Evaluación de Disfluencia

EVALUACIÓN DE DISFLUENCIA
I. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre : ____________________________________________________
Fecha de Nacimiento : ____________________________________________________
Edad : ____________________________________________________
Escolaridad : ____________________________________________________
Fecha de Evaluación : ____________________________________________________
Examinador : ____________________________________________________
II. MOTIVO DE CONSULTA
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
III. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA
a) Comienzo:
 Cuándo: ___________________________________________________
 Espontáneo: ________________________________________________
 Provocado: _________________________________________________
b) Evolución: _______________________________________________________
___________________________________________________________________
c) Tratamiento anterior: _______________________________________________

___________________________________________________________________
d) Características de la personalidad: ____________________________________

___________________________________________________________________
e) Conciencia de la alteración: __________________________________________

___________________________________________________________________
f) Fenómenos emocionales: ____________________________________________

___________________________________________________________________
g) Factor hereditario: _________________________________________________

___________________________________________________________________
h) Relación Familiar: _________________________________________________

___________________________________________________________________
IV. ANTECEDENTES DE EVALUACIÓN:
 Evaluación de O.F.A.:
Labios: _______________________ Lengua:

____________________________
Dientes: ______________________ Paladar duro: ________________________
Paladar blando: ________________ Mordida: ___________________________
Frenillo: ______________________ Maxilar: ____________________________
 Praxias Bucolingüofaciales: ________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Características de la Respiración:
a) Tipo Respiratorio:
Costodiafragmático: _________
Mixto: _________
Costal Superior: _________
b) Modo Respiratorio:
Bucal: ________
Nasal: ________
Mixto: ________
c) Coordinación Fonorespiratoria:
Adecuada: ________
Inadecuada: ________
 Características de la musculatura:
a) En Reposo:
-Facial: _______________________________________________
-Cuello: _______________________________________________
-Hombros: _____________________________________________
b) En Fonación:
-Facial: _______________________________________________
-Cuello: _______________________________________________
-Hombros: _____________________________________________
 Parámetros del Habla:
Fluidez:____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Ritmo:_____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Prosodia:___________________________________________________________
___________________________________________________________________
 Habla espontánea:
Conducta verbal:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Conducta Motora Asociada:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Características de los enunciados:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Fenómenos Emocionales asociados:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Lectura sin ritmo:
Conducta verbal:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Lectura con ritmo:
Conducta verbal:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Repetición de palabras y oraciones:
Conducta verbal:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Series automáticas:
Conducta verbal:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:
a) Tipo de Tartamudez:
- Tónica: ____________
- Clónica:____________
- Mixta:_____________
b) Gravedad:
- Ligera:______________
- Moderada:___________
- Grave:_______________
- Muy grave:___________

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II. MOTIVO DE CONSULTA

III. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

c) Tratamiento anterior: _______________________________________________

d) Características de la personalidad: ____________________________________

e) Conciencia de la alteración: __________________________________________

f) Fenómenos emocionales: ____________________________________________

g) Factor hereditario: _________________________________________________

h) Relación Familiar: _________________________________________________

Labios: _______________________ Lengua:

 Praxias Bucolingüofaciales: ________________________________________

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