13 2013 07 22 Guia Docente 2013 14

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Máster Universitario en Rehabilitación Visual

Instituto de Oftalmobiología Aplicada- IOBA
Universidad de Valladolid- España
Adaptación y Evaluación del

Programa de Entrenamiento en Lectura IOBA PEL en Pacientes con
Déficit Visual Asociado al Daño Cerebral Adquirido
Lic. Melisa Ma. Dunand

Tutoras: Dra. Begoña Coco- Máster Laura Mena
27 de junio 2014
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TFM Rehabilitación Visual- IOBA
INDICE
1. Lista de abreviaturas …………………………………………………………......….……4
2. Resumen del proyecto………………………………………………………...…………...6
3. Introducción …………………………………………………………………………..…..8
3.1 Daño Cerebral Adquirido y función visual…………………………..………….…….8
3.1.1 El campo visual y sus alteraciones……………………………..….……….……9
3.1.2 Afectación visual por daño cerebral adquirido e implicaciones
funcionales………………………………………………………………..….......11
3.1.3 Alteración del campo visual e implicaciones funcionales…….………….……12
3.2 Afectación visual por Daño Cerebral Adquirido y sistema Lector………….….……14
3.2.1 Sistema de lectura y función visual……………………………………….……15
3.3 Afectación visual por Daño Cerebral Adquirido y calidad de vida....………….……19
3.4 Rehabilitación visual en pacientes con déficit visual por DCA…..…………...……20
4. Justificación…………………………………………………………….……......………24
5. Hipótesis……………………………………………………………….…………………25
6. Objetivos del proyecto…………………………………………...………………………26
7. Material y método………………………………….....………….………….……..……28
7.1 Diseño del estudio……………………………..………….………………….………28
7.2 Área de estudio…………………………..…...……………….…………….……….28
7.3 Sujetos……………………………....……………….……….……….…….……,….28
7.4 Criterios de inclusión y exclusión………...……………….……….……….….…….28
7.5 Descripción del estudio…………………………………,,,,,,,,…….….…….….……29
7.5.1 Cronograma del estudio……..……………………,,,,,,,………….……………29
7.5.2 Programa de entrenamiento en lectura para pacientes con degeneración
macular asociada a la edad DMAE
(IOBA-PEL)………………………..…………………………...………………...….34
7.5.3 Adaptación del IOBA-PEL para pacientes con afectación visual por
DCA ………………………...………………………………………………………35
7.6 Variables del estudio ..………………………………………..…………….….…….39
8. Resultados ………....……………………………………………….……………………42
9. Discusión…...…………………………………………………………..………..………..58
10. Conclusiones..………………………………….……………………….…….………… 66
11. Bibliografía…..…………………………………….…………………………….………68
12. Anexos…………………………………………………………………………...………76
TFM Rehabilitación Visual- IOBA Abreviaturas
1. LISTA DE ABREVIATURAS
OMS Organización mundial de la salud
TCE Traumatismo craneoencefálico
DCA Daño cerebral adquirido
ACV Accidente cerebro vascular
CV Campo visual
AV Agudeza visual
AVD Actividades de la vida diaria
AIVD Actividades instrumentales de la vida diaria
VL Velocidad lectora
RV Rehabilitación visual
PPM palabra por minutos
NEI VFQ National Eye Institute Visual Function Questionnaire
IOBA PEL programa de entrenamiento en lectura
OD ojo derecho
OI ojo izquierdo
BI binocular
SC sensibilidad al contraste
TDR Test del Reloj
IReST International Reading Speed Texts
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Resumen del proyecto
TFM Rehabilitación Visual- IOBA Resumen
2. RESUMEN DEL PROYECTO
Objetivo: Este estudio tiene como objeto adaptar el Programa de Entrenamiento en

Lectura IOBA- PEL, que fue diseñado y evaluado en pacientes con Degeneración
Macular Asociada a la Edad por Coco-Martín et al. [47]; para su aplicación en pacientes
con déficit visual con DCA y evaluar eficacia y repercusiones en la calidad de vida
percibida.
Metodología: Se adaptó el programa de entrenamiento en lectura IOBA PEL y se

implementó mediante un estudio clínico prospectivo, llevado a cabo en la Unidad de
Rehabilitación Visual del Instituto de Oftalmobiología Aplicada (IOBA) de la
Universidad de Valladolid, en 5 (cinco) paciente con afectación visual por daño
cerebral adquirido. Durante 12 semanas y distribuido en 4 fases de entrenamiento los
pacientes debieron leer en sus casas el material del programa especialmente diseñado
que se fue cambiando y complejizando (tamaño de fuente, columna y tiempos de
lectura) cada tres semanas. Todos los participantes concurrieron a la consulta en un
total de 5 visitas y fueron evaluados en la V0, V2 y al finalizar el entrenamiento en la
V4.
Resultados: Se evaluaron 5 pacientes (20% de sexo femenino y 80% de sexo

masculino) con una media de edad de 56 años; cuatro de ellos diagnosticados de
hemianopsia y uno de cuadrantanopsia producto de ACV y tumor cerebral. Se
encontraron valores clínicamente relevantes en los test de calidad de vida y función
visual. Así mismo, en la velocidad de lectura y en el número de fallos y omisiones de
los textos IReST mostraron valores con tendencia positiva.
Conclusión: Los primeros datos obtenidos en este estudio no permiten concluir que la
adaptación e implementación del programa de entrenamiento en lectura IOBA PEL
puede mejorar el rendimiento lector y la calidad de vida percibida por los pacientes con
afectación visual por DCA, por no observar valores significativos por un reducido
tamaño muestral.
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Introducción
TFM Rehabilitación Visual- IOBA Introducción
3. INTRODUCCIÓN
El Daño Cerebral Adquirido (DCA) es la afectación de las estructuras encefálicas en

personas que, habiendo nacido sin ningún tipo de daño cerebral, sufren en un momento
posterior de su vida lesiones cerebrales que llevan a una afectación del funcionamiento
cognitivo, emocional, conductual y/o físico . [1]
Las causas más comunes del DCA son el Traumatismo Craneoencefálico (TCE) cuyas
causas más frecuentes son accidentes de tráfico, accidentes laborales, práctica deportiva,
y caídas de diferente índole; el Accidente Cerebro-Vasculares (ACV) que abarca
lesiones derivadas de una alteración o interrupción del sistema de riego sanguíneo del
cerebro, como las embolias y trombosis, o de las hemorragias cerebrales, incluyendo
ruptura de aneurismas, o malformaciones de las venas y arterias que irrigan el cerebro;
el tumor cerebral tanto por si mismo como los diversos procedimientos orientados a su
eliminación (cirugía, radiación) causan daños importantes en el tejido cerebral
circundante; las anoxias o hipoxias por ausencia o pobre oxigenación del cerebro por
un intervalo de tiempo determinado; y otras causas como encefalitis de diversas
etiologías, infeccioso, vírico, o de envenenamiento por sustancias tóxicas.
De acuerdo con el boletín del Observatorio Estatal de la Discapacidad del mes de

febrero de 2013, se presentaron datos de prevalencia del DCA en España. En la
actualidad residen 420.064 personas con DCA. El 78% de estos casos se deben a
accidente cerebro vascular, mientras se infiere que un 22% corresponde a las demás
causas. [2]
3.1 Daño Cerebral Adquirido y función visual

La función visual puede estar afectada por una lesión a nivel de la corteza cerebral-
parieto occipital, en algún nivel de las vías de transmisión óptica o en las fibras
nerviosas que controlan la motilidad de los ojos. La deficiencia visual cerebral, difiere
de otro tipo de deficiencias visuales en que la afectación no se da en la estructura del
ojo o en el nervio óptico sino en los centros de procesamiento visual y en las vías
visuales del cerebro, ocasionando un trastorno del campo visual.
8
3.1.1 El campo visual y sus alteraciones

Uno de los problema visuales más común ante el daño cerebral es la pérdida de la mitad
del campo visual, entendido este como al conjunto de lo que el ojo puede abarcar con
un solo golpe de vista. [3] El campo visual presenta dos zonas diferenciadas: la
central y la periférica. La primera corresponde a los 30º desde la fijación y proporciona
información de las formas, los detalles y los objetos, así como de la posición de estos.
La parte periférica abarca el resto del campo y se utiliza preferentemente para analizar
las relaciones espaciales y favorecer los desplazamientos. La extensión del campo
visual está limitada por la nariz y las cejas. [3] El CV monocular normal es un
óvalo ligeramente irregular que mide, desde la fijación, aproximadamente 60º hacia
arriba y 60º hacia la parte interna, entre 70º y 75º hacia abajo, y de 100º a 110º hacia la
parte externa. Los campos visuales de cada ojo se solapan para dar lugar a la visión
binocular obteniendo así el mayor grado de visión en profundidad, tiene una forma
oval que se extiende lateralmente hasta casi 200º y verticalmente hasta 130º. [3]
Ante una lesión el individuo pierde la capacidad de percibir estímulos visuales

procedentes de la parte del espacio contralateral al hemisferio donde se localice esta. Se
denominan hemianopsias cuando es la mitad del campo visual la que se ve afectada, y
debido a que afecta al mismo lado en ambos ojos se denomina hemianopsia homónima.
La lesión en el hemisferio izquierdo causa la pérdida del campo nasal del ojo izquierdo
y del campo temporal (campo exterior) del ojo derecho, lo cual resulta en una
imposibilidad de ver a la derecha del centro del campo de visión. [3] En consecuencia,
cuando se afecta un cuadrante recibe el nombre de cuadrantanopsias, inferior o
superior en función de la región afectada. En los problemas de convergencia el
problema más común es la visión doble. [3, 4]
El respeto macular suele ser característico en pacientes con DCA y de modo general,
representa el límite entre las áreas con visión y áreas ciegas del CV. Se habla de respeto
macular cuando el defecto campimétrico deja libre (con visión) una zona de entre 0.5º y
5º del CV central. Puede existir respeto macular al interrumpirse cualquier parte de la
vía visual postquiasmática. [4, 5] Kerkhoff 1999 determinó que un 70% de los
pacientes con pérdida del campo visual mantendrán un área pequeña de la visión central
(preservación macular). [6] Asimismo, como en cualquier defecto de CV, sus
9
márgenes pueden ser congruentes o incongruentes. Si son congruentes, la localización

de la lesión es cortical [7]
Los defectos de campo a menudo coexisten con la negligencia visual o heminegligencia

(la dificultad que para orientarse, actuar o responder a estímulos o acciones que ocurre
en el lado contralateral a la lesión hemisférica u otros problemas de percepción, cuyos
componentes dificulta aún más la función visual de una persona. [6, 8]
Figura 1 Localización de las lesiones neurológicas por sus manifestaciones en el campo visual [9]
Además, en estos pacientes con cuadros de hemianopsias o cuadrantanopsias pueden

presentarse mejorías, tal como lo reporta Zhang et al., 2006 se ve mejoría espontánea al
menos en el 50% de los pacientes vistos por primera vez en el plazo de 1 mes de la
lesión, siendo en la mayoría de los casos dentro de los primeros 3 meses. La mejoría
espontánea después de los 6 meses de la lesión ya debe ser interpretada con cautela [10]
No existe demasiada información acerca de la prevalencia de las hemianopsias aunque

hay estudios que reportan que el defecto de campo visual que aparece luego de una
lesión cerebral posterior son las hemianopsias homónimas en aproximadamente un 75%
de los casos. [11, 12]
El “Melbourne Visual Impairment Project” se refiere una prevalencia de defectos
hemianópsicos o cuadrantanópsicos del 0.5 % en una población de adultos con
10
edades ≥ 40 años. Mientras que, por otro lado, Gilhotra 2002 et al, refiere una
prevalencia del 0.8 % para defectos de campo visual homónimos en una población
de adultos con edades ≥ 49 años. A lo que Pollock 2011 manifiesta que los defectos
del campo visual afectan a un 20% a 57% considerando solo a los pacientes que han
sufrido un DCA por un ACV. [13, 14, 6]
3.1.2 Afectación visual por daño cerebral adquirido e implicaciones

funcionales:
El DCA es una de las primeras causas de discapacidad, de aparición súbita en una
población con un modelo y desarrollo de vida normal, generando un cambio brusco en
su proyecto de vida, tanto para el afectado como para su entorno, suponiendo niveles
altos de dependencia y/o dificultades para la comunicación e interacción social, entre
otras. Según resultados detallados el boletín del Observatorio Estatal de la Discapacidad
del mes de febrero de 2013, el 89% de las personas con DCA presenta alguna
discapacidad para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD). Mientras que el
71% no puede realizarlas si no recibe algún tipo de ayuda. [11, 15]
Es importante señalar que la incidencia de traumatismos craneoencefálicos en Europa
se sitúa entre los 150-250 casos por cada 100.000 habitantes, por lo que viene a suponer
del orden de unos 80.000-100.000 nuevos casos al año en nuestro país. De estos casos
unos 2.000 serían considerados como graves y presentarían serias secuelas físicas
y neuropsicológicas que incapacitarán a la persona para desarrollar un trabajo habitual
y para las actividades de la vida diaria, presentando necesidad de asistencia integral y
condicionando su futuro el que la reciba o no. [15,16]
Por lo tanto, los problemas derivados del daño cerebral se pueden clasificar de acuerdo
con la Federación Española de Daño Cerebral en:
1. Problemas en el nivel de alerta.
2. Problemas en la cognición y la comunicación.
3. Problemas de control motor.
4. Problemas en las emociones y la personalidad.
5. Problemas en las Actividades Básicas de la Vida Diaria.
6. Problemas en la recepción de información. [15]
11
Los porcentajes de las discapacidades asociadas al daño cerebral son elevados,

encontrándose la discapacidad visual con 31% por ACV como causa del mismo y 19%
sin especificar causa, según los resultados de la encuesta de Discapacidad, Autonomía
Personal y Situaciones de Dependencia en España 2008. [15, 16] Buena parte de estas
discapacidades suponen, además, altos niveles de dependencia y/o dificultades para la
comunicación e interacción social. Según la última actualización de la OMS de 2013
[17], se estima que hay 285 millones de personas con discapacidad visual en todo el
mundo: 39 millones son ciegas y 246 tienen baja visión. Alrededor del 90% de personas
con discapacidad visual del mundo viven en los países en desarrollo. De las 82% de las
personas que viven con ceguera son mayores de 50 años, y el 80% del total de la
discapacidad visual se pueden evitar o curar. [17]
Al hablar de discapacidad visual se contempla a las personas que padecen baja visión,
definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como aquella que tiene un
deterioro de su función visual incluso después de ser tratada o de recibir
corrección refractiva estándar, y cuya agudeza visual (AV) en el mejor ojo 0.3 a
percepción de luz, o el CV en el mejor ojo está restringido a menos de 10º desde el
punto de fijación, pero que usa, o tiene la posibilidad de usar la visión para la
planificación o ejecución de una tarea [17,18] Sin embargo este término es algo más
complejo, por lo que se considera la aportación de Faye 1997, quien expresa que “El
rendimiento no puede juzgarse sólo por criterios visuales. Algunas áreas de la
disfunción pueden estar relacionadas con la deficiencia visual, mientras que otras
son producidas por la reacción de la persona ante dicha deficiencia visual. La
baja visión es más un estado funcional, que una anotación matemática.” [19] Por lo
tanto una afectación que perturba la visión funcional puede producir limitaciones en el
desempeño de las actividades de la vida diaria que serán diversas para cada individuo,
dificultando la interacción de la persona con su entorno, afectación de las habilidades
funcionales y la calidad de vida.
3.1.3 Alteración del campo visual e implicaciones funcionales

Las alteraciones en el campo visual pueden tener como consecuencia diferentes
alteraciones [20]:
 Dificultad en la orientación espacial.
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 Problemas en la movilidad en el área de campo afectada.

 Dificultad en la lectura y escritura.
 Falta de atención en el área alterada.
 Disminución de la coordinación motora gruesa y fina.
 Dificultad en la coordinación ojo-mano
 Visión nocturna disminuida.
 Pérdida de equilibrio.
 Pérdida de la imagen del cuerpo bilateral.
 Que el sujeto se sobresalte al ver aparecer un estímulo en su campo alterado.
Es frecuente que los pacientes expresen que se golpean con los objetos, se tropiezan y se
caen, tienen dificultades con la lectura, se sienten inseguros, se pierden, no pueden
conducir, se les dificulta alimentarse, cocinar, y sufren de pánico al estar en áreas
concurridas o desconocidas, también puede impactar en la habilidad de una persona de
participar en la rehabilitación, de vivir en su propio hogar, y en la depresión, la
ansiedad, el aislamiento social y la calidad de vida en general. [15, 23]
Se ha informado que, tras un accidente cerebrovascular, los movimientos visualmente

guiados son más lentos, menos precisos y no bien coordinados como los realizados por
los individuos sanos. La coordinación ojo-mano constituye el trabajo conjunto
y ordenado de la actividad motora de la mano y la actividad visual, de forma que ésta
oriente en un continuo feedback la respuesta motora adecuada. Esta coordinación
necesaria para la habilidad de la extremidad superior, está presente en actividades
manipulativas y en todas las formas de expresión y percepción gráfica entre las que
destacan la lectura y escritura y se define como el uso de la visión para guiar los
movimientos de la mano, tales como alcanzar y agarrar, por lo que requiere el uso
integrado de ojos, brazos, manos y dedos para producir movimientos controlados,
precisos y rápidos. [21] Se ha sugerido que la coordinación ojo-mano normal, se produce
primeramente con la detección visual del objetivo, centrar la atención, la identificación
perceptiva y ubicación de la meta, la planificación cognitiva y programación de alcanzar
el movimiento, y la activación de los músculos del brazo para iniciar alcanzar.
Estos procedimientos implican diferentes sistemas, incluyendo los sistemas sensoriales
y de percepción, sistemas centrales de procesamiento, la excitación, sistemas de
13
motivación y los sistemas de motor. Durante todo el procedimiento, la información

sensorial desde la propia percepción y la visión juegan un papel importante en la
orientación y el ajuste del movimiento al proporcionar feed-forward y control de
realimentación. [21] Por lo tanto estos individuos pueden ser severamente deshabilitado
de la realización de actividades de la vida diaria (AVD) [22]
Este hecho puede constatarse si se observan los resultados expuestos por Warren 2010
[23] en un estudio piloto sobre las limitaciones de las Actividades de la Vida Diaria
(AVD), en el que todos informaron dificultades para llevarlas a cabo, en orden de
prevalencia fueron higiene personal y aseo (41%) y alimentación (13%), y varias
actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), incluyendo conducir (98%), ir de
compras (94%), gestión de financiera (89%), la preparación de comidas (50%) y el uso
del teléfono, Estas limitaciones parecen estar relacionados con la cantidad de búsqueda
visual necesaria para completar las AVD y la alteración de las habilidades de
desempeño de la lectura, la escritura y la movilidad, componente clave para muchas de
las AIVD. Por otra parte, se ha demostrado que la razón más común (60%) de la
consulta de un paciente a un servicio de baja visión, cualquiera sea la la afectación
visual, es la lectura. [24]. Asimismo, se observa que el mayor impacto en las actividades
de la vida cotidiana ocurre en aquellos individuos que tienen perdida de CV bilateral
haciendo aún más difícil la realización de tareas. [25]
3.2 Afectación visual por Daño Cerebral Adquirido y sistema Lector

Este estudio se centra en la lectura (figura 2) al ser considerada una de las principales
demandas de los pacientes, dado que la dificultad para llevar a cabo afecta a la vida
profesional y cotidiana. Una persona sin deficiencia lee alrededor de 2.5 horas / día.
Además hay que tener en cuenta que la mayoría de las actividades profesionales
requieren de ella. [24] Leer comprensivamente es una actividad tremendamente
compleja. A pesar de que para los lectores hábiles es una tarea que no parece ofrecer
demasiadas dificultades, y prueba de ello es la velocidad con que leemos, velocidad de
lectura que puede oscilar entre 150 y 400 palabras por minuto (ppm), según
Carpenter, P. A., 8: Just, M. A. 1977). [26, 27]
14
Figura 2: Las principales quejas de los 1.000 pacientes consecutivos de baja visión vistos en
Wilmer Low Vision Service [24]
Para una persona con discapacidad visual, un promedio de unas 90 ppm puede
considerarse útil. Whitaker y Lovie-Kitchin [3], consideran que una velocidad de
44 PM proporcionará un buen rendimiento para la lectura «ocasional»: correo,
prospectos de medicamentos, tarjetas, etc.
Sin embargo, se ha encontrado que otros autores sostienen que los requerimientos
visuales de velocidad lectora dependerán de los textos a leer. Se expresa que difieren los
requerimientos para leer una etiqueta de precio de 40 (ppm) a un libro de bolsillo que
requiere una velocidad de 160 (ppm) para su comprensión. [28, 29]
Cuetos considera que el sistema de lectura está formado por cuatro módulos separables,
relativamente autónomos, que cumplen funciones específicas y se componen de
subprocesos: [26]
• Los procesos perceptivos.
• Procesamiento léxico.
• Procesamiento sintáctico.
• Procesamiento semántico.
3.2.1 Sistema de lectura y función visual

La lectura es el proceso de comprensión de la lengua escrita, requiere que los ojos se
muevan de manera tal que permita la extracción de la información visual, que está en
armonía con la velocidad de comprensión. [26, 27, 28] Se debe conocer la base neural por
donde ingresa y procesa esta información, para comprender las disfunciones producidas
en ella y su consecuencia en el proceso lector. Todo estímulo visual al leer se transmite
desde la retina a la corteza visual primaria a través de los nervios ópticos, el quiasma
15
óptico, los tractos ópticos, el núcleo geniculado lateral, y la radiación óptica. La corteza
estriada (V1), el área visual secundaria (V2), la corteza parietal posterior y campos
oculares frontales, así como los campos oculares suplementarios y la corteza prefrontal
dorso lateral forman una red que integra la visión, la atención y movimientos
oculares. Estructuras subcorticales, en particular el colículo superior y el tálamo,
también contribuyen al control de sacadas [30]
Figura 3: Áreas de la corteza involucradas en el proceso lector.
Los ojos siguen un camino de exploración típica en todo el texto, en función del idioma
(de izquierda a derecha y de arriba a abajo para las culturas occidentales). Además se
ejecutan unos movimientos oculares específicos denominados movimientos sacádicos,
que son pequeños saltos que los ojos realizan de unos grupos de letras a otros, hacia el
final de una línea de texto se realiza un movimiento ligeramente oblicuo de derecha a
izquierda para finalizar en el comienzo de la siguiente línea, cuya longitud dependerá de
la de la línea de texto que se lee. [26, 30, 31]
Entre salto y salto se produce una pequeña pausa denominada “fijación”, en la que se
extrae la información de una pequeña sección del texto y que tiene una duración de
aproximadamente 0.25 segundos. La ejecución de estos movimientos dependerá de los
músculos oculomotores. Una persona adulta producen alrededor de cuatro momentos de
fijación por segundo; el número y la duración de estos momentos son los que van a
determinar su capacidad lectora. [30, 31]
16
Figura 4: Número de fijaciones que se pueden hacer en una frase. [32]
Ha de tenerse en cuenta que el ojo sólo es capaz de captar unas pocas letras de forma
intensa en la parte central de la retina cuando se mira fijamente a algo, “visual span”,
número de letras que pueden reconocerse de forma nítida permaneciendo inmóvil el
punto de fijación (se extiende 2º en el eje horizontal y 1º en el vertical en sujetos sanos)
(Figura 5) [30, 33] También se habla de “percertual span” definido como la extensión
hacia la derecha del “visual span”, y sirve para obtener información de la longitud y
forma de la palabra (proceso perceptivo). Se extiende alrededor de 3-4 caracteres a la
izquierda y un máximo de 15 caracteres hacia la derecha en la fijación (en los sistemas
de escritura de izquierda a derecha), necesario para preveer el texto que vamos a leer,
ayudando a identificar las palabras durante la siguiente fijación. Estos valores son
equivalentes a 1,3 ° a la izquierda y 5 ° a la derecha de fijación [30,32, 33]
Figura. 5: Ilustración esquemática del campo visual y la duración de percepción para el procesamiento de texto en
lectores normales. Durante una fijación, los lectores extraen la información visual del campo visual foveal (óvalo
blanco central) y el campo visual parafoveal (elipse gris). [30]
17
Otro de los movimientos oculares, que incide en el proceso de la lectura, es el

movimiento de regresión, en el cual el lector mueve los ojos de derecha a izquierda con
el fin de entender algún texto difícil o en las primeras etapas del aprendizaje de la
lectura. [30,32, 33]
Cuando el proceso lector es alterado en cualquiera de sus etapas de procesamiento
visual, léxico-semántico y fonológico, pueden manifestarse una amplia variedad de
trastornos de lectura. Por tanto, se han identificado ante defectos visuales, ya sea por
trastornos del campo, déficit en la agudeza visual, sensibilidad al contraste espacial y la
adaptación visual, trastornos en la percepción viso espacial, la restricción de la atención
espacial del campo visual, agnosia visual, y las ilusiones visuales y alucinaciones,
deterioro en la calidad de la lectura. [30] Dependiendo de la localización y el tamaño de
la lesión , y en consecuencia de los procesos cognitivos afectados , algunas personas no
consiguen identificar las letras, otros pueden leer solo determinados tipos de palabras,
otros pueden leer cualquier palabra pero necesitan mucho tiempo porque su lectura es
muy lenta o pueden leer frases pero no entender lo que leen. Se entorpece la actividad a
tal punto que la lectura se puede convertir en una tarea tan laboriosa que muchos
pacientes la abandonan, y si la lectura es esencial para su ocupación, el empleo continuo
puede estar en riesgo
Es habitual en pacientes con hemianopsia homónima que a menudo pierdan su lugar en

la lectura debido a su reducción de campo visual, no siendo capaz de retomar por la
línea que corresponde. [30] Este como otros problemas que surjan en la lectura dependerá
inexorablemente del tipo de afectación visual, serán: en un paciente con hemianopsia
derecha, que va desplazándose por la línea de texto y su campo ciego irá ocultando,
como una cortina, lo que está tratando de leer a continuación. Cuando la hemianopsia es
izquierda la dificultad está en volver al inicio de la siguiente línea y poder comenzar a
leer antes de llegar al inicio de la siguiente o, saltar líneas de texto. En el momento que
avanzan con la lectura se dan cuenta que no tiene sentido. Por este motivo el paciente
puede llegar a frustrarse e interrumpe el proceso lector. (Figura 6) [34, 35]
18
Figura 6: Campo visual y duración de la percepción (que comprende la fóvea (óvalo blanco central) y la visión
parafoveal (elipse gris)) para el procesamiento de texto en pacientes con pérdida de campo visual parafoveal
homónima unilateral izquierdo o del lado derecho (campo de preservación: 1 ~ °) (regiones afectadas binoculares en
negro). (A) Hemianopsia, (B1) quadranopia superior, (B2) quadranopsia inferior; (C) escotoma paracentral. [30]
Los movimientos oculares en sujetos con hemianopsia no suelen ser normales: sus
tiempos de búsqueda habitualmente son más largos debido a la repetición de
sacádicos y fijaciones, lo que da lugar a patrones de búsqueda poco eficaces.
Además, sus sacádicos son menos regulares, menos precisos y demasiado
pequeños para permitir una búsqueda visual organizada; como consecuencia, los
objetos o partes relevantes del CV localizados en el lado afectado son omitidos [36]
3.3 Afectación visual por Daño Cerebral Adquirido y calidad de vida

Según la OMS, la calidad de vida es: "la percepción que un individuo tiene de su lugar
en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y
19
en relación con sus objetivos, sus expectativas, sus normas, sus inquietudes. Se trata de
un concepto muy amplio que está influido de modo complejo por la salud física del
sujeto, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, así
como su relación con los elementos esenciales de su entorno". [37]
La pérdida visual implica múltiples repercusiones sobre las diferentes facetas de la vida,
pueden afectar la calidad de vida de estas personas y la habilidad funcional en las
actividades cotidianas, según los expresamos en apartados anteriores, las principales
desventajas que se citan son la reducción preponderante de la participación en la
sociedad, falta de información espacial, imposibilidad de conducir, disminución de las
actividades de la vida diaria, deterioro de la independencia, reducción del contacto
social, severa reducción de la calidad de vida. [31, 38,39]
Se han desarrollado una variedad de instrumentos específicos de la visión para evaluar
el impacto de la discapacidad visual en la función y la calidad de vida. Estos incluyen el
Daily Living Tasks Dependentupon Vision (DLTV), National Eye Institute Visual
function questionnaire (NEI-VFQ), el Visual Function Index (VF-14), Vision-Related
Quality of Life Questionnaire (VQOL) [40]. El NEI-VFQ ha sido utilizado en varios
estudios con pacientes con afectación visual por daño cerebral [39,41]
La pérdida de visión representa para la persona que la padece, un importante cambio en

su vida. Las estrategias que utilizaba para resolver las cuestiones de la vida, desde lo
más simple a lo de gran complejidad, pueden verse inutilizadas o modificadas. El
desarrollo de actividades aprendidas informalmente (caminar, comer, cuidar la higiene
personal o realizar actividades ligadas al ocio o al deporte) o formalmente (leer y
escribir, conducir o manejar tecnología) se ve dificultado y para poder seguir
desarrollándolas, deben reaprenderse o modificarse sustancialmente las estrategias
necesarias para su ejecución. [23,30, 32].
3.4 Rehabilitación Visual en pacientes con déficit visual por DCA

Existen limitados recursos en el abordaje de pacientes con afectación visual por DCA en
los servicios de Rehabilitación Visual (RV), entendido este como “un conjunto de
procesos encaminados a obtener el máximo aprovechamiento posible del resto
visual que posee una persona con baja visión, como ver la luz, orientarse por ella y
emplearla con propósitos funcionales”.[42]
20
Según lo expresa Markowitz, la rehabilitación de la baja visión es una nueva

subespecialidad emergente de los campos tradicionales de la oftalmología, optometría,
terapia ocupacional, y la sociología, con un impacto cada vez mayor en nuestros
conceptos habituales de la investigación, la educación y los servicios para el paciente
con problemas visuales. Un enfoque multidisciplinario y coordinado de esfuerzos
necesarios para aprovechar las ventajas de los nuevos avances científicos y lograr
resultados óptimos para el paciente. [43]
De acuerdo con la literatura, existen tres métodos de RV para personas con afección
visual por DCA: [44, 45, 46]
 Terapia oculomotora a través del entrenamiento de búsqueda visual mediante la
mejora de los movimientos sacádicos voluntarios, para hacer más eficaz la detección
de objetos que se encuentren dentro del CV afectado.
 Terapia de restauración del CV cuyo objetivo es restaurar funcionalmente el CV
afectado mediante la presentación de estímulos en el mismo, de manera que la
información llegue a las zonas del córtex visual no afectado por la lesión. Para esto, se
emplean dos técnicas; la detección de estímulos en el borde del CV afectado (vía
estriada), o la presentación de los estímulos en una zona más profunda del CV
afectado (vías visuales no estriadas).
 Terapia óptica a través del empleo de prismas para mejorar la percepción visual.
Los prismas desvían y recolocan parte del CV afectado dentro del CV intacto
Tanto la terapia óptica como la oculomotora compensan la pérdida de CV
llevando el estímulo del CV afectado al CV intacto. Por el contrario, la terapia de
restauración del CV está diseñada para restaurar funcionalmente el CV afectado.
La lectura ha sido el centro de los intentos de rehabilitación desde el comienzo del siglo
XX, cuando Poppelreuter [48], entrenó primero los veteranos de la guerra mundial con
daño cerebral para superar las dificultades de lectura. Varios grupos han postulado que
con la reconversión y mejora de los movimientos oculares desordenados, el rendimiento
de lectura mejora. Se han propuesto sistemas computarizados por medio de software
para el entrenamiento de movimientos oculares y las habilidades de lectura donde se
comprueba que los pacientes fueron capaces de leer más rápido y con menos errores, las
21
grabaciones y los movimientos oculares demostraron un menor número de fijaciones,

por períodos más cortos y saltos sacádicos grandes. También entrenamiento en lectura
por medio de palabras sueltas expuestas en un ordenador, que se complejiza de manera
gradual en el número de letra que la componen. . [34, 35, 48, 49,50, 51]
Ante el aumento en las cifras de afectados por daño cerebral adquirido y los déficit
visual que conlleva a un deterioro de la calidad de vida de las personas, principalmente
en la lectura, actividad muy significativa para la mayoría de las actividades de la vida
diaria, se plantea este estudio con el fin de determinar la eficacia del entrenamiento en
lectura con el principal objetivo de conseguir el máximo
nivel de independencia en sus tareas cotidianas, con el mejor aprovechamiento de la
función visual, para una lectura funcional y comprensible y el alcance de una mejor
calidad de vida.
22
Justificación
Hipótesis
Objetivos
TFM Rehabilitación Visual- IOBA Justificación
4. JUSTIFICACIÓN
El Daño Cerebral Adquirido configura una realidad sanitaria y social de magnitud

creciente, en términos cuantitativos, tratándose de una causa de discapacidad de alta
incidencia y presencia social. [30] como consecuencia, el número de pacientes con
afectación visual, asociada al envejecimiento de la población y a factores de riesgo que
guardan relación con el estilo de vida, lo que exige ofrecer una respuesta cada vez más
especializada, en la medida en que los avances tecnológicos y la investigación lo
permitan.
Se ha demostrado que los afectados reportan dificultad en el rendimiento lector (79%)

lectura de palabras, 59%lectura de números), uno de los tres componentes claves junto
con las habilidades de escritura y movilidad, necesario para el desempeño independiente
de alguna de las AIVD, tales como conducir, hacer compras, gestión financiera y
preparación de la comida. [23, 24] Además, esta limitación de la función visual en
combinación con las demandas visuales del medio ambiente provoca respuestas
emocionales y perceptuales negativas para la participación comunitaria generando, en
un alto porcentaje de individuo, sentimientos de desorientación y ansiedad en entornos
comunitarios. [23]
Este estudio se propone retomar el Programa de Entrenamiento en Lectura IOBA- PEL,

que fue diseñado y evaluado en pacientes con Degeneración Macular Asociada a la
Edad por Coco-Martín et al. [47]; adaptarlo, para su aplicación en pacientes con déficit
visual con DCA y valorar sus resultados, con el fin de contribuir al protocolo de
tratamientos especializados en los desórdenes de lectura presentes en estas patologías,
siendo esta un área poco desarrolla. Este estudio se desarrolla con el objetivo de
ampliar esta área de conocimiento y proporcionar un marco coherente en la práctica
clínica, que repercutan favorablemente en el rendimiento lector y por ende en la calidad
de vida de los pacientes.
24
TFM Rehabilitación Visual- IOBA Hipótesis
5. HIPOTESIS
La adaptación e implementación del programa de entrenamiento en lectura IOBA PEL

diseñado para pacientes con degeneración macular asociada a la edad, puede mejorar el
rendimiento lector y la calidad de vida percibida de pacientes con deficiencia visual por
daño cerebral adquirido
25
TFM Rehabilitación Visual- IOBA Objetivos
6. OBJETIVOS
6.1 GENERAL
Adaptar el programa de entrenamiento en lectura IOBA-PEL y evaluar su eficacia y
repercusiones en la calidad de vida autopercibida de pacientes con déficit visual por
daño cerebral adquirido
6.2 ESPECÍFICOS
 Adaptar el programa de entrenamiento IOBA PEL para pacientes con Daño
Cerebral Adquirido
 Seleccionar los test de medida de función visual para pacientes con alteración
de campo periférico de base neurológica
 Entrenar mediante la lectura de los textos del IOBA PEL, los movimientos
oculares.
 Evaluar la eficacia del programa de entrenamiento en lectura IOBA PEL sobre el

rendimiento de lector en pacientes con déficit visual por DCA
 Analizar si existen diferencias estadísticamente significativas en los valores

referidos por el paciente en las escalas de calidad de vida y cuestionario de salud
26
Materiales y métodos
21
TFM Rehabilitación Visual- IOBA Materiales y métodos
7. MATERIALES Y MÉTODOS
7.1 Diseño del estudio

Estudio de cohortes clínico prospectivo
7.2 Área de estudio

Localización: Castilla y León, España
Situación geográfica: Valladolid, España
Institución: Grupo de Cirugía Refractiva y Baja Visión del Instituto de Oftalmobiología
Aplicada (IOBA) de la Universidad de Valladolid UVA
7.3 Sujetos
Grupo único de pacientes con diagnóstico de algún déficit visual por daño cerebral
adquirido (hemianopsia homónima o cuadrantanopsia)
Dichos pacientes fueron reclutados a través del servicio de Neurología del Hospital
Clínico Universitario y Hospital Río Ortega de la ciudad de Valladolid, con edades
comprendidas entre los 18 y 80 años de edad.
Todos los pacientes concurrieron a la institución en un total de cinco visitas.
Este estudio fue elaborado siguiendo las normas de Buena Práctica Clínica, Declaración
de Helsinki sobre estudios clínicos y lo establecido en la “Ley Orgánica 15/1999, de
Protección de Datos de Carácter Personal. Las personas que formaron parte del estudio
firmaron un consentimiento informado (Anexo I).
7.4 Criterios de inclusión y exclusión

Fueron incluidos todos aquellos pacientes con:
1. Déficit visual adquirido tras un daño cerebral (hemianopsia o cudrantanopsia),
independientemente del tiempo de evolución y que dificulte la lectura (utilizando la
definición de accidente cerebrovascular de la Organización Mundial de la Salud [OMS])
2. Edad comprendida entre los 18 y 80 años
3. Cognición (Mini mental 23 o superior)
28
4. Función visual con mejor corrección binocular: AV 0,8

5. Alfabetizados
6. Capacidad de entender, aceptar y firmar el consentimiento informado.
Fueron excluidos todos aquellos pacientes con:

1. Otras patologías asociadas que pudieran alterar las respuestas obtenidas en el
entrenamiento de lectura.
2. Otras patologías oculares. (glaucoma, retinopatía diabética, miopía patológica,
degeneración macular asociada a la edad, etc.)
3. Deterioro cognitivo
4. Deterioro auditivo
5. Que no estuvieron de acuerdo con la continuidad de su participación en el
estudio o no tenga apoyo familiar para llevar a cabo el entrenamiento IOBA PEL.
7.5 Descripción del estudio

Se realizó en las instalaciones de Instituto de Oftalmobiología Aplicada (IOBA) de la
Universidad de Valladolid (UVA). Donde cada paciente asistió a un total de 5 sesiones
de RV.
Se contactó a los pacientes, cuyos datos fueron facilitados desde el servicio de
neuroftalmología del IOBA, del Hospital Clínico y Hospital Río Hortega.
Una vez que aprobaron la participación al estudio se les proporcionó una cita.
7.5.1 Cronograma del estudio:

El Cronograma aplicado fue el mismo para todos los pacientes
El programa de rehabilitación visual IOBA-PEL adaptado, comprendió 4 fases de
entrenamiento de 21 días cada una. Entre cada fase se otorgó una cita con el
rehabilitador visual para el seguimiento del mismo y la entrega del material de
entrenamiento en casa.
Visita 0 Evaluación completa y entrega del material de entrenamiento (FASE I)

Visita 1 Control y actualización del material de entrenamiento (FASE II)
Visita 2 Evaluación completa y reajuste del material de entrenamiento (FASE III)
Visita 3 Control y actualización del material de entrenamiento (FAE IV)
29
Visita 4 Evaluación completa final y cierre
Visita 0- inicial se entrevistó al paciente y se explicó detalladamente la historia clínica

(optométrica y oftalmológica) y sus repercusiones funcionales
Se puso de manifiesto las intensiones del estudio y se evaluó para confirmar diagnóstico
y determinar si cumplían con los criterios de inclusión y exclusión,
Evaluación Función Visual:

Previo al inicio de la aplicación de protocolos de evaluación, el profesional optometrista
comprobó que la graduación sea la correcta.
Se aplicaron los siguientes protocolos: (ANEXO II)
1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) Agudeza

visual de lejos, monocular OD luego OI, por último binocular. Se coloca el
test a una distancia de 3 metros del paciente para realizar la prueba.
2. Carta de agudeza visual para visión de cerca Colenbrander Texto
Continuo Tarjetas de texto continuo, que se sitúa a 40cm. Simulan tareas
diarias y actividades que los pacientes puedan encontrar, como leer el
periódico.
3. Pelli-Robson Test de medida de la Sensibilidad al contraste. Se pide al
paciente con su mejor corrección de lejos, se localice a un metro del test y
comenzando la evaluación monocular, primero OD luego OI y por último
binocular.
4. Microperímetro MP-1 incorpora un sistema de “tracking” del fondo
ocular capaz de corregir los movimientos oculares involuntarios
compensando las pérdidas de fijación, Además posee gran habilidad para
determinar el tamaño del escotoma, la sensibilidad residual, la capacidad
de fijación, el respeto macular horizontal hacia el campo afectado. La
prueba es monocular, iniciando por el OD luego OI.
5. Campímetro Humphrey: ofrece una representación de la extensión
del CV en dos dimensiones espaciales, indicándonos qué puntos del CV
tienen capacidad para ver y qué sensibilidad tiene cada uno de ellos. Los
programas utilizados fueron, en monocular el SITA FAST (Swedish
30
Interactive Threshold Algorithm) 30- 2, evalúa 30 grados centrales desde

el punto de fijación y los puntos, por encima y debajo de la línea
horizontal, y a un lado y a otro de la línea vertical. Para la prueba binocular
de campo se utilizó Esterman Test que es una prueba del campo visual
integrado.
6. Test de Farnsworth 28 hue para el diagnóstico de deficiencias del color.
Se puede determinar la anomalía del color: protan, deutan y tritan, y además
gradar en dos categorías: defecto leve y severo
Evaluación Neuropsicológica:
a) Test del Reloj- Clock Drawing Test ( CDT) Versión Shulman et al.,
1993. Prueba de detección (screening) de funciones cognitivas que se utiliza
para la detección de posibles signos de heminegligencia, y también aporta
información sobre diferentes mecanismos implicados en la ejecución de la
tarea, fundamentalmente funciones visoperceptivas, visomotoras y
visoconstructivas, planificación y ejecución motoras. Para la puntuación
elegida, de 1 a 6 de perfecta organización a severo desorden respectivamente.
Se entregó al paciente un folio con un círculo y se pidió que dibuje un reloj.
No se presionó con el tiempo ni con el movimiento de cabeza y ojos. Cuándo
termino de dibujar los números se pidió que coloque las 12:50 horas.
Cuando el paciente indicó estar satisfecho con su dibujo finalizó la prueba.
b) Line Bisection Test: es una prueba para detectar la presencia
de negligencia espacial unilateral (USN) . Se entrega al paciente un folio con
seis líneas horizontales correspondientes al test, se pidió que coloque una
marca con un lápiz en el centro de las mismas. Por lo general, un
desplazamiento de la marca de bisección hacia el lado de la lesión cerebral se
interpreta como un síntoma de negligencia.
c) Test de Retención Visual de Benton (TRVB), instrumento para evaluar
la percepción visual, memoria visual y las habilidades viso-constructivas. Se
utiliza la aplicación C la que se compone de 10 diseños o laminas,
constituidos por una o más figuras impresas con fondo blanco y el modo de
administración A: se presentó la lámina por 10 segundos y luego se pidió la
reproducción inmediata de la figura en un folio del mismo tamaño al
31
expuesto, teniendo el paciente la posibilidad de borrar en caso de dudar o

equivocarse en el dibujo.
d) Mini-Examen Cognoscitivo (MEC) test breve de cribado del deterioro
cognitivo. El MEC consta de 30 ítems agrupados en 11 secciones que el
clínico puede administrar al paciente en 5-15 min. Evalúa Orientación
temporal, espacial, fijación, atención y cálculo, memoria, nominación,
repetición, comprensión, lectura, escritura, dibujo, El punto de corte más
ampliamente aceptado y frecuentemente utilizado para el MEC de 30 puntos
es 23; las puntuaciones iguales o menores que esta cifra indicarían la
presencia de un déﬁcit cognoscitivo.
Evaluación Calidad de Vida:

a) National Eye Institute Visual Function Questionnaire (NEI VFQ-25).
Cuestionario de veinticinco preguntas creado para medir la influencia de la
discapacidad visual y los síntomas visuales en la salud general, en los
ámbitos de bienestar emocional y función social, además de en las tareas
relacionadas con la función visual diaria. El VFQ-25 tarda aproximadamente
10 minutos de promedio para su administración por un entrevistador.
b) Cuestionario de salud SF-36 detecta tanto estados positivos de salud,
como negativos de la función física, social, limitación rol desempeño físico y
emocional, salud mental, dolor, percepción de la salud general, vitalidad y
cambios en la salud.
Evaluación Rendimiento Lector:

1. International Reading Speed Texts (IReST), compilado de 10 textos
(hincando por el N° 1,2 y 3) de un nivel de dificultad correspondiente a la
lectura de sexto grado (10-12 años), con formato preestablecido, de tamaño 1M
Times New Roman 10 puntos que es la letra crítica del periódico, con una
longitud media de 132 palabras que permiten la evaluación estandarizada de la
velocidad de lectura, y además puede proporcionar alguna información acerca de
la fluidez, la fatiga, y los errores y omisiones. El paciente ubicado a una
distancia de 40 cm del texto, realizó la lectura (en voz alta) y se midió el tiempo
con un cronómetro.
32
2. Cuestionario atencional basado en el IReST, se formularon dos preguntas

de respuesta simple (una palabra) por cada texto, al finalizar la lectura para
comprobar la comprensión lectora del paciente.
Evaluación motora:
Posteriormente se entregó al paciente el material de lectura correspondiente a la FASE
1 del entrenamiento, el cuaderno con las planillas de anotaciones de los valores
recolectados de las lecturas diarias y se dieron las instrucciones del programa, las cuales
también son entregadas en formato impreso. Se brindaron estrategias para facilitar la
lectura de acuerdo a cada caso, como el seguimiento del renglón con el dedo, el
retroceso por la misma fila para bajar al inicio de la siguiente, etc.
Visita 1 Al iniciar la consulta se interrogó sobre el desarrollo del entrenamiento, se

controló el cuadernillo de anotaciones y constató su correcta anotación Se respondieron
dudas referentes y se entregó el nuevo material de lectura correspondiente a la FASE 2
del entrenamiento para la casa.
Visita 2 Al iniciar la consulta se interrogó sobre el desarrollo del entrenamiento, se

controló el cuadernillo de anotaciones y constató su correcta anotación Se respondieron
dudas referentes.
Se efectuaron las evaluaciones de control de progreso de las variables de estudio para
determinar el avance en los resultados:
1. Microperímetro MP-1
2. Campímetro Humphrey:
3. Test de Retención Visual de Benton (TRVB),
4. National Eye Institute Visual Function Questionnaire (NEI VFQ-25)
5. Cuestionario de salud SF-36
6. International Reading Speed Texts (IReST),
7. Cuestionario atencional basado en el IReST
La valoración en lectura por medio de los textos IReST N° 4, 5 y 6 continuando los
mismos procedimientos que en la visita 0.
Entrega del material de lectura correspondiente a la FASE 3 del entrenamiento.
33
Visita 3 Se respetó el mismo procedimiento que en la visita 1 y se entregó el material de

lectura correspondiente a la última etapa del entrenamiento, FASE 4.
Visita 4 Se respetó el mismo procedimiento que la visita 2.

La valoración en lectura por medio de los textos IReST N° 7,8 y 9. Se concluyó con
las sugerencias finales para el desempeño en el hogar, ofreciendo una conclusión de los
logros y resultados.
7.5.2 Programa de entrenamiento en lectura para pacientes con degeneración

macular asociada a la edad DMAE (IOBA-PEL)
El protocolo IOBA PEL [47] comprende 4 sesiones de 30 minutos cada 2 semanas en la
clínica de baja visión IOBA y 13 sesiones en el hogar durante los intervalos entre las
visitas. Establece la lectura, en la casa, del materiales compuesto por cuentos
especialmente seleccionados con formato de 16 a 8 puntos Arial de fuente, con una
complejidad de de lectura de sexto grado para asegurar que la velocidad no se vea
obstaculizada por las palabras y frases difíciles.
El texto se presentó en papel estándar en columnas de ancho reducido preestablecido
durante la primera sesión en consulta y los primeros 13 días de entrenamiento en el
hogar, para una mejor exploración visual. Siendo para las restantes sesiones de
entrenamiento, en formato de texto continuo convencional. La distancia de lectura,
longitud entre el texto de lectura y los ojos, fue elegida por el paciente de acuerdo a la
comodidad y funcionalidad para dicha tarea.
Los tiempos mínimo requerido durante la lectura del entrenamiento en el hogar fue de
10, 20 y 30 minutos para la primera, segunda, y tercera semanas, respectivamente. Sin
embargo, eran libres de leer el tiempo que deseaban.
34
Figura 7: Programa de entrenamiento en lectura IOBA PEL. [47]
7.5.3 Adaptación del IOBA-PEL para pacientes con afectación visual por daño
cerebral adquirido
El original entrenamiento en lectura IOBA PEL. [47] debió ser adaptado para su
utilización con pacientes con defecto de campo visual por daño cerebral adquirido.
Material: (ANEXO III)

• Un cuaderno de instrucción del entrenamiento
• Cuatro cuadernos con planillas anotación (cada uno correspondiente a una fase de
entrenamiento)
• Cuatro cuadernos de cuentos (cada uno correspondiente a cada una de las cuatro
fases)
35
Características IOBA PEL adaptado:

Todos los candidatos se sometieron a un programa de entrenamiento de lectura
(ANEXO III) en sus casas durante un período total de 84 días (12 semanas), con
controles cada 21 días en el IOBA. En las consultas número uno, tres y cinco se repiten
las pruebas para evaluar el rendimiento lector y la calidad de vida del paciente. Dicho
programa modificado exclusivamente para este estudio, consta de cuatro fases cuyas
características son:
FASE I columna de 7,6 cm y texto Arial 15 a una distancia de 43 cm

FASE II columna 17.8 cm y texto Arial 13 a una distancia de 50 cm
FASE III columna 17,8 cm y texto Arial 11 a una distancia de 50 cm
FASE IV columna 17.8 cm y texto Arial 9 a una distancia de 50 cm
Distancia:
Esta es establecida previamente de acuerdo a los grados de amplitud de los movimientos
oculares (sacádicos, de regresión, salto de línea) que se proponga estimular, para la
primera fase 5 grados y el resto 10 grados, 10° y 20° en total del movimiento horizontal
respectivamente.
7,6 cm
Cierto día el Tigre estaba
cazando. Se sentía en el aire
5° 5°
su andar cuidadoso, su
hocico olfateando alguna
43 cm
presa, su mirada recta. Todo

el bosque parecíasuspendido
esperando el ataque del
hambriento. Don Juan, el
zorro, no era ajeno a este
peligro. Sólo que con su
acostumbrada astucia,
FASE I de entrenamiento: 5° izquierda-derecha
ya
36
17,8 cm
Érase un pozo muy profundo, y la cuerda era larga en proporción. La polea giraba pesadamente cuando
10 10
había que subir el cubo lleno de agua; apenas si a uno le quedaban fuerzas para acabar de levantarlo
° °
sobre el pretil. Los rayos del sol nunca llegaban a reflejarse en el agua, con ser ésta tan clara; pero
hasta donde llegaba el sol, crecían plantas verdes entre las piedras. En el fondo vivía una familia de
sapos; la madre era la primera que llegó allí, bien a pesar suyo, pues se cayó de cabeza en el pozo; era
ya muy vieja, pero aún vivía. Las verdes ranas, establecidas en el lugar desde mucho antes y que se
50 cm
pasaban la vida nadando por aquellas aguas, reconocieron el parentesco y llamaron a los nuevos
residentes los «huéspedes del pozo». Éstos llevaban el firme propósito de quedarse, vivían muy a gusto
en el seco, como llamaban a las piedras húmedas. Madre sapo había efectuado un viaje; una vez

estuvo en el cubo cuando lo subían, y llegó hasta muy cerca del borde, pero el exceso de luz la cegó, y
FASE II. III y IV de entrenamiento: 10° izquierda- derecha
Complejidad:
El material de lectura se corresponde con textos de un nivel de complejidad de sexto
grado para asegurar que la velocidad de lectura no se vea obstaculizada por las palabras
y frases difíciles.
Tiempo de lectura:
En la primera fase la lectura fue de 15 minutos diarios, una vez al día, en la segunda fue
de 30 minutos diarios (15 minutos por la mañana y 15 minutos por la tarde), en la
tercera 45 minutos diarios (22,5 minutos por la mañana y 22,5 por la tarde) y en la
cuarta 60 minutos (30 minutos por la mañana y 30 por la tarde)
Condiciones durante el entrenamiento

Se explicó al paciente y a su familia que el éxito del entrenamiento dependería en gran
medida de su motivación y participación activa durante todo el programa de
rehabilitación visual. Por ello, fue imprescindible que acepte y se comprometa en la
realización de todos los ejercicios pautados.
37
Fue imprescindible la colaboración y supervisión de un familiar o responsable como

apoyo durante el entrenamiento, con ciertas funciones como cronometrar, controlar la
correspondencia de la lectura, efectuar las anotaciones. Como también de contención y
motivación, indispensable para la eficacia y perseverancia en el entrenamiento.
 Evaluación: ETDRS, carta de AVC, Pelli-Robson

test, test de Farnsworth 28 hue, CDT, Line
Bisection Test, MEC, Microperímetría,
Campímetría, TRVB, NEI VFQ-25, SF-36 , IReST
V0 1,2 y 3, cuestionario atencional IReST
IOBA  Instrucción a paciente y familia
 Entrega texto fase I complejidad de 6to grado
 Columna de 7,6 cm
21 días de lectura en casa  Fuente Arial 15
 Distancia de 43 cm
15 minutos diarios
 Resolución de dificultades en entrenamiento

V1  Entrega texto fase II
IOBA  Columna 17.8 cm
 Fuente Arial 13
21 días de lectura en casa
30 minutos diarios (15 minutos por la
mañana y 15 minutos por la tarde)
 Evaluación: TRVB, NEI VFQ-25, SF-36 , IReST
4,5 y 6, Cuestionario atencional IReST
V2  Entrega texto fase III
IOBA  Columna 17,8 cm
 Fuente Arial 11
45 minutos diarios (22,5 minutos por la
mañana y 22,5 minutos por la tarde)

V3  Entrega texto fase IV
IOBA  Columna 17.8 cm
 Fuente Arial 9

60 minutos diarios (30 minutos por la
mañana y 30 minutos por la tarde)
 Evaluación completa final: TRVB, NEI
V4 VFQ-25, SF-36 , IReST 7,8 y 9,
IOBA Cuestionario atencional IReST
Figura 8: Programa de entrenamiento en lectura IOBA PEL adaptado para pacientes con afectación visual por daño
cerebral adquirido
38
7.6 Variables del estudio
- Rendimiento lector:
 Velocidad lectora (ppm)
 Fallos
 Omisiones
 Añadidos
 Comprensión lectora
- Calidad de vida
- Percepción visual, memoria a corto plazo y visoconstrucción.
39
40
Resultados
22
TFM Rehabilitación Visual- IOBA Resultados
8. RESULTADOS
8. 1. DATOS DEMOGRÁFICOS
8. 1.1 PACIENTES
Se incluyeron 10 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión para participar en
el estudio, de los cuales 5 aceptaron continuar luego de la primera sesión y firmaron el
consentimiento informado. Los 4 restante declinaron su participación en el estudio por
la imposibilidad de cumplir el protocolo de visitas y 1 por no contar con el apoyo de la
familia.
8.1.2 SEXO Y EDAD
Figura 9: Distribución por sexo de los pacientes
En la figura 9 se muestra el sexo de las personas de la muestra constituida por una

mujer (20 % de sexo femenino) y 4 hombres (80% de sexo masculino)
La media de edad de los pacientes incluidos fue de 56 años tal como se expresa en la
tabla 1
8.1.3 SITUACIÓN FAMILIAR

En cuanto al estado civil 3 de los pacientes estaban casados, conviviendo con sus
parejas quienes se comprometieron a colaborar con el entrenamiento, mientras que uno
de ellos soltero convivía con sus dos hermanos y su madre, pero rechaza la colaboración
de algún familiar en la tarea. Ver tabla 1.
8.1.4 NIVEL EDUCATIVO

Los pacientes de la muestra tenían niveles de educación diversos, uno contaba
con estudios universitarios y tres con estudios primarios completos. Solo uno refirió no
42
tener ningún nivel completo de educación formal (primero primaria incompleto) Ver
tabla 1.
8.1.5 PATOLOGÍA Y SECUELAS

Tal como se expresa en la tabla 1, los diagnósticos primarios de DCA por ACV en tres
pacientes y dos por tumor cerebral. La afectación visual producto del daño fueron 2
hemianopsia homónima derecha, 2 de hemianopsia homónima izquierda y 1
cuadrantanopsia temporal inferior.
Como secuelas asociadas al daño un paciente presentó trastorno del lenguaje, con
diagnóstico de afasia mixta transcortical mientras que sólo uno de ellos presentó
trastornos motores severos en el hemicuerpo izquierdo, hemiplejía.
8.1.6 TIEMPO DE EVOLUCIÓN

Del grupo de pacientes estudiados, el de mayor tiempo de evolución fue de 16 meses
desde el ACV, y el de menor tiempo fue de 4 meses después de la cirugía por tumor
cerebral, en el momento de iniciar el entrenamiento. Ver tabla 1.
Tabla 1. Resumen datos demográficos
P Sexo Edad Educación E.C. DCA Afectación Respeto Otra Tiempo O.D. M.
Visual Macular Secuela Evolución D.
1 M 70 Primario Casado ACV Hemianopsia 1º BI --------- 7 meses Der Der
Izquierda
2 F 67 S/E Casado ACV Hemianopsia 2º BI Hemiplejía 7 meses Der Der
Derecha
3 M 37 Universit Casado Tumor Cuadrantanopsia 10º BI --------- 4 meses Izq Der
4 M 64 Primario Soltero ACV Hemianopsia 1º BI ---------- 16 meses Der Der

Izquierda
5 M 42 Primario Soltero Tumor Hemianopsia 1º BI Afasia 13 meses Der Der
Derecha
P. Pacientes E.C. Estado Civil; O.D. Ojo Dominante; M.D. Mano Dominante; S/E. Sin Educación formal; Der.
Derecha; Izq. Izquierda; BI binocular
43
8. 2. ADAPTACION DEL PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO EN LECTURA

IOBA PEL
Se adaptó el material del IOBA PEL que se utilizó para el programa de entrenamiento
en lectura para cada una de las 4 fases, compuesto de cuentos con formatos especiales y
una complejidad de 6º grado (10-12 años).
El material de lectura (ANEXO III) se adaptó diseñando un total de:

27 textos con letra arial 15 puntos en columna de 7,6 cm (Fase I)
31 cuentos en columna de 17,8 cm y arial 13 puntos (Fase II)
32 textos en arial 11 puntos y columna de 17,8 cm (Fase III)
47 textos en arial 9 y columna de 17,8 cm (Fase IV)
Asimismo se creó un cuaderno con recomendaciones sobre ergonomía durante la
lectura e instrucciones precisas sobre el entrenamiento y las anotaciones en las planillas,
(también diseñadas para dicho programa) (ANEXO III).
8. 3. FUNCIÓN VISUAL
Tal como se expresa en la tabla 2 de resumen, los resultados obtenidos mediante
evaluación optométrica en la visita 0 fueron:
8.3.1 Agudeza Visual

Agudeza Visual en visión lejana la media fue en ojo derecho (OD) 0.93, en ojo
izquierdo (OI) 0.96 y binocular (BI) 1.01 en decimal según el test ETDRS.
Agudeza visual en visión de cerca la media fue 0,5M BI según el test de agudeza visual
para visión de cerca según Colenbrander Texto Continuo
8.3.2 Sensibilidad al contraste

En relación a la sensibilidad al contraste la media binocular de los valores obtenidos fue
de 1.71 sensibilidad Log con el test Pelli-Robson, valor considerado dentro de los
parámetros normales, superior a 1,5.
44
8.3.3 Campo Visual

Se realizó campo visual para delimitar la afección del campo visual, de los
cuales se detectaron 2 hemianopsias homónimas izquierdas, 2 derechas y 1
cuadrantanopsia temporal inferior. Tabla 1.
Se realizó una microperimetría para determinar el respeto macular, de los cuales se
determinaron tres pacientes con 1º horizontal en ambos ojos, un paciente con 2º
horizontal en ambos ojos y un paciente con 10 º horizontal en ambos ojos. Tabla 1
8.3.4 Color
Todos los pacientes de la muestra realizaron correctamente la prueba, sin obtenerse
ninguna desviación según el protocolo de registro, por lo tanto mediante el test de
Farnsworth 28 hue se descartó presencia de anomalía del color.
Tabla 2: Medias de evaluación función visual
Prueba OD OI BI
AVL (decimal) 0.83 0.96 1.01
AVC (M) 0.5
SC 1.53 1.47 1.71
AVL. Agudeza visual lejos; AVC. Agudeza Visual Cerca, SC. Sensibilidad Contraste
Se realizaron preguntas sobre el desempeño diario de cada paciente para la

detección de signos que indicasen presencia o no de fotofobia y/o deslumbramiento, sin
embargo no se detectó ningún síntoma aparente en la muestra.
8. 4. FUNCIÓN NEUROPSICOLÓGICA
8.4.1 Test del Reloj- Clock Drawing, cuya puntuación corresponde a una
escala del 1 a 6, desde perfecta organización a severo desorden respectivamente, siendo
un déficit cognitivo un resultado mayor de 3. De la muestra estudiada 2 presentan una
puntuación de 2 (error visoespacial menor), uno con 4 (moderada desorganización
visoespacial) y 2 con 5 (severo nivel de desorganización). Este test se utiliza para la
detección de signos de heminegligencia en complemento al Line Bisection Test. Este
último considera signo positivo el desplazamiento de la marca central hacia el lado
45
derecho. De la muestra sólo uno presenta en una de las seis líneas un leve
desplazamiento hacia la derecha.
8.4.2 En el Mini-Examen Cognoscitivo, cuya puntuación límite corresponde a
23 de los 30 totales, iguales o menores que esta cifra indicarían la presencia de un
déﬁcit cognoscitivo. Todos los pacientes superan este valor, tres de ellos con 29 puntos,
uno con 25 y otro con 24, descartando de este modo la presencia de alguna alteración
cognitiva.
Análisis de los resultados: variables evaluadas

El análisis estadístico se realizó con el programa R versión 3.1.0 [R Core Team, 2014].
Se fija un nivel de significación de 0.05 o menos.
En cada grupo se analizaron 3 medidas: V0, V2 y V4, repetidas en cada individuo. Para
comparar estas tres medidas cuando la variable era cuantitativa se utilizó el test de
Friedman, considerada la alternativa no paramétrica a un ANOVA de medidas
repetidas, para contrastar la hipótesis global de que la distribución es la misma para
todas las medidas repetidas. Un p-valor significativo con el contraste de Friedman
indica que alguno de los grupos tiene diferencias en su distribución. Para ello, se
necesitó realizar un análisis post hoc comparando los grupos dos a dos. Esta
comparación se hizo contrastando la hipótesis de simetría para las medidas repetidas, a
partir de un test basado en permutaciones utilizando el package coin [Hothorn et al,
2008] de R.
Además se cuantificó el cambio utilizando la variable porcentaje de cambio definida
como,
donde es el valor observado para el sujeto i en la visita más tardía, es el valor

observado para el sujeto i en la visita más temprana, and son, respectivamente
los valores máximo y mínimo que puede tomar la variable Y. Algunas variables, como
las puntuaciones están acotadas por definición y se utilizan esas cotas, en otros casos se
46
utilizan como cotas los valores mínimo y máximo observados en la muestra. La variable
porcentaje de cambio estará entre -100 y 100, siendo 0 el no-cambio, -100 el descenso
máximo y 100 el incremento máximo. Se construyeron intervalos de confianza para esta
variable de forma que si no contienen al 0, se podrá hablar de cambios significativos.
Gráficamente se utilizó un plot de perfiles, en el que cada línea representa a un
individuo y las aspas naranjas la mediana en cada vista considerada, y un boxplot para
las diferencias entre pares de mediciones, marcando en verde las cajas correspondientes
a diferencias estadísticamente significativas a nivel 0.05 o menor.
8.4.3 Test de Retención Visual de Benton (TRVB)

Número de Errores: En la V4 se produce una disminución del 11.8% del número de
errores respecto a V0. Ver tabla 3
Número de Aciertos: En la visita V4 el incremento es del 1.8% respecto de V0. Ver
tabla 4
Los valores mínimos y máximo para el porcentaje de cambio y comparaciones pos-hoc
valor se fijaron en 2 y 20. Ningún porcentaje de cambio es significativamente distinto
de 0, y no se encuentran diferencias en la puntuación entre pares de visitas.
Tabla 3: Número de errores test de Benton Tabla 4: Número de acierto test de Benton
V pre V post % cambio Pos-hoc V pre V post % cambio Pos-hoc

N Media p-valor
N Media p-valor
V0 V2 5 12.78 0.8713
V0 V2 5 -17.8 0.9291
V4 5 1.75 0.8713
V4 5 -11.81 0.4076
V2 V4 5 -4.03 1
V2 V4 5 -4.29 0.6321
De la media de errores, los más fueron las “distorsiones” con 16,8 y las “omisiones”
con 10. Ver figura 10.
47
Errores TRVB
20
15
10
5
0
Figura 10: Distribución de la media de errores TRVB
8. 5. CALIDAD DE VIDA
Para ambos cuestionarios los mínimos y máximo se fijan en 0 y 100, siendo este último
el mejor estado de salud y función visual respectivamente. Ningún porcentaje de
cambio es significativamente distinto de 0 y por el tamaño muestral reducido, es
necesario repetir el estudio.
8.5.1 Cuestionario de salud SF36
Tabla 4: Porcentaje de cambio y comparaciones pos-hoc del cuestionario de salud

SF36 sobre su total
V pre V post % cambio Pos-hoc
N Media IC 95% media Med Min Max p-valor

Inf. Sup.
V0 V2 5 -13.3 -50.07 23.46 -27.47 -30.09 38.93 0.2538
V4 5 6.75 -50.28 63.78 -16.45 -34.32 70.06 0.9464
V2 V4 5 21.7 -17.15 60.56 5.08 -9.45 59.61 0.4151
Med= Mediana; Min=Mínimo; Max=Máximo
En V4se produce un incremento del 6.8% en relación a la V0. Ver Tabla 4 y figura 11.
48
Figura 11: Porcentaje de cambio y comparaciones pos-hoc del cuestionario de salud SF36 sobre su total
Del análisis de las medianas de cada subescala del SF36, en la V4 se registró un

incremento en función física, salud mental y salud general en relación a V0, mientras
que dolor físico empeoró. Ver figura 12,
F. F: función física; D.F: desempeño físico; F.S: función social; D. Ocupacional: desempeño ocupacional
Figura 12: Medias de cada aspercto considerado en cuestionario de salud SF36
49
8.5.2 Cuestionario de función visual NIE- VFQ25
Tabla 5: Porcentaje de cambio y comparaciones pos-hoc del cuestionario de

función visual VFQ25 sobre su total
V pre V post % cambio Pos-hoc

N Media IC 95% media Med Min Max p-valor
Inf. Sup.
V0 V2 5 6.62 -23.2 36.45 10.29 -32.38 29.64 0.4151
V4 5 7.45 -20.7 35.59 9.4 -29.8 28.64 0.2538
V2 V4 5 1.27 -7.2 9.73 3.13 -7.96 8.58 0.9464
Med= Mediana; Min=Mínimo; Max=Máximo
En la visita V4 se produce un incremento de la puntuación total del VFQ25 de 7.45%

respecto de la visita V0. Ver tabla 6 y figura 13
Figura 13: Porcentaje de cambio y comparaciones pos-hoc del cuestionario de función visual VFQ25 sobre su total
Del análisis de las medianas de cada subescala del NIE-EFQ25 en la V4 se registró un

incremento en salud general, salud mental, desempeño social y visión de cerca y
lejos, mientras que dolor empeoró. Ver figura 14.
50
Figura 14: Medias de cada aspercto considerado en cuestionario de salud SF36
8.5.3 Correlación entre SF36 y VFQ25 total

La relación entre visitas entre ambos cuestionarios fue positiva, es decir mayor
puntuación en un cuestionario se corresponde con mayor puntuación en el otro, siendo
estos datos clínicamente relevantes. Sólo la relación lineal en la V4 estuvo al borde de la
significación. Ver figura 15
51
Figura 15: Correlación entre entre cuestionario de salud SF36 y de función visual VFQ25 total
8. 6. RENDIMIENTO LECTOR
Uno de 5 participantes que realizó el entrenamiento presentaba trastorno del lenguaje

diagnosticado como afasia, por lo que la producción de la lectura se vió alterada, por ese
motivo sus registros del entrenamiento no se consideraron en los resultados del
rendimiento lector del estudio.
8.6.1 Palabras por minuto IReST

En cada visita se utilizaron 3 textos diferentes, para evitar el aprendizaje. En relación a
la media se vió un descenso total de 0.94 PPM al finalizar el entrenamiento, mientras
que en la mediana se registró un aumento de 6.57 PPM totales, tal como se ve en las
figuras 16 y 17.
Estos valores no logran ser concluyentes por su disparidad y por el reducido tamaño
muestral. Los datos se corresponden con lo expresado en la tabla 6.
Tabla 6: PPM IReST
Diferencia Diferencia
IC 95% para la
Missing Media entre Med entre
N DT media Min Max visitas visitas
n % Inf. Sup.
Visita 0 1 20 4 36.63 24.79 141.35 51.7 123.4 83.07 * 78.59 ×

+2.04 +4.13
Visita 2 1 20 4 40.92 19.99 150.23 43.09 131.92 85.11 -2.98● 82.72 ▪

+2.44
Visita 4 1 20 4 34.56 27.14 137.12 41.56 116.64 82.13 85.16
-0.94 +6,57
DT= Desviación Típica; Med= Mediana; Min=Mínimo; Max=Máximo
*Corresponde a la diferencia en PPM entre la media V2 en relación a la media V0

●| Corresponde a la diferencia en PPM entre la media V4 en relación a la media V2
× Corresponde a la diferencia en PPM entre la mediana V2 en relación a la mediana V0

▪ Corresponde a la diferencia en PPM entre la media V4 en relación a la media V2
52
86
84
82 Visita 0
80
Visita 2
78
76 Visita 4
74
PPM
mediana
Figura 16: Distribución de palabras por minutos PPM Figura 17: Distribución de palabras por minutos PPM
según IReST obtenidas en cada visita (media) según IReST obtenidas en cada visita (mediana)
8.6.2 Fallos y omisiones IReST

En relación a la media, los fallos contabilizados en la lectura de los textos de prueba
IReST descendieron en la V4 un 11.5% en relación a la V0, mientras que las
omisiones lo hicieron en un 27.5%, tal lo expresado en figura 18 y 19.
Ningún porcentaje de cambio es significativamente distinto de 0, y no se encuentran
diferencias en el número de fallos entre pares de visitas.
Figura 18: Porcentaje de cambio y comparaciones post hoc de Figura 19: Porcentaje de cambio y comparaciones post hoc de
número de fallos número de omisiones
En la tabla 7 un esquema de los número de fallos y omisiones de en cada visita y por

cada paciente, por ser una muestra tan variadas y por lo tanto también en sus resultados.
53
El paciente 1 en la V2 y el paciente 4 en la V0 consiguieron valores mayores (13,66 y

36,33) en relación a las otras visitas. Ver figura 20.
Tabla 7: Media calculada sobre total de fallos y omisiones IReST por pacientes y
por visita.
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4

V0 V2 V4 V0 V2 V4 V0 V2 V4 V0 V2 V4
Fallos 4.33 8 2.66 0.33 0 0.33 5 0.33 1 4.33 2 5
Omisiones 0.66 13.66 3 0 3 0 0 1 1 36.33 3.33 3.33
40
35
30
25
20
Fallos
15
Omisiones
10
0
V0 V2 V4 V0 V2 V4 V0 V2 V4 V0 V2 V4
Pte 1 Pte 2 Pte 3 Pte 4
Figura 20: Media calculada sobre total de fallos y omisiones IReST por pacientes y por visita.
8.6.3 Anotación del paciente y estimación de las anotaciones de

entrenamiento
Hay dos variables que recogen las anotaciones de PPM de los pacientes en el
rendimiento lector: Comparación de PPM anotaciones de pacientes en función del
minuto de lectura cronometrada previa al entrenamiento diario en sí y la estimada que
corresponde al cálculo de las anotaciones del entrenamiento propiamente dicho teniendo
en cuenta el tiempo de lectura también registrado por el paciente. Se evaluó la
diferencia que existe entre estas medidas describiendo la diferencia para cada paciente,
fase y momento del día.
54
Para comparar el PPM, tanto valores anotado como estimado, entre las fases (en el
mismo momento del día) se utilizó la misma metodología que la detallada
anteriormente. Para comparar los momentos del día (en la misma fase) se sustituyó el
ANOVA por el test de Wilcoxon. Se necesitó una media por paciente, es decir un
resumen de todas las anotaciones realizadas por paciente, fase y momento. Como
resumen se consideraron 3 medidas: el máximo, el mínimo y la media. Ver tabla 8.
Tabla 8: Descripción de diferencia entre PPM anotada por el paciente y PPM

estimada del entrenamiento, para cada paciente, fase y momento del día.
IC 95% para la H0: igualdad de

Paciente Fase Momento N media Mediana medianas
Inf. Sup. p-valor
1 Mañana 21 0.45 5.71 3.4 0.0173
Mañana 21 2.73 11.01 7 0.0035
2
Tarde 21 -0.36 8.23 4.73 0.0654
2 Mañana 21 10.41 17.48 14.48 0.0001
3
Tarde 21 10.28 20.31 13.85 <0.001
Mañana 19 4.84 13.25 9.09 0.0004
4
Tarde 19 8.1 17.66 11.53 0.0001
1 Mañana 20 -2.59 12.39 2.77 0.3118
Mañana 21 -0.68 14.43 6.13 0.1111
2
Tarde 21 2.54 15.3 11.13 0.008
3 Mañana 21 17.04 29.19 22.39 <0.0001
3
Tarde 21 6.97 21.05 12.26 0.0007
Mañana 19 21.45 37.16 28.77 <0.0001
4
Tarde 19 10.72 27.37 18.43 0.0001
1 Mañana 21 18.66 29.88 22.22 <0.0001
Mañana 21 7.97 37.64 24.44 0.0004
2
Tarde 21 12.06 30.24 21.5 0.0001
4 Mañana 20 12.85 25.07 19.86 <0.0001
3
Tarde 20 7.07 23.92 17.67 0.0037
Mañana 20 9.06 26.23 14.92 0.0001
4
Tarde 20 10.14 25.01 18.63 0.0003
1 Mañana 19 7.3 18.88 12.4 0.0002
Mañana 21 2.68 8.95 5.93 0.0014
2
Tarde 20 1.3 9.49 4.9 0.0251
5 Mañana 21 4.71 11.42 9.13 0.0001
3
Tarde 21 5.82 11.85 11.43 0.0002
Mañana 19 -1.66 10.55 7.2 0.0546
4
Tarde 19 2.49 10.93 8.13 0.0039
55
En todos los casos el número anotado por los pacientes fue mayor que el estimado,
la diferencia fue estadísticamente significativa excepto en paciente 2 en la fase 2 por
la tarde, al borde de la significación (p-valor 0.0654), en el paciente 3 en la fase 1 y en
la 2 por la mañana (p-valor 0.3118 y 0.1111), y en el paciente 5 en la fase 4 por la
mañana, al borde de la significación (p-valor 0.0546).
56
Discusión
36
TFM Rehabilitación Visual- IOBA Discusión
9. DISCUSIÓN
Este trabajo ha pretendido adaptar el entrenamiento en lectura IOBA PEL (diseñado y

evaluado en pacientes con DMAE) para su aplicación en una muestra con afectación
visual por daño cerebral adquirido, para poder determinar aquellos factores que
consiguieron beneficiarse como son la velocidad lectora, la retención y memoria visual
y calidad de vida percibida por los mismos pacientes
Los resultados no llegan a ser concluyentes por el reducido número componente de la
muestra, pero intenta conocer la tendencia de ciertas variables para luego poder ser
comprobadas en investigaciones futuras.
9. 1 Discusión de los resultados

La variable sexo reflejó una participación baja de mujeres frente a los hombres. Este
resultado se corresponde con los datos epidemiológicos publicados por el boletín
del Observatorio Estatal de la Discapacidad del mes de febrero de 2013 [2] donde refiere
que en menores de 65 años el porcentaje es mayor en sexo masculino, no siendo así en
los afectados mayores de 65 años. Por otro lado, en relación a la variable edad, según
los datos referidos por el mismo organismo en España [2] suelen manifestarse cada vez
a edades más tempranas, sobre todo el TCE que es la primera causa de discapacidad en
jóvenes menores de 65. En cuanto al DCA el 65,03% corresponde a mayores de 65 años
mientras que el 34,97% pertenece a los afectados entre el rango de edad comprendido
[2]
entre los 6 a 64 años. La patología causante del DCA prevalente en la muestra
perteneció al ACV, que se relaciona con los datos epidemiológicos de España [2] sobre el
78 % correspondiente a daño cerebral por ACV.
Del total de la muestra, todos los pacientes presentaron una media de AV de 1.01
[23],
decimal, que de acuerdo a las descripciones de Rubin quien evaluó la diferencia de
la función visual y los autoreportes entre lectores rápidos (160 PPM) y lentos (≤ 80
PPM), sobre textos de periódico, factores influyente en la VL[3] . En un lector veloz
(lectura fluida y reporte de no tener dificultad) la AV fue de -0.04 log MAR (± 0.04), de
0,15 log MAR (± 0.01) para lectores lentos (lectura lenta pero reportaron no tener
dificultad) y 0,40 log MAR (±) 0.02 SE) para lectores lentos (lectura lento y reportaron
dificultad). Por lo tanto se puede inferir que la AV de la muestra fue adecuada para la
58
discriminación de textos ofrecidos en el entrenamiento. Por otra parte, la AV de estos

pacientes se relaciona a la “preservación macular” que según lo exponen ciertas
investigaciones [4, 5, 6] alrededor del 70 % presenta una visión central conservada.
En relación a las funciones neuropsicológicas, mediante el Test del Reloj- Clock
[55, 56] y [8, 57, 58, 68, 69],
Drawing (TDR) Line Bisection no se logró resultados
concluyentes de indicios de heminegligencia. Con el test del reloj se extrajo que P2 y P5
presentan un (2) “error visoespacial menor”, P3 (4) “moderada desorganización
visoespacial” y P1 y P4 con 5 “severo nivel de desorganización”. Sin embargo no se
correlaciona con el Line Bisection Test, en el que sólo un paciente presentó en una de
las seis líneas un leve desplazamiento hacia la derecha, que no resulta significativo si
[58]
consideramos los postulados de Qiang “si el porcentaje de la desviación derecha
supera el 58% de la longitud, se puede predecir que el paciente tiene una negligencia
[70]
grave”. Berit resalta la falta de correlación entre el TDR y el resto de las pruebas
para heminegligencia (line bisection, cancelación de línea y copia de un dibujo) tras un
estudio con lesionados cerebral, y sugiere no utilizarlo para el diagnóstico de
heminegligencias. [70]
En función al test de Benton TRVB, indicó perturbaciones de la percepción visual,

propios de la patología cerebral, reflejado en los errores de rotación, perseverasión,
distorsiones, entre otras, también dificultades para dibujar ángulos agudos e incapacidad
[53,54]
para reproducir figuras superpuestas. lo cual se correlaciona con los resultados
obtenidos de la media, donde el error más significativo fue el de la distorsión y lo
siguieron los errores de omisión (6,8 y 10). Según pudo demostrarlo WAHLER[53] en
un estudio con pacientes con lesióncerebral en comparación con pacientes sanos, estos
cometieron 3,0 veces más errores de omisión de figuras periféricas, 3,5 veces más
errores de rotación y 5,6 veces más errores de tamaño que el grupo de control,
correspondiendo un número medio de 8,4 errores por paciente y de 4,7 errores para
cada participante sano del grupo control.
A lo largo del estudio, los sujetos disminuyeron el número de errores que cometen al
realizar estas tareas, y aumentaron el número de aciertos en la misma, pero sin valores
significativos que permita llegar a resultados concluyentes. No se encontró registro de
estudios de comparación entre visitas con pacientes similares a la muestra, sin embargo
[71]
en un ensayo se aplicó el TRVB sobre una muestra de 28 pacientes con TCE sin
59
tratamiento neuropsicológico (a los 8 meses de traumatismo y al año) para determinar si

hubo o no recuperación espontanea en la ejecución de tareas de memoria visual, y
habilidades visuoespaciales y visuoconstructivas. En dicho estudio no hubo variaciones
de los valores iniciales de aciertos y errores, concluyendo en que no ocurrió
recuperación espontanea del TCE.
Por otra parte, referido a la calidad de vida percibida por los pacientes, aspecto que se
ve influido ante una discapacidad visual [6, 63, 30, 37, 39, 47], no hay pruebas suficientes para
establecer conclusiones generalizadas acerca de los beneficios de la RV a través de la
lectura en este tipo de afectación. En el presente estudio se percibieron valores
levemente en ascenso en ambos cuestionarios, SF 36 [39, 63,64] y NIE VFQ 25 [39, 63, 65], pero
en ningún caso con p-valores significativos. En el SF 36 un incremento del 6,8 %
(salud general, función física y salud mental) y en NIE VFQ 25 de 7.45% (salud
general y visión de cerca, lejos, desempeño social, visión del color y salud mental),
coincidiendo en un descenso simultaneo en la subescala del dolor. Ambos expresaron
beneficios de la RV sobre la calidad de vida percibida por la muestra, en relación
[47]
estrecha con lo demostrado por Coco-Martín en la intervención a través del
entrenamiento en lectura IOBA PEL con pacientes afectados por DMAE concluyó que
la mejora de la capacidad de leer letra más pequeña se correlaciona con la mejor calidad
de vida percibida por el paciente.
Se puede inferir que la correlación entre ambos cuestionarios es positiva, es decir
mayor puntuación en un cuestionario se corresponde con mayor puntuación en el otro.
Tal como lo demostró Wagenbreth [63] al estudiar pacientes con defecto de campo visual
comparados con un grupo control, donde ambos cuestionarios arrojaron descensos en la
muestra afectada.
Se observó que en la V0 los pacientes se pudieron preservar en las respuestas de los
cuestionarios, en relación a las dos visitas siguientes cuando expresaban con mayor
fluidez su estado general y situaciones particulares, dato que puede considerase como
un factor influyente en las variables evaluadas.
En función la VL en PPM contabilizadas con el International Reading Speed Texts

[66]
IReST de acuerdo a la diferencia entre medianas se consiguió un aumento de 6.57.
PPM, mientras que entre medias disminuyo 0.94PPM, no siendo correlativos entre si.
60
Aunque no haya datos para comparar sobre la aplicación del test en pacientes con este
tipo de afectación visual, en este estudio se consideró de utilidad por varios motivos: su
diseño irregular de párrafos (líneas menores de 8 cm de longitud), que permitió observar
la dificultad de los pacientes con afectación derecha en predecir la finalización de la
línea. En concordancia con Rubin quien expresa como aspecto positivo la
[23, 66]
estandarización cuidadosa del test en el idioma español, que permitió la
contabilización de los fallos y omisiones por contener palabras utilizadas habitualmente
y la cantidad de textos (10) que permite valorar la VL de los pacientes sin el riegos que
intervenga el factor aprendizaje.
Cabe destacar que en las omisiones por pacientes encontradas en el estudio, en dos de
ellos se percibió un número significativo de palabras omitidas (P1 en V2= 13,66 y P4
en V0= 36,33) que luego se reduce considerablemente. Esto se relaciona con el
diagnóstico común de hemianopsia homónima izquierda del P1 y P4, cuya dificultad
más pronunciada en la lectura es el retomar el renglón contiguo por la imposibilidad de
ver en ese hemicampo, siendo muy frecuente la omisión del renglón completo, la
pérdida del hilo de la lectura y aumento de tiempo para finalizar la frase. [26, 30, 31]
En la comparación de la variable PPM, cuyos datos se recogieron mediante dos fuentes

(anotación del paciente de las palabras leídas en un minuto y la estimación del registro
del entrenamiento) se observó que las anotaciones son mayores que las PPM
registradas del entrenamiento. Se podría deducir que estos resultados reflejan la
dificultad y presencia de fatiga durante la lectura prolongada. Estos resultados se
[26, 30, 31]
relación con aquellos postulados que confirman que los movimientos oculares
en sujetos con hemianopsia no suelen ser normales, presentan tiempos de búsqueda
más largos debido a la repetición de sacádicos y fijaciones, a patrones de búsqueda
desorganizados y poco eficaces. [30, 34, 35, 36]. Tal como lo estudió y confirmó Trauzettel-
[67
Klosinski ] en una muestra de ocho pacientes con hemianopsia, cuando el respeto
macular era 2 ° la lectura era mucho más lenta (148 PPM) que en los que presentaron 5°
de respeto (299PPM), influyendo la afectación de CV sobre las fijaciones y la velocidad
lectora.
Por otro lado se puede pensar que el formato de los textos presentados para dicho
entrenamiento, podrían ser complejos para su lectura en estos pacientes, como puede ser
el material de la última fase, con letra de 9 puntos, y el de las últimas tres fases que
61
presentan márgenes muy pequeños, requiriendo el seguimiento por renglones más

largos, así también los movimientos de regresión para retomar la siguiente línea, lo que
[26, 30, 31]
podría ser favorecer a la fatiga y frustración
Desde un principio se adaptó el material del programa de entrenamiento en lectura

IOBA PEL [47] diseñado y probado en pacientes con degeneración macular asociada a la
edad y mediante su implementación, se consideró la posibilidad de mejorar el
rendimiento lector y la calidad de vida percibida de pacientes con déficit visual por
DCA. Fue posible extraer información clínicamente relevante sobre los beneficios del
entrenamiento que permite pensar que, tanto la graduación para la mejor corrección
visual, el entrenamiento de los movimientos oculares y la introducción de la lectura en
la rutina diaria de los pacientes, puede beneficiar el estado general, la salud mental y la
percepción de calidad de vida de estos. A la vista de los resultados se sugiere estudiar la
implementación del IOBA PEL como complemento de otra intervención en
[30, 34, 35, 48, 49,50, 51]
rehabilitación visual ya existente y que comprometa otras áreas que
intervienen en la lectura como son la coordinación ojo mano, el sistema auditivo,
sistema táctil.
Sin embargo, es necesario incrementar el tamaño muestral para llegar a resultados
concluyentes para la comprobación o refutación de la hipótesis inicial.
9. 2 Limitaciones del estudio

La cantidad de cuentos seleccionados para el material de entrenamiento resultó
insuficiente para uno de los pacientes, debiendo en una misma fase (fase III y IV) volver
al inicio del cuaderno y repetir los textos de lectura. Esto pudo haber influido en el
factor aprendizaje.
El sistema de anotación de los datos de entrenamiento, requieren de la presencia de un
acompañante por lo que puede ser un factor limitante en caso de no tener a nadie que
apoye el programa.
La dificultad para el reclutamiento de estos pacientes, dado que se depende mayormente
de la derivación de los servicios de neurología de los hospitales de la ciudad sumado al
escaso tiempo disponible para llevar a cabo el estudio fueron una limitación para
constituir un mayor tamaño muestral.
62
Las consultas de evaluación completa (V0, V2, V4) demandaron un compromiso de

tiempo de 4 hs cada y la cantidad de visitas (5 totales) también podrían ser limitaciones
influyentes sobre el número de N, produciendo fatiga y abandono.
63
64
Conclusión
57
TFM Rehabilitación Visual- IOBA Conclusión
10. CONCLUSIONES
Fue posible la adaptación del programa de entrenamiento en lectura IOBA PEL para la
aplicación en pacientes con afectación visual por DCA.
Los primeros datos obtenidos en este estudio, no permitieron concluir que la

implementación de dicho programa puede mejorar el rendimiento lector y la calidad de
vida percibida por estos pacientes, dado que no se observaron valores significativos
consecuentes de un bajo tamaño muestral.
Se apreciaron valores clínicamente relevantes en tres aspectos: los neurolingüísticos, la

función visual y la calidad de vida. En relación a los neurelinguisticos, la correlación de
errores en la resolución del test de Benton se correspondió con el carácter predictor de
una lesión orgánica; así mismo, la disminución de fallos cometidos y el aumento de
aciertos en la resolución del mismo test, indicaron beneficios sobre la percepción visual
y memoria visual. Por otro lado, en la función visual se encontraron valores
clínicamente significativos en el número de fallos y omisiones de palabras durante la
lectura de textos IReST. En cuanto a la visión general, de cerca y de lejos se
observaron mejorías mediante el NEI-VFQ 25. Por último, la calidad de vida, en sus
subescalas de salud general, función física y salud mental reflejaron una tendencia
positiva hacia el entrenamiento.
Es preciso incrementar el tamaño muestral de este estudio para la comprobación o

refutación de estos resultados presentados en este trabajo.
66
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67
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74
Anexos
75
TFM Rehabilitación Visual- IOBA Anexo I
12. ANEXO I
Instrucciones captación, información al paciente y

consentimiento informado
Se ofrecerá la posibilidad de formar parte del estudio titulado “Adaptación y Evaluación del Programa
de Entrenamiento en Lectura IOBA PEL en Pacientes con Déficit Visual Asociado al Daño Cerebral
Adquirido”, a pacientes que hayan sufrido un Daño Cerebral que acudan a consulta de Baja Visión y
Rehabilitación Visual del IOBA y/o a las unidades de Neurología, Neuroftalmología del Hospital Clínico
Universitario y Neurocirugía del Hospital Río Hortega de Valladolid que cumplan con los criterios de
agudeza visual ≥ 0,8 con algún tipo de restricción de campo visual y que nunca hayan recibido ningún
tipo de entrenamiento en Rehabilitación Visual.
Se realizará un estudio prospectivo de casos en el que tras realizar diversas pruebas visuales
basales, los pacientes realizarán el programa de entrenamiento en lectura. De tal forma que, tras el
entrenamiento todos los datos serán analizados estadísticamente, para comprobar el efecto neto del
programa de entrenamiento en lectura IOBA PEL, sobre la evolución natural de la enfermedad y la
repetibilidad de las pruebas de evolución.
Se proporcionará a los sujetos interesados a participar en el estudio y que cumplan los criterios de
inclusión: una hoja de información sobre el trabajo experimental, otra con el cuadro de visitas que
tendrán que realizar a lo largo de los tres meses, y otra con el consentimiento informado el cual
firmarán voluntariamente.
La participación en el programa es voluntaria y gratuita. Toda la información obtenida será

absolutamente confidencial y los datos conjuntos de todos los participantes se utilizarán únicamente
con fines estadísticos.
Si aceptan se les pedirá que rellenen una ficha con sus datos de identificación, edad, domicilio,
teléfono, forma de aparición de la pérdida de visión y tiempo desde la aparición de la pérdida de visión.
Y se procederá a la evaluación.
76
INFORMACIÓN SOBRE EL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

“………………………………………………………………………TÍTULO……………………………………………………………………”
Grupo de investigación: Laura Mena García, Melisa Dunand
Sede donde se realizará el estudio: IOBA
Nombre del paciente:
____________________________________________________________________________________
A usted se le está invitando a participar en este estudio. Antes de decidir si participa o no, debe conocer
y comprender cada uno de los siguientes apartados. Este proceso se conoce como consentimiento
informado. Siéntase con absoluta libertad para preguntar sobre cualquier aspecto que le ayude a aclarar
sus dudas al respecto. Una vez que haya comprendido el estudio y si usted desea participar, entonces se
le pedirá que firme esta forma de consentimiento, de la cual se le entregará una copia firmada y
fechada.
¿QUÉ VAMOS A HACER EN ESTE ESTUDIO?
La decisión de llevar a cabo este proyecto se debe a que actualmente en España el acceso a los
servicios de Rehabilitación Visual especializados en daño cerebral viene marcado por la escasez de
recursos públicos o concertados y por una gran diferencia en la disponibilidad de los mismos entre las
diferentes comunidades autónomas.
Se han realizado en todo el mundo a lo largo de los últimos cinco años, numerosos estudios de
investigación sobre el impacto de distintos métodos y complejos programas computarizados de
entrenamiento visual en hemianopsias y cuadrantanopsias, pero a día de hoy, aún no existe un
protocolo exitoso de actuación y entrenamiento estandarizado para estos pacientes.
Así pues, por todo lo anterior, justificamos la realización de este estudio en el que por primera vez
se propone ………………………………………………………………………………………………………………………………………..; y
con el fin último de……………………………………………………………………………………………………………...
CONSECUENCIAS Y RIESGOS
Todas las pruebas que le realizaremos son no invasivas, lo que significa que no suponen ningún riesgo
para la salud de sus ojos.
77
DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Título del Estudio:
“Desarrollo aplicación y evaluación de un programa de rehabilitación visual para pacientes que han
sufrido algún tipo de lesión cerebral asociada a una restricción de campo visual”
Al firmar abajo, yo declaro que:
He leído, o me han leído, y entiendo completamente el contenido del formulario de información

adjunto.
He tenido la oportunidad de preguntar y obtener respuestas satisfactorias a cada una de mis preguntas.
Acepto de forma voluntaria participar en este estudio de investigación y sé que puedo retirarme del
estudio en cualquier momento.
La profesional del Grupo de Investigación de la Universidad de Valladolid:

_____________________________________, Dirección: Instituto Universitario de Oftalmología
Aplicada, Valladolid; Número de Teléfono: 983 423 559; me ha explicado la información para el
paciente, el formulario de consentimiento y comprendo lo que implica la investigación.
He comprendido completamente que los representantes del patrocinador, el Comité Ético

Independiente o los representantes de las autoridades regulatorias pueden examinar mis registros
médicos donde aparece mi nombre para verificar la exactitud de la información obtenida y entiendo que
estas personas tendrán el deber de manejar esta información con confidencialidad utilizándola
solamente con un objetivo legítimo para la salud pública.
Se me entregará una copia firmada y fechada de este formulario de consentimiento para mis propios
archivos.
Nombre del Paciente________________________________________________

Firma Fecha__________________
(Debe ser firmado y fechado por el paciente)
Nombre del profesional que participó en la discusión del CI_________________

Firma Fecha___________________
(Debe ser firmado y fechado por la persona que explicó el consentimiento informado)
78
TFM Rehabilitación Visual- IOBA Anexo II
13. ANEXO II
Protocolos de evaluación:
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
TFM Rehabilitación Visual- IOBA Anexo III
14. ANEXO III
Material de entrenamiento IOBA PEL adaptado:
Instrucciones y sugerencias
92
93
94
Planillas de anotación para la casa
95
96
97
98
Textos para el hogar:

Fase I arial 15 puntos
99
Fase II arial 13 puntos
100
Fase III arial 11 puntos
101
Fase IV arial 9 puntos
102

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1

Máster Universitario en Rehabilitación Visual

Adaptación y Evaluación del

Lic. Melisa Ma. Dunand

OMS Organización mundial de la salud

TCE Traumatismo craneoencefálico

DCA Daño cerebral adquirido

ACV Accidente cerebro vascular

AVD Actividades de la vida diaria

AIVD Actividades instrumentales de la vida diaria

PPM palabra por minutos

NEI VFQ National Eye Institute Visual Function Questionnaire

IOBA PEL programa de entrenamiento en lectura

TDR Test del Reloj

IReST International Reading Speed Texts

2. RESUMEN DEL PROYECTO

Objetivo: Este estudio tiene como objeto adaptar el Programa de Entrenamiento en

Metodología: Se adaptó el programa de entrenamiento en lectura IOBA PEL y se

Resultados: Se evaluaron 5 pacientes (20% de sexo femenino y 80% de sexo

El Daño Cerebral Adquirido (DCA) es la afectación de las estructuras encefálicas en

De acuerdo con el boletín del Observatorio Estatal de la Discapacidad del mes de

3.1 Daño Cerebral Adquirido y función visual

3.1.1 El campo visual y sus alteraciones

Ante una lesión el individuo pierde la capacidad de percibir estímulos visuales

márgenes pueden ser congruentes o incongruentes. Si son congruentes, la localización

Los defectos de campo a menudo coexisten con la negligencia visual o heminegligencia

Además, en estos pacientes con cuadros de hemianopsias o cuadrantanopsias pueden

No existe demasiada información acerca de la prevalencia de las hemianopsias aunque

3.1.2 Afectación visual por daño cerebral adquirido e implicaciones

Los porcentajes de las discapacidades asociadas al daño cerebral son elevados,

3.1.3 Alteración del campo visual e implicaciones funcionales

 Problemas en la movilidad en el área de campo afectada.

Se ha informado que, tras un accidente cerebrovascular, los movimientos visualmente

motivación y los sistemas de motor. Durante todo el procedimiento, la información

3.2 Afectación visual por Daño Cerebral Adquirido y sistema Lector

3.2.1 Sistema de lectura y función visual

Figura 3: Áreas de la corteza involucradas en el proceso lector.

Figura 4: Número de fijaciones que se pueden hacer en una frase. [32]

Otro de los movimientos oculares, que incide en el proceso de la lectura, es el

Es habitual en pacientes con hemianopsia homónima que a menudo pierdan su lugar en

3.3 Afectación visual por Daño Cerebral Adquirido y calidad de vida

La pérdida de visión representa para la persona que la padece, un importante cambio en

3.4 Rehabilitación Visual en pacientes con déficit visual por DCA

Según lo expresa Markowitz, la rehabilitación de la baja visión es una nueva

grabaciones y los movimientos oculares demostraron un menor número de fijaciones,

El Daño Cerebral Adquirido configura una realidad sanitaria y social de magnitud

Se ha demostrado que los afectados reportan dificultad en el rendimiento lector (79%)

Este estudio se propone retomar el Programa de Entrenamiento en Lectura IOBA- PEL,

La adaptación e implementación del programa de entrenamiento en lectura IOBA PEL

 Evaluar la eficacia del programa de entrenamiento en lectura IOBA PEL sobre el

 Analizar si existen diferencias estadísticamente significativas en los valores

7.1 Diseño del estudio

7.2 Área de estudio

Todos los pacientes concurrieron a la institución en un total de cinco visitas.

7.4 Criterios de inclusión y exclusión

4. Función visual con mejor corrección binocular: AV 0,8

Fueron excluidos todos aquellos pacientes con:

7.5 Descripción del estudio