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MEDIGRAPHIC

Trabajo original

Revista Mexicana de

Pediatra

Vol. 77, Nm. 1 Enero-Febrero 2010 pp 5-9

Estabilidad del tratamiento de la ambliopa estrbica

(Stability of amblyopia therapy) Silvia Moguel Acheita*
RESUMEN Objetivo. Evaluar la estabilidad de la respuesta a la terapia de ambliopa estrbica. Mtodo. Se analiz la estabilidad a 10 aos de la respuesta a la terapia de ambliopa en una cohorte histrica de 16 pacientes. Resultados. Siete de los pacientes con endotropa congnita y siete con endotropa parcialmente acomodativa, y dos con endotropa no acomodativa (relacionada a retraso psicomotor). El tratamiento de la ambliopa comprendi: oclusin directa, atropina para penalizacin y penalizacin refractiva. La visin inicial, antes del tratamiento era de 20/120 y al trmino del tratamiento fue de 20/50. Al cabo de 10 aos nueve de ellos conservaron la mejora visual lograda inicialmente y dos perdieron una lnea de visin, dos ms perdieron 2 lneas: dos ms perdieron 4 lneas y uno perdi 7 lneas. La edad promedio de alta del tratamiento fue a los 11.8 aos. Conclusiones. Este trabajo muestra la estabilidad a largo plazo de la agudeza visual postratamiento que permiten la rehabilitacin temprana de la ambliopa en nios. Palabras clave: Ambliopa, estrabismo, endotropa. SUMMARY Objective. To evaluate the stability of vision after treatment of strabismic amblyopia. Method. The result of the treatment followed in an historic cohort of patients with strabismic amblyopia is analyzed. Results. Seven of the patients had congenital esotropia: an seven had partially accommodative esotropia the other to had a variable non accommodative esotropia related to psychomotor retardation. The amblyopia therapy included: direct occlusion, atropine, and optical penalization. The pre treatment vision was 20/120 and the post treatment vision 20/50. After the 10 years of treatment nine preserved the vision obtained by the treatment and the other two patients lost 4 lines and 7 lines respectively. The mean age at the final treatment was 11.8 years. Conclusions. This paper show the stability at long term of vision after amblyopia treatment of children. Key words: Amblyopia, strabismus, esotropia.

El proceso de maduracin que permite procesar y memorizar la informacin de estmulos visuales, se desarrolla en los primeros meses de la vida; una vez que el nio logre seguir con los ojos los objetos en movimiento, fijar la vista, responder a estmulos con conductas de socializacin, con una sonrisa, son indicadores de que la evolucin neurobiolgica de los nios va de acuerdo a lo esperado en un nio sano.

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* Oftalmlogo Estrablogo y MC. Departamento de Estrabismo I. Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre ISSSTE.

Por su frecuencia, el estrabismo es una de las principales causas de prdida visual en nios y adolescentes, por lo que su diagnstico debe ser muy oportuno para iniciar el tratamiento de los nios de manera temprana, ya que la funcin visual es una de las actividades cerebrales ms complejas, pues el cerebro participa en buena parte de las funciones que estn implicadas con el aprendizaje e incluso la memoria; depende con frecuencia de una actividad visual sana, por lo que los defectos visuales van en detrimento de diversas actividades visumotoras. La visin binocular se establece precozmente por la va retino-genculo-cortical, por sinapsis de las clulas ganglionares de la retina y los estmulos van dirigidos al

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cuerpo geniculado lateral (CGL) y a la corteza visual. Las terminales de los axones del ojo derecho y ojo izquierdo provenientes del CGL se separan en un sistema de estras paralelas alternadas llamadas columnas de dominancia ocular. En zona cortical VI hay tres tipos de clulas corticales: las simples reciben los axones del CGL y tienen informacin separada para cada ojo, su actividad es monocular; por otra parte las clulas complejas y las hipercomplejas son binoculares y reciben estmulos de ambos ojos, a partir de los campos receptivos en ambas retinas, y las neuronas de disparidad binocular slo responden a estmulos binoculares, por lo que en estas zonas se procesa la informacin visual, orientacin, binocularidad, color y movimiento para ser enviada a diversas reas cerebrales.1 En estos nios sanos, una vez que la informacin visual es obtenida mediante las vas sensorio-corticales es procesada por las reas corticales para obtener una experiencia coherente. Lo que se logra gracias a la adquisicin de la mirada consciente del estmulo u objeto observado y la atencin aumenta la ventaja con otros estmulos, lo cual ocurre en los primeros meses de vida. As, los movimientos de fijacin de los ojos se inician desde el segundo mes de la vida, cuando comienza a desarrollarse la coordinacin ojo-mano y al tercer mes se pueden mostrar movimientos fusionales gruesos y a los cinco meses el nio logra la prensin y tiene ya respuestas motoras que precisan ser comandadas por la visin estereoscpica.2,3 Cuando el estmulo visual falla en la secuencia de eventos esperados despus que el nio nace, puede provocar dao en las conexiones que median entre los receptores del estmulo visual y la corteza. En tal caso es necesario hacer la estimulacin visual del nio en el periodo crtico posterior al nacimiento para que se procese el desarrollo normal de la va visual y se mantenga dentro de parmetros de lo normal. Es as que las conexiones apropiadas no dependen slo de la actividad en las vas aferentes, sino tambin de un equilibrio adecuado entre ambos ojos. La privacin monocular temprana es causa de atrofia de las columnas de dominancia ocular en la corteza estriada, el ojo ocluido o desviado que no hace sinapsis adecuada, y en cambio el ojo no ocluido hace una sinapsis mayor a lo normal, secundaria a las clulas del CGL correspondiente al ojo desviado, que resultan menores al tener que sustentar una menor cantidad de terminales en la corteza estriada. Estas alteraciones son las que provocan una cascada de alteraciones neurolgicas, afectando la funcin de ambos hemisferios y actividades cerebrales que dependen de la funcin binocular.4-7 Es por eso que el estrabismo es una de las primeras causas de prdida visual en nios y adolescenRev Mex Pediatr 2010; 77(1); 5-9

tes, por lo que es importante hacer el diagnstico oportuno e iniciar el tratamiento de los nios precozmente. MATERIAL Y MTODOS Se trata de un estudio descriptivo de 16 pacientes de una cohorte histrica de casos de estrabismo y ambliopa que recibieron tratamiento en las dcadas de 1980-1990 y que al finalizar el tratamiento tenan una edad mayor de 8 aos y haber cumplido su seguimiento por 10 aos. Se eliminaron los pacientes en los que se inici el tratamiento de manera tarda y los que an no haban cumplido los 10 aos de seguimiento, as como tambin los pacientes pequeos que abandonaron el tratamiento sin concluir. RESULTADOS De los 16 pacientes, ocho hombres y ocho mujeres, la consulta de primera vez por diagnstico de estrabismo se hizo cuando tenan, en promedio 3.7 1.2 aos, con una amplitud de 2.7 a 7 aos y una moda de 4 aos. Edad de inicio del estrabismo fue a los 1.6 aos ( 1.1). En cuanto al diagnstico, en 7 fue endotropa congnita y en otros 7 fue endotropa parcialmente acomodativa, la endotropa no acomodativa de ngulo variable, relacionada a retraso psicomotor, se encontr en uno y en otro se observ la endotropa acomodativa. A 11 pacientes se les hizo la correccin quirrgica del estrabismo y a 5 se corrigi con lentes. A dos pacientes se les encontr desviacin horizontal disociada (DHD), y otros dos desviacin vertical disociada (DVD). En todos los casos el tratamiento sensorial fue instituido por el mismo mdico estrablogo. Los tipos de tratamiento fueron: oclusin directa horaria y tiempo completo, atropina en gotas para penalizacin y penalizacin refractiva con correccin de +3.00 esfrico para disociacin lejos/cerca. Las pruebas fusionales fueron: la de Worth para binocularidad y la de prisma de 4 dioptras para la de fusin. Los defectos refractivos en equivalente esfrico fueron: +3.34 DE 3, rangos +1 a +7.50. La visin previa al tratamiento fue de 20/120: con un rango de 20/400 a 20/50. La visin registrada al trmino del tratamiento fue de 20/50: con rangos de 20/200 a 20/20. Se registr fusin en cuatro casos, sin embargo no hubo registro de fusin en nios de edades menores a cuatro aos. En ninguno se registr inversin de la ambliopa por oclusin. En cuanto al anlisis del seguimiento tardo, a los 10 aos 9 conservaron la mejora visual, dos perdieron una lnea de visin y dos ms perdieron 2 lneas de visin; un caso desarroll DVD, dos perdieron 4 lneas de visin (secundario a DVD en un caso) y otro perdi 7 lneas de visin (un paciente

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con DHD siete aos despus). La edad promedio de alta del tratamiento de ambliopa fue a los 11.8 aos. En cuanto al histograma de tendencia de comportamiento tardo, la agudeza visual inmediata al tratamiento

de ambliopa fue de 20/29 y la agudeza visual mantenida a 10 aos fue de 20/38 (1 lnea de visin a 10 aos con p = 0.042) (Figuras 1 a 4). El grado de visin recuperada
Conservacin visual tarda

Tratamiento de ambliopa EDADPRET vs AV POST AV_POST = 104.53 - 14.79 * EDADPRET Correlacin: r = -0.4368

AV MEDIA vs AV POST AV_POST = -0.1497 + 1.6647 * AV_MEDIA Correlacin: r = 0.30883 240 200

240 Menor edad pre Tx = Mejor visin Post

AV POST

200
AV POST

160 120 80 40
0 15

160 120 80 40 0 1 2 3 5 6 4 EDAD PRET (aos) 7 8 9

20

25

30

35

40

45

50

55

AV MEDIA Regresin 95% confid. AV MEDIA agudeza visual promedio al final del tratamiento
AV POST agudeza visual a 10 aos de seguimiento

Regresin 95% confid.

AV PRET agudeza visual pretratamiento AV POST agudeza visual postratamiento

Figura 1. Histograma de correlacin entre la edad de inicio de tratamiento y visin final.

Figura 3. Histograma de correlacin entre agudeza visual obtenida al final del tratamiento y agudeza visual mantenida a 10 aos siguientes.

Visiones medianas Contraste de mediana para AV PRE vs AV POST Prueba Wilcoxon Z = 3.4 (p = 0.000656
450 425 400 375 350 325 300 275 250 225 200 175 150 125 100 75 50 25 0 -25 -50
65 55
45

Anlisis de evolucin tarda Contraste de promedios para AV media y final T = 2.22, p < 0.042 Seguimiento 10 aos

38.66666
35

90 30

29.33333
25 15

AV MEDIA

AV POST Valor mediano

AV PRE Mn-Mx 25%-75%

AV POST Valor mediano

Desv. est.

Err. est.

AVMEDIA agudeza visual inmediata posterior al tratamiento AV POST agudeza visual mantenida tarda a 10 aos

AV PRET agudeza visual pretratamiento donde 90 significa 20/90 AV POST agudeza visual postratamiento donde 30 significa 20/30

Figura 2. Prueba de Wilcoxon comparativa entre agudeza visual previo al tratamiento y posterior al tratamiento.

Figura 4. Contraste de promedios entre agudeza visual inmediata postratamiento y agudeza visual mantenida tarda postratamiento.

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bajo tratamiento de la ambliopa en los nios mayores a ocho aos se conserv en nueve casos y se perdi una lnea a 10 aos. DISCUSIN En esta pequea cohorte de nios parece ser evidente que en varios de ellos la edad en la que se inici el tratamiento no fue la adecuada, pues la media de edad del grupo al empezar la terapia fue de 3.7 aos, edad lejos del periodo de desarrollo de la plasticidad cerebral (entre los 6 y 18 meses) en que el tratamiento puede tener mayor xito. Lo ms serio es que coincide con los datos proporcionados con la encuesta8,9 a la que se hizo mencin en la parte introductoria de este reporte. Con respecto a la frecuencia alta de endotropa observada en los nios, tiene relacin con un dao amblipico de mayor gravedad que otros estrabismos. En el histograma que relaciona la edad de los nios al tratamiento y agudeza visual registrada al final del tratamiento, se aprecia una tendencia a mejorar, y se registra una mejor visin que la medida hecha al iniciar el tratamiento (Figura 1). El contraste de las medianas con la prueba de Wilcoxon muestra el cambio comparativo de la agudeza visual antes y despus del tratamiento (Figura 2): la mediana previa fue de 20/90 y despus del tratamiento de 20/ 30, lo que representa una mejora despus del tratamiento sensorial y la ventaja del anlisis cuantitativo de la agudeza visual para valorar los cambios con el tratamiento. La correlacin entre la media de agudeza visual con el tratamiento con respecto a la medicin de la agudeza a los 10 aos, mostr una tendencia a favor de la visin 20/40, con poca dispersin de valores (Figura 3) y la correlacin entre la agudeza visual inmediata al tratamiento de la ambliopa con un nivel de 20/29 baj una lnea a 20/ 38 que fue estadsticamente significativa (p = 0.042) lo que traduce que la estabilidad lograda a largo plazo es

suficiente para justificar el tratamiento en estos pacientes (Figuras 4 y 5). Tambin es importante sealar que la alta frecuencia de endotropas tiene relacin con el dao amblipico ms grave que el observado en otro tipo de estrabismo. La grfica de correlacin entre la edad de inicio del tratamiento y la agudeza visual diez aos despus, muestra una clara tendencia de mejora y confirma que a menor edad de los nios hay una mejor respuesta al tratamiento (Figura 1). Algo semejante se obtuvo al contrastar las medianas de agudeza visual antes y despus: la prueba de Wilcoxon mostr una diferencia estadstica entre la agudeza visual previa de 20/90 y la posterior al tratamiento de 20/30 (Figura 2). Es por eso importante insistir que el abandono del tratamiento y la inadecuada informacin de la poblacin acerca de la importancia del diagnstico temprano y el tratamiento sostenido de los nios con estrabismo es imprescindible para evitar daos que despus precisan de ESTE DOCUMENTO porELABORADO POR MEDIrehabilitacin sensorial ES los daos neurolgicos ocaGRAPHIC el desarrollo vasomotor, pues en los paciensionados en tes operados con fines cosmticos, sin recuperar su funcin visual, el defecto visual persistir hasta la adultez y afectar la monovisin e impedir el desarrollo binocular, que incrementar la poblacin de mexicanos que carecen de estereopsis, sin visin de profundidad por el dao causado en su niez. A pesar del limitado nmero de nios de esta cohorte histrica, cabe resaltar el hecho de que la estabilidad a largo plazo de la agudeza visual recuperada con el tratamiento de la ambliopa estrbica, deja claro que los nios deben ser vigilados estrechamente para actuar ante la posibilidad de alguna recada. No menos importante es resaltar que el tratamiento de la ambliopa mejora los enlaces neurolgicos a nivel cortical, favoreciendo las funciones corticales dependientes de esos enlaces, como el aprendizaje y la memoria.

Figura 5. Paciente con endotropa parcialmente acomodativa y ambliopa, previo al tratamiento, posterior al mismo y 10 aos despus.

Figura 6. Paciente con endotropa previo y posterior al tratamiento con toxina botulnica.

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En cuanto a las tcnicas actuales para el tratamiento de la ambliopa en los nios, la toxina botulnica permite que el tratamiento pueda hacerse hasta en nios recin nacidos prematuros, siempre y cuando se aplique a nios endotrpicos, lo que permite el cambio posicional de los ojos que se encuentran en exotropa, pues tienen menor posibilidad de rivalidad retiniana y por ende a nivel cortical, adems de lograr la ambliopa, ya que hay un cambio ocular progresivo, mvil, sin un patrn fijo de desviacin, lo que evita que se establezcan anomalas de fijacin a la vez que permite una mejora del movimiento nasal-lateral9 (Figura 6). Por otra parte, las oclusiones horarias y el empleo de la toxina botulnica, permiten un mejor apego al tratamiento, tanto de parte de los nios como de los padres, dejando la correccin quirrgica como una ltima alternativa. Referencias
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Correspondencia: Dra. Silvia Moguel Acheita San Francisco 1626-605, Colonia Del Valle, Mxico, D.F. Tel./Fax: 5335 0176. E-mail: smoguel@prodigy.net.mx

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