ALGORITMOS DE

ATENCIÓN CLÍNICA

Plan Estratégico Sectorial para la Difusión e Implementación de

Guías de Práctica Clínica
 Algoritmos de Atención Clínica
Plan Estratégico Sectorial para la Difusión e Implementación de
Guías de Práctica Clínica

CÁNCER
de mama

Se agradece la colaboración para el desarrollo de este material a:

 E

Exploración de mama (capacitación sobre la técnica a

Consumo de alcohol y tabaco partir de los 20 años de edad) (Anexo 1)
Riesgo de la terapia de reemplazo hormonal tección temprana
Uso de anticonceptivos orales por más de 10 años Reducción de riesgo de morir por cáncer de mama
Cirugía menos agresiva
Opciones de tratamiento
Conocimiento de su pr
Control de peso cambios anormales para la demanda de atención
Promover la actividad física (al menos 150 minutos médica
por semana) ctancia materna para prevenir el
Abandonar el hábito de consumo de alcohol y tabaco cáncer de mama

1 Referencia a 2°
nivel de atención

Dos o más familiares de primer grado diagnosticados con

cáncer de mama
Historia personal de cáncer de mama
Hiperplasia atípica c on biopsia
Factores de Riesgo Alto Altas dosis de radioterapia en tórax
Mutación de los genes BRCA1 y BRCA2
Alta densidad mamaria
Ascendencia judía askenazi

Primer embarazo a edad avanzada (>30 años)

Menarca temprana (<12 años)
Menopausia tardía (>55 años)
No presentar embarazos de término
No presentar lactancia
Factores de Riesgo Bajo Uso prolongado de anticonceptivos orales
Obesidad (postmenopáusica)
Uso reciente y prolongado de estrógeno y progestágeno
Historia personal de cáncer de ovario o de endometrio
Consumo de alcohol y tabaco
 2

Autoexploración mensual (5-7 días Examen clínico de mama (Anexo 2)

posteriores al ciclo menstrual) a todas A partir de los 25 años, cada año
las mujeres mayores de 20 años y en las Embarazadas y en lactancia, cada 6
mujeres postmenopáusicas o con meses
hister
elegido por ellas

Ante la sospecha clínica de cáncer mamario

Tumor palpable
Ganglio de mayor consistencia, duro y
Envío a segundo nivel de atención (sin tiende a formar conglomerados de
solicitar estudios c crecimiento progresivo
evaluación diagnóstica Edema de la piel (piel de naranja)
Retracción cutánea
Ulceración de la piel
Úlcera o descamación del pezón
Telorrea

3
Cada 1 o 2 años Considerar BIRADS
(de acuerdo a
para referencia
disponibilidad de recursos)

Protocolo diagnóstico:
Examen clínico
Exámenes de imagenología (mastografía o USG)

CategoríaI ntervención en Primer Nivel de Atención

Referir a Imagenología Mamaria Especializada (IME) para realizar estudios

complementarios
0 Incompleto Ultrasonido
Comparación con mamografías previas
Uso de conos de compr ciones o proyecciones especiales

1 Estudio negativo Tamizaje de rutina de acuerdo a grupo etario y factores de riesgo

2 Estudio negativo con

Tamizaje de rutina de acuerdo a grupo etario y factores de riesgo
hallazgos benignos

Referir a IME para realizar estudios complementarios

Se recomienda seguimiento inicial a corto plazo con mastografía unilateral (de la
mama donde se encuentra el hallazgo) a los 6 meses después del estudio inical.
3 Hallazgos Si se observa estabilidad de la lesión, se debe realizar un estudio de seguimiento
probablemente benignos en otros 6 meses (correspondiente a 12 meses del examen inicial). Si no existen
cambios en este intervalo de tiempo, el examen es otra vez c on
categoría 3 y se recomienda mastografía bilateral de seguimiento a los 12 meses
(24 meses del inicial). Si el hallazgo no muestra cambios, la va
ser categoría 2 o 3 a criterio del médico que interpreta

4 Hallazgos sospechosos Referir para evaluación diagnóstica

5 Altamente sugestivo Referir a tercer nivel para evaluación diagnóstica
de malignidad (95% de probalidad de tener cáncer de mama)
6 Malignidad
Manejo en tercer nivel por especialista en mama
comprobada por biopsia
Anexo 1.
Autoexploración mamaria

12 3 4

6
Pregunte a la paciente si se efectúa mensualmente la autoexploración, en caso -
vo, solicite le muestre la forma en que lo realiza y observe si el procedimiento es adecuado.
Si no conoce la técnica o no se explora adecuadamente, enséñele cómo hacerlo e insista en
la periodicidad.
Recomiende que se explore las mamas cada mes, preferentemente entre el 5º y el 7º día
del término de la menstruación, las mujeres postmenopáusicas o con histerectomía pueden
realizarla el primer día del mes o en un día elegido por ellas. La autoexploración mamaria,
es útil cuando es hábito.
Mencione a la mujer que algunos cambios en las mamas son normales.
En el período premenstrual, suelen estar endurecidas y dolorosas. En el período menstrual
se sienten congestionadas por los estímulos hormonales. En la menopausia, son menos
y más suaves, invítela a conocer la forma y consistencia de sus mamas, para que se encuentre
familiarizada con lo que es normal para ellas.
 Observación. Busque abultamientos, hundimientos, enrojecimiento o ul-
ceraciones en la piel, desviación de la dirección o retracción del pezón o de otras áreas de la
piel, así como cambios de tamaño o de la forma de las mamas, en las siguientes posiciones:

• Parada frente a un espejo, con sus mamas descubiertas, coloque los brazos a lo largo
del cuerpo y observe.
• Junte sus manos detrás de la nuca, ponga los codos hacia delante y observe.
• Con las manos en la cintura, inclínese hacia delante y empuje los hombros y los codos
también hacia delante (tiene que sentir el esfuerzo en los músculos del pecho) y
observe.
• Levante los brazos por arriba de la nuca y observe.

Palpación. Busque bolitas, zonas dolorosas, abultamientos o consistencia diferente al

resto de la mama, de la siguiente manera:

• De pie frente al espejo o duranteel baño, levante su brazo izquierdo y ponga la mano en la
nuca; con las yemas de los dedos y la palma de la mano der echa, revise toda su mama iz-
quier vimientos circulares de adentro hacia fuera,
abarcando toda la mama y terminando donde inició. Preste especial atención a la parte
externa de la mama que está junto a la axila.
Anexo 2:

Exploración Clínica de la Mama (ECM)

Figura 1 Posición de la paciente y dirección de

exploración

La ECM requiere aplanamiento de la mama contra la pared torácica de la paciente;

además, esta debe estar en posición supina durante el examen.
La importancia de las maniobras para el aplanamiento de la mama depende del tamaño
del seno y son particularmente útiles en las mujeres con senos grandes. Para aplanar la parte
lateral de la mama, hay que rotar a la paciente sobre la cadera contralateral, girar sus hombros
en posición decúbito supina y colocar su mano ipsilateral en la frente o descansando por enci-
ma de la cabeza (Fig. 1-A). Para aplanar la parte media de la mama, la mujer debe recostarse
sobre su espalda y mover su codo hacia arriba hasta que quede al nivel del hombro (Fig. 1-B).
Los tres dedos medios se mantienen unidos, con la articulación metacarpofalángica li-
geramente Los pulpejos de los dedos son la examinadora. Cada área es
palpada haciendo pequeños círculos como si se siguiera el borde de una moneda de un peso
mexicano (Fig. 2). En cada lugar, se realizan tres círculos con diferentes presiones (leve, medi-
ana y profunda) para asegurar la palpación de todos los niveles del tejido (Fig. 3).
 Figura
Figura 3.
3. Grados
Grados de
de presión
presión digital
digital (adaptado
(adaptado
Figura
Figura2.
2.Técnica
Técnicapalpatoria
palpatoria(adaptado
(adaptadode
deBartón)
Barton) de
de Barton).
Barton).

Elaborado por la Dirección General de Calidad y Educación en Salud en colaboración con el Instituto Nacional de
Cancerología

Adaptado de:
1.- NOM-041-SSA2-2011, para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del
cáncer de mama.
2.- S-001-O8: Prevención, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de cáncer en el primer nivel de
atención.
3. SS-743-15: Intervenciones de enfermería para la prevención y detección oportuna del cáncer de mama en
mujeres en el primer nivel de atención.

Para mayor información, puede consultar la carta descriptiva en la siguiente liga: http://calidad.salud.gob.mx/site/calidad/
algoritmos_atencion_clinica.html
Version: Diciembre 2017.
 Plan Estratégico Sectorial para la Difusión e
Implementación de Guías de Práctica Clínica

Carta Descriptiva

Prevención
El equipo multidisciplinario de profesionales de la salud, deberá brindar orientación y educación sobre factores
de riesgo, específicamente en aspectos relacionados con:
• Consumo de alcohol y tabaco
• Riesgo de la terapia de reemplazo hormonal
• Uso de anticonceptivos orales por más de 10 años
También deberá brindar orientación en la adopción de estilos de vida saludable (control de peso, promover
actividad física durante 150 minutos por semana, abandonar el hábito de consumo de alcohol y tabaco).
Finalmente se deberá capacitar a todas las pacientes mayores de 20 años en la técnica para la exploración de la
mama y explicar los beneficios de la detección temprana, tales como reducción de riesgo de morir por cáncer, cirugías
menos agresivas, más opciones de tratamiento y beneficos de la lactancia materna para prevenir el cáncer de mama.

Detección
El primer elemento para la detección del cáncer de mama es la identificación de factores de riesgo, estos
pueden ser de alto o de bajo riesgo.
Los factores de riesgo alto son:
• Dos o más familiares de primer grado diagnosticados con cáncer de mama
• Historia personal de cáncer de mama
• Hiperplasia atípica confirmada con biopsia
• Altas dosis de radioterapia en tórax
• Mutación de los genes BRCA1 y BRCA2
• Alta densidad mamaria
• Ascendencia judía askenazi
Por su parte los factores de riesgo bajo son:
• Primer embarazo a edad avanzada (mayor de 30 años)
• Menarca temprana (<12 años)
• Menopausia tardía (>55 años)
• No presentar embarazos de término
• No presentar lactancia
• Uso prolongado de anticonceptivos orales
• Obesidad (postmenopáusica)
• Uso reciente y prolongado de estrógeno y progestágeno
• Historia personal de cáncer de ovario o de endometrio
• Consumo de alcohol y tabaco
Aquellas paicentes que presenten factores de riesgo alto, deberán se referidas al segundo nivel de atención
para su estudio.
El segundo paso para la detección de cáncer de mama es la exploración física que consta de dos partes:
1. Autoexploración. Debe ser mensual (5 a 7 días después del ciclo menstrual) en todas las mujeres mayores
de 20 años, en las postmenopáusicas deberá ser un día fijo al mes que ellas elijan.
2. Examen clínico de la mama. Este se realiza a partir de los 25 años y en las embarazadas o en periodo de
lactancia cada 6 meses.
Ante la sospecha clinica de cáncer mamario (tumor palpable; ganlgio de mayor consistencia, duro y que tiende
a formar conglomerados de crecimiento progresivo; edema de la piel; retracción cutánea; ulceración de la piel;
úlcera o descamación del pezón; telorrea) se deberá referir al segundo nivel de atención de forma inmediata,
para realizar el protocolo de estudio oportuno.
Finalmente el tercer paso para la detección es la mastografía, esta se hace a manera de tamizaje en la mujeres
mayores de 40 años, cada 1 o 2 años, de acuerdo a la disponibilidad en la unidad. La referencia será de acuerdo
a la clasificación BI-RADS que tenga.

Diagnóstico e intervención
El protocolo diagnóstico incluye el examen clínico y los exámenes de imagenología, estos pueden ser mastografía
o ultrasonograma.
El reporte de BI – RADS de la mamografía
Categoría Intervención en Primer Nivel de Atención
Referir a Imagenología Mamaria Especializada (IME) para realizar estudios complementarios
0 • Ultrasonido
Incompleto • Comparación con mamografías previas
• Uso de conos de compresión, magnificaciones o proyecciones especiales
1
Tamizaje de rutina de acuerdo a grupo etario y factores de riesgo
Estudio negativo
2
Estudio negativo con Tamizaje de rutina de acuerdo a grupo etario y factores de riesgo
hallazgos benignos
Referir a IME para realizar estudios complementarios
Se recomienda seguimiento inicial a corto plazo con mastografía unilateral (de la mama donde
se encuentra el hallazgo) a los 6 meses después del estudio inical. Si se observa estabilidad de la
3
lesión, se debe realizar un estudio de seguimiento en otros 6 meses (correspondiente a 12 meses
Hallazgos probablemente
del examen inicial). Si no existen cambios en este intervalo de tiempo, el examen es otra vez
benignos
codificado con categoría 3 y se recomienda mastografía bilateral de seguimiento a los 12 meses
(24 meses del inicial). Si el hallazgo no muestra cambios, la valoración final puede ser categoría 2
o 3 a criterio del médico que interpreta
4
Referir para evaluación diagnóstica
Hallazgos sospechosos
5
Altamente sugestivo de Referir para evaluación diagnóstica
malignidad
6
Malignidad comprobada por Manejo en tercer nivel por especialista en mama
biopsia

Finalmente, el personal multidisciplinario deberá colaborar en distintos aspectos:

1. Realiza la valoración física, psicológica y social.
2. Evalúa las necesidades de información de la paciente y brindar la información necesaria en forma verbal y escrita.
3. Apoya y está presente durante el examen físico.
Coordinadores
Dr. Sebastián García Saisó Director General de Calidad y Educación en Salud
Secretaría de Salud
Dra. Odet Sarabia González Directora General Adjunta de Calidad en Salud
Secretaría de Salud
Autores
Dra. Paula Cabrera Galeana Depto. de Tumores Mamarios, Unidad Funcional de Mama, Inst. Nal. de Cancerología
Secretaría de Salud
Dra. Odet Sarabia González Directora General Adjunta de Calidad en Salud
Secretaría de Salud
Dr. Yefté Efraín Silva López Subdirector de Vinculación Ciudadana, DGCES
Secretaría de Salud
Dr. Blas Roberto Hernández Lagunes Supervisor Médico en Área Normativa, DGCES
Secretaría de Salud
Validadores Sectoriales
Dr. Rufino Luna Gordillo Director General Adjunto de Salud Reproductiva, Centro Nacional de
Equidad de Genero y Salud Reproductiva
Secretaría de Salud
Dra. Erika Raquel Bravo Aguilar Médico Especialista, Dirección General de Calidad y Educacion en Salud
Secretaría de Salud
Dra. Miriam Hernández Hernández Supervisora Médica
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dra. Magaly Denise Peña Arriaga Médico Adscrito al Servicio de Ginecología Oncológica, Hospital de
Oncología, Centro Médico Nacional Siglo XXI
Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Manuel Vázquez Parrodi Coordinador de Programas Medicos
Instituto Mexicano del Seguro Social
Dra. Nayeli Martínez Romero Médico Adscrito al Hospital de Gineco Obstetricia 4.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Fernando Mainero Ratchelous Jefe del Servicio de Oncología, Hospital de Gineco Obstetricia 4.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Moisés Zeferino Toquero Médico Adscrito al Servicio de Ciurgía Oncológica, Hopital de Gineco Obstetrica 3.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Dra. Patricia Loranca Moreno Médico Adscrito, Hospital Regional 1° de Octubre
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr. José Bacilio Hernández Sánchez Médico Adscrito
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dra. Gabriela Javey Robles Médico Adscrito.
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr. Rubén Trejo Téllez Médico Adscrito
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr. Jesús Genaro Méndez de la Cruz Coordinador de Normalización
Petróleos Mexicanos
Dr. Alfredo Omar Hernández Flores Médico Adscrito al servicio de Gineco Obstetricia, Hospital Central Sur
Petróleos Mexicanos
Dr. Daniel Sánchez Ávila Médico Adscrito al servicio de Gineco Obstetricia, Hospital Central Norte
Petróleos Mexicanos
Dr. Rafael Briceño Hernández Jefe de Tumores Oncológico, Hospital de Militar de Especialidades de la
Mujer y Neonatología,
Secretaría de la Defensa Nacional
Dr. Santos Regino Uscanga Sánchez Director del Proyecto Medicsus
Medicsus
Dra. Laura Elena Gloria Hernández Equipo Medicsus
Medicsus
 Algoritmos de Atención Clínica
Plan Estratégico Sectorial para la Difusión e Implementación de
Guías de Práctica Clínica