Monitoreo fetal

COLEGIO DE OBSTETRICAS DE LA PROVINCIA DE BS. AS. DISTRITO 1. LA PLATA

CURSO DE EVALUACIÓN DE LA SALUD FETAL

Lic. Obst. Karina Espejo

MONITOREO FETAL

El monitoreo fetal es una de las pruebas de salud fetal más ampliamente utilizada en todo el mundo.

Consiste en el registro gráfico de la FCF, los MF y las contracciones uterinas, permitiendo estimar el

bienestar fetal en un momento dado.

A pesar de su uso extenso, hay escasa evidencia de que el monitoreo anteparto pueda reducir la

morbimortalidad fetal. La guía NICE menciona que la evidencia no apoya el uso sistemático de la

cardiotocografia para la evaluación fetal en mujeres con embarazos no complicados.

En la actualidad se recomienda realizar monitoreo fetal anteparto a aquellas embarazadas con

factores de riesgo a sufrir resultados perinatales adversos.

Hay 3 formas de utilización del monitoreo:

1. Monitoreo fetal anteparto o non stress test. (NST)

2. Test de tolerancia a las contracciones (PTC). Actualmente en desuso

3. Monitoreo fetal intraparto

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MONITOREO FETAL SIN ESTRES

Indicaciones

 No existe evidencia para la indicación del test en las gestaciones de bajo riesgo dado que no se

ha podido demostrar su eficacia clínica. En estas gestantes su indicación es opcional a partir

de la semana 40.

 Los resultados están condicionados por la edad gestacional. Se estima que el 50% de los fetos

no comprometidos de 24-28 semanas pueden presentar un patrón no reactivo, ocurriendo lo

mismo con el 15% de los fetos de 28-32 semanas.

 En los embarazos de alto riesgo se sugiere su utilización desde las 32-34sem.

 Estaría indicado especialmente en casos de sospecha de compromiso fetal: oligoamnios,

RCIU, Rh negativa sensibilizada, etc

 Otras indicaciones: Insuficiencia placentaria, DBT, HTA, ECP.

El NST no presenta contraindicaciones para su utilización.

METODOLOGÍA

Monitor

 Es de manejo sencillo e información confiable.

 De fácil interpretación y traslado simple.

 La obtención de la señal fetal es por sistema indirecto (fonocardiograma ) y la señal uterina es

por sistema externo, a través de la pared abdominal materna (tocodinamometría externa).

 Es no invasivo
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Fonocardiograma

 Estima la FCF calculando el tiempo transcurrido entre dos eventos mecánicos similares (cierre

valvular) de sucesivos latidos cardíacos.

 Se coloca un micrófono sobre el foco de mejor auscultación fetal y se sujeta por una banda

elástica.

 Requiere inmovilidad materna y ambiente silencioso para disminuir interferencias.

Tocodinamometria externa

 Capta las modificaciones de forma y tensión de la pared uterina y define la frecuencia de las

contracciones.

 Se coloca un transductor sobre el abdomen materno, en el fondo uterino y se fija por una banda

elástica.

 La obesidad materna y la escasa AU entorpecen la captación de la señal.

Una vez obtenida la señal de FCF y contractilidad uterina, se registran en forma simultánea y continua

en una banda de papel gráfico termosensible.

Escala

 Rango de FCF: 30 a 240 lpm. en una escala vertical de al menos de 30 lpm.

 Rango de actividad uterina: 0 a 100 mmhg

 Velocidad: 1 cm/min y 3 cm/min. A mayor velocidad se hacen más identificables los patrones

de FCF y permite visualizar más claramente la variabilidad a corto plazo.

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INTERPRETACIÓN

Al valorar un trazado cardiotocografico (CTG) se han de tener en cuenta los siguientes aspectos:

 Contracciones uterinas

 Frecuencia cardiaca fetal de la línea de base

 Variabilidad de la FCF de la línea de base

 Presencia de aceleraciones

 Desaceleraciones periódicas o episódica

 Cambios o tendencias de los patrones de FCF a lo largo del tiempo.

1. Patrones de frecuencia cardíaca fetal

Los patrones de FCF se definen por las características de la línea de base, variabilidad, aceleraciones,

y desaceleraciones.

 FCF basal: corresponde al promedio de la FCF cuando es estable, durante una ventana de 5 a

10 minutos, excluyendo las aceleraciones y deceleraciones y los periodos de variabilidad

marcada (>25 latidos por minuto (lpm)). Caso contrario será indeterminada

La línea de base normal se halla entre 110-160 lpm

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ALTERACIONES DE LA FCF

TAQUICARDIA: FCF mayor a 160 lpm

Causas de taquicardia:

 Hipoxia: es la causa más severa. Estimula precozmente al sistema simpático y se acompaña

de disminución de la variabilidad.

 Hipertermia: por estimulación directa al marcapaso cardíaco.

 Drogas

 Infección fetal: signo precoz de corioamnionitis.

 Prematurez: inmadurez del vago.

 Arritmia fetal: taquicardia supraventricular.

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BRADICARDIA: FCF menor a 110 lpm

Causas de bradicardia:

 Hipoxia: por estimulación persistente del vago es la causa más grave pero menos frecuente.

 Hipotermia: por depresión del marcapaso.

 Drogas: sedantes, bloqueantes.

 Arritmias: bloqueo aurículo- ventricular.

Conducta

Descartar causas que no representan compromiso fetal antes de tomar una conducta.

Pueden tomarse muestra de sangre fetal para estudio del equilibrio ácido-base (no es necesario

cuando existe buena variabilidad).

Muchos fetos normales tienen niveles de FCF entre 100 - 110 lpm con variabilidad y ausencia de

desaceleraciones.

Asegurarse que la bradicardia es fetal y no la frecuencia cardíaca materna.

La bradicardia es un signo tardío de hipoxia fetal y se acompaña con

disminución y /o ausencia de variabilidad y de ascensos.

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2. Variabilidad de la FCF de la línea de base

Se determina en una ventana de 10 minutos, excluyendo aceleraciones y deceleraciones.

La variabilidad de la FCF de la línea de base se define como las fluctuaciones en la FCF de la línea de

base que son irregulares en amplitud y frecuencia.

Se mide estimando la diferencia en latidos promedio entre el mayor nivel y el menor de la fluctuación

en un minuto de trazado.

Hoy no se establece distinción entre variabilidad a corto plazo (variabilidad latido a latido) y variabilidad

a largo plazo.

 Ausente: amplitud indetectable

 Mínima: amplitud que varía entre > de indetectable y ≤ 5 lpm

 Moderada: amplitud entre 6 lpm y 25 lpm

 Marcada: amplitud > 25 lpm

MODIFICACIONES DE LA VARIABILIDAD

DISMINUCIÓN

 Fisiológica: sueño, reposo, prematurez, drogas (opiáceos, diazepan, anestésicos).

 Patológica: taquicardia, anomalías cardiacas, anomalías del SNC.

AUMENTO

 Hipercapnia.

 SNC altamente reactivo.

 Movimientos fetales.
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Se la considera de gran valor para estimar la reserva fetal.

Los patrones de FCF son más severos en la medida que disminuye la variabilidad. Nunca se observó

la muerte de un feto con una variabilidad normal.

La variabilidad disminuida por sí sola no es un buen indicador de compromiso fetal.

Un resultado no reactivo en presencia de variabilidad disminuida o de

desaceleraciones sugiere firmemente compromiso fetal.

155lpm
149lpm
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3. Accidentes transitorios

ACELERACIONES O ASCENSOS

Son aumentos bruscos de la FCF. Un aumento brusco se define como una elevación de la FCF que

ocurre en <30 segundos desde el comienzo de la aceleración al pico de la misma.

Para considerarse aceleración el pico debe estar a ≥ 15 lpm, y la aceleración debe durar ≥ 15

segundos desde el comienzo al retorno

Se llama aceleración prolongada cuando dura ≥2 minutos pero < de 10 minutos.

Una aceleración que dura ≥ 10 minutos es un cambio de la línea de base.

Antes de las 32 semanas de gestación los criterios exigidos para la aceleración son: que el pico este a

≥10 lpm y una duración de ≥ 10 segundos.

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Tipos de ascenso:

 Espontáneos: Simétricos, no se asocia a contracciones, se observan con movimientos fetales

o estimulación. Representan integridad del SNC, son la base del NST.

 Uniformes: Simétricos, se asocian a contracciones, su origen son mecanismos reflejos

(contracción), y hemodinámicos (compresión del cordón). Precoces en el T de P.

 De rebote: Aceleraciones siguiendo a desaceleraciones. Duración mayor a 12 segundos. Se ve

en fetos inmaduros o severamente asfixiados.

DESACELERACIONES O DESCENSOS

Son descensos transitorios de la FCF con duración mayor a 15 segundos y menor a 10 min, con

amplitud mayor a 10 lpm, relacionados o no con la contracción.

Características:

 AMPLITUD: máxima deflexión observable, medida en lpm, considerada desde el nivel de

frecuencia previo o línea de base.

 DURACIÓN: es el tiempo transcurrido entre el inicio de la desaceleración y su retorno al nivel

de frecuencia previo.

 DECALAGE: intervalo entre el momento que se observa el acmé de la contracción y el punto

de mayor amplitud de la desaceleración asociada. Se mide en segundos.

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Descensos relacionados con la contracción

Dip 1 o desaceleraciones precoces

 Son uniformes, y repetitivos

 Comienzan con la contracción

 Decalage menor a 20 seg

 Duración y amplitud proporcional a la contracción

 Se originan por la compresión cefálica. Común en primerizas y en la 2 etapa del parto

 No se modifican con la administración de oxigeno

 No producirían alteración del equilibrio acido-base

 No son patológicos

 Se recupera post contracción

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Dip 2 o desaceleraciones tardías:

 Son uniformes y repetitivos

 Inicia tardíamente con respecto a la contracción

 Decalage mayor a 20seg

 Duración y amplitud proporcional a la contracción

 Hipoxia e insuficiencia útero placentaria

 Si las desaceleraciones están presentes por más de 20 min el feto se halla en acidosis

 La acidosis es proporcional a la severidad, duración y persistencia de las desaceleraciones

 Asociados con hipotensión supina, anestesia, excesiva actividad uterina, insuficiencia

placentaria (RCIU- HTA gestacional).

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Dip 3 o desaceleraciones variables

 Tienen forma, comienzo, y decalage variable.

 No se relacionan con las contracciones.

 Pueden ser breves (<30seg), moderadas (30-60seg), prolongadas (>60seg).

 Su origen es la compresión del cordón umbilical. (funiculares)

 La presencia de DIPS III en el NST es indicación de monitoreo intraparto, no de interrupción de

la gestación. No indican SFA.

 La disminución de la FCF es ≥ 15 lpm, dura ≥ 15 segundos y < 2 minutos

La oclusión del cordón umbilical produce un incremento de la PA que estimula los baro y

quimiorreceptores despertando una cardiorregulación refleja vagal. Es el patrón más comúnmente

observado: 40 a 60 %.

Se ve en: nudos, brevedad, prolapsos, circulares del cordón y son más comunes si las membranas

están rotas.
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Desaceleración prolongada

Disminución de la FCF a partir de la línea de base de ≥ 15 lpm, con una duración ≥ 2 minutos,

pero < 10 m.

Patrón sinusoidal

Es un patrón muy poco frecuente que se define como una línea de base de la FCF en forma de ondas,

lisa, con 3-5 ondas por minuto y que persiste ≥ 20 minutos.

Patrón sobre el que hay información muy confusa. Patrón de diagnóstico difícil.

RESULTADOS

►NST reactivo o normal

 FCF basal dentro del rango de normalidad

 2 ascensos en un periodo máximo de 20 min, de por lo menos 15 seg. de duración y amplitud

de 15 lpm.

 Sin descensos

 Variabilidad presente

 Movimientos fetales

Si la paciente no percibe los MF pero se tienen ascensos de la FCF, la prueba se considera reactiva.
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►No reactivo

Presenta patrones de anormalidad como taquicardia o bradicardia, variabilidad ausente o presencia de

desaceleraciones.

No está demostrado que el estímulo externo o la administración de glucosa modifique los resultados

adversos.

Otras variantes:

►Insatisfactorio: si la calidad del trazado no permite su interpretación (mal foco, exceso de MF+,

obesidad, polihidramnios, -30 sem.)

NST REACTIVO (fetos de término)

 FC normal.
 Variabilidad conservada.
 Ascensos: 2 de al menos 15 latidos de amplitud y 15 segundos de duración.
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La SOGC sugiere una clasificación más clara y consistente en la interpretación, agregándole

recomendaciones de acción a cada situación.

La prueba Reactiva sería una prueba Normal. La prueba No reactiva se divide en atípica y anormal

(cuadro 1)
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MONITOREO FETAL INTRAPARTO (MFEI) *

El monitoreo fetal intraparto se realiza durante el trabajo de parto y valora la contractilidad uterina y su

repercusión sobre la frecuencia cardíaca fetal, la aparición o no de desaceleraciones, permite un mejor

control del trabajo de parto y la afectación de la FCF de base asociada al descenso de la presentación

Es una prueba diagnóstica de salud fetal. El trazado debe ser descrito, analizado e interpretado.

Tres pasos

1. Descripción de los parámetros del monitoreo

2. Análisis del estado de cada uno como:

 Tranquilizador (rango normal)

 No tranquilizador (alteración leve de los parámetros)

 Patológico o anormal (alteración franca de uno o más parámetros)

3. Obtener una conclusión: clasifica el monitoreo en tres grupos

Terminologías de uso actual (no se aplica en todos lados)

 Normal o Bienestar fetal

 Sospechoso o atípico

 Patológico o anormal

* Abordaremos este tema en el capítulo correspondiente a Control de la salud fetal intraparto.

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Clasificación propuesta en 2003 por el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

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Manejo del monitoreo fetal alterado (T de P)

Diagnóstico de la causa de alteración del monitoreo:

 Tacto vaginal

 Vigilancia de la DU

 Vigilancia de la hemodinámica materna

2. Maniobras de reanimación IU:

 Corregir hipotensión

 Laterización materna

 Oxigenación

 Suspender oxitocina

 Uteroinhibidores de emergencia

 Administrar solución glucosada

►Normalización del monitoreo (bienestar fetal): continúa el trabajo de parto y reanudo corrección con

oxitocina

►Monitoreo persistente sospechoso o patológico: interrupción del embarazo por la vía más expedita

►En caso de bradicardia sostenida no es posible una espera prolongada, se interrumpe el embarazo

antes de los 10 mts de bradicardia (periodo que mantiene al feto sin alteración de sus gases arteriales)
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PRUEBA DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES (PTC)

Es el método por el cual se evalúa la reserva de oxigeno del feto mediante las modificaciones de la

FCF en respuesta a las contracciones.

Se realiza como el NST, algunas pacientes presentan actividad uterina espontánea (frecuencia y

duración suficiente), sino se administra oxitocina para provocarlas.

El objetivo es someter al feto a la agresión natural del trabajo de parto y comprobar si la misma es bien

tolerada.

Las contracciones provocan un stress hipóxico que un feto normal tolera pero no uno con problemas

agudos o crónicos y se evidencia mediante desaceleraciones de la FCF después de las contracciones.

Condiciones- Metodología.

La prueba no debe realizarse en pacientes que tengan contraindicado el parto vaginal, ni en edades

gestacionales debajo de las cuales no se puedan realizar intervenciones.

La prueba debe realizarse en un lugar con disponibilidad para realizar una cesárea de urgencia

Se administra oxitocina intravenosa 1mu/ min, se duplica la administración cada 15 minutos hasta

lograr 3 contracciones de 40-60 seg en un periodo de 10 minutos.

Si aparecen DIPS II antes que finalice el periodo de tiempo marcado se suspende la oxitocina.

La prueba dura 2hs, una vez finalizada se continúa la monitorización de la FCF y de las contracciones

hasta que retorne al estado basal.

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Resultados

►NEGATIVA: ausencia de DIPS II con adecuada contractibilidad. (3 en 10)

►POSITIVA: 2 DIPS II seguidos o 3 alternados, en cuyo caso se suspende la prueba y se infiere que

el feto no tiene reserva suficiente para tolerar el trabajo de parto

► DUDOSA

►INSATISFACTORIA si no se alcanza la dinámica uterina deseada o si el trazado es deficiente para

su interpretación.

COMPLICACIONES

 Hipertonía

 SFA

 Inicio prematuro del T d P.

INDICACIONES

 2 NST no reactivo

 Insuficiencia placentaria (DBT, HTA, ECP).

 Sospecha de compromiso fetal (RCIU, oligoamnios).

CONTRAINDICACIONES:

 Placenta previa

 Embarazo múltiple

 Cesárea anterior

 RPMO.
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La PTC demostró un alto valor predictivo negativo (99,8%), con un índice de mortalidad perinatal

dentro de la semana luego de una prueba negativa de 1,2/1000 nacimientos. Puede ofrecer

información para apoyar la prolongación de un embarazo en un edad gestacional lejana al término.

Presenta un escaso valor predictivo positivo para predecir morbilidad perinatal, por lo tanto no debe

utilizarse como único método para la toma de decisiones.

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CONCLUSIONES

 El monitoreo fetal anteparto no se indica de rutina en un embarazo de bajo riesgo

 En la actualidad se recomienda realizar monitoreo fetal anteparto a aquellas embarazadas con

factores de riesgo a sufrir resultados perinatales adversos.

 En embarazos de alto riesgo se puede iniciar en la semana 32

 Es indicación de monitoreo intraparto todo embarazo de alto riesgo para evaluar reserva fetal y

continuación del mismo.

 Un resultado atípico o sospechoso anteparto no indica finalización del embarazo, hay que

utilizar pruebas de apoyo (PBF, Doppler).

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ANEXOS
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Antiguas bibliografias Nuevas bibliografias

La línea de base normal 120-160 lpm Línea de base normal: 110-160 lpm.

TAQUICARDIA: Bradicardia <110 lpm .

 Leve 160/180 lpm. Taquicardia >160 lpm

 Moderada 180/200 lpm. Variabilidad

 Severa >200 lpm  Ausente: amplitud indetectable

BRADICARDIA  Mínima: amplitud que entre > de

 Leve 119/100 lpm. indetectable y ≤ 5 lpm

 Moderada 99/80 lpm.  Moderada: amplitud entre 6 lpm

 Severa <80 lpm y 25 lpm

Variabilidad  Marcada: amplitud > 25 lpm

 Valores medios: 6-15 lpm.

 Ausente: < de 2 lpm.

 Disminuida: 2-5 lpm.

 Aumentada: > a 15 lpm.

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