GUÍA DE MONITORIZACIÓN ELECTRÓNICA FETAL INTRAPARTO

Parte A: Definiciones

Sandra Maria Vélez Cuervo

Especialista en Ginecología y Obstetricia
Fellowship Training Program in Perinatology, USA Docente Departamento
de Ginecología y Obstetricia Jefe Departameno de Ginecologia y obstetricia
Universidad de Antioquia
2019

MONITOREO FETAL INTRAPARTO

INTRODUCCIÓN.

La evaluación de la oxigenación fetal es indispensable durante el trabajo de parto. La correcta y

oportuna identificación de aquellos fetos que experimentan un compromiso marcado de su
oxigenación, exponiéndolos a un riesgo mayor de morbimortalidad, ha sido uno de los principales
desafíos en la historia de la obstetricia. Desde su introducción en la década de los ‘70, el registro
electrónico de los latidos cardíacos fetales (LCF) se ha transformando en la forma estándar de
evaluación fetal intraparto. Caldeyro Barcia y Hermógenes Álvarez, demostraron en 1960 la
asociación entre morbimortalidad perinatal asfíctica y las desaceleraciones tardías de la FCF durante
el trabajo de parto. De allí en adelante se estableció que determinados cambios o “alteraciones” en la
frecuencia cardíaca fetal, en relación con las contracciones uterinas, son consecuencia de hipoxemia
y/o acidemia fetal.

El sufrimiento fetal agudo (SFA), mejor conocido en la actualidad como estado fetal no tranquilizador
es una entidad que se define como un disturbio metabólico que lleva a la hipoxia y a la acidosis,
pudiendo provocar graves lesiones e incluso la muerte. Constituye una de las principales causas de
morbimortalidad neonatal internacional y nacional. Dadas las connotaciones del término y la baja
sensibilidad diagnóstica durante el trabajo de parto preferimos el término sospecha de hipoxia fetal o
estado 4 Guía de Monitorización Electrónica Fetal Intraparto fetal no satisfactorio

El diagnóstico del SFA es de presunción clínica, por eso hablamos de sospecha de hipoxia,
mediante el control de la frecuencia cardíaca fetal, de probabilidad paraclínica, por alteración a nivel
de la monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal (MEFCF) y de certeza neonatológica,
mediante el nacimiento de un niño con elementos de asfixia perinatal.

Monitorización Electrónica Fetal intraparto(MEFI) es una técnica que consiste en la monitorización de

la frecuencia cardíaca fetal (FCF) y de las contracciones uterinas, manteniendo un registro gráfico

UTILIDAD CLÍNICA

Es el mejor método conocido y de amplia distribución, de modo que el aprendizaje de su

interpretación es indispensable. El MEFI muestra una buena sensibilidad (93%), pero una limitada
especificidad (30%) en la predicción de acidosis metabólica intraparto.
El uso del MEFI como método de evaluación de la unidad feto placentaria durante el trabajo de parto,
se asocia a un aumento en el riesgo de operación cesárea y de parto vaginal asistido. Su uso
también se asocia a una disminución significativa de la tasa de convulsiones neonatales.

La MEFI presenta internacionalmente un valor predictivo de la prueba negativa (VPPN) de 98%, es

decir que con un monitoreo normal la probabilidad de hipoxia es muy baja. Sin embargo, el valor
predictivo de la prueba positiva (VPPP) es sólo de 15%. La MEFI intraparto es, por tanto, un buen
predictor de resultados perinatales favorables, no así de malos resultados perinatales, A pesar de
esto, la MEFI sigue siendo el método paraclínico diagnóstico utilizado para el control de la salud fetal
durante el trabajo de parto, por lo cual en el presente estudio se busca determinar cuál de las
alteraciones del registro de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) presenta mayor sensibilidad
diagnóstica y mejor correlación con los resultados neonatales.

DEFINICIONES

HIPOXEMIA: Disminución del contenido de oxígeno en la sangre.

HIPOXIA: Disminución del nivel de oxígeno en el tejido.
HIPERCAPNIA: Incremento en la concentración del dióxido de carbono o acido carbónico 5 Guía de
Monitorización Electrónica Fetal Intraparto en los tejidos.
ACIDEMIA: Aumento en la concentración de hidrogeniones en la sangre, definida por un PH de
arteria umbilical inferior a 7.
ACIDOSIS: Aumento en la concentración de hidrogeniones en el tejido.
ALCALEMIA: Disminución en la concentración de hidrogeniones en sangre.
ALCALOSIS: Disminución en la concentración de hidrogeniones en el tejido.
ASFIXIA: Hipoxia con acidosis metabólica.
ASFIXIA INTRAUTERINA: Asfixia que ocurre en cualquier momento desde la semana 20 de
gestación hasta el nacimiento.
ASFIXIA PERINATAL: Asfixia que ocurre desde el nacimiento hasta el día 28 posterior al
nacimiento.
MONITOREO FETAL: Registro del bienestar fetal, en el cual se evalúa la adaptación fisiológica fetal
al trabajo de parto 2 cuyo principal objetivo es detectar la hipoxemia y la acidemia patológica.

INDICACIONES DE LA MONITORIA FETAL

NO todas las mujeres requieren MEFI!!!!

Mujeres sanas, y con embarazos de curso fisiológico pueden ser monitorizadas durante el trabajo de
parto mediante la auscultación intermitente de los latidos cardiacos fetales, siguiendo reglas bien
precisas para la auscultación periódica.
Requieren MEFI las mujeres con embarazos en mayor riesgo de muerte perinatal o encefalopatía
hipóxica isquémica neonatal, tales como:
1. Restricción en el crecimiento intrauterino
2. Diabetes Gestacional
3. Pre eclampsia
4. Madres con síndrome de anticuerpos antifosfolípido
5. Enfermedad de células falciformes
6. Isoinmunización materna
7. Antecedente de óbito fetal
 REALIZACIÓN DE MEFI

Existen 2 tipos de Monitoreo fetal:

Monitorización Interna

La monitorización interna requiere la rotura espontánea o artificial de las membranas coriamnióticas.

Habitualmente el cérvix debe estar dilatado 1 o 2 cm antes de que se pueda insertar un catéter de
presión intrauterina o electrodo fetal. El Electrodo se introduce con el dedo a través del orificio
cervical contra el cuero cabelludo fetal; primero se identifica la parte cartilaginosa, a continuación se
inserta un electrodo dirigiéndolo hacia la proximidad del vertex fetal. Al rotar el electrodo entre 90 y
360 grados, el electrodo de espiral se quedara unido al cuero cabelludo fetal.

Se retira la guía del electrodo y se conectan los extremos de los cables del electrodo a una placa
situada sobre la pierna de la madre que contienen una derivación a tierra y se une al monitor fetal.

Después de colocar el electrodo, se introduce un catéter para determinar la actividad uterina. El

catéter de plástico blando intrauterino se rellena con agua estéril, para evitar la corrosión del
calibrador de presión, que puede ocurrir si se utiliza dextrosa o suero salino. Hay que rellenar el
catéter antes de introducirlo para evitar la posibilidad de un embolismo aéreo.

Monitorización externa

Mediante este método, se colocan cinturones alrededor del abdomen. Un cinturón usa Doppler para
detectar la frecuencia cardiaca fetal y otro mide la duración de las contracciones y el intervalo entre
ellas. El primer toco lo colocamos en el fondo uterino el cual nos mostrará la duración e intensidad de
las contracciones, y el segundo toco es el de la FCF que se lo coloca entre el ombligo y la fosa iliaca
anterior, de acuerdo a la posición fetal. De esta manera se fija el transductor de ultrasonidos a la
pared del abdomen materno en una posición que se encuentre sobre el corazón fetal, de forma que
las ondas de sonido puedan transmitirse a través de las válvulas del corazón fetal. A medida que las
válvulas se mueven, los sonidos reflejados vuelven al transductor, permitiendo la evaluación exacta
de la actividad cardiaca fetal.

INTERPRETACION DE LA MONITORIA FETAL

Al valorar un trazado cardiotocográfica (CTG) se han de tener en cuenta los siguientes aspectos:

1. Contracciones uterinas
2. Frecuencia cardíaca fetal de la línea de base
3. Variabilidad de la FCF de la línea de base
4. Presencia de aceleraciones
5. Desaceleraciones periódicas o episódicas
6. Cambios o tendencias de los patrones de FCF a lo largo del tiempo

1.CONTRACCIONES UTERINAS
Para cuantificar las contracciones uterinas se valora el número de las mismas en una ventana de 10
minutos, promediando a lo largo de un período de 30 minutos. La terminología utilizada para
describir la actividad uterina es la siguiente:
 A. Normal: ≤ 5 contracciones en 10 minutos, sacando el promedio sobre una ventana de 30
minutos.
B. Taquisistolia: >5 contracciones en 10 minutos, sacando el promedio sobre una ventana de 30
minutos

En la taquisistolia hay que valorar la presencia o ausencia de desaceleraciones de la FCF asociadas.

El término taquisistolia se aplica igual a las contracciones espontáneas que a las estimuladas.

La frecuencia de las contracciones sólo es una valoración parcial de la actividad uterina. Otros
factores como la duración, intensidad, y tiempo de relajación entre contracciones son igualmente
importantes en la práctica 9 Guía de Monitorización Electrónica Fetal Intraparto clínica. 2.

2. FRECUENCIA CARDIACA FETAL BASAL

La frecuencia cardíaca basal se refiere al promedio de la frecuencia cardíaca fetal, en ausencia de
cambios periódicos o movimientos fetales. Se determina por la media de la FCF cuando esta es
estable, durante una ventana de 10 minutos, excluyendo las aceleraciones y desaceleraciones y los
períodos de variabilidad marcada (>25 latidos por minuto (lpm)). Debe haber segmentos de línea de
base identificable de, al menos, 2 minutos (no necesariamente contiguos) en una ventana de 10
minutos; en caso contrario la línea de base para dicho período es indeterminada. En tales casos
puede ser necesario valorar los 10 minutos previos del trazado para determinar la línea de base.

La base de referencia la frecuencia cardíaca fetal está normalmente entre 110 a 160 latidos por
minuto.

Taquicardia: se define como una línea de base superior a 160 latidos por minuto por lo menos
durante 10 minutos. Las tasas más altas de la frecuencia cardíaca fetal inicialmente aumentan el
gasto cardíaco del feto y puede ser un mecanismo de compensación inicial en la hipoxia fetal dado
por la activación del simpático y la activación del sistema adrenal.

El Royal Collegue of obstetricians and gyneacologist definió el concepto de taquicardia moderada

como la frecuencia cardiaca fetal localizada entre 161 y 180 latidos por minuto.

Las frecuencias cardíacas superiores a 200-220 latidos por minuto, pueden disminuir el gasto
cardíaco al disminuir el tiempo de llenado de las aurículas y los ventrículos sin lograr bombear la
sangre con eficacia.

Los factores maternos que pueden provocar taquicardia fetal incluyen fiebre, la administración de
fármacos (Por ejemplo la terbutalina, atropina) la hipoxia materna, la anemia materna grave, la
disminución en la madre del gasto cardíaco (El uso de beta-bloqueadores, sedantes, la raqui-
anestesia, la insuficiencia cardiaca, hipovolemia) y la tormenta tiroidea. Los factores fetales pueden
incluir hipoxia fetal, anemia, y taquiarritmia fetal. 10 Guía de Monitorización Electrónica Fetal
Intraparto Independientemente de la causa, las taquicardias deben ser consideradas de etiología
hipoxica en el feto, ya que el corazón tiene que responder para intentar mantener el gasto cardíaco
en una tasa óptima.

La bradicardia fetal es definida por el Royal collegue of Obstetricians and Gyneacologist como una
frecuencia cardiaca fetal entre 100 – 109, durante un mínimo de 10 minutos.La bradicardia conlleva
una disminución en el gasto cardíaco del feto. Cuanto menor sea la frecuencia cardiaca, menor será
el gasto cardiaco fetal. Por lo tanto, los fetos parecen tolerar la bradicardia severa por sólo períodos
cortos de tiempo antes de descompensarse en hipoxia sistémica y acidosis metabólica. La
bradicardia fetal puede ser causada por hipoxia, estimulación vagal, hipotermia, y/o administración
materna de agentes anestésicos locales; la intervención inmediata para el feto que experimenta una
bradicardia incluye acciones que mejoren el estado de oxigenación del feto. En cuanto al paciente el
decúbito lateral izquierdo, la administración de oxígeno y un bolo de líquidos endovenosos pueden
aumentar la reserva fetal mientras que se realizan más esfuerzos para diagnosticar y tratar el factor
causal.

3. VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

La variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal se define como las fluctuaciones en la frecuencia
cardíaca fetal debido a la interacción entre el sistema nervioso simpático, el parasimpático y las
ramas del sistema nervioso autónomo.
La variabilidad se clasifica de la siguiente manera:
Ausente: amplitud indetectable
Mínima: amplitud que varía entre > de indetectable y ≤ 5 lpm.
Moderada: amplitud entre 6 lpm y 25 lpm
Saltatoria o marcada: amplitud > 25 lpm.

La presencia de variabilidad moderada en el caso de un resultado anormal en la línea de base de la

frecuencia cardiaca fetal o en los patrones periódicos da al clínico la confianza de un feto en
equilibrio normal ácido-básico que está tolerando el estrés fisiológico. Debido a que la variabilidad se
produce cuando el simpático y las ramas parasimpáticas son perfundidos con el oxígeno, su
presencia en el monitor fetal también se ha examinado cuidadosamente en las causas en las que el
tipo de daño neurológico se cuestiona.

La variabilidad mínima o nula puede ser causada por la hipoxia fetal, la administración materna de
fármacos, tales como depresores centrales del sistema nervioso del feto, las arritmias cardíacas, y el
sueño fetal. En presencia de una línea de base anormal o de una variabilidad reducida, ausente o
mínima se debe considerar un signo ominoso de descompensación fetal, siendo necesario tomar en
consideración otras estrategias para evaluar el bienestar fetal y la necesidad de desembarazar en
forma inmediata.

4. LAS ACELERACIONES
Son aumentos bruscos de la FCF.
Un aumento brusco se define como una elevación de la FCF que ocurre en < de 10 minutos.
Una aceleración que dura ≥ 10 minutos es un cambio de la línea de base.
Antes de las 32 semanas de gestación los criterios exigidos para la aceleración son: que el pico esté
a ≥10 lpm y una duración de ≥ 10 segundos.
5. DESACELERACIONES
La FIGO define las desaceleraciones como episodios transitorios en los que la frecuencia cardiaca
fetal desciende por debajo del nivel basal de 15 latidos por minuto con una duración de 15 segundos
o más y fisiopatológicamente demuestran el tipo de estrés que el feto está experimentando.

Se clasifican como precoces, tardías, variables, o prolongadas.

Desaceleración precoz
• Disminución gradual y recuperación de la FCF, generalmente simétrica, asociada a contracción
uterina
• El nadir de la desaceleración tiene lugar al mismo tiempo que el acmé de la contracción
• En la mayoría de casos el comienzo, nadir, y recuperación de la desaceleración coinciden con el
comienzo, acmé, y fin de la contracción, respectivamente.
• Estas desaceleraciones son benignas y por lo general no producen una disminución de la
frecuencia cardíaca lo suficiente para modificar el gasto cardíaco.

Las desaceleraciones tempranas no ameritan ser tratadas, pero deben ser señaladas y
documentadas en la historia clínica del paciente. Uno de los principios de difícil manejo es la
confianza del profesional de identificar las desaceleraciones tempranas de las desaceleraciones
tardías

Desaceleración tardía
• Disminución gradual y recuperación de la FCF, generalmente simétrica,
• asociada con contracción
• La desaceleración se halla retrasada en el tiempo respecto a la contracción, ocurriendo el nadir
después del acmé de la contracción
• En la mayoría de casos, el comienzo, nadir, y recuperación de la desaceleración ocurren después
del comienzo, acmé, y fin de la contracción, respectivamente.
• Son causadas por insuficiencia útero-placentaria y es mejor definida como una deficiente
transferencia de oxígeno desde la placenta. Esta deficiencia puede ser causada por dos razones
principales:
1. La incapacidad de la madre para entregar el oxígeno a la placenta.
2. La incapacidad de la placenta para transferir el oxígeno al sistema fetal.

• Las desaceleraciones tardías pueden ocurrir en un feto con el equilibrio ácido-básico normal y
también puede ocurrir en un feto con acidosis metabólica. Parece que hay dos vías separadas para
estos hechos, y pueden ser diferenciadas por la evaluación de la variabilidad a largo plazo. Cuando
se produce la insuficiencia uteroplacentaria en el feto con el equilibrio ácido-básico normal, el feto
puede estimular la vía de los quimiorreceptores que conducen a una respuesta de los baro
receptores y produce la desaceleración del corazón.
• Las desaceleraciones tardías que se producen en un feto con acidosis metabólica son el resultado
directo de la depresión del miocardio. Ellas pueden estar acompañadas de variabilidad a corto plazo
la cual suele ser mínima o estar ausente.
• Las desaceleraciones tardías, independientemente de la causa, pueden ser tratadas
inmediatamente cambiando el paciente de posición a decúbito lateral izquierdo para mejorar el gasto
cardíaco materno y el suministro de oxígeno a la placenta. La terapia de oxígeno puede ser iniciada
a 2 litros por minuto a través de una máscara; administrar bolos de líquidos por vía intravenosa, entre
250 a 500 c/c.

Para asegurar la adecuada perfusión vascular la infusión de oxitocina debe interrumpirse.

• Antes del conocimiento de la variabilidad, las desaceleraciones tardías solas, se han relacionado
con el resultado fetal deficiente.
Es importante recordar que las desaceleraciones tardías sólo reflejan el mecanismo de estrés para el
feto y la variabilidad a corto plazo debe ser evaluada para determinar la capacidad de respuesta fetal
al estrés.

Desaceleración variable
• Disminución brusca de la FCF
• Se llama disminución brusca de la FCF cuando transcurren < 30 segundos desde el comienzo de la
desaceleración al inicio del nadir de la desaceleración.

La disminución de la FCF se cuantifica desde el comienzo al nadir de la desaceleración.

• La disminución de la FCF es ≥ 15 lpm, dura ≥ 15 segundos y < 2 minutos

• Cuando las desaceleraciones variables se asocian con contracciones, su comienzo, amplitud y
duración habitualmente varían con las sucesivas contracciones.

Son causadas por compresión de la médula, son variables en forma y lugar en tiempos variables
durante las contracciones. Estas desaceleraciones se han basado en la profundidad de la
desaceleración. Debido a que son producidos parcialmente por las respuestas de los baro receptores
fetales, y la profundidad de la desaceleración no refleja la intensidad del insulto para el feto, se
deben realizar evaluaciones adicionales que permitan diferenciar un trazo tranquilizador de uno no
tranquilizador.

Durante un patrón de desaceleraciones variables, es imprescindible evaluar la respuesta fetal a la

compresión del cordón.
La presencia de aceleraciones en ambos lados de la desaceleración es un signo tranquilizante, como
es la presencia de variabilidad moderada a corto plazo entre las contracciones Las desaceleraciones
variables son causadas por la compresión del cordón umbilical y son tratadas principalmente por
tratar de aliviar la compresión del cordón.
El médico debe evaluar primero por medio de un examen vaginal la presencia de un prolapso del
cordón umbilical. Se debe alentar a la paciente durante el trabajo de parto a cambiar de posición
hasta que el patrón de desaceleración mejore. Si ante varios cambios de posición no se resuelve la
desaceleración variable, la monitoria fetal debe ser evaluada de cerca para detectar cualquier signo
fetal de pérdida de capacidad de tolerar la compresión del cordón. El aumento en la frecuencia
cardíaca fetal en su línea de base, la pérdida de la fase pre y post aceleración, y la disminución a
corto plazo de la variabilidad pueden ser indicadores que la desaceleración ya no es tranquilizadora
y que el feto tiene dificultades para mantener su estado de oxigenación.

Desaceleración prolongada
Se define una desaceleración prolongada a la disminución en la línea de base igual o superior a 15
lpm, con una duración de más de 2 minutos, pero menos de 10 minutos desde el hasta los valores
basales. Una desaceleración prolongada del igual o superior a 10 minutos es un cambio de línea de
base. La desaceleración prolongada es producida por la exploración del cuello uterino, hiperactividad
uterina, circular de cordón, hipotensión supina, analgesia epidural, raquidea o paracervical, hipoxia
materna, nudos o prolapso del cordón, convulsiones maternas.

6. PATRON SINUSOIDAL DE LA FCF

Un patrón de frecuencia cardíaca sinusoidal consiste en una oscilación regular de la variabilidad a
largo plazo pareciendo una onda sinusoidal. Este patrón liso, ondulado, de al menos 10 minutos,
tiene un período relativamente fijo de tres a cinco ciclos por minuto y una amplitud de 5 - 15 lpm por
encima y por debajo de la línea de base. La variabilidad a corto plazo está por lo general ausente. 16
Guía de Monitorización Electrónica Fetal Intraparto Se puede presentar en enfermedades cronicas
graves ,anemia fetal grave (Isoinmunizacion ), hemorragia feto materna, Sx de transfusion feto - fetal,
administración de medicamentos opiaceos, sufrimiento fetal agudo, amnionitis, oclusión del cordón
umbilical, hipoxia severa y acidosis metabolica. Cuantificación de las desaceleraciones La magnitud
de la desaceleración se cuantifica por la profundidad del nadir en latidos por minuto (excluyendo las
espicas transitorias o artefactos electrónicos). La duración se cuantifica en minutos y segundos
desde el comienzo hasta el final de la desaceleración. Algunos autores han propuesto una
clasificación de las desaceleraciones basada en la profundidad de la desaceleración o nadir absoluto
en latidos por minuto y en la duración. Las desaceleraciones se definen como recurrentes si ocurren
en ≥ 50% de las contracciones uterinas en una ventana de 20 minutos. Se definen como
intermitentes cuando ocurren en < del 50% de las contracciones uterinas.