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Proceso de Acreditación en Estándares

Internacionales para la Seguridad del
Paciente Quirúrgico en la Fundación Santa Fe
de Bogotá, aplicando el modelo de la Joint
Commission International

Leide Fuquen Fraile

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Departamento de Salud Pública
Bogotá, Colombia
2012
 2

Proceso de Acreditación en Estándares

Internacionales para la Seguridad del
Paciente Quirúrgico en la Fundación Santa Fe
de Bogotá, aplicando el modelo de la Joint
Commission International

Leide Fuquen Fraile

Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Administración en Salud Pública

Director (a):
Doctor Luis Carlos Sarmiento
Codirectora:
Doctora Rocio Robledo

Área de Énfasis:
Administración en Servicios de Salud

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Departamento de salud Pública
Bogotá, Colombia
2012
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Accreditation Process in International

Standards for Surgical Patient Safety
Foundation Santa Fe de Bogota, applying the
model of the Joint Commission International

Leide Fuquen Fraile

National University of Colombia

Medicine Faculty, Public Health Department
Bogota, Colombia
2012
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Accreditation Process in International

Standards for Surgical Patient Safety
Foundation Santa Fe de Bogota, applying the
model of the Joint Commission International

Leide Fuquen Fraile

Research paper as partial requirement to obtain the title of:

Specialist in Public Health Administration

Director (a):
Dr. Luis Carlos Sarmiento
Co-Director:
Dr. Rocio Robledo

Area of Emphasis:
Health Services Administration

National University of Colombia

Medicine Faculty, Public Health Department
Bogota, Colombia
2012
 5

RESUMEN

La atención segura del paciente quirúrgico comprende una correcta sincronía entre
conductas, normas, infraestructura y la adecuada administración de recursos que garanticen
calidad de talla internacional, siendo el principal diferenciador competitivo en el entorno de
empresas de salud. La Organización Mundial de la Salud OMS y la Joint Commission
International JCI se han preocupado por la seguridad del paciente dentro de los centros de
atención sanitaria, tanto así que uno de los 6 objetivos de la JCI está relacionado con la
Seguridad del paciente en Bloque Quirúrgico. Estos estándares fueron los que el Hospital
Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá ha implementado, siendo este un proceso
complejo de trabajo conjunto por la organización, que les permitieran en el año 2009 lograr
la acreditación como hospital que brinda calidad y seguridad en la atención gracias al
proceso de remodelación de salas de cirugía, implementación de protocolos de verificación
y señalización del sitio quirúrgico, check list y Time Out, la adopción de estas medidas sin
duda hacen competitivo a una IPS frente al entorno; el presente documento permite
identificar el proceso que debe seguir una entidad de salud tanto pública como privada en
sus procesos administrativos y asistenciales, específicamente en la atención quirúrgica para
proporcional calidad en la atención en salud.

Palabras claves: Bloque quirúrgico, estandarización, calidad, acreditación

ABSTRACT
Safe patient care includes proper surgical synchrony between behaviors, standards,
adequate infrastructure and management resources to ensure world-class quality, the main
competitive differentiator in the healthcare business environment. The World Health
Organization OMS and the Joint Commission International JCI are concerned about patient
safety in health care facilities, so much so that one of the six objectives of JCI is related to
Patient Safety in Surgical Center . These standards were the Fundación Santa Fe de Bogotá
University Hospital has implemented a complex process and this joint work by the
organization, to enable them to achieve in 2009 as a hospital accreditation that provides
quality and safety of care through the remodeling process operating rooms, implementing
verification protocols and signaling surgical site, check list and Time Out the adoption of
these measures will definitely make a competitive environment against IPS; this document
identifies the process to be follow an entity of public and private health in their
administrative processes and care, surgical care specifically for proportional quality health
care.
Keywords: Surgical Block, standardization, quality, accreditation
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TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN…………………………………………………………... 7
1. SISTEMA GENERAL DE GARANTÍA DE LA CALIDAD EN
SALUD……………………………………………………………………. 9
1.1. Calidad en Salud……………………………………………………… 9
1.2. Estándar internacional de acreditación en salud, Modelo Joint
Commission International …………………………………………….10
1.2.1. Organización de los estándares………………………………....10
1.2.2. Requisitos Generales para la evaluación………………………..10
1.2.3. Resultado de la evaluación ……………………………………..13
1.3. Metas y Estándares Internacionales Para la seguridad del paciente
Quirúrgico………………………………………………………………. 14
1.3.1 Estándares e anestesia y atención quirúrgica (ASC)…………… 14
1.3.2 Meta de seguridad en la atención del paciente quirúrgico……. 15
1.4. Sistema obligatorio de Garantía de la Calidad en Colombia……….. 16
1.4.1. Sistema único de habilitación………………………………… 16
1.4.2. Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención a
la salud…………………………………………………….. 16
1.4.3 Sistema único de Acreditación……………………………… ……. 16
1.4.4 Sistema de información para la calidad……………………….. 16
1.5. Antecedentes de Acreditación para la seguridad del paciente
quirúrgico en Colombia…………………………………………….. 17
1.5.1 Dinámica poblacional en Colombia año 2010………………….. 17
1.5.2 Política de seguridad del paciente en Colombia……………….. 18
2. PROCESOS A CUMPLIR POR LAS IPS. BLOQUE QUIRÚRGICO. 24
2.1. Programación de cirugía …………………………………………… 24
2.2. Inducción de anestesia y reanimación……………………………. 24
3. PROCESO DE ACREDITACIÓN DE ESTÁNDARES
INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE QUIRÚRGICO FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ…. 26
4. COMPARATIVO META DE SEGURIDAD 4 Y PROCESOS SANTA FE. 32
5. COMPARATIVO ESTÁNDAR ASC Y PROCESOS SANTA FE………..
6. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES………………………………………. 36
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………. 38
 7

INTRODUCCIÓN
La atención segura del paciente quirúrgico comprende una correcta sincronía entre
conductas, normas, infraestructura y la adecuada administración de recursos que garanticen
calidad de talla internacional, siendo el principal diferenciador competitivo en el entorno de
empresas de salud; entiéndase por calidad aquella que se espera pueda proporcionar al
usuario el máximo y completo bienestar tanto para cliente interno como el externo (1)
El paciente quirúrgico es atendido en Salas de cirugía, siendo este el lugar en el cual se
desarrollan el conjunto de actividades de un grupo multidisciplinario compuesto por
personal de enfermería, cuerpo médico, instrumentadoras, anestesiólogos, personal
asistencial y de apoyo que garantizan al paciente calidad en la atención (2); por lo anterior,
los hospitales e IPS encaminan sus esfuerzos en el cumplimiento de exigencias que
acrediten sus procesos de atención quirúrgica como los mejores en su campo, mediante la
oferta de servicios con la más alta garantía en calidad nacional (3) e internacional.
La Organización Mundial de la Salud OMS y la Joint Commission International JCI se han
preocupado por la seguridad del paciente dentro de los centros de atención sanitaria, tanto
así que uno de los 6 objetivos de la JCI está relacionado con la Seguridad del paciente en
Bloque Quirúrgico. Estos estándares fueron los que el Hospital Universitario Fundación
Santa Fe de Bogotá ha implementado, siendo este un proceso complejo de trabajo conjunto
por la organización, que les permitieran en el año 2010 lograr la acreditación como hospital
que brinda calidad y seguridad en la atención.
Particularmente, la evolución que ha tenido la garantía en la calidad data del año 1917
cuando el Colegio Estadounidense de cirujanos elaboro los primeros estándares mínimos en
servicios de salud para hospitales, este primer aporte sentó las bases para que la Joint
Commission on the Accreditation Healthcare Organizations, administrara el proceso de
acreditación en salud desde el año 1959 hasta la fecha (4).
En Colombia solo una institución en el departamento de Santander ha logrado certificarse,
se trata de la Fundación Cardiovascular quien en el año 2009 obtiene la acreditación
internacional (5); a partir de ese momento el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de
Bogotá inicia el proceso mediante una evaluación preliminar por pares expertos en la
atención en salud designados por la Joint Commission International, quienes realizan en el
mismo año una inspección y revisión documental de la IPS y formulan en su informe
diferentes oportunidades de mejora por departamentos, destacan falencias en la atención
por parte del servicio quirúrgico tanto en seguridad como en eficiencia de procesos,
evidenciados por el 76,81% de ocupación en quirófanos, salas subutilizadas,
incumplimiento en tiempos quirúrgicos programados y debilidades en la atención del
paciente pre quirúrgico.
Por tal razón el alcance del presente estudio comprende la descripción de actividades que
desarrollar una IPS con el fin de hacer un comparativo analítico con el trabajo desarrollado
por la Fundación Santa Fe de Bogotá, para el cumplimiento de estándares en lo referente a
administración de quirófanos y atención del paciente quirúrgico, según hallazgos en el
 8

informe de pares evaluadores en la visita realizada en el 2009 y las acciones de

mejoramiento desarrolladas que permitieron al Departamento de Cirugía y la entidad
entera acreditarse en febrero del año 2010 con estándares de calidad Internacional, y en los
últimos meses obtener el Galardón Hospital Seguro.
La metodología utilizada comprende la mención del proceso que debe realizar una IPS para
asegurar que sus actividades cumplan con los estándares definidos internacionalmente,
desarrollo PHVA, medias administrativas adoptadas, normatividad y retos enfrentados
durante el proceso, finalizando con el impacto de dichas acciones en la eficiencia de un área
como lo es salas de cirugía.
La descripción del conjunto de actividades permitirá a entidades públicas y privadas
conocer retos y ventajas frente a la certificación internacional que se obtiene por la JCI
como institución líder mundial en la calidad de la atención de la salud y seguridad del
paciente, y establecer protocolos y acciones de mejoramiento en procesos con miras a la
mejora continua y la excelencia en la atención quirúrgico y no quirúrgico.
 9

1. SISTEMA GENERAL DE GARANTÍA DE LA CALIDAD EN SALUD

En primer lugar, el termino garantía se refiere al poder lograr asegurar o proteger contra un
riesgo y responder a la calidad de algo cuando se ofrecen los servicios de salud, por lo tanto
este servicio debe atender a las necesidades de los usuarios y la protección a diferentes
riesgos en el manejo de la atención médica (6).
Su origen se remonta al año 1994 con expedición del Decreto 1876 de la ley 100, en el cual
se reglamenta la transformación de los hospitales públicos en empresas sociales del Estado
(7), dos años después se reglamenta el Sistema de garantía de la Calidad en Salud con el
Decreto 2174, en el cual se plantean los siguientes objetivos:
1. Garantizar parámetros de mínimos de calidad en salud, promoción del desarrollo
de una cultura de calidad, competencia leal entre EPS.
2. Fomentar el desarrollo de un sistema de información sobre calidad, permitiendo
el ejercer de labores de auditoria, vigilancia y control.
3. Fortalecer la participación de los usuarios en el mejoramiento de los servicios de
salud (8).
De manera que, la garantía se convierte en el conjunto de acciones que sistemáticamente
realizan los individuos y las IPS para responder al servicio que se presta con el objeto de
prevenir al usuario o paciente de riesgos y ofrecerles la protección y beneficios para
mejorar su calidad de vida, lo anterior mediante de estrategias de monitoria, evaluación,
diseño que comprende la gestión de la calidad (6).
Por otra parte, cuando el énfasis comprende la evaluación y monitoria se habla de
aseguramiento a la calidad, siendo éste el establecimiento de estándares que deben ser
verificados de forma periódica, que permiten asegurar un nivel mínimo de calidad. En esta
medida, se entiende como aseguramiento a la calidad el “conjunto de acciones planificadas
y sistemáticas que son necesarias para proporcionar confianza adecuada de que un producto
o servicio satisfará los requisitos dador sobre la calidad” (9).

1.1 Calidad en salud

Los primeros informes de calidad en medicina datan de finales del siglo XIX,
posterior a la guerra de Crimea, donde los hospitales comenzaron a elaborar y evaluar
hallazgos sobre los mecanismos que permitieran mejorar la calidad en la atención e
intervenir procesos para reducir la mortalidad de pacientes asociada a la anestesia. Es
entonces en 1933 donde aparece el aporte más conocido realizado por Lee y Jones
quienes definen la calidad en Salud en ocho artículos de fe donde relacionan el
resultado favorable de una buena atención medica (10 pág. 79).
Igualmente, la calidad es un proceso constante de evolución, el concepto tiene
múltiples interpretaciones uno de los más acertados se da en el año de 1990 con la
afirmación de calidad en la atención como aquella que se espera pueda proporcionar
al paciente el máximo y completo bienestar, para lograrlo existe un valor mínimo de
 10

calidad que satisfaga las necesidades mínimas a los usuarios, por ejemplo, obtener
una atención acorde a sus necesidades mínimas para acceder a los servicios , un
tiempo prudencial para la atención, la cual debería ser prestada en un ambiente de
confort, higiene, calor humano e idoneidad por el profesional de salud (1 pág. 10).
En esta medida la calidad de los servicios de salud es el desempeño apropiado
(acorde con las normas), para W.E. Deming hacer lo apropiado es “hacer lo correcto
correctamente” y llevar a cabo continuos perfeccionamientos (6 pág. 98) que a través
de los años se han puesto en marcha por exponentes que se preocupan por lograr
calidad en los procesos. De acuerdo a Bounds (1994) la calidad ha evolucionado a
través de cuatro eras como se muestra a continuación.
Tabla 1.1: Evolución de la calidad según Bounds (6)

Calidad en la empresa 4 eras

Inspección Siglo
XIX
Control estadístico del proceso 1930
Aseguramiento de la calidad 1950
Administración estratégico de la calidad 1990
total

En la actualidad las organizaciones y empresas de salud imponen como parte de su

desarrollo el mejoramiento continuo de la calidad que permita prevenir fallas y
corregirlas, para ello existen los programas ISO (International Organization for
Standardization), que proporciona los pilares básicos para competir por la excelencia
(11).

1.2 Estándares Internacionales de acreditación en salud, modelo Joint

Commission International
La Joint Commission es una organización no gubernamental, independiente y
sin ánimo de lucro siendo un organismo que acredita a miles de organizaciones
en diferentes países como lo son hospitales, IPS ambulatorias o a domicilio,
sanidad mental, asilos, laboratorios, y toda clase de sistemas de salud (12).
Las entidades que han logrado la acreditación internacional cuentan con el
reconocimiento de talla mundial en servicios de alta calidad, y atención segura
al paciente, mediante el cumplimiento de metas nacionales para el paciente
seguro (13).
Entre los beneficios que reciben las entidades acreditadas están

 Educación
 Entrenamiento
 11

 e-learning
 Iniciativas para la seguridad de los servicios sanitarios
 Consultoría
 Acreditación Internacional
La misión de la entidad certificadora es mejorar la seguridad y la calidad de los
atención en salud en la comunidad internacional a través de la disponibilidad de
educación, publicaciones, consultoría, y evaluación de los servicios (12).
Mediante la evaluación de estándares Internaciones definidos por la Comisión, se
establece el estándar mínimo que debe cumplir toda organización de salud con miras
a la acreditación Internacional (13), el cual abarca:

 Organización del cuerpo médico

 Convocación regular en la revisión del cuerpo médico
 Prohibición de compartir honorarios
 Cumplimiento y disponibilidad de expedientes clínicos
 Disponibilidad de los departamentos clínicos de laboratorio y radiología del
hospital
Estos estándares tienen su origen no solo por fuentes de información múltiples de
índole literario, científico, numérico, investigativo y por recomendaciones de
expertos, fueron organizados en común acuerdo por grupos de desarrollo que
comprenden expertos de diez países, seis grupos focales en diferentes regiones del
mundo, un panel de expertos en derechos del paciente y la familia, expertos en
planta física para finalizar por una aprobación final del grupo y del Directorio
Ejecutivo. Por otra parte las variables que tiene presente el ente de internacional
comprenden las funciones que se ejecutan en el organismo que desea su
acreditación, la población de pacientes, y las dimensiones de funcionamiento (12).
De igual forma, estadísticamente de 692 hospitales en donde el estándar mínimo fue
probado, sólo 89 llenaron los requisitos por completo, lo anterior marca un referente
convirtiéndose en un reto para todo hospital que busque esta acreditación (12 pág.
17).
De manera que “la acreditación es el proceso por el cual un equipo de supervisores
visita instituciones sanitarias para inspeccionar las practicas, las políticas y los
resultados de la atención a los pacientes. Para su cumplimiento la Institución en
cuestión se evalúa a si mismo con respecto a las recomendaciones y lineamientos del
entre certificador, y conforme a su cumplimiento adquiere o no la acreditación” (15
pág. 58), según Joint Commission acreditación es un proceso en el cual una entidad,
separada y diferente de la organización de atención sanitaria, por lo general no
gubernamental, evalúa la organización sanitaria para determinar si cumple con una
serie de requisitos (estándares) diseñados para mejorar la seguridad y la calidad de la
atención (13).
Los estándares de acreditación son generalmente considerados como óptimos y
alcanzables, a su vez la acreditación proporciona un compromiso visible, por parte de
 12

una organización, de mejorar la seguridad en la atención del paciente, así mismo

asegura un entorno de atención seguro que permita trabajar insistentemente para la
disminución de riesgos, tanto para los pacientes como para el personal asistencial y
administrativos. (13).
Ahora bien, es necesario tener presente la definición de Estándar según JCI la cual lo
define como el conjunto de “Requisitos que definen las expectativas de
funcionamiento con respecto a la estructura, el proceso y a los resultados que deben
estar sólidamente en un lugar apropiado en la organización para alcanzar la seguridad
y la calidad para el cuidado del paciente” (12 pág. 53).
De lo anterior se concluye que los estándares deben estar publicados, y a disposición
por todo el personal para consulta, un hospital debe estar organizado alrededor de
funciones importantes centradas en el paciente, por esta razón deben:

 Ser diseñados para ser interpretados y evaluados dentro de la cultura y el marco

jurídico de un país.
 Fijar los estándares que todas las organizaciones deben tener
 Fijan el mejor "alcance" o estándares de la práctica para que todos los alcancen
(16)
1.2.1 Organización de los Estándares. Los estándares se organizan en torno
a las funciones importantes comunes de todas las organizaciones de atención
sanitaria, están agrupados por las funciones relacionadas con la prestación de
atención al paciente y las relacionadas con la prestación de una organización
segura y efectiva. El acceso a la información de los estándares es gratuito y
puede descargarse a través de la página oficial de la Joint Commission
International (16).
1.2.2 Requisitos Generales para la Evaluación. Las organizaciones de
atención sanitaria podrán solicitar la acreditación de JCI si cumple con los
siguientes requisitos:

 La organización funciona actualmente como prestadora de atención sanitaria

en el país y está habilitada.
 La organización asume, o tiene intenciones de asumir , la responsabilidad
de mejorar la calidad de la atención y los servicios.
 La organización ofrece servicios que cumplen con los estándares de JCI
(16).

1.2.3 Resultados de las Evaluaciones

El ente evaluador es el comité de acreditación de JCI, el cual toma la decisión
basándose en las conclusiones de la evaluación (13). La organización puede
obtener una de las siguientes dos decisiones:
 13

Acreditada: otorgada si la organización demuestra:

 Un cumplimiento aceptable con cada uno de los estándares de JCI

(calificación de 5 mínimos en cada estándar).
 Un cumplimiento aceptable con los estándares de cada capítulo (calificación
de 7 mínimo en cada capítulo).
 Un cumplimiento general aceptable (calificación de 8,5 mínimo en todos los
estándares).
 Un cumplimiento aceptable en todas las metas Internacionales para la
seguridad del paciente (calificación de 5 mínimo en los requisitos de todos
los objetivos) (16).
Acreditación negada: decisión de acreditación que resulta cuando una
organización no cumple consistentemente los estándares de JCI y las Metas
Internacionales para la seguridad del paciente (16).
Según el manual de estándares Internacionales de JCI de 2008, éstos se agrupan de la
siguiente forma:

 Acceso a la atención y continuidad de la misma (ACC)

 Derechos del paciente y de su familia (PFR)
 Evaluación del paciente (AOP)
 Atención de pacientes (COP)
 Anestésica y atención quirúrgica (ASC)
 Manejo y Uso de medicamentos (MMU)
 Educación del paciente y de su familia (PFE)
 Mejora de la Calidad y Seguridad del paciente (QPS)
 Prevención y Control de infecciones (PCI)
 Gobierno, Liderazgo y Dirección (GLD)
 Gestión y Seguridad de la Instalación (FMS)
 Calificaciones y educación del personal (SQE)
 Manejo de la Comunicación y la información (MCI)
A su vez, se alterna el estándar con el cumplimiento de metas, para la Joint Commission
International el propósito de las metas internacionales para la seguridad del paciente es
promover mejoras en cuanto a la seguridad del paciente, su estructura se asemeja al de
los demás estándares e incluyen un estándar (declaración de la meta), la intención y los
elementos medibles (16). Las metas definidas son las siguientes:

 Meta 1. Identificar correctamente a los pacientes

 Meta 2. Mejorar la comunicación efectiva
 Meta 3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alerta alta
 Meta 4. Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento
correcto y al paciente correcto.
 Meta 5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención sanitaria
 Meta 6. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas.
 14

Finalmente, cientos de instituciones en el mundo han iniciado este proceso, pero sólo
unas pocas lo han logrado. Para el caso de Sudamérica, nueve hospitales de Brasil y dos
en Chile han obtenido este reconocimiento; ser competidor global significa ser
reconocidos por la comunidad internacional como centro de excelencia en prestación de
servicios de salud, garantizando resultados médicos a la altura de las mejores clínicas
del mundo.

1.3 Metas y Estándares Internacionales Para la seguridad del paciente

Quirúrgico

Como se ha señalado anteriormente son diferentes grupos de estándares que conforman

el conjunto de lineamientos internacionales, para efectos de análisis del paciente
quirúrgico, encontramos los estándares descritos a continuación.
1.3.1 Estándares de Anestesia y Atención Quirúrgica (ASC) Joint Commission
International refiere que los estándares para anestesia y cirugía son aplicables en
todos los casos que requieran anestesia y/o sedación moderada o profunda, de igual
forma donde se requiere practicar un procedimiento quirúrgico o invasivo (17).
Los estándares definidos según el documento oficial de la Joint Commission
Internacional “Estándares de Acreditación para Hospitales” se dividen en atención
anestésica y atención quirúrgica, y son los siguientes:
Atención anestésica

 ASC. 1 Los servicios de anestesia están disponibles para atender las

necesidades de los pacientes y todos esos servicios cumplen con los estándares,
leyes y reglamentaciones locales y nacionales correspondientes y con los
estándares profesionales.
 ASC. 2 Habrá una o más personas calificados responsables de gestionar los
servicios de anestesia.
 ASC. 3 Hay políticas y procedimientos que guían la atención de los pacientes
que se someten a sedación moderada o profunda.
 ASC. 4 Una persona calificada lleva a cabo una evaluación previa a la
anestesia y una evaluación previa a la inducción.
 ASC. 5 Se planifica y documenta la atención de anestesia de cada paciente.
ASC. 5.1 Se comentan los riesgos, beneficios y alternativas con el paciente,
su familia o quienes toman decisiones en nombre del paciente.
ASC. 5.2 Se anotan la anestesia utilizada y la técnica anestésica en el
expediente clínico del paciente.
ASC. 5.3 Durante la administración de la anestesia, se monitorea
permanentemente el estado fisiológico de cada paciente y se anota en su
expediente clínico.
 15

 ASC. 6 Se monitorea y documenta el estado posterior a la anestesia de cada

paciente y cada paciente es dado de alta de recuperación por una persona
calificada mediante el empleo de criterios establecidos.

Atención Quirúrgica:

 ASC. 7 Se planifica y documenta la atención quirúrgica de cada paciente

basándose en los resultados de evaluación.
 ASC. 7.1 Se comentan los riesgos, beneficios y alternativas con el paciente y su
familia o quienes toman decisiones en nombre del paciente.
 ASC. 7.2 Se anota la cirugía realizada en el expediente clínico del paciente
 ASC. 7.3 Durante la cirugía e inmediatamente después de la misma, se
monitorea permanentemente el estado fisiológico de cada paciente y se anota
en su expediente clínico.
 ASC. 7.4 Se planifica y se documenta la atención del paciente después de la
cirugía.

1.3.2 Meta de Seguridad en la atención del paciente quirúrgico: La meta de

seguridad que directamente es objeto de estudio del presente documento, y aporta
el conocimiento a las organizaciones sobre el cuidado del paciente quirúrgico es la
numero 4 “Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y
al paciente correcto” el requisito de la meta es que la organización desarrolla un
enfoque para asegurar la realización de cirugías en el sitio correcto, con el
procedimiento correcto y el paciente correcto” (16).

Igualmente es de señalar que “un error médico no presupone implícitamente la

existencia de negligencia” (18), el objetivo de la meta es, sin lugar a dudas el
desarrollo del procedimiento quirúrgico seguro tanto para paciente como para
cirujano.

1.4 Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de atención en salud

(SOGCS) en Colombia

En el Decreto 2174 se define El Sistema Obligatorio de Garantía De La Calidad De La

Atención De Salud (SOGCS) como “el conjunto de Instituciones, normas, requisitos y
procedimientos indispensables que deben cumplir los integrantes del Sistema General
de Seguridad Social en Salud (SGSSS) para garantizar a los usuarios de los servicios el
mayor beneficio, a un costo razonable y con el mínimo riesgo posible” (19 pág. 120);
establece, mediante el Decreto 1011 de 2006, cuatro componentes así:
 16

1.4.1 Sistema Único de Habilitación. El Sistema Único de Habilitación

(Resolución 1043 de 2006, Resolución 2680 de 2007, Resolución Nº 3763 de 2007),
“establece las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud
para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atención” (20).
1.4.2 Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud.
Se define como “el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y
mejoramiento de la calidad observada con respecto de la calidad esperada de la
atención de salud que reciben los usuarios”. El Programa de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud – PAMEC – es el camino
mediante el cual la institución y hospital implementa la auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atención en salud el cual deberá ser elaborado
teniendo en cuenta estándares superiores a los que se establecen en el Sistema Único
de Habilitación (20).
1.4.3 Sistema Único de Acreditación. A saber, el Ministerio de Protección Social e
ICONTEC en el año 2004 lanzaron el Sistema Único de Acreditación siendo parte
del Sistema Obligatorio de Garantía de calidad de la Atención en Salud. “El
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, establecido
mediante el Decreto 2309 de 2002, la acreditación en salud está planteada como uno
de los componentes a través de los cuales se debe obtener el objetivo del
mejoramiento continuo de la calidad y consecuentemente, para que una entidad
pueda aplicar ante el ente acreditador para optar al otorgamiento del título de
“acreditado en salud”, debe estar previamente habilitada, verificado su
cumplimiento por el ente correspondiente y no estar sujeta a ninguna sanción en el
último año como mínimo, en todo caso debe siempre informar sobre cualquier
información en su contra al momento de presentarse, para el que el organismo
acreditador haga los análisis y tome las decisiones correspondientes” (21).

1.4.4 Sistema de Información para la Calidad. Establecido por la Resolución

1446 de 2006, el cual comprende los indicadores del Sistema de Información para la
Calidad que deben ser enviados semestralmente (febrero y agosto) a la
Superintendencia Nacional de Salud. Según lo establecido y modificado en la
Circular Única 49 de 2008, en el capítulo de IPS en las visitas de verificación del
cumplimiento de las condiciones de habilitación realizadas a las Instituciones
prestadoras de servicios de Salud, se evalúa la implementación de los indicadores de
calidad (20).

1.5 Antecedentes de Acreditación para la seguridad del paciente Quirúrgico en

Colombia

1.5.1 Dinámica poblacional en Colombia año 2010. Para el año 2010 la población
total comprendía 45.509.584 habitantes (22) (Figura 1), para el caso de Bogotá en
 17

ese mismo año la población ascendía a 7.363.782 habitantes, según la revista

América Economía la tasa de ocupación promedio para los quirófanos en América
latina es de 60% año 2010, el promedio de enfermeras universitarias por cama (6,8
en promedio) o el número de médicos por cada egreso (2,92), este reporte exclusivo
da a conocer información clave de los mejores centros de salud de la región. Entre
éstos hay hospitales privados, públicos y universitarios (23).
Figura 1.1. Pirámide de Población Colombia 2005-2010 (24)

En Colombia solo 24 instituciones de salud cuentan con acreditación nacional

(25), para satisfacer la demanda de la población en territorio nacional, estás son:

 Instituto del Corazón - Unidad de negocios de la FCV

 Hospital Pablo Tobón Uribe
 Hospital General de Medellín
 Hospital del Sur de Itagüí
 Hospital Pablo VI Bosa
 Centro Policlínico del Olaya
 Centro Médico Imbanaco
 Clínica del Occidente
 Fundación Santa Fe de Bogotá
 Fundación Valle del Lili
 Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta
 Hospital Nazareth ESE
 Laboratorio Clínico Continental Ltda.
 18

 Fundación Cardioinfantil - Instituto de Cardiología

 Hospital Manuel Uribe Ángel
 Fundación Oftalmológica de Santander-Clínica Carlos Ardila Lülle
 Hospital San Vicente de Paúl Medellín
 Hospital Universitario Departamental de Nariño
 Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt
 Clínica Reina Sofía
 Hospital Civil de Ipiales
 Clínica de Medellín
 Hospital San Francisco de Viotá
 Virrey Solís IPS S.A.
Lo anterior demuestra que de 1135 IPS en el territorio nacional solo 24 cuentan con
acreditación nacional (2,11%) y 2 con acreditación Internacional equivalente a
0,18%, se evidencia la necesidad de ampliar el conocimiento e interés por los
hospitales en Colombia de perfeccionar la calidad en la prestación de servicios de
salud en pacientes tanto ambulatorios como quirúrgicos.
1.5.2 Política de seguridad del paciente en Colombia. En el país se habla de
seguridad del paciente en el año 2008 cuando el país impulsa la Política de
Seguridad del Paciente, la cual es liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía
de Calidad de la Atención en Salud; su objetivo es prevenir la ocurrencia de
situaciones que afecten la seguridad del paciente, del mismo modo reducir y de ser
posible eliminar la ocurrencia de Eventos adversos para contar con instituciones
seguras y competitivas internacionalmente (26).

“Para alcanzar el propósito de establecer una atención segura es necesario el

compromiso y la cooperación de los diferentes actores para sensibilizar, promover,
concertar, y coordinar acciones que realmente alcancen logros efectivos. Los
problemas de seguridad del paciente son inherentes a la atención en salud” (26), por
lo anterior se definen los siguientes principios en la política:

 Enfoque de atención centrado en el usuario.

 Cultura de Seguridad.
 Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención
en Salud.
 Multicausalidad.
 Validez
 Alianza con el paciente y su familia.
 Alianza con el profesional de la salud.

El siguiente gráfico muestra el modelo conceptual en el cual se basa la terminología

utilizada en la política de seguridad del paciente:

Figura 1.2:. Modelo conceptual de seguridad en la atención del paciente (26)

 19

Por otra parte, la guía técnica 001 “Buenas Practicas en la seguridad del paciente en
la atención de salud realizada por la Unidad Sectorial de normalización de la
Dirección General de Atención en Servicios resalta el manejo y conductas
quirúrgicas entre las cuales se destacan al realizar la cirugía correcta, en el paciente
quirúrgica, adicionalmente señala la verificación en el quirófano mediante la
utilización de la lista de chequeo para la “Cirugía Segura” sugerida por la OMS
(27). que comprende:

 Cuando el paciente es valorado por el personal de enfermería encargado de

la instrucción pre quirúrgica al paciente.
 Al momento de diligenciar el consentimiento informado.
 El estándar del símbolo con el cual se marca y la utilización de marcadores
indelebles.
 Hacer partícipe al paciente si sus condiciones físicas y mentales lo permiten
y a su familia en caso de menores o discapacitados.

Tabla 1.2: Lista de Verificación de la Seguridad de la cirugía. (28)

 20

Seguramente no es un secreto que se presentan errores relacionados con la atención del

paciente, por ejemplo en un estudio realizado por el Hospital San Ignacio en el año 2002 se
evidenciaron cifras alarmantes sobre eventos adversos presentados en la atención medica
del paciente, los citados estudios analizaron 30.121 historias clínicas encontrando una
incidencia de efectos adversos de 3.7%, 27.6% de los cuales eran prevenibles (es decir,
resultado de un error). Del total de efectos adversos, 2.6% causaron invalidez permanente,
y 13% fueron mortales (29).
Sin embargo, la definición de error “prevenible” no es algo estandarizado; ¿qué es
prevenible y qué no? depende generalmente no del hecho aislado como tal, sino del hecho
dentro de un entorno: “¿hasta qué punto una reacción alérgica a un antibiótico se debe
considerar prevenible?” (30).
El estudio arrojó en el 37% de las historias clínicas revisadas era identificable uno o más
errores (Grafico 1.1), por otra parte en las 65 historias clínicas en las que no se identificaron
errores, el diagnóstico más frecuente fue apendicitis aguda (35%), seguido de
colelitiasis/colecistectomía (15%), herniorrafias abdominales (11%), patología ginecológica
 21

(5%), revascularizaciones cardíacas (5%), timectomía por toracoscopia (3%) y otros

misceláneos (26%), (Grafico 1.2) (29).

Gráfico 1.1: Numero de Historias Clínicas según presencia de error n=100 (29)

Gráfico 1.2: Discriminación según Diagnóstico en Historia Clínica que no presentaron

error n=63 (29)

Dentro del grupo de errores diagnósticos (n=17), el 41% correspondió a error o demora en
el mismo. A su vez, el 46% de los errores terapéuticos correspondió a un retraso en la
aplicación del mismo. La distribución de los diferentes tipos de error dentro de cada grupo
puede apreciarse en el gráfico 1.3.

Gráfico 1.3: Errores de tipo diagnóstico: discriminación según el tipo específico de error
n=17/59 (29)
 22

Finalmente cabe resaltar que sólo dos Instituciones en nuestro país se encuentran
acreditadas Internacionalmente, estas son Fundación Cardiovascular de Colombia (2009) y
Fundación Santa Fe de Bogotá (2010), estos dos hospitales has recibido esta acreditación
por parte de la organización con mas experiencia en acreditación en todo el mundo: la Joint
Commission International (8 pág. 208).
 23

2. PROCESOS A CUMPLIR POR LAS IPS. BLOQUE QUIRÚRGICO

El bloque quirúrgico de define como el conjunto de actividades y de apoyo encaminadas

a la realización de un acto quirúrgico, desde el momento que el paciente ingresa a salas
de cirugía, hasta que sale de recuperación post-operatoria en un ambiente adecuado de
confort y seguridad (31 pág. 48)
Un factor determinante al gestionar un bloque quirúrgico comprende la correcta
utilización de la información y su universalización, la cual debe ser actualizada, realista
y con el suficiente conocimiento del tiempo requerido; para que la actividad del
quirófano sea eficiente, se deben considerar algunos determinantes tales como:

 Inicio y final puntual de la cirugía que asegure respeto a la programación y

cumplimiento, el exceder el tiempo programado implica correr el horario de
inicio de los procedimientos siguientes y en por ende incumplimiento
colectivo en la hora de inicio.
 Flexibilidad operacional, traducida como la capacidad de responder a las
fluctuaciones de demanda, la complejidad de algunos procedimientos,
procedimientos de urgencias que alteran la ejecución de la programación
quirúrgica.
 Medidas de contingencia ante procedimientos no programados que requieran
el uso del conjunto de recursos e instalaciones, de manera que no generen
impacto significativito en la ejecución de lo propuesto para el día. Una
solución posible es utilizar el quirófano (o uno de ellos) reservado para
urgencias (32).
 Evitar las cancelaciones, siendo este un indicador que identifica el nivel de
eficiencia operacional, la información preoperatoria suministrada a paciente
y familiares es igualmente importante para evitar suspensiones debidas a
incomparecencia del paciente.
 Tiempo de recambio mínimo, entendido como el tiempo que trascurre desde
que el paciente sale de la sala de cirugía posterior al procedimiento y el
ingreso del nuevo paciente a la misma sala.

2.1 Programación Quirúrgica

La programación es la formulación de una demanda asistencial que el bloque como
suministrador de servicios tiene que hacer todo lo posible para que pueda llevarse a
cabo. También pretende optimizar los recursos para alcanzar un alto nivel de
productividad. Dicha planificación debe ser integral asociado a los avances
científicos de la cirugía moderna, uso de nueva tecnología y complejidad de los
procedimientos quirúrgicos (33 pág. 562).
Una programación quirúrgica debe garantizar información confiable de paciente,
procedimiento y recursos se debe centralizar a una persona el informe de estado de
equipos y recursos e inventario de los mismos a la oficina de programación quirúrgica
de la semana inmediatamente anterior, y cada departamento debe hacer entrega de sus
 24

requerimientos asegurando los recursos que se requieren para el acto quirúrgico de la

semana siguiente (33).
La programación suele realizarse utilizando la reserva de bloques quirúrgicos asignados
a cada especialidad y por un tiempo motorizado de forma periódica de manera que
permita reajustar tiempos acorde a las necesidades de cada especialista, el deber ser
comprende la inclusión en la programación quirúrgica una vez se ha ejecutado una
valoración pre anestésica, analógicamente el cirujano organizaría su horario semanal
que sería entregado a mar tardar el jueves de la semana inmediatamente anterior de
modo que permita ajustar y realizar los requerimientos de recursos a las dependencias
que intervienen en el proceso (33).
La duración debe ser realista no ajustada a estimaciones ni supuestos, lo ideal sería
contar con una base de datos históricos según cada cirujano (34) o, son muchos los
sistemas informáticos que existen como apoyo a la programación quirúrgica, y permite
incluir la asignación de recursos.
Una vez se asegura la disponibilidad de recursos para la semana siguiente la duración
del procedimientos sustentado por histórico de tiempos opcionalmente se podría elaborar
un programa operatorio preliminar, asegurando una distribución de salas, equipos y
recurso humano de una forma ordenada, rentable y lógica; sin embargo, existe la
salvedad de no contar con el recurso en el día y la hora para la cual se solicita, al ocurrir
este imprevisto las partes implicadas deberán reunirse para discutir una solución y
replantear las condiciones de lo programado (33).

2.2 Inducción de Anestesia y Reanimación

Anestesia hace parte del acto quirúrgico, y su tiempo debe ser estimado como parte del
bloque asignado, de esta manera mediante la disposición de una sala preoperatoria
dotada de equipos de monitoria permitirá destinar a la sala de cirugía el tiempo necesario
del cirujano y el recambio de sala (35).
Encontramos variables críticas que inciden en el no cumplimiento del programa
quirúrgico como los son:

 Limpieza del quirófano.

 Tiempo de traslado del paciente a salas de cirugía.
 Preparación del paciente e inducción pre anestésica.
 Demora en llegada de cirujanos y anestesistas.
Variables difícilmente controlables asociadas a hábitos y costumbres propios de las
personas implicadas que deben ser intervenidas para lograr una mejor utilización.
El servicio de salas de cirugía comprende unas de las áreas de mayor concurrencia de
pacientes y procedimientos, los cuales acarrean costos significativos para las
 25

instituciones que prestan el servicio, lo esperado por las instituciones es lograr atender el
mayor número de pacientes que permita la capacidad instalada, esto sólo puede ser
posible mediante una correcta planeación del espacio quirúrgico, recursos esterilizables,
biomédicos, biomecánicos, al igual que profesionales capacitados para la atención y más
aún pacientes preparado e informados (36).
El proceso asistencial generalmente se compone de elementos como la consulta externa
quirúrgica, o valoración del paciente hospitalizado si es el caso, seguido por la consulta
pre anestésica, luego la admisión, ingreso del paciente, preparación del mismo, acto
quirúrgico, posoperatorio y finalmente alta del paciente (35). Bloque quirúrgico
Con el objeto de mejorar la eficiencia en el uso del espacio quirúrgico, hoy día es
necesario gestionar su utilización mediante el uso de bloques quirúrgicos con el objeto
de optimizar tiempos de cirugías programadas, reducir la cancelación y mejorar el
rendimiento mediante un control y uso de indicadores de gestión.
 26

3. PROCESO DE ACREDITACIÓN DE ESTÁNDARES

INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
QUIRÚRGICO FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ

El primer paso comprendió el análisis del entorno nacional y competividad en el mercado

con respecto a hospitales del territorio Nacional, como referente se toma la información
registrada en el año 2010 en el SIHO (Sistema de Información de Hospitales Públicos en
Colombia contaba con 2,73% de IPS Nivel 3 de atención (37), como se observa en la tabla
3.1.
Tabla 3.1: IPS por Nivel de Atención (37)

Nivel Cantidad Porcentaje

1 961 84,67
2 143 12,6
3 31 2,73

A nivel Nacional en el año 2010 existían 589 quirófanos pertenecientes a Hospitales

públicos en territorio Colombiano (Tabla 3.2), de los cuales 73 se encuentran ubicados en la
ciudad de Bogotá (Tabla 3.3), para un total de 1.030.179 cirugías realizadas en el año
(Tabla 3.4)

Tabla 3.2: Capacidad instalada nacional (37)

Concepto Cantidad
Camas de hospitalización 25.121
Camas de observación 6.998
Consultorios de consulta externa 9.152
Consultorios en el servicio de urgencias 1.866
Salas de quirófanos 589
Mesas de partos 1.448
Número de unidades de odontología 3.883

Tabla 3.3: Capacidad instalada Bogotá D.C (37)

 27

Concepto Cantidad
Camas de hospitalización 2.799
Camas de observación 447
Consultorios de consulta externa 991
Consultorios en el servicio de urgencias 123
Salas de quirófanos 73
Mesas de partos 37
Número de unidades de odontología 276

Tabla 3.4: Volumen de cirugías -Servicio Nacional

Concepto Cantidad
Total de cirugías realizadas (Sin incluir partos, cesáreas y otros obstétricos) 1.030.179
...Cirugías grupos 2-6 455.666
...Cirugías grupos 7-10 427.167
...Cirugías grupos 11-13 104.149
...Cirugías grupos 20-23

El panorama nacional es competitivo, de ahí la importancia de implementar procesos para

la consecución de reconocimientos de talla mundial en calidad de la atención en salud, por
lo anterior en el año 2008 y 2009 comienza el proceso de remodelación de salas de cirugía
de la Fundación Santa Fe de Bogotá, una vez terminada la obra contaron con tecnología de
punta, sin embargo a pesar de la dotación en infraestructura, se observa que existen salas
desocupadas en horarios demandados por los cirujanos, al revisar el indicador de utilización
de capacidad instalada encontramos una proporción de 78,8% promedio para el primer
semestre del año 2009, adicionalmente indicadores como el de oportunidad en la asignación
de turno se encuentra a 12 días lo que indica que en promedio trascurren diez días desde el
día en que se solicita el turno, hasta el que se ejecuta la cirugía; lo anterior indica que
existen falencias en el proceso de solicitud de turno o la asignación del bloque quirúrgico
que hacen una inadecuada distribución de recursos y equipamiento (Información
suministrada por el Jefe del Departamento de Cirugía, Dr. Luis Gerardo García-Herreros)
Al ser un proceso tan complejo requiere conocer los lineamientos exigidos por acreditación
Internacional para la atención al paciente quirúrgico, y los estándares que un organismo
Internacional contempla y exige de cumplimiento, a su vez retos que debe enfrentar una
IPS para lograr conseguirlos y ejecutarlos, en Colombia solo un Hospital ha logrado
certificarse, poniendo en manifiesto retos para las IPS que desean comenzar el proceso.
Todo proceso de acreditación Internacional en una Institución de Salud Comprende la
solicitud formal a la comisión Internacional para la visita previo de orientación que se lleva
a cabo 90 días después de radicada la solicitud, el proceso consiste en la revisión de
 28

indicadores clave y antecedentes de los mismos (se estudian como mínimo 18 meses hacia
atrás); en otros son menos exigentes, como los indicadores financieros y administrativos.
La sola preparación para abordar este proceso dura dos años (38).

La remodelación de quirófanos anteriormente mencionada comprende construcción de

quirófanos especializados, son 9 salas de cirugía de alta complejidad y dos salas para
procedimientos ambulatorios, la modernización tecnológica, puertas de asegurar con sensor
de movimiento, todo con las normas de habilitación dispuesta por la secretaria de salud.
Dicha remodelación se complementa con acciones en infraestructura orientadas a la
seguridad del paciente quirúrgico, tras la implementación de protocolos de verificación y
señalización del sitio quirúrgico, check list confirmatorio al ingreso del paciente a salas,
Time Out o pausa de seguridad.
La adopción de estas medidas fue un proceso que sin duda hace competitivo en el mercado
a una IPS, el presente documento permite identificar el proceso que debe seguir una entidad
de salud tanto pública como privada en sus procesos administrativos y asistenciales,
específicamente en la atención quirúrgica para proporcional calidad en la atención en salud
(Información suministrada por el Jefe del Departamento de Cirugía, Dr. Luis Gerardo
García-Herreros).
A continuación como ejemplo, se presenta el conjunto de actividades desarrolladas en los
últimos años la Fundación Santa Fe de Bogotá en el marco de acreditación Internacional
2010, según metas de seguridad y estándares de atención en el paciente quirúrgico.
 4. COMPARATIVO META DE SEGURIDAD 4 Y PROCESOS SANTA FE

Tabla 4.1 Proceso adelantado por el Hospital Fundación Santa Fe de Bogotá para cumplimiento de la meta de seguridad 4

LINEAMIENTOS GENERALES ESTUDIO REALIZADO EN LA ACCIONES REALIZADAS PARA

PARA ACREDITACIÓN FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ EL CUMPLIMIENTO DE LA META
INTERNACIONAL EN PACIENTE DE SEGURIDAD
QUIRÚRGICO – META DE
SEGURIDAD 4
No se cuenta con la marcación del sitio operatorio, Implementación de política hospitalaria
el médico indica el procedimiento a realizar a la de marcación de sitio operatorio previo
enfermera de turno y ella revisa evolución el la al ingreso del paciente a cirugía en el
Historia Clínica del paciente, registrando en el miembro que será sometido a la
Kardex la lateralidad del procedimiento. intervención quirúrgica, actividad
Marcación del sitio operatorio realizada por quien realizará la cirugía y
debe contar con la Inicial del nombre y
Apellido del cirujano, dicha marcación
que no deberá realizarse directamente
sobre el sitio de la incisión. La marca
deberá hacerse con el paciente despierto,
y consciente, y en lo posible en un lugar
visible.
 30

LINEAMIENTOS GENERALES ESTUDIO REALIZADO EN LA ACCIONES REALIZADAS PARA

PARA ACREDITACIÓN FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ EL CUMPLIMIENTO DE LA META
INTERNACIONAL EN PACIENTE DE SEGURIDAD
QUIRÚRGICO – META DE
SEGURIDAD 4
 Se cuenta con una lista de chequeo realizada Implementación de manilla de
por el técnico electromecánico de salas de identificación sin numero de habitación,
cirugía en la cual 30 min antes de iniciar todo paciente que ingresa a salas es
las cirugías, se realiza una ronde verificando recibido por la enfermera quien
que los equipos básicos de la sala se mediante lista de chequeo verifica:
encuentren el las mejores condiciones  Nombre completo
técnicas.  Historia Clínica
 La enfermera que entrega el paciente  Indaga y constata procedimiento
Proceso de verificación preoperatorio verifica y registra en las notas paramétricas a realizar y lateralidad.
del sistema las condiciones en que el  Verifica marcación del sitio
paciente es enviado a salas de cirugía, y operatorio
realiza la entrega de exámenes e imágenes
diagnósticas.
 La farmacia de salas de cirugía verifica la
programación quirúrgica el día antes y
constata los recursos adicionales que son
requeridos como prótesis, e implantes.
 31

LINEAMIENTOS GENERALES ESTUDIO REALIZADO EN LA ACCIONES REALIZADAS PARA

PARA ACREDITACIÓN FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ EL CUMPLIMIENTO DE LA META
INTERNACIONAL EN PACIENTE DE SEGURIDAD
QUIRÚRGICO – META DE
SEGURIDAD 4
No existe un proceso de confirmación previo a la Implementación de:
cirugía  Tablero de control de Time Out
Tiempo fuera o “Time Out” que tiene  Lista de ítems a verificar durante
lugar justo antes del procedimiento el Time Out
 Antes de realizar la incisión
previo a la anestesia, el equipo
quirúrgico en la sala está atento a
la lectura por parte del cirujano
y confirmación de los Ítems de la
pausa de seguridad, en voz alta y
con paciente despierto.
 Registro en descripción
quirúrgica de hora de Time Out
en la Historia Clínica del
paciente.
 5. COMPARATIVO ESTÁNDAR ASC Y PROCESOS SANTA FE

Tabla 5.1 ASC. 7 Se planifica y documenta la atención quirúrgica de cada paciente basándose en los resultados de
evaluación.

LINEAMIENTOS GENERALES – ESTUDIO REALIZADO EN LA ACCIONES REALIZADAS PARA

ESTÁNDAR DE ATENCIÓN FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ EL CUMPLIMIENTO DEL
QUIRÚRGICA ESTÁNDAR

ASC. 7.1 Se comentan los riesgos, Con un 90% de cumplimiento en la comunicación A Partir de julio de 2009 se establece
beneficios y alternativas con el paciente con paciente y familia, un 10% requiere reforzar la como política la obligatoriedad del
y su familia o quienes toman decisiones información impartida por el medico tratante, el registro en la evaluación clínica del
en nombre del paciente. dialogo paciente medico solo tiene evidencia en el paciente de la información general
registro y firma del consentimiento informado. compartida con el paciente y
retroalimentación del paciente con
respecto a cirugía, complicaciones y
proceso de recuperación, actividad que
se desarrolla en consulta previa y
consulta pre anestésica.
 33

LINEAMIENTOS GENERALES – ESTUDIO REALIZADO EN LA ACCIONES REALIZADAS PARA

ESTÁNDAR DE ATENCIÓN FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ EL CUMPLIMIENTO DEL
QUIRÚRGICA ESTÁNDAR

Con un 98% de cumplimiento en el registro de Se implementa la metodología de paciente

descripción quirúrgica en la Historia Clínica1, se trazador, el cual es un proceso donde 5
ASC. 7.2 Se anota la cirugía realizada evidencia problemas del sistema de Información en colaboradores del Hospital con formación
en el expediente clínico del paciente Salud His Isis por los cuales no graba la nota de auditoria para emplean los lineamientos
quirúrgica en el 2% restante, del mismo modo 4 que Joint Commission International para
trazar paciente mediante el seguimiento de
Historias Clínicas que un caso particular en donde pacientes individuales quirúrgicos a través
el cirujano omite el registro por factores ajenos a su del proceso de atención sanitaria de la
voluntad como: atención en cirugía de emergencia organización, en la secuencia experimentada
posterior al acto quirúrgico y cierre de la Historia por los pacientes. Dependiendo del entorno
Clínica por salida del paciente. de atención sanitaria, esto puede requerir
que los evaluadores visiten múltiples
unidades de atención, departamentos o áreas
dentro de una organización o una única
unidad de atención para “trazar” la atención
prestada a un paciente.
Al finalizar el análisis realizan el informe
que es presentado mensualmente en el
Comité de Gestión Clínica a todos los Jefes
de Área, para que reconozcan los hallazgos
y el registro en la Historia Clínica como
record anestésico y Nora quirúrgica, la
dirección Medica emite la política de
prohibición en el uso de siglas.

1
Información suministrada por el Jefe del Departamento de Cirugía de la Fundación Santa Fe de Bogotá Dr. Luis Gerardo García Herreros
 34

LINEAMIENTOS GENERALES – ESTUDIO REALIZADO EN LA ACCIONES REALIZADAS PARA

ESTÁNDAR DE ATENCIÓN FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ EL CUMPLIMIENTO DEL
QUIRÚRGICA ESTÁNDAR
ASC. 7.3 Durante la cirugía e  Se establece la necesidad de contar con  Se implementa el Estándar Operacional
inmediatamente después de la misma, se equipos de monitoria y presión invasiva de “Ingreso de Paciente al Servicio de
monitorea permanentemente el estado alta gama, por lo anterior se seleccionan Cirugía Ambulatoria” elaborado y
fisiológico de cada paciente y se anota dentro de la compra de equipos los monitores aprobado el 13 de Octubre del 2009 por
en su expediente clínico Nihon Kohen, que permiten una avanzada el Departamento de Cirugía, se realiza
el proceso de socialización y
tecnología en el monitoreo del paciente antes, capacitación al personal a cargo de
durante y después del acto quirúrgico. cumplir los lineamientos descritos,
 El paciente ingresa a cirugía ambulatoria en donde se contempla en la actividad 4
donde se realiza el proceso administrativo “Toma y registro de signos vitales”
recepción de documentos, no se realiza una proceso realizado por la auxiliar de
monitorización de signos previo al ingreso de enfermería y registro realizado en la
salas de cirugía. Historia Clínica Ambulatoria; durante la
 Se cuenta con una unidad de recuperación pos entrega del paciente a salas la auxiliar
anestésica en la cual se monitoriza el paciente informa es estado hemodinámico del
paciente a la enfermera que recibe.
posterior a la cirugía para su recuperación.
 Se realiza compra de equipos de
 El record de anestesia cuenta con la opción de monitoria en sedación, los cuales
escritura de evolución de signos vitales por permiten controlar el estado de
periodos de 5 minutos. relajación del paciente durante el
suministro de anestesia.
 Mediante el desarrollo del Software de
la historia Clínica Digital se ingresa
segundo a segundo la actividad
hemodinámica del paciente.
 35

LINEAMIENTOS GENERALES – ESTUDIO REALIZADO EN LA ACCIONES REALIZADAS PARA

ESTÁNDAR DE ATENCIÓN FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ EL CUMPLIMIENTO DEL
QUIRÚRGICA ESTÁNDAR
ASC. 7.4 Se planifica y se documenta la  La enfermera del servicio de recuperación  Mediante la mencionada
atención del paciente después de la registra en la Historia Clínica el proceso de metodología de paciente
cirugía. atención posterior a la cirugía, el cuidado y trazador, los auditores internos
evolución del paciente, cambios y eventos evalúan la calidad de atención
presentados durante su estancia en la unidad del paciente en el servicio de
de cuidado por anestésico. recuperación, y proveen
 Mediante el registro en notas de enfermería recomendaciones cuando se
paramétricas la enfermera puede realizar evidencian oportunidades de
una lista de chequeo de verificación de mejora.
estado de la piel y herida quirúrgica.
 6. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Los riesgos a que está sometido un paciente no derivan exclusivamente de un

error médico o de enfermería, sino que provienen de diferentes fuentes asistenciales,
administrativas, de normas y conductas con el agravante de que se producen en
personas vulnerables, indefensas por las características de su enfermedad, no
obstante las barreras y mecanismos de control establecidos mediante la
implementación de estándares de orden internacional han permitido a la nación
adoptar conductas y estrategias competitivas en el sector salud a través de la
ejecución de estrategias alineadas con la Normatividad Colombiana, políticas de
seguridad del paciente y esforzar día a día por ser una IPS destacada en el entorno.
Por lo anterior el Sistema General de garantía a la Calidad proporciona los
parámetros mínimos de calidad en salud, creando en el entorno una cultura de
competencia entre IPS públicas y privadas en calidad de servicios; sin embargo
calidad en servicio es el resultado de un proceso de exigencia interna y reto de la
entidad en acreditarse nacional e internacionalmente, siendo esta última uno de los
principales retos en las organizaciones, que involucra un trabajo en equipo para
adoptar conductas y procesos requeridos por las entidades de control como la Joint
Commission International que fomentan la seguridad del paciente no solo en cirugía,
en todo el ámbito hospitalario.
La seguridad se convierte entonces en una meta, la Commission resalta la
importancia de encaminar todos los esfuerzos en brindar una atención en cirugía al
paciente libre de riesgos prevenibles mediante la puesta en marcha de los
lineamientos descritos en el conjunto de estándares que comprenden el grupo ASC. 7
“Se planifica y documenta la atención quirúrgica de cada paciente basándose en los
resultados de evaluación” y la meta de seguridad 4 “Garantizar cirugías en el lugar
correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto”.
Lo anterior traduce en la autoevaluación por las IPS como el trabajo desarrollado en
Hospital San Ignacio donde se destaca que el 27.6% de los errores en el acto médico
y asistencial pudieron ser prevenibles, y 13% de ellos fueron mortales; se hace
necesario la planificación conjunta de estrategias rentables y sostenibles que
involucren al colaborador como actor principal del cambio, el proceso que lleva mas
de 2 años de esfuerzo y organización e inversión económica, se compensa con el
reconocimiento internacional en calidad de servicio y seguridad en quirófanos.
Finalmente, el resultado de contar con quirófanos y procesos de atención acreditados
internacionalmente, permite a una IPS como lo es el Hospital Universitario
Fundación Santa Fe de Bogotá ser reconocido por su excelencia en salud a la altura
de los mejores hospitales del mundo, esta marco referenciador en un país como
Colombia demuestra que la exigencia, el control y la calidad es la inversión que
 37

hospitales públicos y privados deben apuntar para obtener los beneficios que trae
consigo el ser el mejor y mas seguro en su campo.
 38

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