12.

El fortalecimiento de la orofaringe y
rehabilitación de los trastornos deglución

Jacqueline A. Hind y Joanne Robbins

Abstracto En este capítulo se proporciona una visión general de la teoría y la

evidencia que apoya la terapia de fortalecimiento para la rehabilitación de la
orofaringe disfagia basado en los principios de ejercicio, el aprendizaje sensoriomotor
y las interrelaciones funcionales neuromusculares en la orofaringe. Información
completa se proporciona en la anatomía y fisiología de la lengua y la musculatura /
estructuras relacionadas, así como los resultados terapéuticos con los ancianos
sanos y poblaciones específicas de pacientes c incluidos los pacientes post-ictus y
aquellos con cáncer de cabeza y cuello. El fortalecimiento de parámetros de protocolo
tales como la frecuencia, repetición y duración son revisados ​en relación con la
evidencia publicada, así como una comparación lado a lado de dispositivos
disponibles para la facilitación de fortalecimiento orofaríngea. La terapia disfagia
históricamente se ha centrado en la dieta compensatoria y modi fi cación.

Introducción

Oromotora ejercicios han sido ampliamente utilizados como una modalidad de tratamiento en la
práctica de la patología del habla durante muchas décadas [ 1 ]. Sin embargo, sólo en los últimos años
tienen orofaríngea fortalecimiento ejercicios sido aplicadas a la rehabilitación como para tragar varios
estudios apoyan su eficacia [ 2- 5 ]. A medida que estas intervenciones terapéuticas son relativamente
nuevos, que continúan siendo investigado con el fin de dilucidar el beneficio para el paciente de

R. Shaker et al. (eds.), Manual de diagnóstico y técnicas terapéuticas para los trastornos de la 237
deglución, DOI 10.1007 / 978-1-4614-3779-6_12, © Springer Science + Business Media Nueva
York 2013
238 JA Hind y J. Robbins

la función de deglución, así como a una mejor comprensión de las bases neuronales y anatómicos
que contribuyen a los resultados positivos en los pacientes.

Anatomía y Fisiología de la Lengua

La lengua es a menudo el foco primario de la orofaringe ejercicio debido al importante papel que
desempeña en la función y la accesibilidad para tragar. La lengüeta está en una clase de estructuras
con propiedades biomecánicas únicos; es decir, la lengüeta está compuesto en su totalidad de los
músculos y carece de un sistema esquelético estabilización para con movimiento ne fi. Como
hidrostato muscular, la lengua es incompresible, ya que es capaz de disminuir de tamaño en una
dimensión mientras que la creación de un aumento compensatorio en tamaño en otra al menos una
dimensión [ 6 ].

La lengüeta comprende cuatro músculos intrínsecos que incluyen: la longitudinal

superior e inferior, verticalis, y transversalis. Los músculos intrínsecos pueden alterar la
forma de la lengua por el alargamiento y acortamiento, curling y desenrosca el ápice y
bordes, así como aplanamiento y el redondeo de la superficie. Además de los músculos
intrínsecos, hay cuatro músculos extrínsecos emparejados; la palatogloso, hiogloso,
estilogloso y geniogloso. Los músculos extrínsecos trabajan juntos para sobresalir, retraer,
deprimir, y elevar la lengua [ 7 ].

Los estudios de investigación hasta la fecha se han centrado principalmente en el

fortalecimiento de los músculos anteriores y posteriores de la lengua en forma aislada
o simultáneamente. El estudio sistemático de evaluar aislado y simultáneo
fortalecimiento muscular lengua proporciona una comprensión del papel funcional de
la lengua anterior vs posterior de la lengua y sus efectos distintos en la deglución. La
lengua anterior actúa como un ancla crítico para el posicionamiento de la musculatura
lingual durante la formación del bolo y el tránsito oral. En contraste, la lengua
posterior o la base de la lengua tiene un papel importante en la propulsión del bolo
dentro de la faringe. Esta organización compleja y la función de la deglución
orofaríngea y más específicamente, los músculos de la lengua, 8 ].

Los nervios craneales juegan un papel importante en el éxito anterior y la función de la

deglución lengua posterior. El nervio trigémino proporciona la entrada sensorial a los dos
tercios anteriores de la lengua, mientras que el nervio glosofaríngeo proporciona la entrada
sensorial para el tercio posterior de la lengua. movimiento de la lengua es integral en la
manipulación de bolo y la propulsión. Tongue retracción base, un componente esencial de bolo
 12. El fortalecimiento y rehabilitación orofaríngea ... 239

propulsión, es controlada por los centros de deglución medulares [ 7 ]. En contraste, los

dos tercios anteriores de la lengua es predominantemente bajo control volitivo, mientras
que el tercio posterior de la lengua se coordina con la respuesta de la faringe y se
programa por el generador de patrón central tronco cerebral. La comprensión diferencial y
la determinación de diagnóstico de si un trastorno implica respuestas que son volitivo vs.
reflexiva es crítica como el clínico diseña intervenciones terapéuticas que sean apropiados
y dará lugar a mejores resultados funcionales.

Las interrelaciones funcionales neuromusculares en la

orofaringe

Lingual ejercicio de fortalecimiento se ha encontrado para dar lugar a un cambio fisiológico

positivo para otras funciones dentro de la orofaringe mejorando así la deglución. Palmer et al.
evaluó la relación entre la lengua-a-paladar presión y la actividad electromiográfica (EMG) suscitó
durante la presión de lengüeta para el paladar de la milohioideo, vientre anterior del digástrico,
genihioideo, pterigoideo medial, velo del paladar, geniogloso, y músculos de la lengua intrínseca [ 9
]. Aumento de la activación EMG de los fl oor-ofmouth, lengua, y músculos cierre de las mordazas
se informó con mayor presión-lengua-a paladar. Los músculos fl oor-a-boca tienen un punto de
inserción en el hueso hioides. Los hallazgos de este estudio encontró que la activación muscular
suprahioidea aumentó con mayor generación de presión-lengua-a paladar. Generalizando a partir
de la Palmer et al. estudio, tareas que generan una mayor presión-lengua-a paladar puede
fortalecer debilitado músculos suprahioideos. El fortalecimiento de los músculos suprahioideos
resultados en la mejora anterior excursión hyolaryngeal y una mayor apertura del esfínter
anteroposterior deglución superior del esófago. Los hallazgos de este estudio apoyan el uso de un
ejercicio de prensa de la lengua-paladar a fortalecer los músculos de la lengua y los músculos
intrínsecos del solado de boca en boca y la mandíbula [ 9 ].

Principios de Ejercicio

La neuroplasticidad se refiere a la capacidad del cerebro y el sistema nervioso para cambiar

estructuralmente y funcionalmente. El cambio puede ocurrir debido a la entrada de muchas fuentes,
incluyendo el medio ambiente o, como en el caso de los protocolos de rehabilitación, ejercicios diseñado
de manera sistemática, que puede facilitar la alteración neuroplástico [ 10 ].
240 JA Hind y J. Robbins

neural, adaptado de Kleim y Jones [ 11 ].

Principio Descripción

Úsalo o pierdelo No conducir con las funciones del cerebro fi cas pueden conducir a
degradación
Usarlo y Entrenamiento que conduce una función del cerebro puede conducir a una
mejoralo mejora de la función de
Especificidad un La naturaleza de la experiencia de formación dicta la naturaleza de
la plasticidad
Repetición un La inducción de la plasticidad requiere su fi ciente repetición
Intensidad un La inducción de la plasticidad requiere la intensidad del entrenamiento su fi ciente
Hora Diferentes formas de plasticidad se producen en diferentes momentos durante
formación
Prominencia La experiencia de formación debe ser su fi cientemente relevante a
inducir la plasticidad
Años plasticidad inducida por entrenamiento se produce más fácilmente en los más jóvenes
sesos
Transferencia Plasticidad en respuesta a una experiencia de formación puede
mejorar la adquisición de comportamientos similares

Interferencia Plasticidad en respuesta a una sola experiencia puede interferir con

adquisición de otros comportamientos

un Tres principios estudiados recientemente en relación con la rehabilitación de la deglución.

deglución resultados de la rehabilitación [ 15, 16 ]. Parece que la tabla 12.1. Principios de la plasticidad

Diez principios de neuroplasticidad han sido identificados por Kleim y Jones [ 11 ] (Mesa 12.1 ).
Estos principios se reflejan en el diseño y rehabilitación regímenes de investigación aplicada al
tratamiento de las extremidades y en la reconversión de la locomoción. Estos principios no se han
estudiado sistemáticamente en relación con la deglución humano y sus trastornos. Tres de los
principios, la repetición, la intensidad y especificidad, se han aplicado recientemente a la
investigación el estudio de la fi ciente más ef y tratamientos eficaces para la rehabilitación de los
trastornos de la deglución.

Nudo et al. [ 12 ] Y Kilgard y Merzenich [ 13 ] Y otros han demostrado la importancia de la

repetición en la inducción de cambio. Los regímenes que requieren la repetición sistemática, es decir,
definida como el ejercicio isométrico lingual progresiva repetitiva resultará en un cambio positivo de la
función golondrina. Determinación del número de repeticiones realizadas en los protocolos de ejercicio
para la rehabilitación golondrina se basa en la progresión del ejercicio y regímenes utilizados en la
investigación en medicina deportiva suele centrarse en corticoespinal inervado musculatura estriada
(por ejemplo, las extremidades inferiores) [ 2, 3, 14 ]. Se necesita más investigación para identificar el
número óptimo de repeticiones para el ejercicio específico para la rehabilitación de los trastornos de la
deglución.

El segundo principio, la intensidad de la deglución ejercicio, es importante ya que puede afectar la

 12. El fortalecimiento y rehabilitación orofaríngea ... 241

ser un umbral de intensidad consistente con el principio de la sobrecarga que, cuando se alcanzó resultará
en el fortalecimiento muscular, adaptación de los tejidos, y los cambios neuronales [ 13, 17 ]. Irónicamente,
también existe la posibilidad de la excitotoxicidad, que se produce cuando hay demasiado grande un nivel de
estimulación. La excitotoxicidad es el proceso patológico por el cual las células nerviosas son dañadas por la
estimulación excesiva por neurotransmisores [ 18 ]. Por lo tanto, la identificación del nivel de intensidad del
ejercicio óptimo es fundamental en el desarrollo de un ejercicio, así como en el monitoreo del desempeño a
fin de asegurar la mejora del trastorno.

Y finalmente, especificidad se refiere al ejercicio dirigido que se traduce en cambios en el área o

función específica. Especificidad se refiere a cambiar a los sustratos neurales implicados sólo en el
comportamiento deseado e implica poca o ninguna transferencia (otro principio) a otras conductas
(tabla 12.1 ) [ 11 ].

Los principios de aprendizaje motor y rehabilitación de la

deglución

Schmidt y Wrisberg de aprendizaje motor definir como “los cambios asociados con la
práctica o experiencia, en los procesos internos que determinan la capacidad de una persona
para producir una habilidad motora [ 19 ].”Es importante hacer una distinción entre el rendimiento
durante la adquisición (es decir, durante el ejercicio) y el rendimiento durante la retención /
transferencia (es decir, el traslado al tragar) [ 20 ].

La generalización se refiere a la práctica de un movimiento que se traslada a movimiento

relacionado pero no entrenado. Un ejemplo de generalización sería la lengua fortalecer la práctica
de ejercicio isométrico que afecta a la presión de la lengua generada durante la deglución.

Un aspecto del aprendizaje motor que ha recibido mucha atención es la retroalimentación [ 21 ]. Hay dos

tipos de información a tener en cuenta en el tratamiento son el conocimiento del funcionamiento y el

conocimiento de los resultados.

El conocimiento de rendimiento se refiere a la retroalimentación proporcionada por el clínico que

proporciona información específica respecto a la exactitud del movimiento realizado por el paciente o
participante. Esto incluye proporcionar una corrección al movimiento específico, tales como “la lengua tiene
que presionar con más fuerza en el frente.” El conocimiento de los resultados se refiere a la
retroalimentación del médico respecto al rendimiento global como “Que no era la adecuada, intente de
nuevo. ”algunos expertos sugieren que el conocimiento de los resultados es más apropiado en las fases
tempranas de tratamiento y conocimiento de los resultados más adecuados ya que el paciente o
participante gana un poco de control [ 21 ]. El objetivo terapéutico es el desarrollo de los comentarios de el
intrínseco y el autocontrol.
242 JA Hind y J. Robbins

Existe un riesgo de proporcionar demasiada o muy poca retroalimentación externa. Si se proporciona

muy poco, el paciente puede dejar de avanzar, porque el sistema no está actualmente les proporciona su fi
ciente retroalimentación externa. Si se proporciona demasiada retroalimentación, el paciente no será
gravado su fi cientemente para desarrollar circuitos de retroalimentación internos y, posiblemente, dejar de
asumir la responsabilidad para el procesamiento independiente. Varios estudios han comparado los
resultados de programa motor generalizado (GMP) el aprendizaje entre los grupos que recibieron regímenes
de frecuencia diferentes de retroalimentación (50%) VS.100%. menor frecuencia de presentación en cuanto
al conocimiento de los resultados en repetidas ocasiones se ha asociado con el aumento de aprendizaje del
motor [ 22 ]. Se necesita más investigación para determinar el tipo de retroalimentación óptima y la
frecuencia especí fi ca a orofaringeos fortalecimiento [ 20, 23, 24 ].

El fortalecimiento de la orofaringe en adultos sanos: Efecto del

ejercicio isométrico lingual

Isométrica ejercicio de fortalecimiento lingual se define como el ejercicio activo realizado

contra la resistencia estable, sin cambio en la longitud del músculo [ 25 ]. La fuerza se basa en la
capacidad de ejercer una fuerza. El entrenamiento de fuerza requiere altas cargas y baja
repetición, mientras que la resistencia progresiva implica aumentar periódicamente la carga. El
resultado es manipulado con cargas progresivas y repeticiones estáticas.

Lázaro y sus colegas examinaron los efectos de dos tipos de ejercicios de fortalecimiento de la
lengua en un grupo de 31 sujetos jóvenes sanos. Los sujetos fueron asignados al azar a uno de tres
grupos: (1) no hacer nada; (2) de 4 semanas de ejercicios de la lengua fortalecimiento usando un
depresor de la lengua, o (3) de 4 semanas de lengua ejercicios de fortalecimiento comprimir una
bombilla llenan de aire entre la lengua y el paladar duro usando el Instrumento Performance Oral Iowa
(IOPI). Los resultados revelaron significativamente mayor fuerza máxima lengua en los grupos que
recibieron tratamiento fortalecimiento lingual en comparación con el grupo que no recibió tratamiento y
similares resultados entre los dos grupos de ejercicio [ 4 ]. Los resultados de este estudio plantean la
cuestión de si el empleo de un dispositivo de ejercicio es necesario para mejorar el fortalecimiento
lingual. Es decir, es un dispositivo tan eficaz o más eficaz en la producción de un mejor resultado
funcional en comparación con un instrumento de “baja tecnología” tales como un depresor de lengua?
Aunque sin duda más rentable, el depresor de lengua no proporciona retroalimentación o el
conocimiento de los resultados para el paciente que permite un rendimiento paciente esté por debajo
de la meta de la blanco.

Más discusión sobre las ventajas y limitaciones de varias opciones del dispositivo de ejercicio
se puede encontrar en la sección “Dispositivos”.
 12. El fortalecimiento y rehabilitación orofaríngea ... 243

Robbins y sus colegas reclutaron a diez mayores, no disfagia hombres y mujeres sanos entre las
edades de 70 y 89 para completar 8 semanas de resistencia lingual progresiva ejercicios utilizando el
IOPI [ 2 ]. Además
progresivas. de medir
Adaptado las presiones
de Robbins et al. [isométricas en la línea
2 ], Con permiso base
de John y las
Wiley & semanas
Sons. 2, 4, y 6,
mediciones de la presión durante fueron recogidos para tragar y mediciones de volumen lingual pre- y
ingestión de los cambios de presión después de 8 semanas de ejercicios isométricos linguales
post-ejercicio de formación de imágenes de resonancia magnética (MRI) se completaron. Todos los
aunquemostraron
sujetos el aumento
unfue mayorno
aumento con el ejercicio
puede elevación
significante de laslingual en comparación
presiones isométricas yaun
la aumento
Fig. 12.1.de
Lalas

presiones generadas
Se observaron durante
aumentos la deglución
significativos en(Fig. 12.1 ). Laspara
la resistencia presiones
las tresaumentaron constantemente
rutinas de ejercicios linguales,
desde la semana 1 a la semana 6, lo que indica que no menos de 6 semanas de ejercicio se han
para realizar los ejercicios al mismo tiempo (un juego de diez repeticiones de cada ejercicio diario).
producido en la medida de aumento de presión alcanzada por este grupo. Adicionalmente, el
subgrupo
ejerciciosde
depacientes que fueron
lateralización capaces
lingual), de que
mientras completar la resonancia
los sujetos ( n = 10) fueron
restantesmagnética demostró una
asignados
mayor volumen lingual de un promedio del 5,1% lo que sugiere la hipertrofia muscular. error de
semanas de elevación lingual seguido de 3 semanas de protrusión lingual y 3 semanas de
medición entre los calificadores Mean se determinó que era
de los sujetos ( n = 29) fueron asignados para completar las tres ejercicios secuencialmente (3

sujetos completaron 30 repeticiones de un empuje 1 seg cada día durante 9 semanas. Una parte
1,2% mediante la repetición de las medidas en 5 exploraciones. Repetibilidad de las medidas tomadas de varias
tres tipos de ejercicios isométricos lingual: lingual, elevación, protrusión, y lateralización [ 5 ]. Los
exploraciones para el volumen lingual fue de 0,22%.

Clark y sus colegas estudiaron a 39 adultos sanos (edad media: 38 años) que completaron
244 JA Hind y J. Robbins

saliente o lateralización regímenes. entrenamiento de fuerza Post fue el mismo para los protocolos de

entrenamiento concurrentes secuenciales vs.

Un estudio realizado por Steele trató de de tareas de entrenamiento de resistencia lengua finas
que produjeron características de forma de onda de presión de la lengua que se asemeja más
estrechamente golondrinas bolo en adultos jóvenes sanos [ 26 ]. Los participantes realizaron tragos
de agua y de espesor néctar jugo, traga saliva con esfuerzo y no requiere esfuerzo y tareas a la
presión parcial “mitad del máximo” tonguepalate enfatizando ya sea anterior o contacto tonguepalate
posterior a diferentes velocidades. Tareas que provocaban presiones más similares a las ondas de
presión observadas en tragos bolo fueron (1) 50% de prensa -máximo con la anterior y la lengua
posterior (individualmente), (2) de prensa 100% como máximo posterior, y (3) golondrina con
esfuerzo. Estos resultados provocan interesante discusión relativa a los principios de ejercicio en
que las dos tareas “no específico C” (prensa isométrica) y una tarea de “bajo carga” (50% de prensa
máximo) provocada formas de onda similares a las generadas durante la deglución.

El fortalecimiento de la orofaringe en poblaciones con

disfagia

Carrera

La contribución de la mejora de la fuerza muscular en recuperación del accidente cerebrovascular se ha

demostrado en estudios con accidente cerebrovascular y la rehabilitación de la musculatura de las extremidades.

Los pacientes post-accidente cerebrovascular que (Fig. 12.2 ) Realizar ejercicios de fortalecimiento de las

extremidades inferiores han demostrado mejoras en las actividades funcionales como la escalada cronometrada

de la escalera, caminar, y una silla aumento [ 27- 30 ].

Un estudio similar centrado en la cabeza y el cuello musculatura bulbar-inervado estriado incluyó diez
pacientes con accidente cerebrovascular disfagia (seis agudas y crónicas de cuatro) que completaron un
lingual de 8 semanas fortalecimiento régimen que implicaba la compresión de una bombilla llenan de aire
entre la lengua y el disco paladar recibir el conocimiento de la actuación [ 3 ]. Los sujetos se ejercitaron
secuencialmente porciones de la lengua mediante la realización de diez repeticiones de la lengua anterior,
seguido de lengua posterior, tres veces al día, tres veces por semana consistente con las
recomendaciones para el entrenamiento de la fuerza por el Colegio Americano de Medicina Deportiva [ 14 ].
A medida que los pacientes se hicieron más fuertes, los objetivos del ejercicio fueron ajustados cada 2
semanas para reflejar el 80% de su valor máximo lingual prensa. El resultado clínicamente relevante,
reflejada
 12. El fortalecimiento y rehabilitación orofaríngea ... 245

media,
la 10de
escala mlpenetración
condición bolo líquido. Adaptado
/ aspiración después de 8Robbins et de
al. ejercicios
[ 3 para
], Con permiso deLos
Elsevier. círculo relleno
cuestionario
(QOL-SWAL)
incremento
del
de
4,35%. una
vidaun
[ con
medio
El
(QOL-SWAL)
incremento
de 4,35%.
rendimiento medio
en El
una dede
[ 33- 35 semanas
] 4,35%.
Revelado
rendimiento
calidad El aumenta
rendimiento
en una
fi después
co-co
laisométricos
en
decalidad
Fig.
una12.2. lingual.
calidad
fi co-co
lasedisfagia ficambios
co-co enlalas
de
de ejercicio
cuestionario
la puntuación
puntuaciones
disfagia
la disfagia de
cuestionario
de lingual,
vida (QOL-SWAL) de vida
[lengua
con unmedio
mostraron
respiratorias
hioides vuelve más amayor
tiempo.volumen
descansar) Dos con total
de los lingual
tres
condiciones sujetos
de que
bolo de 8sometieron
semanas
líquidos fina dea resonancia
indicó un período de con
magnética unde
protecciónincremento
la de las vías
de
bololaposterior
faringe
indicando más (operacionalmente
ef
hastafi movimiento
la llegada de define
ciente
la como
del
cabeza bolo el
de atiempo
través
bolo en desde
de
la la
rama el principio
cavidad
de la oral.de la excursión
Aumento
mandíbula, de la
disminuyó hioides
duración
de hasta
forma laque el
designificativa
respuesta
faringe.
en bolo
aspiración duración
a cambiar
del deel
material tránsito
régimen Oral,
restante en operacionalmente
post-ejercicio,
la orofaringees decir, define
despuésla como
duración
de la el
de tiempo
tránsito
deglución. Sedesde
oral y el comienzo
duración
observaron dosde del
la movimiento
respuesta
medidas de de de
tiempolala
líquidos
en el la delgadas.
anterior ydelos10 Se observó
lugares reducido
de 12.2
la lengua residuo
posterior post-golondrina
hubocon generalización con líquidos
a aumento que disminuye
depresiones
la presión la probabilidad
durante para
laisométricas
Tras
de
Después
que
finalización
líquido
indica fino
de 8
una semanas
mayor
delml protocolo
(Fig.
de de).ejercicio,
tratamiento,
seguridad para Los resultados
las
tragar
un
puntuaciones
para 3 mL
aumento
fueron de
boloslosPAS significativo
mismos
líquidofueron para
fino
en
losfilas
signi
después sujetos con
cativamente
de sólo 4
máximas
ictus agudo
reducidas
semanas de ydeglución
paracrónico.
bolos
ejercicio.
en Penetración-aspiración Scale (PAS) las puntuaciones del paciente [ 31, 32 ], Eran significativamente reducida
246 JA Hind y J. Robbins

todas las subescalas con cambios estadísticamente significativas en las subescalas de fatiga,
Comunicación, y la salud mental. ganancias sustanciales también se hicieron en la carga y las
subescalas Sociales.

Cáncer de cabeza y cuello

La disfagia ocurre en el 50% de los pacientes que recibieron quimiorradiación para cáncer de cabeza y

cuello (CCC) [ 36 ]. Una reducción asociada en la fuerza muscular lingual se ha observado en pacientes

tratados con quimiorradiación primaria para la administración oral y orofaríngeo cáncer [ 37 ]. La radiación

fibrosis puede conducir a una disminución de la amplitud de movimiento y la fuerza de los músculos que

intervienen en el campo de tratamiento. En segundo lugar, pathobiomechanics resultantes y falta de

coordinación puede conducir a la discapacidad y la reducción de la calidad de vida de los pacientes con CCC.

A medida que la fibrosis puede empezar a formar dentro de los 3 meses de tratamiento [ 38 ], Los médicos

generalmente comienzan una serie preventivo de la gama de ejercicios linguales fortalecimiento de

movimiento e isométricas tan pronto como los efectos agudos de la radiación (es decir, mucositis) han

resuelto [ 39- 41 ].

Un estudio comparó los resultados para los pacientes con carcinoma avanzado de células
escamosas de la orofaringe, hipofaringe, laringe y que ejercían antes de la quimiorradioterapia ( n = 9)
con los que recibieron tratamiento estándar iniciado después de la quimiorradiación ( n = 9). Los
participantes en el grupo de pretratamiento comenzaron tragar ejercicios de aproximadamente 2
semanas antes de la quimiorradiación que incluía lengüeta de retención, resistencia a la lengua usando
un depresor de lengua, golondrina con esfuerzo, maniobra Mendelsohn, y los ejercicios de la coctelera.
Con la excepción de los ejercicios de la coctelera, los participantes fueron instruidos para realizar diez
repeticiones, cinco veces al día de cada ejercicio. Los resultados indicaron que los pacientes que
recibieron tratamiento previo ejercicio mantienen más inversión epiglottal normal de que los pacientes en
el grupo de control. base de la lengua durante la deglución era significativamente más cerca de la pared
posterior de la faringe en pacientes que reciben terapia de deglución pretratamiento. Gastrostomía
endoscópica percutánea (PEG) tasas de eliminación de tubo no lo hicieron significativamente diferentes
entre los grupos [ 42 ].

Los ejercicios de fortalecimiento con poblaciones distintas de HNC generalmente se realizan de

tres a cinco veces por semana; sin embargo, con los pacientes HNC que tienen el desafío adicional
de disminución de ROM debido a radiationinduced fibrosis, los ejercicios se prescriben a menudo
diariamente. Aunque comúnmente se prescriben ejercicios para los pacientes después de la cirugía
o la quimiorradioterapia, poco se ha publicado sobre su eficacia. Varios ensayos clínicos están en
curso con el objetivo de parámetros de fi nir como el más eficaz
 12. El fortalecimiento y rehabilitación orofaríngea ... 247

tipo de ejercicio, la frecuencia de funcionamiento, y la duración del ejercicio para optimizar la

rehabilitación de pacientes con HNC.

desentrenamiento

La adhesión a un programa de mantenimiento después de la finalización del ejercicio de

resistencia progresiva regímenes puede ser de valor significativo para facilitar la conservación de las
ganancias de fuerza y ​rendimiento. A pesar de la crítica cuestión de mantener el motor y mejora
funcional después del ejercicio, hay una escasez de literatura sobre el mantenimiento de la fuerza
muscular y los resultados funcionales, incluso para los adultos sanos.

Desentrenamiento se define de dos maneras: (a) retirada de formación o (b) como la pérdida parcial o

completa de las adaptaciones inducidas por el entrenamiento debido a estímulos de entrenamiento insu fi

ciente. Desentrenamiento siguientes programas de entrenamiento de resistencia en adultos mayores sanos se

ha demostrado resultar en significativos disminuye la fuerza muscular, la densidad muscular, y fl exibilidad [ 43 ].

Aplicación de los Principios de desentrenamiento a ejercicios de lengua

elevación lingual, protrusión, y de la fuerza lateralización mediciones de 39 participantes sanos se

registraron antes y después de la finalización de 9 semanas de ejercicio lingual isométrica. Los resultados de

este estudio de Clark et al. revelaron que no eran significativamente mayores efectos inmediatos posteriores a

la formación en comparación con la capacidad de la línea de base. Después de 4 semanas de ningún

entrenamiento, mediciones de intensidad no difirieron significativamente de la capacidad de la línea de base

que indica que los beneficios de ejercicio se perdieron en menos de la mitad del tiempo que se tardó en lograr

el cambio [ 5 ]. Malandraki et al., Publicado datos de un estudio de caso longitudinal de un paciente con

inclusión miositis con cuerpos y Sydrome de Sjogren que completaron ocho semanas de fortalecimiento lingual

(tres veces al día, tres días a la semana) con períodos de desentrenamiento (sin terapia) y mantenimiento

(fortalecimiento de 3 veces por día, un día por semana). Las conclusiones de este estudio fueron que el

protocolo de fortalecimiento lingual ralentizó la progresión de la pérdida de fuerza lingual relacionada con la

enfermedad durante fortalecimiento intenso y durante el período de mantenimiento. Una de las preocupaciones

más comunes de los pacientes es cómo van a ser capaces de mantener sus ganancias después de la

finalización de un programa de ejercicios de resistencia progresiva, sin embargo, ninguna de fi nitivo orientación

basada en la evidencia está disponible en este momento.

248 JA Hind y J. Robbins

Implementación de un lingual fortalecimiento de Protocolo

en el ámbito clínico

dispositivos

Hay varias herramientas y dispositivos disponibles para utilizar para ejercicios de

fortalecimiento de la orofaringe. La decisión sobre el método más adecuado para un paciente en
particular puede depender de una variedad de factores que incluyen (a) la facilidad de uso, (b)
cuantificada información capaz, y (c) el costo. Figura 12.3 proporciona una visión comparativa de
dispositivos, incluyendo sus ventajas y limitaciones.

Desarrollo de un plan de ejercicios fi ca especí-Paciente

La determinación de la intensidad del ejercicio Meta

Cuando se desarrolla un plan de ejercicios de resistencia progresiva lingual isométrica, el

primer paso es determinar la fuerza lingual de base del paciente. El conocimiento de la línea
base de rendimiento permite al médico identificar metas alcanzables pero desafiantes, así
como proporciona una cuanti fi referencia capaz de datos de resultados relevantes e informar.
Un método de identificación de las presiones de línea de base es recoger una repetición valor
máximo [ 14 ].

una repetición Máxima (1 RM ): es la cantidad más alta de la presión de un paciente puede generar
en una sola repetición para un ejercicio dado [ 44 ]. 1 RM se puede utilizar para determinar la fuerza
máxima de un individuo y también se puede utilizar como un límite superior, con el fin de determinar la
deseada “carga” para un ejercicio (como un porcentaje de la 1RM).

La variabilidad de los datos de presión puede ser un desafío al recoger el 1 RM debido a

que muchos pacientes con disfagia son frágiles y no acostumbrado a un esfuerzo físico
máximo la fuerza o pueden ser menos familiarizado o cómodo con dispositivos electrónicos
que se utilizan para medir la presión. Es importante que la 1RM sea representativo de lo que
un paciente realmente puede lograr y no un resultado del dispositivo de deslizamiento o el
paciente malentendido las instrucciones dadas por el médico. Un método para la obtención de
1RM precisa es recoger múltiples muestras de la prensa máximo. Si, por ejemplo, un conjunto
de tres repeticiones resulta en valores que varían en menos de 5%, entonces los datos
pueden considerarse representativos de la capacidad del paciente. El valor más alto de los
tres
 12. El fortalecimiento y rehabilitación orofaríngea ... 249

Fig. 12.3. Comparación de dispositivos disponibles para los ejercicios de fortalecimiento de la orofaringe.

sería utilizado como el 1RM. Si los valores varían en más de un 5%, los datos se consideran
demasiado variable y conjuntos adicionales de valores máximos pueden ser recogidas hasta que los
valores varían en menos del 5%. Permitiendo períodos de descanso de varios minutos entre series
es imprescindible reducir la inconsistencia en los valores.
250 JA Hind y J. Robbins

Isométrica progresiva resistencia orofaríngea (I-PRO) Terapia

1. Recoger tres repeticiones de máximo prensa lingual en la ubicación específica lingual (es decir, la lengua anterior o posterior).

2. Si las presiones varían por <5%, recoger las presiones de los siguiente ubicación.

3. Si las presiones varían en más de un 5%, recoger un adicional de tres máximos repeticiones de prensa.
4. Identificar el valor máximo (MAX) para cada localización de los valores que varían en no más de 5%.
5. Tener ejercicio paciente con el objetivo de 60% del valor máximo de 1 semana y el 80% del valor máximo en 2-8 semanas.
6. Comience ejercicios: 10 repeticiones en cada ubicación (mantenimiento de la presión a su valor objetivo durante 3 segundos). Los ejercicios deben ser

completados 3x / día, 3 días / semana durante 8 semanas.

7. Repita los pasos 1-5 en el comienzo de la semana 3,5 y 7 para identificar los valores objetivo de ejercicio progresivo.

Ejemplo:

Paso 1 Paso 2 Paso 3 Etapa 4

Serie 1 25 (max) -24 (min) = 1 No colección presión Serie 1

adicional necesaria porque

25 1/25 = 0,04 = 4% 25
los valores varían por <5%

24 Los valores pueden variar según el 4% 24

24 24

Paso # 5 Paso # 6 Paso # 7

25 x 0,6 = 15 - 10 repeticiones de presión Repita los pasos 2-6 en la

para apuntar y
semana 3,5 y 7 para
Semana 1 target = 15 kPa de 3 seg
identificar nuevos objetivos de
- 3x días para la celebración
ejercicio
25 X.8 = 20 - 3 días / semana 8
- semanas
Semana 2 target = 20 kPa

Consejos para hacer ejercicio con éxito:

estímulo Verbal en la recogida de valores máximos se ha demostrado para mejorar el rendimiento (es decir, presiones más altas).

Proporcionar tiempos de descanso entre cada ensayo, según sea necesario, si las presiones varían según> 5%, más tiempo de descanso es probable que sea necesario.

Modificar según las necesidades y el rendimiento de los pacientes.

Fig. 12.4. Isométrica progresiva resistencia orofaríngea (I-PRO) Terapia de cortesía. El Programa de UW /
VA deglución del discurso y del Programa de Mejoramiento de Comedor (SSWAL-ADE) en la Universidad
de Wisconsin-Madison.

Una vez que el 1RM ha sido identi fi ed, un objetivo de ejercicio se puede calcular (Fig. 12.4
).
Si los pacientes se les pide que presione a su fuerza máxima durante cada repetición del
ejercicio, pueden fatigar rápidamente y pueden quejarse de dolor muscular. pacientes incómodos y
cansados ​rara vez aprecian el valor de una intervención prescrita y pueden abandonar la terapia de
todos juntos. El cumplimiento es una clave para el éxito del tratamiento. literatura medicina
deportiva informa que los ejercicios óptimos son el 60-80% de 1RM [ 44 ]. En un protocolo de 8
semanas, los pacientes pueden comenzar a hacer ejercicio a 60% de su 1RM
 12. El fortalecimiento y rehabilitación orofaríngea ... 251

y aumentar a 80% en la semana dos cuando se han acostumbrado a la rutina de ejercicios. De

acuerdo con el principio de la sobrecarga de ejercicio [ 17 ], Ya que los pacientes se vuelven más
fuertes, sus valores objetivo de ejercicio se deben ajustar en consecuencia. Esto puede hacerse
cada 2 semanas por volver a la medición de la 1RM y calculando el nuevo objetivo del ejercicio
(80% de la nueva 1RM).

La determinación de Ejercicio La repetición y la frecuencia

Los estudios de ejercicio orofaríngea, todos los cuales reportan incrementos en la

generación de la presión a lo largo del protocolo, han informado número de repeticiones
(ensayos en una sola sesión) y frecuencia (número de días / semana) variable. Las repeticiones
variaron de 10 a 30 prensas isométricas que duran entre 1 y 3 s. La frecuencia del ejercicio varió
de tres veces por semana a diario [ 2- 5, 42 ]. El ejercicio intenso puede causar un trauma agudo
a los músculos y el daño comienza a proliferar dentro de las fibras. Una vez que los músculos se
dañan, el cuerpo trata de inmediato para repararlos. Es durante este período de reparación o de
descanso que los músculos crecen y se hacen más fuertes; Por lo tanto, el ejercicio diario de los
mismos músculos estaría contraindicado [ 45 ]. Algunos protocolos han incluido múltiples sitios
de práctica (es decir, anterior y posterior de la lengua) que requieren más repeticiones. Figura 12.4
proporciona un ejemplo de un protocolo basado en el trabajo de Robbins y sus colegas en el
que los pacientes completaron diez repeticiones, tres veces al día, tres días por semana.

Duración del protocolo de ejercicio

Mejora en los resultados de la deglución se ha informado en estudios tan limitado en el tiempo como 4
semanas [ 4 ]; Sin embargo, los estudios de duración más larga, es decir, 8-9 semanas, informan de la
mejora continua en el aumento de la presión hasta la finalización del protocolo de [ 2, 3, 5 ]. Los autores de
un estudio en pacientes con accidente cerebrovascular que ejerció durante 8 semanas hipótesis de que los
aumentos de presión y la reducción en la aspiración observan después de sólo 4 semanas de ejercicio
refleja cambios en las redes neuronales subyacentes. Mejoras en la fuerza lingual y los resultados
deglutorios asociados observaron después de 8 semanas representados los efectos positivos de la
intervención de ejercicios sobre la hipertrofia muscular [ 3, 45 ]. Estos resultados apoyan que la duración del
régimen de ejercicio más largo mejora alteraciones centrales, así como periféricos en pacientes con
accidente cerebrovascular. Mientras que en algún momento una meseta de presión existe, sin duda, para el
aumento de la fuerza de la orofaringe completado durante más tiempo, un estudio aún no se ha publicado
que proporciona la “dosis-respuesta” pieza importante del rompecabezas ejercicio.
252 JA Hind y J. Robbins

Conclusión

intervenciones disfagia históricamente se han centrado en estrategias compensatorias, tales

como modificaciones en la dieta, y ajustes posturales (es decir, a su vez cabeza) y maniobras (es
decir, golondrina supraglótica). técnicas compensatorias siguen siendo opciones útiles con
resultados funcionales positivos golondrina que a menudo sirven para permitir la ingesta oral seguro;
Sin embargo, los pacientes deben seguir para llevar a cabo las técnicas compensatorias durante
meses o años durante cada trago para cada comida. En centros de enfermería especializada, el 31%
de los residentes utilizan estrategias dietéticas compensatorias para hacer frente a su disfagia [ 46,
47 ], A pesar del impacto negativo que modi fi caciones en la dieta pueden tener sobre su calidad de
vida. Los sujetos que realizan ejercicios de rehabilitación de la orofaringe, que incluyen el
fortalecimiento isométrico lingual, deglución con esfuerzo, y los ejercicios de Masako y Shaker (que
se describe en los capítulos siguientes), informe mejoraron el control de su cuidado de la salud y la
rehabilitación ya que participan activamente en su recuperación. La evidencia proporcionada en este
capítulo apoya el concepto de que los pacientes con disfagia causadas al menos en parte por la
debilidad orofaríngea que los ejercicios de fortalecimiento completa orofaríngeos progresiva son
capaces de hacer signi fi cativas ganancias para tragar e fi ciencia y la seguridad con mejoras
asociadas en la calidad de vida.

referencias

1. McCauley RJ, Strand E, Lof GL, escolarización T, T. Frymark basada en la evidencia revisión sistemática: efectos de los

ejercicios motores orales no verbales en el discurso. Am J Pathol Speech Lang. 2009; 18: 343-60.

2. Robbins J, Gangnon R, Theis S, Kays SA, Hind J. Los efectos del ejercicio lingual en la deglución en los adultos

mayores. J Am Soc Geriatr. 2005; 53: 1483-9.

3. Robbins J, Kays SA, Gangnon R, Hewitt A, Hind J. Los efectos del ejercicio lingual en pacientes con accidente

cerebrovascular con disfagia. Arco Phys Med Rehabil. 2007; 88: 150-8.

4. Lázaro C, Logemann J, Huang C, Rademaker A. Efectos de dos tipos de ejercicios de la lengua fortalecimiento en
las normales jóvenes. Folia Phoniatr logop. 2003; 55: 199-205.
5. Clark HM, O'Brien K, Calleja A, Corrie SN. Los efectos del ejercicio de la fuerza direccional lingual. J Speech
Lang Hear Res. 2009; 52: 1034-47.
6. Kier WM, Smith KK. Lenguas, tentáculos y troncos: la biomecánica del movimiento en musculares-hidrostatos.
Zool J Linn Soc. 1985; 83: 307-24.
7. Anatomía de Gray H. Gray. Filadelfia: Running Press; 1974.
8. Robbins J. La evolución de la deglución neuroanatomía y fisiología en los seres humanos: una perspectiva
práctica. Ann Neurol. 1999; 46: 279-80.