INTRODUCCIÓN : la reparación de la hernia inguinal es uno de los procedimientos más

comunes que realizan los cirujanos generales. Se han utilizado muchas técnicas para la
reparación de hernias, y estas se pueden clasificar como reparaciones sin tensión, que
generalmente usan malla, y reparaciones de aproximación de tejido primario que no usan
malla. Los enfoques abiertos más comúnmente utilizados incluyen la reparación de
Lichtenstein; la reparación del enchufe y el parche; y el enfoque abierto, preperitoneal.
Cuando lo realizan cirujanos con experiencia en la técnica, cada una de estas técnicas se asocia
con bajas tasas de recurrencia.

Las técnicas abiertas para la reparación de la hernia inguinal y femoral se revisan aquí. La
clasificación y el diagnóstico de las hernias inguinales y femorales, el tratamiento de la hernia
inguinal y femoral, y las técnicas laparoscópicas para la reparación de la hernia inguinal y
femoral se discuten en otros lugares. (Consulte "Clasificación, características clínicas y
diagnóstico de hernias inguinales y femorales en adultos" y "Descripción general del
tratamiento para la hernia inguinal y femoral en adultos" y "Reparación de hernia inguinal y
femoral laparoscópica en adultos" ).

CONSIDERACIONES ANATOMICAS - La anatomía inguinal se ilustra en la figura ( figura 1A ). El

canal inguinal está formado por la aponeurosis del músculo oblicuo externo anterior y la fascia
transversalis y los músculos transversales del abdomen por detrás. El anillo inguinal externo
está formado por el músculo oblicuo externo. El anillo inguinal interno se encuentra en la
fascia transversalis. Los vasos ilíacos salen del abdomen por detrás del canal inguinal. La
anatomía de la pared abdominal se discute en detalle en otra parte. (Ver "Anatomía de la
pared abdominal" ).

Ubicación de la hernia : las hernias inguinales indirectas se desarrollan en el anillo interno, el

sitio donde el cordón espermático en los hombres y el ligamento redondo en las hembras
ingresan al conducto inguinal. Las hernias inguinales indirectas se originan lateralmente a la
arteria epigástrica inferior ( figura 1A-B ), en contraste con las hernias directas ( figura 2 ), que
sobresalen a través del triángulo de Hesselbach medial a los vasos epigástricos inferiores. El
triángulo de Hesselbach está delimitado por el músculo recto del abdomen medialmente, el
ligamento inguinal por la parte inferior y los vasos epigástricos inferiores por la lateral.

Las hernias femorales ( figura 3 ) sobresalen a través del anillo femoral, que está delimitado
por el ligamento inguinal anterior, la fascia pectínea posterior, el ligamento lacunar
medialmente y la vaina de la vena femoral lateralmente.

Nervios de la región de la ingle - Las ramas iliohipogástrica, ilioinguinal y genital de los nervios
genitofemorales se encuentran durante la reparación de la hernia abierta anterior ( figura 1A )

● El nervio ilioinguinal se puede identificar a medida que pasa entre los músculos oblicuos
externo e interno y a través de las fibras arqueadas del oblicuo interno antes de unirse a las
otras estructuras del cordón. Esta ubicación hace que sea propenso a quedar atrapado durante
la fijación de la malla lateralmente. El nervio ilioinguinal también puede lesionarse más
medialmente a lo largo del cordón durante la incisión del oblicuo externo o la disección de un
saco herniario indirecto. Liberar el nervio del cordón espermático y retraerlo puede ayudar a
protegerlo.

● El nervio iliohipogástrico ingresa a la ingle, al igual que el nervio ilioinguinal, entre los
músculos oblicuos externo e interno. Estos dos nervios pueden compartir elementos y son de
tamaño variable. Este nervio pasa cefálicamente al cordón espermático y cruza el tendón
unido a medida que avanza medialmente. Si el nervio iliohipogástrico parece estar ausente,
puede ocultarse dentro de las fibras del músculo oblicuo interno.

● La rama genital del nervio genitofemoral, el tercer nervio en esta área y el único que
acompaña a las otras estructuras del cordón a través del anillo interno, está detrás del cordón
fuera del área habitual de disección y fuera del peligro. Prácticamente siempre se sacrifica en
las mujeres junto con el ligamento redondo sin necesidad de identificación selectiva.

Diferencias anatómicas entre hombres y mujeres : la configuración de la pelvis femenina y las

conexiones musculoaponeuróticas pueden contribuir a una mayor incidencia de hernia
femoral, pero una menor incidencia de hernia directa en las mujeres en comparación con los
hombres [ 1 ].

INDICACIONES PARA LA REPARACIÓN ABIERTA : el tratamiento definitivo de todas las hernias,

independientemente de su origen o tipo, es la reparación quirúrgica. (Consulte "Descripción
general del tratamiento para la hernia inguinal y femoral en adultos", sección "Indicaciones
para reparación quirúrgica" ).

En general, el abordaje abierto sigue siendo preferible a un abordaje laparoscópico para la

reparación de la hernia inguinal unilateral en hombres [ 2-4 ]. Aun así, el enfoque debe
individualizarse sobre la base de las variables del paciente y el conjunto de habilidades del
cirujano. Los beneficios y riesgos de cada enfoque deben discutirse con cada paciente y las
percepciones erróneas sobre las diferencias entre los procedimientos determinados y
corregidos [ 5,6 ]. (Consulte "Descripción general del tratamiento para la hernia inguinal y
femoral en adultos", sección sobre "Hernia inguinal" ).

Los factores que son contraindicaciones relativas para el abordaje laparoscópico y que pueden
favorecer un enfoque abierto se enumeran a continuación y se discuten en detalle en otra
parte. (Consulte "Descripción general del tratamiento para la hernia inguinal y femoral en
adultos", sección "Pacientes excluidos de la reparación laparoscópica" ).

● Incapacidad para tolerar la anestesia general

● Cirugía pélvica previa

● Hernia inguinal estrangulada o encarcelada

● Hernia escrotal grande

● Ascitis

● infección activa

Contraindicaciones para abrir la reparación : hay relativamente pocas contraindicaciones para

la reparación electiva de la hernia inguinal o femoral. Las contraindicaciones se discuten por
separado. (Consulte "Descripción general del tratamiento para la hernia inguinal y femoral en
adultos", sección "Contraindicaciones para la reparación quirúrgica" ).

ELECCIÓN DE LA REPARACIÓN : una vez que se ha tomado la decisión de realizar una

reparación abierta de la hernia inguinal, se debe seleccionar el tipo de reparación.
Se han desarrollado muchas técnicas abiertas para la reparación de la hernia inguinal y se
clasifican ampliamente como reparaciones de malla sin tensión, que incluyen [ 7,8 ] (ver
'Reparación de malla' a continuación):

● Reparación de Lichtenstein: malla onlay anterior a la fascia transversalis

● Reparación de malla bicapa: colocación combinada de malla onlay y subyacente (es decir,
bicapa) (p. Ej., Sistema de hernia Prolene)

● Reparación de malla preperitoneal: malla colocada detrás de fascia transversalis (p. Ej.,
Nyhus, Rives, Stoppa, Read, Wants, Kugel reparaciones)

● Reparación de enchufes y parches: enchufe de malla a través del defecto, engrapado de la

malla anterior a la fascia transversalis

Las reparaciones que no usan malla, y generalmente crean tensión, son reparaciones de
aproximación primarias e incluyen [ 7 ] (ver 'Reparaciones sin malla' a continuación):

● Reparación de Shouldice

● Reparación de McVay

● Bassini

Reparación de malla versus reparación sin malla : en base a revisiones sistemáticas, revisiones
de grandes bases de datos y metaanálisis de ensayos aleatorios que han mostrado tasas de
recurrencia reducidas para la reparación de malla libre de tensión [ 9,10 ], estamos de acuerdo
con varias guías de hernia de la sociedad que generalmente recomendamos una técnica de
malla sin tensión (abierta o laparoscópica) sobre aquellas técnicas que no son de malla y que
se sabe que generan tensión [ 2-4 ]. (Consulte "Descripción general del tratamiento para la
hernia inguinal y femoral en adultos", sección sobre "Técnicas quirúrgicas" ).

Sin embargo, las circunstancias clínicas pueden favorecer un enfoque sobre otro debido a
restricciones anatómicas o la necesidad de evitar el uso de malla (por ejemplo, infección
profunda de la herida). Cuando la malla se considera segura, sugerimos una reparación de
Lichtenstein para la hernia inguinal. Cuando no se puede usar malla (por ejemplo, infección
profunda de la herida), sugerimos una reparación de Bassini con una incisión relajante en la
fascia del recto anterior para la hernia inguinal. (Consulte "Infección de la herida después de la
reparación de la hernia de la pared abdominal", más adelante en la sección "Infección del sitio
quirúrgico profundo / infección de la malla" y "Circunstancias clínicas específicas" ).

Se considera que la reparación sin malla es la principal causa de reparación fallida de la hernia
[ 9-14 ]. Aunque se han utilizado maniobras especiales (por ejemplo, incisiones relajantes) para
reducir la tensión asociada con la mayoría de las reparaciones de aproximación de tejido
primario, no se puede lograr una reparación sin tensión.

● Una revisión sistemática de 13 ensayos que compararon la reparación abierta de la hernia

con malla versus sin malla, encontró un riesgo significativamente menor de hernia recurrente
cuando se usó la malla (odds ratio [OR] 0.37, IC 0.26-0.51) [ 9 ]. No se observaron diferencias
significativas en las tasas de recurrencia si la reparación utilizó una reparación de malla plana
(por ejemplo, reparación de Lichtenstein) versus un tapón de malla.
● La tasa de recurrencia para la reparación de hernia primaria entre 142.578 reparaciones de
hernia inguinal del Registro de Hernia Sueco fue del 4.3 por ciento [ 12 ]. La reparación sin
malla, que se realizó en el 16 por ciento de los pacientes, se asoció con un mayor riesgo de
hernia recurrente (hazard ratio [HR] 1,27; IC del 95%: 1,14-1,43).

● La EU Hernia Trialists Collaboration revisó 58 ensayos (8221 pacientes) y también encontró

una tasa de recurrencia significativamente mayor para las hernias reparadas sin malla en
comparación con las realizadas con malla mediante técnicas abiertas o laparoscópicas [ 10,13
].

● Un estudio prospectivo posterior de 26.304 herniorrafetas realizado en Dinamarca (base de

datos de hernias danesas) encontró que las tasas de reoperación usando malla abierta anterior
y técnicas laparoscópicas (malla) fueron significativamente menores en comparación con una
técnica de pared posterior suturada (abierta, sin malla) 30 meses después reparación primaria
de la hernia inguinal (2.2 y 2.6 versus 4.4 por ciento, respectivamente) y reparación recurrente
de la hernia inguinal (6.1 y 3.4 versus 10.6 por ciento, respectivamente) [ 11 ].

Circunstancias clínicas específicas

Hernia inguinal electiva : cuando los cirujanos con experiencia experimentan una reparación
de malla libre de tensión, no se han identificado diferencias significativas en los ensayos
aleatorizados para la incidencia de hernia recidivante [ 9,11,15-19 ]. Cuando se elige una
técnica abierta sobre un abordaje laparoscópico para la reparación inicial de la hernia
(unilateral o bilateral), sugerimos la reparación de Lichtenstein en lugar de otras técnicas de
malla abierta, sin tensión [ 20-22 ]. La técnica de Lichtenstein es tal vez la más versátil, es fácil
de dominar y se asocia con una incidencia confiablemente baja de hernia recurrente [ 7,23 ].

Para las hernias inguinales escrotales grandes [ 24 ], las hernias después de la cirugía mayor del
abdomen inferior, y cuando la anestesia general no es factible, la reparación de Lichtenstein es
también nuestra técnica quirúrgica preferida.

Antes de la introducción de las reparaciones hernias sin tensión, la hernia inguinal bilateral se
reparó de un lado a la vez para evitar el aumento de la tensión y las altas tasas de recurrencia.
Esta enseñanza permanece en muchos círculos hoy en día, lo que lleva a algunos a concluir que
la bilateralidad es una de las pocas indicaciones absolutas para la reparación laparoscópica [ 25
]. Sin embargo, esta enseñanza no tiene ninguna base de hecho, y el enfoque debe ser
individualizado en función de los factores del paciente y del cirujano.

Hernia inguinal encarcelada o estrangulada : el uso de una malla para la reparación de una
hernia inguinal complicada (encarcelado, estrangulado) puede aumentar el riesgo de infección
posterior de la malla. Si el uso de malla se considera seguro en un paciente que presenta
hernia inguinal incarcerada o estrangulada , sugerimos una reparación de Lichtenstein, en
lugar de una reparación laparoscópica, aunque se ha utilizado un abordaje laparoscópico.
(Consulte "Indicaciones para reparación abierta" más arriba y "Descripción general del
tratamiento para la hernia inguinal y femoral en adultos", sección "Pacientes con hernia
complicada" ).

Cuando la malla está contraindicada, sugerimos una reparación de Shouldice o una reparación
de Bassini con una incisión de relajación McVay para hernias inguinales. Muchos cirujanos
usan un enfoque similar cuando tratan a pacientes que requieren una resección intestinal para
una hernia estrangulada o incarcerada para minimizar el riesgo de una infección de malla
posterior.
Es controvertido si se evita o no el uso de malla para todas las circunstancias de la hernia
inguinal complicada. Varias revisiones han informado resultados aceptables para la reparación
de malla de la hernia complicada. Una revisión sistemática identificó dos ensayos aleatorizados
que comparaban el uso de la malla versus una técnica sin malla para la reparación de las
hernias estranguladas [ 26 ]. En el primero de estos ensayos, 54 pacientes con hernia inguinal
estrangulada fueron asignados aleatoriamente a la reparación de malla libre de tensión
(Lichtenstein) o la reparación utilizando una técnica de Bassini [ 27 ]. La hernioplastia de malla
no se intentó en pacientes con peritonitis preoperatoria, hernia inflamatoria o para aquellos
en los que se realizó una resección intestinal por necrosis isquémica como resultado de una
hernia estrangulada. La incidencia de complicaciones quirúrgicas no difirió significativamente
entre los grupos, pero la estancia hospitalaria postoperatoria fue significativamente mayor en
aquellos que se sometieron a malla en comparación con la reparación sin malla (cinco versus
tres días). Durante un período medio de seguimiento de 22 meses, no se produjeron recidivas
de hernias en el grupo de reparación de Lichtenstein, en comparación con tres en el grupo de
reparación de Bassini. En el segundo ensayo, 42 pacientes con hernia inguinal estrangulada
fueron asignados aleatoriamente a una malla preperitoneal o a una reparación de malla de
Lichtenstein [ 28 ]. Durante el período de estudio, no hubo complicaciones relacionadas con la
presencia de la malla, y no se encontraron recurrencias en ninguno de los grupos. Una revisión
por separado no informó diferencias significativas en los resultados para la reparación de una
hernia estrangulada aguda o crónica mediante una técnica laparoscópica (reparación
preperitoneal transabdominal [TAPP]) en comparación con la reparación de TAPP para las
hernias reducibles [ 29 ].

Por lo tanto, las técnicas de reparación de la malla parecen ser seguras para la reparación de
hernias complicadas siempre que los tejidos parezcan normales o levemente edematosos [ 26-
28 ]. El edema profundo y / o el tejido oscuro son contraindicaciones relativas para el uso de la
malla, incluso si el tejido recupera un color normal con la observación. Cualquier tejido no
viable o gangrenoso debe ser resecado / desbridado a un margen saludable antes de
considerar el uso de malla [ 30-34 ]. Aunque otros han usado malla después de la resección del
tejido gangrenoso, esta no es nuestra práctica [ 35 ].

Hernias femorales electivos y complicados - hernias femorales representan <10 por ciento de
todas las hernias inguinales, sino que representan el 40 por ciento de las emergencias hernia [
36-38 ]. (Consulte "Clasificación, características clínicas y diagnóstico de hernias inguinales y
femorales en adultos" ).

Aunque es la reparación preferida para las hernias inguinales, la reparación de Lichtenstein no

es aplicable a las hernias femorales, ya que no aborda el anillo femoral. (Consulte 'Reparación
de Lichtenstein' a continuación).

La reparación quirúrgica tradicional de las hernias femorales utilizó la reparación de McVay,

pero esta técnica de aproximación tisular tiene un mayor riesgo de recurrencia debido a la
tensión en la línea de sutura. La reparación de malla disminuye las tasas de recurrencia, y en
estudios observacionales, tanto las técnicas de malla como de malla plana se han utilizado con
éxito para la reparación de la hernia femoral [ 9,39-42 ]. Entre las técnicas disponibles,
preferimos una reparación de malla bicapa ( figura 4 ). (Consulte la 'Reparación de malla de
bicapa' a continuación).

Sin embargo, para la reparación complicada de la hernia femoral, si la malla no se considera

segura, sugerimos una reparación de McVay [ 9,40 ]. (Consulte 'Reparación de McVay' a
continuación).
Hernia inguinal y femoral recurrente : en general, se elige una reparación de hernia abierta
anterior para la reparación de una hernia recurrente previamente reparada mediante una
técnica laparoscópica. Para la mayoría de las hernias recurrentes después de una reparación
abierta previa, a menudo se recomienda una reparación laparoscópica [ 43 ]. (Consulte "Hernia
inguinal y femoral recurrentes", sección sobre "Abordaje sugerido" ).

Si se elige un abordaje abierto para una recurrencia después de una reparación abierta
anterior, sugerimos la reparación de Lichtenstein [ 44 ]. Pero, debido a que la anatomía de las
hernias recurrentes es muy variable, se utilizan comúnmente procedimientos híbridos
innovadores. Las opciones son más variadas cuando la reparación original incluía malla. Si la
recurrencia se limita a un pequeño defecto de 1 a 2 centímetros, como se ve a veces al lado del
tubérculo púbico, se puede utilizar una reparación con tapón y parche. Si se encuentran
múltiples defectos directos, los puentes fibrosos entre ellos deben cortarse transversalmente,
proporcionando acceso para una reparación preperitoneal de malla bicapa abierta. (Consulte
la 'Reparación de malla de bicapa' a continuación).

Una reparación preperitoneal se puede utilizar cuando una hernia directa afecta a todo el piso
del conducto [ 45 ]. Evitamos derribar o destruir partes de la reparación anterior que están
intactas, excepto en el caso de defectos múltiples. Si la recurrencia es indirecta, se realiza una
alta ligadura del saco. Alternativamente, el saco indirecto puede liberarse y reducirse al
espacio preperitoneal sin una alta ligadura, y el anillo puede estrecharse de la manera de
Lichtenstein.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA Y PREPARACIÓN : La evaluación preoperatoria y la preparación

antes de la reparación de la hernia inguinal y femoral, incluida la tromboprofilaxis, los
antibióticos profilácticos, el tratamiento inicial de la hernia complicada y la elección de la
anestesia, se discuten en detalle en otra parte. (Consulte "Descripción general del tratamiento
para la hernia inguinal y femoral en adultos", sección sobre "Preparación preoperatoria" ).

PRINCIPIOS GENERALES DE LA REPARACIÓN DE HERNIA : la reparación de hernia inguinal y

femoral se realiza paso a paso e incluye una incisión adecuada para la reparación específica
planificada, exponiendo la anatomía relevante para identificar y movilizar el saco herniario,
protegiendo las estructuras nerviosas asociadas para prevenir la herniorrafia neuralgia,
colocación correcta y fijación de la malla, y cierre de la herida.

Las técnicas para la reparación específica de la hernia y el manejo de hernias grandes, hernias
deslizantes, hernias incarceradas y hernias estranguladas se describen en las siguientes
secciones. (Consulte a continuación "Técnicas de reparación de hernia" y "Abordaje de hernias
complicadas" a continuación).

Incisión y exposición : la incisión de la ingle debe tener la longitud adecuada para

proporcionar exposición para el tipo específico de reparación. Las incisiones para reparaciones
específicas se tratan a continuación. La incisión para una reparación abierta, aunque es más
larga que las incisiones para reparaciones laparoscópicas, puede ser más atractiva desde el
punto de vista cosmético, ya que está completamente debajo de la "línea del bikini" ( figura 5
).

Una vez que se ha realizado la incisión, se explora la ingle para identificar la hernia. Si la
exploración quirúrgica del anillo inguinal interno y el triángulo de Hesselbach no identifica una
hernia inguinal, debe explorarse el espacio preperitoneal para permitir la inspección del canal
femoral. Esto se puede lograr al incidir la fascia transversalis sobre el triángulo de Hesselbach.
Movilizar el saco de la hernia - El saco de la hernia se moviliza desde las estructuras
circundantes.

● Hernia indirecta: el saco indirecto se moviliza normalmente desde las estructuras de cordón
adyacentes. Los sacos herniarios inguinales indirectos con frecuencia están más íntimamente
unidos al ligamento redondo en las mujeres que los sacos indirectos a las estructuras del
cordón en los hombres. En el caso de grandes sacos herniarios indirectos, los elementos
distales del saco se pueden dejar en su lugar para prevenir la orquitis isquémica asociada con
el daño a las estructuras espermáticas que puede ocurrir con una disección excesiva; sin
embargo, esto a veces conduce a la formación de hidrocele.

● Hernia directa: los sacos herniarios directos ( figura 2 ) suelen tener una base más amplia en
comparación con los sacos herniarios indirectos.

Reparación de hernia : una vez que la hernia se ha movilizado y el saco se ha separado de las
estructuras circundantes y se ha reducido, la reparación de los tejidos se lleva a cabo utilizando
una de las técnicas de reparación de hernia específicas. El principio principal de la reparación
de la hernia inguinal es reforzar el piso del canal inguinal y, para los hombres, apretar el anillo
inguinal interno sin crear tensión indebida en la reparación [ 10,46 ]. La reparación sin tensión
generalmente implica la colocación de un material de malla apropiado.

El tipo de malla utilizada y el método de fijación están implicados como causas potenciales de
dolor inguinal persistente y neuralgia post herniorrafia. (Consulte "Dolor en la ingle después de
la herniorrafia" ).

Malla para la reparación de una hernia abierta : la malla es un componente estándar de las
técnicas modernas para la reparación abierta de las hernias inguinales y femorales primarias y
recurrentes [ 47 ]. (Consulte la sección "Reparación de malla versus reparación sin malla" más
arriba).

Las mallas de polipropileno macroporoso son preferibles a otros materiales protésicos. Estos
productos tienen poros grandes (> 75 micrómetros) que permiten la penetración del material
con fibroblastos, fibras de colágeno, nuevos vasos sanguíneos y macrófagos, todos los cuales
son esenciales para crear una reparación fuerte [ 7 ]. Los materiales microporosos, que tienen
poros <10 micrómetros, no promueven una respuesta inflamatoria suficiente y tampoco
proporcionan suficiente incorporación de tejido para una reparación fuerte. Los materiales
livianos monofilamento son generalmente preferibles ya que son flexibles y se esterilizan más
fácilmente en casos que involucran infecciones postoperatorias. Las mallas livianas también
pueden tener algunas ventajas con respecto a la incomodidad a largo plazo y la sensación de
cuerpo extraño en la reparación de la hernia abierta.

Varias revisiones sistemáticas y metanálisis han comparado la malla pesada con la ligera [ 48-
50 ]. El riesgo de dolor crónico fue significativamente menor para la malla liviana. La magnitud
de la reducción del riesgo fue similar en cada uno de los metanálisis (p. Ej., Odds ratio [OR]
0,61, IC del 95%: 0,50-0,74) [ 50 ]. Los pacientes informaron una sensación significativamente
menor de cuerpo extraño para la malla liviana, independientemente de si la malla era
parcialmente absorbible o no absorbible. No se identificaron diferencias significativas para las
complicaciones postoperatorias, como seroma, hematoma, infección de la herida, retención
de orina y atrofia testicular o recurrencia de la hernia.
En entornos de recursos limitados, se han utilizado alternativas de bajo costo a mallas
comerciales para reparar hernias inguinales con buenos resultados clínicos. Como ejemplo, en
un ensayo aleatorizado realizado en Uganda, las reparaciones de hernias inguinales utilizando
una malla fabricada con mosquiteros esterilizados produjeron tasas similares de recidivas de la
hernia (0,7 frente a 0%) y complicaciones postoperatorias (31 frente a 30%) en comparación
con la cirugía realizada con malla comercial [ 51 ]. La malla de bajo costo utilizada en este
estudio fue un material macroporoso ligero hecho de polietileno. Cuando se preparó y
esterilizó en la instalación quirúrgica local, el costo de la malla fue de menos de 1 dólar
estadounidense, que es sustancialmente menos costoso que una malla comercial (125 dólares
estadounidenses).

De malla de fijación - fijación de la malla Permanente usando suturas o dispositivos viradas es

común. Sin embargo, la creciente prevalencia de neuralgia post herniorrafia ha estimulado el
interés en encontrar métodos alternativos con la intención de reducir el potencial de dolor
postoperatorio persistente. Estos incluyen sutura absorbible y varias técnicas sin suturas,
como malla autoajustable y pegamento tisular [ 52-61 ].

Una revisión sistemática identificó seis ensayos y dos estudios prospectivos que compararon la
malla de auto fijación y convencional para la reparación de la hernia inguinal de Lichtenstein [
53 ]. No se identificaron diferencias significativas en la incidencia de dolor crónico, dolor
postoperatorio agudo, hematoma o seroma, infección de la herida o recurrencia. El grupo de
malla autoadherente se asoció con una reducción menor en el tiempo de operación (de uno a
nueve minutos). Un ensayo posterior que comparó la malla autoadherente con una malla
liviana suturada encontró mejores puntajes de dolor postoperatorio temprano para la malla
autoadherente pero no redujo el dolor crónico [ 52 ].

Un metaanálisis de ocho ensayos encontró una incidencia significativamente menor de dolor

crónico con fijación de pegamento en comparación con la fijación de sutura (riesgo relativo
0,46; IC del 95%: 0,22 a 0,97) [ 62 ]. No se observaron diferencias en la duración de la
operación o la recurrencia de la hernia durante el período de seguimiento, que varió entre los
estudios.

Minimización de la neuralgia posterior a la herniorrafia : el dolor crónico después de la

reparación de una hernia inguinal a menudo se debe a una neuralgia [ 63,64 ]. La neuralgia
puede deberse a una lesión o atrapamiento de cualquiera de los nervios sensoriales
mencionados que inervan la ingle, incluida la rama ilioinguinal, iliohipogástrica, genital del
genitofemoral y los nervios cutáneos femorales laterales ( tabla 1 ) [ 63 ]. Los nervios
ilioinguinal y genitofemoral se lesionan o atrapan con mayor frecuencia durante la reparación
abierta de la hernia. El tipo de malla utilizada y el método de fijación están implicados como
causas potenciales de dolor inguinal persistente y neuralgia post herniorrafia [ 65 ]. (Consulte
"Malla para reparación de hernia abierta" arriba y "Fijación de malla" más arriba).

La neuralgia post herniorrafia se puede minimizar evitando la manipulación de los nervios

durante la disección y la reparación de la hernia o mediante neurectomía [ 66-69 ]. Algunos
cirujanos rutinariamente sacrifican profilácticamente uno o más nervios en el momento de la
reparación de la hernia en pacientes con factores de riesgo de neuralgia post herniorrafia [ 70-
78 ]. (Consulte "Dolor en la ingle después de la herniorrafia" ).

Usamos la neurectomía de forma selectiva para los casos que involucran traumatismos
inadvertidos en un nervio o cuando la ubicación de un nervio hace que el atrapamiento con
suturas durante la fijación de la malla sea una necesidad para la reparación adecuada. La
neurectomía profiláctica deja un área de privación sensorial relativa en el muslo o el
hemiscroto, pero generalmente se tolera bien y es una molestia menor en comparación con la
disfunción significativa que puede ocurrir si se desarrolla una neuralgia.

Cierre : una vez que se repara el defecto de la hernia, la capa subcutánea se puede aproximar
con una sutura continua de sutura absorbible 3-0 para excluir la malla de la piel. La piel
generalmente se aproxima utilizando suturas subcuticulares en ejecución. La infiltración de la
herida con un anestésico local produce menos dolor postoperatorio después de la cirugía de
hernia inguinal [ 79 ].

TÉCNICAS DE REPARACIÓN DE HERNIA

Reparaciones de malla : las dos reparaciones de malla abierta sin tensión más comunes son la
reparación de Lichtenstein [ 80 ] y la reparación de "tapón y parche", cada una de las cuales
coloca la malla anterior al defecto de la hernia [ 81,82 ]. Por el contrario, la reparación de
Kugel coloca la malla en una posición preperitoneal [ 83 ]. (Consulte "Reparación de
Lichtenstein" a continuación y "Plug and patch" a continuación y "Reparación preperitoneal" a
continuación).

Lichtenstein reparación - La reparación de Lichtenstein se puede utilizar para reparar hernias

inguinales más [ 80,84 ]. Sin embargo, la reparación de Lichtenstein no es aplicable a las
hernias femorales ya que no cubre el anillo femoral.

Para obtener la exposición para la reparación de la hernia inguinal de Lichtenstein:

● Incline la piel sobre el canal inguinal y el ángulo ligeramente cefálico a medida que la incisión
progresa lateralmente ( figura 5 ).

● Divida la capa subcutánea y ligue la vena epigástrica superficial. Diseccionar bruscamente el

tejido subcutáneo de la aponeurosis oblicua externa para exponer el anillo inguinal externo.
Incline la aponeurosis del músculo oblicuo externo en la dirección de sus fibras que se
extienden lateralmente desde el anillo inguinal externo. Tenga cuidado de proteger el nervio
ilioinguinal, que a menudo se encuentra en la proximidad de la superficie inferior del músculo
oblicuo externo en esta área. La incisión debe exponer el músculo oblicuo interno, ya que se
acopla lateralmente al ligamento inguinal, lo que permite la identificación clara del nervio
ilioinguinal entre los músculos oblicuos interno y externo antes de que se una a las otras
estructuras del cordón más medialmente. Esto facilita la protección del nervio durante la
colocación de la malla y también proporciona la exposición para la fijación de la malla
lateralmente.

● En los hombres, diseccione el cordón espermático de la fascia transversalis subyacente en la

región del triángulo de Hesselbach y retraiga con un drenaje Penrose. Al crear una ventana
profunda al cordón espermático, proteja la fascia transversal subyacente trabajando
medialmente en el área del tubérculo púbico. Al hacerlo, evitará la pérdida de contención de la
molesta grasa preperitoneal y, además, facilitará la reparación en caso de que la hernia sea del
tipo directo. En las mujeres, el procedimiento puede alterarse levemente al eliminar el
segmento del ligamento redondo que se encuentra dentro del conducto inguinal junto con el
saco herniario indirecto y mediante la transección y la ligadura del nervio ilioinguinal
lateralmente. Esto elimina la necesidad de abrir la malla alrededor del ligamento y el nervio. Si
hay una hernia directa y un tamaño suficiente para oscurecer el campo operatorio, coloque
una puntada de bolsa en la base de la hernia directa en la fascia transversalis, invierta la fascia
atenuada y ate la bolsa ( figura 6 ) . Refuerce la bolsa con una puntada en forma de ocho. Esta
maniobra facilita la exposición durante la disección adicional y la colocación de la malla.
● Explore el cordón espermático en busca de un saco herniario indirecto o un lipoma del
cordón umbilical. El cordón no debe ser esqueletizado rutinariamente porque puede causar
isquemia testicular. Aun así, es posible que se requiera la eliminación de cremas y grasas
redundantes para facilitar la reparación. Retire el saco indirecto y cierre el peritoneo al nivel
del anillo interno. Alternativamente, es aceptable liberar el saco en el anillo interno y colocarlo
dentro del espacio preperitoneal adyacente. Si el cuello del cuello del saco herniario es grande,
es posible que se necesite un cierre o una sutura con una bolsa. Los cuellos más pequeños se
pueden transfigurar. Retire cualquier lipoma de cordón o apéndices de grasa preperitoneal
que pase a través del anillo interno que se extiende a lo largo de las estructuras del cordón.

Para realizar una reparación de hernia de Lichtenstein ( figura 6 ):

● Forme un parche de malla de polipropileno para cubrir la región inguinal de una lámina del
producto de malla elegido. Las medidas específicas dependen de la anatomía de la hernia.
Adapte su forma y tamaño a la anatomía del paciente, dejando al menos 2 cm de
superposición en el tubérculo púbico y la vaina del recto anterior medialmente.

● Suture el margen inferior de la malla con una sutura continua no absorbible (p. Ej., 2-0) hasta
el borde de la arcada del ligamento inguinal. Comience en el tubérculo púbico medialmente y
hágalo lateralmente hasta un punto que sea al menos 1 cm lateral a la inserción del músculo
oblicuo interno en el ligamento de Poupart.

● Del mismo modo, suture el margen superior de la malla a la vaina del recto y el músculo
oblicuo interno lateralmente al punto en que el oblicuo interno se une con el ligamento
inguinal.

● Corte la cara lateral de la malla para rodear el cordón espermático y reconstruya el anillo
interno suturando el margen inferior de la cola medial hasta el margen superior de la cola
lateral y el ligamento inguinal en un punto lateral al anillo interno. Esta sutura se coloca de tal
manera que el "anillo neo-interno" simplemente admitirá la punta del destornillador junto con
el cordón espermático.

● La malla alrededor del cordón se ajusta suturando las dos hojas de la malla junto al cordón
espermático. Este "nuevo" anillo inguinal interno es ligeramente medial al anillo interno
verdadero, creando oblicuidad al cordón en el canal inguinal, lo que puede ayudar a prevenir la
recurrencia de hernias indirectas. En las mujeres, el procedimiento puede alterarse levemente
al eliminar el segmento del ligamento redondo que se encuentra dentro del conducto inguinal
y mediante la transección y la ligadura del nervio ilioinguinal. Al hacerlo, se elimina la
necesidad de cortar la malla.

Los puntos técnicos clave en la colocación de malla son [ 7 ]:

● Medialmente, el tubérculo púbico debe cubrirse con malla.

● La extensión lateral de la malla debe cubrir el arco del oblicuo interno a medida que se
extiende lateralmente más allá del tendón unido (las aponeurosis fusionadas del oblicuo
interno y el abdomen transverso) para insertarse en el ligamento inguinal.

● Las suturas no deben atrapar la rama ilioinguinal, iliohipogástrica o genital de los nervios
genitofemorales.
● Las colas de la malla deben suturarse juntas al cordón espermático para evitar la recurrencia
lateral al anillo interno.

● La sutura interrumpida puede preferirse cuando las suturas continuas a través del músculo
oblicuo interno colocan los nervios en riesgo de quedar atrapados.

● El borde inferior de la malla debe estar en aposición al ligamento inguinal desde el tubérculo
púbico medialmente a al menos 1 cm más allá del borde del músculo oblicuo interno
lateralmente.

● El borde superior de la malla debe cubrir una porción generosa de la vaina del recto anterior
medialmente y el músculo oblicuo interno sobre el borde superior del triángulo de Hesselbach
más superiormente.

● No debe haber tensión en la malla.

● Los márgenes anatómicos para la unión de la malla deben identificarse claramente

eliminando toda la grasa, lo que a veces requiere la cauterización de los vasos que se
encuentran dentro del tejido conjuntivo laxo en el área del tubérculo púbico.

Enchufe y parche : la reparación del parche y el parche se concibió originalmente para la

reparación de la hernia femoral y se expandió para incluir la reparación directa de la hernia.
Después de liberar e invertir el saco herniario, se coloca una pieza de malla enrollada o
prefabricada en el defecto de la hernia, seguido de la colocación de una pieza plana de malla
sobre el piso inguinal.

Reparación preperitoneal - El procedimiento abierto, preperitoneal puede ser utilizado para

reparar hernias inguinal directa e indirecta primaria o recurrente y hernias femorales [
15,16,39 ].

El abordaje preperitoneal moderno para la reparación abierta de la hernia, como la reparación

de Kugel, es esencialmente una versión abierta de una reparación laparoscópica totalmente
extraperitoneal preperitoneal (TEP) [ 85,86 ]. Los puntos principales de la técnica preperitoneal
incluyen:

● La incisión está orientada transversalmente y, por lo general, se coloca un poco más alta que
para otras técnicas de reparación de la hernia inguinal abierta, y en dirección cefálica al
conducto inguinal, no directamente sobre el canal ( figura 7 ).

● Se identifica el anillo inguinal externo y se realiza una incisión en la vaina del recto anterior
desde el borde lateral al medial durante aproximadamente 4 a 5 cm.

● El músculo recto del abdomen se retrae medialmente y se abre la fascia transversal,

teniendo cuidado de no ingresar al peritoneo ( figura 8 ).

● El peritoneo se diseca de la pared abdominal, exponiendo el ligamento de Cooper y el

tubérculo púbico.

● La vena epigástrica inferior debe ligarse antes de la disección para evitar la avulsión.
● Para una reparación de hernia directa o femoral, se facilita la reducción de la hernia
colocando al paciente en la posición de Trendelenburg y aplicando presión directa sobre la
hernia.

● Para la reparación indirecta de la hernia, las estructuras del cordón deben aislarse sin rodeos
y retraerse del saco herniario.

● Los pequeños sacos herniarios se reducen al espacio preperitoneal.

● Los sacos más grandes se cortan transversalmente en el cuello de la hernia y se ligan en el

extremo proximal del saco para evitar la disección excesiva por debajo del nivel del anillo
inguinal externo.

● La hernia se repara suturando una lámina de 8 x 15 cm de malla de polipropileno en el

tubérculo púbico medialmente y el ligamento de Cooper en la parte inferior.

● Se ha diseñado una cerradura para el cordón espermático y se ha suturado lateralmente al

cordón.

Reparación con malla de dos capas - con malla bicapa reparación combina componentes de la
reparación de Lichtenstein y reparación preperitoneal con una capa de malla colocada en una
posición preperitoneal y una segunda capa que recubre la fascia transversalis ( figura 4 ) [ 87 ].
Se puede utilizar para cualquier hernia inguinal y es nuestra técnica preferida para la hernia
femoral no complicada. La malla prefabricada está disponible para este tipo de reparación.
(Ver 'Malla para reparación de hernia abierta' más arriba).

Para realizar una reparación de malla bicapa, siga los mismos pasos descritos anteriormente
para la reparación de Lichtenstein, hasta e incluyendo la liberación de las estructuras del
cordón del piso inguinal y retraerlas con un drenaje Penrose.

● Acceda al espacio preperitoneal, que puede lograrse a través de un anillo interno dilatado o
haciendo una incisión en fascia transversalis sobre el triángulo de Hesselbach.

● Diseccionar el espacio preperitoneal con el dedo índice para separar el peritoneo y la grasa
preperitoneal de la cara interna de los componentes musculares de la pared abdominal
anteriormente, y extenderse hasta la línea alba medial y la espina ilíaca anterosuperior
lateralmente. Continúe la disección posteriormente, exponiendo la sínfisis del pubis, el
ligamento de Cooper, el anillo femoral, las estructuras del cordón, el músculo psoas y los vasos
ilíacos internos. Tenga cuidado de dejar los vasos epigástricos profundos anteriormente con la
pared abdominal anterior.

● Reduzca los tejidos herniados en el anillo femoral bajo visión directa a través de la fascia
transversalis incisa. No quites el saco.

● Inserte el componente preperitoneal de la malla en el espacio preperitoneal, usando el dedo

índice para asegurarse de que esté completamente desplegado sin arrugas.

● Suture el componente anterior de la malla bicapa en su lugar tal como se describe para la
técnica de Lichtenstein.

Reparaciones sin malla

Reparación de Shouldice : la técnica Shouldice es un abordaje anterior que se usa
comúnmente para la reparación abierta de hernias inguinales [ 88 ]. Entre las reparaciones que
no son de malla, la técnica Shouldice es la técnica asociada con la menor recurrencia de la
hernia, aunque la selección de casos puede manchar estos datos [ 89 ]. Las tasas de recidiva
son muy bajas (<2 por ciento) en los informes de Shouldice y las clínicas especializadas [ 90 ].
Sus resultados no han sido igualados por ninguna otra reparación sin malla. Sin embargo, en la
práctica general, estos bajos índices de recurrencia no han sido alcanzados por otros cirujanos.
La tasa de recurrencia depende del nivel de experiencia quirúrgica. En un informe de 183
hernias inguinales reparadas bajo anestesia local, las tasas de recurrencia para principiantes
(menos de seis reparaciones bajo anestesia local) fueron significativamente mayores en
comparación con las de cirujanos experimentados (9,4 frente a 2,5 por ciento) [ 91 ].

Esta técnica implica la división de todas las capas del suelo del conducto inguinal y la reducción
de la hernia, seguida de la reconstrucción del canal inguinal con una técnica de superposición
de cuatro capas que utiliza suturas continuas de hilo fino para obliterar el defecto de la hernia
[ 92 ]. Debido a que el defecto se cierra con múltiples capas, ninguno de ellos se somete a una
tensión excesiva, según los informes.

Desarda reparación - La reparación Desarda es una reparación de tejido primario que no

utiliza malla. Un colgajo de la aponeurosis del músculo oblicuo externo se utiliza para
"parchar" el defecto de una manera similar a una reparación de Lichtenstein, pero sin material
protésico. (Ver 'Reparación de Lichtenstein' más arriba).

Reparación Bassini - La reparación Bassini es un enfoque aproximación tejido primario a la

reparación de hernia inguinal en la que el suelo inguinal debilitada se ve reforzada por la
sutura del tendón conjunto al ligamento inguinal desde el tubérculo púbico medialmente a la
zona del anillo interno lateralmente.

La operación original se introdujo en 1887 y se modificó muchas veces [ 46 ]. A mediados de

los 20 º siglo, un procedimiento basado en el procedimiento original Bassini fue descrito por
Shouldice. (Consulte 'Reparación de Shouldice' más arriba).

La reparación de Bassini es aplicable solo a las hernias inguinales [ 93 ]. Se puede aplicar con
mayor frecuencia a aquellas mujeres que tienen un estilo de vida menos extenuante. Con la
eliminación del ligamento redondo, el anillo interno está totalmente obliterado. Sin embargo,
las tasas de recurrencia a largo plazo asociadas con la reparación de Bassini han sido altas.

McVay reparar - La reparación McVay se puede utilizar para la reparación de hernias

inguinales o femorales [ 93 ].

La reparación de McVay es algo más desafiante desde el punto de vista técnico que la
reparación de Bassini e implica la incisión de la fascia transversalis en la región del triángulo de
Hesselbach para ingresar al espacio preperitoneal y exponer el ligamento pectíneo (ligamento
de Cooper). El tendón unido se sutura al ligamento de Cooper desde el tubérculo púbico
lateralmente hasta la proximidad de la vaina femoral a medida que cruza el ligamento de
Cooper. En ese punto, se coloca una puntada de transición que incorpora el tendón conjunto,
el ligamento de Cooper, la vaina femoral en la cara medial de la vena femoral y el ligamento
inguinal (ocasionalmente la vaina femoral no se puede identificar y se puede excluir).

El resto del piso inguinal se repara al aproximar el tendón unido al ligamento inguinal que se
extiende lateralmente al área del anillo interno. Esta reparación genera una tensión
considerable y requiere una incisión relajante. Para ello, la vaina del recto anterior detrás de la
aponeurosis del oblicuo externo debe exponerse desde el tubérculo púbico en dirección
cefálica durante varios centímetros, y luego se realiza una incisión desde el tubérculo púbico
que se extiende en dirección cefálica durante aproximadamente 6 centímetros a lo largo de la
fusión de la aponeurosis oblicua externa con el otros componentes de la vaina. Este tipo de
incisión relajante también se puede usar con otras reparaciones que no sean de malla.

Enfoque a hernias complicadas

Hernias deslizantes : si no se puede reducir todo el contenido del saco, pueden estar
presentes adherencias de las vísceras al saco o un componente deslizante.

Una hernia deslizante es aquella en la que una porción de la pared del saco herniario está
compuesta por el mesenterio de vísceras o vísceras. El componente visceral puede ser ovario,
trompa de Falopio, ciego, apéndice, colon sigmoide, vejiga, uréter o solo la grasa preperitoneal
asociada con cualquiera de estas estructuras. Cuando el ciego, el íleon terminal, el apéndice o
el colon sigmoide contribuyen al saco, se presenta lateral y posteriormente. La vejiga urinaria y
el ovario se presentan como componentes medulares del saco. Los ovarios frecuentemente
encarcelan sin deslizarse realmente. Cuando se encuentra una verdadera diapositiva, el
componente deslizante aún debe estar separado del resto del saco. Cuando el apéndice
contribuye como un componente deslizante de un saco herniario, no recomendamos la
extracción del apéndice.

Las hernias deslizantes rara vez son directas, excepto en el caso de la vejiga urinaria. Las
hernias deslizantes directas no requieren técnicas especiales, ya que el saco, incluido el
componente deslizante, se puede invertir detrás de una sutura de bolsa.

La esencia de la reparación de las hernias inguinales indirectas deslizantes es la

peritonealización del componente deslizante. No se requiere la peritonealización de la
superficie extraperitoneal siempre que la base en el nivel del anillo interno se incorpore en la
alta ligadura del saco. Independientemente del tamaño o la fuente del componente deslizante
del saco, el enfoque descrito a continuación, una modificación de la técnica de Bevan o de
LaRoque, siempre es aplicable [ 94-96 ].

El saco deslizante de la hernia debe abrirse con precaución ( figura 9 ). La superficie del
mesenterio y el órgano entérico están cubiertos con peritoneo y serosa, respectivamente, que
solo estarán presentes dentro del saco herniario. La superficie externa, después de haber sido
extraperitoneal antes de la hernia, no tiene capa peritoneal o serosa. Una vez que se ingresa el
saco herniario, se verá la superficie serosalizada del órgano deslizante. El componente
deslizante está separado del resto del saco, dejando unido un manguito circunferencial de 1
cm de saco adyacente, que se utilizará para peritonealizar la superficie extraperitoneal ( figura
9 ). Esta peritonealización se lleva a cabo invirtiendo el manguito y aproximando sus márgenes
evertidos de borde a borde con una sutura continua que comienza en el vértice y continúa
hasta el nivel del anillo interno. El componente deslizante está por lo tanto totalmente
peritonealizado y listo para asumir su ubicación intraperitoneal ( figura 9 ). El órgano se reduce
a través del anillo interno hacia la cavidad abdominal. En raras ocasiones, puede requerirse la
ligadura de los vasos epigástricos profundos y / o la ampliación del anillo interno medialmente
mediante la incisión del tendón unido para acomodar un componente deslizante voluminoso.
Alternativamente, el tendón unido puede incidir en dirección cefálica cuando sea necesario. A
partir de la terminación de la sutura de peritonealización previamente completada, el defecto
peritoneal restante se cierra al nivel del anillo interno mientras que, al mismo tiempo, se
extirpa cualquier saco redundante restante. El procedimiento se completa a la manera típica
de Lichtenstein.
Hernias encarceladas y estranguladas : para las hernias inguinales incarceradas y
estranguladas, la mesa de operaciones se puede colocar en posición Trendelenburg inversa
durante la inducción de la anestesia para disminuir la probabilidad de que la hernia se reduzca
espontáneamente. Si se produce una reducción espontánea de la hernia a pesar de esta
maniobra, será necesario inspeccionar el intestino, lo que normalmente se puede lograr a
través del saco herniario abierto. Alternativamente, la laparoscopia se puede usar para evaluar
la viabilidad intestinal. En la laparoscopía, la presencia de líquido sanguinolento en el abdomen
aumenta la sospecha de tejidos gangrenosos estrangulados. Aunque el líquido peritoneal
amarillo claro es tranquilizador, no descarta gangrena ni obstrucción adhesiva. Cuando hay
gangrena intestinal, se necesitará una resección intestinal y una anastomosis, y con frecuencia
se puede realizar a través de la incisión de la ingle; sin embargo, si la incisión en la ingle no
proporciona una exposición adecuada, puede ser necesaria una exploración abdominal
(abierta o laparoscópica).

Ocasionalmente, una hernia femoral estrangulada o incarcerada no puede reducirse a pesar de

la tracción desde arriba dentro del espacio preperitoneal y la presión desde debajo del anillo
femoral en la parte anterior del muslo. En tales casos, el ligamento lacunar puede incidirse
para agrandar el anillo femoral. Si esto aún no es adecuado, el ligamento inguinal se puede
seccionar justo por encima del anillo femoral; sin embargo, esta maniobra raramente es
necesaria. Una vez que se completa la reparación, el ligamento inguinal debe reaproximarse.

Hernia recurrente : la reparación abierta de la hernia recurrente se realiza con mayor

frecuencia en el contexto de una reparación posterior previa (abierta o laparoscópica).

En ausencia de infección, no se debe hacer ningún esfuerzo para identificar o quitar la malla
anterior a menos que interfiera con la capacidad del cirujano de completar una reparación
adecuada sin tensión. En nuestra experiencia, es poco probable que se encuentre la malla de
una reparación posterior previa.

Tenga en cuenta que las tachuelas espirales a veces se utilizan en reparaciones laparoscópicas.
Estos pueden ser agudos y pueden causar lesiones si se usa una disección roma del dedo. Si se
encuentran las tachuelas durante la disección, quítelas cuidadosamente agarrando la tachuela
con un afilador de agujas pesado o abrazadera Kocher y girándolas en el sentido de las agujas
del reloj para girar fuera del tejido.

ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO : después de la reparación abierta de la hernia

inguinal o femoral, la atención postoperatoria se individualiza.

En general, la duración de la estadía viene dictada por comorbilidades, complicaciones y la

naturaleza electiva o emergente de la hernia. Los casos electivos generalmente se dan de alta
el mismo día. Las náuseas y la retención urinaria son los problemas más comunes que
requieren una estadía de una noche. (Consulte "Descripción general de las complicaciones de
la reparación de la hernia inguinal y femoral", sección sobre "Complicaciones perioperatorias"
).

Aunque no existen estándares aceptados uniformemente, la práctica del autor permite que los
pacientes que tienen reparaciones de malla vuelvan a la actividad completa a medida que
disminuyen las molestias postoperatorias [ 97 ]. Se recomienda a los pacientes que se someten
a reparaciones que no sean de malla que limiten la actividad de cuatro a seis semanas para
permitir que la reparación se fortalezca.
El período de tiempo antes de que el paciente pueda regresar al trabajo después de la
reparación abierta de la hernia suele ser breve, pero depende de muchos factores, incluidos el
tipo de procedimiento, la motivación y el estado laboral [ 98,99 ].

Los pacientes en empleo sedentario generalmente pueden regresar al trabajo dentro de los 10
días de la cirugía; aquellos involucrados en trabajo manual deben abstenerse de levantar cosas
pesadas (> 25 libras) por aproximadamente cuatro a seis semanas [ 99 ]. Un pequeño estudio
que examinó los tiempos de reacción en una simulación de parada de emergencia sugirió que
la conducción puede reanudarse 10 días después de la cirugía [ 100 ].

RESULTADOS : la recurrencia de la hernia después de la reparación abierta de la hernia

inguinal es generalmente baja, y las tasas son similares a las que ocurren después de la
reparación de la hernia inguinal laparoscópica. Los estudios poblacionales indican que los
procedimientos de malla abierta están asociados con tasas de recurrencia más bajas que los
procedimientos de malla no abierta [ 9 ]. Sin embargo, muchos cirujanos laparoscópicos tienen
resultados igualmente buenos, y las tasas de recurrencia para todos los tipos de reparación
dependen del cirujano. En el ensayo aleatorizado de cirugía versus espera vigilante, menos del
2 por ciento de los pacientes tuvieron una recurrencia a los dos años de seguimiento después
de una reparación de malla abierta [ 101 ]. Estos resultados y la morbilidad y la mortalidad
asociadas con la reparación de la hernia inguinal y femoral se discuten en otra parte. (Consulte
"Descripción general del tratamiento para la hernia inguinal y femoral en adultos", sección
"Morbilidad y mortalidad" ).

INFORMACIÓN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el
paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la educación del paciente Basics
están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos
artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren
materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación para pacientes
son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12
º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en
profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a sus pacientes.
(También puede buscar artículos sobre educación del paciente en una variedad de temas
buscando en "información del paciente" y la palabra clave de interés).

● Temas básicos (ver "Educación del paciente: hernias inguinales y femorales (inguinales)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Los objetivos principales de la reparación de la hernia inguinal son reforzar el piso del
conducto inguinal sin crear tensión y, en el caso de las hernias inguinales indirectas,
proporcionar un anillo cerrado y neointerno. Las reparaciones de hernias abiertas se pueden
describir como reparaciones sin tensión que usan malla (hernioplastia) o como reparaciones
de aproximación de tejido primario (herniorrafia), que generalmente crean tensión. Para
reparaciones sin tensión, se pueden obtener resultados quirúrgicos equivalentes,
independientemente del abordaje, para cirujanos con experiencia en la técnica específica.
(Consulte "Descripción general del tratamiento para la hernia inguinal y femoral en adultos",
sección "Técnicas quirúrgicas" y "Reparación de malla versus reparación sin malla" más arriba).
● Cuando se elige una reparación abierta, nuestras recomendaciones son las siguientes
(consulte "Elección de la reparación" más arriba y "Descripción general del tratamiento para la
hernia inguinal y femoral en adultos", sección "Cómo elegir un abordaje quirúrgico" ):

• Para la reparación inicial de la hernia electiva (no complicada), recomendamos la reparación

de la hernia sin tensión, que generalmente requiere el uso de malla, en lugar de reparaciones
conocidas por producir tensión (es decir, la mayoría de las reparaciones de aproximación
primaria) ( Grado 1B ). Para las hernias complicadas, el abordaje depende de si existen
contraindicaciones para la colocación de la malla. (Consulte "Reparación de malla versus
reparación sin malla" y "Descripción general del tratamiento para la hernia inguinal y femoral
en adultos", sección "Técnicas quirúrgicas" e "Infección de la herida después de la reparación
de la hernia de la pared abdominal", sección sobre "Sitio quirúrgico de incisión profunda" /
infección de malla " y " Hernia inguinal y femoral recurrente " y " Descripción general del
tratamiento para la hernia inguinal y femoral en adultos ", sección sobre" Tratar las
complicaciones de la hernia, si está presente " ).

• Entre las reparaciones de malla abierta disponibles, sugerimos la reparación de Lichtenstein

para la hernia inguinal electiva no complicada ( Grado 2B ). La reparación de Lichtenstein tiene
una baja tasa de recurrencia, se puede dominar técnicamente con facilidad y se puede realizar
de forma ambulatoria usando anestesia local. Los elementos clave de la reparación de
Lichtenstein incluyen evitar la tensión en la malla; cruzando las colas de la malla lateral al
cordón; superposición del tubérculo púbico con la malla; asegurar la malla en todos los bordes;
y protección de los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico y genital. (Ver arriba 'Hernia inguinal
electiva' y 'Reparación de Lichtenstein' más arriba).

• El uso de mallas para la reparación de hernias complicadas (encarceladas, estranguladas)

puede aumentar el riesgo de infección subsiguiente de la malla y, por lo tanto, generalmente
se sugiere la reparación abierta de la hernia en lugar de la reparación laparoscópica (requiere
malla). Sin embargo, si la prevención de la malla es obligatoria en cualquier circunstancia es
controvertido. Cuando el uso de malla se considera seguro en un paciente que presenta hernia
inguinal incarcerada o estrangulada , sugerimos una reparación de Lichtenstein ( Grado 2C ).
Cuando la malla está contraindicada, sugerimos una reparación de Bassini con una incisión
relajante en la fascia del recto anterior para la hernia inguinal ( Grado 2C ). (Consulte "Hernia
inguinal encarcelada o estrangulada" arriba y "Descripción general del tratamiento para la
hernia inguinal y femoral en adultos", sección "Pacientes con hernia complicada" ).

• Para la reparación de la hernia femoral , sugerimos la reparación de la malla bicapa para la

reparación de la hernia no complicada o la reparación de McVay para una reparación
complicada, en lugar de otro tipo de reparación ( Grado 2C ). (Ver arriba 'Hernias femorales
electivas y complicadas' ).

• La reparación de las hernias recurrentes inguinales y femorales se individualiza según la

naturaleza de la reparación original (anterior, posterior) y la anatomía de la recurrencia. (Ver
arriba 'Hernia inguinal y femoral recurrente' ).