Clampeo Oportuno Del Cordon Umbilical
Clampeo Oportuno Del Cordon Umbilical
Clampeo Oportuno Del Cordon Umbilical
UMBILICAL
Autores
Unidad de Neonatología
Hosp. Munic. “Dr. Emilio Ferreyra”
Necochea
Buenos Aires-Argentina
ÍNDICE
Introducción 3
Anemia ferropénica. Definición 4
Causas de 5
deprivación de hierro
Clampeo del cordón umbilical. ¿Cuándo 5
clampear el cordón umbilical? Un
debate con historia
Fundamentos para la ligadura tardía. Un 6
poco de fisiología
Nuestros temores, ¿son infundados?. 9
Ictericia. Hemorragia materna.
Poliglobulia e hiperviscosidad 10
sanguínea. Dificultad respiratoria y
quejido.
Situaciones especiales. 10
Clampeo tardío en prematuros.
Nacimientos por cesáreas. 11
Compresión del cordón (nudos,
circulares). Asfixia intraútero
(redistribución de sangre antes del
nacimiento)
¿En qué situaciones el clampeo tardío
no estaría indicado? 11
RCIU
Hijo de madre diabética. Niños con
patología cardíaca o pulmonar 12
(distintas de SDR). Asfixia.
Gemelares. Hijos de madres Rh-
Definiciones. Clampeo inmediato.
Clampeo precoz. Tiempo mínimo 13
para el clampeo. Clampeo natural,
oportuno o tardío. Parto Leboyer.
Conclusiones 14
Anexos. Tabla 1:Efecto del clampeo del 15
cordón sobre el hematocrito en niños
de término nacidos de parto vaginal.
Tabla 2: Efecto del clampeo
del cordón sobre el Hematocrito. en
prematuros.
Referencias 16
2
CLAMPEO OPORTUNO DEL CORDÓN UMBILICAL
Introducción
3
ANEMIA FERROPÉNICA
Definición
Distribuidos:
4
Al nacer, el neonato es naturalmente policitémico con respecto a otros
momentos de la vida. Los glóbulos rojos fetales tienen menor vida media. Al
destruirse, liberan hierro el cual es retenido en los depósitos, inhibiéndose su
absorción de la dieta y re-utilizándose cuando se activa la eritropoyesis. En los dos
primeros meses de vida la eritropoyesis está inactiva, produciéndose una
disminución progresiva en la concentración de hemoglobina asociada a un
aumento proporcional de las reservas corporales de hierro. Del segundo al cuarto
mes de vida, se reanuda la eritropoyesis, utilizando el hierro contenido en los
depósitos. Luego del cuarto mes, la concentración de hemoglobina depende del
aporte dietético de hierro para mantener los depósitos.
El debate sobre el momento adecuado del clampeo del cordón data al menos,
de épocas tan remotas como 1801, cuando Erasmus Darwin (abuelo de Charles
5
Darwin) notó que “podría ser muy injurioso ligar el cordón demasiado pronto” y
urgió a que el clampeo del mismo “sea demorado hasta que el recién nacido haya
respirado repetidas veces y hayan cesado sus pulsaciones. De otra manera el
bebé es mucho más débil de lo que debería ser, puesto que, en la placenta se
queda una cantidad de sangre restante que debía haber entrado en su cuerpo“(3).
En el año 1875, Pierre Budin publicó un artículo cuyo título era: “¿Cuál es el
momento adecuado para la ligadura del cordón umbilical?” Este artículo fue
recordado cien años más tarde en la revista Pediatrics en un comentario que
señala que la controversia persistía aún en ese momento.(4) En el año 1888,
Tarnier señalaba: "la mayoría de los parteros reconocen que no es necesario ligar
el cordón inmediatamente luego del nacimiento, sin que con ello se prive al niño
de una cantidad de sangre relativamente considerable que le significaría una
verdadera sangría expoliativa".(5) A lo largo del tiempo, muchos han sido los
trabajos publicados en la literatura, en cuanto a las ventajas y desventajas de un
clampeo temprano o tardío del cordón umbilical (6)
6
cantidad de sangre placentaria transfundida es de alrededor de 35ml/Kg cuando el
bebé es colocado a nivel de la vagina y el cordón es clampeado a los 3 minutos
después del nacimiento. Los mismos autores han investigado los efectos de
colocar al recién nacido sobre el abdomen materno y clampear el cordón
solamente una vez que éste haya dejado de latir (parto Leboyer). Encontraron que
esos bebés tuvieron un volumen sanguíneo un 32% más alto, al igual que
hematocritos más altos a las 2-4hs de vida (estadísticamente significativos)
comparados con aquellos bebés que fueron clampeados en forma inmediata al
nacer. Asimismo, no hallaron en los niños nacidos mediante un parto Leboyer ni
incremento de ictericia, ni ningún otro cambio hemodinámico deletéreo. Sí
demostraron que una transfusión “moderada” de sangre placentaria como este tipo
de parto produce, permite que 30 a 50 mg. de hierro “extra” lleguen al niño y
ayuden a prevenir la depleción de los depósitos de hierro más tarde en la infancia.
(8)
7
Miligramos de
de hierro que recibe el niño según tiempos
de clampeo del cordón
60
50
mg de Fe+
40
30 mg de Fe
20
10
0
0 30 60 90 120 150 180
tiempo en segundos
van Rheenen y col. en un estudio reciente concluyeron que el clampeo tardío del
cordón especialmente en aquellos niños de término de madres anémicas,
incrementa la concentración de hemoglobina en lactantes a los 2-3 meses de vida
y reduce el riesgo de anemia, sin aumento de complicaciones en el período
neonatal. En los países en desarrollo donde la anemia es común, las ventajas en
la demora en clampear el cordón son potencialmente más beneficiosas aún.
(10,11,12)
Como expresamos anteriormente, los efectos positivos del clampeo tardío del
cordón pueden ser muy significativos si tenemos en cuenta que una “moderada”
transfusión placentaria (parto Leboyer) es suficiente para incrementar los
depósitos de hierro en el niño.
8
Es especialmente importante –como dijimos- en los países en desarrollo, en
donde el amamantamiento prolongado y exclusivo no es frecuente y en otra
etapas de la vida las fórmulas enriquecidas con hierro y los cereales no están al
alcance de la mayoría.
Ictericia
Los resultados son contradictorios. En los casos donde se reporta un incremento
en la incidencia de ictericia, la misma usualmente ha sido leve, no requiriéndose el
uso de exanguinotransfusión para el tratamiento de la misma. (11,16,17, 18)
Hemorragia materna
No aumentaría la probabilidad de hemorragia materna. Podría demorar la
duración del período placentario. Pero no incrementaría el sangrado posparto.
(19,20,21) En estos momentos se está llevando a cabo un trabajo controlado,
9
randomizado sobre una muestra de 10.088 embarazadas de término con el objeto
de evaluar si el clampeo tardío, durante el manejo activo del tercer estadío del
trabajo de parto, mantiene sus efectos beneficiosos sobre la madre (menor
pérdida de sangre, de hemorragia posparto, anemia y necesidad de transfusiones
durante el puerperio) y si reduce la prevalencia de anemia en el niño en un 20% a
los tres meses de vida. (22)
Situaciones especiales
10
menor mortalidad en prematuros que recibieron transfusión o redistribución
placentaria. Se recomienda una demora de 60 a 90 segundos en el clampeo del
cordón para los prematuros, basados en la premisa que los beneficios de la misma
sobrepasan en mucho a los menores riesgos que pudieran ocasionar la taquipnea
transitoria y la hiperbilirrubinemia. (33)
Debemos recordar que esta práctica no debería interferir con el inicio de la
reanimación cardiopulmonar, si el prematuro así lo requiere.
11
¿En qué situaciones el clampeo tardío no estaría
indicado?
Muchos niños con RCIU tienen niveles de Hto. más altos, como un mecanismo
compensador para aumentar su capacidad de transporte de oxígeno. En dichos
niños, permitir una transfusión placentaria podría conducir a valores de Hto.
extremadamente altos, ocasionando problemas asociados a la hiperviscosidad.
• Asfixia
La asfixia intraútero ocasiona una transfusión placentaria previa al parto.
Linderkamp demostró un aumento de 10-13ml/Kg en la volemia de los niños
asfixiados clampeados tempranamente, comparados con niños no asfícticos
también clampeados tempranamente. (40)
• Gemelares
12
Definiciones
• Clampeo inmediato
Se efectúa entre los primeros 5 a 10 segundos después del nacimiento. Cada
vez que se lo practique deberá existir una justificación.
• Clampeo precoz
A partir de 1 minuto después del nacimiento. Este período asegura que el recién
nacido reciba un 80% del total de la sangre que pasaría si se esperara a que el
cordón dejara de latir y le garantiza el beneficio de una proporción importante de
sangre placentaria.
Es el que se realiza cuando han cesado las pulsaciones del cordón, tiempo que
varía entre 1 y 3 minutos.
• Parto Leboyer
13
Conclusiones
14
Anexos
Tabla 1: Efecto del clampeo del cordón sobre el Hto. en niños de término nacidos
por parto vaginal.
Temprano Tardío
Autor EG N Definición Hto.1ºdía* N Definición Hto.1ºdía
Yao 26-36 34 <10’’ 50.5 39 1’ a 3’ 59.3
1969(44) sem.
Saigal 28-35 36 Inmed. 45.3 33 1’ 55
1972(18) 5’ 60.9
Kinmond 27-33 19 <10’’ 50.9 17 >30’’ 56.4
1993(28)
Ibrahim 24-28 16 Inmed. 39 16 20’’ 50.3
2000(26)
Mercer 24-33 16 <10’’ 42 16 30-45’’ 44
2003(46)
*La mayoría e/2 y 4 horas de vida
15
REFERENCIAS
16
(15) Cit. en “Preston D: Don’t cut the cord! Nursing Family Magazine”, Mach
2001. (World Health Organization “Care in Normal Birth: practical guide”
1996,pp.32-33) .
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18
19