EFI y RCIU - (Dairo Gutiérrez)

Cuando existen una noxa, situación que altere el intercambio materno fetal pueden suceder dos cosas

1. Que el feto pueda sobrellevar esa disminución de la perfusión materna de o2 <20mmhg y sobre pase esa condición y esto se llama ESTADO
FETAL NO SATISFACTORIO

Sino es capaz el feto de llevar esa hipoxemia lo que sigue es una hipoxia

● la hipoxemia se puede quedar allí o revertir con unas maniobras, pero LA HIPOXIA SI ES PROGRESIVA
● un feto con estado fetal no satisfactorio puede quedarse o no o puede progresar hasta la muerte

La hipoxémica se puede llevar de manera estática y todo el tiempo se empieza a estar en esa condicion y empieza a ocurrir es que ese estado fetal no
satisfactorio crónico hace que se disminuya la perfusión hepática, disminuyendo la producción de todos los elementos incluso la hormona de
crecimiento y deje de progresar ponderalmente, se mantiene estático en su peso y eso se llama RCIU

PATOLOGIAS MAS REPRESENTATIVAS EN OBSTETRICIA: RCIU Y EFNS

Las dos funciones que tiene la placenta: RESPIRATORIA Y NUTRITIVA

Cuando falla la parte respiratoria--> ESTADO FETAL NO SATISFACTORIO

Cuando el problema es nutricional--> o sea un EFNS crónico --> RCIU

Máxima expresión de estas dos es la muerte

Cuando se habla de aquella condición progresiva que si no se corrige a tiempo o sino se trata de mantener estatica empieza a haber manifestaciones
fisiológicas que pueden desencadenar en daño cerebral o muerte--> ASFIXIA

Antes el EFNS antes se llamaba SUFRIMIENTO FETAL, estos pueden ser agudos o crónicos.

AGUDO: se desencadena en muerte, este es la disminucion de los intercambios maternos fetales, esa peturbacion metabolica compleja que es debida
a esa evolucion rapida y que produce alteraciones hemodinamica fetal, que puede provocar alteracion a los tejidos e incluso la muerte

CRONICO: se desencadena en RCIU, es una patologia que se caracteriza porque hay cronicamente una dsiminucion de la presion parcial de oxigeno
de manera cronica. La RCIU no se da de un día para otro como el EFI (que se da en cuestión de horas), se da en cuestión de días o semanas.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

Entonces las causas pueden ser maternas, fetales, placentarias o funiculares (del Cordón Umbilical). Y aquí tenemos circunstancias que me pueden
desencadenar un EFI (Ojo, recuerden que es EFI no Sufrimiento fetal, ya que este término está abolido).

Causas maternas:

● Hipotensión (Compresión aorto-cava // Bloqueo simpático).

● Hipovolemia (Hemorragia // Deshidratación).
● Disminución del aporte de O2 (Hipoxemia // Anemia).
● Enfermedad vascular (HTAE // LES // DM).
● Vasoconstricción de la Arteria Uterina (Catecolaminas [exógenas-endógenas], Alfa-adrenérgicos).

Causas placentarias:

● Hipertonía uterina (Hiperestimulación // Desprendimiento prematuro de placenta).

Causas funiculares:

● Compresión (Oligoamnios // Circulares).

● Procidencia, Procúbito, Prolapso del Cordón.
● Vasoconstricción vena/arteria (Hematomas // Trombosis).

Causas fetales:

● Anemia.
● Arritmias.

Para entender el EFI, tenemos que tener en cuenta que lo básico de esa simbiosis materno-fetal es el intercambio sanguíneo. La sangre llega, pasan
nutrientes a la sangre fetal, se devuelve y lo que sale son los productos de desecho. Ese adecuado intercambio, es lo que proporciona un EFS.

Entonces, el intercambio entre feto y madre dependen:

1. Aporte de sangre al útero en cantidad y calidad.

2. Correcto aporte y drenaje de la sangre del espacio intervelloso (EIV).
3. Un intercambio normal a nivel de la membrana placentaria.
4. Feto tenga la capacidad para transportar la sangre en calidad y cantidad suficiente.
Cuando estas condiciones fallan se da el EFI.

Nota: Alteraciones del aporte y drenaje de sangre al EIV por entorpecimiento de la circulación en los vasos del miometrio.

● El gasto de sangre del EIV es de aprox. 600 ml/min.

● Estos valores están disminuidos en: Esclerosis vascular y vasoconstricción // Presión extrínseca producida por el músculo uterino.

FISIOPATOLOGÍA DEL EFI AGUDO

La disminución del intercambio fetomaterno se da por una Noxa.

● Todo esto termina en una Acidosis mixta.

● Cuando hay lesiones irreversibles de los sistemas efectores, se da la muerte.
● Los sistemas efectores del ser humano son: SNC, Pulmonar y Cardiaco.
● Primero muere el SNC, luego el pulmonar y por último el cardiaco (llega la muerte).

La muerte puede ser clínica o biológica,

La muerte clínica es una persona que regresa de la muerte por decirlo asi, y es que estaba en un estado catalepsico.

La muerte biológica no se regresa, y es ya la putrefacción.

Los fetos tienen unos mecanismos compensatorios, lo primero que hace es aumentar el tono simpático y cuando aumenta el tono simpático,
aumenta la frecuencia cardiaca.

Luego el conrazon se cansa y ocurre la bradicardia por activación del sistema parasimpatico y esto quiere decir que ya paso de hipoxemia a una
HIPOXIA, y se comienza a liberar adrenalina y noradrenalina, y esto causa una vasoconstricción periférica y una vasodilatación central (SNC,
CORAZON)
Orden de reacciones adaptativas:

● taquicardia.
● bradicardia.
● liberación de adrenalina y noradrenalina.
● vasoconstricción periférica vasodilatación central

NOTA: el hígado tiene una irrigación primaria, porque la sangre

que ingresa al feto, primero llega al hígado, pero un feto
sometido a una noxa crónica hace restricción, porque a pesar
de que la sangre llega primero al hígado, los vasos de este
están en una vasoconstricción porque responden a sustancias
vaso activas, por lo tanto la irrigación no esta nutriendo
adecuadamente al hígado, por lo tanto se disminuye la
producción de productos hepáticos como la hormona de
crecimiento. Y ocurre la restricción.

Entonces esa vasodilatación y vasoconstricción es el

fundamento de todas las patologías fetales.

NOTA: cuando el feto esta hipoxico, ya no se devuelve. El se

puede detener en hipoxia o convertirse en asfixia.

La hipoxemia si se puede devolver y ser transitoria. Un ejemplo

de hipoxemia es que los fetos con sus manos agarran el
cordon umbilical, lo apretan y cuando ya no circula sangre ellos
pierden fuerza y lo sueltan y retoma su perfusión normal. Y eso
es una hipoxemia transitoria.

SINTOMATOLOGÍA DEL ESTADO FETAL NO SATISFACTORIO

1. modificaciones de la fcf ( taquicardia >160, bradicrdia <110, irregularidad de los latidos cardiacos.
2. Tener en cuenta los dips

● Dips 1: desaceleraciones tempranas ( normales)

● Dips2: sospechoso
● Dips 3: anormal

Otros signos atribuidos a la existencia del estado fetal no satisfactorio :

1. Apagamiento del tono

2. Soplo persistente progresivo
3. Arritmia fetal
4. Ph de cuero cabelludo fetal <7.20

IDENTIFICACIÓN DE EFNS PUEDE SER BAJO 3 CIRCUNSTANCIAS

1. Antes del parto (preparto):

● Cardiotocografia
● Perfil biofísico
● Ultrasonido doppler (en sospecha de crecimiento en percentil 10)
2. Intraparto
● Monitoreo continuo de la fcf
● Auscultación intermitente de la fcf
● Oximetria pulso
● Ph de cuero cabelludo fetal
● meconio
● Los pacientes con cesárea previa pueden volver a tener un parto, siempre y cuando se haga una monitoría contínua. En el caso de la
pHmetría, como el cervix está dilatado y es de presentación cefálica, se toma una lanceta de glucometría, se punza el cuero y se mide el pH.

3. posparto
● apgar
● gasimetria de cordon umbilical
● pruebas neuroconductuales
 ● También se puede usar los criterios de Silverman para determinar el estado respiratorio del feto.

En general, el estado fetal no satisfactorio se determina por lo siguiente:

● Bradicardia fetal persistente durante más de 3 contracciones.

● DIPS tipo II a repetición.
● FCF que no se recupera entre DIPS.
● DIPS umbilicales persistentes de más de 40 segundos de duración.
● PH de sangre fetal menor a 7.20
● Presencia de meconio en amniorrexis.

Se tiene que actuar de manera prudente según las condiciones del feto.

Por ejemplo: Paciente trigestante, segundípara, con embarazo actual de 40 semanas, trabajo de parto efectivo, 9 cm de dilatación, y muestra que al
FCF está por encima de 160 o debajo de 110, ¿es una conclusión suficiente para llevar a la paciente a una cesárea inmediata? Le va mucho mejor por
via vaginal por las mismas características de haber tenido partos previos y estar en 9 de dilatación, además de que comprime los pulmones,
expulsando el meconio que presente. Si fuera el mismo caso pero con una paciente primigestante, se va a demorar al menos 1 hora y media para
nacer, por tanto es preferible una cesárea en ella.

TRATAMIENTO:

Hay que tener en cuenta medidas generales:

1. Buscando evidencias: Realizando un examen clínico de estado fetal insatisfactorio.

2. Confirmar el dx: veo, exploro, le coloco el Doppler continuo. También hacemos una cardiotocografía para graficar o un perfil biofísico.

3. Manejo del estado fetal insatisfactorio en sí.

El Doppler y la cardiotocografía no son métodos diagnósticos excluyentes. Se deben pedir los dos.

Si tenemos una cardiotocografía y si tenemos datos confirmatorios de estado fetal insatisfactorio, se inicia el manejo adecuado a fin de corregir o
mantener intacta la condición en la que lo encontramos.

● Reanimación intrauterina:
1. Aplicar un catéter (ella al estar hospitalizada ya lo debe tener puesto), solución fisiológica (0,9%).
2. Si la pte tiene actividad uterina se le administran uteroinhibidores como nifedipino o terbutalina.
3. Administrar de 3-5lt de oxígeno húmedo por minuto en periodos no mayores a una hora.
4. Poner en decúbito lateral izquierdo.
5. Corregimos la hipotensión suministrando líquidos.
6. Vemos las características del líquido amniótico (la presencia de meconio nos cambia el pronóstico y el proceso).
7. Vemos cómo está la pelvis.
8. Verificamos si tenemos neonatólogo.
9. Verificamos si tenemos anestesiólogo para probable intervención.

● También se puede hacer un tto profiláctico con las mismas condiciones anteriormente descritas: se hace en caso de sospecha
➔ Decúbito lateral izquierdo.
➔ Líquidos para evitar hipotensión.
➔ Oxígeno 3-5lt/min.
➔ Examen pélvico (para revisar progreso del trabajo de parto).
➔ Observar LA.
➔ Identificar sobreestimulación uterina.
➔ Control permanente de SV.
➔ Finalizar la gestación en forma inmediata en caso de complicaciones.
➔ Referir inmediatamente si no es posible realizar este manejo.

El tto no es para curar, es mientras se resuelve la condición. Si ya confirmamos el EFI: se hace exactamente lo mismo, y por supuesto la finalidad es
interrumpir el embarazo.

Las dos principales consecuencias de EFI, son:

● RCIU.
● Sd. Muerte fetal.
 SÍNDROME DE MUERTE FETAL

La muerte fetal es la cesación de los tres sistemas anteriormente descritos (corazón, respiratorio y SN).

Feto muerto: es la muerte fetal ocurrida in útero >20ss y antes del nacimiento. (antes de las 20ss es un aborto).

Etiopatogenia: Causas: no es clara, son muchas.

1. Reducción de la perfusión sanguínea útero placentario.

2. Reducción del aporte de oxígeno al feto.
3. Aporte calórico insuficiente.
4. Desequilibrio metabólico.
5. Infecciones: TORCH.
6. Hipertermia, toxinas bacterianas y parasitosis.
7. Intoxicaciones maternas y drogadicción.
8. Malformaciones congénitas.
9. Alteraciones circulatorias fetales.
10. Causa desconocida.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

1. NO MOVIMIENTOS FETALES (Primera manifestación)

2. Peso materno se mantiene o disminuye
3. Altura uterina detiene su crecimiento o incluso disminuye si la reabsorción del líquido amniótico es importante
4. La no auscultación de los latidos cardiacos fetales
5. Signo de Boero: Auscultación de los latidos aórticos con nitidez debido a la reabsorción de líquido amniótico.
6. El feto se hace menos perceptible a la palpación a medida que avanza la maceración
7. Signo de Negri: Crepitación de la cabeza fetal al realizar la palpación de la misma.
8. Perdidas hemáticas oscuras (como chocolate o violeta) por vagina. --> muy importante porque si es <20 semanas es un aborto frustro, pero si
es >20 semanas puede ser una muerte fetal.
9. Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como consecuencia de la declinación hormonal (Estrógeno)

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

● Ecografía es el Gold Estándar (NO se puede hacer un diagnóstico de muerte fetal sin una eco)
● Radiografías: Cuando no se podía hacer eco, y se dan cuenta de que hay muerte fetal cuando la curvatura de la columna aumenta y cuando
hay cabalgamiento de los huesos.
● Monitor Doppler: No lo dijo
● Amnioscopia y amniocentesis: No lo dijo

TRATAMIENTO: Evacuación del útero (Siempre hay que interrumpir)

Pregunta: Px con cesárea previa y llega al segundo embarazo y se le diagnostica muerte fetal a las 28 semanas ¿Se le hace cesárea? R/NO a menos
que exista una condición especial como una patología que engrosa el pubis (No dijo como se llama)

Cuando hay un embarazo gemelar y hay doble muerte fetal: PARTO VAGINAL

Si el feto que está muerto tiene una hidranencefalia (Cabeza gigante llena de agua) ¿Le hacemos cesárea? R/ NO, lo que Hacemos es un drenaje,
puncionamos el cuero cabelludo y sacamos el líquido, le va mucho mejor a una paciente por parto vaginal

Inducción:

● Con prostaglandinas y/o oxitocina

Utilizar sondas intracervicales

● Método Krausse
● Pudiendo agregar prostaglandinas y/o oxitocina
● Realizar cobertura antibiótica si realizamos este procedimiento

Pregunta una compañera ¿La inducción está indicada en una pcte con cesárea previa?: R/ Se puede hacer inducción en pacientes con cesárea previa
siempre y cuando esté en un nivel 2 o 3 de complejidad y que esté totalmente monitorizada.

Usualmente en nuestro medio cesárea es igual a cesárea. Si tiene cesárea previa el profe no la pone a parir. Si tiene cesárea previa se le hace
cesárea.

Empezamos la inducción:

Si tiene 25- 28 semanas la inducción la empezamos con 5-10mU/min. Ej: Si tiene 20 semanas también ¿le serviría lo mismo 5-10mU/min que si
estuviera de termino? No, ¿Por qué no? No tiene suficientes receptores para iniciar el impulso eléctrico fisiológico, hay que ponerle 30 mU-40mU y/o
prostaglandinas
Nunca se inician Oxitocina y PG juntas, en caso de que se vayan a usar, debe haber una diferencia mínima de 4 horas

También podemos hacer el método de Krause, que consiste en poner una sonda de Foley, inflamos el globo a máxima capacidad de 20-30 cc y
después traccionamos, empieza el cuello abrirse.

En algunos lugares existe el tallo de laminaria, haga de cuenta que es un cigarrillo, lo mete en el cérvix y eso empieza a dilatar, hay que colocar
antibiótico.

Hay indicaciones principales donde hay que evacuar de manera inmediata:

Ejemplo: Una muerte fetal, nos damos cuenta ahorita le hacemos la inducción y la dejamos 2 días con inducción y antibiótico, pero hay unas
circunstancias donde hay que desembarazar a la paciente de manera inmediata.

TRATAMIENTO

Evacuación del útero de forma inmediata:

● Membranas ovulares rotas o signos de infección ovular. Ejemplo: Le llegó con un feto muerto y tiene 6 horas de ruptura de membrana. Hay
que desembarazar lo más pronto posible.
● Estado psicológico materno afectado
● Fibrinógeno materno inferior a 200mg/dl
● La misma se realizará según condiciones obstétricas. Ejemplo: Que la pelvis no sea adecuada

COMPLICACIONES DE LA MUERTE FETAL:

● Coagulopatía por consumo

● Infección ovular
● Alteraciones psicológicas