CASO CLINICO

ESCENARIO DE PRACTICA: CENTRO TERAPEUTICO REENCONFRARSE

PRESENTADO POR:

SHARON BARKER ASPRILLA

TERAPIA OCUPACIONAL

VIII SEMESTRE

UNIVERSIDAD METROPOLITANA CENCIAS DE LA SALUD

BARRANQUILLA- COLOMBIA

DICIEMBRE 2016
DATOS PERSONALES

Nombre: NN femenino

Fecha de nacimiento: 07/07/1971

Edad: 45 años

Escolaridad: octavo de bachillerato

Eps: Nueva EPS

Diagnóstico: Trastorno Equizoafectivo (F25)

ANTECEDENTES FAMILIARES

La madre de la usuaria sufre de los nervios según manifestaciones de la misma.

HISTORIA OCUPACIONAL

Creció en la ciudad de Barranquilla junto con sus tres hermanos y con la presencia de ambos

padres. Manifiesta la usuaria que a los 15 años tuvo que dejar el colegio por causa económica,

por lo que llegó hasta séptimo de bachillerato. Durante su juventud curso talleres de modistería

que le permitió tener una entrada económica; además de esto, refiere que vivió por un tiempo en

la ciudad de Bogotá donde pudo trabajar en diferentes lugares ¨haciendo de todo un poco¨

manifiesta. Cuando presentó su primera crisis depresiva estuvo hospitalizada durante 45 días y

desde esa ocasión fue diagnosticada con trastorno afectivo bipolar. Expone la usuaria que desde

ese entonces suele entrar en crisis con agresividad hacia los miembros de su familia y este

comportamiento solía ser repetitivo cuando duraba largos periodos sin medicación. Desde que la

diagnosticaron ha estado más de 20 veces hospitalizada. La usuaria estuvo en hospitalización en

el Centro Terapéutico Reencontrarse pero actualmente se encuentra en el programa de clínica

día a la que asiste todos los días de 8:00am a 4:00pm.

Resumen de la historia clínica

El Centro Terapéutico Reencontrarse ofrece a la usuaria un servicio terapéutico completo,

compuesto por un equipo interdisciplinar de psiquiatría, psicología, terapia ocupacional,

fisioterapia y medicina general.

Revisión de la patología

Trastorno esquizoafectivo (F25)

El Trastorno Esquizoafectivo es considerado enfermedad mental caracterizada por episodios

recurrentes de trastorno del ánimo y psicosis que puede incluir distorsiones en la percepción

alternada con episodios maníacos o depresivos. (Alucinaciones, delirio y deterioro de las

funciones), así como otras que corresponden a un trastorno del estado de ánimo (desorden

bipolar, depresión mayor), en donde los síntomas están entrelazados que no se puede hacer

distinción entre las dos patologías. El trastorno esquizoafectivo es menos común que la

esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo; las mujeres pueden experimentar la afección

con más frecuencia que los hombres.

A menudo, las personas que padecen este trastorno buscan tratamiento para problemas con el

estado de ánimo, el desempeño diario o los pensamientos delirantes. La psicosis y los cambios en

el estado de ánimo pueden aparecer juntos o de forma intermitente, si bien discrepan bastante de

una persona u otra. Los síntomas psicóticos pueden persistir durante al menos dos semanas sin
presencia de síntomas significativos con relación al estado de ánimo. El curso de este trastorno se

caracteriza por ciclos de empeoramiento y mejoramiento. Los síntomas del trastorno

esquizoafectivo abarcan: Estado de ánimo exaltado, elevado o deprimido Irritabilidad y mal

control del temperamento. Entre los factores que aumentan el riesgo de tener trastorno

esquizoafectivo están: antecedentes de un integrante de su familia con esquizofrenia, un trastorno

del humor o trastorno esquizoafectivo, predomina en el sexo femenino, estrés psicológico como

resultado de abuso, desastres o cambios considerables en la vida.

El trastorno esquizoafectivo está acompañado de síntomas como delirios donde se presentan

ideas equivocadas. Alucinaciones que se presentan cuando la persona ve, siente, degusta,

escucha o huele cosas que no son reales. Pensamiento y habla desordenados que sucede cuando

la persona en medio de una conversación cambia un tema por otro sin que estos guarden relación

y/o tengan sentido. Síntomas negativos que Incluyen la falta de expresión, contacto visual y

palabras. Puede que no sea capaz de comenzar y proseguir con una actividad planeada. Es

posible que demuestre poco interés en el trabajo o las actividades sociales. Depresiones que se

presentan cuando la persona siente demasiada soledad y posible que se sienta desesperanzado y

tengapensamientossuicidas.

Comportamiento maníaco, se trata de períodos con un mayor grado de autoestima y energía en

los que duerme poco o no duerme. Puede que hable más de lo acostumbrado. Es posible que

piense a muy alta velocidad o que se distraiga con facilidad. Puede que demuestre mayor interés

en las actividades sociales.

FAMILIOGRAMA

La usuaria actualmente convive solo con el padre por motivo de conflictos que presenta con la
madre ya que esta no entiende los cambios que presenta la paciente en su comportamiento.
HISTORIA SOCIAL

Manifiesta la usuaria haber tenido una niñez y adolescencia solitaria la mayor parte del tiempo,

pues no solía jugar con sus hermanos sino con los vecinos que por lo general no tenían un buen

trato hacia ella. Actualmente en cuanto a habilidades sociales es muy poco lo que interactúa la

usuaria con otros ya que la mayor parte del día está durmiendo. Pero manifiesta que dentro del

centro terapéutico ha establecido una buena relación con dos de sus compañeras.

PERSONALIDAD PREMÓRBIDA

La usuaria siempre fue una persona pasiva y de poco hablar pero a partir de un momento en su

adolescencia ¨no recuerdo exactamente qué edad¨ empecé a ser agresiva y me irritaba por todo

manifiesta esta.

EXAMEN MENTAL

• Descripción general, apariencia, porte y actitud: paciente tranquila, alegre, discurso

lógico y coherente.

• Conciencia: alerta.

• Orientación: orientada.

• Atención: conservada.

• Memoria: conservada.

• Sensopercepción: sin alteraciones.

• Pensamiento: lógico, coherente, con conciencia de enfermedad.

• Afecto: modulado.
 • Lenguaje: conservado.

• Cálculo: conservado.

• Juicio y Raciocinio: parcial conciencia de enfermedad," sé que tengo una enfermedad "

• Inteligencia: promedio bajo.

• Conducta motora: conservada.

• Introspección: conservada

Justificación Modelo de la Ocupación Humana

La volición se refleja en la amplia gama de pensamientos y sentimientos que tienen las personas

acerca de las cosas que han hecho, están haciendo o podrían hacer”. Por esto, representa un

elemento importante en la vida de cada individuo (Kielhofner,). Basado en este modelo se hace

uso del protocolo ´´evaluación de las habilidades de comunicación e interacción´´ (ACIS),

Cuestionario Volitivo y del Listado de Intereses Modificados ya que la usuaria refleja que existe

un bajo nivel en su interés, no evidencia sentido de competencia y no demuestra motivación

intrínseca por desarrollar habilidades que generen nuevas experiencias. Se tiene claro que el

MOH considera a los seres humanos como sistemas abiertos y dinámicos, que analizan los

estímulos procedentes del entorno y es por esto que lo que busca con la utilización de este

modelo es lograr fortalecer en la usuaria los procesos volitivos para que experimente, intérprete,

anticipe y elija ocupaciones de interés que permitan la consecución y mantenimiento de roles

ocupacionales personalmente significativos y socialmente valorados; mediante la realización de

todas las actividades productivas, donde se vea reflejado el interés de la usuaria por interactuar
y participar junto con otros usuarios y el equipo terapéutico, teniendo en cuenta el estado

volitivo de la misma.

Justificación Marco de Referencia Psicodinámico

Se abordará desde el marco de referencia psicodinámico ya que este supone, que los mecanismos

intrapsiquicos que conforman la personalidad del individuo. Se proyectan a través, de los actos,

discurso y relaciones del sujeto. Lo que explica, el uso de la palabra, el objeto y la actividad

como herramienta en la intervención terapéutica. Además, de la interacción, procesos de grupo,

técnicas proyectivas, de interpretación y del esparcimiento. Con el fin de potenciar, el

autoconocimiento y la conciencia del individuo para que pueda reajustar el funcionamiento

ocupacional.

Este marco permite tener una visión profunda sobre la conducta del individuo en cuanto al

manejo de roles en su entorno. Lo utilice desde intervención, para que la usuaria logre controlar el

conflicto intrapsíquico producido, debido a la sintomatología presente permitiéndole crear un equilibrio

entre sus impulsos y las demandas de su ambiente, en donde busque de esta la forma producir

respuestas adaptativas de acuerdo a las diversas situaciones que se le presenten.

Análisis del desempeño ocupacional

Usuaria de 45 años con diagnóstico de trastorno esquizoafectivo, se encuentra en el programa de

hospitalización día del Centro Terapéutico Reencontrarse. Demuestra poca convicción intrínseca

acerca de sus logros personales, poca creencia en sus habilidades, dificultad para identificar sus

fortalezas pero demuestra expectativas de éxito hacia el futuro y tiene presente que quiere

mejorar para salir adelante. Le da valor a las actividades que realiza, se encuentra orientada, sin

embargo demuestra dificultad para interpretar el pasado y hablar sobre este. Hay presencia de
una dificultad para establecer objetivos ocupacionales. Se muestra interesada por realizar

actividades manuales y creativas, pero poco interés con respecto a las actividades cognitivas y

suele quedarse dormida durante la realización de estas.

Con relación a su rutina diaria, esta manifiesta que suele despertarse temprano para hacer los

quehaceres del hogar, ero tan pronto culmina estos, se vuelve a quedar dormida; y es así como

pasa la mayor parte del día, por lo que logra hacer extra actividades en el hogar entre cada

periodo de alerta que consigue entre sueño y sueño (esto es por periodos de 30 minutos aprox.).

Es por esto que su periodo de sueño se ve alterado, por el simple hecho de que duerme en

exceso. Es independiente al realizar sus actividades de la vida diaria; sin embargo requiere apoyo

y estimulación constante para realizarlas debido al sueño permanente que carga. No internaliza

los roles que debe estar desempeñando de acuerdo a su edad. Se adecua de forma satisfactoria a

los cambios, generalmente no demuestra inconformidad ante estos. No participa en actividades

laborales debido a su estado.

El ambiente donde se encuentra optimiza la realización de las actividades en sus COB,

demuestra habilidad para relacionarse con los demás compañeros, y el equipo médico, es

respetuosa y colaboradora. Realiza muy poco contacto visual, respeta la proximidad con los

demás, tiene poca capacidad de mantener una conversación. Tiene dificultad para modular el

tono y el volumen. Tiene buen seguimiento de instrucciones, inicia pero presenta dificultad al

completar secuencias, tiene dificultad para priorizar y manejar las distracciones, memorizar,

análisis, síntesis, conceptualización, resolución de problemas, tiene poca objetividad, no

demuestra pensamiento concreto ni abstracto. Requiere de mayor tiempo para finalizar las

actividades cognitivas a diferencia de sus compañeros. Es independiente en la realización de sus

movimientos, no presenta una buena postura y es evidente la dificultad que presenta al realizar
ciertos movimientos estando de pie, como también para correr y caminar. Tiene la capacidad de

modular su fuerza, tiene habilidad para agarrar y transportar objetos. Demuestra energía pasiva.

Instrumentos usados para evaluar

Desde el Modelo de la Ocupación Humana se utilizara para la evaluación:

• Cuestionario volitivo, consiste en una escala de 14 ítems que describen

comportamientos, que reflejan valores, intereses, y causalidad personal.

• Evaluación de las habilidades de comunicación e interacción (ACIS), protocolo que

reúne información sobre las habilidades de comunicación e interacción que muestra una

persona mientras participa en una ocupación. Contiene una única escala que consiste en

20 ítems de habilidades divididos en tres dominios de:

• comunicación e interacción.

• Dominio físico

• Intercambio de información

• Relaciones

• Listado de Intereses Modificado, autoevaluación que consta de 67 intereses donde

se observa la intensidad del interés en el presente, el pasado y el futuro.

Resultados

Resultados del cuestionario volitivo (ver anexo 1)

Se hace uso del cuestionario volitivo y como resultado se obtuvo una calificación de 5 por el

hecho de que la usuaria es (pasiva) en cuanto a mostrarse orgullosa de sí misma al realizar algún
tipo de actividad; pues muestra indiferencia ante una posible reacción éxito frente a su

realización personal, no busca responsabilidades adicionales a las que se le asignan; pues suele

ser conformista frente a sus capacidades y conocimientos, no invierte energía/atención/emoción

adicional al realizar tareas y se me limita a realizar los objetivos propuestos por el terapeuta, no

indica objetivos personales; ya que no se evidencia pensamientos positivos con respecto al

futuro. Se obtuvo una calificación de 1 por el hecho de mostrarse (dubitativa) frente a en las

actividades realizadas y observadas por la estudiante muy pocas veces se percibe que intenta

resolver problemas que puede presentar durante la ejecución de la misma. Se obtuvo una

calificación de 5 en la mayoría de los ítems, por el hecho de que la usuaria se muestra

(involucrada) ya que muestra curiosidad frente al conocimiento de cosas nuevas, inicia acciones

y tareas propuestas durante las sesiones terapéuticas, busca desafíos en ciertas ocasiones, y a

pesar de no resolver problemas como en ítems anteriores, la usuaria intenta corregir errores

cuando se le presenta alguno, y realiza las actividades hasta completarlas y/o lograrlas, a pesar

del alto grado de somnolencia con la que mantiene por causa de la medicación que recibe. Se

obtuvo una calificación de 4 ya que la usuaria se muestra (espontánea) frente al hecho de intentar

cosas nuevas sean pedidas por la estudiante o no, muestra preferencia con relación a algunas

actividades que se le ofrece realizar, permanece involucrada en el proceso aunque tenga periodos

cortos de descanso durante el mismo, y muestra cuando una actividad es especial y significativa

para ella, de una forma muy particular ya que es poco expresiva pero muy gestual.

Resultado de ACIS (ver anexo 2)

Para la aplicación de este protocolo se tuvieron en cuenta las claves de evaluación que van de 4:

competente, 3: dudoso, 2: ineficaz y 1: déficit.

Dominio físico: la usuaria ubica se cuerpo en tiempo y espacio pero tiene dificultad oara

involucrarse dentro de las actividades terapéuticas realizadas ya que presente niveles altos de

somnolencias a causa de la medicación que le es subministrada. Esto influye en que la usuaria

poco se conecta con los distintos estímulos que hay en su entorno, del mismo modo poco se

evidencia que esta gesticule y maniobre e bien sea los objetos y materiales utilizados en

actividad, como los mismos objetos personales con las que ella cargue en su bolso. Pero resulta

competente en el hecho de contemplar objetos, orientarse y posicionarse con respecto a su

entorno.

Intercambio de información: la usuaria poco sostiene una conversación y cuando lo intenta, es

poco entendible las cosas que manifiesta debido al estado de somnolencia. Por lo que presenta

deficiencia en articular y sostener una conversación. Una ineficacia en modular su tono de voz,

las palabras que dice y compartir la información. Muy pocas veces hace preguntas, se involucra,

se expresa y habla. Pero a pesar de esto la usuaria suele ser asertiva en las cosas que dice cuando

participa de una conversación.

Relaciones: la usuaria no suele relacionarse mucho pero hace el intento, además de se amable

con los demás. Es competente al momento de colaborar, culmplir con lo que se le asigna y

respeta a los demás. Pero muy pocas veces se centra en lo que se tiene que hacer en el momento

y como se mencionó antes pocas veces se relaciona con sus pares.

Resultado de listado de intereses modificado (ver anexo 3)

Para la aplicación del protocolo se tuvieron en cuenta el nivel interés de la usuaria en los últimos

10 años hasta el último año, donde esta indica si realiza ciertas actividades actualmente y si en el

futuro desearía realizarlas.

En cuanto a las actividades de los últimos 10 años, la usuario solo presenta un ``fuerte`` interés al

realizar actividades las cuales forman un total de 3 ítems que va desde cocinar/ hornear, hasta

lavar/ planchar, de las cuales actualmente realiza y desea realizar en el futuro cocinar/hornear.

Por otro lado están aquellas actividades por las que la usuaria presenta ``algo`` de interés, las

cuales suman un total de 17 ítems que van desde realizar actividades de costura, participar en

asados y cantar hasta salir de compras, de las cuales actualmente realiza 4 y en el futuro le

gustaría realizar 8 dentro de las que está el bailar y acampar. Por ultimo están las actividades por

las cuales la usuario no presenta ``ningún`` tipo de interés, las cuales suman un total de 47 que

van desde jardinería, visitar a otros e ir a clubes hasta practicar el basquetbol. Actualmente no

realiza ninguna de las anteriores debido al estado de su enfermedad pero en el futuro manifiesta

deseo por realizar actividades como practicar idiomas extranjeros, jugar al browling y practicar

el trabajo en cuero.

En cuanto a las actividades que ha realizado la usuaria en el último año, la usuario presenta un

``fuerte`` interés por actividades que van desde actividades en la iglesia, participar en asados,

cocinar/hornear hasta pintura/dibujo. Presenta ``algo`` de interés por actividades que van desde

costura, lectura y canto hasta ir de compras, y presenta ``ningún`` tipo de interés por actividades

que van desde jardinería, realizar reparaciones, lucha libre, ir a clubes y practicar o jugar

basquetbol.

Se tiene en cuenta que las actividades que actualmente NO realiza la usuaria, pero le gustaría

realizar en el futuro; se debe al estado actual de su enfermedad y se anota el hecho de que quiera

practicar dicha actividad, bien sea para explorar o simplemente por gusto.

DIAGNOSTICO OCUPACIONAL
Usuaria de 45 años semifuncional en sus actividades ocupacionales ya que presenta somnolencia

a causa de los medicamentos, en cuanto a la realización de sus competencias ocupacionales

básicas como trabajo y esparcimiento presenta una difusión ya que no los realiza de manera

constante y estable, es independiente en sus actividades de la vida diaria.

POSIBLE PLAN DE INTERVENCIÓN

Pronóstico

El pronóstico está basado en lo que se pudo observar en la usuaria y este es bueno a pesar de que

la usuario sigue presentando somnolencias, pues esto puede mejorar una vez se le cambien los

medicamentos que se le subministran con el fin de que esta pueda retomar la funcionalidad en sus

áreas ocupacionales.

Meta

Lograr en un periodo de 3 meses que la usuaria tenga capacidad de desempeño mediante

conciencia de sus capacidades teniendo en cuenta la creencia en habilidades, que le permitan un

desempeño adaptativo en su sus competencias ocupacionales básicas.

Objetivo general

Promover en la usuaria los procesos volitivos y eficacia en habilidades mediante actividades

productivas y expresivas que permitan la consecución y mantenimiento de roles ocupacionales

significativos con el fin de que tenga un desempeño funcional en su vida personal y social.

Objetivos específicos
• Identificar por medio de instrumentos de evaluación del Modelo de la Ocupación Humana

como se encuentra la usuaria a nivel de su sistema volitivo hábitos y rutinas y capacidad

del desempeño.

• Promover la creencia en habilidades y la eficacia a través de actividades de interés que

permitan tener conciencia de la capacidad de participar de actividades productivas y

recreativas.

• Fortalecer los procesos volitivos mediante actividades expresivas que generen la capacidad

de crear respuestas adaptativas a las diversas situaciones que se le presenten en el diario

vivir.

Modalidades de intervención

La intervención se hará de tipo individual y grupal, donde se realizarán actividades productivas,

cognitivas y expresivas con el fin de generar nuevas experiencias en el que la usuaria

experimente la creencia en habilidades y capacidades teniendo en cuenta actividades

encaminadas a sus intereses donde se refleje el valor significativo que esta le dé al producto final

o a la reflexión que se obtenga al finalizar cada a

Ambiente humano y no humano

El ambiente humano estará compuesto por la estudiante de terapia ocupacional, la terapeuta de

planta y las talleristas. Las actividades se realizaran en el área de terapia ocupacional del Centro

Terapéutico Reencontrarse, dicha área cuanta con iluminación y ventilación artificial, mesas,

sillas y los materiales necesarios para la realización de cada actividad.

 Relación terapéutica

La relación terapéutica será una relación de, empatía, objetividad respeto y confidencialidad de

la información, en el cual la estudiante orientara a la usuaria durante todo el proceso; buscando

promover el desarrollo y el logro de los objetivos establecidos.

Tiempo

Se realizan 4 actividades de evaluación con la que se identifican aspectos intrapsiquicos que

permitan dirigir el plan de intervención hacía objetivos que tengan en cuenta al ser. A pesar de

esto el tiempo de atención se limitó debido a ausentismo por parte de la usuaria quien no pudo

ser contactada cuando se le llamó.

BIBLIOGRAFÍA

Kielhofner, G. (2004) Terapia ocupacional. Modelo de la ocupación humana: teoría y

aplicación. Buenos aires: Médica panamericana.

España: Masson. ( http://www.psicomed.net/cie_10/cie10_F25.html)

López, A. (2003). TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR. España: EDAF. S.A.

López, J.; Aliño, I,; Valdés, M. (2008) DSM – IV- TR Breviario. Criterios diagnósticos.

Forn de Zita, C. (2007) Terapia ocupacional y rehabilitación psiquiátrica. Caracas: Ediciones

del Vicerrectorado Académico de la UCV

paciente de 11 años, quinto de primaria, vive con los

padres y seis hermanos .

La madre comenta que desde hace dos meses inicia con

cefalea , palidez, mareo, y dolo lumbar. Tambien

manfiesto quejas somaticas de dolor abdominal, estuvo

hospitalizada por estos sintomas. Le hciieron multiples

estudios sin encontrar diagnostico que explicara los

sintomas. Le prescriben Neosaldina. Todos los

examenes fueron nomrales.

Este año tuvo cambio de colegio, porque las niñas eran

muy agresivas, ella no lee muy bien, y la molestaban, en

ese nuevo colegio, las niñas le empezaron a decir que

no sabia leer, y ha estado triste por eso. El neurologo

dijo que no le habian tratado el bullying. No esta

durmiendo bien, si come bien. Ella ha dicho que tiene

miedo morirse. Se presrcibio amitriptilina y dice que le

aumentava el dolor de cabeza. La paceinte comenta

que:

Antecedentes personales. ivu a repeticion.

antecedentes familaires, hermano de 12 años con

trastorno de ansiedad .
alergias: nimesulida y dolex.

Historia personal: embarazo y parto normal,

Ella siempre ha tenido problemas para leer.

paciente quien segun lo descrito fue victima de

boullyinf, presenta actualmente

por lo cual se decide

Plan:

psioclogia semanal

control por psiquiatria infantil en un mes-

ANEXO 1
ANEXO 2
ANEXO3
NARRATIVA OCUPACIONAL