Identificación del paciente

Martín (M) es un niño de 11 años, hijo único que vive con su madre (separada de
su padre desde que M tenía 2 meses). El nivel sociocultural de la familia es medio
y la relación de los padres entre sí es positiva, mostrando un buen nivel de
comunicación.

Motivo de consulta

Los padres acuden a consulta preocupados por el aumento de situaciones temidas

por su hijo y de conflictos con sus compañeros. En el momento de realizar la
evaluación M parecía mostrar un bajo estado de ánimo (relacionado con sus
problemas de interacción social) y síntomas de ansiedad (dolores somáticos,
problemas para dormir, etc.).

Historia del problema

Hace 2 años M presenció un ataque al corazón que sufrió su abuela materna. Por
motivos de organización familiar tuvo que permanecer junto con su madre mucho
tiempo en el hospital. Su abuela estuvo mucho tiempo ingresada, con
complicaciones médicas. Sus padres observan que desde entonces M aumenta las
quejas por dolencias físicas (dolores de estómago, cabeza, no poder dormir) y
empieza a verbalizar miedos (sobretodo “a que pudiera sufrir situaciones
traumáticas tanto él como alguno de los miembros de su familia”). Aunque M ha sido
desde pequeño un niño miedoso, es a partir de ese experiencia familiar cuando se
intensifica esa tendencia de manera generalizada: temor ante cosas novedosas, a
carteles de hospital, preocupaciones injustificadas por su rendimiento académico,
etc.

No existen datos importantes en su desarrollo evolutivo, salvo que sus padres lo

describen desde bebé como inflexible ante los cambios y con tendencia a reaccionar
con sentimientos desmedidos. Actualmente es un niño brillante en el colegio y
buena motivación por aprender, aunque sus relaciones con los compañeros son
poco satisfactorias ya que se siente rechazado por los otros niños.

Coincidiendo con estos dos últimos años, M empieza a tener conflictos frecuentes
con algunos compañeros de clase. Así, refiere que es objeto de burlas y exclusión
en trabajos en grupo, situaciones que favorecen que M se anticipe negativamente
antes de ir al colegio exteriorizándolo en forma de llanto, sueño alterado y
sensaciones emocionales de impotencia y frustración.

Para poder dormir, M necesita seguir ciertos rituales que han aumentando en
frecuencia e intensidad a lo largo del último año. En el momento de la evaluación,
sus padres identifican varios tipos, como por ejemplo proferir “retahílas” (frases
repetidas) varias veces y en el mismo orden, necesitar repasar con ellos los
acontecimientos del día y que ellos le aseguren que no ocurrirá nada malo al día
siguiente, necesitar conocer con anterioridad planes y actividades familiares, etc.
No existen antecedentes familiares de interés.

Evaluación

La valoración se llevó a cabo con los padres y con el niño. El análisis de los datos
de la historia personal y caracterial de M (de bebé fue un niño temperamentalmente
sensible) permitió establecer características de vulnerabilidad psicológica.
Asimismo se evaluó a M, recogiéndose datos sobre su percepción del problema,
sobre sus respuestas de ansiedad, estilo cognitivo, habilidades sociales, así como
su capacidad cognitiva, lenguaje y comunicación, con el fin de establecer el análisis
funcional del problema.

Los padres cumplimentaron una historia clínica con datos sobre su desarrollo
evolutivo y la historia del problema, así como cuestionarios específicos de conducta
y ansiedad. También se contactó con el colegio para obtener información.

Durante la exploración, M se mostró colaborador aunque tenso e inhibido en la

interacción con el terapeuta. Su estilo de afrontamiento ante las pruebas fue
reflexivo. A nivel emocional, M es consciente de sus miedos, del nivel de ansiedad
que le provocan sus preocupaciones y de sus dificultades para hacer amigos.
Además se observaron indicadores fisiológicos de ansiedad (tensión muscular, tics
en ojos, etc.), motores (vacilaciones lingüísticas) y cognitivos (valoraciones
negativas sobre su actuación).

En la prueba de capacidad intelectual cognitiva (WISC-IV; Wechsler, 2003) M

obtuvo un CI total de 115, con un perfil aptitudinal irregular a favor de los aspectos
de comprensión verbal (PC 120), razonamiento perceptivo (PC 116) y memoria de
trabajo (PC 122) y con unos resultados peores en velocidad de procesamiento (PC
91). En estas últimas tareas su rendimiento podría estar relacionado con su estilo
de ejecución (lentitud causada por la meticulosidad).

Con respecto al lenguaje y comunicación, se evaluaron aspectos formales

(organización sintáctica, vocabulario) y pragmáticos con el fin de conocer sus
recursos comunicativos, a través de una “muestra de lenguaje espontáneo”.
También se valoraron a nivel conductual sus estrategias de interacción (iniciar
temas de conversación, dar opiniones, expresar emociones, recibir halagos, etc.).
Los resultados mostraron un nivel de vocabulario acorde a su edad, ajuste al
interlocutor (manejo adecuado de aspectos de comunicación no verbal), así como
adecuada selección de temas y de la información proporcionada. Con respecto a
sus habilidades sociales en la Escala de Comportamiento Asertivo para Niños
(CABS; Michelson, Sugai, Wood y Kazdin, 1987) se observó que tenía recursos
sociales adecuados salvo a la hora de defender sus derechos frente a iguales.

Para valorar la ansiedad, se utilizó la Escala de Ansiedad Infantil (Spence, 1997),

que evalúa indicadores físicos, cognitivos y emocionales. En ella puntúa de manera
significativa en ciertos ítems, como: “me preocupa hacer mal el trabajo de la
escuela”, “me preocupa que algo malo pueda pasarme” o “tengo que hacer algunas
cosas de una forma determinada para evitar que pasen cosas malas”.

En el Sistema de Evaluación de la Conducta de Niños y Adolescentes

(BASC; Reynolds y Kamphaus, 1992 tanto en el autoinforme como en el informe de
sus padres, se apreciaron puntuaciones significativas en las escalas clínicas
relacionadas con tendencia a ser sensible (somatización T), tendencia a estar
asustado o preocupado (ansiedad T) y con los sentimientos de tristeza y estrés
(depresión T). En las dimensiones globales evaluadas se observó tendencia al
control excesivo de la conducta (interiorización T).

Por su parte, en el colegio, a través de un cuestionario, le describieron como “un

niño brillante pero que tiende a preocuparse excesivamente por su trabajo y por las
situaciones que ocurren dentro del colegio y no tolera interrupciones de sus
compañeros; es perfeccionista y meticuloso con sus tareas, mostrándose muy
crítico consigo mismo y con los demás”.

En el Test Autoevaluativo Multifactorial de Adaptación Infantil (TAMAI; Hernández,

1990), que valora su percepción a nivel personal, escolar, social y familiar, M
reconoce que tiene tendencia a sentirse decaído y con relaciones poco
satisfactorias con los compañeros. Escolarmente se encuentra motivado por
aprender. Con respecto al estilo de sus progenitores, les describió a ambos como
serviciales y permisivos.

En la evaluación de las características temperamentales con el Inventario de

Temperamento y Carácter para Niños (JTCI; Pelaz, Bayón, Fernández y Rodríguez,
2010), M reflejó puntuaciones altas en persistencia y evitación al daño y bajas
puntuaciones en búsqueda de novedades y en cooperación.

Registro de conducta

Se entrenó a los padres para que observasen la topografía de las respuestas de

ansiedad de su hijo y las consecuencias procedentes de su entorno. Así mismo,
debían anotar las situaciones antecedentes que podía haberlo provocado. También
a M se le entrenó en el registro de conductas.

Los registros indicaron una gran variabilidad de situaciones que generaban

ansiedad en el niño, relacionadas con tareas escolares, situaciones de conflicto con
compañeros, cambio de planes o rutinas diarias y, en general, todas aquellas
situaciones sobre las que no pudiera tener un control directo. Ante esas situaciones
se intensificaban las comprobaciones y conductas repetitivas (proferir “retahílas” o
frases repetitivas, repasar todo lo visto en clase antes de hacer deberes, copiar
todos los enunciados de los ejercicios de manera pulcra, tener que darse
instrucciones en voz alta para tener mayor sensación de control, oír decir a sus
padres que todo iba a ir bien pese a los imprevistos”, etc.). Dichas conductas
comenzaron a ser más frecuentes, afectando a la dinámica personal y familiar
(tardaba horas en hacer los deberes, dedicaba mucho tiempo a repetir conductas,
etc.).

Por otra parte, los padres reconocían que hacían lo posible para que M no se
expusiera a situaciones que le preocupaban, darle información de manera repetitiva
para relajarle y modificar sus planes o comportamientos en función de las sus
reacciones.

Paralelamente se constató, en el análisis de situaciones de conflicto con iguales,

que éstas parecían estar provocadas por la resistencia de M a cambiar normas de
juego o por inflexibilidad a la hora de aceptar propuestas de compañeros para
realizar trabajos escolares.

En el análisis funcional se constata que lo que producía ansiedad a M era la

sensación de falta de control sobre la situación o la interpretación rígida y poco
flexible de normas, reglas sociales y expectativas de los otros. Ante esas situaciones
aparecían respuestas cognitivas “y si …”, “si no lo hago, entonces…”, “seguro que
va a ocurrir algo malo si no…”, “tengo que hacer… para que no…”.

Paralelamente, se acompañaba de un malestar emocional y de respuestas

fisiológicas de ansiedad (inquietud, llanto, sensación de calor, palpitaciones,
sensación de ahogo) afectando incluso al patrón de sueño.

Ante esas situaciones, aparecieron respuestas de evitación de escenas temidas y

rituales y comprobaciones, con el fin de compensar el malestar emocional y físico
que le producían. Estas conductas habían aumentado en los últimos meses (en
frecuencia e intensidad), lo que estaba repercutiendo negativamente en su vida
personal y familiar. Por otra parte, su dificultad para aceptar imprevistos y hacer
“cambios” ante normas le genera conflictos con sus iguales, especialmente en el
juego y al realizar tareas escolares.

Diagnostico

En conclusión, M presenta un trastorno obsesivo-compulsivo (DSM-V).

Paralelamente, las características temperamentales (baja tolerancia a la frustración,
inflexibilidad cognitiva, nivel alto de exigencia, perfeccionismo), unido junto a sus
ineficaces habilidades asertivas para resolver conflictos, están dificultando su
integración social.

Tratamiento

La intervención se basa en el modelo teórico de Mowrer (1939) y en técnicas

cognitivo-conductuales, consistentes en exposición y prevención de respuestas
(E/PR), exponiéndose a las obsesiones y a los estímulos que las provocan y
bloqueando las respuestas de evasión y/o neutralización.
Objetivos

 1.

Entrenar en estrategias para el control de la ansiedad

(conductuales/cognitivas).

 2.

Que desaparezcan los rituales.

 3.

Aprender recursos para el manejo de su tendencia obsesiva.

 4.

Conseguir flexibilizar sus características temperamentales (baja tolerancia a

la frustración, estilo atribucional).

 5.

Mejorar sus recursos sociales que favorezcan unas relaciones sociales

positivas.

 6.

Entrenar a los padres en estrategias de extinción y de refuerzo de conductas

alternativas positivas. Enseñarles a manejar y flexibilizar la tendencia
obsesiva de su hijo.

A pesar del alto número de rituales y comprobaciones, se decidió (de manera

conjunta con sus padres y el médico psiquiatra), comenzar a trabajar sin ayuda
farmacológica paralela.

Intervención con el niño

El esquema de trabajo seguido durante la intervención fue el siguiente:

Etapa 1: psicoeducativa. En esta etapa el primer objetivo era conseguir una buena
relación terapéutica con M. Después, que el niño entendiera cómo funcionan los
rituales y las obsesiones y en qué iba a consistir la terapia. Para ello se adaptaron
las explicaciones y ejemplos a su nivel de desarrollo y su capacidad cognitiva y se
incluyó a los padres en esa sesión explicativa para que M se relajase y conseguir la
colaboración de los padres en terapia.
Los síntomas del TOC se describieron con lenguaje claro y utilizando los nombres
que M les había dado (por ejemplo, “retahílas” refiriéndose a las frases repetitivas).
Como es importante que el niño perciba el TOC como algo ajeno contra lo que luchar
(March y Mulle, 1998), una forma de favorecerlo es otorgarle un sobrenombre que
refleje su características negativas pero restando su impacto (por ejemplo, el disco
rallado).

Posteriormente, se le explicó cómo funcionaban las estrategias de

exposición/prevención de respuesta.

Etapa 2: factores de desarrollo y mantenimiento. Se construyó una lista de todos los

rituales, conductas evitativas y cualquier otra conducta disfuncional que estuviera
favoreciendo el mantenimiento de las obsesiones. Esta lista permitió establecer una
jerarquía de estímulos y situaciones (de menor a mayor malestar). Ajustándolo a la
edad de M, se utilizó la representación gráfica de una escalera en la que se situó
cada estímulo en un peldaño según su intensidad. De cara a la exposición se utilizó
el termómetro del miedo (March y Mulle, 1998), con el fin de que el niño pudiera
graduar el miedo que le generaban los distintos estímulos.

Etapa 3: entrenamiento cognitivo-conductual. En esta fase se propusieron

estrategias cognitivas y conductuales para las tareas E/PR. Algunas de las técnicas
que se emplearon para el manejo de la ansiedad fueron: 1) relajación (Koeppen,
1974), 2) inoculación de estrés, 3) cese de resistencia y aceptación, 4) modelado
y role playing de situaciones sociales.

Entre los recursos cognitivos para el manejo de las obsesiones se propusieron

(Hueber, 2009): 1) identificación de los pensamientos TOC que provocan los
impulsos y rituales, 2) postergar el impulso, intentar demorarlo, 3) resistir al impulso
(parada de pensamiento-stop), 4) disminuir el número de veces del ritual o
modificarlo o 5) cambiar la imagen temida por algo divertido.

Etapa 4: aplicación de los recursos. Una vez que el niño había aprendido la
importancia de romper con el círculo TOC, se fijó el objetivo de aplicar los recursos
aprendidos: 1) identificar obsesiones, rituales y comprobaciones, 2) exponerse a
ellos con alguno los trucos conductuales (relajación) y cognitivos, resistiéndose al
impulso y enfrentándose al miedo que generan, 3) identificar y resolver problemas
que puedan surgir en la E/PR y 4) utilizar el autorrefuerzo y entrenar a los padres
para que valoraran también los avances (ver tabla 1).

Tabla 1.

Ejemplo de jerarquías rituales (de menor a mayor grado de malestar)

Dar las buenas noches 4 veces antes de acostarme.

En el colegio y en casa, sentarme recto y acercarme metido en la mesa.
Cuando me levanto de la mesa, correr la silla y colocarla alineándola con la mesa.
 Ver el telediario varias veces al día (por la mañana, al medio día y por la noche)
y/o en varias cadenas de televisión.
Lavarme las manos cada vez que toco algo o cada vez que como algo, y hacerlo
frotando 4 veces.
Decir la retahíla 5 veces antes de dormir.
Repasar todo lo que hemos hecho en clase (asignatura por asignatura) antes de
empezar a hacer los deberes.
Copiar todos los enunciados de los ejercicios que me mandan a dos colores y
respetando márgenes. Si me equivoco, rompo la hoja y vuelvo a empezar.
Dar los buenos días al sol cuando me levanto. Repetirlo delante del espejo.
Repasar en la ducha en voz alta lo que tengo que hacer ese día.

Para facilitar la exposición, se ayudó a identificar las consecuencias temidas por el

niño y a que las valorase de manera realista. Se empezó a trabajar por aquellas que
o bien le generaban un menor nivel de ansiedad o tenían un nivel de certeza también
menor.

Para manejar aquellas situaciones ligadas a pensamientos mágicos (por ejemplo,

“si no lo repaso 4 veces… sacaré peor nota”), se trabajó con el colegio para que
ocurriesen “cosas positivas”, “inusuales” que rompieran esa asociación (por
ejemplo, no hacer el examen el día programado o hacerlo de manera sorpresiva
pero facilitando una calificación positiva).

En sesión se entrenó en relajación y se realizaron exposiciones, sirviendo el

terapeuta como modelo.

Paralelamente, se dieron pautas para trabajar y enfrentarse a los rituales y las

comprobaciones fijando objetivos semanales según la jerarquía elaborada.
Semanalmente se revisaba con él y con sus padres el enfrentamiento y las
estrategias cognitivas y conductuales aplicadas y se daban indicaciones sobre
cómo resolver las dificultades que pudieran surgir. Por ejemplo, a la hora de
resistirse a la secuencia de la “retahíla” se fue reduciendo gradualmente el número
de veces que necesitaba repetirla (ver tabla 2).

Tabla 2.

Secuencia retahíla

Retahíla 2 veces- lectura con mi madre-retahíla 2 veces- rezo- retahíla 1 vez

Con el fin de motivar y afianzar los logros, el terapeuta reforzaba el esfuerzo de M

e informaba a los padres para que se trabajase de manera coordinada (ver tabla 3).

Tabla 3.
Ejemplo jerarquía comprobaciones (de menor a mayor grado de malestar)

Revisar la mochila por la noche antes de acostarme y al levantarme.

Contarle a mis padres todo lo que he hecho durante el día, o que ellos me cuenten
lo suyo para comprobar que “ha sido un buen día”.
Preguntarles si mañana será un buen día, y/o si pasará algo malo.
Mirarme las etiquetas de la ropa para ver que me la he puesto bien.
Preguntar a mi madre si va a haber algún cambio por ejemplo, si hoy vendrá el
profesor de kárate o será otro.

Etapa 5: prevención de recaídas. Con objeto de consolidar las estrategias y prevenir

las recaídas, se le explicó a M y a su familia la posibilidad de que aparecieran otros
rituales y obsesiones nuevos no incluidos en la jerarquía inicial, especialmente en
situaciones de estrés (periodos de exámenes, de cambios, etc.). De ahí la
importancia de que aprendiera recursos para el manejo de las tendencias obsesivas
y no solo el manejo puntual de su conducta.

Con los padres se insistió en los factores de vulnerabilidad temperamental como

elemento importante para evitar recaídas.

La intervención se llevó a cabo a lo largo de aproximadamente 14 meses, con una

periodicidad de una sesión semanal de una hora de duración. Se trabajó en paralelo
con los padres y se dieron indicaciones a los profesores para favorecer sus
relaciones con otros niños y para ayudar a flexibilizar el estilo cognitivo de M. La
dificultad de la terapia residió en el alto número de conductas obsesivas (tanto
rituales como comprobaciones) y en la facilidad con la que M, debido a sus
características personales (niño brillante, trabajador, educado), era reforzado por el
entorno (padres/colegio)

Intervención con padres

En la primera sesión se informó a los padres sobre las características,

repercusiones negativas y posibles causas o factores de predisposición del
trastorno obsesivo compulsivo. Por una parte, el niño mostraba unas características
temperamentales y personales que favorecían la aparición de ciertas conductas
(motoras y cognitivas) que se estaban manteniendo por las consecuencias (internas
y externas) que obtenía. Dichas conductas (rituales y comprobaciones) tenían la
funcionalidad de disminuir su ansiedad aunque sólo se reducía a corto plazo
(procesos de reforzamiento negativo). Por su parte, los padres, de forma
involuntaria, estaban favoreciendo dichos círculos negativos.

Por otro lado las actitudes de protección de su entorno familiar permitían que M
evitara aquellas situaciones temidas. Se intentó que entendieran la importancia de
sus actuaciones pero desculpabilizándoles e implicándoles en el tratamiento de
manera positiva. Para ello, primero se les entrenó en identificar síntomas del
trastorno (rituales y compulsiones), para que no los reforzasen y, posteriormente,
se les enseñó a favorecer de manera gradual exposiciones a situaciones temidas.
Para que M no interpretase de manera negativa el cambio de actitud de sus padres,
se trabajó la jerarquía de manera conjunta con ellos y se les implicó en el refuerzo
de conductas alternativas.

Con el fin de flexibilizar las tendencias temperamentales de M, se dieron pautas

sobre cómo flexibilizar el comportamiento de M, por ejemplo 1) no dejarle ver varias
veces el telediario en distintas cadenas a lo largo del día o 2) no hacer afirmaciones
del tipo “M, no va a pasar nada mañana” o “va a ser un buen día” ni responder o
participar en sus rituales nocturnos. Introducir cambios en la rutina diaria.

Intervención con el colegio

En paralelo se trabajó en coordinación con el colegio. A los profesores se les explicó

las características temperamentales y personales de M y su relación con los
objetivos terapéuticos. Con ello se intentaba, por una parte, sensibilizar de las
consecuencias negativas de reforzar involuntariamente tendencias como el
perfeccionismo o la inflexibilidad y, por otra, evitar que se malinterpretara
intenciones o compartimientos negativos con iguales. Para ello, el profesor ayudó a
generar situaciones de interacción (trabajos cooperativos, dinámicas, etc.),
sirviendo de modelo, dando alternativas de solución ante situaciones de conflicto y
reforzando comportamientos sociales positivos.

Ejemplos de indicaciones propuestas para el aula: 1) pautas concretas sobre

tiempos necesarios para hacer una tarea, 2) dar criterios claros de calidad, 3) en los
trabajos en grupos cooperativos, explicar los distintos roles en el grupo y la dinámica
de participación y consenso a la hora de hacer tareas y 4) ayudarle a analizar
situaciones sociales conflictivas (qué ha pasado, cómo se pudo sentir el otro, cómo
se podría haber resuelto) y reforzar las conductas sociales positivas.

Conclusiones y seguimiento

Se precisaron más de 14 meses para entrenar en recursos y conseguir que M se

expusiera a todos los ítems de la jerarquía y que aprendiera a identificar nuevos
rituales y comprobaciones. Los registros realizados (tanto con padres como con M)
para valorar su evolución reflejaron una reducción de los síntomas. En el momento
del alta, M era capaz de resistirse a las comprobaciones, los rituales habían
desaparecido y diferenciaba cuando surgían nuevos rituales y comprobaciones,
facilitando la exposición a los mismos.

En paralelo, M también se fue enfrentando a situaciones temidas (como por ejemplo

ir a hacerse un análisis de sangre, ir y volver solo al colegio, ir de campamento,
etc.).
Una vez conseguidos los objetivos más relevantes, comenzó a trabajar la
prevención de recaídas, espaciando la frecuencia de las sesiones a sesiones
quincenales y mensuales. Durante ese tiempo se afianzaron estrategias sociales.

El comportamiento social de M se volvió más flexible con los compañeros y

mejoraron sus recursos para resolver problemas de manera asertiva. Los problemas
sociales disminuyeron y aumentó la sensación de gratificación social.

Tras el alta se realizaron dos controles para constatar la mejora (a los 6 meses y al
año), con resultados positivos.

Una vez finalizado el tratamiento, se constató el impacto nocivo del TOC sobre la
vida social, familiar y académica de los niños y la necesidad de llevar a cabo
actuaciones clínicas que les permita adquirir estrategias (cognitivas y conductuales)
que rompan el círculo nocivo del TOC y flexibilicen sus características personales.

Los resultados satisfactorios parecen confirmar los datos positivos de la aplicación

de modelo cognitivo conductual, en el que cobra especial interés la parte
psicoeducativa como elemento importante de cara a la prevención del trastorno y la
incorporación en el tratamiento de los padres y de la escuela como elementos
fundamentales para romper el círculo que mantiene el cuadro.