Bronquiectasias Separ

2 C l í n I c a s R e s p ir at o ri a s SEPA R
Monografía 2
Bronquiectasias
Bronquiectasias
COORDINADOR
Miguel Ángel Martínez-García
C l í n I c a s R e s p ir at o ri a s SEPA R
ES/RESP/16/0025
Con la colaboración de
C l í n I ca s R e s p irat oria s SEPA R
Monografía 2
Bronquiectasias
COORDINADOR

Servicio de Neumología
Área de Enfermedades Respiratorias
Hospital Universitario y Politécnico La Fe
Valencia
El presente proyecto ha contado con la colaboración de
Sociedad Española
de Neumología
y Cirugía Torácica
SEPAR
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna
forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de
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Editado y coordinado por RESPIRA. FUNDACION ESPAÑOLA DEL PULMON. SEPAR.

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Diseño gráfico e impresión: Ergon Creación, S.A.
ISBN: 978-84-944876-5-1
Dep. Legal: B-8602-2016
Autores
Tamara Alonso Pérez Elena García Castillo

Unidad de Bronquiectasias-Fibrosis Quística. Unidad de Bronquiectasias-Fibrosis Quística.
Servicio de Neumología. Servicio de Neumología.
Instituto de Investigación Sanitaria. Instituto de Investigación Sanitaria.
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
Isabel Amara Elori Marta García Clemente

Servicio de Neumología. Área de Gestión del Pulmón.
Área de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Central de Asturias.
Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Oviedo.
Valencia.
Rosa Mª Girón Moreno
Deisy Barrios Barreto Unidad de Bronquiectasias-Fibrosis Quística.
Servicio de Neumología. Servicio de Neumología.
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Instituto de Investigación Sanitaria.
Madrid. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
Rafael Cantón Moreno Marta Iscar Urrutia

Servicio de Microbiología. Área de Gestión del Pulmón.
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Hospital Universitario Central de Asturias.
Instituto Ramón y Cajal de Investigación Oviedo.
Sanitaria (IRYCIS). Madrid.
Luis Máiz Carro
Juan de Dios Caballero Pérez Servicio de Neumología.
Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
Instituto Ramón y Cajal de Investigación
Sanitaria (IRYCIS). Madrid. Mª Isabel Marco Galve
Radiología.
David de la Rosa Carrillo Hospital de Alta Resolución de Benalmádena
Unidad de Neumología. (E.P. Hospital Costa del Sol).
Hospital Plató. Barcelona. Málaga.
Rosa del Campo Moreno Miguel Ángel Martínez-García

Servicio de Microbiología. Servicio de Neumología.
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Área de Enfermedades Respiratorias.
Instituto Ramón y Cajal de Investigación Hospital Universitario y Politécnico La Fe.
Sanitaria (IRYCIS). Madrid. Valencia.
Pilar Martínez Olondris Ana Pando Sandoval
Unidad de Neumología. Área de Gestión del Pulmón.
Hospital Plató. Barcelona. Hospital Universitario Central de Asturias.
Oviedo.
Rosario Menéndez Villanueva
Servicio de Neumología. María Concepción Prados Sánchez
Área de Enfermedades Respiratorias. Servicio de Neumología.
Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Valencia
Sarai Quirós Fernández
Beatriz Montull Veiga Servicio de Neumología.
Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Área de Enfermedades Respiratorias.
Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Ana Rodrigo Troyano
Valencia. Servicio de Neumología.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Cristina Navarro Soriano Barcelona.
Servicio de Neumología.
Área de Enfermedades Respiratorias. María José Selma Ferrer
Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Servicio de Neumología.
Valencia. Área de Enfermedades Respiratorias.
Hospital Universitario y Politécnico La Fe.
Rosa Nieto Royo Valencia.
Servicio de Neumología.
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Oriol Sibila Vidal
Madrid. Servicio de Neumología.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Casilda Olveira Fuster Barcelona.
Neumología.
Hospital Regional Universitario de Málaga. Guillermo Suárez Cuartín
IBIMA (Instituto de Investigación Biomédica Servicio de Neumología.
de Málaga). Universidad de Málaga. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Barcelona.
Alicia Padilla Galo
Neumología. Ester Zamarrón de Lucas
Agencia Sanitaria Costa del Sol. Marbella. Servicio de Neumología.
Málaga. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Prólogo
¿Cuáles son los factores que hacen que una bronquiectasias. Desde los avances tecnológicos
enfermedad denostada hasta hace unas décadas y los criterios diagnósticos, hasta la influencia
haya resurgido con tanta fuerza que incluso se que el microbioma pueda tener en esta enfer-
le dediquen monográficos como el que usted medad, pasando por los últimos hallazgos en-
tiene en sus manos, o que sea hoy en día incon- contrados de la relación de las bronquiectasias
cebible un congreso neumológico en el que las con otras patologías. Por último, se trazarán las
bronquiectasias no aparezcan de alguna forma?. líneas estratégicas en investigación que debe-
Se me ocurren varios, y seguro que desconozco rían gobernar los próximos años para avanzar
otros tantos. Seguro que la tecnología ha jugado en el conocimiento de una enfermedad que
a favor de los que llevamos años reclamando todavía es tratada en muchos aspectos por ex-
el puesto de honor que esta enfermedad me- trapolación de los resultados obtenidos por al-
rece dentro de las patologías de la vía aérea, ya gunos fármacos en otras enfermedades, lo cual
que la TC de alta resolución hoy en día es una podría suponer en ocasiones un peligro para
técnica de rutina incluso en los centros hos- nuestros pacientes, como ha sido demostrado
pitalarios comarcales. Por otro lado, también por algunos estudios.
es cierto que una vez diagnosticada, muchos Toda historia tiene un comienzo, sin el cual
investigadores han observado cómo no eran el resto del argumento no tiene sentido, y el co-
exagerados quienes repetían una y otra vez que mienzo de la historia de las bronquiectasias pasa
esta enfermedad es enormemente importante por la concienciación de su existencia. ¿Cuántos
en términos epidemiológicos. Hoy se sabe que pacientes han sido etiquetados durante años de
las bronquiectasias cuestan más dinero, matan EPOC o asma hasta que a alguien, por la razón
más y se asocian más a otras enfermedades de que fuera, se le ha ocurrido realizarle a su enfer-
la vía aérea, como la EPOC y el asma, de lo mo una TCAR y ha observado con perplejidad
que se esperaba, y esto resulta atractivo desde que quizá este no era el diagnóstico principal
un punto de vista científico incluso para los que del mismo, o al menos no el único diagnóstico?.
no creían que así fuera. Más allá de recomendar la realización de rutina
El presente monográfico no pretende ser un de una TCAR a todo el que pase por nuestras
repaso exhaustivo de esta enfermedad, porque menos como médicos, lo cual no sería en abso-
de estos existen varios en los últimos años de luto coste-efectivo, sí es necesario que nuestra
muy buena calidad, sino una serie de capítulos mente integre un diagnóstico diferencial más
de algunos temas candentes y de actualidad en amplio en el conjunto de enfermedades de la vía
aérea incluyendo también a las bronquiectasias, caminarlo hasta el final. Espero que este mono-
porque solo con este comienzo, la historia que gráfico suponga un poco más de gasolina para
cuenta este monográfico tendrá algún sentido. los que acepten este reto.
Parece que en los últimos años vamos por el
buen camino, pero al levantar la vista el camino Miguel Ángel Martínez-García
es más largo de lo que parece, y tenemos que Coordinador de la monografía
Índice
1. Las bronquiectasias en el mundo. Epidemiología actual ................................... 1

E. Zamarrón de Lucas, M.C. Prados Sánchez, S. Quirós Fernández
2. Inflamación bronquial y sistémica en las bronquiectasias ............................... 11

B. Montull Veiga, I. Amara Elori, R. Menéndez Villanueva
3. Sistemas de clasificación y diagnóstico radiológico de las

bronquiectasias .......................................................................................................... 25
C. Olveira Fuster, A. Padilla Galo, M.I. Marco Galve
4. Etiología de las bronquiectasias. Un reto diagnóstico ...................................... 47

G. Suárez Cuartin, A. Rodrigo Troyano, O. Sibila Vidal
5. ¿EPOC con bronquiectasias o bronquiectasias por EPOC? ........................... 59

D. de la Rosa Carrillo, P. Martínez Olondris
6. Valorando la gravedad y el pronóstico de las bronquiectasias ...................... 71

M. García Clemente, A. Pando Sandoval, M. Iscar Urrutia
7. Importancia del microbioma en las bronquiectasias ........................................ 85

J.D. Caballero Pérez, R. del Campo Moreno, R. Cantón Moreno
8. Diagnóstico y manejo actual de las agudizaciones.

El papel del domicilio ................................................................................................ 97
L. Máiz Carro, R. Nieto Royo, D. Barrios Barreto
9. Algoritmo terapéutico actual de las bronquiectasias.

Nuevos y viejos conceptos ................................................................................... 107
E. García Castillo, T. Alonso Pérez, R.M. Girón Moreno
10. Investigación en bronquiectasias. Dónde estamos y

hacia dónde vamos ................................................................................................. 119
M.Á. Martínez-García, M.J. Selma Ferrer, C. Navarro Soriano
Las bronquiectasias en el mundo.
Epidemiología actual 1
E. Zamarrón de Lucas, M.C. Prados Sánchez, S. Quirós Fernández
INTRODUCCIÓN fundamentalmente antibióticos inhalados, y al

envejecimiento de la población. A todo ello se
suma la constatación de que las BQ se asocian
La trascendencia clínica de las bronquiecta- a un importante y, probablemente, creciente
sias (BQ) fue disminuyendo durante la segun- coste sanitario, lo que requerirá que en los
da mitad del siglo XX, especialmente en los próximos años se lleven a cabo estudios farma-
países desarrollados, debido a varios factores coeconómicos y se desarrollen estrategias socio-
fundamentales: las campañas de vacunación sanitarias encaminadas a optimizar el manejo
infantil frente a determinadas infecciones ge- de los pacientes.
neradoras de BQ (sarampión, tos ferina, etc.), Sin embargo, y a pesar de todos estos datos,
la menor incidencia de tuberculosis, el desa- es evidente la falta de estudios poblacionales, lo
rrollo y uso precoz de antibióticos de amplio que dificulta la estimación de la epidemiología.
espectro para el tratamiento de las infecciones Vemos en la práctica clínica y demostrado
broncopulmonares y una mejoría en la higiene por estudios recientes, la alta prevalencia, mor-
y en la nutrición, con el consiguiente descenso bilidad y mortalidad que existe. Esto ha hecho
en las hospitalizaciones1,2. Esto contribuyó a que, junto con el resto de factores expuestos,
que se considerara una enfermedad rara con aumente el interés por esta entidad clínica.
un bajo índice de sospecha clínica, fomen- Debemos tener en cuenta en el diagnós-
tando que se haya etiquetado erróneamente a tico de las BQ, que el uso generalizado de la
pacientes fumadores con hipersecreción mu- tomografía computarizada de alta resolución
cosa como enfermedad pulmonar obstructiva (TCAR) como herramienta de diagnóstico en
crónica (EPOC) sin la adecuada valoración la medicina respiratoria actual, ha permitido
radiológica que permitiría descartar la exis- la identificación de un número mayor de en-
tencia de BQ3. fermos con “BQ radiológicas”, de forma que,
En los últimos años, ha resurgido el interés hasta un 26-50% de pacientes con BQ en
por esta enfermedad debido a un aumento en TCAR no mostraron síntomatología. Esto sig-
el número de casos diagnosticados, lo que po- nifica que la prueba diagnóstico por excelencia
dría explicarse a través del avance en los medios es la TCAR y que todavía es una enfermedad
diagnósticos, a la creciente prevalencia e iden- infradiagnosticada. Hay autores que opinan
tificación de patologías que pueden provocar que el diagnóstico exclusivo por TC de BQ
BQ (asma, EPOC, enfermedades autoinmu- sería debatible y que sería necesario incluir la
nes, etc.), al desarrollo de nuevos tratamientos, presencia de síntomas2.
1
2 E. Zamarrón de Lucas, M.C. Prados Sánchez, S. Quirós Fernández
FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD hab. (2004 vs 2013) y en los hombres de 301

a 485,5/100.000 hab. (2004 vs 2013). En com-
paración, la tasa de mortalidad en las mujeres
Uno de los primeros estudios a gran escala fue de 1.437/100.000 hab. mientras que en los
para determinar la incidencia de BQ se llevó a hombres era de 1.914/100.000 hab.
cabo en 1953. Los autores examinaron la pobla- En Hong Kong y otras partes de Asia, a
ción de Bedford, una ciudad del Reino Unido, pesar de la prevalencia percibida por los datos
e identificaron una incidencia de bronquiecta- publicados, la cifra exacta es desconocida. La
sias de 1,3 por cada 1.000 personas. Debemos estadística pública de Hong Kong en 1990 mos-
tener en cuenta que entonces no había un uso tró una tasa de hospitalización de aproximada-
extendido de la TC pulmonar y que los autores mente 16,4/100.000 habitantes y una tasa de
excluyeron las BQ secundarias a otra patología mortalidad de 1/100.000 habitantes3,7. Tenien-
pulmonar4. do en cuenta que la mayoría de los pacientes
Entre 1999 y 2001, Weycker y cols.5 es- con bronquiectasias son manejados de forma
tudiaron una cohorte retrospectiva en EEUU ambulatoria y muchos están mal diagnostica-
que sugirió la prevalencia de 4,2 casos/100.000 dos como asma o EPOC, la prevalencia exacta
habitantes entre 18-34 años y 271,8/100.000 probablemente está infraestimada.
habitantes en los mayores de 75 años. Según es-
tos resultados, calcularon que 110.000 personas Sexo
en los EEUU estarían recibiendo tratamiento Como ya hemos comentado previamente,
para BQ, lo que supondría un coste de 630 los estudios clínicos reflejan un aumento de la
millones de dólares anuales. prevalencia general entre las mujeres, sobre todo
Posteriormente, Seitz y cols.4 observaron en aquellas BQ etiquetadas como idiopáticas.
en más de 2 millones de adultos mayores Las cifras varían entre el 63% y el 68%; se cree
de 65 años en EEUU, entre los año 2000 y que es debido tanto a factores biológicos como
2007, una creciente prevalencia de BQ en la sociológicos5.
población ambulatoria, sindo mayor entre las Un estudio reciente encontró una pre-
mujeres, ancianos y la población asiática. Las valencia de 227/100.000 en hombres y de
causas de este aumento en la prevalencia entre 309/100.000 en mujeres, cifras que se igua-
pacientes asiáticos lo asociaron bien a un mayor laban en mayores de 80 años, situándose en
reconocimiento de los casos no diagnosticados aproximadamente 1.100/100.000 habitantes5.
previamente, o bien a un verdadero aumento
de la incidencia en esta población4. Grupos de edad
Quint y cols.6 analizaron una cohorte de Las BQ se producen indistintamente en
11.862 pacientes con BQ en Reino Unido en- todos los grupos de edad. En la era preantibió-
tre 2004 y 2013 para valorar la prevalencia, tica representaban una enfermedad que afectaba
incidencia, mortalidad y cambios en estos pará- predominantemente a población joven, cuya
metros a lo largo del tiempo estudiado. Descri- incidencia era similar a la de la tuberculosis y
bieron que la incidencia y la prevalencia de esta se estimaba, por ejemplo en el Reino Unido,
enfermedad se incrementó anualmente durante en 100/100.000 hab.8. Gracias a las mejoras
el período de estudio. Observaron que la inci- sanitarias de la segunda mitad del siglo XX,
dencia por géneros entre los años 2004 y 2013 esta entidad perdió trascendencia, llegando a
en las mujeres aumentó de 21 a 35/100.000 ser consideradas una “enfermedad huérfana”9.
habitantes, mientras que en los hombres pasó Se estima que las infecciones pulmonares graves
de 18 a 27/100.000 hab. La prevalencia en padecidas en los primeros años de vida sea uno
las mujeres aumentó de 350 a 566/100.000 de los factores predisponentes más importantes
Las bronquiectasias en el mundo. Epidemiología actual 3
Tabla 1. Prevalencias publicadas sobre bronquiectasias52.
Autores País Prevalencia Año Población
Field48 Reino Unido 48/10.000 hab 1940 Infancia
Field49 Reino Unido 10/10.000 hab 1960 Infancia
Bilton y Jones2 Beldford (RU) 1,3/1000 hab 1953 General
Chang y cols.14/ Australia 1/6.000 niños 2002 Infancia

Tsang y Tipoe7
Twiss y cols.13 Nueva Zelanda 3,7/100.000 hab 2001-2002 < 15 años
Saynajakangas y cols.40 Finlandia 2,7/100.000 hab 1982-1992 General
Singleton y cols.11,49 Alaska, Maoríes, 14,7/100.000 hab 2000-2004 Indígenas, infancia

Islas del Pacifico
Sur
Singleton y cols.11,38 Pacífico Sur 17,8/100.000 hab 2000-2004 Indígenas, Infancia
Seitz y cols.4,39/ EEUU 52/10.000 hab 2001 General

Joish y cols.40
Seitz y cols.4,50/ EEUU 42/100.000 hab 2001 18-34 años

Joish y cols.51
Seitz y cols.4,50/ EEUU 271,8/100.000 hab 2001 > 75 años

Joish y cols.51
Bilton y Jones2 Países Europeos 1,5/100.000 hab 2011 General

del Norte
Zengli16 China 25/100.000 hab 2014 General
Zengli16 China 272/100.000 hb 2014 > 74 años
para el desarrollo de BQ. A esto hay que sumar do estas BQ raramente declaradas en estudios
que, por las características anatómicas de los epidemiológicos. Probablemente, estemos in-
pulmones infantiles, las BQ pasen desaperci- fraestimando las cifras de pacientes afectos, lo
bidas y lleguen a la edad adulta muy evolucio- que dificulta más el conocimiento de los datos
nadas, contribuyendo a un declinar más rápido epidemiológicos15.
de la función pulmonar y a un empeoramiento
de la calidad de vida13,14. Nivel socioeconómico
Los retrasos en el diagnóstico de BQ ocu- Se ha demostrado que el desarrollo de BQ
rren tanto en niños como en adultos. Es fre- se relaciona estrechamente con el nivel socioe-
cuente que muchos pacientes permanezcan sin conómico de la población e, incluso, con cier-
diagnosticar y sin tratar, con el riesgo prematuro tos grupos étnicos en los que el acceso a los
y acelerado de una disminución de la función antimicrobianos es limitado y las campañas de
pulmonar. Además, las BQ pueden aparecer vacunación deficientes. En este escenario, las
en el transcurso de una patología pulmonar BQ continúan siendo una causa importante
grave, como es el caso del asma o EPOC, sien- de morbilidad.
Así, mientras que en Nueva Zelanda la in- relación causal. Todo ello indica que, según las
cidencia infantil de BQ es de 3,7/100.000 ha- series, el diagnóstico etiológico puede variar del
bitantes, podemos ver las variaciones étnicas: la 26% al 75%18,19.
incidencia en los niños maoríes es de 70/1.000 Parece que en los últimos años el perfil etio-
habitantes, mientras que en las islas del Pacífico lógico ha variado, adquiriendo importancia con
es de 1,6/1.000 niños menores de 15 cuando, respecto a las post-infecciosas, las BQ asocia-
en el resto del país, la media entre niños meno- das a factores extrapulmonares no infecciosos
res de 15 años es de 3,7/100.000 hab.13. (tóxicos inhalados, reflujo gastroesofágico),
Esta alta prevalencia en poblaciones indí- factores intrínsecos como patologías congéni-
genas también se ha descrito en aborígenes tas y alteraciones del aclaramiento mucociliar,
australianos (14,7/1.000 niños menores de 15 aspergilosis broncopulmonar alérgica, inmu-
años) o en niños indígenas de Alaska, donde la nodeficiencias y enfermedades sistémicas, o las
prevalencia es de hasta 14-20/1000 nacimien- asociadas a EPOC o asma20. Incluso, parece que
tos, mucho mayor que la media de 4,2/100.000 el perfil de los agentes microbianos también está
habitantes entre 18 y 34 años en el resto de modificándose, sobre todo, en países desarro-
EEUU14. llados gracias al uso generalizado de tratamien-
En relación con esta influencia de la etni- tos antibióticos precoces y de las campañas de
cidad en la genética, en el comportamiento vacunación infantil (tos ferina y el sarampión)
cultural y en el acceso a la atención médica, y a la mejoría del manejo de la la tuberculosis.
Mc Shane y cols.15 recientemente plantearon En contraposición, parece observarse un in-
la hipótesis de que el origen étnico influiría en cremento de infecciones por micobacterias no
la etiología de las BQ. tuberculosas o atípicas21, cuyo papel patogénico
También los países del primer mundo en las BQ es controvertido. No obstante, las
asistimos, en la actualidad, a un aumento del publicaciones actuales siguen confirmando que
número de casos de BQ. Esto es debido a la las BQ idiopáticas son las más frecuentes, sien-
longevidad de la población, la cronicidad de las do la etiología post-infecciosa la más frecuente
enfermedades, la reaparición de la tuberculosis y entre las causas conocidas (33,3%). Ambas en
al desarrollo de la TCAR pulmonar, que facilita conjunto constituyen la etiología mayoritaria,
su diagnóstico. Probablemente, el incremento alrededor del 80% de las diferentes series22-25.
en el diagnóstico de la EPOC esté contribu- En un estudio europeo multicéntrico recien-
yendo a que muchos especialistas tengan en la te en más de 1.200 pacientes, de los cuales se
cabeza esta complicación16,17. Sin embargo, la llegó a un diagnóstico etiológico en el 60%, el
prevalencia real de las BQ se desconoce, ya que 20% eran BQ post-infecciosas, un 15% de BQ
los datos disponibles son escasos y es posible asociadas a EPOC, 10% a conectivopatías, 6%
que la infraestimen, al proceder de estudios secundarias a inmunodeficiencias y 3% asocia-
realizados con diferentes metodologías4,5. das a asma26.
Se plantea en este momento si el conocer la
Etiología etiología nos llevaría a un cambio del manejo de
Dado que las BQ pueden ser una condición estos pacientes. Varios estudios sugieren que la
final a lo largo del curso evolutivo de otras enti- investigación de las causas subyacentes conduce
dades, es explicable que no sea fácil establecer la a una alteración en la terapia para atacar estas
posible relación de causalidad, sobre todo, con condiciones específicas en muchos más casos
eventos ocurridos tiempo atrás. Además, cada de lo que se pensaba anteriormente. Esto puede
vez son más las etiologías con las que se cree tener implicaciones pronósticas significativas.
que se asocia, aunque en algunos casos todavía Loebinger y cols.31 siguieron durante 13 años
no existe suficiente evidencia que confirme la a una cohorte de 91 pacientes con BQ en un
centro altamente especializado para identificar yor inflamación y remodelado bronquial, que
predictores de mortalidad. Fallecieron 27 pa- suele presentar en fases graves una obstrucción
cientes, veinte de ellos en relación directa con irreversible de la vía aérea, podría justificar el
las BQ. Este estudio mostró que existen múl- desarrollo de BQ en estos pacientes37.
tiples factores asociados con la supervivencia a
largo plazo y ayudó a definir los pacientes de
alto riesgo (varón, edad avanzada, disnea grave, MORBILIDAD Y MORTALIDAD
infección bronquial crónica por Pseudomonas
aeruginosa, función pulmonar deteriorada, entre
otros)31. La morbilidad de los afectados por BQ
Varios estudios han demostrado una alta normalmente está cuantificada en términos de
prevalencia (entre el 29 y 50%) de bronquiec- frecuencia de exacerbaciones infecciosas. Pro-
tasias en pacientes con EPOC, lo que se asocia a bablemente sea lo que tenga más impacto, tan-
mayor impacto clínico de ambas enfermedades, to en el aspecto socioeconómico como a nivel
aumentando los síntomas, las exacerbaciones individual en la calidad de vida del paciente.
y acelerando su deterioro funcional32-34. La En la población infantil, suponen una im-
aparición sincrónica de estas enfermedades es portante carga para los padres con niños afectos
especialmente relevante en pacientes de edad de BQ, sobre todo durante los ingresos, y en
avanzada35. particular sobre el cuidador principal, en el que
Dadas las similitudes clínicas, funcionales se ha percibido estrés, ansiedad y depresión, sin
y fisiopatológicas, es difícil determinar qué olvidar días de baja laboral. Es importante tener
grado de responsabilidad tiene cada una de las en cuenta que la depresión materna puede ser
entidades clínicas en el cuadro clínico y en el un factor importante en la falta de adherencia
pronóstico de estos pacientes. En estos casos se a la terapia y la morbilidad2,16.
puede asegurar el diagnóstico de BQ mediante En EEUU, entre los años 1993-2006, se
criterios radiológicos claramente objetivables. registró una prevalencia anual de hospitaliza-
No obstante, dificulta el diagnóstico de EPOC, ción por BQ de 16,5/100.000 habitantes39.
dado que esta se basa fundamentalmente en la Posteriormente, en el Reino Unido, entre 2007-
presencia de una obstrucción crónica al flujo 2008, se vio que las BQ era la primera causa
aéreo, común a ambas enfermedades36. Es, por de muerte en 1.800 hospitalizaciones, con un
tanto, probable que un porcentaje de pacientes aumento absoluto de muertes por año desde
etiquetados de EPOC realmente no lo sean, 797 en 2001 a 908 en 2007, lo que sugiere un
sino que se trate de pacientes con BQ, como aumento del 3% anual40.
señaló hace años un estudio realizado en Aten- Igualmente, se comprobó que la tasa de
ción Primaria33. reingreso por BQ reagudizadas era alta, esti-
También se ha descrito la relación entre BQ mándose que, hasta un 46% de los pacientes
y asma. Varios estudios describen la prevalencia volvían a ingresar en el año siguiente al primer
de BQ en pacientes con asma persistente gra- ingreso y hasta un 21% fallecieron en ese año2.
ve entre 49% y 80%28-30 y la asocian con una En Finlandia se registraron 87 ingresos por
mayor córtico-dependencia, un peor control BQ reagudizadas por 1.000.000 hab. en 1992,
del asma y mayor alteración funcional respira- casi la mitad de los ingresos de 20 años antes
toria37,39. Un estudio nacional reciente en más (143/1.000.000 hab.)40.
de 1.600 asmáticos evidenció la presencia de En un estudio cohorte prospectivo realizado
BQ en el 3%, de los cuales la mitad tenían asma en Bélgica por Goeminne y cols.41, se analizaron
grave30. Se ha postulado que la propia patogéne- a todos los pacientes con nuevo diagnóstico de
sis del asma córtico-dependiente, con una ma- BQ no FQ (clínico y radiológico) entre 2006-
2012 en el hospital de Lovaina. Igualmente, En EE.UU las personas con BQ tenían un

analizaron los fallecidos con dicho diagnóstico, promedio de dos días adicionales de ingreso en
antes de noviembre de 2013. Se evaluaron los el hospital, 6,1 consultas ambulatorias extra, y
factores de riesgo de mortalidad y se observó 27,2 días más de tratamiento con antibióticos
que la mortalidad global en los pacientes BQ que aquellos con enfermedades respiratorias
que tuvieron una mediana de seguimiento de sin BQ, en 2001 31. En 2001 en EEUU, se
5,18 años era 20,4%, mientras que entre los estimó que el coste médico anual de la aten-
que asociaban BQ y EPOC era del 55%. El ción a personas con BQ fue 13.244 dólares,
análisis univariante mostró mayor mortalidad que es mayor que el coste anual de muchas
según edad, sexo, antecedentes de tabaquismo, otras patologías crónicas: como las cardiacas
colonización por Pseudomonas aeruginosa, espi- (12.000 dólares) y la EPOC (11.000-13.000
rometría, extensión radiológica, número total dólares). Los gastos de atención médica con
de bacterias de esputo y la etiología subyacente. BQ se estimaron en más de 1,4 mil millones
El análisis multivariante mostró, de forma sig- de dólares al año42.
nificativa, una mayor mortalidad con la edad, La carga económica aumenta en aquellos
el número de lóbulos afectados y la asociación pacientes con resistencia a antibioterapia oral,
con la EPOC (HR= 2,12; p= 0,038). Además, ya que la antibioterapia intravenosa complica la
se vio que entre los 50 fallecidos en el período atención en gran medida, al requerir hospitali-
de seguimiento, 29 de ellos (58%) fallecieron zación o vigilancia domiciliaria. El tratamiento
por causa respiratoria. para estos pacientes incluye, frecuentemente,
En este estudio llamó la atención la mayor la colocación de un catéter venoso central, la
mortalidad en varones respecto a las mujeres, coordinación de las dosis de medicamentos que
en contraposición a lo que se creía. Una expli- muchas veces hay que dar varias veces al día, los
cación que los autores le dieron a este hecho análisis de sangre regulares para supervisar los
fue que hasta el 17% de los pacientes del es- efectos secundarios, y la medición de los nive-
tudio estaban diagnosticados de BQ asociadas les sanguíneos de antibiótico durante muchos
a EPOC, así como un 17,6% de fumadores y días; lo que encarece el proceso y altera la vida
30,2% de exfumadores. del paciente.
Sin embargo, estos resultados discrepan de Con la intención de analizar estos aspectos,
los obtenidos por Loebinger y cols.31 en un aná- se ha llevado a cabo, recientemente, un estudio
lisis prospectivo. Demostraron que la mortali- en 6 hospitales públicos de España, en el que
dad en los pacientes con BQ a los cuatro años se analizó el coste anual del tratamiento de 456
fue de 9% y a los 8,8 años la mortalidad era del pacientes con BQ (datos no publicados). Se
16,5%. Hay que tener en cuenta que la pobla- observó un gasto anual medio de 4.671,9 € por
ción estudiada por Loebinger, a diferencia de paciente, que aumentaba con la gravedad de la
la previamente comentada, tenía menor preva- enfermedad medida por el índice FACED43.
lencia de EPOC y el 77% no eran fumadores31. Así, los pacientes con BQ leves suponían un
coste anual de 2.993,3 €, las BQ moderadas
4.731,7 € y las BQ graves 9.998,9 €. En los
CARGA ECONÓMICA pacientes con BQ más graves las exacerbaciones
(fundamentalmente por los ingresos hospita-
larios) y el tratamiento antibiótico inhalado
Las BQ suponen una carga sustancia en tér- supusieron, prácticamente, el 60% del coste
minos económicos, debido a que requieren fre- total, el doble que en los pacientes leves. Tres
cuentes visitas médicas, hospitalizaciones, ciclos subgrupos de pacientes presentaron un coste
largos de antibioterapia oral y/o intravenosa. anual muy elevado: aquellos pacientes con BQ
asociadas a EPOC (7.448,5 €), los que habían hospitalarios innecesarios, asociados a elevados
presentado dos o más exacerbaciones durante costes y morbimortalidad.
el año previo (7.520,5 €) y los que presentaban
colonización bronquial crónica por P. aeruginosa
(8.654,4 €). Dado que se desconoce la preva- CONCLUSIÓN
lencia real en nuestro país de las BQ, resulta
imposible asegurar el impacto económico global
de las BQ en el sistema sanitario. No obstante, Como hemos visto a lo largo de este capítu-
si se aplica el coste por paciente de este estudio lo, con excepción de la fibrosis quística, existen
(4.671,9 €) a las cifras de prevalencia detalladas carencias en el estudio y caracterización de las
a lo largo de este capítulo, se puede realizar una BQ. Para conseguirlo, será necesario en pri-
estimación aproximada del mismo. Es posible mer lugar otorgarle la importancia que precisa
que la prevalencia de las BQ en nuestro país se dentro de la neumología y distinguirla de las
sitúe entre los 52-272 casos cada 100.000 habi- enfermedades respiratorias crónicas más pre-
tantes, por lo que el gasto anual total debido al valentes con las que se asocia, como la EPOC
tratamiento de las BQ para la población actual y el asma, para prestarle la atención adecuada.
de España (aproximadamente 46.770.000 ha- El conseguir un diagnóstico etiológico sigue
bitantes) oscilaría entre los 113.622.476,76 € constituyendo uno de los retos más importantes
y los 594.332.955,36 €. A pesar de lo elevado y con especial interés para definir el manejo
de estas cifras, lo cierto es que infraestimen el específico y la repercusión pronóstica.
impacto real de esta patología, ya que para su Es necesaria la realización de más estudios
cálculo no se ha tenido en cuenta el coste de para caracterizar la carga de salud asociada a
las exploraciones complementarias ni los costes las BQ mediante la investigación de las visitas
indirectos, que en otras patologías de la vía aé- de medicina general para las exacerbaciones y
rea pueden ser, incluso, superiores a los costes de las hospitalizaciones, así como para conocer
directos44. mejor los mecanismos del aumento de la mor-
Por lo tanto, con los escasos datos de los que talidad de estos pacientes.
disponemos podemos afirmar que el coste de los Instamos a la realización de registros que
pacientes con BQ es elevado, lo que obliga al permitan conocer la prevalencia de esta enfer-
desarrollo de estrategias que permitan optimizar medad en nuestro país.
su manejo. Una de ellas podría ser controlar
los casos más graves en consultas monográficas
de BQ, con la finalidad de armonizar el trata- BIBLIOGRAFÍA
miento bajo criterios clínicos, pero también de
coste-eficacia. Otras acciones a realizar en estos 1. Kapur N, Karadag B. Differences and similari-
pacientes serían mejorar su educación sanitaria ties in non-cystic fibrosis bronchiectasis between
y promover el autocuidado45, realizar un con- developing and affluent countries. Paediatr Res-
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hay que facilitar el contacto del paciente con el
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equipo médico encargado de su tratamiento, lo Prevots R. Trends in bronchiectasis among me-
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Inflamación bronquial y sistémica
en las bronquiectasias 2
B. Montull Veiga, I. Amara Elori, R. Menéndez Villanueva
LAS BRONQUIECTASIAS causa y/o un solo mecanismo. Una limitación

Y LA INFLAMACIÓN para su mejor conocimiento se debe en parte
a la falta de modelos experimentales3. Hasta
ahora, los diferentes estudios llevados a cabo
Las bronquiectasias se consideran dentro para explicar la inflamación de la vía aérea en
del grupo de enfermedades respiratorias cró- las bronquiectasias proponen un modelo de
nicas e irreversibles con afectación estructural inflamación dominado por la presencia de
pulmonar. Se trata de una patología de “recien- neutrófilos y altas concentraciones de molé-
te” interés cuyo mecanismo fisiopatológico se culas quimiotácticas de neutrófilos como las
ha postulado como consecuencia del círculo interleucinas (IL) y leucotrienos B4 (LTB4)1,4.
vicioso patogénico formado por la alteración Una de las primeras hipótesis publicada
del aclaramiento mucociliar, la inflamación e para explicar el proceso de inflamación en las
infección de la mucosa bronquial1,2. bronquiectasias fue propuesta por Cole y cols.
En este capítulo se tratará específicamente en 19861. Esta hipótesis plantea la existencia de
la inflamación, protagonista junto con la in- un círculo vicioso tras la aparición de un evento
fección microbiana, de la etiología, la evolu- inicial, como puede ser la infección o afectación
ción y el pronóstico de esta enfermedad. La genética primaria, que compromete el mecanis-
inflamación en las bronquiectasias es un tema mo de aclaramiento mucociliar. Esto provocaría
complejo con enormes incógnitas por esclare- que la mucosidad y las bacterias permanecie-
cer. El objetivo de su estudio en las dos últimas sen un mayor tiempo en el árbol bronquial,
décadas se centra, en primer lugar, en conocer con la posibilidad de producir una selección
su impacto real y, después, en la búsqueda de de las cepas más virulentas, que lesionarían el
nuevos tratamientos enfocados a modular los epitelio ciliar. El proceso inflamatario crónico
diferentes mecanismos de inflamación. Ello resultante causaría mayor dificultad en el acla-
evitaría el efecto destructor de algunas células ramiento de secreciones bronquiales, facilitando
y moléculas sobre el tejido pulmonar, a la vez las infecciones recurrentes y el daño estructural
que disminuiría la capacidad colonizadora y ac- con aparición de bronquiectasias que a su vez
tividad infecciosa de microorganismos como predisponen a nuevas infecciones, cerrando así
Pseudomonas aeruginosa, hongos y otros. el círculo vicioso.
Los estudios posteriores han ido desple-
Introducción gando esta teoría con nuevos hallazgos y des-
La fisiopatología de las bronquiectasias no cubriendo nuevas moléculas y células parti-
se puede explicar como secundaria a una única cipantes en el ciclo de la inflamación de las
11
12 B. Montull Veiga, I. Amara Elori, R. Menéndez Villanueva
Infección microbiana
(Pseudomonas aeruginosa, H. influenzae, etc.)
IL-8
TNF-α
LTB4
Enzimas, Proteinasas
Inflamación Ciliotoxina, Secretagogos
Aclaramiento mucociliar reducido Elastasas
Taponamiento mucoso Neutrófilos y monocitos
Otros mediadores proinflamatorios Metaloproteasas matriz (MMPs)
Estrés oxidativo
Daño epitelial
Hipersecreción moco
Progresión daño estructural bronquial
Figura 1. Círculo vicioso de la inflamación durante la infección bronquial crónica.
bronquiectasias, no solo a nivel pulmonar sino vación incontrolada de algunas células podría
también a nivel sistémico. provocar una inflamación independiente de la
infección, lo que daría lugar a una respuesta
La inflamación bronquial desproporcionada que se prolongaría a pesar
A lo largo de las últimas dos décadas se ha de haber sido controlado el estímulo infeccioso.
intentado desarrollar y conocer los diferen-
tes mecanismos de inflamación y los factores Hipótesis inicial de la inflamación
proinflamatorios que se asocian a la presencia Los primeros estudios demostraron que la
y progresión de las bronquiectasias. inflamación de la vía aérea en pacientes con
Diferentes autores apoyados en la hipótesis BQ se encuentra dominada por los neutrófi-
de Cole1, en estudios realizados en el lavado los y por altas concentraciones de moléculas
broncoalveolar (LBA), biopsia transbronquial y quimio-atractivas por ellos sintetizadas, como la
el esputo inducido de pacientes con bronquiec- IL-8 (CXCL-8) y leucotrienos B4 (LTB4)1,4–7.
tasias, comprobaron una respuesta inflamatoria A partir de estos resultados, diversos autores
desproporcionada e incontrolada de la vía aérea han mostrado que además de los neutrófilos
activada por la infección bacteriana y perpe- como causantes de la inflamación bronquial,
tuada por las moléculas y productos tóxicos otras células integrantes de la respuesta inmune
secretados durante el proceso inflamatorio. La participan de forma muy activa, lo que ha con-
severidad de la inflamación va a depender del tribuido a mejorar el conocimiento del proceso
equilibrio entre la actividad pro-inflamatoria y inflamatorio (Fig. 1).
anti-inflamatoria de las citocinas producidas. De hecho, uno de los pilares fundamenta-
De esta forma, si el balance no es no equilibra- les causante de la inflamación bronquial en las
do, la inflamación progresará con daño tisular bronquiectasias se explica por la disfunción del
y afectación sistémica. sistema inmunológico. La respuesta inmunoló-
Aunque quedan incógnitas por resolver, se gica del huésped se divide en la respuesta innata
cree que la actividad inflamatoria es secunda- y la respuesta adquirida (Tabla 1).
ria a la infección microbiana y no al revés. No Hay una vía de investigación muy intere-
obstante, hay también sospecha de que la acti- sante dirigida a explicar los mecanismos y fun-
Inflamación bronquial y sistémica en las bronquiectasias 13
Tabla 1. Tipos de respuesta inmunitaria del huésped.
Innata/Natural Adquirida/Adaptativa
Características Respuesta rápida, inespecífica Respuesta más tardía

No genera memoria Genera memoria inmunológica
Células – Cél. polimorfonucleares: – Linfocitos:

Neutrófilos Linfocitos T
Eosinófilos Linfocitos B
– Macrófagos
– Natural killer (NK)
Factores Humorales – Citocinas (TNF-α, IL-8, IL-1) – Anticuerpos (IgA, IgG, IgM)
– Complemento
– Proteína C reactiva (PCR)
– Interferón
ciones de las diferentes células implicadas en engloban la interacción de diferentes moléculas

el proceso inflamatorio en los pacientes con de adhesión que se expresan en la superficie
bronquiectasias4,8-10. endotelial de las células y de los leucocitos. Tres
familas de moléculas de adhesión median este
Respuesta inmunológica innata proceso: las selectinas, las integrinas (CD11/
Los neutrófilos: son las células de mayor re- CD18) y las inmunoglobulinas, incluyendo
levancia en la respuesta innata inmune. Migran moléculas de adhesión intracelular como las
rápidamente a los tejidos inflamados donde su ICAM-1, de adhesión intravascular VCAM-1
función se centra en la fagocitosis, producción y las CD47. Todas estas moléculas son reguladas
de mediadores del estrés oxidativo y sustancias por la interleucinas IL-1 e IL-8, el factor de ne-
antimicrobianas. Diferentes investigaciones han crosis tumoral alfa (TNF-α) y lipopolisacáridos,
demostrado que son las células predominantes los cuales se encuentran en abundancia en la vía
halladas en el esputo y LBA de los pacientes aérea de los pacientes con bronquiectasias7,14.
con bronquiectasias en fase estable11, incluso en Zheng y cols.15 describieron un aumento de
aquellos en los que no se aislaron microorganis- los niveles de E-selectina, ICAM-1 e VCAM-1
mos por cultivos convencionales. No obstante, en pacientes con bronquiectasias comparado
su número se ve incrementado en los pacien- con controles sanos. Estos autores encontraron
tes con BQ colonizadas por microorganismos una correlación significativa entre los niveles
potencialmente patógenos (MPP)6. Diversos elevados de estas moléculas y la alteración fun-
estudios han objetivado que inicialmente estas cional o el volumen de esputo; lo que sugiere
células son normales (tanto molecular como que estas moléculas juegan un papel importante
funcionalmente) previa a su llegada a la vía en la inflamación de las bronquiectasias.
aérea12,13. Los neutrófilos migran a través de la barrera
endotelial, atraviesan el intersticio y finalmente
Fases de la activación neutrofílica (Fig. 2) llegan al alvéolo donde se encuentra la mayor
inflamación. Una vez alcanzan un umbral de
Reclutamiento y migración concentración, se inhibe la migración celular
El reclutamiento y la migración de los y se activa su función bactericida (fagocitosis y
neutrófilos al tejido pulmonar inflamado se degranulación). El mejor conocimiento de los
encuentra regulado por múltiples procesos que mecanismos de migración del neutrófilo podría
Activación del Neutrófilo ICAM-1 Adhesión del Neutrófilo

CD11/CD18
L-selectina al endotelio
E-selectina
Vénula P-selectina
Linfocito T Migración del Neutrófilo

IL-6
IL-6 IL-8
IL-23 GM-CSF
TGF-β IL-17
G-CSF
GRO-a
Matriz
Microorganismos
Epitelio bronquial (bacterias, hongos, virus) Degranulación y formación fagosomas
Figura 2. Activación de la inflamación y migración de los neutrófilos.
proporcionar terapias alternativas en el trata- y que disminuyen la expresión de los receptores

miento de las bronquiectasias y es una línea de Fc y del complemento en la vía aérea.
investigación de futuro.
Mecanismo de acción de los Toll-like
Fagocitosis y degranulación receptors (TLRs)
La capacidad fagocítica del neutrófilo de- Los TLRs son proteínas localizadas en la
pende del factor Fc del complemento. Los re- superficie célular con capacidad de recono-
ceptores Fc reconocen dianas antigénicas y, tras cimiento de patrones moleculares de los mi-
la fagocitosis, el neutrófilo se degranula y secreta croorganismos y otros. Su activación induce la
el contenido tóxico que permite eliminar a la activación de la cascada inflamatoria mediada
bacteria. La degranulación produce el incre- por citocinas proinflamatorias, modulando la
mento de diferentes mediadores inflamatorios: interacción entre los neutrófilos y otras células.
elastasa neutrófila, catepsina G, proteinasa-3 Se han identificado hasta 10 TLRs, algunos de
y metaloproteasas de la matriz que se han en- ellos son específicos para el reconocimiento de
cuentrado en niveles elevados en los pacientes ciertos componentes bacterianos (Tabla 2). Este
con bronquiectasias7. mecanismo inmunológico se ha visto claramen-
Además, existen otras proteínas llamadas te demostrado para la Pseudomonas aeruginosa,
defensinas (HNPs: Péptidos humanos de neu- confiriéndole una particular morbilidad a los
trófilos) que aparecen tras la degranulación pacientes con colonización crónica de la vía aé-
neutrofílica y son esenciales en la función bac- rea por este germen9. Sus antígenos son reco-
tericida del neutrófilo. Voglis y cols.16 objeti- nocidos por el TLR4, induciendo la activación
varon altas concentraciones en pacientes con de la respuesta inflamatoria pulmonar in vivo.
bronquiectasias. Además, demostraron que Además, el TLR5 reconoce los antígenos de los
reducen la capacidad fagocítica del neutrófilo flagelos y junto al TLR2 activan las citocinas y
Tabla 2. Toll-like receptors (TLRs) y patógenos.
Microorganismos
patógenos TLRs Localización Mecanismo de acción
BACTERIAS:
– Gram positivas TLR 1, 6
– Gram negativas TLR 4 – Membrana celular – Enlentece aclaramiento H. influenzae
– Micobacterias TLR 2 – Cél. epiteliales tipo II y
macrófagos alveolares
– Bacterias, flagelos TLR 5 – Neutrófilos – Aumento IL-8, mayor fagocitosis
– Bacterias, ADN TLR 9 – Superficie de endosomas
VIRUS TLR 3, 7, 8
Modificado de Whitters y cols. Thorax. 20129.
quimiocinas proinflamatorias lo que conlleva el LBA de pacientes con bronquiectasias al de-

el incremento de neutrófilos en la vía aérea17 mostrase una correlación positiva significativa
provocando un aumento de la producción de con el número de neutrófilos aunque no con
superóxido que resulta en el aumento de la ca- la función pulmonar ni con la extensión de la
pacidad de fagocitosis. enfermedad19.
Por otra parte, la activación de los neutró- En resumen, ciertos productos secretados por
filos favorece la secreción de numerosas pro- los neutófilos podrían resultar tóxicos y favorecer
teasas, entre las que se encuentran la elastasa la destrucción y el malfuncionamiento de la mu-
neutrófila (EN), la catepsina G y la proteinasa cosa de la vía aérea, produciendo la destrucción
3. La elastasa neutrófila libera varias citocinas: de la elastina, la membrana de colágeno y pro-
IL-6, IL-8 y factor estimulante de colonias de teoglicanos, causante todo ello de la progresión
granulocitos-macrófagos (G-CSF)18. Además de la enfermedad en las bronquiectasias7,19.
,es un poderoso secretagogo ya que aumenta la Otras células participantes en la inflamación
expresión del gen de la mucina (MUC5AC). de las BQ en las que se han centrado estudios
En la fase estable de las bronquiectasias, los de investigación han motivado un incremento
niveles de elastasa neutrófila del esputo se co- en su conocimiento y mayor interés:
rrelacionan con el porcentaje de neutrófilos, Los macrófagos: se ha demostrado un au-
citocinas proinflamatorias (IL-8) y TNF-α y mento de macrófagos en la mucosa de pacientes
con el volumen de esputo de 24 horas como con bronquiectasias6, aunque su papel no está
marcador de la actividad de la enfermedad7. bien definido. Estas células favorecen la qui-
Vandivier y cols., en 200218, mostraron que los miotaxis de los neutrófilos por la producción
pacientes con BQ presentaban mayor nivel de de TNF-α5,14 y endotelina 1 (ET-1)19. Además,
neutrófilos apoptóticos que los pacientes con coordinan la respuesta inflamatoria por medio
bronquitis crónica. La elastasa neutrófila puede de la síntesis de diferentes mediadores infla-
afectar al correcto aclaramiento y eliminación matorios como TNF-α, IL-8, LTB4 y enzimas
de las células apoptóticas, lo que contribuiría elastolíticas. Entre sus funciones destaca la eli-
al aumento de la inflamación y mayor daño minación de células apoptóticas, mecanismo
tisular de la vía aérea. imprescidible en la resolución de la inflama-
Además de las proteasas, los neutrófilos es- ción. Vandivier y cols.18 encontraron que la
timulan la producción de metaloproteasas de presencia de elastasa neutrófila en la superficie
la matriz (MMPs), como se ha observado en de las células apoptóticas alteraba la capacidad
de fagocitosis mediada por macrófagos en los las muestras respiratorias han mostrado re-
pacientes con bronquiectasias debido al disba- sultados poco concluyentes en lo referente a
lance producido entre las proteasas y antipro- su participación y rangos de expresión en las
teasas secretadas. bronquiectasias. Estudios previos han mostra-
Natural killer (NK): son células que se acu- do una elevación de céulas CD4+ y CD8+ en
mulan rápidamente en el parénquima pulmonar pacientes con BQ, sin predominio de ninguna
durante la inflamación y que tienen capacidad de las subpoblaciones5, señalando su asociación
para reclutar otras células (neutrófilos, linfocitos con el propio proceso inflamatorio.
T). Su papel es decisivo en la defensa del pacien- En la última década, diversos estudios han
te frente a diversos microorganismos como S. objetivado el importante papel de la inflama-
pneumoniae, M. tuberculosis y otros patógenos. ción mediada por los linfocitos T helper 17
Boyton y cols.20 han observado que las NK desa- (Th17) cuya principal función es la elimina-
rrollan un papel muy importante tanto en la au- ción de las bacterias extracelulares y hongos.
toinmunidad, inflamación y en la defensa frente Los productos derivados de estas células pre-
a la infección. La alteración funcional de estas sentan una función proinflamatoria muy po-
células favorece la aparición de bronquiectasias, tente, como la citocina IL-17A, que estimula
con mayor riesgo de colonización bacteriana y las citocinas locales (IL-1β, TNF-α e IL-6) y
de perpetuar la inflamación en la vía aérea. las quimiocinas (CXCL1, CXCL2, CXCL5,
Las células del epitelio de la vía aérea par- CXCL8/IL-8) que inducen el reclutamiento y
ticipan activamente en la síntesis y liberación activación de los neutrófilos. Adicionalmente,
de numerosos factores pro-inflamatorios, lo que la IL-17 mediante la activación de ciertas me-
permite amplificar y/o modular la respuesta in- taloproteínas (MMPs) induce la destrucción de
flamatoria. Cuando estas células se exponen a la matriz celular, lo que favorecería la progre-
los antígenos microbianos, aumenta la expre- sión del daño tisular y evolución de la enfer-
sión y liberación de mediadores proinflamato- medad en las bronquiectasias19. Tan y cols.21
rios (IL-8, TNF-α) favoreciendo así la migra- encontraron niveles elevados de IL-17 en las
ción y adhesión de los neutrófilos gracias a la muestras de LBA de pacientes con bronquiec-
producción de endotelina-1 (ET-1). Además, tasias en comparación con controles sanos. Es-
liberan otras sustancias proinflamatorias como tudios posteriores, como el de Chen y cols., en
las elastasas19. Otras funciones que se presupo- 201522, confirmaron concentraciones elevadas
nen a estas células sería la de regular algunas de citocinas en LBA activadas por la vía de las
moléculas de adhesión (ICAM-1) y expresar células Th17 (IL-1α, IL1β, IL-6, IL-8, IL-23
otras moléculas (TLR) en su superficie, favo- and TNF-α). Los autores concluyen que la in-
reciendo la actividad fagocítica y el aumento flamación en las bronquiectasias en fase estable
de la inflamación. se inicia principalmente por el mecanismo de la
Otras moléculas como la lactoferrina, lisozi- inmunidad innata, con un papel destacado de
ma, defensinas, componentes del complemen- los neutrófilos, y que la activación de la vía de
to, proteínas del surfactante y otras proteínas las Th17 es menos importante aunque se man-
podrían jugar un papel importante en la fibrosis tiene activa durante la infección-inflamación
quística (FQ), no obstante esta hipótesis es con- crónica. Además, la producción de citocinas
trovertida en las bronquiectasias no debidas a proinflamatorias se produce de forma específi-
FQ y hasta la fecha no se ha podido demostrar. ca según el microorganismo aislado; IL-8 para
la Pseudomonas aeruginosa o IL-1α para el H.
Respuesta inmunológica adquirida influenzae.
Los linfocitos: los estudios de linfocitos T Por otra parte, es plausible que el estrés
y el contaje de poblaciones CD4+/CD8+ en oxidativo pueda jugar un papel muy impor-
tante en la fisiopatología de las bronquiectasias Quorum sensing: se trata de una compleja red
y de otras enfermedades inflamatorias respira- de señales intra e intercelulares capaces de alterar
torias como el asma y la bronquitis crónica. la expresión de algunos genes y permitir modular
La activación de los neutrófilos, eosinófilos y la población bacteriana, así como controlar algu-
macrófagos induce una marcada producción nas de sus funciones –metabolismo, virulencia y
de sustancias oxidativas que favorecen la crea- formación de biofilm–, lo que aumenta la super-
ción de un entorno óptimo para la actividad vivencia, la capacidad de colonización e invasivi-
de ciertas proteasas como la elastasa neutrófila, dad microbiana en el huésped26. Algunas bacterias
facilitando la digestión y destrucción de los pueden desarrollar este mecanismo, entre ellas la
patógenos fagocitados. Loukides y cols. encon- Pseudomonas aeruginosa es el microorganismo más
traron niveles elevados de peróxido de hidró- estudiado. Esta bacteria es capaz de inactivar o
geno (H2O2) en el análisis de aire exhalado expresar ciertos genes que aumentan la frecuencia
que se correlacionaba significativamente con el de las mutaciones en su genoma adaptándose a
aumento de neutrófilos en esputo, alteración un ambiente adverso como la hipoxia, cambios
funcional pulmonar, extensión y gravedad de iónicos o la activación de la respuesta inmunita-
las bronquiectasis23. ria (neutrófilos, complemento) para asegurar su
supervivencia. Esto último se produciría gracias a
Infección microbiana e inflamación la capacidad de escindir y sintetizar la quimiocina
Con la información disponible hasta la CXCR1, lo que reduce la quimiotaxis neutrofíli-
fecha, el escenario de la inflamación en las ca como mecanismo de evasión bacteriana27. La
bronquiectasias no solo se ve afectado por la capacidad de colonización persistente se la debe
disfunción de la respuesta inmunológica, sino a la posibilidad de transformación en una cepa
también por la actividad de los microorganis- de fenotipo mucoide y a la formación de biofilms
mos que perpetúa e incrementa la inflamación lo que le confiere mayor protección frente a los
en la vía aérea. Los microorganismos más fre- mecanismos de aclaramiento ciliar y resistencia a
cuentemente aislados en pacientes con bron- los antibióticos28. Otros microorganismos presen-
quiectasias no debidas a FQ son Haemophilus tan diferentes mecanismos de adaptación como
influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Moraxella es el caso del H. influenzae que puede sobrevi-
catarrhalis, Streptococcus pneumoniae y Sta- vir en el interior de los macrófagos o invadir el
phylococcus aureus11,24. Diferentes autores han epitelio bronquial e incluso formar biofilms. S.
demostrado la relación entre los aislamientos aureus puede también formar biofilms e inclu-
bacterianos en el LBA11 o en esputo25 y el au- so variantes de pequeñas colonias (SCV), con
mento de concentración de diversos marcado- mayor virulencia y resistencia a los antibióticos.
res inflamatorios como la IL-8, SLPI (proteasa Además, en condiciones de anaerobiosis es capaz
inhibidora de la secreción de leucocitos). de secretar adhesinas intracelulares polisacáridas
Los microorganismos para colonizar la vía como mecanismo de evasión de la fagocitosis
aérea realizan diversas adaptaciones que les per- neutrofílica29.
miten evadir los mecanismos inmunológicos del El resultado de todos estos mecanismos de
huésped. Mecanismos tales como aumentar la adaptación microbiana es una respuesta inmu-
adhesión y lesión del epitelio de las vías aéreas, nitaria excesiva e ineficiente, lo que permite la
alteración de la capacidad de aclaramiento ciliar colonización bacteriana y la perpetuación de
o evasión de la fagocitosis, lo que en conjunto la inflamación y daño tisular de causa tanto
perpetúa la inflamación local y el daño tisular. neutrofílica como proteolítica y oxidativa. En
En los últimos años un mecanismo complejo, definitiva, todos estos mecanismos estarían per-
el llamado “quorum sensing” ha sido añadido petuando el “círculo vicioso de la inflamación-
a esta lista. infección”.
p= 0,351
8 4,2 250 p= 0,011 1,2 p= 0,038
p= 0,001
7 7,3 4,1
6,8 p= 0,538 4,1 200 1
6 4 212 0,97
5 3,9 0,8
3,8 150
4 4,2 4,5 0,6 0,65
3,7 100
3 3,6 0,4
2 3,5 3,6
50 0,2
1 3,4 3
0 3,3 0 0
Leucocitos (x10 /L) Neutrófilos (x10 /L)
9 9
Fibrinógeno (g/L) PCR (mg/L) PCR (mg/L)
Fase estabilidad (media) Fase exacerbación (media)
Figura 3. Marcadores de inflamación sistémica en la fase estable-agudización en BQ. (Modificado de Brill y

cols. Respir Res. 2015)32.
La inflamación sistémica nitorizar la respuesta inflamatoria durante los

Se ha postulado que en situaciones de ele- episodios de agudización de las bronquiectasias.
vada inflamación bronquial existe un desborda- En esta línea, un estudio reciente muestra cómo
miento de la respuesta inflamatoria-inmunoló- el uso de la PCR de alta sensibilidad (PCR-
gica fuera del compartimento pulmonar y que hs) es un buen biomarcador de la inflamación
se expresa con un incremento de marcadores sistémica. Durante la fase estable sus niveles se
de inflamación sistémica30. Esta situación pue- correlacionan con la extensión radiológica de
de surgir tanto durante la fase de agudización las BQ y con los parámetros de oxigenación.
como en fase estable11,31, y se ha correlacionado No obstante, aún faltan estudios longitudina-
con la extensión y severidad de las bronquiec- les de larga duración para evaluar su función
tasias. en la progresión de las BQ y también en la
Martínez y cols.2, en un estudio trasversal monitorización de la respuesta al tratamiento
donde participaron 87 pacientes entre casos y a largo plazo33.
controles, encontraron una correlación de los Por otro lado, la colonización-infección de
niveles de TNF-α con algunos parámetros de la vía aérea por diferentes microorganismos
inflamación sistémica como el porcentaje de juega un papel clave en la respuesta inflama-
neutrófilos circulante y una asociación con una toria sistémica. Así, en un estudio realizado
mayor obstrucción al flujo aéreo, colonización por Chalmers y cols.34 con 385 pacientes con
por P. aeruginosa y mayor extensión de la en- bronquiectasias en fase estable, se demostró una
fermedad. Sin embargo, los autores no encon- asociación entre la carga bacteriana y los nive-
traron clara correlación con otros marcadores les inflamatorios tanto a nivel bronquial como
inflamatorios como el fibrinógeno, la IL-8, la sistémico. En pacientes con carga bacteriana
PCR o la VSG. de microorganismos >105 UFC/ml (unidades
Brill y cols., en 201532, en un estudio rea- formadoras de colonias) en esputo se encon-
lizado durante las agudizaciones encontraron traron altas concentraciones de mieloperoxida-
una elevación de parámetros inflamatorios sis- sa, elastasa neutrófila, IL-8 e IL-1β, TNF-α y
témicos (IL-6, PCR, niveles de neutrófilos y estos niveles se incrementaban a mayor carga
fibrinógeno) en comparación con los niveles de- bacteriana. En el compartimento sistémico,
tectados durante la fase estable (Fig. 3). De esta también se encontró una elevada concentra-
forma, los autores postulan que la PCR podría ción de moléculas de adhesión intracelular-1
ser un marcador de utilidad clínica para mo- (ICAM-1), intravascular (VCAM) y E-selectina
cuando las cargas bacterianas en esputo eran En varios estudios se ha confirmado el im-
superiores a 107 UFC/ml. Estos hallazgos se portante rol que ejerce la respuesta inmunitaria
asociaron de forma significativa con una peor mediada por las inmunoglobulinas (Igs) tanto
calidad de vida, mayor número de exacerbacio- en el desarrollo como en la progresión de la
nes e ingresos hospitalarios, lo que en su con- inflamación-infección de las bronquiectasias.
junto corrobora la hipótesis del círculo vicioso Las inmunoglobulinas permiten la formación
de infección-inflamación. del fagosoma a través de la la opsonización de
La respuesta inmunológica sistémica del antígenos que, al unirse a las partículas del com-
paciente, como ocurre en el compartimento plemento, facilitan la función de la fagocitosis.
bronquial, juega un papel muy importante tan- En pacientes con déficit de Igs, los tratamientos
to en la etiopatogenia de las bronquiectasias sustitutivos han mostrado beneficio, aunque no
como en la diferente evolución y progresión de tiene utilidad en pacientes con deficiencias de
la enfermedad. La alteración de los mecanis- subclase de IgG o IgA e incluso podría resultar
mos inmunológicos mediados por moléculas perjudicial38.
del complejo mayor de histocompatibilidad Por otro lado, ciertas proteínas como es el
(MHC), la disfunción de la opsonización mi- caso de la lecitina fijadora de manosa (MBL)
crobiana o problemas de autoinmunidad favo- parece que podrían actuar como factor pre-
rece el desarrollo de una respuesta inflamatoria disponente para presentar bronquiectasias y
sistémica descontrolada con el consiguiente favorece la colonización precoz por microor-
daño tisular. En enfermedades crónicas como ganismos como la P. aeruginosa, S. aureus o B.
la artritis reumatoide, Sd. Sjögren, policon- cepacia. Su deficiencia alteraría la opsonofagoci-
dritis, enfermedades intestinales inflamatorias tosis, aclaramiento de las células en apoptosis y
(Crohn, colitis ulcerosa), inmunodeficiencias la capacidad de resolución de la inflamación39.
(IgG, IgM o IgA) o pacientes con tratamien-
tos inmunosupresores que inhiben la función
linfocitaria; se ha observado que según el me- TRATAMIENTOS MODULADORES
canismo inmunológico afectado, los pacientes DE LA INFLAMACIÓN
presentarán diferencias en la evolución y pro-
gresión de las BQ35.
Gadola y cols.36 postularon que alteraciones Hasta la fecha se han analizado varios tra-
en el complejo mayor de histocompatibilidad tamientos encaminados a controlar algunos
clase I de las células T se asociarían con la pre- mecanismos inflamatorios de las BQ, tanto en
sencia de BQ, como es el caso del síndrome de los episodios de agudización como en fase es-
deficiencia de la proteína transportadora y pre- table, con el objetivo de contener la progresión
sentadora de antígenos (TAP). En este síndrome de la enfermedad. Así, los antiinflamatorios no
existe una alteración en el reconocimiento y pre- esteroideos (AINEs) y los glucocorticoides sisté-
sentación de antígenos a las células citotóxicas micos previamente utilizados aunque con escasa
(CD81), por lo que la respuesta inmunológica eficacia han caído en desuso en la actualidad.
es ineficiente, lo que provoca mayor riesgo de Los AINEs empero, constituyen uno de los pi-
infecciones y de colonización bacteriana precoz lares básicos del tratamiento antiinflamatorio
de la vía aérea. Otros autores, como Boyton y en las BQ por fibrosis quística (FQ) aunque no
cols.37, observaron que pacientes con bronquiec- han demostrado un claro beneficio en bron-
tasias asociados a polimorfismos genéticos en el quiectasias debidas a otras patologías. Por otro
MHC tipo HLA-C presentan más células na- lado, los glucocorticoides sistémicos están con-
tural killer disfuncionales, lo que se asocia a un trovertidos debido a la dudosa relación-riesgo
daño progresivo en el tejido pulmonar. beneficio, por lo que su uso queda relegado a
patologías específicas como BQ debidas a la colonización por P. aeruginosa y en pacientes

aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) con menor número de exacerbaciones pero que
o en las agudizaciones asociadas con hiperreac- presenten sintomatología diaria e impacto en la
tividad bronquial. calidad de vida. No obstante, para su indicación
La base actual del tratamiento antiinflama- debe valorarse el mayor riesgo de favorecer la
torio en las bronquiectasias no debidas a FQ aparición de patógenos resistentes y los efectos
esta constituida por los glucocortioides inhala- adversos no deseables3.
dos y macrólidos. Tsang y cols.40 mostraron que El esquema terapéutico ideal (dosis, frecuen-
dosis elevadas de corticoides inhalados (1.000 cia y duración) de los macrólidos está debatido,
mg fluticasona o su equivalente) podrían re- si bien la mayoría de los autores se decanta por
ducir los parámetros inflamatorios en la vía esquemas habitualmente utilizados en pacientes
aérea (nivel de leucocitos, IL-8, LTB4 e IL- con FQ como el de la azitromicina 500 mg, 3
1β) y disminuir la cantidad de expectoración días a la semana o dosis de 250 mg al día, todos
con mejoría de la calidad de vida; aunque sin los días. Entre 2012-2013 se llevaron a cabo
mejoría de la función pulmonar o el número 3 ensayos clínicos con macrólidos que apoyan
de exacerbaciones41. La posible aparición de con gran robustez su uso en bronquiectasias
efectos adversos con el empleo de dosis altas demostrando su eficacia en reducir el núme-
de corticoides, reduce sus indicaciones a los ro y frecuencia de exacerbaciones comparados
pacientes con mayor broncorrea o con obs- con placebo y la mejoría en la calidad de vida.
trucción al flujo aéreo y en BQ asociadas a Además, parece haber un ligero aumento de la
asma o EPOC42. Por el momento, no existe función pulmonar aunque no alcanza signifi-
suficiente evidencia en la decisión de deses- cación estadística (Fig. 4)3.
calar o discontinuar el corticoide inhalado, al Se han probado otros esquemas terapéuticos
igual que sucede con el uso de los b2 agonistas. con b-lactámicos y tetraciclinas aunque no hay
La recomendación de expertos aconseja que suficiente evidencia para su uso, precisando más
sea valorada la existencia de hiperreactividad estudios controlados.
bronquial y/o de los efectos adversos no de-
seados para su indicación/desescalada de estos
tratamientos43. Futuras terapias en la inflamación de las
El uso de macrólidos (azitromicina o eri- bronquiectasias
tromicina) debido a su actividad antibacteria- Aplicando los conocimientos adquiridos
na y capacidad antiinflamatoria, ha sido más en otras enfermedades respiratorias crónicas
ampliamente estudiado en las bronquiectasias. inflamatorias como el asma o EPOC, se están
Aunque se desconcen algunos de los mecanis- investigando nuevas dianas terapéuticas alter-
mos implicados en su efecto antiinflamatorio, nativas en las BQ. Así pues, en los últimos años
estos antibióticos inhiben la migración de cé- han surgido ensayos clínicos con nuevas mo-
lulas inflamatorias, la secreción de citocinas léculas como el AZD9668, inhibidor selectivo
proinflamatorias y disminuyen la producción oral de la elastasa neutrófila. Este inhibidor
de radicales de oxígeno44. Otra interesante hipó- disminuye la secreción mucosa por lo que se
tesis plantea su capacidad de reducir el biofilm asocia a una mejoría de la función pulmonar45.
producido por las bacterias gram negativas, Aunque actualmente disponemos en el merca-
fundamentalmente P. aeruginosa, y la de mejo- do de fármacos con una función similar, como
rar el vaciamiento gástrico, evitando el reflujo son los agentes mucoactivos (el suero hipertó-
ácido. En la práctica clínica, el tratamiento nico e isotónico salino) que también actuan
con macrólidos se plantea en pacientes que disminuyendo el reclutamiento y quimiotaxis
presentan 3 o más agudizaciones al año, con de neutrófilos46.
EMBRACE BLESS BAT

(Nueva Zelanda) (Australia) (Países Bajos)
3
2,5 2,54
Nº exacerbaciones/año
p= 0,001
2
1,97 p= 0,05
1,5 1,54
1,27
1
p= 0,001 0,91 Figura 4. Macrólidos
0,5 0 en bronquiectasias no
n= 70 n= 71 n= 58 n= 59 n= 40 n= 43
0 debidas a fibrosis quís-
Placebo Azitromicina Placebo Eritromicina Placebo Azitromicina
500 mg 400 mg 250 mg tica. Resumen de los 3
3 veces/semana 2 veces/día 1 vez/día ensayos doble ciego
randomizados.
Ensayos clínicos en fase II actualmente en la progresión y la severidad de las BQ; lo que

marcha están probando moléculas que actúan pone de manifiesto la importancia de la pre-
bloqueando el receptor CXCR2 –ubicado prin- disposición genética. En un futuro próximo, el
cipalmente en los neutrófilos–, por lo que se tratamiento podría ser personalizado con la po-
reduce su reclutamiento y migración hacia la sibilidad del uso de anticuerpos monoclonales e
vía aérea, disminuyendo así la inflamación47. incluso de la terapia génica dirigido a modificar
Como limitación importante en esta línea de y controlar a los pacientes con polimorfismos
investigación, destaca la observación de una genéticos que predisponen a las bronquiectasias.
reducción del número de neutrófilos, lo que Otro aspecto terapéutico interesante se
podría asociarse con un mayor riesgo de desa- dirige a reforzar la inmunogenicidad con fár-
rrollar infecciónes bacterianas descontroladas, macos capaces de estimular la respuesta de ci-
como se reportó en ensayos con inhibidores de tocinas antiinflamatorias, como la IL-10, o a
receptores de los leucotrienos B4. mejorar los déficits del sistema inmunológico
Otros tratamientos como las estatinas han con la administración de inmunoglobulinas.
mostrado la capacidad de disminuir la infla- Por el momento, la administración de Igs no
mación mediada por neutrófilos, mejorando el ha demostrado su beneficio en pacientes con
control de síntomas (tos) y la calidad de vida48, deficiencias específicas de subclases de IgG.
aunque faltan más estudios randomizados para También podrían aportar beneficios otros tra-
corroborarlo. tamientos como los estimuladores de colonias
El bloqueo terapéutico mediante anticuer- de granulocitos (GM-CSF) que incrementan la
pos monoclonales frente a citocinas proinfla- capacidad de fagocitosis y producción de supe-
matorias (IL-8, IL-6, IL-10), TNF-α y otras róxido por los neutrófilos, o el tratamiento con
moléculas inflamatorias, impide la activación interferón gamma (IFN-g)50 el cual mejora la
de los linfocitos B y T por lo que ha demostra- capacidad oxidativa de los neutrófilos.
do eficacia para controlar la inflamación y las Por último, es clave señalar el impacto que
manifestaciones clínicas en enfermedades infla- tiene en la etiopatogenia de las bronquiecta-
matorias como la artritis reumatoide, psoriasis sias la inflamación derivada de la infección-
o espondilitis anquilosante. Recientemente, colonización de la vía aérea. El desarrollo de
Ayhan y cols.49 han mostrado la existencia de nuevos antibióticos sistémicos y la modalidad
diferentes polimorfismos genéticos codificado- de la terapia nebulizada han presentado un gran
res de citocinas que determinan el desarrollo, desarrollo en la última década, cuyo objetivo
Neutrófilo
circulante
Inhibidores CxCR2
Estatinas
Macrólidos
Vénula
Anticuerpos IL-8
IL-1B Macrólidos
IL-7
IL-8
monoclonales IL-10
LTB4 Corticoides inhalados
TNF-α
Matriz
Inhibidores Elastasa neutrófila (AZD9668)

Neutrófilo
vía aérea
Antibióticos sistemicos
Microorganismos y nebulizados
Epitelio bronquial (bacterias, hongos)
Figura 5. La inflamación en las bronquiectasias: tratamiento actual y futuro.
es la reducción de la carga bacteriana, lo que futuro está enfocado hacia terapias alternativas
propicia un mejor control de la respuesta incon el objetivo de controlar diferentes vías de la
flamatoria tanto a nivel local como sistémica inflamación, ya sea actuando en la cascada infla-
(Fig. 5). matoria generada por citocinas, el control de la
infección con nuevos antibióticos y con terapias
nebulizadas. La terapia génica podría ser útil
CONCLUSIONES en el manejo de pacientes con polimorfismos
asociados al aumento de la inflamación. Todos
los esfuerzos se dirigen al objetivo de modular
El estudio e investigación de la inflamación la respuesta inflamatoria para evitar el deterioro
en las bronquiectasias comprende múltiples y funcional y daño tisular de la vía aérea y, por
complejos aspectos que interactúan y de difí- ello, a un mejor control de los síntomas y de la
cil comprensión. Hasta ahora, la hipótesis más progresión de la enfermedad en los pacientes.
aceptada se basa en el círculo vicioso que se ge-
nera por la inflamación en sí misma, la coloni-
zación-infección de la vía aérea y las alteraciones BIBLIOGRAFÍA
en la respuesta inmunológica que se perpetúa en
el tiempo, haciendo progresar la enfermedad.
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Sistemas de clasificación y
diagnóstico radiológico de las 3
bronquiectasias
INTRODUCCIÓN la extensión de la enfermedad1-3 (Figs. 1-9). En

raras ocasiones orienta al diagnóstico etiológico,
como en el caso del síndrome de Kartagener (Fig.
Dado que el concepto de bronquiectasias 4). Existe una mala correlación entre los hallaz-
(BQ) es eminentemente morfológico, las téc- gos encontrados en la radiografía simple y en la
nicas de imagen juegan un papel fundamental TC, siendo poco sensible sobre todo en BQ leves
en su identificación1. Aunque la fibrosis quística o moderadas. La RT se ha usado durante mucho
(FQ) y las BQ no FQ son entidades clínicas tiempo para monitorizar la progresión del daño
diferentes, radiológicamente las BQ se diagnos- estructural, sin embargo, actualmente la TC es
tican por la presencia de imágenes típicas en la la técnica de elección tanto para el diagnóstico
tomografía computarizada (TC) y comparten como para el seguimiento. El uso de la RT está
muchos aspectos de imagen. Las nuevas técnicas limitado a unas pocas indicaciones, como la
de TC han mejorado la detección y caracteri- sospecha de complicaciones como atelectasias o
zación de las BQ y la exposición a la radiación neumotórax2. Los principales signos de BQ en
también ha sido objeto de importantes mejoras la radiografía simple de tórax (Figs. 1-9) son:
en los últimos años, dando como resultado una • Opacidades lineales paralelas que corres-
significativa disminución de las dosis. Esto es ponden a bronquios dilatados con la pared
particularmente importante en las BQ ya que engrosada; dan lugar al signo del “raíl de
son una patología crónica y progresiva en la que tranvía.”
la TC es fundamental tanto para el seguimiento • Imágenes aéreas con pared definida, fina o
clínico como para la evaluación de los efectos gruesa, que dan lugar al signo del “anillo de
de los tratamientos y la investigación2. sello” (el “anillo” es el bronquio dilatado y el
vaso “el sello”) o a imágenes quísticas, con
o sin nivel hidroaéreo.
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX • Opacidades tubulares u ovoides (impactos
mucoides) que corresponden a bronquios
repletos de moco.
Todo paciente con sospecha clínica de BQ • Pérdida de definición de los vasos pulmo-
deberá realizarse una radiografía de tórax (RT) nares y agrupamiento de la trama bronco-
como parte del examen inicial, aunque muestra vascular por fibrosis peribronquial.
escasa sensibilidad (depende de la técnica em- • Signos de pérdida de volumen o atelectasias.
pleada, del observador y de la gravedad), aporta • Hiperinsuflación debida al atrapamiento aé-
imágenes inespecíficas y poca información sobre reo en pacientes con obstrucción funcional.
25
26 C. Olveira Fuster, A. Padilla Galo, M.I. Marco Galve
a B
Figura 1. Radiografía simple de tórax posteroanterior (A) y lateral (B) que muestran el signo del “raíl de tranvía”
(flechas): opacidades lineales paralelas que corresponden a bronquios dilatados con pared engrosada.
Figura 3. Radiografía simple de tórax PA que

muestra opacidades lineales paralelas (flecha blanca)
e imágenes quísticas (flecha negra) en relación con
bronquiectasias.
Figura 2. Radiografía simple de tórax posteroanterior
(PA) que muestra imagen en anillo de sello: el bronquio
dilatado corresponde al “anillo” y el vaso adyacente de
menor calibre corresponde al “sello”. TOMOGRAFÍA COMPUTaRIZADA
• La afectación pleural es rara, pero infecciones La exploración mediante TC permite el

repetidas que afecten a BQ subpleurales pue- diagnóstico y seguimiento fiable y sensible de
den dar lugar a reacción pleural, pudiéndose las bronquiectasias y del atrapamiento aéreo,
observar áreas focales de engrosamiento1,2,4. es útil para estimar la gravedad y progresión
Sistemas de clasificación y diagnóstico radiológico de las bronquiectasias 27
Figura 5. Radiografía simple de tórax PA con imá-

genes tubulares que corresponden con bronquios
rellenos de moco (flecha).
Figura 4. Paciente con síndrome de Kartagener.

Radiografía simple de tórax PA con opacidad ovoidea
que corresponde con impacto mucoide (flecha).
Figura 7. Radiografía simple de tórax PA que mues-

tra múltiples imágenes quísticas en ambos hemitórax
que corresponden con bronquiectasias generalizadas;
impactos mucoides y pérdida de la definición de es-
Figura 6. Radiografía simple de tórax PA que mues- tructuras vasculares.
tra pérdida de la definición de los vasos por fibrosis
peribronquial en paciente con bronquiectasias.
reconstruir las imágenes en distintos planos y
estimar cuantitativamente el volumen pulmo-
de la enfermedad, nos ayuda en la toma de nar. Para el estudio de las BQ se recomiendan
decisiones terapéuticas y a valorar la respuesta protocolos de adquisición de baja radiación6,7,
al tratamiento. Actualmente es la técnica de volumétricos, y con un algoritmo de recons-
elección tanto para el diagnóstico como para trucción de alta resolución2. Imágenes en espi-
el seguimiento2,5. Con los modernos y rápidos ración pueden ayudar a valorar el atrapamiento
tomógrafos multicorte se obtienen conjuntos aéreo, la broncomalacia y las alteraciones en la
de datos con bajas dosis de radiación, se pueden pequeña vía aérea2,4-7.
Figura 8. Radiografía simple de tórax PA que mues-

tra atelectasia de lóbulo medio (flecha) con imágenes Figura 9. Radiografía simple de tórax PA que mues-
quísticas a dicho nivel que corresponden con bron- tra signos radiológicos de atrapamiento aéreo en am-
quiectasias. bos hemitórax en paciente con bronquiectasias.
B
Figura 10. TC torácica. Reconstrucciones coronal
(A), sagital (B) y axial (C) de un mismo paciente con
bronquiectasias. Las reconstrucciones multiplanares
permiten visualizar las estructuras en cualquier plano
del espacio (sagitales, coronales, oblicuas y curvas) y
son de utilidad en la localización correcta de determi-
C nadas lesiones y sus relaciones anatómicas.
Aspectos técnicos
La TC helicoidal consiste básicamente en la
adquisición de datos por el sistema durante la
rotación continua del tubo de rayos X, mientras
se produce un desplazamiento simultáneo de la
mesa con el paciente. La TC multicanal o mul-
tidetector, además, incluye en el equipo varias
filas de detectores y varios canales de informa-
ción. Esto permite una rápida adquisición vo-
lumétrica de los datos y minimiza los artefactos
debidos a la respiración y los movimientos. Las
últimas TC de energía dual o “dual source”, que
tienen dos tubos de rayos X, pueden minimizar
aún más el tiempo de adquisición. Se generan a
imágenes multiplanares que luego se interpolan
y analizan. La reconstrucción de la imagen es
un proceso matemático que permite realinear
los datos de la exploración helicoidal para la
reconstrucción en una sección transversal y se
logra gracias a la potencia de los ordenadores.
El objetivo del ordenador es crear una sola
imagen a partir de múltiples proyecciones que
ocupan una posición diferente en el espacio. Se
puede hacer una reconstrucción en cualquier
dirección y plano, permitiendo una mejor vi-
sualización anatómica de la vía aérea (Figs. 10 B
y 11). Permite obtener imágenes comparables Figura 11. TC torácica. Reconstrucciones coronal
en TC seriadas ya que el pulmón puede seg- (A) y axial (B) con mínima intensidad de proyección
mentarse en zonas específicas. Mediante algo- (minIP) que muestran dilataciones de la vía aérea en
ritmos cuantitativos se puede hacer también un relación con bronquiectasias. Se objetiva una clara
cálculo aproximado del volumen pulmonar y definición de la vía aérea dilatada en relación con las
zonas sanas del pulmón.
del atrapamiento aéreo2,4,5,8-10. Un avance clave
ha sido disponer de varios detectores, lo que
permite establecer protocolos volumétricos
frente a los tradicionales protocolos incremen- con mínima intensidad de proyección (minIP)
tales (con cortes de alta resolución, a intervalos son imágenes reformateadas que representan
de 10 mm). Combinando filas de detectores y los pixeles con menor densidad. Aquellos por
activando los canales adecuados en el sistema encima de esa densidad mínima se eliminan
de adquisición de datos, se consiguen distintos de la reconstrucción. Las reconstrucciones mi-
grosores de corte (se pueden conseguir cortes nIP mejoran la detección de bronquiectasias y
submilimétricos, lo cual permite obtener imá- patrón en mosaico, así como el enfisema y las
genes de alta resolución). La anchura del corte zonas de destrucción pulmonar. La disponibili-
reconstruido puede ser elegida antes o después dad de potentes herramientas informáticas para
del escaneado y en los protocolos volumétricos el post-procesamiento y valoración del estudio,
actuales, generalmente se reconstruyen con es- han convertido estas estrategias en una realidad
pesores de 1-1,25 mm. Las reconstrucciones en la práctica clínica2,4,10.
Tabla 1. Signos de bronquiectasias en

tomografía computarizada.
Signos directos
• Dilatación bronquial: índice broncoarterial

mayor que 1a,b
– Anormalidades del contorno bronquiala,b
– Signo del anillo de sello (corte transversal)
– Raíl de tranvía (horizontalmente al corte)
– Ristra de perlas (horizontalmente al corte)
– Quistes arracimados
• Falta de afilamiento bronquial más de 2 cm
distal a la bifurcaciónb
• Visualización de bronquios periféricosa,b
– A menos de 1 cm de la pleura costal
– En contacto con la pleura mediastínica
Signos indirectos
• Engrosamiento peribronquiala,b Figura 12. TC torácica, imagen axial, que muestra

• Impactos mucoidesa,b el signo del “anillo de sello” (flecha).
– Estructuras tubulares o en forma de Ya,b
– Opacidades redondeadas o ramificadas
(cortes transversales)a,b
– Niveles hidroaéreosb adyacente (Tabla 1). En condiciones normales
• Patrón en mosaicoa los diámetros del bronquio y del vaso acompa-
• Nódulos centrolobulillares, nódulos en árbol en ñante son similares1,2,4,12.
brotea
• Áreas focales de atrapamiento aéreoa a. Signos directos
• Atelectasias/consolidacióna • Dilatación bronquial: diámetro bronquial
interno mayor que el de la arteria bronquial
aHallazgos más frecuentes.
bHallazgos más útiles para el diagnóstico diferencial.
adyacente. Esta relación se denomina índice
Tomada y modificada de: Webb WR, Muller NL, broncoarterial (IBA) y en el caso de las BQ
Naidich DP. Airways diseases. En: High resolution CT es mayor de 11,2,4,12. Sin embargo, el IBA
of the lung. 3rd ed. Philadelphia; 2001. p. 467-546.
puede ser de 1,3:1 en algunas personas sanas
y sobre todo en pacientes mayores aun sin
evidencia clínica de enfermedad de la vía
La dosis de radiación que se considera aérea4,13,14. Cuando el bronquio transcu-
aceptable actualmente para una TC debe ser rre perpendicular al plano de sección, esta
< 1 mSv11. En los últimos años se han produ- dilatación da lugar al “signo del anillo de
cido importantes innovaciones que lo permi- sello”: el bronquio dilatado forma un anillo
ten. Usando estrategias de adquisición de baja y la arteria acompañante, el sello (Fig. 12).
dosis (80-100 kVp y 20-40 mA) se consigue Pueden verse imágenes aéreas con pared de-
una información óptima con un bajo nivel de finida o lesiones quísticas, con o sin nivel
radiación2,7. hidroaéreo (Fig. 13).
En el caso de que el bronquio transcurra
Criterios diagnósticos de BQ por TC paralelo al plano de sección, la dilatación
El signo fundamental es la demostración de anormal se reconoce por la falta del pro-
la dilatación bronquial tomando como patrón gresivo afilamiento bronquial (ausencia
de referencia el diámetro de la arteria bronquial de reducción del calibre bronquial desde la
Figura 13. TC torácica, imagen axial, que muestra

imágenes quísticas con pared engrosada (bronquiec-
tasias quísticas), algunas con nivel hidroaéreo (flecha).
ausencia del normal afilamiento bronquial progresivo
(flecha).

bronquios a menos de 1 cm de la pleura costal (flecha).
Figura 15. TC torácica, imagen axial, que mues-

tra bronquiectasia cilíndrica con apariencia en “raíl de
tranvía” (flecha). b. Signos indirectos
• Engrosamiento de la pared bronquial:
mayor de 50% del diámetro de la arteria
división dicotómica) (Fig. 14). Pueden vi- adyacente. Es un hallazgo muy frecuente
sualizarse bronquios dilatados, dando lugar pero inespecífico. Se debe medir mediante
al signo del “raíl de tranvía” (Fig. 15). el índice de luz bronquial, que es el cocien-
• Visualización de bronquios a menos de 1 te entre el diámetro interno y externo del
cm de la pleura costal o en contacto con bronquio (Fig. 17).
la pleura mediastínica. En condiciones • Impactos mucoides: (Figs. 18-20) Imágenes
normales no suelen observarse bronquios tubulares con densidad de partes blandas
a menos de 2 cm de la pleura, ya que sus que representan el bronquio dilatado y re-
paredes son demasiado finas. En pacientes pleto de moco: “bronquio en positivo”, o
con BQ la dilatación de la luz bronquial, con niveles hidroaéreos. Pueden aparecer
el engrosamiento de su pared y la fibrosis como opacidades lobuladas, en dedo de
peribronquial permiten la visualización de guante, ramificadas (en forma de Y o de V)
bronquios en la periferia (Fig. 16). o redondeadas (cuando el plano de corte es

Figura 17. TC torácica, imagen axial, que muestra opacidad redondeada en relación con tapón mucoso
engrosamiento de la pared bronquial (flecha) en pa- (flecha blanca) y patrón de “árbol en brote” (flecha
ciente con bronquiectasias. negra) compatible con afectación de la vía aérea de
pequeño calibre.

opacidad triangular compatible con tapón mucoso
(flecha blanca).
Figura 20. TC torácica, imagen coronal, que muestra

múltiples imágenes tubulares (flecha) que representan
el bronquio dilatado y repleto de moco (bronquio en
positivo).
transversal al impacto mucoso se pueden

confundir con una arteria).
• Son también frecuentes los signos rela-
cionados con la afectación de la vía aérea
Figura 21. TC torácica, imagen axial, con patrón de de pequeño calibre (bronquiolos) como
“árbol en brote” (flecha blanca) como signo de bron- los “nódulos en árbol en brote” (Figs. 21
quiolitis por afectación de la vía aérea fina; bronquiec- y 22), los nódulos centrolobulillares o las
tasias varicosas (flecha negra). bronquiolectasias. El patrón en mosaico
Figura 22. TC torácica, imagen axial, con signo de

árbol en brote, que representa la dilatación bronquiolar
con ocupación de la luz, similar a un árbol en gemación. Figura 23. TC torácica inspiratoria (imagen axial)
que muestra patrón de atenuación en mosaico, con
áreas de menor densidad (asterisco blanco) que re-
presentan las zonas de atrapamiento aéreo, y áreas de
mayor densidad (asterisco negro) que corresponden
a pulmón normal.

bullas subpleurales en paciente con enfisema.
bronquiolitis, lo que puede considerarse un

B hallazgo precoz. Estudios histológicos de
pulmón en pacientes con BQ graves han
Figura 24. TC torácica realizada en inspiración (A)
demostrado la coexistencia de bronquiolitis
que muestra menor densidad a nivel de lóbulo medio
(asterisco). En el estudio en espiración (B) persiste la
obliterante15. Otros hallazgos demostrables
zona de menor densidad (asterisco), lo cual es carac- mediante un estudio con TC, y que pue-
terístico del atrapamiento aéreo. den constituir signos indirectos de BQ,
serían: enfisema (Fig. 25), irregularidad
de la pared bronquial, atelectasias, pérdida
y las áreas focales de atrapamiento aéreo de volumen o áreas de consolidación1,2,4,12
(Figs. 23 y 24) pueden traducir zonas de (Figs. 26-29).
Figura 27. TC torácica, imagen axial, con bronquiec-

tasias y atelectasia de lóbulo medio (flecha).

irregularidad de la pared bronquial en paciente con
bronquiectasias (flecha).
Figura 29. TC torácica, imagen axial, con bronquiec-

tasias y condensación periférica en lóbulo inferior de-
recho.
atelectasia de lóbulo inferior izquierdo en paciente con
bronquiectasias. tuación16. Las más utilizadas son las escalas de
Bhalla17 (Tabla 3), y Brody18, así como algunas
de sus modificaciones16.
Sistemas de puntuación de TC La escala de Bhalla17 es la más utilizada
Se han propuesto diferentes escalas o sis- en los distintos estudios dado que valora de
temas de puntuación para la evaluación de los forma detallada la extensión y gravedad de la
hallazgos de la TC, sobre todo en BQ debidas a enfermedad, tiene una buena concordancia
FQ, si bien son aplicables también a las BQ no interobservador y se correlaciona bien con la
FQ. Se han introducido para poder estandarizar clínica y la función pulmonar. Oikonomou19
y comparar los hallazgos radiológicos tanto en analizó si era posible simplificar los sistemas
la clínica como en la investigación. En la tabla de puntuación, seleccionando parámetros sig-
2 se comparan los distintos sistemas de pun- nificativos, sin disminuir su validez. Los tres
Tabla 2. Sistemas de puntuación de tomografía computarizada.
Sistemas de
puntuación Bhalla Nathanson Maffenssanti Shah Santamaria Helbich Robinson Brody II
por TC (1991)1 (1991)2 (1996)3 (1997)4 (1998)5 (1999)6 (2001)7 (2004)8
Áreas Número de 12 áreas 4 regiones 6 áreas + Número segmentos Número segmentos BP 6 lóbulos 6 lóbulos (Brody I
estudiadas segmentos Número BP (Bhalla (Bhalla modificado) (Bhalla modificado)
broncopulmonares segmentos modificado) modificado)
(BP) BP (Bhalla
modificado)
Variables
estudiadas
Aumento Enfisema 0-2. Hiperinsuflación Atrapamiento Enfisema 0-2. Atrapamiento Atrapamiento

del volumen Rango 0-2. 0-1. aéreo: 0-2 (en TC Rango 0-2. aéreo en los aéreo en los cortes
pulmonar Rango 0-1. en espiración si cortes en en espiración:
densidad regional espiración Extensión 0-3 x
reducida). 0-4. 1-1,5
Rango 0-2. Rango 0-4. Rango: 0-4,5.
Engrosamiento 0-3. 0-2. 0-3. 0-3. 0-3. 0-4. (Extensión central

pared bronquial Rango 0-3. Rango 0-2. Rango 0-3. Rango 0-3. Rango 0-3. Rango 0-4. 0-3 + periférica 0-3)
x severidad 1-1,5
Rango 0-9.
Bronquiectasias Gravedad 0-3. 0-5. Diámetro 0-3. Gravedad 0-3. Gravedad 0-3. Gravedad 0-3. 0-4. (Extensión central
Extensión 0-3. Rango 0-5. Extensión axial Extensión 0-3. Extensión 0-3. Extensión 0-3. Rango 0-4. 0-3 + periférica
Saculaciones o 0-3. Niveles Generaciones Saculaciones o abscesos 0-3) x promedio de
abscesos 0-3. Rango 0-6. hidroaéreos 0-3. de divisiones 0-3. bronquiectasias 0-2
Generaciones Rango 0-9. bronquiales afectas Generaciones de Rango 0-12
de divisiones 0-3x0,5. divisiones bronquiales
bronquiales afectas Rango 0-7,5. afectas
0-3x0,5. 0-3x0,5.
Rango 0-10,5. Rango 0-10,5.
Impactos Extensión 0-3. 0-1. Contados por Extensión 0-3. Extensión 0-3. Extensión 0-3. 0-4. Extensión central
mucosos Generaciones Rango 0-1. separado Nódulos Generaciones Generaciones de Rango 0-4. 0-3 + periférica 0-3.
Sistemas de clasificación y diagnóstico radiológico de las bronquiectasias
de divisiones centrolobulillares de divisiones divisiones bronquiales Rango 0-6

bronquiales afectas 0-6. bronquiales afectas afectas
0-3x0,5. Rango 0-9. 0-3x0,5. 0-3x0,5.
Rango 0-4,5. Rango 0-4,5. Rango 0-4,5. .../...
35
36
Tabla 2. (Continuación) Sistemas de puntuación de tomografía computarizada.

Sistemas de
puntuación Bhalla Nathanson Maffenssanti Shah Santamaria Helbich Robinson Brody II
por TC (1991)1 (1991)2 (1996)3 (1997)4 (1998)5 (1999)6 (2001)7 (2004)8
Variables
estudiadas
Parénquima Colapso o Condensaciones Atelectasias o Colapso 0-2. Colapso o condensación Atelectasia o Extensión de
condensación 0-2. alveolares 0-1. condensaciones Nº bullas 0-3. 0-2. condensación condensaciones,
Nº bullas 0-3 Atelectasias, bullas 0-3 Nódulos acinares o Nº bullas 0-3. 0-4. de patrón de vidrio
Rango 0-5 y quistes 0-1. Rango 0-3. condensaciones 0-2. Perfusión en mosaico 0-2. Rango 0-4. deslustrado y
Rango 0-2 Engrosamiento de Rango 0-7. quistes o bullas.
los septos intra o Cada uno 0-3
interlobulillares 0-3. Rango 0-9
Condensaciones en
vidrio deslustrado
0-3.
Rango 0-13.
Puntuación Máximo 25 puntos Máximo % de afectación Máximo 24 Máximo 30 Máximo 27 Por lóbulo Por lóbulo máximo
global por zona 6 regional (tercios máximo 20. 40,5, con un
puntos . pulmonares en Máximo 120 máximo de 207.
Puntuación cortes axiales) Puntuación
72-máximo Cada región x 0-3. ajustada 0-100.
72= Mínimo 0 Máximo 132. Máximo 100
Referencias: 1. Bhalla M, Turcios N, Aponte, Jenkins M, Leitman BS, McCauley DI, et al. Cystic fibrosis: scoring system with thin-section CT. Radiology. 1991; 179: 783-8. Nota: En el Bhalla modificado el enfisema se sustituye por
atrapamiento aéreo pero con la misma puntuación. 2. Nathanson I, Conboy K, Murphy S, Afshani E, Kuhn JP. Ultrafast computerized tomography of the chest in cystic fibrosis: anew scoring system. Pediatr Pulmonol. 1991; 11: 81-6.
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Tomada y modificada de: Vult von Steyern K, Björkman-Burtscher IM, Geijer M. Radiography, tomosynthesis, CT and MRI in the evaluation of pulmonary cystic fibrosis: an untangling review of the multitude of scoring systems. Insights
Imaging. 2013; 4: 787-98.
Tabla 3. Sistema de puntuación Bhalla modificado.
Puntuación
Parámetro 0 1 2 3
Gravedad de las Ausentes Leve: diámetro de Moderada: luz 2-3 Grave: luz > 3
bronquiectasias* la luz ligeramente veces mayor que el veces mayor que
mayor que el diámetro del vaso el diámetro del
diámetro del vaso vaso
adyacente
Engrosamiento Ausentes Leve: Moderado: Grave:

peribronquial* engrosamiento de engrosamiento de engrosamiento de
la pared igual al la pared mayor y la pared mayor del
diámetro del vaso hasta el doble del doble del diámetro
adyacente diámetro del vaso del vaso
Extensión de las Ausentes 1-5 6-9 >9

bronquiectasias
(nº de segmentos BP)
Extensión de los tapones Ausentes 1-5 6-9 >9

de moco
Saculaciones o abscesos Ausentes 1-5 6-9 >9

Generaciones de divisiones Ausentes Hasta la 4ª Hasta la 5ª Hasta la 6ª

bronquiales afectas generación generación generación y distal
(bronquiectasias/tapones)
Nº de bullas Ausentes Unilateral (no > 4) Bilateral (no > 4) >4
Atrapamiento aéreo Ausente 1-5 >5

Colapso/condensación* Ausentes Subsegmentario Segmentario/Lobar

Los tres parámetros seleccionados para la escala simplificada se marcan en negrita.
En el Bhalla original el atrapamiento aéreo se sustituye por la presencia de enfisema, pero con la misma puntuación.
Tomada y modificada de: Bhalla M, Turcios N, Aponte, Jenkins M, Leitman BS, McCauley DI, Naidich DP. Cystic
fibrosis: scoring system with thin-section CT. Radiology. 1991; 179: 783-8.
parámetros elegidos fueron la gravedad de las de bronquiectasias se asocia con un aumento

BQ, el engrosamiento de la pared bronquial de la morbilidad y la mortalidad2.
y la presencia de atelectasia o consolidación.
Encontraron una excelente correlación entre
las escalas “simplificadas” y la correspondiente OTRAS TÉCNICAS DE IMAGEN
escala completa, relacionándose moderadamen-
te bien con la función pulmonar19. Aunque los
sistemas de puntuación de TC en las bronquiec- La tomosíntesis (tomografía digital) se ha
tasias no FQ están menos validados que en FQ, propuesto como una alternativa para el segui-
existe evidencia de que al menos la extensión miento de las BQ ya que tiene mayor sensibi-
Figura 30. TC torácica, imagen axial, con bron- Figura 31. TC torácica, imagen axial, que muestra
quiectasia cilíndrica (flecha). El bronquio está dilatado bronquiectasias varicosas en lóbulo medio (flecha).
de manera uniforme. Se ven las paredes como líneas Se observa que el bronquio dilatado presenta bordes
paralelas. irregulares y aspecto arrosariado.
lidad que la RT (elimina la superposición de

estructuras y proporciona una mayor resolución
en el plano coronal) con una dosis de radiación
significativamente menor en relación a la TC y
con un coste menor16,20.
La resonancia magnética (RM) es otra
técnica que proporciona información tanto
estructural como funcional (sobre todo de la
perfusión pulmonar) y es sensible para detectar
cambios en las agudizaciones y tras los trata- Figura 32. TC torácica, imagen axial, con bronquiec-
mientos. Su ventaja es la ausencia de radiación tasias varicosas (flecha) en ambos lóbulos superiores.
ionizante pero tiene alto coste y resolución es-
pacial inferior a la TC. Podría tener beneficios dependiendo de la gravedad de la dilatación
potenciales en el seguimiento de los pacientes bronquial1,2,4,12:
dado que es una técnica libre de radiación21,22.
Recientemente se han publicado escalas de Cilíndricas
valoración de las BQ por tomosíntesis23 y RM21. Son las más frecuentes. Los bronquios están
La gammagrafía de ventilación podría ser mínimamente dilatados de manera uniforme,
útil para el diagnóstico precoz de la patología no adelgazan su diámetro al progresar las gene-
pulmonar y para valorar la respuesta a la terapia raciones y pueden verse sus paredes como líneas
inhalada24. paralelas en cortes longitudinales (Fig. 30).
Varicosas
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA Los bronquios presentan dilataciones irregu-
DE LAS BRONQUIECTASIAS lares, alternando zonas de dilatación con zonas
de constricción localizadas y terminación bulbo-
sa, lo que le da un aspecto arrosariado o en “ristra
Tradicionalmente las BQ se han clasifi- de perlas” cuando el bronquio afectado transcu-
cado, según su morfología, en tres grupos rre horizontal al plano de corte (Figs. 31 y 32).

bronquiectasias quísticas, algunas de ellas con nivel
hidroaéreo (flecha), por acúmulo de secreciones.
parámetros espirométricos que los pacientes con

BQ cilíndricas o varicosas25.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
B El estudio mediante TC también puede ser

útil para valorar la distribución y extensión de
Figura 33. TC torácica con reconstrucciones axial
(A) y coronal (B) con bronquiectasias quísticas (fle-
las BQ, circunstancia que podría ser de ayuda
cha), caracterizadas por una dilatación sacular de la para aproximar el diagnóstico etiológico de las
vía aérea. mismas4 (Tabla 4). De esta forma, atendiendo
al grado de extensión, las BQ pueden ser loca-
lizadas o difusas. Se define como enfermedad
Quísticas localizada la afectación segmentaria, unilobar
Es la expresión más grave de la enfermedad. o bilobar (en el caso de dos lóbulos contiguos
Los bronquios adquieren una forma sacular o anatómicamente) y suelen ser debidas a obs-
de quiste. Pueden presentar niveles hidroaéreos trucción de la vía aérea (extrínseca o intrínseca),
o estar agrupadas en racimos o hileras. Las BQ infecciones, secuestro pulmonar, etc. (Figs. 35
quísticas adoptan la típica imagen de “nido de y 36). Las formas no localizadas o difusas pue-
golondrina” cuando el moco se acumula dentro den deberse a múltiples causas aunque se han
de las lesiones y aparece un nivel hidroaéreo descrito diferencias en la distribución y mor-
(Figs. 33 y 34). fología de las BQ según su etiología. Así, en
Los distintos tipos morfológicos se correla- la aspergilosis broncopulmonar alérgica (Fig.
cionan con la severidad de la enfermedad (las 37), suelen aparecer en situación central y pre-
varicosas y quísticas son manifestaciones de una dominar en lóbulos superiores y los impactos
enfermedad más avanzada)1,2,4,12. Lynch observó mucoides de alta atenuación se relacionan con
que los pacientes con BQ quísticas presenta- la gravedad26; en la hipogammaglobulinemia es
ban con más frecuencia esputos purulentos, muy común el atrapamiento aéreo, son funda-
colonización por PA y mayor alteración de los mentalmente cilíndricas, y más frecuentes en el
Tabla 4. Localización y hallazgos radiológicos más frecuentes según la etiología de las

bronquiectasias.
Distribución Hallazgos
INFECCIÓN O ASPIRACIÓN
Aspiraciones de repetición Lóbulos inferiores, periférica Engrosamiento de la pared bronquial; material aspirado en los
bronquios; presencia de hernia hiatal.
Aspergilosis Lóbulos superiores, central Tapones mucosos de alta atenuación.

broncopulmonar alérgica
Tuberculosis Lóbulos superiores, focal o Afectación asimétrica de los lóbulos superiores; nódulos en
unilateral árbol en brote.
Infección crónica por Lóbulo medio y língula Más frecuente en varones con enfermedad pulmonar
micobacteria atípica obstructiva crónica o en mujeres delgadas y de edad
avanzada; síntomas insidiosos.
Síndrome Swyer-James Localizada o unilateral Engrosamiento de la pared bronquial; asociadas a disminución

de la vascularización y de la atenuación pulmonar ipsilateral.
ENFERMEDADES CONGÉNITAS
Fibrosis quística Lóbulos superiores, central Bronquiectasias cilíndricas y quísticas extensas.
Discinesia ciliar primaria Lóbulo medio y língula Situs inversus, sinusitis crónica, otitis y bronquiectasias.
Síndrome Mounier-Kuhn Central Ausencia o atrofia de las fibras elásticas y músculo liso
traqueal y en general de la pared bronquial.
Síndrome Williams-Campbell Generaciones bronquiales Cartílagos defectuosos distales a los de tercer orden.
cuarta, quinta y sexta. 
Atresia bronquial Localizada o unilateral …
ENFERMEDADES PULMONARES CON FIBROSIS DIFUSA
Sarcoidosis Lóbulos superiores, central Adenopatías hiliares bilaterales, nódulos perilinfáticos.
Fibrosis pulmonar Lóbulos inferiores, periférica Bronquiectasias varicosas, distorsión arquitectónica, panal de
abeja en la neumonitis intersticial usual.
Síndrome de distrés Lóbulo medio y língula Bronquiectasias varicosas, opacidades en vidrio deslustrado.
respiratorio agudo
LESIONES ENDOBRONQUIALES O PERIBRONQUIALES
Tumor endobronquial Localizada o unilateral …
Cuerpos extraños Localizada o unilateral …
Estenosis Localizada o unilateral …
OTRAS
Bronquiolitis obliterante Difusa Causa importante de morbi-mortalidad postransplante;

atrapamiento aéreo difuso.
Tomada y modificada de: Milliron B, Henry TS, Veeraraghavan S, Little BP. Bronchiectasis: Mechanisms and imaging
clues of associated common and uncommon diseases. Radiographics. 2015; 35: 1011-30.

bronquiectasias con afectación segmentaria (flecha),
que producen pérdida de volumen.
lóbulo medio (LM) y lóbulos inferiores1,4,27; en

la discinesia ciliar primaria (DCP) predominan
en el LM y lóbulos inferiores; en la FQ en los bronquiectasias con afectación segmentaria (flecha).
lóbulos superiores (Fig. 38) y en las idiopáti-
cas es frecuente observar engrosamiento de los
septos interlobulares y un predominio en los predominio en un lóbulo superior, en pacientes
lóbulos inferiores1,4,28. La presencia de múlti- con tuberculosis (Fig. 39); y las BQ unilaterales
ples nódulos pequeños “en árbol en brote”, de con predominio en un lóbulo inferior, en las
predominio en la língula y el LM, sugiere una formas secundarias a infecciones víricas de la
infección por micobacterias no tuberculosas29. infancia30. En cualquier caso, es necesario resal-
Confirmando estos hallazgos, Cartier observó tar que aunque existen diferencias en la distri-
que las BQ bilaterales con predominio en los bución y morfología de las BQ según distintas
lóbulos superiores eran más frecuentes en la FQ etiologías, los hallazgos radiológicos, aplicados
o la ABPA; las de distribución unilateral con a pacientes individuales, tienen un papel limi-
a B
Figura 37. TC torácica, imagen coronal (A) y reconstrucción minIP (B) de paciente con aspergilosis bron-
copulmonar alérgica. Bronquiectasias varicosas de predominio en ambos lóbulos superiores y de localización
central.
a B
Figura 38. Rx simple de tórax PA (A) y TC torácica, reconstrucción coronal (B), en paciente con fibrosis quís-
tica. Bronquiectasias varicosas de predominio en ambos lóbulos superiores, con pérdida de volumen. Signos
de atrapamiento aéreo en ambos hemitórax.
a B
Figura 39. Radiografía PA de tórax y TC torácica, imagen coronal (B), en paciente con tuberculosis tratada.
Bronquiectasias y pérdida de volumen en lóbulo superior derecho.
tado para establecer un diagnóstico etiológico, HALLAZGOS MORFOLÓGICOS Y

sobre todo en ausencia de datos clínicos1,4. La PARÁMETROS CLÍNICO-FUNCIONALES
TC puede sugerir la etiología en casos de mal-
formaciones congénitas, situs inversus (Fig. 40),
traqueobroncomegalia, obstrucción bronquial, La relación entre los hallazgos observados
enfisema por déficit de α1-antitripsina o sín- en la TC, los parámetros clínicos y las pruebas
drome de Swyer-James1,4 (Fig. 41). de función pulmonar se ha evaluado en distin-
Figura 41. TC torácica, imagen axial, en paciente

a
con síndrome de Swyer-James. Se observa pérdida
de volumen en hemitórax izquierdo, con disminución
de la densidad y bronquiectasias.
monar, mayor inflamación neutrofílica, peor

calidad de vida39,40 y en pacientes en estadios
finales de la enfermedad, con la mortalidad41.
En pacientes diagnosticados de BQ, también
es posible valorar la presencia de hipertensión
pulmonar (puede tener valor pronóstico) y
estimar el riesgo de hemoptisis midiendo el
B tamaño de la arteria bronquial42.
Se ha observado que aquellos pacientes con
Figura 40. Radiografía PA de tórax (A) y TC torá-
colonización por PA presentan mayor daño es-
cica, imagen axial (B), en paciente con síndrome de
Kartagener. Se observa dextrocardia y bronquiectasias tructural en la TC y que peores puntuaciones en
(flecha). las escalas de la TC se correlacionan de manera
estrecha con la adquisición de PA43,44 y con las
exacerbaciones45. Por otra parte, en algunos es-
tos estudios con resultados dispares. Algunos tudios se ha observado buena correlación entre
trabajos han relacionado los parámetros fun- la alteración estructural valorada por TC y la
cionales con las imágenes obtenidas mediante percepción de calidad de vida del paciente, so-
TC, concluyendo que el grado de obstruc- bre todo en el subgrupo de pacientes con BQ
ción bronquial se relaciona con la extensión más severas39,46-49.
y gravedad de las BQ, el engrosamiento de la En las escalas multidimensionales diseñadas
pared bronquial y las áreas de atenuación del para valorar la gravedad y el pronóstico del pa-
parénquima pulmonar en la espiración17,25,31-34. ciente con BQ, la extensión radiológica es una
Otros autores, sin embargo, no encuentran de las variables analizadas50,51. También ha sido
buena correlación entre los hallazgos de la TC estudiado el valor de la TC para monitorizar
y la función pulmonar, la disnea o la capa- la progresión del daño pulmonar. Sheehan34
cidad de ejercicio28,35-38. La mayor progresión evaluó el avance de las lesiones en TC seriados
del atrapamiento aéreo y de las BQ en TC se y lo comparó con la función pulmonar. En el
ha asociado con la presencia de infección pul- estudio inicial, una mayor severidad de las BQ,
mayor cantidad de tapones mucosos y un ma- 4. Milliron B, Henry TS, Veeraraghavan S, Little
yor engrosamiento de la pared se comportaron BP. Bronchiectasis: Mechanisms and imaging
como predictores de caídas significativas de la clues of associated common and uncommon
diseases. Radiographics. 2015; 35: 1011-30.
función pulmonar, siendo el engrosamiento
5. Tiddens HA, Rosenow T. What did we learn
de la pared el factor pronóstico más adverso. from two decades of chest computed tomogra-
En el seguimiento, los cambios en la función phy in cystic fibrosis? Pediatr Radiol. 2014; 44:
pulmonar se asociaron fundamentalmente con 1490-5.
cambios en los impactos mucoides34. Goemi- 6. De Jong PA, Tiddens HA, Lequin MH, Robin-
ne52, en un estudio retrospectivo de 131 pa- son TE, Brody AS. Estimation of the radiation
cientes con BQ, observó que el tratamiento dose from CT in cystic fibrosis. Chest. 2008;
con macrólidos mejoraba la función pulmonar 133: 1289-91.
y los hallazgos radiológicos (medidos con el 7. Ernst CW, Basten IA, Ilsen B, Buls N, Van
Gompel G, De Wachter E, et al. Pulmonary
índice de Brody modificado). Otros estudios disease in cystic fibrosis: assessment with chest
sugieren que la TC sería más sensible que la CT at chest radiography dose levels. Radiology.
propia función pulmonar en la detección de 2014; 273: 597-605.
las lesiones pulmonares precoces y en la valora- 8. Grenier PA, Beigelman-Aubry C, Fetita C,
ción de la progresión de la enfermedad19,36, ya Martin-Bouyer Y. Multidetector-row CT of the
que las escalas radiológicas empeoraron signi- airways. Seminars in Roentgenolog. 2003; 38:
ficativamente en TC seriadas, mientras que la 146-57.
función pulmonar permaneció estable. Por otro 9. Chooi WK, Morcos SK. High resolution volume
lado, varios estudios han demostrado que los imaging of airways and lung parenchyma with
multislice CT. Br J Radiol. 2004; 77(Spec No
cambios en la TC se correlacionan mejor con 1): S98-105.
el número de exacerbaciones53 y la limitación 10. Hill LE, Ritchie G, Wightman AJ, Hill AT,
al esfuerzo54 que los parámetros funcionales. Murchison JT. Comparison between conventio-
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Etiología de las bronquiectasias.
Un reto diagnóstico 4
G. Suárez Cuartín, A. Rodrigo Troyano, O. Sibila Vidal
Introducción mente entre unas y otras; muchas de las cuales

requieren un manejo específico. Por tanto, es
necesario identificarlas para realizar un trata-
Las bronquiectasias son una entidad defini- miento dirigido en los casos que lo requieran.
da por dilataciones bronquiales irreversibles y El objetivo de este capítulo es realizar una re-
alteración del epitelio ciliar. Estas alteraciones visión de las principales patologías asociadas a
son consecuencia de diversas patologías pulmo- las bronquiectasias, con la finalidad de ayudar a
nares o sistémicas muy diversas, que pueden simplificar el proceso del diagnóstico etiológico
marcar e interferir en el curso de la enfermedad. y, por tanto, optimizar el manejo de los pacien-
Por este motivo, el estudio etiológico es uno de tes que padecen de esta enfermedad.
los puntos fundamentales en el manejo de los
pacientes con bronquiectasias1,2.
Las causas descritas de bronquiectasias son Fisiopatología
muchas y muy diversas, hecho que dificulta el
proceso diagnóstico etiológico. Entre las etiolo-
gías más frecuentes se encuentran las infeccio- El proceso fisiopatológico asociado a la apari-
nes pulmonares graves (neumonías o tuberculo- ción de bronquiectasias es muy complejo y nues-
sis pulmonar), inmunodeficiencias primarias y tro conocimiento sobre el mismo está limitado
secundarias, la fibrosis quística (FQ), alteracio- por la falta de modelos experimentales dirigidos
nes de la función ciliar, la aspergilosis bronco- a estudiarlo8. Es sabido que en las vías aéreas de
pulmonar alérgica (ABPA) o las enfermedades pacientes con bronquiectasias existe un proceso
del tejido conectivo, entre muchas otras. Las inflamatorio dominado por los neutrófilos9. A
bronquiectasias también se han asociado a otras pesar de ello, existe una alteración en la opsoniza-
patologías respiratorias crónicas como el asma ción y fagocitosis de los microorganismos, lo cual
bronquial y la enfermedad pulmonar obstruc- unido a un aclaramiento mucociliar deficiente
tiva crónica (EPOC)3. Finalmente, trabajos re- permite la colonización bacteriana10. Estudios
cientes dirigidos al estudio de la etiología de las recientes han observado que la composición del
bronquiectasias han demostrado un porcentaje microbioma respiratorio puede jugar un papel en
elevado de pacientes sin una causa identificada a el curso clínico de la enfermedad, donde la pér-
pesar de haberse realizado estudios exhaustivos dida de la diversidad bacteriana se relaciona con
para ese fin, considerándose idiopáticas4-7. más agudizaciones y peor función pulmonar11.
El tratamiento de las patologías asociadas No obstante, una de las hipótesis más acep-
a las bronquiectasias puede diferir amplia- tadas hasta la fecha sigue siendo la del círculo
47
48 G. Suárez Cuartín, A. Rodrigo Troyano, O. Sibila Vidal
Tabla 1. Etiologías de las bronquiectasias.

Postinfecciosas Alteración del aclaramiento mucociliar
• Neumonías necrotizantes • Fibrosis quística

• Micobacterias tuberculosis y no tuberculosis • Discinesia ciliar primaria
• Virus (adenovirus, sarampión y otras infecciones • Síndrome de Young
de la infancia)
Enfermedad inflamatoria intestinal
Inmunodeficiencias
• Colitis ulcerosa
• Primarias: déficit de anticuerpos, • Enfermedad de Crohn
inmunodeficiencias combinadas, disfunción de
neutrófilos, síndrome de Wiskott-Aldrich, entre Neumonitis inflamatoria
otras
• Aspiración y reflujo gastroesofágico
• Secundarias: infección por VIH, neoplasias
• Inhalación de tóxicos (drogas, gases, etc.)
hematológicas, quimioterapia, trasplante
Defectos congénitos de la vía aérea
Hipersensibilidad
• Traqueobroncomegalia (Sd. de Mounier-Kuhn)
• Aspergilosis broncopulmonar alérgica • Defectos del cartílago (Sd. de Williams-Campbell)
Asociadas a enfermedades pulmonares • Secuestro pulmonar
• Traqueobroncomalacia
• Asma
• EPOC Obstrucción bronquial
• Síndrome de Swyer-James • Intrínseca: estenosis cicatricial, broncolitiasis,
cuerpo extraño, tumor
Asociadas enfermedades del tejido conectivo
• Extrínseca: adenopatías, tumor, aneurisma
• Artritis reumatoide
Otras
• Síndrome de Sjögren
• Otras: esclerosis sistémica, lupus eritematoso • Déficit de alfa-1-antitripsina
sistémico, espondilitis anquilosante, • Síndrome de las uñas amarillas
policondritis recidivante, sarcoidosis, • Panbronquiolitis difusa
síndrome de Marfan y síndrome de
Ehlers-Danlos Etiología no conocida o idiopática
VIH: virus de inmunodeficiencia humana; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
vicioso propuesta por Cole12, donde uno de los identificar la etiología de las bronquiectasias
pilares principales es la presencia de inflamación puede en muchos casos cambiar la forma de
crónica en la vía aérea. Según este modelo, la abordar al paciente.
respuesta inflamatoria que se produce frente a
una lesión de la vía aérea puede ser parcialmente
causante de daño tisular en un individuo pre- Etiologías
dispuesto. La alteración estructural producida
puede dificultar la movilización de secreciones
respiratorias, y esto a su vez favorece a perpetuar Las causas más frecuentemente identificadas
el proceso infeccioso, continuando así el ciclo. en pacientes con bronquiectasias se resumen en
Sin embargo, dada la heterogeneidad de las la tabla 1. Las entidades que han sido relacio-
bronquiectasias, el punto de inicio de este ciclo nadas con el desarrollo de bronquiectasias son
varía según la causa asociada. Por este motivo, muy diferentes entre sí, y su prevalencia varía
Etiología de las bronquiectasias. Un reto diagnóstico 49
según la población estudiada. La mayoría de de Shoemark y cols., donde se evidenció que

los estudios dirigidos a la caracterización de pa- la media de edad de inicio de los síntomas en
cientes con bronquiectasias que se han realizado estos pacientes era de 7 años; pero sin embargo,
hasta la fecha se han centrado en poblaciones la edad promedio de referencia para el estudio
determinadas en el Reino Unido, lo que pue- diagnóstico de bronquiectasias era de 49 años5.
de dificultar extrapolar sus resultados a otros Por este motivo, en los pacientes en los que
individuos4-6. Recientemente, Lonni y colabo- no esté clara la conexión entre el antecedente
radores llevaron a cabo un análisis de 1.258 pa- infeccioso y el inicio de los síntomas de bron-
cientes pertenecientes a siete cohortes de países quiectasias se recomienda realizar un estudio
diferentes incluidos en el registro europeo de etiológico más exhaustivo2.
bronquiectasias (EMBARC), en el estudio diri- La tasa de bronquiectasias debidas a in-
gido a la identificación de las etiologías de bron- fecciones por micobacterias suele reflejar la
quiectasias más extenso hasta la actualidad7. En prevalencia de estos microorganismos en una
este trabajo se ha observado que la causa de las determinada comunidad16. Aunque la presen-
bronquiectasias se logró identificar en aproxi- cia de bronquiectasias predispone a la coloniza-
madamente el 60% de los individuos. Entre ción por microorganismos oportunistas como
ellas, las más frecuentes fueron la postinfecciosa las micobacterias no tuberculosas, es probable
(20%), las bronquiectasias asociadas a la EPOC que también puedan jugar un papel en el de-
(15%), las relacionadas con enfermedades del sarrollo de estas alteraciones bronquiales. Para
tejido conectivo (10%), las inmunodeficiencias intentar demostrar esto, Fujita y colaboradores
(5,8%) y las bronquiectasias asociadas al asma evaluaron retrospectivamente muestras pulmo-
(3,3%)7. La tabla 2 resume la distribución de nares resecadas de 9 pacientes con infección
las etiologías más frecuentemente identificadas por Mycobacterium avium complex18. En todos
en los principales estudios recientes. los casos objetivaron destrucción del cartílago
bronquial y de la capa de músculo liso, así como
Postinfecciosas ulceraciones de la mucosa bronquial y presen-
Es la etiología más frecuentemente identi- cia de granulomas en la vía aérea. Tomando
ficada en la mayoría de los estudios realizados en cuenta estas alteraciones histopatológicas,
hasta la fecha, y su prevalencia varía entre un los autores concluyeron que la infección por
10-32% según la población analizada4-7,13. Esta esta micobacteria podría ser una causa y no
variabilidad puede deberse a que existe una ma- una consecuencia de la aparición de las bron-
yor prevalencia de la etiología postinfecciosa quiectasias18.
en las comunidades más desfavorecidas14. Las
infecciones que se han asociado a la presencia Inmunodeficiencias
de bronquiectasias son las neumonías bacte- La inmunodeficiencia se define como la
rianas o víricas, la tuberculosis pulmonar y las incapacidad total o parcial de realizar una res-
infecciones infantiles como el sarampión y la puesta inmunológica efectiva ante un agente in-
tosferina15-17. feccioso. Se clasifican en primarias o congénitas
Identificar esta etiología es muchas veces y secundarias o adquiridas, y comprenden un
complicado, debido a que puede haber sesgos grupo heterogéneo de condiciones que pueden
en la recogida de datos. En ocasiones los pacien- manifestarse tanto en la infancia como en la
tes pueden no recordar infecciones previas ni edad adulta. En pacientes con inmunodeficien-
la gravedad de las mismas, hecho que dificulta cias primarias o secundarias, las bronquiecta-
el establecimiento de una relación temporal sias pueden ser el resultado de un estado de
entre estas infecciones y la aparición de bron- inflamación persistente en la vía aérea debido
quiectasias. Este hecho se refleja en el estudio a episodios infecciosos recurrentes19.
Tabla 2. Distribución de las etiologías de bronquiectasias en los estudios más recientes.
Pasteur et al. King et al. Shoemark et al. Anwar et al. Lonni et al.
(n=150) (n=103) (n=165) (n=189) (n=1.258)
Edad media (DE) 52,7 (15,2) 56 (14) 49 (16) 66,1 (11,5) 67 (58-75)*
Sexo (% H/M) 38/62 37/63 35/65 49/51 40/60
Idiopáticas (%) 53 74 26 43 40
Postinfecciosas (%) 29 10 32 24 20
Inmunodeficiencia (%) 8 9 7 2 6
ABPA (%) 7 4 8 4 5
Enfermedades del tejido 3 2 2 5 10

conectivo (%)
EPOC (%) - - - 12 15
Asma (%) - - - 3 3
Enfermedad inflamatoria 1 - 3 2 2
intestinal (%)
Fibrosis quística (%) 3 0 1 <1 0
Disfunción ciliar (%) 2 1 10 1 2
Déficit de A1AT (%) 0 0 0 1 <1
Aspiración / RGE (%) 4 0 1 1 <1
Panbronquiolitis (%) <1 0 2 0 0
Síndrome de Young (%) 3 1 3 <1 0
Síndrome de uñas - - 2 - <1

amarillas (%)
Defecto congénito de la <1 0 - - <1

vía aérea (%)
Enfermedad de Pink (%) <1 - - <1 <1
Otras (%) - - Infección por - Obstrucción

micobacterias: bronquial: <1
2
*Datos presentados en forma de mediana (rango intercuartil). DE: Desviación estándar; ABPA: Aspergilosis
broncopulmonar alérgica; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; A1AT: Alfa-1 antitripsina;
RGE: Reflujo gastroesofágico.
La presencia de algún defecto inmunitario tre las primarias, el defecto en la función o

en pacientes con bronquiectasias varía del 2 en la producción de una o más clases de an-
al 18% según la población estudiada6,20. En- ticuerpos es la manifestación más frecuente y
clínicamente más relevante. En pacientes con esta asociación puede ser incluso mayor. Un
bronquiectasias suele presentarse en forma de trabajo del Reino Unido demostró que 29% de
inmunodeficiencia común variable, agamma- pacientes con EPOC controlados en Atención
globulinemia ligada al cromosoma X o como Primaria tenían alteraciones morfológicas de
déficit de inmunoglobulina A4,21. Otras formas la vía aérea potencialmente clasificables como
de inmunodeficiencias primarias relacionadas bronquiectasias26; y un reciente estudio pobla-
con las bronquiectasias, aunque más raras, son cional realizado sobre 18.793 pacientes con el
las enfermedades granulomatosas crónicas que diagnóstico de bronquiectasias también en el
cursan con neutrófilos disfuncionales, y las in- Reino Unido durante 2004-2013, ha demos-
munodeficiencias combinadas22. También se trado que un 36% de los individuos tenía el
incluyen en esta categoría a los pacientes con diagnóstico de EPOC27.
bronquiectasias relacionadas con inmunodefi- Los factores que se asocian a la presencia de
ciencias secundarias a la infección por el virus bronquiectasias en la EPOC son la obstrucción
de inmunodeficiencia humana, al tratamiento grave al flujo aéreo, el aislamiento de microor-
inmunosupresor o quimioteramia, y aquellos ganismos potencialmente patógenos y al menos
con neoplasias hematológicas. un ingreso hospitalario debido a una agudiza-
Suele existir una historia de infecciones res- ción de EPOC en el último año28. Además, la
piratorias recurrentes, pero en muchos casos se asociación de estas patologías ha demostrado
pueden identificar alteraciones de la inmunidad un peor pronóstico, al empeorar el curso de la
en sujetos aparentemente sanos, hecho que pue- enfermedad y aumentar significativamente la
de condicionar un retraso en el diagnóstico23. mortalidad. Goeminne y cols. observaron que
En pacientes con hipogammaglobulinemia se ha en pacientes con bronquiectasias y EPOC la
evidenciado una mejoría de la función pulmo- mortalidad era casi tres veces mayor que en los
nar tras iniciar el tratamiento con inmunoglo- pacientes con bronquiectasias sin EPOC (55%
bulinas24. Por ello, identificar a estos pacientes vs. 20%)29. Por otra parte, en los pacientes con
e iniciar el tratamiento específico precozmente EPOC y bronquiectasias en la tomografía de
en los casos que lo requieran es fundamental tórax de alta resolución se ha evidenciado un
para evitar la aparición de bronquiectasias y para aumento en el número de agudizaciones y de
retardar la progresión de la enfermedad. hospitalizaciones, así como también en la mor-
talidad a cinco años30-32. En esta línea, Martí-
Enfermedad pulmonar obstructiva nez-García y cols. estudiaron a 201 pacientes
crónica (EPOC) con diagnóstico de EPOC, de los cuales 57%
La presencia de bronquiectasias asociadas tenían bronquiectasias asociadas. Observaron
a la EPOC es la etiología que más interés y que la coexistencia de estas entidades se aso-
controversia ha generado en los últimos años, ció con un alto riesgo de mortalidad por todas
debido a la alta prevalencia de enfermos con las causas en el grupo de pacientes con EPOC
EPOC y a la realización, cada vez de forma moderado-grave31.
más rutinaria, de TC de tórax a estos pacien- Ya sea el diagnóstico de bronquiectasias con
tes25. Aunque no tenemos evidencia suficien- obstrucción fija al flujo aéreo o de EPOC con
te para asegurar o descartar que la EPOC sea anormalidades anatómicas sugestivas de bron-
una causa propiamente dicha, en la actualidad quiectasias, este “síndrome de overlap” tiene
esta es la segunda etiología más prevalente de una repercusión importante en el manejo de
bronquiectasias. Estudios recientes han obser- ambas patologías y requiere de más estudios
vado que alrededor de un 12-15% de pacientes que ayuden a comprender su historia natural
con bronquiectasias tienen un diagnóstico de y, por ende, a optimizar el tratamiento que se
EPOC asociado6,7. Sin embargo, se cree que realiza hasta la fecha.
Asma bronquial Tabla 3. Criterios utilizados por la Academia

Al igual que en el caso de la EPOC, la rela- Americana de Alergia, Asma e Inmunología
ción entre las bronquiectasias y el asma bron- (AAAAI) para el diagnóstico de aspergilosis
broncopulmonar alérgica.
quial está poco definida, por lo que se considera
una causa de bronquiectasias cuando se han Criterios mínimos
descartado otras etiologías2. En los estudios de
• Asma o FQ con deterioro en la función
Anwar y cols. y Lonni y cols. se observó una pulmonar
prevalencia de bronquiectasias asociadas al asma • Reacción cutánea inmediata al antígeno de
bronquial de aproximadamente un 3%6,7. Por Aspergillus
otra parte, estudios dirigidos a la caracterización • IgE total en suero de 1.000 ng/mL (416 UI/mL)
o mayor
de las alteraciones radiológicas del asma han • Niveles elevados de IgG e IgE específicas para
observado que un porcentaje no despreciable Aspergillus en suero
(17-28%) de pacientes asmáticos tienen una • Opacidades pulmonares en la radiografía de
mayor prevalencia de bronquiectasias al ser tórax
comparados con individuos sanos33-35. Estas Criterios adicionales
alteraciones han sido asociadas con mayor fre-
• Eosinofilia en sangre periférica
cuencia a casos de asma no alérgica y a formas • Presencia de anticuerpos precipitantes para
más graves de la enfermedad34,35. Aspergillus en suero
A diferencia de los casos de ABPA, las alte- • Bronquiectasias centrales
raciones morfológicas de los pacientes con asma • Aislamiento de Aspergillus en tapones
mucosos
pueden afectar a todos los lóbulos pulmonares,
y a zonas tanto proximales como distales36. Fi- Se clasifica como ABPA-CB o ABPA-S
nalmente, en el reciente estudio poblacional (seropositiva) según la presencia o no de
realizado en Reino Unido, de nuevo el diagnós- bronquiectasias centrales, respectivamente.
tico de asma se encontró asociado a un elevado FQ: Fibrosis quística; Ig: Inmunoglobulina;
número de pacientes con bronquiectasias, con- ABPA: Aspergilosis broncopulmonar alérgica
cretamente en un 42,5%. Estudios futuros son
necesarios para caracterizar mejor esta relación
y determinar el impacto en el pronóstico de casos es complicado realizar el diagnóstico de
ambas enfermedades27. ABPA debido a que el resultado de pruebas
serológicas como la IgE total y la IgE específi-
Aspergilosis broncopulmonar alérgica ca para Aspergillus fumigatus puede ser similar
(ABPA) al observado en el asma bronquial38. Por otra
Es una enfermedad pulmonar que se pro- parte, es posible que el paciente se encuentre
duce como consecuencia de una reacción de en fase de estabilidad en el momento del es-
hipersensibilidad ante la colonización bronquial tudio y que el daño estructural haya ocurrido
por Aspergillus fumigatus, aunque otras especies años antes y las pruebas específicas podrían ser
de hongos como Candida, Penicillium y Cur- normales o cercanas a la normalidad2. En estos
vularia pueden producir cuadros similares37. casos, el hallazgo de bronquiectasias centrales
El porcentaje de bronquiectasias asociadas a y con afectación predominante de los lóbulos
la ABPA varía según la población analizada, pulmonares superiores en la tomografía com-
desde un 1% en un estudio realizado en los putarizada de alta resolución (TACAR) de tó-
EEUU20 a un 7-8% en estudios realizados en rax puede apoyar el diagnóstico de ABPA39. Se
el Reino Unido5-7. El diagnóstico de la ABPA se recomienda su investigación rutinaria, ya que
realiza mediante criterios clínicos e inmunoló- la identificación de esta patología condiciona
gicos que se resumen en la tabla 3. En algunos un manejo específico2.
Enfermedades del tejido conectivo para conocer la repercusión clínica que tienen
Las bronquiectasias han sido asociadas con estas anormalidades bronquiales en el curso de
múltiples enfermedades sistémicas hasta en un las diferentes enfermedades sistémicas.
10-16% de los casos en estudios realizados en
Europa y EEUU7,20. Entre ellas destacan las en- Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
fermedades del tejido conectivo como la artritis Las bronquiectasias son la manifestación
reumatoide (AR) y el síndrome de Sjögren, aun- pulmonar más frecuente de la EII47. Se han
que también se han identificado en pacientes asociado a la EII en aproximadamente un 1-3%
con esclerosis sistémica, lupus eritematoso sis- de los casos según la población estudiada4-7,20.
témico, espondilitis anquilosante, policondritis Entre ellas la que tiene una relación más cla-
recidivante, síndrome de Marfan y síndrome de ramente establecida es la colitis ulcerosa, pero
Ehlers-Danlos40. también se ha sugerido una asociación con la
Dentro de estas patologías, la más estudiada enfermedad de Crohn y más discretamente
en el campo de las bronquiectasias es la AR. Se con la enfermedad celíaca40. La forma de pre-
ha evidenciado una incidencia de bronquiecta- sentación más frecuente es la aparición de tos
sias en alrededor de un 5% de pacientes con AR con broncorrea crónica en pacientes con EII,
y sintomatología respiratoria, por encima de la muchos de ellos después de haber sido colec-
incidencia de fibrosis pulmonar en esos mismos tomizados48. Una de las teorías propuestas,
pacientes41. Al igual que otras manifestaciones sugiere que esto se debe a que los mediadores
pleuropulmonares de la AR, las bronquiectasias inflamatorios cambian del intestino resecado
preceden a las manifestaciones articulares en un al pulmón, debido a su origen embriológico
gran número de pacientes. Esto apoya a la hipó- común49. En algunos casos ha sido efectivo el
tesis de que la infección bronquial crónica po- tratamiento con glucocorticoides inhalados y
dría ser uno de los desencadenantes de la AR42. orales, e incluso instilados vía lavado broncoal-
Remy-Jardin y cols. observaron que alrededor veolar40, pero no existe suficiente evidencia para
del 30% de pacientes con AR a los que se les indicar este tratamiento de forma rutinaria1,2.
realizó una TACAR de tórax tenían bronquiec-
tasias. Aunque este hallazgo fue más frecuente en Disfunción ciliar
pacientes con síntomas respiratorios, alrededor La disquinesia ciliar primaria (DCP) repre-
del 8% de los individuos se encontraban asin- senta una etiología poco frecuente y se carac-
tomáticos43. Un estudio reciente realizado por teriza por ser de aparición temprana. Es una
Perry y cols. observó que los pacientes con AR enfermedad de transmisión hereditaria y se
y bronquiectasias tienen una mayor actividad y han aislado alrededor de 30 genes asociados,
gravedad de la enfermedad, así como mayores lo cual puede determinar la heterogeneidad
niveles de autoanticuerpos al ser comparados y la gravedad de la presentación entre indivi-
con pacientes con AR únicamente44. duos50,51. Suele debutar en la infancia en forma
Otras colagenopatías han sido mucho me- de distrés respiratorio neonatal, tos crónica y/o
nos estudiadas. Trabajos dirigidos a caracterizar congestión nasal crónica en más del 80% de
los cambios radiológicos del pulmón mediante los casos51. Otros hallazgos frecuentes son la
TACAR de tórax en pacientes con esclerosis rinosinusitis crónica, dextrocardia, otitis me-
sistémica y lupus eritematoso sistémico obje- dia crónica, hipoacusia, anosmia, infertilidad
tivaron bronquiectasias en 59% y 21% de los y bronquiectasias difusas. Para el cribado de
sujetos, respectivamente45,46. pacientes con sospecha de DCP, se recomienda
Son necesarios más estudios para aclarar la realizar la determinación del óxido nítrico nasal
patogénesis de la asociación de las bronquiec- según las técnicas estandarizadas en los centros
tasias con estas patologías, así como también donde se encuentre disponible, ya que el test de
sacarina tiene múltiples limitaciones en la rea- drome de Williams-Campbell (deficiencia de

lización e interpretación de los resultados50. El cartílago bronquial), el síndrome de Mounier-
gold standard para el diagnóstico es la microsco- Kuhn (traqueobroncomegalia) y el secuestro
pía electrónica, aunque se recomienda realizar el pulmonar3,5.
estudio combinando diversas pruebas como la
frecuencia y patrón del batido ciliar y la deter- Idiopáticas
minación del óxido nítrico nasal para apoyar el Esta categoría engloba a todos los pacientes
diagnóstico52. Aunque no existe un tratamiento con bronquiectasias a quienes no se les ha podi-
específico hasta la fecha, los pacientes con DCP do identificar una causa a pesar de un estudio
deben recibir un manejo multidisciplinar con etiológico completo. La prevalencia de este gru-
un seguimiento cercano, similar al recomenda- po varía mucho según la población y según la
do para los pacientes con FQ2. rigurosidad del estudio diagnóstico realizado,
y se encuentra entre un 26-74%6. Un subaná-
Déficit de alfa-1-antitripsina (AAT) lisis realizado por Shoemark y cols. objetivó
La asociación entre la deficiencia de AAT una media de edad al diagnóstico más elevada
y la presencia de bronquiectasias sigue siendo y una afectación predominante de lóbulos in-
controvertida. La prevalencia de las bronquiec- feriores en los individuos con bronquiectasias
tasias en pacientes con déficit de AAT tiene una idiopáticas en comparación con los pacientes
gran variabilidad entre los distintos estudios, con bronquiectasias postinfecciosas, quienes
probablemente debido a que no se estudiaron tenían una media de edad al diagnóstico de 7
otras etiologías en muchos de ellos53,54 . No está años y una afectación pulmonar más difusa5.
recomendado el cribado del déficit de AAT en Lonni y colaboradores observaron además que
el estudio de las bronquiectasias, excepto en el grupo de pacientes sin una causa determinada
los casos en los que se objetive enfisema en la presentaban bronquiectasias más leves-modera-
TACAR de tórax2. das en comparación con el resto de sujetos7. A
pesar de estos hallazgos, sigue siendo un grupo
Aspiración e inhalación de tóxicos muy heterogéneo y se necesitan más estudios
La aspiración del contenido gastrointesti- dirigidos a comprender e identificar los me-
nal y la inhalación de gases tóxicos han sido canismos causantes de las bronquiectasias en
descritas como causantes de las bronquiectasias estos pacientes.
en algunos estudios4-7,20. Aunque existen pocos
estudios dirigidos a analizar esta relación, Lee
y colaboradores observaron una prevalencia de Aproximación al
reflujo gastroesofágico (RGE) en 40% de los diagnóstico etiológico
pacientes con bronquiectasias55. En la misma
línea, recientemente un estudio realizado por
McDonell y cols. observó una alta prevalencia Las bronquiectasias pueden estar relacio-
de hernias hiatales y de síntomas de RGE en nadas con múltiples patologías, y muchas de
individuos con bronquiectasias en fase estable56. ellas podrían requerir un tratamiento especí-
La presencia de RGE se ha asociado además a fico. La identificación de la causa de esta alte-
una mayor gravedad de las bronquiectasias y a ración bronquial puede determinar el manejo
una peor evolución de la enfermedad7,56. del paciente o indicar el estudio genético del
individuo y su familia en un 7-13% de los ca-
Defectos congénitos de la vía aérea sos6,7. Por ello se recomienda intentar realizar
Es una etiología mucho menos frecuente el diagnóstico de la causa de las bronquiectasias
de bronquiectasias. Entre ellas destacan el sín- en todos los casos en los que sea posible.
Estudio etiológico de las bronquiectasias
TACAR de tórax Historia clínica Pruebas iniciales

– Anomalías congénitas – Recuento y fórmula de
– Obstrucción bronquial células sanguíneas
– Electroforesis de proteínas
– Recuento de Ig’s (IgA, IgM,
IgG e IgE)
¿Diagnóstico
etiológico?
No Sí
Pruebas específicas
– Alfa-1-AT: historia familiar y/o enfisema en lóbulos inferiores
– Fibrosis quística: test de sudor (x2) o estudio genético
– Enfermedades del tejido conectivo: estudio de autoinmunidad
(ANA, ANCA, FR y anticuerpos anticitrulina) ¿Diagnóstico
– ABPA: IgE específica, precipitina para Aspergillus fumigatus etiológico?
(si eosinofilia periféfica y/o bronquiectasias centrales)
– Disquinesia ciliar primaria: test de sacarina y FENO nasal
(si otitis media crónica y/o sinusitis recurrente)
No
Bronquiectasias
postinfecciosas Sí
Antecedentes de
infecciones respiratorias
Estudio de comorbilidades graves previas
– EPOC
– Asma No
– Reflujo gastroesofágico
– Síndrome de uñas amarillas
Bronquiectasias
No idiopáticas
¿Diagnóstico
etiológico?
Sí
TACAR: Tomografía computarizada de alta resolución; Ig: Inmunoglobulina; Alfa-1-AT: Alfa-1 antitripsina; ANA: Anticuerpos
antinucleares; ANCA: Anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos; FR: Factor reumatoide; ABPA: Aspergilosis broncopulmonar alérgica;
FENO: Fracción espirada del óxido nítrico; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Figura 1. Algoritmo para establecer el diagnóstico etiológico de las bronquiectasias.
Algunas etiologías deben ser descartadas mente en niños y adultos hasta 40 años, o en
en todos los pacientes con bronquiectasias por sujetos mayores sin otra etiología identificada,
su implicación clínica en cuanto al manejo aislamiento repetido de Staphylococcus aureus
y pronóstico. Entre ellas destacan las inmu- en esputo, clínica de malabsorción, inferti-
nodeficiencias con déficit de producción de lidad masculina, bronquiectasias en lóbulos
anticuerpos, ABPA, disquinesia ciliar pri- superiores o historia de esteatorrea durante
maria, reflujo gastroesofágico, infección por la infancia2. La figura 1 resume el algoritmo
micobacterias, déficit de alfa-1 antitripsina y propuesto para la aproximación al diagnóstico
la FQ1. La FQ debe ser descartada especial- etiológico1,2.
Conclusiones 9. Fuschillo S, De Felice A, Balzano G. Mucosal

inflammation in idiopathic bronchiectasis: ce-
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La etiología de las bronquiectasias conti-
núa siendo un reto diagnóstico. Son muchas 10. King PT, Hutchinson P, Holmes PW, Freezer
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las entidades que han sido identificadas como Assessing immune function in adult bronchiec-
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¿EPOC con bronquiectasias o
bronquiectasias por EPOC? 5
INTRODUCCIÓN existente sobre el tipo de relación entre ambas

enfermedades, su repercusión clínica y terapéu-
tica, y se discutirá la existencia de una posible
En los últimos años se ha generado un gran relación de causalidad entre ellas.
interés en describir fenotipos clínicos que ca-
ractericen la enfermedad pulmonar obstructi-
va crónica (EPOC) en función de aspectos tan RELACIÓN ENTRE EPOC
importantes como la frecuencia de exacerba- Y BRONQUIECTASIAS
ciones o el pronóstico de los pacientes que la
padecen1. Como parte de esta caracterización
se ha incrementado el uso de la tomografía Prevalencia de ambas enfermedades
computarizada (TC) torácica para relacionar Aunque la EPOC es uno de los problemas
determinadas alteraciones radiológicas, como de salud pública más importantes del mundo,
el enfisema y los cambios de la vía aérea, con ha resultado complicado determinar su pre-
algunos de estos fenotipos. Este es uno de los valencia real. A pesar del establecimiento de
factores que ha favorecido que en las últimas normas para la correcta definición de la EPOC
décadas haya aumentado el número de estu- en estudios epidemiológicos7,8, las prevalencias
dios que describen una elevada prevalencia de reportadas son muy heterogéneas9-12, siendo de
bronquiectasias (BQ) en pacientes con EPOC, aproximadamente el 10,2% en España13. Por
sobre todo en los estadios más avanzados de otro lado, ha sido históricamente una enferme-
esta2. Cada vez resulta más evidente que los pa- dad de predominio masculino, cuya frecuencia
cientes en los que coexisten ambas entidades se triplica en pacientes > 65 años14. En cuanto
conforman un fenotipo especial, caracterizado a las BQ, gracias a las mejoras sanitarias pasaron
por presentar más síntomas respiratorios, mayor de ser una enfermedad que afectaba a población
deterioro funcional, colonización de la vía aérea joven, y que tenía una incidencia similar a la de
por microorganismos potencialmente patógenos la tuberculosis15, a convertirse en una “enferme-
(MPP), exacerbaciones más graves y frecuentes e dad huérfana”16 en la segunda mitad del siglo
incluso mayor mortalidad3-6. Por lo tanto, parece XX. Sin embargo, en la actualidad asistimos
razonable descartar la presencia de BQ en todo a un aumento del número de casos de BQ,
paciente con EPOC grave que presente múlti- debido a diversas causas que se han discutido
ples agudizaciones o infección bronquial crónica en otro capítulo de esta monografía. Suelen ser
por MPP, dadas sus implicaciones pronósticas. más frecuentes en mujeres y en personas de ma-
En el presente capítulo se revisará la literatura yor edad17,18. Su prevalencia real se desconoce,
59
60 D. de la Rosa Carrillo, P. Martínez Olondris
ya que los datos disponibles son escasos y es Tabla 1. Características clínicas que en
posible que la infraestimen. En cualquier caso, pacientes con EPOC deben hacer sospechar la
en los últimos años hay una mayor conciencia presencia de BQ.
sobre la enfermedad por parte de los médicos, Edad menor de 40 años
lo que favorece su búsqueda activa.
Escaso hábito tabáquico, especialmente en
mujeres
Coexistencia casual
La elevada prevalencia de ambas enfermeda- Producción de esputo superior a 50 ml/d
des hace que no sea infrecuente observar pacien- Expectoración purulenta crónica
tes que presentan ambas de forma sincrónica.
Esta asociación puede condicionar en muchos Hemoptisis
casos un mayor deterioro de la función pulmo- Crepitantes en la auscultación pulmonar
nar y en general una mayor gravedad de la en-
fermedad, incluso mayor que la que producirían Sospecha radiológica (radiografía de tórax)
ambas entidades por separado3-6. Esto puede Antecedentes de enfermedades previas
suceder en pacientes que hayan padecido tu- generadoras de bronquiectasias
berculosis u otras entidades generadoras de BQ,
Rinosinusitis crónica
que además hayan sido fumadores, y que con el
tiempo desarrollen una EPOC. En estos casos, Acropaquias
dadas sus similitudes clínicas y funcionales, es
Infecciones de repetición en la infancia,
difícil determinar el grado de responsabilidad especialmente del área ORL
que tiene cada una de ellas en el cuadro clínico
y en el pronóstico de estos pacientes. Es, por Presencia de P. aeruginosa o micobacterias
atípicas en secreciones respiratorias
tanto, probable que un porcentaje de pacientes
etiquetados de EPOC realmente no lo sean,
sino que se trate de pacientes con BQ3. En esta pacientes fumadores con BQ que son etiquetados
situación es posible asegurar el diagnóstico de de EPOC. Este hecho se puso especialmente de
BQ mediante criterios radiológicos claramente manifiesto en el estudio londinense de O’Brien y
objetivables19-21, pero resulta más difícil estable- cols.3, que concluyó que el 29% de los pacientes
cer el diagnóstico de EPOC, dado que esta se que habían sido remitidos a consultas especiali-
basa fundamentalmente en la presencia de una zadas de Neumología desde Atención Primaria
obstrucción crónica al flujo aéreo22, común a con el diagnóstico de EPOC eran en realidad
ambas enfermedades. Su aparición sincróni- pacientes con BQ. Además, en muchos de ellos,
ca es especialmente relevante en pacientes de a la confirmación de las BQ en el estudio tomo-
edad avanzada, donde la prevalencia de ambas gráfico, se unía la ausencia de obstrucción al flujo
es mayor. En la tabla 1 se muestran algunas ca- aéreo, hecho funcional posible en las BQ pero,
racterísticas clínicas que en pacientes con EPOC por definición, no posible en la EPOC.
deberían hacer sospechar la presencia de BQ
asociadas, o como diagnóstico alternativo.
Prevalencia y características
Errores diagnósticos de las BRONQUIECTASIAS
La EPOC y las BQ son dos enfermeda- en pacientes con EPOC
des inflamatorias crónicas de la vía aérea que
comparten múltiples características clínicas y
funcionales, lo que conduce a que los errores Diversos estudios en los últimos años han
diagnósticos no sean infrecuentes, en especial, en observado un incremento en la prevalencia de
¿EPOC con bronquiectasias o bronquiectasias por EPOC? 61
BQ en pacientes diagnosticados de EPOC, fermedades. El primero, que la prevalencia de

en los que este último diagnóstico ha que- BQ aumenta de forma paralela a la gravedad de
dado establecido con seguridad. En la tabla la EPOC, superando el 50% de los pacientes
2 se describen las características y resultados con EPOC moderada o grave, incluso el 70%
principales de los estudios que han valorado en pacientes con FEV1 menor del 50%6. En
directa o indirectamente la prevalencia de BQ segundo lugar, que el tipo de BQ que presen-
en la E POC3-6,23-31. Se han incluido únicamen- tan estos pacientes tienen unas características
te aquellos en los que se realizó TC torácica a especiales: son de tipo tubulares o cilíndricas,
todos los pacientes, o a una proporción repre- y generalmente afectan a las bases pulmonares
sentativa de ellos23. Como se observa, la edad (Fig. 1).
media de los pacientes se encuentra entre 63-72 Por tanto, encontramos en la literatura un
años y, a diferencia de la mayoría de series de amplio rango de prevalencias de BQ en pa-
BQ, existe un elevado porcentaje de pacientes cientes con EPOC, sin una causa aparente
de sexo masculino (55,6-99%), debido a que la que las pueda justificar (salvo quizá la propia
EPOC es más frecuente en varones a partir de evolución natural de la EPOC). Incluso en las
los 60 años. En función de la serie analizada, series con menor prevalencia, esta es mayor a
la prevalencia de BQ varía mucho, entre el 2% la descrita en la población general. Es evidente
y el 74%, lo cual es debido a diferentes causas. que son necesarios nuevos estudios que cla-
Por un lado, cuando el objetivo principal del rifiquen la relación entre EPOC y BQ, pero
estudio es el cálculo de la prevalencia de BQ, para obtener datos fiables es necesario que la
esta es mayor, como consecuencia de la búsque- técnica empleada sea la TCAR, ya que por sus
da activa de las mismas y de la no exclusión de características morfológicas pueden pasar desa-
pacientes con BQ diagnosticadas previamente percibidas en una radiografía simple e incluso
(35,4-74% vs. 18-41%). En segundo lugar, la en una TC convencional. Además, se debería
prevalencia aumenta si el método diagnóstico utilizar siempre un criterio validado y único de
empleado es la tomografía computarizada de diagnóstico y extensión de las BQ, así como la
alta resolución (TCAR), ya que es el que ha valoración por radiólogos con experiencia en
mostrado una mayor fiabilidad diagnóstica. esta patología.
Así, Kumar y cols obtuvieron distintas preva-
lencias al analizar retrospectivamente al mismo Bronquiectasias en déficit de
grupo de pacientes en dos trabajos diferentes: alfa-1-antitripsina
el 35,4% al incluir a todos los pacientes con Mención aparte merece la relación en-
TC torácica26 pero un 69% al limitar el estu- tre EPOC por déficit de alfa-1-antitripsina
dio únicamente a los que tenían TCAR28. Por (DAAT) y BQ. Algunas series iniciales detec-
último, la prevalencia aumenta si se utilizan taron BQ mediante TCAR en el 40% de los
criterios radiológicos establecidos19-21 o incluso pacientes con EPOC por DAAT (32-34). Es-
criterios propios, respecto a los estudios que tudios posteriores35,36, como el de Parr y cols.36,
no utilizan estos criterios. De esta forma, en el obtuvieron resultados similares, ya que iden-
estudio ECLIPSE24, en el que se realizó cuan- tificaron BQ en 70/74 casos de DAAT grave,
tificación de enfisema con una TC volumétrica 20 de los cuales (27%) presentaban BQ clíni-
sin utilizar criterios diagnósticos de BQ, solo se camente significativas (expectoración crónica y
observó una prevalencia de BQ entre el 2-8%. BQ en 4 o más lóbulos). Los casos con BQ más
Independientemente de lo anteriormente graves tenían además enfisema más grave, aun-
expuesto, hay dos aspectos comunes que pue- que hubo un grupo de pacientes con scores de
den extraerse de todos estos estudios y que BQ muy altos, pero con poco enfisema. Otros
apoyan una asociación real entre ambas en- estudios no han encontrado esta relación entre
62
Tabla 2. Características de los estudios sobre prevalencia de BQ en la EPOC.

Primer Diseño del Nº Edad % Prevalencia de BQ según Criterios
autor(ref.) Año Objetivo principal estudio Periodo pac. media varones gravedad de la EPOC diagnósticos Tipo de BQ y gravedad radiológica
O´Brien 3 2000 Características clínicas y Prospectivo 1996-1998 110 66,5 64 Global: 27% Naidich 6 Tubular: 72%; císticas: 15,5%;
radiológicas de la EPOC Moderado-grave: 42% varicosas: 12,5%
Patel4 2004 Correlación radiológica, Prospectivo 1999-2002 54 69 ND Moderado-grave Smith7 (0-24 Puntuación media: 3 (2-14);
marcadores inflamatorios y (FEV1 38%): 50% puntos) LSD-LSI: 29,6%; LM-língula: 29,6%;
hallazgos clínicos LID-LII: 66,7%
García-Vidal23 2009 Factores de riesgo Prospectivo 2003-2004 188 72,1 94,7 Moderado-grave: 52% Naidich6 Puntuación global de BQ*
de P. aeruginosa en 11,1-22: > 20% 28-44: > 44: < 10%
exacerbación de EPOC
Agustí24 2010 Características Prospectivo 3 años 2164 63,4 65,3 Leve: 2%; moderada: 4%; ND ND
heterogéneas de EPOC grave: 8%
Mtz-García6 2011 Factores relacionados con Prospectivo 2004-2006 92 71,3 99 GOLD II-IV: 57,6% Naidich6 Cilíndricas: 90,6%; císticas: 18,9%;
las BQ en la EPOC FEV1 < 50%: 72,5% solo lóbulos inferiores: 6,4%
Bafadhel25 2011 Fenotipos radiológicos de Prospectivo 15±25 75 67 77,3 Global (FEV1 46%): 27% Naidich6 ND
la EPOC meses
Kumar26 2011 Compara comorbilidades y Retrospectivo 1998-2008 882 ND ND Global: 35,4% ND Leve: 88%; cilíndricas: 67%
evolución en BQ y enfisema
Stewart27 2012 Fenotipos radiológicos de Retrospectivo ND 3636 63,4 55,6 GOLD II: 18%; III: 24%; ND ND
la EPOC IV: 24%
Kumar28 2012 Correlación radiológica y Retrospectivo 1998-2008 410 72 56 Global (FEV1 52%): 69% 0-5 puntos Leve: 20%; medio: 28%;
hallazgos clínicos moderado: 15%; grave: 8%,
Brill29 2012 Prevalencia de BQ en la Prospectivo ND 100 70 59 Global (FEV1 55%): 74% Smith7 Puntuación mayor de BQ en lóbulos
EPOC inferiores
Mtz-García5 2013 Valor pronóstico de BQ en Prospectivo 2004-2007 201 70,3 90,5 Moderado-grave Naidich6 Cilíndricas: 87%; solo lóbulos
la EPOC (FEV1 49%): 57,2% inferiores: 80,9%
Tulek30 2013 Fenotipos radiológicos en Prospectivo 2010-2012 80 68,8 95 Global: 33,8%; Bhalla8 ND
la EPOC Moderado-grave: 40%
Gatheral31 2014 Significado clínico de las Retrospectivo 1998-2008 406 71 56 Global (FEV1 52%): 69% 0-5 puntos Leve: 40%; medio: 29%;
BQ radiológicas moderado: 22%; grave: 8%,
ND: no disponible. *Puntuación global de BQ=puntuación BQ/puntuación máxima BQ x 100
Figura 1. Cortes de TCAR torácica de los lóbulos inferiores de un paciente con EPOC y BQ. Pueden obser-
varse pequeñas BQ cilíndricas bilaterales, así como zonas de enfisema.
BQ y el DAAT37,38. Cuvelier y cols.38 determi- información sobre cuál es el impacto de una

naron la presencia de alelos AAT en pacientes enfermedad sobre la otra. Algunos autores han
con BQ y en donantes sanos, y no encontraron demostrado que la presencia de EPOC en se-
diferencias significativas, excepto en aquellos ries de pacientes primariamente diagnosticados
que tenían tanto enfisema como BQ, donde de BQ produce un incremento significativo de
había más alelos anormales. Concluyeron que su mortalidad. Así, Goeminne y cols.39, en un
en estos pacientes las BQ eran probablemente estudio reciente con 245 pacientes con BQ no
una consecuencia del enfisema. Dada la escasez debidas a fibrosis quística, seguidos durante una
de datos y de estudios longitudinales, desco- mediana de 5,1 años, observaron una morta-
nocemos si hay una vía común que contribuye lidad del 22% y que la presencia de EPOC
tanto a la formación de enfisema como a la de incrementaba el riesgo de muerte en 2,12 veces.
BQ en pacientes con DAAT, o si el enfisema En la serie de Keistinen y cols.40 la muerte en
predispone a BQ. pacientes con BQ aumentaba 1,31 veces cuan-
do se realizaba además el diagnóstico de EPOC.
Existe algo más de información sobre esta
REPERCUSIÓN CLÍNICA DE relación en sentido contrario. Así, en series de
LA COEXISTENCIA ENTRE EPOC pacientes con EPOC la presencia de BQ se
Y BRONQUIECTASIAS ha relacionado con una mayor probabilidad
de neumonía, colonización bronquial crónica
por Pseudomonas aeruginosa, aislamiento de
Si bien se acepta de forma casi unánime micobacterias atípicas, hospitalizaciones más
que existe una prevalencia mayor de la esperada prolongadas e incremento de la estancia en la
de BQ en pacientes con EPOC, existe escasa Unidad de Cuidados Intensivos3-6,31. El estudio
publicado en 2013 por Martínez-García y cols.5 mente criterios funcionales de EPOC y criterios
evidenció que además condicionan un mayor radiológicos de BQ, lo que conceptualmente
riesgo de mortalidad. En dicho estudio, sobre podría interpretarse tanto como una comorbi-
201 pacientes con EPOC moderada-grave, se lidad como de un síndrome de superposición
observaron 51 muertes durante el seguimiento entre ambas patologías. Sin embargo, la falta
de 48 meses. La presencia de BQ se asoció a una de pruebas impide que en la actualidad se pue-
EPOC con mayor inflamación sistémica, peor da asegurar que es la EPOC la causante de las
función pulmonar, más producción y purulen- BQ. Este solapamiento, denominado BCOS
cia de esputo y mayor número de agudizacio- (Bronchiectasis COPD Overlap Syndrome), es un
nes. En el análisis multivariado, la presencia de fenotipo clínico cuya prevalencia variará en fun-
BQ se asoció de forma significativa e indepen- ción de las prevalencias respectivas de EPOC y
diente a mayor mortalidad (HR 2,54, IC95% BQ en la población estudiada41,42.
1,16-5,56; p=0,02). En un estudio posterior de Por otro lado, los que consideran que la
Gatheral y cols.31, realizado sobre 406 pacientes EPOC es la causa de este tipo de BQ, defienden
con EPOC a los que se les había hecho una TC un posible mecanismo fisiopatológico que se
torácica, y que ingresaban por primera vez por basa en la intersección entre las hipótesis fisio-
exacerbación, también encontraron una menor patológicas de fall and rise de la EPOC43 y del
supervivencia en aquellos que tenían BQ res- círculo vicioso de Cole de las BQ44 (Fig. 2). En
pecto a los que no las tenían (2,6 vs. 3,8 años; un paciente con EPOC, si tras una primoinfec-
p=0,046). ción por un MPP no se logra su erradicación
con un tratamiento antibiótico, puede esta-
blecerse una infección bronquial crónica. Esta
¿EXISTE UNA RELACIÓN DE situación es más factible en pacientes graves,
CAUSALIDAD ENTRE EPOC Y con una mayor alteración de los mecanismos
BRONQUIECTASIAS? de defensa mucociliar. Esta infección bronquial
crónica desencadenaría una inflamación bron-
quial persistente y ambas dañarían progresiva-
A pesar de que la EPOC aparece en mu- mente la pared bronquial como consecuencia de
chos de los listados de etiologías de BQ, nin- las enzimas proteolíticas bacterianas y diversos
gún estudio ha demostrado hasta la fecha una mediadores inflamatorios, dando lugar a la for-
relación de causalidad. Existen indicios ya co- mación de BQ. La disminución de la actividad
mentados previamente, como el incremento de de muchos antimicrobianos como consecuencia
la prevalencia de BQ a mayor gravedad de la de la infección bronquial crónica y de las BQ,
EPOC y una determinada morfología de esas haría mucho más difícil la erradicación de los
BQ, pero no existen evidencias científicas so- MPP, con lo que, tanto la infección como la in-
bre una posible relación fisiopatológica. A este flamación bronquial se cronificarían, dando lu-
respecto, se han originado en los últimos años gar a un aumento de la frecuencia y gravedad de
dos corrientes de opinión, por un lado los que las exacerbaciones del paciente con EPOC4,31.
defienden que las BQ son únicamente una co- Para poder confirmar esta posible relación
morbilidad de la EPOC y, por otro, los que de causalidad entre EPOC y BQ, deberían
sostienen que la propia evolución natural de llevarse a cabo estudios longitudinales a largo
la EPOC condiciona la aparición de BQ en plazo en cohortes de pacientes con EPOC,
muchos pacientes, probablemente con algún repitiendo la realización de TCAR torácicas
tipo de predisposición. tras varios años. La aparición de BQ en loca-
Los primeros consideran que es posible que lizaciones donde no las hubiera con anteriori-
pacientes individuales presenten simultánea- dad, sin enfermedades intercurrentes que las
EPOC
moderada-grave
Nueva infección
bacteriana
↑ Inflamación bronquial
Intensidad de Carga Inflamación

los síntomas bacteriana bronquial
persistente
Colonización Agudización Infección Productos

persistente líticos
Lesión pared bronquial bacterianos
Bronquiectasias
Respuesta inmune
+
Antibióticos
Lesión Productos
escalera enzimáticos
mucociliar inflamatorios
Erradicación No erradicación
Teoría fall and rise de la colonización/infección Círculo vicioso de Cole para la formación
crónica en la EPOC de bronquiectasias
Figura 2. Hipótesis fisiopatológica que explicaría una posible relación de causalidad entre EPOC y BQ.
provocaran, permitiría un acercamiento a esta ASPECTOS TERAPÉUTICOS

relación de causalidad. Otras investigaciones EN PACIENTES CON EPOC
deberían ir dirigidas a estudiar los mecanismos Y BRONQUIECTASIAS
fisiopatológicos que relacionan ambas enferme-
dades, evaluando marcadores inflamatorios en
pacientes con o sin BQ, así como el papel de Estos pacientes precisan de un tratamiento
la carga bacteriana y las agudizaciones sobre la especial, ya que se deben tratar tanto la EPOC
microbiota de la vía aérea. Por último, futuros como las BQ, y sobre todo la infección bron-
estudios genéticos podrían permitir identificar quial crónica por MPP. Hay que tener en cuen-
alelos relacionados con una mayor susceptibi- ta que los tratamientos habituales difieren en
lidad a las infecciones, con una peor respuesta su uso clínico y en la evidencia científica que
proteasa/antiproteasa o con una menor respues- lo apoya para cada una de estas enfermedades
ta a los antibióticos, lo que permitiría definir un (Tabla 3). Por ello, el tratamiento debe ser indi-
genotipo responsable del fenotipo de pacientes vidualizado y estrechamente monitorizado. Lo
con EPOC y BQ. lógico es tratar precozmente ambas entidades,
Tabla 3. Evidencia científica cualitativa con ambas enfermedades, probablemente con

acerca del efecto de diferentes tratamientos un umbral inferior al empleado para pacientes
en pacientes con EPOC o bronquiectasias no con EPOC sin BQ. En cuanto a la administra-
debidas a fibrosis quística.
ción de antibióticos a largo plazo, hay pocos
Tratamiento EPOC BQ estudios en EPOC, destacando el estudio PUL-
SE46, que demostró que tandas mensuales de
LABA +++ UC
moxifloxacino redujeron las agudizaciones en
SABA +++ UC pacientes con EPOC con expectoración crónica
purulenta (no se valoró la existencia de BQ). En
LAMA +++ UC
pacientes con BQ se recomiendan antibióticos a
Teofilinas ++ SUC largo plazo si existen múltiples agudizaciones y
colonización bronquial crónica por P. aeruginosa.
Roflumilast ++ SUC
Deben ser administrados de forma inhalada si
Macrólidos + +++ hay intolerancia o resistencia a los antibióticos
orales47. Por tanto, es razonable que pacientes
Antibióticos sistémicos
cíclicos para infección + ++ con EPOC, BQ e infección bronquial crónica
bronquial crónica por P. aeruginosa se puedan beneficiar de estos
tratamientos, a la espera de estudios clínicos que
Antibióticos Inhalados SUC ++
confirmen su eficacia. Por último, hay que tener
Esteroides inhalados +++ + en cuenta que en casos con infección bronquial
crónica, determinados tratamientos deben ser
LABA: Beta-agonistas de acción larga; SABA: Beta-
agonistas de acción corta; LAMA: Anticolinérgicos evitados, como la colocación de válvulas endo-
de acción larga; UC: UC: Uso clínico con poca / nula bronquiales para tratar el enfisema o la realiza-
evidencia científica; SUC: Sin uso clínico; +: Evidencia
científica escasa; ++: Evidencia científica moderada;
ción de un trasplante unipulmonar.
+++: Evidencia científica importante.
Tratamiento de la agudización
Existe escasa literatura sobre el tratamiento
idóneo de las agudizaciones de pacientes con
haciendo especial énfasis en el control de la EPOC y BQ. Una aproximación lógica sería
infección bronquial crónica por P. aeruginosa tratar la agudización de la EPOC de la forma
y de las agudizaciones de repetición. establecida en las guías22, añadiendo además un
antibiótico empírico más precozmente que en
Tratamiento en fase de estabilidad pacientes con EPOC sin BQ. La elección del
El uso de broncodilatadores para la obstruc- antibiótico debe ir guiada por la posibilidad
ción al flujo aéreo no supone problema, dadas su de colonización bronquial por P. aeruginosa, a
eficacia y seguridad ampliamente demostradas la espera del cultivo de esputo, que siempre
en EPOC, aunque en BQ apenas existen estu- debería solicitarse. En agudizaciones leves una
dios. Más controvertido es el uso de corticoides quinolona vía oral puede ser suficiente, y si no
inhalados ya que, a pesar de su extendida utili- hay sospecha de colonización por este germen,
zación, deberían usarse con cautela en pacientes el tratamiento será similar al estándar de una
con colonización bronquial crónica por MPP, agudización de la EPOC, aunque de mayor
dado su carácter inmunosupresor. Ya hace años duración (aproximadamente 14 días). En agu-
que se ha demostrado la eficacia de los macró- dizaciones graves, debido al daño estructural
lidos en pacientes con BQ45 y recientemente de la vía aérea, al acúmulo de moco espeso y a
también se ha demostrado en la EPOC46. Por las peculiaridades de P. aeruginosa (resistencia a
ello, pueden ser útiles a largo plazo en pacientes antimicrobianos, crecimiento en biofilms), los
antibióticos deberían administrarse combina- TCAR torácica, por lo que su detección precoz
dos, vía endovenosa, a dosis elevadas y durante es posible y además podría ser importante, ya
un largo periodo de tiempo (entre 14-21 días). que realizar un abordaje terapéutico especial en
La reducción en la purulencia del esputo es el fases iniciales podría mejorar el pronóstico de
parámetro que mejor marca la duración idónea los pacientes. Ante esta situación, la investiga-
del tratamiento. ción científica debe centrarse en confirmar si
Los futuros estudios en relación al trata- existe una relación de causalidad entre ambas
miento de pacientes con EPOC y BQ deberían enfermedades y en el manejo más adecuado de
determinar la eficacia de los diversos antibióti- este grupo especial de pacientes.
cos, sus posologías más adecuadas, estudiar su
administración inhalada, establecer el papel de
los macrólidos, valorar la utilización de dife- BIBLIOGRAFÍA
rentes moléculas antiinflamatorias (inhibidores
de la fosfodiesterasa-4) y mucolíticas (manitol, 1. Han MK, Agustí A, Calverley PM, Celli BR,
suero salino hipertónico). Además, será fun- Criner G, Curtis JL. Chronic obstructive
damental en los próximos años determinar el pulmonary disease phenotypes. The future of
impacto de estas opciones terapéuticas sobre la COPD. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 182:
598-604.
reducción de las exacerbaciones.
2. Quint JK, Millett ER, Joshi M, et al. Changes
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CONCLUSIONES a population-based cohort study. Eur Respir J.
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3. O’Brien C, Guest PJ, Hill SL, et al. Physiologi-
En una época en que gran parte de la inves- cal and radiological characterisation of patients
tigación clínica en EPOC se centra en la defini- diagnosed with chronic obstructive pulmonary
disease in primary care. Thorax. 2000; 55: 635-
ción de fenotipos clínicos, parece evidente que 42.
la asociación entre EPOC y BQ podría consi-
4. Patel IS, Seemungal TA, Wilks M, et al. Re-
derarse uno de ellos, ya que se condiciona una lationship between bacterial colonisation and
enfermedad más grave, con más exacerbaciones the frequency, character, and severity of COPD
y peor pronóstico. Sin embargo, la evidencia exacerbations. Thorax. 2002; 57: 759-64.
científica disponible hasta el momento es escasa 5. Martínez-García MA, de la Rosa Carrillo D,
y con metodologías muy dispares, por lo que no Soler-Cataluña JJ, et al. Prognostic value of
es posible establecer con certeza la prevalencia bronchiectasis in patients with moderate-to-
severe chronic obstructive pulmonary disease.
de BQ en pacientes con EPOC. Aun así, la ma- Am J Respir Crit Care Med. 2013; 187: 823-
yoría de estudios coinciden en una presentación 31.
radiológica común de las BQ en los pacientes 6. Martínez-García MÁ, Soler-Cataluña JJ, Donat
con EPOC (cilíndricas, basales y sin causa co- Sanz Y, et al. Factors associated with bronchiec-
nocida). La hipótesis fisiopatológica más plau- tasis in patients with COPD. Chest. 2011; 140:
sible, que explicaría una posible relación de 1130-7.
causalidad entre ambas enfermedades, se basa 7. Shirtcliffe P, Weatherall M, Marsh S, et al.
en la infección bronquial crónica de pacientes COPD prevalence in a random population sur-
vey: a matter of definition. Eur Respir J. 2007;
con EPOC, que activaría un círculo vicioso 30: 232-9.
inflamación-infección-destrucción progresiva
8. Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, et al.
de la pared bronquial, lo que condicionaría el International variation in the prevalence of
desarrollo progresivo de BQ. La presencia de COPD (the BOLD study): a population-based
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Valorando la gravedad y el
pronóstico de las bronquiectasias 6
M. García Clemente, A. Pando Sandoval, M. Iscar Urrutia
INTRODUCCIÓN
Las bronquiectasias no debidas a fibrosis

quística (BQ no-FQ) son una patología cróni-
ca, caracterizada por un daño estructural bron-
quial que conduce a una infección persistente
en la vía aérea y exacerbaciones. La destrucción
progresiva de la pared bronquial da lugar a la
dilatación de la misma, como consecuencia
del círculo vicioso patogénico compuesto por
colonización/infección, inflamación crónica y
destrucción del sistema mucociliar de defensa
de la vía aérea1. La enfermedad afecta a gru- Figura 1. Bronquiectasias quísticas.
pos heterogéneos de pacientes, con diferentes
etiologías y en los últimos años ha sufrido
importantes cambios epidemiológicos, lo que las generan2-4. En datos publicados reciente-
dificulta el análisis del pronóstico, la gravedad mente en el Reino Unido la prevalencia de las
y la evolución de la misma. BQ ha pasado desde el año 2004 al año 2013,
La incidencia y prevalencia de la enferme- de 350,5/100.000 a 566,1/100.000 sujetos en
dad han aumentado de forma importante en mujeres y de 30,2/100.000 a 485,5/100.000
las últimas décadas, debido a la utilización de sujetos en hombres5.
herramientas diagnósticas mucho más potentes El espectro clínico de la enfermedad tam-
como la tomografía computarizada de alta reso- bién ha sufrido cambios y hemos pasado de ver
lución (TCAR), la longevidad de la población pacientes con grandes bronquiectasias quísticas
y la cronificación de enfermedades relacionadas que conllevaban mala calidad de vida y mal pro-
con el desarrollo de BQ. De esta manera se ha nóstico, a un grupo heterogéneo de pacientes,
puesto de manifiesto que las BQ son mucho algunos de ellos con bronquiectasias quísticas
más frecuentes de lo que se creía previamente, graves (Fig. 1), pero en muchos casos con es-
observándose en muchos pacientes pequeñas tadios más leves de la enfermedad con mucho
bronquiectasias cilíndricas que son capaces de mejor pronóstico. Este depende de la extensión
modificar el pronóstico de las enfermedades que de las lesiones, la enfermedad subyacente que
71
72 M. García Clemente, A. Pando Sandoval, M. Iscar Urrutia
las genera, la repercusión en la función pulmo- de riesgo y valorar la terapéutica más apropiada
nar, la colonización bacteriana y la frecuencia en función de la gravedad de la enfermedad.
y gravedad de las exacerbaciones. Las opciones
terapéuticas también han modificado de manera
importante el panorama de la enfermedad, de ¿CÓMO MEDIR LA GRAVEDAD
forma que un diagnóstico en fases más iniciales y DE LA ENFERMEDAD?
un control y tratamiento más exhaustivo en uni-
dades especializadas, han permitido una mejoría
en la evolución y pronóstico de la enfermedad6,7. De forma general hemos dejado de medir
En este capítulo intentaremos realizar una la gravedad de una enfermedad por una única
aproximación a cómo valorar la gravedad de variable y hemos dado paso a una valoración
las bronquiectasias y analizar el pronóstico y multidimensional. En el caso de enfermedades
evolución de las mismas. respiratorias como la EPOC, sabemos que el
FEV1 por sí solo no puede medir la gravedad
de la enfermedad y utilizamos el índice BODE
¿POR QUÉ ES NECESARIO y lo mismo ocurre con la utilización de la escala
DEFINIR LA GRAVEDAD DE LAS de Fine o el CURB65 en pacientes con neu-
BRONQUIECTASIAS? monía. En el caso de las bronquiectasias nos
encontramos ante la misma situación.
Si bien clásicamente disponíamos de la cla-
La enfermedad ha sufrido importantes sificación morfológica de Reid que diferenciaba
cambios no solo epidemiológicos, sino tam- BQ cilíndricas, varicosas y quísticas, cuando
bién clínicos y evolutivos. Nos encontramos hablamos de gravedad en el momento actual,
en el momento actual ante una gran cantidad entendemos que esta clasificación es insuficiente
de pacientes, con diferentes grados de gravedad ya que existen pacientes con clínica y alteración
y con distintas enfermedades de base y comor- funcional importante que condiciona mala ca-
bilidades asociadas. El aumento en el número lidad de vida, pero con una enfermedad poco
de diagnósticos y su aparición en enfermeda- extensa desde el punto de vista morfológico y
des en las que previamente no se conocía su pacientes que presentan un daño morfológico
asociación, ha aumentado la dimensión de la importante con escasa repercusión clínica y fun-
enfermedad, no solo por el deterioro que ellas cional. De esta manera, parece claro que aun-
mismas generan en la calidad de vida del pa- que el tipo de bronquiectasias y la extensión,
ciente, sino por la repercusión que tienen sobre la etiología de las mismas y la comorbilidad
la enfermedad de base1,6. asociada, el deterioro de la función pulmonar,
Nos encontramos, por tanto, ante una en- la inflamación sistémica y bronquial, la evo-
fermedad muy frecuente, muy heterogénea lución microbiológica y la sintomatología son
y que afecta de forma variable a las personas importantes, por sí solas no consiguen medir de
que la padecen. Por otra parte, su tratamiento forma global la gravedad del paciente, aunque
también ha cambiado de forma importante. La posiblemente todas ellas participan en mayor
aplicación de la terapia nebulizada en estos pa- o menor grado de lo que llamamos gravedad
cientes y en especial los agentes mucoactivos y de la enfermedad.
antibióticos nebulizados, han logrado producir Definir la gravedad de las bronquiectasias
cambios importantes en la calidad de vida, el implica tener en cuenta varios factores que in-
pronóstico y la evolución de la enfermedad, por cluyen mortalidad, ingresos hospitalarios, fre-
lo que es importante analizar la gravedad, con cuencia de exacerbaciones, calidad de vida y
el fin de estratificar a los pacientes en grupos función pulmonar. Para conocer y valorar dicha
Valorando la gravedad y el pronóstico de las bronquiectasias 73
gravedad, por lo tanto, deberemos utilizar he- Tabla 1. Escala multidimensional FACED9.
rramientas que nos permitan medirla de forma
Variable Valor Puntos
objetiva, mediante escalas multidimensionales
que utilizan una puntuación ponderada de las F: FEV1 ≥ 50% 0
variables que se consideran más importantes en < 50% 2
términos de morbimortalidad futura y, por otra A: Edad < 70 años 0
parte, debemos conocer la repercusión clínica ≥ 70 años 2
que la enfermedad tiene sobre un determinado
C: Colonización crónica No 0
individuo debiendo valorar esto mediante las por P. aeruginosa Sí 1
escalas de calidad de vida8.
E: Extensión (Nº de 1-2 lóbulos 0
Escalas multidimensionales lóbulos) > 2 lóbulos 1
En el año 2014 se han publicado dos es- D: Disnea (MMRC) 0-II 0
calas para la valoración de la gravedad de las III-IV 1
bronquiectasias: la escala FACED9 y la escala
Rango: 0-7 puntos
Bronchiectasis severity index (BSI)10.
Ambas escalas utilizan varios marcadores Puntuación 0-2: BQ leves
de gravedad de la enfermedad, con el fin de Puntuación 3-4: BQ moderadas
Puntuación 5-7: BQ graves
integrar la naturaleza compleja y heterogénea
de la enfermedad y fueron ambas validadas
en una cohorte amplia de pacientes. La escala
FACED valoró mortalidad a 5 años y la escala construcción (397 pacientes) y cohorte de va-
BSI a 4 años. Todos los factores identificados lidación (422 pacientes). La escala se construyó
como predictores significativos de mortalidad según datos de mortalidad por cualquier causa
y utilizados para crear la escala FACED [FEV1, a los 5 años del diagnóstico de la enfermedad,
edad, infección bronquial crónica por Pseudo- si bien posteriormente se validó para un resul-
monas aeruginosa (PA), extensión de las bon- tado final de muerte de origen respiratorio. Tras
quiectasias y el grado de disnea según la escala realizar un análisis estadístico, se construyó una
MRC] fueron también identificados como sig- escala fácil de manejar.
nificativos en el BSI, escala que también añade La escala está compuesta de 5 variables y
índice de masa corporal (IMC), colonización 10 ítems, siendo datos de fácil obtención y
por otras bacterias diferentes a PA y hospitali- que se necesitan en el manejo de todo pacien-
zación previa y exacerbaciones, como variables te con bronquiectasias. Estas variables fueron
predictoras, dado que en esta última escala no obtenidas en un máximo de 6 meses desde el
solo se valoró predecir mortalidad, sino también diagnóstico inicial de BQ con el fin de evitar
exacerbaciones y hospitalizaciones11. en lo posible la interferencia de los diferentes
tratamientos. Las 5 variables fueron dicotomi-
Escala FACED zadas denominándose la puntuación FACED
La primera escala multidimensional para va- por las iniciales en inglés de las cinco variables
loración de la gravedad en pacientes con BQ que la componen.
no-FQ fue la escala FACED (Tabla 1), publi- • FEV1 (F):
cada en el año 20149. La escala fue construida – Puntuación 0 (FEV1 ≥ 50%)
y validada en una cohorte de 819 pacientes, – Puntuación 2 (FEV1 < 50%)
habiendo participado 7 hospitales españoles con • Edad (A):
unidades especializadas en BQ. Los pacientes – Puntuación 0 (Edad < 70 años)
se asignaron de forma aleatoria a la cohorte de – Puntuación 2 (Edad ≥ 70 años)
Cohorte construcción (n= 397) Cohorte validación (n= 422)

1,0 1,0
0-2 0-2
0,8 0,8
Supervivencia acumulada
3-5 3-5
0,6 0,6
0,4 0,4
6-7
0,2 6-7 0,2

Log-rank test > 0,0001 Log-rank test > 0,0001
0 0
0 10 20 30 40 50 60 0 10 20 30 40 50 60
Seguimiento (meses) Seguimiento (meses)
Puntuación: 0-2 puntos Puntuación: 3-4 puntos Puntuación: 5-7 puntos

BQ leves (n= 483) BQ moderadas (n= 132) BQ leves (n= 211)
Mortalidad: 4,3% Mortalidad: 25% Mortalidad: 68%
Figura 2. Curvas de supervivencia en la cohorte de construcción y de validación de la escala FACED9.
• Colonización broquial crónica por Pseudo- tasias. Se establecieron tres grupo de gravedad
monas aeruginosa (C): en función de la puntuación: grupo 1 (0-2 pun-
– Puntuación 0: No colonización tos), grupo 2 (3-4 puntos) y grupo 3 (5-7 pun-
– Puntuación 1: Colonización tos) con una clara diferencia en la mortalidad
• Extensión radiológica (Nº lóbulos) (E): según las curvas de supervivencia. Se pudieron
– Puntuación 0: 1-2 lóbulos dividir los pacientes de forma arbitraria en BQ
– Puntuación 1: Más de 2 lóbulos leves (mortalidad 4,3%), moderadas (morta-
• Disnea según escala MMRC (D): lidad 24,7%) y graves (mortalidad 68,8%)
– Puntuación 0: I-II siendo confirmados estos datos también en la
– Puntuación 1: III-IV cohorte de validación (Fig. 2).
De las 5 variables utilizadas en la escala, la
edad y el valor de FEV1 presentaron un mayor Escala Bronchiectasis Severity Index (BSI)
poder predictivo de mortalidad. Varios estudios La escala BSI fue publicada en el año 2014
de pacientes con BQ no-FQ han demostrado por un grupo europeo de Reino Unido, Bélgica
la relación entre ambas variables y un aumento e Italia10. Se siguió una metodología muy seme-
de la mortalidad12,13. jante a la propuesta por el grupo español para el
La escala FACED demostró muy buena ca- desarrollo de la escala FACED, valorándose en
pacidad predictiva de mortalidad a los 5 años esta escala no solo mortalidad, sino también el
del diagnóstico, por cualquier causa, con un riesgo de exacerbaciones y hospitalizaciones. La
área bajo la curva ROC (AUC-ROC) (0,87 construcción de la escala se realizó con una co-
[0,82-0,91]) y por causas respiratorias (AUC- horte prospectiva de 602 pacientes, de los cuales
ROC 0,85 [0,82-0,89]), siendo similares los la mayor parte eran de etiología post-infecciosa
datos en la cohorte de validación (AUC-ROC o idiopáticas, con seguimiento durante 4 años.
0,83 [0,78-0,98]). Fallecieron 62 pacientes (10,2%). Posterior-
En la valoración final de esta escala, a mayor mente se realizó una validación externa de los
puntuación, mayor gravedad de las bronquiec- resultados en cinco cohortes internacionales de
los países que participaron en la construcción tabla 2. Escala multidimensional

de la escala, realizándose en total el estudio en Bronchiectasis Severity Index (BSI)10.
1.310 pacientes. Se incluyen 9 variables, con un Variable Valor Puntos
total de 26 ítems, por lo que su complejidad es
superior a la escala FACED. Las variables utili- Edad < 50 años 0
zadas son las mismas que las de la escala FACED 50-59 años 1
70-79 años 4
a las que se añade el IMC, las hospitalizaciones > 80 años 6
en los dos años previos, las exacerbaciones en el
año previo y la colonización por otros gérme- IMC < 18,5 2
≥ 18,5 0
nes diferentes a Pseudomonas aeruginosa (PA).
Finalmente, se estableció una clasificación en FEV1 < 80% 0
tres grupos: BQ leves (0-4 puntos), moderadas 50-80% 1
30-49% 2
(5-8 puntos) y graves (9 o más puntos) sobre < 30% 3
un total de 26 puntos (Tabla 2).
El BSI predijo mortalidad y hospitaliza- Ingreso en los dos No 0
ción. Los factores de riesgo independientes años previos Sí 5
para hospitalización fueron ingresos previos, Exacerbaciones año 0-2 0
índice de disnea según MRC ≥ 4, FEV1 < 30%, previo ≥3 2
colonización por PA, colonización por otros
Disnea (MRC) 1-3 0
microorganismos patogénicos y afectación de 4 2
3 o más lóbulos en la TCAR de tórax. Los fac- 5 3
tores predictores independientes de mortalidad
Colonización por No 0
fueron edad, FEV1, IMC bajo, hospitalización P. aeruginosa Sí 3
previa y tres o más exacerbaciones en el año
previo al estudio. Colonización otros No 0
gérmenes Sí 1
El AUC para mortalidad fue de 0,80 (IC
95% [0,74-0,86]) y el AUC para hospitaliza- Extensión (> 3 lób. o No 0
ción fue de 0,88 (IC 95% [0,84-0,91]). En las BQ quística) Sí 1
cohortes de validación el AUC para mortalidad Puntuación 0-4: BQ leves
varió entre 0,81 y 0,84 y para hospitalización Puntuación 5-8: BQ moderadas
entre 0,80 y 0,88. Hubo una clara diferencia Puntuación ≥ 9: BQ graves
en la frecuencia de exacerbaciones y calidad de
vida entre los pacientes clasificados como leves,
moderados y graves según la puntuación de BSI estudio, además de realizar las puntuaciones de
(p< 0,0001) en todas las comparaciones (Fig. 3). ambas escalas, los pacientes fueron categoriza-
dos como leves (BSI ≤ 4, FACED ≤ 2), mode-
Comparación entre la escala FACED y la rados (BSI 5-8, FACED 3-4) y graves (BSI ≥ 9,
escala BSI FACED ≥ 5). Se realizó la valoración final en
Recientemente se ha publicado, en el año 74 pacientes que fueron seguidos durante una
2015, un trabajo del Hospital Royal Bromp- media de 18,8 años (18,3-19,1). Fallecieron 26
ton en el que se realiza una comparación entre pacientes durante el periodo de estudio (35%).
ambas escalas14. Se utilizó para ello una cohorte Se observó una asociación significativa entre
de 91 pacientes incluidos en el año 1994 inicial- la clasificación de gravedad de ambas escalas
mente para validación del SGRQ (St. George´s (p=0,021). Las curvas de supervivencia de la
Respiratory Questionnaire) en bronquiectasias y cohorte según FACED y BSI en el periodo de
para estudio de factores pronósticos12. En este estudio se muestran en la figura 4.
80
0-4 Cohorte derivación
5-8 1
60
% tasa de eventos
9 o más
0,8
Sensibilidad
40 0,6
0,4 Mortalidad (AUC 0,80)
20 Admisiones hospital. (AUC 0,88)
0,2 Línea referencia (AUC 0,5)
0 0
Mortalidad Admisiones hospitalarias 0 0,25 0,50 0,75 1
Especificidad
5
80
St. George’s Respiratory

4
Exacerbaciones/año
60
Questionnaire
3
40
2
20
1
0 0
0-4 5-8 9 o más 0-4 5-8 9 o más
Escala Bronchiectasis Severity Index Escala Bronchiectasis Severity Index
Figura 3. Predicción de mortalidad, ingresos hospitalarios, exacerbaciones y calida de vida en los diferentes
grupos del BSI. Todas las comparaciones fueron estadísticamente significativas (p< 0,0001)10.
En el análisis de mortalidad, esta fue signi- predecir mortalidad a 15 años y una mayor
ficativamente superior en el grupo moderado separación entre las curvas de supervivencia.
y grave de FACED con respecto al grupo leve, En el subgrupo de pacientes en los que existe
mientras en BSI el grupo grave tuvo una mor- discordancia entre ambas escalas, la mortalidad
talidad significativamente superior al grupo leve se acercaba más a la indicada por FACED que
pero no al moderado. por BSI.
El AUC para mortalidad a 5 años fue si- Puede ser que ambos sistemas sean comple-
milar en ambas escalas. En el seguimiento a mentarios, reflejando diferentes aspectos de la
10 y 15 años el AUC siguió siendo alta para gravedad de las bronquiectasias y permitiendo
FACED pero descendió ligeramente para BSI. ambas escalas estratificar a los pacientes para
En la mortalidad a 15 años el AUC de FA- ver qué grupo podría beneficiarse de cada inter-
CED fue significativamente más alto que el de vención terapéutica en particular, siendo ambos
la escala BSI (0,82 vs 0,69 p=0,0495). En la aplicables en la práctica clínica15. El BSI tiene
mortalidad a 15 años el umbral óptimo para como ventaja que predice no solo mortalidad,
FACED fue > 2,5, con una sensibilidad del sino también exacerbaciones y hospitalizacio-
70,8% y especificidad del 84% y para BSI el nes, siendo más complejo de realizar que FA-
umbral óptimo fue > 9,5, con una sensibilidad CED porque incluye más variables. En conjun-
del 37,5% y especificidad del 92%. to, ambas escalas tienen su ámbito de aplicación
En este estudio se observa la capacidad tanto valorando cada una aspectos particulares de la
de FACED como de BSI para predecir morta- gravedad. Los esfuerzos es probable que deban
lidad en bronquiectasias en un seguimiento de ser dirigidos a analizar su validez bajo diferentes
15 años. FACED tiene una mayor AUC para circunstancias clínicas y analizar la validez de
1,00 1,00
0,75 0,75
0,50 0,50
Gravedad
0,25 0,25
Leve
Moderada
Grave
0,00 0,00
0 5 10 15 20 0 5 10 15 20
a Tiempo (años) B Tiempo (años)
Figura 4. Curvas de Kaplan-Maier para mortalidad durante el periodo de estudio. A) FACED. B) BSI. Ellis y
cols.14.
FACED para predecir exacerbaciones y hos- actividad de la enfermedad como la frecuencia

pitalizaciones como puntos importantes que de exacerbaciones, extensión radiológica, disnea
marcan la gravedad de la enfermedad. según la escala MRC, producción crónica de
esputo y el FEV116,19.
Análisis de calidad de vida Dado que la tos es un síntoma muy impor-
Los estudios de calidad de vida en los pa- tante e invalidante en los pacientes con bron-
cientes con BQ son importantes para determi- quiectasias, el cuestionario de Leicester (LCQ),
nar la situación clínica, ya que nos permiten cuestionario de síntomas aceptado en pacientes
valorar el impacto que la enfermedad produce con tos crónica, ha sido validado en pacientes
sobre el paciente, que a veces difiere de la fun- con bronquiectasias21. La gravedad de la tos
ción pulmonar o extensión radiológica, y nos medida por el LCQ se correlaciona con la pre-
permite además valorar la respuesta general de sencia de bronquiectasias quísticas o varicosas
la enfermedad a los diferentes trabamientos 16,17. en el TCAR, la colonización bacteriana crónica
Para medir la calidad de vida en pacientes y la purulencia del esputo21.
con patología respiratoria crónica disponemos Recientemente se ha validado en castellano
en castellano del SGRQ (St. George´s Respira- el test de calidad de vida QoL-B-Sp-V3.0 des-
tory Questionnaire), que ha sido validado con- crito previamente por Quittner y cols.22, que
venientemente para su uso en pacientes con incluye valoración de síntomas respiratorios y
BQ no-FQ. Fue desarrollado en 1992 por P. otros dominios de la calidad de vida. La versión
Jones18 y validado por Wilson y cols. para su inicial se ha adaptado para su uso en España23.
uso en bronquiectasias19. Consta de 3 dominios Es un cuestionario autoadministrado de 37
(síntomas, actividad e impacto) y se obtiene una preguntas cuyas puntuaciones están estanda-
puntuación entre 0 y 100, representando mayor rizadas a través de 8 escalas, y se obtiene una
puntuación peor estado de salud. La versión es- puntuación entre 0 y 100, representando mayor
pañola ha sido validada para su uso en pacientes puntuación mejor estado de salud.
con BQ y ha demostrado ser un instrumento En los pacientes con BQ no-FQ, aunque
válido para analizar la calidad de vida de estos hay escasos estudios al respecto, se han obje-
pacientes20. La puntuación total del cuestiona- tivado síntomas de depresión y ansiedad, ma-
rio se correlaciona bien con otros marcadores de yor que la población general. La presencia de
psicomorbilidad puede asociarse a una mala factores, por la colonización bronquial por gér-
adherencia terapéutica y consecuentemente menes, de los cuales destaca por su virulencia
un peor control de la enfermedad y deterioro Pseudomonas aeruginosa (PA). En un metaanálisis
de la calidad de vida. En un estudio publicado publicado en el año 2015 en el que se incluyeron
en el año 2013 por Giron y cols. se observaron 8 estudios, Finch y cols.25 observan que la morta-
síntomas de depresión en el 34% de los pacien- lidad en pacientes con colonización crónica por
tes y más del 50% de los pacientes presentaban PA fue del 7,7% a un año, del 13,6% a 2 años y
síntomas de ansiedad. La depresión se relacionó del 30-50% a 5 años. Los pacientes sin coloni-
con el sexo, estando las mujeres más afectadas zación crónica por PA tuvieron una mortalidad
y la ansiedad se relacionó con la cantidad de del 0% a 1 año, del 7% a 2 años y del 9-15% a 5
expectoración y la colonización bacteriana24. años. Todos los estudios demostraron un mayor
riesgo de mortalidad asociado a la colonización
por PA. De forma global, la OR de mortalidad
PRONÓSTICO DE LAS para pacientes con colonización crónica por PA
BRONQUIECTASIAS fue de 2,95 (IC95% 1,98-4,4) (p< 0,001).
Los resultados de mortalidad del estudio
realizado para la construcción de la escala FA-
En los últimos años se han producido cam- CED muestran que en la cohorte total de 819
bios sustanciales en el diagnóstico, manejo y pacientes la mortalidad global fue del 18,8%9.
evolución de esta enfermedad, lo que de al- En la cohorte utilizada para la construcción de
guna manera ha hecho o hará cambiar su pro- la escala BSI se incluyeron 602 pacientes con
nóstico en los próximos años. La aparición de una mortalidad del 10,2%10. La mortalidad se
herramientas diagnósticas muy potentes y de asoció de forma significativa con hospitalizacio-
escasa agresividad que permiten diagnosticar nes previas, edad, IMC < 18,5 kg/m2, FEV1 %
la enfermedad en estadios iniciales, el manejo y tres o más exacerbaciones al año.
antibiótico mucho más agresivo tanto en la uti- Entre los diferentes estudios de mortalidad
lización de antibióticos por vía sistémica como cabe destacar el realizado por Loebinger y cols.
la irrupción de los antibióticos nebulizados, y el en RU13, en una cohorte de 91 pacientes. Tras
mejor manejo de las enfermedades generadoras realizar un seguimiento de 14 años, los autores
de bronquiectasias, así como el mayor conoci- describieron una mortalidad del 29,7%, lo que
miento de las mismas, han contribuido a un significa más del doble de la mortalidad espe-
mejor pronóstico de la enfermedad. rada basándose en los datos de expectativa de
En un estudio reciente publicado por Quint vida del mismo país. El fallecimiento fue por
y cols. en 20165 en el que se analizó una cohor- causa respiratoria en el 70,4% de los pacientes.
te de 18.793 pacientes con bronquiectasias, la En el análisis multivariante los predictores de
mortalidad ajustada a la edad para las mujeres mortalidad más importantes fueron la edad,
fue de 1.437,7/100.000 y para la población sexo masculino, colonización por PA y mayor
general 635,9/100.000 y en hombres fue de puntuación en el test de calidad de vida SGRQ,
1.914,6/100.000 y para la población general además de una mayor relación VR/TLC, TLC
de 895,2/100.000, por lo tanto esto indica que menor y disminución de KCO. En este mismo
la mortalidad en hombres y mujeres con bron- estudio se observó que el engrosamiento de la
quiectasias es más del doble de la mortalidad pared bronquial y el enfisema, fueron los predic-
de la población general independientemente de tores más fuertes de mortalidad en pacientes con
las diferencias de edad. bronquiectasias según los hallazgos de la TAC.
En general, el pronóstico en diferentes estu- En el estudio de mortalidad publicado por
dios publicados ha estado marcado, entre otros Goemine y cols. en Bélgica26, se realizó un se-
100
90
80
70
60
50
40
30 Postinfecciosos
Idiopáticos
20
Miscelánea
10 EPOC asociada BNFQ
0 Figura 5. Curvas de
0 1 2 3 4 5 6 7
Tiempo (años)
supervivencia de Kaplan-
Meier durante el periodo de
seguimento de 5,18 años
COPD: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. BNFQ: Bronquiectasias no asociadas a
fibrosis quística. en el estudio de Goemine
y cols.26.
guimiento de 245 pacientes diagnosticados de En el estudio de Onen y cols. se analizó la

bronquiectasias durante 5,18 años. Fallecieron mortalidad a 4 años, que fue del 16,3%. Los
50 pacientes (mortalidad global del 20,4%). En factores de riesgo asociados fueron la extensión
el subgrupo de pacientes con EPOC la morta- radiológica, la disnea según la escala MRC y la
lidad fue del 55%. Las curvas de supervivencia ausencia de vacunación frente a la gripe o el
de este estudio se observan en la figura 5. En el neumococo12.
análisis multivariante los parámetros asociados En un estudio de mortalidad en bronquiec-
a un aumento de mortalidad en este estudio tasias realizado por Keistinen y cols. en Finlan-
fueron la edad, un aumento en el número de dia en la década de los 80, se incluyeron 842
lóbulos afectados y la presencia de EPOC aso- pacientes adultos diagnosticados de bronquiec-
ciada. El 58% de la mortalidad fue por causa tasias entre 1982 y 1986, con un seguimiento
respiratoria y el 16% de causa cardiovascular. de 8-13 años. La mortalidad fue del 28%, con
En un estudio reciente publicado por Ellis una supervivencia media de los pacientes de
y cols. se analizó una cohorte de 91 pacien- 8,8 años, siendo menor en hombres (6,8 años)
tes que fueron seguidos durante 19 años14. La que en mujeres (10,7 años). Los factores que se
mortalidad se analizó en 74 pacientes y fue del relacionaban con una mayor mortalidad fueron
35%. En este estudio se realizó una compara- el sexo masculino, la edad y la presencia de
ción entre las escalas de mortalidad FACED y comorbilidades. La presencia de asma como
BSI, resultados ya mencionados en este trabajo. segundo diagnóstico incrementaba el riesgo
Otro estudio reciente, publicado en 2015 de muerte de forma significativa en 1,21 veces
por Tang y cols.27, se estudiaron 89 pacientes, (IC95% 0,86-1,71), la presencia de EPOC en
valorando la mortalidad a 5 años (mortalidad 1,31 veces (IC95% 1,08-1,58), tuberculosis o
13,5%), observando que la presencia de enfi- sus secuelas 1,35 (IC95% 1,02-1,77) y otros
sema y la extensión radiológica fueron factores diagnósticos 1,32 (IC95% 1,12-1,54), siempre
de riesgo independientes de mortalidad en pa- en relación con los pacientes con BQ idiopá-
cientes con bronquiectasias. ticas28.
En las diferentes series publicadas la mor- Hay dos aspectos en las BQ que deben ser
talidad ha sido variable, oscilando en función valorados cuando hablamos de evolución de la
del periodo de seguimiento. En los estudios de enfermedad y que son su cronicidad y su ha-
seguimiento de 4-5 años la mortalidad osciló bitual progresión. No obstante, los parámetros
entre 10,2% de la serie de Chalmers y cols.10 al más utilizados a la hora de valorar la progresión
20,4% de la serie de Goemine y cols.26. En es- de las BQ no-FQ son la evolución funcional y
tudios de seguimiento más amplios de 15 años los cambios en las imágenes de tomografía com-
la mortalidad fue del 35% en la serie de Ellis y putarizada de alta resolución de tórax (TCAR).
cols. en un seguimiento de 19 años14 y del 28%
en la serie de Keistinen en un seguimiento de Evolución funcional de las
8-13 años28. bronquiectasias
No hay una evidencia clara sobre la pérdida
acelerada de función pulmonar en pacientes con
EVOLUCIÓN DE LAS BQ no-FQ. Los resultados obtenidos en los dife-
BRONQUIECTASIAS rentes estudios son contradictorios. En algunos
estudios se ha observado una pérdida anual me-
dia de 50 ml de FEV1, semejante a la observada
Existen pocos estudios prospectivos a largo en otras enfermedades de la vía aérea como la
plazo que analicen cuál es la historia natural EPOC y superior a la población general de la
de las BQ una vez diagnosticadas, si bien hay misma edad y sexo30,31. En el estudio realizado
un hecho que marca un punto de inflexión por Ellis y cols. observaron que más del 80% de
importante desde el punto de vista evolutivo: los pacientes no tenían una pérdida de función
la aparición de una colonización de la mucosa pulmonar mayor de la esperada y en aquellos
bronquial por microorganismos potencialmente que la presentaron se relacionó con el hábito
patógenos (MPP), de los cuales debido a su es- tabáquico32. En general, el factor que más se ha
pecial virulencia destaca PA. Sigue siendo moti- asociado con la pérdida de función pulmonar
vo de controversia la relación entre la presencia ha sido la colonización crónica por PA. En el
de colonización crónica por PA y el deterioro estudio publicado por Martínez-García y cols.
posterior de la enfermedad. Algunos autores los pacientes con colonización crónica por PA
postulan que su presencia supone un deterioro presentaban una pérdida anual de 124 ml de
progresivo posterior de la enfermedad en térmi- FEV1 frente a los 30 ml de aquellos sin coloniza-
nos de causalidad17, mientras que otros sugieren ción30 (Fig. 6). Evans y cols. en otro estudio en-
que la colonización por este microorganismo contraron resultados similares con una pérdida
tan solo es un marcador de gravedad que apa- anual de 52 ml/año en los pacientes colonizados
rece en las formas más graves de la enfermedad frente a 14 ml/año en los no colonizados33. No
debido a la gran alteración estructural bronquial acaba de quedar claro si este germen coloniza
ocasionada en esta enfermedad. a los pacientes más graves y por lo tanto es un
No se ha objetivado relación entre grave- marcador de aquellos pacientes que tienen una
dad de bronquiectasias y diferentes etiologías. mayor pérdida de función pulmonar o realmen-
En un estudio publicado por Lonni y cols en te es el causante de dicha pérdida de función
el año 2015, objetivaron mayor severidad de pulmonar. Davis y cols. en otro estudio apoyan
la enfermedad en las BQ asociadas a EPOC y la hipótesis de que PA es un marcador de grave-
menor gravedad en aquellas BQ idiopáticas si dad inicial del paciente, observando niveles más
bien los autores concluyen que la gravedad de bajos de función pulmonar en aquellos pacientes
las BQ no puede inducir a valorar ningún tipo colonizados por PA pero no objetivando pérdida
de etiología30. de función pulmonar más significativa cuando
Dentro del grupo tendencia valor p < 0,001 (n= 15)

1.500
61,6%
1.400
61% 60,4%
59,9%
58,8%
1.300
54,2%
1.200 Grupo sin colonización
53,2%
FEV1 (ml)
* crónica por P. aeruginosa

49,2%
1.100 Grupo con colonización
†
46,5% crónica por P. aeruginosa
†
1.000
43,2%
900
Figura 6. Pérdida
800 de función pulmonar
0 6 12 18 24 en pacientes con co-
Tiempo (meses)
lonización/ infección
*Entre grupos valor p ajustado < 0,05 crónica por PA en el
†Entre grupos valor p ajustado < 0,01 estudio de Martínez-
García y cols.30.
se realiza el seguimiento tanto en pacientes con exacerbaciones y hospitalizaciones y por una

colonización crónica por FEV1 como en aquellos sintomatología que ocasiona pérdida de calidad
que durante el estudio de seguimiento de 10 de vida al paciente.
años presentaron una colonización de novo por En el futuro van a ser necesarios estudios
este microorganismo34. que valoren la caída de la función pulmo-
nar en pacientes con colonización por MPP,
fundamentalmente PA, con el fin de valorar
RESUMEN si dicha colonización es causa o consecuencia
del deterioro de la función pulmonar. Se nece-
sitan además estudios que demuestren que la
Las bronquiectasias no asociadas a fibrosis erradicación de PA conduce a un descenso de
quística son una patología que ha experimenta- la mortalidad, los ingresos hospitalarios y las
do grandes cambios en los últimos años, tanto exacerbaciones.
epidemiológicos como clínicos y evolutivos. En Parece claro que los pacientes con bron-
la actualidad disponemos de dos escalas que nos quiectasias experimentan una alta tasa de exa-
permiten analizar la gravedad de la enfermedad cerbaciones, ingresos hospitalarios y mortalidad,
y estratificar a los pacientes con el fin de valo- enfatizando la necesidad de que reciban atención
rar qué pacientes se pueden beneficiar de cada y tratamiento en unidades especializadas.
una de las estrategias terapéuticas, permitiendo
además clasificar a los pacientes para estudios y
ensayos clínicos futuros con el fin de adecuar BIBLIOGRAFÍA
el tratamiento a la gravedad de la enfermedad.
Continúa siendo una patología que ocasio- 1. Barker AF. Bronchiectasis. N Engl J Med. 2002;
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Importancia del microbioma
en las bronquiectasias 7
J.D. Caballero Pérez, R. del Campo Moreno, R. Cantón Moreno
INTRODUCCIÓN denominada microbioma5. Este capítulo resu-

me el conocimiento actual de la microbiología
de las bronquiectasias obtenido por el cultivo
Las bronquiectasias se producen como con- tradicional y explora a su vez los nuevos avances
secuencia de una agresión inicial en la vía aérea aportados por el estudio del microbioma, así
inferior, pudiendo ser esta de naturaleza física, como su posible relación con el curso clínico
química, inmunitaria (hipo o hiperinmunidad), de la enfermedad.
infecciosa e incluso desconocida (bronquiecta-
sias de origen idiopático) (Tabla 1)1. El resulta-
do, cualquiera que sea la causa, es una dilata- COLONIZACIÓN PATOGÉNICA
ción anormal de la pared bronquial, junto a una E INFLAMACIÓN
reducción importante del número de células del
epitelio ciliado y un déficit en la eliminación
del moco. La acumulación de moco crea un Según el modelo del círculo vicioso pro-
entorno favorable para el establecimiento de puesto por Cole en 1984, la presencia de mi-
una colonización crónica de la vía aérea inferior croorganismos en la vía aérea sería el desencade-
por una serie de microorganismos, que incluyen nante de una respuesta inmunitaria exacerbada
principalmente bacterias pero también arqueas, y mal controlada, que tiene como resultado la
hongos y virus2,3. Estos microorganismos con- destrucción progresiva de la pared bronquial
tribuyen a la generación y mantenimiento de y la aparición de los síntomas típicos de las
una respuesta inflamatoria que es la responsable bronquiectasias (Fig. 1)1,6. Este modelo se ase-
de la patología de la enfermedad1. meja al propuesto en fibrosis quística (FQ) y es
Los métodos de cultivo microbiológico superponible al que acontece en los pacientes
tradicionales han identificado un conjunto con enfermedad pulmonar obstructiva cróni-
de microorganismos potencialmente patóge- ca (EPOC) que presentan microorganismos de
nos presentes en la vía aérea de los pacientes forma crónica en la vía aérea.
con bronquiectasias4. En los últimos años, sin Los neutrófilos son las células inflamatorias
embargo, este conocimiento ha aumentado más importantes implicadas en la patogénesis
exponencialmente con el desarrollo de nuevos de las bronquiectasias, siendo su recuento
métodos de estudio microbiológico indepen- anormalmente alto en los pacientes con esta
dientes del cultivo, que ponen de manifiesto enfermedad y aumentando todavía más durante
una compleja comunidad de microorganismos las exacerbaciones. Los neutrófilos participan
presentes en los pulmones de estos pacientes directamente en la progresión de la enferme-
85
86 J.D. Caballero Pérez, R. del Campo Moreno, R. Cantón Moreno
Tabla 1. Causas principales del desarrollo de bronquiectasias.
Etiología Incidencia
Infecciones previas: neumonía, tos ferina, sarampión, tuberculosis y MNT 29-42%
Aspergilosis broncopulmonar alérgica 1-8%
Inmunodeficiencias* 1-8%
Enfermedades del tejido conjuntivo: LES, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante,

3-6%
síndrome de Sjögren y policondritis recurrente
Enfermedades gastrointestinales: enfermedad inflamatoria intestinal, celiaquía 1-5%
Reflujo gastroesofágico 1-4%
Enfermedades respiratorias crónicas: asma, EPOC, déficit de α-1-antitripsina 1-23%
Enfermedades congénitas: discinesia ciliar primaria 1-10%
Fibrosis quística 1-4%
Otras: endometriosis, amiloidosis, síndrome de la uña amarilla, síndrome de Young < 1%
Idiopáticas 26-74%
MNT: Micobacterias no tuberculosas; LES: Lupus eritematoso sistémico.
*Las más frecuentes son la inmunodeficiencia común variable, la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X y el
déficit de IgA. Adaptado de Chalmers y cols. (2013)1.
• Hipersecreción de moco
• Disfunción ciliar
• Alteraciones estructurales
Agresión en Colonización
vía aérea patógena
• Elastasa • IL-8
• Catepsinas • LTB4
• MMPs • TNF-α
• Proteinasas • IL-1β
• ROS
Respuesta
inflamatoria Figura 1. Modelo del
círculo vicioso propues-
to por Cole en 1984.
MMPs: metaloproteinasas de matriz; ROS: especies reactivas de oxígeno;
LTB4: leucotrieno B4. (Adaptado de Chalmers
y cols., 20131).
Importancia del microbioma en las bronquiectasias 87
Tabla 2. Resumen de los estudios llevados a cabo con nuevos fármacos inmunomoduladores.
Beneficio
Enfermedad clínico Efectos adversos Estudio
ANTICUERPOS MONOCLONALES
Anti TNF-α Asma/EPOC No Neoplasias, neumonía Rennard SI y cols. 20077
Anti IL-8 EPOC Sí No Mahler DA y cols. 20048
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES
Leucotrieno B4 FQ No ↑ nº exacerbaciones Konstan MW y cols. 20149
CXCR2* BQ No No De Soyza A y cols. 201510
CXCR1/CXCR2* In vitro NA NA Planagumá A y cols. 201511
INHIBIDORES
Elastasa de neutrófilos BQ Sí No Stockley L y cols. 201312

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FQ: fibrosis quística; BQ: bronquiectasias; NA: no aplicable.
*Reducción significativa del recuento pulmonar de neutrófilos.
dad liberando sustancias tóxicas y gran canti- disminuyendo la frecuencia de las exacerbacio-
dad de proteasas, principalmente elastasa pero nes7-9. Sin embargo, tienen el inconveniente de
también proteinasa 3, catepsina G y metalo- seleccionar bacterias resistentes y debe evitarse
proteinasas de matriz (MMPs), que colapsan su uso en monoterapia en pacientes colonizados
a los inhibidores de proteasas del organismo por micobacterias no tuberculosas (NTM)4,7-9.
(p.ej. α-1-antitripsina) y producen la destruc- Los glucocorticoides, tanto los sintéticos como
ción del epitelio bronquial. Las proteasas tienen los inhalados, no proporcionan beneficio clí-
además otros efectos como la disminución del nico a estos pacientes4. Se han estudiado otras
movimiento ciliar, la hipersecreción de moco y opciones antiinflamatorias que se encuentran
la inhibición de la fagocitosis bacteriana al hi- resumidas en la tabla 210-14. Sin embargo, no
drolizar inmunoglobulina G y factores del com- se dispone aún de datos que avalen su uso
plemento. Esto último imposibilita la elimina- en pacientes con bronquiectasias o producen
ción de la colonización bacteriana por parte de efectos secundarios graves que desaconsejan su
los propios neutrófilos. La implicación de otras utilización1.
células inmunitarias en la patogénesis de las
bronquiectasias está menos estudiado, pero se
han relacionado también con el funcionamiento MICROBIOLOGÍA
anormal de macrófagos, de linfocitos (TCD8+, DE LAS BRONQUIECTASIAS
TCD4+, Th17) y de células NK, así como de las
propias células del epitelio bronquial1.
La administración de macrólidos, esen- En el pulmón de los pacientes con bron-
cialmente azitromicina, como tratamiento quiectasias se crea un nicho ecológico idóneo
inmunomodulador ha demostrado ser eficaz para la colonización bacteriana similar a la que
en pacientes con bronquiectasias, mejorando se encuentran en el paciente adulto con EPOC,
la función pulmonar y la calidad de vida, y en los niños con bronquitis bacteriana persis-
tente y, en cierto modo, en la FQ. Las bacterias resultante del tratamiento, ya sea como parte
presentes en la vía aérea de los pacientes con de un esquema erradicador o de mantenimien-
bronquiectasias se dividen tradicionalmente to (antibioterapia inhalada)19-24. Sin embargo,
en microorganismos potencialmente patóge- otros parámetros como el FEV1 o la calidad
nos (MPP) y no patógenos (MnP), en función de vida relacionada con la salud, no mejoran
de su capacidad de desencadenar o no una res- de la misma manera con la antibioterapia19-25.
puesta inflamatoria15. Los MPP persisten a lo Este fenómeno, unido al hecho de que algu-
largo del tiempo, incrementan la densidad de su nos pacientes con inflamación de la vía aérea
población durante las exacerbaciones y es difícil presentan repetidamente cultivos negativos de
erradicarlos con el tratamiento con antimicro- esputo1,26,27, diferencia a los pacientes con bron-
bianos. En la infancia, Haemophilus influenzae y quiectasias de los que padecen FQ. La introduc-
Streptococcus pneumoniae son los patógenos más ción de nuevas técnicas moleculares, como la
importantes y en mucha menor frecuencia Sta- metagenómica en el estudio de las bronquiec-
phylococcus aureus. Pseudomonas aeruginosa jun- tasias, podría aportar nueva información que
to a H. influenzae son los microorganismos que aclare estos fenómenos.
en mayor proporción se aíslan en los pacientes En los cultivos microbiológicos de las mues-
adultos. En algunos casos, la colonización de la tras respiratorias de los pacientes con bron-
superficie mucosa afectada es polimicrobiana y quiectasias, al igual que en los pacientes con
es posible encontrar más de un MPP4. FQ, pueden aparecer variantes de colonias con
Con menor frecuencia que los anteriores se diferentes morfotipos de un mismo microorga-
han encontrado microorganismos que también nismo, sobre todo de H. influenzae no tipables
pueden clasificarse como MPP pero que no for- y de P. aeruginosa. Estos pueden presentar el
man parte de la microbiota transitoria. Entre mismo o distinto patrón de sensibilidad a los
ellos destacan algunos del género Nocardia spp. antimicrobianos. El hallazgo de P. aeruginosa
(Nocardia asteroides), MNT y hongos filamen- con morfotipo mucoso suele asociarse con una
tosos (Aspergillus fumigatus)16-18. En todos estos colonización crónica. Se produce en los pacien-
casos se necesitan requerimientos especiales de tes con peor función respiratoria y, en general,
cultivo que han de tenerse en cuenta durante su aislamiento se relaciona con un aumento de
el procesamiento de las muestras. la expectoración y de mediadores de la infla-
En el cultivo de esputo de cualquier pacien- mación en las secreciones bronquiales. En los
te con infección del tracto respiratorio inferior, estudios de seguimiento a largo plazo en los
incluyendo los pacientes con bronquiectasias, pacientes con bronquiectasias, se ha demostra-
es frecuente el aislamiento de MnP que forman do el aislamiento persistente de H. influenzae
parte de la microbiota habitual del tracto respi- o de P. aeruginosa en más del 50% de ellos.
ratorio superior y que “contaminan” el esputo Por técnicas de microbiología molecular, se ha
durante su eliminación. Entre ellos se incluyen demostrado que es frecuente el aislamiento de
los estreptococos del grupo viridans, las cori- diferentes cepas e incluso la colonización simul-
nebacterias, las neiserias, e incluso diferentes tánea por diferentes clones de H. influenzae.
especies de levaduras. En el caso de P. aeruginosa el patrón sería muy
Se ha demostrado que la carga bacteriana en similar al de la FQ o en la EPOC, en los que
el esputo de los pacientes con bronquiectasias se la colonización se produce generalmente por
correlaciona positivamente con los marcadores un determinado clon que persiste a lo largo del
inflamatorios locales y sistémicos, y que estos se tiempo pero genera una diversificación local. Su
reducen significativamente tras el tratamiento erradicación es prácticamente imposible aunque
antimicrobiano4,19. La disminución de la fre- con el tratamiento antimicrobiano se reduce el
cuencia de las exacerbaciones es otro beneficio recuento bacteriano. Aunque no existen datos
concluyentes, este efecto podría potencialmen- Estos microorganismos se encuentran en una

te mejorar la función respiratoria al igual que cantidad 10 veces superior a la de las células de
ocurre en los pacientes con FQ. nuestro organismo y aportan de 1,5 a 2 kg a
Hoy en día, el patógeno más importante nuestro peso corporal, con una información ge-
desde el punto de vista de la evolución del pa- nética que supera 50 veces a la contenida en el
ciente con bronquiectasias es P. aeruginosa4. La genoma humano. Los integrantes del microbio-
colonización por este microorganismo se corre- ma interaccionan entre sí mediante relaciones
laciona con pacientes de edad avanzada, mayor de competencia o mutualismo y también con
número de exacerbaciones, peor función respi- el ser humano, a través del sistema inmunita-
ratoria, mayor número de ingresos hospitalarios rio y mediante la producción de metabolitos
y de cursos de tratamiento antimicrobiano4. esenciales15,32,33. Estas interacciones dependen
El sobrecrecimiento de P. aeruginosa favorece además de factores medioambientales, como la
la formación de biopelículas y la selección de dieta, el consumo de antibióticos, la infección
mutantes resistentes durante el tratamiento an- por microorganismos patógenos, etc. (Fig. 2),
timicrobiano, sobre todo en las cepas en las que que pueden alterar la estructura y composición
se producen procesos de hipermutación28. La del microbioma15,32. Como consecuencia, el
frecuencia con la que se produce este fenómeno microbioma no es una comunidad estática,
en el caso de las cepas aisladas de los pacien- sino que experimenta importantes variaciones
tes con bronquiectasias es incluso superior a interindividuales y, en menor medida, intra-
la descrita en los pacientes con FQ28,29. Otros individuales32. Sin embargo, se ha descrito la
patógenos como H. influenzae y S. pneumoniae existencia de una fracción estable del mismo
son también capaces de crecer formando bio- (microbioma core) que se transmite de manera
películas y cuando se aíslan de pacientes con más o menos estable a la descendencia32,33. Con-
colonización crónica expresan mayor frecuencia viene recordar que el término “microbioma” no
de mutación y tasas de resistencias que cuando solo alude a las bacterias que, por otra parte,
se aíslan en infecciones agudas30. son su fracción mayoritaria y mejor estudiada,
A pesar de que la mayoría de los trabajos sino que también incluye a representantes de
han centrado su interés en los pacientes con arqueas, hongos, parásitos y virus32,33. El micro-
bronquiectasias colonizados por P. aeruginosa, bioma mejor estudiado es el intestinal, que es el
en los últimos años ha aumentado el aislamien- que mayor número de microorganismos alberga
to de bacilos Gram-negativos no fermentadores (1014 bacterias/ml)32-35. aunque recientemente
como Stenotrophomonas maltophilia y Alcalige- se han creado proyectos para el estudio exclu-
nes (Achromobacter) xylosoxidans, de bacterias sivo del microbioma pulmonar y de su relación
de la familia Enterobacteriaceae, de Nocardia con enfermedades como el VIH36.
spp., de hongos y de MNT31. Su presencia se
relaciona en algunos casos con el deterioro de Técnicas de estudio del microbioma
la función pulmonar, pero también con una La mayoría de los taxones presentes en el
mayor edad del paciente. microbioma humano son indetectables me-
diante las técnicas de cultivo convencionales.
El conocimiento actual del microbioma ha sido
EL MICROBIOMA HUMANO posible gracias al desarrollo de las técnicas de
secuenciación masiva de ADN y de análisis
bioinformáticos complejos que permiten la
El término “microbioma” hace referencia identificación de microorganismos mediante
al conjunto de microorganismos que conviven la extracción, secuenciación y análisis del ADN
con el ser humano en una región concreta32. microbiano presente en una muestra, siendo
MEDIO AMBIENTE
Contaminantes Antibióticos
Tabaco Alérgenos
HOSPEDADOR
MICROBIOMA
Reconocimiento de Ag: Virus PULMONAR
• Epitelio respiratorio Micobacterias
• Macrófagos alveolares Hongos
Mecanismos efectores:
• Inmunidad innata/
adaptativa
• Modulación por factores
genéticos
MICROBIOMA INTESTINAL
MICROBIOMA CUTÁNEO
Figura 2. Esquema de las posibles interacciones existentes entre el microbioma respiratorio y el ser hu-
mano. Las bacterias del microbioma pulmonar interaccionan entre sí y con otros microorganismos exógenos
como hongos, virus o micobacterias, modulando la respuesta inmunitaria del hospedador. Las condiciones
medioambientales también influyen en esta interacción, lo mismo que la microbiota presente en otras localiza-
ciones del organismo, como la piel o el tracto gastrointestinal. La línea discontinua ilustra las interacciones de
reciente descubrimiento e investigación (Adaptado de Martin y cols., 201515).
posible secuenciar un único gen (p.ej. ARNr muestra un resumen de las distintas técnicas
16S bacteriano) o todo el ADN presente (me- aplicadas al estudio del microbioma humano.
tagenómica)37. Estas técnicas proporcionan
información acerca de la estructura, composi- Funciones del microbioma
ción y diversidad de la microbiota de una zona Existen evidencias crecientes de que el mi-
determinada. Existen otras técnicas basadas en crobioma constituye un órgano adicional de
el mismo principio que podrán ayudarnos en nuestro organismo, con funciones y compo-
el futuro a comprender las complejas interac- sición concretas en relación con la zona en la
ciones existentes entre los miembros de la que se encuentra, y de que su correcto fun-
microbiota y ser humano, como la extracción cionamiento contribuye al mantenimiento
e identificación de proteínas (proteómica), de la salud32,33. Las funciones del microbioma
de metabolitos (metabolómica) o de ARNm dependen de su localización anatómica, pero
(transcriptómica)38. La comprensión de estas tiene como funciones generales la modulación
interacciones ayudará a entender la influencia del sistema inmunitario, constituir una barrera
que tiene la alteración del microbioma en el defensiva frente a infecciones por microorganis-
desarrollo de enfermedades. En la figura 3 se mos patógenos y la producción de metabolitos
TÉCNICAS CARACTERÍSTICAS LIMITACIONES APLICACIONES
• Crecimiento visible de colonias • No detecta bacterias no • Diagnóstico clínico

Microbiota Cultivo
• Bajo coste cultivables • Aislamiento de colonias
• Utiliza ADNr16S • No detección de arqueas ni virus • Detecta disbiosis de composición

PCR-DGGE • Detecta diversidad bacteriana • Solo información taxonómica • Identificación de especies asociadas a
• Detecta las disbiosis • Difícil de realizar en rutina patologías
• Utiliza ADNr16S • No detección de arqueas ni virus • Detecta disbiosis de composición

ADN Pirosecuenciación • Mayor diversidad bacteriana • Solo información taxonómica • Identificación de especies asociadas a
• Detecta las disbiosis patologías
• Secuencia todos los genes • No identifica función de los genes • Detecta disbiosis de composición
Metagenómica • Detecta mayor diversidad • Técnica costosa y lenta • Identificación de genes asociados a
• Identifica nuevos genes • Análisis bioinformático complejo patologías
• Obtiene el perfil de expresión • ARNm poco estable • Detecta disbiosis funcional

genética del microbioma • Múltiples etapas de purificación • Cinética de la actividad microbiana
ARNm Metatranscriptómica
• Detecta cambios en la expresión • Bases de datos insuficientes • Monitorización de bacterias activas
ante variaciones medioambientales • Protocolos variables
• Obtención del perfil proteico • Extracción de proteínas complicada • Confirmación de la función microbiana
Proteínas Metaproteómica • Compara perfiles de microorganismos • Bases de datos insuficientes • Identifica análogos procariotas-eucariotas
en diferentes condiciones fisiológicas • Protocolos variables • Detecta posibles biomarcadores proteicos
• Obtención del perfil metabólico • Dificultad para distinguir • Descubrimiento de nuevas rutas metabólicas
Metabolitos Metabolómica • Identificación de metabolitos ante metabolitos microbianos de los • Detección de biomarcadores
diferentes condiciones fisiológicas del hospedador
• Bases de datos insuficientes
• Protocolos variables
Importancia del microbioma en las bronquiectasias
DGGE: Electroforesis en gel de gradiente desnaturalizante.
Figura 3. Resumen de las técnicas moleculares utilizadas en el estudio del microbioma (Adaptado de Wang y cols., 201538).
91
esenciales para nuestro organismo32. El término otras enfermedades pulmonares crónicas. Al

“disbiosis” hace referencia a alteraciones en la igual que ocurre en otras patologías, las técnicas
composición o función de la microbiota con moleculares ponen de manifiesto comunida-
respecto a la de las personas sanas. Este desequi- des complejas de microorganismos, domina-
librio se ha relacionado con una gran variedad das por miembros de los phyla Proteobacteria
de patologías, incluyendo las enfermedades pul- (a expensas de P. aeruginosa y H. influenzae) y
monares crónicas5,39. Se ha descrito incluso que Firmicutes (a expensas de Streptococcus)27,44,45.
alteraciones de la flora intestinal, debidas por Además, del mismo modo que en individuos
ejemplo al uso de antimicrobianos, pueden es- con FQ, se detectan cantidades importantes de
tar relacionadas con enfermedades pulmonares microorganismos anaerobios27. Sin embargo, la
crónicas, como el asma5,40. Otro ejemplo de esta casi total ausencia de estudios longitudinales
asociación sería el elevado número de pacien- no nos permite conocer las implicaciones de
tes con colitis ulcerosa que desarrollan bron- estos descubrimientos en el curso clínico de
quiectasias tras sufrir una colectomía41. Estas la enfermedad5. El único estudio longitudinal
observaciones sugieren la importante función hasta la fecha fue llevado a cabo por Tunney y
inmunomoduladora global que el microbioma cols. (2013), que estudiaron la composición del
intestinal ejerce sobre nuestro organismo. microbioma pulmonar de cinco pacientes con
bronquiectasias antes, durante y después del tra-
El microbioma pulmonar tamiento de las exacerbaciones. Los autores no
La vía respiratoria inferior (bronquios, encontraron diferencias en la carga bacteriana
bronquiolos y alvéolos pulmonares) se ha con- de las muestras (esputo espontáneo o inducido)
siderado tradicionalmente como un área estéril ni en la diversidad de las comunidades micro-
de nuestro organismo, debido a la ausencia de bianas antes y después de la exacerbación27. Sin
crecimiento de microorganismos en muestras embargo, la técnica empleada (pirosecuencia-
respiratorias de personas sanas por medio de ción del ADNr 16S) puede infravalorar esta
los métodos tradicionales de cultivo microbio- diversidad, al no detectar cambios genotípicos
lógico32. El desarrollo de técnicas moleculares, en los microorganismos38. Estos cambios se han
principalmente de secuenciación masiva, ha relacionado con el brote de exacerbaciones en
permitido conocer la existencia de una micro- otras enfermedades pulmonares crónicas46,47.
biota pulmonar estable y funcional semejante Por otro lado, Rogers y cols. (2013) describen
a la que se encuentra en la vía respiratoria su- variaciones en el microbioma de bronquiec-
perior, pero menos abundante. Está compuesta tasias asociadas al tratamiento a largo plazo
esencialmente por representantes de los Phlya con macrólidos, siendo la más preocupante
Bacteroidetes (Prevotella y Bacteroides); Firmicu- la posibilidad de desplazar a H. influenzae y
tes (Veillonella, Streptococcus y Staphylococcus); reemplazarlo por P. aeruginosa, la cual se aso-
y Proteobacteria (Pseudomonas, Haemophilus, cia con un peor curso clínico de la enferme-
Moraxella, Neisseria y Acinetobacter)5,42. Estas dad4,44. Las discrepancias entre ambos estudios
comunidades difieren en estructura y composi- podrían deberse a una propiedad intrínseca del
ción con las encontradas en individuos con en- microbioma denominada resiliencia, es decir,
fermedades pulmonares crónicas, como la FQ, la capacidad de mantener su estructura y com-
la EPOC, el asma o las bronquiectasias5,31,40,43. posición más o menos estable cuando está so-
metido a alteraciones externas (antibióticos,
Microbioma en bronquiectasias p. ej.)32. Sin embargo, una alteración continua
El microbioma pulmonar presente en pa- del medioambiente pulmonar, como la antibio-
cientes con bronquiectasias no FQ ha sido el terapia prolongada, podría superar esta capaci-
menos estudiado en comparación con el de dad de resiliencia y modificar el microbioma de
manera permanente15,32. Por último, Purcell y (HiSeq, MiSeq), Roche (454) y ThermoFisher
cols. (2014) distinguieron taxones bacterianos (IonTorrent). Los resultados pueden variar
comunes presentes en pacientes con alta fre- considerablemente en función de la platafor-
cuencia de exacerbaciones y taxones distintos ma utilizada38.
presentes en enfermedad estable45. Por último, siempre hay que tener en cuenta
las “limitaciones clínicas” de estas técnicas mo-
Limitaciones del estudio del microbioma leculares, es decir, la asociación entre la gran
Las técnicas de secuenciación masiva han cantidad de datos que proporcionan con la evo-
contribuido enormemente al conocimiento de lución clínica del paciente. En este sentido, el
la estructura y composición del microbioma. estudio del microbioma no debe aumentar la
Sin embargo, presentan una serie de limitacio- complejidad de la información transmitida al
nes que han de tenerse en cuenta. clínico, sino buscar marcadores o asociaciones
En primer lugar, es posible que estas técni- de microorganismos que se relacionen con el
cas no identifiquen especies minoritarias, ya que diagnóstico y pronóstico de la enfermedad, así
durante el proceso de amplificación del ADN como buscar estrategias de modificación del
se obtienen principalmente secuencias de las microbioma alterado que tengan una utilidad
especies más abundantes, minimizando a las terapéutica. Para conseguir estos fines, la me-
poblaciones poco representadas38. Además, los tatranscriptómica y la metabolómica, aunque
cebadores empleados para la amplificación pue- menos desarrolladas que la metagenómica,
den presentar problemas de hibridación con el serán fundamentales a la hora de dilucidar la
ADN de especies poco frecuentes, como se ha implicación clínica de los cambios experimen-
descrito para Bifidobacterium en estudios de la tados por el microbioma37,38.
microbiota intestinal48.
Otra limitación de estos estudios sería la po-
sible contaminación de las muestras con micro- EFECTO DE LOS ANTIMICROBIANOS
biota del tracto respiratorio superior que podría SOBRE EL MICROBIOMA PULMONAR
sobredimensionar la riqueza de algunas de las
especies detectadas. Las técnicas moleculares de-
tectan además el ADN de bacterias muertas, lo Desde el punto de vista de los estudios de
que podría explicar por qué en algunos estudios metagenómica y la resistencia a los antimicro-
no se observan diferencias en el microbioma bianos, la mayor parte de los trabajos se han
tras el tratamiento antimicrobiano27. Para evitar realizado en la microbiota intestinal. En el caso
estos problemas es preferible tomar muestras del microbioma respiratorio existen diferentes
de lavado broncoalveolar y algunos autores su- estudios que hacen referencia al uso de anti-
gieren el pre-tratamiento de las muestras con microbianos en los pacientes con FQ y exacer-
monoazida de propidio para eliminar las células bación de la bronquitis crónica y el impacto
muertas49. que tienen sobre su diversidad y la selección
La falta de estandarización es otro de los de bacterias resistentes. Se ha demostrado que
problemas de las técnicas de secuenciación ma- el uso prolongado de antibióticos en estos pa-
siva. No existe una estandarización global para cientes se correlaciona con la disminución de la
la interpretación bioinformática de los datos y, diversidad microbiana en el esputo así como el
en general, cada investigador utiliza distintos posible enriquecimiento en bacterias resistentes.
tipos de software y aplica sus propios criterios. Este último efecto podría verse favorecido por la
A esta variabilidad se suma el gran número compartimentalización del pulmón que impide
de tecnologías que se pueden utilizar en este la llegada de los antibióticos a todo el tejido
proceso, siendo las más importantes Illumina pulmonar por igual, favoreciendo la aparición
de resistencia por exposición a concentraciones sias por técnicas de metagenómica al igual que
subinhibitorias o en las denominadas ventanas se ha realizado en los pacientes con FQ.
de selección. Esto podría ocurrir especialmente
en las etapas finales de la enfermedad cuando el
tejido pulmonar está completamente fibrosado. CONCLUSIONES Y
En el caso de las bronquiectasias, se han PERSPECTIVAS PARA EL FUTURO
evaluado diferentes estrategias para prevenir las
exacerbaciones, incluyendo fármacos broncodi-
latadores, antiinflamatorios, corticoides y anti- Las bronquiectasias se corresponden con
bióticos. Estos últimos persiguen la reducción de una enfermedad esencialmente inflamatoria,
la carga bacteriana del microbioma en general y en cuya evolución y síntomas ejerce un papel
también, en el caso de los macrólidos, disminuir fundamental la colonización broncopulmonar
la inflamación crónica de la vía aérea e inhibir crónica por diferentes microorganismos. A los
la formación de las biopelículas bacterianas. No patógenos tradicionalmente reconocidos por
obstante, el uso frecuente de antimicrobianos en cultivo y denominados MPP, como P. aerugi-
los pacientes con FQ o bronquiectasias también nosa o H. influenzae, se ha unido la gran com-
incide en el posible enriquecimiento de genes plejidad de especies que componen el micro-
de resistencia en la microbiota respiratoria. El bioma pulmonar revelada mediante el empleo
conjunto de genes de resistencia, denominado de técnicas moleculares. Así pues, en el pulmón
resistoma, pueden ser parte integrante de las existe una compleja red de interacciones entre
bacterias que integran el microbioma, inclu- los miembros del microbioma y el hospeda-
yendo las bacterias incultivables. Aunque estos dor que, si llega a alterarse, podría relacionare
genes pueden tener una expresión variable, los con la aparición o progresión de la enferme-
antibióticos pueden seleccionar a las bacterias dad pulmonar crónica. En este sentido, el papel
que los poseen y estas a su vez pueden compar- del microbioma aún nos es desconocido por la
tirlos con otras bacterias mediante mecanismos falta de estudios longitudinales. Sin embargo,
de transferencia horizontal, produciéndose final- el análisis de su estructura (metagenómica) y
mente un enriquecimiento de las poblaciones de su función (transcriptómica, metabolómi-
con mecanismos de resistencia. ca) podrán ayudarnos en el futuro a entender
Por el momento no existen trabajos en las estas interacciones e incluso a influir sobre las
bronquiectasias que aborden esta cuestión desde mismas para prevenir o mejorar el curso de la
el punto de vista de los genes de resistencia (o enfermedad.
resistoma) aunque se ha estudiado desde la pers-
pectiva de las poblaciones resistentes. En este
sentido existe un trabajo reciente que analiza el bibliografía
impacto del uso prolongado de los macrólidos
sobre la microbiota en las bronquiectasias, de-
mostrándose en los pacientes sin colonización 1. Chalmers JD, Hill AT. Mechanisms of immune
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Diagnóstico y manejo
actual de las agudizaciones. 8
El papel del domicilio
L. Máiz Carro, R. Nieto Royo, D. Barrios Barreto
Introducción Diagnóstico de las

agudizaciones
La presencia de agudizaciones (también

denominadas exacerbaciones) en los pacien- Con frecuencia las agudizaciones suelen ir
tes con bronquiectasias se conoce desde hace precedidas de una infección viral de las vías
muchas décadas1. Estas se caracterizan por un respiratorias superiores. Aunque los síntomas y
aumento agudo y mantenido de la frecuencia signos de las agudizaciones son muy variados,
de la tos, volumen de esputo, purulencia y habitualmente se presentan con un aumento
viscosidad del mismo. Los objetivos genera- agudo y mantenido de la frecuencia de la tos,
les del tratamiento de las agudizaciones son volumen de esputo, purulencia y viscosidad del
mejorar los síntomas del paciente y controlar mismo. También pueden cursar con mal estado
la infección y la inflamación de las vías aéreas general, disnea, astenia, anorexia, dolor pleu-
inferiores, evitando con ello la progresión de rítico, fiebre o febrícula, esputos hemoptoicos
la enfermedad. Los antibióticos, a altas dosis y roncus o sibilancias en la exploración física.
durante periodos prolongados, desempeñan A su vez, si se realizan pruebas diagnósticas,
un papel fundamental en el tratamiento de podrían observarse alteraciones radiológicas y
las mismas. analíticas sugestivas de infección, deterioro de
La importancia de las agudizaciones no solo la función respiratoria o aumento de los reac-
se debe al importante impacto sociosanitario tantes de fase aguda5,6 (Tabla 1). De todos ellos,
que conllevan2, sino porque la frecuencia y gra- probablemente la purulencia del esputo es el
vedad de las mismas se asocian a un deterioro signo más útil para saber si un paciente presenta
más rápido de la función pulmonar, tanto en una exacerbación.
pacientes con fibrosis quística (FQ), como en El diagnóstico de las agudizaciones no es
pacientes con bronquiectasias debidas a otras fácil ni en las bronquiectasias debidas a FQ7
etiologías3,4. Por ello, su prevención, diagnós- ni en las de otras etiologías. Debido a que para
tico y tratamiento precoces son fundamentales su diagnóstico es fundamental conocer si ha
para conseguir prolongar la calidad de vida y habido algún cambio en las características del
supervivencia de estos pacientes. esputo, es muy importante hacer una buena
97
98 L. Máiz Carro, R. Nieto Royo, D. Barrios Barreto
Tabla 1. Síntomas y signos de agudización en Tabla 2. Signos y síntomas de una

bronquiectasias. exacerbación grave en bronquiectasias.
• Aumento de la tos • Insuficiencia respiratoria aguda
• Aumento del volumen y viscosidad del esputo • Insuficiencia respiratoria crónica agudizada
• Aumento de la purulencia del esputo • Deterioro significativo de la saturación arterial

de oxígeno
• Aumento de la disnea
• Deterioro significativo de la función respiratoria
• Esputos hemoptoicos
• Hipercapnia
• Malestar general, astenia, anorexia
• Hemoptisis
• Aumento de la temperatura corporal
• Taquipnea intensa
• Aumento o aparición de sibilancias o roncus
• Inestabilidad hemodinámica
• Leucocitosis
• Deterioro del estado cognitivo
• Aumento de la proteína C reactiva o de la
velocidad de sedimentación en suero
• Cambios radiológicos indicativos de un nuevo Tratamiento de las

proceso infeccioso pulmonar agudizaciones
• Deterioro de la función pulmonar
Tratamiento antibiótico
anamnesis para saber cuál es el estado basal del Generalidades

paciente. Así, por ejemplo, los pacientes graves Los principales fármacos para tratar las agu-
pueden expectorar gran cantidad de esputo mu- dizaciones de los pacientes con bronquiectasias
copurulento o purulento aun estando estables son los antibióticos. Aunque no hay muchas
clínicamente, por lo que si no se conoce su si- investigaciones realizadas en el campo de la
tuación basal se les puede diagnosticar (y tratar) microbiología, se cree que la mayoría de las
erróneamente de una agudización. exacerbaciones están causadas por bacterias
Las agudizaciones suelen catalogarse como que están presentes en las vías aéreas inferiores
leves, moderadas o graves. Pero en la práctica cuando el paciente no está sufriendo una exa-
habitual lo que se precisa, sobre todo, es dis- cerbación, por lo que el tratamiento antibióti-
tinguir entre las graves y el resto, ya que las co en las mismas debería dirigirse contra estos
graves son las que van a precisar un tratamiento microorganismos colonizadores4. Desafortu-
antibiótico por vía endovenosa, mientras que nadamente, hay pocos ensayos clínicos con un
el resto se tratarán por vía oral8. Puede consi- nivel suficiente de evidencia que demuestre la
derarse que una exacerbación es grave cuando eficacia de muchas de las pautas de tratamiento
cursa con algunos de estos síntomas y signos: antibiótico que se emplean habitualmente10-12.
insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia Además, los resultados de muchos de ellos no
respiratoria crónica agudizada, deterioro signi- se pueden extrapolar a la actualidad, ya que
ficativo de la saturación arterial de oxígeno o de cuando se realizaron P. aeruginosa no era tan
la función respiratoria, hipercapnia, taquipnea prevalente como en la actualidad y, lógicamen-
intensa, hemoptisis, inestabilidad hemodinámi- te, las pautas de antibióticos empleadas no son
ca o deterioro del estado cognitivo6 (Tabla 2). útiles ahora13.
Diagnóstico y manejo actual de las agudizaciones. El papel del domicilio 99
La elección del antibiótico adecuado tam- Tabla 3. Factores de riesgo para padecer una
bién se complica por la gran variedad de mi- exacerbación por Pseudomonas aeruginosa en
croorganismos con distintas sensibilidades pacientes con bronquiectasias.
antibióticas que pueden estar presentes simul- • Hospitalización reciente
táneamente en las vías aéreas inferiores y por la
frecuencia con que estos pacientes están colo- • Administración frecuente (más de cuatro ciclos
en el último año) o reciente (en los últimos tres
nizados por P. aeruginosa, microorganismo no meses) de antibióticos
tan habitual en los pacientes con otras enfer-
medades respiratorias y que precisa de pautas • Enfermedad grave
de tratamiento específicas. • Aislamientos previos de Pseudomonas
Como existe una aceptable correlación entre aeruginosa durante una exacerbación o
los cultivos de esputo y los obtenidos directa- paciente colonizado por este microorganismo
mente de las secreciones bronquiales por bron-
coscopia, habitualmente no se precisa de esta
técnica para identificar los microorganismos de de las sensibilidades antibióticas, aunque no
las vías aéreas inferiores. Solo en los pacientes existe unanimidad de criterios en este punto15.
que no expectoran, en los que no responden Si se conoce el microorganismo causante de la
adecuadamente al tratamiento antibiótico y en infección bronquial crónica habrá que adecuar
los que no se han encontrado microorganismos el tratamiento frente a los microorganismos
potencialmente patógenos (MPP) puede ser útil previamente aislados en las secreciones respi-
obtener un esputo inducido o incluso realizar ratorias. Si no, debe iniciarse un tratamiento
una broncoscopia. Por si hubiese que modifi- empírico teniendo en cuenta el riesgo de colo-
car el tratamiento antibiótico empírico por una nización por P. aeruginosa. Como los factores de
mala respuesta al mismo, se recomienda cultivar riesgo para P. aeruginosa no se han estudiado en
una muestra de esputo antes de comenzar el tra- pacientes con bronquiectasias, deben emplearse
tamiento. La elección del antibiótico depende los mismos criterios que se utilizan en la enfer-
de la existencia o no de una infección bronquial medad pulmonar obstructiva crónica9 (Tabla 3).
crónica previa conocida. Según algunos autores, Si no hay factores de riesgo para P. aeruginosa,
la pauta antibiótica solo debe modificarse una el tratamiento debe dirigirse frente a H. influen-
vez aislado el microorganismo únicamente si zae (Tabla 4). La coexistencia en las vías aéreas
no se ha objetivado una mejoría clínica con el de diferentes morfotipos de Pseudomonas, de
tratamiento empírico14, independientemente distintos microorganismos con diferentes sen-
Tabla 4. Antibióticos recomendados en las agudizaciones de bronquiectasias según los pacientes

presenten o no factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa.
Tratamiento oral Tratamiento intravenoso
Sin factores de riesgo para Amoxicilina-clavulánico, Amoxicilina-clavulánico,ceftriaxona,

Pseudomonas aeruginosa moxifloxacino, levofloxacino, cefotaxima, levofloxacino
cefditoren pivoxilo*
Con factores de riesgo para Ciprofloxacino o levofloxacino** Betalactámico parenteral con

Pseudomonas aeruginosa actividad frente a Pseudomonas
aeruginosa
*Dosis de cefditoren de 400 mg/12 h; **Dosis de levofloxacino de 750 mg/24 h o 500 mg/12 h.
sibilidades e, incluso, la ausencia de bacterias (presentan “flora bacteriana normal”), tienen

identificables en pacientes agudizados16, puede una expectoración purulenta crónica y exacerba-
dificultar todavía más la elección de la pauta ciones frecuentes. Estos pacientes deben tratarse
antibiótica, pudiendo precisarse, al menos en empíricamente con antibióticos si la situación
teoría, dos o más antibióticos para cubrir todos clínica así lo requiere, a pesar de esta “ausencia”
los aislados. No suelen recomendarse combi- de microorganismos en el esputo.
naciones de antibióticos en las agudizaciones La dificultad de penetración de los antibió-
causadas por H. influenzae, Moraxella catarr- ticos en las secreciones respiratorias favorece
halis, Staphylococcus aureus meticilin-sensible y que muchas bacterias estén expuestas a con-
Streptococcus pneumoniae. centraciones de antibióticos por debajo de las
El papel de las pruebas de sensibilidad a los concentraciones inhibitorias mínimas durante
antibióticos en los pacientes con bronquiecta- las agudizaciones, con el riesgo añadido de de-
sias no está del todo definido debido a la escasa sarrollar resistencias. Por ello, se recomienda
correlación que existe entre las pruebas de sen- emplear antibióticos a dosis elevadas y admi-
sibilidad y la respuesta clínica del paciente17. nistrarlos hasta que el esputo deje de ser puru-
Así, en ocasiones, la resistencia a un antibió- lento. No hay evidencia que determine cuál
tico no predice su fracaso terapéutico, como es la duración óptima del tratamiento, si una
su sensibilidad no predice su éxito, como se pauta de tratamiento es superior a otra y si se
ha demostrado en niños con FQ12. Este hecho deben emplear uno o dos antibióticos en las
se observa, por ejemplo, en las exacerbaciones agudizaciones causadas por P. aeruginosa, tanto
causadas por P. aeruginosa, que con cierta fre- en FQ17,19 como en las bronquiectasias debi-
cuencia responden a ciclos de trimetoprim/ das a otras causas. Y aunque se ha descrito en
sulfametoxazol o de fosfomicina a pesar de su FQ que en las agudizaciones graves la mejoría
resistencia in vitro. Posiblemente esta resistencia máxima de la función pulmonar suele alcan-
puede traducirse en un menor descenso de la zarse a los 7-10 días de tratamiento antibiótico
carga bacteriana y en un inicio más precoz de intravenoso20, en la práctica habitual el trata-
la siguiente exacerbación, tal como se ha des- miento antibiótico suele administrarse durante
crito en pacientes con enfermedad pulmonar un mínimo de 10 días y si la infección es por P.
obstructiva crónica18, aunque faltan trabajos aeruginosa durante 14-21 días. La suspensión
que apoyen tal hipótesis. Debido a esta falta de precoz de un tratamiento puede traducirse en
correlación clínico-microbiológica es una prác- una agudización precoz21.
tica común entre muchos clínicos elegir, entre El tratamiento de las agudizaciones suele ini-
los antibióticos a los cuales el microorganismo ciarse con antibiótico oral, a menos que sean
es sensible, uno que le hubiera funcionado bien graves y requieran antibiótico intravenoso. El
al paciente en agudizaciones previas. Debido tratamiento antibiótico no suele erradicar los
a todo ello, no se recomiendan estudios más MPP de las vías aéreas, por lo que el objetivo
sofisticados de sensibilidades antibióticas, como del mismo no es lograr la erradicación bacte-
estudios de sinergia de antibióticos in vitro, tal riológica, sino volver a la situación clínica y, si
y como se ha publicado en guías de FQ17. Si P. es posible, a la funcional que presentaba el pa-
aeruginosa es multirresistente, deben utilizarse ciente antes de la agudización. Murray y cols.,
combinaciones de antimicrobianos con diferen- en pacientes con exacerbaciones graves tratados
tes mecanismos de acción para intentar impedir durante 14 días con antibióticos intravenosos,
un desarrollo mayor de las resistencias y para objetivaron que los marcadores más significati-
encontrar asociaciones con efecto sinérgico. Con vos para medir la respuesta fueron el volumen
cierta frecuencia algunos pacientes, a pesar de de esputo en 24 horas, la “erradicación” de MPP,
no mostrar crecimiento de MPP en su esputo la proteína C reactiva y la calidad de vida del
paciente (medida por el Cuestionario Respira- cilina con clavulánico puede ser una buena op-
torio de St. George)22. Otros autores también ción terapéutica si no se sospecha una infección
coinciden con Murray en destacar la utilidad de broncopulmonar crónica por P. aeruginosa. En-
medir el deterioro funcional y la calidad de vida tre las quinolonas, levofloxacino y ciprofloxacino
del paciente para diagnosticar una exacerbación son dos opciones terapéuticas excelentes en el
y objetivar su recuperación tras el tratamien- tratamiento empírico de las bronquiectasias, ya
to23. En la práctica clínica habitual el objetivo que, además de su buena biodisponibilidad, los
del tratamiento suele ser revertir el esputo de microorganismos más prevalentes, H. influenzae
purulento en mucoide, reducir lo más posible el y P. aeruginosa, son sensibles a estos antibióti-
volumen de la expectoración y mejorar el estado cos11. Aunque no se dispone de estudios sobre la
general del paciente. Existe un amplio espectro utilización de azitromicina en las agudizaciones,
para definir la “efectividad de un antibiótico” este antibiótico podría ser eficaz en las mismas,
en las agudizaciones, que puede oscilar entre añadida o no al tratamiento antibiótico específi-
la resolución total de la sintomatología hasta co contra el microorganismo bacteriano presente
una disminución de la purulencia sin conseguir en las vías aéreas.
convertir por completo el esputo en mucoide.
El tratamiento debe instaurarse lo más Tratamiento antibiótico intravenoso
pronto posible para evitar un mayor deterio- La vía intravenosa se utilizará, además de en
ro clínico y funcional. Aunque no siempre las agudizaciones graves, en las agudizaciones
una recuperación rápida de la sintomatología que no se puedan tratar adecuadamente con
tras el tratamiento de una exacerbación grave antibióticos orales al estar causadas por una bac-
se traduce en una mejoría espirométrica y en teria resistente a los mismos o cuando el pacien-
una prolongación del tiempo hasta la siguiente no haya respondido los antibióticos por vía
te exacerbación, como se ha comprobado en oral. En el caso de una exacerbación grave por
pacientes con exacerbaciones graves y bron- P. aeruginosa, puede ser recomendable añadir
quiectasias, tanto debidas a FQ como a otras un aminoglucósido por vía parenteral (preferi-
etiologías22,24,25. Incluso, en pacientes con FQ, blemente tobramicina) a ciprofloxacino, a una
se ha demostrado que los pacientes con exacer- penicilina activa frente a P. aeruginosa (piperaci-
baciones graves e importantes descensos de la lina-tazobactam), a una cefalosporina (ceftazidi-
función pulmonar presentan un mayor deterio- ma, cefepima) o a un carbapenem (meropenem,
ro de la misma a largo plazo, incluso aunque imipenem, aztreonam), especialmente en los
esta se hubiera recuperado inicialmente con el pacientes con P. aeruginosa multirresistente. Si
tratamiento antibiótico intravenoso 20. se decide añadir un aminoglucósido a otro an-
Si no hay respuesta al tratamiento antibió- tibiótico, deben valorarse cuidadosamente los
tico convencional, debe realizarse un cultivo de riesgos y beneficios, especialmente en los pa-
esputo para micobacterias26. Excepcionalmente cientes ancianos, en los que están en tratamien-
será necesario cultivarlo para hongos, ya que to con otros fármacos nefrotóxicos y en aquellos
estos microorganismos no suelen comportarse con insuficiencia renal. Está debatido cuál es el
como potencialmente patógenos en los sujetos aminoglucósido que debe emplearse, aunque
inmunocompetentes, como se ha demostrado estudios recientes apoyan el empleo de tobra-
en los pacientes con bronquiectasias secundarias micina, ya que el riesgo de nefro y ototoxicidad
a FQ27. es menor con tobramicina que con gentamici-
na. Es mejor administrar los aminoglucósidos
Tratamiento antibiótico oral en una sola dosis para minimizar el riesgo de
En las exacerbaciones leves-moderadas debe nefrotoxicidad, aunque este aspecto solo se ha
emplearse el antibiótico por vía oral. La amoxi- demostrado en niños con FQ28. El colistimetato
Tabla 5. Antibióticos frecuentemente empleados en las exacerbaciones graves por Pseudomonas

aeruginosa en pacientes adultos con bronquiectasias.
Antimicrobiano Vía Dosis
Penicilinas Ticarcilina i.v. 1-3 g/4-6 h
Piperacilina/tazobactam i.v. 2-4 g/6-8 h
Cefalosporinas Ceftazidima i.v. 2 g/8 h
Cefepima i.v. 2 g/8 h
Otros b-lactámicos Aztreonam i.v. (o i.m.) 1-2 g/8-12 h
Imipenem i.v. (o i.m.) 1 g/6-8 h
Meropenem i.v. 1 g/8 h
Aminoglucósidos Gentamicina i.v. (o i.m.) 5-10 mg/kg/24 h
Tobramicina i.v. (o i.m.) 5-10 mg/kg/24 h
Amikacina i.v. (o i.m.) 15-20 mg/kg/24 h
Quinolonas Ciprofloxacino Oral 750 mg/12 h
i.v. 200-400 mg/12 h
Levofloxacino Oral o i.v. 500 mg/12 h
750 mg/24 h
Otros Colistina i.v. (o i.m.) 2.000.000 UI/8 h

i.v.: intravenoso; i.m.: intramuscular; ( ): vía escasamente utilizada
de sodio no suele utilizarse por vía endovenosa manejo de los fármacos endovenosos y su en-
porque, pese a que P. aeruginosa apenas presenta torno familiar debe ser el adecuado para poder
resistencias a este fármaco, no es muy eficaz in emplear este tipo de terapia. Es aconsejable que
vivo y presenta un perfil de seguridad menor la primera dosis se administre en el hospital para
que otros antibióticos antipseudomónicos. Si se minimizar en lo posible los riesgos en el do-
utiliza la vía endovenosa y hay varias opciones micilio del paciente. La administración de los
terapéuticas, tampoco se recomienda utilizar antibióticos, ya sea en el medio hospitalario o en
las fluoroquinolonas, para reservarlas para su el domicilio, puede hacerse con vías periféricas
administración oral, ya que su empleo repetido o con vías centrales de acceso periférico (PICC/
induce fácilmente la aparición de resistencias. Port-a-cath). Es aconsejable que se empleen las
También hay que tener especial precaución vías centrales de acceso periférico, ya que dis-
cuando se emplean en ancianos14. minuyen el riesgo de complicaciones y preser-
El tratamiento antibiótico intravenoso pue- van el caudal venoso de los pacientes, como se
de realizarse tanto en régimen hospitalario como ha demostrado en los pacientes con FQ30. Sin
en domicilio, con protocolos bien establecidos, embargo, no se recomienda su uso en pacientes
tal y como se realiza en los pacientes con FQ29. ancianos y en aquellos con inmunodeficiencias.
Los pacientes tienen que conocer muy bien el En pacientes con FQ se ha demostrado que la
eficacia del tratamiento intravenoso en domi- no debe prolongarse, en lo posible, más de dos
cilio, si se cumplen las premisas anteriores, es semanas, ya que la inmunodepresión secunda-
como el hospitalario20. ria a los mismos puede dificultar la eficacia del
tratamiento antibiótico utilizado en la exacer-
Tratamiento antibiótico nebulizado bación. Los broncodilatadores suelen ser útiles,
Hay pocos estudios que valoren el empleo ya que, además de su efecto broncodilatador en
de antibióticos nebulizados en las exacerba- los pacientes con hiperreactividad bronquial,
ciones por P. aeruginosa en bronquiectasias no mejoran la motilidad ciliar y facilitan el acla-
secundarias a FQ. En el único trabajo publicado ramiento de secreciones, especialmente cuando
sobre la utilización de antibióticos aerosolizados se emplean por vía nebulizada.
en estos pacientes se comparó el tratamiento En las agudizaciones también debe intensifi-
de dos semanas de ciprofloxacino más place- carse la expulsión de la mayor cantidad posible
bo en inhalación frente a ciprofloxacino más de moco de las vías aéreas mediante la fisiotera-
la solución de tobramicina para inhalación31. pia y fluidificación de las secreciones. Aunque la
No se demostró una eficacia clínica superior nebulización de la solución salina hipertónica34
en el grupo que recibió ciprofloxacino y la so- ayuda a reducir la viscosidad del moco en los
lución de tobramicina para inhalación, pero sí pacientes con bronquiectasias cuando se emplea
una disminución significativa del recuento de como tratamiento crónico, no hay evidencia de
P. aeruginosa en esputo. Para los autores, esta que su utilización sea útil como tratamiento ad-
reducción de la masa bacteriana podría retra- yuvante en las exacerbaciones. Sin embargo, los
sar la aparición de la siguiente exacerbación, excelentes resultados obtenidos con la misma en
aspecto que no fue estudiado en su trabajo. Por la práctica clínica habitual justifican su empleo
ello, concluyen que la adición de la solución en las agudizaciones. La ventilación mecánica no
de tobramicina para inhalación al ciprofloxa- invasiva puede ayudar a los pacientes con acido-
cino podría ser útil en el tratamiento de las sis respiratoria secundaria a una exacerbación35.
agudizaciones causadas por P. aeruginosa en las No obstante, la gran cantidad de secreciones de
bronquiectasias no asociadas a la FQ que no estos pacientes puede dificultar su uso.
responden adecuadamente al tratamiento con No debe olvidarse la importancia de man-
ciprofloxacino oral, para intentar reducir los tener una nutrición adecuada, ya que la dis-
requerimientos de antibióticos intravenosos. minución de la ingesta y el aumento del gasto
No hay estudios sobre la utilización de otros energético que tiene lugar en las agudizaciones
antibióticos inhalados en las exacerbaciones de de las bronquiectasias suelen llevar a una pér-
las bronquiectasias no secundarias a FQ. dida significativa de peso. Por ello, en todos
los pacientes con un índice de masa corporal
Tratamientos adyuvantes < 20 kg/m2 y en aquellos que presenten una
Además de los antibióticos, hay otros fárma- pérdida de peso de forma aguda deben añadirse
cos que pueden ser útiles en las exacerbaciones, suplementos orales durante las agudizaciones.
como los corticoides orales (prednisona o metil- En conclusión, la definición de agudización
prednisolona a dosis de 0,5-1 mg/kg/día duran- en bronquiectasias es compleja. Puede definirse
te 5-7 días) o los broncodilatadores32, aunque como la presentación de forma aguda y mante-
no hay evidencia científica firme que justifique nida de cambios en las características del esputo
tal práctica. En los pacientes con exacerbacio- y/o incremento de la disnea no debidos a otras
nes graves e insuficiencia respiratoria suelen ser causas. Suele acompañarse de otros síntomas y
eficaces para el tratamiento de la inflamación signos, como aumento de la tos, fiebre, astenia,
subyacente, mejorando la insuficiencia respi- mal estado general y anorexia. Los antibióticos
ratoria. El tratamiento con corticoides orales son los fármacos fundamentales para el trata-
miento de las agudizaciones. La elección del 6. Vendrell M, de Gracia J, Olveira C, Martínez

antibiótico depende de si se conocen el/los mi- MA, Girón R, Máiz L, et al. Diagnóstico y tra-
croorganismos que están presentes en las vías tamiento de las bronquiectasias. Arch Bronco-
neumol. 2008; 44: 629-40.
aéreas inferiores. Si se conocen hay que adecuar
7. Justicia JL, Solé A, Quintana-Gallego E, Gartner
el tratamiento frente a los mismos. Si no, debe S, de Gracia J, Prados C, et al. Management
iniciarse un tratamiento empírico basándose en of pulmonary exacerbations in cystic fibrosis:
el riesgo que presente el paciente de tener una still an unmet medical need in clinical practice.
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El objetivo del tratamiento de la agudización 8. Máiz L. Bronquiectasias: manejo de las agudiza-
suele ser revertir la purulencia del esputo, re- ciones. En: Martínez García MA, ed. Bronquiec-
ducir el volumen de la expectoración e intentar tasias no debidas a fibrosis quística. Zaragoza:
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la recuperación funcional del paciente. En las
9. Woodhead M, Blasi F, Ewing S, Ewig S, Huchon
exacerbaciones leves-moderadas debe emplearse G, Ieven M, et al. Guidelines for the manage-
el antibiótico por vía oral y en las graves por ment of adult lower respiratory tract infections.
vía endovenosa. Además de los antibióticos, Eur Respir J. 2005; 26: 1138-80.
puede ser útil administrar corticoides orales, 10. Tsang KW, Chan WM, Ho PL, Chan K, Lam
broncodilatadores, solución salina hipertónica WK, Ip MS. A comparative study on the efficacy
e intensificar la fisioterapia respiratoria. Siem- of levofloxacin and ceftazidime in acute exacer-
pre que sea posible, debería intentarse el trata- bation of bronchiectasis. Eur Respir J. 1999; 14:
1206-9.
miento domiciliario, tanto en las exacerbaciones
11. Chan TH, Ho SS, Lai CK, Cheung SW, Chan
moderadas como graves. RC, Cheng AF, Chan CH. Comparison of oral
ciprofloxacin and amoxycillin in treating infec-
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Algoritmo terapéutico actual
de las bronquiectasias. 9
Nuevos y viejos conceptos
E. García Castillo, T. Alonso Pérez, R.M. Girón Moreno
INTRODUCCIÓN TRATAMIENTO ESPECíFICO
Las bronquiectasias (BQ) constituyen un En la mayoría de las BQ no existe una causa

problema de salud relevante debido a la elevada subyacente tratable dado que son el resultado
edad media de la población y al aumento de de un daño previo pulmonar o infección res-
supervivencia de los pacientes con enfermeda- piratoria2. No obstante, hay un porcentaje de
des crónicas respiratorias. El interés en las BQ BQ causadas por algunas enfermedades que
ha ido acrecentándose en la última década por sí requieren un tratamiento específico como
el aumento en su prevalencia y sus negativas corticoides, antifúngicos, antituberculosos, in-
consecuencias clínicas, ya que complican la munoglobulinas específicas… y que son impor-
enfermedad de base, incrementan la estancia tante descartar para evitar la progresión de las
hospitalaria, precisan tratamientos costosos, BQ. En la tabla 1 se muestran las principales
deterioran la calidad de vida y originan un im- enfermedades que precisan un tratamiento
portante coste sanitario y consumo de recursos1. específico.
Ello ha motivado la aparición de publicaciones,
redacción de Normativas, puesta en marcha de
Ensayos Clínicos y la creación de Registros de
pacientes, en un esfuerzo en mejorar los cono- Tabla 1. Enfermedades que cursan con
bronquiectasias y precisan tratamiento
cimientos y la evidencia de las BQ, hasta hace específico.
poco considerada una enfermedad huérfana.
Los principales objetivos en el tratamien- Infección por micobacterias
to de las BQ son el control de la infección, la Inmunodeficiencias
reducción de la inflamación y la mejora de la
higiene bronquial con el fin de aminorar la sin- Reflujo gastroesofágico
tomatología del paciente, mejorando su calidad Aspiraciones recurrentes
de vida y disminuyendo el número y gravedad
de las exacerbaciones. Aspergilosis broncopulmonar alérgica
La progresión de la enfermedad está unida Enfermedades del tejido conectivo
al fallo en el aclaramiento mucociliar, la infec-
Fibrosis quística
ción bronquial, la inflamación de la vía aérea y
el daño estructural de esta (hipótesis de Cole)1. Déficit de alfa-1-antitripsina
Por ello, los objetivos terapéuticos deben ir diri-
Obstrucción intrabronquial
gidos a evitar este círculo vicioso (Fig. 1).
107
108 E. García Castillo, T. Alonso Pérez, R.M. Girón Moreno
OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL
• Broncodilatadores: β-adrenérgico y/o

Anticolinérgicos
(Previos a las técnicas de drenaje bronquial,
sustancias hipertónicas y antibióticos)
INFECCIÓN BRONQUIAL
ACLARAMIENTO
MUCOCILIAR • Erradicación de
Tratamiento específico Pseudomonas aeruginosa
• Técnicas de drenaje (causas tratables) y Staphylococcus aureus
bronquial (individualizar) Medidas generales: meticilin-resistente
• Agentes hiperosmolares: • Vacunación antigripal y • Infección bronquial crónica
Suero salino 7% (realizar neumocócica por P. aeruginosa y bacterias
prueba de tolerancia) • Soporte nutricional que originen exacerbaciones
• Mucolíticos • Manejo de las comorbilidades frecuentes y deterioro de la
• Ejercicio físico Insuficiencia respiratoria: función pulmonar
• Entrenamiento de • Oxigenoterapia** • Antibióticos inhalados
musculatura de miembros • Trasplante pulmonar** (preferible y formulaciones
superiores, inferiores, específicas para
respiratoria y pélvica nebulización)
• Antibióticos orales
INFLAMACIÓN BRONQUIAL
• Macrólidos (descartar micobacterias y

control efectos adversos)
• Corticoides inhalados (si hiperreactividad
asociada)
• Ibuprofeno oral*
• Corticoides orales*
*Se requieren más estudios para determinar su eficacia.

**En los pacientes más graves con sintomatología a pesar de un tratamiento óptimo se debe valorar la
oxigenoterapia crónica, cirugía o trasplante pulmonar.
Figura 1. Algoritmo terapéutico.
TRATAMIENTO GENERAL do tratamientos médicos y rehabilitadores que

favorecen su eliminación.
Como medidas generales se recomienda el Fisioterapia y rehabilitación respiratoria

abandono del hábito tabáquico, la vacunación La fisioterapia ayuda a la eliminación de
frente al neumococo y la gripe, el tratamiento secreciones de las vías respiratorias y normal-
de las comorbilidades (especialmente la an- mente se deben enseñar las diferentes técnicas de
siedad y depresión) y un soporte nutricional drenaje bronquial (TDB) en cuanto se realiza el
adecuado (Fig. 1, Tabla 2). diagnóstico de BQ. Estas técnicas actúan trans-
mitiendo ondas de energía que modifican las
Movilización de secreciones propiedades reológicas del moco, aumentando
La acumulación de secreciones es uno de los movimientos de los cilios y favoreciendo el
los principales problemas en las BQ, existien- desplazamiento del moco hacia la luz bronquial.
Algoritmo terapéutico actual de las bronquiectasias. Nuevos y viejos conceptos 109
Tabla 2. Tratamiento general de las bronquiectasias.
Técnicas de drenaje En pacientes con hipersecreción bronquial.

bronquial Técnicas autoadministradas e individualizar por paciente. Pueden usarse
diferentes dispositivos.
Realizar 1 a 2 veces al día e incrementar en las exacerbaciones.
Rehabilitación Inclusión en programas de rehabilitación respiratoria con entrenamiento de

respiratoria miembros superiores, inferiores y músculos respiratorios.
Ejercicio físico aeróbico en intensidad moderada 30 minutos al día y al menos
Ejercicio físico 3-4 veces/semana.
Sustancias Suero salino hipertónico 7% 5 ml 2 veces al día (realizar prueba de tolerancia).

hipertónicas Manitol (no comercializado en España).
Broncodilatadores Pacientes con obstrucción bronquial.

Previo al suero salino hipertónico y de la aerosolterapia antibiótica.
Tratamiento Corticoides inhalados a dosis altas: pacientes con hiperreactividad bronquial

antiinflamatorio y/o hipersecreción importante.
Macrólidos (azitromicina: 250-500 mg, 3 días/semana): pacientes con
exacerbaciones frecuentes, a pesar de tratamiento habitual (descartar
micobacterias, tener en cuenta precauciones cardiológicas, digestivas y
auditivas).
Tratamiento nutricional Fórmulas hipercalóricas e hiperproteicas en situaciones de alto estrés

metabólico (albúmina < 3 g/dl).
Comentario Tratamiento de elección
Agudización Agudización leve:

Cubrir - Haemophilus influenzae Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8 h v.o.
microorganismos
previamente - Staphylococcus aureus Cloxacilina 500-1.000 mg/6 h v.o.
aislados o
tratamiento - Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacino 750 mg/12 h v.o.
empírico
(10-21 días) Agudización grave:
- H. influenzae Amoxicilina - clavulánico 1-2 g/8 h i.v.
Antibioterapia
- P. aeruginosa Ceftazidima 2 g/8 h i.v. + tobramicina 5-10 mg/

kg/24 h i.v. o amikacina: 15-20 mg/kg/24 h i.v.
Colonización - P. aeruginosa Ciprofloxacino 750 mg/12 h v.o. 21 días +

inicial tobramicina 300 mg/12 horas inhalada o
Colistimetato de sodio 1-2 mU/12 h inhalado
3-12 meses
- S. aureus resistente a Cotrimoxazol 160/800 mg/12 h +

meticilina Rifampicina: 600/24 h 14 días
Infección - P. aeruginosa Tobramicina 300 mg/12 h en ciclos de 28 días

bronquial o colistimetato de sodio 1-2 mU/12 h inhalado
crónica 3-12 meses
- Otras bacterias Valorar antibiograma, preferible usar

antibióticos específicos para inhalación
v.o.: vía oral; i.v.: vía intravenosa.
Según la normativa SEPAR, se recomiendan las que la ausencia de tratamiento11. No obstante,

TRD en los pacientes que tienen hipersecre- actualmente su uso aislado se desaconseja, pre-
ción mucosa (≥ 30 ml/día)3, mientras que en firiéndose las técnicas más activas12.
la normativa británica4, en todo paciente con En el 2000 una nueva revisión sistemática
producción de esputo, con independencia de la valoró los efectos TDB en pacientes con EPOC
cantidad y en los que se observen tapones muco- (enfisema o bronquitis crónica) y BQ, y las po-
sos en la tomografía computarizada de tórax. Se sibles diferencias entre las técnicas manuales o
recomienda realizarlas después del tratamiento mecánicas13. Se identificaron 99 ensayos po-
broncodilatador y mucolítico o sustancias hiper- tenciales pero, tras su recopilación y análisis de
tónicas y antes de los tratamientos antibióticos datos, únicamente se incluyeron 7 que exami-
inhalados, si estos están indicados5. También naban un total de 126 pacientes. Ninguno de
se indica el ejercicio físico aeróbico (caminar, ellos demostró resultados significativos sobre las
correr, bicicleta, nadar), al menos 30 minutos variables de la función pulmonar ni diferencias
al día, de tres a cuatro veces por semana, ya que entre las técnicas manuales o mecánicas, reco-
mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de mendándose la necesidad de una investigación
vida relacionada con la salud (CVRS)6,7. más rigurosa y metodológica para examinar los
Las primeras TDB desarrolladas requerían efectos de la TDB sobre las BQ. En 2013 una
de un fisioterapeuta o asistente dado que eran nueva revisión Cochrane14 incluyó 5 estudios
pasivas, como el drenaje postural, la percusión, en un total de 51 pacientes con BQ estables,
la vibración y las sacudidas torácicas. En 1950 concluyendo que las TDB son seguras, reducen
comenzó a utilizarse el drenaje postural asistido la hiperinsuflación al favorecer la expectoración
por gravedad, siendo el pilar de las técnicas des- y mejoran la CVRS. Una nueva revisión más
de la década de 1980. El drenaje postural, dado reciente realizada por el mismo grupo incluyó
que es pasivo y se basa únicamente en los efectos 7 estudios con un total de 105 pacientes con
de la gravedad y los cambios en la ventilación BQ en fase estable y en agudización, llegando
regional con el posicionamiento, se utiliza con- a la conclusión de que las TDB son seguras,
juntamente con otras técnicas8. Posteriormente, mejoran la expectoración, algunos parámetros
se han ido desarrollando técnicas más activas, de función respiratoria [el vo1umen espirato-
en ocasiones con el empleo de instrumentos, rio máximo en el primer segundo (FEV1) y la
que son realizadas por el propio paciente por lo capacidad vital forzada (FVC)] y la CVRS en
que le proporciona mayor independencia. Entre pacientes estables, no estando claro su papel y
estas tenemos: el ciclo activo, la espiración for- siendo necesarios más estudios para esclarecer
zada, el drenaje autógeno, la presión espiratoria su lugar en pacientes agudizados15.
positiva, la oscilación de la vía aérea y la compre-
sión torácica de alta frecuencia. La elección entre Mucolíticos y agentes hiperosmolares
unas y otras debe estar basada en la preferencia El acúmulo de moco en las BQ favorece la
del paciente y la adherencia al tratamiento para infección bronquial bacteriana crónica y las in-
mejorar el cumplimiento9. fecciones respiratorias recurrentes16. Para mejorar
Durante los últimos años se han realizado el aclaramiento mucociliar disponemos de mu-
diferentes estudios para analizar la eficiencia y colíticos y agentes hiperosmolares con diferentes
efectividad de las TDB, bien de forma aislada mecanismos de acción. Estas últimas sustancias
o combinadas, durante el curso evolutivo de la pueden producir broncoespasmo por lo que es
enfermedad10. En un metaanálisis de 1995 ya necesario realizar una prueba de tolerancia en
se apuntaban a que las técnicas clásicas (dre- el ámbito hospitalario previo a su primer uso.
naje postural, vibraciones, percusiones) pro- Los mucolíticos como la N-acetilcisteína y
ducían mayor eliminación de las secreciones la carbocisteína se usan en pacientes con EPOC
desde hace décadas. En pacientes con BQ no se los pacientes que no toleran el SSH se podría
ha demostrado su utilidad17. La DNasa pancreá- probar la formulación con ácido hialurónico
tica bovina se empleó por primera vez inhalada porque minimiza las molestias faríngeas y el
en los años 50 pero su uso cesó al comprobarse sabor salado.
su capacidad inductora de broncoespasmo. En La revisión sistemática Cochrane valoró
1990 fue fabricada la DNasa humana (Dornasa las sustancias hiperosmolares en pacientes con
a) utilizando técnicas de ingeniería genética, BQ22. Aunque no pudieron extraerse conclusio-
iniciándose su uso humano en 1992 en pacien- nes robustas, de los estudios principales pudo
tes con fibrosis quística (FQ). Su empleo no inferirse que la inhalación de SSH reduce el
está aprobado en BQ porque puede ser perju- número de exacerbaciones, el consumo de anti-
dicial e ineficaz18. El único mucolítico que ha bióticos, mejora la función pulmonar, la CVRS
demostrado su eficacia en pacientes con BQ no y disminuye la viscosidad del esputo. Podría
FQ, aunque en un número reducido, ha sido tener también un efecto inmunomodulador y se
la bromhexina ya que verificó cierto beneficio ha observado que puede reducir las concentra-
en el tratamiento de las exacerbaciones de estos ciones de interleucina-8 en esputo y en lavado
pacientes19. broncoalveolar.
El manitol tiene un efecto hidratante del
moco como consecuencia de su alto poder Tratamiento antiinflamatorio
osmótico, su capacidad para cambiar las pro-
piedades reológicas del moco, así como el estí- Macrólidos
mulo que ejerce sobre la secreción mucosa, el Los macrólidos son fármacos con un efec-
movimiento ciliar y la tos. Desde los años 90 y to modulador de la respuesta inflamatoria al
hasta la actualidad20,21 se han realizado estudios inhibir la migración celular, la secreción de ci-
para probar su eficacia en pacientes con BQ. En toquinas y la producción de radicales libres de
la última revisión Cochrane se concluye que el oxígeno. Modifican también las características
manitol inhalado es seguro y prolonga el tiempo reológicas del esputo, inhiben la producción de
hasta la primera exacerbación22. De momento biofilm por Pseudomonas aeruginosa y el reclu-
su utilidad está claramente demostrada en FQ y tamiento de polimorfonucleares, favoreciendo
en el resto de los pacientes con BQ falta todavía su apoptosis.
experiencia. Estos fármacos han sido ampliamente uti-
El suero salino hipertónico (SSH) mejo- lizados en el tratamiento de las BQ. Uno de
ra el aclaramiento mucociliar probablemente los primeros estudios, publicado en 199926,
al aumentar el líquido periciliar y favorecer comparaba la utilización de eritromicina fren-
la tos. El uso de la concentración del 7% se te a placebo a dosis de 500 mg cada 12 horas
fundamenta en los estudios realizados en FQ durante 8 semanas. El 76% de los pacientes
que estimaron la validez del mismo a distintas incluidos estaban colonizados de forma crónica
concentraciones, concluyendo que el 7% era por P. aeruginosa y se demostró una disminu-
la más eficaz y con menos efectos secundarios. ción del volumen de esputo y una mejoría en
Un trabajo demostró que una sola inhalación de los parámetros de función pulmonar, FEV1 y
SSH mejoraba el drenaje bronquial y el FEV1, FVC. En 2005 se publicó otro estudio que eva-
respecto al SS isotónico en pacientes con BQ23. luaba los efectos de azitromicina a dosis de 500
Este mismo autor corroboró estos efectos tras mg cada 12 horas durante 6 meses, demostran-
tres meses de su uso24. Sin embargo, en otros do una disminución en el volumen de esputo
estudios a más largo plazo se obtuvieron re- y en la frecuencia de exacerbaciones27. En los
sultados contradictorios, no demostrándose la años 2012 y 2013, los estudios EMBRACE28,
superioridad de SSH frente al SS 0,9%25. En BLESS29 y BAT30 aportaron resultados conclu-
yentes acerca del tratamiento con macrólidos en Corticoides inhalados

BQ. En EMBRACE, se comparó azitromicina Los corticoides inhalados son fármacos
500 mg 3 días a la semana frente a placebo, en que disminuyen la inflamación y mejoran la
BAT, azitromicina 250 mg cada 24 horas y en el obstrucción de la vía aérea en pacientes con
BLESS se utilizó eritromicina 400 mg cada 12 EPOC (fenotipo mixto) o asma, sin embargo,
horas. La variable principal en todos ellos fue no existe suficiente evidencia que recomiende
la frecuencia de exacerbaciones, demostrando su uso rutinario en pacientes con BQ.
una reducción significativa de las mismas frente Un estudio prospectivo, aleatorizado y do-
a placebo, durante el periodo de tratamiento. ble ciego publicado en 2006 demostró que la
Recientemente, se ha publicado un me- utilización de corticoides inhalados a dosis altas
taanálisis31 que ha incluido 10 estudios alea- (1.000 µg al día de fluticasona) reducía el volu-
torizados y controlados, evaluando el bene- men de esputo y los marcadores inflamatorios
ficio clínico y la seguridad a largo plazo de en los pacientes con BQ, sin resultados conclu-
estos fármacos. La reducción significativa del yentes en cuanto a la mejoría de la función pul-
número de exacerbaciones y del volumen de monar o a la reducción de las exacerbaciones.32
esputo y carga bacteriana es común a todos En 2012, otro trabajo realizado en 40 pacientes
los estudios, así como el aumento del tiempo con BQ demostró una mejoría en la disnea, la
hasta la primera agudización y la erradicación tos y la CVRS en el grupo tratado con doble te-
de microorganismos potencialmente patógenos rapia inhalada (formoterol y budesonida) frente
(MPP). Los resultados obtenidos en cuanto a al que recibió solo tratamiento con budesonida,
parámetros funcionales respiratorios y CVRS aunque sin cambios significativos en la función
no fueron concluyentes y cabe destacar la aso- pulmonar, número de exacerbaciones ni micro-
ciación de la utilización de macrólidos con el biología del esputo33. Por todo ello, y como se-
incremento de resistencias en cepas de micobac- ñala una reciente revisión Cochrane34, hay que
terias no tuberculosas (MNT) u otras bacterias ser cautos con el uso de corticoides inhalados
como Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus y emplearlos cuando coexiste hiperreactividad
aureus y Haemophilus influenzae. Por ello, se bronquial, debiendo en otros casos valorarse el
recomienda investigar la presencia de MNT en beneficio-riesgo.
secreciones respiratorias antes de iniciar el tra-
tamiento con macrólidos y cada 6 meses tras su Corticoides sistémicos
comienzo. También es recomendable el control El tratamiento prolongado con corticoides
de la función hepática, vigilar la aparición de sistémicos no se recomienda ya que los efectos
arritmias por su asociación con la prolongación adversos asociados superan los potencialmente
del intervalo QT y el control de la audición. beneficiosos, salvo en casos de asma grave no
Aunque en algunos estudios los macróli- controlada concomitante que requieran dosis
dos hayan demostrado eficacia en pacientes con de corticoides orales de mantenimiento o en
≥ 1 exacerbación al año31, en la práctica ha- aspergilosis broncopulmonar alérgica.
bitual el tratamiento se reserva para pacientes
con ≥ 3 exacerbaciones al año, para aquellos Tratamiento broncodilatador
con infección crónica por P. aeruginosa o para La obstrucción de la vía aérea en los pa-
los que presentan menos exacerbaciones pero cientes con BQ se debe a varios factores entre
tienen un deterioro importante de su calidad los que se encuentran la distorsión de la ana-
de vida a pesar del tratamiento estándar. Se ne- tomía bronquial, la hipersecreción mucosa, la
cesitan más estudios que definan la posología contracción de la vía aérea y su asociación a
más adecuada para optimizar los beneficios y hiperreactividad bronquial en un porcentaje
reducir los efectos adversos. significativo de casos.
La utilización de fármacos β2-adrenérgicos te un periodo variable de 3 a 12 meses3. El

de acción corta contribuye a mejorar la movi- tiempo de tratamiento o tipo de antibiótico
lidad ciliar, facilita el aclaramiento de secrecio- en aerosol va relacionado al riesgo de recidiva
nes y previene el broncoespasmo, por lo que de la infección, optando por periodos más lar-
se recomienda su administración antes de la gos o cambio del antibiótico usado, en el caso
realización de fisioterapia respiratoria y de ae- de erradicaciones previas. En cuanto al primer
rosolterapia antibiótica35. aislamiento de MRSA, menos estandarizado, las
Los agentes anticolinérgicos, como el bro- guías británicas recomiendan la combinación de
muro de ipratropio, bloquean la bronconstric- cotrimoxazol y rifampicina durante un periodo
ción mediada por el sistema parasimpático y fa- no inferior a 2 semanas4.
cilitan el drenaje de secreciones bronquiales por
lo que pueden ser de utilidad en el tratamiento Tratamiento antibiótico en la
de estos pacientes, especialmente si presentan agudización
reversibilidad en la obstrucción al flujo aéreo. El tratamiento antibiótico en las agudi-
La utilización de metilxantinas (teofilina y zaciones se debe indicar cuando estas cursan
aminofilina) no se recomienda ya que no existe con deterioro agudo, empeoramiento de los
evidencia que apoye su eficacia en el tratamien- síntomas habituales (tos, volumen de esputo,
to esta patología36. viscosidad, dificultad respiratoria o hemoptisis)
y/o malestar general3,4.
Tratamiento antibiótico La elección del antibiótico debe realizarse en
La antibioterapia, en sus distintas vías de función de los hallazgos previos en esputo, de la
administración, constituye el pilar fundamental existencia de colonización o infección bronquial
del tratamiento de los pacientes con BQ3,4,36. La crónica, o en su defecto de forma empírica. La
experiencia adquirida en la FQ ha puesto en evi- pauta utilizada debe adecuarse en función del
dencia las consecuencias clínicas desfavorables microorganismo aislado en esputo durante la
de la infección bronquial crónica por P. aerugi- exacerbación y del antibiograma. Se recomienda
nosa. Por ello, ya desde hace más de 15 años se utilizar antibióticos con alto grado de penetran-
sabe lo importante que es realizar un esfuerzo cia en las secreciones respiratorias, a dosis altas,
en conseguir el retraso de la primoinfección de durante un mínimo de 10 días que asciende a
esta bacteria. Estas estrategias antibióticas se han 14-21 días en los casos de infección por P. aeru-
trasladado, en cierta medida, en las BQ no FQ ginosa37. Los consensos de expertos elaborados
recomiendan en la actualidad que el tratamiento
Tratamiento antibiótico en la sea de 14 días en todas las exacerbaciones4.
erradicación Las agudizaciones leves pueden tratarse
En la infección bronquial inicial no existe ambulatoriamente por vía oral. En los casos
evidencia para indicar tratamiento antibiótico más graves, si existe infección bronquial crónica
erradicador salvo en el caso del primer aisla- previa por microorganismos resistentes a anti-
miento de P. aeruginosa y S. aureus resistente a bióticos orales o falta de respuesta a tratamiento
meticilina (MRSA)3,4. oral, se indicará tratamiento intravenoso. En las
En los pacientes con un primer aislamiento exacerbaciones moderadas-graves por P. aerugi-
de P. aeruginosa se recomienda la administra- nosa se recomienda biterapia intravenosa (gene-
ción de ciprofloxacino oral durante 3 semanas ralmente un β-lactámico y un aminoglucósido).
y, si no se consigue la erradicación, se podría La adición de un antibiótico por vía inhalada
repetir el ciclo de ciprofloxacino hasta un mes, al tratamiento antibiótico oral o intravenoso
o bien 2 antibióticos intravenosos durante 14- no ha demostrado aportar beneficios clínicos
21 días junto al antibiótico inhalado duran- significativos38.
Tratamiento antibiótico en la infección número de hospitalizaciones42-45. Con colistina

bronquial crónica existe una amplia experiencia clínica en los
El tratamiento en la infección bronquial pacientes con FQ, pero los trabajos publicados
crónica se fundamenta en la administración en BQ no FQ, son menores46-48. El estudio
prolongada de antibiótico y el drenaje de se- más relevante, publicado en 2014, en 73 pa-
creciones que rompan el círculo patogénico de cientes que recibían 1 millón UI/12 horas de
infección-inflamación. La elección del anti- colistina continua con el dispositivo Ineb®, que
biótico depende del microorganismo causante permite ahorrar la dosis a la mitad, frente a
de la infección y de su antibiograma, mientras 71 enfermos con placebo durante 26 semanas.
que la pauta y el tiempo de administración del Colistina mostró una reducción de la densidad
mismo va a variar en función del control de de P. aeruginosa, mejoría CVRS y, en el gru-
la infección. La vía de administración puede po de enfermos que cumplieron al menos el
ser oral o inhalada, utilizándose esta última en 80% del tratamiento, un mayor tiempo hasta
aquellos casos en los que no se consiga respuesta la siguiente exacerbación49. Otro trabajo con
clínica o aparezcan efectos secundarios y en las la formulación intravenosa de gentamicina50
infecciones por P. aeruginosa u otros microorga- incluyó pacientes con infección bronquial
nismos resistentes. Cuando la erradicación no crónica por distintas bacterias con al menos
es posible, el uso de los antibióticos en aerosol dos exacerbaciones en el año previo y FEV1
constituye la vía más idónea. Estos consiguen > 30%. Gentamicina mostró una reducción
altas concentraciones en el lugar de la infección significativa de las exacerbaciones y una tasa
con una absorción sistémica reducida y menos elevada de erradicación bacteriana. La toleran-
efectos secundarios, permitiendo su utilización cia al fármaco fue aceptable sin casos reporta-
durante periodos prolongados. La mayoría de dos de nefro ni ototoxicidad. Recientemente se
los estudios con antibióticos nebulizados en han desarrollado dos ensayos clínicos con dos
BQ no FQ, incluyen un número reducido de formulaciones de ciprofloxacino (liposomal y
pacientes, muestran una peor tolerancia y resul- en polvo seco). El ensayo con ciprofloxacino
tados no tan positivos como en la FQ, proba- en polvo seco51 demostró una disminución
blemente por la heterogeneidad de la población significativa de la carga bacteriana tras un pe-
incluida39. riodo de tratamiento de 28 días, sin diferencias
Los primeros trabajos con antibióticos significativas en cuanto al número de exacer-
inhalados en pacientes con BQ e infección baciones. El llevado a cabo con la formulación
bronquial crónica datan de los años 40 y se liposomal52 mostró excelentes resultados en
llevaron a cabo con penicilina y estreptomi- cuanto a la reducción de la densidad de P.
cina en formulación intravenosa40. A finales aeruginosa y también en el tiempo hasta la
de los años 80, en varios estudios realizados siguiente exacerbación.
con β-lactámicos en formulación endovenosa, Estos resultados favorables no han sido
se objetivó una reducción de la purulencia y reproducidos con otros antibióticos inhala-
volumen del esputo así como una mejoría en dos, como el aztreonam, quizás por el diseño
los parámetros inflamatorios41. del ensayo. Este fármaco, con gran eficacia y
Posteriormente, se desarrollaron las formu- tolerabilidad en los pacientes con FQ, no ha
laciones específicas para inhalación. Existen demostrado beneficios similares en dos estu-
varios trabajos con tobramicina en solución dios recientes realizados en BQ no FQ, con un
(300 mg/12 horas en pauta de 28 días y 28 aumento de los efectos secundarios asociados53.
de descanso) que muestran mejoría clínica, Los principales estudios de antibioterapia in-
erradicación o disminución de la carga de P. halada en pacientes con BQ no debidas a FQ
aeruginosa y, en algunos casos, reducción del se recogen en la tabla 3.
Tabla 3. Estudios de antibioterapia inhalada en pacientes con bronquiectasias no debidas a fibrosis quística.
Estudio y método Pacientes, n Fármaco Duración Resultados clínicos Efectos secundarios
Orriols 199942 15 Ceftazidima 1 g/12 h 12 meses ↓ Nº y días hospitalizaciones. No erradicación. 14% resistencias No
Aleatorizado y Tobramicina
No placebo 100 mg/12 h
Baker/Couch 200143 74 Tobramicina en solución 4 semanas Mejoría clínica 62%. ↓ Nº de colonias (35% erradicación). 11% Tos, broncoespasmo,
Aleatorizado 300 mg/12 h resistencias disnea, dolor torácico
Placebo
Scheinberg 200544 41 Tobramicina en solución 3 ciclos de Mejoría clínica y de calidad de vida. 22% erradicación. 5% Tos, sibilancias, disnea.
No aleatorizado 300 mg/12 h 2 semanas resistencias 22% abandonaron
“on” y 2 “off”
Drobnic 200545 30 Tobramicina en solución 6 meses ↓ Nº y días hospitalizaciones. ↓ Nº de colonias 10% broncoespasmo,
Aleatorizado 300 mg/12 h 2 ciclos hemoptisis y tinnitus
Placebo (cross over)
Steinfort 200746 14 BQ no FQ Colistina 30 mg/día 41 meses Mejoría en calidad de vida. ↓ Pérdida de función pulmonar. No
No aleatorizado 4 EPOC (6-116) 0% resistencias
Dhar 201047 19 Colistina 1-2 millones 21,2 meses ↓ Volumen de esputo. ↓ Nº de colonias (16% erradicación). No
No aleatorizado UI/12 h (6-39) ↓ Exacerbaciones y hospitalizaciones.
Harum 201148 24 colistina/ Colistina /12 h 549 días 58,3% erradicación en colistina, 44,4% en grupo placebo. No
Caso-control 18 placebo ↓ Producción esputo y ↓ 50% de ingresos en grupo colistina
Murray 201150 27 gentamicina/ Gentamicina 80 mg/12 h 3 meses ↓ Menor descenso de FEV1 y FVC (no significativo) No
Aleatorizado con 30 placebo ↓ Densidad bacteriana. ↓ Exacerbaciones
placebo Mejoría en cuestionarios Leicester y St. George
Estudio Promis49 73 promixin®/ Promixin® 1 millon/12 h 6 meses Mejoría calidad de vida. ↓ Densidad P. aeruginosa. No diferencias con
Aleatorizado con 71 placebo Solo en los que cumplimiento ≥ 80% aumento tiempo hasta 1ª placebo
placebo exacerbación (163 vs 103 días). 0% resistencias
Algoritmo terapéutico actual de las bronquiectasias. Nuevos y viejos conceptos
AIBX1-AIBX253 266 placebo/ Aztreonam 75 mg/3 112 días ↓ Densidad bacteriana. En AIRBX2 mejoría discreta de calidad Superiores en grupo
Aleatorizado con 273 aztreonam veces al día de vida aztreonam
placebo
115
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO BIBLIOGRAFÍA
El tratamiento quirúrgico de las BQ debe 1. Cole PJ. Inflammation: a two-edged sword-the

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llado estudios controlados y aleatorizados que population-based cohort study. Eur Respir J.
evalúen la eficacia de la cirugía de resección 2016; 47: 186-93.
pulmonar en estos pacientes, existen ciertos 3. Vendrell M, De Gracia J, Olveira C, Martínez
factores que se relacionan con un mayor benefi- MA, Girón R, Máiz L, et al. Diagnóstico y tra-
cio terapéutico como son la resección completa tamiento de las BQ. Arch Bronconeumol. 2008;
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de la zona pulmonar afecta, lo que implica que
4. Pasteur MC, Bilton D, Hill AT; British Tho-
el daño debe ser localizado, y la preservación racic Society Bronchiectasis non-CF Guideline
de al menos 10 segmentos tras la cirugía para Group. British Thoracic Society guideline for
garantizar una adecuada función pulmonar54. non-CF bronchiectasis. Thorax. 2010; 65(Supl
Entre los factores que se relacionan con mal 1): i1-58.
pronóstico y que deben ser considerados como 5. Martínez MA, Máiz L, Catalán P. Tratamiento
contraindicaciones relativas, se encontrarían de las BQ no debidas a fibrosis quística. Arch
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chiectasis: a retrospective study. Chron Respir
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un 10 y un 19%, siendo las complicaciones nald CF, Burge AT, et al. The short and long
más importantes el desarrollo de atelectasias, term effects of exercise training in non-cystic
empiema, fístula broncopleural o hemorragia fibrosis bronchiectasis: a randomised controlled
postoperatoria54. En cuanto a los resultados a trial. Respir Res. 2014; 15: 44.  
largo plazo, la cirugía de resección pulmonar 8. Flude J, Agent P, Bilton D. Chest physiotherapy
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2012; 33: 351-61.
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vida sin compromiso de la capacidad de ejerci- in bronchiectasis: we have more patients, we need
cio a pesar de la disminución de los volúmenes more evidence. Eur Respir J. 2009; 34: 1011-2. 
pulmonares. Es cierto que el tratamiento qui- 10. O’Neill B, Bradley JM, McArdle N, MacMahon
rúrgico era una práctica frecuente en pacientes J. The current physiotherapy management of
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Investigación en bronquiectasias.
Dónde estamos y hacia dónde vamos 10
M.Á. Martínez-García, M.J. Selma Ferrer, C. Navarro Soriano
Aunque es cierto que las primeras descrip- trasta con la mayor “facilidad tecnológica” para
ciones clínicas de pacientes con bronquiecta- el diagnóstico de otras enfermedades de la vía
sias aparecieron a principios del siglo XIX, la aérea como la EPOC (clínica y espirometría),
evolución científica de esta enfermedad (y por asma (clínica), o neumonías (clínica y radiogra-
lo tanto la evidencia científica disponible), al fía simple de tórax), técnicas disponibles desde
menos en comparación con otras enfermeda- muchos años antes. Por último, la conciencia-
des de la vía aérea como el asma, la EPOC, la ción del personal sanitario sobre la importan-
fibrosis quística o las neumonías se ha quedado cia de esta enfermedad tan solo ha aparecido
enormemente rezagada. Ello hace que, incluso (asomándose tenuemente) en la última década,
en la actualidad, gran parte del manejo tera- de forma que, aún hoy, un varón fumador con
péutico de estos pacientes se realice en base a obstrucción al flujo aéreo es casi siempre diag-
los resultados obtenidos por los fármacos en nosticado de EPOC (o solo de EPOC) y una
diferentes ensayos clínicos realizados en otras mujer con sibilancias de asma (o solo de ama).
enfermedades de la vía aérea en las que sí han Sea como fuere, el retraso científico de esta en-
sido efectivos. Sin embargo, esta extrapolación fermedad, incluso en relación a la fibrosis quís-
no asegura el éxito al tratar a un paciente con tica, es importante, aunque es justo reconocer,
bronquiectasias e incluso a veces, como ha po- como ya ha sido comentado, que en la última
dido observarse en más de una ocasión (cabe década ha resurgido, gracias en parte al esfuerzo
recordar el efecto de la DNAsa1 o el reciente de algunos profesionales empeñados en que así
ensayo clínico con aztreonam inhalado2), puede fuera, el interés científico (incluso comercial)
llevar a una situación paradójica de más daño por una enfermedad que nadie puede obviar,
que beneficio. Las causas de este retraso cientí- que es la tercera en frecuencia dentro de las en-
fico posiblemente sean multifactoriales. Tanto fermedades inflamatorias crónicas de la vía aérea
factores logísticos, científicos como financieros después del asma y de la EPOC, sobre todo
pueden ser los responsables de esta situación. en pacientes de edad avanzada3,4, y que afecta
Posiblemente también que el diagnóstico de las a millones de personas. En la siguiente figura
bronquiectasias (al menos en las formas en la puede observarse la progresión en el número de
que hoy las conocemos) precisa de una técnica publicaciones sobre bronquiectasias (búsque-
de imagen (la tomografía computarizada de alta da en Medline con la palabra “bronchiectasis”
resolución) que tan solo estuvo disponible a en el título). Encima de cada barra aparece el
partir de los años 80 y que fue en la década de número de ensayos clínicos aleatorizados pu-
los 90 cuando se generalizó su uso. Ello con- blicados por año en bronquiectasias. Quizá es
119
120 M.Á. Martínez-García, M.J. Selma Ferrer, C. Navarro Soriano
200
2
175
150 9
12
125 10
7
100 0 1 2
75 6 4
2 4 1 5
50 1
0
25
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Figura 1. Número de publicaciones anuales sobre bronquiectasias en el periodo 2000-2015 en Medline. Sobre
cada barra número de ensayos clínicos aleatorizados por año. (Última visita: 20 de enero de 2016).
a partir de 2008-2010 cuando el número de puntos clave, fundamentalmente clínicos, que

publicaciones en bronquiectasias parece aumen- deberían ser investigados con preferencia. Todo
tar de forma importante. Si se hace el mismo ello debería sustentarse sobre definiciones y
ejercicio de búsqueda bibliográfica en fibrosis conceptos consensuados y claros para poder
quística, se puede observar como el número delimitar y clasificar de la misma forma a todos
de publicaciones anuales es aproximadamente los pacientes y con ello poder comparar los
10 veces superior al de bronquiectasias, y aún resultados de los diferentes estudios de inves-
mayor el número de ensayos clínicos, lo que tigación. Sin embargo, lamentablemente sobre
contrasta con la evidente mayor prevalencia la mayoría de definiciones y clasificaciones no
de las bronquiectasias sobre la observada en la existe acuerdo, a pesar de que el diagnóstico de
fibrosis quística3,4. (Fig. 1) bronquiectasias se basa en criterios fundamen-
Por lo tanto, dada la positiva tendencia de talmente radiológicos. El lector, por lo tanto,
los últimos años, más allá de lamentarse por podrá encontrar en cada apartado del presente
la situación, quizá habría que ver la botella capítulo dos partes: una introductoria, para
medio llena y pensar que queda mucho más centrar la problemática y la evidencia actual
por saber que lo que sabemos de esta enferme- general sobre el tema, y una segunda parte, en
dad y que ello debe suponer un reto para los forma de tabla, en la que se tratará de enumerar
investigadores (no muchos, de momento) que aquellas áreas del conocimiento (especialmente
se dedican a las bronquiectasias. En el presente clínicas) más importantes que precisan evolu-
capítulo se tratará de exponer cuáles son las cionar científicamente para obtener un mejor
(muchas) líneas de investigación futuras nece- conocimiento de la enfermedad.
sarias que deberían ponerse en marcha sobre
esta enfermedad para poder conocer mejor su
origen, sus consecuencias sobre los pacientes, Definición y epidemiologÍa
su manejo y su pronóstico. No se pretende de las bronquiectasias
ser demasiado riguroso, ya que la extensión
del capítulo sería excesiva habida cuenta de
la escasa evidencia científica de la que dispo- Si bien existen diferentes definiciones de
nemos en bronquiectasias, sino de marcar los bronquiectasias, su diagnóstico es puramente
Investigación en bronquiectasias. Dónde estamos y hacia dónde vamos 121
morfológico ya que sin su demostración fe- Tabla 1. Epidemiología de las

haciente a través preferiblemente de una to- bronquiectasias. Retos futuros.
mografía computarizada de alta resolución, su ¿Cuál es la prevalencia e incidencia de las
diagnóstico no es posible solo con la clínica o bronquiectasias según edad, sexo, tipo y
un estudio funcional5,6. Quizá una definición, etiología?
probablemente extensa pero que aúna varios
¿Qué frecuencia e impacto tienen las
de los conceptos fundamentales de esta enfer- comorbilidades en las bronquiectasias?
medad, podría ser: “Enfermedad inflamatoria
crónica de la vía aérea, generalmente progresiva, ¿Cuál es el coste de la enfermedad?
caracterizada por una dilatación irreversible de la ¿Cuál es su distribución geográfica y los factores
pared bronquial producida por diferentes causas y relacionados?
debido a un círculo vicioso patogénico producido
por la infección, inflamación, lesión y reparación
de la pared bronquial que causa un deterioro
progresivo de la función pulmonar y de la calidad variaciones geográficas o variables relacionadas
de vida”. No es la única definición existente y con la frecuencia relativa en diferentes países,
quizá si se quiere optar por una definición más son necesarios. En este sentido, tanto el Re-
sencilla y operativa desde el punto de vista clí- gistro Español de Bronquiectasias (RIBRON)
nico podría tomarse la siguiente: “Enfermedad como el Registro Europeo (EMBARC), así
inflamatoria bronquial crónica con dilatación como otros registros nacionales e internacio-
irreversible de la luz bronquial que puede pro- nales existentes, ofrecerán en un futuro datos
ducirse por diferentes causas. Clínicamente puede muy valiosos.
cursar con múltiples agudizaciones de perfil ge-
neralmente infeccioso, con infección bronquial
crónica y un declive progresivo de la función Fisiopatología
pulmonar con deterioro de la calidad de vida y
morbimortalidad acelerada”. Sea como fuere,
posiblemente más importante que los detalles Desde la década de los años 80 es conocido
diferenciadores de estas definiciones propues- el círculo vicioso patogénico (llamado de Cole)
tas, lo más urgente sea un acuerdo consensuado que gobierna la formación y desarrollo de las
de qué definición utilizar que permita, no solo bronquiectasias7, pero es evidente que desco-
distinguir entre lo patológico y lo fisiológico, nocemos mucho más de lo que sabemos de los
sino poder comparar nuestros resultados en los aspectos fisiopatológicos más íntimos de esta
estudios de investigación enfermedad, a pesar de que este punto es crucial
A pesar de que es un hecho evidente de para entender su formación, sus causas, su pro-
que la frecuencia en el diagnóstico de las bron- gresión y el descubrimiento de nuevos fármacos
quiectasias ha crecido de una forma importan- más efectivos. Parece demostrado que el patrón
te3,4, seguimos sin tener datos epidemiológicos inflamatorio más frecuente encontrado en estos
fehacientes de su frecuencia y de las diversas pacientes es el neutrofílico8 y que, entre otros,
etiologías capaces de generarlas en muchas zo- tanto los productos de degradación proteolíti-
nas del mundo, entre ellas en España. Los estu- ca de origen bacteriano como neutrofílico son
dios epidemiológicos que utilizan grandes bases causantes, en gran parte, de la destrucción de
de datos o registros nacionales o internacio- la pared bronquial que define a esta enferme-
nales de bronquiectasias sobre la prevalencia, dad. Sin embargo, muchos puntos quedan por
incidencia, etiología, costes, factores relaciona- resolver y deben ser motivo de investigaciones
dos con la mortalidad, agudizaciones, ingresos, futuras (Tabla 2).
Tabla 2. Aspectos fisiopatológicos básicos de la fibrosis quística, el resto de bronquiectasias

pendientes de ser estudiados. se suelen agrupar bajo el término de “bron-
¿Cuál es el papel de los neutrófilos en la
quiectasias no debidas a fibrosis quística”. Este
progresión de la enfermedad? es un cajón de sastre en el que se incluyen todo
tipo de hallazgos radiológicos compatibles con
¿Cómo se debe cuantificar la inflamación y el diagnóstico de bronquiectasias que mues-
con qué instrumentos de medida?
tran una clínica compatible, lo que conforma
¿Cuál es la correlación entre las medidas un grupo enormemente heterogéneo. El gran
no invasivas y las invasivas? desconocimiento que aún hoy tenemos de esta
¿Se debería hacer una broncoscopia en enfermedad hace que las estudiemos en su con-
estos pacientes para valorar la inflamación? junto, si bien es evidente que las bronquiecta-
sias relacionadas con un paciente con 82 años
¿Qué papel juega la inflamación sistémica y cuál
es su relación con la inflamación local?, ¿Es un con EPOC grave van a presentar unas caracte-
signo de mayor gravedad o peor pronóstico?, rísticas, no solo clínicas, sino fisiopatológicas y
¿Qué parámetros debemos medir? probablemente pronósticas muy diferentes a las
¿Qué papel juegan los linfocitos,
producidas por una enfermedad de Crohn en
y cuál es la subpoblación más frecuente?, una mujer de 25 años, o en una mujer de 50
¿Y los eosinófilos?. años con asma o artritis reumatoide. Por otro
lado, aún hoy desconocemos un importante
¿Cuál es la naturaleza fisiopatológica de las
bronquiectasias causada por enfermedades porcentaje de la etiología de las bronquiecta-
con perfiles inflamatorios tan diferentes como la sias (que se estima entre el 20-50% según las
artritis reumatoide, la ABPA, la colitis ulcerosa, series)11, incluso algunos autores han llegado a
las postinfecciosas, el asma o la EPOC? decir que estas bronquiectasias de origen des-
¿Cuáles son las moléculas o mediadores conocido podrían tener un mejor pronóstico12.
más importantes en esta cascada inflamatoria y Así, esta importante heterogeneidad ha hecho
qué papel juegan? que algunos grupos de investigación, al igual
¿Cuáles son los determinantes genéticos y/o que ha ocurrido con otras enfermedades, esté
ambientales que producen en un determinado estudiando la posibilidad de la existencia de
individuo una mayor propensión a la génesis de fenotipos clínicos que presenten características
bronquiectasias?
clínicas y/o pronósticas comunes y que por lo
¿Cuál es el papel de las modernas técnicas tanto pudieran presentar un tratamiento más
inmunológicas y genéticas para valorar el tipo individualizado, lo que supone, sin duda, un
de inflamación, buscar dianas terapéuticas reto científico para los próximos años13,14. Por
esenciales, valorar la susceptibilidad a la
inflamación, a la infección o a una mala otro lado, es necesario definir con claridad lo
progresión de la enfermedad? que conocemos por bronquiectasias de etiología
desconocida y las pruebas mínimas necesarias
a realizar en cualquier paciente antes de llegar
a este diagnóstico15,16.
Etiología y clínica La relación de las bronquiectasias con la
EPOC y el asma es un motivo de investigación
especial, dada la gran importancia epidemio-
Las bronquiectasias están producidas por lógica de estas dos últimas enfermedades y su
el daño pulmonar que pueden provocar más impacto. Quizá tan solo sabemos con cierta
de 150 enfermedades, tanto pulmonares como certeza que la prevalencia de bronquiectasias
sistémicas de todo tipo y con orígenes fisiopato- está aumentada en aquellos pacientes con asma
lógicos muy diferentes9,10. Más allá del mundo y EPOC y que es más elevada a mayor grave-
Tabla 3. Etiología y clínica. Retos futuros. Diagnóstico radiológico

Scores clínicos para la identificación de
pacientes con elevado riesgo de padecer
bronquiectasias que deban ser derivados Si bien es claro el hecho de que las bron-
para estudio quiectasias tienen un diagnóstico radiológico,
no lo son cuáles son los criterios radiológicos
Relación de causalidad con diversas etiologías
no aclaradas como enfermedades inmunológicas directos e indirectos que se deben seguir para
larvadas o reflujo gastroesofágico el diagnóstico de las mismas, lo que hace que
en diferentes estudios de investigación se si-
Relación de las bronquiectasias con la EPOC y
el asma en términos epidemiológicos, clínicos, gan diferentes criterios y se haga difícil, por
pronósticos y terapéuticos. lo tanto, la comparación directa posterior de
los resultados. Hoy en día probablemente sean
Pruebas etiológicas mínimas a realizar
los criterios de Naidich y cols.25 los más uti-
Pruebas específicas más coste-efectivas para las lizados y los más simples de aplicar. En este
diferentes etiologías sentido sería un gran paso adelante acordar los
Algoritmo etiológico escalonado y demostración
criterios que deberían seguirse valorando qué
de su eficacia criterios radiológicos (tanto directos como in-
directos) presentan una mayor sensibilidad y
Definición de bronquiectasias de origen especificidad desde el punto de vista diagnós-
desconocido
tico. En estos casos probablemente el patrón
Impacto de la etiología en la progresión de la oro del diagnóstico (para compararlo con los
enfermedad y su tratamiento hallazgos de la TCAR) deberían ser los estudios
Análisis de fenotipos clínicos y su relación con el histológicos. Por otra parte, es importante que
pronóstico y tratamiento los criterios radiológicos queden relacionados
con una clínica compatible, dado que existe una
creciente evidencia de que en individuos sanos
de edad avanzada pueden observarse cambios
dad de las mismas17-20. Todo lo demás perma- radiológicos consistentes en dilataciones de
nece desconocido, aunque la literatura apunta la luz bronquial que podrían cumplir con los
a que la EPOC y el asma, podrían ser causan- criterios de bronquiectasias, pero que no pro-
tes de bronquiectasias como un paso más de ducen una clínica aparente y que por lo tanto
la historia natural de estas enfermedades en no pueden ser diagnosticadas como tales, sino
sus fases más avanzadas, formas más graves, como la evolución natural con la edad en la
evolucionadas o con un perfil inflamatorio morfología bronquial26.
determinado21,22. Como ya ha sido comentado, el diagnósti-
Por último, la investigación sobre algunas co de las bronquiectasias se realiza preferente-
posibles etiologías poco valoradas pero posi- mente mediante la realización de una TCAR
blemente muy frecuentes en bronquiectasias de tórax, técnica que ha demostrado tener la
debe avanzar. Dentro de este apartado, parece mejor capacidad diagnóstica. Aun con ello,
de especial interés el reflujo gastroesofágico, en ocasiones existen diferentes imágenes que
que podría estar detrás de muchos casos de se pueden confundir con bronquiectasias o
bronquiectasias etiquetadas como de origen pruebas en las que no aparecen las mismas a
desconocido, o los déficits larvados inmuno- pesar de que el paciente las presente (falsos
lógicos como los déficits de subclases de IgG o positivos y falsos negativos). La diferencia-
funcionales con niveles de inmunoglobulinas ción de estas imágenes y el algoritmo preciso
normales23,24. que ofrezca la mejor fiabilidad diagnóstica
Tabla 4. Diagnóstico radiológico de las gen es hoy en día muy rápida. Cada vez salen al
bronquiectasias. Retos futuros. mercado herramientas más rápidas, potentes y
Valorar la sensibilidad y especificidad de los
eficaces, con imágenes nítidas casi anatómicas o
criterios radiológicos diagnósticos funcionales. Queda por determinar cuál será la
función de las nuevas herramientas en el diag-
Utilidad real de la radiología simple de tórax nóstico y seguimiento de las bronquiectasias27.
Validar las escalas radiológicas de gravedad
Capacidad diagnóstica de los algoritmos de baja

radiación
Pronóstico
Determinar el algoritmo técnico de la TCAR más

apropiado El pronóstico de las bronquiectasias se ve
Valor de las nuevas técnicas diagnósticas, tanto ensombrecido por una serie de circunstancias
morfológicas como funcionales (reconstrucciones que habitualmente se han investigado de una
3D, RMN, nuevos TC multidetectores, evaluación forma separada con el análisis de variables in-
cuantitativa de la vía aérea, estudios de imagen
funcionales, nuevos algoritmos de alta resolución,
dividuales como la edad, el sexo, la etiología, la
etc.) extensión radiológica, la colonización por Pseu-
domonas aeruginosa u otros microorganismos, el
Valoración global de la información aportada por número de agudizaciones y hospitalizaciones,
la TCAR, tanto de las bronquiectasias como del
entorno radiológico (Estudios de Big Data) variables anropométricas, algunas variables ga-
sométricas y funcionales, o la calidad de vida,
entre otras30-32. Recientemente, sin embargo, el
grupo español de bronquiectasias y un grupo
de bronquiectasias debería ser un motivo de de investigación europeo han publicado sendas
investigación importante. Por otro lado, es puntuaciones multidimensionales que agrupan
necesario definir cuál es el mejor algoritmo las variables más importantes: el FACED score33
basado en las imágenes radiológicas en la es- y el Bronchiectasis Severity Index34. Ambas han
tadificación de las bronquiectasias según su demostrado una excelente capacidad predicti-
gravedad. Habitualmente se utiliza el score de va de mortalidad a los 4-5 años y ya algunos
Bhalla27, si bien este fue desarrollado para su estudios han realizado la comparación y vali-
uso en pacientes con fibrosis quística y existen dación externa de ambos scores con resultados
otros más sencillos de utilizar como el modi- excelentes, otorgando cierta ventaja pronóstica
ficado de Reiff28. al FACED score, especialmente en la capacidad
Las imágenes de TCAR ofrecen mucha más pronóstica de mortalidad a largo plazo (15
información de la que habitualmente utiliza- años)35. Sin embargo, dada la juventud cientí-
mos. Es importante valorar algunos cambios fica de ambos scores, muchas son las preguntas
que pueden aparecer en la TCAR y que no sue- que quedan por resolver en relación al pronós-
len tenerse en cuenta como el grosor de la pared tico de las bronquiectasias y que se resumen
bronquial, los patrones en mosaico, etc. Por en la tabla 5.
otro lado, y un paso más allá, las nuevas técnicas
de valoración de Big Data pueden ofrecer en
el futuro una herramienta idónea para valorar Microbiología
de forma global toda la información que un
estudio radiológico es capaz de ofrecer y que es
mayor habitualmente de varios Gigabytes29. En La presencia de una infección bronquial, en
este sentido, la evolución de las técnicas de ima- ocasiones crónica, aparece de forma casi inde-
Tabla 5. Pronóstico y valoración de la Tabla 6. Aspectos microbiológicos básicos

gravedad. Retos futuros. pendientes de clarificar.
Validación de las puntuaciones en diferentes Diferenciación entre colonización e infección

escenarios: consultas especializadas, unidades bronquial crónica en términos de invasión de la
de bronquiectasias o neumología general mucosa bronquial
Impacto de la etiología en la validez de las Pseudomonas aeruginosa: ¿marcador de

puntuaciones gravedad o generadora de bronquiectasias?
Validez de las puntuaciones en pacientes Prevalencia, incidencia y factores asociados con

especialmente interesantes como EPOC y la presencia de Pseudomonas aeruginosa
asma con bronquiectasias y el papel de las
mismas sobre la información que aportan los Factores de virulencia y resistencia a antibióticos
cuestionarios dirigidos específicamente sobre de Pseudomonas aeruginosa
estas enfermedades
Asociación de Pseudomonas aeruginosa y otros
Impacto de las comorbilidades no respiratorias microorganismos sobre la función pulmonar,
en estas puntuaciones superviviencia, calidad de vida, entre otros
Capacidad para la predicción de estos scores ¿Hasta qué punto es importante la

para otros outcomes como calidad de vida, primoinfeccion por Pseudomonas aeruginosa?
riesgo de hospitalización, riesgo de fenotipo
agudizador, de remisión a trasplante, de Definir el término “erradicación” desde un punto
adquisición de colonización por Pseudomonas de vista microbiológico
aeruginosa
Papel de microorganismos frecuentes,
Cambios de los scores con el tiempo y cambio especialmente Haemophilus influenzae
con los tratamientos. Cálculo de la diferencia
Papel de los microorganismos multirresistentes
clínica mínimamente significativa
Papel de los virus, hongos y micobacterias
¿Qué aportarían a estos scores los marcadores
atípicas
biológicos?
Papel del microbioma y su alteración por las
Estudios longitudinales sobre la historia natural
bronquiectasias
de las bronquiectasias
¿Cuál es el papel real de las agudizaciones y su

gravedad en el pronóstico de la enfermedad?
SAMR o Stenotrophomonas entre otros36,37. Sin
embargo, sin duda un mayor conocimiento de
la forma de actuar y de los factores de virulen-
fectible en la historia natural del paciente con cia y resistencia del microorganismo que parece
bronquiectasias. No se conoce muy bien cuál más virulento en términos pronósticos, como es
es el papel pronóstico que esta circunstancia la Pseudomonas aeruginosa se hace prioritario38.
conlleva, en especial cuando es debida a otros Finalmente, en los últimos años se hace cada
microorganismos diferentes a Pseudomonas vez más evidente que el pulmón no solo no es
aeruginosa. Quizá especialmente importante es un órgano estéril, sino que la flora existente es
conocer el papel que juegan microorganismos fundamental para el equilibrio de este órgano,
muy frecuentes como Haemophilus influenzae, y que se ve influenciada tanto por diferentes
y otros que, aunque menos frecuentes, bien enfermedades (entre ellas las bronquiectasias
aparecen con cierta asiduidad como las mico- especialmente si presentan colonización o in-
bacterias atípicas o los hongos, o son menos fre- fección por microorganismos patógenos) como
cuentes pero presentan características especiales, por algunos tratamientos (especialmente anti-
como aquellos multirresistentes Acinetobacter, bióticos)39.
Tabla 7. Ensayos clínicos en bronquiectasias Tabla 8. Tratamiento de las bronquiectasias.

no debidas a fibrosis quística en el adulto Algunos aspectos pendientes.
según una búsqueda Medline. (Última visita: 20
de enero de 2016) Indicaciones de tratamiento con antibióticos a
largo plazo: sistémico o inhalado
Tratamientos Nº
Evidencia científica del efecto de los antibióticos
Antiinflamatorios inhalados (estudios de coste-efectividad)
• Macrólidos 9
Tratamiento de la colonización/infección por
• Corticoides inhalados 5 hongos y micobacterias atípicas
• Cort inhalados más broncodilatadores 1
• Antielastasa neutrofílica 1 Papel de los antiinflamatorios como macrólidos,
corticoides inhalados, AINES, inhibidores de las
• Indometacina 1 fosfodiesterasas o nuevos fármacos
Antibióticos Tratamiento de los síndromes overlap con EPOC
• Sistémicos 6 y asma
• Inhalados 12
Papel de la fisioterapia respiratoria y rehabilitación
Fisioterapia respiratoria 12 pulmonar
Expectorantes y mucolíticos La nutrición en pacientes con bronquiectasias

• Manitol 3 Tratamiento con oxigenoterapia y ventilación no
• Suero hipertónico 3 invasiva
• Erdosteína 1
• DNasa 2
• Bromhexina 1 nible hoy en día. En una búsqueda Medline tan
solo se identifican 72 ensayos clínicos en bron-
Ejercicio y rehabilitación 7 quiectasias no debidas a fibrosis quística en el
Otros tratamientos adulto, siendo los más frecuentes los dedicados
• Estatinas 1 a la fisioterapia y rehabilitación respiratoria y
• Humidificación 1 a algunos fármacos como los macrólidos o los
• Inmunoestimuladores (OM-85) 1 antibióticos inhalados (Tabla 7).
• Educación 1 Actualmente no disponemos de ningún
• Papel de enfermería 2 fármaco que haya demostrado mejorar la su-
• Medicina alternativa 1 pervivencia en pacientes con bronquiectasias.
Ninguno de los antibióticos inhalados está for-
malmente indicado en esta enfermedad, a pesar
de su uso y eficacia (es necesario su petición
Tratamiento como tratamiento compasivo). Asimismo, se-
guimos sin conocer cuál es la pauta de antibió-
ticos a largo plazo idónea para cada infección, e
El tratamiento de las bronquiectasias es incluso desconocemos el efecto de algunos tra-
multidisciplinar, y lo ideal es que, al menos en tamientos tan usados en estos pacientes como
las formas más graves, este se lleve a cabo en los broncodilatadores o los corticoides inha-
unidades especializadas. Quizá sea este punto, lados. Sería enormemente extenso relacionar
a pesar de los esfuerzos realizados en los últimos en una tabla los déficits terapeúticos que aún
años, donde responder a las preguntas sea más existen en el mundo de las bronquiectasias, por
necesario y prioritario, dado el gran descono- lo que en la tabla 8 se exponen algunos de los
cimiento y la escasa evidencia científica dispo- más significativos40.
Tabla 9. Agudizaciones en bronquiectasias. Tabla 10. Seguimiento de las

Puntos pendientes. bronquiectasias. Puntos básicos a clarificar.
Modificaciones de la inflamación en cantidad y Clasificación de los pacientes según su destino

calidad así como marcadores inflamatorios en tras el diagnóstico inicial y gravedad
momentos de agudización con respecto a la
situación basal Papel de atención primaria en la derivación y
seguimiento de las bronquiectasias
Papel de la inflamación residual tras recibir
tratamiento antibiótico en la progresión de la Frecuencia de visitas de seguimiento según
enfermedad gravedad y pronóstico
Tipo, duración y posología óptima del Pruebas complementarias a solicitar y su

tratamiento de las agudizaciones, en especial del frecuencia (pruebas funcionales, pruebas de
tratamiento antibiótico imagen, analíticas)
Definición única y consensuada de agudización y Estructura y logística de las Unidades

agudización grave Multidisciplinares
Criterios de ingreso hospitalario y de ingreso en

la UCI
Costes de las agudizaciones/hospitalizaciones Seguimiento

Papel pronóstico de las agudizaciones. ¿Existe
un fenotipo clínico agudizador?
Una vez realizado el diagnóstico de bron-
Aspectos diferenciales de los distintos quiectasias, calculada su gravedad e instaurado
microorganismos potencialmente capaces de
provocar una agudización, incluso los virus
su tratamiento, son varias las decisiones a seguir
respiratorios en relación al seguimiento de estos pacientes.
El destino del paciente y la frecuencia de su
seguimiento, dependiendo de la gravedad o ca-
racterísticas de la enfermedad, es un hecho cru-
Agudizaciones cial. Algunas enfermedades como la EPOC o
el asma están trabajando estrechamente en ello
y algunas guías delimitan con claridad dónde,
En bronquiectasias, también al igual que con qué frecuencia y con qué pruebas comple-
otras enfermedades, no se dispone de una de- mentarias deben ser seguidos estos pacientes.
finición precisa de agudización, lo cual dificulta Sin embargo, en el mundo de las bronquiec-
enormemente la comparación entre los dife- tasias nuevamente está muy poco desarrollado
rentes estudios de investigación. Por lo tanto, este tema, si bien todos admiten que las formas
un excelente punto de partida sería el acuerdo más graves o con una progresión más acelera-
sobre una definición única de agudización que da de la enfermedad, o determinadas etiologías
permitiera homogeneizar el diagnóstico y destino específicas, deberían ser evaluadas y seguidas
de los pacientes agudizados. A partir de ahí son en Unidades Especializadas. Sin embargo, el
muchos los campos que deben ser estudiados en grueso de pacientes suelen seguir un periplo de
este sentido, dado que las agudizaciones, también especialistas y un control insuficiente por parte
en bronquiectasias, se han mostrado como un de Atención Primaria (colectivo menos habitua-
factor relacionado con un peor pronóstico, pero do a esta enfermedad, al contrario que en otras
calidad de vida y descenso acelerado de la función enfermedades como la EPOC y el asma). Por
pulmonar41. En la tabla 9 mostramos algunos último, existe discusión sobre cuál debe ser la
puntos importantes que deben ser investigados. frecuencia de solicitud de nuevas pruebas de
imagen, pruebas funcionales o analíticas y bajo Tabla 11. End points de interés en
qué circunstancias. bronquiectasias.
1. Outcomes difícilmente modificables de forma

clínicamente relevante
End points de interés
• Mortalidad
• Función pulmonar a largo plazo
A la hora de realizar el protocolo de un • Erradicacion permanente de P. aeruginosa en
situación de infeccion bronquial crónica
estudio de investigación en bronquiectasias,
una de las decisiones más difíciles pero más 2. Outcomes más utilizados como variable
importantes, dado que puede suponer el éxito principal
o no de un determinado estudio, es el outcome • Agudizaciones (número o tiempo hasta la
principal que se elija. Las bronquiectasias son primera exacerbación)
una enfermedad inflamatoria crónica y mor- • Esputo (efecto sobre la cantidad o purulencia)
fológicamente irreversible de la vía aérea, y en • Densidad de colonias en el esputo
muchas ocasiones progresiva. Ello supone que (especialmente de P. aeruginosa)
aquellos outcomes que marquen curación de 3. Otros outcomes utilizados (habitualmente
enfermedad no son habitualmente adecuados, como secundarios)
como podría ser una disminución del tamaño
tomográfico de las mismas. Actualmente, los • Impacto sobre la calidad de vida
objetivos fundamentales del tratamiento no se • Tasa de erradicación de Pseudomonas
aeruginosa
basan en la curación, sino en el enlentecimiento
• Efectos sobre la capacidad de ejercicio
de la progresión, en el control de la infección-
• Marcadores de inflamación local o sistémica
inflamación, de las agudizaciones, de la clínica
y en la mejoría de la calidad de vida y de los as- 4. Outcomes futuros con nula o escasa
pectos microbiológicos15. Algunos de estos ob- investigación actual
jetivos son más difíciles de conseguir que otros. • Efecto sobre escalas de gravedad (FACED vs
Por un lado, de momento ningún fármaco ha BSI)
demostrado disminuir la mortalidad o mejorar • Coste-efectividad y coste-utilidad
la función pulmonar a largo plazo en estos pa- • Cambios en los hallazgos radiológicos (grosor
cientes, por lo que conseguir estos dos objetivos de la pared bronquial)
supondría un logro muy robusto a la hora de • Inflamación local en muestras broncoscópicas
valorar la eficacia de un determinado fármaco. • Cambios en el microbioma pulmonar
La mayoría de ensayos clínicos han elegido la • Cambios del FACED y BSI tras intervención
disminución en el número de agudizaciones o terapéutica
el tiempo trascurrido hasta las mismas como
outcome principal, lo cual es importante habida
cuenta de la importancia de las agudizaciones clínicos, existe un porcentaje elevado de estu-
en el pronóstico de la enfermedad. En la tabla dios (algunos incluso publicados en revistas
11 se exponen los outcomes fundamentales. de elevado impacto) que no marcan cuál es el
En la tabla 12 se exponen cuáles han sido outcome principal y que tan solo enumeran sin
los outcomes principales de los ensayos clínicos orden las pruebas complementarias realizadas
(en relación al fármaco o intervención analiza- para valorar la eficacia del tratamiento a estudio.
da) realizados hasta la fecha en bronquiectasias En estos casos se han añadido a la tabla todos
(según búsqueda en la base de datos Medline). los outcomes, considerándolos con la misma
Llama la atención que, a pesar de ser ensayos importancia. Así, y aunque en 10 diferentes
Tabla 12. Ensayos clínicos. Principales outcomes.
Función Capacidad Calidad Inflamación Inflamación Hallazgos Densidad de

Esputo Clínica pulmonar ejercicio de vida Exacerbaciones sistémica bronquial radiológicos colonias (PA)
Macrólidos 2 1 2 1 2 1 1
Corticoides 2 1 1 2
inhalados
Otros 1 1 1
antiinflamatorios
Antibióticos 4 1 1
sistémicos
Antibióticos 1 1 1 3 4 1 5
inhalados
Fisioterapia y 5 3 4 6 2 2
rehabilitación
Mucoliticos y 2 3 2 1 3 5
expectorantes
Otros 2 1
tratamientos
TOTAL 13 9 10 8 9 17 2 7 1 6
Investigación en bronquiectasias. Dónde estamos y hacia dónde vamos
129
ensayos clínicos, la función pulmonar (general- 5. Lynch DA, Newell J, Hale V, Dyer D, Corkery
mente la medida de los parámetros correspon- K, Fox NL, et al. Correlation of CT findings
dientes a la espirometría simple) aparecen como with clinical evaluations in 261 patients with
symptomatic bronchiectasis. AJR Am J Roent-
outcome, prácticamente en ningún estudio esta genol. 1999; 173: 53-8.
medida ha sido motivo de outcome principal,
6. Mc Guinness G, Naidich DP. CT of airways
al contrario de lo que ocurre con las exacerba- disease and bronchiectasis. Radiol Clin North
ciones o la densidad de colonias. Am. 2002; 40: 1-19.
En resumen, existe una evidente discre- 7. Cole PJ. Inflammation: a two-edged sword-the
pancia entre la creciente importancia epide- model of bronchiectasis. Eur J Respir Dis Suppl.
miológica de las bronquiectasias, el impacto 1986; 147: 6-15.
en los pacientes que la padecen y la escasa 8. Fuschillo S, De Felice A, Balzano G. Mucosal
evidencia científica disponible. Ello hace que inflammation in idiopathic bronchiectasis: ce-
sean innumerables las líneas de investigación, llular and molecular mechanisms. Eur Respir J.
2008; 31: 396-406.
incluso si tenemos en cuenta solo las preferen-
9. King PT, Holdswort SR, Freezer NJ, Villanueva
tes, en esta enfermedad. Solo es necesario pen- E, Holmes PW. Characterisation of the onset
sar cómo fármacos que utilizamos en la gran and presenting clinical features of adult bron-
mayoría de estos pacientes (broncodilatador) chiectasis. Respir Med. 2006; 100: 2183-9.
lo hacemos siguiendo el sentido común pero 10. Shoemark A, Ozerovitch L, Wilson R. Aetiolo-
no la evidencia científica, dado que no existe gy in adult patients with bronchiectasis. Respir
todavía, a falta de estudios que demuestren su Med. 2007; 101: 1163-70.
eficacia. Esta situación debe suponer un reto 11. Pasteur MC, Helliwell SM, Houghton SJ, Webb
para aquellos investigadores que a pesar de SC, Foweraker JE, Coulden RA, et al. An inves-
todo siguen apostando por esta enfermedad tigation into causative factors in patients with
bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med.
como una fuente muy interesante de futuros 2000; 162: 1277-84.
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2 C l í n I c a s R e s p ir at o ri a s SEPA R
Monografía 2
Bronquiectasias
Bronquiectasias
COORDINADOR
C l í n I c a s R e s p ir at o ri a s SEPA R
ES/RESP/16/0025
Con la colaboración de

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Miguel Ángel Martínez-García

© Copyright 2016. SEPAR

Editado y coordinado por RESPIRA. FUNDACION ESPAÑOLA DEL PULMON. SEPAR.

Diseño gráfico e impresión: Ergon Creación, S.A.

Tamara Alonso Pérez Elena García Castillo

Isabel Amara Elori Marta García Clemente

Rafael Cantón Moreno Marta Iscar Urrutia

Rosa del Campo Moreno Miguel Ángel Martínez-García

1. Las bronquiectasias en el mundo. Epidemiología actual ................................... 1

2. Inflamación bronquial y sistémica en las bronquiectasias ............................... 11

3. Sistemas de clasificación y diagnóstico radiológico de las

4. Etiología de las bronquiectasias. Un reto diagnóstico ...................................... 47

5. ¿EPOC con bronquiectasias o bronquiectasias por EPOC? ........................... 59

6. Valorando la gravedad y el pronóstico de las bronquiectasias ...................... 71

7. Importancia del microbioma en las bronquiectasias ........................................ 85

8. Diagnóstico y manejo actual de las agudizaciones.

9. Algoritmo terapéutico actual de las bronquiectasias.

10. Investigación en bronquiectasias. Dónde estamos y

INTRODUCCIÓN fundamentalmente antibióticos inhalados, y al

FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD hab. (2004 vs 2013) y en los hombres de 301

Tabla 1. Prevalencias publicadas sobre bronquiectasias52.

Autores País Prevalencia Año Población

Field48 Reino Unido 48/10.000 hab 1940 Infancia

Field49 Reino Unido 10/10.000 hab 1960 Infancia

Bilton y Jones2 Beldford (RU) 1,3/1000 hab 1953 General

Chang y cols.14/ Australia 1/6.000 niños 2002 Infancia

Twiss y cols.13 Nueva Zelanda 3,7/100.000 hab 2001-2002 < 15 años

Saynajakangas y cols.40 Finlandia 2,7/100.000 hab 1982-1992 General

Singleton y cols.11,49 Alaska, Maoríes, 14,7/100.000 hab 2000-2004 Indígenas, infancia

Singleton y cols.11,38 Pacífico Sur 17,8/100.000 hab 2000-2004 Indígenas, Infancia

Seitz y cols.4,39/ EEUU 52/10.000 hab 2001 General

Seitz y cols.4,50/ EEUU 42/100.000 hab 2001 18-34 años

Seitz y cols.4,50/ EEUU 271,8/100.000 hab 2001 > 75 años

Bilton y Jones2 Países Europeos 1,5/100.000 hab 2011 General

Zengli16 China 25/100.000 hab 2014 General

Zengli16 China 272/100.000 hb 2014 > 74 años

2012 en el hospital de Lovaina. Igualmente, En EE.UU las personas con BQ tenían un

LAS BRONQUIECTASIAS causa y/o un solo mecanismo. Una limitación

Figura 1. Círculo vicioso de la inflamación durante la infección bronquial crónica.

Tabla 1. Tipos de respuesta inmunitaria del huésped.

Características Respuesta rápida, inespecífica Respuesta más tardía

Células – Cél. polimorfonucleares: – Linfocitos:

ciones de las diferentes células implicadas en engloban la interacción de diferentes moléculas

Activación del Neutrófilo ICAM-1 Adhesión del Neutrófilo

Linfocito T Migración del Neutrófilo

Figura 2. Activación de la inflamación y migración de los neutrófilos.

proporcionar terapias alternativas en el trata- y que disminuyen la expresión de los receptores

Tabla 2. Toll-like receptors (TLRs) y patógenos.

quimiocinas proinflamatorias lo que conlleva el LBA de pacientes con bronquiectasias al de-

Fase estabilidad (media) Fase exacerbación (media)

Figura 3. Marcadores de inflamación sistémica en la fase estable-agudización en BQ. (Modificado de Brill y

La inflamación sistémica nitorizar la respuesta inflamatoria durante los

patologías específicas como BQ debidas a la colonización por P. aeruginosa y en pacientes

EMBRACE BLESS BAT

Ensayos clínicos en fase II actualmente en la progresión y la severidad de las BQ; lo que

Inhibidores Elastasa neutrófila (AZD9668)

Figura 5. La inflamación en las bronquiectasias: tratamiento actual y futuro.

INTRODUCCIÓN la extensión de la enfermedad1-3 (Figs. 1-9). En

Figura 3. Radiografía simple de tórax PA que