ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Glucopéptidos Características farmacológicas. Se revisa

el origen y estructura química de la vancomicina
y la teicoplanina, así como su mecanismo
A. Rodríguez Gallego y J. M. Arnau de Bolós
de acción, actividad antimicrobiana y
Servicio de Farmacología Clínica. Fundación Institut Català de Farmacologia.
mecanismos de resistencia (especialmente
Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona.
para Enterococcus y S. aureus). Se analizan
las características farmacocinéticas de los
glucopéptidos y la aportación potencial de
nuevos miembros del grupo aún en fase de
investigación.
Introducción
Indicaciones. Se comentan las principales
Los glucopéptidos son un grupo de antibióticos que presen- indicaciones que son fundamentalmente las
tan un espectro de actividad restringido a gérmenes gram- infecciones por grampositivos, especialmente en
positivos. Los dos glucopéptidos actualmente comercializa- caso de resistencia o alergia a los β-lactámicos.
dos son vancomicina y teicoplanina. Para tratar infecciones Se insiste en la necesidad de considerarlos
sistémicas ambos deben administrarse por vía parenteral y antibióticos de uso restringido.
tienen un perfil de toxicidad clínicamente relevante que in-
cluye la nefrotoxicidad y la ototoxicidad. A pesar de estas li- Toxicidad. Se revisa el perfil de efectos
mitaciones ocupan un lugar bien definido en la terapéutica, indeseables de los glucopéptidos y las posibles
fundamentalmente por su actividad frente a gérmenes resis- diferencias entre vancomicina y teicoplanina y su
tentes. Las infecciones causadas por bacterias grampositivas relevancia. Se discute especialmente la
resistentes a los β-lactámicos, especialmente los estafiloco- nefrotoxicidad.
cos meticilín-resistentes, han aumentado en las últimas dos Conveniencia. Se plantean como principales
décadas y constituyen la causa más frecuente de infección aspectos de conveniencia la vía de
nosocomial en muchos centros. Las opciones para el trata- administración, el ajuste de dosis en la
miento de dichas infecciones son escasas, y actualmente los insuficiencia renal y el papel de la monitorización
glucopéptidos constituyen una terapia estándar para las in- de las concentraciones plasmáticas.
fecciones causadas por S. aureus resistente a meticilina
(SARM). Para la vancomicina se dispone de una mayor Coste. Se proporciona información sobre el
experiencia de uso, pero la teicoplanina puede ser una alter- coste de los glucopéptidos y los pocos estudios
nativa, ya que, aunque tiene una estructura y espectro anti- en los que se ha planteado una evaluación
microbiano similares a la vancomicina, tiene unas caracterís- económica comparativa entre vancomicina y
ticas farmacocinéticas y perfil de toxicidad con algunas teicoplanina.
diferencias relevantes.

Características farmacológicas
Origen y estructura
Estados Unidos y Europa, desde la década de los 80 el con-
La vancomicina fue el primer antibiótico glucopéptido que sumo de la vancomicina ha ido aumentando, contribuyendo
se desarrolló para uso clínico. Tiene una estructura peptídi- al aumento de bacterias resistentes a este antibiótico, espe-
ca tricíclica compleja, con un peso molecular de 1.485 dal- cialmente enterococos y estafilococos.
tons, mucho mayor que otros antimicrobianos. Se obtuvo de La teicoplanina se obtuvo de Actinoplanes teichomyceticus
Streptomyces orientalis en 1956, y en 1958 se introdujo en la en 1978. Tiene un espectro antimicrobiano similar a la van-
práctica clínica como agente activo frente a SARM. Unos comicina. Aunque su estructura química y peso molecular
años más tarde su uso se restringió a pacientes alérgicos a β- (estimado en 1.900 daltons) son también similares a la van-
lactámicos debido fundamentalmente a 2 factores: a) el desa- comicina, la molécula es más liposoluble, lo que conlleva di-
rrollo de nuevos β-lactámicos resistentes a penicilinasas, me- ferencias farmacocinéticas relevantes. A pesar de haberse co-
ticilina y cefalotina y b) la toxicidad observada con la mercializado en Europa y muchos otros países, no se ha
formulación inicial de la vancomicina. Comercializada en llegado a comercializar en Estados Unidos.

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 GLUCOPÉPTIDOS

Mecanismo de acción transferencia de resistencias a vancomicina y teicoplanina;

los fenotipos VanA y VanB son responsables de la gran ma-
yoría de las resistencias a los glucopéptidos. El fenotipo
Los glucopéptidos son bactericidas sobre bacterias en fase de
VanA se asocia a niveles elevados de resistencia a vancomici-
división, excepto sobre enterococo y cepas de estafilococos
na y teicoplanina y es el más frecuente, seguido del VanB,
tolerantes, en los cuales su efecto sería bacteriostático. Fun-
con resistencia a vancomicina pero sensible a teicoplanina.
damentalmente inhiben la síntesis de la pared celular interfi-
Ambos son inducibles y la resistencia, especialmente para el
riendo la producción de peptidoglucano. Se unen a las ter-
VanA, puede ser transferible a otros grampositivos (por
minaciones peptídicas (D-alanil-D-alanina) de la mureína,
ejemplo, S. aureus). Recientemente se ha caracterizado un
precursor del peptidoglucano, con lo que se impide su poli-
nuevo gen denominado VanD4, resistente a la vancomicina
merización1. También se han descrito otras acciones como
pero sensible a la teicoplanina y distinto a los anteriormente
alteraciones de la permeabilidad celular y de la síntesis de
descritos VanD1 y VanD3, que se ha asociado a fracaso te-
ARN. Tienen un efecto postantibiótico de corta duración,
rapéutico en algunos modelos animales2,4,5. El problema del
aproximadamente 2 horas2. Aunque los β-lactámicos tam-
aumento de resistencias ha llevado a elaborar unas pautas
bién inhiben la síntesis de la pared celular, actúan en fases
para evitar la diseminación de los ERV (por ejemplo, las del
más tardías y no existen resistencias cruzadas.
Center for Disease Control [CDC] en Estados Unidos), a reco-
mendar en general que se ajusten al máximo sus indicaciones
(ver más adelante) y a dar prioridad al desarrollo de nuevas
Actividad antimicrobiana y mecanismos moléculas activas frente a los ERV (nuevos glucopéptidos, li-
de resistencia nezolida, quinupristina-dalfopristina)6.
Las cepas de S. aureus han mantenido, en general, una
El espectro de actividad de los glucopéptidos comprende la elevada sensibilidad a los glucopéptidos, de manera que la
mayor parte de los grampositivos, pero no son activos frente mayoría tienen una CMI (concentración mínima inhibitoria)
a gramnegativos, micobacterias y hongos. Son activos sobre para vancomicina de ≤ 2 mg/l7. Los problemas de resistencia
estafilococos y estreptococos (incluyendo S. pneumoniae y se han identificado a mediados de los años 90, con posterio-
Enterococcus). La actividad de la vancomicina y la teicoplani- ridad a los observados con los ERV, y se desconoce todavía
na sobre S. aureus (incluyendo SARM) es similar; la teicopla- la relevancia clínica y su evolución potencial desde un punto
nina es menos activa frente a algunos estafilococos plasma- de vista epidemiológico. Los acrónimos VISA (Vancomycin-
coagulasa negativos (por ejemplo, S. haemolyticus), pero más intermediate S. aureus) y GISA (Glycopeptide-intermediate S.
activa frente a los estreptococos2. Los glucopéptidos son aureus) se utilizan para describir cepas de S. aureus con sen-
también activos sobre Clostridium (incluyendo C. difficile), sibilidad intermedia a vancomicina o glucopéptidos (CMI=8-
Bacillus (incluyendo B. anthracis) y Corynebacterium (inclu- 16 mg/l). El mecanismo de resistencia de los VISA y GISA
yendo C. jeikeium). A partir de finales de los 80 existe una no se conoce bien y no se relaciona con los genes Van que
preocupación constante por la aparición de resistencias a los codifican la resistencia de Enterococcus; se ha sugerido que
glucopéptidos y su evolución. Los problemas más relevantes una alteración estructural del peptidoglucano produciría un
se han identificado para Enterococcus y S. aureus y se revisan secuestro del glucopéptido, impidiendo su unión sobre las
seguidamente. terminaciones D-alanil-D-alanina5. Este fenómeno se obser-
De hecho, es bien conocido que los enterococos son re- va fundamentalmente en pacientes dializados, con numero-
sistentes a un gran número de antibióticos y presentan una sas infecciones de catéter, y que han recibido pautas repeti-
gran capacidad para adquirir nuevas resistencias. Su uso ex- das de glucopéptidos; su identificación llevó a que el CDC
tenso en el ambiente hospitalario debido al creciente proble- elaborara en 1997 una guía de prevención y control de las in-
ma de los SARM ha favorecido la aparición de enterococos fecciones por estos gérmenes2,8. Más recientemente, en junio
resistentes a vancomicina (ERV), descritos por primera vez a de 2002, se comunicaron los primeros dos casos de aisla-
finales de los 80 y ampliamente distribuidos actualmente a mientos clínicos de S. aureus resistente a vancomicina o
escala mundial. La mayoría de los ERV pertenecen a la es- VRSA (CMI ≥ 32 mg/l), ambos conteniendo el gen VanA; en
pecie E. faecium, aunque también se han descrito con menor uno de los casos se aisló simultáneamente E. faecalis con el
frecuencia en otras especies, fundamentalmente E. faecalis. mismo gen y se documentó sensibilidad a cloranfenicol, li-
Se han identificado algunos factores de riesgo (en ocasiones nezolid, minociclina, quinupristina/dalfopristina, tetraciclina
modificables) para la adquisición de ERV: la administración y cotrimoxazol9. Aunque la aparición de VRSA no se ha ex-
previa de cefalosporinas, el uso de vancomicina (más en ad- tendido por la aplicación de estrictas medidas de control y se
ministración prolongada), la estancia hospitalaria, la estancia desconoce la relevancia clínica de los VISA y GISA, son mo-
específicamente en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) tivo de preocupación y de monitorización epidemiológica
(más si es prolongada), y estar sometido a hemodiálisis3. La exhaustiva en la actualidad.
resistencia a glucopéptidos en enterococos se debe a la pro-
ducción de diferentes ligasas capaces de producir precurso-
res funcionales del peptidoglucano con una afinidad dismi- Farmacocinética
nuida para los glucopéptidos. Se han descrito 6 genotipos de
resistencia distintos en enterococos (denominados VanA, B, Las principales características farmacocinéticas de la vanco-
C, D, E y G), según el grado de resistencia, inducción y micina y la teicoplanina se recogen en la tabla 110. Aunque es

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (II)

TABLA 1 coplanina. Actualmente se encuen-

Propiedades farmacocinéticas de los glucopéptidos
tran en fase de investigación tres
Parámetro Teicoplanina (6 mg/kg) Vancomicina (500 mg) derivados obtenidos por procedi-
Vía de administración IV/IM IV mientos semisintéticos a partir de
Velocidad de infusión 5 minutos en bolo 90 minutos en infusión vancomicina (oritavancina, tela-
Cmáx (mg/l) 43,2 (IV), 12,3 (IM) 10-25 vancina) y teicoplanina (dalbavan-
Vd (l/kg) 0,8-2,3 0,3-0,4 cina). Además de modificar sus
Unión a proteínas (%) 88-94 50 propiedades farmacodinámicas, las
Semivida de eliminación (h) 168 (IV), 182 (IM) 4-8 diferencias en la estructura quími-
Tomada de Harding I, et al.10. ca, especialmente la presencia de
Cmáx: concentración plasmática máxima; Vd: volumen de distribución; IV: intravenoso; IM: intramuscular.
una cadena lateral lipofílica, cam-
bia su farmacocinética ya que,
como en el caso de la teicoplanina,
cierto que su estructura química hace que no se absorban aumenta la fijación a proteínas plasmáticas y la semivida de
bien por vía oral, ambas se pueden administrar por esta vía eliminación. Esto ha permitido plantear un desarrollo clíni-
para el tratamiento de la colitis pseudomembranosa. Por lo co de estos compuestos con una sola administración al día e
que respecta a la distribución tisular, la vancomicina alcanza incluso de una vez a la semana para la dalvabancina11,12.
concentraciones terapéuticas en los líquidos ascítico, pericár- A diferencia de la vancomicina, tienen una rápida acción
dico, pleural y sinovial; alcanza también concentraciones su- bactericida altamente dependiente de la concentración. La
ficientes en los diferentes órganos, siendo sus concentracio- oritavancina y la telavancina son activas frente al enterococo
nes en el exudado de abscesos similares a las plasmáticas. La resistente a la vancomicina y el S. aureus resistente (inclu-
penetración en hueso es únicamente del 15% al 20% y en el yendo SARM, VISA y VRSA)13,14. La dalbavancina es más
líquido cefalorraquídeo (LCR) es irregular; aunque en las activa sobre algunos enterococos resistentes y el S. aureus
meningitis puede alcanzar concentraciones que superan la (incluyendo SARM y VISA) que los glucopéptidos conven-
CMI, se recomienda la administración por vía intratecal o cionales. Los tres compuestos son más activos que la vanco-
intraventricular si no hay respuesta favorable tras la adminis- micina y la teicoplanina frente al S. pneumoniae.
tración intravenosa1. La teicoplanina tiene también una bue- Estos nuevos compuestos se están investigando inicial-
na distribución tisular y en fluidos corporales, excepto en el mente en ensayos clínicos en pacientes con infecciones de
LCR; se ha documentado que las concentraciones en hueso piel y tejidos blandos y en bacteriemias por grampositivos
pueden ser superiores a las obtenidas con la vancomicina11. (incluyendo SARM). La que se encuentra en una fase más
De todas formas, las principales diferencias farmacocinéticas avanzada de desarrollo es la oritavancina, de la que ya se dis-
son que la teicoplanina puede administrarse en bolo y tam- pone de ensayos clínicos en fase III comparativos con vanco-
bién por vía intramuscular y que su semivida de eliminación micina en los que se ha documentado una eficacia similar11,15.
más prolongada permite una única administración al día. La información sobre el perfil de toxicidad todavía es muy
Ambos fármacos se eliminan casi exclusivamente por fil- escasa para valorar posibles diferencias con los glucopéptidos
tración glomerular y deben ajustarse las pautas de dosifica- ya comercializados, aunque para la telavancina se ha descrito
ción según la función renal (ver el apartado de conveniencia). recientemente su potencial para alargar discretamente el in-
La relación entre las características farmacocinéticas y tervalo Q-T y para la oritavancina se ha sugerido un mayor
farmacodinámicas es fundamental para establecer las pautas potencial de selección de cepas resistentes por su semivida de
de dosificación de los glucopéptidos. Como los β-lactámicos, eliminación más prolongada16. En cualquier caso, su lugar en
su acción antibacteriana es más dependiente del tiempo que la terapéutica dependerá de lo que se documente en los en-
de la concentración; en cambio, la acción de aminoglucósi- sayos clínicos en curso y, especialmente, de que se confirmen
dos y quinolonas es más dependiente de la concentración que en la clínica sus potenciales ventajas microbiológicas en el
del tiempo. Por tanto, las pautas de dosificación de los glu- tratamiento de infecciones por gérmenes grampositivos,
copéptidos actualmente comercializados tienen en cuenta principalmente los resistentes a los glucopéptidos ya comer-
que su actividad antibacteriana es independiente de las con- cializados.
centraciones una vez que éstas alcanzan unas 4 o 5 veces la
CMI; la mejor manera de expresar los parámetros farmaco-
dinámicos es el tiempo durante el que se mantienen concen- Indicaciones
traciones por encima de la CMI, aunque la razón entre el
área bajo la curva de concentraciones plasmáticas y la CMI Los glucopéptidos se consideran antibióticos de uso restrin-
también es útil. gido y en muchos hospitales se clasifican como antibióticos
de reserva. Se argumenta que, por un lado, son una de las po-
cas opciones disponibles para infecciones producidas por
Nuevos glucopéptidos gérmenes grampositivos resistentes a los β-lactámicos y, por
otro, que se ha documentado un riesgo de aparición de re-
La aparición de organismos resistentes ha impulsado la bús- sistencias en relación con un elevado consumo. En la tabla 2
queda de nuevos glucopéptidos con una mejor actividad se recogen algunas de las recomendaciones sobre sus indica-
frente a los grampositivos resistentes a la vancomicina y tei- ciones adaptadas de las realizadas en Estados Unidos por el

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 GLUCOPÉPTIDOS

TABLA 2 TABLA 3
Uso clínico de los glucopéptidos. Basado en las recomendaciones del Reacciones adversas
Hospital Infection Control Practice Advisory Committee (HICPAC)8
Relacionadas con la administración Síndrome del hombre rojo, flebitis
1. Situaciones en que el uso de los glucopéptidos es apropiado o aceptable intravenosa
Tratamiento Reacciones alérgicas Rash, fiebre, reacciones anafilácticas,
dermatitis exfoliativa, necrólisis
Infecciones graves causadas por microorganismos grampositivos resistentes epidérmica tóxica, eritema multiforme
a β-lactámicos
Alteraciones hematológicas Neutropenia, trombocitopenia, eosinofilia,
Infecciones causadas por microorganismos grampositivos en pacientes agranulocitosis
alérgicos a β-lactámicos
Alteraciones hepatobiliares Aumento de las transaminasas
Colitis pseudomembranosa que no responda a metronidazol o bien aquellas
con una mala evolución que haga peligrar la vida del paciente Alteraciones dermatológicas Erupciones exantemáticas, urticaria
Profilaxis Nefrotoxicidad Insuficiencia renal
Profilaxis, según las recomendaciones de la American Heart Association, Ototoxicidad Afectación nervioacústico: tinnitus,
de la endocarditis tras ciertos procedimientos en pacientes de alto riesgo sordera
de presentar endocarditis en pacientes alérgicos a los β-lactámicos
Profilaxis en intervenciones quirúrgicas mayores que incluyen el implante
de materiales o aparatos protésicos en instituciones con alto riesgo
de infecciones por S. aureus meticilín-resistente (SARM) o S. epidermidis disponga de ensayos clínicos comparativos. Sin embargo, la
meticilín-resistente
2. Situaciones en que el uso de glucopéptidos debe ser desaconsejado experiencia de uso con vancomicina es superior y debería
Protocolos de profilaxis quirúrgica, a excepción de aquellas situaciones en que considerarse como el glucopéptido de referencia; sólo se de-
el paciente es alérgico a β-lactámicos bería considerar el uso de teicoplanina si se puede garantizar
En el tratamiento empírico del paciente neutropénico febril, a menos que se una eficacia similar y alguna de sus potenciales ventajas (vía
compruebe la infección por grampositivos o se sospeche por la presentación
o evolución clínica (persitencia de la fiebre durante más de 72 horas después de administración, perfil de toxicidad -véase apartado de cos-
de un tratamiento antibiótico de amplio espectro)
te-) es relevante en el caso concreto que se esté valorando.
Tratamiento a raíz de un único hemocultivo positivo para estafilococos
coagulasa negativos, si otros hemocultivos realizados durante el mismo período De hecho, con la información disponible hasta ahora se debe
son negativos considerar preferible la vancomicina a la teicoplanina en caso
Profilaxis en la implantación de catéteres.Tratamiento empírico continuado
de una supuesta infección sin evidencia de cultivos positivos de endocarditis y de infecciones del SNC (puede ser necesa-
Profilaxis sistémica o local de la infección o colonización de catéteres ria la administración intratecal); en cambio la opción de la
intravasculares centrales o periféricos administración intramuscular una sola vez al día hace prefe-
Erradicación de la colonización por S. aureus rible usar la teicoplanina en la infección osteoarticular. En
Descontaminación selectiva del tracto digestivo.Tratamiento inicial de la colitis cuanto a la colitis pseudomembranosa, se suelen considerar
pseudomembranosa
Profilaxis en los recién nacidos de bajo peso y en los pacientes sometidos terapéuticamente equivalentes; aunque una reciente revisión
a diálisis de la Colaboración Cochrane concluye que la teicoplanina
Tratamiento de infecciones causadas por microorganismos grampositivos podría ser superior en cuanto a curación bacteriológica y sin-
sensibles a β-lactámicos en pacientes con insuficiencia renal
Aplicación tópica o irrigación
tomática de la enfermedad, las limitaciones del mismo hacen
necesaria una confirmación con nuevos ensayos clínicos19.
Por otro lado, debe tenerse en cuenta que en algunas in-
dicaciones (infecciones osteoarticulares, de piel y tejidos
Hospital Infection Control Practice Advisory Committeé (HIC- blandos) el cotrimoxazol solo o en combinación con otros
PAC).6 Por lo que respecta a las infecciones por gérmenes re- antibacterianos puede ser una alternativa igual o superior si
sistentes, se consideran de elección en el tratamiento de las el germen es sensible2. Finalmente, la aparición de nuevos
infecciones graves producidas por SARM, estafilococos plas- estudios con linezolid (primer antibiótico del grupo de las
mocoagulasa negativos resistentes a meticilina (SERM), En- oxazolidinonas y muy activo sobre gérmenes grampositivos)
terococcus sp. resistentes a penicilinas e infecciones por cori- puede modificar en el futuro el lugar que ocupan en la tera-
nebacterias multirresistentes17,18. Entre las indicaciones más péutica los glucopéptidos en alguna de las indicaciones men-
relevantes estarían la endocarditis por SARM o SERM, la cionadas.
endocarditis enterocócica (resistencia a ampicilina o pacien-
te alérgico a β-lactámicos), las infecciones del sistema ner-
vioso central (SNC) por grampositivos resistentes y las Toxicidad
infecciones osteoarticulares o de piel y tejidos blandos pro-
ducidas por SARM. El perfil de seguridad de la vancomicina y la teicoplanina ha
Aunque idealmente su utilización debería restringirse al sido ampliamente estudiado y, en general, podemos decir
tratamiento etiológico de infecciones producidas por gérme- que tienen un perfil de reacciones adversas que se podrían
nes grampositivos resistentes a β-lactámicos, un entorno clí- considerar comunes (tabla 3), aunque puede haber diferen-
nico o epidemiológico con alta probabilidad de resistencia o cias en la frecuencia de aparición en algunos casos. Quizá la
la alergia clara a los β-lactámicos pueden justificar su utiliza- excepción más clara es el “síndrome del hombre rojo” que se
ción como tratamiento empírico. Esta situación podría darse había descrito con frecuencia para la vancomicina y sólo muy
en el tratamiento de pacientes seleccionados con algunas in- raramente para teicoplanina. Durante la infusión rápida de
fecciones nosocomiales (sepsis por catéter, neumonía, infec- vancomicina o después de ésta, puede aparecer este cuadro
ción del SNC postquirúrgica, infección osteoarticular). clínico, también denominado “síndrome del cuello rojo”, ca-
En muchas indicaciones la vancomicina y la teicoplanina racterizado por fiebre, escalofríos, parestesias y eritema en la
se consideran terapéuticamente equivalentes, aunque no se cara, nuca y parte superior del tronco, pudiendo ir seguido

Medicine 2006; 9(50): 3282-3288 3285

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (II)

de hipotensión arterial. Esta sinto- TABLA 4

Posología de los glucopéptidos1,18
matología parece ser debida a una
liberación de histamina y proba- Adultos Niños Recién nacidos
Antibiótico
blemente otras sustancias vasoacti- Oral Parenteral Oral Parenteral < 1 semana 1-4 semanas
vas, siendo menos frecuente cuan- Vancomicina 125-500 mg/6 h 15 mg/kg/12 h 12.5 mg/kg/6 h 10 mg/kg/6 h 15 mg/kg/12 h 10 mg/kg/8 h
do la vancomicina se administra en seguido de 10 mg/
kg/12 h
infusión diluida lenta. Por otro
Teicoplanina 200 mg/12 h 6 mg/kg/12-24 h – 10 mg/kg/12 h 6-8 mg/kg/24 h
lado, debe señalarse que los efectos (12 mg/kg/12-24 h seguido de
en endocarditis 6-10 mg/
indeseables hematológicos y la fie- y artritis) kg/24 h
bre se producen sobre todo en tra-
tamientos prolongados y/o con do-
sis altas (se han llegado a describir
frecuencias cercanas o superiores al 10%) y que habitual- tration) de Estados Unidos, con lo que estos fármacos sólo
mente son reversibles con la retirada del fármaco. A dife- deben emplearse cuando el beneficio potencial justifica el
rencia de lo que ocurre con el espectacular síndrome del riesgo potencial para el feto. El uso de vancomicina en estu-
hombre rojo, estos efectos indeseables pueden pasar desa- dios experimentales con animales no ha mostrado un incre-
percibidos y requieren un mayor índice de sospecha por par- mento del riesgo de malformaciones congénitas. Aunque se
te del clínico; se recomienda realizar controles hematoló- ha documentado el paso a la circulación fetal en concentra-
gicos en tratamientos prolongados. Estudios in vitro han ciones similares a las maternas, en los escasos casos en que se
mostrado reactividad cruzada entre teicoplanina y vancomi- ha administrado a mujeres embarazadas a las dosis y concen-
cina, pero la hipersensibilidad a vancomicina no es una con- traciones plasmáticas habituales no se ha podido demostrar
traindicación para el uso de teicoplanina20,21. de forma concluyente la aparición de secuelas en su descen-
La verdad es que es difícil comparar las frecuencias de las dencia; sin embargo, no se puede descartar la aparición de
distintas reacciones adversas entre vancomicina y teicoplanina trastornos óticos o renales con frecuencias bajas23. La vanco-
debido a las diferencias en las poblaciones incluidas en los dis- micina se excreta en la leche humana y podría modificar la
tintos estudios, la variabilidad en las dosis de teicoplanina uti- flora intestinal, alterar los cultivos (en caso de que fuera ne-
lizadas, la administración de otros fármacos tóxicos y los re- cesaria su práctica en el recién nacido) y producir alguna re-
sultados contradictorios de algunos de los estudios. Además, acción adversa aunque no se absorba (sensibilización, alergia,
las reacciones adversas que inicialmente se consideraron diarrea); por estas razones se debe considerar individualmen-
como más relevantes y frecuentes con vancomicina (síndrome te el mantener o suspender la lactancia durante su adminis-
del hombre rojo, ototoxicidad, nefrotoxicidad) se han ido tración. No se conoce si la teicoplanina se excreta por la le-
identificando cada vez con menor frecuencia al utilizar prepa- che materna y sus potenciales efectos17,18.
rados del fármaco cada vez más purificados. Así, actualmente
la ototoxicidad se considera rara, el síndrome del hombre rojo
poco frecuente si se respetan las normas de administración Conveniencia
(y/o se administran antihistamínicos) y la nefrotoxicidad sólo
se valora como problemática en el contexto de la administra- La posología de los glucopéptidos se recoge en la tabla 41.
ción de otros fármacos nefrotóxicos (por ejemplo, amino- La pauta de dosificación habitual de la vancomicina intrave-
glucósidos, anfotericina B, ciclosporina). Quizá la única di- nosa en adultos con función renal normal es de 1 g/12 ho-
ferencia relevante a considerar es la nefrotoxicidad. Un ras (15 mg/kg/12 horas) o de 500 mg/6 horas. En niños la
metaanálisis que evaluó la proporción de pacientes con reac- dosis inicial es de 10 mg/kg/6 horas; en los recién nacidos la
ciones adversas en 11 ensayos clínicos comparativos docu- eliminación es más lenta y la dosis deber reducirse, pero en
mentó que dicha proporción era inferior en los pacientes tra- el caso de infecciones del SNC son necesarias dosis supe-
tados con teicoplanina (13% frente a 21,9%, p = 0,0003), riores (15 mg/kg/6 horas). La dosis debe diluirse hasta una
básicamente atribuible a las diferencias en la nefrotoxicidad concentración máxima de 5mg/ml y administrarse durante
(4,8% frente a 10,7%)22. A pesar de todo, el metaanálisis tie- un tiempo igual o superior a una hora. No debe adminis-
ne limitaciones, aunque la proporción de pacientes que reci- trarse por vía intramuscular y debe tenerse precaución
bieron aminoglucósidos fue similar en ambos grupos. Final- cuando se administra por vía intravenosa para evitar extra-
mente, aunque los resultados de algunos estudios sugieren vasación, ya que existe riesgo de necrosis tisular. Como ya
diferencias en la incidencia de neutropenia (mayor con vanco- se ha comentado, en algunas infecciones del SNC puede ser
micina), trombopenia (mayor con teicoplanina) o fiebre (ma- necesaria la administración intratecal debido a su mala difu-
yor con teicoplanina), las limitaciones metodológicas de los sión en este territorio. Por vía oral se administra únicamen-
mismos no permiten sacar conclusiones fiables al respecto. te para el tratamiento de la colitis pseudomembranosa y en-
Pese a que los glucopépidos están indicados en el trata- terocolitis estafilocócica, en las mismas dosis cada 6 horas
miento de la diarrea asociada a Clostridium difficile, paradóji- durante 7-10 días.
camente se ha descrito algún caso asociado concretamente al Debido a su eliminación renal es imprescindible ajustar
uso de vancomicina21. las dosis según la función renal. Se pueden utilizar fórmulas
La vancomicina y la teicoplanina están incluidas en la ca- sencillas (o gráficas basadas en las mismas) que ajustan la do-
tegoría C de riesgo fetal de la FDA (Food and Drug Adminis- sis total diaria en función del aclaramiento de creatinina (do-

3286 Medicine 2006; 9(50): 3282-3288

 GLUCOPÉPTIDOS

sis en mg/día = 15,4 x aclaramiento de creatinina en ml/mi- cirse. Se han realizado pocas evaluaciones farmacoeconómi-
nuto)7. También se puede modificar el intervalo de dosifica- cas comparativas y los resultados no son coincidentes; en al-
ción (12 horas si el aclaramiento es superior a 50 ml/minuto; gunas se ha documentado que la vancomicina es más coste-
24 horas si es de 25-50 ml/minuto; 48 horas o superior si es efectiva que la teicoplanina25,26. En un contexto en el que la
inferior a 25 ml/minuto, aunque se recomienda utilizar la administración intravenosa sea obligada y el riesgo de reac-
monitorización de las concentraciones plasmáticas para el ciones adversas graves por vancomicina bajo, ésta sería la al-
ajuste)17. Se debe tener en cuenta que los pacientes de edad ternativa dominante. Sin embargo, la teicoplanina podría ser
avanzada tienen una disminución de la función renal fisioló- una alternativa coste-efectiva en las indicaciones en las que
gica con concentraciones plasmáticas de creatinina normales se ha documentado una eficacia similar y en las que se pro-
y siempre se deberá estimar el aclaramiento de creatinina duce toxicidad por vancomicina (o el riesgo es muy alto) o
(por ejemplo, utilizando alguno de los nomogramas disponi- bien se puede aprovechar la ventaja de la vía intramuscular
bles). para acortar la estancia hospitalaria.
Habitualmente se recomienda mantener las concentra-
ciones plasmáticas de vancomicina entre 30 y 40 μg/ml en el
pico (3 horas después del inicio de la administración) y entre Perspectiva
5 y 10 μg/ml en el valle (antes de la siguiente dosis). Sin em-
bargo, existe una gran controversia sobre la necesidad de La actividad antibacteriana y las características farmacociné-
monitorizar de rutina las concentraciones plasmáticas, ya ticas de los glucopéptidos, así como su toxicidad y el riesgo
que no se ha documentado una relación clara y consistente de aparición de resistencias, hacen que se deban considerar
con la aparición de nefro u ototoxicidad ni con la eficacia. La antibióticos de uso restringido y que para una utilización óp-
mayoría de los autores recomiendan ajustar la posología en tima sea necesario conocimiento y experiencia. Actualmente
función de los niveles plasmáticos del fármaco y del aclara- están comercializadas en España la vancomicina y la teico-
miento renal en los siguientes casos: planina. Su principal ventaja es que pueden utilizarse para in-
1. Insuficiencia renal o pacientes con inestabilidad he- fecciones graves por gérmenes grampositivos, especialmente
modinámica. en caso de resistencia o alergia a los β-lactámicos. Sus prin-
2. Administración concomitante de otros fármacos ne- cipales inconvenientes son la administración parenteral obli-
frotóxicos u ototóxicos. gada (excepto en el tratamiento de la colitis pseudomembra-
3. Tratamientos prolongados. nosa) y la nefrotoxicidad. La aparición y propagación
4. Determinados grupos de edad: pacientes de más de 65 durante las dos últimas décadas de enterococos resistentes,
años, niños menores de 1 mes y prematuros. así como la descripción más reciente de estafilococos resis-
La teicoplanina se administra de forma intravenosa o in- tentes, es motivo de preocupación y obliga a monitorizar el
tramuscular una vez al día. La dosis inicial es de 400 mg/día problema y a seguir su evolución limitando su utilización a
por vía intravenosa (6 mg/kg/día) el primer día, para conti- los pacientes en los que realmente está justificada. La apari-
nuar después con 200 mg por vía intravenosa o intramuscu- ción de nuevos glucopéptidos y la disponibilidad de las oxa-
lar (3 mg/kg/día). En infecciones graves debe iniciarse el tra- zolidinonas (linezolid) modificará el lugar que ocupen en el
tamiento con 400 mg/día cada 12 horas durante 1-4 días, futuro en la terapéutica la vancomicina y la teicoplanina.
seguidos, en días posteriores, de 400 mg/día por vía intrave-
nosa o intramuscular. Para la teicoplanina también se debe
ajustar la pauta de dosificación según la función renal, pero Bibliografía
no requiere de forma rutinaria la monitorización de las con-
centraciones plasmáticas, aunque se ha recomendado en pa- • Importante •• Muy importante
cientes con fracaso terapéutico o factores que aumentan la ✔ Metaanálisis
variabilidad farmacocinética.
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
Coste
✔ a
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Para la vancomicina se dispone de especialidades farmacéu-
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(en dosis de 400 mg/día: 61,80 €/día) es tres veces superior
al de vancomicina (en dosis de 1 g/12 horas: 19,91 €/día)24.
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El coste del tratamiento con vancomicina o teicoplanina no ✔5. Pootoolal J, Neu J, Wright GD. Glycopeptide antibiotic resistance. Annu
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