Tratamientos de trastornos cognitivos comunicativos (TCC)

El TCC se produce en demencias y en trastornos de hemisferio

derecho, entonces el diagnostico fonoaudiológico es TCC en el caso
de que fuera HD prima mas la etiología, entonces como la mayoría de
los casos de HD son por TEC, (no quiere decir que no hayan por ACV),
entonces el dg es: trastorno cognitivo comunicativo secundario
a TEC, para una demencia es; trastorno cognitivo comunicativo
secundario a demencia tipo Alzheimer por ejemplo, o vascular,
frontotemporal (con variante lingüística, que eran las APP y la
variante conductual y también las variantes morotas) o mixta (las
mixtas hay que considerarlas y tenerlas en mente ya que a medida
que la persona avanza mas se van sumando alteraciones, entonces
puede ser que todavía no tenga alzheimer, pero si uno busca
marcadores biológicos como proteínas en el cerebro o en el LCR,
puede que simplemente aun no aparezca el alzheimer pero le da un
acv (vascular) y se dan cuenta que es de tipo progresivo, con perdida
de la memoria, de las funciones ejecutivas, en el juicio, calculo
razonamiento, pero que fue lo que paso? El acv solo aceleró el
proceso, entonces después el medico evalúa y se da cuenta por los
marcadores biológicos que están las dos enfermedades, la vascular y
la enfermedad de tipo alzheimer, entonces ahí es mixta).

También se puede poner el dg de esta forma: TCC secundario a TEC

con trastorno de HD. Para dar el dg con demencia el tipo siempre
tiene que estar diagnosticado, si yo no tengo el diagnostico mi
evaluación va a decir perfil de deterioro cognitivo, en estudio,
se deriva a neurólogo.

Causas: AVE, TEC, Tumor.

Tipos de trastornos de hemisferio derecho: cognitivos y no

cognitivos

Los no cognitivos: (tener en cuenta que debemos saber

jerarquizar los contenidos)
 Disfagia
 Disartria
 Hemianopsia: perdida del campo, la negligencia también se da
pero no para este caso, ya que es solo del tipo cognitivo.
 Hemiparecia FBC del lado contrario.

Los cognitivos:
 Déficit no lingüísticos
 Déficit lingüístico
 Déficit Extralingüísticos (pragmática y discurso), este es
el más característico, hay mucha variación conductual, medios
apáticos, falla la macroestructura del discurso (idea global del
 texto, contenido del discurso) y la superestructura tiene que ver
con la forma: el inicio, desarrollo y final del texto.

Déficit Extralingüísticos: déficit que afectan la comunicación, pero

no son estrictamente lingüísticos en naturaleza.
 Aspectos extralingüísticos: la comunicación, oespecificamente
el context, permiten interpretar tonos, emociones, significados
implícitos etc.

 Extienden la comunicación al “significado bajo el significado

literal” de las palabras y oraciones, las formas lingüísticas que
tiene metáfora o chistes, ellos no comprenden.

 Permiten comprender la formalidad relativa y la emocionalidad

del discurso, el rol que juegan los participantes en una
conversación, si alguien habla en serio, es sarcástico o
divertido.

 El contexto es comprendido mediante una serie de señales

como: Expresión facial, Contenido prosódico y Alternativas y
agrupamiento de palabras.

Dificultad para: -Comprender el tema de una conversación

-Centrarse en los detalles importantes
-Comprender el Humor o la ironía
El punto 2 y 3 son
-Poner titulo a una escena
relacionados con la
-Definir conceptos
comprensión y la expresión
-Extraer la moraleja de una
tanto de la prosodia como de
-Comprender el significado implícito de una narración
la emoción. Aunque igual del
compleja
-Reconocer la relación entre los personajes
-Los estados emocionales y/o los motivos detrás de
sus acciones
-Expresar contenidos emocionales.
-Utilizar el gesto o la prosodia

Subdivisiones del extralingüístico:

1.- Déficit del discurso
2.- Déficit del procesamiento contenido emocional
3.- Déficit del procesamiento contenido prosódico

• Déficit del discurso:

1- superestructura (forma del discurso) (esquema narrativo)
2- macroestructura (contenido del discurso) (idea global o
central del texto o discurso), le gusta preguntarlas en la
prueba
3- relaciones causales (situaciones causa-efecto)
 4- relaciones temporales (se trabajan con uso de conectores
textuales como conjunciones)

las relaciones causales y temporales se destacan por que van a ser

contenidos de este trastorno de HD, entonces si toca un caso de tipo
extralingüístico, entonces Contenidos para TCC cognitivo
extralingüístico:
1.- comprensión y expresión del discurso
2.- relaciones causales
3.- relaciones temporales (uso de: primero, más tarde, al final)
4.- comprensión y expresión emocional
5.- comprensión y expresión de la prosodia

*Y dentro del discurso se puede trabajar la macroestructura o

superestructura, todo depende del caso, si hay problemas en la
expresión y no en la comprensión, no poner en la jerarquización la
comprensión porque no está alterada. No asumir que los
extralingüísticos tienen los dos componentes alterados.
Entonces hay déficit de la macroestructura que depende de la
capacidad de crear inferencias o interpretar información. Es una
forma de abstracción verbal, además Déficits de selección e
integración, Déficits de producción de contenido informativo y
Dificultad para generar significados alternativos

Déficit no lingüísticos
 Negligencia o heminegligencia: estas generan alexia y agrafia
porque lo que hacen ellos es omitir la otra parte de la hoja, solo
ven la mitad, pero hay veces en que no necesariamente el corte
será muy marcado, esto dependerá de la zona de la lesión. Pero
se define como un problema de inatención extremo, ya que hay
un lado para ellos que no existe, no es un problema sensorial o
conductual, y hay diferentes tipos. Cuando existe la negligencia
se combinan los problemas lingüísticos, ya que si bien causa
inatención que no es lingüístico esto ocasionará alexia y agrafia
espacial que finalmente es lingüístico, entonces aquí se
combinan los tcc, es lingüístico con no lingüístico, es mixto.
Entonces para la prueba el diagnostico seria; tcc cognitivo con
componente lingüístico y no lingüístico. Entonces se puede
trabajar con estímulos hacia el otro lado, con oraciones más
cortas, etc.
 Anosognosia – Asomatognosia
 Déficits de Atención: -Alerta – Orientación
-Vigilancia – Atención sostenida
-Atención selectiva

 Apraxia constructiva

*las afasias son más comunes que los trastornos de HD.

Déficits lingüísticos

 Son leves
 Anomia, dificultad de comprensión –(leves)
 Raramente producen parafasias porque estas son
principalmente de la afasia
 Generalmente no afectan el lenguaje en los niveles si no que el
discurso.
 Principalmente a nivel del discurso, pero lo afecta de manera
indirecta, ya que tiene anomias y problemas de comprensión en
un recontado de algún discurso le costará.
 Alexias: que en este caso serán espaciales, Se ve áun más
alterada por los siguientes factores:
 Negligencia
 Atención y memoria
 Alteraciones extralingüísticas
 Agrafia: Se ve áun más alterada por los siguientes factores:
 Visuoespacial
 Déficits Extralingüísticos
Ejemplo: “voy a comprar pan” : “pan”, “prar pan”,
“omprar pan”, “ya comprar pan”

Tratamiento TCC generalidad:

Todos los pacientes tienen perfiles diferentes, por su etiología, por

múltiples síntomas, puede ser un paciente con TEC de tipo no
lingüístico o uno con igual etiología y que sea extralingüístico, o un
acv en HD, las disfagias de este hemisferio son mucho más
complicadas que las del izq.

• La naturaleza distinta y la complejidad de las discapacidades

resultantes de un TEC, ACV u otra etiología en un THD implican
una marcada variabilidad entre cada paciente.
• Cada paciente presenta una única y compleja combinación de
problemas médicos, físicos, cognitivos emocionales y de
comportamiento, como los extralingüísticos que son
desubicados, fuera de contexto, “mete pata”.
• La interacción de estas alteraciones en cada paciente es lo que
determina el nivel de discapacidad y el planteamiento del
programa de rehabilitación (individualizado y adaptado a sus
necesidades).
 • La rehabilitación tiene como objetivo fundamental la asistencia
a la persona afectada con la finalidad de facilitar su proceso de
recuperación. Y se le ayuda a adaptarse a su situación, vivir de
forma productiva e independiente y conseguir una calidad de
vida lo más satisfactoria posible. (Dillery Ben-Yishay, 1987).
Buscar reintegrarlos de forma social, pero sobre todo con
terapia grupal, ya que tiene variantes de recuperación:

I. Desde lo neuropsicologico o neurocognitiva principalmente

para mejorar las alteraciones cognitivas producto del daño y
minimizar el impacto de estos trastornos en la readaptacion
funcional e integración social, Para ello es fundamental el
trabajo coordinado del equipo multidisciplinario (médico,
psicólogo, asistente social, fonoaudiólogo, etc.) y el rol de la
familia para la adaptación a los futuros cambios en la vida del
paciente.
Esta tiene 3 categorias:
1. Entrenamiento específico de funciones cognitivas alteradas,
osea si tenemos problemas de memoria operativa estimular
la memoria y antes de esta la atención.
2. Utilización de compensación para minimizar los déficits.
3. Empleo de la sustitución para solventar un problema
mediante métodos alternativos.

Los procedimientos antes señalados consisten en:

 Reducir el nivel de confusión cognitiva generalizada del paciente,
ayudándole a mejorar sus capacidades atencionales.
 Posteriormente se plantea el soporte individual y en grupo para
facilitar al paciente la conciencia de sus habilidades y dificultades,
quizás tiene un vecino que se relaciona mucho más que sus propios
papás, buscar al más patner, primero es 1 mes más o menos de
rehabilitación cognitiva.
 Después se ayuda al paciente en el reconocimiento de la necesidad
de utilizar conductas compensatorias.
 Finalmente, se plantea cómo los déficit cognitivos afectan las
habilidades interpersonales.
 En resumen, hay aspectos neuropsicológicos y psicosociales
que se requieren abordar.

Continúa hablando del mismo ppt en la siguiente clase y hace un

resumen de todo lo que hablo anteriormente y dijo esto:

En estas personas los problemas comunicativos son principalmente

de base cognitivo, por lo tanto, si o si tenemos que trabajar como
contenido las habilidades cognitivas, y por eso tenemos que hacer
una rehabilitación neuropsicológica, donde nuestro objetivo va a ser
nivelarlas dentro de las posibilidades para cambiar sus conductas, por
vamos a tener principalmente pacientes con TEC en este tipo de
trastorno del HD. También recordar que puede ser un ACV del HD, no
es que sea siempre de TEC, puede ser de cualquier tipo daño
neurológico que ocurra en el HD.
Además, hay un problema de inatención bien característico del
Trastorno del hemisferio derecho, que es la heminegligencia
(problema de inatención), entonces aquí tenemos problemas que son
cognitivos no lingüísticos. Pero esta misma negligencia ocasiona
problemas lingüísticos como alexias y agrafias espaciales. Entonces
podemos tener a una persona que tiene un componente no lingüístico
y uno lingüístico. *En la prueba puede haber casos mixtos
(combinación de componentes)
Es importante recordar que también están los trastornos no
cognitivos (disfagia, disartria, hemiparesia FBC y problemas de
somatognosia) y cuando hay problemas de este tipo no solamente
nos vamos a limitar a rehabilitación cognitiva, sino que también en
habla, como CMO, en deglución, etc.
Cuando hacemos rehabilitación cognitiva, en el caso de la mayoría de
los casos de TCC vamos a entrenar funciones cognitivas alteradas,
vamos a compensar a través de aquellas funciones que están mejor
para minimizar los déficits (es muy similar a lo que pasaba en la
afasia, nos tomamos de lo que está mejor para poder avanzar). Y
también empleamos la sustitución para solventar un problema
mediante métodos alternativos. Acá es muy importante la terapia
grupal, porque afecta mucho la parte social ya que se afecta la
pragmática, factores extralingüísticos, por lo tanto, la mejor forma de
trabajar con estos pacientes es la modalidad grupal.
Pensando en un caso clínico de la prueba, podríamos pedir planificar
una sesión grupal donde vamos a tener contenidos en común y otros
que van a tener relación con la comunicación funcional (igual que en
la afasia, pero con más énfasis). Es bueno fijarse en la anamnesis
quienes son las personas con quien mejor se comunica la persona.
Porque si tenemos un paciente de 25 o 35 años, que son los que
mayoritariamente se accidentan, y su comunicación quizás no es tan
buena con su padre pero es mejor con su hermano, con el primo, con
el vecino, a esas personas le tenemos que solicitar su ayuda como co-
terapeuta. No siempre hay que esperar que sea el papá o la mamá
porque sabemos que los jóvenes de repente tienen más comunicación
con aquellos de su edad.
Cuando nosotros hacemos este tratamiento cognitivo, lo que
buscamos es disminuir el nivel de confusión cognitiva. Imagínense lo
que ocurre con un TEC, donde hay una lesión difusa que ocasiona
daño cognitivo variado (de atención concentración, memoria, puede
afectar también el lenguaje como lo vimos) es por esto que tenemos
que bajar ese nivel de confusión y también tenemos que rehabilitar lo
neuropsicológico que influye lo de las habilidades cognitivas desde
una mirada y enfoque psicosocial.

Acá hay 4 aspectos importantes en el tratamiento del TCC:

1. Restauramiento de la función: (restablecimiento de

funciones específicas que afectan funcionamiento en AVD),
 donde nuestro enfoque va a ser para las AVD, las cuales van
a dar la autonomía. Si la persona es capaz de realizar un
desarrollo laboral, por ejemplo, tiene un ingreso económico,
entonces él va a poder mantenerse por sí solo, o bien con
cierto apoyo de la familia. La atención fonoaudiológica no va
a ser sólo en el box sino que también hay que hacer una
rehabilitación en base comunitaria, es decir, ir a terreno,
hacer los contactos, hablar con las personas, etc., para que
esta persona realmente se reintegre.
2. Compensación conductual o adaptación funcional: (El
problema se trata basándose en la discapacidad. Se enseñan
estrategias para reducir su impacto en AVD), las alteraciones
cognitivas afectan la conducta e incluso puede cambiar la
personalidad, donde la persona ya no va a ser la misma de
antes, es más lenta, responde más lento, ya no esta tan
conectada con el medio, entonces tenemos que hacer un
tipo de compensación conductual. La mejor manera es hacer
un impacto en las AVD e irlo reinsertando a la sociedad.
También para hacer esta compensación conductual,
necesitamos el apoyo si o si del psicólogo que también haga
su trabajo.
3. Adaptación del entorno: se intenta mejorar al máximo la
ejecución de las tareas de la vida diaria. Un poco
tomándonos de la restauración (se complementan)
4. Enfoque conductual: (Se aporta refuerzo a la conducta que
lleva a cabo la persona para mejorar su aprendizaje de
memoria, atención, velocidad de ejecución o adaptación a su
entorno), a través de lo cognitivo yo llego a lo conductual.

Rehabilitación del lenguaje y habla

• El tratamiento del fonoaudiólogo se llevará a cabo en

coordinación con todo el equipo de rehabilitación, dedicando
además una especial atención a informar y orientar a la familia.
• Incluso se debe motivar a familiares cercanos y amigos a que
acudan a las sesiones de terapia para ejercitar léxico,
comunicación, etc.

Una vez que se ha conseguido cierto contacto con el paciente se

deben potenciar:
1.- Los aspectos de atención y la orientación en el tiempo,
espacio y persona.
2.-La capacidad de secuenciar actividades.
 3.-La capacidad de inhibición y comunicación en relación a
diferentes interlocutores, además del lenguaje comprensivo y
expresivo.

Cuando tenemos trastornos no cognitivos nos vamos a enfocar en la

deglución y en la fonación como en los PMBH. También hay que
pensar en sistemas comunicativos alternativos de
comunicación si fuese necesario y en casos graves los aspectos
sensoriales, cuando el nivel es muy bajo hay que darle fuerte a los
aspectos sensoriales porque hay una relación de áreas sensitivas y
motoras. Cuando la persona no tiene respuestas motoras, con
respecto al habla, tenemos que activar las vías sensoriales, hacer
integración sensorial y aquí nos ayuda mucho el TO, quien hace
terapia de integración sensorial, la cual consiste en trabajar la
hiposensibilidad o hipersensibilidad de la persona, mediante la
sicomotricidad.
*Si en la prueba les digo: para trabajar aspectos sensoriales y activar
respuesta sensoriomotora necesito el apoyo de un especialista que es
el: TO, para hacer terapia de: integración sensorial*

En los trastorno no cognitivos vamos a tener que enfocarnos en

deglución, respiración, fonación, articulación y relajación. En lo que
respecta a la articulación vamos a tener que trabajar agilidad
articulatoria con las diadococinesia. En relación con la relajación,
hay que trabajarla cuando por ejemplo hay una espasticidad, y hay
que reducir la ansiedad, bajar el tono muscular, en cambio sí tenemos
una hipotonía vamos a tener que activar el tono muscular. También
hay que trabajar la resonancia y prosodia, va a depender de nuestro
tipo de disartria ya que la prosodia en general está afectada en mayor
o menor medida en todas las disartrias. Por ejemplo, en fonación
vamos a tener voz soplada donde vamos a tener que hacer ejercicios
de voz.

Los contenidos básicos a trabajar en deglución son:

- sensibilidad intraoral
- CMO
- activación de reflejos
- fases de la deglución donde va a variar la consistencia
* En la prueba hay que poner el tipo de disfagia que será
neurogénica, la afectación de la consistencia (solido, semisólido), el
grado de severidad (leve, moderada o severa). Leve es cuando no hay
signos de aspiración, moderada es cuando hay riesgo de aspiración y
severa cuando hay aspiración.

Finalmente:
 El tratamiento de pacientes de TCC en pacientes con THD va a
requerir un abordaje de, en primer lugar, habilidades
cognitivas que están incluidas dentro de lo
 neuropsicológico, de lenguaje tipo pragmático y
principalmente comunicativas. En las comunicativas lo
principal es lo extralingüístico.
 Es fundamental el trabajo en equipo multidisciplinario
(Psicólogo, T.O, kinesiólogo, neurólogo, etc).
 La familia y grupo de amistades son esenciales en la
rehabilitación de la comunicación del paciente. Incluso forman
parte de la ejecución de la sesión.

RECORDAR.
El componente lingüístico tiene afectado el discurso de
manera indirecta
El componente extralingüístico tiene afectado el discurso de
manera directa.
Ejemplo: Alteración de la comprensión y expresión del discurso, hay
alteraciones pragmáticas.
* Si en el caso no hay alteraciones pragmáticas y solamente del
discurso, hay que fijarse si hay alteraciones lingüísticas como alexia,
agrafia, anomias. Hay que fijarse en todo el cuadro sintomatológico. *