UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

Facultad De Medicina
División de Estudios de Postgrado
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Unidad Médica de Alta Especialidad
Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret”
Centro Médico Nacional “La Raza”

TESIS

ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LA MODIFICACION

DEL TRATAMIENTO EN PIELONEFRITIS
ENFISEMATOSA EN LOS PERIODOS
ENTRE 2005-2011 Y 2012-2017

QUE PARA OBTENER EL GRADO DE

MÉDICO ESPECIALISTA EN
UROLOGÍA
PRESENTA
Dr. Rigoberto Rodríguez López

ASESOR DE TESIS
Dr. Juan González Rasgado
Dr. Edgar Beltrán Suárez

Ciudad de México, 2019

1
HOJA DE AUTORIZACIÓN DE TESIS

Dr. Jesús Arenas Osuna

Jede de División de Educación en Salud
Unidad Médica de Alta Especialidad
Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret”
Centro Médico Nacional “La Raza”
Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Félix Santaella Torres

Profesor Titular del Curso Universitario en Urología
Unidad Médica de Alta Especialidad
Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret”
Centro Médico Nacional “La Raza”
Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Rigoberto Rodríguez López

Residente de Servicio de Urología
Unidad Médica de Alta Especialidad
Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret”
Centro Médico Nacional. “ La Raza”
Instituto Mexicano del Seguro Social

Número de Registro CLIS:

R-2018-3501-162

2
ÍNDICE

RESUMEN........................................................................................................................ 4

ABSTRACT ...................................................................................................................... 4

MARCO TEÓRICO ........................................................................................................... 6

MATERIAL Y METODOS ............................................................................................... 11

RESULTADOS ............................................................................................................... 12

DISCUSIÓN .................................................................................................................... 16

CONCLUSIÓN ................................................................................................................ 18

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................... 19

3
RESUMEN

Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo a partir de un análisis de los

expedientes en archivo clínico de los pacientes sometidos a tratamiento, por cursar con
cuadro de Pielonefritis Enfisematosa entre los años 2012-2017 en el servicio de
Urología del Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret” del Centro Médico
Nacional La Raza del IMSS. Se analizó el sexo, edad, tipo de tratamiento ( conservador
o quirúrgico), lado afectado, microorganismo aislado, datos clínicos y datos de
laboratorio.
El análisis se realizó mediante estadística descriptiva y una prueba de chi-cuadrada
(p<0.05) para identificar diferencias significativas entre los mencionados tratamientos.
Resultados: Se encontró diferencia estadísticamente significativa a través de una
prueba de chi-cuadrada (p=0.02) con lo cual se deduce que entre los años 2012 y 2017
el manejo de pacientes con pielonefritis enfisematosa fue predominantemente
conservador, disminuyendo de esta manera la morbi-mortalidad de los pacientes que
recibieron tratamiento en nuestra unidad.
Conclusión: Los cuadros de pielonefritis enfisematosa en el servicio de urología del
Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “ La Raza”, han sido modificados a
lo largo de los años predominando un manejo conservador basado en antibióticoterapia
más derivación de la vía urinaria, disminuyendo el tratamiento quirúrgico teniendo como
consecuencia menor morbi-motalidad de los pacientes, así como preservación la
función renal.

Palabras clave: pielonefritis enfisematosa, estudio comparativo, tratamiento.

4
ABSTRACT
Material and methods: A retrospective study was carried out from an analysis of the
files in the clinical file of patients undergoing treatment of any kind due to
Emphysematous Pyelonephritis between the years 2012-2017 in the Urology service of
the Specialties Hospital. Dr. Antonio Fraga Mouret of the National Medical Center “La
Raza”. The sex, age, type of treatment or management, affected side, isolated
microorganism, clinical data and laboratory data were analyzed.
The analysis was performed using descriptive statistics and a chi-square test (p <0.05)
to identify significant differences between the aforementioned treatments.
Results: A statistically significant difference was found through a chi-square test (p =
0.02), which means that between 2012 and 2017 the management of patients with
emphysematous pyelonephritis is more conservative.
Conclusion: The pictures of emphysematous pyelonephritis in the Hospital have been
modified to apply a conservative management based on antibiotic therapy plus
derivation of the urinary tract. In that sense, the reduction of surgical treatments has
been practically half.
Key words: emphysematous pyelonephritis, comparative study, treatment

5
MARCO TEÓRICO

La pielonefrítis enfisematosa (PE) es una infección grave, necrotizante del tracto

urinario superior, con la presencia de gas en el sistema colector, parénquima renal o
estructuras adyacentes. Este término fue utilizado por primera vez en 1962 por Schultz
y Klorfein.1 A pesar de tener un amplio espectro de presentación clínica, los pacientes
suelen aparecer con signos de sepsis grave y/o shock séptico.2
Ahiering y cols, Pontin y cols, y Shokeir y cols sugieren que debe intentarse la
reanimación vigorosa y un tratamiento médico apropiado, pero no debe retardarse la
nefrectomía inmediata para el tratamiento exitoso de la pielonefrítis enfisematosa. Kelly
y MacCallum informaron el primer caso de infección renal formadora de gas
(neumaturia) en 1898.3 Desde entonces se han utilizado diversos términos como
enfisema renal, neumonefritis y pielonefritis enfisematosa para describir esta
enfermedad infecciosa formadora de gas.
Como sugirieron Schuitz y Klorfein en 1962, pielonefritis enfisematosa (PE) es la
designación mas adecuada, ya que enfatiza la relación entre el proceso infeccioso
agudo y la formación de gas. Se ha informado un tratamiento exitoso para la PE
utilizando drenaje con drenaje de la vía urinaria y antibióticos, por consiguiente, las
4,5
modalidades terapéuticas adecuadas para PE aun son polémicas. Históricamente
esta patología ha sido asociada con estados de inmunocompromiso, como aquellos con
tratamiento con esteroides o Diabéticos con un control inadecuado.6, 7 La PE ha sido
clasificada según la situación de acumulación de gas. No obstante, no se ha estudiado
adecuadamente su clasificación radiológica, tratamiento adecuado, ni pronóstico.
Varias series han descrito la experiencia clínica en el manejo de esta enfermedad.
Diferentes autores han utilizado diversas definiciones de los resultados clínicos y

6
bioquímicos. Esto podría cambiar las conclusiones de los factores pronósticos descritos
en todos los estudios retrospectivos.
La prevalencia es mayor en mujeres-hombres (5.9-1) secundario a la mayor tasa de
infecciones de tracto urinario8. El riñón izquierdo es afectado con mayor frecuencia que
el derecho (67% contra 25%). En cuanto a la etiología y patogenia de la pielonefritis
enfisematosa, la Escherichia Coli continua siendo el patógeno mas común9, siendo
aislado en cultivos de orina y pus en más del 70% de los casos. Algunos otros
microorganismos aislados son Proteus Mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus
grupo D y Streptococcus coagulasa negativo así como microorganismos anaerobios
siendo los más frecuentes Clostridium septicum, Candida albicans, Cryptococcus
neoformans y Pnemocistis jiroveci9.
Las manifestaciones clínicas más comunes de PE (p. Ej. Fiebre, dolor en flanco y
piuria) son inespecíficas y no diferentes de la triada clásica de la infección de vías
urinarias superior diferente de la PE. Sin embargo, la trombocitopenia (46%) el
deterioro agudo de la función renal (35%), perturbación del estado de consciencia
(19%) y choque (29%) pueden ser las manifestaciones iniciales, sobre todo en casos
graves o en pacientes no diagnosticados inicialmente y sin tratamiento.
La causa principal de muerte en esta patología son complicaciones sépticas. Más del
95% de los pacientes con pielonefritis enfisematosa cuenta con Diabetes Mellitus tipo 2

descontrolada al momento del diagnóstico10. En el 25-40% de los casos la causa es

secundaria a obstrucción del tracto urinario. Los factores de mal pronóstico son género,
edad, clasificación radiológica de la PE, si hay presencia o no de litiasis renal,
descontrol glicémico, el grado de leucocitosis, la presencia de trombocitopenia, valor de
creatinina al ingreso a la unidad hospitalaria, y manejo inicial que se utilizó en el
paciente5. Se postula que los niveles altos de glucosa en tejidos pueden ser un riesgo
para desarrollar PE que lleva un curso fulminante en los pacientes con DM, ya que
ofrece a los microorganismos formadores de gas un ambiente favorable para su

7
crecimiento y catabolismo rápido. Los hallazgos iniciales en los pacientes son
trombocitopenia (menos de 120,000/ml), deterioro de la función renal aguda (creatinina
sérica mayor a 3 mg/dl), perturbación del estado de consciencia o estado de choque
(TA sistólica menor de 90 mmHg), cuadro que puede estar asociado con mortalidad o
mal pronóstico11. En los casos graves la trombocitopenia posiblemente se debe a
coagulación intravascular diseminada.
El diagnóstico de PE habitualmente se realiza al demostrar la presencia de gas en riñón
o tejido perinéfrico en la radiografía abdominal simple o en la ecografría renal. Solo
puede demostrarse el gas en el 33% de los casos de las radiografías abdominales
simples, si se usa ecografía puede ser difícil distinguir el área de necrosis llena de gas,
del gas localizado en intestino. En contraste, la tomografía abdominal no solo confirma
el diagnóstico sino también puede demostrar la magnitud de la enfermedad. Por
consiguiente, las manifestaciones graves o persistencia de fiebre después del
tratamiento antibiótico en los pacientes con IVU superior debe despertar la sospecha de
una infección renal aguda grave, como la nefritis bacteriana aguda, absceso renal o
PE12. La TAC abdominal resulta necesaria para establecer un diagnóstico temprano y
tratamiento oportuno y es el estudio de elección para dicho diagnóstico.

El diagnóstico de pielonefritis enfisematosa se establece por medio de estudios de

gabinete13. El gas distribuido en el parénquima puede observarse en las placas simples

de abdomen como sombras en ambas siluetas renales, este dato con frecuencia se
confunde con el gas intestinal. Debido a que es una infección progresiva, el gas se
extiende al espacio perinéfrico y retroperitoneo. Esta distribución no debe ser
confundida con casos de pielitis enfisematosa, en la cual el gas se encuentra confinada
al sistema colector del riñón. La pielitis enfisematosa es secundaria a una infección de
vías urinarias por bacterias formadoras de gas, infrecuentemente ocurre en pacientes
no diabéticos, es menos riesgosa y por lo general responde a la antibioticoterapia.

8
El ultrasonido habitualmente muestra ecos intensos sugestivos de gas
intraparenquimatoso. La tomografía axial computadorizada es el método de imagen de
elección para definir la extensión del proceso enfisematoso y guía del manejo. Debe
realizarse un estudio nuclear renal para medir el grado de función renal y el estado del
riñón contralateral de ser posible.
Existen tres clasificaciones de pielonefritis enfisematosa basada en hallazgos
radiográficos. Michael et al. en 1984 fue el primero en clasificar la pielonefritis
enfisematosa en los hallazgos de una radiografía simple de abdomen y por pielografía
intravenosa11. Wan et al en 1996 clasifico a 38 pacientes en dos grupos basándose en
los hallazgos tomográficos. Cuatro años mas tarde, en 2000 Huang y Tseng publicaron
una clasificación que se basaba en los hallazgos tomográficos pero describiendo más
detalladamente y con mas subcategorías que la clasificación previa siendo esta la
clasificación utilizada en el Servicio de Urología del Hospital de Especialidades Centro
Medico La Raza.
Los pacientes con PE grado 1 tienen mejor pronóstico y todos evolucionan
satisfactoriamente mediante la DPC (derivación por catéter), alivio de la obstrucción del
tracto urinario (si existiera) o ambos métodos, combinados con tratamiento antibiótico
apropiado. El pronóstico de pacientes con PE grado 2 es tan bueno como en el grado
1. Para el manejo adecuado de la PE extensa con gas o extensión del absceso mas

allá de la capsula renal o PE bilateral (grado 3 o 4), sin presencia de comorbilidades

descontroladas ni deterioro clínico pueden ser manejados con antibioticoterapia y
DPC13. Sin embargo, en aquellos pacientes con deterioro del estado clínico o datos de
choque séptico sin mejoría y asociados a descontrol metabólico el mejor tratamiento es
el quirúrgico (drenaje percutáneo vs nefrectomía)14.
En nuestra unidad médica, se dio un cambio en el tratamiento de estos pacientes. Se
vio que con el uso de mejores antibióticos, con un mayor espectro antimicrobiano y una
mejor disponibilidad de los mismos aunado a el uso mas extensivo de la derivaciones

9
urinarias con catéter se logro una mejor evolución, con disminución en la morbilidad y
mortalidad y menos pacientes fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos
(Nefrectomías).
Los antibióticos utilizados en nuestro medio en la actualidad que permiten el adecuado
manejo para los pacientes que presentan cuadros de pielonefritis enfisematosa son
carbapenémicos (Imipenem, carbapenem) y Piperacilina tazobactam15. La piperacilina
pertenece a la familia de las penicilinas aumentando su espectro a casi todas las cepas
de P. Aeruginosa, Enterobacteriaceae (no productoras de beta lactamasa), muchas
especies de Bacteroides y E. Faecalis. Combinada con un inhibidor de beta lactamasa
(piperacilina-tazobactam), tiene el espectro antibacteriano más amplio de las
penicilinas. Con respecto a los carbapenémicos son beta lactámicos con un espectro
de actividad más amplio que la mayor parte de los otros antibióticos lactámicos beta; su
actividad microbicida es amplia, incluyendo a cepas de estreptococos, enterococos,
estafilococos, Listeria, Pseudomona y acinectobacter16.

10
MATERIAL Y METODOS

Objetivo

Analizar de manera retrospectiva los factores de riesgo asociados a prevalencia de

pacientes con pielonefritis enfisematosa en el Hospital de Especialidades Centro
Médico Nacional La Raza.

Diseño Se realizo un estudio retrospectiva, transversal, descriptivo, y observacional.

Se revisaron los expedientes en archivo clínico de los pacientes sometidos a

tratamiento conservador y/o quirúrgico con cuadro de Pielonefritis Enfisematosa entre
los años 2012-2017 en el servicio de Urología del Hospital de Especialidades “Dr.
Antonio Fraga Mouret” del Centro Médico Nacional La Raza del IMSS. Se analizaron
los datos recopilados del expediente clínico: edad y género, Aspectos clínicos:
comorbilidades asociadas como; Diabetes Mellitus tipo 2 , Hipertensión Arterial
Sistémica, Cardiopatía, Hepatopatía o nefropatía, sintomatología urinaria, factores de
riesgo como; enfermedad litiasica, cirugía urológica endoscópica.

Aspectos quirúrgicos: tipo de cirugía ( abierta, endoscópica), tratamiento conservador (

antibioticoterapia + derivación de la vía urinaria ( nefrostomía Vs colocación de catéter
JJ).

Análisis Estadístico.

Estadística descriptiva, chi cuadrada de Pearson, prueba exacta de Fisher, T de

Student o U Mann Whitney en el caso de las variables numéricas. 15

11
RESULTADOS
De los 64 individuos de la muestra, 35.38% fueron hombres mientras que 63.08 fueron
mujeres (ver Figura 1). La edad promedio se reporta de 53.45 años, con desviación
estándar de 8.07 años.

El manejo otorgado a los pacientes fue: 68.75% antibióticos más derivación, 6.25%

antibiótico más drenaje percutáneo y 25% nefrectomía de urgencia (Ver Figura 2).
Respecto al lado afectado, el 57.81% se observó en el derecho mientras que 42.19% el
izquierdo (ver Figura 3). Asimismo, los microorganismos aislados fueron E.Coli
(57.81%); Klebsiella Pneumoniae (31.25%); Proteus Mirabilis (7.81%) y otros (3.13%)
(ver figura 4 y Tabla 1)

Dentro de la clasificación Huang y Tseng se tiene que 6.25% de los casos fueron grado
I; 23.44% grado II; 39.06% grado IIIA; 25% grado IIIB; y 6.25 grado IV (ver figura 5). Por
su parte, los datos clínicos arrojaron que 62.5% de los pacientes presentaron fiebre;
16.63% dolor en flanco o región lumbar, y 21.88% nausea y/o vómito. De la misma
forma, los datos de laboratorio muestran que 68.92% tuvieron hiperglicemia (>200

mg/dL); 64% leucocitosis; 31.12% macrohematuria; 29.47% creatinina (>2.5 mg/dL) y

25.6% trombocitopenia. Finalmente, dentro de las causas de obstrucción se observó
que 10.94% eran lito pielico y 6.25% lito ureteral.

12
 Figura 1 Distribución del Sexo (n= 64).

35.94

64.06

Hombre Mujer

13
Figura 2 Manejo otorgado a los pacientes (n= 64)

25.00%

6.25% 68.75%

Antibióticos más derivación

Antibiótico mas drenaje percutáneo
Nefrectomía de urgencia

Figura 3 Lado afectado (n= 64)

57.81

42.19

Lado derecho Lado zquierdo

14
 Figura 4 Microorganismos aislados (n= 64)

3.13
7.81

31.25

57.81

E. COLI KLEBSIELLA PNEUMONIAE

PROTEUS MIRABILIS OTROS

Figura 5 Distribución de la clasificación Huang y Tseng (n= 64).

6.25
6.25

25
23.44

39.06
GRADO I GRADO II GRADO IIIA GRADO IIIB GRADO IV

Tabla 1 Microorganismos aislados (n= 64).

Frecuencia Porcentaje
E. COLI 37 57.81
KLEBSIELLA PNEUMONIAE 20 31.25
PROTEUS MIRABILIS 5 7.81
OTROS 2 3.13
Total 64 100.0

15
DISCUSIÓN

Tenemos múltiples estudios en la literatura acerca de la Pielonefritis enfisematosa;

Huang y Tseng en el año 2000 realizaron un estudio de 48 pacientes siendo de las
series con mayor numero de pacientes. En el estudio actual, nuestro analisis será
realizado en 64 pacientes y se tomará el estudio realizado durante el periodo de 2005 a
2011 como base para comparar los resultados obtenidos para el mismo centro médico
y las modificaciones realizadas en el tratamiento en la última década en nuestra unidad.
La pielonefritis enfisematosa es la existencia de gas en el parenquima renal, sistemas
colectores o tejido adyacente; la pielonefritis enfisematosa Huang IIIa es la mas
frecuente, afectando sistemas colectores y parénquima renal, lo cual concuerda con lo
mencionado en el estudio realizado por Wan YL y cols1 en el cual se observan una
prevalencia de hasta el 34%. El factor desencadente mas común es la Diabetes
Mellitus con descontrol metabólico. Clinicamente los hallazgos mas frecuentes son
dolor en región lumbar, fiebre, anorexia. También pueden ser producidos por litiasis
ureteral u otras patologías obstructivas del tracto urinario impidiendo el adecuado
drenaje de la vía urinaria. Existen diferentes modalidades diagnósticas y aunque el
tratamiento quirúrgico de urgencia era el tratamiento de elección, los nuevos avances
en la derivación de la vía urinaria y antibióticos de amplio espectro han permitido

realizar un tratamiento mas conservador, observando de esta manera una disminución

en la morbi-mortalidad. 3

Se incluyeron a 64 pacientes con el objetivo de describir los aspectos epidemiológicos,

el tipo de tratamiento seleccionado, los factores de riesgo asociados a la incidencia de
pielonefritis enfisematosa los cuales fueron comparados en dos periodos de tiempo y
que fueron tratados en nuestra unidad. Con un promedio de edad de 53.3 años con una
2
desviación estandar de 8.04, retomando a Huang y cols que es de 58.8 años ( rango
de 46-72 años), lo cual se mantiene en línea en lo hallado en nuestro estudio. Con un
predominio del sexo femenino (78.1%) lo cual se correlacion de la misma manera con

16
 7
la literatura sin embargo, notando un incremento sustancial progresivo en nuestra
poblancion masculina que puede deberse al aumento y descontrol de la enfermedad
metabólica. En los cuales realizando como estudio radiológico la tomografía
abdominopélvica se confirmaron los cuadros de pielonefritis enfisematosa, siendo
5
similares a la literatura como estudio de elección para diagnóstico. Los factores de
riesgo asociados para la formación de pielonefritis enfisematosa fueron la Diabetes
mellitus descontrolada como principal presentándose en un 73%, así como Insuficiencia
Renal Crónica, las cuales se correlacionan con estudios como el de Kapoor y cols. en
el cual se presentan hasta en el 67% de los casos siendo un marcador pronóstico de
falla renal en el paciente a largo plazo. Por otro lado, los los síntomas clínicos que
pueden presentar los pacientes como dolor en flanco renal , hipersensibilidad, fiebre o
síntomas de tracto urinario bajo son inespecíficos y generalmente no orientan al
diagnóstico el cual se realiza finalmente con estudios de imagen como lo mencionan en
6
el estudio de Pontin y cols Reafirmamos que actualmente el método conservador con
derivación de la vía urinaria + antibioticoterápia fue el de elección con un porcentaje de
68.25% y estudios como el de Kurgunbay B y cols. 9 muestran que hasta el 72% de los
pacientes con pielonefritis enfisematosa tienen una adecuada evolución clínica,
radiológica, laboratorial con tratamiento conservador. Sin embargo, en algunos casos
las circunstancias del paciente pueden orillar a realizar un tratamiento quirúrgico para

disminuir la mortalidad del mismo. Debido a la alta tasa de mortalidad que presenta
esta patología como nos muestran algunas series; Ubee SS y cols 3 en hasta el 60% es
imperativo realizar un diagnóstico certero para llevar a cabo el tratamiento adecuado en
el paciente que permita además ser menos invasivo y con mejores resultados, los
cuales como se encontró en este estudio es mejor para el paciente el tratamiento
conservador permitiendo además la conservación de la unidad renal y disminuyendo de
esta manera la morbilidad-mortalidad a largo plazo para el paciente.

17
CONCLUSIÓN

La pielonefritis enfisematosa en el serivicio de Urología del Hospital de Especialidades

Centro Médico Nacional La Raza, han sido modificados para aplicar un manejo
conservador basado en antibioticoterapia más derivación de la vía urinaria,
disminuyendo casi en un 50% el tratamiento quirúrgico.

18
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Wan YL, Lee T, Ballard M. Et al. Acute gas producing bacterial renal infection:
correlation between imaging findings and clinical outcome. Radiology, 1996; 198:
433-438. Disponible en:
https://sci-hub.tw/10.1148/radiology.198.2.8596845
2. Huang JJ, Tseng CC. Emphysematous pyelonephritis: clinicoradiological
clasification, management, prognosis, and pathogenesis. Arch Intern Med, 2000;
160: 797-805. Disponible en:
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/485260
3. Ubee SS, McGlynn L, Fordham M, Emphysematous pyelonephritis. BIU Int.
2011; 107: 1474-1478. Disponible en:
https://sci-hub.tw/10.1111/j.1464-410X.2010.09660.x
4. Kapoor R, Muruganandham K, Gulia AK, et.al. Predictive factors for mortality and
need for nephrectomy in patients with emphysematous pyelonephritis. BJU. Int.
2010; 105: 956-989. Disponible en:
https://sci-hub.tw/10.1111/j.1464-410X.2009.08930.x
5. Schnltz EH Ir, Klorfein EH. Emphysematous Pyelonephritis. J Urol. 1962; 87:
762-766.
6. Pontin AR, Barnes RD, Current Managment of emphysematous pyelonephritis,
Nat Rev Urol. 2009; 6: 272-279. Disponible en:
https://sci-hub.tw/10.5489/cuaj.2828
7. Falagas ME, Alexfou VG, Giannopoulou KF, et al. Risk Factors for mortality in
patients with emphysematous pyelonephritis a metaanalysis. J, Urol, 2007; 178:
880-885. Disponible en:
https://sci-hub.tw/10.1016/j.juro.2007.05.017
8. Dellinger RP. Levy MM. Rhodes A, et.al. Survivin Sepsis Campaign: International
guidelines for managment of sever sepsis and septic shock, 2012. Crit Care Med.
2013; 41: 580-637. Disponible en:
https://link.springer.com/article/10.1007/S00134-012-2769-8
9. Kurgunbay B, Turune T, Tokmal, N et. al. Tailored treatment approach for
emphysematous pyelonephritis. Urol. Int. 2011; 86: 444-447. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21508616
10. Chan PH, Kho VK, Lar SK et.al. Treatment ad emphysematous pyelonephritis
with broad spectrum antibiotics and percutaneous drainage. An analysis of 10
patients. J. Chin Med, Assoc; 2009: 29-32. Disponible en:

19
 https://core.ac.uk/download/pdf/82678608.pdf
11. Michael J. Mogle S. Periberg S. Heiman S. Caine M. Emphysematous
pyelonephfritis. J Urol 1984; 131: 203-207. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6366247
12. Khaira A. Gupta. A Rana DS. Retrospective analysis of clinical profile pronostic
factors and outcomes of 19 patients of emphysematous pyelonephritis. Int. Urol.
Nephrology 2009; 41: 959-966. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19404766
13. Moreno R. Viveros C. Pielonefritis enfisematosa. Rev. Mex. Urol. 2006; 66 (2):
74-84. Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/uro/ur-2006/ur062c.pdf
14. Wein A, Kavoussi l, Novick A, Partin A, Peters C Pearle M,et.al. Campbell-
Walsh.Vol 1 10ª ed. Editorial Médica Panamericana; 2015.
15. Arrugat, J., Vila, J., Pavesi, M. Sanz, F. Estimación del tamaño de la muestra en
la investigación clínica y epidemiológica. Med Clin (Barc) 1998; 111: 122-124.
Disponible en:
https://www.imim.es/URECMC/docencia/materiales/Marrugat%20J%20GRANMO
%20Med%20Clin%201998.pdf

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