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    Ficha Medica Ocupacional 002

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    Kathy Ñacata
    Este documento es una ficha médica ocupacional que contiene información sobre un trabajador que está siendo evaluado para un nuevo puesto. La ficha incluye datos personales del trabajador, antecedentes médicos, examen físico, diagnósticos médicos, y la conclusión del médico evaluador sobre la aptitud del trabajador.

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    Este documento es una ficha médica ocupacional que contiene información sobre un trabajador que está siendo evaluado para un nuevo puesto. La ficha incluye datos personales del trabajador, antecedentes médicos, examen físico, diagnósticos médicos, y la conclusión del médico evaluador sobre la aptitud del trabajador.

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    159719474-FICHA-MEDICA-OCUPACIONAL-002.doc

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    CENTRO MEDICO OCUPACIONAL

    HOLOSALUD
    HSO. ANEXO N° 002

    FICHA MÉDICA OCUPACIONAL

    N° de Ficha Fecha de Día Mes Año


    Médica: Evaluación:
    Tipo de Pre-Ocupacional Periódico Reubicación Retiro Otros
    Evaluación:
    Lugar del Examen Departamento Provincia Distrito
    I.- DATOS DE LA EMPRESA:
    Razón Social
    Actividad
    Económica
    Lugar de Trabajo
    Ubicación de la Departamento Provincia Distrito
    Empresa
    Puesto al que Postula:
    II.- FILIACION DEL TRABAJADOR: ( llenar con letra clara o marque con una x lo solicitado )
    Apellidos y Nombres:
    Fecha de Día Mes Año Edad: años
    Nacimiento:
    Documento de
    Identidad:
    Domicilio Fiscal
    Avenida / Calle / Jirón
    /Pasaje :
    Numero / Departamento / Urbanización:
    Interior Distrito Provincia Departamento
    Residencia en Lugar de Tiempo de Residencia en
    Trabajo SI NO lugar de Trabajo

    ESSALUD EPS OTROS SCTR OTROS


    Correo Electrónico Teléfono
    Estado Civil Grado de Instrucción
    N° Total de Hijos N° dependientes
    IV.-ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
    ALERGIAS DIABETES TBC HEPATITIS B
    ASMA HTA ITS TIFOIDEA
    BRONQUITIS NEOPLASIA CONVULSIO OTROS
    NES
    QUEMADURAS
    CIRUGIAS INTOXICACIONES
    HABITOS NOCIVOS TIPO CANTIDAD FRECUENCIA

    ALCOHOL
    TABACO
    DROGAS
    MEDICAMENTOS:
    V.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
    PADRE MADRE HERMANOS
    ESPOSO (A) HIJOS HIJOS FALLECIDOS
    VIVOS

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    CENTRO MEDICO OCUPACIONAL
    HOLOSALUD
    HSO. ANEXO N° 002

    ABSENTISMO: Enfermedades y Accidentes (Asociados a Trabajo o no )


    Enfermedad, Accidente Asociados al Trabajo Año Días de Descanso

    SI NO

    VI.- EVALUACION MEDICA:


    Anamnesis:
    Examen Talla cm Peso Kg IMC Perímetro Abdominal

    F. Resp. X´ F. Card. X´ P/A Temperatura


    Clínico
    OTROS:
    Ectoscopia:

    Estado Mental:
    EXAMEN FISICO
    Órgano o Sistema Sin Hallazgos
    Hallazg
    os
    Piel

    Cabello
    Agudeza OD OI Con OD OI
    Visual Correctores
    Fondo de Visión de Colores
    Ojo
    Visión de
    Profundidad

    Oídos
    Nariz
    Boca
    Faringe
    Cuello

    Aparato Respiratorio

    Aparato Cardiovascular

    Aparto Digestivo

    Aparato Genitourinario

    Aparato Locomotor

    Marcha

    Columna

    Miembros Superiores

    Miembros Inferiores

    [Escribir texto]
    CENTRO MEDICO OCUPACIONAL
    HOLOSALUD
    HSO. ANEXO N° 002

    Sistemas Linfáticos

    Sistema Nervioso

    VII.- Conclusiones de Evaluación Psicológica

    VIII.- Conclusiones Radiográficas

    IX.- Hallazgos Patológicos de Laboratorio

    X.- Conclusión de Audiometría

    XI.- Conclusión de Espirometría

    XII.-Otros

    XII.-Diagnostico Medico Ocupacional CIE- 10

    1. P D R

    2. P D R

    3. P D R

    Otros Diagnósticos

    4. P D R

    5. P D R

    6. P D R

    APTO APTO CON RESTRICCIONES NO APTO

    XIII.- Recomendaciones

    MEDICO EVALUADOR

    [Escribir texto]
    CENTRO MEDICO OCUPACIONAL
    HOLOSALUD
    HSO. ANEXO N° 002

    DNI:
    Sello y firma del doctor (a) Firma del Paciente
    Huella digital del
    Paciente

    [Escribir texto]

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