SEGURIDAD DEL PACIENTE

La seguridad del paciente se define por la OMS como la reducción del riesgo de daños
innecesarios relacionados con la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable, el
cual se refiere a las nociones colectivas de los conocimientos del momento, los recursos
disponibles y el contexto en el que se prestaba la atención, ponderadas frente al riesgo.
(1)

Se estima que, a escala mundial, cada año, decenas de millones de pacientes sufren
lesiones discapacitantes o mueren como consecuencia de prácticas médicas o atención
insegura. Casi uno de cada 10 pacientes sufre algún daño al recibir atención sanitaria en
hospitales bien financiados y tecnológicamente adelantados. Es importante tener presente
que se sabe poco sobre la magnitud de las lesiones producidas por la atención insegura
en los países en desarrollo, y que éstas pueden ser superiores a las de los países
desarrollados debido a limitaciones de infraestructura. (2)

La falta de seguridad del paciente es un problema mundial de salud pública que

afecta a los países de todo nivel de desarrollo. La Alianza Mundial para la Seguridad del
Paciente creada en el 2004 se estableció a fin de promover esfuerzos mundiales
encaminados a mejorar la seguridad de la atención de los pacientes. La Alianza hace
especial hincapié en fomentar la investigación como uno de los elementos esenciales
para mejorar la seguridad de la atención sanitaria (2)

Una de las investigaciones más importantes que se realizó América Latina en el 2007 es
el estudio IBEAS en el cual se buscó medir la prevalencia de eventos adversos, fue
coordinado por la OMS y la OPS en hospitales de Argentina, Colombia, Costa Rica,
Perú y México, encontró una tasa promedio de alrededor del 10%. Esta investigación
identificó que la magnitud y las características del problema son el primer paso para
encontrar soluciones y conseguir disminuir la carga de enfermedad debida a riesgos en
los cuidados sanitarios. Por otra parte, se ha identificado una prevalencia global de
pacientes con algún evento adverso en un 10.5%. Entre los cinco eventos adversos
más frecuentes que se detectaron fueron:

• Neumonías nosocomiales (9.4%)

• Infecciones de herida quirúrgica (8.2%)
• Úlceras por presión (7.2%)
• Otras complicaciones relacionadas con intervención quirúrgica o procedimiento (6.4%)
• Sepsis o bacteriemia (5%)

En México y a partir de los resultados arrojados con el estudio IBEAS, se sabe que la
tasa de prevalencia de eventos adversos en hospitales nacionales fue de 7.7% y los
principales eventos adversos identificados fueron:

• Neumonías nosocomiales (5.2%)

• Infecciones de herida quirúrgica (5.6%)
• Otras complicaciones relacionadas con intervención quirúrgica o procedimiento (5.6%)
• Sepsis o bacteriemia (6.9%) (3)
 Conceptos de Seguridad del Paciente

Entre la evidencia disponible sobre el daño asociado a la atención de salud, destaca que
los eventos adversos son frecuentes y que algunos de ellos pueden ser graves, al causar
invalidez permanente o aun la muerte, los eventos adversos con frecuencia se insertan en
una serie de hechos, generalmente precedidos de:

• Errores en la atención
• Incidentes que casi causan daño
• Eventos adversos leves
• Eventos adversos graves (4)

Error: Es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se pretendía o de

aplicar un plan incorrecto. Los errores pueden manifestarse al hacer algo erróneo (error
de comisión) o al no hacer lo correcto (error por omisión). Ya sea en la fase de
planificación o en la de ejecución.

Infracción/incumplimiento: Desvío deliberado de las normas, reglas o procedimientos

operativos

Seguridad del paciente: Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la

atención sanitaria hasta un mínimo aceptable.

Daño asociado a la atención sanitaria: Daño derivado de planes o medidas adoptados

durante la prestación de asistencia sanitaria o asociado a ellos. No relacionado con
enfermedad o lesión subyacente.

Incidente relacionado con la seguridad del paciente: evento o circunstancia que ha

ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente.

Cuasi incidente: no alcanza al paciente.

Incidente sin daño: alcanza al paciente, pero no causa ningún daño apreciable. (5)

Evento adverso: Todo accidente imprevisto e inesperado recogido en la Historia

Clínica que ha causado muerte, lesión y/o incapacidad y/o prolongación de la
estancia, que se deriva de la asistencia sanitaria y no de la enfermedad de base del
paciente. (3)
 Clasificación de factores contribuyentes al Evento Adverso
Según la Nacional Patient Safety Agency (NPSA) – National Health Service (NHS)
(18)

La agrupación de los factores contribuyentes en su sistema de clasificación es

importante por numerosas razones. Primeramente proporciona un marco para él
análisis y un nivel de consistencia que de otra forma seria difícil encontrar. En
segundo lugar, el uso de un marco estandarizado proporciona oportunidad de recoger
y agrupar datos dispersos de una manera consistente. Estos pueden ser analizados
tanto a nivel micro como macro, para identificar los aspectos que han de ser tenidos en
cuenta en el trabajo de mejora y para proporcionar las soluciones previstas para mejorar
la seguridad del paciente. Para cada uno de los factores contributivos identificados será
necesario considerar si el aspecto es causante o influyente

Factores influyentes: Un factor influyente es algo que influye en la ocurrencia o en el

resultado de un evento adverso. En general el evento adverso habría sucedido en
cualquier caso, y la eliminación de la influencia puede no prevenir la ocurrencia del evento
pero generalmente mejorar la seguridad de sistema
Factores causantes: Un factor causante es algo que provoca directamente el evento
adverso. La eliminación de estos factores conllevará bien la desaparición del evento
adverso o la reducción de posibilidad de ocurrencia en el fututo

Factores de paciente: Incluyen aquellos aspectos que son específicos de cada paciente
o pacientes involucrados en el evento adverso.

FACTORES DE LOS COMPONENTES

PACIENTES

Condición clínica  Complejidad de la condición,

 Seriedad de la condición
 Tratabilidad
Factores sociales  Cultura/religión
 Estilo de vida
 Idioma
 Nivel económico
 Redes de apoyo
Factores físicos  Estado físico

Factores psicológicos  Motivación

 Stress
 Desorden mental
 Trauma
Relaciones  Personar-paciente y paciente-personal
interpersonales  Paciente- paciente
 Entre familia- padres, hijos, parientes
Factores de tarea:

Son aquellos que ayudan y apoyan el desarrollo seguro y efectivo de las funciones
relacionada con los procesos sanitarios.

FACTORES DE COMPONENTES
TAREA

Guías, procedimientos  Actualizadas

y políticas  Accesibles
 Relevantes y claras
Ayuda en la toma de  Disponibilidad de ayudas
decisiones  Acceso a especialistas y personal con mayor
experiencia
Diseño de  Cada una de las tareas puede ser llevada a cabo
procedimientos y  Cumplimos con el personal idóneo para las
tareas actividades

Factores de formación y entrenamiento:

La disponibilidad y la calidad de los programas formativos del personal pueden afectar

directamente a su competencia y al desarrollo de sus funciones bajo condiciones de
presión y situaciones de emergencia. La efectividad de la formación como un método de
mejora de la seguridad puede verse también afectado por los contenidos, la forma en que
se imparta, la forma en que se evalúa las habilidades adquiridas, el seguimiento y las
actualizaciones.

FACTORES DE COMPONENTES
FORMACIÓN

Competencias  Tiempo de experiencia

 Familiaridad con la tarea
 Evaluación y valoración
Supervisión  Supervisión adecuada
 Disponibilidad de mentores
Disponibilidad  Formación en el trabajo
 Formación en equipo
 Formación básica
Conveniencia  Horario adecuado

Factores de equipamiento y recursos:

En el contexto de la sanidad es esencial poder afiliarse del correcto funcionamiento de los

equipos que van a proporcionar cuidados a los pacientes. Considerándolos como
recursos tanto el personal bien entrenado, como dinero para permitir la implementación de
programas de formación, la compra de nuevo equipamiento, etc. Afecta directamente al
desempeño y a la propensión al error.
 EQUIPAMIENTO COMPONENTES

Aparatos  Información correcta

 Sin interferencias
Integridad  Funcionamiento correcto
 Tamaño adecuado
 Programa de mantenimiento adecuado
Situación  Situación correcta para su uso

Condiciones de trabajo:

Son todos aquellos factores que afectan la capacidad de trabajar en condiciones óptimas
en el puesto de trabajo, de obra, demasiada gente.

FACTORES COMPONENTES
AMBIENTALES DE
TRABAJO

Factores  Eficiencia en general de los sistemas administrativos

administrativos
Diseño del entorno  Diseño de zona: longitud, forma, visibilidad,
físico espacioso, estrecho.
Plantillas  Ratio personal paciente
 Valoración de la carga de trabajo
 Liderazgo
Carga de trabajo /horas  Fatiga ligada a turnos de trabajo
de trabajo  Tareas ajenas
Tiempo  Retraso debido del sistema

Factores organizativos estratégicos:

Son factores bien adquiridos y bien propios de la organización. Pueden permanecer

latentes o no ser reconocidos como importantes debido a otros tipos de presión tales
objetivos de actuación externos

Factores Componentes
Organizativos

Estructura de la  Estructura jerárquica

organización  Condiciones estrictas para las diferentes
responsabilidades
Prioridades  Orientadas a la seguridad
Riesgos externos  Interinos/ personal temporal
 Subcontratantes
Cultura de seguridad  Seguimiento de las reglas
 Balance de seguridad/ eficiencia
Iniciativas para apoyar estrategias tanto nacionales como internacionales para a la
mejora de la seguridad de los pacientes en todo el mundo.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en la 55 Asamblea Mundial de la Salud,

celebrada en Ginebra en el 2002, aprobó la resolución en la que se le pide a los estados
miembros a prestar la mayor atención posible al problema de la seguridad del paciente y a
establecer y consolidar sistemas de base científica, necesarios para mejorar la seguridad
del paciente y la calidad de la atención de la salud, en particular la vigilancia de los
medicamentos, el equipo médico y la tecnología. En dicha resolución los estados
miembros de la OMS pedían a la Organización que tomara la iniciativa para definir
normas y patrones mundiales, alentar la investigación y apoyar el trabajo de los países
para concebir y poner en práctica normas de actuación concreta así como la medición,
notificación de los eventos adversos e incidentes en la atención sanitaria. En la
Asamblea Mundial del 2004 se acordó organizar una Alianza Internacional para La
Seguridad de los Pacientes que fue puesta en marcha el 27 de octubre de ese mismo año
(6)

La elaboración de soluciones para este campo de acción de la Alianza Mundial para la

Seguridad del Paciente implica una vasta investigación para identificar y priorizar los
problemas de seguridad que hay que atender y para estudiar toda solución existente para
dichos problemas que pueda ser adoptada, adaptada o desarrollarse aún más para su
difusión internacional. Un Comité Directivo Internacional, un equipo internacional de
expertos en seguridad del paciente, supervisa la selección de temas y el desarrollo de una
serie definida de soluciones. Las soluciones candidatas se priorizan entonces según el
impacto potencial, la solidez de la evidencia y la viabilidad de su adopción o adaptación
en todos los países, en el contexto de las diferencias culturales y económicas conocidas.
El Comité Directivo Internacional aprueba finalmente las soluciones, que se transmiten a
la OMS para su publicación y difusión.

Soluciones inaugurales para la seguridad del paciente:

1. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos Identificación de pacientes

2. Comunicación durante el traspaso de pacientes
3. Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto
4. Control de las soluciones concentradas de electrólitos
5. Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales
6. Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos
7. Usar una sola vez los dispositivos de inyección
8. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la
atención a la salud (7)
 Marco Institucional

El Gobierno Federal Mexicano, como parte del apoyo a las iniciativas de seguridad del
paciente promovidas por la Organización Mundial de la Salud, reconoce desde 2007 a la
seguridad del paciente como un componente fundamental de la mejora de la calidad en
los servicios de salud, establecido en el Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018 y en el
Programa Sectorial de Salud del mismo periodo (8)

Para lo cual ha establecido diversas acciones para la reducción y prevención de eventos

adversos derivados de la atención médica principalmente en hospitales públicos de
mediana y alta complejidad del sector salud, dentro de las cuales están ”las metas
internacionales”

1. Identificación correcta
2. Comunicación efectiva
3. Mejorar la seguridad en lo medicamentos de alto riesgo
4. Garantizar las cirugías en el lugar correcto
5. Reducir riesgos de infecciones asociadas a la atención médica
6. Reducir los riesgos de caídas en los pacientes

México participa de manera activa para atender los tres retos globales de la Alianza
Mundial por la Seguridad del Paciente, por medio de las tres Campañas Sectoriales:
“Está en tus Manos”, “Cirugía Segura Salva Vidas” y “Bacteriemia Cero”.

Estas en tus Manos.

En México el 1º de octubre de 2008, la Secretaría de Salud se suma al esfuerzo

propuesto por la OMS, lanzando la Campaña Sectorial "Esta en tu manos". Objetivos:
proteger la seguridad el paciente, recordar a los trabajadores la importancia que tiene la
correcta higiene de manos en la prevención de las infecciones hospitalarias, homologar
en los criterios y técnicas que tiene y capacitar al personal y facilitar el uso de soluciones
alcoholadas.

Cirugía Segura Salva Vidas.

La iniciativa “La cirugía segura salva vidas” como parte de los esfuerzos de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) por reducir en todo el mundo el número de
muertes de origen quirúrgico. La iniciativa pretende abordar cuestiones de seguridad
importantes, como las prácticas inadecuadas de seguridad de la anestesia, las
infecciones quirúrgicas evitables o la comunicación deficiente entre los miembros del
equipo quirúrgico a través de la vista de verificación la cual aborda la entrada: paciente
correcto, sitio demarcado, pilsioxímetro, alergias, vía área difícil, riesgo de hemorragia.
Pausa quirúrgica: presentación el personal, previsión de eventos y profilaxis antibiótica.
Salida: confirmación del evento, recuento de gasas y agujas e instrumental etc.

Bacteriemia Cero: la Organización Mundial de la Salud, ha puesto en marcha un

proyecto de demostración a nivel del SNS para la prevención de las infecciones
relacionadas con los catéteres centrales en las unidades de cuidados intensivos (UCI).
STOP- Bacteremía Cero, esta intervención supone la implantación de 6 medidas
relacionadas con la inserción y mantenimiento de CVC (catéter venoso central) basadas
en el mejor conocimiento científico: Higiene adecuada de manos, uso de Clorhexidina en
la preparación de la piel, uso de medidas de barrera total durante la inserción de los CVC,
preferencia de la vena subclavia como lugar de inserción, retirada de CVC innecesarios y
manejo higiénico de los catéteres.

Prevención y Reducción de la Infección Nosocomial (PREREIN)

Objetivos: Alcanzar y mantener una tasa anual de infecciones nosocomiales no mayor de

6.0 por cada 100 egresos en los hospitales públicos de segundo nivel. Las acciones que
propone son: Elaboración de un modelo de gestión de riesgo en infecciones
nosocomiales, reuniones de trabajo con los Líderes de Calidad, promover que los
gestores de calidad de hospitales den seguimiento a las infecciones nosocomiales que se
presenten, vincular los esfuerzos de PREREIN con las acciones contenidas en el
Proyecto de Seguridad del Paciente.

Programa de Uso Racional de Medicamentos

Objetivo: Proponer estrategias que favorezcan el uso racional y el costo efectividad de los
medicamentos por parte de los profesionales de la salud y de los usuarios. Dentro de sus
acciones se describe: el involucrar a las instituciones de educación superior y media
superior para la formación de especialistas farmacéuticos, garantizar una terapéutica
racional mediante una selección óptima de los medicamentos que formarán parte del
cuadro básico de cada hospital, mediante un análisis y valoración de la información
científica de los mismos, atendiendo criterios de eficacia, seguridad, calidad y costo, así
como su utilización y los resultados en el paciente, difundir las guías elaboradas por el
CENETEC e impulsar el desarrollo de guías terapéuticas que permitan el Uso Racional de
Medicamentos.

Medicina Basada en la Evidencia: difusión de Guías de Práctica Clínicas

Objetivo: Establecer los mecanismos de coordinación, mediante el consenso sectorial, las

acciones que permitan desarrollar actividades de difusión, modelo de capacitación,
lineamientos para la implantación y el seguimiento para lograr el conocimiento y utilización
de las Guías de Práctica Clínica desarrolladas e incluidas en el Catálogo Maestro.
Algunas de las acciones que este plan propone son: Definición y difusión de
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible así como de un modelo de
gestión clínica, difusión de las Guías en las unidades de atención a la salud de acuerdo a
su nivel resolutivo, desarrollar programas de capacitación al personal de salud en el uso y
aplicación de las guías de práctica clínica, en las unidades médicas del SNS.

Plan de Cuidados de Enfermería (PLACE)

Objetivo: fortalecer la cultura de calidad en los servicios de enfermería de los

establecimientos de salud y la estandarización de los cuidados de enfermería, mediante la
aplicación de procesos de atención en enfermería o planes de cuidados, las acciones que
se proponen son: Contribuir a mejorar la calidad en la prestación de los servicios de
enfermería y la seguridad de los pacientes a partir de la estandarización de los planes de
cuidados de enfermería, constituir un instrumento técnico normativo que permita a los
profesionales de la Enfermería, documentar y comunicar la situación del paciente y la
evaluación de los cuidados, homologar la práctica profesional de Enfermería, sin que esto
impida brindar un cuidado individualizado.

Calidad en la Atención Odontológica (CAO)

Objetivo: Integrar y adecuar a la Estomatología en la estrategia integral de calidad del

SNS, para proporcionar seguridad al paciente, brindar atención de calidad y crear un
ambiente de seguridad y tranquilidad profesional.

Calidad en la atención materna

Objetivo: incorporar en la agenda de las instituciones del SNS, programas de calidad para
la mejora y estandarización de los procesos de atención obstétrica dirigida a la prevención
de muerte materna. Este programa pretende: institucionalizar el proyecto de calidad para
la prevención de muerte materna mediante su inclusión en los niveles directivos y
operativos del SNS, difusión de guías de práctica clínica, con apoyo y reconocimiento a
buenas prácticas del personal involucrado en la atención obstétrica, supervisar el
proyecto, identificando oportunidades de mejora y la adherencia a las recomendaciones
en atención obstétrica, especialmente en la enfermería obstétrica.

Cuidados Paliativos (PALIAR)

Objetivo general: Mejorar la calidad de vida de pacientes en situación terminal. Las

acciones de este programa son: Impulsar la existencia de un programa de cuidados
paliativos, de carácter integral e interdisciplinar en los hospitales de mediana y alta
complejidad, mejorar la calidad de vida de los pacientes en situación terminal y de sus
familias, mediante la homologación de protocolos de atención al dolor, apoyo tanatológico
y atención domiciliaria, compartir y difundir buenas prácticas, regular el desarrollo de los
cuidados paliativos y apoyar la capacitación y profesionalización del equipo de salud.

Currícula de Calidad en la formación de los profesionales Objetivo general:

Incorporar a los programas docentes de pregrado y posgrado de Enfermería, Trabajo
Social y Medicina, una materia dedicada a la calidad en los servicios de salud. Este
programa pretende: Elaboración de una propuesta del Programa Docente de calidad en la
atención a la salud, desarrollo de “experiencia semilla” en instituciones académicas para
la validación del Programa Académico de calidad en la atención a la salud, lograr la
implantación del módulo o materia de calidad y seguridad del paciente en la atención a la
salud en el máximo de unidades docentes de Medicina, Enfermería, Trabajo Social,
Odontología, Psicología y otras profesiones de salud. (9)
 Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente
de la OMS (10)

El panorama detallado del marco conceptual de la Clasificación Internacional para la

Seguridad del Paciente (CISP) que incluye de los conceptos clave con los términos
preferidos, y de las aplicaciones prácticas.

Su finalidad de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente es permitir la

categorización de la información sobre seguridad del paciente por medio de conjuntos
normalizados de conceptos con definiciones acordadas, términos preferidos y relaciones
entre ellos basadas en una ontología de dominio explícita (por ejemplo, la seguridad del
paciente).

La CISP se ha ideado para ser una verdadera convergencia de las percepciones

internacionales de las principales cuestiones relacionadas con la seguridad del paciente y
para facilitar la descripción, la comparación, la medición, el seguimiento, el análisis y la
interpretación de la información con miras a mejorar la atención al paciente.1 Es
importante señalar que la CISP aún no es una clasificación completa. Se trata de un
marco conceptual para una clasificación internacional que aspira a ofrecer una
comprensión razonable del mundo de la seguridad del paciente y unos conceptos
conexos con los que las clasificaciones regionales y nacionales existentes puedan
establecer correspondencias. El Grupo de Redacción ha elaborado el marco conceptual
de la CISP, integrado por diez clases superiores:

1. Tipo de incidente: características acordadas, como «proceso clínico/procedimiento» o

«medicación/líquido para administración intravenosa». Aunque cada concepto de tipo de
incidente es singular, un incidente relacionado con la seguridad del paciente puede
clasificarse como más de un tipo de incidente.

2. Resultados para el paciente: Los resultados para el paciente pueden clasificarse según
el tipo de daño, el grado de daño, y el impacto social o económico

En el contexto del marco conceptual de la CISP, el grado de daño se califica como se

indica a continuación:

• Ninguno: el resultado para el paciente no es sintomático o no se detectan síntomas y no

hace falta tratamiento.
• Leve: el resultado para el paciente es sintomático, los síntomas son leves, la pérdida
funcional o el daño son mínimos o intermedios, pero de corta duración, y no hace falta
intervenir o la intervención necesaria es mínima (por ejemplo, observar más
estrechamente, solicitar pruebas, llevar a cabo un examen o administrar un tratamiento de
poca entidad).
• Moderado: el resultado para el paciente es sintomático y exige intervenir (por ejemplo,
otra intervención quirúrgica, un tratamiento suplementario) o prolongar la estancia, o
causa un daño o una pérdida funcional permanente o de larga duración.
• Grave: el resultado para el paciente es sintomático y exige una intervención que le salve
la vida o una intervención quirúrgica o médica mayor, acorta la esperanza de vida, o
causa un daño o una pérdida funcional importante y permanente o de larga duración.
• Muerte: sopesando las probabilidades, el incidente causó la muerte o la propició a corto
plazo.

3. Características del paciente: la información demográfica del paciente, la razón original

por la que se solicitó atención sanitaria, y el diagnóstico principal.

4. Características del incidente: la información sobre las circunstancias que rodearon el

incidente, como en qué momento y lugar del paso del paciente por el sistema de salud
tuvo lugar el incidente, quiénes se vieron implicados y quién lo notificó.

5. Factores/peligros contribuyentes: las circunstancias, acciones o influencias que se cree

que han desempeñado un papel en el origen o el desarrollo de un incidente o que elevan
el riesgo de que se produzca.

6. Resultados para la organización: se refieren a las repercusiones para la organización

total o parcialmente atribuibles a un incidente. Abarcan las consecuencias para la
organización, como el aumento de los recursos asignados a la asistencia del paciente, la
atención de los medios de comunicación o las ramificaciones jurídicas, a diferencia de las
consecuencias clínicas o terapéuticas, que se consideran resultados para el paciente.

7. Detección: se define como una acción o circunstancia que permite descubrir un

incidente. Por ejemplo, un incidente puede detectarse por un cambio en la situación del
paciente o mediante un monitor, una alarma, una auditoría, un examen o una evaluación
de riesgos. Los mecanismos de detección pueden estar incorporados al sistema como
barreras oficiales o establecerse de forma no estructurada.

8. Factores atenuantes: son acciones o circunstancias que previenen o moderan la

progresión de un incidente hacia la producción de un daño al paciente.

9. Medidas de mejora: es una medida adoptada o una circunstancia alterada para mejorar
o compensar cualquier daño derivado de un incidente.

10. Medidas adoptadas para reducir el riesgo: acciones encaminadas a reducir, gestionar
o controlar futuros daños asociados a un incidente o la probabilidad de que se produzcan
para evitar que se repita el mismo incidente.

Guía Técnica para el Análisis Causa – Raíz de Eventos Adversos en hospitales 2013
Secretaria de salud (11)

El Análisis Causa Raíz (ACR) es una metodología útil que desde una perspectiva reactiva
que orienta la investigación sistemática de las causas y el entorno en el que se produjo un
incidente con daño (ID) que podrían no ser aparentes de forma inmediata de acuerdo a la
etapa de análisis y evaluación de riesgos del Proceso de Gestión de Riesgos
¿Cuál debe ser el nivel de análisis? El nivel de análisis de un incidente depende de la
gravedad del problema; del tiempo y recursos disponibles; y de la capacidad y
conocimiento. El tiempo de una investigación está relacionado con la complejidad, puede
suponer una hora, un día, un mes o incluso un año.

¿Cómo reaccionar al incidente con daño? El equipo de salud involucrado en el incidente

con daño, debe realizar la contención del paciente y los familiares, notificar al equipo
designado para realizar el ACR y preservar la evidencia asociada con la ocurrencia del
evento.

¿Cómo actuar en respuesta inmediata?

A. Garantizar el cuidado del paciente y la familia del paciente que sufrió el evento. Cuando
ocurre un evento con daño, el equipo de salud debe disponer, en primer lugar, de
estrategias de contención para el paciente y los familiares; se recomienda facilitar un lugar
privado donde los familiares puedan recibir a sus allegados; y en caso de fallecimiento del
paciente, facilitar los trámites para retiro del cuerpo.

B. Comunicar el evento con daño al equipo designado. Todo evento con daño debe
notificarse de manera inmediata a los responsables de conducir el ACR. Para facilitar el
reporte, la institución deberá contar con un directorio de personas clave dentro y fuera de
la institución, para ser notificadas cuando ocurre un evento adverso [se recomienda que el
directorio incluya los datos para localizar a los responsables del ACR].

C. Preservar la información, documentación o materiales empleados en la atención del

paciente que sufrió un daño. Los responsables del ACR deben comunicar a los miembros
del equipo de salud la importancia de garantizar y preservar toda información o
documentación relacionada con la atención del paciente que sufrió el evento, por ejemplo
muestras biológicas, medicamentos, equipo utilizado, registros del paciente, historia
clínica, entre otros. En el caso de los errores de medicación, deben preservarse las
jeringas o ampolletas empleadas, que habitualmente son descartadas por procedimientos
de rutina, pero deben extremarse las medidas para evitar que ese tipo de material se
pierda.

Los pasos para el ACR

Paso 1. Identificar el incidente por investigar: Definir el problema de manera clara y

concisa.

 Describir qué es lo que se hizo de manera incorrecta.

 Se focaliza en el resultado y no en sus causas.
 El problema se define brevemente, en una oración, por ejemplo: “Fallecimiento de un
recién nacido por una posible sobredosis de potasio”.
Paso 2. Recopilar información del incidente con daño: La tarea central en este paso
es la búsqueda de información que permita comprender, de manera clara y objetiva, lo
sucedido. En esta etapa el objetivo es realizar una descripción exhaustiva y objetiva de lo
sucedido. Tipos de evidencia:

1. Entrevistas
2. Evidencia física
3. Visitas al sitio donde ocurrió el incidente
4. Documentación

Paso 3. Elaborar el mapa de los hechos: En este paso se realiza una descripción
detallada del incidente, incluyendo cuándo, dónde y cómo sucedió. A su vez, en esta
etapa, el equipo ACR debe transformar ese relato narrativo del incidente en una
representación gráfica del proceso de atención que precedió el evento. La descripción del
evento con daño debe incluir:

1. Una breve descripción de lo sucedido.

2. Descripción de dónde y cuándo ocurrió el evento (lugar, fecha, día de la semana,
hora). Identificación de las áreas, servicios y personal de salud relacionados con el
evento.

Paso 4. Analizar la información. Esta etapa permitirá definir las causas que originaron el
evento adverso. Herramientas de apoyo. Diagrama de Ishikawa Representa la relación
entre un evento adverso y todas sus posibles causas, se utiliza para simplificar el análisis
y para mejorar la solución de cada problema.

Paso 5. Categorizar las causas y analizar las barreras.

Se identificarán las protecciones o barreras que fallaron para que se haya producido el
incidente. Existen distintos tipos de barreras: físicas, natrales, humanas y administrativas,
principalmente. Para el análisis de las barreras se debe hacer un listado de todas las que
actuaron o podrían haber actuado en la prevención de la falla y luego, se debe analizar el
desempeño de cada barrera durante el incidente. Para eso, el equipo ACR puede intentar
responder estas preguntas: ¿Qué estrategias o barreras propusimos e implementamos?
¿Qué sucedió, qué mejoró y qué no? ¿Por qué se repitió la falla?

Causas proximales:

• Errores
• Omisiones
• Deficiencias del sistema
• Competencias inadecuadas
• Deficiente documentación o comunicación
• Deficiencias en las instalaciones o equipos
• Deficiencias en la habilidad o disponibilidad de equipos de salud
• Ausencia de gestión

Causas subyacentes
Son fallas del sistema o del proceso de atención que permiten que ocurran las causas
proximales:
• Factores humanos: relación pacientes/profesionales, turnos, fatiga, formación
• Factores del proceso: fallos organizativos y operativos en los diferentes pasos de
proceso
• Equipamiento: obsolescencia, disponibilidad, mantenimiento preventivo y correctivo
• Factores ambientales: ruido, espacio, mobiliario
• Gestión de la información: comunicación
• Liderazgo: cultura de la organización con respecto a la seguridad
• Supervisión inadecuada

Causas-raíz
Las causas-raíz son las causas fundamentales por las que falló el proceso.
Puede tratarse de una única causa, aunque a menudo son varias que interactúan y
generan una condición propicia, o condiciones latentes, para que ocurra el evento
adverso.

Paso 6. Elaborar estrategias de mejora y el plan de acción.

Una vez que se han identificado las causas que ocasionaron el evento adverso, se
deberán desarrollar las estrategias de mejora y plasmarlas en un plan de acción, para
prevenir y/o reducir la ocurrencia de eventos adversos derivados de la atención médica.

Paso 7. Realizar el informe final y compartir las lecciones aprendidas

El informe final debe escribirse en forma concreta y fácil de leer, para que todo el personal
de hospital conozca el resultado de la investigación del incidente (considerando el
anonimato de los actores), así como los detalles del plan de acción que será
implementado para reducir y evitar la ocurrencia de eventos adversos. Este informe es
elaborado por los integrantes del COCASEP. Se recomienda: d) Comenzar con un
resumen, describiendo el incidente en términos breves, sus consecuencias y la naturaleza
de las investigaciones, conclusiones y recomendaciones. e) Utilizarlo como un foro de
aprendizaje. f) Omitir información sobre la identidad del personal involucrado en el
incidente. g) Incorporar un plan de acción con líderes designados para implantar las
soluciones, y el plazo de ejecución de la implantación. h) Incluir una lista resumen de
recomendaciones y una lista de evidencias documentales. i) Aplicar la Guía para la
elaboración del Plan de Mejora Continua de la Calidad, publicado por la DGCES.

Guías de Identificación de eventos adversos (IDEA)

En España, el Proyecto IDEA (12,13,14,15) “Identificación De Efectos Adversos”

constituye el primer estudio de cohortes diseñado para conocer la incidencia de efectos
adversos. Pretendía analizar las características del paciente y las de la asistencia que se
asocian a la aparición de efectos adversos, así como estimar el impacto de los efectos
adversos en la asistencia, distinguiendo los evitables de los que no lo son. Este proyecto
fue financiado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud
español, y constituyó un excelente banco de pruebas para el Estudio Nacional sobre
Efectos Adversos (ENEAS) (16) y Prevalencia de Efecto Adversos en hospitales de
Latinoamérica (IBEAS). El modelo teórico del Proyecto IDEA trata de ser explicativo y
evidencia que la barrera que separa los efectos adversos evitables de los que no lo son,
de tal modo que es difícil diferenciar los EA ligados a la asistencia sanitaria de aquellos
que vienen condicionados por las características, comorbilidad y/o factores de riesgo
intrínsecos del paciente (17) (Las guías adaptadas al estudio IBEAS se muestran en
anexos)
Bibliografía:

1. Organización Mundial de la Salud. 55ª Asamblea Mundial de la Salud. Tercer

informe de la Comisión A. OMS; 2002 (Serie A55/52). Disponible
en: http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/EB110/seb1102.pdf

2. Research Priority Setting Working Group of the WHO World Alliance for Patient
Safety. Summary of the Evidence on Patient Safety: Implications for Research.
Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2008.

3. Organización panamericana de la salud, “Estudio IBEAS: prevalencia de efectos

adversos en hospitales de Latinoamérica “disponible en:
http://www2.paho.org/hq/dmdocuments/2010/INFORME%20GLOBAL%20IBEAS.p
df

4. Leape Ll, Brennan TA, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA et al., “The nature of
adverse events in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice
Study II”, N EngI J Med, 1991 Feb 07. [Acceso: 29-04-2012]. Disponible en:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199102073240605.

5. ¿Qué es la seguridad del paciente? OMS, España. Disponible en:

http://www.who.int/patientsafety/research/Sesion1.pdf

6. La alianza mundial para la seguridad del paciente, OMS. Disponible

en:http://www.fundacionmhm.org/pdf/Mono8/Articulos/articulo14.pdf

7. OMS. “Preámbulo a las soluciones para la seguridad del paciente” 2007 disponible
en:http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PatientSolutionsSPANIS
H.pdf?ua1

8. Programa Nacional de Salud 2013 - 2018. Secretaría de Salud. Disponible en:

http://portal.salud.gob.mx/contenidos/conoce_salud/prosesa/prosesa.html

9. La seguridad del paciente: eje toral de la calidad de la atención, secretaria de

Salud, disponible en: http://www.calidad.salud.gob.mx/site/editorial/docs/dgr-
editorial_01I.pdf

10. Marco conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente.

OMS. Disponible en: http://www.calidad.salud.gob.mx/site/calidad/docs/dsp-
sp_00E.pdf

11. Guía Técnica para el Análisis Causa, Raíz de Eventos Adversos en hospitales.
Secretaria de Salud, 2013 disponible en:
http://www.calidad.salud.gob.mx/site/calidad/docs/dsp-sp_00A.pdf

12. “Proyecto IDEAS” Disponible en: http://www.dsp.umh.es/proyectos/idea/index.html

13. Aranaz JM, Gea MT, Marín G. Acontecimientos adversos en un servicio de cirugía
general y de aparato digestivo de un hospital universitario. Cirugía Española
2003;73: 103-8.

14. Aranaz JM, Vitaller J. y Grupo de Estudio del Proyecto IDEA: Identificación de
Efectos Adversos. De las complicaciones y efectos adversos a la gestión de los
riesgos de la asistencia sanitaria. Estudios para la salud, nº 13. Generalitat
Valenciana. Valencia, 2004.

15. Aranaz JM, Limón R, Requena J, Gea MT, Núñez V, Bermúdez MI, Vitaller J,
Aibar C, Ruiz P, Grupo de trabajo del proyecto IDEA. Incidencia e impacto de los
Efectos Adversos en dos hospitales. Rev Calidad Asistencial 2005;20:53-60.

16. Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Ruiz P. Estudio Nacional sobre los Efectos
Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005. Madrid. Ministerio de Sanidad
y Consumo; 2006.

17. Aranaz JM por el Grupo de Estudio del Proyecto IDEA. Proyecto IDEA:
Identificación de efectos adversos. Rev Calidad Asistencial 2004;19 (suppl 1):14-8.

18. Esquema de clasificación de los factores contribuyentes (NPSA)- National Health

Service (NHS) Reino Unido. 2005, disponible en:
www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC.../NPSA.pdf
 Objetivos sobre seguridad del paciente

Objetivo general:

Determinar la tasa de eventos adversos, los servicios y especialidades en donde se

presentaron y asociar al evento adverso a los factores contribuyentes que se derivan de la
asistencia sanitaria en los expedientes de queja médica de la CONAMED.

Objetivos específicos:

 Determinar la tasa de prevalencia de los eventos adversos en expedientes de

queja medica
 Compara la tasa de prevalencia de eventos adversos por años
 Determinar la asociación entre la exposición a los factores contribuyentes al
evento adverso según la clasificación de la NPSA- NHS y la presencia de evento
adverso.
 Identificar los servicios y especialidades donde ocurrió el eventos adversos (EA)