Caso Clínico

A propósito de un caso de patología dual.

Trastorno bipolar tipo I. Dependencia a cocaína y
alcohol
Juan Pablo Saavedra Genovese*, Rafael Almenar Almenar* y
Maricarmen Arichabala Veintimilla*
* MIR Medicina Familiar y Comunitaria Hospital Clínico Universitario de Valencia

Recibido: 08/02/2013· Aceptado: 19/02/2013

INTRODUCCIÓN cretamente el límite y el antisocial; en segundo

lugar, los del cluster C, trastorno por evitación,
Se denomina “patología dual” a la concu- pasivo-agresivo y obsesivo-compulsivo; y,
rrencia en un mismo individuo de, por lo me- en tercer lugar, el cluster A, destacando el
nos, un trastorno por consumo de sustancias esquizoide. La explicación de la asociación
y otro trastorno psiquiátrico. Estos pacientes entre consumo de sustancias y trastornos de
“duales” o con comorbilidad psiquiátrica supo- personalidad presenta algunas dificultades, ya
nen un número de casos frecuente y presentan que en muchas ocasiones se desconoce si la
mayor gravedad desde las perspectivas clínica personalidad es la que determina el inicio en
y social que los sujetos que sólo presentan un el consumo de drogas, si es el consumo de
tipo de patología (trastorno adictivo o enfer- drogas el que lleva a un patrón de personalidad
medad psiquiátrica aislada). Concretamente, desadaptativo, si el consumo de drogas lo que
entre los diferentes diagnósticos psiquiátricos, hace es modular una serie de rasgos previos,
diversos estudios y publicaciones constatan la o si son independientes los patrones de per-
elevada prevalencia de trastornos de persona- sonalidad y el consumo de drogas.
lidad entre los drogodependientes. Artículos
Por otra parte, el conocido como trastorno
revisados concluyen que los trastornos de
bipolar, integrado en la patología derivada de
personalidad más frecuentes entre consumi-
las alteraciones afectivas, también encuentra
dores de sustancias son, en primer lugar, los
fuerte asociación con el consumo abusivo de
trastornos que pertenecen al cluster B, con-

Correspondencia a:
Dr. Rafael Almenar
UCA El Grao
C/ Padre Porta, nº 10 (CC.EE. El Grao)
46024 Valencia
E-mail: area4_uca@gva.es

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tóxicos. De hecho, de dos estudios llevados a bién la bibliografía nos reporta una estrecha
cabo en Estados Unidos en grandes grupos relación entre sí.
de población, el Epidemiologic Catchment Area En general, debido a los graves desajustes
(ECA) y el National Comorbidity Survey (NCS), funcionales presentes en los pacientes con
se deduce que el trastorno bipolar es la pa- patología asociada, como es el caso que se
tología psiquiátrica que con mayor frecuencia presenta, el abordaje terapéutico debe ser lo
se asocia a las drogodependencias. El riesgo más precoz, intenso y multidisciplinar posible,
de que un individuo con un trastorno bipo- ya que la coexistencia de diferentes patolo-
lar tenga a su vez una drogodependencia es gías dificulta en gran medida la adherencia al
más de 6 veces mayor que el de la población tratamiento y sus resultados. No obstante,
general (odds ratio de 6,6 en el ECA y 6,8 en precisamente esta dificultad añadida supone
el NCS), y esta probabilidad todavía es mayor una satisfacción extra en las situaciones en las
en los bipolares-I (p. ej. pacientes que han sido que la terapia resulta exitosa.
hospitalizados por un episodio maníaco), en los
Entre los diferentes centros de tratamiento
que la probabilidad se dispara hasta ser casi 8
de pacientes duales se encuentran las UCAs
veces mayor (odds ratio 7,9 en el ECA).
(Unidades de Conductas Adictivas), conforma-
Otra de las comorbilidades frecuentes es das por un equipo que integran médicos, psi-
la que existe entre los trastornos del humor cólogos, personal de enfermería y trabajador
y los de la personalidad. Así, la mayor parte social, todos ellos con un alto nivel de forma-
de los estudios indican un porcentaje de tras- ción tanto en materia de adicciones como en
tornos de personalidad en los pacientes con patología psiquiátrica. El abordaje terapéutico
trastornos del ánimo muy superior al esperado que se lleva a cabo en estos centros se basa
por azar. Los trastornos de personalidad que en el siguiente protocolo:
más frecuentemente se han reportado como
El primer contacto con el paciente se inicia
comórbidos son el límite, el de evitación y el
con la apertura de la historia clínica y la reco-
de dependencia; no obstante, algunos estudios
gida de datos. En esta primera fase el paciente
también han encontrado que los trastornos
y su familia clarifican dudas acerca del tipo de
pasivo-agresivo, narcisista, histérico y paranoi-
tratamiento que se dispensa en la unidad y se
de pueden presentar una alta asociación con
acuerdan los primeros pactos. Al finalizar la
pacientes diagnosticados de patología maníaca
visita se emite un diagnóstico de presunción
y/o depresiva. Estudios recientes indican que la
(médico, toxicológico y psiquiátrico) y se
prevalencia a lo largo de la vida de trastornos
elabora un plan terapéutico individualizado.
de la personalidad en pacientes bipolares oscila
Generalmente, al ingreso existe una confusión
entre el 29-48%. La mayoría han encontrado
de síntomas por la interrelación compleja
preponderancia de los clusters B y/o C.
entre la enfermedad mental y el consumo de
Finalmente, englobando los 3 aspectos sustancias que dificultan la precisión de los
referidos (trastorno afectivo, trastorno de la diagnósticos. El diagnóstico de confirmación
personalidad y consumo de sustancias), tam- se establece cuando el paciente lleva al menos

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4 semanas abstinente y se puede diferenciar de estrategias terapéuticas específicas para

entre patología psiquiátrica inducida por un determinado paciente en un momento
sustancias, patología psiquiátrica primaria y concreto de su evolución y, principalmente, el
patología adictiva primaria. Una vez estableci- reto vinculado con la dificultad que encontra-
do el plan terapéutico, se inicia el tratamiento mos cuando se quieren modificar rasgos de
fraccionándolo en 3 fases, siendo la primera la la personalidad. La superación de estos retos
conocida como fase de desintoxicación —con está conduciendo a resultados satisfactorios
el objetivo de lograr la abstinencia a las sustan- en el tratamiento de drogodependientes con
cias que generan la adicción—, la segunda la trastornos de personalidad.
fase de deshabituación —por la que se intenta En el manejo terapéutico integral de la
reafirmar la conducta de no consumir—, y la mayoría de las patologías de curso crónico no
tercera de rehabilitación —reinserción socio hay que olvidar la inclusión de algún tipo de
familiar y laboral—. abordaje familiar paralelo, que se hace impres-
Una exhaustiva revisión bibliográfica ha cindible debido al deterioro psicológico que
llegado a la conclusión de que el manejo de experimentan las personas cercanas a los suje-
los pacientes comórbidos debe incluir una tos víctimas de patología dual. A estas personas
combinación de psicoterapia y farmacoterapia, en muchas ocasiones se les tiene que señalar
de tal manera que, en síntesis, el tratamiento y ayudar a modificar el trato que dispensan al
farmacológico debe ir dirigido a los síntomas enfermo y que resulta una mezcla de miedo,
más relacionados con la patología puramente descalificación, sobreprotección y rechazo. La
psiquiátrica y las medidas psicológico-con- terapia paralela ejercida sobre los familiares
ductuales deben centrarse en las conductas no sólo logra aliviar en ellos su angustia, sino
relacionadas con el abuso de sustancias. Así, que también ejerce un refuerzo positivo en el
queda limitado el uso de medicamentos con tratamiento del paciente.
fines de control de consumo de tóxicos exclu- El caso actual pretende ejemplificar la
sivamente en casos seleccionados. complejidad en el manejo de pacientes con
La intervención psicológica con drogode- patología dual, así como también expone el
pendientes que presentan un trastorno de abordaje integral e interdisciplinario con el
personalidad pasa por superar numerosos principal objetivo de conseguir los resultados
retos, entre los cuales encontramos: las deseados en el paciente.
dificultades en el establecimiento de la relación
terapéutica, abordar la egosintonía para impli- CASO CLÍNICO
car al paciente en el tratamiento, la evolución
del trastorno de personalidad en ausencia de Paciente varón de 35 años de edad diagnos-
consumos puntuales o recaídas, el trabajo en ticado de trastorno bipolar tipo I y trastorno
equipo, la adecuación de los programas de pre- de la personalidad, que acude por primera
vención de recaídas a las particularidades que vez a la Unidad de Conductas Adictivas en
se derivan de esta concomitancia, el empleo diciembre de 2009 por dependencia a cocaína

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inhalada, dependencia de alcohol y dependen- forma lúdica los fines de semana. A los 17 años
cia de marihuana. prueba anfetaminas y alucinógenos.
Con 18 años el patrón de consumo de THC
SITUACIÓN FAMILIAR pasa a ser diario y en cantidades crecientes
excediendo los 20 cigarrillos al día, con esta
El paciente es hijo único, se encuentra solte-
edad comienza el consumo de cocaína inhalada
ro y los padres están vivos y se han implicado
llegando a consumir más de 1 gramo diario,
en la problemática del paciente. En un principio
duplicando dicha cantidad al año tras inte-
era la madre quien lo acompañaba a las consul-
rrupción de relación afectiva. A partir de los
tas y posteriormente es el padre quien acude
23 años y hasta los 31 el consumo de cocaína
a la terapia de apoyo de la UCA destinada a
se vuelve esporádico.
las familias. El paciente vive actualmente solo
en un piso cercano al domicilio de los padres. ANTECEDENTES SOMÁTICOS
No reacciones medicamentosas conocidas.
SITUACIÓN LABORAL, Como antecedentes quirúrgicos destacan
FORMATIVA Y ECONÓMICA apendicetomía, rinoplastia y hemorroidec-
tomía.
Estudios hasta 1er año de secundaria.
Tras derivación al Servicio de Psiquiatría por
Último empleo en cadena de montaje du-
parte del equipo de la UCA, a la cual acude el
rante 5 años y desde hace 4 años pasa a ser
paciente, es diagnosticado de Trastorno Bipo-
pensionista por carecer de habilidades para
lar continuando en seguimiento por el mismo
mantener unas actividades sociales mínimas
equipo de psiquiatras, a pesar de múltiples
que posibilitan una inserción laboral.
inasistencias a consulta al inicio del seguimiento.
Cuenta mancomunada. No lleva dinero
ABORDAJE TERAPÉUTICO ACTUAL
consigo.
Tratamiento psiquiátrico.
HISTORIA JUDICIAL
Tratamiento farmacológico actual: Gaba-
Implicado en un único episodio de robo
pentina, Oxcarbazepina, Mianserina, Venlafaxi-
en una tienda aledaña al sitio donde habitaba
na, Amisulprida, Zuclopentixol.
junto a sus padres y otro episodio de violencia
en la vía pública. Al día de hoy ambas causas se Tratamiento psicológico actual: en la UCA
encuentran abiertas y pendientes de dictamen acude al grupo de terapia para pacientes con
judicial. depresión y trastornos de control de impulsos.
HISTORIA TOXICOLÓGICA EVOLUCIÓN
El paciente inicia a los 15 años el consumo En el momento actual el paciente se en-
de 30 a 40 cigarrillos de tabaco diarios, 2 a 3 cuentra abstinente a cocaína y alcohol desde
porros casi todos los días y alcoholes destilados hace meses. Continúa consumiendo espo-
rádicamente marihuana, aunque se plantea
y fermentados con patrón de consumo de
dejarla por completo. Acude a las terapias

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de prevención de recaídas mientras que su Es importante en este caso la necesidad de

padre asiste a las terapias de apoyo destinadas que el entorno aprenda estrategias de protec-
a las familias. Tanto el paciente como el padre ción y límites ante las conductas disruptivas del
comentan encontrarse muy contentos con el paciente, tanto por el bien de la familia como
proceso de recuperación y los cambios que se del propio enfermo ya que pueden suponer
han producido hasta el momento. El paciente desencadenantes para motivación hacia el
se encuentra más comunicativo, la relación con cambio.
los padres es más estrecha y sincera. El pacien- Otro punto importante a detallar es la
te analiza mejor las alternativas que se le van coordinación entre diferentes servicios y el
planteando, ha disminuido considerablemente trabajo en equipo; ejerciendo un tratamiento
el nivel de agresividad e impulsividad, tiene combinado y multimodal necesario en este
en mente ayudar de manera sistemática a su tipo de situaciones.
padre en el trabajo. En un futuro cercano está
evaluando la posibilidad de viajar al extranjero REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
y trabajar junto a su padre. Reconoce que este
hecho puede representar un gran avance en Bolinches, F. et al. (2002). Personalidades
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dificultar y retrasar el adecuado diagnóstico Martínez González, J.M. (2010). Interven-
del propio trastorno bipolar. Además, el uso- ción psicológica en pacientes con comorbilidad
abuso-dependencia de tóxicos implica un peor del consumo de cocaína y alcohol y trastor-
curso y complica el manejo psicofarmacológico nos de personalidad. Trastornos Adictivos,
y psicoterapéutico de los pacientes. 12(4):140-143.

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