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UNIDAD EDUCATIVA FISCAL CUENCA DEL GUAYAS
DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL

Informe de caso referido por terceros.
INFORME DE CASO REFERIDO POR TERCEROS

Institución educativa:
Informe Nº Fecha:
Nombre del profesional DECE:
1.a DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN DEL O LA ESTUDIANTE:

Apellidos y Nombres:
Fecha de nacimiento: Día:_______mes:_______año:______
Edad:
Grado o curso:
1.b REPRESENTANTE LEGAL Y/O PADRE, MADRE DE FAMILIA

Apellidos y nombres:
Dirección domiciliaria:
Teléfono de contacto:
2. DATOS DE LA PERSONA QUE REFIERE EL CASO:

Cedula de identidad:
Cargo:
Reporte del hecho: (Indique lo sucedido, según lo expresado por la persona que reporta el caso)
___________________________________ ______________________
Firma del profesional del Firma de la/las persona/s
Departamento de Consejería Estudiantil que reporta el hecho.
o Docente Tutor.
Informe de valoración del caso
INFORME DE VALORACIÓN DEL CASO
Institución educativa:
Informe Nº Fecha:
Nombre del profesional DECE:
1.a DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN DEL O LA ESTUDIANTE:

Apellidos y Nombres:
Fecha de nacimiento: Dia:_______mes:_______año:______
Edad:
Grado o curso:
1.b REPRESENTANTE LEGAL Y/O PADRE, MADRE DE FAMILIA

Dirección domiciliaria:
Teléfono de contacto:
2. ANTECEDENTES ACADEMICOS SOCIALES Y/O FAMILIARES: (Breve explicación de la configuración
familiar y de la situación social del o la estudiante, identificando posibles factores de riesgo).
3. TIPO DE SITUACIÓN DETECTADA:

Uso de substancias ( ) Consumo de substancias ( ) Promoción/comercialización ( )
de substancias
4. ENTREVISTA (Informe brevemente sobre la situación socio-familiar y personal en la que se encuentra el
estudiante)
5. OBSERVACIONES
___________________________________
Firma del profesional del
Departamento de Consejería Estudiantil
o Docente Tutor.
ACTA DE COMPROMISO
LUGAR: FECHA:
YO………………………………………………………..............……………. con CI:………………………………………en

calidad de Representante legal del estudiante ............................……………………………………………………
que cursa el ………………………………………. En presencia del/la ……………………………………………………………
y del/la ………………………………………………………………………….
Mediante el presente documento hago constar que: He sido informado de que mi hijo/a o
representado/a ha cometido faltas graves o muy graves
……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…...
...............................................................……………………………………………………………………………………………
al interior de la Institución Educativa.
Se me ha informado que mi hijo/a o representado/a requiere de atención especializada para mitigar
o mejorar los comportamientos.
Para ello, el representante legal se compromete a:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Por su parte el docente/tutor/profesional DECE se compromete a realizar un seguimiento constante

de las actividades acordadas con el padre y/o madre de familia para la recuperación del /la
estudiante, así como también a mantener contacto permanente con el padre/madre de familia o
representante legal, citándoles cuando se considere necesario.
Los compromisos aquí establecidos se realizan sin perjuicio de los procedimientos disciplinarios a
los que hubiere lugar.
Para mayor constancia, se firma la presente en ……………..................... a los ........ días del mes
................................... del año 20......... .
_________ __________________ ________________________ _____________
Rector. Representante legal. Profesional DECE/Docente tutor. Estudiante

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INFORME DE CASO REFERIDO POR TERCEROS

1.a DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN DEL O LA ESTUDIANTE:

1.b REPRESENTANTE LEGAL Y/O PADRE, MADRE DE FAMILIA

2. DATOS DE LA PERSONA QUE REFIERE EL CASO:

1.a DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN DEL O LA ESTUDIANTE:

1.b REPRESENTANTE LEGAL Y/O PADRE, MADRE DE FAMILIA

3. TIPO DE SITUACIÓN DETECTADA:

YO………………………………………………………..............……………. con CI:………………………………………en

Para ello, el representante legal se compromete a:

Por su parte el docente/tutor/profesional DECE se compromete a realizar un seguimiento constante

_ __ _

Rector. Representante legal. Profesional DECE/Docente tutor. Estudiante

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