Guía de Vigilancia

Guía Nacional de Vigilancia
y Control de Enfermedades
Sistema Nacional de Vigilancia
Epidemiológica
Paraguay, 2015.
Dirección General de Vigilancia de la Salud

Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social
Autoridades
Dr. Antonio Barrios Fernandez

Ministro de Salud
Dra. Maria Teresa Barán

Viceministra de Salud
Dra. Maria Agueda Cabello Sarubbi

Director General De Vigilancia de la Salud
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Expertos
Aguirre Sarita Kabawata Anibal Rotela Silvana

Allende Ivan Kreitmayr Lis Ruiz Díaz José
Alvarenga María V. Lesmo Vidalia SamudioTania
Álvarez Mercedes López Gladys Sanabria Edgar
Arza Sonia Lovera Dolores Sánchez Isabel
Battaglia Silvia Maldonado Mercedes Santacruz Ethel
Barboza Marian Martínez Celia Segovia Víctor
Benítez Gustavo Martínez Mario Sequera guillermo
Bogado Sixta Morán Mirian Sienra Guzmán
Cabello Águeda Ojeda Andrea Sosa Luis
Canese Andrés Ojeda Jorge Suárez Zully
Cañete Felicia Ortega Silvio Talavera nora
Castagnino Miguel Ortiz Nancy Torales Martha
Castro Amalia Ortiz Nery Valdez Melissa
Cousiño Blanca Ovelar Patricia Vázquez Cynthia
Cuevas Ofelia Oviedo Elva Vázquez Daniel
Chamorro Gustavo Ozorio Mónica Vega Maria Enilda
Dassis Dalva Páez Malvina Villalba Shirley
Duran Ricardo Paredes Beatriz Villafañe Margarita
Durañona Ricardo Peralta Katia Viveros Cynthia
Escobar Gisella Presentado Stela Maris Von Horoch Marta
Feltes Cesia Quiñonez Estela Weiler Natalie
Fiori Aurelio Quintana Diego Zorrilla María Elena
Galeano Aida Ramírez Emilce
Gomez Andrea Recalde Florencio
Guido Carlos Recalde Nilda
Holt Nancy Recalde Ramon
Huber Claudia Roa Leticia
Irala Sandra Romero Luz
3
Redacción
Dra. Elena Pedroni

Consultora Internacional en Epidemiología y Salud Pública
Colaboración
Galeano Rosa
González Jorge
López Francisco
Martínez Bettiana
Muñoz Mara
Ovelar Rosa
Pereira Yenny
Quintana Diego
Recalde Desiree
Rojas Agustina
Revisión
Aguirre Sarita Irala Sandra Recalde Desiree

Ale, Maria Victoria Kabawata Anibal Segovia Víctor
Alvarenga María V. Lesmo Vidalia Sequera Guillermo
Bogado Sixta López Francisco Suárez Zully
Cabello Águeda Luraschi Patricia Vázquez Cynthia
Canese Andrés Martínez Mario Vega Maria Enilda
Cuevas Ofelia Morán Mirian Villafañe Margarita
Feltes Cesia Osorio Monica Von Horoch Marta
Fiori Aurelio Peralta Katia
Asistencia General
Margarita Mendoza
Sergio Mallorquín
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Presentación
La primera edición de las Normas del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemio-

lógica data de 1991, y desde esa fecha no se han llevado a cabo actualizaciones de
la misma. Por lo tanto, ésta es la primera edición publicada de la Guía Nacional de
Vigilancia y Control de Eventos de Notificación Obligatoria de la República del Pa-
raguay, realizada en base a la actual situación epidemiológica del país y a los com-
promisos internacionales asumidos, como el Reglamento Sanitario Internacional
(RSI 2005), entre otros.
Recientemente se ha modificado el listado de eventos de notificación obligatoria,

su agrupamiento y la modalidad de vigilancia según Resolución S.G. N° 190/2013;
así mismo se ha extendido la red de vigilancia con la incorporación de los Departa-
mentos de Epidemiología Hospitalaria (DEH). Esta guía se elaboró con el objetivo
de presentar estas actualizaciones, unificar criterios de vigilancia y está dirigida
a todas aquellas personas que desarrollan acciones de vigilancia epidemiológica y
control en el país.
El primer capítulo, contiene el Marco Legal que sustenta la vigilancia en el país y la

organización del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica.
El segundo capítulo, presenta la clasificación de los ENO, las recientes modifica-

ciones y los conceptos sobre las modalidades de vigilancia epidemiológica aplica-
das en el país.
El tercer capítulo abarca la descripción de cada evento bajo vigilancia.
El cuarto capítulo resume los procedimientos para la investigación de brotes. Fue

elaborado en conjunto con los alumnos del Programa de Entrenamiento en Epide-
miologia de Campo de Paraguay. El propósito es contribuir con los profesionales de
salud y actores de la vigilancia epidemiológica para realizar las investigaciones de
brotes y análisis de datos provenientes de las mismas.
El quinto capítulo se trata de un compendio de todos los formularios para notifica-

ción e investigación de los eventos.
El sexto y último capítulo incorpora el laboratorio en la Vigilancia Epidemiológi-

ca. Fue elaborado por los profesionales del Laboratorio Central de Salud Pública y
resume los procedimientos para la toma de muestras, conservación y envío de las
mismas para cada evento.
Todas las definiciones e información sobre las enfermedades que constan en esta
Guía fueron revisadas, actualizadas y validadas por expertos en los diferentes grupos
de eventos cuyo listado consta al inicio de la misma, agradeciendo su participación.
La Directora
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Contenido
Capítulo 1 9
Marco Jurídico y Organizacional del Sistema Nacional
de Vigilancia Epidemiológica
1.1. Sustento Legal 10
1.2. Organigrama Estructural y Funcional de la Dirección General
de Vigilancia de la Salud 11
1.3. Organización del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica 13
Capítulo 2 17
Modalidad de Vigilancia de los Eventos
de Notificación Obligatoria -ENO- 18
2.1. Clasificación de los eventos (Resolución Sg Nº 190/2013) 18
2.2. Modalidades de Vigilancia 18
2.3. Listado de los ENO y su Modalidad de Vigilancia 23
Capítulo 3 29
3.1. Descripción de los eventos bajo notificación obligatoria 30
Bolutismo Alimentario, por Heridas, del Lactante (Cie-10 A05.1) 32
Brucelosis (Cie-10 A23) 37
Carbunco (Ántrax) (Cie-10 A22) 43
Chagas, Enfermedad de (Cie-10 B57) 49
Chikungunya, enfermedad por virus (Cie 10 A92.0) 56
Cólera (Cie-10 A00) 62
Coqueluche, Tos Convulsa, Tos Ferina (Cie 10 A37.0) 69
Dengue sin signos se alarma (Cie-10 A 90) 75
Dengue con signos de alarma - Dengue grave (Cie -10 A91) 75
Diarreas agudas (Cie-10 A00-A09) 81
Difteria (Cie-10 A36) 87
Encefalopatía Espongiforme Subaguda 93
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (Ecj) (Cie-10 A81.0) 93
Enfermedades de Transmisión Alimentaria (ETA) 98
Envenenamiento por arácnidos 104
Envenenamiento por ofídicos 109
Fiebre Amarilla Selvática y Urbana (Cie-10 A95.0 Y A95.1) 113
Fiebre Tifoidea y Paratifoidea (Cie-10 A01.0 y A01.1-A01.4) 119
Hantavirosis (Cie-10 B33.4) 124
Hepatitis Vírica A (Cie-10 B15) 130
Hepatitis Vírica B (Cie-10 B16) 136
Hepatitis Vírica C (Cie-10 B17-1) 142
Influenza y otros virus respiratorios 147
Intoxicaciones agudas por plaguicidas 155
Leishmaniasis Cutanea (Cie-10 B55.1) y Mucocutanea (Cie-10 B55.2) 160
Leishmaniasis Visceral (Cie-10 B55.0) 166
Lepra (Cie-10 A30) 171
Leptospirosis (Cie-10 A27) 176
6
Lesiones de Causas Externas (Cie-10 V01 a V99; W00 a Y98) 186
Meningoencefalitis Bacterianas (Cie-10 A39; G00) 188
Meningoencefalitis Virales (Cie-10 G03.0) y no piógena (Cie-10 A87) 195
Meningoencefalitis Tuberculosa (Cie-10 G00) 201
Paludismo (Cie-10 B50-B54) 205
Parotiditis (Cie – 10 B26) 212
Peste 216
Poliomielitis (Cie-10 A80) 221
Psitacosis (Cie-10 A70) 228
Rabia (Cie-10 A82) 232
Rotavirus (Cie-10 A08.0) 237
Rubeola (Cie-10 B06) 241
Rubeola Congénita (Cie-10 P35.0) 247
Sarampión 253
Sífilis (Cie-10 A50-A52) 260
Sindrome respiratorio agudo grave por Coronavirus 266
Síndrome urémico hemolítico (Suh) (Cie-10 A04.3) 271
Tétanos otras edades (Cie-10 A35) 275
Tuberculosis (Cie-10 A15-A19) 279
Varicela (Cie 10 B01) 286
VIH-sida (Cie-10 B20-B24) 290
Capítulo 4 299
4.1 Procedimientos generales de investigación de brotes
4.2. Introducción 300
4.2. Definiciones de brote y epidemia 300
4.3. Identificando un brote 300
4.4. Pasos de una investigación de brotes 301
Capítulo 5 311
Instrumentos de notificación e investigación
5.1. Fichas y formularios por orden alfabético 312
Capítulo 6 369
Vigilancia de laboratorio: procedimientos de toma,
conservación y envío de muestras
6.1 El laboratorio en la vigilancia epidemiológica 370
6.2. Laboratorio Central de Salud Pública 370
6.3. Procedimientos para toma, conservación y envío de muestra 370
7
Capítulo 1
Marco jurídico y organizacional

del Sistema Nacional de Vigilancia
Epidemiológica
Capítulo 1
1.1. Sustento legal
El Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS), como órgano

competente para la prestación, regulación y supervisión de los servicios de
salud del territorio nacional se rige por un marco jurídico que regula y pro-
tege los derechos, facultades y atribuciones de cada sector para garantizar la
prestación eficiente de los servicios existentes y los que se incorporen en el
futuro. Además de las leyes financieras del Estado, el marco jurídico en que
se desenvuelve actualmente el MSPBS se encuentra enmarcado en la Ley N.°
836/80 del Código Sanitario, sus decretos reglamentarios y resoluciones.
La reglamentación sobre la Vigilancia Epidemiológica y la obligatoriedad en

la notificación en el país cuenta con un historial importante que se remite a
la segunda década del siglo XX con la declaración de la Ley N.° 153 del 15 de
septiembre de 1915 se estableció la “Declaración obligatoria de enfermeda-
des”. Luego de una serie de modificaciones a través de decretos y resolu-
ciones, en el año 1980 se derogó e instauró la nueva Ley N.° 836 del Código
Sanitario y estableció las disposiciones legales sobre la notificación de estas
enfermedades. En el año 1985, se reglamentó el artículo 28.° referente a la
obligatoriedad de la notificación y el artículo 37.° relacionado con el listado
de enfermedades transmisibles. En el 2005, se cambió la denominación de
enfermedad por evento de notificación obligatoria y se incorporó al sistema
la vigilancia de eventos no transmisibles.
Marco legal de la notificación obligatoria de eventos

Antecedentes históricos en el Paraguay
• Ley N.°153/15, sobre “Declaración obligatoria de enfermedades”.
• Decreto N.° 7881/38, acerca de la reglamentación de la “Declaración obliga-
toria de enfermedades”.
• Decreto N.° 5741/41, sobre una nueva reglamentación de la “Obligatoriedad de
la denuncia de Enfermedades Infectocontagiosas” en tres grupos (A, B y C).
• Decreto N.° 9420/45, capítulo VI “Denuncia de Enfermedades Transmisi-
bles” especificado en los artículos 23. ° y 27. °.
• Resolución N.° 239/45, que reglamenta el artículo 26.° del Decreto donde se
establece la lista de enfermedades de denuncia obligatoria.
• Ley 836/80 del Código Sanitario donde, en el Libro I, Capítulo III de las En-
fermedades Transmisibles, establece en el artículo 28.°: “El Ministerio de-
terminará las enfermedades transmisibles sujetas a notificación obligatoria,
así como las formas y condiciones de su comunicación, a las que deben ajus-
tarse los establecimientos de salud”.
• Resolución S.G. N.° 12/05, por la cual se modifica la Resolución S.G. N.° 11/85
que reglamenta los artículos 28.° referente a la notificación obligatoria de
eventos y 37.° relacionado con eventos sujetos a vigilancia epidemiológica.
• Resolución S.G. N.° 572/08, mediante la cual se modifica el art. 5.° de la
Resolución SG. 12/05 en lo concerniente a los eventos No Transmisibles de
notificación obligatoria.
• Resolución S.G. N.° 190/2013, en que se modifica la Resolución S.G. N.° 12/05,
10
Marco jurídico y organizacional del sistema nacional de vigilancia epidemiológica
que reglamenta la ley 836/80 del código sanitario en los artículos 28.° y 37.°,
sobre eventos sujetos a notificación obligatoria y a vigilancia epidemiológi-
ca, respectivamente.
1.2. Organigrama estructural y funcional de la

Dirección General de Vigilancia de la Salud
Por Decreto N.° 21376/98, se estableció la Nueva Organización Funcional del

MSPyBS. En ella, la Dirección General de Vigilancia de la Salud (DGVS) de-
pende en forma directa del Viceministerio.
1.2.1. Misión de la DGVS

Desarrollar los procesos de vigilancia, control e investigación en salud co-
lectiva para preservarla y reducir los riesgos de enfermar asociados a los de-
terminantes de salud.
1.2.2. Visión de la DGVS

Ser un área estratégica, dependiente del MSPyBS, líder en el ámbito nacional
e internacional, que cumpla su misión en un ambiente de desarrollo indi-
vidual y grupal, legitimada por la comunidad como garante de la seguridad
sanitaria.
1.2.3. Estructura general de la DGVS

En el año 1993 se estableció la estructura interna de la Dirección General
de Epidemiología. Esta Dirección cambió su denominación en 1999, pasó a
llamarse Dirección General de Vigilancia de la Salud (DGVS), nombre que
conserva actualmente. Cabe destacar que sus funciones, tal como lo indica
la Misión, no solo se remiten a vigilancia, sino que contempla las propias de
Epidemiología. En el año 2006, se designó a la DGVS como Centro Nacional
de Enlace (CNE) respondiendo al RSI-2005, y es a partir de ese año que su
estructura se redujo tras la pérdida de la dependencia del Laboratorio Central
de Salud Pública (LCSP) y del Servicio Nacional de Paludismo (SENEPA).
Marco legal sobre la organización de la DGVS

Antecedentes históricos
• Resolución S.G. N.° 148/93, establece la estructura interna de la Dirección
General de Epidemiología.
• Resolución S.G. N.° 613/99, por la cual la Dirección General de Epidemiología
para denominarse Dirección General de Vigilancia de la Salud (DGVS) y se
establece su estructura interna.
• Resolución S.G. N.° 101/03, que establece la estructura interna y funciones
generales de la Dirección General de Epidemiología.
• Resolución S.G. N.° 1216/04, mediante la cual se crea el Programa de Control
de las Infecciones Nosocomiales dependientes de la DGVS.
• Resolución S.G. 1229/04, con la que se crea el Programa de Vigilancia de
las Infecciones Respiratorias Agudas Causadas por el Virus Respiratorios de-
11
Capítulo 1
pendiente de la Dirección de Vigilancia de Enfermedades Transmisibles de la

DGVS.
• Resolución S.G. N.° 637/06, por la cual la DGVS pierde la dascendencia sobre
el Laboratorio Central de Salud Pública pasando a depender en línea directa
del Vice ministerio de Salud Pública.
• Resolución S.G. 838/06, a través de la cual se designa a la Dirección General
de Vigilancia de la Salud como Centro Nacional de Enlace para el Reglamento
Sanitario Internacional.
• Resolución S.G. N.° 2522/06, establece que el Programa de Lucha contra el
Dengue pase a depender administrativamente del Gabinete y técnicamente
de la DGVS.
• Resolución S.G. N.° 725/07, por la cual se crea la Dirección de Control Sanita-
rio de Puertos, Aeropuertos y Pasos de Fronteras dependiente de la DGVS.
• Resolución S.G. N.° 43/08, mediante la cual se modifica el art. 1.° de la Reso-
lución SG. 613/99 en lo concerniente a las denominaciones de las dependen-
cias de la Dirección de Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles.
• Resolución S.G. N.° 28/09, en que se dispone que el Programa de Salud Ocular
pasa a depender de la Dirección General de Desarrollo de Servicios de Salud.
• Resolución S.G. N.° 162/09, que dispone que el Servicio Nacional de Erradi-
cación del Paludismo - (SENEPA), pasa a depender del Viceministerio con
dependencia técnica en la D.G.V.S.
• Resolución S.G. N.° 184/09, que dispone que la Dirección de Control de Pro-
fesiones pasa a depender de la Dirección General de Gestión de Trabajo.
• Resolución S.G. Nº 301/11, por la cual la Dirección de Protección contra las
Radiaciones de Uso y Aplicación en Medicina pasa a depender en línea direc-
ta de la Dirección General de Vigilancia de la Salud.
• Resolución S.G. N.° 916/12, por medio de la cual se crea la Dirección de Vigi-
lancia de Enfermedades Transmitidas por Vectores, dependiente de la Direc-
ción General de Vigilancia de la Salud.
• Resolución S.G. N.° 1.036/12, en que se eleva a la categoría de dirección al
Departamento de Establecimientos de Salud y Afines, de la Dirección Na-
cional de Vigilancia Sanitaria, y se dispone que con la denominación de Di-
rección de Establecimientos de Salud, Afines y Tecnología Sanitaria, pasa a
depender de la Dirección General de Vigilancia de la Salud.
• Resolución S.G. N.° 347/14, en la cual se dispone el nuevo organigrama de la
Dirección de Enfermedades No Transmisibles.
El organigrama de la DGVS se encuentra en etapa de reorganización, como

parte del proceso de reingeniería de la Dirección, que propone áreas misio-
nales, de apoyo y estratégicas. Incorpora en sus dependencias nuevas es-
tructuras, como la de Comunicación, y renueva otras como la Unidad de In-
vestigación y Docencia, de la que forma parte el Programa de Entrenamiento
de Epidemiologia de Campo. Estos epidemiólogos de campo forman parte de
los Equipos de Respuesta Rápida (ERR) que, junto con el CNE, apoyan a los
niveles regionales o locales en todas las investigaciones de eventos en cual-
quier región geográfica del país, promueve el trabajo conjunto y el refuerzo
en capacidades de los epidemiólogos y encargados de la red de vigilancia.
12

La documentación que reúne esta reingeniería de la DGVS se encuentra bajo
discusión de expertos y será incorporada en cuanto esté disponible a esta
Guía nacional.
1.3. Organización del Sistema Nacional

de Vigilancia Epidemiológica

El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica del país tiene carácter
UNIVERSAL, es decir, el sistema incorpora dentro de sus acciones a toda
persona que habita el territorio nacional. Su alcance abarca los diferentes
subsistemas de salud: privado, público, seguridad social, organizaciones no
gubernamentales.
1.3.1. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica

El Sistema de Vigilancia Epidemiológica en el Paraguay se encuentra susten-
tado por una red de vigilancia cuya organización central se encuentra repre-
sentada por la DGVS.
A través de la Resolución S.G. N.º 1066 del año 2006 se crearon las Unida-
des de Epidemiologia Regionales (UER) y se dispuso su conformación e im-
plementación en cada una de las dieciocho Regiones Sanitarias del País con
dependencia directa de los Directores de las Regiones. Se identificaron pro-
fesionales de la salud para que ejerzan las funciones de referentes de epide-
miología.

Cada Región Sanitaria cuenta con un número determinado de servicios de
atención de salud de los diferentes subsectores (público, privado y de la se-
guridad social) y complejidad según su nivel de atención. Cada uno de estos
servicios de atención se constituye como Unidad Notificadora de la Red de
Vigilancia. En el 2009, comenzó un proceso de organización de áreas de vi-
gilancia dentro de las principales Unidades Notificadoras, y fue fortalecida
junto a la implementación de la vigilancia intensificada de Infecciones res-
piratorias Agudas Graves (IRAG). Mientras que en el 2012, se crearon los De-
partamentos de Epidemiología Hospitalaria (DEH) y se elaboró el manual de
funciones de los DEH, aprobado como Unidad de Epidemiología Hospitalaria
por Resolución S.G. N.º 1364/12.
1.3.2. Niveles de gestión:

• Nivel Local: abarca el equipo de salud que se desempeña en el conjunto de
los establecimientos de atención. Su nivel de intervención es de tipo indivi-
dual y poblacional por estar en contacto directo con la población. Los esta-
blecimientos con hospitalización, cuentan además con un equipo de trabajo
específico para la vigilancia que se desempeña en los DEH. Este nivel cumple
con las normativas del nivel nacional; es el que capta el evento, lo evalúa,
completa los datos, envía en los formatos correspondientes al nivel Regio-
13
Capítulo 1
nal, y el que realiza las primeras acciones de control del evento.

• Nivel Regional: está conformado por el equipo de trabajo de las Unidades
Regionales de Epidemiología (UER). Este nivel cumple las normativas del
nivel nacional; consolida los datos remitidos por los niveles locales según
distrito de localización, envía esta consolidación al nivel nacional, realiza el
análisis de los datos y apoya al nivel local en las intervenciones. Su interven-
ción es del tipo poblacional.
• Nivel Nacional: es el nivel central de la Red de Vigilancia. Este nivel de or-
ganización se encuentra dentro de la estructura del MSPyBS con el nombre
de DGVS. El nivel central consolida los datos de las regiones, analiza y pro-
duce información para la toma de decisión; además remite información a los
organismos internacionales. Cuando la capacidad resolutiva de los niveles
regionales se ve superada por alguna situación de daño, el nivel nacional in-
terviene directamente en el lugar. Su intervención es del tipo poblacional y
normativa.
1.3.3. Responsabilidades por niveles

Nivel Local
La Unidad Notificadora ubicada en el nivel local, capta el evento ante la sos-
pecha diagnóstica pone en marcha los mecanismos de notificación (alerta),
evaluación, seguimiento y control a nivel individual y comunitario. Es el ni-
vel generador del dato, necesario para la capacitación y fortalecimiento con-
tinuo y la obtención de datos oportunos y de calidad. Son responsabilidades
de este nivel:
• Detectar en forma oportuna la ocurrencia de un evento de notificación obli-
gatoria.
• Notificar los eventos según su periodicidad a las autoridades del estableci-
miento y al nivel Distrital o Regional de acuerdo a normas.
• Iniciar de inmediato las acciones de control según normas específicas para
cada evento dentro del ámbito hospitalario.
• Solicitar apoyo para las acciones de control al nivel Regional en caso necesario.
• Informar de las acciones de control realizadas al nivel Regional.
• Colaborar con la investigación comunitaria de los eventos notificados.
• Realizar análisis semanales sobre la tendencia y comportamiento de los
eventos vigilados y difundir los resultados en el establecimiento y área de
cobertura.
• Participar en programas de capacitación de temas relacionados con la vigilancia.
• Promover y ejecutar estrategias de comunicación social.

Nivel Regional
Es el nivel responsable de evaluar el comportamiento de los eventos en los
niveles locales y en su región y de alertar ante situaciones inusuales. Debe
tener capacidad para apoyar al nivel local para el control. Son responsabili-
dades de este nivel:
• Programar, planificar y supervisar las actividades de Epidemiología en la Región.
• Capacitar y promover la capacitación de los recursos humanos regionales y
14
locales en que intervenga la Red de Vigilancia.

• Realizar las investigaciones epidemiológicas que aporten a la salud pública y
que correspondan a su ámbito.
• Garantizar la recepción de fichas y planillas por los diferentes canales de
comunicación desde el nivel Local.
• Consolidar, procesar, analizar y difundir en forma continua a través de re-
portes periódicos la información del área de su región.
• Evaluar la información generada con los datos de los niveles locales y detec-
tar situaciones inusuales.
• Utilizar otras diferentes fuentes de datos con el fin de identificar los factores
de riesgo que puedan ocasionar daño a la salud.
• Alertar ante la sospecha o la detección de eventos o comportamientos inusuales.
• Supervisar las acciones de intervención realizadas por el nivel local, dar apo-
yo cuando el problema supera la capacidad del nivel local.
• Mantener informado al nivel nacional ante situaciones inusuales y las medi-
das de acción tomadas.
• Solicitar apoyo al nivel nacional cuando la situación inusual supera las capa-
cidades regionales.
• Participar en la elaboración de estrategias de comunicación social.
• Coordinar actividades con las Instituciones regionales de referencia.
• Participar en la formulación de planes y programas de salud como en la or-
ganización de la prestación de servicios en el ámbito regional.
• Remitir al nivel Nacional los datos consolidados de la región acordes con las
normas.
Nivel Nacional
• Normar y mantener actualizada las guías de Vigilancia Epidemiológica de
acuerdo con las necesidades del país y las recomendaciones internacionales,
con la participación de los expertos en cada evento.
• Generar y facilitar a las UER los instrumentos para ingreso de datos y análisis
epidemiológicos.
• Promocionar la capacitación de los recursos humanos en articulación con
instituciones de referencia del país u otros.
• Realizar análisis e investigaciones epidemiológicas en el ámbito nacional
sobre la base de la información suministrada por las regiones.
• Consolidar, procesar, analizar y difundir en forma continua la información
remitida por las regiones.
• Asesorar, evaluar y actuar sobre los problemas de salud considerados de re-
levancia nacional o de aquellos de difícil control para las regiones.
• Cooperar científica y técnicamente con los distintos niveles sobre la adop-
ción de medidas de control.
• Elaborar y divulgar boletines epidemiológicos nacionales, alertas, informes
técnicos y otros reportes para garantizar la retroalimentación del sistema.
• Mantener una comunicación continua con los organismos internacionales
relacionados con la vigilancia y solicitar apoyo en caso necesario.
• Promover la participación en la elaboración de estrategias de comunicación
social.
15
Capítulo 2
Modalidad de vigilancia de los Eventos

de Notificación Obligatoria -ENO-
Capítulo 2
2.1. Clasificación de los eventos
Según la situación epidemiológica de las enfermedades en el Paraguay y los

compromisos internacionales de eliminación y reducción de enfermedades,
se han establecido 49 eventos de notificación obligatoria (Resolución SG N.º
190/2013). Estos eventos están agrupados en 12 grupos a partir de su princi-
pal mecanismo de transmisión y las acciones de prevención y control reco-
mendadas. Se los clasifica en tres grandes categorías: eventos transmisibles,
no transmisibles y otros eventos. (Cuadro N.º 2).
Cuadro Nº 2
Clasificación de los eventos de notificación obligatoria.
2.2. Modalidades de vigilancia
Las modalidades de vigilancia presentan diferencias en su clasificación, y no

existe uniformidad al respecto. En la revisión del tema, se puede encontrar
diferentes denominaciones para un concepto determinado así como diversas
interpretaciones para cada una de elllas. Este capítulo presenta los concep-
tos de las modalidades de vigilancia para un mismo evento utilizadas en el
país, que se describen a continuación.
2.2.1. Tipos de vigilancia

• Vigilancia universal: significa que TODAS las personas que residen o visitan
el país, de cualquier edad y sexo, y que consultan en un establecimiento de
salud por algún evento de notificación obligatoria, tiene la oportunidad de
18
Modalidad de vigilancia de los Eventos de Notificación Obligatoria -ENO-
ser notificado al sistema. Participan TODOS los establecimientos de salud

del país pertenecientes a cualquier subsector de salud. Se utiliza para captar
la mayor cantidad de aquellos eventos que requieren una intervención in-
mediata y también para vigilar la tendencia de los eventos según variables
universales.
• Vigilancia centinela: se realiza para medir comportamientos específicos de
acuerdo a cada evento y al objetivo buscado. Se puede realizar en una locali-
dad (sitios centinelas) o en establecimientos de salud (Unidades Centinelas
y Médicos Centinelas). Por lo tanto, el evento que afecta a las personas que
acuden solamente a esos establecimientos de salud tiene la posibilidad de
ser notificado.
• Vigilancia intensificada: es en la que se emplea en caso de brotes o ante
eventos que exigen sumar recursos adicionales a las actividades rutinarias
de vigilancia. Utiliza un tipo de búsqueda activa en establecimientos o en
la comunidad. Es una forma de vigilancia que añade más información a la
vigilancia habitual para el evento u objetivo buscado, que se precisa ante la
ocurrencia de eventos nuevos, inesperados o de mayor complejidad.
• Estudios especiales: se trata de estudios epidemiológicos que se realizan
periódicamente, para vigilar tendencias de eventos. Generalmente, son es-
tudios transversales de prevalencia y se utilizan para obtener líneas de base
y conocer los cambios en la tendencia relacionados generalmente con la
implementación de medidas de control. Ejemplos: encuesta de factores de
riesgo de enfermedades no transmisibles, encuestas de seroprevalencia de
Chagas en niños menores 5 años, estudio de prevalencia de determinados
eventos en bancos de sangre, entre otros.
2.2.2. Estrategias de vigilancia de los eventos

• Vigilancia clínica: significa que un evento se notifica ante la presencia de
signos y síntomas que corresponden a la definición de un caso de sospecha
clínica. Le da sensibilidad y oportunidad al sistema. Esta incluye la vigilan-
cia sindrómica, que agrupa a una serie de enfermedades con manifestacio-
nes clínicas dentro del período prodrómico de similares características, que
luego pueden ser monitoreadas y confirmadas en forma independiente. El
evento sospechoso se rectifica o ratifica ante la confirmación.
• Vigilancia de laboratorio: añade especificidad y complementa la vigilancia

clínica, aportando los diagnósticos de agentes etiológicos, reservorios, vec-
tores y fuentes de contaminación. Tiene como objetivo principal contribuir
al conocimiento de eventos de salud en lo referente a las características del
agente causal, determinando la frecuencia de los distintos microorganismos,
los cambios de su distribución geográfica y variaciones temporales e identi-
ficar los patrones de comportamiento de los distintos agentes. Los datos de
laboratorio se usan para confirmar un caso sospechoso de vigilancia clínica.
• Vigilancia de factores de riesgo: antecede al daño. Se trata de identificar si-

tuaciones que pueden dañar a la salud de la población. Esta vigilancia, gene-
ralmente se realiza a través de fuentes secundarias al sector de salud. Ejem-
19
Capítulo 2
plos de esta vigilancia son los diferentes tipos de monitoreo, tales como los
índices vectoriales, la calidad del agua de red para consumo humano, la ubi-
cación y actividad de basurales, las coberturas de vacunación, las epizootias
(monos, aves, cerdos, peces, otras), la calidad de agua de torrentes naturales,
entre otras.
2.2.3. Tipos de búsqueda

• Búsqueda pasiva: es la notificación de las ENO que realiza el personal de
salud a partir de la asistencia regular y rutinaria en los establecimientos. Se
notifican los eventos que cumplen con las definiciones de caso establecidas.
Para fortalecer este tipo de detección, se recomienda realizar sensibilizacio-
nes y actualizaciones periódicas al personal de salud.
• Búsqueda activa: corresponde al tipo de vigilancia intensificada. Se trata
de la búsqueda exhaustiva de los ENO en las diferentes fuentes disponibles
en los establecimientos de salud o en la comunidad. La realiza el personal
responsable de la vigilancia del establecimiento o personal asignado a esta
tarea concreta. En el establecimiento, se revisan los registros de atención
identificando diagnósticos compatibles con los eventos buscados, utilizan-
do criterios de inclusión. Una vez identificado un diagnóstico compatible, se
revisa la ficha o historia clínica, se entrevista al equipo de salud o, en caso
necesario, se realiza una visita domiciliaria para constatar el cumplimiento
de la definición de caso.
2.2.4. Tipos de notificación

• Individual: corresponde a eventos en los que cada caso se notifica indivi-
dualmente, se subdivide en:
Individual sin ficha de investigación: solo se notifica identificación de la perso-
na, sexo, edad, lugar de residencia, fecha de consulta.
Individual con ficha de investigación: se completa una ficha que contiene una
serie de variables universales y específicas, diseñadas para cada evento en
cuestión.
• Agregada: corresponde a eventos en los que la cantidad de casos registrados se
notifica sumando todos los casos, según los grupos de edad y lugar de ocurrencia.
• Negativa: corresponde a eventos en los que se notifica también la ausencia
de casos. Se utiliza en aquellos los programas de eliminación.
2.2.5. Periodicidad de notificación:

• Inmediata: se utiliza cuando un evento requiere una intervención inmediata,
por lo que la notificación se realiza ante la sospecha clínica. Se notifica el caso
inmediatamente al ser detectado, utilizando como vía de comunicación el telé-
fono, el fax, el correo electrónico o la carga online en la aplicación informática
específica del sistema de vigilancia, entre otras. El periodo máximo de notifica-
ción de un evento en forma inmediata es de 24 h, a partir de la sospecha clínica.
• Semanal: se utiliza en aquellos eventos generalmente endémicos y que no re-
quieren de una intervención inmediata, excepto de que se trate de un brote.
Algunos eventos se notifican únicamente en los casos confirmados. En otros
eventos la notificación se realiza ante el caso sospechoso. Esta indicación se
20
establece en la guía de vigilancia específica de cada evento. Se utiliza como vía

de comunicación el correo electrónico, el fax, la carga online, entre otras.
• Otra: se utiliza en eventos que requieren estudios especiales, como por ejem-
plo los de prevalencia o de frecuencia en poblaciones específicas (bancos de
sangre, embarazadas, niños menores de 5 años, población en general…) y se
notifican, por lo general, mensualmente, trimestralmente, semestralmente
o cuando se ejecutan. Se utiliza como vía de comunicación el correo electró-
nico, el fax, la carga online, entre otras.
2.2.6. Instrumentos de recolección de la información

• Planilla de consolidado semanal para la vigilancia clínica: contiene las va-
riables de interés para la recolección de los datos de la vigilancia clínica. Se
utilizan como fuentes los registros diarios de los diferentes consultorios y
de los servicios de urgencia de los establecimientos de salud sin hospitali-
zación. Además, se añaden los datos de los registros de ingresos y egresos
de los establecimientos de salud con hospitalización. En esta planilla, se re-
sumen TODAS las ENO independientemente de su forma y periodicidad de
notificación.
• Formulario de consolidado semanal para la vigilancia de laboratorio: con-
tiene las variables de interés para la recolección de los datos de la vigilancia
de laboratorio de las ENOs. Se utiliza como fuente las planillas de registros
de los laboratorios o los resultados individuales de pruebas de laboratorio.
• Fichas específicas de notificación/investigación de casos: están diseñadas
para cada evento a investigar, o bien para un conjunto de eventos cuya pre-
sentación en el período prodrómico es similar (vigilancia sindrómica). Con-
tiene variables universales y específicas. Puede ser utilizada ante la sospecha
de un evento o en la confirmación de este
• Fichas específicas de vigilancia: están diseñadas según el evento bajo vigi-
lancia centinela y se dividen en tres componentes: clínica, laboratorio, epi-
demiología. Contiene variables universales y específicas.
• Formato específico de notificación de brotes: son instrumentos diseñados
para capturar la mayor cantidad de datos durante una investigación de algún
brote, ya sea sospecha o una confirmación de este. También puede ser utili-
zado para eventos inusuales o de reciente aparición, aunque no sea definido
como un brote (por ejemplo: los casos de exposición a un tóxico). En esta
guía se muestran dos tipos de formato: uno para los brotes de toxiinfección
alimentaria y otro para los de cualquier etiología.
• Otros formatos: son instrumentos: fichas, formularios, encuestas, listados,
que son diseñados y utilizados en casos especiales, como estudios de inci-
dencia, encuestas de factores de riesgo, entre otros.
21
Capítulo 2
(*) Eventos con posibilidades de constituir problema de salud de importancia nacional e internacio-
nal. (i) Riesgo zoonótico con potencial impacto negativo en la salud de la población: Mortandad
de aves; rabia animal; encefalopatía espongiforme bovina; mortandad o enfermedad en animales
silvestres, domésticos o de producción (sospecha o confirmación de fiebre amarilla, carbunco,
leptospirosis, brucelosis, psitacosis, leishmaniosis, otras); hallazgos de nuevos vectores, densi-
dad de población de vectores mayor a la esperada. (ii) Riesgos ambientales con potencial impacto
negativo en la salud de la población: agua para consumo humano contaminada, exposición a de-
sechos peligrosos, exposición radiológica y radioactiva, exposición a agentes químicos peligrosos,
contaminación atmosférica, cuerpos de agua y suelo; exposición directa a aguas residuales; riesgo
inminente de inundación, incendios forestales, otros desastres naturales. (iii) Situaciones graves
en los servicios de salud: desabastecimiento de insumos críticos, cierre o daños en servicios de
salud críticos.
adSFS
22
23
Capítulo 2
24
25
Capítulo 2
26
27
Capítulo 3
Descripción de los eventos

bajo notificación obligatoria
Capítulo 3
Para el desarrollo de este capítulo se organizaron grupos de expertos nacio-

nales e internacionales según cada evento. Cada grupo técnico estuvo con-
formado por referentes de las siguientes área: medicina (infectólogo, clíni-
cos, toxicólogos, otros), laboratorio (virólogos, bacteriólogos, toxicólogos,
inmunólogos, alimentos, otros), epidemiología (seleccionar perfil según
eventos, jefes de programas), ambiente (veterinarios, biólogos, entomólo-
gos, bromatólogos).

El proceso de actualización comenzó con un taller, con los expertos, orga-
nizado según eventos; a cada grupo técnico se le hizo entrega del listado de
eventos a desarrollar, de un formato único para el desarrollo, del libro: El
control de las enfermedades transmisibles de la Organización Panamericana
de la Salud, James -Chief editor-, y las guías de vigilancia y control de paí-
ses limítrofes. Cada grupo fue coordinado por un epidemiólogo de la DGVS.
Luego se realizó una serie de reuniones presenciales entre los integrantes del
grupo técnico para discutir y proponer el resultado final de la actualización.
En la etapa final, se validaron las fichas técnicas de los eventos, con un grupo
más específico de revisores, que tuvo a su cargo la configuración última de
esta Guía. Esta etapa, que tuvo una visión más integrada, incorporó el nue-
vo instrumento de la Planilla semanal de Eventos de notificación obligatoria
(ENOs), lo que supuso una modificación del contenido de los capítulos con
respecto a la fase anterior.
El formato único fue analizado con expertos en epidemiología de la DGVS y

dio como el siguiente:
Formato único
Justificación de la vigilancia del evento: destaca la importancia que representa el
evento para la salud pública.
Distribución: se describe la frecuencia, magnitud, extensión en el mundo, re-

gión y país.
Descripción clínica y diagnóstico de laboratorio: refiere brevemente la fisiopa-

tología característica relevante. Se destacan los diagnósticos de laboratorio
existentes para este evento, aunque no se realicen en el país.
Agente: describe el agente etiológico, los tipos y subtipos.

Reservorio: señala los reservorios del agente implicado, destaca el de mayor
importancia epidemiológica.
Transmisión: describe las vías y modo de transmisión del agente desde un re-
servorio al huésped.
Período de incubación y de transmisibilidad: señala el tiempo mínimo, máximo

y medio de incubación, el período de transmisibilidad referido a la historia
natural de la enfermedad. Se incluye la susceptibilidad y resistencia.
30
Descripción de los eventos bajo notificación obligatoria
Definición de caso: se describen las definiciones de sospechoso, probable y

confirmado.

Modalidad de vigilancia: destaca para cada evento el tipo de vigilancia, sus es-
trategias, el modo de notificación.

Procedimientos de investigación: identificación y descripción de los casos,
identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo, identificación de la
fuente y factores de exposición.

Medidas de prevención y Control: se describen las medidas preventivas, el con-
trol del paciente, contactos o expuestos al mismo riesgo, la necesidad de
profilaxis, cuarentena, segregación, vigilancia clínica.

Control del ambiente inmediato: incluye las acciones ambientales que contribu-
yen a interrumpir la transmisión del agente hacia un susceptible o huésped.

Medidas de control en caso de brote/epidemia: describe las medidas que deben
tomarse ante un brote.

Medidas de vigilancia y control ante desastres: explica modificaciones en la vigi-
lancia y control ante un desastre.

Recomendaciones para viajeros a áreas de transmisión o viajeros que regresan de
dichas áreas: destaca aquellos eventos bajo vigilancia internacional y las me-
didas ante un viaje al área endémica.
31
Capítulo 3
BOTULISMO alimentario, por heridas, del lactante (CIE-10 A05.1)
Justificación
El botulismo es una enfermedad de importancia en el ámbito mundial y es un
problema en aquellas zonas en que los productos alimentarios se preparan o
conservan por métodos que no destruyen las esporas y que permiten la for-
mación de toxinas. La rápida administración de antitoxina reduce a menos
del 10 % la letalidad, y la identificación oportuna del vehículo (alimento) pre-
viene casos adicionales. La vigilancia es imprescindible para el tratamiento
temprano de los casos, la detección de casos secundarios, la identificación de
la fuente y la planificación de las intervenciones.
Distribución
Los casos de botulismo se presentan mundialmente.
Descripción clínica y diagnóstico de laboratorio

Se conocen cuatro formas de botulismo natural: de origen alimentario, por
heridas, del lactante (colonización intestinal), intestinal toxémico del adul-
to. Las formas comparten el signo de parálisis fláccida como consecuencia de
la neurotoxina botulínica. La electromiografía con estimulación repetitiva es
útil para corroborar todas las formas de botulismo. El botulismo alimentario
es la intoxicación grave que surge después de ingerir la toxina preformada
presente en alimentos contaminados. El cuadro se caracteriza por ataque
agudo y bilateral de pares craneales y parálisis simétrica de vías descenden-
tes. Comienza con visión borrosa, seguida de diplopía, disfagia, sequedad
de mucosas agregándose ptosis palpebral bilateral y descendente con con-
servación de la conciencia. Continúa con parálisis simétrica y descendente
y paro respiratorio hasta llegar a la cuadriplejia. El botulismo por heridas
presenta el mismo cuadro clínico después de que el microorganismo causal
contamina una herida en la cual surge un medio anaerobio, presenta fie-
bre y leucocitos en sangre; sin embargo, es poco frecuente. El botulismo del
lactante es el resultado de la ingestión de esporas y su desarrollo ocurre en
forma vegetativa, con la consiguiente producción de toxina en el intestino.
En general, afecta a niños menores de un año. Comienza con estreñimiento,
inapetencia, indiferencia, seguida de ptosis palpebral, dificultad para deglu-
tir, pérdida del control de la cabeza e hipotonía. Evoluciona hasta aparecer
debilidad generalizada (el bebé “laxo”) y, en algunos casos, insuficiencia y
paro respiratorio. El botulismo intestinal toxémico del adulto es similar al
botulismo del lactante, se presenta en adulto inmunodeprimidos que utili-
zan antimicrobianos o que tienen algún trastorno anatómico del intestino.

El diagnóstico del botulismo de origen alimentario se confirma mediante
la identificación de la toxina botulínica en suero, heces, aspirado gástrico
o alimento sospechoso, o por cultivo de C. botulinum de las heces. El botu-
32
lismo por heridas se diagnostica por la presencia de la toxina en el suero o

la presencia del microorganismo en el cultivo de material de la herida. Las
muestras para el diagnóstico de laboratorio deben recogerse antes de la ad-
ministración del suero antibotulínico. El diagnóstico de botulismo del lac-
tante se confirma por la identificación directa de C. botulinum o de la toxina,
en las heces de los enfermos o en especímenes de necropsia. Ver el Capítulo
6 “Vigilancia de laboratorio”.
Agente
El botulismo alimentario es causado por las toxinas producidas por Clos-
tridium botulinum, un bacilo anaerobio obligado, formador de esporas. Casi
todos los brotes en humanos son causados por los tipos A, B y E, ocasional-
mente F. Muchos casos de botulismo del lactante han sido causados por los
tipos A o B.
Fuente
Las esporas están distribuidas extensamente en el suelo y a menudo se las
identifica en productos de la agricultura. La miel actúa como vehículo con un
importante rol en la presentación de la patología en el lactante.
Modo de transmisión
El botulismo alimentario se adquiere por ingestión de alimentos en que se
han formado la toxina, principalmente por falta de higiene en la elaboración,
por cocción inadecuada previa o posterior al envasado o por contaminación
durante su uso.

El botulismo por herida suele ser consecuencia de contaminación de lesiones
con tierra o arena que contienen esporas. Estas lesiones generalmente son
irregulares, profundas, con fondos de saco donde se generen condiciones de
anaerobiosis; también pueden ser fracturas expuestas tratadas inadecuada-
mente. En el botulismo del lactante, se cree que las esporas son transpor-
tadas por el polvo ambiental y contaminan alimentos, fómites y el entorno
de la madre y el niño, esto último para explicar la mayor frecuencia en ni-
ños alimentados exclusivamente “a pecho”. El único alimento reconocido
mundialmente como vehículo de transmisión es la miel, aunque también se
ha detectado esporas en el jarabe de maíz y algunas infusiones medicinales
caseras.
Periodo de incubación y transmisibilidad

Los síntomas neurológicos del botulismo de origen alimentario suelen ma-
nifestarse al cabo de 12 a 36 horas, a veces varios días después de consumir el
alimento contaminado. La intoxicación es proporcional a la cantidad de neu-
rotoxina preformada que se ingiere. En el botulismo por heridas, el periodo
33
Capítulo 3
de incubación es de 4 a 14 días. En el del lactante, se desconoce el período de

incubación, algunos estudios de casos sugieren un periodo de 1 a 30 días, con
un periodo medio de 6 días. No se produce la transmisión de la enfermedad
de persona a persona.
Modalidad de vigilancia
Tipo de vigilancia: universal, toda persona que consulte por un cuadro com-
patible debe notificarse.
Estrategia de vigilancia: clínica para detectar los sospechosos y laboratorial
para confirmar la intoxicación.

Periodicidad e instrumentos de notificación: se notifica en forma inmedia-
ta e individual por ficha específica de Botulismo. En el botulismo alimentario
se debe completar también las fichas de ETA. (Ver el Capítulo N.°5: Instru-
mentos de notificación)

Flujo de notificación: desde los servicios (DEH) a la UER correspondiente.
Las UER notifican a la Unidad de Gestión de Datos de la DGVS.
Definiciones de caso
Caso sospechoso de origen alimentario: toda persona, con conservación de
la conciencia, que presente visión borrosa, acompañada al menos de uno de los
siguientes síntomas: diplopía, disfagia, sequedad de mucosas, ptosis palpebral.

Caso sospechoso del lactante: todo niño menor de 1 año con estreñimiento,
inapetencia, seguido al menos de uno de los siguientes síntomas: ptosis pal-
pebral, dificultad para deglutir, pérdida del control de la cabeza o hipotonía.
Caso sospechoso por herida: ídem al alimentario con antecedente de una

herida.
Caso confirmado: caso sospechoso con identificación de la toxina botulínica

específica en el suero, las heces, el aspirado gástrico, o en el alimento sospecho-
so. El botulismo por heridas se confirma con la presencia de toxina en el suero
y/o la presencia del microorganismo en el cultivo de material de la herida.
Procedimientos de investigación
Ante un caso sospechoso de botulismo alimentario:
Identificación de casos adicionales: realizar una búsqueda activa entre las
personas que consumieron los alimentos sospechosos.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: realizar la línea de

tiempo para los casos aislados graficando la fecha y hora de consumo de los
alimentos sospechosos, inicio de síntomas, consulta, inicio de tratamiento,
34
resolución de la enfermedad. Ante un brote, hacer la curva epidémica grafi-

cando los casos cada 12 horas.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: listar a los ex-

puestos al riesgo asintomáticos y realizar seguimiento el clínico indicando la
consulta inmediata ante la aparición de síntomas compatibles.
Identificación de la fuente y factores de exposición: para identificar el ali-

mento implicado en un brote, realizar el estudio analítico entre los sanos y
los enfermos. Tomar muestras de los alimentos para analizar en búsqueda
toxina botulínica. Indagar sobre la forma de preparación, envasado de los
alimentos involucrados, así como su distribución.
Medidas de prevención individuales y comunitarias

• No consumir alimentos caseros de dudosa procedencia.
• No alimentar a los lactantes con miel, pues es una de las fuentes identifica-
das del microorganismo.
• Educar a la población en el procesamiento, preparación y conservación de
alimentos.
Control del paciente

Tratamiento específico: la atención del paciente debe ser inmediata. Reali-
zar la solicitud del suero antibotulínico a la DGVS (una ampolla de antitoxi-
na botulínica polivalente tipos AB o ABE, por caso sospechoso). El frasco de
antitoxina se diluye en 250 cm3 de D/A 5 %, agregándosele 1 cm3 de dexame-
tasona más 1 cm3 de difenhidramina. En forma intravenosa gotear por una
hora. No se recomienda administrar antitoxina si transcurrieron 5 días o más
de la exposición. En el caso de botulismo por heridas, además de administrar
la antitoxina, hay que desbridar la herida y proceder al drenaje, y suminis-
trar antibióticos. En el botulismo del lactante, son esenciales las medidas de
apoyo; no se utiliza la antitoxina botulínica por el peligro de sensibilización
y anafilaxia; se utiliza inmunoglobulina botulínica humana. Los antibióticos
no modifican el curso de la enfermedad y los aminoglucósidos pueden em-
peorarla al causar bloqueo neuromuscular sinérgico.
Aislamiento: no se justifica.
Control de contactos o expuestos al mismo riesgo

Los contactos asintomáticos deben mantenerse bajo estricta observación
médica.
Los individuos que consumieron el alimento deben ser puestos en segui-

miento clínico hasta 3 días después de ingerir el alimento. Se debe revisar la
administración de antitoxina a las personas expuestas sin sintomatología, ya
que puede producir efectos adversos.
35
Capítulo 3
Control del ambiente

Ambiente inmediato: desinfección concurrente de los artículos contamina-
dos. Limpieza terminal.
Control de fuentes de contaminación: los alimentos contaminados deben

ser tratados con ebullición antes de desecharlos, destruirse los recipientes y
desecharlos en forma segura para evitar que alguien los manipule. Los uten-
silios empleados en la elaboración de esos alimentos deben ser desechados
y, en caso de no poder hacerlo, deben ser tratados con ebullición o con cloro.
Medidas de control en caso de brote

Tratamiento inmediato de casos clínicos y control de los expuestos a los mis-
mos alimentos.
Medidas de vigilancia y control en caso de desastres

Durante desastres o emergencias, se realizan muchas donaciones de alimen-
tos. Controlar la procedencia de estos, en la medida de las posibilidades no
permitir el consumo de conservas caseras.
Medidas internacionales y recomendaciones para viajeros

La investigación puede arrojar que los alimentos involucrados provengan o
que hayan sido distribuidos desde otras regiones. Esto requiere una notifi-
cación al RSI, para dirigir los esfuerzos internacionales para incautar esos
alimentos.
36
BRUCELOSIS (CIE-10 A23)
Justificación
La brucelosis es una enfermedad bacteriana zoonótica de gran repercusión
mundial dado que afecta a la salud pública y la economía ganadera generan-
do pérdidas económicas. La enfermedad humana, con frecuencia crónica e
incluso invalidante, aunque rara vez mortal, acarrea pérdidas de horas de
trabajo y costos derivados del tratamiento.
Cuenta con medidas de prevención y control tanto para los profesionales de

la salud veterinaria como para la población en general. La notificación de
casos agudos, fundamentalmente, permite iniciar estudios tendientes a dis-
minuir el riesgo de infección en otras personas.
Distribución
La distribución es mundial relacionada con el tipo de cría de ganado. En el
Paraguay, los casos de brucelosis se registran fundamentalmente en la cuen-
ca lechera que pertenece a la zona Oriental del país. También se han notifi-
cado casos provenientes de la zona del bajo Chaco relacionado con la cría de
cabras.

La brucelosis puede presentar un cuadro muy polimórfico. En sus inicios
puede ser agudo o insidioso, caracterizado por fiebre continua, intermiten-
te e irregular y de duración variable. Un síntoma constante es la astenia y
cualquier ejercicio produce una fatiga pronunciada, acompañado de males-
tar, cefaleas, debilidad, sudoración profusa, escalofríos, artralgias, estado
depresivo y pérdida de peso. En algunos casos puede observarse infecciones
supurativas localizadas de órganos, como hígado y bazo. Los cuadros subclí-
nicos son frecuentes. Muchos casos se encuadran en el síndrome de fiebre de
origen desconocido. Esta fiebre, en la fase aguda y sub aguda en el 95 % de los
casos es superior a los 39°C. Las complicaciones osteoarticulares se pueden
presentar en el 20 a 60% de los pacientes, siendo la articulación sacroilíaca
la más afectada; también puede darse espondilitis, coxitis, artritis periféri-
ca, inflamación de tejidos blandos periarticulares. Orquitis, epididimitis y
prostatitis también se han relatado, así como meningoencefalitis, neuro-
patía óptica, uveítis, ataxia cerebelosa, radiculopatía, hemorragia intracra-
neana, como la endocarditis bacteriana. Las alteraciones hematológicas fre-
cuentemente más observadas son: pancitopenia, púrpura trombocitopénica,
anemia hemolítica autoinmune y coagulación intravascular diseminada. La
enfermedad puede durar días, meses o más de un año cuando no se trata. En
general el paciente se recupera, sin embargo, puede quedar con incapaci-
dad intensa en el curso de la enfermedad, siendo importante el diagnóstico
y tratamiento precoz. La tasa de letalidad es menor al 2 % y, por lo común, es
consecuencia de una endocarditis.
37
Capítulo 3
El diagnóstico laboratorial se realiza por cultivo y aislamiento de Brucella spp

en muestras clínicas como sangre, médula ósea y otros tejidos. Las particu-
lares características de las brucellas frente a la tinción de gram son de gran
orientación para el diagnóstico presuntivo inicial. Entre las pruebas seroló-
gicas, Rosa de Bengala es una prueba de tamizaje de baja especificidad que
requiere de la confirmación serológica por otros métodos; la aglutinación en
tubo de Wright-Huddleson es ampliamente utilizada y mide anticuerpos to-
tales, siendo un título de 1:160 altamente sugerente de infección activa por
Brucella spp; la prueba de ELISA es de alta sensibilidad y especificidad. La
prueba molecular de rt-PCR, es rápida y de gran utilidad para determinación
de especie y de la magnitud de la carga bacteriana para la diferenciación de
casos agudos y crónicos. Ver el Capítulo 6 “Vigilancia de laboratorio”, toma
y envío de muestra.
Agente
Las brucellas son cocobacilos gran negativos, aerobios estrictos, inmóviles, sin
cápsula y no esporulado. En el género Brucella se reconocen seis especies: B.
melitensis, B. abortus, B. suis, B. neotomae, B. ovis y B. canis. B. melitensis se subdivide
en 3 biovares (1-3), B. abortus en siete (1-7) y B. suis en cinco (1-5).
Reservorio
Son los animales domésticos, de ganadería y silvestres. En el país los princi-
pales son: bovinos, porcinos, caprinos, ovinos, equinos, perros y gatos. En-
tre los animales silvestres se citan ratas, ratones, zorros y liebre.
El hombre se infecta de los animales por contacto directo o indirectamente
por ingestión de productos de origen animal como también por la inhalación
de aerosoles infectantes. Los quesos frescos y leche cruda de cabra, oveja y
vaca, son los vehículos más frecuentes de infección. El hábito de ingerir mé-
dula ósea o carnes crudas, verduras crudas y agua contaminada con excreta
de animales infectados pueden constituir fuentes de infección humana. Es
una enfermedad ocupacional de obreros pecuarios, personal de mataderos,
carniceros y médicos veterinarios. La infección se puede contraer al manipu-
lar fetos, envolturas fetales o al entrar en contacto con secreciones vagina-
les, excrementos y canales de animales infectados. La bacteria puede pene-
trar por abrasiones en la piel pero también puede ser llevado por las manos
a la conjuntiva. La transmisión por contacto se puede presentar en áreas en-
zoóticas de brucelosis caprina y ovina donde los pastores manejan animales
recién paridos o abortados. La transmisión por aerosoles es importante en
frigoríficos y mataderos y quizás más frecuente que por un contacto directo
con tejidos infectados. También es posible la transmisión interhumana por
vía sexual, la placenta y la leche. Los accidentes de laboratorio y prácticas de
vacunación pueden constituir medios de transmisión de la brucelosis.
38

El período de incubación es muy variable, de 1 a 3 semanas, puede prolon-
garse varios meses. Los animales infectados pueden transmitir la bacteria
durante toda su vida.
Susceptibilidad e inmunidad
La gravedad y la duración del cuadro clínico son muy variables. No se ha de-
finido la duración de la inmunidad adquirida.
Tipo de vigilancia: universal. Toda persona que cumple con la definición de
caso y que consulta en cualquier servicio debe ser notificado.
Estrategias de vigilancia: clínica para detectar todo sospechoso y labora-

torial para la confirmación etiológica. Los estudios serológicos en animales
son utilizados como estrategias de identificación de riesgos poblacionales.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: individual y semanal

en la ficha epidemiológica específica de Brucelosis. (Ver el Capítulo N.° 5:
Instrumentos de notificación).
Flujograma de notificación: desde los servicios y laboratorio institucional a

la UER y esta a la Unidad de Gestión de Datos de la DGVS.
Caso sospechoso: toda persona que presente o haya presentado fiebre de
inicio agudo y al menos dos de los siguientes síntomas: transpiración profu-
sa, fatiga, anorexia, pérdida de peso, cefalea, artralgia o dolor generalizado,
y con historial epidemiológico sugestivo ocupacional o de contacto con pro-
ductos de origen animal.
Caso probable: caso sospechoso con una prueba serológica de tamizaje po-
sitivo: aglutinación con antígeno tamponado (BPA), Rosa de Bengala (RB),
Microaglutinación para B. canis (RSAT), Huddleson.
Caso confirmado por laboratorio: caso sospechoso o probable positivo para

las pruebas confirmatorias de laboratorio.
Caso confirmado por nexo: todo caso sospechoso o probable con nexo epide-
miológico (ocupacional o contacto con la misma fuente) de un caso confirmado.
39
Capítulo 3
Ante un caso confirmado de brucelosis:
Identificación de casos adicionales:

Búsqueda activa (BA) comunitaria: se realizará una búsqueda activa entre
los familiares, amigos, compañeros ocupacionales y personas que realizaron
las mismas actividades de riesgo a las realizadas por el caso. Se pregunta-
rá por el conocimiento de personas con fiebre inexplicada durante el último
año, su nombre y dirección. Se realizará la visita domiciliaria y se confirmará
o descartará el caso mediante el análisis del cumplimiento de la definición de
caso y el posterior examen de laboratorio.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: realizar un ma-

peo de los casos según residencia o probable sitio de exposición. Si se trata
de un brote construir la curva epidémica según semana epidemiológica. Si
son casos aislados elaborar la línea de tiempo teniendo en cuenta la fecha
de: exposición al riesgo, inicio de síntomas, consulta, sospecha o captación,
diagnóstico de laboratorio, de hospitalización y de egreso. Con los casos acu-
mulados analizar la proporción según edad, sexo, lugar y tipo de exposición,
manifestaciones clínicas de severidad y la letalidad.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: listar los expues-

tos o contactos y dar seguimiento clínico indicando consulta inmediata ante
los primeros síntomas.
Identificación de la fuente y factores de exposición: preguntar al caso sobre

contacto con reservorios y por los sitios de exposición (frigorífico, estableci-
mientos ganaderos, elaboración de productos lácteos industriales o caseros)
hasta 30 días antes del inicio del primer episodio febril. Realizar los estudios
correspondientes a los animales.

• Instruir a la población respecto a los modos de transmisión de la enfermedad.
• Educar a trabajadores del campo, mataderos, frigoríficos, carnicerías para
disminuir la exposición o contacto (ropa adecuada, ventilación apropiada).
• Cuidado especial en el manejo y eliminación de placentas y fetos de animales
productos de abortos. Desinfección de la zona.
• Otorgar a los trabajadores con riesgo ocupacional los elementos para protec-
ción individual. Realizar los controles serológicos semestrales a los trabajado-
res para la detección temprana de casos subclínicos y tratamiento apropiado.
• Control bromatológico de alimentos lácteos en toda la cadena de preparación y
consumo. No consumir productos lácteos sin pasteurizar. No beber leche cruda.
• Control de Sanidad Animal a los frigoríficos. Coordinación con el Servicio
Nacional de Calidad y Salud Animal (SENACSA), para el control del ganado.
Coordinar el control sanitario del ganado caprino y porcino. Hacer pruebas
en el ganado sospechoso y eliminar a los reactivos.
40
• En laboratorio observar el cumplimiento de normas de bioseguridad inclui-

dos el uso correcto de equipamientos de protección individual.
• Diagnosticar y tratar inmediatamente animales infectados. Evitar que estos
se encuentren en zonas de vivienda, trabajo o recreo para que no contaminen
el ambiente a través de la orina.
• Inmunización y control de la infección en los animales por detección de los
infectados y eliminación de los positivos por faena. Cuidado en el manejo
para la eliminación de placentas, secreciones o fetos de animales. Inspec-
ción y fiscalización de productos agropecuarios y desinfección correctas de
las áreas contaminadas. Investigar fuentes de infección para la adopción de
medidas de prevención.
• En caso de inoculación accidental, se debe realizar la notificación y trata-
miento específico.
• Educar a los cazadores para que usen guantes y ropa adecuada al manipular
los animales y a enterrar los restos del animal.

Tratamiento específico: lo más utilizado es la combinación de Rifampicina
600 a 900 mg/24 horas por vía oral, y doxiciclina 200 mg/24 hs por vía oral,
durante 6 semanas como mínimo. También puede utilizarse la combinación
de Tetraciclina 500 mg cada 6 horas VO por 21 días más Estreptomicina so-
lución inyectable de 1 g cada 24 horas por 21 días. Se evaluará la eficacia del
tratamiento mediante pruebas serológicas seriadas. No utilizar tetraciclinas
en menores de 7 años.
Aislamiento: precauciones con material de drenaje y lesiones con secrecio-

nes purulentas.
Control de contactos expuestos al mismo riesgo

Profilaxis: no se realiza.
Cuarentena: no se realiza. Dar seguimiento clínico indicando consulta in-

mediata ante los primeros síntomas.

Control del ambiente inmediato: cumplir con las normas de bioseguridad
extremando la limpieza de superficies y equipos contaminados con secrecio-
nes purulentas.
Control de vectores: no corresponde.

Control de reservorios o fuentes de contaminación: clausura de estable-
cimientos elaboradores o de expendio de productos lácteos contaminados.
Prohibición de consumo de leche y derivados crudos.
41
Capítulo 3
Tratamiento, cuarentena o eliminación de animales de ganadería o domés-

ticos según normas de Sanidad Animal (ver normas de SENACSA). Los reser-
vorios salvajes no pueden controlarse por lo que hay que aplicar las medidas
de prevención indicadas para manipular los mismos.
Medidas de control en caso de brote/epidemia

Llevar adelante las pautas de investigación, las medidas de prevención y
control de paciente, contactos, ambiente y reservorios. Coordinar con SE-
NACSA para el control de reservorios.

Control de los alimentos y donaciones en centros de evacuados o albergues.
Creación de caniles y corrales especiales lejos de los albergues para los ani-
males. Realizar control de los animales a través de SENACSA.

No constituye una patología de denuncia internacional.
Las personas que viajen a zonas endémicas deben tener en cuenta las medi-
das preventivas. En las que procedan de zonas endémicas y que hayan reali-
zado alguna actividad de riesgo, deberá sospecharse la enfermedad en caso
de presentar signos y síntomas compatibles.
42
CARBUNCO (ÁNTRAX) (CIE-10 A22)
Justificación
El carbunco es una enfermedad endémica, que constituyen un riesgo laboral
importante para funcionarios agropecuarios. Pero el peligro más significati-
vo es que las esporas de B. anthracis se pueden usar en la guerra biológica y
para este fin, se utilizan cepas especialmente virulentas.
El carbunco cutáneo sin tratamiento antibiótico tiene una letalidad de 20 %,

pero en la forma inhalatoria se ha reportado cifras entre 86 % y 89 %.
Distribución
El carbunco humano es endémico en las regiones agrícolas del mundo en
las que el carbunco de los animales es común. Es un riesgo ocupacional para
aquellos que manipulan animales infectados, así como para los trabajadores
que preparan pieles, pelos, huesos u otros productos.

Es una enfermedad bacteriana aguda que por lo general afecta la piel pero
que, en rara ocasiones, puede afectar orofaringe, mediastino o el intestino.
En el carbunco cutáneo aparece primero prurito en la piel expuesta, seguido
de una lesión que se vuelve papulosa, luego vesicular y en dos o seis días se
convierte en una escara negra hundida. Rara vez hay dolor y si los hay se debe
al edema o a una infección secundaria. Sin tratamiento, el carbunco cutáneo
tiene una tasa de letalidad de 5% a 20 %. Los síntomas iniciales del carbunco
por inhalación son mínimos e inespecíficos, y pueden ser fiebre, malestar
general y tos o dolor torácico leves. Entre el tercer al quinto día aparecen
síntomas agudos de insuficiencia respiratoria aguda, signos radiológicos
de ensanchamiento del mediastino, fiebre y choque en un breve plazo. El
carbunco intestinal es raro y más difícil de diagnosticar; suele manifestarse
como brotes explosivos de intoxicación alimentaria, aparece como malestar
abdominal, seguido de fiebre, signos de septicemia y muerte en los cuadros
característicos.
La enfermedad se confirma por el laboratorio al demostrar la presencia del

microorganismo causal en sangre, lesiones, líquido seroso de vesículas, es-
puto o materia fecal, LCR, dependiendo de la forma. Se realizan frotis de es-
tas muestras teñidos con azul de metileno policrómico directo (Tinción de
M’ Fadyean) o por cultivo de exudado de lesión o tomado bajo la escara o de
exudado de edema y hemocultivo (resultados negativos no excluye el diag-
nóstico), o por serología (ELISA, Western Blot o PCR). Ver el Capítulo 6 “Vi-
gilancia de laboratorio”.
43
Capítulo 3
Agente
Bacillus anthracis, un bacilo no móvil, Gram positivo, aeróbico o anaeróbico
facultativo, encapsulado, formador de esporas; específicamente las esporas
son el agente infectante.
Reservorio
El suelo contaminado con esporas y los herbívoros de la ganadería (bovina, ca-
prina, ovina, equina y porcina) y herbívoros silvestres infectados. Los animales
enfermos contaminan el ambiente al expulsar el B. anthracis en hemorragias
terminales (antes de morir). Las formas vegetativas esporulan cuando se ex-
ponen al aire y resisten a condiciones ambientales adversas y a la desinfección,
pudiendo permanecer viables durante años. Las esporas latentes pueden redis-
tribuirse pasivamente por la acción del agua, el viento u otras fuerzas ambien-
tales. Los animales carroñeros que se alimentan de cadáveres infectados pue-
den diseminar las esporas de carbunco más allá del lugar de la muerte, porque
las esporas se adhieren a su piel, plumas o porque las excreta. Las pieles y cuero
de animales infectados, secos o procesados, pueden albergar las esporas duran-
te años y en todo el mundo son fómites que transmiten la infección.
El carbunco cutáneo se adquiere por manipulación del ganado vacuno que
ha muerto por ántrax, principalmente por el faenado clandestino de ganado
enfermo o muerto por carbunco, o por la manipulación de pelo, lana, cuero,
carne o sangre contaminada, o contacto con la tierra que estuvo en contacto
con los animales infectados o con harina de hueso contaminada que se usa
como abono. La forma pulmonar se adquiere por inhalación de esporas du-
rante procesos industriales como curtido de cueros, procesamiento de lana o
hueso en los que puede generarse aerosoles con esporas en lugares cerrados
o mal ventilados. La forma intestinal y orofaríngea se adquiere por ingesta de
carne contaminada insuficientemente cocida, ahumada o salada.

El período de incubación de la forma cutánea es entre 1 y 7 días, pero en el
ántrax inhalatorio este período es desconocido y se consideran hasta 43 días.
La transmisión de una persona a otra es muy rara. Los objetos y los suelos
contaminados por esporas permanecen infectantes durante años.
No se sabe si una primera infección protege contra una siguiente.
44
Tipo de vigilancia: universal, toda persona que consulte por un cuadro com-
patible debe ser notificado.
Estrategia de vigilancia: clínica para detectar los sospechosos, y laboratorial

para confirmar.
Periodicidad e instrumentos de notificación: se notifica en forma inmediata,

individual por ficha específica de Carbunco. (Ver el Capítulo N.° 5: Instru-
mentos de notificación).
Flujo de notificación: de los establecimientos de salud a la UER. La UER noti-

fica a la Unidad de Gestión de Datos de la DGVS.
Caso sospechoso de carbunco cutáneo: toda persona que presente o haya
presentado prurito en piel expuesta seguido de una lesión papulosa o vesi-
cular con antecedentes de riesgo.
Caso sospechoso de carbunco intestinal: toda persona que presente náu-

seas, vómitos y anorexia, seguidos de fiebre, luego de haber ingerido carne
procedente de animales infectados.
Caso sospechoso de carbunco inhalatorio: toda persona que presente fie-

bre, tos, dificultad respiratoria y cuyo examen radiográfico de pulmones
muestra ensanchamiento de mediastino y con antecedente de contacto con
animales o productos de origen animal contaminados.
Caso confirmado: caso sospechoso con confirmación de laboratorio por fro-

tis o cultivo de exudado de lesión o tomado bajo la escara o de exudado de
edema, hemocultivo (resultados negativos no excluye el diagnóstico) o por
serología (ELISA, Western Blot o PCR).
Búsqueda activa comunitaria: realizar una búsqueda activa entre las perso-
nas que manipularon o consumieron productos sospechados y familiares.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: realizar la línea de

tiempo para casos aislados graficando momento de consumo o manipulación, la
fecha de: inicio de síntomas, consulta, sospecha o captación, toma de muestra y
diagnóstico de laboratorio, inicio de tratamiento y resolución de la enfermedad.
Ante brotes hacer la curva epidémica graficando los casos cada 3 o 4 días.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: elaborar el lista-

do de expuestos al riesgo y poner bajo seguimiento clínico indicando consul-
45
Capítulo 3
ta inmediata ante la aparición de síntomas compatibles con la enfermedad.
Identificación de la fuente y factores de exposición: se listarán todos los

productos de origen animal manipulados o consumidos hasta 7 días antes de
inicio de síntomas. Ante un brote, realizar un estudio analítico para identi-
ficar el producto contaminado. Se puede identificar el agente en sangre del
animal enfermo o recientemente muerto. Comunicarse con el Programa Na-
cional de Zoonosis y SENACSA para obtener mayor información al respecto.

• Educar a la población respecto de los modos de transmisión. Educación sa-
nitaria a trabajadores que manipulan productos que pueden estar contami-
nados. Educación sobre los modos de transmisión, cuidado de las lesiones
cutáneas y el aseo personal.
• No faenar animales muertos sin causa aparente.
• No realizar necropsias de animales sospechosos de carbunco para evitar la
diseminación de esporas al medio ambiente. Solo obtener sangre para frotis.
Correcta eliminación de cadáveres de animales infectados.
• Aplicación de medidas de control en la elaboración de productos y subpro-
ductos de origen animal.
• Vacunación anual del ganado con riesgo de contraer carbunco.
• Higiene industrial para reducir la exposición del trabajador a materiales in-
fecciosos y aerosoles.
• Vigilancia en grupos de alto riesgo (matarifes, carniceros, ganaderos y vete-
rinarios).
• Controlar el polvo y ventilar adecuadamente las áreas de trabajo en indus-
trias donde existe el riesgo, no vender cueros de animales expuestos, contro-
lar los afluentes y deshechos de las plantas industriales donde se manipulan
animales y donde se elaboran productos a base de pelo, lana, hueso o cueros.

Tratamiento específico: cutáneo: penicilina clemizol o procaina, 1.000.000
UI/d por vía intra muscular por 7 días. Alternativas: eritromicina, o tetraci-
clina, o doxiciclina, o cloranfenicol, o ciprofloxacina, por vía oral, por 7 días,
como mínimo. En niños no se recomienda administrar tetraciclinas ni qui-
nolonas. Ante edema maligno, meningitis, carbunco intestinal o inhalatoria
administrar: en adultos: penicilina G sódica, 2.000.000 UI cada 4 horas por
vía endovenosa durante 7 a 10 días (alternativas: cloranfenicol EV, o cipro-
floxacina EV, o doxiciclina); en niños: penicilina G sódica, 200.000 a 300.000
UI/kg/día, EV, fraccionada en 4 a 6 dosis por 7 a 10 días (alternativa: cloranfe-
nicol 50 a 100 mg/kg/día, EV, fraccionada en 4 dosis por 7 a 10 días). La forma
inhalatoria requiere no menos de 60 días de tratamiento antibiótico.
Aislamiento: precauciones por contacto para carbunco cutáneo, precaucio-

nes estrictas (respiratorias y por contacto) para el inhalatorio.
46

Profilaxis: se recomienda quimioprofilaxis a personas expuestas a aerosoles
usando como droga de primera elección las fluoroquinolona y la doxiciclina.
Poner bajo seguimiento clínico indicando consulta inmediata ante la apari-
ción de síntomas compatibles.
Cuarentena: no aplica.

Ambiente inmediato: cumplir con las normas de bioseguridad y extremar la
limpieza de superficies y artículos contaminados con exudado de las lesio-
nes. El hipoclorito es esporicida para cantidades pequeñas de materia orgá-
nica, otra opción es peróxido de hidrógeno. Para lograr destrucción completa
se requiere esterilización con vapor o en autoclave o incineración.
Control de vectores: no aplica.
Control de reservorios y fuentes de contaminación: los cadáveres de ani-

males deben ser enterrados a 2 m bajo tierra y sobre una “cama” de cal viva.
La manipulación debe realizarse con guantes. Incinerar todo subproducto
contaminado.
Medidas de control en caso de brote/epidemia/conglomerados

Han ocurrido brotes a fuente común relacionados con la manipulación o el
consumo de carne contaminada. Valorar el uso de doxiciclina como profilaxis
postexposición.

Las esporas latentes pueden redistribuirse pasivamente por la acción del
agua, por eso cobran importancia las inundaciones de campos contamina-
dos. Además durante desastres o emergencias, se realizan muchas donacio-
nes de alimentos. Controlar la procedencia de estos.
Medidas ante uso deliberado:

procedimientos generales entre la población civil:
• Notificar en forma inmediata a las autoridades judiciales locales la recepción
de cualquier forma de amenaza de diseminación de ántrax.
• Si se confirma la amenaza, las personas expuestas deben comenzar con la
quimioprofilaxis.
• Debe activarse el plan de preparación y respuesta ante un riesgo biológico.
• Las personas que investiguen en el foco deben utilizar trajes especiales.
• Las personas expuestas y que puedan estar contaminadas deben ser desconta-
minadas bajo ducha, con jabón y agua abundante. Deben colocar la ropa y obje-
tos personales en una bolsa plástica para ser usado como prueba de la amenaza.
47
Capítulo 3
• El ambiente debe descontaminarse con una solución de hipoclorito al 0,5 %.

• Si el objeto sospechoso de contener esporas permanece sin abrir, debe ser
colocado en una bolsa plástica con el mismo fin. En este caso no deben ha-
cerse los procedimientos anteriormente enumerados.

Medidas internacionales de control de animales domésticos y silvestres, y de
productos de origen animal, en el transporte y comercio internacionales.
48
CHAGAS, ENFERMEDAD DE (CIE-10 B57)
Justificación
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis americana ocupa un lugar de
importancia como carga de enfermedad (AVAD) después de las enfermeda-
des respiratorias, diarreicas. Es una parasitosis de carácter crónico que afec-
ta el potencial laboral y la productividad de las personas infectadas. En el
Paraguay constituye un problema de Salud Pública de relevante prevalencia
con 165.000 personas infectadas, una frecuencia de transmisión tras placen-
taria de 4 al 6 %, una población expuesta en zona endémica es de 1.700.000
personas, siendo la prevalencia en donantes de 2,38 % y se ha demostrado
recientemente la transmisión vectorial selvática en Presidente Hayes. Las
estadísticas de morbilidad indican un 10 % de megacolon y 30 % de cardio-
patías. Actualmente, la infección congénita es una de las vías más impor-
tantes de transmisión del Trypanosoma cruzi, ya que se han logrado avances
importantes en los otras vías de transmisión (tamizaje serológico del 100%
de las unidades de sangre a transfundir, interrupción de la transmisión vec-
torial en la región Oriental en el año 2008 y en el Alto Paraguay en 2013 y la
reducción de la prevalencia de infestación en el Chaco). La enfermedad de
Chagas es una infección prevalente en el país, por lo cual se requiere el man-
tenimiento y fortalecimiento permanente de la vigilancia a nivel nacional.
Distribución
La enfermedad afecta a 17 países de América con más de 100 millones de
personas en riesgo de la infección y 18 millones de personas infectadas de las
áreas urbanas y periurbanas, desde el sur de los Estados Unidos hasta el sur
de la Argentina y Chile. En el Paraguay, la enfermedad se distribuye en todo
el territorio con diferentes niveles de endemicidad, puede presentarse casos
de Chagas en personas procedentes o con antecedentes maternos de ha-
bitar departamentos de alta endemicidad (Concepción, Cordillera, Paragua-
rí, San Pedro y el Chaco), departamentos de mediana endemicidad (Guaira,
Caaguazú, Misiones, Ñeembucú) o en los de baja endemicidad (Itapúa, Alto
Paraná, Amambay, Canindeyú, Caazapá, Central). La región Oriental posee la
certificación de interrupción de transmisión vectorial. En la región Occiden-
tal o Chaco se mantiene el riesgo de transmisión vectorial.

Es una afección parasitaria que presenta tres etapas: aguda, crónica asinto-
mática o indeterminada y la crónica sintomática. La etapa aguda general-
mente es asintomática o con síntomas y signos transitorios. Este periodo se
extiende por 2 a 4 meses y se evidencia una alta parasitemia. Los pacientes
sintomáticos presentan: fiebre de más de 2 semanas de duración, signos clí-
nicos de puerta de entrada (complejo oftalmoganglionar, chagoma de ino-
culación), edema, adenopatías satélites, hepatomegalia y esplenomegalia,
49
Capítulo 3
anemia, anorexia, irritabilidad o somnolencia, convulsiones, diarrea, coriza,

edema (frecuentes en lactantes y menores de 4 años). La miocarditis y la
meningoencefalitis son expresiones clínicas graves de la fase aguda. Luego
pasa a la etapa crónica asintomática o indeterminada, donde la única evi-
dencia es la serología reactiva con escasa parasitemia. En la etapa crónica,
al cabo de 15 a 20 años de evolución aproximadamente, el 30 % de los infec-
tados presentarán una lesión orgánica irreversible con lesión del miocardio,
dilatación cardiaca, arritmias y anormalidades graves de la conducción, que
afecta también al tracto gastrointestinal, con megaesófago y megacolon.
El diagnóstico en la etapa aguda se confirma al demostrar la presencia del

parásito o la detección del material genético en sangre. Un resultado nega-
tivo implicaría repetir la prueba parasitológica y la serología positiva para
anticuerpos contra T. cruzi (IgM) es presuntiva. En la etapa crónica, los mé-
todos serológicos detectan anticuerpos anti T. cruzi (IgG) que comienzan a
manifestarse luego de los 30 días de ocurrida la infección, alcanzando su ni-
vel máximo al tercer mes y permanece de por vida si el paciente no es tra-
tado. Se afirma que un individuo está infectado cuando tiene dos pruebas
diferentes reactivas. En caso que el resultado fuera discordante, deberá rea-
lizarse una tercera técnica o derivar a un laboratorio de mayor complejidad.
Ver el Capítulo el 6 “Vigilancia de laboratorio”.
Agente
Protozoo flagelado Trypanosoma cruzi. Actualmente, se diferencian seis lina-
jes de T.cruzi que se asocian con características biológicas y patológicas par-
ticulares de los parásitos.
Reservorio
Además del hombre se han descrito más de 150 especies de animales domés-
ticos y salvajes (perros, gatos, cabras, cerdos, ratas y ratones, quirópteros,
carnívoros y primates) que son reservorios del T cruzi. En el ciclo domésti-
co, los perros y gatos tienen especial importancia por su alta y prolongada
parasitemia, que los convierte en fuente de parásitos. Las aves no son re-
servorios, aun cuando pueden favorecer el crecimiento de la población de
vectores, por ser fuentes de alimentación.
Transmisión
Es una enfermedad que presenta diferentes vías de transmisión.
Vectorial: los insectos hematófagos se parasitan al alimentarse de una per-

sona o animal infectado. Una vez infectado el insecto, expulsa los parásitos
en las heces, que ingresan a la sangre del individuo, por la mucosa o escoria-
ciones provocadas al momento de rascar la zona de la picadura.
50
Trasplacentaria: se presenta cuando el parásito atraviesa la placenta infec-

tando al feto en formación o lo infecta por contaminación durante el parto.
Transfusional: corresponde a la transmisión a través de la sangre o sus deri-
vados de una persona infectada.
Alimentaria u oral: se presenta cuando deyecciones del vector infectado

contaminan alimentos. Esta forma de transmisión ha producido brotes im-
portantes desde el año 2005 en países de la región.
Otras: accidentes de laboratorio, trasplante de órganos.

El período de incubación es entre 5 y 14 días después de la picadura del insec-
to vector; en los casos producidos por transfusión de sangre, de 30 a 40 días.
Los casos humanos transmiten el parásito durante la fase aguda y durante
toda la vida en las fases asintomáticas y sintomáticas. Los vectores se vuel-
ven infectivos después de aproximadamente 10 a 30 días de haber ingerido
los parásitos desde el reservorio y la infección permanece en el intestino del
triatomino durante toda la vida (aproximadamente dos años).
Los individuos de cualquier edad son susceptibles, pero en los más jóvenes
la enfermedad suele ser más grave. Las personas con inmunosupresión que
adquieren o presentan infección con T. Cruzi, pueden presentar reagudiza-
ción o reactivación de Chagas, con alta parasitemia. Se sugiere monitorizar
niveles de leucocitos CD4.
51
Capítulo 3

Caso Sospechoso
Etapa aguda: toda persona con fiebre mayor a 7 días y/o que presente: a) al
menos uno de los siguientes síntomas: cardiopatía aguda, hepatomegalia,
esplenomegalia, signo de Romaña Mazza, chagoma de inoculación, manifes-
taciones digestivas (diarreas, vómitos y epigastralgia intensa) y b) que pre-
senten algunos de los siguientes factores de riesgo: haya estado en el área de
riesgo de transmisión vectorial en los últimos 6 meses, haya sido transfun-
dido o trasplantado, haya ingerido alimentos sospechosos de contaminación
por T. cruzi y que sea un recién nacido de madre infectada.
Etapa crónica: toda persona asintomática o con sintomatología cardíaca o al-

teración electrocardiográfica o radiológica (cardiomegalia), o trastornos di-
gestivos (megacolon, megaesófago), o neurológicos y que presente al menos
uno de los siguientes factores de riesgo: resida o haya residido en zonas en-
démicas de Chagas en forma habitual o esporádica, hijo de madre positiva,
haya recibido transfusión de sangre o usuario de drogas intravenosa.
Chagas congénito: todo hijo de madre infectada con T. cruzi.
52
Caso confirmado: todo caso sospechoso, con presencia demostrada del T.

cruzi o detección del ADN del parásito por PCR en agudos; y con presencia
confirmada de anticuerpos específicos en casos crónicos. En el curso de un
brote por alimento, se puede confirmar también por nexo epidemiológico, si
se ha expuesto a la misma fuente de contaminación de un caso confirmado
por laboratorio.
Búsqueda activa comunitaria: se debe estudiar a través de serología a los
familiares y convivientes del caso. Ante la sospecha de Chagas alimentario,
examinar a todos los que consumieron el alimento probablemente implica-
do. Ante la sospecha de brote de Chagas vectorial realizar investigación del
caso y a los expuestos al riesgo.
Vigilancia intensificada: realizarla en caso de brotes o casos detectados en

regiones adonde se haya constatado el corte de trasmisión vectorial.

peo según residencia. Construir la línea de tiempo destacando fecha de cap-
tación, confirmación de laboratorio, inicio de tratamiento, resolución de la
enfermedad o abandono de tratamiento. Analizar los casos acumulados se-
gún edad, sexo y tipo de transmisión. Para brote, realizar además la curva
epidémica destacando el momento de la exposición, la moda o período de
incubación medio.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: realizar el listado

de contactos y expuestos durante la búsqueda comunitaria.
Identificación de la fuente y factores de exposición: se debe realizar la

identificación de la fuente según la vía de transmisión sospechada. Realizar
serología de la madre del caso, indagar sobre transfusiones o trasplantes de
órganos, o investigación entomológica. Ante sospecha de brote alimentario,
realizar un estudio analítico para identificar el alimento, además de la bús-
queda del parásito en los alimentos sospechosos.

• Eliminar en las viviendas los sitios donde pueden esconderse los insectos y refu-
giarse animales que sirven de reservorios.
• Minimizar las zonas corporales expuestas y protegerse con repelente.
• Controlar con químicos (con insecticidas) las casas infestadas y sus alrededores.
• Evitar la permanencia de animales domésticos o de corral dentro de la vivienda.
• Utilizar mosquiteros en casas infestadas y mallas metálicas en puertas y
ventanas.
• Educar a la población sobre el modo de transmisión y los métodos de prevención.
53
Capítulo 3
• Tamizar la sangre donada, prueba de cribado en órganos, tejidos o células dona-

das y en los receptores de éstos
• Mantener las prácticas higiénicas en la preparación, el transporte, el almacena-
miento y el consumo de los alimentos.
• Controlar la serología de las mujeres embarazadas.
• Realizar las pruebas de diagnóstico en los recién nacidos y otros niños de las ma-
dres infectadas, para tratarlos tempranamente.

Tratamiento específico: las drogas actualmente disponibles son el benzni-
dazol y el nifurtimox. Ambos son eficaces casi al 100 % para curar la enfer-
medad si se administran en la etapa aguda de la infección. Su eficacia dismi-
nuye a medida que transcurre más tiempo desde el inicio de la infección. Está
indicado también en caso de reactivación, en infección congénita y a inicios
de la fase crónica. El tratamiento también se ofrece a adultos crónicos asin-
tomáticos, pero los beneficios para prevenir o retrasar el avance deben sope-
sarse contra la duración prolongada del tratamiento y las posibles reacciones
adversas. Estos medicamentos están contraindicados durante el embarazo,
en insuficiencia renal o hepática. El nifurtimox también está contraindicado
ante trastornos neurológicos o psiquiátricos. Además, puede ser necesario
administrar un tratamiento específico para las manifestaciones cardiacas o
digestivas.
El medicamento utilizado en el Paraguay es el benznidazol, siendo el tra-

tamiento de 60 días y se debe administrar bajo supervisión directa (TDO),
monitorizar sus efectos secundarios y su acción parasiticida (parasitemia).
Dosis: en niños de hasta 40 kg se utiliza 5-10 mg/kg/día dividido en dos do-
sis. En lactantes se utilizan dosis de 10 mg/kg/día cada 12 horas, y en adultos
5 mg/kg/día repartidas en 2 dosis diarias.
Aislamiento: no está indicado.

Profilaxis: no está indicado.
Cuarentena: no está indicado.

Control del ambiente inmediato:
Control de vectores: ante un caso confirmado de Chagas Agudo Vectorial

o ante la comprobación de la existencia del vector en la vivienda se realiza
control químico de la zona, rociando las casas de 400 m a la redonda del caso,
con insecticidas de acción residual, dos ciclos al año, por dos años, pudiendo
54
ampliar la cobertura de rociado de acuerdo a criterios de riesgo que presen-

ten las estructuras de las viviendas en la localidad abordada.
Control de reservorios y fuentes de contaminación: Evitar la permanencia

de animales domésticos o de corral dentro de la vivienda. Los alimentos con-
taminados con heces del vector deben ser eliminados.

Ante un brote alimentario, debe decomisarse inmediatamente el alimento
implicado, educar a los productores y manipuladores de alimentos sobre las
medidas preventivas, identificar a todas las personas que consumieron el
alimento y examinarlas por laboratorio y clínicamente para iniciar el trata-
miento en forma oportuna, según pautas.

Ante incendios forestales de zonas donde viven especies silvestres de triato-
minos, estas pueden acercarse a áreas periurbanas y pueden contaminar con
sus deyecciones alimentos que quedan en la intemperie nocturna, por lo que
se deben extremar las medidas de prevención para evitar brotes.
Recomendaciones para viajeros a áreas de transmisión

o viajeros que regresan de dichas áreas
Para los viajeros que visitan áreas de transmisión en el país u otros países,
las recomendaciones son las mismas que las medidas preventivas individua-
les. Controlar toda la carga a trasladar para que no se produzca el transporte
pasivo del vector a otras zonas. De producirse el transporte, capturar vivo el
ejemplar con ayuda de una bolsa plástica utilizada como guante y notificar al
SENEPA.
55
Capítulo 3
CHIKUNGUNYA, ENFERMEDAD POR VIRUS (CIE 10 A92.0)
Justificación
La enfermedad por virus Chikungunya es una enfermedad emergente en La-
tinoamérica y el Caribe, trasmitida por mosquitos del género Aedes y cau-
sada el virus de Chikungunya (CHIKV). Desde el año 2004, el CHIKV se ha
expandido mundialmente, lo que provocó epidemias sostenidas de magnitud
sin precedentes en Asia y África. Entre los años 2006 y 2010 se detectaron
casos importados en varios países de las Américas y, en diciembre de 2013 se
detectó por primera vez la transmisión autóctona del virus en la región de las
Américas. Hasta octubre de 2014 se habían registrado más de 776.000 casos
sospechosos de fiebre chikungunya en las islas del Caribe y en algunos países
de América del Sur; durante el mismo periodo se han atribuido 152 muertes
a esta enfermedad. En el Paraguay se confirmó la circulación autóctona en
enero de 2015. Su vigilancia resulta crucial para monitorear el riesgo de dise-
minación a nivel nacional, implementar las medidas de control y realizar el
diagnóstico diferencial con Dengue que es endémico en el Paraguay.
Distribución
Desde el año 2004, el CHIK ha expandido su distribución geográfica mun-
dial provocando epidemias sostenidas de magnitud sin precedentes en Asia
y África. El virus produjo brotes en muchos territorios nuevos de las islas del
Océano Índico y en Italia. En diciembre de 2013 se confirman los primeros
casos de transmisión autóctona de chikungunya en las Américas en las islas
del Caribe. En la actualidad, los países afectados con circulación autóctona
en América son: Estados Unidos, Costa Rica, El Salvador, Panamá, Colombia,
Venezuela y Caribe, Guayanas, Bahamas, Belice, Trinidad & Tobago, Jamaica,
Brasil, Guatemala, Nicaragua, Honduras, México, Bermuda, Ecuador, Para-
guay y Bolivia. En el Paraguay, los casos de CHIKV se distribuyen principal-
mente en Asunción y Central (AMA).

La enfermedad por CHIK es una enfermedad infecciosa y sistémica. La in-
fección puede cursar en forma aguda, subaguda y crónica. Se caracteriza por
el inicio súbito de fiebre alta (típicamente superior a 39ºC) y dolor articular
severo. Otros signos y síntomas pueden incluir cefalea, dolor de espalda di-
fuso, mialgias, náuseas, vómitos, poliartritis, rash y conjuntivitis. La fiebre
generalmente dura entre unos días y una semana, los síntomas articulares
son simétricos y ocurren con más frecuencia en manos y pies. Se pueden ob-
servar artritis caracterizada por tumefacción, inflamación y rigidez. El rash
aparece entre dos y cinco días después del inicio de la fiebre, típicamente
maculopapular. Los hallazgos de laboratorio anormales pueden incluir lige-
ra trombocitopenia, leucopenia y pruebas de función hepática alteradas. En
raras ocasiones pueden ocurrir formas graves de la enfermedad con mani-
56
festaciones atípicas que pueden deberse a efectos directos del virus, la res-
puesta inmunológica frente al mismo, o la toxicidad de los medicamentos. Se
considera que los individuos muy jóvenes (neonatos) y los adultos mayores,
así como la presencia de comorbilidades pueden favorecer el desarrollo de
formas más graves. El embarazo puede considerarse una situación de riesgo,
ya que existen reportes puntuales de abortos después de una infección por
el CHIK. El riesgo de trasmisión vertical más alto se produce en el periodo
intraparto pudiendo alcanzar una tasa de trasmisión vertical del 49 %. Los RN
nacen, por lo general, asintomáticos y luego desarrollan fiebre, dolor, rash
y edema periférico. Los que se infectan en el periodo intraparto pueden de-
sarrollar enfermedad neurológica, síntomas hemorrágicos y enfermedad del
miocardio. Se considera que las muertes relacionadas con el CHIKV son raras.
Diagnóstico de laboratorio: se realiza RT-PCR en tiempo real hasta el 6° día

de evolución. A partir del 7.° día se realiza MAC ELISA. Ver en el Capítulo 6.
Agente
El virus de Chikungunya es un virus ARN que pertenece al género Alfavirus
de la familia Togaviridae.
Reservorio
El virus se mantiene en un ciclo que incluye al ser humano y al mosquito del
género Aedes (Ae. aegypti y Ae. albopictus). Los humanos son el principal
reservorio del CHIKV durante los periodos epidémicos. En los periodos in-
terepidémicos, diversos vertebrados han sido implicados como potenciales
reservorios (primates, roedores, aves y algunos mamíferos pequeños).
El principal mecanismo de transmisión es a través de la picadura de la hem-
bra infectada de Aedes aegypti a un huésped susceptible. Estos mosquitos
tienen hábitos peridomésticos, o sea, la transmisión es predominantemente
doméstica, actúan de día, con mayor actividad hematófaga, dos horas des-
pués del amanecer y varias horas antes de la puesta del sol. También se han
registrado brotes transmitidos por Aedes albopictus. Hay evidencia de la po-
sibilidad de transmisión vertical del CHIKV. No existe evidencia de transmi-
sión por leche materna.

Periodo de incubación: de 3 a 7 días (rango 1 a 12 días). Periodo de transmisibi-
lidad: las personas son fuente de infección para el mosquito durante el perio-
do virémico que suele durar un máximo de ocho días, desde un poco antes del
periodo febril hasta el final de este. El mosquito se vuelve infectivo a partir de
10 días después de alimentarse con sangre virémica y lo sigue siendo el resto
de su vida, que en promedio es de 20 días, pero puede sobrevivir hasta 42 días.
57
Capítulo 3
Todos los individuos no infectados previamente con el CHIKV están en riesgo
de adquirir la infección y desarrollar la enfermedad. Se cree que una vez ex-
puestos al CHIKV, los individuos desarrollan inmunidad prolongada que los
protege contra la reinfección.
Tipo de vigilancia: universal del síndrome febril agudo. Toda persona que
cumple con la definición de caso y que consulta en cualquier servicio debe ser
notificado.
Estrategias de vigilancia: clínica según definición de caso sospechoso para

detectar todo síndrome febril inespecífico y laboratorial, para la confirma-
ción etiológica.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: individual, inmediata

en ficha de Sindrome Febril agudo. Sobre todo en casos graves y óbitos. (Ver
el Capítulo N.° 5: Instrumentos de notificación).
Flujograma de notificación: ante un caso sospechoso se notifica a la UER. La

UER notifica a la UGD de la DGVS y al SENEPA zonal.
El marco para la detección de casos enfermedad por CHIKV lo define la vigi-
lancia del síndrome febril agudo, vigente en el país.
Caso sospechoso: toda persona con inicio brusco de fiebre y artralgia o artri-
tis no explicada por otra condición médica.
Caso confirmado por laboratorio: caso sospechoso confirmado por al me-

nos un resultado positivo en alguno de los siguientes ensayos:
– Detección de ácidos nucleicos (RT-PCR).
– Detección de IgM (en muestra aguda), seguida de un ensayo de
neutralización positivo.
– Seroconversión (ELISA IgM/IgG) o aumento en el título de anticuerpos
por neutralización en muestras pareadas.
- Aislamiento viral en cultivo celular.
Caso confirmado por criterio epidemiológico: caso sospechoso que resida o

haya visitado áreas donde exista circulación viral comprobada.
Ante un caso sospechoso de enfermedad por virus Chikungunya:
Identificación de casos adicionales en zonas nuevas:
58
Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: realizar la búsqueda de

síndromes febriles en establecimientos de la zona desde dos semanas an-
teriores al inicio de síntomas del primer caso hasta la fecha de la búsqueda.
Visitar los casos captados en esta búsqueda, ver el cumplimiento de la defi-
nición de caso, tomar muestra, confirmar o descartar.
Búsqueda activa poblacional: se realizará una búsqueda activa de febriles en

el barrio hasta tres semanas después de detectado el caso índice.
Vigilancia intensificada: se comunicará al equipo de salud de los estableci-

mientos de la localidad para intensificar la captación de febriles y la solicitud
de pruebas de laboratorio.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: se completará la

ficha de febriles. Se realizará un mapeo de los casos según residencia o pro-
bable sitio de exposición. Para los casos graves, trazar la línea de tiempo te-
niendo en cuenta la fecha de: inicio de síntomas, notificación, diagnóstico de
laboratorio, consulta, hospitalización y alta de la enfermedad o fallecimiento.
En el periodo epidémico se trazará la curva epidémica teniendo en cuenta un

intervalo de dos días para el eje de las X (tiempo). Se analizará la proporción
según edad, sexo, lugar de exposición, manifestaciones clínicas de severidad
y la letalidad.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: ídem a la “identi-

ficación de casos”. Indicar la consulta inmediata ante los primeros síntomas.

Identificación de la fuente y factores de exposición: preguntar sobre los
sitios de circulación de casos para establecer una probable exposición hasta
dos semanas antes del inicio de síntomas.

• Eliminar potenciales criaderos como tachos, latas, botellas plásticas, cubier-
tas en desuso y proteger mediante tapas los tanques de agua en áreas de ma-
yor riesgo.
• Utilizar telas metálicas en las aberturas de las viviendas para evitar la entra-
da de los mosquitos.
• Eliminar recipientes inservibles y basura.
• Utilizar repelentes (N-N dietil toluamida en concentraciones de 20 % al 35 %)
y telas mosquiteras en áreas y momentos de mayor riesgo.
• Proteger a los enfermos de las picaduras de los mosquitos hasta 5 días des-
pués del inicio de síntomas.
• Informar, educar y comunicar a la población sobre la biología del mosquito,
el modo de transmisión y los métodos de prevención.
59
Capítulo 3

Tratamiento específico: aplicar medidas de sostén. Ante la primera consul-
ta, informar al paciente sobre los principales signos y síntomas de la enfer-
medad y la importancia de la consulta oportuna en caso de que se presente
una complicación. La aspirina está contraindicada y se debe tener precaución
en la administración de otros antiinflamatorios no esteroides. Se debe reali-
zar el diagnóstico diferencial con Dengue. Consultar en: http://www.mspbs.
gov.py/v3/wp-content/uploads/2015/03/GUIA-MANEJO-CLINICO-CHIKUN-
GUNYA-PARAGUAY-2015.pdf.
Aislamiento: los pacientes deben permanecer protegidos con mosquiteros

hasta 8 días después del inicio de síntomas.
Control de contactos y expuestos al mismo riesgo

Profilaxis: no está indicada.
Cuarentena: no está indicada.

Control del ambiente inmediato: ver medidas de prevención.
Control de vectores: bloqueo de foco en las 9 manzanas o el equivalente a un

radio de 100 m alrededor de cada caso sospechoso, utilizando motomochilas
u otros medios de fumigación, en el interior de la vivienda, peri domicilio,
extra domicilio en ciclos de 3,5 o 7 días; y destrucción de criaderos. Búsqueda
de otros casos sospechosos (febriles) en las 9 manzanas En todo momento:
intensificar las medidas de control tendientes a eliminar potenciales sitios
de reproducción del mosquito mediante la destrucción o inversión de reci-
pientes con agua o aplicación de larvicidas.
Control de reservorios o fuentes de contaminación: uso de mosquiteros y

repelentes.

En caso de epidemia se debe realizar estratificación de riesgo según barrio.
Fumigación espacial en áreas de transmisión comprobada, en ciclos com-
pletos sucesivos espaciados entre 3, 5 o 7 días, hasta 2 semanas después de
la detección del último caso. Aplicación simultánea de medidas de control
larvario, destrucción de criaderos y medidas de difusión y educación en la
comunidad. No se recomienda continuar con los bloqueos de foco por caso.
60

Ante inundaciones u otros desastres que impliquen movilización de pobla-
ción y asentamientos en condiciones precarias, con deficiencias en la reco-
lección de basura y provisión de agua, se recomienda implementar o reforzar
las medidas de control larvario y destrucción de criaderos. Implementar vi-
gilancia de febriles en albergues.

No constituye una patología de denuncia internacional, excepto ante com-
portamientos inusuales. Cumplimiento de normas internacionales para evi-
tar la propagación de vectores en medios de transporte terrestre, aéreo o por
barcos desde zonas con infestación hacia áreas libres. Persona que viajan a
zonas de transmisión aplicar las medidas individuales.
61
Capítulo 3
CÓLERA (CIE-10 A00)
Justificación
El cólera, es una enfermedad de importancia para la salud pública, causal de
grandes epidemias, y está sujeta al Reglamento Sanitario Internacional (RSI
2005). Es prevenible con buenas medidas de intervención, como el mejora-
miento de la infraestructura sanitaria y la educación para la salud. Ante un
caso sospechoso, debe intervenirse inmediatamente para evitar su transmi-
sión; requiere una vigilancia apropiada y notificación inmediata.
Distribución
El Vibrio (V.) cholerae O1 El Thor produjo grandes pandemias en el siglo XIX,
que se diseminó desde la India a casi todo el mundo. Durante el siglo XX, el
comportamiento cambió con la aparición de un nuevo serogrupo (V. cholerae
O139) productor de grandes epidemias explosivas. En 1991, reaparece el cóle-
ra biotipo El Tor en América del Sur ocasionando brotes a partir de la costa de
Perú y se diseminó a países vecinos rápidamente. En 1994, se estimaba cerca
de un millón de casos con una gravedad similar a los descriptos en el resto
del mundo pero con menor letalidad (alrededor de 1 %). Afecta a individuos
de todas las edades y sexo, pero es más grave en adultos; en menores de cinco
años es asintomática en una proporción importante.

Enfermedad bacteriana intestinal aguda, causada por la enterotoxina de V.
cholerae. Los cuadros pueden ir de asintomáticos, pasando a cuadros de dia-
rrea y deshidratación leve, a formas graves e incluso fatales. En las formas
graves, el inicio es brusco, con diarrea líquida profusa, descrita como “agua
de arroz”, asociada a náuseas, vómitos, dolor abdominal, calambres mus-
culares debido al desbalance hidroelectrolítico por la pérdida importante de
potasio a través de las deposiciones, deshidratación rápida, acidosis, colapso
circulatorio, insuficiencia renal que puede causar la muerte. La fiebre es in-
frecuente.
El diagnóstico de laboratorio es a través de la identificación de V. cholerae O1

y O139 en el cultivo de las heces o material emético. En caso de no disponer
de laboratorio cercano, se emplea el medio de transporte Cary Blair para el
traslado o almacenamiento del material fecal o rectal. Existen pruebas espe-
cíficas para corroborar la producción de toxina o la presencia de genes de la
toxina del cólera. El LCSP ha implementado técnicas de biología molecular
recientemente. Ver el Capítulo 6 “Vigilancia de laboratorio”.
62
Agente
V. cholerae serogrupo O1, biotipo El Tor y clásico, serotipos Inaba, Ogawa o
Hikojima; y V. cholerae O139 (no O1).
Reservorio
Varios estudios han sugerido reservorios ambientales donde participan zoo-
plancton en aguas salobres o en estuarios.
La transmisión puede ser por fuente común puntual o continua, a través del
consumo de agua o alimentos contaminados, generalmente con materia fecal
de personas infectadas que manipulan alimentos. También se da de persona
a persona, en forma directa o indirecta, por la vía fecal-oral (ano-mano-bo-
ca) o por contaminación con vómito, siendo frecuente los brotes intrafami-
liares. La ocurrencia de asintomáticos adquiere importancia por su papel en
la transmisión de la enfermedad.

El periodo de Incubación varía entre pocas horas a 5 días. El periodo medio es
de 2 días.
La transmisibilidad es intensa durante la fase aguda y mientras persista el

estado portador que generalmente sucede pocos días después del restableci-
miento; a veces, puede persistir durante meses. Los antibióticos específicos
acortan este periodo.
Es variable; la aclorhidria gástrica aumenta el riesgo de enfermar. El ama-
mantamiento protege al niño. Los casos graves causados por O139 y El Tor
son más frecuentes en personas con grupo sanguíneo “O”. La infección por
cepas O1 no protege contra cepas O139 y viceversa. La infección clínica inicial
por el biotipo O1 clásico brinda protección para el mismo y para el biotipo El
Tor. La infección inicial por el biotipo El Tor solo brinda protección contra el
mismo tipo y no para el clásico.
Tipo de vigilancia: universal, todo caso sospechoso que consulta en cual-
quier servicio debe ser notificado.
Estrategias de vigilancia: clínica para captar los sospechosos y laboratorial

para confirmación. La estrategia por factores de riesgo se asocia al monitoreo de
las redes cloacales, calidad del agua potable y de las fuentes de agua disponibles.
63
Capítulo 3
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: individual e inmedia-

ta, en ficha específica, y semanal en la planilla de las ENOs. (Ver el capítulo
N.° 5: Instrumentos de notificación)
Flujograma de notificación: desde los servicios y laboratorio institucional a

la UER. La UER notifica a la Unidad de Gestión de Datos y al CNE de la DGVS.
Caso sospechoso:
Procedente de zona endémica o epidémica: toda persona que presente diarrea
acuosa aguda.
Procedente de zona no endémica o zona con ausencia de casos: toda persona mayor
de 5 años que presente deshidratación grave o muerte debida a diarrea acuo-
sa aguda.
Caso confirmado por laboratorio: todo caso sospechoso con aislamiento de

V.cholerae perteneciente a los grupos O1 u O139.en heces o vómitos
Confirmado por criterio clínico-epidemiológico: caso sospechoso con aso-

ciación epidemiológica con un caso confirmado por laboratorio.
Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: realizar solamente ante
un caso confirmado sin antecedente de viaje a zonas con casos de transmi-
sión del cólera. Identificar casos anteriores en los servicios de salud del barrio
o localidad del caso índice. Para ello, realizar una búsqueda en los registros
de atención a partir de 30 días antes de la fecha de inicio de síntomas del caso
índice y hasta la fecha en que se realiza la búsqueda. Levantar la información
de toda persona de 5 o más años que consultó en ese período por: diarrea de
cualquier tipo, síndrome diarreico, colitis, enterocolitis, gastroenterocolitis,
deshidratación de cualquier grado y otros motivos de consulta compatibles.
También buscar en los registros del laboratorio del establecimiento todos los
casos de 5 y más años con solicitud de cultivo de materia fecal de aspecto
diarreico con resultados negativos para gérmenes comunes. Anotar los datos
personales y el domicilio. Realizar una visita al domicilio para confirmar o
descartar el o los casos.
Búsqueda activa comunitaria: se realiza ante todo tipo de caso. Búsqueda

activa en la localidad o barrio del caso índice a través de informantes claves
(mismo caso, familiares, amigos, vínculos laborales, escolares, otros) o cen-
sal ante una localidad rural. Preguntar sobre personas que hayan presentado
signos y síntomas compatibles con el cólera en el mismo período utilizado en
la búsqueda retrospectiva y realizar los mismos procedimientos para confir-
mar o descartar el caso.
64
Vigilancia intensificada: solamente realizar ante un caso confirmado. Aler-

tar a los servicios de la localidad para que el equipo de salud intensifique la
vigilancia captando todo caso sospechoso y completando correctamente la
ficha epidemiológica.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: con pocos casos
construir la línea de tiempo graficando la fecha de: exposición, inicio de sín-
tomas, primera consulta, hospitalización, inicio de tratamiento, toma de
muestra, resultado de laboratorio, alta o fallecimiento. Realizar un mapeo
teniendo en cuenta la residencia y lugar de exposición. Ante un brote, cal-
cular la tasa de ataque o incidencia. Construir la curva epidémica teniendo
en cuenta la fecha de inicio de síntomas y graficarla diariamente. Analizar
considerando: edad, sexo, probable sitio de contagio, agente aislado, signos
y síntomas de gravedad.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: poner bajo se-

guimiento clínico a todo contacto familiar, laboral, escolar, recreacional y de
cualquier otro ambiente social, y recomendar la consulta inmediata ante la
aparición de un cuadro clínico sospechoso.
Identificación de la fuente y factores de exposición: para conocer la ruta de

ingreso del agente a la localidad deben identificarse los casos anteriores al
caso índice e investigarse las exposiciones de riesgo de cada uno. Tomar una
muestra de heces a los contactos intrafamiliares del caso índice. En brotes
de fuente común puntual, identificar la exposición en común 5 días antes del
comienzo de la enfermedad (alimento, agua de consumo humano); cuando la
fuente es común continua, buscar exposiciones a aguas de consumo humano
contaminadas o de corrientes naturales (ríos, arroyos, lagos, lagunas, estua-
rios) con el mismo objetivo.
Medidas preventivas individuales y comunitarias:

• Lavarse las manos antes de comer o manipular alimentos y luego de ir al baño.
• Educar sobre medidas de saneamiento e higiene personal.
• Beber agua potable, o tratada.
• Consumir alimentos higiénicos. Lavar adecuadamente las verduras y frutas
crudas.
• Instaurar quimioprofilaxis a los expuestos al riesgo (ver control de contactos).
• Las vacunas convencionales inyectables brindan protección parcial y de cor-
ta duración; no previenen la infección asintomática y tienen efectos adver-
sos. La OMS no recomienda el empleo de este tipo de medida.
• Mejorar del sistema de eliminación sanitaria de las heces con construcción
de redes cloacales o letrinas a prueba de las moscas. En zonas rurales o de
monte enterrar las heces lejos de los cursos de agua.
65
Capítulo 3

Tratamiento específico: los pacientes con deshidratación leve o moderada
pueden ser tratados con rehidratación oral con el suero oral aprobado por la
OMS. Adultos: la deshidratación sin shock debe tratarse por la vía oral con
sales de rehidratación oral (SRO). Generalmente, se recomienda administrar
100 ml/kg en 4 horas, en sorbos pequeños. Hay que asegurarse de que los
adultos consuman 250 ml, por lo menos cada 15 minutos durante 4 horas
hasta que el paciente se hidrate. Al estar hidratado, se iniciará inmediata-
mente una fase de mantenimiento. Niños: se administra aproximadamente
entre 50-100 ml/kg peso en las primeras 4 horas (en promedio 75 ml/kg). Se
debe estimular continuar con la lactancia materna. En un lapso de 4 a 6 horas
debe reponerse el 5 % del peso corporal en casos con deshidratación leve y 7 %
en casos con deshidratación moderada. En los pacientes con deshidratación
grave necesitan rehidratación por vía intravenosa. Puede utilizarse la solu-
ción de lactato de Ringer. La reposición inicial de líquidos debe ser de 30 ml
por kg de peso en la primera hora para lactantes y en los primeros 30 minu-
tos para mayores de 1 año, tras lo cual hay que evaluar otra vez al paciente.
Una vez corregido, se puede continuar con rehidratación oral para completar
la reposición de 10 % del déficit hídrico inicial y para seguir reponiendo las
pérdidas continuas de líquido. En estos casos graves, los antimicrobianos
pueden reducir la duración de la diarrea y la eliminación de vibriones. Tra-
tamiento recomendado: adultos: una dosis única de 300 mg de doxiciclina, o
bien 500 mg de tetraciclina cuatro veces al día durante tres días, otra opción
es eritromicina 1 g/día dividido en 4 tomas durante 3 días; otra opción cipro-
floxacina 250 mg una vez al día durante tres días; niños: 50 mg de eritromici-
na por kg de peso al día dividido en cuatro dosis durante tres días. En mujeres
embarazadas, indicar ampicilina oral, 2 g/día dividido en 4 dosis durante 5
días; en menores de 1 año puede indicarse ampicilina 100 mg/Kg/día dividido
en 4 dosis por 5 días.
Aislamiento: aislamiento de contacto respecto a las excreciones entéricas

según normas de bioseguridad. Hospitalizar solo a los pacientes graves y te-
ner en cuenta que en estas salas los procedimientos convencionales de la-
vado meticuloso de las manos y de limpieza de material deben estar bajo
observación directa y en forma continua, así como las normas de circulación
del personal y de visitantes.
Control de contactos o expuestos al mismo riesgo:

Profilaxis: la quimioprofilaxis de comunidades enteras NO se recomienda,
tampoco el uso de vacunas. Ante un caso sospechoso de cólera en un área NO
epidémica NI endémica, esperar el cultivo positivo para realizar quimiopro-
filaxis a los contactos estrechos, denominándose como tal a las personas que
viven bajo el mismo techo o que hayan compartido alimentos con un en-
fermo en los últimos 5 días. Indicaciones: consultar con el nivel central las
recomendaciones más actualizadas sobre este punto.

66
Cuarentena: no se recomienda. No se justifican las medidas que prohíben o li-

mitan el desplazamiento de personas. Realizar seguimiento clínico a todo con-
tacto familiar, laboral, escolar, recreacional y de cualquier otro ambiente social.

Control del ambiente inmediato: desinfección concurrente de los artículos
contaminados con las heces, y los vómitos; al igual que la ropa de cama, toa-
llas y ropa interior de las personas enfermas.
Control de reservorios y fuentes de contaminación: decomiso total de ali-

mentos contaminados; potabilización de agua, prohibición del uso de agua
de torrentes naturales posiblemente contaminados. Eliminación adecuada
de aguas servidas contaminadas. A nivel comunitario, descartar las heces
directamente en el sistema de eliminación de excretas, en caso de disponibi-
lidad de un sistema adecuado, sin previa desinfección.

• Realizar los procedimientos de investigación.
• Detectar la población expuesta a un mayor riesgo de infección para evaluar
profilaxis. Es importante recordar que la administración de quimioprofilaxis
no sustituye las medidas higiénicas personales y ambientales.
• Adoptar medidas de urgencia para garantizar la pureza del agua de consumo
humano: potabilizar el agua de consumo, prohibición del uso de agua de to-
rrentes naturales contaminados. No consumir hielo de origen desconocido,
lavarse los dientes con agua segura.
• Eliminar cualquier otra fuente común: alimentos contaminados, presencia
de aguas servidas, otras fuentes. Cocer los alimentos a más de 70 grados.
Luego de la cocción es necesario protegerlos de las moscas. No comer ali-
mentos sobrantes sin recalentar. No consumir alimentos crudos sin la lim-
pieza y desinfección correspondiente.
• Proveer un medio seguro de eliminación de excretas.
• Extremar las medidas preventivas individuales y comunitarias.
• Organizar los servicios de atención a fines de mantener un tratamiento ade-
cuado de los casos.
• No se recomienda el uso de la vacuna parenteral.

En zonas endémicas, luego de situaciones que llevan a condiciones de aglo-
meración o de hacinamiento de personas, existe riesgo de brotes donde las
deficiencias de los servicios de saneamiento son un problema. En estos casos
hay que extremar las medidas sanitarias: adecuada eliminación de excretas
con la instalación de baños químicos; proveer de instalaciones para la higie-
67
Capítulo 3
ne personal; asegurar el abastecimiento de agua potable o bien indicar clorar

el agua; en caso de provisión de agua por cisternas fijas o móviles, proceder a
la cloración en el lugar de su uso; controlar la eliminación sanitaria del agua
utilizada.
Medidas internacionales y recomendaciones

para viajeros hacia o desde áreas con transmisión
Constituye una patología de notificación internacional según el RSI-2005-.
El control del movimiento de personas o del comercio no se justifica, ya que
no evita la introducción del cólera en un país. Este tipo de imposiciones difi-
culta la información e impide la colaboración internacional.
Para los viajeros a áreas endémicas o epidémicas, se recomienda extremar

las medidas de prevención relacionadas con la higiene personal, ambiental
y con el consumo de agua y alimentos. No consumir hielo de origen desco-
nocido, lavarse los dientes con agua segura. Consumir crudas aquellas frutas
y verduras que pueden ser desinfectadas (sumergirlas 20 minutos en medio
litro de agua con 2 gotas de hipoclorito de sodio) y/o peladas por quien las
consuma. Hervir siempre la leche no pasteurizada antes de consumirla. Evi-
tar el contacto con agua de torrente natural potencialmente contaminada.
Para los viajeros que provengan de zonas con transmisión de cólera y pre-
senten síntomas compatibles dentro de los 5 días después de la salida, deben
buscar atención médica urgente e informar el antecedente de provenir de
zonas de riesgo de transmisión de cólera.
En caso de haber compartido un medio de transporte con casos de cólera, se

debe realizar vigilancia clínica durante 5 días a partir de la exposición a todos
los viajeros. Si el medio de transporte continúa viaje a otros países, se deberá
informar inmediatamente al país de destino de los viajeros conforme al artí-
culo 30 del RSI/2005.
68
COQUELUCHE, TOS CONVULSA, TOS FERINA (CIE 10 A37.0)
Justificación
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la tos ferina causa
cada año en el mundo entre 20 y 40 millones de casos, y entre 200.000 y
400.000 fallecimientos. Estimaciones de la OMS indican que en el 2008 ocu-
rrieron cerca de 16 millones de casos en el mundo y que ellos dieron lugar a
unas 195.000 muertes por lo cual se considera una de las principales causas
de muerte evitables mediante vacunación. La vacunación constituye la prin-
cipal herramienta para la prevención y una alta cobertura es fundamental en
la lucha contra esta enfermedad. La tasa de letalidad en países en desarrollo
puede llegar hasta un 4% en los lactantes menores de 12 meses. En la Región
de las Américas, la cobertura con DPT3 en menores de 1 año se mantiene
superior al 90%, y el número anual de casos se ha mantenido entre 15.000
y 34.000 en los últimos 10 años, con aumentos importantes en el número
de casos en Argentina, Brasil, Paraguay, Chile y Colombia. En el Paraguay,
se ha observado una tendencia en aumento en el número de casos de tos
ferina. La protección de la vacuna contra tos ferina se pierde al cabo de 8 a 10
años, creando una cohorte de adolescentes y adultos susceptibles, capaces
de ser reservorios y propagar la infección a lactantes menores o niños con
esquema de vacunación incompleto, con riesgo de desarrollar enfermedad
grave, mayor tasa de letalidad y secuelas. En varios países con tasas elevadas
de vacunación de los lactantes durante muchos años se ha notificado una
frecuencia cada vez mayor de casos en adolescentes y adultos jóvenes, con
una intensidad que varía desde una afección respiratoria atípica leve hasta
el síndrome florido. La vigilancia es de suma importancia para identificar
grupos de riesgos y dirigir las medidas de prevención y control.
Distribución
Se distribuye en todo el mundo, independientemente del clima y la latitud.
Es una enfermedad endémica, con picos epidémicos cada tres o cuatro años.
Los brotes epidémicos se producen en forma periódica. En el Paraguay, el
mayor número de casos se presenta en el menor de 1 año, siendo el menor de
3 meses el grupo más afectado La prueba de PCR-real time se implementó en
el año 2011.

Enfermedad bacteriana aguda que afecta específicamente el aparato respi-
ratorio (tráquea y bronquios). Inicia con un periodo catarral con tos irrita-
tiva que se vuelve paroxística luego de 1 a 2 semanas. Los paroxismos, de
predominio nocturno, se caracterizan por accesos repetidos y violentos de
tos (de 5 a 10 veces en una sola inspiración), rápidos y cortas, seguidas de
estridor inspiratorio y en ocasiones de la expulsión de moco claro y pegajo-
so. Además puede presentar vómitos. Este periodo paroxístico suele durar
69
Capítulo 3
entre 1 a 6 semanas. Posteriormente, se inicia el periodo de convalecencia,

que se caracteriza por la disminución gradual y progresiva de los accesos de
tos, la cual puede durar hasta 3 meses, pudiendo reaparecer posteriormente
con otras infecciones respiratorias. En lactantes menores de 6 meses la in-
fección cursa frecuentemente con apnea y cianosis. Presenta complicacio-
nes respiratorias como neumonía por la propia Bordetella pertussis, o por
otras infecciones agregadas, activación de tuberculosis latente, atelectasia,
bronquiectasia, enfisema, neumotórax, ruptura de diafragma. Las complica-
ciones neurológicas más frecuentes son encefalopatía aguda, convulsiones,
coma, hemorragias intracerebrales, estrabismo y sordera. El hemograma en
el periodo catarral muestra linfocitosis, generalmente mayor a 10.000 ml/
mm3 y leucocitosis mayor a 20.000 ml/mm3. En el periodo paroxístico, los
leucocitos suben entre 30.000 a 40.000 ml/mm3 asociados a una linfocitosis
de 60 a 80%. En los lactantes y pacientes con cuadros clínicos más leves, la
linfocitosis puede estar ausente. La radiografía de tórax muestra los bordes
de la imagen cardiaca borrados debido a los infiltrados pulmonares (“cora-
zón peludo”). Diagnósticos diferenciales: debe ser realizado con las enfer-
medades respiratorias agudas como neumonía bacteriana, traqueo bronqui-
tis, bronquiolitis y tuberculosis. Entre otros agentes, también pueden causar
el síndrome coqueluchoide dificultando el diagnóstico diferencial, Bordetella
parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamy-
dia pneumoniae, Virus Sincitial Respiratorio y los Adenovirus.
El diagnóstico laboratorial se realiza por cultivo de secreción nasofaríngea

obtenida por hisopado o aspirado nasofaríngeo, durante la fase catarral y
paroxística temprana. Se recomienda la recolección de la muestra, antes del
inicio de la antibioticoterapia, en un máximo de hasta 3 días del inicio del
tratamiento, en medio de transporte específico para Bordetella. El medio de
elección es el de Bordett-Gengou (agar sangre papa glicerinada). También se
realiza la reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) en aspirado naso-
faríngeo, de la fase catarral y paroxística temprana. Esta prueba es rápida,
específica y sensible. Aunque las bacterias no pueden cultivarse después de
cinco días de antibioticoterapia, el PCR puede seguir siendo positivo durante
una semana más. (Ver el Capítulo 6 “Vigilancia de laboratorio”).
Agente
Bordetella pertussis, coco bacilo gramnegativo, aerobio y anaerobio facultativo,
encapsulado, no esporulado, inmóvil y pequeño. Bordetella parapertussis, pue-
de causar una afección similar pero frecuentemente más leve.
Reservorio
Los seres humanos son los únicos huéspedes conocidos de B. pertussis. Los
adolescentes y los adultos constituyen un reservorio importante y una fuen-
te de infección para los lactantes.
70
Ocurre principalmente por contacto directo de personas enfermas con per-
sonas susceptibles a través de secreciones orofaríngeas eliminadas al toser,
estornudar o hablar. La infección suele ser introducida en el núcleo familiar
por adolescentes o adultos miembros de la familia. En casos raros, puede
ocurrir una transmisión por objetos recientemente contaminados con se-
creciones de los enfermos, pero esto es poco frecuente por la dificultad del
agente de sobrevivir fuera del huésped.

El periodo de incubación medio es de 7 a 10 días con un rango de 4 a 21 días. El
momento de máxima transmisión se produce en el periodo catarral tempra-
no, antes del inicio de los paroxismos y puede extenderse hasta 3 semanas
después de iniciarse los paroxismos típicos. En aquellos pacientes con tra-
tamiento adecuado de antibióticos específicos, la transmisión se corta 5 días
después del inicio del tratamiento. Entre contactos familiares susceptibles,
la tasa de ataque es de 90% y de 50 a 80% en los ámbitos escolares.
La susceptibilidad en personas no inmunizadas es universal. No se ha de-
mostrado inmunidad transplacentaria en lactantes. Es una enfermedad de
la niñez, predominantemente. La enfermedad confiere inmunidad efectiva y
duradera. En sujetos vacunados, se ha demostrado la pérdida de inmunidad
con el paso de los años, motivo por lo que en algunos países se ha incorpora-
do un refuerzo en el comienzo de la adolescencia.
Tipo de vigilancia: universal.
Estrategia de vigilancia: clínica para detectar el caso sospechoso y laborato-

rial para su confirmación. También se realiza el monitoreo de coberturas de
vacunación como estrategia para detectar riesgos en la población.
Modo de notificación: inmediata e individual en ficha específica, agregada

en la planilla semanal de las ENOs (Ver el capítulo N.° 5: Instrumentos de
notificación)
Flujo de notificación: desde los servicios a la UER. La UER notifica a la UGD/a

DGVS y desde esta al PAI.
Caso sospechoso: toda persona que presente tos por 14 días al menos, y uno
de los siguientes síntomas: paroxismo (crisis de tos), estridor inspiratorio,
71
Capítulo 3
vómitos inmediatamente después de la tos sin otras causas aparentes. En

menores de 3 meses de edad, se considera caso sospechoso presentando ap-
nea y cianosis.
Caso confirmado por laboratorio: toda persona que presente cultivo positi-
vo para Bordetella pertussis, o PCR positivo.
Caso confirmado por nexo: todo caso sospechoso con vínculo epidemiológi-
co con un caso confirmado por laboratorio.
Ante un caso sospechoso de tos ferina
Búsqueda activa comunitaria: Ante la sospecha de un caso de tos ferina se
realizará el censo intrafamiliar y extrafamiliar (guarderías, escuelas, lugar
de trabajo, otros). Se realiza paralelamente el monitoreo rápido de cobertura
(MRC) en la comunidad y la vacunación a susceptibles ante la presencia de
niños con esquema de vacunación incompleta.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: durante la búsque-

da activa se realiza el listado de contactos. Se toma de muestra a los contactos
estrechos y se pone bajo vigilancia a todo contacto asintomático por 20 días.
Identificación de la fuente y factores de exposición: se debe investigar las ex-

posiciones del caso índice, fundamentalmente los contactos intrafamiliares. Se
puede inferir con los resultados de laboratorios de los contactos familiares.
Vigilancia intensificada: se sugiere comunicar al personal de salud sobre la

existencia de casos para aumentar la captación.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: analizar la ten-

dencia en el tiempo de casos y tasas; con los casos acumulados calcular las
proporciones según edad, sexo, residencia y estado de vacunación. En caso
de brote, se construye la curva epidémica graficándola cada 7 días.
Búsqueda activa institucional: realizar la revisión de los diagnósticos de los

registros de entrada de los servicios de urgencia, consultorio e internados de
pediatría y adultos, al igual que en los servicios de clínica médica teniendo en
cuenta criterios de inclusión como: bronquiolitis, neumonía bacteriana, TB
pulmonar, fibrosis quística, coqueluche, síndrome coqueluchoide, tos con-
vulsa, tos ferina, hiperreactividad bronquial y otros.

La vacunación es el único control eficaz y debe iniciarse a partir de los 2 me-
ses de edad. Al completar el esquema con 3 dosis y 3 refuerzos (18 meses, 4
72
años, 10 años), realizar una dosis de refuerzo cada 10 años.

• Vacunación a mujeres embarazadas a partir de las 20 semanas con Tdpa.
• Vacunación de refuerzo a escolares a los 10 años con Tdpa.
• Educación a la población sobre el modo de transmisión y sobre las ventajas
de empezar la vacunación de manera oportuna y de cumplir con el esquema
de vacunación.

Tratamiento: Estudios indican que B. pertussis es sensible a la azitromicina
(10 a 12 mg/kg por día, vía oral, en una dosis durante cinco días; máximo de
600 mg por día) y a la claritromicina (15 a 20 mg/kg por día, vía oral, dividi-
do en dos dosis durante siete días; máximo de 1 g por día). Además, puede
emplearse la eritromicina (40 a 50 mg/kg por día, vía oral, dividida en cuatro
dosis; máximo de 2 g por día) y el tratamiento dura 14 días. El tratamien-
to acorta el periodo de transmisibilidad, pero no mitiga los síntomas, salvo
cuando se la administra en el periodo de incubación, en la fase catarral o en
los inicios de la fase paroxística. Los lactantes menores de 6 meses y otros
pacientes potencialmente graves a menudo requieren hospitalización para
implementar las medidas de sostén destinadas al manejo de los paroxismos
de tos, apnea, la cianosis y otras complicaciones.
Aislamiento: Además de las precauciones universales se recomienda el ais-

lamiento estricto (respiratorio y de contacto) para los pacientes hospitali-
zados durante 5 días después del inicio del tratamiento; o hasta 3 semanas
después del comienzo de los paroxismos, si no se administra el tratamiento
antibiótico apropiado.

Profilaxis: Azitromicina: menores de 6 meses: 10 mg/kg/día en una única
dosis durante 5 días. De 6 meses y más: 10 mg/kg en una única dosis (máxi-
mo 500 mg) el primer día; luego, administrar 5 mg/kg/día en una única dosis
los días 2 a 5 (máximo 250 mg/día);adolescentes y adultos: 500 mg en una
única dosis el día 1; posteriormente, administrar 250 mg en una única dosis
los días 2 a 5;eritromicina: de 1 a 5 meses: 40-50 mg/kg/día fraccionado en 4
dosis durante 14 días; de 6 meses y más: 40mg/kg/día fraccionado en 4 dosis
durante 14 días (máximo 2g/día);adolescentes y adultos: 2 g/día fraccionado
en 4 dosis durante 14 días.
Cuarentena: los contactos que tengan menos de 7 años de edad y que no

hayan completado su esquema vacunal deben completar al menos 5 días de
tratamiento con antibióticos antes de acudir a los centros de cuidado infan-
til, las escuelas y las reuniones públicas, o de lo contrario evitar participar de
ninguna actividad pública por 21 días después de la exposición.
73
Capítulo 3

Ambiente inmediato: cumplir con las normas de bioseguridad para la aten-
ción hospitalaria reforzando la desinfección de las secreciones nasofaríngeas
y de los objetos contaminados con estas.
Control de reservorios: completar administración de antibióticos. Evitar el

contacto directo a una distancia menor de 2 metros entre los casos sospe-
chosos de los lactantes y niños de corta edad, especialmente de los no in-
munizados hasta que los pacientes hayan recibido 5 días de tratamiento con
antibióticos.

En caso de brote, es importante:
• Reconocer, vigilar y tratar adecuadamente a los lactantes.
• Administrar la profilaxis con antibióticos a todos los contactos.
• Examinar el estado de vacunación de todos los niños menores a 11 años de
edad y administrar la vacuna, cuando esté indicado. Considerar las ventajas
de acelerar el esquema de vacunación en lactantes.
• Evaluar y clasificar los casos, para lo cual puede ser útil la creación de comités.
• Practicar el aislamiento respiratorio estricto a los pacientes hospitalizados
de tos ferina durante el brote.

La tos ferina puede ser un problema grave si se introduce en refugios o alber-
gues, por lo que es importante actuar ante un caso sospechoso (ver medidas
de investigación y de control en caso de brotes).

No es un evento de notificación internacional. Cerciorarse de que los lactan-
tes y los niños de corta edad hayan recibido las vacunas completas antes de
viajar a otros países; se debe revisar la necesidad de aplicar dosis de refuerzo.
74
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA (CIE-10 A 90)

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA, DENGUE GRAVE (CIE -10 A91)
Justificación
El dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquito de más rápida
propagación en el mundo. En los últimos 50 años, su incidencia ha aumen-
tado 30 veces con la creciente expansión geográfica hacia nuevos países y, en
la actual década, desde áreas urbanas a rurales. Según la OMS, anualmente
ocurre un estimado de 80 millones de infecciones por dengue en 100 países,
aproximadamente, 2,5 mil millones de personas viven en países con den-
gue endémico, cerca de 550 mil enfermos necesitan hospitalización y 20.000
personas mueren como consecuencia de Dengue. Canadá, Chile (continen-
tal) y el Uruguay son los únicos países de la región que hasta el momento
no han reportado casos de dengue. En el Paraguay se registraron epidemias
de gran magnitud (1988-1989; 1999-2000; 2006-2007; 2012-2013). A partir
del año 2009, no se observa interrupción de la circulación viral en el país,
se registraron epidemias con circulación simultánea de serotipos. Desde el
año 2012, circulan los cuatro serotipos del virus. Actualmente, presenta una
variación estacional en periodos epidémicos e Interepidémicos, por lo que su
vigilancia difiere en relación al periodo del año o en función de su circula-
ción, siendo necesarias la vigilancia estricta y notificación inmediata.
Distribución
En el Paraguay, existen zonas consideradas endémicas (Concepción, Amam-
bay, Canindeyú, Alto Paraná, Caaguazú, Cordillera, Paraguarí, Área metropo-
litana de Asunción) donde se verifican brotes en el periodo de mayor riesgo
(octubre a junio). Además se describen zonas no endémicas (Itapúa, Guairá,
Caazapá, Ñeembucú, Misiones, Alto Paraguay, Boquerón, Presidente Hayes)
donde se verifican brotes en áreas urbanas.

El dengue es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica. La infec-
ción puede cursar en forma asintomática en un 20 y un 40 %, o expresar-
se con un espectro clínico amplio que incluye formas graves. Se caracteriza
por comienzo repentino con fiebre (típicamente bifásica), cefalea intensa,
mialgias, artralgias, dolor retro-orbitario, anorexia, náuseas, vómitos y una
erupción cutánea que suele aparecer en el 50 % de los casos. En menos del 5 %
pueden progresar hacia el dengue grave que es una complicación que cursa
con extravasación de plasma, acumulación de líquidos, dificultad respira-
toria, hemorragias graves o falla orgánica. Los signos que advierten de esta
complicación se presentan entre 3 y 7 días después de los primeros síntomas
y se acompañan de un descenso de la temperatura corporal (menos de 38 °C),
y son los siguientes: dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, respi-
ración acelerada, hemorragias de las encías, fatiga, inquietud y presencia de
75
Capítulo 3
sangre en el vómito. Las siguientes 24 a 48 horas de la etapa crítica pueden

ser letales; hay que brindar atención médica para evitar otras complicacio-
nes y disminuir el riesgo de muerte. Las causas de esta presentación puede
deberse a una respuesta inmunológica, ya que en las infecciones por seroti-
pos diferentes en el mismo individuo desencadenan una respuesta heterólo-
ga de anticuerpos. Aunque también se han descrito casos graves en infección
primaria y en lactantes cuyas madres son inmunes al dengue. En cualquiera
de estas manifestaciones, la recuperación suele producirse dentro de los 10
días posteriores al comienzo de síntomas aunque puede permanecer la fatiga
y la depresión prolongada. Entre los casos graves, la mortalidad puede llegar
hasta el 30-40 %, si no son diagnosticados y tratados de forma adecuada en
el periodo crítico.
Diagnóstico de laboratorio: en periodo agudo, hasta el 5.° día de iniciado los

síntomas, se realiza aislamiento viral, detección de genoma viral por PCR y
detección de antígeno NS1. En periodo convaleciente, después del 7.° día de
iniciado los síntomas, se realiza MAC ELISA, titulación de IgG por ELISA e in-
hibición de hemoaglutinación. Ver el Capítulo 6 “Vigilancia de laboratorio”.
Agente
Virus del dengue, familia Flaviviridae, género Flavivirus, pertenecientes a los
arbovirus. Tiene cuatro serotipos (1, 2, 3 y 4).
Reservorio
El virus se mantiene en un ciclo que incluye al ser humano y al mosquito del
género Aedes.
El principal mecanismo de transmisión es a través de la picadura de la hem-
bra infectada de Aedes aegypti a un huésped susceptible. Estos mosquitos
tienen hábitos peridomésticos, es decir, que la transmisión es predominan-
temente doméstica, actúan de día, con mayor actividad hematófaga dos ho-
ras después del amanecer y varias horas antes de la puesta del sol. También,
se han registrado brotes de dengue transmitidos por Aedes albopictus. En
raras ocasiones la transmisión puede deberse a la transfusión de sangre y
otros órganos o tejidos procedente de donantes infectados, además, hay evi-
dencia de la posibilidad de transmisión vertical del dengue.

Periodo de incubación: de 4 a 10 días con una media de 7 días.

Periodo de transmisibilidad: las personas son infectivas para el mosquito
durante el periodo virémico que suele durar de 4 a 7 días (máximo 10 días),
76
desde poco antes del periodo febril hasta el final del mismo. El mosquito
se vuelve infectivo a partir de 7 a 8 días después de alimentarse con sangre
virémica y lo sigue siendo el resto de su vida, que en promedio es de 20 días,
pero puede sobrevivir hasta 42 días.
Toda persona es susceptible de infectarse por el virus del dengue. La infección
por un serotipo determinado brinda inmunidad homóloga de larga duración. Sin
embargo no protege frente a una nueva infección por un serotipo diferente.
caso y que consulta en cualquier servicio debe ser notificada.
Estrategias de vigilancia: clínica según definición de caso sospechoso para

detectar todo síndrome febril inespecífico y laboratorial, para la confirma-
ción etiológica. También se realiza una vigilancia entomológica.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: en período interepidé-

micos y epidémico: individual, inmediata y en ficha de Sindrome febril agudo
sobretodo en casos graves y óbitos; (Ver el Capítulo N.° 5: Instrumentos de
notificación). Según indicación de la DGVS se notificara en planilla de febri-
les consolidada según el escenario epidemiológico.
Flujograma de notificación: ante un caso se notifica a la UER y ésta a la Uni-

dad de Gestión de Datos de la DGVS. La DGVS notificará al SENEPA.
Caso sospechoso: toda persona que presenta fiebre, de menos de siete (7)
días de duración, acompañado de mialgias, artralgias o dolor retroocular, sin
afección de las vías aéreas superiores y sin foco aparente.

Caso confirmado por laboratorio: todo caso sospechoso con pruebas de la-
boratorio confirmatorias.

Caso confirmado por nexo epidemiológico: todo caso sospechoso en perio-
do epidémico (con circulación viral confirmada por laboratorio en el área) o
con contacto con caso confirmado.
Identificación de casos adicionales: solo se justifica en periodo interepi-
démicos para obtener información sobre el inicio real de la circulación vi-
ral y hasta confirmación de brote en el área. Se realiza una búsqueda activa
77
Capítulo 3
comunitaria (BA) que consiste en una búsqueda activa de febriles entre los
expuestos al mismo riesgo (contactos cercanos) y en el barrio en las 9 man-
zanas alrededor de la vivienda del caso. Ver el cumplimiento de la definición
de caso de los febriles detectados, tomar muestra, confirmar o descartar. Al
mismo tiempo, se realiza una vigilancia prospectiva intensificada comuni-
cando al equipo de salud de los establecimientos de la localidad para intensi-
ficar la captación de febriles y la solicitud de pruebas de laboratorio.
Descripción de los casos: realizar un mapeo según residencia o probable si-

tio de exposición. Para los casos graves, construir la línea de tiempo teniendo
en cuenta las fechas de: inicio de síntomas, notificación, diagnóstico de la-
boratorio, consulta, hospitalización y alta de la enfermedad o fallecimiento.
En periodo epidémico, construir la curva epidémica teniendo en cuenta un
intervalo de dos días para el eje de las X (tiempo). Analizar la proporción se-
gún edad, sexo, lugar de exposición, manifestaciones clínicas de severidad y
la mortalidad entre los casos clasificados como Dengue Grave.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: durante la BA indicar

a los expuestos asintomáticos consulta inmediata ante los primeros síntomas.
Identificación de la fuente y factores de exposición: preguntar sobre los

sitios de exposición hasta dos semanas antes del inicio de síntomas.

• Eliminar potenciales criaderos como tachos, latas, botellas plásticas, cubier-
tas en desuso, y proteger mediante tapas los tanques de agua en áreas de
mayor riesgo.
• Utilizar telas metálicas en las aberturas de las viviendas, para evitar la entra-
• Realizar campañas de eliminación de recipientes inservibles y el tratamiento
comunal de basura.
• Utilizar repelentes (N-N dietil toluamida en concentraciones de 20% al 35 %)
y telas mosquiteras en áreas y momentos de mayor riesgo.
• Informar, educar y comunicar a la población sobre la biología del mosquito,
el modo de transmisión y los métodos de prevención.

Tratamiento específico: se aplican medidas de sostén. Ante la primera con-
sulta, informar al paciente sobre los principales signos y síntomas de alar-
ma de la enfermedad y sobre la importancia de la consulta oportuna ante
la aparición de estos. El ácido acetil salicílico está contraindicado y se debe
tener precaución en la administración de otros antiinflamatorios no esteroi-
des. Consultar la guía clínica para la atención integral del dengue en: http://
www.vigisalud.gov.py/images/documentos/egi-dengue/Dengue%20-%20
Guia%20de%20Manejo%20Clinico.pdf.
78
Aislamiento: los pacientes deben permanecer protegidos de los mosquitos



Control de vectores: a) En períodos interepidémicos: realizar bloqueo de
foco en las 9 manzanas o el equivalente a un radio de 100 m alrededor de
cada caso sospechoso, realizando fumigación en el interior de la vivienda y
en el peri domicilio, extra domicilio en ciclos de 3,5 o 7 días; y destrucción de
criaderos. b) En zonas endémicas: realizar el control vectorial específico ante
la notificación de un determinado números de casos en una zona, a través
del bloqueo de foco más el control vectorial de tipo espacial. c) En todo mo-
mento: intensificar las medidas de control tendientes a eliminar potenciales
sitios de reproducción del mosquito mediante la destrucción o inversión de
recipientes con agua o aplicación de larvicidas.
Control de reservorios o fuentes de contaminación: proteger los enfermos

de los mosquitos hasta 5 días luego del inicio de la fiebre.

En caso de epidemia se debe realizar estratificación de riesgo según ba-
rrio. Fumigación espacial en áreas de transmisión comprobada, en ciclos
completos sucesivos espaciados entre 3 y 5 días, hasta 2 semanas después de
la detección del último caso. Aplicación simultánea de medidas de control
larvario, destrucción de criaderos y medidas de difusión y educación en la
comunidad. No se recomienda continuar con los bloqueos de foco por caso.

En caso de inundaciones u otros desastres que impliquen movilización de
población y asentamientos en condiciones precarias, con deficiencias en la
recolección de basura y provisión de agua, se recomienda implementar o re-
forzar las medidas de control larvario y destrucción de criaderos. Implemen-
tar vigilancia de febriles en albergues.
79
Capítulo 3

No constituye una patología de denuncia internacional, excepto ante com-
portamientos inusuales. Cumplimiento de normas internacionales para evi-
tar la propagación de vectores en medios de transporte terrestre, aéreo o por
barcos desde zonas con infestación hacia áreas libres. Persona que viajan a
zonas de transmisión extremar las precauciones individuales.
80
DIARREAS AGUDAS (CIE-10 A00-A09)
Justificación
Las enfermedades diarreicas agudas representan una de las primeras causas
de morbilidad y mortalidad en niños menores de 5 años de edad. Es un pro-
blema de salud pública prioritario en sitios con deficiencia en el saneamiento
ambiental. Puede presentarse como casos aislados, sin embargo, por lo ge-
neral son parte de brotes intrafamiliares, institucionales y comunitarios. La
vigilancia sistemática de casos aporta datos para diseñar intervenciones que
logren un impacto en la reducción de la frecuencia de casos en la población
infantil.
Distribución
Mundial, dependiendo su magnitud de los agentes prevalentes en la zona.

Pueden dividirse en tres presentaciones clínicas: (1) Diarrea aguda acuosa:
que puede durar desde algunas horas hasta varios días, cuyo principal riesgo
es la deshidratación. (2) Diarrea aguda sanguinolenta o disentería: con ries-
go de daño intestinal, septicemia y malnutrición, además de deshidratación;
puede darse también el clásico síndrome urémico hemolítico debido a las
toxinas liberadas por ciertos enteropatógenos. (3) Diarrea persistente: que
dura como mínimo 14 días o más, cuyos principales riesgos son la desnutri-
ción, infección extraintestinal grave y deshidratación. La severidad del cua-
dro se relaciona con la deshidratación grave (deficiencia de líquidos mayor al
10 % del peso corporal) con los siguientes signos: aletargamiento o pérdida
del conocimiento, ingestión escasa o nula de líquidos, ojos muy hundidos y
secos, sequedad de boca, signo del pliegue positivo en la piel; que pueden
llevar a la muerte sin el tratamiento adecuado.
El diagnóstico de laboratorio se realiza por análisis parasitológico de materia

fecal, coprocultivo y pruebas rápidas en heces como en el caso de Rotavirus.
También mediante la detección de toxinas de enteropatógenos. Ver el Capí-
tulo 6 “Vigilancia de laboratorio”.
Agente
Las diarreas son causadas por muy diversos patógenos bacterianos, víricos y
parásitos intestinales. Las presentaciones como diarrea aguda acuosa pue-
den deberse a diferentes agentes bacterianos como el Vibrio cholerae; agen-
tes virales como el rotavirus y el norovirus; y las diarreas causadas por las
enterotoxinas que liberan ciertos enteropatógenos como la Escherichia coli
enterotoxigénica (ECET). En las diarreas agudas sanguinolentas, los microor-
ganismos más comunes identificados en nuestro país son Campylobacter spp.
81
Capítulo 3
y Shigella spp; pero también se presentan en caso de infección por E. coli

O157:H7, E. coli enterohemorrágica (ECEH), E. coli productora de la toxina
Shiga (ECTS), por E. coli productora de verotoxina, agentes identificados en
países vecinos. Otros agentes causantes de enterocolitis aguda son la Salmo-
nella entérica en sus diferentes serotipos, las intoxicaciones estafilocócicas
o por Clostridium perfringens.
Reservorio
Para muchos agentes enteropatógenos, los seres humanos constituyen el
único reservorio; para otros, el hombre solo forma parte de la transmisión
persona a persona. Los animales, fundamentalmente de corral (vacunos,
porcinos, aves de corral) son reservorios de muchos de los agentes causantes
de diarreas agudas, como así también algunos animales salvajes como los
ciervos y roedores; y algunos acuáticos como los bivalvos.
La transmisión puede ser por fuente común puntual o continua a través del
consumo de agua o alimentos contaminados generalmente por materia fecal
de manipuladores infectados. También se da de persona a persona, en forma
directa o indirecta, por la vía fecal-oral (ano-mano-boca), siendo frecuente
los brotes intrafamiliares.

El periodo de incubación varía de acuerdo con el agente, entre pocas horas
(6 a 72 h para salmonella, 12 a 96 h para Shigella, 24 a 72 h para rotavirus
y ECET, 24 a 48 h para norovirus) hasta varios días (2 a 8 días para ECEH).
La transmisibilidad dura mientras persista la excreción que varía de acuerdo
con el agente y puede ser de pocos días hasta varias semanas luego del cese
de la diarrea.
Varía de acuerdo con el agente. En general, son más susceptibles los lactan-
tes y los ancianos. En el caso de norovirus la susceptibilidad es extensa. En
cuanto a la inmunidad, generalmente es incompleta y temporal; en el caso
de rotavirus se estima que a los 3 años casi todos los niños han generado an-
ticuerpos.
Estrategias de vigilancia: clínica para identificar los casos con enfermedad

diarreica aguda utilizando criterios de inclusión para la notificación colec-
82
tiva y utilizando definición de caso durante los brotes; y laboratorial para la

confirmación etiológica durante brotes. El monitoreo de las redes cloacales y
calidad del agua potable son parte de la vigilancia de factores de riesgo para
estos eventos.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: semanal y consolidado

en la planilla de las ENOs bajo criterios de inclusión; consolidado e inmediata
en planilla especial ante de brotes. (Ver el capítulo N.° 5: Instrumentos de
notificación)
Flujograma de notificación: desde los servicios a la UER, y esta a la UGD de

la DGVS.
Definiciones de caso y criterio de inclusión

Criterios de inclusión: diarrea en cualquiera de sus tipos, enfermedad dia-
rreica aguda, EDA, enteritis, gastroenteritis, colitis, gastroenterocolitis.
Ante brotes se utilizan las siguientes definiciones:

Caso de enfermedad diarreica aguda: persona que presente deposiciones de
baja consistencia aumentadas en número y volumen.
Caso con agente confirmado: todo caso sospechoso con identificación del
agente por cultivo, serología o detección de toxinas.
Confirmado por criterio clínico-epidemiológico: caso que se presente dia-

rrea aguda y tenga nexo epidemiológico con un caso con agente confirmado
por laboratorio o procedente de un área con un brote con agente confirmado.
Ante un aumento de casos de enfermedad diarreica aguda:
Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: ante un aumento en las
notificaciones de enfermedad diarreica, puede realizarse una búsqueda re-
trospectiva en los registros de atención ambulatoria utilizando los criterios
de inclusión arriba mencionados para detectar el inicio o el ascenso de casos
y para describir la curva epidémica. Se utilizará una planilla (listado de línea)
para recabar las variables de interés. También se buscará en los registros del
laboratorio del establecimiento los casos con solicitud de cultivo o directo de
materia fecal de aspecto diarreico para conocer el/los agente/s circulantes.
Búsqueda activa: en brotes cerrados institucionales, o brotes comunitarios

en localidades pequeñas realizar una búsqueda activa censal en la institu-
ción del caso índice. Indagar a más del 70 % de la población investigando el
cumplimiento de la definición de caso desde un periodo equivalente a dos
periodos de incubación máximo del agente implicado; o de una semana antes
del inicio de síntomas del caso índice ante desconocimiento del agente.
83
Capítulo 3
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: realizar un mapeo

según residencia o lugar de exposición. Calcular la tasa de ataque o inciden-
cia teniendo en cuenta la población de la localidad o institución. Construir
la curva epidémica teniendo en cuenta la fecha y hora de inicio de síntomas,
y se grafica diariamente o por horas dependiendo del periodo de incubación
del agente. Analizar según edad, sexo, probable sitio de contagio, agente ais-
lado, signos y síntomas de gravedad.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: ante un brote

con casos graves, listar los contactos y dar seguimiento clínico, indicando la
consulta inmediata ante la aparición de los primeros síntomas.
Identificación de la fuente y factores de exposición: en brotes de fuente co-

mún identificar la exposición en común (alimento, agua de consumo humano).
Medidas preventivas individuales y comunitarias

• Lavarse las manos antes de comer o manipular alimentos y luego de ir al baño.
• Educar sobre medidas de saneamiento e higiene personal.
• Consumir agua potable, o tratada.
• Consumir alimentos en forma higiénica. Lavar adecuadamente las verduras
y frutas crudas
• Mejorar el sistema de eliminación sanitaria de las heces con la construcción
de redes cloacales o letrinas.

Tratamiento: los pacientes con deshidratación leve o moderada pueden ser
tratados con rehidratación oral con las soluciones habituales en uso. En los
pacientes con deshidratación grave necesitan rehidratación por vía intrave-
nosa. No se recomienda el uso de antimicrobianos en aquellos cuadros pro-
ducidos por agentes liberadores de enterotoxinas. En caso de cólera, SUH,
rotavirus ver apartado exclusivo para estos eventos.

según normas de bioseguridad. Hospitalizar solo a los pacientes muy graves,
y tener en cuenta los procedimientos convencionales de lavado meticuloso
de las manos y de limpieza de material.

Profilaxis: la indicación de quimioprofilaxis o vacunación depende de cada
agente implicado. Ver estas medidas en la descripción individual de eventos
como cólera, SHU, rotavirus y otros eventos causantes de diarrea.
Cuarenta: no se recomienda.
84

Control del ambiente inmediato: desinfección concurrente de los artículos
contaminados con heces y vómitos y de. A nivel comunitario, descartar las
heces directamente en el sistema de eliminación de excretas sin previa des-
infección. Limpieza terminal.
Control de vectores: proteger del alcance de las moscas a los alimentos o

utensilios utilizados para alimentarse.

mentos contaminados; potabilización de agua contaminada. Eliminación de
aguas servidas contaminadas.
Medidas de control en caso de brote o epidemia

• Realizar los procedimientos de investigación antes expuestos.
• Adoptar medidas para garantizar la pureza del agua de consumo humano:
potabilizar el agua de consumo, prohibición del uso de agua de torrentes na-
turales contaminados. No consumir hielo de origen desconocido, lavarse los
dientes con agua segura.
de aguas servidas, otras fuentes. Supervisar la preparación de los alimentos.
Cocer los alimentos a más de 70 grados. Luego de la cocción es necesario
protegerlos de las moscas. No comer alimentos crudos sin la limpieza y des-
infección correspondiente.
• Proveer un medio seguro de eliminación de excretas.
• Extremar las medidas preventivas individuales y comunitarias antes ex-
puestas.

Luego de situaciones que llevan a condiciones de aglomeración o de haci-
namiento de personas, existe riesgo de brotes donde las deficiencias en los
servicios de saneamiento son un problema. En estos casos hay que extremar
las medidas sanitarias: adecuada eliminación de excretas con la instalación
de baños químicos; proveer de instalaciones para la higiene personal; asegu-
rar el abastecimiento de agua potable o bien indicar clorar el agua, en caso
de provisión de agua por cisternas fijas o móviles, proceder a la cloración en
el lugar de su uso; controlar la eliminación sanitaria del agua utilizada.
85
Capítulo 3

La única enfermedad diarreica que constituye una patología de notificación
internacional según el RSI-2005- es el cólera. (Ver descripción de cólera).
En viajeros a cualquier área, se recomienda enfatizar sobre las medidas pre-

ventivas. Se han descritos brotes de norovirus en cruceros internacionales,
como así también son habituales las notificaciones de diarrea del viajero de-
bido a ECET en personas que visitan zonas con deficiencias en los servicios
sanitarios.
86
DIFTERIA (CIE-10 A36)
Justificación
Enfermedad infecciosa grave de alta transmisibilidad que puede causar epi-
demias con tasas de letalidad que varían entre 5 a 10% pudiendo llegar al
20%. Cuenta con medidas de control basadas en tres pilares: prevención
primaria por medio de la vacunación; prevención secundaria por medio del
diagnóstico precoz, tratamiento oportuno (incluyendo la antitoxina diftéri-
ca) y la investigación rápida de contactos; y prevención terciaria para reducir
las complicaciones y defunciones. La captación oportuna de casos a través
de la vigilancia universal con las acciones de control pertinentes, son funda-
mentales para disminuir el riesgo de diseminación.
Distribución
La incidencia de la enfermedad ha declinado de manera considerable en todo
el mundo tras la introducción masiva de la inmunización activa con el to-
xoide diftérico. Sin embargo la difteria sigue siendo endémica en muchas
regiones del mundo, incluidos algunos países de América Latina y el Caribe.
Se ha observado que la enfermedad alcanza altos niveles de incidencia con
una periodicidad de 10 años y produce brotes epidémicos. En la Región de
las Américas, se declararon brotes en Colombia, Ecuador, Haití, Paraguay y
República Dominicana entre 1993 y 2004, afectando grupos con necesidades
básicas insatisfechas y en personas con esquemas de vacunación incomple-
tos o sin antecedentes de vacunación. En el brote del Ecuador, se observó
un desplazamiento de la distribución por edad hacia mayores de 15 años. En
Paraguay, se presentó un brote de difteria, entre 2002 y 2003, con un total
de 50 casos y una letalidad de 18%, que comprometió especialmente al de-
partamento Central y en menor medida a Asunción y los departamentos de
Presidente Hayes, Caaguazú y San Pedro. El grupo más afectado fue el de un
año de edad con una tasa de 3,2 x 100.000, seguido del grupo de 5 a 14 años
con una tasa de 0,8 x 100.000; no se reportaron casos en menores de 1 año.
A fines de 2004, se presentaron 4 casos en los departamentos de Central y
Asunción. Entre 2005 y 2010 no se confirmaron casos y los últimos se pre-
sentaron en el 2011, en la capital del país con dos casos intrafamiliares.

Infección bacteriana aguda de aparición insidiosa e inespecífica, con fie-
bre que rara vez excede los 38,5°C, las lesiones típicas afectan sobre todo las
amígdalas, faringe, laringe, nariz, a veces otras mucosas o la piel. Se des-
criben tres formas: 1) Difteria faríngea y amigdalina, es la forma “clásica”
y puede ir acompañada de otras localizaciones respiratorias. Al principio, la
faringe tiene un aspecto congestivo y pronto se forman placas blancas pe-
queñas que crecen formando una membrana adherente blanco-grisácea,
fétida, que puede cubrir toda la faringe, amígdalas, úvula y paladar blando.
Los intentos para desprender la membrana provocan sangrado. El edema,
87
Capítulo 3
la inflamación de los tejidos blandos circundantes, el aumento de volumen

doloroso de las adenopatías cervicales anteriores y congestión del sistema
linfático pueden dar lugar al denominado “cuello de toro”, indicativo de in-
fección grave, puede llegar a un estado toxiinfeccioso. Si no se administra el
tratamiento específico, la membrana se reblandece unos ocho días después
y progresivamente se desprende en pedazos o en un bloque único. Los sínto-
mas generales comienzan a desaparecer con la caída de la membrana. 2) Dif-
teria laríngea: puede presentarse aislada o puede ser una extensión de la for-
ma faríngea. Es más frecuente en los niños menores de 4 años y se presenta
como una ronquera progresiva gradual, tos perruna y estridor. Puede evolu-
cionar hacia la obstrucción laríngea y causar la muerte. 3) Difteria cutánea
(piel): esta es una infección leve, generalmente asintomática y de duración
prolongada, causada por bacilos productores o no productores de toxina. Es
más frecuente en los trópicos y a menudo se ha relacionado con la pobreza y
el hacinamiento, que también se han vinculado con casos de endocarditis.
El diagnóstico de laboratorio se realiza por cultivo de muestra de la membra-

na o hisopado del borde de la membrana en medio específico (agar sangre
cistina-telurito), obtenida antes del inicio del tratamiento con antibiótico;
en un caso extremo en que no se disponga del medio específico pueden co-
locarse los fragmentos de la placa que se desprende en tubo estéril con so-
lución fisiológica. La muestra se conserva y remite a temperatura ambiente.
Otros métodos son: la PCR, útil para detectar el gen de la toxina diftérica
y puede realizarse incluso después de haber comenzado el tratamiento con
antibiótico; y la prueba de toxigenicidad para determinar la producción de
toxina en el cultivo aislado de C. diphtheriae. (Ver el Capítulo 6 “Vigilancia
de laboratorio”).
Agente
Cepas toxigénicas de Corynebacterium diphteriae diphtheriae, bacilo gram
positivo, no invasivo; con 3 biotipos de colonia: mitis, intermedius y gravis.
Para que produzcan exotoxina las bacterias deben estar infectadas por un virus
el corinebacteriófago β que contiene el gen tox. La toxina diftérica es una de las
más potentes, capaz de producir, además de las alteraciones clínicas clásicas,
tumefacción, edema hemorrágico, congestión de corteza suprarrenal, altera-
ciones degenerativas en corazón, hígado y riñones, así como afección de ner-
vios periféricos, siendo una de las causas del síndrome de Guillain Barré.
Las cepas no toxigénicas de C. diphteriae diphtheriae rara vez causan enferme-

dad y cuando lo hacen esta suele ser leve y sin complicaciones generalizadas.
Reservorio
Los seres humanos constituyen el reservorio de la bacteria.
88
Es una enfermedad de transmisión respiratoria por contacto con personas
enfermas o asintomáticas con personas susceptibles, a través de gotitas de
secreciones respiratorias. Rara vez la transmisión puede producirse por con-
tacto con lesiones cutáneas húmedas o fómites (por ejemplo, objetos conta-
minados con las secreciones de las lesiones de personas infectadas). La leche
cruda ha servido de vehículo, según antecedente

El periodo de incubación medio es de 2 a 5 días, con un intervalo de 1 a 10 días.
El periodo de transmisibilidad es variable: de 2 a 6 semanas después de la in-
fección. La antibioticoterapia adecuada erradica el bacilo de la orofaringe en
24 a 48 h posterior a su administración en la mayoría de los casos. En raras
ocasiones un portador crónico puede eliminar el bacilo hasta 6 meses o más.
La susceptibilidad es general. Los hijos de madres inmunes son relativamen-
te inmunes; la protección es pasiva y suele perderse antes de los seis meses
de vida. La recuperación clínica no va seguida de inmunidad permanente. La
inmunidad activa de duración prolongada puede ser inducida por la aplica-
ción del toxoide diftérico.

Estrategias de vigilancia: clínica para detectar todo caso sospechoso y labo-
ratorial para la confirmación etiológica.

Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: individual e inmediata
en la ficha epidemiológica y consolidada semanalmente en ficha ENOs. (Ver
el Capítulo N.° 5: Instrumentos de notificación)

Flujograma de notificación: desde los servicios notificar a la UER. La UER a
la UGD /DGVS y esta al PAI.
Caso sospechoso: toda persona que presente laringitis, faringitis o amig-
dalitis acompañada de placas o membranas adheridas a cavidad bucal o vías
respiratorias.
Caso confirmado por laboratorio: todo caso sospechoso que presente aisla-
miento por cultivo de C. diphtheriae, PCR y/o prueba de toxigenicidad posi-
tiva para el agente.
89
Capítulo 3
Caso confirmado por nexo: todo caso sospechoso en contacto directo con un
caso confirmado por laboratorio.
Caso confirmado por clínica: caso que se ajuste a la descripción clínica más
un estado toxiinfeccioso sin muestra adecuada, en el cual no se ha confirma-
do otro diagnóstico de laboratorio.
Ante un caso sospechoso de difteria realizar:
Búsqueda activa intradomiciliaria: se censa a todos los contactos intrado-
miciliarios utilizando la hoja de censo de contactos (revisar antecedente de
vacunación, identificar posibles casos sospechosos, iniciar o completar es-
quema de vacunación, tomar muestra y administrar quimioprofilaxis).
Búsqueda activa extra domiciliarios: se visita los domicilios a toda persona

expuesta a un caso de difteria durante el periodo de transmisión de la en-
fermedad. Los contactos pueden ser en el trabajo, en centros educativos,
guarderías, otros. A estas personas debe tomárseles muestras de hisopado
nasal y faríngeo para el cultivo antes de iniciar la profilaxis con antibióticos.
Los portadores asintomáticos, generalmente identificados en el estudio de
contactos, no deben ser notificados como casos probables o confirmados.
Búsqueda activa comunitaria: acompañando a las actividades de monitoreo

rápido de coberturas (MRC) y vacunación, se identifica casos adicionales en-
focándose en lugares donde haya concentración de personas: instituciones
educativas, guarderías, empresa, fábricas, otros. Se registra y entrevista a
directivos, docentes, gerentes, otros informantes claves.
El MRC se realiza visitando casa por casa a partir de la del paciente y de los
contactos sugestivos clínica y/o epidemiológicamente, y de allí hasta com-
pletar la manzana; luego ir hacia las manzanas de alrededor en espiral hasta
encontrar manzanas con coberturas de 95% y más e iniciar o completar es-
quema de vacunación.
Búsqueda activa institucional: se realiza en servicios de salud del sector pú-

blico y privado del área de influencia del domicilio, o de referencia en la zona,
mediante la revisión de los registros diarios de consultorio externo de clíni-
ca médica, pediatría y urgencias; registros de ingreso y egreso hospitalario,
incluyendo defunciones. La búsqueda se debe realizar retrospectivamente
hasta un mes desde la fecha de captación del caso. En la búsqueda debe in-
cluirse, además de difteria, los diagnósticos diferenciales más frecuentes,
como miocarditis, angina de Vincent, moniliasis, mononucleosis infecciosa,
adenitis cervical intensa, absceso periamigdalino, estado toxiinfeccioso.
90

• Completar el esquema de vacunación con 3 dosis y 3 refuerzos (18 meses, 4
años, 10 años) y dosis de refuerzo cada 10 años, según el esquema nacio-
nal de vacunaciones del país. La vacunación con toxoide diftérico es el único
control eficaz y debe iniciarse a partir de los 2 meses de edad. Al completar
el esquema con 3 dosis y 3 refuerzos (18 meses, 4 años, 10 años), realizar una
dosis de refuerzo cada 10 años.
• Alcanzar coberturas de vacunación de 95% y más en todas las edades en los
municipios.
• Vacunar con toxoide diftérico al personal de salud.
• Educar a la población sobre los modos de transmisión por gotitas de secre-
ciones respiratorias en general y las medidas de prevención para evitar la
trasmisión.
• Evitar hacinamiento en hogares e instituciones adonde se hayan detectado
casos.

Tratamiento específico: se realiza ante la sospecha. Antitoxina diftérica:
indicación y dosis: 1) localización faríngea o laríngea con una duración de 48
horas o menos: 20.000 a 40.000 unidades; 2) localizaciones nasofaríngeas:
40.000 a 60.000 unidades; 3) enfermedad extensa con una duración de tres
o más días, o con tumefacción difusa del cuello: 80.000 a 120.000 unidades
y 4) localización cutánea (no existe consenso en cuanto a la utilidad en esta
localización). Antibiótico (no sustituye la antitoxina, erradica el bacilo): in-
dicación y dosis: a) Penicilina cristalina 100.000 a 150.000 UI/Kg por día di-
vidida en 4 dosis por vía endovenosa; b) Penicilina procaina: 25.000 a 50.000
UI/kg por día en los niños; máximo 1,2 millones de unidades por día en los
adultos, dividida en dos dosis por vía intramuscular hasta que el paciente
pueda deglutir, luego completar los 14 días de tratamiento con eritromicina
40-50 mg/kg peso dividido en 4 dosis diarias.
Aislamiento: estricto, desde el momento de la sospecha hasta la demostra-

ción de ausencia de bacilos en dos cultivos consecutivos negativos de secre-
ciones faríngeas y nasales. Cuando no sea posible hacer cultivos, el aisla-
miento termina después de 14 días de tratamiento adecuado con antibióticos.

Profilaxis: quimioprofilaxis postexposición a todos los contactos estrechos:
penicilina Benzatínica IM única dosis, 600.000UI en personas con 30 kg o
menos, y 1.200.000 en personas de más de 30 kg de peso. En pacientes alér-
gicos a la penicilina, puede utilizarse eritromicina por 7 a 10 días. Además,
completar el esquema de vacunación; los contactos previamente vacunados
deben recibir una dosis de vacuna si han transcurrido más de 5 años desde la
última dosis.
Cuarentena: No se realiza.
91
Capítulo 3
Los contactos asintomáticos deben ser seguidos clínicamente hasta 10 días

posteriores a la exposición indicando consulta inmediata ante la aparición de
los primeros síntomas.Los contactos adultos cuya ocupación sea la manipu-
lación de alimentos o la relación estrecha con niños no inmunizados, deben
ser excluidos de sus funciones hasta completar la profilaxis

para la atención hospitalaria, las normas de aislamiento por gotas y la desin-
fección de equipos y elementos contaminados con secreciones nasofaríngeas.


Control de reservorios o fuentes de contaminación: todos los contactos
cercanos deben recibir profilaxis (inclusive los posibles portadores) y com-
pletar o iniciar esquema de vacunación. No existe evidencia de que el cierre
de las salas o instituciones disminuya o impida la trasmisión.

A efectos de la vigilancia epidemiológica de difteria, el PAI considera un bro-
te ante la presencia de un caso. Se deben realizar las medidas que constan en
“procedimientos de investigación”. Además:
• Alertar en forma inmediata a la comunidad en riesgo y al personal y autori-
dades de los servicios de salud.
• Identificar la población en riesgo e inmunizar en forma inmediata.
• Implementar la vigilancia intensificada, diagnóstico oportuno y tratamiento
inmediato ante la sospecha; asegurar la disponibilidad de los medios para
toma o transporte de muestras y el apoyo logístico necesario para su envío
oportuno.
• Iniciar quimioprofilaxis a los contactos estrechos en forma inmediata.
• Recomendar a la población que ante todo cuadro febril realice la consulta
inmediata al médico sin auto medicarse.
• Ventilar los ambientes.

Cuando se presentan desastres naturales, se producen condiciones sociales
o aglomeración de grupos susceptibles. Por lo tanto, se debe intensificar la
vigilancia a través de la búsqueda activa de casos. La vacunación se realizará
ante un riesgo específico.
Recomendaciones para viajeros a áreas de

transmisión o viajeros que regresan de dichas áreas
Las personas que viajan a zonas endémicas deben recibir inmunización pri-
maria, si es necesario o una dosis de refuerzo si ya pasaron 10 años de su
esquema completo, por lo menos 15 días antes del viaje.
92
ENCEFALOPATÍA ESPONGIFORME SUBAGUDA

ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB (ECJ) (CIE-10 A81.0)
Justificación
Constituyen un grupo de enfermedades degenerativas del cerebro, causa-
das por agentes filtrables no convencionales, con periodos de incubación
muy largos y sin respuesta inflamatoria o inmunitaria. Hay cuatro catego-
rías diferentes de ECJ: la esporádica (80-90 % de los casos), la iatrogénica
(relacionada con el uso médico de duramadre y de hormonas hipofisarias
contaminadas), la familiar, y la Nueva Variante (ECJv). La identificación por
primera vez en 1986 en el Reino Unido de la Encefalopatía Espongiforme
Bovina (EEB), o enfermedad de la vaca loca, y posteriormente la aparición
en este país de la Nueva Variante de la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob en
1996, han convertido las Encefalopatías Espongiformes Transmisibles en un
problema emergente de Salud Pública, a nivel internacional. Por lo tanto, la
detección y notificación de casos aportará información sobre la incidencia,
distribución y perfil clínico-epidemiológico de la enfermedad en sus dife-
rentes categorías, enfatizando en la investigación en profundidad de los ca-
sos iatrogénicos y de ECJv.
Distribución
Se han notificado cerca de 200 casos de la nueva variante en todo el mundo, gene-
ralmente en personas jóvenes, representando menos del 1 % del total de los casos.

Enfermedad degenerativa del cerebro que se caracteriza por un comienzo in-
sidioso, con confusión, demencia progresiva y ataxia variable. Se cree que es
causada por una proteína llamada prión, la cual provoca que las proteínas
normales se plieguen de manera anormal. Esto afecta la capacidad de otras
proteínas para funcionar. Los casos suelen presentarse mayoritariamente
entre los 40 y 70 años. En etapas avanzadas se presentan contracciones mio-
clónicas y un variable espectro de trastornos neurológicos, caquexia y coma
terminal, sin fiebre. La enfermedad evoluciona rápidamente y la muerte
suele sobrevenir en el término de 3 a 12 meses. Debe diferenciarse del Al-
zheimer, de encefalitis tóxicas y de tumores.
El diagnóstico se basa en estudios complementarios con electroencefalogra-

ma, análisis de la proteína 14-3-3 del LCR, mutación del gen PrP y reso-
nancia magnética del encéfalo. El diagnóstico definitivo se establece en la
autopsia por el estudio de los tejidos del encéfalo.
93
Capítulo 3
Agente
La evidencia hasta el momento orienta a sostener que la enfermedad es cau-
sada por un agente filtrable con capacidad de autor réplica (prion) transmi-
sible a monos, cobayos, ratones, entre otros.
Reservorio
Los seres humanos se constituyen como el único reservorio conocido para la
esporádica. Se cree el reservorio de la “variante” es el ganado vacuno infec-
tado por el agente de la EEB.
Se encuentra en estudio. La esporádica se cree que se trata de una generación
espontánea de la proteína autor replicante. La iatrogénica, está relacionada
con injertos de duramadre y tratamiento con hormonas hipofisarias huma-
nas, trasplantes de córnea y de otros tejidos o transfusiones de sangre de
donantes infectados; también puede ser ocasionada por electrodos contami-
nados utilizados en cirugía cerebral (antes de que se comenzara a desinfectar
adecuadamente los instrumentos). La variante de la ECJv puede ser causada
por el consumo alimentario de productos bovinos contaminados.

Posiblemente entre 15 meses y 30 años. Los tejidos del sistema nervioso cen-
tral son infecciosos durante toda la fase sintomática de la enfermedad. Otros
tejidos y el líquido cefalorraquídeo en ocasiones son infecciosos.
Se han encontrado diferencias genéticas en la susceptibilidad que explican la
aparición de la enfermedad en determinadas familias, con un patrón seme-
jante en los rasgos dominantes autosómicos.
94
Caso sospechoso de ECJ: toda persona con un cuadro de demencia rápida-
mente progresiva o síntomas psiquiátricos tempranos (depresión, ansiedad,
apatía) y al menos dos de los siguientes hechos clínicos: disestesia, pareste-
sia, mioclonía, distonía, ataxia, visión borrosa, síndrome progresivo cerebe-
loso, disfunción piramidal y extrapiramidal, mutismo akinético.
Caso Confirmado: diagnóstico confirmado por anatomía patológica, por

examen post mortem de tejido cerebral o inmunocitoquímica.
Criterios orientativos para la clasificación final:

• Esporádico: caso sin causa aparente; duración de la enfermedad < de 2 años;
presencia de complejos periódicos típicos en el encefalograma; aumento de
la proteína 14-3-3 en el LCR.
• Iatrogénico: caso en un paciente receptor de derivados humanos de hormona
pituitaria de cadáver u otra exposición conocida (por ejemplo, injerto de du-
ramadre o córnea o expuesto a instrumentos neuroquirúrgicos usados pre-
viamente en un caso de enfermedad humana causada por priones).
• Familiar: caso con antecedentes de parentesco en primer grado de un caso
sospechoso o confirmado, o mutación genética específica para el gen PrP.
• Nueva variante: caso en una persona menor de 50 años, con ausencia de ex-
posición iatrogénica, ausencia de mutación del gen PrP, ausencia de parientes
con ECJ, ausencia de complejos periódicos típicos en el encefalograma, pro-
teína 14-3-3 en LCR normal. Además, es indicio de ECJv cuando la duración de
la enfermedad > de 2 años, la Resonancia Nuclear Magnética (RNM) muestra
atrofia cortical y señales hiperintensas en los cortes axiales de T2 en ganglios
basales, tálamo e hipotálamo y/o de densidad de señal de protón a nivel del
pulvinar, y la RNM con técnicas de difusión muestra hiperintensidades en los
núcleos estriados (putamen y caudado) y en áreas de la corteza cerebral.
95
Capítulo 3
Ante un caso confirmado:
Identificación de casos adicionales: de acuerdo a la sospecha de la cate-
goría de caso: investigar casos anteriores entre familiares en primer grado;
investigar otros casos relacionados con procedimientos médicos similares al
caso y recibidos en el mismo establecimiento de salud; investigar otros casos
relacionados con el mismo viaje al sitio afectado con EEB.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: realizar análisis según
duración de la enfermedad, parámetros médicos, edad, sexo, clasificación final.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: todos los contac-

tos o expuestos al riesgo deben ser alertados y dar seguimiento neurológico.
Identificación de la fuente y factores de exposición: investigar permanen-

cia previa y prolongada del paciente en países afectados por EEB. Investigar
comercio ilegal de materiales específicos de riesgo. Investigar antecedentes
de atención de casos en los establecimientos de salud.

• No utilizar para trasplante tejidos de pacientes infectados o instrumentos
quirúrgicos contaminados por tejidos de esos pacientes.
• Debido a la sospecha de transmisión de estas enfermedades por consumo de
carne o leche provenientes de animales enfermos, se recomienda no con-
sumir este tipo de productos frente a la sospecha de provenir de animales
infectados.

Tratamiento específico: no se conoce cura para esta enfermedad. Las inter-
leucinas y otros medicamentos pueden ayudar a retrasar la enfermedad. La
persona puede necesitar cuidados al principio de la enfermedad. Asimismo,
podrían ser necesarios los medicamentos para controlar los comportamien-
tos agresivos.
El asesoramiento familiar es necesario para enfrentar mejor los cambios

requeridos para la atención en el hogar. Las personas con esta enfermedad
pueden necesitar ayuda para controlar las conductas inaceptables o peligro-
sas. Esto consiste en recompensar las conductas positivas e ignorar las ne-
gativas (cuando es seguro hacerlo). También pueden necesitar ayuda para
recibir orientación en sus alrededores.
Aislamiento: precauciones universales.
96

Profilaxis: no corresponde.



Ambiente inmediato: los priones son muy resistentes a la desinfección y
esterilización. Por lo tanto, el material quirúrgico y oftalmológico utilizado
en paciente con ECJ debe destruirse. Otra posibilidad es la esterilización en
autoclave por vapor (1 hora a 132°C), o en material poroso (134ºC a 137°C du-
rante 18 minutos o 6 ciclos igual temperatura durante 3 minutos por ciclo.
Control de vectores: no aplica

Control de reservorios o fuentes de contaminación: desinfección concu-
rrente para elementos contaminados. Sacrificio de animales con el “mal de
la vaca loca”.


La variante ECJv es un evento de notificación internacional. Control del mo-
vimiento transfronterizo del ganado y carne vacuna.
97
Capítulo 3
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN ALIMENTARIA (ETA)
INFECCIONES ALIMENTARIAS
(CIE 10 A01-A09; A22-23; A32; B15; B66-B70; B75; B79)
INTOXICACIONES ALIMENTARIAS
(CIE-10 A05.0-A05.4; T51; T56; T60.0-T62)
Justificación
Las enfermedades transmitidas por alimento constituyen una importante
causa de morbilidad en la población, se adquieren por el consumo de ali-
mentos y/o agua contaminados con microorganismos (bacterias, virus, hon-
gos y parásitos), con toxinas (plantas, animales y productos metabólicos de
microorganismos) o con sustancias químicas. Constituye un grave problema
para salud pública por el daño físico y económico que ocasionan. La causa
principal del origen constituye la inadecuada manipulación de los alimen-
tos, por déficit en el proceso de producción, almacenamiento, distribución
y consumo de los alimentos. La vigilancia epidemiológica de las ETA, inclu-
yendo la vigilancia laboratorial, es el principal aporte que en inocuidad de
alimentos le incumbe al sector de salud, constituyendo por sí el elemento de
diagnóstico de la situación de las citadas afecciones y, consecuentemente,
un fiel reflejo de la inocuidad del consumo alimentario.
Distribución
Mundial, dependiendo su magnitud de las actividades económicas de la zona
fundamentalmente.

Síntomas de una Enfermedad Transmitida por Alimentos:
Para cada agente, ver anexo “Compendio Abreviado de Enfermedades Gas-

trointestinales Agudas Transmitidas por Alimentos”.
El diagnóstico etiológico se realiza por análisis parasitológico, micológico de

materia fecal, coprocultivo y pruebas rápidas de heces. También mediante
la detección de toxinas de enteropatógenos. Ver el Capítulo 6 “Vigilancia de
laboratorio”.
98
Agentes
Las causas más frecuentes de intoxicaciones de origen alimentario son: a)
toxinas desarrolladas por proliferación bacteriana en los alimentos (C. bo-
tulinum, S. aureus y B. cereus); b) infecciones bacterianas, virus o parásitos
(Brucelosis, enteritis por Campylobacter, diarrea por E. coli, Hepatitis A, Lis-
teriosis, Salmonelosis, Shigelosis, Toxoplasmosis, Triquinosis, gastroen-
teritis víricas, teniasis, enfermedades por vibriones); c) toxinas producidas
por especies de algas nocivas (ciguatera); d) intoxicaciones de tipo
paralítico o neurotóxico (por consumo de peces, mariscos o crustáceos) y e)
contaminación por productos químicos.
Reservorio
Para muchos agentes enteropatógenos, los seres humanos constituyen el
único reservorio; para otros, el hombre solo forma parte de la transmisión
persona a persona. Los animales (vacunos, porcinos, aves de corral ) son re-
servorios de muchos de los agentes causantes de diarreas agudas, como así
también algunos animales salvajes como los ciervos y roedores; y algunos
acuáticos como los bivalvos y peces. Fuentes de contaminación son los pro-
ductos químicos como de uso agropecuario y domésticos.
La transmisión puede ser por fuente común puntual o continua a través del
consumo de agua o alimentos contaminados generalmente por materia fecal
o vómito de manipuladores infectados o por productos químicos. También se
da de persona a persona en caso de agentes infecciosos, en forma directa o
indirecta y por la vía fecal-oral (ano-mano-boca), siendo frecuente los bro-
tes intrafamiliares.

El periodo de Incubación varía de acuerdo con el agente.

Varía de acuerdo con el agente. Habitualmente, son más susceptibles los lac-
tantes y los ancianos. En cuanto a la inmunidad, generalmente es incomple-
ta y temporal.
Estrategias de vigilancia: clínica para identificar los casos con la enferme-

dad utilizando definición de caso durante los brotes; y laboratorial para la
99
Capítulo 3
confirmación etiológica durante brotes. La estrategia por factores de riesgo

se asocia al monitoreo de la cadena de producción y expendio de alimentos.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: se notifica en fichas

individuales y en forma numérica en la planilla ENOs. Ante un brote realizar
y enviar el consolidado en planilla de brotes de ETAs. (Ver el Capítulo N.°5:
Flujograma de notificación: desde los servicios a la UER y esta a la UDG de la

DGVS. Los brotes se notifican al CNE.
Caso de enfermedad transmitida por alimentos: cuando una persona pre-
senta un cuadro clínico compatible con ETA, después de la ingestión de ali-
mento o agua y donde la evidencia epidemiológica o laboratorial implica a los
alimentos o el agua como vehículo transmisor. Toda persona que presente
un cuadro gastroentérico o neurológico y que sea parte de un brote en inves-
tigación. Caso confirmado por laboratorio: cuando una persona con cuadro
clínico tiene confirmación por el laboratorio a partir de muestras provenien-
tes del paciente (heces o vomito); por la presencia de toxinas en el alimento,
producción de toxinas por el agente etiológico aislado o por la identificación
de los agentes químicos causantes de la intoxicación. Es decir, es todo caso
sospechoso con identificación del agente por cultivo, serología, detección de
toxinas o pruebas químicas.
Confirmado por criterio clínico-epidemiológico: caso que presente un cua-

dro compatible y tenga nexo epidemiológico con un caso confirmado por la-
boratorio.
Ante un bote de ETA:
Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: no se justifica.

Búsqueda activa: en brotes cerrados o institucionales, se realizará una bús-
queda activa en la institución del caso índice a través de informantes claves
(mismo caso, familiares, amigos, vínculos laborales, escolares, otros). En los
casos de brotes abiertos, en barrios pequeños o localidades rurales, se rea-
lizará una búsqueda activa censal. Se indagará sobre personas que cumplan
con la definición de caso desde un periodo equivalente a dos periodos de in-
cubación máximo del agente sospechado o de una semana antes del inicio de
síntomas del caso índice en caso de no conocer el agente.
Vigilancia intensificada: no se justifica.
100
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: con los datos ob-
tenidos en las búsquedas de casos se realizará un mapeo según residencia
o lugar de exposición. Calcular la tasa de ataque o incidencia teniendo en
cuenta la población de la localidad o institución. Construir la curva epidémi-
ca teniendo en cuenta la fecha y hora de inicio de los síntomas, y graficarla
diariamente o por horas dependiendo del periodo de incubación del agente.
Analizar según edad, sexo, probable sitio de contagio, agente identificado,
signos y síntomas de gravedad.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: ídem “identifica-

ción de casos”, poner bajo vigilancia clínica a todo contacto familiar, laboral,
escolar, recreacional y de cualquier otro ambiente social.
Identificación de la fuente y factores de exposición: identificar los alimen-

tos consumidos según la ficha específica, tomar muestra junto con la broma-
tología y enviar a los laboratorios especializados para su correcto análisis.

• Lavarse las manos antes de comer o manipular alimentos y luego de ir al
baño.
• Educar sobre medidas de saneamiento e higiene personal. Realizar capacita-
ciones a los manipuladores de alimentos.
• Inspeccionar la cadena de producción y expendio de alimentos.
• Consumir agua potable o tratada.
de redes cloacales o letrinas.
• Extremar medidas de higiene en la manipulación de alimentos. Lavar ade-
cuadamente las verduras y frutas crudas.

Tratamiento: los pacientes con deshidratación leve o moderada pueden ser
tratados con rehidratación oral con las soluciones habituales en uso. En los
pacientes con deshidratación grave necesitan rehidratación por vía intrave-
nosa. No se recomienda el uso de antimicrobianos en aquellos cuadros pro-
ducidos por agentes liberadores de enterotoxinas. Consultar en el Centro
Nacional de Toxicología, en casos de intoxicaciones con agentes químicos.

según normas de bioseguridad. Hospitalizar solo a los pacientes muy graves,
tener en cuenta los procedimientos convencionales de lavado de las manos
y de limpieza de material. Los casos menos graves pueden tratarse fuera del
hospital con rehidratación oral y el antimicrobiano apropiado en caso de co-
rresponder.
101
Capítulo 3

Profilaxis: la indicación de quimioprofilaxis o vacunación como profilaxis
depende de cada agente implicado. Ver estas medidas en la descripción indi-
vidual de eventos como cólera, SHU, rotavirus y otros eventos causantes de
diarrea.
Cuarenta: no se indica.

Control del ambiente inmediato: cumplir con las normas de bioseguridad ex-
tremando la desinfección de heces, vómitos y los artículos contaminados estos.

mentos contaminados; potabilización de agua contaminada, clausura tem-
poral del lugar de preparación del alimento implicado.

• Se prohibirá la distribución del alimento, almacenándolo en lugares adecua-
dos y bajo acta hasta que se obtenga más información.Asimismo se suspende-
rá la producción, procesamiento y preparación de los alimentos implicados.
• Los alimentos deberán ser retenidos, decomisados o destruidos según los re-
sultados del estudio epidemiológico, aun cuando los resultados de laborato-
rio no hayan demostrado contaminación. Todo alimento decomisado deberá
ser desnaturalizado con el fin de evitar la manipulación por manos inescru-
pulosas que lo comercialicen clandestinamente.
• Cuando se haya identificado el alimento, es necesario suspender el procesa-
miento o preparación hasta que las medidas correctivas se hayan cumplido y
exista seguridad de que los procesos garantizarán la eliminación de los agen-
tes, se inactiven las toxinas o se reduzca el riesgo de multiplicación bacteriana.
• Aun cuando muchos productores y procesadores prefieren suspender vo-
luntariamente la producción y distribución, las acciones del equipo de salud
deberán estar firmemente respaldadas legalmente con el fin de evitar trans-
gresiones, sin perder de vista su responsabilidad moral y legal.
• Cuando el establecimiento continúa en funciones y los factores contribuyen-
tes no han sido corregidos, es necesario proceder a la clausura del centro, con-
siderando su reapertura solo cuando haya eliminado todos los factores de ries-
go y posea un sistema de control que garantice la inocuidad de los alimentos.
• Los manipuladores que tengan alguna enfermedad, lesión de la piel, supu-
ración o refieran una enfermedad infecciosa en su familia deberán ser sepa-
rados del contacto directo con los alimentos. Ante la presencia de un brote,
si el manipulador se enfermó, y el agente puede ser eliminado por las he-
ces durante algún tiempo, entonces se realizarán controles periódicos hasta
comprobar su eliminación
102

namiento de personas, existe riesgo de brotes relacionados con la provisión
de los alimentos. Se debe supervisar toda la cadena de preparación de los
alimentos que se les ofrece a los damnificados, no recibir alimentos prepa-
rados donados sin esta supervisión. Cocer los alimentos a más de 70 grados y
consumirlos calientes. No consumir alimentos crudos sin la limpieza y des-
infección correspondiente.

Se debe notificar en forma inmediata a la FAO y al RSI cuando el producto se
ha distribuido fuera del país, o cuando procede de otro país.
103
Capítulo 3
ENVENENAMIENTO POR ARÁCNIDOS
Justificación
Los emponzoñamientos o envenenamientos provocados por la picadura de
arañas son eventos potencialmente graves y letales, pero prevenibles y tra-
tables. Se trata de intoxicaciones agudas que constituyen una emergencia
médica para las que existen antídotos efectivos. Las especies pertenecien-
tes a los géneros de arañas de importancia médica poseen características
morfológicas que permiten diferenciarlas de otras arañas y su conocimiento
puede ser de gran valor para optar por el tratamiento específico de manera
oportuna. Los venenos de los distintos géneros de arañas tienen propieda-
des toxicológicas muy diferentes entre sí y producen manifestaciones clíni-
cas características que permiten identificar tres síndromes correspondien-
tes: “envenenamiento por Loxosceles o Loxoscelismo”, “envenenamiento
por Latrodectus o Latrodectismo” y “envenenamiento por Phoneutria, Fo-
neutrismo o Ctenismo”. En la utilización de los antivenenos específicos, es
necesario que los miembros del equipo de salud conozcan el cuadro clínico,
sepan reconocer al animal agresor e instauren precozmente las medidas de
sostén y tratamiento específico (antiveneno) para prevenir las complica-
ciones y secuelas; para lo cual es de suma importancia la vigilancia de este
evento a nivel nacional.
Distribución
Loxosceles laeta “araña homicida, araña marrón, arañas de los cuadros o
arañas de los rincones”, se distribuye en toda América. Se las encuentran
cohabitando la vivienda (detrás de muebles, rincones, ropa colgada en la pa-
red). Phoneutria nigriventer “araña del banano” son 5 especies de distribu-
ción neo tropical, desde América Central al norte de la Argentina y el Uru-
guay. Vive en zonas de mucho follaje (selvas) o asociadas a zonas periurbanas
y al cultivo de la banana. Latrodectus grupo mactans “araña del lino o viuda
negra” tiene una amplia distribución en el mundo (América, Europa, África y
Asia); las especies sudamericanas viven bajo piedras o en cultivos.
Descripción clínica
Accidentes por Loxosceles sp.: producen un síndrome dermo-necrótico y/o
hemolítico. El cuadro clínico puede presentarse de dos formas, Loxoscelismo
cutáneo o sistémico, como consecuencia del poder necrotizante, hemolítico
y coagulante del veneno. El cuadro clínico comienza entre minutos y pocas
horas de la exposición, en la forma cutánea y hasta 12 o 48 horas en la forma
sistémica.
a) Loxoscelismo cutáneo: picadura con sensación punzante, que muchas ve-

ces pasa desapercibida, tras la que aparece dolor de tipo urente, acompañado
de edema local frío y duro, que no deja signo de Godet. En el sitio de la pica-
104
dura se forma una pápula, que puede evolucionar a una placa eritematosa o
adoptar la característica de placa “livedoide” (zona francamente equimótica
rodeada de un halo pálido) con vesículas o ampollas con contenido seroso o
sero-hemático. Esta se transforma en escara alrededor de la 2.a semana, la
cual al desprenderse deja una úlcera. Acompañando el cuadro local puede
haber compromiso del estado general como astenia, hipertermia, cefalea,
exantema morbiliforme, prurito, petequias, mialgias, irritabilidad, visión
borrosa y somnolencia.
b) Loxoscelismo sistémico, cutáneo visceral o cutáneo-víscero-hemolítico:

en las primeras 48 h de la picadura se pueden presentar, además del cuadro
local ya descripto, manifestaciones clínicas que son consecuencia de la pro-
piedad hemolítica que posee el veneno, como anemia, ictericia y hemoglo-
binuria, así como también coagulación intravascular diseminada (CID) que
pueden llevar a insuficiencia renal aguda y al óbito. La plaquetopenia consti-
tuye el primer indicio de progresión a la CID.
Accidente por Latrodectus sp..............................................................

: síndrome neurotóxico producido por la inoculación de veneno. El cuadro
clínico presenta dos tipos de manifestaciones: Locales: inicialmente dolor
punzante débil en el sitio de la picadura, que aumenta de intensidad y puede
generalizarse; pápula eritematosa; a veces leve edema, hiperestesia local y
piloerección; contracturas musculares localizadas en el área de la picadura
con tendencia a la generalización. Sistémicas: mialgias, calambres generali-
zados, opresión precordial, alteraciones del ECG, taquicardia inicial e hiper-
tensión arterial seguidas de bradicardia, vómitos, hiperestesia generalizada,
sudoración, sialorrea, midriasis con leve edema bipalpebral, hipersecreción
nasal, bronquial, piloerección, contracturas musculares generalizadas pe-
riódicas, que localizadas en abdomen simulan un abdomen agudo. Suele aso-
ciarse paresia vesical e intestinal y en menor frecuencia priapismo, eyacula-
ción, enuresis y oliguria. El óbito se puede producir por falla hemodinámica
y edema agudo de pulmón.
Accidente por Phoneutria sp.: producen un síndrome exclusivamente neu-

rotóxico con dos tipos de manifestaciones: Locales: dolor punzante intenso,
por acción traumática de los grandes quelíceros y directa del veneno, que
puede irradiarse con característica de parestesia a todo el miembro afecta-
do, edema importante, sudoración y fasciculaciones musculares. Sistémicas:
acompañando al cuadro local aparecen taquicardia, hipertensión arterial,
sudoración profusa, excitación psicomotriz, visión borrosa, vómitos, sialo-
rrea, diarrea y en los casos más severos hipertonía muscular, contracturas
musculares intensas, hipotensión arterial, shock, convulsiones, edema agu-
do de pulmón, coma y paro cardiorespiratorio. El cuadro puede durar hasta
24 h y puede ocurrir la muerte en las primeras horas en niños. En el adulto la
mayoría de las veces solo se produce dolor y edema local.
105
Capítulo 3
Agente
Es el veneno de las arañas venenosas.
La intoxicación por el veneno de arañas no se trasmite de persona a persona,
se produce por inoculación accidental de sustancias venenosas a través de la
mordedura de las arañas.
Periodo de latencia
Los síntomas y signos se presentan inmediatamente.
La susceptibilidad es general. Los accidentes se producen en todos los gru-
pos de edad, estando especialmente expuestos a las picaduras de arañas, los
niños y los trabajadores en áreas rurales, así como las personas que realizan
actividades recreativas al aire libre. Sin embargo, esto no puede ser generali-
zado, ya que las arañas como Loxosceles poseen características sinantrópicas
y, en algunas regiones del país, es común encontrar la Phoneutria en jardines
y ámbitos parquizados dentro de zonas urbanizadas.
Estrategia de vigilancia: clínica. Se pretende monitorear la distribución

geográfica de las especies venenosas como parte de la vigilancia de factores
de riesgo.
Modo de notificación: inmediata e individual en ficha específica. (Ver capí-

tulo N.° 5: Instrumentos de notificación).
Flujo de notificación: desde los servicios a las UER. La UER notifica a la UGD
de la DGVS.
Caso sospechoso: toda persona que haya sufrido una picadura de araña en
áreas donde existen especies venenosas.
Caso confirmado: caso sospechoso en el que se comprueba picadura de ara-

ña del género Loxosceles, Latrodectus o Phoneutria y otras especies de ara-
ñas venenosas, o caso sospechoso con un cuadro clínico compatible.
106
Identificación de casos adicionales: no aplica.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: con los casos acu-
mulados anualmente analizar la estacionalidad, tasas según lugar de ocu-
rrencia, calcular la proporción según edad, sexo y factores de riesgo.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo:

todos los expuestos al veneno deben ser tratados como casos.
Identificación de la fuente y factores de exposición: en la medida de lo po-
sible realizar la captura del arácnido para ser identificado y estudiado co-
rrectamente y para orientar el uso del antiveneno adecuado. Indagar sobre
los factores de exposición para generar políticas de prevención en base a los
datos informados.

• Aseo cuidadoso y periódico de las viviendas y alrededores.
• Revocar las paredes y colocar cielorrasos en los techos.
• Examinar y sacudir las prendas de vestir colgadas de las paredes o dejadas
a secar en el exterior, el calzado y todo objeto depositado en el suelo que les
pueda servir de albergue.
• Tener precaución con el manipuleo de muebles y materiales abandonados en
depósitos. Revisar cuadros, pizarrones u otros objetos de escasa moviliza-
ción colgados de las paredes. Alejar las camas de las paredes.
• No aplastar las arañas sobre la piel.

Tratamiento: retirar todos los elementos que puedan comprimir y agravar
el edema en la zona afectada, como por ejemplo: anillos, pulseras, cadenas,
tobilleras y calzado. En las lesiones localizadas en los miembros mantener
posición de Trendelemburg. Realizar antisepsia local. Evaluar la necesidad
de profilaxis antitetánica. Utilizar analgésicos si fuese necesario. Uso de an-
tibióticos en los cuadros con sobreinfección bacteriana. En los pacientes con
cuadros sistémicos, vigilar la mecánica respiratoria, el estado hemodiná-
mico, el equilibrio hidroelectrolítico y la función renal. Se implementarán,
además, las medidas terapéuticas de sostén que se requieran de acuerdo a la
gravedad.
Tratamiento específico: consiste en la administración de antiveneno. La

dosis de antiveneno es la misma para niños y adultos. La vía de administra-
ción de elección es la endovenosa. La dosis dependerá de la caracterización
del cuadro clínico según gravedad y forma clínica. Se recomienda la admi-
nistración del total de la dosis en una única vez. La edad o peso del individuo
no son variables que modifiquen la dosis a suministrar. La dosis recomen-
107
Capítulo 3
dada de antiveneno puede colocarse en un volumen de solución dextrosa o

fisiológica (50 a 100 ml) y pasarse por goteo lento durante unos minutos y,
ante la ausencia de reacciones adversas en los primeros minutos, continuar
pasando la dosis restante por goteo rápido. Contactar al nivel central para el
envío del antiveneno.

Ante la presencia de desastres naturales puede aumentar la probabilidad de
contacto con arañas, por lo que todas las medidas sugeridas deben ser toma-
das en consideración con especial referencia a las conductas individuales.

Informar a los viajeros sobre las zonas de existencia de arañas venenosas.
108
ENVENENAMIENTO POR OFIDÍDICOS
Justificación
El ofidismo es un accidente provocado por el veneno inoculado por la mor-
dedura de una serpiente venenosa. Según el tipo de serpiente agresora los
accidentes se dividen en: accidente botrópico, accidente crotálico, accidente
lachésico y accidente elapídico. Es importante que el personal de salud esté
familiarizado con estos síndromes, para arribar a un diagnóstico precoz que
permita la administración, en tiempo y forma, del antiveneno específico y el
tratamiento complementario correspondiente.
Distribución
En el Paraguay, se describen 6 familias con aproximadamente 100 especies
de serpientes, de ellas solo 3 familias poseen glándulas venenosas, existien-
do 3 géneros con 10 especies como responsables de los accidentes ofídicos
en nuestro país. Las especies de importancia médica en Paraguay por la fre-
cuencia y gravedad son Bothrops y Crótalus. El 90% de los accidentes ofídicos
o mordeduras de serpientes son por Bothrops, entre las cuales se encuen-
tran las vulgarmente conocidas kyryry’õ, mbói kuatia, jarara y jararaguasu.
En menor proporción, se registran accidentes ofídicos por el Género Cróta-
lus, donde la especie de mayor relevancia es cascabel, conocida vulgarmente
como Mbói chini.
Se define como envenenamiento ofídico al cuadro clínico producido por la
inoculación de venenos de distintos géneros y especies de serpientes. El ve-
neno tiene acciones inflamatorias, coagulantes, vasculotóxicas y neurotó-
xicas. Los exámenes de laboratorio deben ser realizados en el momento de
la admisión del paciente y monitorizados diariamente. Se realizará un elec-
trocardiograma, hemograma: fórmula, numeración y recuento de plaquetas,
perfil de coagulación: Tiempo de Protrombina (TP), TTP, fibrinógeno, exa-
men completo de orina, grupo sanguíneo y factor Rh; electrolitos séricos,
urea, creatinina sérica; transaminasa glutámico oxaloacética (TGO) y tran-
saminasa glutámico pirúvica (TGP).
Agente
Es el veneno de las serpientes venenosas que poseen el aparato inoculador.
La intoxicación se produce por inoculación directa accidental de sustancias
venenosas a través de la mordedura de serpientes venenosas.
109
Capítulo 3

No tiene un período de incubación ni de transmisibilidad; los síntomas y sig-
nos se presentan inmediatamente.
La susceptibilidad es general. Sin embargo, los agricultores de las zonas ru-
rales y semirurales tienen mayor riesgo, principalmente los varones entre 10
y 50 años. El veneno de la serpiente produce una elevada respuesta de anti-
cuerpos, pero es muy variable. La evidencia demuestra que una mordedura
no confiere inmunidad duradera contra los efectos de otra mordedura.
Estrategia de vigilancia: clínica. Se actualiza la distribución geográfica de

las serpientes venenosas como parte de la vigilancia de factores de riesgo.
Modo, periodicidad e instrumento de notificación: inmediata e individual

en ficha específica. (Ver el Capítulo N.° 5: Instrumentos de notificación).
Flujo de notificación: desde los servicios a la UER. La UER notifica a la UGD

de la DGVS y esta al Programa Nacional de Zoonosis.
Caso sospechoso: toda persona mordida por una serpiente.
Caso confirmado: caso sospechoso en el que se comprueba mordedura por

serpiente del género Bothrops, Crótalus, Lacheaseis o Micrurus y otras espe-
cies de serpientes venenosas, o caso sospechoso con un cuadro de descom-
pensación hemodinámica y síntomas neurológicos o necrosis dérmica.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: analizar la ten-

dencia en el tiempo de casos y tasas, según edad, género, residencia y facto-
res de riesgo.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: no aplica.
Identificación de la fuente y factores de exposición: identificando e inves-

tigando (las exposiciones) de los casos anteriores al caso índice pueden esta-
blecerse dónde se producen los casos.
110

• Usar botas de caño alto personas que caminen o trabajen en zonas boscosas
y en lo posible usar un “bastón”, especialmente en la selva, en épocas de
cosecha y lluvias.
• No se recomienda caminar de noche; si fuera así, acompañarse de otra per-
sona y tomar precauciones extremas en áreas con mucha vegetación.
• Evitar trepar a los árboles, por el riesgo de accidentes por serpientes veneno-
sas arborícolas. No introducir la mano en nidos de pájaros.
• No introducir nunca las manos en árboles huecos, hendiduras en las piedras
ni orificios en la maleza, porque pueden ser mordidos por ofidios venenosos.
• Las viviendas deben construirse sobre tarimas que no tengan elementos que
sirvan como “trepaderas” para las serpientes.
• Evitar el capturar viva a una especie venenosa; además, se debe tener ex-
tremo cuidado cuando se tiene un ejemplar aparentemente muerto, porque
puede ser simulador o estar moribundo.
• Difundir a la población normas de prevención de acuerdo a la realidad local y
normas de primeros auxilios.

Tratamiento: aplicar una dosis única de suero antiofídico específico por vía
endovenosa, con lentitud (30 a 60 minutos), diluido en 500 ml de cloruro de
sodio al 0,9% (suero fisiológico) o dextrosa al 5 % y observar al paciente en las
primeras seis a ocho horas del envenenamiento. Para neutralizar un mínimo
de 30 a 100 mg de veneno ofídico, aplicar entre uno a cuatro frascos/pacien-
te. En las especies de L. muta muta y B. brazili, las dosis de suero a aplicarse
serán proporcionalmente mayores. El volumen de diluyente (dextrosa, clo-
ruro de sodio) deberá reducirse en los pacientes pediátricos hasta 100 ml. El
suero antibotrópico polivalente (ABP), antilachésico monovalente (ALM) y
el anticrotálico monovalente (ACM), deben garantizar la neutralización de
por lo menos la cantidad promedio de veneno inyectado en el paciente en el
momento de la mordedura. La dosis neutralizante es 25 a 50 mg de veneno/
frasco de suero. Consultar con el nivel central y con el Programa Nacional de
Zoonosis para la adquisición del antiveneno.
Aislamiento: no corresponde.


No se realiza control de los ofídicos en su medio natural. Solo se deben extre-
mar las medidas en caso de necesidad de penetrar en esas zonas.
111
Capítulo 3

Se debe intensificar la vigilancia durante inundaciones por el acercamiento
de ofídicos.

No es un evento de notificación internacional. Para viajeros que se dirigen a
zonas de existencia de serpientes venenosas, deben extremar las medidas de
prevención de acuerdo con las actividades a realizar.
112
FIEBRE AMARILLA SELVÁTICA y URBANA (CIE-10 A95.0 y A95.1)
Justificación
Se calcula que cada año se producen en el mundo 200.000 casos de fiebre
amarilla que causan unas 30.000 muertes con un 90 % de ellas en África. El
número de casos de fiebre amarilla ha aumentado en los dos últimos decenios
debido a la disminución de la inmunidad de la población, a la deforestación, a
la urbanización, a los movimientos de población y al cambio climático. Existe
el riesgo potencial del resurgimiento de la Fiebre Amarilla Urbana (FAU) en
muchas ciudades del continente Americano, debido a la persistencia de la
Fiebre Amarilla Selvática (FAS), razón por la cual es considerada una enfer-
medad reemergente. La FAU es una enfermedad altamente transmisible en
presencia de personas susceptibles y mosquitos vectores. Las tasas de letali-
dad por esta patología pueden llegar al 50 %. En el Paraguay, durante el año
2008, se registraron brotes de FAS en zonas rurales de San Pedro y Caaguazú,
y un brote en zona urbana de San Lorenzo, aunque sin evidencia laboratorial
en Aedes aegypti (Aa). Por otro lado, existe una vacuna de alta eficacia (99 %),
que deja inmunidad de largo plazo (entre 30 a 35 años). La presencia de Aa y
otros vectores potenciales a lo largo de todo el territorio nacional, renueva
el peligro potencial de la aparición de la enfermedad en nuestro país, sien-
do necesarias la vigilancia estricta y notificación inmediata. Además, esta es
una patología de Notificación Obligatoria Internacional de acuerdo al Regla-
mento Sanitario Internacional.
Distribución
El virus es endémico en las zonas tropicales de África y América Latina, con
una población de más de 900 millones de habitantes. Existen dos ciclos de
transmisión, el selvático y el urbano. El ciclo selvático está limitado a regio-
nes tropicales de África y de América Latina (Argentina, Bolivia, Brasil, Co-
lombia, Ecuador, Perú, Paraguay) y es el responsable de mantener entre 100
a 200 casos anuales, fundamentalmente entre varones jóvenes que por ra-
zones de ocupación se ven expuestos a los mosquitos en esas áreas. Su com-
portamiento es cíclico y va precedido de epizootias en monos. En los últimos
años la transmisión urbana ocurrió en Nigeria (África), con casi 20.000 casos
y más de 4000 muertes entre 1986 y 1991. En el Paraguay, en el año 2008, se
registró un brote FA en una localidad urbana cercana a la capital del País, y de
FAS en zonas rurales de San Pedro y Caaguazú.

Se trata de una enfermedad infecciosa viral aguda, que tiene una duración
breve y gravedad variable, siendo comunes las infecciones oligosintomáti-
cas. El cuadro clínico característico es de comienzo súbito y dura entre 3 a 4
días. Se manifiesta con fiebre, escalofríos, cefalalgia, dorsalgia, mialgias ge-
neralizadas, postración, náuseas y vómitos. Con el avance de la enfermedad
113
Capítulo 3
se observa pulso más lento y débil, aunque la temperatura corporal sea ele-
vada (signo de Faget). En algunos casos, al cuadro inicial puede sumarse ic-
tericia de grado variable acompañada de oligoanuria, albuminuria y leucope-
nia. El 15% de los casos progresan hacia la denominada etapa de intoxicación,
con síntomas de insuficiencia hepática y renal, con hematemesis, melena y
otras manifestaciones hemorrágicas (epistaxis, otorragias, gingivorragias).
La mitad de los pacientes que entran en la fase tóxica mueren en un plazo de
10 a 14 días, el resto se recupera sin lesiones orgánicas importantes.
En las infecciones naturales los anticuerpos aparecen en la sangre durante

la primera semana de la enfermedad. El diagnóstico de laboratorio se realiza
por medio de pruebas serológicas (IgM específica para la fiebre amarilla o
cuadruplicación de títulos de IgG), moleculares (RT-PCR) o mediante aisla-
miento viral. Ver el Capítulo 6 “Vigilancia de laboratorio”.
Agente
Virus de la Fiebre Amarilla, arbovirus del género Flavivirus perteneciente a la
familia Flaviviridae.
Reservorio
El reservorio de la FAU es el hombre, mientras que para la FAS son los monos
y algunos marsupiales.
Es una enfermedad transmitida por vectores. En el caso de la FAU, el agente
etiológico es transmitido al hombre por la picadura del mosquito Aedes in-
fectado; el Aedes se infecta al alimentarse de sangre de una persona infec-
tada. Para la FAS, son mosquitos selváticos (en el Paraguay, los mosquitos
incriminados corresponden al género Haemagogus y Sabethes) infectados;
los mosquitos se infectan al picar a monos infectados y transmiten al hom-
bre cuando ingresa a zonas selváticas donde viven estos mosquitos. En el
territorio paraguayo, se observan áreas de transición, donde coexisten Aa y
otros vectores, principalmente en áreas rurales y suburbanas.

El tiempo transcurrido entre la picadura del mosquito y la aparición de sín-
tomas clínicos es corto, de 3 a 6 días. Para los mosquitos, la sangre de los
enfermos es infectante desde las 24 a 48 horas antes del inicio de la fiebre y
hasta 3 a 5 días luego del inicio de la enfermedad. El virus en el mosquito tiene
un período de incubación extrínseco de 9 a 12 días y una vez infectado puede
transmitirlo por el resto de su vida adulta, lo que puede superar los 30 días.
114
La enfermedad confiere inmunidad por largo tiempo y no se conocen segun-
dos episodios. En los recién nacidos la inmunidad pasiva transitoria puede
persistir hasta por seis meses.
Estrategias de vigilancia: vigilancia clínica según definición de caso sospe-

choso para detectar todo síndrome febril y febril-ictérico y laboratorial para
la confirmación etiológica. También se realiza una vigilancia de factores de
riesgo que es la vigilancia del nivel de infestación del vector urbano y la vi-
gilancia de enfermedad o muerte en monos en áreas selváticas y reservas
naturales. Otra estrategia de vigilancia de factores de riesgo para la FA es la
que corresponde al monitoreo de cobertura de la vacuna antiamarílica (ver
manual del PAI).

en la ficha epidemiológica y en planilla semanal ENO. (Ver el Capítulo N.° 5:
Flujograma de notificación: ante un caso sospechoso los servicios deben

notificar a la UER. La UER notifica al CNE de la DGVS y esta al SENEPA.
Caso sospechoso:
• Procedente de área con riesgo de transmisión de FAS o con historia de casos:
persona que presenta fiebre de inicio súbito sin foco aparente.
• Procedente de otras áreas: persona que presenta fiebre de inicio súbito, se-
guido de ictericia o de síntomas hemorrágicos.
boratorio confirmatorias como la cuadruplicación de títulos de IgG, PCR o
aislamiento viral.
Caso confirmado por nexo epidemiológico: todo caso sospechoso que haya
realizado la misma actividad de riesgo en el mismo periodo que un caso con-
firmado y durante un brote, todo caso sospechoso que viva en el área afecta-
da por el brote.
Ante un caso sospechoso de fiebre amarilla:

Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: realizar la búsqueda de
115
Capítulo 3
síndromes febriles en establecimientos de la zona desde cuatro semanas an-

teriores al inicio de síntomas del primer caso hasta la fecha de la búsqueda.
Visitar los casos captados en esta búsqueda, ver el cumplimiento de la defi-
nición de caso, tomar muestra, confirmar o descartar.
Búsqueda activa: se realizará una búsqueda activa censal si se trata de una

comunidad rural pequeña o por informantes claves (IC) en caso contrario.
Los IC serán familiares, amigos, el mismo caso, personal de salud, otros. Se
preguntará por el conocimiento de personas con fiebre durante el último
mes, su nombre y dirección. También se realizarán BA en el hogar, y entre
las personas que realizaron las mismas actividades rurales de riesgo. Se rea-
lizará la visita domiciliaria y se confirmará o descartará el caso mediante el
análisis del cumplimiento de la definición de caso y el posterior examen de
laboratorio.


ficha específica. Se realizará un mapeo de los casos según residencia o pro-
bable sitio de exposición. Dependiendo del número de enfermos se construi-
rá la curva epidémica o la línea de tiempo de cada caso. La curva epidémica
se construirá teniendo en cuenta un intervalo de dos días para el eje de las
X (tiempo). Para la línea de tiempo se tendrá en cuenta la fecha de: inicio
de síntomas, notificación, diagnóstico de laboratorio, exposición al riesgo
teniendo en cuenta el período de incubación máximo y mínimo, consulta,
hospitalización y alta de la enfermedad o fallecimiento. Se analizará la pro-
porción según edad, sexo, lugar de exposición, manifestaciones clínicas de
severidad y la letalidad.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: ídem a la “iden-

tificación de casos”. Poner bajo vigilancia clínica a los expuestos al mismo
riesgo, indicar la consulta inmediata ante los primeros síntomas.
Identificación de la fuente y factores de exposición: preguntar sobre los si-

tios de exposición hasta una semana antes del inicio de síntomas. En caso de
zonas nuevas, realizar la captura e identificación de vectores transmisores
y hacer los estudios correspondientes. Análisis de tejido hepático de monos
moribundos o recién muertos.

• Vacunar (Inmunización activa) a todas las personas mayores de 18 meses que
estén expuestas a la infección por razones de residencia, ocupación o viaje,
según esquema de vacunación del PAI.
• Utilizar telas metálicas en las aberturas de las viviendas, para evitar la entra-
116
• Usar ropas adecuadas (mangas largas y pantalones largos) a fin de reducir

la superficie corporal expuesta a los mosquitos, cuando se ingresa a zonas
selváticas.
• Utilizar mosquiteros y repelentes.
• Informar, educar y comunicar a líderes comunitarios y a la población en ge-
neral sobre el modo de transmisión y los métodos de prevención.
• Para prevenir la presencia del vector urbano mantener los espacios libres de
potenciales criaderos, eliminarlos, lavarlos diariamente, taparlos o tratar-
los con los larvicidas correspondientes. Y realizar otro tipo de control de los
mosquitos Aa en las urbes, según normas de dengue.

Tratamiento específico: no existe, sólo medidas de sostén.
Aislamiento: los pacientes deben permanecer protegidos de los mosquitos


Profilaxis: vacunación de bloqueo a los familiares, vecinos y expuestos al
mismo riesgo no vacunados.
Cuarentena: no se indica.

Control del ambiente inmediato: ver medidas individuales.
Control de vectores: intensificar las medidas de control tendientes a elimi-

nar potenciales sitios de reproducción del mosquito mediante la destrucción
o inversión de recipientes con agua o aplicación de larvicidas y mediante el
rociado con insecticidas eficaces.
Control de reservorios o fuentes de contaminación: proteger a los enfer-

mos de la picadura de los mosquitos hasta 5 días luego del inicio de la fiebre.

Medidas generales: vigilancia activa y diagnóstico oportuno. Fiebre amari-
lla urbana: inmunización en todo el país, comenzando por las personas más
expuestas y las que viven en las zonas de la región infestada de A. aegypti
que no muestre carné de vacunación. Control del vector urbano mediante
el rociado espacial de insecticidas. Eliminación de los lugares donde puede
reproducirse el mosquito, o aplicación de larvicidas.
Fiebre amarilla selvática: inmunización de todas las personas que viven en
117
Capítulo 3
zona selvática, o cerca de ellas, o que penetran en la selva. Evitar que las
personas no inmunizadas, o que hayan recibido la vacuna durante la última
semana, ingresen en la selva.

El crecimiento urbano, los incendios forestales u otras situaciones como la
desforestación masiva, lleva al acercamiento de animales reservorios de fie-
bre amarilla a zonas periurbanas. Ante esta situación, debe alertarse a la po-
blación sobre las medidas preventivas e intensificarse la vigilancia y sospecha
ante casos de fiebre inespecífica. Las lluvias excesivas aumentan los sitios de
reproducción del Aa, ante esta situación deben implementarse las medidas de
control del vector según normas de dengue. En albergues enclavados en áreas
de fiebre amarilla, es recomendable realizar los rociados durante la fase de
emergencia. Reforzar las medidas preventivas, así como la vigilancia y con-
trol del vector. Debe implementarse una vigilancia intensificada de febriles
en los albergues para captación oportuna y tratamiento adecuado.

Constituye una patología de denuncia internacional según normativas del
Reglamento Sanitario Internacional y del MERCOSUR. Los gobiernos deben
notificar de manera urgente a la OPS/OMS y países vecinos el primer caso
importado, transferido o autóctono de fiebre amarilla en una zona sin casos
anteriores, como así también los focos de infección descubiertos o reacti-
vados entre vertebrados no humanos. Se deben seguir los procedimientos
establecidos en el RSI para los medios de transporte que provengan de zonas
de fiebre amarilla. Realizar cuarentena de animales traídos desde zonas de
fiebre amarilla.
Las personas que viajen a zonas de riesgo de transmisión deben vacunarse.

Las que procedan de zonas de riesgo de transmisión, se podrá exigir el certi-
ficado de vacunación válido (de acuerdo con el anexo 7 del RSI) para los viaje-
ros que llegan de áreas endémicas, según la situación epidemiológica y eva-
luación de riesgo. En caso de presentar documento de exención, por razones
médicas se podrá exigir que informe a la autoridad competente la aparición
de fiebre y podrá ser sometido a observación. Las personas no vacunadas que
hayan compartido un medio de transporte con casos deben estar bajo vigi-
lancia clínica por un periodo de 6 días.
118
FIEBRE TIFOIDEA y PARATIFOIDEA (CIE 10 A01.0 y A01.1-A01.4)
Justificación
Esta enfermedad bacteriana es muy frecuente en sitios con deficiencia del
saneamiento del ambiente. La tasa de letalidad de 10 a 20 % que predominaba
antes de la era de la antibioticoterapia puede disminuir a menos de 1 % con la
administración oportuna de antibiótico. La notificación oportuna e identi-
ficación de factores de riesgo con intervención adecuada puede disminuir la
aparición de casos adicionales.
Distribución
Mundial, pero con mayor frecuencia en países con déficit del saneamiento
ambiental. Se estima que anualmente ocurren 17 millones de casos con alre-
dedor de 600.000 defunciones. En zonas endémicas, la fiebre tifoidea es más
común en los preescolares y escolares entre los 5 y 19 años.

Enfermedades bacterianas sistémicas que se caracterizan por comienzo
insidioso con fiebre continua, cefalea intensa, malestar general, anorexia,
bradicardia relativa, esplenomegalia, tos no productiva en las fases inicia-
les, manchas rosadas en el tronco en 25 % de los enfermos de tez blanca, y
estreñimiento más comúnmente que diarrea. La tasa de letalidad se estima
entre el 1 y el 10 % dependiendo de la rapidez diagnóstica y tratamiento. Se
presentan muchas infecciones leves y atípicas, especialmente en las zonas
endémicas. Estos casos leves se presentan como una gastroenteritis. Pue-
den presentarse fiebre sin diaforesis, obnubilación mental, sordera leve y
parotiditis. Aproximadamente en el 1 %, las placas de Peyer del íleon pueden
ulcerarse y producir hemorragia o perforación intestinal, fundamentalmen-
te en la fase tardía de casos no tratados. La fiebre paratifoidea presenta un
cuadro clínico inicial semejante, aunque menos intenso, y la tasa de letalidad
es mucho menor. La razón entre los casos de fiebre tifoidea y paratifoidea es
de 10:1.
El diagnóstico de laboratorio se realiza por medio análisis sanguíneo en la fase

inicial, y de las heces y orina a partir de la segunda semana. Se utiliza el hemo-
cultivo, pero el cultivo de médula ósea es el ideal aunque el caso haya recibido
antibiótico. La prueba Widal tiene poca utilidad diagnóstica por su baja sensi-
bilidad y especificidad. Ver el Capítulo 6 “Vigilancia de laboratorio”.
Agente
Son bacterias Gram negativas, la Salmonella entérica sero-variedad typhi y la
S. paratyphi A y paratyphi B.
119
Capítulo 3
Reservorio
Los seres humanos constituyen el reservorio para ambos agentes y, en raras
ocasiones, los animales domésticos para la S. paratyphi.
Consumo de agua o alimentos contaminados generalmente por materia fecal
u orina de enfermos o portadores.

El periodo de Incubación varía de acuerdo al inóculo, varía de 3 a 60 días, con
límites de 8 a 14 días. Para fiebre paratifoidea, va de 1 a 10 días.
La transmisibilidad es posible mientras persistan los bacilos en las heces y

orina, por lo común desde la primera semana hasta el final de la convalecen-
cia. Alrededor de 10% no tratados excretan bacilos durante 3 meses después
del inicio de síntomas, y entre 2 a 5 % se convierten en portadores crónicos.
El alta epidemiológica se da ante la negatividad de tres cultivos de heces dia-
rios y consecutivos obtenidos luego de 48 horas de recibir el antibiótico. Si
alguna de las muestras es positiva se repetirá cada 30 días hasta que se ob-
tengan 3 cultivos consecutivos negativos.
Por lo general, la susceptibilidad es mayor en personas con aclorhidria gás-
trica. La inmunidad específica luego de la infección es relativa.
Estrategias de vigilancia: clínica para identificar los casos sospechosos; y

laboratorial para la confirmación etiológica.

(Ver el Capítulo N.° 5: Instrumentos de notificación)
Flujograma de notificación: desde los servicios a la UER y esta a la UDG de la

Caso sospechoso: persona que consulte con un cuadro clínico compatible
(ver descripción clínica).
120
Caso confirmado por laboratorio: todo caso sospechoso con identificación

del agente mediante cultivo.
Confirmado por criterio clínico-epidemiológico: todo caso sospechoso y

tenga nexo epidemiológico con uno confirmado por laboratorio.
Ante un caso confirmado de fiebre tifoidea o paratifoidea.
Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: no se recomienda
Búsqueda activa: se realizará una búsqueda activa a través de informantes
claves (mismo caso, familiares, amigos, vínculos laborales, escolares, otros).
Se indagará sobre las personas que cumplan con la definición de caso clínico
o que hayan presentado un cuadro de gastroenteritis desde un tiempo equi-
valente a un periodo de incubación máximo hasta la fecha de la búsqueda.
Vigilancia intensificada: no se justifica en los servicios de salud.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: con los datos ob-
tenidos en la búsqueda activa se realizará un mapeo según residencia o lugar
de exposición. En caso de brotes, calcular la tasa de ataque o incidencia te-
niendo en cuenta la población de la localidad o institución. Construir la curva
epidémica teniendo en cuenta la fecha y hora de inicio de síntomas, seleccio-
nar en el eje de las X periodo de 3, 4 o 5 días para graficar los casos. Analizar
según edad, sexo, probable alimento, signos y síntomas de gravedad.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: ídem “identifica-

ción de casos”, poner bajo vigilancia clínica a todo contacto familiar, laboral,
escolar, recreacional, grupos de viajeros y de cualquier otro ambiente social.
Identificación de la fuente y factores de exposición: en los brotes de fuente

común identificar la exposición en común (alimento, leche, agua de consu-
mo humano). Búsqueda de reservorios entre casos y portadores no notifica-
dos. Poner bajo vigilancia todos los miembros de grupos expuestos.

baño.
• Educar sobre medidas de saneamiento e higiene personal, Consumir agua
potable, o tratada.
y frutas crudas.
• Mejorar el sistema de eliminación sanitaria de las heces con construcción de
redes cloacales o letrinas.
121
Capítulo 3
cuadamente las verduras y frutas crudas.

• Cocer los alimentos a más de 70 grados. No comer alimentos crudos sin lim-
pieza.
• Tomar medidas para proteger los alimentos contra las moscas.
• Instruir a los enfermos, convalecientes o portadores, sobre el lavado de ma-
nos antes de preparar alimentos y luego de la defecación.

Tratamiento: la resistencia a los antibióticos de las diferentes cepas es lo
que rige la selección del tratamiento. En general, para los adultos se utiliza la
ciprofloxacina oral. Si se tiene conocimiento de que las cepas prevalentes en
el país son sensibles, el cloranfenicol, la amoxicilina o la trimetoprima-sul-
fametoxazol en presentaciones orales son eficaces en infecciones agudas. En
el caso de administración parenteral, la ceftriaxona una vez por día, puede
utilizarse. En pacientes críticos, puede combinarse con dosis altas de corti-
costeroides por lapsos breves manteniendo las medidas de sostén.
Aislamiento: precauciones de tipo entérico mientras dure la enfermedad.

Recordar que el alta epidemiológica se dará frente a la negatividad de tres
cultivos diarios y consecutivos de heces comenzando luego de 48 horas de
finalizado el tratamiento antibiótico.

Cuarenta: no está indicada.

para la atención hospitalaria extremando la desinfección de heces, orina y de
los artículos contaminados con estos.

aguas servidas contaminadas. A nivel comunitario, descartar las heces di-
rectamente en el sistema de eliminación de excretas sin previa desinfección.

• Realizar los procedimientos de investigación antes expuestos.
• Adoptar medidas para garantizar la pureza del agua de consumo humano:
potabilizar el agua de consumo, prohibición de uso de agua de torrentes na-
122
turales contaminados. No consumir hielo de origen desconocido, lavarse los

dientes con agua segura.
de aguas servidas, otras fuentes. Supervisar la preparación de los alimentos.
Cocer los alimentos a más de 70 grados. Luego de la cocción es necesario
protegerlos de las moscas. No consumir alimentos crudos sin la limpieza y
desinfección correspondiente.
• Proveer medio seguro de eliminación de excretas.
• Extremar las medidas preventivas individuales y comunitarias antes ex-
puestas.

servicios de saneamiento son un problema. En estos casos, hay que extremar
rar el abastecimiento de agua potable o bien indicar clorar el agua, en caso
de provisión de agua por cisternas fijas o móviles, proceder a la cloración en
el lugar de su uso; controlar la eliminación sanitaria del agua utilizada.

No constituye una patología de notificación internacional según el RSI-
2005-.

ventivas.
123
Capítulo 3
HANTAVIROSIS (CIE-10 B33.4)
Justificación
La hantavirosis es una enfermedad transmisible que forma parte del gru-
po de enfermedades virales zoonóticas. Los patrones característicos de la
transmisión son de tipo esporádico con zonas endémicas. En América, las
infecciones humanas que producen los virus Hanta se presentan bajo la for-
ma clínica como Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus (SCPH) o más
comúnmente conocido como Síndrome Pulmonar por Hantavirus (SPH).
Es un problema de Salud Pública en la región americana, por su elevada le-

talidad y por las dificultades en el tratamiento de sostén cuando el personal
no está familiarizado con la enfermedad. Su vigilancia permite la captación
oportuna de casos, el inicio de una investigación y la aplicación de acciones
de control y prevención tendiendo a reducir la morbilidad y la letalidad. La
vigilancia es también fundamental para identificar las zonas de riesgo y los
nuevos reservorios para orientar las medidas de prevención.
Distribución
En la América, se describe por primera vez en 1993 en los Estados Unidos (EE.
UU.), pero en la Argentina y Bolivia, existen antecedentes de infección por
Hantavirus desde 1985 por estudios serológicos retrospectivos a partir de ca-
sos clínicos. Se han notificado desde entonces casos aislados y conglomerados
de casos de SPH en Canadá, Brasil, Bolivia, Uruguay, Chile, Venezuela, Pana-
má, Argentina y en el Paraguay, donde se considera zona endémica a la región
Occidental o Chaco. El patrón de distribución sigue la dinámica de los roedores
reservorios y la intervención humana en hábitat silvestres. Por las actividades
de riesgo, el mayor número de casos se dan en varones adultos jóvenes.

Es una enfermedad febril aguda que puede variar desde un proceso inapa-
rente hasta formas graves, con alta letalidad. Se caracteriza por un inicio
abrupto, con aparición repentina de fiebre, cefalea, mialgias y astenia; pu-
diendo presentarse en algunos casos un cuadro de vómitos y diarrea. Este
período prodrómico dura entre 4 a 6 días y puede confundirse con un cuadro
gripal o dengue. La enfermedad puede remitir favorablemente o evolucionar
rápidamente a una fase cardiopulmonar, en la que se presenta el caracterís-
tico cuadro de distrés respiratorio y alteraciones hemodinámicas graves. La
tasa de letalidad en esta fase puede alcanzar el 50 %. Se han descripto casos
en América con afectación renal y del sistema nervioso.
En los sobrevivientes, el restablecimiento es rápido, pero se constata una

fase de convalecencia larga, que puede llevar varias semanas a meses. Los
exámenes de laboratorio clínico en el periodo prodrómico se caracterizan
124
por una VSG normal, recuento de glóbulos blancos normales o ligeramente

aumentados, lo que la diferencia de la leptoespirosis. En la etapa tardía de
la fase prodrómica o temprana de la cardiopulmonar, se observan leucoci-
tosis con desviación a la izquierda, incremento del hematocrito, presencia
de inmunoblastos circulantes, plaquetopenia, hipoalbuminemia, aumento
de LDH y de las transaminasas; la radiografía de tórax muestra infiltrados
pulmonares bilaterales, seguido de edema pulmonar no cardiogénico.
El diagnóstico de laboratorio se puede realizar por pruebas serológicas como

ELISA para detección de anticuerpos de tipo IgM, o de tipo IgG por serocon-
versión; pruebas moleculares como RT- PCR en coágulo o en órganos para de-
tección de ARN viral; por inmunohistoquímica en órganos obtenidos durante
la autopsia. Para realizar el diagnóstico confirmatorio, se requieren muestras
en el período agudo de la enfermedad (muestras de suero y coágulo) y en el
periodo de convalecencia (30 días) (muestra de suero). Las muestras de au-
topsia para inmunohistoquímica deberán ser incluidas en parafina o embebi-
das en formol bufferado. Ver el Capítulo 6 “Vigilancia de laboratorio”.
Agente
Se trata de un virus tipo RNA, que pertenece a la familia Bunyaviridae (no po-
seen vector artrópodo). El prototipo del género hantavirus es el virus Han-
taan, cuyo nombre proviene del río Hantaan en Corea. El primer hantavirus
en América se denominó Virus Sin Nombre en EE. UU. En el Cono Sur de la
Región se conocen al menos nueve genotipos distintos y siete de ellos han
sido asociados al SCPH: el virus Andes, Lechiguanas, Hu39694, Laguna Negra
símil, Bermejo y Juquitiba.
Reservorio
Los hantavirus se mantienen en la naturaleza infectando crónicamente a
diferentes especies de roedores. En América son roedores silvestres de la
familia Muridae, subfamilia Sigmodontinae. Los roedores que han sido im-
plicados en la transmisión en el Cono Sur de América son: Oligoryzomys (O.)
chacoensis para el genotipo Orán, O. flavescens para el Bermejo, Lechigua-
nas, Hu39694 y Andes, Callomys callosus para Laguna Negra símil, O. nigri-
pes para el virus Juquitiba, O. longicaudatus para el virus Andes.
El virus es eliminado por los roedores infectados mediante sangre, secreciones
o excretas (orina y materia fecal), y es transmitido al hombre por inhalación a
través de aerosoles. Todas las actividades rurales, turismo aventura, camping,
pesca, caza, en sitios donde habitan los roedores silvestres reservorios del virus,
son factores de riesgo para la infección. Se considera que puede penetrar tam-
bién a través de pequeñas heridas de la piel o mucosas. La transmisión persona
a persona se ha documentado en el sur de Argentina, asociada al virus Andes.
125
Capítulo 3

El periodo de incubación es variable en el hombre con un rango de 4 días a
6 semanas y un período medio 15 a 20 días. Los roedores infectados pueden
eliminar el virus a través de la orina por períodos prolongados.
Todas las personas sin infección previa son susceptibles. No se han reco-
nocido segundas infecciones, pero tampoco se conocen la protección ni la
duración de la inmunidad conferida por la infección.
Estrategias de vigilancia: clínica para detectar todo síndrome febril agudo y

laboratorial para la confirmación etiológica. También se describen mapas de
distribución y dinámica de los roedores como parte de la vigilancia de facto-
res de riesgo.

en la ficha de Síndrome febril agudo y en planilla semanal ENO. (Ver el Capí-
tulo N.° 5: Instrumentos de notificación).
Flujograma de notificación: ante un caso sospechoso se notifica a la UER. La

UER notifica a la UGD de la DGVS.
Caso sospechoso: Zonas endémicas: paciente previamente sano con fiebre
igual o mayor a 38 grados y uno o más de los siguientes síntomas: mialgias, dis-
nea o dificultad respiratoria, nauseas, vómitos, tos, escalofríos, cefalea y dolor
abdominal. Zonas no endémicas: paciente previamente sano con fiebre igual o
mayor a 38 grados, seguido de distrés respiratorio de etiología no determinada.
boratorio confirmatorias.
Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: se realiza solo ante la
sospecha de brote o conglomerado. Realizar la búsqueda en los registros
de consultas de emergencia bajo el criterio de síndrome febril, gripal, di-
ficultad respiratoria y otros compatibles; también se busca en registros de
hospitalización bajo el criterio de distrés respiratorio, neumonía adquirida
126
en la comunidad sin diagnóstico etiológico, síndrome hemorrágico y otros

compatibles. Se identifica el caso, se investiga la ficha clínica y se realiza la
visita domiciliaria para verificar el cumplimiento de la definición de caso.
Si se encuentra dentro del periodo de tiempo posible para confirmación por
laboratorio, se realiza la prueba correspondiente.
Búsqueda activa (BA) comunitaria: realizar una búsqueda activa por infor-
mantes claves (IC) en el hogar, y entre las personas que realizaron las mis-
mas actividades y en la comunidad.
Vigilancia intensificada: intensificar la captación de febriles y la solicitud de

pruebas de laboratorio.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: realizar una en-
trevista en profundidad a los casos, autopsia verbal a familiares de caso de
fallecidos, observación de los ambientes de exposición. Construir la línea de
tiempo de cada caso teniendo en cuenta la fecha de: probable exposición al
riesgo, inicio de síntomas, primera consulta, captación o sospecha, toma de
muestra, diagnóstico de laboratorio, hospitalización y de egreso. Georrefe-
renciar según probable sitio de exposición. Con los casos acumulados, ana-
lizar periódicamente la proporción según edad, sexo, lugar y tipo de exposi-
ción, manifestaciones clínicas de severidad y la letalidad.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: listar los con-

tactos o expuestos asintomáticos y realizar toma de muestras y seguimiento
clínico hasta 6 semanas después de la última exposición, indicando consulta
inmediata ante los primeros síntomas.
Identificación de la fuente y factores de exposición: indagar sobre contac-

to con roedores y por los sitios de exposición (sitio de recreación, camping,
parques, bosques, zonas rurales, establecimientos ganaderos) y actividad de
exposición hasta 45 días antes del inicio de síntomas. Ante zonas nuevas,
puede realizarse la captura de roedores y los estudios correspondientes si-
guiendo la metodología y las normas de bioseguridad establecidas interna-
cionalmente.

• Instruir a la población respecto a los modos de transmisión de la enfermedad
y las actividades de riesgo como camping, pesca, caza, tareas rurales, lim-
pieza de ambientes rurales cerrados, en galpones acopiadores de semillas.
En caso de no poder evitar dichas actividades, realizarlas con la protección
adecuada.
• Extremar las medidas de protección en áreas enzoóticas para evitar el con-
tacto con excretas de roedores.
• Proveer a los trabajadores con riesgo ocupacional de elementos para protec-
ción para cada tarea.
127
Capítulo 3
• Utilizar mascarilla en actividades en zonas rurales o periurbanas que signi-

fiquen remover polvo (barrer, cortar pasto, cortar y acomodar leña, otras).
Es importante no barrer ni aspirar áreas contaminadas con excrementos de
roedores. Antes de limpiar un área cerrada, mojar con abundante agua con
hipoclorito a dilución de limpieza la zona.
• No introducir pastos o ramitas a la boca.
• Evitar el acceso de roedores a los domicilios y peridomicilio. Guardar los ali-
mentos para humanos y para animales en sitios fuera del alcance de los roe-
dores, eliminar basuras, acondicionar escombros, leñas para evitar que sean
refugios de roedores. Tapar orificios que pueden ser puertas de entrada para
los roedores a los domicilios.
• Control de roedores en domicilio y peridomicilio. No se recomienda el uso de
cebos en viviendas rurales ya que atrae a los roedores silvestres. No se reco-
mienda colocar trampas para roedores. En caso de hallar animales muertos
manipularlos con guantes y mascarillas.

Tratamiento específico: no existe un tratamiento específico. Realizar el
tratamiento de sostén del caso, que deberá ser asistido en establecimientos
hospitalarios, de preferencia con unidades de terapia intensiva.
Aislamiento: ninguno.

Cuarentena: no está indicada. Realizar vigilancia clínica a los expuestos al

mismo riesgo y a contactos estrechos.

Control del ambiente inmediato: ninguna especial, seguir las normas de
bioseguridad.
Control de reservorios o fuentes de contaminación: no se realiza el control

de roedores en su hábitat silvestre. Solo deben realizarse las acciones para
reducir la posibilidad de que los roedores se acerquen a las viviendas según
las medidas de prevención. Utilizar la protección adecuada cuando se reali-
zan actividades rurales recreativas o laborales.
128

control de paciente, contactos y ambiente.

Debe alertarse a la población sobre las medidas preventivas e intensificar-
se la vigilancia y sospecha ante casos de fiebre inespecífica luego o durante
inundaciones, incendios forestales o desforestación con maquinarias.


Las personas que viajen a zonas con casos deben tener en cuenta las medidas
preventivas en caso de realizar alguna actividad de riesgo. En las personas
que procedan de zonas con casos y que hayan realizado alguna actividad de
riesgo, deberá sospecharse la enfermedad ante la presencia de signos y sín-
tomas compatibles.
129
Capítulo 3
HEPATITIS VÍRICA A (CIE-10 B15)
Justificación
La hepatitis vírica de tipo A, es un problema de salud pública fundamental-
mente en países en desarrollo con deficiencia en los servicios de saneamien-
to ambiental, donde alcanza altas tasas de morbilidad. Una de cada 1000 in-
fecciones puede presentar una forma clínica grave (fulminante), siendo el
trasplante hepático la única alternativa terapéutica. Las epidemias pueden
propagarse de manera explosiva con el consecuente aumento de casos ful-
minantes. La ejecución de programas de mejoramiento del sistema de eli-
minación de excretas, de consumo de agua segura, de viviendas adecuadas,
reducen la morbilidad. Con la incorporación de la vacuna en el calendario
regular en el país en 2013, es imprescindible contar con un sistema de vigi-
lancia adecuado que permita identificar e investigar los casos.
Distribución
La distribución es mundial, pero la frecuencia de infecciones por hepatitis
virales y los patrones de transmisión varían considerablemente en las di-
ferentes partes del mundo relacionado con las condiciones de saneamiento
ambiental. Es más frecuente entre escolares de ambos sexos y la mayoría
de los adultos suelen ser inmunes; sin embargo, las mejoras sanitarias en
muchas partes del mundo han hecho que se desplace la edad de la infección
hacia adultos jóvenes.

Es una enfermedad hepática viral aguda con manifestaciones clínicas varia-
bles, desde formas sub- clínicas oligo asintomáticas hasta fulminantes. La
frecuencia de los cuadros ictéricos aumenta con la edad, variando de 5 a 10 %
en menores de 6 años, llegando a 70 a 80 % en adultos. El cuadro clínico es
más intenso a medida que aumenta la edad. Cursa con un periodo prodrómi-
co o preictérico con una duración media de siete días, caracterizado por ce-
falea, fiebre baja, anorexia, astenia, fatiga intensa, artralgia, náuseas, vómi-
tos, dolor abdominal en región del hipocondrio derecho, rechazo a algunos
alimentos. El periodo ictérico es de intensidad variada y dura generalmente
de cuatro a seis semanas. Es precedido de dos a tres días de coluria, hipo
acolia y hepatoesplenomegalia. En el periodo de convalecencia retorna la
sensación de bienestar general y las heces y orina vuelve a su color normal.
El diagnóstico se confirma por la presencia de anticuerpo (Ac) de clase IgM

contra el virus de la hepatitis A (anti –HAV IgM) en el suero de los pacientes
durante la fase aguda o que en fecha reciente estuvieron enfermos. Estos Ac
se tornan detectables de 5 a 10 días después de la exposición al virus. Tam-
bién puede hacerse el diagnóstico por el incremento al cuádruple o más, del
título de Ac específicos en pares de sueros por ELISA o radioinmunoensayo.
Ver el Capítulo 6 “Vigilancia de laboratorio”.
130
Agente
El virus de Hepatitis A (HAV) es un virus RNA de 27 Nm que se ha clasificado
en el género Hepatovirus, miembro de la familia Picornaviridae.
Reservorio
Los seres humanos y, en raras ocasiones, otros primates no humanos.
La transmisión es de persona a persona por la vía fecal-oral (ano-mano-bo-
ca) siendo frecuentes los brotes intrafamiliares e institucionales. También
puede ser por fuente común a través del consumo de agua o alimentos con-
taminados.

El periodo de Incubación varía de 15 a 45 días con una media de 28 a 30 días.
La transmisibilidad es máxima desde la segunda semana antes del inicio de
los síntomas y continúa algunos días después del inicio de la ictericia, coin-
cidente con la elevación máxima de los niveles de las transaminasa en los
casos anictéricos. Probablemente la mayor parte de los casos no sean infec-
ciosos después de la primera semana de la ictericia si bien se ha registrado la
excreción del virus hasta tres meses.
Tipo de vigilancia: universal; todo caso sospechoso que consulta debe ser
notificado.
Estrategias de vigilancia: clínica para los sospechosos y laboratorial para los

casos confirmados.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: individual. (Ver el Ca-

pítulo N.° 5: Instrumentos de notificación).
Flujograma de notificación: desde los servicios a la UER y esta a la UGD de la

Caso sospechoso: toda persona que presente anorexia, dolor abdominal, y
transaminasas elevadas.
Caso confirmado por laboratorio: caso sospechoso, en que se demuestre la

presencia de anticuerpo anti –HAV IgM en los pacientes agudos o convale-
cientes; o cuadruplicación del título de Ac específicos en pares de sueros.
131
Capítulo 3
Confirmado por criterio clínico-epidemiológico: caso sospechoso con nexo

epidemiológico con caso confirmado.
Búsqueda activa intra y extrafamiliar: se realiza ante un caso confirmado en
el seno familiar y en los ambientes escolares, laborales, sociales. Se identifi-
can posibles nuevos casos.
Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: se realiza ante la sospe-

cha de brote, en los servicios de salud del barrio o localidad de los primeros
casos; se procede a una búsqueda en los registros de atención a partir de 60
días antes de la fecha de inicio de síntomas del caso índice y hasta la fecha en
que se investiga; se levanta la información de toda persona que consultó en
ese período por hepatitis, coluria, ictericia y se busca en los registros del la-
boratorio del establecimiento todos los casos que presentaron anti VHA (+),
transaminasas aumentadas o suero ictérico. Adicionalmente, se realiza una
visita al domicilio o a través de contacto telefónico para verificar el cumpli-
miento de la definición de caso y la relación con el o los casos índices.
Búsqueda activa comunitaria: se realiza ante la sospecha de brote; en la lo-

calidad o barrio del caso índice a través de informantes claves, o censal ante
localidades rurales pequeñas. Se indaga sobre personas que hayan presenta-
do signos y síntomas compatibles con hepatitis en el mismo período utili-
zado en la búsqueda retrospectiva y se realizan los mismos procedimientos
para confirmar o descartar el caso.
Vigilancia intensificada: se realiza ante la sospecha de brote; se da una aler-

ta en los servicios de la localidad para que el equipo de salud intensifique la
vigilancia captando todo caso sospechoso y completando correctamente el
protocolo de estudio, seguimiento y clasificación.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: ante un brote se

realiza un mapeo según residencia; se construye la curva epidémica semanal
teniendo en cuenta la fecha de inicio de síntomas o bien la fecha de consulta.
Posteriormente, se analizan las proporciones según edad, sexo y probable
sitio de contagio.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: durante las bús-

quedas de casos se identifican los contactos pertenecientes a grupos de ries-
go para evaluar seguimiento y profilaxis.
Identificación de la fuente y factores de exposición: se identifican casos

anteriores al caso índice para conocer la ruta de ingreso del virus al barrio,
localidad o institución. En brotes de fuente común puntual se identifica la
132
exposición común (alimento, agua, otra bebida) para cortar la cadena de

transmisión. También se buscan exposiciones a aguas servidas contamina-
das o contaminación de la red de agua potable.

• Cumplir con el esquema de vacunación infantil del Paraguay, con la aplica-
ción de una dosis VHA a los 15 meses de edad. Remitirse al Manual de vacu-
nación del Programa Ampliado de Inmunizaciones.
• Educar en lavado de manos antes y después de comer o manipular alimentos
y luego de ir al baño. Insistir en el cumplimiento de higiene personal.
• Mejorar la eliminación sanitaria de las heces con construcción de redes cloacales.
• Consumir agua potable, o tratada en forma adecuada para el consumo humano.
• Manipular alimentos en forma higiénica, como el lavado de verduras crudas,
frutas, entre otros.
• Extremar el lavado de manos en guarderías infantiles y comedores escolares.

Tratamiento específico: no existe tratamiento específico para hepatitis viral
A y el manejo es esencialmente de soporte. La hospitalización se indica solo si
el paciente tiene intolerancia a la vía oral (para hidratación parenteral) o sos-
pecha de hepatitis fulminante. Debe identificarse a los pacientes que puedan
requerir trasplante hepático cuando hay encefalopatía. No hay evidencia que
apoye el reposo prolongado en cama o restricciones dietéticas estrictas.
Aislamiento: aislamiento de contacto (precauciones estrictas) respecto a las

excreciones entéricas en las primeras dos semanas de la enfermedad, pero
no más de una semana después del comienzo de la ictericia.

Profilaxis post-exposición: a) Inmunización pasiva (para menores de 1 año
de edad): Gammaglobulina a 0,02 ml/kg de peso administrada por vía intra-
muscular tan pronto como sea posible luego a la exposición, con un máxi-
mo de 15 días, ya que la eficacia cae bruscamente a medida que se aleja del
momento del contacto con el virus. La inmunoglobulina solo está indicada
para los contactos familiares, sexuales, y en ambiente infantil (guarderías)
con casos confirmados, que no hayan recibido dosis de vacuna cuando menos
30 días antes de la exposición y no hayan padecido la enfermedad. No está
indicada en contactos de oficinas, escuelas o fábricas. b) Inmunización pasi-
va-activa (para 1 año de edad y más): uso simultáneo de vacuna y gammag-
lobulina, pero en diferentes lugares de inyección, para alcanzar la protección
en el menor tiempo posible.
Profilaxis pre-exposición: solo para viajeros a áreas endémicas que no ha-

yan recibido vacuna y sean negativos para los anticuerpos anti-VHA. Para
133
Capítulo 3
menores de 1 año se recomienda Gammaglobulina a 0,02 ml/kg de peso para

exposiciones menores de 3 meses de duración. Para mayores de 1 año y más,
se recomienda la inyección simultánea de vacuna y gammaglobulina en si-
tios diferentes.

Control del ambiente inmediato: Extremar la limpieza del ambiente (casa,
escuela, trabajo) en donde se produce el caso, y seguir las normas de mani-
pulación de basura (pañales, papeles de limpieza, utensilios de comida).
Control de reservorios o fuentes de contaminación: se recomienda el la-

vado con detergente de sanitarios, vajillas, prendas, ropa interior, toallas,
servilletas o todo aquel ambiente o material que eventualmente pudiera es-
tar en contacto con la materia fecal, orina o sangre de personas enfermas.
Se puede agregar el uso de hipoclorito de sodio al 0,5 % para desinfección
de ambiente. Ante el hallazgo de alimentos contaminados, estos deben ser
descartados inmediatamente. En caso de fuente de agua contaminada, pota-
bilizarla. Se debe proceder a la eliminación de aguas servidas contaminadas.

• Diagnosticar y tratar el caso índice y detectar a la población expuesta para
evaluar profilaxis. Es importante recordar que la administración de inmuno-
globulina no sustituye las medidas de limpieza e higiene.
• Eliminar cualquier fuente común contaminada: alimentos, otras fuentes;
tratar aguas servidas; potabilizar el agua de consumo.
• Identificación del personal susceptible (anti-HAV negativo) en la industria
alimentaria para recomendar vacunación.
• Usar la vacuna en brotes comunitarios depende de varios factores: a) iden-
tificar correctamente el grupo al que esté destinada la vacuna que deben ser
los susceptibles y en riesgo de padecer complicaciones; b) el inicio de la va-
cunación no debe estar muy alejado del inicio del brote,y c) las coberturas
obtenidas deben superar el 70 %.

Cuando hay hacinamiento, las deficiencias en los servicios de saneamiento
son un problema potencial. En estos casos hay adecuar la eliminación de ex-
cretas con la instalación de baños químicos; proveer de instalaciones para la
higiene personal; asegurar el abastecimiento de agua potable o bien indicar
clorar el agua; en caso de provisión de agua por cisternas fijas o móviles, pro-
ceder a la cloración en el lugar de su uso. En caso de ocurrencia de casos de la
134
enfermedad en los albergues, evaluar la administración de inmunoglobulina

o la vacunación a grupos susceptibles. Es importante recordar que la admi-
nistración masiva de inmunoglobulina no sustituye las medidas ambientales.

No constituye patología de denuncia internacional.
Para los viajeros a áreas endémicas intermedias y elevadas, se recomienda la

profilaxis pre-exposición indicada arriba. Se sugiere completar el esquema
de vacunación (esquema día 0 y al 6º mes) al regreso.
135
Capítulo 3
HEPATITIS VÍRICA B (CIE-10 B16)
Justificación
Según cálculos de la OMS, se han infectado con el virus de la hepatitis B
(VHB) más de 2000 millones de personas, incluyendo unos 350 millones que
padecen la infección crónica. Cada año mueren aproximadamente un millón
de personas como resultado del virus y se producen más de 4 millones de
nuevos casos clínicos agudos. El VHB puede ser la causa hasta de 80 % de
los casos de carcinoma hepatocelular en todo el mundo y ocupa el segun-
do lugar, después del tabaco, entre los carcinógenos humanos conocidos. Es
prevenible por vacunación, y existe una gammaglobulina hiperinmune es-
pecífica (HBIg) para ser usada en la inmunización pasiva. Además, se puede
disminuir el riesgo de transmisión con el uso de preservativos en relaciones
sexuales, materiales descartables en las prácticas médicas, control de sangre
a transfundir y control de embarazadas.
Distribución
La distribución geográfica de la infección es variable, se ha documentado una
mayor incidencia en el Sudeste asiático y el África tropical. En América Lati-
na se estima que se mantiene por debajo del 2 % en los menores de 20 años,
ascendiendo con relación a la edad, hasta cifras cercanas a 10 %, asociadas al
inicio de las prácticas de riesgo. En estos países, la infección es más frecuen-
te en adultos jóvenes, en particular en personas que pertenecen a grupos
de riesgo por utilizar drogas inyectables, varones con actividad homosexual,
relaciones heterosexuales con múltiples contactos, entre otras.

Es una enfermedad viral que puede cursar de forma asintomática (más del
60 %), sintomáticas leves y hasta formas fulminantes y mortales de necrosis
hepática aguda. En los casos sintomáticos, se manifiesta con un comienzo
insidioso, con anorexia, molestias abdominales, náuseas y vómito, a veces
artralgias y erupciones, que puede culminar en ictericia. La fiebre puede ser
leve o estar ausente. La tasa de letalidad entre pacientes hospitalizados es de
aproximadamente 1 %; es más alta en personas mayores de 40 años. También
se observa infección fulminante en embarazadas y en los recién nacidos de
madres infectadas. El riesgo de infección crónica por VHB está en relación
a la edad, así en menores de un año (infección perinatal) llega a 90 %, entre
los 1 a 5 años varía entre 20 y 50 %, y en adultos del 5 a 10%. En personas
inmunocomprometidas, la cronicidad ocurre con mayor frecuencia. La ami-
notransferasa aumenta en la tercera parte de los casos. Los resultados de la
biopsia varían desde lo normal hasta la hepatitis crónica activa, con cirrosis
o sin ella. Hasta un 15% de las personas con hepatitis crónica por VHB mue-
ren prematuramente por cirrosis o carcinoma hepatocelular.
136
El diagnóstico en la forma aguda se confirma por ELISA con la detección en

suero de anticuerpos contra el antígeno Core del HBV de clase IgM (AntiHBc
IgM) con o sin presencia del antígeno de superficie del HBV (HBsAg). La for-
ma crónica se diagnostica mediante la presencia de HBsAg con ausencia de
AntiHBc IgM. Se puede detectar HBsAg desde varias semanas antes del inicio
de los síntomas hasta meses después y persiste en las infecciones crónicas.
Existen técnicas de biología molecular para dosar la carga viral plasmática,
importantes para monitoreo del tratamiento. Ver el Capítulo 6 “Vigilancia de
laboratorio”.
Agente
El VHB es un virus DNA de doble cordón (parcialmente) de 42 Nm, que se ha
clasificado en el género Hepadnavirus, miembro de la familia Hepadnaviridae.
Está compuesto por una nucleocápsida central –Core- (HBcAg) rodeada por
una cubierta de lipoproteínas externas que contiene el antígeno de superficie
(HBsAg).
Reservorio
Los seres humanos. No se ha identificado un reservorio animal en la naturaleza.
Las vías de transmisión más frecuentes son: contacto sexual, transmisión
perinatal y parenteral. La transmisión se produce por exposición percutánea
(intravenosa, intramuscular, subcutánea, intradérmica) y a través de la ex-
posición de las mucosas a los líquidos corporales infectantes. Las sustancias
corporales infectantes son: sangre, saliva, LCR, líquido peritoneal, pleural,
pericárdico, sinovial, amniótico, semen, secreciones vaginales, tejidos y ór-
ganos no fijados, y cualquier líquido corporal que contenga sangre.
Las exposiciones de mayor riesgo son: contacto sexual sin protección; trans-
fusiones de sangre o hemoderivados, trasplante de órganos, hemodiálisis;
accidentes corto punzantes con exposición a sangre; reutilización de mate-
riales inyectables no esterilizados correctamente; embarazos sin control se-
rológico.
Con respecto a la transmisión sexual, es más eficaz de varones infectados a

mujeres (tres veces más). El coito anal receptivo sin protección se asocia con
mayor riesgo de infección. La transmisión perinatal es mayor al 70 % en ma-
dres positivas para los HBsAg y HBeAg y es menor al 10 % cuando el HBeAg
en negativo y HBsAg positivo. Se ha asociado también infección de HVB con
el uso de cepillos de dientes, máquinas de afeitar, corta uñas, tijeras y otros
utensilios de pacientes con antigenemia positiva.
137
Capítulo 3

El periodo de Incubación medio es por lo general entre 60 a 90 días con un
rango entre 45 a 180 días.
Todas las personas con positividad al antígeno de superficie del virus de

Hepatitis B son infectantes. El período de mayor transmisibilidad empieza
antes del período de estado, determinado por la elevación de los niveles de
enzimas hepáticas, y dura mientras esta persiste y sigue hasta la negatividad
del HBsAg, independientemente del curso clínico. El portador crónico puede
transmitir por varios años.
Susceptibilidad
La susceptibilidad es general. Normalmente, la enfermedad es más leve y
anictérica en niños, en los lactantes suele ser asintomática.
Tipo de vigilancia: universal. Todo caso confirmado que consulta en cual-
Estrategias de vigilancia: clínica para los sospechosos, que deben confir-

marse o descartarse a través de las pruebas de laboratorio, que forman la
estrategia de vigilancia laboratorial. Los laboratorios tienen la obligación de
notificar los casos confirmados. Además se realiza el monitoreo en bancos de
sangre a través de la proporción de unidades positivas.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: semanalmente en

ficha individual. Desde los laboratorios se notifica en la ficha individual.
Además, desde los bancos de sangre, se notifica la proporción de unidades
positivas en forma mensual y en planilla específica. (Ver el Capítulo N.° 5:
Flujograma de notificación: desde los servicios, laboratorios y bancos de

sangre a la UER correspondiente, y desde la UER a la UGD de la DGVS y al
PRONASIDA. Los brotes se notifican al CNE.
Caso sospechoso de HB aguda: toda persona que presente anorexia, astenia,
náuseas y que cumpla con al menos uno de los siguientes criterios: pertenez-
ca a algún grupo de riesgo; se haya descartado hepatitis por otros agentes.
Caso sospechoso de HB por riesgo: toda persona que haya tenido exposición
de riesgo con personas portadoras del VHB (parejas de portadores, hijos de
madres positivas, violaciones sexuales, usuarios de drogas intravenosas ─UDI─,
etc.) o ante accidentes laborales corto punzantes.
138
Caso confirmado de HB aguda por laboratorio: caso sospechoso, en que se

demuestre la presencia de anticuerpos contra el antígeno Core del HBV de
clase IgM.
Caso confirmado de HB crónica o portador del VHB por laboratorio: la pre-

sencia de HBsAg con ausencia de AntiHBc IgM o la presencia de HBsAg por
más de 6 meses.
Ante un caso confirmado de hepatitis B en cualquier estadio:

Búsqueda activa: dependiendo de la sospecha de la vía de transmisión, se
realizará una búsqueda activa entre familiares, contactos sexuales del caso,
entre personas que comparten drogas inyectables, centros de hemodiálisis,
bancos de sangre, otros.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: se construye el

mapa de riesgo. Construir la línea de tiempo teniendo en cuenta la fecha de
inicio de síntomas si es agudo, la fecha de captación, de diagnóstico seroló-
gico y de seroconversión. Analizar según edad, género, grupo de riesgo, fase
de la enfermedad.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: deben realizarse

los estudios serológicos a los contactos o expuestos hasta tres meses después
del último contacto o exposición.
Identificación de la fuente y factores de exposición: indagar sobre las expo-

siciones de riesgo y, dependiendo de las hipótesis, estudiar serológicamente
los contactos de estas prácticas o bien identificar las fuentes como bancos
de sangre, centros de hemodiálisis, de odontología, de tatuajes, otros, con el
propósito de contribuir a cortar la transmisión.

• Vacunar a los niños y adultos según el esquema vacunal nacional. Consultar
el manual del PAI.
• Vacunar al personal de salud y al personal en exposición a sangre y fluidos.
Ej. bomberos, cuidado crónico de enfermos.
• Educar en sexualidad a la población, con énfasis en grupos de riesgo, para
uso de medidas de protección.
• Controlar 100 % de las unidades de sangre o hemoderivados a transfundir y
donantes de órganos.
• Cumplir con medidas de bioseguridad en servicios de prácticas de salud: mé-
139
Capítulo 3
dicos, odontológicos, hemodiálisis, entre otros.

• Controlar la serología a las embarazadas para diagnóstico y tratamiento en
ella y del recién nacido.
• Usar materiales descartables y de un solo uso en centros de tatuajes, de acu-
puntura y otros que realicen prácticas punzantes.
• Usar jeringas y agujas estériles y descartables, incluyendo a los UDIs.

Tratamiento específico: para el tratamiento específicos se utilizan inmu-
nomoduladores o antivirales o su combinación, según corresponde en cada
caso. Los medicamentos ARVS, esquemas terapéuticos y dosis apropiadas
pueden ser consultados en la Guía Nacional de VIH y hepatitis. El esquema
de inmunización se puede consultar el manual del PAI. El manejo es esen-
cialmente ambulatorio y la hospitalización se indica solo si el paciente tiene
comorbilidades o encefalopatía hepática. Debe identificarse a los pacientes
que puedan requerir trasplante hepático según evaluación de programa de
trasplante.

Aislamiento: No corresponde. El paciente con hepatitis B crónica no debe
donar sangre ni órganos. En caso de embarazo, debe ser evaluado en forma
específica para diagnóstico y seguimiento del niño.

Profilaxis: a) Inmunización pasiva: consiste en la administración intramus-
cular de gammaglobulina hiperinmune contra el HBV (HBIg) en dos dosis
separadas por 30 días. La dosis varía de acuerdo al peso del individuo y debe
administrarse lo más pronto posible luego de la exposición al virus (menos
de 24 h). Después de la exposición sexual con una persona infectada con HBV
(HBsAg positivo), se recomienda administrar una sola dosis de HBIg (0,06
ml/kg) en forma precoz, si es posible en el término de hasta 14 días del úl-
timo contacto sexual): b) Inmunización pasiva-activa: consiste en el uso si-
multáneo de vacuna e inmunoglobulina hiperinmune. b.1) En sujetos que no
hayan sido inmunizados y que han experimentado un accidente con exposi-
ción a sangre con positividad del antígeno de superficie, debe administrarse
lo antes posible, en el término de 24 horas de la exposición, una sola dosis de
HBIg (0,06 ml por Kg de peso ó 5 ml para adultos), y en forma simultánea la
primera dosis de vacuna contra la Hepatitis B para completar luego el esque-
ma. b.2) Los niños que nacen de madres HBsAg positivas deben recibir una
dosis de inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIg) 0,5 ml por vía intra-
muscular y simultáneamente, en otro sitio de inyección, la primera dosis de
vacuna en las primeras 12 horas del nacimiento. Se debe completar luego el
esquema de vacunación y una segunda dosis de HBIg a los 30 días.
140

y limpieza y desinfección de superficies contaminadas con sangre o líquidos
corporales.
Control de reservorios o fuentes de contaminación: eliminación de unida-

des de sangre y hemoderivados contaminados, uso de unidades de hemodiá-
lisis procesadas para descontaminación, eliminación de todos los materiales
y equipos cortantes y punzantes en forma segura.

Cuando surgen dos o más casos relacionados con una fuente común de tras-
misión, se inicia la investigación y al mismo tiempo se toman acciones de
eliminación o en su defecto de limpieza y desinfección de fuente contamina-
da. Se han descripto brotes en centros de acupuntura, tatuajes y de hemodiá-
lisis por el incumplimiento de prácticas de uso único de materiales cortantes
y punzantes descartables. Si algún derivado de la sangre, como el factor he-
mofílico, plasma de diversos donadores o trombina intervienen en el proble-
ma, se investiga el lote y se localiza las personas que recibieron productos del
mismo, en busca de casos adicionales.

Las emergencias de los servicios de salud ocasionadas por desastres pueden
conducir a prácticas de uso compartido de material individual o de reutili-
zación de material sin reprocesamiento correspondiente. Igualmente, pue-
de darse la necesidad de transfusiones en gran cantidad, lo que precisa de
unidades deficientes de reservas para asegurar el uso de sangre testada, no
contaminada.
Recomendaciones para viajeros a áreas con transmisión

Para viajes de personas no vacunadas a países de alta endemicidad, se reco-

mienda recibir la vacuna de hepatitis B (esquema día 0, al mes y al 2.° mes,
con refuerzo posterior), por el riesgo de exposición accidental a sangre o
fluidos corporales, cortos punzantes y contacto sexual.
141
Capítulo 3
HEPATITIS VÍRICA C (CIE-10 B17-1)
Justificación
Según cálculos de la OMS, entre 130 y 170 millones de personas (2 a 3 % de la
población mundial) padecen de infección crónica por el virus de la hepatitis
C (VHC) que, junto al VHB es una de las causas más frecuentes de hepatitis
crónica severa, cirrosis hepática y cáncer de hígado en todo el mundo. No
existe hasta el momento, una vacuna contra esta infección, como tampo-
co inmunoglobulina hiperinmune específica; pero la aplicación de buenas
prácticas médicas disminuye la posibilidad de infección, así también las re-
laciones sexuales con protección. La detección y notificación de casos de he-
patitis C, permite tomar medidas que contribuyan a disminuir la incidencia
de esta enfermedad.
Distribución
La distribución es mundial, tiene un comportamiento endémico. Se calcula
que el número de personas con manifestaciones serológicas de infección por
el VHC es de 8,9 millones en Europa y de 12,6 millones en América. La mayo-
ría de los individuos infectados viven en Asia y África. Los grupos con mayor
frecuencia de infección son similares a los descriptos en la hepatitis B.

La mayoría de estas infecciones (más del 90 %) son asintomáticas o subclíni-
cas. Rara vez la presentación es aguda, con anorexia, molestias abdominales,
náusea, vómitos e ictericia. Entre el 50 y 80 % de los enfermos presentan in-
fección crónica. La enfermedad crónica suele ser subclínica con oscilaciones
o elevación persistente de los niveles de transaminasas y viremia. El 50 % de
las personas con infección crónica padecen de cirrosis o cáncer de hígado.

Se cuenta con métodos de laboratorio como el ELISA e inmunotransferencia
de proteínas recombinadas y otros, para el diagnóstico. Ninguna de las dos
distingue fase aguda, crónica o de resolución de la enfermedad. Los ELISA
se utiliza como prueba de tamizaje y se recomienda como estudio inicial en
infecciones crónicas. Una prueba negativa de ELISA descarta infección cró-
nica (no agudas por el período ventana de 6 a 8 semanas) en personas inmu-
nocompetentes. La inmunotransferencia es útil como prueba confirmatoria
para personas que dan positivo por ELISA y negativo en los análisis de ARN
del VHC. Existen técnicas de biología molecular para determinar el genotipo
del VHC y dosar la carga viral plasmática, importantes para decidir y moni-
torear del tratamiento. Ver el Capítulo 6 “Vigilancia de laboratorio”
142
Agente
El VHC es un virus RNA, que se ha clasificado en el género Hepacavirus y per-
tenece a la familia Flaviviridae. La estructura del VHC consiste en un núcleo
(core) de material genético rodeado por un cápside proteica y una cubierta
lipídica. Dos glicoproteínas de la cubierta viral, E1 y E2, están ancladas en
la cubierta lipídica. Hay por lo menos 6 genotipos diferentes y aproximada-
mente 100 subtipos que responden en forma diferente a los antivirales.
Reservorio
Los seres humanos.
La transmisión fundamentalmente se produce por vía parenteral a través
de exposiciones percutáneas a sangre y por hemoderivados contaminados.
La eficiencia de la transmisión por contacto sexual o personal es baja, y la
transmisión vertical es también baja (5-8 %) y se ve incrementada en la coin-
fección con HIV de la gestante (15-20 %). Tiene importancia la identificación
de vías “parenterales no aparentes” que explicarían un elevado porcentaje
de infecciones sin factores de riesgo conocidos (manicura y/o pedicura no
controladas, acupuntura no profesional, tatuajes, inyecciones no seguras,
prácticas médicas invasivas sin material apropiado, otros).

El periodo de Incubación oscila entre 2 semanas a 6 meses, pero por lo co-
mún es de 6 a 9 semanas. La infección crónica puede persistir hasta por 20
años antes de que se presenten cirrosis o hepatoma.
El período de transmisibilidad comienza entre una y varias semanas antes de

que se manifiesten los primeros síntomas o que termine el período de incu-
bación, y puede alargarse por tiempo indefinido.
La susceptibilidad es general. Se desconoce el grado de inmunidad que con-
fiere la infección.
Tipo de vigilancia: universal. Todo caso confirmado que consulta en cual-
Estrategias de vigilancia: clínica para los casos sospechosos, que deben

confirmarse o descartarse a través de la vigilancia laboratorial. Los labora-
torios tienen la obligación de notificar los casos confirmados. Asimismo, se
143
Capítulo 3
realiza el monitoreo en bancos de sangre a través de la proporción de unida-

des positivas.

Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: en ficha individual
semanalmente. Desde los laboratorios se notifica en la ficha individual.
Además, desde los bancos de sangre, se notifica la proporción de unidades
positivas en forma mensual y en planilla específica. (Ver el Capítulo N.° 5:
Flujograma de notificación: desde los servicios, laboratorios y bancos de

sangre a la UER, y desde la UER a la UGD de la DGVS y al PRONASIDA. Los
brotes se notifican al CNE.
Caso sospechoso de HC aguda: toda persona que presente anorexia, astenia,
náuseas y que cumpla con al menos uno de los siguientes criterios: pertenez-
ca a algún grupo de riesgo; se haya descartado hepatitis por otros agentes.
Caso sospechoso de HC por riesgo: toda persona que haya tenido exposición
de riesgo con personas infectadas con VHC (parejas de portadores, hijos de
madres positivas, violaciones sexuales, usuarios de drogas intravenosas ─UDI─,
otras) o ante accidentes laborales corto punzantes.
Caso confirmado de HC por laboratorio: caso sospechoso en que se de-

muestre la presencia de anticuerpos contra el VHC o viremia a través del RNA
del VHC.

Búsqueda activa comunitaria: dependiendo de las sospecha sobre la vía de
transmisión, realizar una búsqueda activa entre familiares, contactos sexua-
les del caso confirmado, entre personas que comparten drogas inyectables,
centros de hemodiálisis, bancos de sangre, otros.
Vigilancia intensificada: la misma que búsqueda activa.

Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: construir la línea
de tiempo teniendo en cuenta la fecha de inicio de síntomas la fecha de cap-
tación, de diagnóstico serológico, inicio de tratamiento y de resolución. Con
los casos acumulados, analizar según edad, género, grupo de riesgo, fase y
gravedad de la enfermedad.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: poner bajo segui-

miento clínico y serológico a los contactos inicialmente negativos.
144
Identificación de la fuente y factores de exposición: indagar sobre las ex-

posiciones de riesgo y estudiar serológicamente los contactos o bien identi-
ficar fuentes como bancos de sangre, centros de hemodiálisis, de odontolo-
gía, de tatuajes, otros, con el propósito de contribuir a cortar la transmisión.

• Educar en sexualidad sobre uso de preservativos como prevención y sobre
los demás modos de transmisión. Controlar el 100 % de las unidades de san-
gre o hemoderivados a transfundir y donantes de órganos.
• Aplicar medidas de bioseguridad en centros de hemodiálisis, odontológicos y
otros centros.
• Usar jeringas y agujas estériles y descartables.

Tratamiento específico: combinación de inmunomoduladores con antivi-
rales que son evaluadas por e hepatólogo. En la fase crónica, se han logrado
tasas elevadas de respuesta con el tratamiento adecuado. Estos medicamen-
tos tienen efectos colaterales importantes que requieren de una vigilancia
clínica cuidadosa. La ribavirina es teratogénica de modo que la mujer debe
evitar embarazarse durante el tratamiento.
Aislamiento: No corresponde. El paciente con hepatitis B crónica no debe

donar sangre ni órganos. En caso de embarazo, debe ser evaluado en forma
específica para diagnóstico y seguimiento del niño.

Profilaxis: los estudios realizados indican que la profilaxis con inmunoglo-
bulina posterior a la exposición no es eficaz para prevenir la infección.

Control del ambiente inmediato: cumplir con las normas de bioseguridad y
practicar las medidas de desinfección del equipo y de las superficies conta-
minadas con sangre o líquidos corporales infectantes.
Control de reservorios o fuentes de contaminación: eliminación de unida-

des de sangre y hemoderivados contaminados, uso de unidades de hemodiá-
lisis procesadas para descontaminación, eliminación de todos los materiales
y equipos cortantes y punzantes en forma segura.
145
Capítulo 3

Ver las medidas que se aplican para Hepatitis B en este Manual.

Ver las medidas que se aplican para Hepatitis B en este Manual.
Recomendaciones para viajeros a áreas con transmisión

No constituye una patología de denuncia internacional. Cumplimiento de las
medidas preventivas independientemente del destino.
146
INFLUENZA Y OTROS VIRUS RESPIRATORIOS

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS VIRALES (CIE-10 J00 A J22)
Justificación
Las enfermedades respiratorias emergentes de transmisión aérea represen-
tan un riesgo substancial para la humanidad debido a su gran potencial de
diseminación. Pueden producir altas tasas de morbilidad, de hospitalización
y letalidad, se presentan como casos esporádicos, brotes y epidemias. El vi-
rus de la influenza es de alta transmisibilidad, se disemina rápidamente en
ambientes cerrados. Las tasas de ataque pueden llegar hasta 30 % en escola-
res y de 1 % a 15 % en adultos. La tasa de ataque a personas institucionalizadas
puede ser mucho más alta. Particularmente el de la influenza A, tiene la po-
sibilidad de generar nuevos agentes de alta transmisibilidad y patogenicidad
generando grandes pandemias. Por ejemplo, la pandemia de influenza de
1918 conocida como “gripe española”, la pandemia de 1957 o “gripe Asiá-
tica,” la pandemia de 1968 o “gripe de Hong Kong”, y en 2009 la pandemia
de Influenza A (H1N1). Todos los eventos demostraron la importancia de te-
ner un sistema de vigilancia de infección respiratoria aguda para identificar
temprano la aparición de un nuevo virus, entender el impacto de ese virus en
la población y estar preparados para una respuesta inmediata en concordan-
cia con el Reglamento Sanitario Internacional (RSI, 2005).
Distribución
La influenza estacional tiene una distribución cosmopolita, puede afectar a
cualquier grupo de edad y sexo. Se calcula que provoca anualmente entre 3 y
5 millones de casos de la enfermedad grave y de 250.000 a 500.000 defun-
ciones en todo el mundo. En el Paraguay, la influenza se considera un evento
endémico y como país subtropical se presentan brotes o casos esporádicos
en cualquier momento del año. En 2014, se registraron tasas de ETI de 8333
casos por 100.000 habitantes. Según los centros centinelas la proporción de
consultas por ETI fue de 6,6 % y la de hospitalización por IRAG de 4,6 %. Los
virus de influenza aviar humano actualmente en circulación en el continente
asiático y africano son influenza A (H5N1), (H7N9) y (H9N2).

Enfermedad viral aguda de las vías respiratorias que se caracteriza por fiebre,
cefalea, mialgias, postración, coriza, dolor de garganta y tos. Por lo común, de
curso auto limitado de 2 a 7 días de duración. Desde el punto de vista clínico,
la influenza puede ser indistinguible de las afecciones causadas por otros vi-
rus de las vías respiratorias. Las manifestaciones digestivas (nausea, vómitos
o diarrea) son poco frecuentes pero pueden acompañar a la fase respiratoria
en los niños. La gravedad de las complicaciones está dada principalmente por
las neumonías. Los grupos de mayor riesgo para desarrollar formas graves e
incluso fallecer son los menores de 5 años, mayores de 60 años, gestantes y
147
Capítulo 3
personas con otras morbilidades (cardiopatías crónicas, diabetes, inmunosu-

presión ya sea por enfermedad o tratamiento, enfermedad pulmonar crónica,
asma, enfermedades neurológicas y obesidad mórbida).
Durante la fase febril inicial la confirmación del diagnóstico por métodos

de laboratorio se hace por detección del virus por técnicas moleculares (rt-
PCR), Inmunofluorescencia y aislamiento viral. Ver el Capítulo 6 “Vigilancia
de laboratorio.
Agente
Se reconocen tres tipos de virus de la influenza: A, B y C. El tipo A comprende
15 subtipos relacionados con sus principales antígenos de superficie (hema-
glutinina y neuraminidasa), cuyos cambios anuales son responsables de las
epidemias estacionales. Ha causado las pandemias hasta ahora conocidas
por la humanidad. Actualmente, en América circulan los virus de influenza A
(H3N2), (H1N1) pdm 09. El tipo B rara vez se asocia con epidemias regionales
o diseminadas; el tipo C guarda relación con casos esporádicos y brotes loca-
lizados pequeños. Los virus de influenza aviar actualmente en circulación en
el continente asiático y africano son (H5N1) y (H7N9). Otros agentes comu-
nes que producen enfermedad respiratoria aguda son el rinovirus, adenovirus,
virus sincitial respiratorio, parainfluenza, metaneumovirus, coronavirus, entre
otros.
Reservorio
El virus de influenza A tiene como reservorio el ser humano y numerosas
especies animales. Sin embargo, su principal reservorio no humano son las
aves acuáticas silvestres, que transmiten la infección a otras aves silvestres
y domésticas, y a diversos mamíferos como los seres humanos, las ballenas,
los cerdos, los caballos, los felinos domésticos y salvajes. El cerdo ha sido
considerado un reservorio intermedio capaz de propiciar el intercambio ge-
nético de diferentes virus de la influenza.
En la transmisión humano-humano, el virus de la influenza se transmite a
través de:
• contacto directo: de persona a persona (contacto menor a un metro); gotitas
(microgotas de más de 5 m) que llegan en general hasta un metro de distan-
cia y que se generan principalmente desde la persona-fuente cuando tose,
estornuda o durante la conversación.
• contacto indirecto: a través de objetos contaminados (fómites) y más rara-
mente, en situaciones especiales como en procedimientos generadores de
aerosoles (núcleo de gotitas de hasta 5 m que alcanzan distancias superiores
a un metro). El virus puede sobrevivir durante algún tiempo fuera de un or-
ganismo: cinco minutos en las manos, de 24-48 horas en superficies duras y,
de 8-12 horas en papeles, telas y otras fibras.
148
En la transmisión animal-humano, el virus de la influenza se transmite a

través de contacto directo con animales infectados, e indirecto a través de
objetos contaminados con secreciones de estos animales.

El periodo de incubación es breve, por lo regular de uno a tres días. En los vi-
rus de influenza emergentes este período puede prolongarse a una semana.
El período de trasmisión se extiende desde un día antes hasta tres a siete
días después del inicio de los síntomas. Los individuos infectados pueden
transmitir el virus aún sin presentar síntomas. Los niños y personas con in-
munodeficiencia pueden transmitir por periodos más largos.
La infección confiere inmunidad contra la variante antigénica específica del
virus infectante; la duración de la inmunidad depende del grado de seme-
janza antigénica entre los virus que confieren dicha inmunidad. Las vacunas
producen respuestas serológicas específicas contra los subtipos de virus uti-
lizados para prepararlas, y desencadenan respuestas de refuerzo contra ce-
pas afines que hayan infectado al individuo con anterioridad. En las pande-
mias (nuevo virus), toda la población es susceptible salvo aquellos que hayan
vivido pandemias previas causadas por un subtipo antigénicamente similar.
En las epidemias, la población está parcialmente protegida por infecciones
anteriores.
149
Capítulo 3
La Influenza y otros virus respiratorios se vigilan a través del monitoreo de
las enfermedades tipo influenza (ETI) entre los ambulatorios y de las infec-
ciones respiratorias agudas (IRAS) e infecciones respiratorias agudas graves
(IRAG) entre los hospitalizados, de la siguiente manera:
ETI e IRAS entre los ambulatorios:
IRAS e IRAG entre los hospitalizados:
Flujograma de notificación: los servicios notifican a la UER. La UER notifica a

la UGD de la DGVS. Los centinelas notifican directamente a la DGVS.
150
Definiciones de caso y criterios de inclusión

Enfermedad Tipo Influenza (ETI): toda persona con aparición súbita de
temperatura axilar superior o igual a 38 °C y algunos de los siguientes sínto-
mas: tos o dolor de garganta; en ausencia de otros diagnósticos.
Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG): toda persona que manifieste apa-
rición súbita de fiebre medida o referida y tos que requiera de hospitalización.
IRAG inusitada: toda persona hospitalizada o fallecida que presente o haya

presentado fiebre (medida o referida), dificultad respiratoria, y que cumpla
con alguno de los siguientes criterios: tener entre 5 y 60 años SIN comorbili-
dad, o sea que no presenten (enfermedad respiratoria crónica, asma, enfer-
medad cardíaca crónica, enfermedad renal crónica, inmunosupresión, dia-
betes); ser trabajador de salud; ser trabajador que tenga contacto directo o
indirecto con animales, fundamentalmente aves y cerdos; tener antecedente
de viajes hasta dos semanas previas al inicio de síntomas a sitios con trans-
misión de algún agente de alta patogenidad. Se considera también como in-
usitados a los conglomerados de IRAG: dos o más personas del mismo núcleo
familiar, social o laboral que cumplan la definición de caso de IRAG e inicien
sus síntomas con un intervalo máximo de dos semanas entre sí.
Definición de caso conmfirmado para influenza u otros virus respirato-

rios: caso de ETI o IRAG con confirmación de laboratorio por el aislamiento
del virus o detección de antígenos virales en muestras respiratorias.
Criterios de inclusión para influenza y otros virus respiratorios

ETI (ambulatoria): gripe, síndrome gripal, faringitis, laringitis, rinofaringi-
tis, infección de vías aéreas superiores (IVAS), resfrío común, virosis respi-
ratoria, infección respiratoria alta (IRA), influenza.
Infección respiratoria aguda (IRAS): representada en la planilla de ENOs

como: Neumonías (neumonía adquirida en la comunidad (NAC), bronco-
neumonía); No Neumonías (bronquiolitis, bronquitis, bronquitis aguda obs-
tructiva recurrente (BOR), laringotraqueítis, síndrome bronquial obstructivo
(SBO)) y Neumonías Graves (Neumonía complicada, NAC con Derrame Pleu-
ral, Neumonía necrotizante). Estas últimas se consideran que por su condi-
ción de gravedad deben estar hospitalizadas.
Ante un caso de IRAG inusitada o conglomerados de IRAG o un brote de ETI
en comunidades cerradas:

Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: solo realizar ante IRAGi. Se
debe realizar en los establecimientos de salud relacionados con el/los caso/s
151
Capítulo 3
o comunidad afectada. Se identifican casos posibles anteriores revisando los

registros de los servicios prestados de estos establecimientos y utilizando
los criterios de inclusión para IRAB. Revisar las historias clínicas y visitar los
casos y comprobar el cumplimiento de la definición de caso.
Búsqueda activa comunitaria: para IRAGi, se realiza entre convivientes,

contactos laborales y recreacionales identificando personas que hayan pre-
sentado síntomas similares desde dos semanas antes del inicio de síntomas
del caso hasta la fecha de búsqueda. También, valorando la situación, puede
realizarse en la comunidad donde pertenece el caso a través de informantes
claves. Se identifican los informantes (casos, familiares, médicos, farma-
céutico, religioso, almacenero, otros) utilizando como criterio de búsqueda
el siguiente: cualquier persona que haya sido hospitalizado o fallecido por un
cuadro respiratorio en el mismo periodo. Visitar los casos o sus familiares y
comprobar el cumplimiento de la definición de caso. Poner bajo vigilancia
clínica a todos los contactos familiares, recreacionales y poblacionales. Ante
un brote de ETI en comunidad cerrada se debe realizar una búsqueda censal
en la institución identificando los casos que cumplen la definición de ETI.
Vigilancia intensificada: para IRAGi, se implementa en los establecimientos

de salud relacionados con los casos. Se intensifica la vigilancia alertando al
equipo de salud, identificando casos bajo una definición operativa. También
se pone bajo vigilancia clínica a todo el personal de salud contacto del caso.
Para ETI no aplica.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: elaborar la curva

epidémica (brote de ETI) considerando un intervalo de 24 horas en el eje de
las abscisas. Elaborar la línea de tiempo (casos de IRAG) destacando fecha
de inicio de síntomas, consulta, captación, toma de muestra, diagnóstico de
laboratorio, hospitalización y de alta de la enfermedad o de fallecimiento.
Realizar un mapeo de casos según lugar de residencia o lugar de exposición.
Analizar la frecuencia según edad, sexo y características clínicas.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: preguntar a afec-

tados en los casos sobre los contactos familiares, recreacionales o expuestos
a aves o cerdos. Visitar a los contactos o expuestos al mismo riesgo e in-
dagar sobre enfermedad similar. Tras una probable exposición a animales
enfermos, debe realizarse una vigilancia clínica al menos durante una sema-
na para detectar los signos de la enfermedad. Investigar los posibles nuevos
casos, tomar muestra y completar nueva ficha ante el cumplimiento de la
definición de caso.
Identificación de la fuente y factores de exposición: preguntar por con-

tactos hasta 3 días antes de comenzar la enfermedad para identificar el/los
primer/os casos. Ante exposición a aves o cerdos, realizar el estudio de labo-
ratorio específico en los animales.
152

• Instruir a la población sobre los principios básicos de higiene personal, en
especial sobre la transmisión al toser y estornudar sin protección, y la trans-
misión de las manos a las mucosas.
• Aplicar la vacuna estacional cada año a personas de riesgo, antes de los au-
mentos estacionales de influenza (ver normas PAI).
• El uso de antivirales como quimioprofilaxis se plantea para personas con
riesgo de presentar complicaciones y que son contactos estrechos de casos
de influenza. También se utiliza para reducir la transmisión en brotes en ins-
tituciones que agrupan poblaciones de riesgo.
• Usar equipo de protección personal adecuado en las prácticas asociadas a la
atención de la salud, respetando las normas de bioseguridad.
• Mantener medidas de prevención ante la exposición hacia animales infecta-
dos o ambientes contaminados y consultar los manuales del SENACSA. Debe
utilizarse ropa de protección personal apropiada y realizar la capacitación de
los grupos de riesgo.
• Notificar la aparición de animales enfermos o muerte en animales al SENACSA.

Tratamiento específico: administración de antiviral (Oseltamivir) en las
primeras 48 h en los grupos de riesgo ante la aparición del síndrome gripal y
en las personas hospitalizadas por una IRAG según lineamientos de la “Guía de
Manejo Clínico de Influenza”. Duración del tratamiento: 5 días. Dosis en adul-
tos: 75 mg cada 12 horas. Dosis en niños: menores de 1 año: 3 mg/kg/día dos ve-
ces al día; niños mayores de 1 año con peso de hasta 15 kg administrar 30 mg dos
veces al día; de 15 a 23 kg 45 mg 2 veces al día; de 23 a 40 kg administrar 60 mg 2
veces al día y a aquellos de más de 40 kg utilizar las dosis del adulto. Vigilar a los
pacientes por si aparecen infecciones bacterianas y administrar antibiótico.
Aislamiento: precauciones de la transmisión por gotitas. Hospitalización en

habitación individual hasta 7 días luego del inicio de síntomas, o en salas distri-
buidas por la técnica de cohortes con una distancia de 1 m o más entre las camas.

Profilaxis: se administra oseltamivir a los grupos de riesgo que son con-
tactos estrechos de personas con síndrome gripal. Duración de tratamiento
profiláctico: 7 días. Dosis: ídem al tratamiento de casos pero sólo una vez al
día. Ante la circulación de gripe por un nuevo subtipo, se deberá consultar las
recomendaciones del nivel central.
Cuarentena: no corresponde para la gripe estacional. En caso de brotes de

gripe por un nuevo subtipo, puede utilizarse el aislamiento domiciliario para
los contactos.
153
Capítulo 3

Control del ambiente inmediato: la desinfección ambiental en caso de sos-
pecha de gripe por un nuevo subtipo debe seguir las pautas internacionales;
son recomendables la limpieza y desinfección de las superficies con desin-
fectante común de uso hospitalario durante la internación y luego del alta del
paciente de la habitación.
Control de reservorios o fuentes de contaminación: uso de mascarilla qui-

rúrgica en pacientes para evitar posteriores transmisiones, limpieza en los
hogares de superficies contaminadas, lavado de manos. Para reservorios
animales, el SENACSA es el responsable del control de los mismos y de las
fuentes de contaminación (remitirse a las normas de control de la influenza
aviar y porcina).


Brotes de ETI en comunidades cerradas: se debe seguir las pautas de inves-
tigación arriba mencionadas. Valorar la necesidad de quimioprofilaxis, con-
trolar el estado vacunal de los individuos y tratar a los individuos pertene-
cientes a los grupos de riesgo. Aplicar las medidas de prevención. En brotes
de influenza por un nuevo subtipo se debe activar el plan de contingencia
nacional y seguir las pautas emitidas por el comité de crisis.

El hacinamiento en albergues o centros de evacuados facilita la aparición de
brotes de ETI. Las medidas para limitar la transmisión de Influenza (barbijos,
vacunación y quimioprofilaxis) están indicadas.

Influenza por un nuevo virus constituye un evento de notificación interna-
cional según normativas del RSI.
Las personas que viajen a zonas con transmisión de virus de alta patogeni-
cidad deben consultar las recomendaciones del nivel central. Las que proce-
dan de zonas de riesgo de transmisión, se recomienda el autorreporte ante la
aparición de síntomas respiratorios.
154
INTOXICACIONES AGUDAS POR PLAGUICIDAS
Justificación
La base de la economía paraguaya es la actividad agropecuaria, que utilizan
plaguicidas agrícolas y de uso veterinario. Se estima que más de 24 millones
de litros de plaguicidas al año están siendo empleados en cultivos de soja en
el Paraguay, situación que llevó a que desde el 2003 pasara a formar parte
de la lista de “países preocupantes” para el Fondo de las Naciones Unidas
para la Agricultura y la Alimentación (FAO). A ello debe sumarse el uso de
plaguicidas en la agricultura familiar o también llamada de “subsistencia”,
los plaguicidas domisanitarios, de uso extendido en la población, plaguici-
das utilizados en salud pública y las circunstancias frecuentes de tentativas
suicidas que utilizan a los plaguicidas como agentes causales. Ante esta rea-
lidad, se abre una interrogante sobre los riesgos y posibles efectos adversos
a la salud de la población expuesta, sin embargo aún no se cuenta con una
caracterización de la problemática.
Distribución
La OMS estima que anualmente se registran entre uno y cinco millones de
casos de intoxicación por plaguicidas, con varios miles de muertes. El 99 % de
estos hechos ocurren en países en desarrollo, entre los cuales los países de
América Latina aportan el 75 % de los casos y se estima que más de 700.000
personas al año sufren los efectos crónicos. Si tenemos en cuenta las acti-
vidades domisanitarias (hogares-animales domésticos) y sanitarias (control
de vectores) la distribución de riesgo para IAP en Paraguay se extiende a todo
el territorio del país. La distribución relacionada con las actividades agro-
pecuarias se encuentra más en los departamentos de Itapúa, Alto Paraná,
San Pedro, Canindeyú, Concepción, Amambay, Caazapá, Guairá, Caaguazú,
Misiones y Alto Paraguay.
155
Capítulo 3
El mayor o menor daño que pueden producir en el hombre, dependerá en
gran parte de la toxicidad del agente así como también de los siguientes
factores: tiempo de exposición, cantidad absorbida o concentración, vía de
ingreso del tóxico al organismo, susceptibilidad individual y del cuidado con
que se manipulen. Las vías de absorción pueden ser: dérmica, respiratoria,
oral o digestiva y ocular. Existen algunas diferencias según el agente involu-
crado. La siguiente tabla resumen el cuadro clínico causado por los plaguici-
das según la estructura química de sus componentes:
156
Los organofosforados y carbamatos producen una reducción de la colines-

terasa plasmática y eritrocitaria, por lo que esta prueba bioquímica clínica
es una de las fundamentales cuando se trata de reafirmar una sospecha por
IAP. En los Warfarínicos, el principal parámetro bioquímico es la medición
del tiempo de protrombina que resulta prolongado respecto al normal.
Con relación al diagnóstico de laboratorio de confirmación y en ciertos pla-

guicidas pueden determinarse metabolitos de ellos, cuantificación de la mo-
lécula del plaguicida, la mayoría de estos en orina aunque también puede
realizarse en sangre y hasta en leche materna. Ver el Capítulo 6 “Vigilancia
de laboratorio, en que se especifican las pruebas confirmatorias para cada
uno de los plaguicidas hasta ahora estudiados.
Agente
Los plaguicidas son agentes químicos que se agrupan según sus caracterís-
ticas moleculares, mecanismos de acción y su origen (natural o sintético).
Según el tipo de plaga a la que está dirigida, se clasifican en herbicidas (Clo-
rofenólicos, Bipiridílicos. Glifosato), insecticidas (Organofosforados, Carba-
matos, Organoclorados, Piretrinas y Piretroides), molusquicidas, fungicidas,
rodenticidas (Warfarínicos) y otros fumingantes (Fosfina).
Según la definición dada por la FAO un plaguicida es una substancia o mezcla

de substancias destinadas a prevenir, destruir o controlar cualquier plaga,
incluyendo vectores de enfermedad humana o animal, especies indeseadas
de plantas o animales capaces de causar daños o interferir de cualquier otra
forma con la producción, procesamiento, almacenamiento, transporte o
mercado de los alimentos, otros productos agrícolas, madera y sus derivados
o alimentos animales, o que pueden ser administrados a los animales para el
control de insectos, arácnidos u otras plagas en sus organismos.
Tipo de vigilancia: vigilancia tipo universal.
Estrategias de vigilancia: clínica, de laboratorio y de factores de riesgo (mo-

nitoreo uso de plaguicidas)
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: individual en ficha es-

pecial. Si se está ante la sospecha un brote la notificación debe realizarse en
forma inmediata al CNE. También. en caso de identificar algunas situaciones
epidemiológicas de alerta que requieran intervención inmediata como intoxi-
cación de niños menores, embarazadas, intoxicaciones con plaguicidas no re-
gistrados o prohibidos. (Ver el Capítulo N.° 5: Instrumentos de notificación).
Flujograma de notificación: desde los servicios a la UER y esta a la UGD de

la DGVS. Al CNE ante brotes.
157
Capítulo 3
Definiciones de caso/criterios de inclusión

Caso sospechoso: presencia de sintomatología compatible con una intoxica-
ción (sistémica o localizada) de la que se sospecha una exposición a plagui-
cidas. (Ver descripción clínica).
Caso confirmado por laboratorio: caso sospechoso en el que las pruebas de

laboratorio (según sea el caso) evidencian una alteración atribuible a la ex-
posición a plaguicidas.
Caso Confirmado por nexo epidemiológico: caso sospechoso en que se es-

tablece al menos uno de los siguientes criterios: relación comprobada de
exposición al plaguicida o relación de exposición con otro caso confirmado.
Identificación de casos adicionales: realizar la visita a los lugares de ex-
posición e identificar por búsqueda activa con informantes claves aquellas
personas con sintomatología similar. En comunidades rurales pequeñas o
instituciones, realizar la búsqueda activa censal preguntando a las personas
por la presentación de sintomatología compatible.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: ante un brote,

construir la curva epidémica. Analizar por sexo, edad, lugar de exposición,
tipo de plaguicida.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo:

ídem a la identificación de casos adicionales.
Identificación de la fuente y factores de exposición: realizar observación de
prácticas sobre uso de plaguicidas. En caso de emergencias por fugas, de-
rrames, desastres naturales, desastres tecnológicos y otros. Para ello, debe
recurrirse al plan de preparación y respuesta ante desastres químicos.

• Utilizar los plaguicidas en condiciones de seguridad tomar las precauciones
adecuadas.
• Conocer el manejo y la forma de utilización de plaguicidas y otras sustancias
de riesgo tóxico que se usan en plantaciones, granjas, fábricas o estableci-
mientos comerciales y las medidas de disminución de riesgo esos de produc-
tos en el almacenamiento.
• Informar a los miembros de la comunidad de los peligros que entraña su uti-
lización y de la manera de evitarlos.
Medidas de control de pacientes

Toda persona intoxicada necesita recibir asistencia médica lo antes posible.
158
Una vez que se haya administrado los primeros auxilios, lo mejor será tras-
ladar sin demora al paciente al hospital. Indagar lo más posible sobre agente
causante y circunstancias de exposición. Busque asesoramiento en el Centro
Nacional de Toxicología (CNTOX). Teléfono de la Guardia 24 horas: 021220418
El material recomendado por el CNTOX para consulta es: Protocolo de mane-

jo de intoxicaciones por plaguicidas. OPS/OMS.

En el curso de una investigación de probable brote de IA por Plaguicidas ins-
tituciones encargadas DIGESA, SENAVE deben:
• Realizar una evaluación integral de los daños medio ambientales en suelo,
agua, flora y fauna.
• Tomar las muestras ambientales que tengan restos del agente o que tengan
una relación plausible con la descripción de los pacientes o los hallazgos clí-
nicos encontrados,
• Apoyar la elaboración del informe de investigación de brote, incorporando
los hallazgos de las evaluaciones ambientales.

Se considera un brote de IAP a la presencia de dos o más casos en el mismo
tiempo y en la misma zona geográfica, que presentan un cuadro clínico com-
patible por Intoxicación Aguda por Plaguicidas en los que se comprueba la
exposición efectiva al agente causal y se identifica factores de riesgo asociado.
Investigación de probables brotes: El equipo de respuesta rápida (ERR) de

la unidad epidemiológica regional es el responsable de dar la respuesta in-
mediata (antes de 24 horas) de la notificación, debe estar conformado por
el epidemiólogo, el bioquímico regional, el técnico de DIGESA, un médico de
servicios de salud capacitado en el diagnóstico y manejo de intoxicaciones,
el especialista en comunicación de riesgo (comunicador social o educador en
salud) y el Administrador/logístico.

Puede ocasionarse emergencias por fugas, derrames, desastres naturales, de-
sastres tecnológicos, incendios y otros. La Dirección Nacional de Emergen-
cias y Desastres es la encargada de la coordinación interna y externa con los
bomberos, la Fiscalía, SEAM, SENAVE, la SEN, la policía y el municipio entre
otros, para integrar las acciones de los organismos respondientes con el ERR.
Asimismo, durante desastres naturales, suelen producirse intoxicaciones

accidentales por el almacenamiento conjunto de plaguicidas con alimentos
no perecederos, o el uso excesivo de estos productos con el propósito de evi-
tar la presencia de vectores u otras alimañas en los centros de evacuados.
159
Capítulo 3
LEISHMANIASIS CUTÁNEA (CIE-10 B55.1)

Y MUCOCUTÁNEA (CIE-10 B55.2)
Justificación
En los últimos años la epidemiología de las leishmaniosis tegumentaria (LT)
ha cambiado en el Paraguay. Por un lado, la leishmaniasis cutánea (LC), ha
disminuido en forma coincidente con la reducción del área boscosa en el
país, y la leishmaniasis mucosa (LM) ha permanecido constante, por ser una
consecuencia de una LC no tratada adecuadamente. La detección tempra-
na de casos para su tratamiento oportuno, disminuye considerablemente la
probabilidad de desarrollo de complicaciones que podrían ocasionar mutila-
ciones que dejan secuelas permanentes e incluso la muerte.
Distribución
Se estima que en todo el mundo hay alrededor de 350 millones de perso-
nas que se encuentran en riesgo de contraer leishmaniasis, con una inci-
dencia aproximada de 2 millones de casos nuevos por año. En el Paraguay,
las zonas de mayor incidencia de la LT, corresponden a los asentamientos
poblacionales en áreas boscosas, producto del avance de la frontera agríco-
la. Las principales zonas endémicas de la LT, se ubican en el norte, centro y
este de la región Oriental y en el norte y oeste de la región Occidental, donde
todavía existen áreas boscosas. Casi el 80 % de los casos provienen de los
departamentos de San Pedro, Alto Paraná, Caaguazú y Canindeyú, corres-
pondiendo a las formas mucosas el 25 % del promedio de casos registrados.
En forma ocasional ocurren brotes de LC, en zonas rurales y periurbanas. A
nivel nacional, en la última década ocurrieron alrededor de 400 casos de LT
por año, con una tasa de 6,4 casos por cada 100.000 habitantes, llegando a
90/100.000 en las áreas endémicas. La proporción de casos de LM del total de
LT es de aproximadamente el 20 %. En el año 2014 se registraron menos de
150 casos de LT en el Paraguay. La prevalencia de LM es similar a LC, pero la
ocurrencia es más dispersa, abarcando todo el territorio nacional, debido al
desplazamiento de personas.

La LT producida por L. braziliensis posee dos fases: la LC inicial, caracteri-
zada por lesiones de piel que aparecen después de la inoculación de los pará-
sitos, por la picadura de los flebótomos vectores y la LM, con lesiones que en
la mayoría de los casos aparecen en la mucosa de la nariz, años después de la
LC original debidas a una diseminación.
La LC puede ser única o múltiple, siendo la forma ulcerada la más común,

que se caracteriza por ser una llaga con bordes sobre elevados, de contor-
no regular circular u ovoide, generalmente indolora. El fondo de la lesión
es granuloso, con o sin exudación. Pueden observarse en menor proporción,
160
úlceras costrosas, impetigoides, ectimoides, ulcero-vegetantes, verrugosas,

entre otras. Las lesiones se encuentran principalmente en las partes ex-
puestas del cuerpo, siendo los lugares más comunes piernas, brazos, cuello
y cara. Las LC encontradas en el Paraguay son: leishmaniasis cutánea úni-
ca (la más común), leishmaniasis cutánea múltiple, leishmaniasis cutánea
diseminada y leishmaniosis recidiva cutis. Con tratamiento oportuno de la
LC, además de la cura clínica, disminuye la aparición de casos posteriores de
LM. Existen formas primarias de LM, pero la mayoría de las veces, son for-
mas secundarias a la LC, que aparecen generalmente varios años después de
la resolución aparente de las lesiones de la piel. Los pacientes se presentan
con obstrucción nasal, epistaxis, secreción nasal crónica, costras, ronquera
y disfonía. La mucosa nasal es generalmente la más afectada, seguida de los
labios, paladar, faringe y laringe. En el examen clínico pueden observarse,
infiltración, ulceración, perforación del tabique nasal, lesiones granulo-
matosas, ulcero-vegetantes, ulcero-costrosas o destructivas. Puede haber
destrucción parcial o total de la pirámide nasal y otras partes afectadas en
la boca y labios. La presencia de una o varias cicatrices en la piel con una
historia de úlcera cutánea de prolongada evolución, refuerzan el diagnóstico
clínico de la LM. La presentación tardía es la forma clínica más común en el
Paraguay. Con tratamiento, además de la cura clínica, disminuye la aparición
de mutilaciones posteriores y complicaciones que pueden terminar con la
muerte de los casos.
El diagnóstico de la LT se basa en tres criterios: clínico por las lesiones,

epidemiológico y el resultado de las pruebas diagnósticas (la Intradermorre-
acción de Montenegro y eventualmente otra prueba laboratorial). La presen-
cia de estos tres criterios juntos tiene muy buena sensibilidad y especificidad
para la gran mayoría de los casos de LC y LM. Deben citarse también como
ayuda importante para el diagnóstico, la serología para leishmaniasis por
inmunofluorescencia indirecta y la anatomía patológica de biopsias de las
lesiones mucosas y cutáneas. Ver el Capítulo 6 “Vigilancia de laboratorio”,
toma y envío de muestras.
Agente
El agente etiológico, aislado a partir de lesiones cutáneas y mucosas, de per-
sonas procedentes de varios departamentos del Paraguay, ha sido tipificado
como Leishmania (Viannia) braziliensis.
Reservorio
En el Paraguay se considera, como los posibles reservorios naturales de L.
braziliensis, a animales silvestres como roedores (ratones de monte de los
géneros Oligoryzomys, Oryzomys, Akodon y Callomys) y comadrejas (Didel-
phis). Se asume que en América, las personas no actúan como reservorios en
el ciclo biológico de transmisión de Leishmania braziliensis.
161
Capítulo 3
Transmisión
Es una enfermedad de transmisión vectorial. Los vectores incriminados por
evidencias epidemiológicas en el ciclo biológico de transmisión de la LT en
Paraguay son flebótomos de las especies Lutzomyia neivai, Lutzomyia whit-
mani y Migonemia migonei, todas presentes en la región Oriental y asocia-
das a la transmisión de L. braziliensis. Los parásitos ingresan a los insec-
tos en la forma de amastigote cuando estos se alimentan de la sangre y los
fluidos biológicos de reservorios infectados. En el tubo digestivo de los fle-
bótomos pasan a las formas infectivas flageladas o promastigotes. Al picar
nuevamente a un animal susceptible o a una persona, el parásito penetra a
los tejidos del nuevo hospedador y se transforma a la forma amastigote sin
flagelo, inmóvil, la cual se multiplica dentro de las células del sistema ma-
crofágico-monocítico. Después de diseminarse en el hospedador, que actúa
como reservorio, el parásito queda expuesto para pasar a un nuevo vector
susceptible a través de la picadura, cerrando el ciclo.

En la LC y en la LM concomitante o primaria, el periodo de incubación es de
2 a 4 meses, pero puede ser de apenas un par de semanas, pudiendo exten-
derse hasta 2 años o más. En la gran mayoría de los casos de LM es de varios
años (generalmente más de 5), en forma posterior a una LC.
Los vectores se vuelven infectivos después de aproximadamente 1 semana

de haber ingerido los parásitos del reservorio, luego de la transformación y
multiplicación de los mismos dentro del tubo digestivo de los insectos.
La susceptibilidad es general. Puede quedar inmunidad permanente después
de curar las lesiones por otras especies de Leishmania, como L. tropica o L.
major, pero quizás no brinde protección contra L. braziliensis y otras espe-
cies. Se desconocen los factores que causan la enfermedad tardía mutilante,
como la espundia; años después de la infección primaria pueden reactivarse
infecciones ocultas. Un factor importante en la inmunidad es la aparición de
una respuesta adecuada mediada por células.
Estrategia de vigilancia: clínica para la sospecha y de laboratorio para casos

probables y confirmados.
Periodicidad, modo e instrumento de notificación: semanal e individual

en ficha individual de investigación epidemiológica (Ver el Capítulo N.° 5:
162
Flujograma de notificación: ante un caso probable o confirmado de LC o LM

notificar a la UER y esta a la Unidad de Gestión de Datos de la DGVS. La DGVS
notificará al SENEPA (Programa Nacional de Control de Leishmaniosis).
Sospechoso de LC proveniente de zona endémica: toda persona que pre-
sente una o más lesiones de piel con características ulcerosas o ulcero-cos-
trosas, de bordes elevados, indoloras (en ausencia de sobreinfección), gene-
ralmente con más de 1 mes de evolución y que se encuentran principalmente
en piernas, brazos, cuello y cara.
Sospechoso de LC proveniente de zona NO endémica: ídem al anterior,

pero se haya descartado previamente otra patología de piel.
Probable de LC: todo caso sospechoso con intradermorreacción de Monte-

negro (IDRM) o serología IFI o ELISA positiva.
Confirmado por laboratorio de LC: todo caso sospechoso o probable que

posea por lo menos una de las siguientes pruebas laboratoriales positivas:
frotis, cultivo, histopatología de la biopsia de la lesión o PCR.
Sospechoso de LM: toda persona con lesiones ulcerosas o granulomatosas

(en forma de mora o frutilla) en la mucosa de la nariz, labios, paladar, faringe
o laringe.
Probable de LM: caso sospechoso con IDRM o serología IFI o ELISA positiva.
Confirmado por laboratorio de LM: todo caso sospechoso o probable que po-
sea por lo menos una de las siguientes pruebas laboratoriales positivas: fro-
tis, cultivo, histopatología de la biopsia de la lesión o PCR.
Ante la captación de un caso confirmado de LC se deben realizar las siguien-
tes acciones:

Búsqueda activa por informante clave: realizar la búsqueda activa de casos
entre las personas que realizaron las mismas actividades riesgo para con-
traer la enfermedad y en la localidad del caso índice, utilizando como infor-
mante el mismo paciente, sus familiares o conocidos.
Vigilancia intensificada: intensificar la detección de pacientes que consul-

tan por lesiones sospechosas de piel.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: Realizar un ma-

peo de los casos de LC según lugar de exposición y/o de residencia. Construir
163
Capítulo 3
la línea de tiempo de cada caso destacando período de exposición al riesgo,

período de incubación, fecha de captación, fecha de confirmación de labora-
torio, fecha de inicio de tratamiento y fecha de resolución de la enfermedad.
Analizar según edad, género, actividad de riesgo y presentación clínica.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: se debe realizar la

búsqueda activa de casos entre las personas que realizaron las mismas acti-
vidades de riesgo y en la localidad del caso índice.
Identificación de la fuente y factores de exposición: ante un brote de LC,

se debe realizar la investigación entomológica, averiguar las variables geo-
gráficas y demográficas (tipo de vivienda, número de habitantes/vivienda,
distancia de vivienda a la vegetación, tipo de vegetación cercana, corrales de
animales y posibles reservorios).

Se recomiendan medidas de prevención solamente para la LC. La utilización
de prendas de vestir largas y de repelentes que disminuyen el riesgo de pi-
caduras de vectores. Muchos vectores son de costumbres nocturnas, por lo
que la utilización de mosquiteros de malla muy fina impregnados o no con
insecticidas, disminuye el riesgo de exposición a las picaduras. Como reco-
mendaciones básicas, se debe mantener el terreno alrededor de la vivienda
y en las zonas de riesgo de contagio, libre de malezas. Animales domésticos
y mascotas deben mantenerse alejados de la vivienda durante la noche.

Tratamiento específico: todos los casos de LC única y múltiple deben ser
tratados a razón de 20 mg de Antimonio pentavalente (Sb+5)/Kg/día, como
droga de primera elección, preferentemente por vía endovenosa, durante 20
días seguidos. Los casos de LC recidiva cutis y LC diseminada deben ser tra-
tados por 30 días. Los casos de LC confirmados sin tratamiento o con trata-
miento incompleto deben ser observados anualmente a fin de controlar la
aparición de LM. En el caso de LM indicar tratamiento con la misma droga
como primera elección, preferentemente por vía endovenosa, por 28 días
seguidos para los casos de LM sin complicaciones. En el caso de una respues-
ta no satisfactoria al tratamiento, este puede extenderse hasta 40 días. La
aplicación de los antimoniales pentavalentes se realiza de forma endovenosa
(la aplicación intramuscular, especialmente en niños, queda a criterio del
personal de salud, según cada caso). Para la administración endovenosa, los
antimoniales deben diluirse por lo menos con 50 ml con solución de dextrosa
al 5 % y gotearse entre 2 a 12 horas. La dosis máxima recomendada para los
antimoniales es de 1200 mg/día.
La anfotericina B desoxicolato es la droga de segunda elección recomendada

para los casos que presentan efectos adversos severos a las drogas antimo-
164
niales pentavalentes o recidivas, y la dosis recomendada es de 1 mg/Kg/día,

siendo su dosis máxima diaria de 50 mg. Para pacientes adultos con LC se
indica una dosis acumulativa de 1,0 a 1,5 g, de acuerdo con la recuperación
clínica del paciente. La anfotericina B desoxicolato es la droga de elección
recomendada para los casos de LM con extensa necrosis y mutilaciones; en
el caso de una respuesta no satisfactoria al tratamiento se lo puede extender
hasta 3,5 gramos acumulativos. La anfotericina B liposomal se reserva para
aquellos pacientes con falla renal comprobada y la dosis recomendada es de
20 mg/Kg, que puede ser de 4 mg/Kg/día por 5 días o 3 mg/kg/día por 7 días.
La anfotericina B debe administrarse indefectiblemente en ambiente hospi-
talario, controlando los posibles efectos adversos.
Aislamiento: no se recomienda.

No se indica profilaxis ni cuarentena.

No se recomienda el rociado espacial basado en aproximaciones empíricas.
Como recomendaciones básicas, se debe mantener el terreno alrededor de la
vivienda y en las zonas de riesgo de contagio, libre de malezas.

En caso de brote de LC se debe realizar una investigación de los factores de
riesgo, reservorios, vectores y parásitos Luego de la investigación entomo-
lógica, con los datos de las variables investigadas, se determinará si la zona
debe ser rociada con insecticidas de acción residual.

En caso de incendios forestales o inundaciones donde los reservorios pueden
acercarse a áreas periurbanas y ante la presencia del vector en el área, debe
intensificarse la vigilancia emitiendo alertas ante la aparición de casos y re-
comendar las medidas de prevención individuales y comunitarias.

Para los viajeros que visitan áreas de transmisión en el país, las recomenda-
ciones son las mismas que las medidas preventivas individuales. Al retornar
a sus países de origen, las personas que estuvieron en zonas endémicas del
Paraguay, deben estar atentas ante la aparición de lesiones de piel similares
a la LC, durante por lo menos 2 años, para su correcto diagnóstico y tra-
tamiento oportuno. Para los viajeros que provienen de áreas endémicas de
otros países y que presentan lesiones compatibles con LC, deben ser consi-
derados como casos sospechosos para el sistema de salud.
165
Capítulo 3
LEISHMANIASIS VISCERAL (CIE-10 B55.0)
Justificación
La leishmaniosis visceral (LV) es una enfermedad endémica en 61 países del
mundo y se calcula que anualmente se producen 500.000 casos nuevos, con
59.000 óbitos. Es la forma más grave de la leishmaniasis y si no es tratada,
lleva a la muerte. En los últimos 10 años ha habido un aumento en el registro
de los casos de LV en el Paraguay por el aumento propio de la endemia y por
el creciente reconocimiento de los casos por parte de los médicos. La vigi-
lancia de LV, es necesaria para lograr la detección temprana y el tratamiento
oportuno y eficaz de los casos minimiza la letalidad.
Distribución
La LV es una enfermedad endémica en diversos países de América del Sur. Se
presenta primordialmente en zonas netamente urbanas y periurbanas, y en
menor proporción en zonas rurales. En el Paraguay, más del 90 % de los casos
provienen del distrito de Asunción y de los departamentos Central, Paraguarí
y Cordillera, en donde convergen una alta proporción de perros infectados y
flebótomos vectores, además de un crecimiento urbano desordenado de la
población. En menor proporción, también se detectan casos en los depar-
tamentos de Guairá, Itapúa, Misiones, Alto Paraná, Concepción, Caaguazú y
Amambay. Se registran en promedio alrededor de 100 casos de LV al año, con
una tasa global cercana a 1 caso por 100.000 habitantes, que en zonas endé-
micas supera los 5 casos.

Es una enfermedad de evolución crónica, en la cual no se distingue un periodo
agudo. La enfermedad puede clasificarse en periodo inicial, de estado y final
según vaya avanzando en su evolución. La mayoría de los casos de LV se pre-
sentan con fiebre de aproximadamente de cuatro semanas de duración, pali-
dez cutáneo-mucosa y hepato-esplenomegalia. Afecta fundamentalmente a
personas con algún trastorno inmunitario, desnutrición, SIDA, alcoholismo,
tratamiento con inmunodepresores, entre otros. Al inicio, el estado gene-
ral del paciente es bueno, pero la enfermedad evoluciona progresivamente
hasta el periodo final, en que, si el paciente no recibe tratamiento específico
continúa con fiebre, compromiso intenso del estado general, anemia seve-
ra, leucopenia grave, marcada trombocitopenia, desnutrición, hemorragias,
ictericia y ascitis. Los pacientes fallecen generalmente por complicaciones
debidas a infecciones bacterianas agregadas y a hemorragias. La mortalidad
sin tratamiento, es cercana al 100 %, en un tiempo de 1 a 2 años.
Debe hacerse diagnóstico diferencial con paludismo, tuberculosis miliar,

enfermedad de Chagas aguda, mononucleosis infecciosa, enfermedad mie-
lo-proliferativa y fiebre tifoidea.
166
La prueba directa recomendada es el frotis coloreado con tinción de Giem-

sa, de la punción de médula ósea. La sensibilidad de la serología por inmu-
nocromatografía por rk39, en Paraguay, es de aproximadamente 97 % y su
especificidad cercana del 100 %, no da reacciones cruzadas con el suero de
personas con la enfermedad de Chagas ni con leishmaniosis tegumentaria.
Ver el Capítulo 6 “Vigilancia de laboratorio”.
Agente
En el mundo, los agentes implicados, son: Leishmania (L) donovani, y L. in-
fantum. El agente, aislado de personas y de perros procedentes de los depar-
tamentos Central y Asunción, ha sido tipificado como L. infantum.
Reservorio
El perro constituye el principal reservorio en el Paraguay. Los signos presen-
tes en el perro enfermo son: pérdida de peso, lesiones de piel (descamación
y úlceras de piel, principalmente en el hocico, orejas y extremidades), con-
juntivitis, fiebre, decaimiento y crecimiento exagerado de las uñas. El perro
no tiene cura y constituye una fuente de transmisión a las personas, por lo
tanto, se recomienda su eutanasia, una vez que se establezca el diagnóstico.
Se considera que las personas no actúan como reservorios. No se han descri-
to otros reservorios de L. infantum en el Paraguay.
Transmisión
Es una enfermedad de transmisión vectorial. En América, se produce a tra-
vés de la picadura de flebótomos hembras, principalmente de la especie Lut-
zomyia longipalpis. Ver ciclo completo en Leishmaniosis cutánea.

El periodo de incubación puede ser de apenas dos semanas a varios años.
Incluso algunas personas pueden permanecer infectadas por periodos muy
largos, hasta toda la vida, sin ninguna manifestación clínica. Los vectores se
vuelven infectivos después de aproximadamente una semana de haber inge-
rido los parásitos del reservorio, luego de la transformación y multiplicación
de los mismos dentro del tubo digestivo de los insectos. El período de incu-
bación en perros puede ser de varios meses, y transmiten de por vida, por lo
que se recomienda la eutanasia luego del diagnóstico.
Si bien la susceptibilidad es general, existen bastantes pruebas que las in-
fecciones asintomáticas y subclínicas son frecuentes y que la malnutrición
predispone a la enfermedad clínica y a la activación de infecciones no ma-
nifiestas. La enfermedad sintomática se observa entre pacientes de SIDA,
167
Capítulo 3
quizás como reactivación de infecciones latentes. El kala-azar podría inducir

a la inmunidad homóloga de larga duración.
Estrategia de vigilancia: clínica para la sospecha, y de laboratorio para con-

firmación.
Periodicidad, modo de notificación e Instrumento de recolección de los

datos: inmediata e individual, en ficha de investigación epidemiológica de
LV. (Ver el Capítulo N.° 5: Instrumentos de notificación).
Flujograma de notificación: ante un caso confirmado de LV en cualquier

servicio notificar a la UER y esta a la Unidad de Gestión de Datos de la DGVS.
La DGVS notificará al SENEPA (Programa Nacional de Control de Leishma-
niosis) y al Programa Nacional de Zoonosis.
Sospechoso de LV proveniente de zona endémica: toda persona con esple-
nomegalia, fiebre y con alguno de los siguientes: astenia, anemia, abdomen
globuloso.
Sospechoso de LV proveniente de zona NO endémica: toda persona con es-

plenomegalia, fiebre, con alguno de los siguientes: astenia, anemia, abdo-
men globuloso, una vez descartados otros diagnósticos diferenciales propios
de la región de donde proviene.
Confirmado por laboratorio: todo caso sospechoso con al menos una de las
siguientes pruebas diagnósticas positivas: observación directa del parásito,
cultivo, PCR o serología con el antígeno RK39.
Confirmado por criterio clínico: todo caso sospechoso proveniente de área

endémica de transmisión, sin confirmación laboratorial, pero con una res-
puesta favorable a la medicación.
Ante la captación de un caso confirmado de LV se deben realizar las siguien-
tes acciones:


peo según lugar de residencia. Construir la línea de tiempo de cada caso
168
destacando el período de exposición al riesgo, período de incubación, fecha

de captación, fecha de confirmación de laboratorio, fecha de inicio de tra-
tamiento y fecha de resolución de la enfermedad o muerte. Analizar según
edad, género y presentación clínica.
Identificación de la fuente y factores de exposición: se debe realizar la in-

vestigación entomológica y la investigación serológica en los perros de la
zona. Además, se deben averiguar las variables geográficas y demográficas,
como tipo de vivienda, corrales de animales cercanos a las viviendas y posi-
bles reservorios.

• Utilizar prendas de vestir largas y repelentes, disminuyen el riesgo de pica-
duras de vectores.
• Utilizar mosquiteros de malla muy fina impregnados o no con insecticidas,
disminuyen el riesgo de exposición a las picaduras de los vectores.
• Mantener a los animales domésticos y mascotas alejados de la vivienda du-
rante la noche.
Control del paciente:

Tratamiento específico: todos los casos confirmados de LV deben ser tratados
a razón de 20 mg de antimonio pentavalente (Sb+5)/Kg/día, como droga de
primera elección, por vía endovenosa, por 30 días seguidos. En el caso de una
respuesta no satisfactoria al tratamiento, se lo puede extender hasta 40 días.
La aplicación de los antimoniales pentavalentes se realiza de forma endove-
nosa. Para la administración endovenosa, los antimoniales deben diluirse en
por lo menos con 50 ml de solución de dextrosa al 5 % y gotearse entre 2 a 12
horas. La dosis máxima recomendada de los antimoniales es de 1200 mg/día.
En caso de falla terapéutica, efectos adversos severos o recidivas, se deben
utilizar las drogas de segunda elección. La anfotericina B desoxicolato es la
droga de segunda elección recomendada para todos los casos en los cuales
resulta imposible el tratamiento con antimoniales pentavalentes. La anfo-
tericina B es la primera opción para el tratamiento de embarazadas y para
pacientes con LV que tengan sintomatología de gravedad. La anfotericina
B liposomal se reserva para aquellos pacientes con falla renal comprobada,
trasplantados renales o en aquellos en quienes se ha registrado toxicidad al
desoxicolato, por el costo elevado.
La dosis recomendada de anfotericina B desoxicolato es de 1 mg/Kg/día y su

dosis máxima diaria de 50 mg. Se recomienda tratar a los pacientes en forma
diaria o días alternativos por 14 a 20 días. La dosis recomendada de anfote-
ricina B liposomal es de 20 mg/Kg, que puede ser de 3 mg/Kg/día por 7 días
o 4 mg/Kg/día por 5 días. La anfotericina B debe administrarse indefectible-
mente en ambiente hospitalario, controlando los posibles efectos adversos.
169
Capítulo 3
No está recomendada la utilización de la miltefosina para casos de LVA.

Aislamiento: al ser una enfermedad que produce leucopenia y neutropenia,
lo cual predispone a la adquisición de enfermedades oportunistas por el pa-
ciente, es recomendable el máximo de cuidado para evitar que se adquiera
alguna infección agregada.

Profilaxis: exclusivamente para pacientes con comorbilidad LV/SIDA, des-
pués del tratamiento se recomienda en los pacientes con CD4 menor a 200 el
esquema de Anfotericina B desoxicolato a 1 mg/kg/día, 1 día cada 4 semanas,
o de antimoniales pentavalentes a 20 mg/kg/día ó 810 mg/día una vez al mes.


Ante un caso humano confirmado de LV, después que el SENEPA haya reali-
zado el levantamiento entomológico del lugar, se realiza el control químico
de la zona, rociando las casas de 100 m a la redonda del caso, con insecticidas
de acción residual, dos ciclos al año por dos años. El Programa Nacional de
Control de Zoonosis, con los datos de la serología practicada a los perros de
la zona, debe efectuar el sacrificio sanitario humanitario de perros con sero-
logía positiva para LV.

No aplica.

Ante inundaciones, en los centros de evacuados, se recomienda hacer los
caniles o sitios adonde habitan los perros, fuera del sitio donde pernoctan
los humanos. Reforzar las medidas de prevención individual y comunitaria
especialmente con niños y personas inmunodeprimidas.
Recomendaciones para viajeros a áreas con

transmisión o viajeros que regresan de dichas áreas
Para los viajeros que visitan áreas de transmisión en el país, las recomenda-
ciones son las mismas que las medidas preventivas individuales. Para per-
sonas que viajan a zonas endémicas de otros países, al tener un periodo de
incubación no muy preciso, deben estar atentas a la sintomatología carac-
terística de la enfermedad como son: desgano, síndrome febril prolongado,
abdomen globuloso y palidez de piel y mucosas.
170
LEPRA (CIE-10 A30)
Justificación
La lepra es una de las principales causas de discapacidad en el mundo. Por
tal motivo, una de los objetivos de la OMS es lograr la disminución de las
secuelas Grado II. Según el Informe 2014 de la OMS, el país con mayor tasa
de incidencia y prevalencia de lepra en la región de las Américas es el Brasil,
seguido del Paraguay.
Distribución
En el país es una enfermedad endémica, con una tasa de detección de nuevos
casos que se mantuvo estable en los últimos años (2007-2014) con una cifra
de 7/100.000 habitantes. Afecta a todas las regiones sanitarias del país, con
una prevalencia de más de 1/10.000 habitantes en algunas zonas, con mayor
frecuencia en el sexo masculino y en el grupo etario económicamente activo.
Rara vez se observa la enfermedad en menores de 3 años. En el 10 % de los en-
fermos produce discapacidades que resultan en una carga social importante.
Para mayor información remitirse al Programa Nacional de Control de Lepra.

Es una enfermedad bacteriana crónica, que afecta principalmente la piel y
los nervios periféricos. Se describen dos formas de presentación, la lepro-
matosa y la tuberculoide. En la primera, las lesiones como nódulos, pápulas,
máculas y las infiltraciones difusas son bilaterales y simétricas, general-
mente numerosas y extensas. El compromiso de la mucosa nasal produce
costras, dificultad para respirar y epistaxis. El compromiso ocular se pre-
senta con iritis y queratitis. En la forma tuberculoide, las lesiones son únicas
o pocas, delimitadas, anestésicas o hipoestésicas y el compromiso bilateral
asimétrico de los nervios periféricos suele ser grave. Existen además formas
intermedias (borderline) y la forma inicial llamada indeterminada. La OMS
mantiene una clasificación operativa basándose en la carga bacilar y la ex-
tensión de lesiones; en Multibacilares (MB) con más de 5 lesiones en la piel
y bacteriología positiva y Paucibacilares (PB) con cinco o menos lesiones de
piel y bacteriología negativa. Las formas clínicas más graves pueden com-
prometer también las mucosas de las vías aéreas superiores y otros órganos
(ganglios, hígado, bazo, etc.). Entre las complicaciones más severas se cuen-
tan los estados reaccionales, que pueden requerir internación del paciente, y
las discapacidades que se observan en ojos, manos y pies.
La confirmación de laboratorio se basa en la presencia de Bacilos Ácido-Al-

cohol Resistente (BAAR) en frotis de linfa cutánea obtenidos con el método
de incisión y raspado en las lesiones. Un frotis negativo no excluye la en-
fermedad. Para estos casos, existe la posibilidad de realización del examen
histológico de la piel. Actualmente, se han desarrollado técnicas serológicas
171
Capítulo 3
(antígeno PGL1 de Brennan) y la prueba de transformación linfocitaria (TTL),

pero aún no se realizan en el país. En la práctica, no son indispensables los
estudios de laboratorio para iniciar el tratamiento. Ver Capítulo el 6 “Vigi-
lancia de laboratorio”.
Agente
Mycobacterium leprae o bacilo de Hansen. No prolifera en medios bacterio-
lógicos o cultivos celulares.
Reservorio
El único reservorio de importancia comprobada es el ser humano.
Transmisión
La forma de transmisión es de persona a persona. El contacto íntimo y pro-
longado de una persona susceptible con un paciente bacilífero no tratado, au-
menta las posibilidades de contagio. La vía respiratoria, a través de la emisión
de la palabra y la respiración, constituye la principal vía de contagio. La otra
vía sería la directa que se da por la eliminación de bacilos a través de solucio-
nes de continuidad de la piel, secreciones sebáceas, nasales y provenientes de
las úlceras. Aunque se pueden encontrar bacilos viables luego de siete días en
secreciones nasales secas, es poco factible la transmisión indirecta.

El periodo de incubación varía entre 9 meses y 20 años, con un promedio de
4 años para la tuberculoide y del doble para la lepromatosa. El periodo de
transmisibilidad finaliza 24 horas después de iniciado el tratamiento.
Susceptibilidad
Se estima que el 95 % de las personas tienen resistencia natural a la bacteria
y solo un 5 % es susceptible de desarrollar la enfermedad. Estudios de anti-
cuerpos específicos entre contactos directos con pacientes con lepra indican
que la infección es frecuente, pero solo una pequeña fracción de tales con-
tactos presenta afección clínica.
Estrategia de vigilancia: clínica para la sospecha y de laboratorio para casos

confirmados.
Periodicidad, modo e instrumento de notificación: el caso confirmado en
172
cualquier establecimiento de salud se notifica semanalmente en ficha de no-

tificación individual específica. Además, se completa la tarjeta individual de
seguimiento del tratamiento, la planilla mensual de pacientes en tratamien-
to, la planilla de control de contactos y la planilla mensual de sintomáticos
dermatológicos. Las UER consolidan los casos en la planilla mensual de casos
activos, la planilla de control de reacciones, y la planilla de alta de trata-
miento. (Ver el Capítulo N.° 5: Instrumentos de notificación). El Programa
Nacional del Control de Lepra a nivel central recibe el conglomerado de datos
mensualmente.
Flujograma de notificación: ante un caso confirmado de lepra detectado en un

establecimiento de salud se llena la ficha de notificación individual, se envía a la
UER en forma semanal y ésta al Programa Nacional de Control de Lepra.
Para más información consultar el Manual de normas y procedimientos del

Programa Nacional del Control de Lepra.
Sintomático dermatológico (sospechoso): persona con una o más de las si-
guientes condiciones: lesiones de la piel hipo o hiperpigmentadas con pér-
dida evidente de la sensibilidad, o compromiso de los nervios periféricos de-
mostrada por engrosamiento y pérdida de la sensibilidad.
Confirmado: caso sintomático dermatológico con frotis cutáneo positivo

para BAAR o Biopsia compatible; o caso clínicamente compatible con el diag-
nóstico y al cual se le indica tratamiento, aun cuando no tenga resultado de
frotis positivo o biopsia compatible.
Ante la captación de un nuevo caso de lepra se deben realizar las siguientes
acciones:

Búsqueda retrospectiva en servicio de salud: no se justifica.
Búsqueda activa comunitaria: se realiza la búsqueda activa de sintomáticos

dermatológicos entre los contactos directos del caso (ámbito familiar, labo-
ral y social), utilizando como informantes al mismo paciente, sus familiares
o conocidos.
Vigilancia intensificada: a través de búsqueda activa.

Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: se realiza un ma-
peo de los casos según lugar de residencia a fin de localizar conglomerados;
mapeo familiar (árbol genealógico) ante conglomerados familiares. Se gra-
173
Capítulo 3
fica la línea de tiempo de cada caso destacando fecha de inicio de síntomas,

de captación, de confirmación, de inicio de tratamiento, de resolución de la
enfermedad. Se analiza según edad, sexo, presentación clínica, tipo de se-
cuelas, recaídas y abandonos.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: Igual a la identi-

ficación de casos adicionales. Se recomienda a los contactos directos la con-
sulta inmediata ante la aparición de algún síntoma compatible.
Identificación de la fuente y factores de exposición: es útil el examen ini-

cial de los contactos cercanos para identificar entre ellos la fuente de infec-
ción y el tipo de exposiciones con el nuevo caso.

• Diagnosticar precozmente los casos para iniciar tratamiento inmediato y
prevenir nuevos casos y discapacidades.
• Contar con un stock de medicamentos eficaces para el tratamiento.
• Educar a la comunidad sobre el modo de transmisión.
• Ofrecer orientación al paciente y sus familiares para cumplir el tratamiento
completo sin interrupciones.
Control del paciente:

Tratamiento específico: poliquimioterapia (PQT) con Rifampicina, Clofazi-
mina y Dapsona. La medicación viene en paquetes con el calendario de la
toma diaria, en “blísteres” para 1 mes y en 4 presentaciones: PB (Pauciba-
cilar) adultos, PB niños que utilizan 2 drogas (Rifampicina y Dapsona), MB
(Multibacilar) adultos, y MB niños que utilizan 3 drogas (Rifampicina, Dap-
sona y Clofazimina). Los PB deben tomar 6 blíster en no más de 9 meses.
Los MB deben tomar 12 blísteres en no más de 18 meses. En caso de eventos
adversos o no esperados, consultar con el encargado regional del Programa
Nacional de Control de Lepra.
Aislamiento: no se recomienda.

Control clínico a los contactos cada 6 meses por un periodo de 5 años. No se
recomienda profilaxis ni cuarentena.
Control del ambiente inmediato

No aplica.
174

No corresponden.

Debe asegurarse el stock de medicamentos necesario. Toda interrupción del
tratamiento es grave.

No es una enfermedad de notificación internacional. No se dan recomenda-
ciones especiales en caso de viaje a áreas endémicas.
175
Capítulo 3
LEPTOSPIROSIS (CIE-10 A27)
Justificación
La leptoespirosis es una enfermedad transmisible que forma parte del grupo
de enfermedades bacterianas zoonóticas. Los patrones característicos de la
transmisión son de tipo epidémico, endémico y esporádico. Los factores más
importantes para la aparición de la leptoespirosis epidémica, son las lluvias
estacionales y con ellas las inundaciones produciendo brotes de gran mag-
nitud y elevada letalidad. Cuenta con un tratamiento efectivo si se la detecta
a tiempo y pueden prevenirse nuevos casos con la indicación de quimiopro-
filaxis adecuada. Es un problema de salud pública en la Región de Las Amé-
ricas, y su vigilancia permite la captación oportuna de casos, el inicio de una
investigación y la aplicación de acciones de control y prevención tendiendo a
reducir la morbilidad y letalidad.
Distribución
Es una enfermedad de amplia distribución mundial; sin embargo, la mayor
cantidad de casos se dan en regiones tropicales y subtropicales. Se da con
mayor frecuencia en adultos jóvenes, varones, dedicados a tareas agrope-
cuarias, de pesca, de alcantarillados, militares y otras ocupaciones relacio-
nadas. Se dan brotes en personas expuestas a agua dulce con pH neutro o
ligeramente alcalino. En los últimos años se han dado brotes urbanos muy
importantes debido a inundaciones por desborde de ríos o en emergencias
pluviales.

Es una enfermedad febril que puede variar desde un proceso inaparente has-
ta formas graves, con alta letalidad. Se caracteriza por un inicio abrupto, con
aparición repentina de fiebre, cefalea, mialgias, anorexia, náuseas y vómitos
que dura entre 3 a 9 días y puede confundirse con un cuadro gripal o dengue.
Puede presentarse también diarrea, artralgia, hemorragia conjuntival, foto-
fobia, dolor torácico. La hemorragia conjuntival es una característica obser-
vada en el 30 % de los casos. En esta fase, el laboratorio clínico presenta una
VSG aumentada, glóbulos blancos aumentados con predominio de neutrófi-
los, lo que la diferencia de la hantavirosis.
La forma grave de la enfermedad se presenta en el 15 % los casos. Se inicia

en la primera semana de la enfermedad, pudiendo ocurrir más temprano en las
formas fulminantes. La manifestación clínica clásica es el síndrome de Weil, ca-
racterizada por la triada: ictericia, insuficiencia renal aguda y hemorragias, gene-
ralmente pulmonar. La letalidad de la leptoespirosis es alrededor del 10 %, sien-
do mayor a 50 % en los pacientes con hemorragia pulmonar. La ictericia (intensa
con tonalidad anaranjada) es un predictor de gravedad. Los pacientes anictéricos
también pueden presentar formas graves como hemorragia pulmonar e insufi-
176
ciencia renal. Otras manifestaciones clínicas que puede aparecer son: meningitis
o encefalitis a líquido claro, miocarditis, arritmias, disturbios neurológicos, exan-
temas maculares, maculopapulares o petequias. La afección puede durar hasta
3 semanas. El restablecimiento de los pacientes no tratados puede tardar varios
meses.
El diagnóstico de laboratorio se realiza por la prueba de aglutinación y por

ELISA. Se considera confirmado el caso por ELISA-IgM o seroconversión o
por elevación del título de aglutinación sanguínea colectada en dos momen-
tos, en fase aguda y entre los 14 a 21 días después (máximo 60 días), con
un aumento de 4 veces el título. Un resultado negativo de cualquier examen
serológico específico para leptoespirosis, con muestra sanguínea colectada
antes del séptimo día no descarta el caso. También puede confirmarse por
aislamiento de leptospira en sangre (dentro de los primeros 7 días de inicio),
en LCR (entre el 4to y 7mo día de evolución) y en orina (después del 10.° día)
en medios especiales. Ver el Capítulo 6 “Vigilancia de laboratorio”.
Agente
Es una bacteria helicoidal (espiroqueta) aeróbica estricta del género Leptospira, a
la cual se le conocen 14 especies patogénicas, siendo la más importante la L. in-
terrogans Se han identificado más de 200 serovariedades (serovar), las de mayor
prevalencia en nuestra zona son la icterohaemorrhagiae, canícola, pomona, hardjo.
La icterohemorrágica está relacionada con las formas más graves.
Reservorio
Son los animales domésticos y silvestres. En área urbana son los roedores
y los perros, y en el área rural los animales de cría como bovinos, porcinos,
equinos, caprinos y los animales silvestres. Cada serovar tiene un reservorio
animal de preferencia (pomona en el cerdo, canícola en el perro, icterohae-
morrhagiae en roedores, hardjo en bovinos), pero una especie animal puede
albergar más de un serotipo.
La forma más común de infección es por contacto de la piel o mucosas con las
leptospiras que se eliminan con la orina de los animales infectados (reservo-
rios) contaminando el ambiente. La leptospira sobrevive en ambientes acuo-
sos de pH neutro o ligeramente alcalino. La transmisión ocurre por contacto
directo con orina de animales infectados o indirecto a través de contacto con
el suelo barroso, agua o vegetación contaminados con orina de animales in-
fectados. La puerta de entrada es la piel o mucosas; generalmente es por piel
excoriada o lacerada. Se han descritos otras formas de transmisión como la
ingestión de alimentos o agua contaminados con leptospira o por inhalación
de líquidos contaminados en forma de aerosoles.
177
Capítulo 3

El periodo de incubación es variable en el hombre entre 2 a 30 días con una
media de 7 días.
Los animales infectados pueden eliminar la leptospira a través de la orina

durante meses, años, o por toda la vida según la especie animal y el serotipo
involucrado (serovar).
La susceptibilidad en humanos es general. La enfermedad confiere inmuni-
dad a la serovariedad que causó la misma y aparentemente no protege contra
la infección por otras serovariedades. Existen vacunas específicas para algu-
nas serovariedades que confiere inmunidad para los serovares que contiene.
caso y que consulta en cualquier servicio debe ser notificada.
Estrategias de vigilancia: clínica para detectar todo síndrome febril y labo-

ratorial para la confirmación etiológica. También se realiza vigilancia de fac-
tores de riesgo que es el monitoreo de positividad en ganado (por SENACSA).

en la ficha de febril agudo. Ver el Capítulo sobre instrumentos de notifica-
ción e investigación. (Ver el Capítulo N.° 5: Instrumentos de notificación). En
Planilla ENO es notificación numérica semanal.

Flujograma de notificación: ante un caso sospechoso se notifica a la UER y
esta a la UGD de la DGVS. Ante una sospecha de brote se notifica al CNE.
Caso sospechoso: toda persona que presenta fiebre aguda acompañado de
mialgias, cefalea y derrame conjuntival sin afección de vías aéreas superio-
res, sin otra etiología aparente; seguida o no de ictericia, meningitis, nefro-
patía, neumonía, hemorragias, con antecedente de actividad de riesgo en los
15 a 30 días previos.
Caso confirmado por laboratorio: todo caso sospechoso con una de las si-
guientes pruebas de laboratorio confirmatorias: ELISA-IgM positivo, sero-
conversión (cuadruplicación de título por Microaglutinación, MAT), por ais-
lamiento de leptospira, por identificación por técnicas moleculares (PCR).
Caso confirmado por nexo: todo caso sospechoso con la misma exposición
de riesgo de un caso confirmado, en caso de brotes o epidemias.
178
Ante un caso sospechoso de leptoespirosis:

Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: a partir de un brote, se
realiza la búsqueda de casos en registros de consultas de emergencia y en re-
gistros de hospitalización bajo el criterio de síndrome febril agudo, síndrome
ictérico, hemorrágico, meningitis a líquido claro, hemorragia pulmonar, in-
suficiencia renal y otros compatibles. Se identifica el caso, se realiza la visita
domiciliaria y se investiga el cumplimiento de la definición de caso. Si se en-
cuentra dentro del periodo de tiempo posible para confirmación por labora-
torio, se realiza la prueba correspondiente.
Búsqueda activa (BA) comunitaria: se realizará por informantes claves (IC).

Se preguntará por el conocimiento de personas con fiebre durante el último
mes, su nombre y dirección. Se realizará la visita domiciliaria y se confirma-
rá o descartará el caso mediante el análisis del cumplimiento de la definición
de caso y el posterior examen de laboratorio.
Vigilancia intensificada: intensificar la captación de casos febriles y la soli-

citud de pruebas de laboratorio.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: se realizará un

mapeo de los casos según residencia o probable sitio de exposición. Según se
trate de un brote o de casos aislados se trazará la curva epidémica o la línea
de tiempo de cada caso (para mayor descripción ver el capítulo de brote). Se
analizará la proporción según edad, género, lugar y tipo de exposición, ma-
nifestaciones clínicas de severidad y la letalidad.

tificación de casos”. Poner bajo vigilancia clínica a los expuestos al mismo
riesgo, indicar consulta inmediata ante los primeros síntomas.
Identificación de la fuente y factores de exposición: preguntar al caso so-

bre algún contacto con reservorios y por los sitios de exposición (basurales,
piscinas, río, lago, laguna, otros espejos de agua, arrozales, campos de cañas
de azúcar, establecimientos ganaderos) hasta 30 días antes del inicio de sín-
tomas. Ante la identificación de zonas nuevas, puede realizarse la captura de
posibles reservorios y los estudios correspondientes.

• Instruir a la población respecto a los modos de transmisión de la enfermedad
como evitar sumergirse en aguas o hacer actividades en áreas barrosas que
puedan estar contaminadas. En caso de no poder evitarlo, realizarlas con la
protección adecuada.
• Otorgar a los trabajadores con riesgo ocupacional los elementos para protec-
179
Capítulo 3
ción de los mismos.

• Control de roedores en domicilio y peridomicilio. Eliminar basuras, acondi-
cionar escombros y leñas para evitar que sean refugios de roedores.
• Diagnosticar y tratar inmediatamente animales domésticos infectados. Evi-
tar que estos se encuentren en zonas de vivienda, trabajo o recreo para que
no contaminen el ambiente a través de la orina. Contactar con el y el PNCZ y
CAN.
• La vacunación de animales los previene de la enfermedad, pero no necesa-
riamente de la infección ni la excreción de las leptospiras con la orina.
• Existe una vacuna para humanos contra serovares específicos. Se utiliza en-
tre trabajadores con ocupaciones de riesgo. Su uso no está generalizado y en
el país no se aplica actualmente.

Tratamiento específico: en pacientes ambulatorios (excepto embarazadas y
en niños menores de 8 años) se recomienda administrar Doxiciclina en dosis
de 100 mg por vía oral cada 12 h. entre 7 a 10 días. En pacientes internados, la
droga de elección es la penicilina G (1,5 millones de unidades por vía intrave-
nosa cada 6 horas), otras opciones son ampicilina y amoxicilina; puede ad-
ministrarse macrólidos a los pacientes alérgicos a la penicilina y en los casos
menos graves. También pueden ser eficaces las cefalosporinas de segunda y
tercera generación y las quinolonas. El tratamiento antibiótico no demues-
tra efectividad para reducir la mortalidad, pero su administración de forma
precoz, puede acortar la fiebre y la internación, y reduce la leptospiuria.
Aislamiento: precauciones para sangre y líquidos corporales.

Profilaxis: puede administrarse quimioprofilaxis pre y post-exposición se-
manal mientras dure la exposición pero no más de dos semanas. Las dosis
recomendadas son:
• Mayores de 12 años una dosis semanal de 200 mg de Doxiciclina.
• De 8 a 12 años una dosis semanal de 100 mg de Doxiciclina.
• Entre 4 a 8 años: 250 mg de Amoxicilina cada 8 horas por tres días.
• Menores de 4 años: 125 mg de Amoxicilina cada 8 horas por tres días.
• Embarazadas: 500 mg de Amoxicilina cada 8 horas por tres días.
Cuarentena: no aplica. Realizar vigilancia clínica de los expuestos al mismo

riesgo.

extremando la desinfección de artículos contaminados con orina.
180
Control de reservorios o fuentes de contaminación: control de roedores ur-

banos, segregación de animales infectados, clausura de la fuente de agua ar-
tificial contaminada hasta su descontaminación. Limpieza y desinfección de
áreas domiciliares que pueden estar contaminadas. Utilización de agua po-
table, hervida o clorada, limpieza y desinfección de fuentes de agua domés-
ticas. Vigilancia sanitaria de alimentos en la producción, almacenamiento,
transporte y conservación. No se pueden controlar roedores silvestres ni
descontaminar fuentes de agua naturales. Evitar concurrir a fuentes de agua
naturales contaminadas y en caso de estar expuesto a las mismas utilizar
botas altas, guantes, cubrir adecuadamente las heridas.

control de paciente, contactos y ambiente. Evaluar la probabilidad y la facti-
bilidad de la quimioprofilaxis a los expuestos al riesgo.

Luego o durante inundaciones pueden darse brotes importantes de leptoes-
pirosis. Ante estas situaciones debe alertarse a la población sobre las medi-
das preventivas e intensificarse la vigilancia y sospecha ante casos de fiebre
inespecífica. Debe evaluarse en forma inmediata, la administración de qui-
mioprofilaxis a los expuestos al riesgo.

Las personas que viajen a zonas endémicas deben tener en cuenta las me-
didas preventivas y pueden realizar quimioprofilaxis en caso de hacer algu-
na actividad de riesgo. y del oeste (EEO) pertenecen a la familia Togaviridae
(Alfavirus), y el virus de la encefalitis de San Luis (ESL), del Virus del Nilo
Occidental (VNO) y el Rocío pertenecen a la familia Flaviviridae.
Reservorio
El reservorio depende del tipo de virus que causa la infección. La mayoría de
los enterovirus tienen como reservorio al ser humano.
Se desconocen muchos reservorios de los arbovirus, pueden estar involucra-

dos aves, roedores, murciélagos, reptiles y anfibios; también es posible que
sobrevivan en los huevos de determinadas especies de mosquitos (transmi-
sión transovárica).
181
Capítulo 3
El modo de transmisión depende del tipo de virus que causa la infección.
Puede ser fecal-oral en caso de enterovirus. Los arbovirus se transmiten a
través de vectores, por picaduras de mosquitos infectados de los géneros Ae-
des, Culex, Culiseta o Coquillettidia, según el virus; en el caso de la encefali-
tis de San Luis el Culex pipiens o Culex quinquefasciatus.

Puede variar en función al agente etiológico. En general, el período de incu-
bación para los enterovirus es de 2 a 10 días con una media de 3 a 4 días; en
los arbovirus, el periodo puede extenderse hasta 15 días. El mosquito, una
vez infectado, permanece infectante para siempre.
Varía de acuerdo con el agente involucrado.
Tipo de vigilancia: universal. Toda persona con un síndrome meníngeo o
encefalítico que consulta en cualquier servicio debe ser notificado.
Estrategias de vigilancia: clínica para detectar el síndrome y laboratorial

para la confirmación.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: individual e inmediata en

la ficha epidemiológica. (Ver el Capítulo N°.5: Instrumentos de notificación).
Flujograma de notificación: desde los servicios a la UER y esta a la UGD/

DGVS.
Caso sospechoso de meningitis viral: toda persona con fiebre, cefalea y al
menos uno de los siguientes síntomas: vómitos en proyectil, rigidez de nuca,
señales de irritación meníngea, convulsiones, cuadro encefalítico. En niños
menores a 1 año los síntomas y signos clásicos de fiebre, cefalea y rigidez de
nuca pueden estar ausentes o ser difíciles de detectar. Los lactantes pue-
den presentar inactividad, irritabilidad, inapetencia, somnolencia, vómitos
y abombamiento de fontanela.
Caso probable de meningitis/encefalitis viral: todo caso sospechoso en que el

examen del LCR presente alguna de las siguientes características: pleocitosis (por
lo regular mononuclear, pero puede ser polimorfonuclear en las etapas incipien-
tes), aumento de proteínas, nivel de glucosa normal y ausencia de bacterias.
182
Caso confirmado de meningitis/encefalitis viral: todo caso sospechoso o

probable con confirmación etiológica de laboratorio por alguna de las técni-
cas disponibles.
Ante un caso sospechoso de meningitis viral:

Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: se realiza ante sospecha
de brote. Se realiza la búsqueda de síndromes meníngeos en hospitalizados
en establecimientos de la zona desde dos semanas anteriores al inicio del
primer caso y hasta la fecha de la búsqueda.
Búsqueda activa comunitaria: se realiza búsqueda activa entre familiares y

contactos sociales (escuela, guardería, comedor comunitario, clubes, otros).
Se identifican informantes claves para esta búsqueda entre familiares, do-
centes, otros.
Vigilancia intensificada: se comunica al equipo de salud de los estableci-

mientos del barrio o localidad que deben intensificar la captación de casos e
instaurar el tratamiento de sostén adecuado ante la sospecha.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: trazar la línea de

tiempo teniendo en cuenta la fecha de inicio de síntomas, hospitalización,
diagnóstico de laboratorio y egreso. Analizar según edad, género, tipo y lugar
de exposición, agente viral, evolución, antecedentes vacunales de acuerdo al
virus. Ante brotes realizar la curva epidémica.

ficación de casos”. Para enterovirus, buscar contactos con síntomas digesti-
vos y respiratorios. En caso de arbovirus identificar los febriles inespecíficos
entre convivientes y en las viviendas alrededor de la del caso o sitio probable
de exposición. Poner bajo vigilancia clínica a los contactos sanos, e indicar
consulta inmediata ante los primeros síntomas.
Identificación de la fuente y factores de exposición: en caso de enterovirus,

investigar fuentes de agua contaminada y reservorios (contactos cercanos).
Para arbovirus, realizar la captura e identificación de vectores transmisores
en el área en cuestión y hacer los estudios virológicos en los mosquitos cap-
turados e identificados.

• Vacunar siguiendo los esquemas para aquellos virus con vacuna disponible.
Remitirse al Manual del PAI.
183
Capítulo 3
Para enterovirus:
• Educar a la población sobre medidas de saneamiento e higiene personal, con
atención especial al lavado de manos antes de comer o manipular alimentos
y luego de ir al baño.
de redes cloacales.
• Intensificar las medidas higiénicas en guarderías infantiles y comedores es-
colares.
Para arbovirus:
• Educar a la población sobre la prevención de transmisión de arbovirus: uso
de repelentes, vestimenta de mangas largas, reducción de criaderos de mos-
quitos en casas y peridomicilios

• Profilaxis: no indicada.
• Cuarentena: no aplica.

Tratamiento específico: medidas de soporte durante la hospitalización, ad-
ministración de fluido intravenoso, soporte respiratorio y prevención de in-
fecciones secundarias. El uso de medicamentos antivirales no está indicado
en todos los casos.
Aislamiento: precauciones de contacto durante 7 días después de haber co-

menzado la enfermedad por enterovirus.

Profilaxis: no indicada.

Control del ambiente inmediato: para enterovirus se recomienda la limpie-
za y desinfección de sanitarios, ambiente o material en contacto con materia
fecal de personas enfermas. Se usa hipoclorito de sodio al 0,5 % para desin-
fección.
Control de vectores: para los arbovirus, control de mosquitos adultos con

fumigación alrededor de la vivienda del caso.
184
Control de reservorios o fuentes de contaminación: potabilización de agua

contaminada. Limpieza y desinfección de sanitarios, ambiente o material en
contacto con materia fecal de personas enfermas. Se usa hipoclorito de so-
dio al 0,5 % para desinfección No se justifica el cierre de escuelas, guarderías,
clubes, y otras instituciones.

Cuando se produce un brote debe intensificarse la vigilancia, identificar la
población expuesta y la consulta inmediata al médico sin automedicarse
ante todo cuadro febril.

En caso de enterovirus, se debe eliminar cualquier fuente común; potabilizar
el agua de consumo; En caso de arbovirus, debe realizarse control de vectores
según recomendaciones del SENEPA.
Recomendaciones en caso de desastres

Implementar vigilancia de síndrome meníngeo en albergues.
Pueden darse brotes por enterovirus en albergues donde las condiciones sa-
nitarias no son adecuadas o el agua para consumo humano no está tratada.
Debe implementarse una vigilancia intensificada en los albergues para cap-
tación oportuna e intensificación de medidas de prevención y control. Dar
seguimiento a las recomendaciones para control de brotes.

Para los arbovirus, en caso de desastres que impliquen movilización de po-
blación y asentamientos en condiciones precarias, con deficiencias en la re-
colección de basura y provisión de agua, se recomienda implementar o refor-
zar las medidas de control larvario y destrucción de criaderos.

Arbovirus: cumplimiento de normas de RSI para evitar la propagación de
vectores en medios de transporte terrestre, aéreo o por barcos desde zonas
con infestación hacia áreas libres. Para viajeros que van a áreas endémicas
se recomienda extremar las medidas preventivas para evitar la picadura de
mosquitos. Para aquellos que regresen de estas áreas, se sugiere la consulta
inmediata ante la aparición de fiebre dentro de los 15 días luego del regreso.
Enterovirus: medidas de prevención para enfermedades de transmisión hí-

drica y fecal-oral para viajeros a cualquier sitio.
185
Capítulo 3
LESIONES DE CAUSAS EXTERNAS (CIE-10 V01 a V99; W00 a Y98)
Justificación
De acuerdo con la OMS, cada día en el mundo, mueren millones de perso-
nas como consecuencia de lesiones de causas externas. Por cada persona que
muere hay miles de lesionados y muchos de ellos con secuelas permanentes.
La mayoría de estos eventos son prevenibles. Para organizar un programa
tendiente a disminuir la carga de morbilidad y mortalidad, es necesario con-
tar con un sistema de Vigilancia Epidemiológica de Lesiones de Causas Ex-
ternas, que provea información confiable y oportuna.
Distribución
Desde el año 2002, las muertes relacionadas con vehículos de motor ocuparon
el primer lugar como causa principal de mortalidad en el mundo en el grupo
etario de 15 a 34 años. En Latinoamérica y el Caribe, según el informe de la
Carga Global de Enfermedad y Lesiones de la OMS del año 2000, se estimó
que hubo 477.000 muertes debido a lesiones de causas externas y que el 63%
del total de ellas fueron lesiones no intencionales (accidentes), de las cuales
el 47 % correspondieron a hechos de tránsito. El 37% restante fueron lesiones
intencionales (violencia), y de estas el 72 %, por violencia interpersonal.
Descripción
Es un evento donde se produce daño físico en el cuerpo, por la exposición
aguda a agentes físicos o mecánicos resultante de la aplicación excesiva de
la energía en el cuerpo (mecánica, física, radiante, etc.), o por exposición a
agentes externos (por ejemplo intoxicación), o por la falta de elementos vi-
tales como el oxígeno o el calor que interactúan con el cuerpo en cantidades
o a una tasa que excede el límite de la tolerancia humana (Baker y col. citados
por Gibson 1961 y Haddon 1963).
Según la Clasificación Internacional de las Lesiones de Causas Externas (ICE-

CI), el evento se caracteriza por: la intencionalidad, el tipo de objeto utiliza-
do, el lugar de ocurrencia, la actividad que se realizaba al ocurrir el evento y
el mecanismo de producción del hecho. La intencionalidad se refiere al papel
del ser humano en la ocurrencia del evento o incidente que ocasiona la lesión
o lesiones.
Se determinan dos tipos de lesiones: a) No intencionales o “accidentes”: son

las lesiones que no son provocadas de manera deliberada y pueden ser oca-
sionadas por uno mismo o por otra persona tales como las que ocurren en
hechos de tránsito, caídas, fuego, envenenamientos, ahogamientos, acci-
dentes laborales, desastres naturales, etc.; y b) Intencionales: son produci-
das por el uso deliberado o amenaza de uso de fuerza física u otra fuerza, con
la intención de causar daño, lesión o muerte contra una o varias personas
186
(violencia interpersonal que incluye la violencia doméstica, juvenil, inter-

vención legal, guerra o conflicto civil) o contra uno mismo (auto infligidas/
suicidio).
Agentes
Los agentes pueden ser físicos o químicos. Los agentes físicos se clasifican
en: a) contundentes como objetos o superficies de madera, metal, piedra,
mampostería, otros; b) corto-punzantes como cuchillo, puñal, machete,
destornillador, tijeras, otros; c) fuego, humo, calor y llama: como ser pistolas
u otra arma de fuego, minas antipersonales, pirotecnia, líquidos calientes,
electricidad entre otros y d) mordeduras. Dentro de los agentes químicos se
encuentran los plaguicidas, drogas, medicamentos, químicos utilizados en el
hogar, otros tóxicos, cuya vigilancia es llevada por otro programa específico.
Tipo de vigilancia: se realizará vigilancia centinela en establecimientos se-
leccionados bajo una definición de caso determinada.
Estrategias de vigilancia: clínica para detectar e identificar el tipo de lesión.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: individual, semanal

para la vigilancia centinela y en planilla ENOs
Flujograma de notificación: desde los servicios a la UER y esta a la UGD de la

DGVS.
Definiciones de caso y criterios de inclusión

Criterios de inclusión: serán incluidos en la planilla de las ENOs, todos los
motivos de consultas resultantes de las lesiones intencionales y no inten-
cionales, como: fracturas, esguinces, desgarros, contusiones, hematomas,
heridas corto punzantes, escoriaciones, lesiones por arma de fuego, por que-
maduras, por electrocución, por arma blanca, abuso sexual, cuerpo extra-
ño, eritema por estrangulamiento, mordeduras, inmersión y ahogamientos,
conmoción cerebral.
Casos de lesiones de causa externa: toda persona que consulta a uno de los
centros centinela de lesiones de causas externas que presente cualquiera de
los criterios de inclusión citados arriba.
187
Capítulo 3
MENINGOENCEFALITIS BACTERIANAS (CIE-10 A39; G00)

Meningoencefalitis por Neisseria meningitidis CIE-10 A39.0 y meningococe-
mia A 39; Meningoencefalitis por Streptococcus pneumoniae CIE-10 G00.1;
por Haemophilus influenzae CIE-10 G00.0; meningitis bacterianas por otros
gérmenes y sin especificar agente.
Justificación
Las meningitis de origen bacteriano pueden dejar secuelas a largo plazo en
las personas afectadas (principalmente los niños) con tasas de letalidad de
hasta 15 % para la meningocóccica. Se cuenta con vacunas contra la mayor
parte de los agentes. La sospecha y el diagnóstico oportuno son fundamen-
tales para el manejo adecuado de los pacientes y para orientar las medidas
de control. La notificación permite la investigación minuciosa de los casos y
la selección de una adecuada intervención, teniendo en cuenta que algunos
agentes etiológicos pueden ser prevenibles por vacunación y se puede reque-
rir profilaxis para los contactos.
Distribución
Las meningitis tienen una distribución mundial y su expresión epidemioló-
gica depende de diferentes factores, entre ellos el agente infeccioso, el ha-
cinamiento (viviendas, instituciones militares, guarderías, orfanatos, cam-
pamentos, otras), características socio económicas de la población, el medio
ambiente. De manera general, la estacionalidad de la enfermedad se carac-
teriza por el predominio de las meningitis bacterianas en épocas invernales.
S. pneumoniae (Spn) es el principal agente causal de meningitis en el Para-

guay, tanto en pacientes pediátricos como adultos, siendo N. meningitidis
(Nm) la segunda causa (los serogrupos más frecuentes son B, C y W). A partir
de la introducción de la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
en el año 2003 dentro del esquema regular de vacunación, se observa una
importante disminución de los casos de meningitis por este agente etiológi-
co en niños menores de 5 años.

Enfermedad aguda que se caracteriza por la aparición repentina de fiebre,
cefalea intensa, nausea, vómitos, fotofobia, abombamiento de las fontane-
las en los lactantes y rigidez de nuca en niños mayores. La forma invasiva
puede manifestarse con meningitis, proceso inflamatorio de las meninges;
en el caso de Nm, puede manifestarse con otras formas invasivas, pero la
más grave es la septicemia o meningococcemia. Se manifiesta con erupción
petequial, hipotensión arterial, coagulación intravascular diseminada e in-
suficiencia de varios órganos. En meningitis por Hib es común que presen-
ten estupor progresivo y coma. Las principales secuelas son retardo mental,
pérdida de la audición, o de la función de las extremidades.
188
El método de referencia para el diagnóstico de laboratorio es el cultivo y ais-

lamiento de los agentes en el LCR o sangre. Cuando los cultivos son negati-
vos, son útiles las pruebas de aglutinación con látex, la contrainmunoelec-
troforesis o la PCR. Ver el Capítulo 6 (Vigilancia de laboratorio”).
Agente
Los agentes bacterianos más comunes que causan meningitis son N. me-
ningitidis (serogrupos A, B, C, Y y W), que es un diplococo aerobio gramne-
gativo; H. influenzae (serotipos del a al f, siendo el tipo b el más patógeno),
que es un cocobacilo gramnegativo; S. pneumoniae (93 serotipos, todas las
cepas pueden dar cuadros meníngeos, pero son 7 los serotipos que produ-
cen casi el 80 % de las meningitis), que es un diplococo Gram positivo. Tam-
bién se describen casos de meningitis causados por Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., y Proteus spp. En las meningitis
neonatales son frecuentes los siguientes agentes: Streptococcus grupo B,
Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Listeria
monocytogenes, entre otros.
Reservorio
El ser humano.
En general, la transmisión es de persona a persona a través de las vías res-
piratorias por gotitas y secreciones naso y bucofaringe de personas infecta-
das, por tanto, debe existir un contacto próximo (personas que residen en la
misma casa, que comparten el mismo dormitorio, lugares de hacinamiento,
guarderías y escuelas) o contacto directo con secreciones respiratorias del
paciente. Hasta un 1 % de las personas pueden ser portadores asintomáticos,
con colonización nasofaríngea de Nm. La transmisión por fómites es insig-
nificante.
En la meningitis neonatal, la transmisión más frecuentes es a través del ca-

nal de parto.

En general, el periodo de incubación de Nm es de 2 a 10 días con una media
de 3 a 4 días; en el Spn el periodo es variable y puede ser corto (1 a 3 días);
el periodo para el Hib es de 2 a 4 días. Los demás varían en función al agen-
te etiológico responsable. La meningitis tuberculosa ocurre en los primeros
seis meses de la infección en general.
La transmisibilidad es variable dependiendo del tiempo de persistencia del

agente infeccioso en las secreciones respiratorias en casos de portadores, así
189
Capítulo 3
como de la instalación del tratamiento precoz. En el caso de Hib puede per-

sistir aún sin secreciones nasales y deja de ser transmisible a las 48 horas
de iniciarse el tratamiento con antibióticos (Ceftriaxona, Cefotaxima). Para
Nm y Spn, los enfermos transmiten hasta que el agente desaparece de las
secreciones buco y nasofaríngeas; esto ocurre 24 horas después del inicio del
tratamiento con antimicrobianos efectivos (sensibilidad del agente y con-
centración en tejido). La penicilina suprime temporalmente el meningococo,
pero no los erradica de la boca y la nasofaringe. Para esto, es necesario
utilizar Rifampicina, Ceftriaxona o Cefotaxima.
La susceptibilidad es baja, en general, aunque los menores de 5 años (sobre
todo los menores de 1 año) y los adultos mayores de 60 años son más suscep-
tibles a la enfermedad. Los neonatos raramente se enferman por Spn y Hib,
por la protección que le confieren los anticuerpos maternos. Esa inmunidad
decae después de los 3 meses de edad, lo que conlleva a un aumento de la
susceptibilidad. Con relación a Spn, los adultos mayores y los individuos con
enfermedades crónicas o inmunocomprometidos presentan un mayor ries-
go. Para Nm aparece inmunidad con especificidad de grupo, cuya duración no
está precisada, incluso después de las infecciones subclínicas.
Tipo de vigilancia:
• Vigilancia Universal: toda persona con un síndrome meníngeo que consulta en
cualquier servicio debe ser notificado.
• Vigilancia centinela: Vigilancia de Meningitis y Neumonías Bacterianas (VI-
MENE) en menores de cinco años; a través de un protocolo de investigación
que se aplica en unidades seleccionadas.
Estrategias de vigilancia: clínica, para detectar todo síndrome meníngeo y

laboratorial para casos probables y confirmación etiológica.

en la ficha específica (Ver el Capítulo N.° 5: Instrumentos de notificación).
Flujograma de notificación: desde los servicios a la UER y esta a la UGD/DGVS.
Caso sospechoso de meningitis bacteriana: toda persona con fiebre y cefa-
lea intensa y al menos uno de los siguientes síntomas: vómitos en proyectil,
rigidez de nuca, irritación meníngea (Kernig, Brudzinski), convulsiones o
petequias. En niños menores de 1 año los síntomas y signos clásicos de fie-
bre, cefalea y rigidez de nuca pueden estar ausentes o ser difíciles de detec-
tar. Los lactantes pueden presentar inactividad, irritabilidad, inapetencia,
somnolencia, vómitos y abombamiento de fontanela.
190
Caso probable de meningitis bacteriana: todo caso sospechoso donde el

examen del LCR presenta dos o más de las siguientes características: turbi-
dez, leucocitos aumentados (> de 100/mm3), elevación de proteínas (> 100
mg/dl) o disminución de la glucosa (<40 mg/dl).
Caso confirmado de meningitis bacteriana: todo caso en el que se haya iden-

tificado el agente por aislamiento bacteriológico o por PCR, o en su defecto
por algunas pruebas de aglutinación. Los hospitales centinelas para VIMENE
cuentan con el protocolo específico donde constan definiciones de casos para
esta vigilancia. Estos centros realizan estudios adicionales para la tipificación
de los agentes, enviando todas las muestras y cepas aisladas al LCSP.
Ante un caso sospechoso de meningitis bacteriana:

Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: solo se justifica ante sos-
pecha de brote. Se realiza la búsqueda de síndromes meníngeos en hospita-
lizados en establecimientos de la zona desde la semana anterior al inicio del
primer caso hasta la fecha de la búsqueda.
Búsqueda activa comunitaria: se realiza una búsqueda activa entre familia-

res y contactos sociales (escuela, guardería, comedor comunitario, clubes,
entre otros). Se identifican informantes claves para esta búsqueda entre fa-
miliares, docentes, etc.

mientos del barrio o localidad que intensifiquen la captación de casos e ini-
cien el tratamiento ante la sospecha en la primera consulta.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: se traza la línea de

tiempo teniendo en cuenta la fecha de inicio de síntomas, de hospitalización,
de inicio de tratamiento, de diagnóstico de laboratorio y de egreso. Analizar
según edad, género, residencia o probable lugar de contagio, antecedentes
vacunales, tipo de exposición, microorganismo involucrado y evolución.

tificación de casos adicionales”. Poner bajo vigilancia clínica a los contactos,
indicar consulta inmediata ante la aparición de los primeros síntomas. No se
justifica el cultivo rutinario de secreciones respiratorias de los contactos. Los
contactos de las personas con meningitis a Nm y Hib deben recibir profilaxis
dentro de las 24 h preferentemente.
Identificación de la fuente y factores de exposición: Indagar sobre casos

anteriores entre sus familiares, compañeros de trabajo, estudiante y en las
instituciones adonde concurre con frecuencia la persona con infección me-
191
Capítulo 3
níngea. Indagar sobre contacto con secreciones respiratorias (naso y bucofa-

ringe) en estos ámbitos.

• Vacunar contra Nm, Spn y Hib según el esquema nacional de vacunación.
Consultar el Manual del PAI.
• En casos de brote, vacunar con laNeumo23 o con la heptavalente, según el
esquema del PAI. El uso indiscriminado de antibióticos de profilaxis no está
indicado: estos deben indicarse según el agente microbiano involucrado y la
definición de contacto.
• Educar a la población sobre las medidas de prevención según modos de
transmisión, fundamentalmente los hábitos de lavado de manos, etiqueta
de tos y uso de pañuelos o elementos de higiene personal sin compartirlos.
• Evitar hacinamientos en hogares e instituciones.

Tratamiento específico: la penicilina por vía parenteral es el antibióti-
co preferido en caso de Nm comprobada; también son eficaces ampicilina
y cloranfenicol. Como el tratamiento se inicia antes de la confirmación del
agente, lo ideal en los niños es utilizar una combinación de antibióticos que
cubran Nm, Spn y Hib. Si bien la ampicilina, es el antibiótico indicado para
Spn y Hib, a condición de que sean sensibles a ella, debe combinarse con una
cefalosporina de tercera generación. La penicilina suprime temporalmente
Nm y Hib, pero no los erradica de la boca y la nasofaringe, para ello deben
recibir Rifampicina antes de salir del hospital, si no se les dio tratamiento
con una cefalosporina de tercera generación.
Aislamiento: respiratorio por gotas durante 24-48 horas después de haber

comenzado la antibioticoterapia.

Profilaxis: quimioprofilaxis postexposición: está indicada para Nm y Hib, no
así para Spn. Preferentemente se debe realizar dentro de las primeras 24 ho-
ras de la sospecha del caso índice. Debe administrarse a los contactos ínti-
mos entendiendo como tales a los integrantes del núcleo familiar convivien-
te, y aquellos que no siendo convivientes se comportan como tales en tiempo
y proximidad. No está indicada la quimioprofilaxis a contactos ocasionales.
Si se trata de un escolar, la quimioprofilaxis la recibirán dentro del aula, solo
los compañeros que cumplan con el concepto de “contacto íntimo”. En los
jardines maternales y guarderías, se hará quimioprofilaxis a todos los niños
de corta edad y a todos los adultos que trabajen con esos niños. El perso-
nal de salud no está expuesto a mayor riesgo que la comunidad en general,
solo deben recibir quimioprofilaxis si hubo exposición directa (maniobras de
reanimación sin equipamiento adecuado de protección personal). La droga
192
indicada para la quimioprofilaxis es la Rifampicina. Dosis en el caso de Nm;

adultos: 600 mg dos veces al día durante dos días; niños mayores de 1 mes
de edad: 20 mg/kg/día dividido en 2 tomas diarias durante dos días (máximo
600mg); menores de 1 mes: 10 mg/kg/día, dividido en 2 tomas por día, dos
días. Cuando no se disponga de Rifampicina se utilizará ciprofloxacina 500
mg en una sola dosis; en niños menores de 15 años Ceftriaxona 125 mg IM,
una sola dosis. En embarazadas está indicada la Ceftriaxona, en dosis de 250
mg IM única dosis. En el caso de Hib, la quimioprofilaxis es con Rifampicina
con la misma dosis, en una sola toma diaria, durante 4 días. Se realiza en los
contactos íntimos donde estén presentes menores de 4 años no vacunados o
con vacunación incompleta, y/o menores de 1 año sin tener en cuenta estado
de vacunación, y/o niños inmunocomprometidos. (Ver cuadro Quimioprofi-
laxis). En lugares donde no se cuente con métodos para identificar el agente,
ante un LCR con citoquímico con características bacterianas, se recomienda
realizar la intervención en los contactos.
Los contactos de los casos sospechosos y/o confirmados pueden recibir la

vacuna con el biológico específico para el agente etiológico, si existe la dis-
ponibilidad de esta.
Cuadro: Quimioprofilaxis

Cuarentena: no aplica. Realizar vigilancia clínica a los contactos íntimos por
el período máximo de incubación desde el último momento de la exposición.

y desinfección del equipo, de superficies y de elementos contaminados con
secreciones nasofaríngeas.
193
Capítulo 3
Control de reservorios o fuentes de contaminación: todos los contactos

íntimos deben recibir profilaxis. Ventilar los ambientes. No se justifica el
cierre de escuelas, guarderías, clubes, y otras instituciones.

• Recomendar a la población que ante todo cuadro febril realice la consulta
inmediata al médico sin auto medicarse.
• Realizar el diagnóstico temprano y tratamiento inmediato ante la sospecha
de meningitis.
• Cuando se produce un brote debe realizarse vigilancia activa y las interven-
ciones en los contactos.
• Es necesario contar con un umbral para distinguir entre una situación de en-
demia y brote por Nm, determinar si el brote afecta a una institución cerrada
o a la comunidad en general, investigar los nexos ya que los casos secunda-
rios se excluyen de los cálculos del umbral y calcular la tasa de ataque de la
cepa en cuestión en la población en riesgo.
• Ventilar los ambientes.
• Iniciar quimioprofilaxis indicada en forma adecuada y oportuna para limitar
la propagación de la infección.
• Para controlar los brotes de Spn en centros cerrados debe administrarse la
vacuna polivalente o la de polisacárido de 23 serotipos según la circunstancia.

Pueden darse brotes en centros de evacuados donde existen condiciones de
hacinamiento. Debe implementarse una vigilancia intensificada en los al-
bergues para captación oportuna de casos sospechosos y el inicio de profi-
laxis inmediata en caso necesario. Debe evaluarse la indicación de profilaxis
masiva en el centro de evacuado donde se da el caso de Nm y la vacunación
a los grupos indicados de acuerdo a la vacuna. Seguir las recomendaciones
para control de brotes.
Recomendaciones para viajeros a áreas de transmisión

No corresponde medida alguna para personas que procedan de zonas de ries-

go de transmisión. Se recomienda la vacunación a personas que viajan a zo-
nas epidémicas o hiperendémicas de enfermedad meningocóccica por sero-
grupos prevenibles por vacunación. Se deberá administrar quimioprofilaxis
a todo contacto que compartió un medio de transporte con un caso durante 8
horas o más, de conformidad con los artículos 23 y 31 del RSI (2005). Si el me-
dio de transporte continúa viaje a otros países o regiones, se deberá informar
inmediatamente al país de destino de los viajeros.
194
MENINGOENCEFALITIS VIRALES (CIE-10 G03.0)

y NO PIÓGENA (CIE-10 A87)
Justificación
Las meningitis de origen viral son comunes aunque poco estudiadas en el
país. Son varios los agentes virales que pueden causar meningitis, como
algunos enterovirus y arbovirus que producen brotes con gran número de
casos, y alcanzan una letalidad entre 3 y 30 %, más elevada en personas ma-
yores. Los enterovirus pueden causar parálisis y los arbovirus pueden dejar
secuelas por más de un año con trastornos de la personalidad y del sueño. La
sospecha oportuna es fundamental para orientar las medidas de tratamiento
y control. La notificación permite la investigación de los casos y la selección
de una adecuada intervención, para disminuir la posibilidad de brotes.
Distribución
La meningitis viral tiene distribución mundial, en forma de epidemias o ca-
sos esporádicos. En el país, el evento está poco estudiado por lo que se des-
conoce su distribución a nivel nacional En países vecinos, se han descrito
brotes por arbovirus como el de la encefalitis por virus San Luis y por Virus
del Nilo Occidental, también son frecuentes los brotes por enterovirus.

Enfermedad aguda que se caracteriza por la aparición repentina de fiebre,
con signos y síntomas de afección meníngea. Algunos virus como Echo y Co-
xsackie se caracterizan por un exantema similar al de la rubéola; también
pueden presentarse vesículas y erupciones petequiales. Este cuadro agu-
do rara vez dura más de 10 días. Pueden aparecer parestesias transitorias y
manifestaciones encefalíticas y quedar secuelas de hasta un año, como in-
somnio, cambios en la personalidad, espasmo muscular y debilidad. El res-
tablecimiento suele ser completo. Las infecciones por enterovirus pueden
acompañarse con síntomas digestivos y respiratorios. Pueden darse síndro-
me de tipo encefalítico como las reacciones postinfecciosas y posvacunales
del sarampión, la parotiditis, la varicela y la vacunación contra la rabia. Una
causa frecuente de fiebre neonatal con signos neurales es la infección por
enterovirus transmitidos por la madre. El enterovirus 71, en muchos países,
es causa de brotes y parálisis.
En la fase aguda, pueden aislarse los virus de muestras de exudado faríngeo

o materia fecal y, a veces en LCR y sangre, por cultivo celular e inoculación
en animales. Actualmente, se utiliza la técnica de PCR en LCR y en heces
para identificación de enterovirus. Para el diagnóstico de arbovirus, en el pe-
ríodo agudo es posible realizar RT-PCR de LCR. Es importante destacar que
los anticuerpos IgM pueden estar en circulación por períodos prolongados
de tiempo, y puede darse reactividad cruzada dentro de los virus de una mis-
195
Capítulo 3
ma familia, por lo cual se requiere confirmar los resultados serológicos para

corroborar una infección aguda e identificar correctamente el agente etio-
lógico. En el período convaleciente se utilizan pruebas serológicas en LCR o
suero, como el MAC ELISA, la inhibición de la hemoaglutinación y la neutra-
lización. Ver el Capítulo 6 “Vigilancia de laboratorio”.
Agente
Los agentes virales que producen cuadros de meningitis o encefalitis con
mayor frecuencia son de tipo ARN o ADN. Los de tipo ARN más comunes
son: enterovirus, arbovirus, virus del sarampión, virus de la parotiditis, VIH.
Los de tipo ADN son: adenovirus, Herpes simplex, varicela, Epstein-Barr,
citomegalovirus. Entre los arbovirus, el virus de la encefalitis equina del este
(EEE) y del oeste (EEO) pertenecen a la familia Togaviridae (Alfavirus), y el
virus de la encefalitis de San Luis (ESL), del Virus del Nilo Occidental (VNO) y
el Rocío pertenecen a la familia Flaviviridae.
Reservorio
El reservorio depende del tipo de virus que causa la infección. La mayoría de
los enterovirus tienen como reservorio al ser humano.
Se desconocen muchos reservorios de los arbovirus, pueden estar involucra-

dos aves, roedores, murciélagos, reptiles y anfibios; también es posible que
sobrevivan en los huevos de determinadas especies de mosquitos (transmi-
sión transovárica).
El modo de transmisión depende del tipo de virus que causa la infección.
Puede ser fecal-oral en caso de enterovirus. Los arbovirus se transmiten a
través de vectores, por picaduras de mosquitos infectados de los géneros Ae-
des, Culex, Culiseta o Coquillettidia, según el virus; en el caso de la encefali-
tis de San Luis el Culex pipiens o Culex quinquefasciatus.

Puede variar en función al agente etiológico. En general, el período de incu-
bación para los enterovirus es de 2 a 10 días con una media de 3 a 4 días; en
los arbovirus, el periodo puede extenderse hasta 15 días. El mosquito, una
vez infectado, permanece infectante para siempre.
Varía de acuerdo con el agente involucrado.
196
Tipo de vigilancia: universal. Toda persona con un síndrome meníngeo o
encefalítico que consulta en cualquier servicio debe ser notificado.
Estrategias de vigilancia: clínica para detectar el síndrome y laboratorial

para la confirmación.

la ficha epidemiológica. (Ver el Capítulo N°.5: Instrumentos de notificación).

Flujograma de notificación: desde los servicios a la UER y esta a la UGD/DGVS.
Caso sospechoso de meningitis viral: toda persona con fiebre, cefalea y al
menos uno de los siguientes síntomas: vómitos en proyectil, rigidez de nuca,
señales de irritación meníngea, convulsiones, cuadro encefalítico. En niños
menores a 1 año los síntomas y signos clásicos de fiebre, cefalea y rigidez de
nuca pueden estar ausentes o ser difíciles de detectar. Los lactantes pue-
den presentar inactividad, irritabilidad, inapetencia, somnolencia, vómitos
y abombamiento de fontanela.
Caso probable de meningitis/encefalitis viral: todo caso sospechoso en que

el examen del LCR presente alguna de las siguientes características: pleoci-
tosis (por lo regular mononuclear, pero puede ser polimorfonuclear en las
etapas incipientes), aumento de proteínas, nivel de glucosa normal y ausen-
cia de bacterias.
Caso confirmado de meningitis/encefalitis viral: todo caso sospechoso o

probable con confirmación etiológica de laboratorio por alguna de las técni-
cas disponibles.
Ante un caso sospechoso de meningitis viral:

Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: se realiza ante sospecha
de brote. Se realiza la búsqueda de síndromes meníngeos en hospitalizados
en establecimientos de la zona desde dos semanas anteriores al inicio del
primer caso y hasta la fecha de la búsqueda.
Búsqueda activa comunitaria: se realiza búsqueda activa entre familiares y

contactos sociales (escuela, guardería, comedor comunitario, clubes, otros).
Se identifican informantes claves para esta búsqueda entre familiares, do-
centes, otros.

197
Capítulo 3

mientos del barrio o localidad que deben intensificar la captación de casos e
instaurar el tratamiento de sostén adecuado ante la sospecha.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: trazar la línea de

tiempo teniendo en cuenta la fecha de inicio de síntomas, hospitalización,
diagnóstico de laboratorio y egreso. Analizar según edad, género, tipo y lugar
de exposición, agente viral, evolución, antecedentes vacunales de acuerdo al
virus. Ante brotes realizar la curva epidémica.

ficación de casos”. Para enterovirus, buscar contactos con síntomas digesti-
vos y respiratorios. En caso de arbovirus identificar los febriles inespecíficos
entre convivientes y en las viviendas alrededor de la del caso o sitio probable
de exposición. Poner bajo vigilancia clínica a los contactos sanos, e indicar
consulta inmediata ante los primeros síntomas.
Identificación de la fuente y factores de exposición: en caso de enterovirus,

investigar fuentes de agua contaminada y reservorios (contactos cercanos).
Para arbovirus, realizar la captura e identificación de vectores transmisores
en el área en cuestión y hacer los estudios virológicos en los mosquitos cap-
turados e identificados.

• Vacunar siguiendo los esquemas para aquellos virus con vacuna disponible.
Remitirse al Manual del PAI.
Para enterovirus:
• Educar a la población sobre medidas de saneamiento e higiene personal, con
atención especial al lavado de manos antes de comer o manipular alimentos
y luego de ir al baño.
de redes cloacales.
• Intensificar las medidas higiénicas en guarderías infantiles y comedores es-
colares.
Para arbovirus:
• Educar a la población sobre la prevención de transmisión de arbovirus: uso
de repelentes, vestimenta de mangas largas, reducción de criaderos de mos-
quitos en casas y peridomicilios
198


Tratamiento específico: medidas de soporte durante la hospitalización, ad-
ministración de fluido intravenoso, soporte respiratorio y prevención de in-
fecciones secundarias. El uso de medicamentos antivirales no está indicado
en todos los casos. Ver
Aislamiento: precauciones de contacto durante 7 días después de haber co-

menzado la enfermedad por enterovirus.


Control del ambiente inmediato: para enterovirus se recomienda la limpie-
za y desinfección de sanitarios, ambiente o material en contacto con materia
fecal de personas enfermas. Se usa hipoclorito de sodio al 0,5 % para desin-
fección.
Control de vectores: para los arbovirus, control de mosquitos adultos con

fumigación alrededor de la vivienda del caso.
Control de reservorios o fuentes de contaminación: potabilización de agua

contaminada. Limpieza y desinfección de sanitarios, ambiente o material en
contacto con materia fecal de personas enfermas. Se usa hipoclorito de so-
dio al 0,5 % para desinfección No se justifica el cierre de escuelas, guarderías,
clubes, y otras instituciones.

Cuando se produce un brote debe intensificarse la vigilancia, identificar la
población expuesta y la consulta inmediata al médico sin automedicarse
ante todo cuadro febril.
En caso de enterovirus, se debe eliminar cualquier fuente común; potabilizar

el agua de consumo; En caso de arbovirus, debe realizarse control de vectores
según recomendaciones del SENEPA.
199
Capítulo 3
Recomendaciones en caso de desastres

Implementar vigilancia de síndrome meníngeo en albergues.
Pueden darse brotes por enterovirus en albergues donde las condiciones sa-
nitarias no son adecuadas o el agua para consumo humano no está tratada.
Debe implementarse una vigilancia intensificada en los albergues para cap-
tación oportuna e intensificación de medidas de prevención y control. Dar
seguimiento a las recomendaciones para control de brotes.
Para los arbovirus, en caso de desastres que impliquen movilización de po-

blación y asentamientos en condiciones precarias, con deficiencias en la re-
colección de basura y provisión de agua, se recomienda implementar o refor-
zar las medidas de control larvario y destrucción de criaderos.

Arbovirus: cumplimiento de normas de RSI para evitar la propagación de
vectores en medios de transporte terrestre, aéreo o por barcos desde zonas
con infestación hacia áreas libres. Para viajeros que van a áreas endémicas
se recomienda extremar las medidas preventivas para evitar la picadura de
mosquitos. Para aquellos que regresen de estas áreas, se sugiere la consulta
inmediata ante la aparición de fiebre dentro de los 15 días luego del regreso.
Enterovirus: medidas de prevención para enfermedades de transmisión hí-

drica y fecal-oral para viajeros a cualquier sitio.
200
MENINGOENCEFALITIS TUBERCULOSA (CIE-10 G00)
Justificación
La meningitis tuberculosa en los niños menores de 5 años es uno de los re-
sultados de la diseminación hematógena del bacilo de Koch. Debido a la im-
portancia del tratamiento precoz para la evolución del paciente, es de suma
importancia la detección temprana de todo caso sospechoso el que se tratará
como meningitis tuberculosa, hasta que se demuestre lo contrario y sin es-
perar el estudio bacteriológico ni la investigación del foco.
Distribución
En nuestro país, en el 2014, el número de notificaciones de TB nuevas en
todas las formas registradas fue de 2003 casos, con tasa de incidencia de 29,1
por 100.000 habitantes, dentro de las cuales 198 casos (9,9 %) corresponden
a los casos de tuberculosis extrapulmonar, contando con 37 casos de menin-
gitis tuberculosa y tres de ellas en menores de 5 años.

La meningitis tuberculosa es una complicación de una infección tuberculosa.
El bacilo de Koch produce una meningoencefalitis basal que compromete los
nervios craneales y que causa rápidamente signos de hipertensión endocra-
neana con obstrucción de su circulación.
El hallazgo del bacilo en LCR, por examen directo, es excepcional y equivale

a extrema gravedad. Ver descripción de “Tuberculosis” en este manual.
Agente
El agente es Mycobacterium tuberculosis.
Reservorio
El principal reservorio es el hombre, pero pueden ser otros animales, en es-
pecial el ganado bovino.
Ver descripción de “Tuberculosis”. Los pacientes bacilíferos constituyen la
principal fuente de infección ya que se eliminan un gran número de bacilos
que pueden provocar una infección en los contactos con la posibilidad de de-
sarrollar las formas graves de la enfermedad como la meningitis.
201
Capítulo 3

Ver descripción de “Tuberculosis”. La meningitis tuberculosa en general
ocurre dentro de los primeros seis meses de la infección. La capacidad de
transmitir la infección pulmonar existe hasta la negativización del paciente
bacilífero.
Ver descripción de “Tuberculosis”.
Tipo de vigilancia: universal. Todo caso con síndrome meníngeo que consul-
ta en cualquier servicio debe ser notificado e investigado hasta su confirma-
ción diagnóstica.
Estrategias de vigilancia: clínica para detectar todo síndrome meníngeo y

laboratorial para la confirmación etiológica.

la ficha epidemiológica. (Ver el Capítulo N.° 5: Instrumentos de notificación)

Flujograma de notificación: desde los servicios a la UER, esta al programa y
desde aquí a la UGD/ DGVS.
Caso sospechoso: presencia de 2 o más síntomas inespecíficos durante 2 o
más semanas (fiebre, cefalea, vómitos, compromiso del sensorio) con com-
promiso de los pares craneales y con alteración del LCR: claro, opalescente o
xantocrómico, proteínas aumentadas, leucocitos aumentados a predominio
mononuclear, glucorraquia disminuida.
Caso confirmado: caso sospechoso con BK+ para BAAR o cultivo positivo
para M. tuberculosis o Xpert MTB/Rif positivo o datos histopatológicos.
Ante un caso de meningitis tuberculosa:
Seguir los mismos pasos sugeridos para TB. Ver descripción de “Tuberculosis”.
IMPORTANTE: Localización de los casos: identificar los familiares bacilífe-

ros, estudiarlos y ponerlos bajo tratamiento inmediato. También buscar la
fuente de trasmisión entre los contactos del establecimiento educacional o
guardería a la que concurre el niño, ya sean permanentes o esporádicos. Fac-
tores de riesgo: investigar el caso para determinar las causas relacionadas
202
con la vacuna (insuficiencia de vacunas, bajas coberturas, vacunación tardía,

fallas en la cadena de frío), según el esquema vacunal del PAI.
Medidas preventivas, individuales y comunitarias

• Asegurar la vacunación de los recién nacidos con BCG antes del egreso de la
maternidad. Remitirse al Manual del Programa Ampliado de Inmunizaciones.
• Informar a la población sobre los peligros de la meningitis tuberculosa y el
beneficio de la inmunización.
• Alertar sobre coberturas insuficientes de BCG antes de los 7 días de edad.
• El equipo de salud que atiende a estos enfermos debe cumplir cada año con
catastro tuberculínico y radiológico. Los Mantoux positivos ya conocidos,
solo deben hacerse una radiografía de tórax. Los no reactores a la tuberculina
que no tienen vacuna BCG, deben ser vacunados.
• Otras medidas preventivas: Ver descripción de “Tuberculosis”.

Tratamiento específico: los niños con meningitis tuberculosa deben recibir
tratamiento durante 12 meses. Fase de inicio durante 2 meses con HRZE y
una fase de continuación de 10 meses con HR, administrando diariamente,
de lunes a sábado, descansando los domingos.
Aislamiento: poner especial atención a la visita de familiares que pudieran

ser bacilíferos. Las medidas de aislamiento respiratorio se aplican a los casos
de tuberculosis pulmonar, según consta en el capítulo: Tuberculosis.

Profilaxis: ver descripción de “Tuberculosis” en este Manual.


Control del ambiente inmediato: Ver descripción de “Tuberculosis”.
Control de reservorios o fuentes de contaminación: una vez identificado el

reservorio del bacilo entre familiares u otros contactos, realizar tratamiento
inmediato.

Ver descripción de “Tuberculosis” en este Manual.
203
Capítulo 3


204
PALUDISMO (CIE-10 B50-B54)
Justificación
Es una enfermedad parasitaria, de importancia en el mundo por su elevada
morbilidad. Puede ocasionar la muerte si se demora el tratamiento. Las em-
barazadas y niños son propensos a presentar paludismo grave y complicado;
en las embarazadas aumenta el riesgo de muerte materna, aborto, muerte
fetal y muerte neonatal. Según datos de la OMS, en 2013 hubo un estimado
de 198 millones de casos de paludismo en el mundo con 584.000 muertes
asociadas. En América se notificaron 700 mil casos en ese año. Su continua
adaptabilidad al medio, la ha mantenido vigente en nuestro continente, a
pesar del gran esfuerzo de los países tropicales y subtropicales para lograr
su erradicación. Tanto el diagnóstico precoz y preciso, como el tratamiento
oportuno, previenen la muerte y contribuyen a evitar la transmisión de la
enfermedad. En nuestro país, el acceso al medicamento es fácil y gratuito, y
es proveído por el Programa Nacional del Control del Paludismo del SENEPA.
Actualmente, el Paraguay se encuentra en una etapa de eliminación de la
transmisión, por lo cual es importante mantener la vigilancia, teniendo en
cuenta también el incremento de la detección de casos importados y la pre-
sencia del vector en casi todo el territorio nacional.
Distribución
En América, es endémico en 11 países de América del Sur y 8 de Centroamé-
rica. En el Paraguay, la última gran epidemia fue en el año 1999, con 9946
casos confirmados, que involucró a 9 departamentos, de la zona centro-este
y noreste del país. El último caso autóctono registrado fue en el año 2010 en
el Alto Paraná. El área históricamente de riesgo, corresponde a las zonas ru-
rales de los departamentos de Alto Paraná, Caaguazú y Canindeyú. Esta área
conforma la Eco Región Selva del Alto Paraná y parte importante de la Eco
Región para Latinoamérica denominada Bosque Atlántico del Alto Paraná.
A partir del año 2006, se registró un aumento de casos importados de otros
países de América y de otros continentes.

Es una enfermedad infecciosa, de evolución aguda, caracterizada clínicamen-
te por un conjunto de paroxismos febriles que comprenden períodos sucesi-
vos de frío, calor, sudor y fiebre, con periodos de latencia que puede simu-
lar la cura. Las características del ataque primario pueden ser muy variadas
y comenzar con una sensación de incomodidad, cefalea ocasional, náuseas,
vómitos, astenia, fatiga, anorexia, que varía desde una semana hasta un mes
o más. La forma de presentación de estos ciclos febriles depende de la especie
de parásito, como así también la evolución clínica. La repetición de los acce-
sos febriles, lleva por lo general a una anemia secundaria, como consecuencia
de la destrucción de glóbulos rojos parasitados. Ante la palpación, se pue-
205
Capítulo 3
de observar con frecuencia una ligera hepato-esplenomegalia. Los signos de

alarma de malaria grave son: somnolencia, confusión mental, convulsiones,
vómitos repetidos y persistentes que llevan al desequilibrio hidroelectrolícos,
hipoglucemia, fiebre continua, entre otros. Las complicaciones son: edema
agudo de pulmón, colapso y choque circulatorio, coma y muerte.
El diagnóstico de laboratorio se realiza por el hallazgo de parásitos en sangre

periférica, a través del método gota gruesa o frotis. Las pruebas rápidas in-
munocromatográficas “dipstick” basadas en la detección de antígenos pre-
sentes, y diagnóstico por PCR, son pruebas sensibles pero no son utilizadas
en forma rutinaria en el país. En la actualidad, el laboratorio nacional de re-
ferencia es el Laboratorio de Paludismo del Nivel Central del Servicio Nacio-
nal de Erradicación del Paludismo (SENEPA). Ver el Capítulo 6 “Vigilancia de
laboratorio”.
Agente
Puede ser causada por una de las 5 especies de parásitos de plasmodios: Plas-
modium vivax, P. malariae, P. falciparum, P. ovale y P. knowlesi recientemente
identificado. En el país los últimos casos autóctonos fueron producidos por
P.vivax.
Reservorio
El hombre es el único reservorio conocido.
Es una enfermedad transmitida por vectores. El agente etiológico es trans-
mitido al hombre por la picadura de un mosquito infectado del género
Anopheles (An), conocido también como Ñati´u akua. En el Paraguay, las
especies incriminadas como vectores corresponden a: Anopheles darlingi,
An. albitarsis y An. Strodei. Solo las hembras transmiten, ya que se alimen-
tan de sangre. Cuando el mosquito infectado pica, inyecta los esporozoítos
del plasmodio que posteriormente empiezan a multiplicarse. Otro tipo de
transmisión es la infección artificial o inducida accidentalmente, que puede
ocurrir a través de la transfusión de sangre de un donante infectado o por el
empleo de jeringas, agujas o lancetas contaminadas. También puede obser-
varse transmisión vertical, de madre a hijo durante el parto.
Periodo de incubación
El tiempo transcurrido entre la picadura del mosquito y la aparición de sínto-
mas varía según el parásito infectante. Para el P. vivax y el P. ovale es de 12 a 18
días, para el P. falciparum es de 9 a 14 días y para el P. malariae de 18 a 40 días.

Los pacientes no tratados o insuficientemente tratados son fuente de infec-
206
ción para los mosquitos hasta 5 años en el caso de P. vivax y no más de 1 año
para P. falciparum. El mosquito permanece infectante toda su vida (aproxi-
madamente 20 días).
La susceptibilidad es universal. En comunidades con alta endemicidad, los
adultos muestran tolerancia o resistencia a la enfermedad clínica. Las per-
sonas infectadas con VIH tienen un riesgo más elevado de padecer paludismo
sintomático por P. falciparum y sus manifestaciones graves.
Estrategias de vigilancia: clínica (forma parte de la vigilancia del síndrome

febril agudo) y laboratorial para la confirmación etiológica. También se realiza
una vigilancia entomológica como parte de la estrategia de factores de riesgo.

en la ficha del síndrome febril agudo (Ver el Capítulo N.° 5: Instrumentos de
notificación).
Flujograma de notificación: ante un caso sospechoso se notifica a la UER

correspondiente y esta a la UGD de la DGVS. La DGVS notificará al SENEPA
para investigación del caso y el bloqueo de foco. Se toma la muestra por Gota
gruesa en forma inmediata y se deriva junto con la ficha de síndrome febril
al laboratorio del servicio. Ante un resultado positivo, se envía una lámina al
laboratorio de referencia nacional para su confirmación. Una vez confirmado
el laboratorio notifica a la DGVS, y ésta al SENEPA y a la UER para fortalecer
las acciones de prevención y control en forma inmediata.
Caso sospechoso: toda persona que presenta paroxismos febriles (períodos
sucesivos de fiebre, escalofríos y sudoración) y que proceda de una región
endémica.
Caso confirmado por laboratorio: todo caso sospechoso con detección de

parásitos palúdicos en gota gruesa o frotis de sangre.
Caso importado: un caso confirmado en una persona que viajó a otro país
donde el paludismo es endémico durante el periodo de posible exposición;
Caso autóctono: cuando la infección es contraída por trasmisión dentro del

ámbito nacional.
207
Capítulo 3
Caso introducido: un caso confirmado en una persona, un residente nacio-

nal que no viajó pero fue infectado por el parasito importado (se puede o no
conocer la fuente).
Ante un caso sospechoso de paludismo:

Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: realizar la búsqueda de sín-
drome febril en establecimientos de la zona desde tres a cuatro semanas an-
teriores al inicio de síntomas del caso hasta la fecha de la búsqueda. Visitar
los casos identificados, ver el cumplimiento de la definición y tomar muestra
para examen parasitológico.
Búsqueda activa (BA) comunitaria: realizar la BA censal si la comunidad ru-

ral es pequeña o por informantes claves. Se preguntará por el conocimiento
de personas con fiebre durante el último mes, su nombre y dirección. Tam-
bién se realizará BA en el hogar. A través de la visita domiciliaria, se confir-
mará o descartará el caso mediante el análisis del cumplimiento de la defini-
ción y el posterior examen parasitológico.

mientos del barrio o localidad para intensificar la captación de casos e ins-
taurar el tratamiento ante la confirmación.
Descripción de los casos: realizar un mapeo de los casos según residencia

o probable sitio de exposición. Dependiendo del número de casos, construir
la curva epidémica o la línea de tiempo. La curva epidémica se construirá
teniendo en cuenta un intervalo de una semana para el eje de las X (tiempo).
Para la línea de tiempo se tendrá en cuenta la fecha de inicio de síntomas,
captación, diagnóstico de laboratorio, inicio de tratamiento y resolución de
la enfermedad. Se analizará la proporción según edad, sexo, lugar de exposi-
ción y manifestaciones clínicas de severidad.
Identificación de contactos y expuestos: durante la BA listar a los expuestos

asintomáticos e iniciar vigilancia clínica indicando consulta inmediata ante
los primeros síntomas.
Identificación de la fuente y factores de exposición: indagar sobre las vías

de transmisión. Ante sospecha de transmisión vectorial preguntar sobre los
sitios de exposición hasta tres semanas antes del inicio de síntomas. Reali-
zar la captura e identificación de vectores transmisores y hacer los estudios
correspondientes. Si el paciente menciona el antecedente de haber compar-
tido agujas hipodérmicas, hay que investigar y tratar a todas las personas
que compartieron el equipo. Ante sospecha de transmisión por transfusión,
investigar las unidades bajo sospecha.
208

• Utilizar telas metálicas en las aberturas de las viviendas para evitar la entra-
• Usar ropas adecuadas (mangas largas y pantalones largos) a fin de reducir la
superficie corporal expuesta a los mosquitos, sobre todo en horarios crepus-
culares.
• Utilizar mosquiteros y repelentes.
• Capacitar a líderes comunitarios, trabajadores de salud y a la población sobre
la importancia de la prevención y el modo de transmisión.
• Drenar las aguas estancadas, rellenar los lugares donde se acumulan las
aguas, desmalezar las márgenes de ríos y cursos de aguas, mantener la pe-
ri-domicilio desmalezada y limpia.

Tratamiento específico: el tratamiento radical de infecciones por P. vivax
es con Cloroquina por 3 días y Primaquina por 14 días de acuerdo al siguiente
cuadro:

Observación: los 3 primeros días de Primaquina hacerlos coincidir con los 3
únicos días de Cloroquina.
* Comprimidos de Cloroquina con 150 mg/base
**Comprimidos de Primaquina para adultos con 15 mg/ base; comprimidos
para niños con 5 mg/base.
La dosis diaria de Cloroquina es de 25 mg/Kg/día, hasta un límite de 1500 mg

de Cloroquina-base. La dosis diaria de Primaquina es de 0,25 mg/Kg /día.
El tratamiento radical de infecciones por falciparum: con artesunato, 2.4

mg/kg inicial seguido de la misma dosis a las 12 h y 24 h. luego pasar a una
dosis diaria.
209
Capítulo 3
Las embarazadas deben tomar la dosis completa de Cloroquina (150 mg/

base) en cada uno de los tres días de tratamiento (4-3-3), administrar luego
dos comprimidos de Cloroquina por semana hasta el parto. Luego del par-
to administrar el tratamiento radical. A las embarazadas y menores de seis
meses de edad, no se les debe administrar Primaquina.
Aislamiento: los pacientes hospitalizados deben permanecer protegidos de

los mosquitos hasta que los estudios microscópicos demuestren que no tie-
nen gametocitos en la sangre.

Profilaxis: consultar con el nivel central.
Cuarentena: no está indicada. Realizar vigilancia clínica a los expuestos al
mismo riesgo.

Control de vectores: investigación entomológica. Aplicación residual de in-
secticidas intra, extra y peridomicilio donde se han confirmado los casos. Ver
protocolo de respuesta ante casos de SENEPA.
Control de reservorios o fuentes de contaminación: no aplica.

Cuando se produce un brote debe realizarse vigilancia activa, diagnóstico
oportuno y tratamiento inmediato ante la confirmación. Recomendar a la
población que ante todo cuadro febril realice la consulta inmediata al médi-
co. Refuerzo de las medidas de control con insecticidas residuales. En situa-
ciones en que la capacidad de diagnóstico se ve sobrepasada, se puede aplicar
quimioprofilaxis en población expuesta.

Pueden darse brotes luego de inundaciones y otros desastres como resultado
de los cambios ambientales y los desplazamientos poblacionales. En centros
de evacuados localizados en áreas palúdicas, es recomendable realizar los
rociados durante la fase de emergencia. Debe implementarse una vigilancia
intensificada de febriles en los albergues para captación oportuna y trata-
miento adecuado, y reforzar las medidas preventivas.
210

Para las personas que viajen a zonas de riesgo de transmisión se recomienda
la adopción de medidas generales de protección tendientes a evitar la pica-
dura de mosquitos. Administrar quimioprofilaxis de acuerdo con la evalua-
ción de riesgo de la zona de transmisión en el momento del viaje. La droga
a utilizar estará de acuerdo al tipo de malaria predominante según indica-
ciones de guía de viajeros de la OMS. Las mujeres embarazadas y niños de
corta edad no deben visitar zonas palúdicas, salvo que sea absolutamente
necesario. Para personas que procedan de zonas de riesgo deben acudir in-
mediatamente al médico ante la aparición de fiebre hasta el período máximo
de incubación del plasmodio existente en la zona.
Si se comparte un medio de transporte con casos, la autoridad sanitaria reco-

mendará a la tripulación y a los pasajeros la consulta inmediata ante la apa-
rición de síntomas. Si el medio de transporte continúa viaje a otros países, se
deberá informar inmediatamente al país de destino de los viajeros.
211
Capítulo 3
PAROTIDITIS CIE – 10 B26
Justificación
La parotiditis es una enfermedad viral altamente contagiosa en la que es
prioritario detectar y caracterizar los casos que se presentan en el país, in-
vestigar brotes para la adopción de medidas de control y evaluar los resulta-
dos de la vacunación.
Distribución
Cerca de una tercera parte de las personas susceptibles y expuestas padecen
infecciones sintomáticas; la mayoría de las infecciones de los niños menores
de 2 años son subclínicas. En las zonas templadas, el invierno y la primavera
son las estaciones de mayor incidencia. En los países donde no se aplica la va-
cuna, la incidencia de la parotiditis sigue siendo alta y afecta sobre todo a los
niños entre 5 y 9 años de edad, con una incidencia anual que suelen rebasar los
100 casos por 100.000 habitantes y picos epidémicos cada dos a cinco años.

La parotiditis, también conocida como paperas, es una enfermedad aguda
viral generalizada, causada por un paramixovirus perteneciente al mismo
grupo del virus parainfluenza. Es un virus ARN de un solo tipo antigénico,
que afecta las glándulas salivales, generalmente las parótidas y algunas ve-
ces las sublinguales o las submaxilares. No todos los casos de parotiditis se
deben a infección por el virus específico, pero los otros agentes que causan
inflamación de las parótidas no originan parotiditis en escala epidémica.
Existe un periodo prodrómico de uno a dos días que se caracteriza por fiebre,
anorexia, cefaleas y vómitos. La parotiditis es bilateral en aproximadamente
70% a 80% de los casos. Las glándulas afectadas aumentan de tamaño pro-
gresivamente. Los síntomas disminuyen después de una semana y el cuadro
clínico se resuelve generalmente en 10 días. Un 30% de las infecciones por el
virus de la parotiditis son asintomáticas. El diagnóstico es clínico y puede ser
confirmado mediante estudios serológicos, con detección de IgM por Elisa.
El virus puede ser aislado en muestras de orina, saliva y líquido cerebro-es-
pinal recolectadas dentro de los primeros cinco días de la enfermedad. En el
Paraguay, la confirmación se realiza por clínica.
Agente
Virus de la parotiditis infecciosa, miembro de la familia Paramyxoviridae, que
guarda relación antigénica con el virus de la parainfluenza.
Reservorio
El ser humano es el único huésped natural del virus de la parotiditis.
212
La transmisión es por diseminación de gotitas, por contacto directo de la sa-
liva de una persona infectada.

El periodo de incubación es de 12 a 25 días, en promedio 18 días. El periodo
de contagiosidad se da desde antes del inicio de la parotiditis hasta 9 días
después del inicio de la enfermedad a través de gotitas de saliva infectada.
La susceptibilidad a la enfermedad es universal y se presenta con mayor fre-
cuencia en la infancia. Todas las personas sin inmunidad por enfermedad o
por vacunación también son susceptibles. La inmunidad es permanente.
Tipo de vigilancia: Universal.

Estrategia de vigilancia: Clínica para la detección de casos.

Modo de notificación: notificación inmediata en fichas individuales y sema-
nales en planilla ENO. (Ver el Capítulo N.° 5: Instrumentos de notificación)

Flujo de notificación: desde los servicios a la UER. Desde la UER a la Unidad
UGD/DGVS, y ésta la PAI.
Definición de caso
Toda persona que presente aumento de volumen uni o bilateral de las glán-
dulas parótidas u otras salivales, acompañado de fiebre y dolor, sin otra cau-
sa aparente.
Búsqueda activa de contactos intradomiciliarios: ante un caso de parotidi-
tis realizar el censo de todos los convivientes utilizando la hoja de censo de
contactos (ver instrumentos de PAI). Preguntar sobre la presentación de sig-
nos y síntomas compatibles y ante la presencia de un nuevo caso completar
la ficha correspondiente. Asimismo, revisar los antecedentes de vacunación,
iniciar o completar esquema de vacunación.
Búsqueda activa de contactos extra domiciliarios: ante un caso de parotidi-

tis realizar el listado de todos los contactos laborales, recreacionales, esco-
lares o guarderías, que estuvieron expuestos al caso de parotiditis durante el
213
Capítulo 3
periodo de transmisión de la enfermedad. Realizar la visita domiciliaria de

cada contacto identificando nuevos casos entre ellos.
Búsqueda activa comunitaria: ante un caso de parotiditis realizar la bús-

queda activa en el barrio, localidad o institución afectada para detectar otros
casos, acompañando a las actividades de monitoreo rápido de coberturas
(MRC) y vacunación. Dirigir la búsqueda en lugares del barrio donde haya
concentración de personas: instituciones educativas, guarderías, empre-
sa, fábricas. Entrevistar a los directivos, docentes, gerentes para identificar
nuevos casos. El MRC se realiza visitando casa por casa a partir de la vivienda
de cada caso, y de allí hasta completar la manzana; luego ir hacia las manza-
nas de alrededor en espiral hasta encontrar manzanas con coberturas de 95%
y más e iniciar o completar esquema de vacunación.
Búsqueda activa institucional: ante sospecha de brote realizar una búsqueda

en servicios de salud del sector público y privado del área de influencia del
domicilio o de referencia en la zona. Se revisan los registros diarios de con-
sultorio externo de clínica médica, pediatría y urgencias; registros de ingreso
y egreso hospitalario. La búsqueda se debe realizar retrospectivamente hasta
un mes desde la fecha de captación del caso. En la búsqueda debe incluirse,
además de parotiditis, los diagnósticos diferenciales más frecuentes como:
otomastoiditis, adenopatías retroauricular, otitis, absceso dentario, otros.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: ante un brote rea-
lizar la curva epidémica, graficarla según semana epidemiológica, ubicar los
casos en un mapa de puntos y analizar las principales características como
sexo y edad. Analizar la tendencia en el tiempo de casos y tasas. Con los casos
acumulados anualmente analizar según edad, sexo, residencia y estado de
vacunación.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: poner bajo segui-

miento clínico a los contactos identificados hasta 25 días posteriores a la exposi-
ción. Indicar consulta inmediata ante la aparición de los primeros síntomas.

tigando (las exposiciones) de los casos anteriores al caso índice pueden co-
nocerse la ruta de ingreso del virus al barrio, localidad o institución.

• Vacunar con la primera dosis, o el refuerzo de SPR, de acuerdo con la edad y
el estado vacunal. La vacuna puede administrarse después de la exposición
porque la inmunización protegerá contra exposiciones posteriores a la en-
fermedad.
• Realizar el monitoreo rápido de coberturas, vacunación a susceptibles a par-
tir de los 12 meses de edad.
214

Tratamiento: sintomático.
Aislamiento: respiratorio durante nueve días después del comienzo del cua-
dro clínico. La persona no debe acudir a la escuela o a su lugar de trabajo du-
rante nueve días después del comienzo de la parotiditis si allí hay contactos
susceptibles.

Profilaxis: Inmunizar a las personas susceptibles, en especial a las que están
en riesgo de exposición. No es práctico ni necesario el tamizaje por medios
serológicos para reconocer a los individuos susceptibles, dado que vacunar a
las personas que ya son inmunizadas no entraña riesgo alguno.
Cuarentena: No se realiza.
Si los casos se presentan en instituciones con población cautiva, se reco-

mienda aislamiento hasta 25 días después de la exposición.

Ambiente inmediato: Desinfección concurrente de los artículos contamina-
dos con secreciones nasales y faríngeas.
Control de reservorios: no aplica.

Notificar en forma inmediata al CNE ante la sospecha de un brote. Aplicar las
medidas detalladas en el apartado de medidas de investigación y de preven-
ción y control.

Implementar vigilancia activa en los albergues, controlar el estado de vacu-
nación de los niños. Extremar las medidas de prevención y control en estos
lugares.

Ninguna.
215
Capítulo 3
PESTE (CIE-10 A20)
Justificación
La peste es una enfermedad que se encuentra dentro del Reglamento Sanita-
rio Internacional por su potencial epidémico y su alta letalidad.
Distribución
Está presente en la mayoría de los continentes, coincide con la distribución
geográfica de sus reservorios y se distribuye ampliamente en los trópicos y
subtrópicos. Los focos naturales persisten en América, África, Asia y Sudoes-
te de Europa. En Sudamérica, se han detectados focos en Argentina, Bolivia,
Brasil, Ecuador, Perú y Venezuela.

Es una zoonosis que comienza como un síndrome gripal con fiebre, esca-
lofríos, cefalea, mialgias, debilidad o postración, náuseas y vómitos, dolor
de garganta. La infección clínica puede manifestarse de tres formas, depen-
diendo de la vía de infección: bubónica, septicémica y neumónica. La peste
bubónica es la forma más común y se debe a la picadura de pulgas infectadas.
El bacilo se desplaza por el sistema linfático hasta el ganglio más cercano,
donde se multiplica rápidamente, produciendo su inflamación, dolor y en la
fase avanzada puede abrirse a la piel y supurar. La forma septicémica puede
producirse cuando la infección se disemina directamente a través de la san-
gre, sin que existan ganglios evidentes, o más frecuentemente en las fases
avanzadas de la peste bubónica. La forma neumónica es la más virulenta,
pero la menos frecuente; suele deberse a la diseminación secundaria de una
infección bubónica avanzada, o primaria adquirida por vía aérea a partir de
un enfermo con peste neumónica. En forma brusca aparece fiebre alta, tos,
expectoración purulenta, dolor torácico y, a menudo, hemoptisis. Posee una
alta letalidad y se produce entre 2 y 3 días después de iniciarse el cuadro.
La peste bubónica debe distinguirse de la sífilis, el linfogranuloma venéreo y

las adenitis regionales supurativas. La forma septicémica debe diferenciarse
de las septicemias bacterianas, el tifus exantemático y el tifus murino.
El diagnóstico de laboratorio se realiza por aislamiento del agente causal la

Yersinia pestis en cultivos ganglios, sangre, líquido cefalorraquídeo o expec-
toración, o por prueba de hemoaglutinación pasiva que muestra una cuadru-
plicación del título de anticuerpos específicos para el antígeno F1 de Y. pestis
en dos muestras de suero. Ver el Capítulo 6 “Vigilancia de laboratorio”.
Agente
Es la Yersinia pestis, un bacilo Gram negativo.
216
Reservorio
Los reservorios en la zona Sudamérica son roedores silvestres de los géneros
Akodon, Oryzomys, Sigmodon, Thomasomys, Phillotys, Olygoryzomys, Rat-
tus, Mus y Sciurus. Es probable que el gato esté involucrado en la forma neumónica.
Se adquiere por la intrusión del hombre en un ciclo selvático durante o des-
pués de una epizootia, o bien, por la introducción de roedores salvajes o sus
pulgas en el hábitat de las personas. Las pulgas infectadas pican al hombre
y transmiten la enfermedad. La forma neumónica se adquiere por la vía res-
piratoria (gotas de Pflüge) mediante transmisión de persona a persona y en
condiciones de hacinamiento es muy transmisible. Otras fuentes pueden ser
la manipulación de tejidos animales infectados, o la manipulación de culti-
vos de laboratorio, o por contacto con pus de bubones supurantes.

La peste bubónica tiene un periodo de incubación de 1 a 7 días, aunque puede
ser más largo en personas inmunizadas; mientras que la neumónica va de 1
a 3 días. Las pulgas pueden permanecer infectantes durante varios meses.
El bacilo puede permanecer viable varias semanas en agua, harinas y granos
húmedos, y es destruido por la exposición solar.
La susceptibilidad es general. La inmunidad es relativa y temporal.
Estrategia de vigilancia: clínica para sospecha, de laboratorio para confir-

mación.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: individual e inmedia-

ta, en ficha de Enfermedades Emergentes o de Febriles (Ver el Capítulo N.° 5:
Flujo de notificación: de los establecimientos a las UER y desde allí al CNE de

la DGVS.
Caso sospechoso: toda persona con antecedente de procedencia de área
endémica que presente fiebre acompañada de escalofrío, cefalea, malestar
general o postración seguido de edema doloroso de los ganglios linfáticos
217
Capítulo 3
(bubones) para la bubónica y de tos con expectoración sanguinolenta, dolor

torácico o dificultad respiratoria para la neumónica.
Caso confirmado: caso sospechoso con pruebas de laboratorio positivas o

nexo epidemiológico con un caso sospechoso.
Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: se realiza ante un bro-
te para conocer la real magnitud. Se realiza en los registros de consultas de
emergencia bajo el criterio de síndrome febril, gripal y otros compatibles. Se
identifica el caso, se realiza la visita domiciliaria y se investiga el cumplimien-
to de la definición de caso. Si se encuentra dentro del periodo de tiempo posi-
ble para confirmación por laboratorio, se realiza la prueba correspondiente.
Búsqueda activa: se realizará a través de informantes claves (familiares,

amigos, el mismo caso, personal de salud). Se preguntará por el conoci-
miento de personas con fiebre durante el último mes, su nombre y dirección.
También se realizarán BA en el hogar, y entre las personas que realizaron las
mismas actividades de riesgo. Se realizará la visita domiciliaria y se confir-
mará o descartará el caso mediante examen de laboratorio.


ficha específica. Se realizará un mapeo de los casos según residencia o pro-
bable sitio de exposición. La curva epidémica se construirá en caso de brote
teniendo en cuenta un intervalo de dos días para el eje de las X (tiempo). La
línea de tiempo se hará para casos aislados y se tendrá en cuenta la fecha de
inicio de síntomas, de captación, de inicio de tratamiento, de diagnóstico de
laboratorio, de exposición al riesgo, de consulta, de hospitalización y de alta
de la enfermedad o de fallecimiento. Se analizará la proporción según edad,
sexo, lugar y tipo de exposición, manifestaciones clínicas y la letalidad.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: poner bajo vi-

gilancia clínica a los expuestos al mismo riesgo, indicar consulta inmediata
ante los primeros síntomas.

bre visita a zonas endémicas. En caso de zonas nuevas, realizar la captura de
posibles reservorios y los estudios correspondientes.
218

• Educar a la población en zonas de riesgo sobre la forma de contagio.
• Control de roedores peridomésticos y eliminación de alimentos descartados,
basura y desechos en general.
• Uso de insecticidas adecuados para evitar la picadura de pulgas.
• Control de roedores en puertos, almacenes, barcos y muelles.
• Fumigación para eliminación de insectos.
• Recomendar la utilización de guantes al cazar y manipular animales salvajes.

Tratamiento específico: Estreptomicina 15 mg/kg, vía IM, cada 12 horas,
solo el primer día y continuar con cloranfenicol, VO, hasta el 7.º día, en dosis
de 50 mg/kg/día, dividido en cuatro dosis, una cada 6 horas. En los menores
de 6 meses solo debe administrarse estreptomicina. Caso grave: administrar
estreptomicina 15 mg/kg, vía intramuscular (IM), cada 12 horas, hasta que el
paciente supere los síntomas severos (dosis máxima: 2g/día); luego, continuar
con cloranfenicol 50 mg/kg/día, vía oral (VO), dividido en cuatro dosis, una cada
6 horas, hasta el séptimo día del inicio del tratamiento (dosis máxima 3 g/día).
Peste neumónica: tratar inmediatamente con estreptomicina 15 mg/kg, vía

IM cada 12 horas y cloranfenicol en dosis inicial de 25mg/kg/día, vía endove-
nosa (EV), y continuar con 50 mg/kg/día, vía EV, dividido en tres dosis, una
cada 8 horas, hasta lograr una evolución favorable.

Aislamiento: para pacientes con peste neumónica se requiere el aislamiento
estricto hasta haber completado 48 horas de tratamiento con antibióticos.

Profilaxis: los contactos de casos de peste neumónica, incluido el personal
médico, deberán someterse a quimioprofilaxis con 15 a 30 mg de tetraciclina
por kg de peso o 30 mg de cloranfenicol por kg de peso diariamente, divididos
en 4 dosis, durante una semana después de cesar la exposición. Se somete-
rán a vigilancia clínica durante 7 días. En menores de 8 años y en gestantes
administrar cotrimoxazol.
Cuarentena: solo si se niegan a recibir quimioprofilaxis. Se aplicará durante

7 días.

Desinfección concurrente: del esputo, secreciones purulentas y objetos
contaminados con ellas.
Control de vectores: aplicación de un insecticida de acción residual contra las

pulgas (Carbaryl al 5 %), por espolvoreo, en las paredes de las casas (intra y peri
domiciliario), hasta una altura de 50 cm. Previamente se debe barrer la casa.
219
Capítulo 3
Control de reservorios o fuentes de contaminación: implementar las me-

didas de control de roedores. Desinfección de elementos contaminados, tra-
tamiento inmediato de casos.
Medidas de control en caso de brote o desastres

Ver control de contactos y del ambiente.

Deberán ser notificados en forma inmediata los casos a países vecinos, y los
focos nuevos. Desratización de barcos. Para personas provenientes de zonas
donde haya epidemia de peste neumónica, se exige cuarentena durante 7 días.
220
POLIOMIELITIS (CIE-10 A80)
Justificación
Nuestro continente presentó su último caso de poliomielitis causada por un
poliovirus salvaje en el año 1991. La región de las Américas fue certificada
como libre de polio en el año 1994 por la Comisión Internacional de Certi-
ficación de la Erradicación de la Poliomielitis. Mundialmente, los casos de
poliomielitis han disminuido en más de un 99%, entre 1988 y 2012. Esta re-
ducción es la consecuencia de los esfuerzos internacionales prara eliminar
la enfermedad, sin embargo, la transmisión endémica del virus salvaje de
la polio persiste en el sur de Asia y algunos países de África. Las estrategias
que permitieron eliminar la poliomielitis en las Américas fueron: alcanzar
y mantener altas coberturas de vacunación, establecer un sistema de vigi-
lancia de la poliomielitis y del virus poliomielítico basado en la detección
y estudio de pacientes con parálisis flácida aguda (PFA), poner en práctica
campañas masivas de vacunación con la OPV para eliminar la circulación del
poliovirus salvaje y desarrollar capacidad para el control de brotes. Mante-
ner activas estas intervenciones resulta relevante frente al peligro de que el
poliovirus salvaje sea nuevamente reintroducido por importación. El último
caso de Poliomielitis salvaje reportado en nuestro país, fue en el año 1985 en
el municipio de General Aquino, San Pedro.
Distribución
Antes de la implementación del Programa Ampliado de Inmunizaciones, la
poliomielitis era una enfermedad de distribución mundial. En países de cli-
ma tropical, la distribución de los casos es uniforme durante todo el año,
con mayor frecuencia durante el verano y el otoño. La mayor incidencia de la
enfermedad clínicamente identificada se observa en zonas templadas.

Es una enfermedad vírica que se reconoce por la aparición aguda de parálisis
fláccida. La mayoría de los infectados con el poliovirus salvaje presentan una
infección asintomática o cuadros leves, generalmente cuadros respiratorios
o gastrointestinales autolimitados, que no pueden distinguirse clínicamen-
te de otros agentes. Las infecciones subclínicas son comunes. Antes de la
fase de erradicación, la mayor parte de los casos se presentaban en menores
de seis meses; actualmente pueden presentarse en adolescentes y adultos.
La parálisis debida a la poliomielitis presenta las siguientes características:
es aguda (instalación en menos de cinco días, desde el inicio de la parálisis
hasta que llega a su nivel máximo); flácida (ausencia o disminución del tono
muscular); generalmente aparece fiebre al inicio; no presenta alteración de
la sensibilidad (puede haber dolor intenso en músculos afectados y pareste-
sias); es asimétrica, ascendente, con reflejos osteotendinosos disminuidos
o abolidos, rápidamente atrófica y deja secuela permanente. Los diagnósti-
221
Capítulo 3
cos diferenciales más comunes, son el Síndrome de Guillain-Barré (SGB) y la

mielitis transversa. Otros trastornos que podrían presentar síntomas simi-
lares son: neuritis traumática, tumores y, con menos frecuencia, meningitis/
encefalitis y las enfermedades producidas por diversas toxinas. La diferencia
más importante entre la poliomielitis y las demás causas de parálisis fláccida
aguda (PFA) es que, en la poliomielitis, las secuelas paralíticas generalmente
son graves y permanentes, mientras que en las demás causas la PFA tiende
a resolverse o a mejorar 60 días después de iniciada. A fines de la vigilancia,
es importante saber que hay otras enfermedades que cursan como PFA las
cuales son: parálisis discalémica, parálisis Braquial Aguda, polineuritis pos-
tinfecciosa, meningoencefalitis viral, polineuritis, meningoencefalitis, po-
lirradiculoneuritis, polineuritis toxica (organofosforado), parálisis por otros
enterovirus (Echo Coxsackie) e hipotonía en miembro inferior.
La confirmación por el laboratorio se realiza mediante cultivos en muestras

de heces, obtenidas en los primeros 14 días posteriores al inicio de la pará-
lisis. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es un medio diagnóstico
alternativo, muy utilizado actualmente. La muestra de heces constituye el
material más adecuado para el aislamiento de poliovirus. Puede realizarse
estimulación rectal, pero sin usar supositorios o enemas. En caso de que no
sea posible la recolección de materia fecal, se puede realizar un hisopado
rectal. Ver el Capítulo 6 “Vigilancia de laboratorio”.
Agente
El poliovirus pertenece al género enterovirus de la familia Picornaviridae, y se
clasifican en 3 serotipos I, II y III. Los 3 pueden provocar parálisis, pero el tipo
1 lo hace con mayor frecuencia, el tipo 3 en menor medida, y el tipo 2 rara vez.
La mayoría de las epidemias se deben al poliovirus de tipo 1.
Reservorio
Los seres humanos. Puede permanecer viable en aguas servidas hasta 17 se-
manas.
La transmisión ocurre a través del consumo de agua o alimentos contamina-
dos o transmisión fecal-oral. La boca es la puerta de entrada del poliovirus.
Las condiciones habitacionales, higiene personal precaria y el hacinamiento
constituyen factores que favorecen la transmisión del poliovirus Se multi-
plica primero en los ganglios linfáticos de la garganta y el tubo gastrointes-
tinal. El virus está generalmente presente en las heces antes del comienzo de
la enfermedad paralítica y es excretado durante varias semanas, la excreción
se reduce paulatinamente, por lo que la probabilidad de aislamiento viral es
mayor durante la primera semana posterior al inicio del cuadro paralítico.
222

En promedio, el periodo de incubación desde el momento de la exposición
al virus hasta la aparición de parálisis es de 7 a 21 días (con un mínimo de 4
días y un máximo de 35 días). En individuos susceptibles la eliminación del
virus se realiza por la orofaringe en cantidades mínimas durante una sema-
na, y por las heces durante aproximadamente seis semanas. Los pacientes
son potencialmente infecciosos mientras persiste la excreción fecal. En los
individuos re infectados, la eliminación del virus ocurre por períodos más
reducidos
La susceptibilidad a la infección es universal. Los niños que nacen de madres
inmunes muestran inmunidad pasiva transitoria, por dos meses aproxima-
damente.
Tipo de vigilancia: universal a través de la Vigilancia de la Parálisis Aguda
Fláccida (PAF) en menores de 15 años.
Estrategia de vigilancia: clínica y sindrómica para la identificación de los ca-

sos de parálisis fláccidas agudas y laboratorial para la confirmación. TODOS
LOS CASOS DEBEN SEGUIRSE POR 60 DÍAS A FIN DE CONSTAR LA PRESENCIA
O NO DE SECUELAS. La persistencia de la parálisis es uno de los criterios para
diagnóstico diferencial, pero durante esos 60 días se deben hacer al menos dos
valoraciones neurológicas en las que se describa detalladamente el cuadro y
evolución, así como realizar estudios complementarios (electromiografía, ve-
locidad de conducción, etc.) LA PRESENCIA O NO DE SECUELAS NO ES SUFI-
CIENTE PARA ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO O CLASIFICAR EL CASO.
Además, se realiza el monitoreo de las coberturas de vacunación como estra-

tegia para identificar riesgos poblacionales.

en ficha específica. (Ver el Capítulo N.° 5: Instrumentos de notificación).
Flujo de notificación: desde los servicios a la UER correspondiente. Desde la
UER a la UGD/ DGVS y este notifica al PAI.
Caso sospechoso: toda persona menor de 15 años que presente parálisis
(fuerza muscular disminuida o ausente) fláccida (tono muscular ausente o
reducido) de inicio agudo, sin historia de traumatismo.
Caso confirmado: caso sospechoso que ha sido confirmado por aislamiento

positivo del poliovirus salvaje, con presencia o no de parálisis residual.
223
Capítulo 3
Caso asociado a la vacuna: caso sospechoso en el cual se aísla poliovirus

vacunal como causa de la parálisis.
Caso compatible: caso sospechoso que no es estudiado adecuadamente, se

pierde durante su seguimiento o que fallezca sin que se haya tomado una
muestra de materia fecal dentro de los 15 días del inicio de la parálisis, o que
se pueda establecer un diagnóstico alternativo.
Caso descartado: caso probable en el cual se obtuvo una o más muestra de

heces adecuadas y cuyos resultados fueron negativos para poliovirus. La
evolución y valoración neurológica descarta la posibilidad de poliomielitis.
IMPORTANTE: la búsqueda minuciosa de casos adicionales de parálisis flác-
cida aguda asegura la detección temprana, facilita el control y permite el tra-
tamiento apropiado de los casos no identificados ni notificados.
Búsqueda activa intradomiciliaria: ante un caso de PAF realizar el censo de

todos los contactos intradomiciliarios utilizando la hoja de censo de contac-
tos, revisar antecedente de vacunación, identificar posibles casos sospecho-
sos, iniciar o completar esquema de vacunación. Completar la ficha indivi-
dual ante nuevos casos identificados.
Búsqueda activa extra domiciliaria: ante un caso de PAF realizar una bús-
queda activa entre los contactos laborales, escolares, guarderías, otros, que
estuvieron expuestos a un caso de Parálisis Fláccida Aguda durante el perio-
do de transmisión de la polio. Realizar las visitas a los casos compatibles y
completar la ficha específica ante la sospecha de un nuevo caso.
Búsqueda activa comunitaria: ante la sospecha de circulación de polio sal-

vaje realizar la búsqueda de casos adicionales casa por casa en la localidad,
acompañando a las actividades de monitoreo rápido de coberturas (MRC) y
a la vacunación. Dirigir la búsqueda en lugares donde haya concentración
de personas: instituciones educativas, guarderías, empresa, fábricas, etc.,
en estos lugares, entrevistar a los directivos, docentes, gerentes. El MRC se
realiza visitando casa por casa a partir de la casa del paciente y de los contac-
tos sugestivos clínica y/o epidemiológicamente, desde allí hasta completar la
manzana; luego ir hacia las manzanas de alrededor en espiral hasta encon-
trar manzanas con coberturas de 95% y más e iniciar o completar esquema de
vacunación.
Búsqueda activa institucional: ante la sospecha de circulación de polio sal-

vaje realizar la búsqueda en los servicios de salud del sector público y privado
del área de influencia del domicilio o de referencia en la zona. Se revisan
los registros diarios de consultorio externo de pediatría, terapia intensiva
224
y urgencias; los de ingreso y egreso hospitalario. La búsqueda se debe reali-

zar desde 60 días antes del inicio de síntoma del caso índice y hasta la fecha
de la búsqueda. Ante la presencia de un caso, investigar la historia clínica o
realizar la visita domiciliaria. Tomar una muestra de heces dentro de los 14
días de inicio de síntomas. En caso de hallar un caso con más de 14 días de
evolución se recomienda igual tomar una muestra de heces. En la búsqueda
debe incluirse, además de poliomielitis, los diagnósticos diferenciales más
frecuentes que cursan con PAF como ser: Sindrome de Guillain Barre, Mieli-
tis transversa, Neuritis traumática, neuropatías infecciosa y toxicas, Miaste-
nia gravis y otras enfermedades que cursan con PAF.
Vigilancia intensificada: la sospecha de circulación de polio salvaje debe

alertar al equipo médico de los centros asistenciales de la localidad para que
intensifiquen la sospecha, la notificación y la toma de muestra.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: construir la lí-

nea de tiempo teniendo en cuenta la fecha probable de exposición, inicio de
síntomas, consulta, hospitalización, toma de muestra, resultado y egreso.
Se utilizan estas fechas para evaluar la operatoria del sistema de salud. Con
los casos acumulados de PAF, analizar las proporciones según edad, sexo,
residencia, factores de riesgo, estado de vacunación. Ante un brote de polio
salvaje, realizar la curva epidémica y el mapeo de casos.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: se debe elaborar el

listado de contactos durante las búsquedas activas de casos. Poner bajo se-
guimiento clínico por 35 días después del último contacto e indicar consulta
inmediata ante la aparición de los primeros síntomas compatibles.
Identificación de la fuente y factores de exposición: se investigan las exposi-

ciones y contactos anteriores al caso índice. Ante la identificación de un caso
sospechoso, se toma una muestra de heces.

• Vacunar es el método más efectivo para el control de la poliomielitis, el cual
ha sido eficaz para prevenir esta enfermedad. Las estrategias recomendadas
para mantener la eliminación de la poliomielitis incluyen el mantenimiento
de altas coberturas de vacunación de rutina, coberturas mínimas de 95% en
cada municipio y la realización de jornadas nacionales de vacunación con la
vacuna oral en menores de 5 años. Se recomienda realizar jornadas anuales
de vacunación para alcanzar una cobertura de 95%. Las coberturas rutinarias
de vacunación deben ser validadas con los monitoreos rápidos de cobertura.
• Educar a la población sobre el modo de transmisión de la enfermedad, las
secuelas y los esfuerzos para su eliminación.
225
Capítulo 3

Tratamiento: no existe tratamiento específico para la poliomielitis. Las
medidas de sostén para conservar la vida preservando las funciones vitales
constituyen la única forma de atención médica durante la etapa aguda. Una
vez superado el periodo agudo, la fisioterapia y todas las medidas que faci-
liten la recuperación de los movimientos y funciones de locomoción pueden
ayudar a los pacientes. Los casos más graves pueden requerir asistencia res-
piratoria mecánica. Según sea la gravedad de los síntomas se pueden utilizar:
antibióticos cuando haya complicaciones, como una infección urinaria, calor
húmedo para el dolor y los espasmos, fisioterapia, analgésicos.
Aislamiento: aislamiento de contacto y manejo adecuado de excretas, si la

enfermedad es causada por el virus salvaje.

Profilaxis: no se dispone de ningún método quimioprofiláctico.
Cuarentena: carece de valor para la comunidad. Solo poner bajo vigilancia

clínica a los contactos.

Control del ambiente inmediato: desinfección concurrente por medio de
desinfectante apropiado de las heces y de los artículos contaminados con
ellos, en caso de virus salvaje.
Control de reservorios: como no existe tratamiento específico, la mejor me-

dida para evitar la transmisión son las precauciones entéricas si la enferme-
dad es causada por el virus salvaje.
Medidas de control en caso de brote o epidemia

La existencia de un solo caso de poliomielitis requiere la implantación de
medidas urgentes de investigación y control del caso. Si apareciera más de
un caso se procederá a la definición del territorio epidémico (familia, colegio,
centro de trabajo, municipio, grupo social, etc.) y se realizará una descrip-
ción témporoespacial de los casos aparecidos. Para todo caso, se completará
la ficha de investigación específica y deberá realizarse la búsqueda activa de
casos a través de la investigación en unidades de salud y la comunidad para
asegurarse que ningún caso pase desapercibido; además se realizarán con-
tactos diarios con hospitales, laboratorios y colegios con seguimiento activo
de cualquier caso sospechoso, los cuales serán investigados, tratados y ana-
lizados de acuerdo con las recomendaciones dadas anteriormente. La res-
puesta continuará por un plazo de cuatro semanas ante la confirmación del
caso índice y debe constar un mínimo de tres rondas de vacunación masiva
realizadas con cuatro a seis semanas de diferencia.
226

El hacinamiento de grupos no inmunes y el colapso de la infraestructura sa-
nitaria constituyen peligros de epidemias. Se deben extremar las medidas de
prevención y controlar las coberturas de vacunación.

Es un evento de notificación internacional inmediata según el RSI. Toda per-
sona que viaje a países endémicos (África y Sur de Asia,) debe estar vacuna-
dos adecuadamente contra la Poliomielitis.
227
Capítulo 3
PSITACOSIS (CIE-10 A70)
Justificación
Es una enfermedad infecciosa frecuentemente ocupacional y relacionada con
la venta ilegal de aves. Puede presentarse en forma de brotes afectando a
varios individuos con una misma fuente de infección animal. Las complica-
ciones y la letalidad se relacionan con la idiosincrasia del huésped y la de-
mora en el diagnóstico de sospecha y el tratamiento específico. Fortalecer
la vigilancia es imprescindible para la sospecha oportuna, el tratamiento
temprano de los casos, la identificación de la fuente y la planificación de las
intervenciones.
Distribución
Los casos de psitacosis se presentan en todo el mundo y suelen ocurrir brotes
en familias y ferias de venta de aves. En Paraguay, no se evidencian notifica-
ciones de este evento.

Es una enfermedad zoonótica infecciosa aguda y generalizada con un cuadro
sub-clínico, una enfermedad febril inespecífica o llegar a una neumonía atí-
pica. Comienza con hipertermia, cefaleas (síntoma constante), decaimiento
general, astenia. A las 24 a 48 horas aparece tos con expectoración escasa, en
general mucosa y viscosa. Puede aparecer ictericia, esplenomegalia y altera-
ciones del sensorio. Si bien la enfermedad suele ser leve o moderada, a veces
puede ser grave, especialmente en los ancianos que no reciben tratamiento.
Para el diagnóstico de laboratorio debe realizarse el aislamiento de Chlamy-

dia psittaci de secreciones respiratorias. Es difícil aislar el agente si se ha
efectuado tratamiento con antibióticos. Es necesario confirmar el incremen-
to de anticuerpos contra C. psittaci por fijación de complemento o inmu-
nofluorescencia. Ver el Capítulo 6 “Vigilancia de laboratorio”, toma y envío
de muestra.
Agente
El agente causal es Chlamydia psittaci.
Reservorio
Principalmente aves psitácidas (loros, periquitos, cotorras y papagayos);
palomas y aves de corral y con menor frecuencia aves de corral, palomas,
canarios y aves marinas. Las aves aparentemente sanas pueden ser portado-
ras, pero esto no las convierte necesariamente en infectantes, de no mediar
condiciones de estrés, que ocurren cuando se las somete a situaciones de ha-
cinamiento y transporte, diseminando el agente infeccioso.
228
Por lo general, se adquiere por la inhalación del agente procedente de los
excrementos secos, de las secreciones y el polvo de las plumas de las aves
infectadas, durante la limpieza de jaulas, manipulación de nidos. También
por la manipulación de aves infectadas en mataderos. Hasta ahora no se han
informado casos de contagio entre personas.

El período de incubación puede durar entre 4 a 15 días, con una media de 10
días. Los reservorios sanos pueden eliminar las bacterias a través de las he-
ces en forma intermitente y los reservorios enfermos eliminan la bacteria en
toda su fase. El material de desecho de la jaula de un pájaro puede mantener
su condición infecciosa durante semanas.
Es general, después de la infección la inmunidad es incompleta y transitoria.
Los adultos de edad avanzada pueden padecer cuadros más graves. No hay
evidencias que las personas que poseen anticuerpos en el suero están prote-
gidas de la enfermedad.
Caso sospechoso: toda persona que presente afectación de vías respiratorias
superiores o inferiores acompañado de fiebre con el antecedente de exposi-
ción a aves.
Caso confirmado: caso sospechoso con resultado positivo de al menos uno

de los cuatro métodos de laboratorio: citodiagnóstico, inmunofluorescencia,
test de ELISA e inmunocromatografía.
229
Capítulo 3
Ante un caso sospechoso de psitacosis:


Búsqueda activa comunitaria: según los factores de exposición probables se
realizará una búsqueda activa entre los expuestos al mismo riesgo.

Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: según se trate de

un brote o de casos aislados se construirá la curva epidémica o la línea de tiem-
po de cada caso. La curva epidémica se construirá teniendo en cuenta un in-
tervalo de cinco días para el eje de las X (tiempo). Para la línea de tiempo, se
tendrá en cuenta la fecha de inicio de síntomas, de captación, de diagnóstico
de laboratorio, de exposición al riesgo, de consulta, de hospitalización y de
egreso.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: ídem identifica-

ción de casos.

bre contacto con reservorios y por los sitios de exposición (feria de aves, ve-
terinarias, laboral, familiar). Debe rastrearse la procedencia de las aves sos-
pechosas y consultar con el Programa Nacional de Zoonosis la posibilidad de
realizar estudios de laboratorio en las aves.

• Implementar la cuarentena de los sitios (mercados, veterinarias) donde haya
aves infectadas, hasta que se hayan desinfectado las instalaciones y se sa-
crifique a las aves enfermas, o se les trate adecuadamente con tetraciclina
durante 30 a 45 días. No dejarlas en cuarentena sin tratar.
• Educar a la población sobre el peligro de la exposición a las aves infectadas.
• Evitar la manipulación de nidos.
• El personal médico encargado de la salud ocupacional en las plantas procesa-
doras de carne de aves debe estar consciente de que las afecciones respirato-
rias febriles con cefalea y mialgias en los trabajadores pueden ser psitacosis.
• Reglamentar la importación, la crianza y el transporte de aves de la familia de los loros.
• Las aves psitácidas que se venden en el mercado deben criarse en un medio
exento de psitacosis, y manipularse de manera que se evite cualquier infección.
• Mantener bajo vigilancia las tiendas de mascotas y los aviarios donde se ha-
yan presentado casos de psitacosis o se hayan obtenido aves vinculadas epi-
demiológicamente con los casos y las granjas o plantas procesadoras donde
se haya originado psitacosis humana.
230

Tratamiento específico: antibiótico del grupo de las tetraciclinas, 10 a 14
días después de que se haya normalizado la temperatura corporal. Eritromi-
cina en caso de embarazo y menores de 9 años.
Aislamiento: no está indicado.

Profilaxis: la utilización de quimioprofilaxis en los expuestos previene la apari-
ción de formas graves. Se puede utilizar: a) tetraciclina 500 mg cada 6 hs duran-
te 10 a 14 días; b) doxiciclina 200 mg cada 12 hs durante 2 días, luego 100 mg cada
12 h hasta completar 10 días; c) claritromicina 500 mg cada 12 horas durante
4 días y luego 250 mg cada 12 horas hasta completar 10 días; y d) si se trata de
embarazadas o niños menores de 9 años, se puede utilizar eritromicina.
Cuarentena: no aplica. Poner bajo vigilancia clínica a los expuestos al mismo

riesgo y al grupo familiar.

Control del ambiente inmediato: limpieza terminal de todas las secreciones
con un compuesto fenólico.
Control de reservorios o fuentes de contaminación: las aves deben sacrifi-

carse o tratarse con una tetraciclina. Cuando se las sacrifica, deben sumer-
girse los cuerpos en un desinfectante con fenol al 2 % o su equivalente. Los
sitios que las alojaron deben limpiarse meticulosamente y desinfectarse con
un compuesto fenólico.

Los casos, por lo regular, son esporádicos o se limitan a brotes en el seno de
la familia, pero los brotes relacionados con aviarios o tiendas de aves infec-
tadas pueden ser extensos. Los brotes de psitacosis deben notificarse a las
autoridades de agricultura y de salud. Ver control de reservorios. Las dosis
elevadas de tetraciclina en las aves pueden suprimir la infección, pero no
eliminarla, lo cual complica las investigaciones.

No corresponde.

Cumplir con los reglamentos de los diversos países para controlar la impor-
tación de aves psitácidas.
231
Capítulo 3
RABIA (CIE-10 A82)
Justificación
Se calcula que a nivel mundial ocurren hasta 87 mil defunciones al año, la
mayoría de ellas en países en desarrollo, y son secundarias las mordeduras
de perro en las cuales no se brindó una profilaxis adecuada después de la
exposición. La rabia es una enfermedad prevenible a través de la vacunación
de los caninos. Sin embargo, la rabia transmitida por el perro sigue repre-
sentando una amenaza en América por la circulación del virus en algunos
países de la región y la alta tasa de recambio poblacional canino; por lo tanto,
aunque el último caso de rabia canina urbana en el Paraguay fue en el 2005
y actualmente se encuentra bajo control, continúa siendo un riesgo para el
país y un desafío para la meta de eliminación que se ha asumido como tal.
El último caso de rabia humana silvestre se notificó en el año 2004, pero de-
bido a la urbanización de los murciélagos, también constituye un problema
de Salud Pública. Por tanto, la notificación inmediata de los casos de agresio-
nes por animales permite el inicio oportuno de la profilaxis disminuyendo el
riesgo de muerte.
Distribución
La distribución de la enfermedad es mundial. Se calcula que se producen en-
tre 65.000 a 87.000 defunciones al año, la mayoría de ellas en los países en
desarrollo. En América Latina, el Programa Regional de Control de Rabia en
perros, coordinado por la OPS desde 1981, ha logrado una reducción del 84 %
en el número de defunciones de personas.

Se trata de una encefalomielitis vírica aguda casi siempre mortal; el inicio
suele ser precedido por sensación de angustia, cefalea, fiebre, malestar ge-
neral y alteraciones sensoriales indefinidas, que a menudo guardan relación
con el sitio de la mordedura de un animal.
La excitabilidad, hidrofobia y la aerofobia son síntomas frecuentes, a menu-

do con espasmos de los músculos deglutorios, después se presentan delirios y
convulsiones. Estos síntomas clásicos de la rabia furiosa se observa en las dos
terceras partes de los casos, mientras que los restantes presentan parálisis de
los músculos de los miembros y de los músculos respiratorios con disminución
de la conciencia. Los espasmos fóbicos pueden estar ausentes en la forma pa-
ralítica. Al cabo de una o dos semanas sobreviene el coma y la muerte, por lo
general, a consecuencia de parálisis respiratoria.
En humanos, la confirmación laboratorial en vida, se realiza por el méto-

do de Inmunoflourescencia directa (IFD), en impronta de córnea, raspado
232
de mucosa bucal, tejido bulbar de folículos pilosos, obtenidos por biopsia de

piel de región cervical. La realización de necropsia post mortem es de extre-
ma importancia para la confirmación diagnóstica. La prueba biológica es una
técnica para aislamiento del virus en ratones de laboratorio. Ver el Capítulo
6 “Vigilancia de laboratorio”.
Ante la muerte, por cualquier causa, de un animal transmisor de rabia, se

deberá remitir, al laboratorio de diagnóstico, la cabeza de este en una bolsa
de plástico doble, herméticamente cerrada, indicando la fecha de embalaje
e identificación. Esto se debe realizar, cuanto antes, en recipientes adecua-
dos (isopor) con hielo picado alrededor. Cuando los animales son pequeños
(murciélagos, ratas, hámster) se envía el cuerpo entero por medio de un ser-
vicio de transporte rápido.
Agente
El virus de la rabia pertenece al género Lyssavirus de la familia Rabdoviridae.
Existen 8 variantes del virus rábico. En el país se conocen las variantes 1 (ca-
nino), 2 (bovino) y 3 (murciélago) que es actualmente la predominante. Las
variantes 1 y 2 se consideran controladas.
Reservorio
El perro es el principal reservorio de la rabia urbana y en menor grado el gato.
En el área silvestre, los principales reservorios son los murciélagos (vampi-
ros hematófagos e insectívoros infectados), zorros y monos. En la zona ru-
ral, la enfermedad afecta animales de importancia económica como bovinos,
equinos, y otros.
Transmisión
La transmisión del virus de la rabia se produce por mordedura, rasguño o lamida
de un carnívoro o quiróptero rabioso (el virus se encuentra en la saliva), o por
contacto de la saliva con una lesión reciente o con mucosas. En América Latina, es
común la transmisión de los murciélagos infectados a los animales domésticos.

En humanos, en general es de 3 a 8 semanas, pero puede ser de 9 días y hasta
7 años según la gravedad de la herida, la ubicación, la inervación y la dis-
tancia del encéfalo, la cantidad y la cepa de virus introducido. El período de
transmisibilidad en perros y gatos es de 3 a 7 días antes de que aparezcan los
síntomas clínicos y durante todo el ciclo de la enfermedad. En estudios con
murciélagos se ha demostrado que excretan el virus incluso 12 días antes de
la enfermedad.
233
Capítulo 3
Todos los mamíferos son susceptibles, en diverso grado, pero tal situación
puede ser influida por la cepa del virus. Los seres humanos son más resis-
tentes a la infección que otras especies de animales.

Animal sospechoso de rabia: todo animal silvestre domesticado (monos,
coatíes, otros), no vacunado; perros o gatos imposibles de observar (muertos
o desaparecidos). Animales provenientes de un área geográfica con circula-
ción viral o que hayan estado en contacto con un caso confirmado.
234
Caso sospechoso por exposición a virus rábico: persona con mordedura o

lamedura de mucosa o herida producida por un animal sospechoso de rabia.
Caso probable: toda persona que presenta cuadro clínico compatible con un
síndrome neurológico agudo (encefalitis) con predominio de signos de hipe-
ractividad o de síndrome paralítico, generalmente seguido de insuficiencia
respiratoria, que progresa hacia el coma y la muerte, con antecedentes o no
de exposición al virus rábico.
Caso confirmado: caso probable en que se demuestre infección por virus rá-
bico a través del estudio por laboratorio o caso sospechoso con antecedentes
de exposición a animal rabioso confirmado por laboratorio.
Caso confirmado por criterio clínico epidemiológico: caso sospechoso sin

posibilidad de confirmación laboratorial, con antecedente de exposición al
virus rábico, en una zona de comprobada circulación viral.
Ante un caso de exposición a virus rábico:
Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: no es necesario.

Búsqueda activa comunitaria: identificación de personas expuestas al mis-
mo animal a través de informantes claves (el mismo paciente, familiares,
convivientes o amigos).
Vigilancia intensificada: solo es necesario en caso de comprobación de circu-

lación del virus en la zona. Ante esta situación, se debe alertar a los equipos de
salud para indicar inmediatamente tratamiento ante este tipo de exposiciones.

tificación de casos adicionales”.
Identificación de la fuente y factores de exposición: En caso de animales

domésticos, el encargado de zoonosis regional o el PNZ realiza la identifi-
cación del animal agresor, captura, comprobación de estado vacunal y ob-
servación por 10 días. En caso de animales silvestres domesticados, el en-
cargado de zoonosis realiza eutanasia y remisión al PNZ. Tanto en caso de
silvestres domesticados como silvestres, se indica directamente vacunación
a la persona expuesta.
Ante un caso sospechoso o confirmado de rabia humana:

Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: Realizar un mapeo

según lugar de residencia. Construir la línea de tiempo de cada caso destacan-
do período de exposición al riesgo, período de incubación, fecha de captación,
235
Capítulo 3
fecha de confirmación de laboratorio, fecha de inicio de tratamiento, fecha y

condición de egreso. Analizar según edad, género y tipo de exposición.
Identificación de la fuente y factores de exposición: ídem “ante caso de

exposición a virus rábico”.

• Si bien no se ha demostrado la transmisión del enfermo al personal de salud,
las personas que atiendan directamente al paciente deben conocer los posi-
bles riesgos de la infección de la saliva y usar equipos de protección personal
de contacto y para aerosoles.
• Educar a la población sobre el modo de transmisión y los métodos de prevención.
• Vacunar a canes y gatos según esquema (anual).
• Vacunar al personal expuesto a actividades de contacto con animales domés-
ticos o silvestres que puedan ser un riesgo (veterinarios, biólogos, cuida bos-
ques) o que estén expuestos a materiales y tejidos de animales sospechosos
de infección (personal de laboratorio).

Tratamiento específico: atención inicial: comprende el lavado de la herida
con agua y jabón común. La herida puede suturarse por motivos estéticos y
de profundidad. Si la sutura se realiza, los puntos deben quedar separados de
manera que no impidan la salida de sangre y líquidos trasudados. Tratamien-
to de apoyo para rabia clínica: atención de sostén.
Aislamiento: aislamiento de contacto (precauciones estrictas) respecto a la

saliva mientras dure la enfermedad.

Profilaxis: pre-exposición a grupos de riesgo como veterinarios, personal
de laboratorio de rabia, personal de campo en contacto con animales, fun-
cionarios de zoológicos y viajeros a zonas endémicas. Esquema: La vacuna
antirrábica se aplica 1 c.c., a razón de tres dosis los días 0, 7, y 28.
Postexposición: administración de inmunoglobulina humana en el sitio de

la herida en una sola dosis de 20 UI por Kg de peso, infiltrado mitad de dosis
alrededor de la herida y el resto vía intramuscular glútea. La vacuna antirrá-
bica se aplica 1 cc independientemente de la edad, en región deltoides si es
adulto y en muslo, si es un niño menor de tres años, a razón de cinco dosis
los días 0, 3, 7, 14, y 28 después de la exposición, tomando como día cero el
día del inicio de la vacunación.
236
ROTAVIRUS (CIE-10 A08.0)
Justificación
En Paraguay, las enfermedades diarreicas agudas constituyen un importante
problema de salud pública y representan la segunda causa de muerte en los
niños menores de 5 años. Los rotavirus son la principal causa de gastroen-
teritis viral en niños y guarda relación con aproximadamente el 33% de los
casos hospitalizados en lactantes y niños menores de 5 años de edad. Se es-
tima que entre el 10 al 20 % de las muertes por gastroenteritis son causadas
por rotavirus. En Paraguay, se estima que el 25 % de los cuadros de diarrea
infantil eran causados por rotavirus antes de la introducción de la vacuna.
La vacuna es obligatoria en Paraguay, por lo tanto, la vigilancia, en este mo-
mento, permite evaluar el impacto de la misma en cuanto a la frecuencia de
la enfermedad, la reducción de casos graves y muerte por diarrea infantil
causada por este agente, y el eventual reemplazo de los serotipos circulantes
en la comunidad,. Asimismo, contribuye a diseñar otras intervenciones que
logren disminuir la morbilidad y mortalidad por esta causa.
Distribución
La distribución es mundial y más frecuente en niños de 24 a 36 meses, segui-
do del grupo de 12 a 23 meses de edad. Circula todo el año, pero se caracteriza
por su estacionalidad, con un aumento en la incidencia en la época más fría y
seca. En el Paraguay esto ocurre entre los meses de junio a noviembre.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes observadas son las deposicio-
nes líquidas, acompañadas de vómitos, fiebre y deshidratación de diferente
grado de severidad. La infección puede ser asintomática (especialmente en
los menores de tres meses), presentarse como un cuadro leve auto limita-
do hasta cuadros graves acompañados de deshidratación, que requieren
atención hospitalaria y manejo hidroelectrolítico (oral o endovenoso) y que
pueden llevar al estado de choque y muerte si no son manejados de mane-
ra oportuna. Los síntomas desaparecen normalmente entre 3 a 7 días, pero
pueden prolongarse hasta 2 o 3 semanas. Si no hay complicaciones severas,
la recuperación es total.

El diagnóstico de laboratorio se basa en la detección del virus en materia
fecal por diferentes métodos como ELISA y la aglutinación de partículas de
látex. También puede identificarse por aislamiento viral y por microscopía
electrónica. Se puede efectuar análisis de las cepas mediante la determina-
ción de los patrones de migración del ARN viral en electroforesis en gel de
poliacrilamida o por PCR. En el país, se realiza actualmente ELISA para de-
tección de Ag y PCR para gen tipificación. Ver el Capítulo 6 de este manual.
237
Capítulo 3
Agente
El Rotavirus pertenece a la familia Reoviridae, es un virus ARN de doble ca-
dena del cual se han identificado siete grupos principales, denominados de
la A a la G, aunque solo los grupos A, B y C infectan al humano y el Grupo A
es el de mayor importancia en salud pública. La clasificación de los serotipos
virales se basa en las características antigénicas de las capas externas del
virus, denominadas proteínas G y P. Existen 15 serotipos G y 14 serotipos P,
para los G hay una correlación exacta entre serotipos y genotipo, lo cual no
se observa en el serotipos P del cual hay 20 genotipos, denominados por nú-
meros del 1 al 20 que se colocan entre corchetes, por ejemplo P [4]. Los genes
que codifican los antígenos G y P se agregan independientemente, por lo que
se observan varias combinaciones de G y P.
Reservorio
Los seres humanos. Los rotavirus de animales no producen enfermedad en
los humanos.
La transmisión puede ser de persona a persona, en forma directa o indirecta,
por la vía fecal-oral (ano-mano-boca) estando presente también en secre-
ciones respiratorias y siendo frecuente los brotes institucionales. También
por fuente común a través del consumo de agua contaminada.

El periodo de Incubación varía entre 24 a 72 h. Es un virus altamente infec-
tante y estable, permanece viable horas en las manos y días en superficies
sólidas, sigue siendo infeccioso en heces humanas hasta por una semana. La
dosis infectiva es de 10.000 a 10.000.000 de partículas virales, mientras que
las heces de una persona infectada suelen contener 100 billones de partícu-
las virales por mililitro.
La susceptibilidad alcanza su mayor nivel entre los 6 y 24 meses de edad. A
los 3 años, casi todos los niños han desarrollado anticuerpos contra el ro-
tavirus. Después de la primo-infección, hay una respuesta serológica ho-
motípica, específica para el serotipo o genotipo que causó la infección, en
cambio, las infecciones subsecuentes provocan una respuesta más amplia y
heterotípica (reacción cruzada hacia otros serotipos o genotipos).
Tipo de vigilancia: centinela en servicios de salud seleccionados. Por lo tan-
to, solo se notifican e investigan los casos sospechosos captados en esos es-
tablecimientos.
238
Estrategias de vigilancia: clínica para identificar los casos con enfermedad

diarreica aguda y laboratorial para la confirmación etiológica.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: individual, ante la detec-
ción en la UC y en la ficha específica.
Flujograma de notificación: desde los servicios seleccionados hacia la UGD

de la DGVS. Desde los laboratorios de los servicios al LCSP. El LCSP a los ser-
vicios y a la DGVS.
Caso sospechoso: niño menor de cinco años que presenta un cuadro de dia-
rrea aguda de menos de 15 días de duración, que es admitido en hospitaliza-
ción para rehidratación en alguna de las unidades centinelas de la Red.
Caso confirmado por laboratorio: todo caso sospechoso en que se obtuvo

una muestra oportuna de heces (en las primeras 48 horas después de su in-
greso), cuyos resultados son positivos para rotavirus, por la técnica de ELISA.
Ante un aumento de casos de enfermedad diarreica aguda causada por rota-
virus:
Ver descripción en enfermedades diarreicas agudas de este manual.


Tratamiento específico: La rehidratación oral con una solución de glucosa y
electrolitos es adecuada en la mayoría de los casos. Es necesario administrar
líquidos por vía parenteral en caso de colapso vascular o vómitos incontrola-
bles (ver descripción de cólera). Están contraindicados los antibióticos y los
inhibidores de la motilidad intestinal.
Aislamiento: precauciones de tipo entérico.

Cuarenta: no corresponde.
239
Capítulo 3

Control del ambiente inmediato: desinfección del entorno del paciente.
Control de reservorios y fuentes de contaminación: potabilización de agua

contaminada, extremar la limpieza de superficies posiblemente contamina-
das. Idem control del ambiente inmediato.


Medidas internacionales y recomendaciones para viajeros hacia o desde áreas con

transmisión
No constituye una patología de notificación internacional.
ventivas.
240
RUBEOLA (CIE-10 B06)
Justificación
En el 2003, el Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud/
Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) adoptó la Resolución CD44.R1
que propugna la eliminación de la rubéola y el síndrome de rubéola congé-
nita (SRC) para el año 2010. Mediante la aplicación de estas estrategias, la
circulación endémica del virus de la rubéola se interrumpió en 2009. Con el
fin de mantener a las Américas libre de sarampión, rubéola y del síndrome
de rubéola congénita, los países acordaron implementar un plan de acción de
emergencia para evitar la reintroducción de estas enfermedades ya elimina-
das en el continente. El plan de acción insta a fortalecer la vigilancia activa y a
garantizar medidas oportunas para dar respuesta a brotes por virus importa-
dos, así como a mantener coberturas de vacunación mayores o iguales al 95%.
Distribución
La rubeola es de distribución universal. En la Región de las Américas, los ca-
sos confirmados de rubéola disminuyeron un 98% entre 1998 y 2006, en tan-
to pasaron de 135.947 a 3.005. En 2007 la región de las Américas experimentó
un resurgimiento de los casos debido a importaciones del virus a los países
que inicialmente habían dirigido las campañas de vacunación masiva sola-
mente a las mujeres. Como resultado de los brotes ocurridos en tres países,
los casos confirmados de rubéola aumentaron de 3005 en el 2006 a 13.187 en
el 2007. Como consecuencia de esta situación, entre los años 2008 y 2009 se
notificaron 27 casos del síndrome de rubéola congénita en la región. Pero los
países que culminaron las campañas para adolescentes y adultos, varones y
mujeres, no notificaron casos de rubéola endémica.
El último brote de rubéola en Paraguay se registró en el año 2003 con 11 casos

confirmados por laboratorio, un caso aislado en el 2004 y 2 casos en el 2005.
A partir del 2005, después de la Campaña Nacional de vacunación para le eli-
minación de la rubeola y el SRC, no se ha confirmado ningún caso de rubéola
en el país, hasta la fecha. La última Campaña Nacional de Seguimiento fue en
el 2014 e incluyó a la población de 1 a 5 años.

Es una enfermedad viral febril benigna que se caracteriza por una erupción
maculopapular difusa. El periodo prodrómico es de 1 a 5 días con síntomas
inespecíficos que también son comunes en un número importante de otras
afecciones virales. El exantema presenta una distribución que se inicia en la
cabeza, ya sea en la cara, cuero cabelludo o cuello, para luego seguir al resto
del cuerpo (cefalocaudal); su máxima intensidad se presenta en el segundo
día y desaparece alrededor del sexto día y tiene un duración media entre 5 a
10 días, coincidiendo generalmente con el inicio de la fiebre. Otra caracte-
241
Capítulo 3
rística importante de la enfermedad es la linfoadenopatía, principalmente

de ubicación retroauricular, cervical y occipital; estas adenopatías suelen
aparecer entre 5 a 10 días antes del exantema. La rubéola puede presentarse
de forma subclínica en un 30 a 50 % de los casos. Para el diagnóstico dife-
rencial se consideran enfermedades importantes: sarampión, dengue, eri-
tema infeccioso y exantema súbito, los virus Coxsackie, ECHO, entre otros.
La principal complicación de la rubéola es el síndrome de rubéola congénita
(SRC) cuyo riesgo y gravedad está directamente relacionado con la afectación
durante el primer trimestre del embarazo (ver capítulo de SRC).
Para la confirmación o descarte de un caso sospechoso de rubéola, las técni-

cas utilizadas son: ELISA para IgM e IgG, o PCR. En el laboratorio se realizan
pruebas para el diagnóstico diferencial con sarampión, herpes 6, dengue y
parvovirus B19. Ver el Capítulo 6 “Vigilancia de laboratorio”.
Agente
El virus de la rubéola es un virus RNA, que pertenece al género Rubivirus de
la familia Togaviridae.
Reservorio
El ser humano es el único huésped natural del virus de la rubéola.
La transmisión es directa de persona a persona por medio de gotitas expul-
sadas del aparato respiratorio de personas infectadas y por dispersión de go-
titas suspendidas en el aire, que entran en contacto con las vías respiratorias
superiores o la conjuntiva. Los lactantes con síndrome de rubéola congénita
arrojan grandes cantidades de virus durante un año en las secreciones farín-
geas y en la orina, y son una fuente de infección para sus contactos.

El periodo de incubación; es de 14 a 22 días, en promedio 17 días. La transmi-
sibilidad es de 5 a 7 días antes del inicio del exantema y 5 a 7 días después.
Son susceptibles todas las personas no inmunizadas, que no hayan padecido
la enfermedad. La inmunidad pasiva es adquirida a partir de los anticuer-
pos maternos y la inmunidad activa se adquiere por medio de la infección
natural o por la vacunación. Los niños cuya madre ha adquirido inmunidad,
generalmente permanecen protegidos por los anticuerpos de ella durante los
primeros seis a nueve meses de vida. La inmunidad activa es de duración
prolongada y permanece toda la vida.
242
Tipo de vigilancia: universal, integrada al sarampión a través de la vigilancia
de Enfermedades Febriles Eruptivas (EFE).
Estrategia de vigilancia: clínica y laboratorial. Igualmente, se realizan los

monitoreos de coberturas de vacuna como estrategia para la identificación
de riesgos poblacionales.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: Individual, inmediata

en ficha de EFE. Notificación negativa semanal a través de la búsqueda activa
en los registros de atención en la tabla ENOs. (Ver capítulo N.° 5: Instrumen-
tos de notificación)
Flujo de notificación: desde los servicios y laboratorio a la UER correspon-

diente. Desde la UER a la UGD/ DGVS y esta al PAI.
Caso sospechoso: toda persona que presente fiebre y erupción maculopapu-
lar Dado que nos encontramos en fase de eliminación, los criterios de con-
firmación y clasificación de casos incluyen una serie de aspectos adicionales
que requieren la revisión integral de cada caso. Por esa razón, las clasifica-
ciones siguientes son realizadas a nivel nacional. La toma de la muestra se
debe realizar al primer contacto con el caso sospechoso.
Caso confirmado por laboratorio: es un caso sospechoso de rubéola en el

que se demuestra esta etiología por IgM, seroconversión de IgG en muestras
pareadas, PCR o aislamiento viral.
Caso confirmado por nexo epidemiológico: caso sospechoso con nexo epi-
demiológico con otro caso confirmado por laboratorio. Caso confirmado clí-
nicamente: es un caso sospechoso, que no se investiga completamente, o
sin especímenes adecuados para el análisis de laboratorio. Puesto que no se
puede confirmar la infección por sarampión o rubéola, ni se puede descartar
con conocimiento de causa, estos casos se consideran una falla del sistema
de vigilancia y se los confirma clínicamente.
Caso descartado: un caso sospechoso que se haya investigado exhaustiva-

mente, incluida la obtención demuestras serológicas adecuadas, donde no
se tienen resultados positivos para rubéola por ninguna de las técnicas y no
tiene ninguna vinculación epidemiológica con un caso confirmado por labo-
ratorio u otro antecedente de riesgo.
Caso importado: un caso confirmado en una persona que viajó a otro país
donde circulaba el virus durante el periodo de posible exposición (entre 7 y
21 días antes de la aparición de la erupción); y un residente nacional confir-
mado que no viajó pero que fue infectado por un virus importado (se puede o
243
Capítulo 3
no conocer la fuente). Es de suma importancia que se obtenga una muestra

para aislamiento viral con el objeto de identificar la procedencia del virus
importado.
Caso posvacunal: es aquel en el que se demuestra que el paciente fue vacuna-

do dentro de 7 a 22 días previos con una vacuna que contiene los componen-
tes contra rubéola. Esta clasificación debe ser precedida por una exhaustiva
investigación de campo con la finalidad de buscar otros casos sospechosos.
Esta investigación se realiza bajo un protocolo estricto y verificado.
Búsqueda activa intradomiciliaria: ante un caso sospechoso de rubéola se
debe realizar el censo de todos los contactos intradomiciliarios utilizando la
hoja de censo de contactos, revisar los antecedentes de vacunación, identifi-
car posibles casos sospechosos, iniciar o completar esquema de vacunación.
Se procede a completar la ficha individual ante nuevos casos identificados y
tomar muestra de sangre y orina para biología molecular.
Búsqueda extradomiciliaria: ante un caso sospechoso de rubéola se debe

realizar una búsqueda activa entre los contactos laborales, escolares, guar-
derías, que estuvieron expuestos durante el periodo de transmisión de la
enfermedad. Realizar las visitas a los casos compatibles, completar la ficha
específica ante la sospecha de un nuevo caso y tomar muestra de sangre y
orina para biología molecular.
Búsqueda activa comunitaria: ante la notificación de casos de EFE con sos-

pecha de rubéola, realizar la búsqueda de casos adicionales casa por casa en
la localidad o barrio, acompañando a las actividades de monitoreo rápido de
coberturas (MRC) y a la vacunación. Dirigir la búsqueda en lugares donde
haya concentración de personas: instituciones educativas, guarderías, em-
presa, fábricas, entre otros. Entrevistar a los directivos, docentes, gerentes,
otras personas. El MRC se realiza visitando casa por casa a partir de la casa
del paciente y de los contactos sugestivos clínica y/o epidemiológicamente,
de allí hasta completar la manzana; luego ir hacia las manzanas de alrededor
en espiral hasta encontrar manzanas con coberturas de 95 % y más; e iniciar
o completar esquema de vacunación.
Búsqueda activa institucional: ante la notificación de casos de EFE con sos-

pecha de rubéola realizar la búsqueda en servicios de salud del sector público
y privado del área de influencia del domicilio, o de referencia en la zona. Se
revisa los registros diarios de consultorio externo de clínica médica, pedia-
tría y urgencias; registros de ingreso y egreso hospitalario. La búsqueda se
debe realizar retrospectivamente hasta un mes desde la fecha de inicio de
síntomas del caso. En la búsqueda debe incluirse, además de la rubéola, los
diagnósticos diferenciales más frecuentes como: sarampión, exantema sú-
244
bito, dengue con erupción, escarlatina, exantema viral, otros. En todo caso
identificado, se realizará la visita domiciliaria para verificar la definición de
caso sospechoso y se realizará la toma de muestra correspondiente.
Vigilancia intensificada: ante los primeros resultados positivos o ante una

fuerte sospecha de rubéola alertar a todos los servicios de salud para fortale-
cimiento de la captación y notificación inmediata de casos.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: ante un caso de

rubéola se realiza la línea de tiempo teniendo en cuenta la fecha probable
de exposición, inicio de síntomas, consulta, sospecha, solicitud de pruebas
de laboratorio, resultado de laboratorio, hospitalización, si así lo requiere,
y egreso. Ante un brote elaborar la curva epidémica, graficarla cada 7 días
(semana). Analizar las proporciones según edad, sexo, residencia y estado de
vacunación.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: realizar el listado

de contactos y ponerlo bajo seguimiento clínico diario, por tres semanas.

tigando los contactos previos al caso índice puede conocerse la ruta de in-
greso del virus al país, barrio, localidad o institución. Diagramar la cadena
de transmisión. Se deben obtener muestras de los 5 a 10 primeros casos de la
cadena de transmisión.

• Vacunar con SR a los adolescentes y a los adultos que no cuenten con su es-
quema completo con una dosis de SR.
• Alcanzar coberturas vacunales de 100 % con SPR en los menores de 5 años en
todos los municipios
• Educar a la población sobre la forma de prevenir la transmisión de la enfer-
medad y de las formas graves, fundamentalmente del SRC, y la necesidad de
recibir la vacunación de manera oportuna y de cumplir con el esquema de
vacunación.

Tratamiento: no cuenta con tratamiento específico, solo medidas de sostén
y según el cuadro de presentación.
Aislamiento: domiciliario. Los pacientes no deben acudir a institución edu-

cativa, laboral o cualquier lugar donde hubiere aglomeración de personas
hasta 7 días después de iniciada la erupción. En el hospital, debe realizarse el
aislamiento respiratorio estricto. Ver SRC.
245
Capítulo 3

Profilaxis: en el caso de exposición, la vacuna administrada dentro de las 72
horas puede brindar protección. No está indicada la inmunización pasiva con
inmunoglobulina.
Cuarentena: no se realiza; solo si los casos se presentan en instituciones con

población cautiva. Realizar seguimiento clínico telefónico de los contactos
hasta 21 días posterior a la exposición.

Ambiente inmediato: cumplir con las medidas de bioseguridad para la aten-
ción hospitalaria.

Definición de brote durante un programa de eliminación: la presencia de
un solo caso de rubéola confirmado por laboratorio se considera un brote. En
condiciones de brote, en las que se realizan actividades de control intensivas,
una proporción de casos verdaderos tendrán antecedente de vacunación re-
ciente.
Se deben realizar las mismas medidas

detalladas en apartado de investigación:
• Realizar la vacunación en la localidad de la cual procede el caso, completando
esquemas.
• Vacunar a partir de los 6 meses de edad; las dosis administradas antes del
año de edad no se considerarán como parte del esquema.
• Tomar muestras para aislamiento viral en cada nueva cadena de transmisión.

En los albergues, controlar los esquemas de vacunación de los niños y noti-
ficar inmediatamente cualquier síndrome febril eruptivo.

Para los viajeros con esquemas incompletos que van a zonas de transmisión
activa, deben recibir una dosis de vacunación de acuerdo a la edad y antece-
dentes de vacunación, 15 días antes del viaje. Aquellos que regresen de esas
zonas con transmisión activa deben estar con seguimiento clínico por 21
días después de su regreso, con visitas o llamados telefónicos todos los días.
En situaciones de identificación de un medio de transporte internacional con
casos, se realizará la búsqueda activa de casos adicionales entre los viajeros y
se realizará control de vacuna según las normas de OPS/OMS de conformidad
con los artículos 23 y 31 del RSI (2005). Si el medio de transporte continúa
viaje, se deberá informar inmediatamente al país de destino de los viajeros.
246
RUBEOLA CONGÉNITA (CIE-10 P35.0)

SÍNDROME DE LA RUBÉOLA CONGÉNITA –SRC-
Justificación
El virus salvaje de la rubéola puede afectar el feto cuando infecta a una mujer
embarazada, el riesgo es mayor mientras más temprana es la gestación, pues
provoca abortos y malformaciones graves e incapacitantes. Antes de la vacu-
nación a gran escala contra la rubeola se estima que cada año en las Américas
se presentaban 16 mil casos de Síndrome de Rubéola Congénita (SRC). En el
2005, el país inicia la estrategia de eliminación de la rubéola y SRC, con una
campaña de vacunación masiva y simultánea con vacuna SR a la población
de 5 a 39 años de ambos sexos. Esta fase de eliminación implica la opera-
ción de un modelo de vigilancia complejo que permita detectar y estudiar
los casos. Por esta razón, el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social
ha incluido en el Manual de Atención Neonatal (2011) los lineamientos para
la vigilancia del SRC en todas las unidades de salud del país. Además, en el
2012 se incluyó este evento en la vigilancia de enfermedades de transmisión
vertica. Actualmente, se encuentra en fase de implementación de la Red de
Unidades Centinelas para la vigilancia del síndrome, integrada por centros
hospitalarios de referencia nacional, con alta probabilidad de recibir y tratar
los casos probables, apoyados por equipos multidisciplinarios y técnicas de
laboratorio y gabinete de última generación, que garantizan la máxima sen-
sibilidad y especificidad, para el estudio integral y clasificación de casos de
SRC, fortaleciendo además la vigilancia integrada del sarampión y rubéola.
Distribución
Antes del inicio de la campaña de eliminación, entre el 5 y 10% de las mujeres
en edad fértil eran susceptibles a la infección, en los países de Latinoaméri-
ca. Se estima que en épocas epidémicas, la incidencia de SRC podía llegar a 1
por 1000 nacidos vivos, que representa una enorme carga para la familia, la
sociedad y los servicios de salud. En el 2003, se registró el último caso de SRC
en el Paraguay.

El SRC es el resultado de la infección intrauterina por el virus de la rubéola.
El espectro clínico de la infección es amplio, durante el embarazo puede cau-
sar aborto, mortinato, parto prematuro y bajo peso al nacer, malformaciones
congénitas de intensidad variable en diversos órganos, o bien recién nacidos
normales sin evidencias clínicas de infección. La triada clásica incluye ca-
tarata, sordera y enfermedad cardíaca. El riesgo de malformación es mayor
mientras más temprana sea la gestación: durante las primeras 10 semanas el
riesgo es más elevado, pudiendo llegar al 80 %. Las manifestaciones pueden
ser precoces o tardías. Las precoces se clasifican en transitorias y perma-
nentes. Las precoces transitorias están presentes en el nacimiento y desa-
247
Capítulo 3
parecen tras un breve tiempo, como trombocitopenia, púrpura, leucopenia,

hepatitis, hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia hemolítica, bajo peso al
nacimiento, linfoadenopatía y diarrea. Las precoces permanentes se hacen
evidentes hasta el final del primer año de vida y se clasifican en: óseas (mi-
crognatia, alteraciones de huesos largos); oculares (retinopatía pigmenta-
ria, catarata, glaucoma, macroftalmia, defectos del iris); SNC (microcefalia,
encefalitis, fontanela abombada); cardiovasculares (persistencia del canal
arterial, estenosis de la arteria pulmonar, estenosis de la válvula aórtica, de-
fectos septales, tetralogía de Fallot, coartación de la aorta y necrosis mio-
cárdica); auditivas (sordera neurosensorial y sordera central); hematológi-
cas (púrpura trombocitopénica, anemia hemolítica); viscerales (hepatitis y
neumonías intersticial); otras alteraciones (discrasias inmunológicas y rash
rubeoliforme crónico). Las manifestaciones tardías están asociada a reac-
tivación del virus, evidenciadas desde el segundo año de vida hasta la edad
escolar tales como sordera (periférica y central); endocrinopatías (diabetes,
hipotiroidismo, déficit de la hormona de crecimiento); lesiones oculares
(glaucoma, reabsorción del cristalino con cataratas y neo vascularización
subretiniana); lesiones vasculares (proliferación de la íntima y estenosis de
las arterias, hipertensión por estenosis de la arteria renal, enfermedad co-
ronaria y cerebral secundarias); lesiones del Sistema Nervioso Central (pan
encefalitis rubéolica progresiva); disturbios del comportamiento, del apren-
dizaje y autismo. El diagnóstico diferencial, se realiza con otras enfermeda-
des que causan aborto o malformaciones: infecciones por varicela zoster, ci-
tomegalovirus, parvovirus B 19, Picornavirus; Coxsackie, Echovirus, Herpes
simplex, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, Malaria, Tripanosoma
cruzi (Chagas), Virus de la Varicela, Virus Hepatitis B y Virus VIH.
El diagnóstico se realiza por serología (IgG e IgM) en muestras de suero en

el momento del nacimiento y hasta los 12 meses, por PCR y/o por cultivo de
secreción nasofaríngea u orina. Ver el Capítulo 6 “Vigilancia de laboratorio”.
Agente
El virus de la rubéola es un virus RNA, que pertenece al género Rubivirus de
la familia Togaviridae.
Reservorio
El ser humano es el único huésped natural del virus de la rubéola.
Las embarazadas susceptibles contraen la enfermedad de personas infecta-
das. Se transmite al feto en forma vertical a través de la placenta, por vía he-
matógena, en el momento de la viremia materna. Los RN con SRC diseminan
la infección a través de secreciones respiratorias y orina hasta un año.
248

Los lactantes con SRC eliminan grandes cantidades del virus hasta por un
año posterior al nacimiento.
La susceptibilidad del producto del embarazo es universal si la madre ges-
tante es susceptible; si la madre es inmune protege al producto durante 6 a
12 meses, hasta que el recién nacido pierde los anticuerpos maternos que ob-
tuvo a través de la placenta. La inmunidad activa se adquiere por la infección
natural o por la inmunización, que es permanente en la infección natural. Se
acepta también que la inmunidad conferida por la vacuna es permanente.
Tipo de vigilancia: universal y centinela

Estrategia de vigilancia: clínica para la detección de malformaciones o anor-
malidades durante el primer año de vida y laboratorial. Se realiza también el
monitoreo de coberturas de vacuna como estrategia para identificar riesgos
poblacionales.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: Individual, inmediata en

ficha de SRC. Notificación negativa semanal a través de la búsqueda activa en los
registros de atención. (Ver el Capítulo N.° 5: Instrumentos de notificación)

diente. Desde la UER a la UGD/ DGVS y esta al PAI. En las unidades centine-
las, debe informarse además al Dpto. de Epidemiologia Hospitalar, para su
estudio integral por el equipo multidisciplinario, así como para intensificar
las medidas de control de infecciones a nivel de la unidad y los contactos.
Embarazada con riesgo de rubéola: toda gestante con posibilidad de la in-
fección por virus de la rubéola, con alguna de las siguientes situaciones: a)
haber presentado un cuadro de enfermedad febril exantemática durante el
embarazo; b) haber estado en contacto con un caso probable o confirmado de
rubéola, o con algún viajero internacional procedente de áreas de riesgo; c)
haberse presentado un brote de rubéola en su localidad o haber visitado un
área endémica o con brote y d) cualquier otra que por asociación epidemioló-
gica se considere de riesgo.
Cuando se confirma diagnostico (ver caso confirmado en capitulo Rubeola),

la embarazada pasa a clasificarse como caso de rubéola.
249
Capítulo 3
Caso potencial de rubéola congénita: es el producto intrauterino de una

embarazada en riesgo de rubéola, a la cual no se le realizaron estudios de
laboratorio. En este caso se debe realizar el seguimiento al RN.
Caso sospechoso de rubéola congénita:

Todo menor de 1 año de edad que presenta dos complicaciones de a) o una de
a) y una de b):
a) Cataratas, glaucoma congénito, enfermedad cardíaca congénita, perdida de
la audición, retinopatía pigmentaria.
b) Púrpura, esplenomegalia, microcefalia, retardo mental, meningoencefalitis,
ictericia que inicia dentro de las 24 hs posteriores al nacimiento, radiolucen-
cia óseas.
Todo producto de embarazo en riesgo por historia materna de rubéola con-

firmada o sospechosa, nexo epidemiológico o cualquier otra condición de
riesgo durante el embarazo; o todo niño que presenta malformaciones con-
génitas o anomalías sugestivas del SRC.
Las clasificaciones que siguen deben realizarse luego de un estudio integral

del niño efectuado por equipo multidisciplinario constituido por expertos na-
cionales para el estudio de SRC incluyendo neonatólogo, pediatra, infectólo-
go pediatra, cardiólogo pediatra, oftalmólogo pediatra, otorrinolaringólogo,
epidemiólogo, bioquímico y otros según el caso. Además, se manejará bajo
el protocolo de laboratorio según cantidad y fecha de toma de las muestras.
El PAI cuenta con un algoritmo para estudio de Sarampión, rubéola y SRC por
laboratorio, y guías para interpretación de resultados.( ver Normas del PAI).
Caso confirmado de rubéola congénita:

Por laboratorio: caso sospechoso con: IgM para rubéola positiva, o con títulos
de IgG para rubéola que persisten elevados durante los 6 a 12 meses de vida, o
aislamiento del virus de la rubéola, o PCR en tiempo real positivo para rubéo-
la, o confirmación de rubéola de la madre durante el embarazo (esta última
opción se tiene en cuenta solamente ante ausencia de muestra del caso).
Caso de Infección intrauterina sin daño al neonato: caso sospechoso cuyo

resultado de laboratorio confirman infección por el virus de la rubéola, con
ausencia de alteraciones clínicas atribuibles a dicha infección.
Caso descartado de rubéola congénita: todo caso potencial en cuya madre

se demuestra ausencia de infección por el virus de la rubéola durante el em-
barazo, por técnicas de IgM e IgG o PCR, y/o el producto no presenta datos de
laboratorio que evidencien una infección por el virus de la rubéola durante la
gestación, y/o en el que se demuestra otra etiología que explica la presencia
de malformaciones.
250
Búsqueda retrospectiva en establecimientos de salud: no corresponde.

Búsqueda activa intra y extra domiciliaria: se realiza una búsqueda entre
los contactos familiares y sociales para identificar casos secundarios al caso
de SRC; el estudio debe incluir al personal de salud que atendió el parto y al
niño durante el primer año de vida, contactos en unidades de salud y en la
comunidad. Poner especial atención cuando se identifica entre los contactos
a mujeres gestantes y niños menores de 1 año, así como a mujeres en edad
fértil sin vacuna. Realizar la evaluación especializada incluyendo el protoco-
lo de estudios de laboratorio para el virus de la rubéola de la embarazada y
ofrecer el consejo médico adecuado.
Vigilancia intensificada: se hace vigilancia permanente de todos los con-

tactos (especialmente embarazadas, hasta que tres estudios virológicos (PCR
o aislamiento viral), con intervalo de un mes, demuestren que el niño no
excreta el virus.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: construir la lí-

nea de tiempo con la fecha de nacimiento, toma de muestra, confirmación,
aparición de las anomalías permanentes y tardías, fechas y lugares de expo-
siciones a contactos, viajes (viajes, contactos, fecha y lugar de exposición,
serotipo de virus, etc.).
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: realizar un segui-

miento de contactos exhaustivo por el periodo de un año.
Identificación de la fuente y factores de exposición: se investigan los fac-

tores de exposición de la madre.

• Alcanzar coberturas vacunales de 95 % con SPR en los menores de 5 años en
todos los municipios. Y en susceptibles (no vacunados) mayores de esa edad.
Ante la presencia de un caso de SRC, se considera susceptible a toda persona
en contacto directo o indirecto con el caso, en que no se puede demostrar de
manera documental que haya recibido al menos dos dosis de vacuna SPR o
SR, con un mes de intervalo entre ambas. Ante un caso confirmado, se de-
bería vacunar a los niños que pudieran tener contacto directo o indirecto con
el caso, desde 6 a 11 meses de edad, sin considerarse dosis de esquema. Se
aplicaría otra dosis a los 12 meses, considerándola como la primera dosis de
esquema.
• Se realiza el monitoreo rápido de cobertura en el barrio y ambiente social y se
vacuna a los susceptibles.
• Vacunar con SR a los adolescentes que no cuenten con su esquema completo
y a los adultos susceptibles con una dosis.
251
Capítulo 3

Tratamiento: no existe un tratamiento específico, se realizará el manejo de
las afecciones y/o malformaciones que presente según el caso.
Aislamiento: ante la presencia de un caso sospechoso de SRC, hasta tanto

se confirme o descarte el diagnóstico, así como en los casos confirmados,
se aislará totalmente al paciente de los contactos susceptibles sin límite de
edad, realizando la vacunación de los contactos hospitalarios y familiares,
extremando los cuidados en salas de recién nacidos, para evitar diseminar la
infección.

Profilaxis: realizar la evaluación especializada y detección de IgG e IgM anti
rubéola de embarazadas susceptibles (podría requerirse muestras seriadas) y
ofrecer el consejo médico adecuado. Los contactos familiares y sociales de-
ben estar bajo vigilancia clínica por 12 semanas posteriores al nacimiento del
niño con SRC. La vacunación es la medida más efectiva para evitar la enfer-
medad entre los contactos del niño.
Cuarentena: no corresponde.

para la atención hospitalaria.

Seguir los pasos de investigación y control de contactos. La única medida efi-
caz de evitar y controlar un brote de rubéola es mediante la vacunación. Ante
un caso de SRC, las medidas de contención viral del niño son muy importan-
tes; ya que es un productor de grandes cantidades del virus que se excretan
por un tiempo prolongado (hasta un año).

La vigilancia no cambia, es inmediata y por búsqueda activa. Se debe tener en
cuenta las complicaciones que pueden sufrir los establecimientos de salud
ante un desastre.

No es un evento de notificación internacional. Se recomienda la vacunación
para aquellos viajeros que no puedan demostrar antecedente de vacunación,
con al menos una dosis de SPR o SR, que se dirigen a áreas con riesgo de
transmisión, fundamentalmente mujeres en edad fértil.
252
SARAMPIÓN (CIE-10 B05)
Justificación
Después de la erradicación mundial de la viruela en 1978 y la certificación
de la erradicación de la poliomielitis en las Américas en 1994, en ese mis-
mo año, la región adoptó la meta de eliminar al sarampión. Esta iniciativa,
ha logrado un descenso de 78 % en el número mundial de defunciones por
sarampión entre el 2000 y el 2008. Diferentes regiones del mundo están de-
finiendo metas para la eliminación, sin embargo notificaciones recientes de
brotes de sarampión han surgido en países de Europa, Asia, África, Ocea-
nía, incluso en las Américas, y pese a los progresos realizados mundialmente
cada día mueren más de 400 niños por esta causa en el mundo. Para evitar la
circulación del virus en caso de su reintroducción, los países deben llevar a
cabo campañas de vacunación de seguimiento cada 2 a 4 años, hasta que el
sistema de salud pueda proporcionar dos dosis de vacuna antisarampionosa
con coberturas superiores al 95 % en todos los municipios, así como reforzar
los sistemas de vigilancia ya establecidos.
Distribución
La distribución geográfica depende del grado de inmunidad, susceptibili-
dad de la población y circulación del virus. Las Américas están en proceso de
Certificar la Eliminación de los virus del sarampión y la rubéola, pero estos
circulan en las otras regiones del mundo. Muestran una distribución esta-
cional con incrementos a finales del invierno y comienzo de la primavera.
En el Paraguay, antes de la introducción de la vacunación, la enfermedad se
comportaba como un padecimiento endémico con picos epidémicos cada 3 a
4 años; las principales epidemias se registraron en 1968, 1971 y 1974, con más
de 4000 casos. El último brote de sarampión en el país fue en el año 1998,
año en que se registró el último caso. Para controlarlo, la estrategia utilizada
fue la realización de Barridos Nacionales de vacunación contra el sarampión
en menores de 15 años, inicialmente con la vacuna antisarampionosa, hasta
alcanzar una cobertura óptima. Posteriormente, se han realizado campañas
de Seguimiento, con vacunación generalmente en el grupo de 1 a 4 años, in-
cluyendo la Campaña Nacional contra Sarampión y Rubéola, en el 2005, en la
que se vacunó a la población de 1 a 39 años en todo el país, con cobertura su-
perior al 98 %.La última campaña nacional de vacunación de seguimiento fue
en el 2014. Desde la semana 44 de 1998 hasta la fecha, no se ha confirmado
ningún caso de Sarampión en el país.

Enfermedad viral, altamente contagiosa que se presenta con un pródromo
de dos a tres días con fiebre, malestar, tos y escurrimiento nasal (coriza) y
suele estar acompañado de conjuntivitis y bronquitis; posteriormente, apa-
rece la erupción maculopapular característica. Unos días antes del inicio de
253
Capítulo 3
la erupción se puede observar unos puntos blancos en la mucosa oral de 2 a 3

mm que se denomina manchas de Koplik, las que desaparecen poco después
del inicio del exantema. Durante todo el periodo febril, el paciente tiene una
tos áspera, sin expectoración, que persiste una o dos semanas; en los ca-
sos sin complicaciones, a menudo, es el último síntoma en desaparecer. En
los niños pequeños, es común la linfoadenopatía generalizada. Los niños de
mayor edad podrían quejarse de fotofobia y, ocasionalmente, artralgias. Las
complicaciones pueden ocurrir debido al propio virus o a infecciones bacte-
rianas secundarias, asociadas o aisladas. Entre las más importantes figuran
la otitis media, laringitis, laringotraqueobronquitis, la neumonía, la dia-
rrea y la encefalitis. Los niños desnutridos tienen mayor riesgo de presentar
complicaciones y mayores tasas de mortalidad que los bien alimentados. En
la era prevacunal, las complicaciones del sarampión causaban la muerte a 10
a 15 % de los niños infectados. Los diagnósticos diferenciales para el saram-
pión son otras enfermedades exantemáticas agudas como rubéola, exantema
súbito, eritema infeccioso, dengue, síndrome de Kawasaki, entero virosis y
rickettsiosis, el síndrome de choque tóxico, herpes virus, parvovirus, reac-
ciones de hipersensibilidad medicamentosa.
Para la confirmación o descarte de un caso sospechoso de sarampión, las téc-

nicas utilizadas son: ELISA para IgM e IgG, o PCR, (ver el Capítulo 6 “Vigilan-
cia de laboratorio”). En el laboratorio se realizan pruebas para el diagnóstico
diferencial con rubéola, herpes 6, dengue, Coxsackie y parvovirus B19.
Agente
Es un virus RNA que pertenece al género Morbillivirus de la familia Pa-
ramyxoviridae, con un solo serotipo.
Reservorio
El ser humano es el único huésped natural del virus del sarampión.
La transmisión es directa de persona a persona por medio de gotitas expul-
sadas del aparato respiratorio, y por dispersión de gotitas suspendidas en el
aire, que entran en contacto con las vías respiratorias superiores o la conjun-
tiva. El sarampión es una de las enfermedades infecciosas más contagiosas;
la tasa de ataque es prácticamente del 100 %.

El periodo de incubación es generalmente de 10 días (entre 7 y 18 días) desde
el momento de la exposición hasta el inicio de la fiebre y de unos 14 días (10 a
21 días) desde la exposición hasta la aparición del exantema. El sarampión es
sumamente contagioso y su máxima transmisibilidad se puede dar 2 a 3 días
254
antes del comienzo de los síntomas respiratorios y hasta 4 a 6 días después

del inicio de la erupción. El virus vacunal no es transmisible. Una cadena de
transmisión es una serie de dos o más casos en los cuales la investigación de-
terminó que había nexo epidemiológico entre ellos y por tanto la enfermedad
fue transmitida de unos a otros. Para que esto ocurra cada caso debió haberse
expuesto entre los 7 y 21 días antes de la erupción.
Todas las personas que no han sido inmunizadas adecuadamente o que no
han padecido la enfermedad son susceptibles a contraer dicha enfermedad.
La inmunidad se adquiere a través de la infección por el virus salvaje (enfer-
medad natural) y mediante el virus vacunal (vacuna SPR/SR). La inmunidad
adquirida con la enfermedad es permanente. Los recién nacidos de madres
que han tenido la enfermedad o han sido vacunadas, suelen estar protegidos
por los anticuerpos maternos, pero pierden la inmunidad entre los 6 y 9 me-
ses de edad. A su vez, alrededor de 5 % a 10 % de los niños vacunados pueden
no tener una respuesta inmune adecuada (falla vacunal) por lo que requeri-
rán una segunda dosis para estar protegidos.
Tipo de vigilancia: universal, integrada a la rubéola a través de la vigilancia
de Enfermedades Febriles Eruptivas (EFE).
Estrategia de vigilancia: clínica y laboratorial. La vigilancia de factores de

riesgo se relaciona con el monitoreo de coberturas, y el antecedente de viajes
o contactos en zonas donde circula el virus en forma activa.
Modo, periodicidad e instrumento de notificación: Individual, inmediata

en ficha de EFE. Notificación negativa semanal a través de la búsqueda activa
en los registros de atención en Planilla ENOs. (Ver el Capítulo N.° 5: Instru-
mentos de notificación).

diente. Desde la UER a UGD de la DGVS y este al PAI.
Caso sospechoso: toda persona que presente fiebre y erupción maculopapu-
lar o cuando el personal de salud sospeche de sarampión o rubéola. Dado que
el Paraguay se encuentra en fase de eliminación, los criterios de confirma-
ción y clasificación de casos incluyen una serie de aspectos adicionales que
requieren la revisión integral de cada caso. Por esa razón, las clasificaciones
siguientes son realizadas a nivel nacional.
Caso confirmado por laboratorio: es un caso sospechoso de sarampión con
255
Capítulo 3
IgM positivo, seroconversión de IgG en muestras pareadas, PCR o aislamien-

to viral.
Caso confirmado por nexo epidemiológico: caso sospechoso con nexo epi-
demiológico con otro caso confirmado por laboratorio. Dado que se encuen-
tra en fase de eliminación, el concepto de nexo epidemiológico debe discu-
tirse en las UER.
Caso confirmado clínicamente: es un caso sospechoso de sarampión, que

por cualquier motivo, no se investiga completamente, o sin especímenes
adecuados para el análisis de laboratorio. Puesto que no se pudo confirmar
la infección por sarampión o rubéola, ni se pudo descartar con conocimiento
de causa, estos casos se consideran una falla del sistema de vigilancia y se los
confirma clínicamente.
Caso descartado: un caso sospechoso de sarampión que se haya investigado

exhaustivamente, incluida la obtención demuestras serológicas adecuadas,
donde no se tienen resultados positivos para el sarampión por medio de nin-
guna de las técnicas y no se tiene ninguna vinculación epidemiológica con un
caso confirmado por un laboratorio u otro antecedente de riesgo.
Caso importado de sarampión: un caso confirmado en una persona que via-

jó a otro país donde circulaba el virus del sarampión durante el periodo de
posible exposición (entre 7 y 21 días antes de la aparición de la erupción) y un
residente nacional confirmado que no viajó pero que fue infectado por un vi-
rus importado (se puede o no conocer la fuente). Es de suma importancia que
se obtenga una muestra para el aislamiento viral con el objeto de identificar
la procedencia del virus importado.
Caso de sarampión posvacunal: es un caso en el que se demuestra que el

paciente fue vacunado entre 7 a 22 días previos con una vacuna que contenga
los componentes contra el sarampión y/o la rubéola. Esta clasificación debe
ser precedida por una exhaustiva investigación de campo con el fin de buscar
otros casos sospechosos. La investigación se realiza bajo un protocolo estric-
to y verificado.
Búsqueda activa intradomiciliaria: ante un caso de sospechoso de saram-
pión se establece el censo de todos los contactos intradomiciliarios utili-
zando la hoja de censo de contactos, revisar el antecedente de vacunación,
identificar posibles casos sospechosos, iniciar o completar esquema de va-
cunación. Completar la ficha individual ante nuevos casos identificados y
tomar muestra de sangre y orina para estudios de biología molecular.
Búsqueda activa extra domiciliaria: ante un caso sospechoso de sarampión
256
se inicia una búsqueda activa entre los contactos laborales, escolares, guar-
derías, otros, que estuvieron expuestos a él durante el periodo de transmi-
sión de la enfermedad. Realizar las visitas a los casos compatibles, completar
la ficha específica ante la sospecha de un nuevo caso y tomar muestra de
sangre y orina para biología molecular.
Búsqueda activa comunitaria: ante la notificación de casos de EFE con sos-

pecha de sarampión, se buscan casos adicionales casa por casa en la localidad
o barrio, acompañando a las actividades de monitoreo rápido de coberturas
(MRC) y a la vacunación. El MRC se realiza visitando casa por casa a partir de
la casa del paciente y de los contactos sugestivos clínica y/o epidemiológica-
mente, y de allí hasta completar la manzana; luego ir hacia las manzanas de
alrededor en espiral hasta encontrar manzanas con coberturas de 95% y más;
e iniciar o completar esquema de vacunación. Dirigir la búsqueda en lugares
donde haya concentración de personas: instituciones educativas, guarderías,
empresa, fábricas y otros. En cada lugar entrevistar a directivos, docentes,
gerentes.
Búsqueda activa institucional: ante la notificación de casos de EFE con sos-

pecha de sarampión se inicia la búsqueda en servicios de salud del sector
público y privado del área de influencia del domicilio, o de referencia en la
zona. Se revisa los registros diarios de consultorio externo de clínica médica,
pediatría y urgencias; registros de ingreso y egreso hospitalario. La búsqueda
se debe realizar retrospectivamente hasta un mes desde la fecha de inicio de
síntomas del caso. En la búsqueda debe incluirse, además del sarampión, los
diagnósticos diferenciales más frecuentes como: rubéola, exantema súbi-
to, dengue con erupción, escarlatina, exantema viral, otros. Ante todo caso
identificado, se realizará la visita domiciliaria para verificar la definición de
caso y se realizará la toma de muestra correspondiente.
Vigilancia intensificada: ante una fuerte sospecha de sarampión o el primer

resultado positivo, se alerta a todos los servicios de salud para fortalecer la
captación y notificación inmediata de casos.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: ante un caso de

sarampión se traza la línea de tiempo teniendo en cuenta la fecha probable
de exposición, inicio de síntomas, consulta, sospecha, solicitud de pruebas
de laboratorio, resultado de laboratorio, hospitalización si así lo requiere y
egreso. Ante un brote con un número importante de casos, construir la curva
epidémica. Graficarla cada 7 días (semana). Analizar las proporciones según
edad, sexo, residencia y estado de vacunación.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: se elabora el lis-

tado de contactos y se les da seguimiento clínico diario, por tres semanas.
Identificación de la fuente y factores de exposición: puede conocerse la

ruta de ingreso del virus al país, barrio, localidad o institución identificando
257
Capítulo 3
e investigando los contactos previos al caso índice. Entonces, se diagrama la

cadena de transmisión y se obtiene muestras de los 5 a 10 primeros casos de
la cadena de transmisión.

• Vacunar a la población susceptible cumpliendo el calendario de vacunación
del país. La vacunación es el método más racional para el control del saram-
pión. Consultar normas de vacunación del PAI.
• Es indispensable alcanzar una alta cobertura de la vacunación en los servi-
cios de salud.
• Educar a la población sobre la gravedad de la enfermedad y la necesidad de
recibir la vacunación de manera oportuna y de cumplir con el esquema de
vacunación.

Tratamiento: no cuenta con tratamiento específico, solo medidas de sostén
y según el cuadro de presentación. Se da suplemento de vitamina A a los me-
nores de 1 año.
Aislamiento: domiciliario, los pacientes no deben acudir a institución edu-

cativa, laboral o cualquier lugar donde hubiere aglomeración de personas,
hasta 4 días después de iniciada la erupción. En el hospital, debe realizarse el
aislamiento respiratorio estricto.

Profilaxis: en el caso de exposición, la vacuna administrada dentro de las 72
horas puede brindar protección. En contactos de riesgo elevado de compli-
cación (contactos menores de 1 año, mujeres embarazadas o inmunocom-
prometidos), puede utilizarse inmunoglobulina antisarampionosa especifica
hasta 6 días después de la exposición, a dosis de 0,25 ml por Kg, hasta un
máximo de 15 ml. En situaciones regulares, el beneficio máximo de la profi-
laxis postexposición es hasta 72 h posteriores a la exposición.
Cuarentena: no se realiza; solo si los casos se presentan en instituciones con

población cautiva. Realizar seguimiento clínico telefónico de los contactos
hasta 21 días posterior a la exposición.

Control del ambiente inmediato: respetar medidas de bioseguridad durante
la atención hospitalaria para evitar la trasmisión aérea.
258

Definición de brote durante un programa de eliminación: la presencia de
un solo caso de sarampión confirmado por laboratorio se considera un bro-
te. En condiciones de brote se realizan actividades de control intensivas. Es
esperable que una proporción de casos verdaderos tengan antecedentes de
vacunación reciente. Estos casos podrían clasificarse con apoyo de la prueba
de avidez.
Para investigación de brote, deben realizarse las mismas medidas detalla-

das en el apartado de procedimientos de investigación. Además:
• Realizar la vacunación de los susceptibles completando los esquemas, en la
localidad de la cual procede el caso.
• Vacunar a partir de los 6 meses de edad.
• Tomar muestras para el aislamiento viral.

En los albergue, controlar los esquemas de vacunación de los niños y notifi-
car en forma inmediata cualquier síndrome febril eruptivo.

Para los viajeros con esquemas incompletos que van a zonas de transmisión
activa, deben recibir una dosis de vacunación de acuerdo con la edad y ante-
cedentes de vacunación, 15 días antes del viaje. En viajeros que hayan estado
en contacto con casos de sarampión en zonas de trasmisión activa y que re-
gresen de esas zonas, se debe hacer seguimiento clínico por 21 días después
de su regreso, con llamados telefónicos todos los días o visitas. En situacio-
nes de identificación de un medio de transporte internacional con casos, se
realizará la búsqueda activa de casos adicionales entre los viajeros y se reali-
zará control de vacuna según las normas de OPS/OMS de conformidad con los
artículos 23 y 31 del RSI (2005). Si el medio de transporte continúa viaje hacia
otros Estados Partes, se deberá informar inmediatamente al país de destino
de los viajeros.
259
Capítulo 3
SÍFILIS (CIE-10 A50-A52)

Justificación
La sífilis, fundamentalmente la sífilis congénita, es un indicador del sistema
de salud de cualquier país: cuando la tendencia muestra aumento, sugiere
ineficiencia de su sistema de salud y aumento del comercio sexual. Es una
enfermedad que puede prevenirse, de fácil diagnóstico y tratamiento. Pero,
como toda infección de transmisión sexual (ITS), la formulación de políticas y
planificación de las actividades de control son complicadas porque implican
modificaciones en la conducta sexual. Una evaluación de la situación incluye
la disponibilidad y acceso a datos confiables y oportunos. La sífilis congénita
se encuentra bajo programa de eliminación en la región de las Américas: su
objetivo es la detección precoz de los casos de sífilis congénita y la adopción
de medidas de control para lograr su eliminación.
Distribución
Muy amplia. Prevalece en el grupo de personas jóvenes, sexualmente acti-
vas, y preferentemente urbanas. Según estudios del 2012, la prevalencia en
el Paraguay es de 4%. Según Regiones Sanitarias, Alto Paraná es la de ma-
yor prevalencia (6 %), seguido de Amambay (4,3 %), Asunción (3,5%), Itapúa
(3 %). Estudios realizados en el 2014 entre trabajadoras sexuales, muestran
una prevalencia de 9 % y en la población transexual fue de 23 %.

Es una enfermedad infecciosa, con afectación sistémica, causada por el Tre-
ponema pallidum. La sífilis se caracteriza por una invasión del agente in-
feccioso al torrente sanguíneo que suele ser seguida por la presencia de un
ganglio linfático indoloro, firme y no fluctuante (bubón), seguido de la típica
lesión primaria (chancro) que aparece unas tres semanas después de la ex-
posición en el sitio de la invasión inicial. Esta lesión puede no ser evidente y
localizarse en el recto o en el cuello uterino. Luego de 4 a 6 semanas, incluso
sin tratamiento, el chancro comienza su involución; y en la mayoría de los
casos aparece una erupción secundaria que afecta la piel y las mucosas, sien-
do el cuadro clásico una erupción maculopapulosa simétrica en las palmas
de las manos y plantas de los pies con linfoadenopatía. Estas manifestacio-
nes ceden de manera espontánea entre varias semanas a 1 año. Los pacien-
tes sin tratar pasan por largos períodos de latencia que dura desde algunas
semanas hasta varios años, durante el cual pueden reaparecer las lesiones
infecciosas en la piel y mucosas; y un tercio presentará signos y síntomas de
sífilis terciaria con formación de gomas en la piel, mucosas, huesos y vísce-
ras, con afección del sistema nervioso central y el aparato cardiovascular.
La sífilis congénita es el resultado de la diseminación hematógena por vía
transplacentaria del agente infeccioso de la embarazada no tratada o tra-
tada inadecuadamente hacia su hijo o hija. La infección puede ocasionarle
260
aborto, mortinato, muerte perinatal, parto prematuro, bajo peso y enferme-

dad sistémica. La sífilis congénita puede ser asintomática, precoz o tardía y
producir estigmas como la tríada de Hutchinson (dientes en clavija, nariz en
silla de montar, tibias en sable, queratitis intersticial, sordera). En madres
no tratadas, el aborto espontáneo, mortinato o muerte perinatal ocurre en
aproximadamente 40 %.
El diagnóstico de laboratorio se realiza a través de pruebas no treponémicas y

treponémicas: las primeras son utilizadas para tamizaje, teniendo en cuenta
su elevada sensibilidad (RPR: 86 a 100 % y VDRL: 78 a 100 %) y usualmente se
correlacionan con la actividad de la enfermedad y los resultados deben re-
portarse cuantitativamente. Las pruebas treponémicas son utilizadas tam-
bién para el tamizaje (pruebas rápidas) y para la confirmación de la infección
debido a su alta especificidad (TPHA 98 a 100%, FTA Abs 94 a 100%, ELISA 97
a 100%). Ver el Capítulo 6 “Vigilancia de laboratorio”.
Agente
La sífilis es causada por el microorganismo Treponema pallidum subespecie
pallidum, perteneciente al orden Spirochaetales, familia Spirochaetaceae. Son
organismos de diámetro exiguo, con morfología característicamente espira-
lada.
Reservorio
Los seres humanos.
Existen las siguientes vías de transmisión de la sífilis: 1) Contacto directo:
por vía sexual (anal, vaginal u oral) con los exudados infecciosos de lesiones
tempranas húmedas, evidentes u ocultas de piel y mucosas; y otros tipo de
contacto directo con lesiones húmedas como por ejemplo al besar o acariciar
a niños con sífilis congénita temprana, o explorar lesiones infecciosas sin
guantes. 2) Vía vertical de la madre al niño o transplacentaria: ocurre duran-
te el embarazo y puede darse en cualquier edad gestacional o estadio clínico
de la patología materna. La tasa de infección de la transmisión vertical en
mujeres no tratadas es de 70 a 100 %, en las fases primaria y secundaria de la
enfermedad, reduciéndose a aproximadamente 30% en las fases tardías de la
infección materna. 3) Vía transfusional: transfusiones de sangre o hemode-
rivados contaminados.

El período de incubación se extiende entre 10 días a 3 meses, con un periodo
medio de 3 semanas. Es transmisible mientras están presentes las lesiones
mucocutáneas húmedas, evidentes u ocultas. La transmisión materna fetal
261
Capítulo 3
es más probable durante la fase temprana de infección de la madre, pero

puede producirse durante todo el periodo de embarazo.
La susceptibilidad es universal. El 30 % de las exposiciones dan lugar a infec-
ción, en promedio. La infección no genera inmunidad contra nuevas infec-
ciones. La infección con VIH puede reducir la respuesta normal del huésped
contra el T. pallidum. La infección temprana de sífilis y sobre todo la presen-
cia de ulceras puede facilitar la adquisición de infección por el VIH.

262
• Los bancos de sangre notifican actualmente en forma cuatrimestral, pero se

plantea modificar las notificaciones en forma semanal en fichas individuales
para los positivos.
Caso sospechoso: toda persona que presente ulceración indurada, no dolo-
rosa, con adenopatía satélite; o toda persona que presente exantema en piel
o pápulas en mucosas o condilomas o alopecia, sin causa aparente.
Caso confirmado: toda persona con pruebas confirmatorias para sífilis

(TPHA, FTA Abs., ELISA o Prueba rápida treponémicas), o:
• para población de cualquier edad: una VDRL REACTIVA, igual o mayor a 1:4 ;
o VDRL REACTIVO mayor a dos diluciones que el último test realizado, haya
o no recibido tratamiento.
• Para embarazadas: una prueba VDRL REACTIVO, a partir de 1:1 más una prue-
ba rápida treponémicas reactiva.
Sífilis congénita:
• Todo recién nacido, o producto de un aborto o un mortinato, hijo de ma-
dre con evidencia clínica (úlcera genital o lesiones compatibles con sífilis
secundaria) y/o con prueba treponémicas (incluidas pruebas treponémicas
rápidas) o no treponémicas reactiva durante la gestación, parto o puerperio,
que no haya sido tratada, o que haya sido tratada inadecuadamente.
• Todo recién nacido con títulos de RPR/VDRL cuatro veces mayor (equivale a
un cambio de dos diluciones) que los títulos de la madre realizado en el mo-
mento del parto.
• Todo recién nacido que presenta prueba no treponémicas positiva y algunas
de las siguientes condiciones:a) manifestaciones clínicas de sífilis congénita
al examen físico, según consta en el Manual de la Prevención de Trasmisión
materna de sífilis y VIH; b) evidencia de cambio en la serología, VDRL an-
teriormente negativa que se hace positiva o elevación de título de VDRL en
relación a títulos anteriores; y c) evidencia radiográfica de sífilis congénita.
• En la infancia: con presencia de Test treponémicas reactivos a partir de los
18 meses de edad; o de Títulos de VDRL/RPR mayores a los de la madre en
lactantes.
Ante un caso de sífilis:


Búsqueda activa: según los factores de exposición se ofrecerá la prueba entre
los expuestos al riesgo (UDs, receptores de sangre y derivados) y contactos.
263
Capítulo 3
Vigilancia intensificada: igual a la búsqueda intensificada.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: analizar tendencia

en el tiempo de casos y tasas, según edad, género, residencia, factores de
riesgo, transmisión perinatal, estadio de enfermedad.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: la persona infec-
tada debe informar a sus contactos sexuales. En caso de sífilis congénita,
investigar a la madre.
Identificación de la fuente y factores de exposición: indagar sobre los

factores de riesgo para contraer la infección. En caso de sífilis congénita la
fuente de infección es la madre, en caso de transfusión de sangre la fuente
de contaminación es la unidad sanguínea y el reservorio es el donante (ídem
donante de órganos). Para la vía sexual son los contactos sexuales previos.
Otras fuentes pueden ser niños con sífilis congénita y pacientes con lesiones
húmedas.

• Ofrecer la prueba a quienes solicitan atención, realizar diagnóstico temprano
e iniciar tratamiento según las normativas, para contribuir a la disminución
de la trasmisión. Tratar a todos las personas que hayan tenido contacto se-
xual con el caso índice según el resultado de laboratorio.
• Tamizar para sífilis a todas las unidades para transfusión de sangre, de hemode-
rivados y donantes de órganos. Alentar el empleo de transfusiones autólogas.
• Ofrecer la prueba a todas las mujeres que solicitan atención prenatal y du-
rante el parto para aquellas que no tengan las pruebas de VDRL durante el
embarazo. Tratar a embarazadas positivas para logar la prevención de la
transmisión al niño. Asesorar, realizar prueba de diagnóstico y tratamiento
a parejas.
• Educar a la población sobre la importancia de las pruebas de diagnóstico y
cumplimiento sostenido de las medidas para no transmitir la enfermedad:
uso sistemático de preservativos, mantener una pareja estable, son formas
eficaces de evitar la transmisión de sífilis. Adoptar modalidades de educa-
ción para trabajadores sexuales.
• Adoptar precauciones estándar al manipular agujas y otros instrumentos
cortantes y punzantes. Utilizar el equipo de protección personal (EPP) para
evitar el contacto con salpicaduras de sangre. Garantizar las condiciones de
bioseguridad y control de infecciones.
• Incluir la educación en sexualidad en las escuelas, que incorpore en forma
clara las medidas de prevención de la sífilis y su diagnóstico temprano.
Para mayor información consultar el Manual de prevención de la trasmisión
materna de sífilis y el VIH.
264

Tratamiento específico:
• Sífilis primaria: Penicilina G Benzatínica 2,4 millones de unidades IM dosis
única.
• Sífilis de cualquier estadio: Penicilina G Benzatínica 2,4 millones de unida-
des IM, en 3 dosis, administrados con intervalo de 1 semana cada una (3 se-
manas de tratamiento).
• Neurosífilis: Penicilina G Cristalina Acuosa: para adultos: 24 millones de
Unidades/día, administrados cada 4 horas EV o por infusión continua por 10
a 14 días.; para niños: Bencil penicilina acuosa: 50.000 UI por dosis IV cada 4
h por 10 a 14 días.
• Sífilis congénita: Bencil penicilina acuosa: 50.000 UI por dosis IV cada 12 h
los primeros 7 días de vida y luego cada 8 h hasta completar 10 a 14 días.

Tratamiento para pacientes alérgicos a la penicilina: se debe realizar la
desensibilización en centros de referencia. Una alternativa es, excepto en
embarazadas: eritromicina 500 mg VO cada 6h por 14 días, o 100 mg doxici-
clina VO dos veces al día durante 14 días, o 500 mg de tetraciclina por VO cua-
tro veces al día durante 14 días. En embarazadas el tratamiento VO conduce a
fracaso terapéutico en la prevención de la sífilis congénita.
Aislamiento: no requiere.

Profilaxis: no se realiza. Se realiza el tratamiento de los contactos identifi-
cados según su resultado.
Cuarentena: no se indica.

Ambiente inmediata: no aplica
Control de reservorios o fuentes de contaminación: En caso de contamina-
ción de hemoderivados, tratar al donante, e investigar la fuente a los efectos
de detectar otras unidades contaminadas y su causa.

Véase las recomendaciones en medidas preventivas.

Tener reservas de unidades de sangre y hemoderivados para transfundir.

No es un evento de notificación internacional.
265
Capítulo 3
SINDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE POR CORONAVIRUS:

SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO SEVERO (SRAS) (CIE10 U04.9)
SÍNDROME RESPIRATORIO DE ORIENTE MEDIO (MERS)
Justificación
Los coronavirus constituyen una gran familia de virus que en el ser huma-
no pueden causar diversas enfermedades que van desde el resfriado común
hasta el SRAS-CoV (síndrome respiratorio agudo severo) y el MERS-CoV
(síndrome respiratorio de Oriente Medio) descripto en Arabia Saudita. Son de
elevada letalidad, no cuentan con vacunas y tienen impacto internacional. El
SRAS-CoV fue reconocido como amenaza global en marzo de 2003, después
de aparecer por primera vez en China meridional en noviembre de 2002. Se
difundió a más de 8.400 personas en tres continentes durante el 2003. Aun-
que el brote global fue contenido en 2003, es posible que la transmisión haya
durado más tiempo. La tasa de letalidad se ha estimado en 13% en pacientes
<60 años y de 43% en >60 años. En Canadá, la transmisión de la enfermedad
ha ocurrido predominantemente entre trabajadores sanitarios expuestos a
contactos cercanos y entre los contactos de estos trabajadores de la salud.
La prevención de la transmisión a los trabajadores de la salud es por lo tanto
una prioridad. El MERS-CoV, fue identificado en el 2012 en Arabia Saudita,
causando hasta febrero de 2015, un total mundial de 971 casos confirmados,
356 de ellos mortales (37% letalidad).
Distribución
En el año 2003, la distribución de casos de SARS-CoV alcanzó a países de
Asia, Europa y América (EE.UU. y Canadá) con un total de 8.400 casos. La
OMS ha informado sobre 971 casos confirmados de MERS-CoV, correspon-
diendo el 85% de éstos a Arabia Saudita. También en otros países de Medio
Oriente, de África, y de Europa ha habido transmisión local limitada.

La infección puede ser leve o evolucionar a un cuadro de neumonía de ex-
tensión y severidad variable, pudiendo producir un cuadro de insuficiencia
respiratoria aguda. Se clasifica dentro de las neumonías atípicas, debido a la
ausencia de síntomas respiratorios superiores. Es una infección del parén-
quima pulmonar, que se manifiesta con fiebre asociada generalmente a ma-
lestar general, dolor de cabeza, mialgias, seguido de tos seca no productiva,
dolor de garganta y disnea. En el caso del SARS, la mayoría de los pacientes
mejoran después de una semana. Entre un 10 a 20% de los casos desarro-
llan la enfermedad respiratoria severa en especial los mayores de 60 años
o con enfermedades respiratorias de base pueden progresar a insuficiencia
respiratoria requiriendo de ventilación mecánica. Casi todos los pacientes
con evidencia del laboratorio de enfermedad de SARS-CoV tienen evidencia
266
radiográfica de neumonía entre el día 7 a 10 de la enfermedad, y desarro-

llo de linfopenia (el 70% a 90%). Hasta el momento, los casos confirmados
por MERS-CoV han presentado enfermedad respiratoria aguda y grave con
fiebre, tos y disnea. Algunos presentaron falla renal. Cerca de la mitad fa-
llecieron y un número pequeño de los casos reportados tuvieron una enfer-
medad respiratoria leve. Se recuerda a los médicos que deben considerar la
posibilidad de un MERS-CoV incluso ante signos y síntomas atípicos, como
la aparición de diarrea en pacientes inmunodeprimidos.
La principal prueba para confirmar la infección es por PCR. Ver Capítulo 6

“Vigilancia de laboratorio”, toma y envío de muestras.
Agente
Los coronavirus son virus ARN llevan su nombre por las puntas en forma de
corona que tienen en su superficie. Se ha demostrado que el virus del MERS
es un coronavirus diferente al causante del SARS, ya que ambos virus utilizan
diferentes receptores para entrar a la célula.
Reservorio
Los seres humanos. Si bien, las cadenas de transmisión de persona a persona
parecen haber sido interrumpidas en el SARS, cabe la posibilidad de la exis-
tencia de un reservorio animal del virus, siendo el reservorio natural la civeta
(mamífero carnívoro de la familia Viverridae). Hasta el momento se sabe que
el virus del MERS es capaz de infectar a murciélagos, cerdos, camélidos y
humanos.
En el SRAS-CoV la transmisión es predominantemente por el contacto direc-
to con el material infeccioso, o por vía de transmisión por gotas, pero tam-
bién es posible que pueda extenderse por vía aérea (la aerosolización de ma-
terial infeccioso es improbable bajo las condiciones normales, pero material
infeccioso depositado en un respirador, mascarilla o similar, puede conver-
tirlo en un vehículo para la transmisión directa o indirecta). También puede
transmitirse por contacto con secreciones respiratorias, y objetos contami-
nados. Se están realizando los estudios para conocer el modo de transmisión
del MERS-CoV (tomar las precauciones del SARS).

En el SARS: el período de incubación medio es de aproximadamente 4 a 6
días; la mayoría de los pacientes se enferman en el plazo de 3 a 10 días des-
pués de la exposición. El periodo de transmisibilidad va desde inicio de la
enfermedad y aparentemente no más de 21 días. El período de incubación del
MERS-CoV se estima de 5 días con un rango de 2 a 14 días, y el de transmisi-
bilidad aún se encuentra en estudio.
267
Capítulo 3
Se desconoce pero se piensa que es general.
Caso sospechoso: toda persona que presente fiebre, tos, dificultad respira-
toria y: (i) antecedente de viaje o residencia en un área con transmisión local
reciente, o (ii) contacto con algún caso proveniente de esa zona, o (iii) con
pruebas negativas para los virus comunes procesados en el país.
Ante transmisión confirmada en nuestro país, el caso sospechoso pasa a ser

toda infección respiratoria aguda grave.
Caso confirmado: casos sospechoso confirmado por una prueba de PCR.
Ante un caso sospechoso de SRAS o MERS:

Búsqueda activa comunitaria: se realiza entre convivientes, contactos labo-

rales y recreacionales identificando personas que hayan presentado sínto-
mas similares desde dos semanas antes del inicio de síntomas del caso hasta
la fecha de búsqueda. También, valorando la situación, puede realizarse en la
comunidad donde pertenece el caso a través de informantes claves. Se iden-
tifican los informantes (casos, familiares, médicos, farmacéutico, religioso,
almacenero, otros) utilizando como criterio de búsqueda el siguiente: cual-
268
quier persona que haya sido hospitalizada o fallecido por un cuadro respira-
torio en el mismo periodo. Visitar los casos o sus familiares y comprobar el
cumplimiento de la definición de IRAGi. Poner bajo vigilancia clínica a todos
los contactos familiares, recreacionales y poblacionales.
Vigilancia intensificada: alertar al equipo de salud, identificando casos bajo

una definición operativa. También se pone bajo vigilancia clínica a todo el
personal de salud contacto del caso.

ficha de IRAG inusitada. Las fichas se ingresarán en una base de datos. Se
debe monitorear el evento a través de la elaboración de la línea de tiempo
(casos individuales o conglomerados de IRAG) destacando fecha de inicio de
síntomas, de captación, de diagnóstico de laboratorio, de hospitalización y
de alta de la enfermedad o de fallecimiento. Se realizará un mapeo de casos
según lugar de residencia o lugar de exposición. Se analizará la frecuencia de
edad, sexo, y características clínicas.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: preguntar a los

casos sobre los contactos familiares y viajes a zona de riesgo. Visitar los con-
tactos o expuestos al mismo riesgo e indagar sobre enfermedad similar. In-
vestigar los posibles nuevos casos, tomar muestra y completar nueva ficha
ante el cumplimiento de la definición de caso.
Identificación de la fuente y factores de exposición: indagar sobre viajes a

países con transmisión activa.

• Instruir a la población sobre los principios básicos de higiene personal, en
especial sobre la transmisión al toser y estornudar sin protección, y la trans-
misión de las manos a las mucosas.
• Uso de equipo de protección personal adecuado en las prácticas a asociadas a
la atención de la salud, respetando las normas de bioseguridad.

Tratamiento de pacientes: el manejo de casos se basa en un tratamiento
de soporte, asegurando la hidratación y cobertura antibiótica frente a infec-
ciones concurrentes del enfermo. Las recomendaciones para el tratamiento
de soporte incluyen: oxigenación – intubación y ventilación asistida, terapia
antibiótica para cubrir infecciones por otros organismos causantes de neu-
monía en la comunidad, incluidas las neumonías atípicas; en los casos seve-
ros se han utilizado ribavirina y corticosteroides.
Aislamiento: hospitalización en habitación individual hasta 21 días luego del

inicio de síntomas.
269
Capítulo 3

Cuarentena: voluntaria y domiciliaria para los contactos.

Control del ambiente inmediato: limpieza y desinfección de las superficies
con desinfectante común de uso hospitalario durante la internación y luego
de sacar al paciente de la habitación.
Control de reservorios o fuentes de contaminación: uso de mascarilla qui-

rúrgica en pacientes para evitar posteriores transmisiones, limpieza en los
hogares de superficies contaminadas, lavado de manos.
Medidas de control en caso de brote

Activación de un Comité de Crisis: intensificar las medidas de vigilancia y
control; notificación a los organismos e instituciones internacionales, esta-
blecimiento de las medidas oportunas de comunicación del riesgo a la pobla-
ción
• Aplicar las medidas de manejo de caso, de sus contactos próximos y comuni-
tarios.
• Valoración y aplicación de medidas de aislamiento del área hospitalaria se-
gún corresponde.
• Valorar la adopción de medidas de limitación de movimientos de la pobla-
ción hacia y desde la/s zona/s afectadas.
• Limitación de la realización de reuniones y actos masivos.
• Establecimiento de medidas de control específicas para la salida de viajeros
internacionales.

El hacinamiento en albergues o centros de evacuados facilita la transmisión
de las enfermedades respiratorias, por lo que se recomienda la cohortización
de casos.

Constituye un evento de notificación internacional según normativas del
RSI. Los viajeros llegados de zonas con transmisión activa y que desarrollen
una infección respiratoria aguda deberán someterse a análisis para descartar
coronavirus. Viajeros que van a zonas de transmisión se recomienda extre-
mar las medidas de prevención.
270
SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO (SUH) (CIE-10 A04.3)
Justificación
Una de las manifestaciones clínicas de la diarrea causada por cepas de E. coli
enterohemorrágicas (ECEH) es el SUH. En promedio, de 2 a 7 % de los pa-
cientes que manifiestan diarrea por ECEH evolucionan hasta presentar SUH.
Tanto en niños como en adultos, esta es una enfermedad grave que acarrea
muchas complicaciones y puede producir la muerte. La vigilancia sistemáti-
ca de los casos contribuye a lograr la oportunidad en el diagnóstico y trata-
miento de ellos.
Distribución
Afecta principalmente a niños entre los seis meses de edad y los tres años,
frecuentemente en los meses cálidos (verano y otoño). En el Paraguay, los
casos notificados son escasos.

El SUH es una entidad clínica y anatomopatológica caracterizada por insufi-
ciencia renal aguda, trombocitopenia, anemia hemolítica pudiendo afectar
otros parénquimas (corazón, páncreas, SNC, etcétera). Es causado por una
bacteria productora de una toxina, que suele estar presente en los alimentos
y en el agua. La enfermedad puede comenzar con diarrea que se convierte en
hemorrágica al 2º o 3º día; puede estar acompañada de vómitos. En general,
se resuelve al cabo de una semana. La mitad de los pacientes requieren diá-
lisis y cerca del 5 % mueren. Para el diagnóstico laboratorial, se debe realizar
cultivo de heces para identificar a la bacteria E.coli enterohemorrágica y, si
es posible, a nivel de laboratorio de referencia, investigar el serotipo. Ver el
Capítulo 6 “Vigilancia de laboratorio”.
Agente
Los agentes que pueden causan SUH postentérico y púrpura trombocitopéni-
ca trombótica son las cepas de Escherichia coli enterohemorrágicas (ECEH):
E. coli O157:H7, E. coli productora de toxina Shiga, E. coli productora de ve-
rotoxina. También está descripto la Shigella dysenteriae tipo I.
Reservorio
El ganado vacuno es el reservorio de ECEH. Los seres humanos pueden des-
empeñar esa función en la transmisión persona a persona. Se encuentran en
el intestino de los vacunos.
271
Capítulo 3
Con mayor frecuencia por ingestión de carne de res mal cocida (en especial la
molida), y también leche cruda (no pasteurizada). Estos alimentos se conta-
minan con materia fecal del rumiante durante la faena o durante el ordeñe.
También se produce transmisión directa de una persona a otra (fecal-oral)
en familias, centros de atención infantil e instituciones de custodia o asilos,
como ocurre con Shigella. Se transmite además por el agua (natatorios) fun-
damentalmente en guarderías donde se coloca poca cantidad de agua y no se
trata. La dosis infectiva es baja.

El periodo de incubación es de 2 a 8 días con una mediana de 3 a 4 días. La
transmisibilidad persiste mientras continua la excreción del patógeno (ge-
neralmente de tres semanas en niño y una en adultos).
El inóculo infectante es muy pequeño. Los niños menores de cinco años de
edad se constituyen como el grupo de mayor riesgo.
Tipo de vigilancia: universal, o sea todo caso de SUH que se hospitaliza en
cualquier servicio debe ser notificado.
Estrategias de vigilancia: clínica para identificar los casos con SUH y labo-
ratorial para la identificación del agente. La estrategia por factores de riesgo
se asocia al monitoreo de locales expendedores de alimentos a base de carne
vacuna.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: inmediata e individual

en ficha específica. (Ver el capítulo N.° 5: Instrumentos de notificación)
Flujograma de notificación: desde los servicios a la UER y esta a la DGVS.
Caso de SUH: toda persona con disfunción (fallo o insuficiencia) renal acom-
pañado de uno o más de los siguientes criterios: anemia hemolítica microan-
giopática o trombocitopenia ≤150.000 cel. /mm3.

272
Búsqueda activa: según los factores de exposición probables y la edad de la

persona se realizará una búsqueda activa entre los expuestos al riesgo.

Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: se completa la fi-
cha específica. Realizar la línea de tiempo graficando la fecha de inicio de la
diarrea, de inicio del SUH, de hospitalización, y egreso. Marcar la fecha de
exposición. En caso de brote, elaborar la curva epidémica en función de la
sospecha de propagación de persona a persona o fuente común. Analizar la
tendencia en el tiempo de casos y tasas, según edad, sexo, residencia y fac-
tores de riesgo.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: Se investigarán

los contactos familiares, escolares, club social en función de los factores de
riesgo identificados (alimentos, piscina).

Identificación de la fuente y factores de exposición: indagar sobre los fac-
tores de riesgo para contraer la enfermedad. En caso de sospecha de un ali-
mento, realizar la investigación bromatológica recolectando muestra de los
alimentos sospechosos.

baño.
• Educar sobre medidas de saneamiento e higiene personal. Consumir agua
potable, o tratada.
y frutas crudas.
• Mejorar el sistema de eliminación sanitaria de las heces con construcción de
redes cloacales o letrinas
cuadamente las verduras y frutas crudas
• Cocer los alimentos a más de 70 grados. No comer alimentos crudos sin lim-
pieza.
• No permitir el ingreso de menores que usan pañales descartables a piscinas
de natación.

Tratamiento específico: hospitalización con adecuado control de balance
hidroelectrolítico; no se recomienda el uso de antimicrobianos ya que au-
menta la liberación de enterotoxinas ante la destrucción del agente. Según la
gravedad del cuadro clínico el paciente puede requerir diálisis.
273
Capítulo 3
según normas de bioseguridad. El regreso del niño a la institución escolar

o guardería debe darse luego de culminado el periodo de transmisibilidad, o
bien luego de dos cultivos negativos consecutivos.

No se permitirá que los sujetos infectados manipulen alimentos ni brinden
atención a niños o pacientes mientras no sean negativas dos muestras feca-
les sucesivas o dos frotis sucesivos de material rectal (con diferencia de 24
horas).

Control del ambiente inmediato: desinfección de heces y artículos conta-
minados con ellas.

aguas servidas contaminadas. Ídem control del ambiente inmediato.

Investigación del vehículo de transmisión, el origen de los alimentos sos-
pechados, recomendaciones de consumo de agua segura. Si se sospecha de
transmisión en piscinas de natación, clausurarlas hasta que sean cloradas.

servicios de saneamiento son un problema. En estos casos hay que extremar
rar el abastecimiento de agua potable o bien indicar clorar el agua, en caso de
provisión de agua por cisternas fijas o móviles, proceder a la cloración en el
lugar de su uso; controlar la eliminación sanitaria del agua utilizada.

274
TÉTANOS OTRAS EDADES (CIE-10 A35)
Justificación
La incidencia de esta enfermedad ha disminuido en forma considerable de-
bido al fortalecimiento de los servicios de salud, el aumento progresivo de la
cobertura con Pentavalente y DPT en los menores de 5 años, la vacunación
con Td a los escolares, varones, mujeres en edad fértil y otros grupos de eda-
des, así como el manejo adecuado de heridas y lesiones potencialmente teta-
nígenas. Asimismo, la estrategia empleada para eliminar el tétanos neonatal
ha contribuido a la prevención del tétanos en general.
Distribución
Mundial. Es más frecuente en las zonas agrícolas, ganaderas y subdesarro-
lladas, donde existe mayor posibilidad de contacto con excreta de animales,
baja cobertura de vacunación y deficiente accesibilidad a los servicios.

Enfermedad aguda grave de alta letalidad, no contagiosa. Hay tres formas de
tétanos básicamente diferentes según el cuadro clínico: local, cefálico y gene-
ralizado. El tétanos local es una forma muy infrecuente de la enfermedad, en la
cual los pacientes tienen contracciones musculares persistentes en la misma
región anatómica de la herida o la lesión. Las contracciones pueden persistir
por muchas semanas y luego desaparecen. El tétanos local puede preceder
al tétanos generalizado y aproximadamente 1% de estos casos son mortales.
El tétanos cefálico es también una forma poco frecuente de la enfermedad,
que se presenta ocasionalmente asociada con una otitis media o después de
una herida en la cabeza. Puede afectar a los pares craneales, en particular el
facial. El tétanos generalizado es la forma de presentación más frecuente, ya
que representa aproximadamente el 80% de los casos. La enfermedad suele
adoptar una modalidad descendente. El signo inicial es el trismus (espasmos
de los músculos maseteros) lo que da la expresión facial conocida como risa
sardónica; seguido de rigidez de nuca, dificultad para la deglución y rigidez de
los músculos abdominales, siendo característicos la posición “opistótonos”
(contractura de los músculos de la nuca y el dorso formando con el cuerpo
un arco). Otros síntomas son aumento de la temperatura, sudoración, incre-
mento de la tensión arterial y episodios de taquicardia. Los espasmos pueden
durar varios minutos y persistir durante tres o cuatro semanas y son induci-
das por estímulos sensoriales (luz, sonido y tacto).
El diagnóstico es clínico y no está sujeto a confirmación bacteriológica. De-

ben descartar los diagnósticos diferenciales y para esto el laboratorio es de
importancia.
275
Capítulo 3
Agente
Clostridium tetani, bacilo Gram positivo anaerobio, formador de esporas
que produce varias exotoxinas siendo la tétano espasmina la responsable
del cuadro clínico por su unión a los tejidos del SNC.
Reservorio
El intestino de los caballos y otros animales incluido el hombre donde el ba-
cilo es un habitante normal e inocuo. La tierra o elementos contaminados
con las heces son los vehículos.
La vía de entrada del Clostridium tetani al organismo suele ser una herida
contaminada (manifiesta o inaparente) con tierra, polvo o heces de animales
o del hombre; sin embargo se han comunicado casos posteriores a operacio-
nes quirúrgicas, extracciones dentales, quemaduras, otitis media, mordedu-
ras de animales y abortos.

El periodo de incubación es comúnmente de 10 días, variando entre 3-21 días.
Cuanto menor es el tiempo de incubación, peor el pronóstico. La transmisión
es indirecta (no se trasmite de persona a persona).
La susceptibilidad es general. La inmunidad activa se induce por el toxoide
tetánico y persiste por lo menos durante 10 años después de la inmunización
completa (con cinco dosis). El restablecimiento después de la enfermedad
puede no producir inmunidad y pueden presentarse segundos ataques. Des-
pués del restablecimiento conviene practicar la inmunidad primaria.
Tipo de vigilancia: universal
Estrategia de vigilancia: clínica para identificar los casos sospechosos y de

factores de riesgo con el control de coberturas de vacunación
Modo de notificación: individual, inmediata en ficha específica. (Ver capí-

tulo N° 5: Instrumentos de notificación)

UER a la Unidad de Gestión de Datos (UGD) de la DGVS. La UGD notifica al PAI.
276
Caso sospechoso: toda persona que presenta los siguientes signos: contrac-
ciones musculares dolorosas, espasmos generalizados, trismus (risa sardó-
nica), opistótonos.
Caso confirmado por clínica: todo caso sospechoso cuya clínica no sea ex-
plicable por otras causas evidentes que puedan sustentarse. Si no hay clari-
dad en otro diagnóstico debe confirmarse el caso como tétanos.
Caso descartado: es un caso que tuvo como resultado otro diagnóstico que es
evidente y que puede sustentarse.
Ante un caso confirmado de tétanos:
Identificación de casos adicionales: Búsqueda activa poblacional: se reali-

zan entrevista a informantes claves para conocer la ocurrencia de otros ca-
sos. Se acompaña de las actividades de monitoreo rápido de coberturas y la
vacunación según esquema nacional.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: Realizar la línea

de tiempo identificando la fecha de exposición probalbe, inicio de síntomas,
de consulta y de resolución de la enfermedad. Analizar factores de riesgo y
estado de vacunación.
Identificación de la fuente y factores de exposición: no aplica.

• Educar a la población de las ventajas de empezar la vacunación de mane-
ra oportuna y de cumplir con el esquema de vacunación. Es especialmente
importante para los trabajadores que están en contacto con la tierra, aguas
servidas y animales domésticos.
• La vacunación con toxoide tetánico es el único control eficaz y debe com-
pletarse el esquema de vacunación iniciando a partir de los 2 meses de edad.
Al completar el esquema con 3 dosis (pentavalente) y 2 refuerzos (DPT), se
requiere de una dosis de refuerzo cada 10 años. Dependiendo de la edad y an-
tecedente de vacunación debe iniciarse o completarse un esquema de vacu-
nación con cinco dosis, especialmente en población de riesgo. Por lo general,
en adolescentes y adultos se utiliza la Td en el primer contacto, luego a las
cuatro semanas la segunda dosis; el refuerzo cada año hasta completar la
quinta dosis y finalmente un refuerzo de cada 10 años.
• En los municipios se deben alcanzar coberturas de 95% y más en todas las
edades.
• El personal de salud debe contar con su esquema de vacunación al día.
277
Capítulo 3

Tratamiento: comprende el cuidado de las heridas, la administración de an-
tibióticos, la aplicación de la antitoxina tetánica, el mantenimiento de las
vías respiratorias despejadas y las medidas de soporte a fin de yugular los
espasmos. Antibiótico: se recomienda un ciclo de 10 a 14 días con metroni-
dazol por vía intravenosa, 3 mg/kg por día, administrado a intervalos de seis
horas; máximo de 4 g por día. La penicilina puede usarse como una opción.
Inmunoglobulina antitetánica: administrar en dosis de 250 UI como míni-
mo por vía intramuscular para niños y adultos. Cuando no se cuenta con la
inmunoglobulina tetánica humana, puede usarse la antitoxina tetánica de
origen equino en dosis de 1500 a 5000 UI independientemente de la edad del
paciente.
Aislamiento: no corresponde.

Profilaxis: completar o iniciar esquemas de vacunación ante accidentes cor-
to-punzantes con objetos desconocidos, contaminados con tierra o estiércol.

No corresponde.

No corresponde.

Considerar que durante las perturbaciones sociales (conflictos militares, su-
blevaciones) y los desastres naturales (inundaciones, huracanes, terremo-
tos) pueden aumentar el número de traumatismos en poblaciones no inmu-
nizadas. Esto creará una necesidad de contar con stock de inmunoglobulina
tetánica o antitoxina tetánica y toxoide para tratar a los lesionados.

No es un evento de notificación internacional. Los viajeros internacionales
deben actualizar la inmunización contra el tétanos.
278
TUBERCULOSIS (CIE-10 A15-A19)
Justificación
La tuberculosis (TB) es una enfermedad transmisible, prevenible y curable,
pero sigue siendo un problema de salud pública en la mayoría de los países
del mundo. Una persona que padece TB pulmonar con baciloscopía positiva
(BK+) no tratada puede infectar a 10 a 15 personas al año. En el Paraguay la
tendencia se mantiene estable a pesar de que en los servicios de salud del
país se oferta y se garantiza el diagnóstico y tratamiento gratuito. La vigi-
lancia de la tuberculosis en todas sus formas de presentación constituye un
pilar fundamental para dirigir las estrategias de prevención y control de la
enfermedad en el país.
Distribución
La TB puede afectar a toda la población, en los diferentes grupos etarios,
principalmente en la edad productiva. De acuerdo con estimaciones de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2013, el número de casos
nuevos en el mundo fue de 9 millones. Cerca de 1,5 millones fueron casos
de TB asociados con HIV/SIDA. Se estima que 480 mil de los notificados son
multidrogorresistente, de los cuales el 9 % podría corresponder a TB exten-
samente resistente.
En el Paraguay el número de casos nuevos registrados en el año 2014 fue de

2003 casos (tasa de incidencia de 29,1 por 100.000 habitantes); dentro de los
cuales el 90% fue de TB pulmonar y el 63 % de éstos tuvieron BK+ y 21,8 % co-
rresponden a los casos pulmonares sin BK o con BK-. La distribución refleja
mayor desarrollo de la enfermedad activa en la población de hombres jóve-
nes entre 15-44 años, en las áreas de alta densidad demográfica (Asunción,
Central y Alto Paraná) y entre las poblaciones indígenas del país y personas
privadas de libertad.

Es una enfermedad infectocontagiosa crónica. La infección primaria común-
mente pasa inadvertida, apareciendo solo una sensibilidad a la tuberculina
entre 4 a 8 semanas. Las lesiones primarias generalmente se vuelven inacti-
vas, sin dejar alteraciones residuales excepto calcificaciones de los ganglios
linfáticos pulmonares o traqueobronquiales. Este complejo primario puede
evolucionar hacia la tuberculosis pulmonar o hacia la diseminación linfohe-
matógena de los bacilos con invasión miliar, meníngea o en otras localiza-
ciones extrapulmonares. Sin embargo, la infección frecuentemente adopta
una forma latente que más tarde puede transformase en enfermedad activa,
casi siempre en los pulmones. La TB pulmonar, se manifiesta a través de
síntomas generales como cansancio, decaimiento, pérdida de apetito, fiebre,
sudoración nocturna y pérdida progresiva de peso. Los síntomas respirato-
279
Capítulo 3
rios, principalmente tos seca que luego se vuelve productiva con expectora-
ción mucopurulenta y/o sanguinolenta, pueden aparecer simultáneamente o
después de los síntomas generales. La presencia de hemoptisis es variable.
Puede presentarse disnea, que varía de acuerdo al grado del daño pulmonar.
El diagnóstico de TB se hace a través del examen bacteriológico del esputo
(baciloscopía, cultivo o Xpert MTB/Rif), de una muestra pulmonar o extra
pulmonar y/o radiografía de tórax. Para la baciloscopía, se solicitan 3 mues-
tras de expectoración, la primera en el momento de la consulta en el estable-
cimiento de salud, la segunda es recolectada por el paciente en su domicilio
al despertarse por la mañana y en ayunas, al día siguiente de la consulta; la
tercera, en el establecimiento de salud al entregar la segunda muestra. El
envase que se proporciona debe estar identificado adecuadamente y el pa-
ciente debidamente instruido sobre la forma de recolección. En comunida-
des alejadas, se recolecta dos muestras de esputo. Las muestras son recolec-
tadas con al menos una hora de diferencia y son transportadas de ser posible
refrigeradas (termo) o al resguardo de la luz del sol. Cuanto antes llegue la
muestra al laboratorio (24 a 48 h), mayor es la probabilidad de encontrar el
bacilo, en especial si se trata de muestras para el cultivo. El tiempo entre la
recolección del esputo y el procesamiento de la muestra no debe ser mayor
de una semana. Las muestras para cultivo, siempre deben estar refrigeradas.
Para mayor detalle, ver el Capítulo 6 “Vigilancia de Laboratorio.
Agente
El bacilo de la tuberculosis o de Koch (Mycobacterium tuberculosis). Otros
agentes, como el Mycobacterium bovis, producen con menor frecuencia la en-
fermedad.
Reservorio
El principal reservorio es el hombre, pero pueden ser animales, en especial
el ganado bovino.
La infección se produce casi exclusivamente por vía aérea, a través de las go-
titas de Flügge (microgotas de <5 micras) que los individuos enfermos expul-
san al toser, hablar, estornudar, etc. Los bacilos son viables en el ambiente
hasta 8 horas o más, sobre todo en lugares con poca ventilación. La ingestión
de leche del ganado vacuno enfermo puede ser causa de tuberculosis, en es-
pecial de vía digestiva. Gracias a la pasteurización de la leche, esta fuente de
infección es poco común hoy en día.

El período de incubación se considera de 4 a 12 semanas, hasta la aparición de
las lesiones de la infección primaria. Pueden transcurrir años hasta que la in-
280
fección primaria evolucione hacia una tuberculosis pulmonar o extrapulmo-

nar activa. El periodo de transmisibilidad se extiende durante todo el tiempo
en que se eliminen bacilos vivos. Aproximadamente 15 días después de iniciar
el tratamiento antituberculoso disminuye la posibilidad de trasmisión.
El riesgo de infección al bacilo de la TB guarda relación directa con la magni-
tud de la exposición y, al parecer, no está vinculado con factores genéticos.
El riesgo de afección clínica es máximo en niños menores de 3 años, luego se
reduce hasta finales de la infancia y vuelve a elevarse en los adultos jóvenes,
ancianos e inmunocomprometidos. El riesgo de padecer TB con manifesta-
ción clínica aumenta entre 10 a 50 % en pacientes VIH positivos.
Tipo de vigilancia: universal. Todo caso sintomático respiratorio (SR) que
consulta en cualquier servicio de salud o es captado en la comunidad, debe
ser registrado para su seguimiento, control y clasificación final. Asimismo,
todo caso sospechoso de meningitis tuberculosa o tuberculosis extrapulmo-
nar que consulta en cualquier servicio de salud debe ser notificado.
Estrategias de vigilancia: clínica, para detectar todo síndrome compatible

con las definiciones de sintomático respiratorio y caso presuntivo, y labora-
torial, para la confirmación bacteriológica.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: el caso SR se registra

individualmente en el momento de la captación en el libro de Sintomáticos
Respiratorios. El caso confirmado o probable de TB se notifica en forma indi-
vidual en la Ficha de Notificación y seguimiento del Caso de TB (Formulario
2); y en forma agregada, en el Informe Mensual de Casos de TB (Formulario
3). Además se completa el Formulario de Control de Contactos de TB y Qui-
mioprofilaxis (Formulario 4) y en forma mensual, el Informe Consolidado
de TB (Formulario 5). El caso de meningitis tuberculosa se notifica en forma
inmediata bajo ficha específica (Ver el Capítulo N.° 5: Instrumentos de noti-
ficación).
Flujograma de notificación: desde los servicios del nivel local, públicos y

privados, a los servicios de nivel distrital, y de estos a los encargados de tu-
berculosis de la UER y esta al Programa Nacional de Control de Tuberculosis,
que realiza el consolidado nacional. Los hospitales especializados y genera-
les envían las notificaciones a los encargados de tuberculosis de las UER en
forma directa. Las UER notifican a la UGD de la DGVS.
281
Capítulo 3
1. Tuberculosis Pulmonar (TBP):
• Caso sintomático respiratorio (SR): persona que presenta tos con expectora-
ción por 15 días o más.
• Caso confirmado bacteriológicamente: SR con M. tuberculosis identificado
en una muestra, ya sea por BK, cultivo o por un método de análisis molecular
(Xpert MTB/Rif).
• Caso confirmado clínicamente: persona que presenta clínica compatible con
TB y/o radiografía o histopatología sugestiva de TB y no cumple con los cri-
terios de confirmación bacteriológica, a quien se decide iniciar tratamiento
luego de la evaluación clínica.
2. Meningitis tuberculosa:
• Caso sospechoso: persona con 2 o más síntomas inespecíficos (fiebre, cefa-
lea, vómitos, compromiso del sensorio) durante 2 o más semanas, con com-
promiso de los pares craneales y con alteración del LCR (claro, opalescente o
xantocrómico, proteínas aumentadas, leucocitos aumentados a predominio
mononuclear o glucorraquia disminuida). Más información en el apartado
de Meningoencefalitis Tuberculosa.
• Caso confirmado: caso sospechoso con BK+ para BAAR, cultivo positivo para
M. tuberculosis o Xpert MTB/Rif o datos histopatológicos.

3. Tuberculosis extrapulmonar:
• Caso sospechoso: síndrome febril prolongado con signos y síntomas del ór-
gano afectado: pleura, ganglios linfáticos periféricos, abdomen, aparato ge-
nitourinario, piel, articulaciones, huesos u otro órgano.
• Caso confirmado: caso sospechoso con BK+ para BAAR, cultivo positivo para
M. tuberculosis o Xpert MTB/Rif o datos histopatológicos.
• Caso confirmado clínicamente: persona que presenta clínica compatible con
TB y/o radiografía u otro examen por imágenes o histopatología sugestiva de
TB y no cumple con los criterios de confirmación bacteriológica, a quien se
decide iniciar tratamiento luego de la evaluación clínica.
4. Tuberculosis drogo-resistente (TB-DR):

• Caso sospechoso: caso confirmado que presenta alguno de los siguientes
factores: fracaso de tratamiento anti-bacilar, contacto de TB-DR, VIH/sida,
diabetes, indígenas, personas privadas de su libertad, personal de salud.

Caso confirmado:
• 4.1. TB monorresistente: caso confirmado producido por bacilos resistentes
a un medicamento antibacilar.
• 4.2. TB polirresistente: caso confirmado producido por bacilos resistentes a
dos o más medicamentos antibacilares, excluyendo la asociación de Isonia-
cida y Rifampicina.
• 4.3. Tuberculosis multidrogorresistente (TB-MDR): caso confirmado por cul-
tivo y cuya cepa presenta resistencia in vitro a Isoniacida y a Rifampicina
simultáneamente, con o sin resistencia a otros fármacos.
• 4.4. TB extensamente resistente (TB-XDR): caso de TB-MDR que presenta
282
además, resistencia a por lo menos un agente inyectable de segunda línea

Kanamicina, Amikacina o Capreomicina y a por lo menos una fluoroquinolo-
na (Levofloxacina, Moxifloxacina, Ofloxacina) al mismo tiempo.
5. Clasificación basada en el estado de VIH:

• 5.1. Caso de TB y VIH: se refiere a cualquier caso confirmado de TB por bacte-
riología o clínica y que tiene un resultado positivo para el VIH realizado en el
momento de diagnóstico de TB, o es caso conocido del VIH.
• 5.2. Caso de TB y sin VIH: se refiere a cualquier caso confirmado de TB por
bacteriología o clínica y que tiene un resultado negativo para VIH realizado
en el momento de diagnóstico de TB.
• 5.3. Caso de TB y estado de del VIH desconocido: se refiere a cualquier caso
confirmado de TB por bacteriología o clínica y que no tiene ningún resultado
para el VIH en el momento de diagnóstico de TB.
Ante un caso confirmado o probable:

Búsqueda activa comunitaria: se realiza búsqueda activa de SR entre fami-

liares y contactos sociales: trabajo, escuela, guardería, comedor comunita-
rio, otros. Se realiza una búsqueda comunitaria con apoyo de los agentes co-
munitarios y de los promotores voluntarios de salud.
Vigilancia intensificada: se realiza una búsqueda intensificada de SR en el

barrio o localidad por el equipo de salud.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: Se describe la fecha

de inicio de síntomas, consulta y sospecha de caso, diagnóstico de laborato-
rio, inicio y finalización de tratamiento, interrupción de tratamiento, reinicio
y otras variables de interés. Se analiza según edad, género, residencia, ante-
cedentes vacunales, factores predisponentes, número y tipo de contactos.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: Se identifican a

los contactos entre los convivientes y otros contactos sociales (trabajo, es-
cuela, guardería, comedor comunitario, otros). Se completa el Formulario de
Control de Contactos de TB y Quimioprofilaxis. Se pone bajo vigilancia clí-
nica a los contactos y se indica la consulta inmediata ante la aparición de los
primeros síntomas. Se evalúa quimioprofilaxis.
Identificación de la fuente y factores de exposición: Se identifica entre

convivientes y contactos sociales el posible reservorio o contacto bacilífero
para diagnóstico y tratamiento inmediato. Se evalúan los factores predispo-
nentes para el desarrollo de la enfermedad.
283
Capítulo 3

• Diagnosticar precozmente los casos y ofrecer el tratamiento oportuno y
completo.
• Vacunar con BCG según esquema de vacunación, para proteger a los niños
menores de 5 años contra las formas graves de tuberculosis, como la menin-
gitis tuberculosa y tuberculosis miliar.
• Garantizar las adecuadas condiciones de bioseguridad y control de infeccio-
nes en la atención de los pacientes con TB.
• Recomendar cubrirse la boca y la nariz al toser o estornudar a toda persona
con síntomas respiratorios.
• Ventilar periódicamente los ambientes.
• En los establecimientos de salud, respetar las medidas de control ambiental
y de control administrativo que buscan reducir la exposición a la TB por parte
del personal de salud, personal administrativo, pacientes y familiares. Ade-
más, aplicar las medidas de protección individual para reducir la exposición
a partículas trasmisibles.
• Educar a la población sobre la tuberculosis, sus modos de transmisión y los mé-
todos de control de la enfermedad, sus signos y síntomas principales, la impor-
tancia de un diagnóstico precoz y un cumplimiento sostenido del tratamiento.
• Reducir las condiciones sociales que aumentan el riesgo de infección, a tra-
vés de acuerdos intersectoriales y trabajos integrados.
• Eliminar la TB en el ganado lechero mediante las pruebas de tuberculina y el
sacrificio de los animales con reacción positiva; pasteurizar o hervir la leche.
(Para mayor referencia consultar la Guía Nacional de Tuberculosis)

Aislamiento: está indicado el aislamiento de los pacientes internados con
TB BK+ en tres grupos separados: un ambiente para los BK+ sensibles, otro
para los BK+ resistentes (TB-DR) y otro para casos de TB/VIH. El aislamiento
se suspende cuando el paciente ha recibido al menos dos semanas de tra-
tamiento antituberculoso y presenta BK negativo, en casos de TB sensible.
Los pacientes que no necesitan internación deben aplicar medidas de control
ambiental (mantener un ambiente aireado y con luz solar) y medidas de con-
trol respiratorio (cubrirse la boca al toser, el uso de mascarillas y pañuelos
desechables) en su domicilio.
Tratamiento específico: de acuerdo a la sensibilidad o resistencia a las dro-

gas antibacilares:
• Esquema para TB sensible: fase inicial con Isoniacida (H), Rifampicina (R),
Pirazinamida (Z) y Etambutol (E) por 2 meses y una fase de continuación
durante los 4 meses siguientes con Isoniacida (H), Rifampicina (R). Total 6
meses de tratamiento: 2HRZE/4HR.
• Esquema para TB drogorresistente: este esquema es elaborado por la Unidad
Técnica Especializada de TBMDR.
284

Profilaxis: ante un caso de tuberculosis pulmonar, se realiza el estudio de
sus contactos y se inicia quimioprofilaxis a individuos con alto riesgo de
contraerla: niños menores de 5 años y los inmunocomprometidos. Antes de
iniciar la quimioprofilaxis se debe descartar la tuberculosis activa. La qui-
mioprofilaxis o tratamiento de la TB latente consiste en la administración de
Isoniacida (H) durante un período de 9 meses en menores de 5 años y de 12
meses en los pacientes con el VIH.


Control del ambiente inmediato: se ventila el ambiente donde esté el caso
de TB, con la apertura de ventanas y puertas hacia el exterior. Otras normas
de bioseguridad para los ambientes de atención y hospitalización están indi-
cadas en la Guía Nacional de Tuberculosis.
Control de reservorios o fuentes de contaminación: una vez identificado el

reservorio del bacilo entre familiares u otros contactos (contacto bacilífero),
se realiza tratamiento inmediato y supervisado. Se indica el lavado de manos
y ventilación del hogar.

Ante un conglomerado de casos nuevos y secundarios surgidos por el contac-
to con un caso de TB pulmonar no reconocido, se trata de inmediato y en for-
ma supervisada. Se realiza la búsqueda intensiva y minuciosa de la fuente de
infección o reservorio (contacto bacilífero) y se aplica tratamiento inmediato
y supervisado. Se controlan los carnés de vacunación en menores de edad.

Se identifican todos los casos de TB nuevos y en tratamiento que se alojen
en albergues o centros de evacuados a fin de garantizarles el tratamiento y
no suspender los ya iniciados. Se mantienen ventilados los albergues y se
intenta evitar el hacinamiento. Los casos identificados sin tratamiento se
aíslan del resto de los evacuados y se inicia tratamiento inmediato. Se evalúa
la quimioprofilaxis a los contactos. Se controlan los carnés de vacunación. Se
insiste en la adherencia al tratamiento con apoyo de personal capacitado en
salud mental.

No es un evento de notificación internacional. Los viajeros deben seguir las
recomendaciones de prevención de la enfermedad.
285
Capítulo 3
VARICELA CIE 10 B01
Justificación
La varicela es una enfermedad en general benigna, altamente contagiosa,
que ocurre principalmente en menores de 15 años y más frecuente al final de
invierno e inicio de primavera. Su control se basa en la prevención primaria
por medio de la vacunación, prevención secundaria por medio de investiga-
ción rápida de contactos cercanos, prevención terciaria de las complicacio-
nes y defunciones mediante el diagnóstico precoz y tratamiento adecuado.
Distribución
La enfermedad es de distribución mundial; en climas templados se presenta
principalmente durante el invierno y a principio de la primavera. Cerca del
90 % de la población la ha padecido antes de los 15 años. En climas tropicales
el patrón estacional no es tan evidente.

La varicela es una infección viral primaria, de inicio repentino con fiebre
leve, que se caracteriza por la aparición de un exantema maculopapular du-
rante pocas horas, vesicular durante tres a cuatro días, que luego deja cos-
tras. Las complicaciones incluyen sobreinfección bacteriana de las lesiones
cutáneas, trombocitopenia, artritis, hepatitis, ataxia cerebelosa, encefalitis,
meningitis o glomerulonefritis. La enfermedad puede ser más grave en los
adolescentes y adultos. La infección fetal como consecuencia de una varicela
materna en el primer trimestre o a comienzos del segundo trimestre de la
gestación puede producir una embriopatía por varicela, que se caracteriza
por atrofia de las extremidades y formación de cicatrices en los miembros
(síndrome de la varicela congénita). También puede haber manifestaciones
del SNC y oculares. El diagnóstico en nuestro país es principalmente a través
de cuadro clínico- epidemiológico. El virus puede ser aislado en lesiones ve-
siculares durante los primeros 3 a 4 días.
Agente
La varicela es causada por un virus RNA, herpes virus humano 3 (alfa), cono-
cido como virus de la varicela-zóster.
Reservorio
El ser humano es el único huésped natural del virus de la varicela-zóster.
De persona a persona, por contacto directo de secreciones respiratorias o por
286
diseminación aérea del líquido de la vesículas o transmisión directa a través

de objetos contaminados con secreciones o liquido vesicular de personas in-
fectadas.

El periodo de incubación es de 14 a 16 días, y varia de 10 a 21 días, en especial
en personas inmunocomprometidas o que han recibido inmunización pa-
siva. El periodo de transmisibilidad es de 1 a 2 días antes de la aparición de
las vesículas y dura hasta que todas las vesículas se hayan transformado en
costras. En enfermos inmunocomprometidos el periodo de trasmisión puede
ser más largo.
Son susceptibles todas las personas no inmunizadas, que no hayan padecido
la enfermedad. La inmunidad pasiva es adquirida a partir de los anticuerpos
maternos y la inmunidad activa se adquiere por medio de la infección natural
o por la vacunación. Los niños de madres inmunizadas permanecen prote-
gidos por los anticuerpos de ella durante los primeros seis a nueve meses de
vida. La inmunidad activa es de duración prolongada y frecuentemente dura
toda la vida.
Tipo de vigilancia: Universal

Estrategia de vigilancia: Clínica para detectar los casos de varicela.

en ficha específica, y en forma agrupada según edad en la ficha semanal de
las ENOs. (Ver el Capítulo N.° 5: Instrumentos de notificación)

UER a la UGD/ DGVS. La UGD notifica al PAI.
Caso sospechoso: toda persona que presente fiebre de inicio súbito y erup-
ción cutánea papulovesicular.
Caso confirmado clínicamente: todo caso sospechoso confirmado por clínica
o que tenga nexo epidemiológico a un caso confirmado por clínica.
Búsqueda retrospectiva en establecimientos de salud: se justifica ante la
sospecha de brote.

287
Capítulo 3
Búsqueda activa comunitaria: se inicia con el censo domiciliario intrafami-

liar y extra familiar (guarderías, escuelas etc.) en el caso que fuera necesario.
Ante la detección de un caso sospechoso se completa la ficha.

Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: Analizar la ten-
dencia en el tiempo de casos y tasas, según edad, género, residencia y estado
de vacunación.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: poner bajo vigilancia

a todo contacto familiar, laboral, escolar y de cualquier otro ambiente social.
Identificación de la fuente y factores de exposición: identificar los casos

anteriores al caso índice restableciendo la cadena de transmisión y la ruta de
ingreso del virus al barrio o a la institución.

• Vacunar a los contactos susceptibles que se hayan expuesto a la varicela y a
niños mayores a 1 año que no hayan tenido la enfermedad. La vacuna contra
la varicela es una vacuna de virus vivos atenuados de la cepa Oka, que puede
ser utilizada en niños a partir del primer año de edad, La vacuna es eficaz
para evitar la enfermedad o modificar su intensidad si se aplica en el término
de tres a cinco días después de haber ocurrido la exposición.
• Usar inmunoglobulina para personas inmunocomprometidas, embarazadas
susceptibles y recién nacidos cuyas madres presentaron la enfermedad en
los cinco días previos hasta 48 horas después del nacimiento.
• Informar a la población sobre las medidas de prevención de la varicela y la
importancia de la vacunación.

Tratamiento: especifico con antivirales, que pueden acortar la duración de
los síntomas y aliviar el dolor agudo y crónico si se administra en las 48 a 72
horas siguientes a la aparición de la erupción cutánea. Aciclovir: en niños 20
mg/kg/dosis vía oral 4 veces al día, dosis máxima 800 mg/día, durante 5 días;
adultos: 800 mg, vía oral 3 veces al día durante 7 días.
Aislamiento: no exponer a los niños en la escuela, los consultorios médicos,

las salas de urgencias y los sitios públicos hasta que se sequen las vesículas,
por lo común después de cinco días en los no inmunizados y de uno a cuatro
días en los niños inmunizados; excluir a los adultos infectados de los centros
de trabajo y evitar el contacto con personas susceptibles hasta que las vesi-
culares estén secas.
288

Profilaxis: se recomienda aplicar la vacuna a las personas susceptibles ex-
puestas, hasta 5 días después de la exposición. La inmunoglobulina de vari-
cela-zoster aplicada en el término de 96 horas después de la exposición pue-
de evitar o modificar la enfermedad de los contactos íntimos y susceptibles.

Cuarentena: por lo regular, no es aplicable.
En los lugares donde por razones médicas deben permanecer los niños sus-
ceptibles, con exposición reciente conocida, deben mantenerse en aisla-
miento estricto (contacto más aéreo) por el riesgo de trasmisión a pacientes
inmunocomprometidos o sometidos a tratamiento con corticoides.

Control del ambiente inmediato: cumplir con las normas de bioseguridad y
limpieza de superficies y equipos contaminados con secreciones respirato-
rias y secreciones o liquido vesicular de personas infectadas; cumplir con el
aislamiento estricto de los pacientes, hasta que las vesículas estén secas.

Los brotes de varicela son frecuentes en escuelas, instituciones de cuidado
diurno (guarderías) y otros establecimientos y pueden durar mucho tiempo,
alterar el modo de vida de la comunidad y acompañarse de complicaciones.
Los pacientes infectados deben ser aislados y se aplicará vacuna a la mayor
brevedad posible a los contactos susceptibles.
Búsqueda retrospectiva en los establecimientos de salud: se justifica ante la

sospecha de brote. Realizar en los servicios de urgencia, consultorio e inter-
nados de pediatría y adultos, al igual que en los servicios de clínica médica.
Ante la identificación de un caso compatible, se realiza la visita domiciliaria
para confirmar o descartar el caso.

Pueden presentarse brotes de varicela en niños que están hacinados en vi-
viendas provisionales, en situaciones de urgencias. Ver medidas de control
en caso de brotes.

Los viajeros internacionales deben actualizar la inmunización contra la varicela.
289
Capítulo 3
VIH-SIDA (CIE-10 B20-B24)

SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA - SIDA-
INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANA -VIH-
Justificación
La prevención y control de las enfermedades crónicas transmisibles, dentro
de ellas la infección por el VIH, representan un reto para cada país, dado que
requieren una estructura sólida y coordinada del sistema de salud nacional.
Tiene trascendencia política y de Salud Pública, y la tendencia de los casos
evalúa la capacidad y el funcionamiento de los servicios de la salud, así como
la efectividad en la toma de decisiones. Esto requiere de un permanente
fortalecimiento de la red de vigilancia epidemiológica con el fin de detectar
oportunamente, investigar y monitorear la enfermedad y los factores que
influyen en ella.
Distribución
El sida se reconoció por primera vez en 1981 como entidad clínica, pero se-
gún estudios retrospectivos parecen haberse presentado casos aislados du-
rante la década de 1970 en diversas zonas del mundo. A finales del 2013, 35
millones de personas vivían con el VIH en todo el mundo. Se calcula que el
0,8 % de los adultos de edades comprendidas entre los 15 y los 49 años son
seropositivos, pero la morbilidad de la epidemia sigue variando conside-
rablemente entre países y regiones. En todo el mundo, la cifra de nuevas
infecciones sigue cayendo: el número de personas (adultos y niños) que se
infectaron por el VIH en 2013 (2,1 millones) fue un 38 % menor que en 2001.
En el país, el 60 % de las personas con infección por el VIH registradas en el
año 2014, residen en el departamento Central y Asunción, seguidos por las
zonas fronterizas como Alto Paraná (8 %) e Itapúa (4 %). Los departamentos
con menor número de casos en 2014 fueron Alto Paraguay y Ñeembucú.

La presentación clínica se divide en tres fases: fase primaria, aguda o primo
infección; fase asintomática o crónica y fase sintomática o final (Sida). La
fase aguda o primaria es autolimitada y puede ser asintomática o producir
una enfermedad febril aguda con una duración de 2 a 4 semanas posterior a
la exposición. Puede presentarse como un cuadro clínico similar a la gripe o a
la mononucleosis infecciosa, denominado síndrome retroviral agudo. Gene-
ralmente, el diagnóstico es retrospectivo, por el bajo índice de sospecha ante
este tipo de manifestaciones. En la fase crónica asintomática, no se presen-
tan signos ni síntomas de la infección o el cuadro clínico es mínimo carac-
terizado por fiebre, linfoadenopatía, lesiones cutáneas inespecíficas. La fase
sintomática o sida, se caracteriza por la aparición de las enfermedades mar-
290
cadoras, ya sean infecciones oportunistas y/o neoplasias asociadas al VIH.

Además, se pueden presentar otras afecciones, producidas por daño directo
del virus a los tejidos como: nefropatías, cardiomiopatías y neuropatías. Esta
fase sida se subdivide en precoz y tardía. La fase sintomática precoz del sida
se caracteriza por manifestaciones clínicas menores como ser: pérdida de
peso, fiebre intermitente o prolongada, diarrea persistente, sudoración noc-
turna, fatiga, también pueden presentarse signos o síntomas inespecíficos
de intensidad variable, generalmente de infecciones oportunistas de menor
gravedad afectando principalmente piel y mucosas. Las infecciones opor-
tunistas más comunes en esta fase son la candidiasis, la leucoplasia pilosa
oral, que es un espesamiento benigno en los márgenes de la lengua, o en la
mucosa que recubre el paladar blando y/o en el paladar duro, gingivitis de
intensidad variable, úlceras en la cavidad oral y en la faringe, diarrea cróni-
ca, sinusitis, herpes recurrente. En la fase sintomática tardía de sida, se ob-
servan las infecciones oportunistas como: neumocystosis, histoplasmosis,
citomegalovirosis, tuberculosis, criptococosis, isosporidiasis, entre otras; o
neoplasias ligadas a sida: sarcoma de Kaposi, linfoma primario de cerebro,
entre otras.
Para el diagnóstico de laboratorio en adultos y niños mayores de 18 meses, se

utilizan pruebas que permiten detectar anticuerpos contra el virus en suero
o plasma. La prueba rápida y el ELISA (técnicas de tamizajes), tienen alta
sensibilidad y se usan para detectar todos los probables individuos infec-
tados. Para los ensayos confirmatorios se utiliza Western Blot (WB) de alta
especificidad y la determinación de Carga Viral Plasmática (CVP). El periodo
de ventana inmunológico de la infección por el VIH (uno a tres meses) es el
tiempo que transcurre entre la infección y el momento en la que esta es de-
tectable por la pruebas serológicas. En niños menores de 18 meses la prueba
recomendada es la detección de ADN del VIH por PCR dado que su sensibili-
dad alcanza el 100 % entre los 4 y 6 meses de edad del niño. En nuestro país,
el diagnóstico de la infección se realiza mediante PCR del ARN del virus por
la técnica de CVP en niños que no estén bajo ningún régimen terapéutico con
antirretrovirales (ARV). La carga viral plasmática tiene sensibilidad y especi-
ficidad similar a la PCR ADN cuando el nivel plasmático de ARN es superior a
5000 copias/ml. Independientemente del resultado de la carga viral plasmá-
tica se debe realizar serología a los 12 a 18 meses de edad del niño expuesto.
El diagnóstico del niño expuesto se realiza con dos resultados de CVP concor-
dantes de dos muestras colectadas en tiempos distintos.
Agente
El VIH pertenece al género Lentivirus, dentro de la familia Retroviridae. Exis-
ten dos tipos de virus: el VIH-1 y el VIH-2. El VIH-1 se divide en tres grupos:
maingroup (M), new group (N) y outliergroup (O). El grupo N y O aún perma-
necen confinadas a la región del África central y oeste, al igual que el VIH-2.
El grupo M, que es el más difundido a nivel mundial (responsable de más
del 90 % de las infecciones), se subdivide en subtipos designados por letras
291
Capítulo 3
desde A hasta K. Los subtipos B y C del Grupo M son los más diseminados,
siendo el B el que predomina en América. Existen diferencias también en la
patogenia de ambos tipos de virus, siendo el VIH-1 más virulento que el VIH-
2, con un periodo de incubación menor. La enfermedad por VIH-2 tiene una
evolución más lenta y el riesgo de transmisión vertical es menor.
Reservorio
Los seres humanos.
Existen tres vías de transmisión del VIH: 1) Vía sexual sin protección: es la
principal forma de transmisión en todo el mundo, incluyendo el Paraguay. La
transmisión del hombre a la mujer es más eficiente que de mujer a hombre.
Los factores que aumentan el riesgo de transmisión a través de una rela-
ción sexual son: alta carga viral, sexo desprotegido, sobre todo del receptor
anal (0,82 % de riesgo de transmisión), presencia de otras ITS en especial las
ulcerativas, relaciones durante el período menstrual, inmadurez del apara-
to genital femenino (mujeres pres púberes y adolescentes). La práctica de
sexo sin protección se considera un factor de riesgo. 2) Vía sanguínea directo
o parenteral: algunas formas de transmisión por contacto con fluidos po-
tencialmente infectantes a través de agujas compartidas entre usuarios de
drogas inyectables (UDIs), transfusiones de sangre o hemoderivados y por
accidentes cortopunzantes con exposición a sangre y fluidos contaminados.
3) Vía vertical de la madre al niño: puede ocurrir durante el embarazo (25 a
40 %), el parto (40 a 75 %) y la lactancia (14 a 29 %) sin intervención.

Es variable. El lapso entre la infección y la aparición de anticuerpos detec-
tables es de uno a tres meses. El intervalo observado desde la infección por
el VIH hasta el diagnóstico de Sida varía desde menos de 1 año hasta 15 años
o más. La mediana del período de incubación en los lactantes infectados es
más breve que en los adultos. Los adolescentes y adultos que se infectan en
edad temprana evolucionan con mayor lentitud hasta la aparición del sida
que los infectados a mayor edad.
El periodo de transmisibilidad comienza poco después de contraer la infec-

ción y se cree que dura toda la vida. La transmisibilidad es alta conforme se
eleva la viremia, o sea, durante los primeros meses de la infección y en la
etapa sida.
La susceptibilidad se desconoce, pero se piensa que es general. La presencia
de otras enfermedades de transmisión sexual, en especial las de tipo ulcero-
292
so, incrementa la susceptibilidad. No crea inmunidad pasiva y no se cuenta

con vacuna efectiva aún.
Infección por VIH:
Caso sospechoso por riesgo: toda persona que haya tenido exposición de
riesgo con personas con VIH (parejas de personas con VIH, hijos de madres
positivas, violaciones sexuales, usuarios de drogas intravenosas –UDI-,
otras) o ante accidentes laborales corto punzantes.

Caso probable: toda persona con una prueba de tamizaje positiva o reactiva.

Caso confirmado en adultos y niños de 18 meses o más: toda persona que
presente una de prueba confirmatoria positiva: CVP o WB.
293
Capítulo 3

Caso confirmado en niños menores de 18 meses: niño con dos pruebas po-
sitivas por PCR tomadas en diferentes momentos.
Infección avanzada por VIH (Sida):

Criterio clínico: toda persona confirmada que haya desarrollado al menos
una de las enfermedades definidas en los estadios 3 y 4 de la clasificación
clínica de la OMS del año 2012.
Criterio inmunológico en adultos y niños de 5 años y más: toda persona

confirmada con una cifra de linfocitos CD4 < 200 cel. /mm3.
Criterio inmunológico en niños entre 36 y 59 meses de edad: todo niño

confirmado con una cifra de linfocitos CD4 <20%.
Criterio inmunológico en niños entre 12 y 35 meses de edad: todo niño

Criterio inmunológico en niños menores de 12 meses de edad: todo niño

Óbito por VIH: toda persona fallecida en que su certificado de defunción pre-
sente: a) diagnóstico de del VIH-Sida en uno de los puntos correspondientes
a causa de óbito; b) diagnóstico de alguna enfermedad marcadora de Sida en
uno de los puntos de causa de óbito, y cuya investigación epidemiológica sea
conclusiva para VIH-Sida.
Ante un caso confirmado de infección por el VIH:

Búsqueda activa comunitaria: se ofrece la prueba de laboratorio a todos los

contactos de riesgo del caso confirmado, en forma gratuita y confidencial.
Vigilancia intensificada: en la búsqueda comunitaria.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: Analizar la ten-

dencia en el tiempo de casos y tasas, según edad, sexo, residencia, facto-
res de riesgo, transmisión perinatal, estadio de la enfermedad, infecciones
oportunistas y otras enfermedades secundarias, letalidad y otras variables de
acuerdo a la ficha.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: igual a la búsque-

da activa.
294
Identificación de la fuente y factores de exposición: investigar sobre las

exposiciones de riesgo y, ofrecer la prueba de laboratorio a todos los con-
tactos de riesgo del caso confirmado, en forma confidencial. Identificar las
fuentes, como bancos de sangre, centros de hemodiálisis, de odontología, de
tatuajes, otros, con el propósito de contribuir a cortar la transmisión.

• Ofrecer la prueba a quienes solicitan atención, realizar diagnóstico temprano
e iniciar tratamiento según las normativas, para contribuir a la disminución
de la trasmisión.
• Tamizar para el VIH todas las unidades para transfusión de sangre, de hemo-
derivados y donantes de órganos. Alentar el empleo de transfusiones autó-
logas.
• Ofrecer la prueba a todas las mujeres que solicitan atención prenatal. Instau-
rar la profilaxis con ARV a embarazadas positivas después de las 14 semanas
de gestación para logar la prevención de la transmisión al niño. Con aseso-
ramiento a parejas.
• Educar a la población sobre la importancia de las pruebas de diagnóstico y
cumplimiento sostenido de las medidas para no transmitir la enfermedad:
uso sistemático de preservativos, mantener una pareja estable, evitar el in-
tercambio de jeringas y el uso compartido de materiales punzocortantes son
formas eficaces de evitar la transmisión del VIH.
• Adoptar precauciones estándar al manipular agujas y otros instrumentos
cortantes y punzantes. Utilizar el equipo de protección personal (EPP) para
evitar el contacto con salpicaduras de sangre. Garantizar las condiciones de
bioseguridad y control de infecciones.

Tratamiento específico: Es fundamental establecer el estado clínico, viro-
lógico e inmunológico para estadificar la enfermedad y brindar tratamiento:
recuento de linfocitos CD4, cuantificación de CVP e investigación de co-mor-
bilidades, asegurando el tratamiento y/o la profilaxis secundaria en casos
que lo ameriten. Con estos resultados se decidirá iniciar el esquema de trata-
miento antirretroviral, como así también el inicio o reinicio de profilaxis de
las infecciones oportunistas. Los medicamentos ARVS, esquemas terapéu-
ticos y dosis apropiadas pueden ser consultados en la Guía Nacional de VIH.
Para inmunización de pacientes con VIH, consultar el manual del PAI.
Aislamiento: no se justifica. Tener en cuenta las precauciones para las per-

sonas con infecciones oportunistas.

Profilaxis: la exposición a sangre y otros fluidos corporales de personas se-
ropositivas debe iniciar preferentemente dentro de las dos primeras horas y
295
Capítulo 3
un máximo de 72 horas. Los esquemas ARVs se pueden consultar en la Guía

Nacional de VIH.
Cuarentena: no aplica. Por ser una infección crónica, los VIH positivos no de-
ben donar sangre, hemoderivados, órganos, tejidos, semen ni leche materna.

Control del ambiente inmediato: no aplica.


Control de reservorios o fuentes de contaminación: las unidades de sangre
y hemoderivados contaminados deben eliminarse, los materiales y equipos
de uso personal y único no deben reprocesarse: catéteres, agujas, bisturíes,
entre otros.

Véase las recomendaciones en medidas preventivas.

Se identifican todos los casos del VIH en tratamiento que se alojen en alber-
gues o centros de evacuados a fin de garantizarles el tratamiento y no suspen-
der los ya iniciados. Se realiza la prueba a todas las embarazadas y se inicia
tratamiento para prevenir la trasmisión materno infantil. Se insiste en la sus-
titución de la lactancia materna en los RN expuestos de madres seropositivas.

296
297
Capítulo 4
Procedimientos generales
de investigación de brotes
Capítulo 4
4.1. Introducción

Uno de los temas más interesantes y desafiantes para un epidemiólogo o
“investigador de enfermedad” en la área de la salud pública son las inves-
tigaciones de brotes. Sabemos que frente a una situación de sospecha de la
ocurrencia de un brote, hay una presión de la sociedad civil hacia una res-
puesta del poder público en cuanto a las acciones para aclarar las causas y
así ejecutar medidas rápidas y efectivas de prevención y control. En este
escenario, la epidemiología proporciona a partir de un abordaje sistemático
con bases científicas, la toma de decisiones y el encaminamiento de una in-
vestigación del brote. En este escenario, los profesionales de la salud tanto
locales como regionales tienen la responsabilidad de detectar y evaluar el
riesgo en una primera fase. Por lo tanto, los conceptos básicos en investiga-
ción de brote son necesarios para que puedan reconocerse tempranamente,
investigarlo y tomar las medidas adecuadas para la prevención y el control
de nuevos casos, además de promover la comprensión de la importancia de
investigar estos eventos.
4.2. Definiciones de brote y epidemia
Un brote se define como un número de casos de una enfermedad o evento, en

un área y tiempo determinado, mayor a lo esperado. Para que sea brote debe
existir un nexo entre los casos. Otra definición de brote muy usada es “ocu-
rrencia de una enfermedad en dos o más personas”; pero aquí hay que tener
en cuenta aquellas enfermedades nuevas o eliminadas, ya que UN SOLO caso
es considerado un brote y se hace necesario investigar, ejemplo de ellas sería
un caso de poliomielitis, de sarampión, etc.

Se denomina como grupo de casos o conglomerado (Cluster) de casos al au-
mento de casos de un evento en un espacio o un tiempo definidos en una
cantidad mayor a lo esperado, es la manera más temprana de detectar un
brote.

El término epidemia se define igual que el de brote, la ocurrencia de casos de
enfermedad u otros eventos de salud con una incidencia mayor a la espera-
da para un área geográfica y periodo determinados. El número de casos que
indica la presencia de una epidemia varía según el agente, el tamaño y tipo
de población expuesta, su experiencia previa o ausencia de exposición a la
enfermedad y el lugar y tiempo de ocurrencia; generalmente, se utiliza en
situaciones en que el evento implica un gran número de personas y/o alcanza
o abarca un área geográfica extensa, por ejemplo un distrito, departamento.
4.3. Identificación de un brote
Los brotes pueden ser identificados durante la vigilancia de rutina, en la que

300
Procedimientos generales de investigación de brotes
se observa un aumento en el número de casos de una enfermedad específica

mayor a lo esperado. Para esto, se utilizan herramientas como el canal endé-
mico, el índice epidémico, la comparación de tasas. A veces, se detecta cuan-
do una persona se enferma, consulta al médico y comenta que los individuos
con los que se relaciona o socializa también están enfermos. Es importante
que ese profesional de salud sospeche que hay un problema e informe a las
autoridades locales sobre el evento. Además, los medios masivos de comu-
nicación juegan un papel importante en la identificación y notificación de los
brotes o epidemias.
En algunas ocasiones, el exceso de casos pueden no representar un brote,

pero si deberse a un cambio en el sistema de vigilancia o en la definición de
caso empleada o en una mejoría de los procedimientos de diagnóstico o un
error de interpretación de estos diagnósticos.
4.4. Pasos de una investigación de brotes

La importancia de la investigación de un brote se debe a la necesidad de in-
terrumpir la fuente de transmisión, de eliminar el riesgo de diseminación de
la enfermedad hacia otras personas y para reducir la gravedad del proble-
ma. Además de esto, es una oportunidad para adquirir conocimientos so-
bre nuevos agentes o comportamientos de antiguos patógenos; para realizar
entrenamientos, reevaluar las acciones de control sanitario, reformular re-
glamentos sanitarios, programas y políticas de salud, así como desarrollar
acciones de educación en salud, medidas de prevención y control eficaces y
adecuadas.
En una investigación de brote, entre otras, es esencial identificar la causa.

Una investigación adecuada, en general, se basa en diferentes pasos, los cua-
les se presentan en orden por cuestiones didácticas, pudiendo en la práctica,
ser desarrollados al mismo tiempo o en diferentes órdenes para orientar la
investigación.
Paso 1. Confirmación de la existencia del brote

Una de las primeras tareas del investigador es verificar si existe una eleva-
ción del número de casos y si son realmente de la misma enfermedad. Los
casos de la enfermedad pueden ser comparados con los registrados en las
semanas o meses anteriores o con años anteriores en el mismo período. Para
tanto, se utiliza los registros de la vigilancia epidemiológica local y de mor-
talidad.
Si el nivel local no dispone de datos sistemáticos recolectados de forma con-

tinua para poder comparar, el investigador puede también recabar los da-
tos directamente en los hospitales, servicios de atención primaria en salud,
laboratorios, instituciones privadas de atención en salud. En este caso, se
solicitan los registros de atención u hospitalización del periodo en investi-
301
Capítulo 4
gación. Bajo criterios de inclusión definidos previamente, se identifican en

los registros los casos compatibles y el total de atenciones. Con estos da-
tos se construye una proporción del evento respecto al total de consultas.
Luego se realiza el mismo procedimiento utilizando los registros del periodo
en investigación, pero de los años anteriores. Por último, se comparan las
proporciones de consultas y se verifica si realmente ocurrió un aumento de
casos o simplemente se trató de un mayor número de atenciones por otra
causa como gratuidad en la atención por ejemplo.
Paso 2. Planeamiento del trabajo en campo

Antes de iniciar la investigación, es necesario conocer más sobre a enferme-
dad que se ha detectado. De acuerdo con el síndrome, y antes de salir al te-
rreno se debe preparar el material y equipamientos a ser utilizados, definir el
equipo de investigación y el responsable de este; contactar con los médicos y
actores involucrados en el evento. Además se recomienda que cada miembro
del equipo resuelva los pendientes personales.
Paso 3. Confirmación del diagnóstico

Es necesario verificar el diagnóstico que a esta altura de la investigación solo
se cuenta con los signos y síntomas más frecuentes y los de gravedad. Se
debe cotejar en las historias clínicas o fichas de recepción, acogida y clasifi-
cación – RAC-, los datos clínicos y de laboratorio clínico. Con estos datos se
construye una tabla de frecuencia de signos y síntomas. Esto servirá para el
paso siguiente, que es la elaboración de una definición de casos. También, se
indican los estudios complementarios necesarios para confirmar el diagnós-
tico o el agente etiológico.
Paso 4. Definición e identificación de los casos y realizar la búsqueda

activa de casos
Una de las tareas más importantes de este paso es establecer la definición del
caso. Son conocidas las definiciones del caso de vigilancia: casos sospecho-
sos, probables, confirmados por laboratorio, por clínica o por nexo. Para las
investigaciones de brotes, se utilizan definiciones que no siempre coinciden
con las de vigilancia y que se construyen en el momento del brote con la
información disponible, a la que se llama definición de caso “operativa o de
campo”. Se trata de definir un conjunto de criterios científicos que permitan
incluir las personas que están o estuvieron enfermos en el periodo de tiempo
y lugar y excluir aquellas que no estarían relacionadas con brote.
Una definición de caso operativa debe incluir las variables de tiempo, lugar y
persona (triada epidemiológica): a) información clínica y laboratorial sobre
la enfermedad; b) características personales, sociodemográficas de las per-
sonas afectadas; c) información sobre el lugar de ocurrencia, y d) determina-
ción del período en que ocurrió el brote.
Una definición de caso operativa debe incluir criterios clínicos que permitan
identificar la mayor cantidad de casos del brote, pero no debe ser tan sen-
302
sible ya que incluiremos casos que no pertenecen a él. Para ello, debemos
definir aquellos criterios clínicos obligatorios y alternativos. En cuanto a las
características de personas, la definición debe restringirse al grupo que se
está estudiando. Generalmente son TODAS las personas (de cualquier edad
y sexo), pero en determinados brotes puede acotarse a un determinado gru-
po. Con relación al tiempo, se define como el período en que se observó el
aumento de casos. En cuanto al lugar, debe definirse exactamente el área
geográfica o institución de ocurrencia. Ejemplo: persona residente o prove-
niente del barrio XX, persona que acude a la institución X, personas que
acudieron a un evento X o personas que trabajan en un local X.
Además de la definición de caso para identificarlos, existen otras defini-
ciones para la clasificación de los casos, fundamentalmente en brotes cuya
transmisión es de persona a persona. En este caso es necesario trabajar con
las definiciones de caso primario (surge sin que exista un contacto directo
conocido con otro paciente); caso coprimario (surge en las primeras 24 ho-
ras siguientes al aparecimiento de un caso dentro de un grupo de contactos
directos); caso secundario (surge entre los contactos de un caso primario,
después de las 24 horas del aparecimiento del caso primario).
En el inicio de una investigación, utilizar una definición de caso sensible po-

sibilita levantar un mayor número de casos, lo que permite dimensionar el
tamaño del brote/epidemia en el área geográfica afectada. Pero para probar
las posibles hipótesis de la causa del brote, puede ser necesario usar una de-
finición más específica, habitualmente se usa una definición de caso proba-
ble, con una prueba de tamizaje positiva.
En todas las investigaciones se recomienda entrevistar utilizando un cues-

tionario estandarizado, estos deben tener variables que incluyan: datos de
identificación de las personas, datos demográficos, clínicos, sobre factores
de riesgo/fuentes de transmisión. Los datos deben ser volcados en planillas
que permitan visualizar en cada fila los datos de los pacientes, lo que permi-
tirá al investigador buscar fácilmente esas informaciones, permiten hacer
varias exploraciones, análisis y comprender mejor el brote, y construir así la
“lista de casos”.
Paso 5. Descripción de los datos del brote en tiempo, lugar y persona

Con los primeros datos recolectados ya es posible caracterizar el brote en
tiempo, lugar y persona. La caracterización del brote por estas variables es
llamada Epidemiología Descriptiva, porque describe lo que ocurrió en la po-
blación/grupo de estudio, a partir de ese momento razonar de acuerdo con
los datos y con los conocimientos preexistentes en la literatura, lo que está
pasando. En este paso, el investigador se debe familiarizar con los datos y
decidir lo que es importante y si los datos son confiables. Es necesario tener
una buena descripción del brote que permita comprender su tendencia en
el tiempo, la extensión geográfica y la población afectada. Con la cantidad
de casos, lo primero de se debe hacer es calcular la tasa de ataque teniendo
en cuenta el número de casos y el total de la población en riesgo de enfer-
303
Capítulo 4
mar. Esta descripción nos permite generar las hipótesis sobre por qué ocu-
rrió dicho brote (cuál es la fuente que causa la enfermedad, cuál es el modo
de transmisión, la población en riesgo). Después la generación de hipótesis
sobre las causas probables se utilizan las técnicas de epidemiologia analítica
para testar estas hipótesis, lo que será descrito más adelante en el Paso 7:
Evaluación de las hipótesis.
Caracterización del brote en el tiempo. Es fundamental presentar el curso

del brote o epidemia diseñando un gráfico con el número de casos versus
la fecha de inicio de los síntomas. Este gráfico, denominado curva epidé-
mica, permite una visualización de la magnitud del brote y su tendencia en
el tiempo. Además, si es conocida la exposición, puede darnos información
sobre el periodo de incubación; o si es conocida le enfermedad y su periodo
de incubación, nos puede dar el periodo de exposición. Por último, la forma
de la curva nos puede orientar sobre el tipo de fuente implicada (fuente co-
mún o propagada). Este hecho permite elaborar preguntas más precisas a los
enfermos, además es posible realizar inferencias sobre el patrón de la epide-
mia, esto es, si el brote resulto de una fuente común o si hubo diseminación
persona a persona, o ambos y hasta el modo de transmisión.
Para diseñar una curva epidémica, es necesario conocer el inicio de los sín-
tomas en cada paciente (caso). Para la mayoría de las enfermedades, el día
de inicio es suficiente, sin embargo, para enfermedades con periodos muy
cortos de incubación, utilizar el horario del inicio de síntomas puede ser más
adecuado. Se debe colocar el número de casos en el eje vertical (eje Y) y la
unidad de tiempo en el eje horizontal (eje X). La selección del rango de tiem-
po a utilizar para graficar depende del periodo de incubación; en general se
utiliza el rango que se obtiene de dividir por 2 el periodo de incubación me-
dio.
Caracterización por lugar. El análisis de un brote por “lugar” proporciona in-

formación sobre la extensión geográfica del problema y puede mostrar con-
glomerados de casos, o patrones que pueden indicar el origen del problema.
Una técnica útil es el mapeado de casos en el área donde la población vive
o trabaja. Con el mapeo, se puede inferir sobre problemas relacionados al
abastecimiento de agua, proximidad a restaurantes o panaderías, hospitales,
etc. En brotes ocurridos en hospitales o establecimientos cerrados (escuelas,
orfanatos, etc.), los casos pueden ser mapeados por sectores, salas, etc. Se
puede calcular la tasa de ataque por barrios o sectores.
Caracterización por persona. Los datos colectados en las entrevistas con los
enfermos indican el grupo de riesgo (características como edad, etnia, sexo,
etc.) o tipo de exposición (ocupación, actividades de recreación, hábitos ali-
menticios, uso de medicamentos, fumadores, uso de drogas, viajes, etc.).
Estas variables se calculan según proporciones, o sea cuántos casos pertene-
cen al sexo masculino del total de casos. Después de analizar esos datos, en
tiempo, lugar y persona, es posible tener hipótesis sobre la causa del brote.
304
Paso 6. Generación de hipótesis

En la práctica, desde el inicio del brote, se recomienda elaborar hipótesis
(causas probables) que pudieran explicar el por qué y cómo ocurrió el brote.
En esta etapa de la investigación se recomienda realizar una búsqueda ex-
haustiva de datos acerca del evento e involucrar a las personas que tienen
relación con este, a modo de describirlo en tiempo, lugar y persona con el ob-
jeto de afinar la hipótesis y dilucidar por medio de una metodología científica
la causa probable del brote. Se recuerda que el objetivo de la investigación es
cortar la cadena de transmisión y proponer recomendaciones para futuros
episodios.
Redactar la hipótesis. Las hipótesis se plantean para conocer: el agente cau-

sal, la fuente o reservorio del agente y cómo se transmitió dicho agente, o
sea, cuáles serían los posibles factores de riesgo o exposición que tienen las
personas por las cuales probablemente hayan adquirido la enfermedad.
Paso 7. Evaluación de hipótesis

Hay situaciones donde solamente los datos descriptivos son suficientes para
comprobar la causa del brote, evidenciado por el análisis de laboratorio de la
fuente más prevalentemente encontrada en el estudio descriptivo. El segun-
do camino es la epidemiologia analítica, que debe ser utilizada para brotes en
los que hay varias exposiciones involucradas y la causa no es clara. Lo ideal
es hacer los dos tipos de estudios (epidemiología analítica y estudios adi-
cionales de laboratorio). En los estudios analíticos se evalúan las hipótesis
comparando grupos de enfermos y no enfermos, expuestos o no expuestos a
cada uno de los factores generados como hipótesis. Hay dos tipos de estudios
utilizados frecuentemente, dependiendo de las características del brote, se
debe elegir el estudio de caso-controle o cohorte.
Estudio de caso-control
Las personas enfermas son denominadas “casos” y las no enfermas “con-
troles”. En esta comparación, se indaga acerca de los factores de riesgo/ex-
posición, si estos fuesen compatibles con el agente etiológico y el modo de
transmisión. En el estudio de caso y controles interesa conocer si los casos
se expusieran al factor de riesgo “x” y cuáles no se expusieron, de los sanos
quienes se expusieron al factor de riesgo “x” y cuáles no.
El estudio de caso y control es una excelente técnica para investigar un brote

en que el grupo de personas es pequeño (enfermedad rara) o la población no
está bien definida. En estos casos, en general, las exposiciones no son cono-
cidas, en un estudio de caso y control no tenemos o no trabajamos con toda
la población expuesta a los factores de riesgo.
Las exposiciones deben estar relacionadas con el modo de transmisión del

agente causal. Se utiliza el cálculo matemático para establecer la medida de
asociación llamada odds ratio (OR) (razón de probabilidad o chance) para
305
Capítulo 4
cuantificar la intensidad de la relación entre la exposición y la enfermedad.
La OR es una razón de chances donde se compara la proporción de expuestos

entre los casos con la proporción de expuestos entre los controles.
Estudio de cohorte
Cohorte significa grupo de personas, restrictas a un determinado lugar y
tiempo, que comparten cosas en común. En epidemiologia, cohorte se refie-
re también a un grupo de personas, inicialmente sanas. Esas personas serán
clasificadas en subgrupos según la exposición o no, a un determinado factor
de riesgo, causa potencial de una determinada enfermedad o efecto nocivo
a la salud. Los estudios de cohorte tienen características observacionales y
longitudinales, en los que interesa conocer en el evento estudiado dos pun-
tos principales: cuáles de los miembros del grupo que se expusieron al factor
de riesgo “x” se enfermaron y cuáles no; cuáles de los miembros del grupo
que no se expusieron al factor de riesgo “x” enfermaron y cuáles no.
En un brote se supone que el mismo ya ocurrió, por lo tanto, en este caso

hablamos de que el estudio de cohorte a ser desarrollado será de cohorte re-
trospectiva. Un estudio de este tipo es una excelente técnica para investigar
un brote en un grupo pequeño o población bien definida, generalmente en
comunidades cerradas. En el estudio de cohorte se debe conocer el grupo que
se expuso a lo(s) factor(es) de riesgo muy bien.
Es necesario realizar un cálculo matemático, denominado riesgo relativo (di-

visión de la tasa de ataque de personas expuestas por la tasa de las no ex-
puestas), que posibilita la verificación de la intensidad de asociación entre la
exposición (consumo de alimento, bebida u otra fuente/factor de riesgo) y la
enfermedad.
El paso final, de cuando se prueban las hipótesis generadas, es determinar

si los resultados obtenidos son obra del azar, o están asociados con el brote.
Para ello, se debe usar una prueba de significancia estadística que evalúa esta
probabilidad.

Varios software, por ejemplo el Epi-Info™, permiten obtener fácilmente los
cálculos para OR, RR y la significancia estadística de nuestro resultados (in-
tervalo de confianza, valor de p, etc.). Sin embargo, antes de utilizar estos
recursos informáticos, es necesario que se comprendan estos conceptos y
conocer los procedimientos básicos para los cálculos.
Paso 8. Refinamiento de las hipótesis y estudios complementares

Cuando en el estudio analítico no se consigue confirmar ninguna de las hi-
pótesis generadas, se hace necesario reconsiderar los datos, levantar otra
información complementarios, verificar otros modos de transmisión y po-
sibles nuevas hipótesis. Más allá de que se haya identificado la fuente por
laboratorio, es necesario conocer la cantidad de enfermos que estuvieron ex-
306
puestos a esa fuente, si realmente es concordante con el resto de la eviden-

cia. Los estudios epidemiológicos nos posibilitan conocer las posibles fuen-
tes de trasmisión e indicar las acciones más apropiadas en salud pública, el
laboratorio posibilita confirmar y tornar más confiables los hallazgos.
Identificar el agente etiológico es un factor importante teniendo en cuenta

que mucha enfermedades se manifiestan de forma semejante, por más de
que sus agentes o modo de transmisión puedan ser diferentes, por ejemplo,
en los brotes de gastroenteritis es de fundamental importancia hacer cono-
cer inicialmente el agente etiológico.
Paso 9. Medidas de control y prevención

Las medidas de control pueden y deben ser tomadas desde el inicio de la in-
vestigación. Los resultados del estudio, sin embargo, pueden confirmar lo
que ya se ha hecho o apuntar a la necesidad de nuevas medidas.
Paso 10. Presentación de informes y comunicación de los resultados

La última tarea es la de enviar la información a de las autoridades de vigilan-
cia de la salud responsables de la aplicación de las medidas y dar a conocer a
los implicados en el brote (pacientes, establecimiento, etc.). Se debe respetar
el anonimato de los pacientes que proporcionaron sus datos individualmen-
te. Además, es importante preparar un resumen o artículo para dar a conocer
en el boletín epidemiológico o revista científica. La divulgación sirve para
describir lo que se realizó, lo que se encontró y lo que aún queda por hacer
para prevenir futuros brotes; principalmente, se debe registrar todo el even-
to y permitir que otros colegas aprendan con los resultados. Los informes de
los brotes contribuyen al conocimiento científico de las enfermedades, así
como las experiencias contribuyen a mejorar la práctica de la salud pública.
307
Capítulo 4
308
309
Capítulo 5
Instrumentos de notificación
e investigación
Capítulo 5
5.1. Fichas y formularios por orden alfabético:
Planilla semanal ENOs Rabia humana y exposición a virus

rábico
Botulismo alimentario y del lactante. Sífilis
Carbunco Sífilis congénita

(cutáneo y extracutáneo /Antrax)
Chagas agudo, todas las formas Síndrome febril agudo (dengue, hanta-
virus, leptospirosis, malaria, otras)
Cólera Síndrome rubéola congénita
Dengue ambulatorio periodo epidémico Síndrome urémico hemolítico
Difteria Tétanos neonatal
Encefalopatía espongiforme Tétanos otras edades
Enf. Transmisión Alimentaria Tos ferina (coqueluche, tos convulsa)

-ETA- individual
ETA consolidado para brotes TB. Registro sintomáticos respiratorios
Enfermedad febril eruptiva EFE TB. Informe mensual casos nuevos,

(sarampión, rubéola, otras) re-tratados y drogo-resistentes
Hepatitis A y E TB. Libro registros contactos
Hepatitis B y C TB. Planilla diaria pruebas VIH y sífilis

en TB.
312
Intoxicaciones químicas Varicela
IRAG inusitada VIH-SIDA. Individual
Leishmaniasis tegumentaria VIH-Sífilis. Planilla de laboratorio
Leishmaniasis visceral VIH. Protocolo consejería pretest /

Embarazada con prueba rápida
Lepra VIH-sífilis. Resumen mensual

prestaciones
Meningoencefalitis bacteriana y viral VIH-sífilis. Solicitud pruebas laboratorio
Ofidismo y aracnoidismo Consolidado búsqueda activa PAI
Parálisis aguda fláccida –PAF- (Polio) Censo contactos, PAI
Parotiditis Informe investigación PAI
Psitacosis Monitoreo rápido cobertura PAI
Rabia animal Reporte simplificado brotes y otros

eventos de importancia para la Salud
Pública
313
314
Capítulo 3
PLANILLA SEMANAL DE NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA
Región Sanitaria Distrito Año:
Nombre del Establecimiento: Semana epidemiológica Numero Comprendida entre y entre
Lista de Enfermedades de Notificación Obligatoria Inmediata y Semanal

(Marcar con X si se registró o no casos en la Semana y la Cantidad de casos)
N° Código Enfermedad Si No Cantidad N° Código Enfermedad Si No Cantidad

1 (A00) Cólera 5 (B06.9) Rubeola
2 (A95) Fiebre Amarilla 6 (P35.0) Rubeola Congénita
3 (A20) Peste 7 (B05-B06) Sarampion
4 (A80) Poliomielitis 8 (A33) Tetanos Neonatal
Enfermedades de Notificación agrupada y semanal (Por Grupos de Edades y Número total de casos)
Enfermedad Total <1 1 año 2a4 5a9 10 a 14 15 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 65 y más S/Esp.

Lesiones por causas externas
Accidentes de tránsito terrestre
Diarreas Agudas
Enfermedades tipo influenza (ETI)
Neumonías
Neumonías Graves
No Neumonías
Parotiditis
Sx febril agudo
Sífilis congénita
Sífilis en embarazadas
Sífilis en los demás grupos
Toxo-infecciones alimentarias
Varicela
(1) Enfermedades de Notificación individual inmediata que deben notificarse dentro de las 24 hs.
Tel/Fax: 021-208217 // e-mail: notifica.dgvs@gmail.com
Dengue, Fiebre Amarilla, Fiebre del Nilo Occidental, Encefalitis por otros arbovirus, Peste, Leishmaniasis Visceral, Paludismo, Carbunco cutáneo,Carbunco extracutáneo (ANTRAX), EncefalopatÍa espongiforme, Hantavirosis, Leptospirosis, Psitacosis, EncefalopatÍa espongiforme,
Hantavirosis, Leptospirosis, Psitacosis, Rabia Humana, Botulismo, Botulismo del lactante, Cólera, FiebreTifoidea y Paratifoidea, Síndrome urémico hemolítico, Triquinosis, Otras toxo-infecciones alimentarias, SIDA, Coqueluche, Difteria, Poliomielitis: Parálisis fláccida aguda < 15 AÑOS,
Rubeola: EFE, Rubéola Congénita,Sarampión: EFE, Tetanos Neonatal,Tétanos Otras Edades, Gripe humana por un nuevo subtipo de virus, Sindrome Respiratorio Agudo Severo (SARS), Meningoence-falitis por Haemophilus influenzae, Meningoence-falitis y otras formas invasivas por
Neisseria meningitidis, Meningoence-falitis por Streptococo neumoniae, Meningoence-falitis bacteriana por otros agentes, Meningoence-falitis bacteriana sin especificar agente, Meningoencefalitis virales sin especificar agente, Meningoence-falitis tuberculosa < 5 AÑOS, Meningoence-falitis
otros agentes o sin especificar etiológica, Ofidismo, Aracnidismo, Viruela, Brote de cualquier etiología, Otros eventos con riesgo para la Salud Pública*
Eventos con modalidad de notificación Negativa: Poliomielitis (PAF < 15 años); Rubéola; Rubéola congénita; Sarampión; Tétanos neonatal
SE RECUERDA QUE LA NOTIFICACION SE REALIZA ANTE EL CASO SOSPECHOSO, LUEGO SE CONFIRMA O DESCARTA CON LOS ESTUDIOS CORRESPONDIENTES
Responsable del llenado de la planilla: Nombre y Apellido:_____________________________________________________ FIRMA: ______________

Total de Servicios Notificantes de la Semana:
Total de atenciones de todas las causas (incluir las consultas de los servicios
ambulatorios, de las urgencias y los hospitalizados)
315
Capítulo 5
316
317
Capítulo 5
318
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Capítulo 5
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340
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342
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344
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Capítulo 5
346
347
Capítulo 5
348
349
Capítulo 5
350
351
Capítulo 5
352
353
Capítulo 5
354
355
Capítulo 5
356
357
Capítulo 5
358
359
Capítulo 5
360
361
Capítulo 5
362
363
Capítulo 5
364
365
Capítulo 5
366
367
Capítulo 6
Vigilancia de laboratorio:
procedimientos de toma,
conservación y envío de muestras.
Capítulo 6
6.1 El laboratorio en la vigilancia epidemiológica

La vigilancia basada en el laboratorio es una vigilancia complementaria a la
vigilancia clínica, ya que le provee especificidad aportando los diagnósticos
de agentes etiológicos, reservorios y/o vectores. Tiene como objetivo princi-
pal contribuir al conocimiento de eventos de salud en lo referente a las ca-
racterísticas del agente causal, determinando la frecuencia de los distintos
microorganismos, la tendencia de su distribución geográfica y variaciones
temporales e identificar los patrones de comportamiento de los distintos
agentes.
6.2. Laboratorio Central de Salud Pública
El Laboratorio Central de Salud Pública (LCSP) se crea el 11/03/1996 por Re-

solución SG 90/96. Es un laboratorio de alta complejidad con nivel de bio-
seguridad 3, esto significa que está concebido e instalado para trabajar con
microorganismos de riesgo individual elevado.

Su misión es mejorar la calidad en la atención de los pacientes y apoyar la
vigilancia epidemiológica a través de una red de servicios que garantice y
mantenga un diagnóstico de laboratorio confiable y oportuno.
Cumple con muchas funciones relacionadas con la Salud pública, dentro de

las cuales se encuentra la de apoyar La vigilancia epidemiológica. En este
caso los objetivos son:
• Otorgar especificidad a la vigilancia epidemiológica.

• Permitir una capacitación en forma continua.
• Normatizar las técnicas diagnósticas.
• Implementar un sistema de garantía de calidad.
• Unificar criterios de análisis de datos con el sistema de vigilancia.
• Planificar actividades para contribuir en el uso adecuado de recursos e insu-
mos.
• Permitir una comunicación eficiente a través de sistemas informáticos.
El LCSP es el nivel central nacional de una red de laboratorios distribuidos en

todo el país. Esta red está constituida por 17 laboratorios regionales, labora-
torios de hospitales distritales y laboratorios de hospitales especializados. A
su vez, la red contempla diferentes Redes Temáticas específicas de acuerdo
con el evento o grupos de eventos.
6.3. Procedimientos para toma, conservación y envío de muestra
370
Vigilancia de laboratorio: procedimientos de toma, conservación y envío de muestras
371
Capítulo 6
372
373
Capítulo 6
374
375

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Guía Nacional de Vigilancia

Dirección General de Vigilancia de la Salud

Dr. Antonio Barrios Fernandez

Dra. Maria Teresa Barán

Dra. Maria Agueda Cabello Sarubbi

Aguirre Sarita Kabawata Anibal Rotela Silvana

Dra. Elena Pedroni

Aguirre Sarita Irala Sandra Recalde Desiree

La primera edición de las Normas del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemio-

Recientemente se ha modificado el listado de eventos de notificación obligatoria,

El primer capítulo, contiene el Marco Legal que sustenta la vigilancia en el país y la

El segundo capítulo, presenta la clasificación de los ENO, las recientes modifica-

El tercer capítulo abarca la descripción de cada evento bajo vigilancia.

El cuarto capítulo resume los procedimientos para la investigación de brotes. Fue

El quinto capítulo se trata de un compendio de todos los formularios para notifica-

El sexto y último capítulo incorpora el laboratorio en la Vigilancia Epidemiológi-

Marco jurídico y organizacional

1.1. Sustento legal

El Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS), como órgano

La reglamentación sobre la Vigilancia Epidemiológica y la obligatoriedad en

Marco legal de la notificación obligatoria de eventos

1.2. Organigrama estructural y funcional de la

Por Decreto N.° 21376/98, se estableció la Nueva Organización Funcional del

1.2.1. Misión de la DGVS

1.2.2. Visión de la DGVS

1.2.3. Estructura general de la DGVS

Marco legal sobre la organización de la DGVS

pendiente de la Dirección de Vigilancia de Enfermedades Transmisibles de la

El organigrama de la DGVS se encuentra en etapa de reorganización, como

1.3. Organización del Sistema Nacional

1.3.1. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica

1.3.2. Niveles de gestión:

nal, y el que realiza las primeras acciones de control del evento.

1.3.3. Responsabilidades por niveles

locales en que intervenga la Red de Vigilancia.

Modalidad de vigilancia de los Eventos

2.1. Clasificación de los eventos

Según la situación epidemiológica de las enfermedades en el Paraguay y los

2.2. Modalidades de vigilancia

Las modalidades de vigilancia presentan diferencias en su clasificación, y no

2.2.1. Tipos de vigilancia

ser notificado al sistema. Participan TODOS los establecimientos de salud

2.2.2. Estrategias de vigilancia de los eventos

• Vigilancia de laboratorio: añade especificidad y complementa la vigilancia

• Vigilancia de factores de riesgo: antecede al daño. Se trata de identificar si-

2.2.3. Tipos de búsqueda

2.2.4. Tipos de notificación

2.2.5. Periodicidad de notificación:

establece en la guía de vigilancia específica de cada evento. Se utiliza como vía

2.2.6. Instrumentos de recolección de la información

Descripción de los eventos

Para el desarrollo de este capítulo se organizaron grupos de expertos nacio-

El formato único fue analizado con expertos en epidemiología de la DGVS y

Distribución: se describe la frecuencia, magnitud, extensión en el mundo, re-

Descripción clínica y diagnóstico de laboratorio: refiere brevemente la fisiopa-

Agente: describe el agente etiológico, los tipos y subtipos.

Período de incubación y de transmisibilidad: señala el tiempo mínimo, máximo

Definición de caso: se describen las definiciones de sospechoso, probable y

BOTULISMO alimentario, por heridas, del lactante (CIE-10 A05.1)