ACTIVO

Certificado de Ingresos y Retenciones

por Rentas de trabajo y de pensiones
Año Gravable 2018
4. Número de formulario 2503

Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones

5. Número de Identificación Tributaria (NIT): 6. DV. 7. Primer Apellido 8. Segundo Apellido 9. Primer Nombre 10. Otros Nombres
830090773 - 0
11. Razón Social
Massy Energy Colombia S.A.S.
24. Tipo de documento 25. Número de documento de identificación Apellidos y nombres
MATTOS TORRES JOSE
13 91326033 26. Primer apellido 27 Segundo apellido 28. Primer Nombre 29 Otros Nombres
Periodo de la Certificación 32. Fecha de Expedición 33. Lugar donde se practicó la retención 34 Cód Dpto. 35. Cód. Ciudad/
Municipio
30. DE: 2018 | 05 | 08 | 31. A: 2018 | 12| 31| 2019 | 03 | 15 | BOGOTA 11 001
36. Número de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retención se consolidan: 1
Concepto de los Ingresos Valor
Pagos por salarios o emolumentos eclesiásticos 37 33749863
Pagos por honorarios 38 0
Pagos por servicios 39 0
Pagos por comisiones 40 0
Pagos por prestaciones sociales 41 2812488
Pagos por viáticos 42 0
Pagos por gastos de representación 43 0
Pagos por compensaciones por el trabajo asociado cooperativo 44 0
Otros pagos 45 3425444
Cesantías e intereses de cesantías efectivamente pagadas, consignadas o reconocidas en el periodo 46 0
Pensiones de jubilación, vejez o invalidez 47 0
Total de ingresos brutos (Sume 37 a 47) 48 39987795
Concepto de los aportes Valor
Aportes obligatorios por salud 49 111656
Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional y Aportes voluntarios al - RAIS 50 1737300
Aportes voluntarios a fondos de pensiones voluntarias 51 0
Aportes a cuentas AFC 52 0
Valor de la retención en la fuente por rentas de trabajo y pensiones 53 1628276
Nombre del pagador o agente retenedor

Massy Energy Colombia S.A.S

Datos a cargo del trabajador o pensionado
Concepto de otros ingresos Valor recibido Valor retenido
Arrendamientos 54 61
Honorarios, comisiones y servicios 55 62
Intereses y rendimientos financieros 56 63
Enajenación de activos fijos 57 64
Loterías, rifas, apuestas y similares 58 65
Otros 59 66
Totales: (Valor recibido: Sume 54 a 59), (Valor retenido: Sume 61 a 66) 60 67
Total retenciones año gravable 2017 (Sume casillas 53 + 67) 68
Ítem 69. Identificación de los bienes y derechos poseídos 70. Valor Patrimonial
1
2
3
4
5
6
7
Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2017 71
Identificación de las personas dependientes de acuerdo al parágrafo 2 del artículo 387 del Estatuto Tributario
72. C.C. o NIT 73. Apellidos y Nombres 74. Parentesco

Firma del Trabajador o Pensionado:

Certifico que durante el año gravable de 2018:

1. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a cuatro mil quinientos (4.500) UVT ($149.202.000).
2. No fui responsable del impuesto sobre las ventas ni del impuesto nacional al consumo.
3. Mis ingresos brutos fueron inferiores a mil cuatrocientos (1.400) UVT ($46.418.000).
4. Mis consumos mediante tarjeta de crédito no excedieron la suma de mil cuatrocientos (1.400) UVT ($46.418.000).
5. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de mil cuatrocientos (1.400) UVT ($46.418.000).
6. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depósitos o inversiones financieras no excedieron la suma de mil cuatrocientos (1.400) UVT
($46.418.000).
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaración de renta y complementarios por el año gravable 2018.

91326033
NOTA: Este certificado sustituye para todos los efectos legales la declaración de Renta y Complementarios para el trabajador o pensionado que lo firmen.
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