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FRACTURAS DE LA CLAVICULA

• Epidemiología
o Suponen el 10-16 % de todas fracturas y son las más frecuentes en la infancia.
Predominan en varón y 1/3 medio.

• Anatomía y biomecánica
o Primer hueso del cuerpo que se osifica (a las 5 semanas de gestación).
o Es el único hueso largo de todo el cuerpo que se forma por osificación
membranosa (dos centros de osificación separados, cuyo fallo de fusión puede
originar una pseudoartrosis congénita).
o En ambos extremos de la clavícula se forman los cartílagos de crecimiento que
contribuyen al crecimiento longitudinal. La fisis medial ( 80% del crecimiento)
puede no fusionarse hasta los 22-25 años.
o Forma de S itálica con su 1/3 medio más delgado (punto débil).
o Entre la clavícula y la primera costilla se forma el espacio costoclavicular (Figura
1). Los vasos subclavios y el plexo braquial lo atraviesan en la porción media de la
clavícula.
o El tronco cubital y la arteria subclavia están situados más medialmente con lo que
es más frecuente su compresión o lesión en las fracturas del tercio medio.

• Función
o Importante por:
• Función de puntal, permite que el hombro alcance las posiciones de rotación
interna y el cruzamiento por delante del cuerpo sin sufrir colapso media
• Función suspensoria, el cinturón escapular es estabilizado frente al
desplazamiento hacia abajo.

• Mecanismo de lesión
o Traumatismos
• Suelen producirse por un mecanismo indirecto, como caída sobre el
hombro o sobre la mano (fracturas del tercio medio o lateral).
• El mecanismo primario de una fractura de clavícula es la compresión. Para
la mayoría de los tipos de lesión se requiere una caída o contusión directa
sobre la cara lateral del hombro. También se producen por mecanismo
directo, por impacto sobre borde subcutáneo, más frecuente en tercio
interno.
o Fracturas patológicas: postirradiación, metástasis, fatiga-estrés.
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• Clasificación
o La clasificación mas utilizada es la de Allman (grupos I, II y III).
o Neer añadió al grupo II tres tipos distintos (tipo I, II y III) y
Rockwood creó posteriormente dos subgrupos en el tipo II de
Neer (IIA y IIB).
o Craig propuso una clasificación que combinas las de Allman y Neer:
• Grupo I: fracturas del tercio medio (82%). El fragmento medial se desplaza
hacia arriba-atrás por acción del esternocleidomastoideo y el lateral hacia
abajo-adelante por la acción del músculo subclavio, la gravedad y el pectoral
mayor.
• Grupo II: fracturas del tercio lateral (12%). Otros autores como Neer,
Rockwood y Craig han dividido este grupo en otros tipos (Figura 2):
o Tipo I de Neer: ligamentos coracoclaviculares intactos. Desplazamiento
mínimo.
o Tipo II de Neer: fractura medial a los ligamentos coracoclaviculares.
Desplazamiento puede ser importante con incidencia elevada de
pseudoartrosis.
-II A de Rockwood: conoide y trapezoide unidos segmento distal.
-II B de Rockwood: conoide roto.
o Tipo III de Neer: trazo de fractura intraarticular acromioclavicular
o Tipo IV de Craig: propia de niños, los ligamentos coracoclaviculares
quedan fijos al periostio y la clavícula se desplaza hacia arriba rompiendo
el periostio y simulando una luxación acromioclavicular.
o Tipo V de Craig (fractura de Latarget): tercio distal, conminuta, con un
fragmento inferior que queda unido a los ligamentos.

• Grupo III: fracturas del tercio medial (6%). Antes de la fusión de las epífisis
(hacia los 22-25 años) son más frecuentes las epifisiolisis. Tipos:
o Tipo I: desplazamiento mínimo
o Tipo II: desplazada (ligamentos rotos)
o Tipo III: intraarticular
o Tipo IV: separación epifisaria (niños y adultos jóvenes)
o Tipo V: conminuta

o Para la mayoría de las situaciones clínicas el sencillo sistema de Allman con sus
tipos I, II, y III, y con la subclasificación del tipo II de lesiones de Neer, es suficiente
para clasificar la localización de las fracturas.

• Diagnóstico
o Dolor con actitud típica (adducción, brazo pegado al cuerpo y sujeto con el
miembro contrario, cabeza inclinada hacia la lesión), deformidad y equimosis.
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o Diagnóstico diferencial: En fracturas del tercio distal plantear el diagnóstico

diferencial con una luxación acromio-clavicular.
o Es indispensable buscar lesiones asociadas, particularmente en situaciones de
traumatismos de elevada velocidad:
Fracturas costales, luxaciones esterno o acromioclaviculares, fracturas de
húmero o escápula.
Lesiones pleuro-pulmonares: neumotorax (3%)
Lesiones del plexo braquial: sobre todo el tronco cubital en tercio medio.
Típicamente son por tracción y asociadas a disociación escapulotorácica.
Lesiones vasculares: la lesión de la arteria subclavia (desgarro de la
intima) o la vena subclavia no son frecuentes ya que quedan protegidas
por el músculo subclavio. Vigilar la aparición de lesiones trombóticas
tardías por contusión de los vasos.
o La exploración radiográfica debe incluir:
una proyección anteroposterior y
una cefálica oblicua en 45º para visualizar mejor el patrón de fractura y
desplazamiento.
En las fracturas del tercio externo puede ser necesario hacer una
proyección en sobrecarga con un peso de 5 Kg; también son útiles las
proyecciones oblicua anterior y posterior en 45º.
o Para las raras fracturas mediales, particularmente las que se extienden a la
articulación esternoclavicular, es útil una “proyección en serendipia” para ver el
desplazamiento anterior o posterior (Figura 3). Si aún quedan dudas se recurre al
TAC.

• Tratamiento
o La mayoría de las fracturas pueden tratarse adecuadamente con tratamiento
conservador.
o El tratamiento variará con la edad del paciente, su localización, desplazamiento y
lesiones asociadas.
o Según tipos:
1. Fracturas claviculares mediales
o Lesiones infrecuentes, la mayoría tipo IV de Craig (epifisiólisis mediales)
o Buenos resultados con tratamiento conservador (cabestrillo).
o En desplazamientos posteriores con amenaza a las estructuras neurovasculares se
aconseja tratamiento quirúrgico.
2. Fracturas de la porción intermedia de la clavícula
o Tratamiento conservador
o La mayoría se tratan con cabestrillo o con vendaje en 8 para el alivio
sintomático.
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o No se ha demostrado claramente que la reducción cerrada previa a la

inmovilización ayude a la curación de la fractura o a mejorar de una forma
permanente la alineación.
o Se suspende la inmovilización cuando no hay dolor o movimiento palpable
en el foco de fractura al efectuar la elevación y retracción escapular,
aproximadamente a las 4-6 semanas.
o Tratamiento quirúrgico
o La reducción abierta hace que la pseudoartrosis sea más frecuente y la
cicatriz que se produce en algunos pacientes es más antiestética que la
prominencia ósea.
o Las principales indicaciones para el tratamiento quirúrgico son (Tabla
1):
lesión neurovascular que persiste tras la reducción cerrada;
desplazamiento grave con conminución del foco, que impide una
reducción

Tabla 1: Indicaciones del tratamiento quirúrgico de las fracturas de clavícula

Absolutas
Acortamiento mayor o igual de 20 mm
Fractura abierta
Desgarro cutáneo inminente y fractura irreductible
Deterioro vascular
Pérdida neurológica progresiva
Fractura patológica desplazada con parálisis asociada del trapecio
Disociación escapulotoracica

Relativas
Desplazamiento menor de 20 mm
Problema neurológico (Parkinson, convulsiones, TCE)
Politraumatismo
Encajamiento esperable prolongado
Hombro flotante
Intolerancia a la inmovilización
Fracturas bilaterales
Fracturas ipsilaterales de extremidad superior
Problema estético

o Las técnicas para la fijación incluyen la utilización de placas de bajo perfil

(placa de compresión 3,5 o de reconstrucción de 3,5) o clavos
intramedulares.

3. Fracturas del tercio lateral

o Tipos I y III de Neer: se tratan de forma conservadora (cabestrillo 3-6
semanas). Se advierte en particular a los tipo III de la posibilidad de
artrosis acromioclavicular tardía con la posible necesidad subsiguiente de
resección distal de la clavícula.
o Tipo II: se prefiere la fijación quirúrgica por la elevada frecuencia de
pseudoartrosis (30-45%), aunque en las de tipo IIA poco desplazadas
puede intentarse el tratamiento conservador con Velpeau durante 4-6
semanas. Las opciones quirúrgicas incluyen el uso de placas de
compresión, clavos transarticulares, cerclaje con alambres y fijación
coracoclavicular.
o El tipo V (Latarget) se trata con cabestrillo durante 4-6 semanas, seguido
de rehabilitación progresiva.
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• Complicaciones tardías y secuelas

Consolidación viciosa:
es la complicación más frecuente.
Clínica: No suele comprometer la función, aunque raramente produce
compresión vascular o nerviosa o ambas, siendo necesario resecar el
callo.
Tratamiento: En caso de acortamiento doloroso (0,9 a 2,2 cm) se han
realizado osteotomías de extensión y colocación de injerto interpuesto de
cresta ilíaca o aloinjerto + osteosíntesis.
Artrosis postraumática:
aparece generalmente tras fracturas del tercio lateral tipo III en la
articulación acromioclavicular,
Tratamiento: escisión del extremo clavicular distal (que puede realizarse
por vía artroscópica), manteniendo las inserciones de los ligamentos
coracoclaviculares.
Pseudoartrosis.
Ausencia de consolidación en 4-6 meses.
Rara (0,13-15%), esta frecuencia es mayor para las del extremo distal tipo
II (hasta un 30%, la mayoría asintomáticas).
Son factores predisponentes:
• el grado de desplazamiento (acortamiento inicial de más de 2 cm),
• severidad del traumatismo,
• refractura.
Clínica: Asintomáticos o síntomáticos (dolor, compresión vascular, función
alterada del hombro). Las pseudoartrosis hipertróficas parecen ser más
sintomáticas que las atróficas.
Tratamiento: En los casos sintomáticos se trata con injerto y estabilización
con placa de compresión (debe incluir 6 corticales en ambos fragmentos).
Complicaciones neurovasculares:
Lesiones agudas tras el traumatismo:
• La mayoría de las lesiones nerviosas agudas son neuroapraxias
por tracción que se resuelven espontáneamente.
• la sospecha de una lesión venosa o arterial requiere una rápida
evaluación con angiografía o venografia, y su reparación.
Lesiones subagudas: por compresión
• Lo más frecuente es que la compresión nerviosa o vascular se
produzca por la existencia de un gran callo de fractura, sobretodo
en las pseudoartrosis hipertróficas.
• Vascular:
o La vena subclavia, por su localización medial en el espacio
costoclavicular es particularmente sensible a la
compresión, que puede ser suficiente para provocar una
trombosis venosa.
o Arteria subclavia: Pueden producirse laceraciones o
desgarros de la íntima que pueden dar lugar a trombosis
del vaso. La lesión puede llegar a producir un
pseudoaneurisma o una fístula arteriovenosa si se asocia
con lesión venosa.
• Neurológico:
o La parálisis nerviosa progresiva o una parálisis después de
la reducción cerrada son una indicación para la
exploración del plexo y la fijación interna.
o Hay muchos casos descritos de compresión del plexo
braquial, sobretodo como secuela de una pseudoartrosis
hipertrofica. El tronco medial es el que se afecta con más
frecuencia dando síntomas por compresión del nervio
mediano o cubital.
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• Tratamiento: Se han propuesto diferentes tipos de tratamiento para

la compresión neurovascular: lo ideal es extirpar el callo y realizar
una reducción y fijación interna.

FRACTURAS DE CLAVICULA EN NIÑOS

• Es el hueso que más se fractura durante el parto (1-13% de todos los partos),
representando el 90% de todas las fracturas obstétricas, por compresión con la sínfisis del
pubis. Influyen:
peso al nacer: >3800 gr.
experiencia del obstetra
uso de fórceps

• Epidemiología:
Es más frecuente en varones y clavícula derecha (presentación más frecuente en
el parto es OAI: occipito anterior izquierda).

• Diagnóstico diferencial con: pseudartrosis congénita y disostosis cleidocraneal:

1. Pseudoartrosis congénita:
Epidemiología:
• Más frecuente en la unión de 1/3 medio con 1/3 distal.
• Más frecuente en clavícula derecha.
Etiología: Desconocida (incidencia familiar, sin traumatismo, quizás por presión de
arteria subclavia).
Clínica:
• No dolor, sin historia de traumatismo.
• Masa bulbosa palpable que aumenta con la edad.
Tratamiento: injerto y placa a los 3-5 años de edad

2. Disostosis cleidocraneal (ausencia congénita de clavícula, ver tema 24)

Hereditaria
Alteración de huesos membranosos (persistencia de fontanela, prognatismo).
Más frecuente la ausencia de la porción distal de la clavícula
No hay masa bulbosa y el espacio es más grande.

• Mecanismo y clínica:
o Niños mayores:
• Se producen con frecuencia, con tasas descritas del 8-15% de todas las
fracturas pediátricas, por caídas sobre el hombro (mas frecuente) o sobre la
mano, siendo sobretodo fracturas incompletas o en tallo verde, a veces solo
se ve deformidad plástica.
• Clínica: mantienen la cabeza girada hacia el lado de la fractura. En raras
ocasiones puede producirse una subluxación atloaxoidea asociada, cuya
ausencia de diagnóstico puede conllevar la aparición de una fijación
atloaxoidea rotatoria permanente.
o Recién nacidos:
• Las fracturas obstétricas pueden pasar desapercibidas, descubriéndose una
masa que representa el callo de consolidación 7-10 días después.
• Suelen exhibir un reflejo de Moro asimétrico y la pseudoparalisis que
presentan se puede confundir con una lesión del plexo braquial.
• Clasificación:
o La clasificación más usada es la de Allman (vista anteriormente), existiendo
clasificaciones adicionales para los extremos distal y medial, similares a las del
adulto. Dichas clasificaciones insisten en que, en niños, no se rompen los
ligamentos conoides y trapezoides, sino que el hueso “sale” por el manguito
perióstico, quedando estos ligamentos unidos al periostio.
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• Tratamiento:
o Fracturas del tercio medio:
• para la mayoría de las fracturas relacionadas con el parto se recomienda
tratamiento mínimo o abstención. Si hay molestias puede inmovilizarse unas
2 semanas.
• En los niños mayores se usa cabestrillo o vendaje en 8. Son raras las
indicaciones quirúrgicas, similares al adulto (tabla 1). Generalmente puede
colocarse nuevamente la clavícula fracturada en el interior del manguito
perióstico, pudiendo repararse dicho manguito sobre la clavícula sin
necesidad de más fijación interna.
o Fracturas del extremo medial: tras obtener una reducción estable suele ser
suficiente un cabestrillo o vendaje en 8 durante 3-6 semanas.
o Fracturas del extremo distal: la mayoría se tratan con cabestrillo. En algunos casos
muy desplazados puede ser útil un abordaje abierto, siendo suficiente la reparación
del manguito perióstico.

LUXACIONES DE LA CLAVÍCULA

a) LUXACIONES ESTERNOCLAVICULARES
• Epidemiología:
o Infrecuente (3%),
o más frecuente 2ª-4ª décadas,
o pueden ser anteriores (+++ frecuentes) o posteriores.
• Anatomía y Biomecánica:
• Movilidad articulación esternoclavicular:
o 35-45º elevación, 15º depresión,
o 35º movimiento anteroposterior y
o 30-50º rotación.
• Articulación en silla de montar. Poca estabilidad intrínseca. El ligamento
posterior es más fuerte y muy importante para prevenir el desplazamiento
posterior.
• La epífisis clavicular medial es la última epífisis que se forma, sobre los 18-
20 años, la osificación no se produce hasta los 23-25 años.
• Estrecha relación con estructuras anatómicas posteriores, músculos
esternoclavicular, esternotiroideo y escaleno, nervio vago, nervio frénico,
vena yugular interna, tráquea y esófago.
• Mecanismo de lesión
• Mecanismo directo luxación posterior
• Mecanismo indirecto (más frecuente) al empujar el hombro hacia
delante (luxación posterior) o hacia atrás (luxación anterior, más frecuente).
• Las causas más frecuentes son los accidentes de tráfico (47%) o
deportivos (31%).
• Se ha descrito una luxación esternoclavicular anterior producida por un
traumatismo mínimo o sin traumatismo previo (+++♀, media 56 años).
• Clasificación
i. Anatómica: luxación anterior (más frecuente) y posterior
ii. Etiológica:
1. traumática (esguinces; luxación aguda, recurrente, no reducida)
2. atraumática:
a. Luxación o subluxación espontánea (hiperlaxitud)
b. Congénita
c. Artritis-artrosis (tras cirugía radical del cuello con lesión del nervio
accesorio espinal, artropatías, osteitis condensante de la clavícula,
hiperostosis esternoclavicular, infección en ADVP)
• Clínica
o Dolor (a presión axial y decúbito supino),
o inflamación,
o aumento de sensibilidad y equimosis.
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o Cabeza ladeada hacia el lado lesionado.

o En luxaciones posteriores: Depresión palpable y más dolor. Además puede
presentar congestión venosa de cuello o extremidad superior, dificultad
respiratoria, dificultad para tragar, opresión en cuello, incluso estar en
shock o tener un neumotórax.
• Radiología
o Proyección AP: sirve de sospecha.
o Proyecciones especiales:
-Heinig: lateral pura
-Serendipia: inclinación cefálica de 40º (Figura 3)
-Hobbs: cráneo-caudal con el cuerpo hacia delante (Figura 4)

o Tomografía
o TAC (diagnóstico diferencial de luxación verdadera y epifisiolisis en
adolescentes).
• Tratamiento
o Esguinces leves hielo +cabestrillo 3-4 días.
o Subluxación cabestrillo + vendaje o cabestrillo simple o vendaje en 8
o Luxación anterior: En general, Se aconseja tratamiento conservador, la
reducción cerrada suele fracasar y el tratamiento quirúrgico se asocia a
muchas complicaciones y morbilidad grave.
hielo
reducción inestable: Técnicas:
• Anillos de fascia a la 2ª costilla
• Estabilización con agujas de Kirschner temporal
• Tenodesis con tendón subclavio de Burrows
• Reconstrucción con porción clavicular del músculo
esternoclavicular
• Reconstrucción con porción esternal del
esternocleidomastoideo
• Artroplastia de resección
• Artrodesis
o Luxación posterior reducción (tracción-abducción o tracción-adducción)
cerrada en quirófano bajo anestesia:
-Estable: cabestrillo + vendaje en 8 durante 6 semanas
-Inestable: reducción abierta, resección del extremo medial de
la clavícula y vendaje en 8 unas 6 semanas
• si lig. costoclaviculares rotos escisión de extremo
medial de clavícula y unión de clavícula a costilla con
dacron, fascia lata, tendones;
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• si lig.costoclaviculares intactos sólo resecar el extremo

medial de clavícula.
• Nunca poner pines ni artrodesar.
o Lesión fisaria Suele ser tipo I-II de Salter-Harris.
Existe potencial de remodelación, tratamiento conservador.
Las posteriores si son sintomáticas reducirlas e inmovilizar.
o Luxaciones inveteradas
Anterior: si duele, y se alivia con anestésico local resecar
extremo medial clavícula.
Posterior: artroplastia, por riesgos potenciales mediastínicos.
o Luxaciones atraumáticas:
Espontáneas: abstención
Congénitas: rehabilitación
Artrosis: conservador; en caso contrario, artroplastia
infección: desbridamiento y drenaje (respetar los lig.
posteriores, costoclaviculares e interclavicular)

a.1) Lesiones esternoclaviculares en niños

• Antes de los 20 años tendrá lugar una epifisiolisis medial tipo I-II de Salter y Harris.
• Clasificación: (similar a adultos, salvo epifisiolisis)
o Esguinces (Allman):
-Grado I: distensión ligamentosa
-Grado II: lesión cápsula y lig. esternoclaviculares. Preserva ligamentos
costoclaviculares.
-Grado III: lesión cápsula, lig. esternoclaviculares y rotura
lig.costoclaviculares.
o Luxaciones y epifisiolisis (anterior o posterior)
-Traumáticas
-Atraumáticas o espontáneas
-Otras (congénitas, escoliosis grave o parto)
• Signos clínicos (similar a adultos)
o En caso de desplazamiento posterior:
-Ingurgitación venosa ipsilateral
-Asimetría de TA en miembros superiores
-Lesión neurológica en miembros superiores instaurada o progresiva
-Ronquera, disnea
• Diagnóstico (similar a adultos)
o Rx de tórax: descarta neumotórax, hemotórax y ensanchamiento mediastinico
o Rx de Rockwood o Hobbs.
o TAC (luxaciones posteriores)
• Tratamiento
o Niños: vendaje en 8 (fisis medial responsable 80% crecimiento remodelación)
o Adolescentes y adultos jóvenes: reducción cerrada sino abierta en caso de
compromiso mediastinico o fracaso de reducción

b) LESIONES DE LA ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR

• Epidemiología
o Más frecuente en varones por traumatismo directo (deportes, acc. tráfico etc.)
• Anatomía y Biomecánica
o Es una diartrosis, concretamente una artrodia (con disco fibrocartilaginoso no
constante), estabilizada por los ligamentos coracoclaviculares (conoide y
trapezoide), acromioclaviculares y coracoacromial.
o Ejercen una función de control en la suspensión del brazo:
los ligamentos acromioclaviculares controlarían la luxación AP y
los coracoclaviculares la luxación superior.
o La movilidad es escasa pues clavícula y escápula rotan conjuntamente.
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• Mecanismo de lesión
a) Fuerza directa hacia abajo del acromion: baja el hombro, la clavícula en su
sitio por los ligamentos esternoclaviculares y trapecio), no sube la clavícula.
b) Indirecto:
• Por caída sobre la mano: sube el húmero y lesiona el lig. acromioclavicular,
a la vez que acorta (no lesiona nunca) los lig. coracoclaviculares. Muy raro.
• Por tracción del brazo. Raro.
• Clasificación
Tossy y col. describen tres tipos siendo ampliada por Allman y
posteriormente Rockwood y Matsen añaden otros tres tipos.
La más completa es la de Rockwood y Matsen (valora: el grado de
desplazamiento; lesión de ligamentos acromio y coracoclaviculares ;
integridad fascia deltoides y trapecio)(Figura 5):
I. Tipo I: Esguince. Ligamentos distendidos pero no rotos. Estable.
II. Tipo II: Rotura lig. acromioclaviculares e incompleta de ligamentos
coracoclaviculares.
III. Tipo III: Rotura completa lig. acromio y coracoclaviculares. Trapecio
y deltoides parcialmente desinsertados. Distancia coraco-clavicular 25-
100%
IV. Tipo IV: Luxación posterior.Rotura completa de lig. acromio y
coracoclaviculares, así como deltoides y trapecio con desplazamiento
posterior de la clavícula. Puede atravesar el músculo y ser irreductible.
V. Tipo V: Luxación superior. Equivale a III. Distancia >100%(100-
300%) con desprendimiento del trapecio en 1/3 externo de clavícula.
VI. Tipo VI: Luxación anteroinferior (subacromial o subcoracoidea).
Raro.

• Clínica y diagnóstico
o Dolor, impotencia funcional y deformidad. Signo de la “tecla de piano”
o Estudio radiológico (penetración ½ que AP de hombro):
AP: proyección de Zanca (10º-15º inclinación cefálica) (Figura 6)
Axilar lateral
Rx de stress (AP colgando de 5-7Kg en ambas muñecas). Espacio
acromioclavicular normal <7 mm y el coracoclavicular <17mm.
TAC, Ecografía, RMN.
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• Tratamiento
o Tipo I: Hielo y cabestrillo 7-10 días.
o Tipo II: Hielo y cabestrillo 7-14 días. Evitar esfuerzos en 6 semanas. Si
presenta síntomas tardíos: procedimiento de Mumford (resección de 2cm
distales clavícula).
o Tipo III: Controvertido. Actualmente se tiende a un tratamiento conservador
(skillful neglect: cabestrillo mientras exista impotencia funcional notable y
comenzar movilidad posteriormente según tolerancia).
En pacientes jóvenes o personas con trabajos pesados se prefiere
tratamiento quirúrgico (muchas técnicas descritas):
-Reparación acromioclavicular (agujas lisas o roscadas +
sutura de ligamentos)
-Refuerzo coracoclavicular (tornillo de Bosworth; asa de
alambre o dacron etc) Cada vez más tendencia a usar este
sistema.
-Escisión de la porción distal de la clavícula
*Mumford (útil artc. sintomática y estable)
*Weaver y Dunn: escisión 2 cm distales y
transferencia de lig. coracoacromial desde su
inserción en acromion a extremo distal de clavícula.
*Shoji y cols: modificación de Weaver-Dunn quitando
un bloque óseo de 5x5 cm del acromion.
-Transposición muscular dinámica:
*Dewar y Barrington: transposición de toda la
coracoides y fijación con tornillos.
*Modificación de la técnica de Dewar: transferencia
de una porción de coracoides con el tendón de la
porción corta del bíceps.
o Tipo III con fractura de coracoides:
-Conservador
-Quirúrgico: reducción abierta y fijación con agujas ± tornillo en
coracoides
o Tipos IV, V, VI: Quirúrgico, con las técnicas descritas anteriormente (salvo
asintomáticos o tercera edad: solo reducción)
o Luxaciones crónicas:
Tipos I, II degenerativas: escisión de 2 cm. distales de clavícula
Resto: Weaver-Dunn
o Niños (<16 años): Son pseudoluxaciones periostio intacto: remodela
Tipos I,II,II: tratamiento conservador
Tipos IV, V y VI: reducir y quirúrgico
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• Complicaciones
o Problemas cutáneos: uso de arnés y cabestrillos combinados.
o Trayecto de las agujas: infección, rotura, migración.
o Rotura o aflojamiento de tornillos.
o Erosión clavicular: por el uso de dacron, alambres o puntos de sutura
o Pseudoartrosis o salida de bloque óseo transferido.
o Parálisis nerviosas (secundarias a estabilización dinámica):n.
músculocutáneo.
o Osificación del lig. coracoclavicular (tto conservador o qco): no afecta a
resultados clínicos.
o Osteolisis distal de clavícula: autolimitado. Tratamiento si no mejora:
técnica de Mumford o Weaver-Dunn (ver antes).
o Artrosis degenerativa(frecuente): No correlación clínico-Rx. Tratamiento
con técnica de Mumford o Weaver-Dunn (ver antes).

FRACTURAS DE LA ESCÁPULA

• Epidemiología
o Raras (1% de todas las fracturas; 5% de las fracturas del hombro):
o cuerpo y espina 50%, cuello 25%, glenoides 10%, acromion 7% y apófisis coracoides
7%.
o Suelen asociarse a otras fracturas: costales, clavícula etc.
o Es raro que sean quirúrgicas.
• Anatomía y biomecánica
o Músculos:
En la porción media de la cara anterior del cuerpo se origina el subescapular y a
lo largo del borde medial el serrato mayor.
La coracoides sirve de origen al tendón conjunto (porción corta del bíceps y
coracobraquial y de inserción del pectoral menor).
La porción larga del bíceps se origina del tubérculo supraglenoideo y la porción
larga del tríceps del tubérculo infraglenoideo.
El origen del deltoides y la inserción del trapecio se encuentran juntas a lo largo
de la espina, acromion y porción lateral de la clavícula.
En la cara posterior, se insertan el elevador de la escápula y el romboides mayor
y menor a lo largo del borde medial y actúan de elevadores de la escápula .
El supraespinoso ocupa la fosa superior a la espina escapular. Por debajo de la
espina están el infraespinoso y redondo menor y mayor.
o Relaciones:
El plexo braquial y los vasos subclavios emergen desde el espacio
costoclavicular y discurren anteriores a la escápula antes de entrar en la axila.
El nervio supraescapular pasa a través de una pequeña escotadura escapular en
la base superior de la coracoides ramas al músculo supra e infraespinoso.
El nervio axilar pasa alrededor de la porción inferior de la glenoides inerva
deltoides y redondo menor.
El nervio musculocutáneo entra en el tendón conjunto y puede lesionarse en
fracturas desplazadas de coracoides.
o El crecimiento de la escápula se hace por múltiples centros de osificación. Al
nacimiento se identifican el núcleo para el cuerpo y espina. La coracoides se forma por
la fusión de varios núcleos a los 18-25 años. El acromion se forma por la fusión de
cuatro núcleos, que aparecen a los 14-16 años y se unen a los 20-25 años (el llamado
“os acromiale” aparece por fallo de la fusión, 8%)

• Mecanismo de lesión
o Directo (más frecuente): de alta energía con lesiones asociadas en el 80-95% de los
casos.
o Indirecto: fracturas por avulsión
o Fracturas por fatiga o stress.
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• Clasificación
o Clásicamente: Clasificación anatómica: fracturas de cuerpo, cuello,glenoides y
apófisis (la más usada).
o Clasificación de Zdravkovic y Damholt:
• Tipo I: fracturas del cuerpo. Traumatismo directo, gran energía.
• Tipo II: fracturas de las apófisis (coracoides, acromion)
• Tipo III: fracturas del ángulo superoexterno (cuello, glenoides)
o Ideberg subclasificó las fracturas glenoideas (con vistas al tratamiento) en (Figura
7):
Tipo I: Avulsión del margen anterior (+frecuente).Indirecto luxaciones o
subluxaciones de la cabeza.
Tipo II: Transversas u oblicuas a través de la glena .Fragmento inferior
libre.Inestables.
Tipo III: Oblicuas de la glenoides y el cuello hasta la mitad del borde
superior de la escápula. Inestable.
Tipo IV: Horizontales desde glena y cuello a borde medial. Incongruencia
articular.
Tipo V: Combinación de tipos IV y III. Gran energía.

• Clinica
o Dolor localizado, inflamación y aumento de sensibilidad. Poca deformidad
(“pseudoroturas del manguito”), impotencia funcional con el brazo en aducción.
o Lesiones asociadas (90%): Son traumatismos de alta energía.
Fracturas costales (40-50%): 1ª-2ª costilla (1ª costilla muy grave, alta
mortalidad).Volet costal
Neumotórax (57%): inmediato o en 3 días postraumatismo.
Contusiones pulmonares (54%)
Fracturas de clavícula (17-39%)
Fracturas de tibia (11-27%)
Fracturas de cráneo (24%) y lesiones neurológicas cerradas (18-42%)
Lesiones del plexo braquial (12%)
Lesiones de vasos axilares (rara)
• Radiología
o AP, lateral transescapular y axilar lateral
o Proyecciones especiales: “escotadura de Stryker”o la de inclinación cefálica para
fracturas de acromion o coracoides.
o TAC: valoración de glenoides o coracoides.
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Variantes de la normalidad:
1. Os acromiale: fallo de coalescencia de centros de osificación adyacentes, bilateral en
60% de los casos, 2,7% de la población. El acromion presenta 4 núcleos de osificación
basiacromion, metaacromion, mesoacromion y preacromión. El fallo de osificación
suele darse entre meso y metaacromion. (Figura 8)

2. Hipoplasia glenoidea: Puede semejar una fractura de glenoides, curso benigno.

3. Líneas epifisarias: No valen Rx comparativas ¡diferente ritmo de crecimiento!.
• Nacimiento: cuerpo y espina forman una masa osificada
• 3-18 meses: aparece núcleo de coracoides (puede ser bipolar)
• 7-10 años: base coracoides y 1/3 superior glenoides (se une al resto de
coracoides entre los 14-16 años).
• 14-16 años: centro de osificación en la punta y vértice se unen a los 18-25
años.
• Acromion: aparecen 2-3 centros acromiales a los 14-16 años que coalescen a
los 19 años y se fusionan a los 20-25 años.
• Glenoides: se osifica de cuatro focos, base de coracoides, porción profunda de
coracoides, cuerpo y polo inferior, uniéndose a los 20-25 años (entre los 8-13
años el borde glenoideo puede mostrar osificación irregular).
• Angulo inferior de escápula: aparece centro de osificación a los 15 años y se
fusiona a los 20 años.
• Borde vertebral: centro aparece a los 16-18 ha y se fusiona a los 25 años.
4. Agujeros escapulares: por alteraciones de osificación, benignos.

• Tratamiento
a) Fracturas del cuerpo y espina (50%): Conservador (cabestrillo 14 días y
posteriormente ejercicios activo asistidos, consolida en unas 6 semanas), a pesar de
que puede haber conminución y desplazamiento grave.
b) Glenoides (10%): según clasificación de Ideberg:
Tipo I: -Estable: conservador
-Inestable (si >10 mm de desplazamiento y >25% de superficie glenoidea
afectada): reducción abierta y fijación interna (abordaje deltopectoral, tornillos
AO,).
Tipo II: RAFI si hay subluxación inferior (tornillos, abordaje ant o posterior).
Tipo III: RAFI en desplazadas (tornillos, abordaje deltopectoral)
Tipo IV y V: RAFI si muy separadas (placa o tornillos, abordaje posterior)
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c) Cuello de la glenoides (25%, extraarticular):

• Definir si es estable o inestable: Traumatismo indirecto desde borde lateral
escápula verticalmente, si es lateral a coracoides fractura del cuello anatómico; si
es medial a coracoides fractura del cuello quirúrgico.
o Fractura de cuello qco + clavícula con lig. acromio y coracoclaviculares
intactos: estable
o Fractura de cuello qco + clavícula o lig. rotos: inestable
o Fractura de cuello anatómico puede estar impactado: estable.
• Fracturas minimamente desplazadas: tto conservador (cabestrillo 15 días)
• Fracturas desplazadas (>1cm o 45º angulación) ó inestables: tto Quirúrgico
(reducción abierta y fijación, abordaje posterior):
-cuello anatómico: tornillo de tracción.
-cuello quirúrgico: tornillo + placa semitubular
-cuello qco+clavícula: fijación de clavícula
d) Acromion (7%):
• No desplazadas: cabestrillo 15 días.
• Desplazadas (>5 mm): reducción abierta y fijación (aguja con cerclaje o placa)
e) Coracoides (7%, Ogawa las ha clasificado en 5 tipos)
• No desplazadas: cabestrillo
• Desplazadas + luxación acromioclavicular: Reducción abierta y fijación (tornillo y
aguja en art. acromioclavicular).

LUXACIÓN DE LA ESCAPULA
• Luxación de la escápula entre las costillas y hacia dentro de la caja torácica, rarisimo.
• Dos tipos:
1. Baja energía, descrito por Ainscow, por laxitud ligamentosa u osteocondroma
tratado, el borde medial se interpone entre los espacios intercostales 4-5º.
2. Alta energía, asociado a fracturas costales.
• Tratamiento: reducción (anestesia general, hiperabducción brazo, manipulación manual del
borde axilar hacia delante y atrás) y cabestrillo.

DISOCIACIÓN ESCAPULOTORÁCICA
• Rarísimo.
• Mecanismo: Desplazamiento, violento, cerrado, lateral de la escápula con fractura
clavicular asociada y lesiones severas de los tejidos blandos.
• Lesión por avulsión del paquete neurovascular (arteria subclavia o axilar). Avulsión de
raíces nerviosas. Rotura de músculos periescapulares (deltoides, pectoral menor,
romboides, elevador de escapula etc).
• La mayoría de los pacientes han muerto.

Bibliografía

1. Bucholz RW, Heckman JD. Rockwood & Green’s. Fractures in adults, 5th ed. Ed.
Lippincott.2001
2. Gustilo, RB. Fracturas y luxaciones. Ed. Mosby-Doyma, 1995.
3. Canale ST. Campbell Cirugía Ortopédica. Décima edición. Ed. Mosby 2004.
4. Munuera L. Introducción a la Traumatología y Cirugía Ortopédica. Ed. McGraw-Hill.
Interamericana. 1996.
5. Miller MD. Review of Orthopaedics. 4ªEd. Saunders.2004