VIA BILIAR

TIPOS DE PATOLOGIA
 Colecistitis alitiásica-Asintomática.
 Colecistitis crónica.
 Colecistitis aguda.
 Coledocolitiasis.
 Colangitis.
TECNICA QUIRURGICA
 Colecistectomías.
 Colecistostomias.
 Colecistectomía parcial.
 Exploración colédoco.
 Derivaciones biliodigestivas.
TIPOS DE COLECISTECTOMÍA
o Colecistectomía anterógrada.
o Colecistectomía retrograda.
o Colecistectomía mixta.
o Colecistectomía laparoscópica.

 INCISIONES PARA COLECISTECTOMIA CONVECIONAL.

 APERTURA DE PARED Y COLOCACION DE SEPARADORES.

 CLAMPAJE Y SECCION DE LA ARTERIA.

 APERTURA DEL PERITONEO Y DISECCION DEL CONDUCTO CISTICO.

1
 LIGADURA DE LA ARTERIA Y CATETERIZACION DEL CONDUCTO CISTICO PARA COLANGIOGRAFIA

 INTRAOPERATORIA.

 LIGADURA DEL CONDUCTO CISTICO Y COLOCACION DE PUNTO TRANSFIXIANTE CISTICO.

 ECTOMIA VESICULAR DE BACINETE A FONDO CON ELECTROCAUTERIO.

 CIERRE DEL LECHO VESICULAR CON SUTURA CONTINUA.

SINDROMES POSTCOLECISTECTOMIA.
Persistencia sintomatológica postcolecistectomia 5% a 40% de casos.
 SINTOMATOLOGIA
 Dispepsia.
 Flatulencia.
 Sensación de plenitud.
 Dolor persistente HCD.
 Ictericia.
 Emesis.

 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Isquemia miocárdica.
 Ulcera péptica.
 Coledocolitiasis.
 Colon irritable.
 Esfínter de oddi disfuncional.
 Trastornos psiquiátricos.

ETIOLOGIA DEL DOLOR POSTCOLECISTECTOMIA

 BILIAR
 Coledocolitiasis.

2
  Estenosis biliar.
 Cístico remanente.
 Estenosis papilar.
 SOD.
 Neoplasia biliar.
 Coledococele.

 PANCREATICO
 Pancreatitis aguda/crónica.
 Pseudoquiste pancreático.
 Neoplasia pancreática.
 Páncreas divisum.

 EXTRAINTESTINALES
 Psiquiátricos.
 Enfermedad crónica.
 Neuritis intercostal.
 Neurona.
 Desórdenes neurológicos.

 GASTROINTESTINALES
 GERD.
 Dismotilidad esofágica.
 Ulcera péptica.
 Isquemia meseterica.
 Neoplasia intestinal.
 Síndrome adhrrencial.
 Intetino irritable.

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA VS ABIERTA

 VENTAJAS
 Menor dolor.
 Incisiones pequeñas.
 Mejor estética.
 Hospitalización corta.
 Retorno precoz a actividades.
 Costo disminuido.
 DESVENTAJAS
 Percepción de profundidad alterada.
 Adherencias/inflamación limitan su uso.
 Dificultad para control de hemorragia.
 Discriminación táctil disminuida.
 Complicaciones insuflaciones CO2
 Incremento de lesión de via biliar.

3
INDICACIONES DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
 Colico biliar
 Colecistitis crónica y aguda.
COLELITIASIS SINTOMATICA
 Pancreatitis litiasica.
 Colangitis y/o ictericia obstructiva
COLEDOCOLITIASIS
 Enfermedad de células falciformes / diabetes melitus.
 Nutrición parenteral total.
 Inmunosupresión crónica.
 Acceso geográfico: misioneros :militares;misioneros de paz ,etc.
COLELITIASIS ASINTOMATICA
COLECISTITIS ACALCULOSA
DISQUINESIA VESICULAR
POLIPOS VESICULARES > 10mm DIAMETRO
…………………………..
…………………………..

TECNICA QUIRURGICA
1.- POSICION DEL PACIENTE:
 Americana
 Francesa
2.- REALIZACION DEL NEUMOPERITONEO:
 Cerrada : aguja de veress.
 Abierta: Hasson.
 Presión intraabdominal: no superar : 12mm.Hg.
3.-COLOCACION DE TROCARES, 04 PUERTOS (02 DE CINCO Y 02 DE 10 mm)
COLOCACION DE TROCARS
TECNICA AMERICANA
 T1: 10mm
 T2: 10mm, 4-5 cmm.DAX
 T3: 5mm, 5-6 cmm.RCD
 T4: 5mm
TECNICA FRANCESA
 T1: 10 mm.
 T2: 5mm. 1-2 cm ,xifoides.
 T3:5mm. flanco derecho.
 T4:10mm. flanco izquierdo.

4.-DISECCION DEL PEDICULO VESICULAR:

 Tracción cefálica máxima (cabeza del paciente)
 Apertura del triangulo de calot (espina iliaca derecha)
 Maniobra de la bandera( bacinete hacia el hombro izquierdo)
 Visión critica de seguridad (conducto y arteria císticas)

4
5.- COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA:
6.- CLIPADO Y SECCION DE LOS ELEMENTOS DEL HILIO:
 Seccion con tijera metzembaum y nunca con electrobisturi.
 Evitar el “ efecto de carpa” (2° causa mas frecuente de lesión biliar)
7.- DISECCION DEL LECHO VESICULAR:
 Perforacion involuntaria vesicular 15% casos.
 Hemostasia sisiematica del lechgo vesicuar.
8.-EXTRACCION DE LA VESICULA:
 Bolsa (pared vesicular enferma: sospecha de cancer).
 Uso de drenajes.
CONTRAINDICACIONES PARA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
ABSOLUTAS
 Intolerancia a anestesia general.
 Coagulopatia refractaria.
 Sospecha carcinoma vesicular.
RELATIVAS
 Cirugía abdominal previa.
 Colangitis.
 Peritonitis difusa.
 Embarazo.
 Cirrosis y/o hipertensión arterial portal.
 EPOC.
 Fistula colecistoenterica.
COLANGIOGRAFIA LAPAROSCOPICA
El catéter se pasa por el conducto cístico seccionado parcialmente . cuando no se utiliza la abrazadera de
colangiografia, la pinza grasper puede ser utilizado en maniobrar el catéter , luego se asegura con un clip
metalico.
COMPLICACIONES DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
 Hemorragia + relativas al pneumoperitoneo
 Lesión de la via biliar a) embolia CO2
 Fuga biliar b) reflejo vaso vagal
 Cálculos retenidos c) arritmias cardiacas
 Pancreatitis + relativas al trocar
 Infección de herida a) hemorragia pared abdominal, hematoma
b) lesión visceral
c) lesión vascular d) acidosis hipercarbica.

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GENERALIDADES
 Primera colecistectomía laparoscópica : Eric muhe 1985.
 Colelap : es la cirugía mas realizada como cirugía de minimo acceso en el mundo del cirujano general .
 Europa y USA 98% colecistectomías son laparoscópicas.
 Gold estándar para el tratamiento de la enfermedad lisiasica.
INDICACIONES
 Colelitiasis
 Colecistitis aguda (CALCULOSA Y ACALCULOSA)
 Empiema vesicular
 Poliposis adenomatosa vesicular
 Vesículas en porcelana
 Portador de tifoidea
 Mucocele de la vesicula biliar
 Colesterolosisparte del procedimiento de whipple.
CONTRAINDICACIONES
 Inestabilidad hemodinamica
 Coagulopatia no corregida
 Infecciones de la pared abdominal
 Enfermedad cardio –pulmonar severa
 Peritonitis generalizada
 Multiples cirugias previas en la pared abdominal
 Embarazo
PASOS Y ANALISIS
 Preparación del paciente
 Creación del neumo – peritoneo
 Inserción de los tocars
 Revisión la paroscopica diagnostica

6
  Diseccion del triangulo calot
 Clipado y seccion del conducto cistico y de la arteria cistica
 Diseccion de la vesicula biliar del lecho hepatico
 Extracción de la vesicula biliar y recoleccion de litos abdominales
 Laparoscopia diagnostica final
 Remoción de la salida completa de CO2
 Cierre de las heridas
VENTAJAS DE LAS TECNICAS LAPAROSCOPICAS
o Razones cosméticas
o Menor diseccion lesión tisular
o Menor dolor post- operatorio
o Bajas complicaciones intra- operatorias y postoperatorias
o Retorno rápido al trabajo

COLEDOCOLITIASIS
5-15% pacientes con coledocolitiasis.
Factores de riesgo:
 Ictericia obstructiva
 Colangitis
 Pancreatitis biliar
Cálculos primarios 5%
Cálculos secundarios 95%
10% Asintomaticos

Exploración del colédoco: 15% colecistectomías

Se confirma el diagnóstico: 65%
Origen: Migracion de vesicula
Colédoco
CRITERIOS DE SAHARIA
 Periodo asintomático 2años postcolecistectomia
 Presencia de cálculos blandos friables y de color marrón
 Presencia de arenilla en colédoco
 Ausencia de muñón largo
TERAPIA
 EVB + dren Kekr
 CPRE
 Disolución química
 Derivación biliodigestiva
INDICACIONES PARA EXPLORAR EL COLEDOCO
 Cálculos palpables en el colédoco
 Ictericia con colangintis
 Calculo visible en CIO
 Demostración ecográfica previa
INDICACIONES CIO
 Excluir indicaciones coledocotomia
 Detección de coledocolitiasis 3-7%

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  Identificar numero, tamaño de cálculos
 Visualizar la anatomía biliar
 Visualizar la región ampular
USO PINZA POERSTER
USO PINZA RANDALL
EXPLORACION LAPAROSCOPICA TRANSCISTICA (SIN COLEDOCOSCOPIO)

Piedra forzada a través de la ampolla con la solución salina. También puede ser utilizado la administración IV
glucagón como un complemento de lavado. Colangiocateter, catéter de Fogarty, Sonda Nelaton. Sonda Foley,
etc.
TECNICAS DE BALON

Extracción de piedra mediante un catéter con Fogarty a través del conducto cístico o hepático común.
TECNICA DE CANASTILLA

Extracción de piedra mediante canastilla de Dormia (alambre).

EXTRACCION DE LITO CON COLEDOCOSCOPIO FLEXIBLE Y CANASTILLA DE DORMIA

EXTRACCION TRANSCISTICA CON CANASTILLA

COLEDOCOTOMIA LAPAROSCOPICA

Tubo en T que se fija en su lugar después de la exploración del colédoco a través de una coledocotomia.
EXPLORACION LAPAROSCOPICA TRANSCISTICA CON COLEDOCOSCOPIO

Se puede introducir la mano libre o con el uso de un alambre guía de 0,035 pulgadas. Cateterismo e irrigación
bajo visión directa.
CPRE
 Morbilidad 1% - Mortalidad 0.1%
 Cálculos <10mm 95% éxito.
 Cálculos >15mm  Distales.
CPRE + EXTRACCION LITOS
 Morbilidad 10% - Mortalidad 1%
 10% complicaciones (Hemorragia, pancreatitis, colangitis, estenosis biliar, litiasis residual)
 Antibiótico profilaxis.
CÁLCULO DISTAL IMPACTADO

TRATAMIENTO QUIRURGICO
 Colecistectomia
 Exploración vías biliares
 Extracción de cálculos
 Colangiografia intraoperatoria
 Drenaje Kehr
 Esfinterotomia transduodenal
COMPLICACIONES QUIRURGICAS
 Mortalidad 0.4-5%

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  Fistula biliar
 Fistula duodenal
 Pancreatitis

DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS
 Uno o más cálculos grandes
 Paciente añoso con multiples cálculos
 Cálculos intrahepaticos inextraibles
 Estenosis ampular demostrada
 Calculo impactado en la ámpula
COLECISTODUODENOANASTOMOSIS

COLEDOCOYEYUNOANASTOMOSIS: Y ROUX

COLEDOCODUODENOANASTOMOSIS

INCISIONES PARA DERIVACION BILIODIGESTIVA

MANIOBRA DE KOCHER

INCISION DEL COLEDOCO Y DUODENO

APERTURA DEL DUODENO

COLOCACION DE TUTORES

INICIO EN EL PLANO POSTERIOR

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PLANO POSTERIOR COMPLETO

ANASTOMOSIS TERMINADA

Y DE ROUX

TECNICAS QUIRURGICAS DE PARED ABDOMINAL

LOCALIZACION DE LAS HERNIAS
1. Anillo inguinal interno
2. Anillo inguinal externo
3. Cordon espermático
4. Hernia indirecta
5. Hernia directa
6. Arteria femoral
7. Hernia femoral
REGION INGUINAL Y FEMORAL
1. Oblicuo externo y aponeurosis
2. Línea alba y vaina anterior
3. Espina iliaca anterosuperior
4. Espina pubiana
5. Cordon espermático
6. Anillo inguinal superficial
7. Ligamento suspensorio del pene
8. Fibras arciformes intercrurales
9. Arco crural: ligamento inguinal
10. Fascia cribiforme
11. Gran vena safena
12. V. iliacos circunflejos superficiales
13. Vasos epigástricos superficiales
14. Fascia lata
IRRIGACION DE PARED ABDOMINAL
1. Arteria epigástrica superior
2. Arteria circunfleja iliaca profunda
3. Arteria epigástrica inferior profunda
4. Arteria epigástrica inferior superficial
5. Arteria circunfleja iliaca superficial
ESTRUCTURAS
1. Musculo oblicuo externo
2. Arco crural: Ligamento inguinal

10
 3. Musculo oblicuo interno
4. Musculo transverso del abdomen
5. Tendón conjunto
6. Fascia transversalis
7. Peritoneo parietal
8. Vasos epigástricos inferiores
9. Vasos testiculares
10. Vasos femorales
11. Cordon espermático
12. Amillo inguinal superficial
13. Inserción vaina rectos
14. Espina del pubis
15. Fascia espermática externa
16. Uraco
17. Arteria umbilical obliterada
18. Grasa preperitoneal
PARED ABDOMINAL ANTERIOR (VISTA INTERNA)
1. Ligamento falciforme
2. Ligamento redondo
3. Ombligo
4. Vasos iliacos externos
5. Vesícula seminal
6. Conducto deferente
7. Ligamento umbilical medio
8. Ligamento umbilical intermedio
9. Ligamento umbilical lateral
10. Ligamento inguinal
11. Pliegue pubovesical
12. Arteria vesical superior
13. Fosa lateral HERNIA INDIRECTA
14. Fosa medial  HERNIA DIRECTA
15. Fosa supravesical HERNIA SUPRAVESICAL
16. Fosa femoral HERNIA FEMORAL
LIGAMENTO COOPER
Cordon fibroso, muy grueso y resistente que cubre la línea pectinea. Se extiende de la espina pubiana a la
eminencia ileopectinea.

CONDUCTO INGUINAL
Concepto: conducto vs trayecto
Varon: cordon espermático
Mujer: ligamento redondo
Situacion:
Dirección: oblicua
Arriba hacia abajo
Atrás hacia adelante

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 Fuera para adentro
Dimensiones: 4-5cm en el varon
Paredes: AnteriorAponeurosis del oblicuo mayor
Posterior a) Fascia transversalis + ligamento de Hesselbach
b) Fascia transversalis
c) Fascia transversalis + Ligamento de Henle + tendón conjunto + Ligamento Colles
Inferior  Cinta iliopubiana
Aponeurosis oblicuo mayor
Superior  Oblicuo menor
Transverso abdomen
CONDUCTO INGUINAL
1. Anillo inguinal profundo
2. Ligamento inguinal
3. Cordon espermático
4. M. transverso del abdomen
5. M. oblicuo interno
6. Aponeurosis del oblicuo externo
7. Anillo inguinal superficial
REPRESENTACION ESQUEMATICA DEL ANILLO SUPERFICIAL
Abertura triangular de la aponeurosis del M. oblicuo externo, de la cresta del pubis nacen los dos pilares:
superior (medial) e inferior (lateral).
El pilar superior esta formada por la aponeurosis del oblicuo externo, el pilar inferior esta formado por el
ligamento inguinal.

CORDON ESPERMATICO
1. Fascia transversalis
2. M. transverso
3. M. Oblicuo interno
4. M. Oblicuo externo
5. M. recto anterior
6. M. oblicuo externo
7. Anillo inguinal superficial
8. Cordon espermático

1. Conducto deferente
2. Arteria testicular: Aorta
3. Nervios testiculares
4. Plexo venoso pampiniforme
5. Arteria deferente: Vesical inferior
6. Musculo/Fascia cremasterica
7. Ganglios linfáticos
8. Arteria cremasterica
9. R. genital, N. genitofemoral

REGION INGUINAL: VISTA POSTERIOR

1. Fascia transversalis

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 2. Espina iliaca anterosuperior
3. Espina del pubis
4. Vaina posterior recto
5. Ligamento inguinal
6. Tendón conjunto
7. Triangulo de hasselbach
8. Ligamento de Gimbernart
9. Ligamento de Cooper
10. Anillo inguinal profundo
11. Anillo crural o femoral
12. Arteria iliaca externa
13. Vena iliaca externa
14. Conducto deferente
15. Vasos epigástricos inferiores
16. Vasos testiculares + R. genital del nervio genitofemoral
17. Arteria obturatriz

REGION FEMORAL
 Compartimento vascular
 Compartimento neuromuscular
1. Nervio femoral
2. Ligamento ilieopectineo
3. Ligamento de Gimbernart
4. Arteria iliaca externa
5. Vena iliaca externa
6. Anillo femoral

CLINICA - HERNIA
HERNIA UMBILICAL
 Obesidad
 Embarazos
 Ascitis
HERNIA EPIGASTRICA
Protrusión a través de una defecto aponeurotico de la línea alba que puede aparecer desde el apéndice
xifoides hasta el ombligo.

DIASTASIS DE RECTOS
Ocurre cuando el intestino delgado protruye a través de la separación entre los 2 músculos rectos anteriores
del abdomen. Esta aparece en la línea media abdominal. El bulto aparece solamente al esfuerzo o la tos.

HERNIA POR DESLIZAMIENTO

El contenido del saco herniano esta conformado por vísceras abdominales y/o pelvianos.

HERNIA DE RITCHER
Hernia estrangulada en la cual solamente el borde antimesenterico intestinal se encuentra comprometido,
existiendo compromiso vascular parcial, sin existir compromiso de la luz intestinal (sin signos obstructivos).

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HERNIA DE LITRE
El contenido herniano es un divertículo de Meckel por lo que la luz intestinal esta permeable.

HERNIA DE AMYAND
Contiene el apéndice cecal con o sin apendicitis.

HERNIA DE GERENGEOT (hernia femoral-apéndice cecal)

HERNIA DE SPIEGEL
Protrusión a través del borde externo del recto anterior del abdomen, en la inserción de los musculos oblicuo
mayor, oblicuo menor y transverso.

TRIANGULO LUMBAR INFERIOR DE PETIT

TRIANGULO LUMBAR SUPERIOR DE GRYNFELTT

HERNIA INCISIONAL
Se produce cuando el intestino sobresale a través de un defecto o debilidad como resultado de una incisión
quirúrgica, parece como una protuberancia cerca de una cicatriz quirúrgica en el abdomen.

COMPONENETES DE LA HERNIA
1. Defecto de la pared/herniario
2. Cuello del saco
3. Cuerpo del saco
4. Fondo del saco
5. Contenido herniario Epiplon mayor, intestino delgado, colon, divertículo de Meckel, apendice cecal

EPIDEMIOLOGIA
 Sexo: varones 1/5 mujeres  1/50
 Pared anterior: 9/10hernias
 Hernias inguinales: 9/10
 Operaciones mas frecuentes: Hernioplastias, Histerectomias.
 FRECUENCIAS DE HERNIAS EN ADULTOS:

HERNIA PORCENTAJE VARON MUJER

Inguinal 80% 96% 45%
Incisional 10% - -
Femoral 5% 2% 39%
Umbilical 4% 1% 15%
Epigástrico <1% - 1%
Otros <1% 1% -
CLASIFICACION
 Localización:
 Hernias inguinales
a) Indirectas o internas
b) Directas u oblicuas

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  Hernias umbilicales
 Hernias crurales
 Hernias epigástricas
 Hernias de spiegel o anterolaterales
 Hernias incisionales o eventraciones
 Presentación clínica:
 Reductibles Se reducen con facilidad a la cavidad abdominal.
No suponen una urgencia quirúrgica.
Producen molestias locales.
 Irreductibles  Reintroduccion imposible en cavidad.
Volumen del contenido.
Adherencias creadas por inflamación mecánicos.
Bragueros, traumatismos.
 Complicada Pueden ser reductibles o no, y requerir solución urgente o reglada.

HERNIA COMPLICADA (SANGRE)

 HERNIA INCOERCIBLE
 Contenido siempre extracavitario
 Posible reducción/protrusión inmediata
 NO urgencia
 HERNIA CON PERDIDA DE DERECHO A DOMICILIO
 Volumen importante que no puede ser reducida
 Adaptación cavitaria a su contenido actual
 No espacio para las vísceras herniadas
 NO urgencia
 HERNIA INCARCERADA
 No es reductible de forma espontanea
 Compromiso de la luz intestinal: Oclusion
 No compromiso vascular ni isquemia intestinal
 URGENCIA….!!
 HERNIA ESTRANGULADA
 No es reductible de forma espontanea
 Compromiso de la luz
 Compromiso vascular: Isquemia/Necrosis/Perforacion/Peritonitis
 URGENCIA…!!
FACTORES PREDISPONENETES:
1. Herencia tendencia familiar 25%casos
2. Edad
 Hernia indirecta: 1° año de vida y 15-20 años
 Hernia directa: Adultos y raro en niños
3. Genero
 Hernia indirecta: varon/mujer = 9/1
 Hernia directa: Rara en mujeres
 Hernia crural: Frecuente en mujeres
4. Obesidad Deterioro musculoaponeurotico

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FACTORES DESENCADENANTES:
1. Aumento de presión intraabdominal
2. Estreñimiento: Prostatismo: EPOC: Embarazo: Ascitis: ICC
DIAGNOSTICO
 ANAMNESIS
 Valsalva (carga de peso, esfuerzo defecatorio, traumatismo)
 Dolor
 Estreñimiento
 No emisión de gases y heces
 Nauseas y vomitos
 Fiebre
Duración: > 24horas  contraindicada la reducción (estrangulación)
 EXPLORACION
 Signos locales inflamatorios
 Equimosis
 Consistencia blanda o dura
 Reductibilidad o no
 Indolora o dolorosa a la palpación
Explorar todos los orificios hernianos (Dc/hernias concomitantes)
 LABORATORIO
 Hemograma completo y Grupo-Factor
 Pruebas de coagulación
 Glucosa, urea y creatinina
 PRUEBAS DE IMAGEN
 Radiografía de abdomen  Signos radiológicos de obstrucción intestinal o presencia de asas a nivel
de la tumoración.
 Ecografía de la pared abdominal Valorar contenido del saco herniario: intestinal vs epiploico;
signos locales de sufrimiento intestinal, etc.
 TRATAMIENTO
 Dieta por via oral suspendida
 Reposicion hidroeléctrica
 Analgesia intravenosa
 SNG: nauseas o vomitos
 CIRUGIA URGENTE:
 Sospecha de hernia estrangulada
 Sospecha de hernia incarcerada
 Hernia + síntomas sistémicos + alteración laboratorial aguda
 Más de 24 horas de evolución de la incarceracion
 Si la reducción manual no es posible
 Hernia crural (alto riesgo de estrangulación)
CONTRAINDICACIONES:
 Expectativa de vida corta
 Enfermedades multiples
 Infección local o sistémica
 Obesidad severa

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  Ascitis
 Tos severa
 IMA < de 6 meses
 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
 Hidrocele
 Hidrocele enquistado del cordon
 Varicocele
 Orquiepididimitis
 Torsión del testículo
 Testículo no descendido
 Testículo ectopico
 Tumor testicular
 Pseudohernia
 Aneurisma de la arteria femoral
 Varicocele de la safena
 Lipoma del cordon espermático
 Linfadenopatia inguinal
 Absceso de psoas
 Lesiones cutáneas (quiste sebáceo, tumor de piel)

TECNICAS QUIRURGICAS:
HERNIA UMBILICAL:
 Obesidad
 Embarazos
 Ascitis
REPARACION DE LA HERNIA UMBILICAL
 Diafragma de corte longitudinal a través de la hernia umbilical.
 Incisión en forma de “sonrisa” subumbilical.
 Cierre tipo chaleco (TECNICA DE MAYO)
INCISION
1. EIAS
2. Tubérculo púbico
3. Ligamento inguinal

 Diseccion de tejidos blandos hasta la aponeurosis del M. oblicuo externo

 Sección de la aponeurosis
 Exposición del cordon espermático y el saco herniario

 Identificación y separación N. ilioinguinal

 El saco herniario esta localizado en la parte anterior y medial del cordon
 Hernia directa protruye por pared posterior

 Apertura del saco herniario, evaluación de su contenido y reducción del mismo

 El anillo interno se recrea cosiendo los 2 extremos de la malla laterales para el cordon.

17
 Las colas a continuación, se extienden lateralmente por debajo de la fascia oblicua externa.

 Después de la malla asegurada, la fascia oblicua externa se cierra

 El cierre medial se formara el nuevo anillo inguinal externo

TECNICAS CON TENSION

1. BASSINI
2. MC VAY
3. SHOULDICE
TECNICAS SIN TENSION
1. STOPPA
2. LICHTENSTEIN
3. GILBERT
4. LAPAROSCOPICA

TECNICA DE BASSINI
 Edoardo bassini: 1890
 Diseccion del saco y resección en su base
 Puntos simples: tendón conjunto y ligamento inguinal
 Índice complicaciones: 7-10%
 Recidivas: 15-25%
TECNICA DE MC VAY
 Chester Mc Vay: 1967
 Diseccion del saco y resección en su base
 Puntos simples: tendón conjunto + ligamento de cooper
 Complicaciones: 7-15%
 Índice recidivas: 15-20%
 Hernias inguinales grandes
 Hernias inguinales directas
 Hernias recurrentes
TECNICA DE SHOULDICE
 Edward Early Shouldice: 1945
 Diseccion del saco y resección en su base
 Apertura fascia transversalis: AIP – Pubis
 Sutura CONTINUA en 4 planos:
1. Fascia transversalis + fascia transversalis
2. Fascia transversalis + ligamento inguinal
3. Aponeurosis oblicuo mayor + oblicuo menor
4. Aponeurosis oblicuo mayor + oblicuo menor
 Índice de complicaciones: 5-10%
 Índice de recidivas: 1% clínica shouldice
 10% resto de cirujanos
TECNICA DE LICHTENSTEIN
 Irving Lichtenstein: 1974
 Hemioplastia con mulla polipropileno, libre de tensión

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  Sutura continua al ligamento inguinal y T.conjunto
 Diseccion y reducción del saco (NO SECCION)
 Colocación de malla plana
 Índice de complicaciones: 1.1-7%
 Índice de recidivas: 0.1-2%
REPARACION DON MALLA MARLEX

REPARACION DE HERNIA FEMORAL: POSTERIOR

TECNICA QUIRURGICA LAPAROSCOPICA

HERNIOPLASTIA LAPAROSCOPICA
 Inserción de trocars de 10 y 5 mm
 Insuflación de CO2

1. HERNIA INDIRECTA
2. Anillo inguinal interno
3. Cordon espermático
4. HERNIA DIRECTA
5. Vasos epigástricos inferiores
6. Ligamento de Cooper
7. Ligamento lacunar
8. Anillo femoral

COLOCACION DE MALLA

INTESTINO DELGADO
RESECCIONES INTESTINALES INTESTINO DELGADO
FACTORES A CONSIDERAR:
 Edad y condiciones generales del paciente
 Naturaleza de la lesión
 Ubicación de la lesión
 Presencia o ausencia de obstrucción
 Familiaridad con la técnica quirúrgica
INDICACIONES PARA RESECCION INTESTINAL
 Tumores benignos o malignos
 Fistulas agudas y crónicas: altas/bajas
 Atresia o estenosis congénita/adquirida
 Trauma o perforación intestinal o mesentérico
 Ulceras o hemorragias crónica/agudas
 Procesos inflamatorios: CROHN
 Necrosis por hernia interna o externa
 Trombosis mesentérica: Isquemia
 Intususcepción irreductible: Obstruccion
 Duplicación intestinal

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TIPOS DE ANASTOMOSIS
 Anastomosis termino-terminal
 Anastomosis termino-terminal funcional
 Anastomosis termino-lateral
 Anastomosis latero-lateral
 Anastomosis latero-terminal
PRINCIPIOS GENERALES
 Manipulación intestinal suave
 Extensión de resección esta determinado por la naturaleza y tamaño lesional: 5-6cm
 Drenaje linfático y vascularización son criterios para la resección
 Segmentos sanos, flexibles y con buena irrigación
 Anastomosis impermeable, buen ostoma y no tenso.

ANASTOMOSIS TERMINO-TERMINAL
 Anastomosis mas utilizada
 Puntos de sutura o sutura mecánica
 Disparidad de ostomas: oblicuacion o apertura
 Disparidad extrema: ATT funcional
ANASTOMOSIS TERMINO-LATERAL
 Utilidad: Asa de Y de ROUX, Ostomas dispares
 Puntos de sutura o sutura mecánica
 La luz lateral debe ser igual ostoma pequeño
ANASTOMOSIS LATERO-LATERAL
 No hay problema de diámetros de ostomas
 Puntos de sutura o sutura mecánica
 Anastomosis en la porción antimesenterica
 Riesgo de SINDROME DE ASA CIEGA

PLANO POSTERIOR

PLANO ANTERIOR

 Determinacion de márgenes de resección

 Uso de electrocauterio para marcar el mesenterio y comprometer solo vasos y ganglios linfáticos
 Realizar una ventana en meso vascular
 Colocación de clamps proximal/distal
 Colocación de la capa posterior de suturas con seda/vicryl 3-0 puntos separados seromusculares:
PUNTOS DE LEMBERT
 El clamp intestinal debe colocarse a 2cm del borde intestinal para permitir una anastomosis en 2
planos sin tensión y adecuada

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  Plano interno se utilizo PDS o vicryl 3-0: SURGET SIMPLE/CRUZADO: Plano totalplano posterior y
anterior
 Evitar invertir demasiado mucosa, lo que reducir la anastomosis: Mucosa (1-2cm)
 Reforzar los ángulos mesentéricos y antimesenterico

 Después de llegar al ángulo, se toma un punto de transición de la sutura en el interior del intestino
hacia el exterior para facilitar el comienzo del plano anterior
 Puntos continuos de CONNELL (colchón horizontal) reduce al mínimo la inversión de la mucosa y es
otra manera de optimizar el diámetro luminal.
 Completar toda la circunferencia de la anastomosis.

 El plano anterior se completa con puntos seromuscular interrumpida (LEMBERT)

 Se puede verificar el lumen de la anastomosis, apretando suavemente el pulgar y el dedo índice en la
anastomosis intestinal.

 Cierre de la brecha mesentérica vicryl 3/0 interrumpidas o continuas para prevenir la hernia interna.

CONTRAINDICACIONES:
 ABSOLUTAS:
 Pobre suministro de sangre a los extremos del intestino, radiación, ateroesclerosis.
 Viabilidad intestinal poco claro: Despues de la revascularización.
a) Ostomias temporales si el intestino delgado distal esta involucrado
b) Ostomia delgado proximal creara….
c) Cierre ambos extremos y laparotomía….

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 d) Trombosis mesentérica superior
 Márgenes tumorales inadecuados.
 RELATIVAS:
 Sepsis peritoneal
 Paciente hemodinamicamente inestable
 Enfermedad de Crohn extensa
La resección amplia y el riesgo de síndrome de intestino corto; 90cm (100cm?) es la longitud mas
corta aproximada del intestino delgado que pueden aun apoyar un programa de nutrición oral
viable.
ANASTOMOSIS CON SUTURA MECANICA
 La creación de esta ventana permite pasar la grapadora GIA
 Típicamente la carga de azul (3,8mm) se utiliza para dividir el intestino, se crean dos líneas de grapas y
dos extremos.
 El mesenterio se divide utilizando electrocauterio: pinzas hemostáticas: ligaduras.

 En primer lugar, los 2 segmentos del intestino delgado se colocan una al lado de la otra en posición
paralela. Esquinas adyacentes de las líneas de grapas se cortan.

 Los segmentos intestinales deben ser evaluados para verificar que el mesenterio no este atrapada
entre ellos.
 Se inserta GIA-60mm o GIA-80mm de corte, con una extremidad de la grapadora en el intestino
delgado distal y la otra extremidad en el intestino proximal segmento.

 La enterotomía resultante se cierra a continuación, utilizando una engrapadora TA.

 Rl disparo de la grapadora se completa la anastomosis.
 La línea de grapas se invierte a menudo mediante la colocación Puntos Lembert.

ANASTOMOSIS MEDIANTE GRAPADORA

 Creacion de una ventana mesentérica: uso de electrobisturi
 Creación de una ventana mesentérica: uso de pinza Kelly
 Margen adecuado para resecciones oncológicas
 Aplicar una grapadora GIA de corte lineal de 60mm de longitus con grapas de 3,8mm y se inserta a
través de la ventana en un angulo ligeramente oblicuo.

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  La grapadora lineal se dispara desde el lado antimesenterico hacia el lado mesentérico para seccionar
el intestino.
 Después se secciona el mesenterio entre pinzas Kelly
 Resección oncológica: el vaso principal que irriga el segmento se secciona en su base para resecar una
cantidad suficiente de ganglios linfáticos.
 Se ligan los vasos que irrigan este segmento y las pinzas se retiran, tras lo que la pieza se extrae del
campo operatorio.
 Los 2 extremos grapados se aproximan y se alinean de forma paralela
 Se colocan dos pinzas de Allis en el angulo antimesenterico grapado
 Este angulo se reseca con unas tijeras de Mayo curvas, tras lo que las pinzas se recolocan en la luz del
intestino, englobandotodo el grosor de la pared hasta la serosa externa.
 Una rama de la grapadora GIA de recorte lineal de 60mm con grapas de 3,8mm se inserta en cada
extremo del intestino donde se ha realizado la enterotomía, tras lo que la grapadora se ensambla en
la posición de bloqueo intermedio.
 El resto de la enterotomía se cierra con una grapadora TA 60 o Gia 60, verificando q se engloba la
serosa en ambos lados.
 Después se coloca dos suturas de poliglactina 910 de 3/0 según una técnica de Lembert en el ángulo
de la anastomosis recién realizada, y los ángulos se invierten por debajo del nudo.

EVISCERACION Y EVIDENCIA DE COMPROMISO VASCULAR INTESTINAL

SITIO DE OBSTRUCCION

SECCION INTESTINAL: GIA

DIVISION DEL MESENTERIO

ANASTOMOSIS MECANICA TERMINOTERMINAL: PASO 1

ANASTOMOSIS MECANICA TERMINOTERMINAL: PASO 2

ANASTOMOSIS MECANICA TERMINOTERMINAL

SEGMENTO DE INTESTINO RESECADO

SINDROME ADHERENCIAL

ADHESIOLISIS

COMPROMISO VASCULAR DEL INTESTINO

ANASTOMOSIS MEDIANTE SUTURA MANUAL

 Se realizan unas ventanas en el mesenterio paralelas al borde deseado del intestino delgado que se va
a resecar.
 El mesenterio situado entre las ventanas se clampa, liga y secciona entre pinzas Kelly.

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  Se colocan 2 pinzas curvas en sentido transversal sobre la superficie del intestino, una a cada lado de
la localización deseada para realizar la sección.
 Sección del intestino con bisturí.
 Los extremos se aproximan entre si y se colocan 2 suturas de sujeción uniendo dichos extremos.
 A continuación se realiza una anastomosis en 2 planos: POSTERIO Y ANTERIOR (puntos de Lembert)

INTESTINO GRUESO
APENDICECTOMIA:
APENDICE CECAL:
 Origen: posteromedial ciego, 1,7cmdel ileon terminal.
 Tamaño: 2-30cm de longitud.
 Irrigación: arteria apendicular: Ileocecal
30% existen 2 arterias
Vena apendicular: V. cecales.
 Linfáticos: Ganglios
arteria apendicular ileocolica y mesentérica superior.
VISTA DORSAL: CIEGO, APENDICE E ILEON
1. Apendice vermiforme
2. Ciego
3. Colon ascendente
4. Haustras del colon
5. Ileon
6. Tenia epiploica
7. Tenia libre
8. Tenia mesocolica
IRRIGACION ARTERIAL

POSICIONES DEL APENDICE

 Localizaciones típicas:
 Retrocecal retrocolica
 Pélvica o descendente
 Ileocecal anterior
 Ileocecal posterior
 Subhepatica
 69-96% Retrocecal y pélvico

HISTORIA

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  Charles Mc Burney (1845-1913) Cirujano del Roosvelt gospital de New York describió un punto
exacto situado entre el ombligo y la espina iliaca anterosuperior (4-5cm).
 Thorkild rovsing (1862-1937) Profesor de cirugía de Copenhague describe el signo de Rovsing.
 Reginald Fitz, 1886 Acuño el termino de apendicitis aguda y fue el primer cirujano en intervenir
dicha patología.
 Kurt Semm Ginecologo e ingeniero alemán, pionero en procedimientos laparoscopicos, en
1980realiza la primera APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA.

APENDICE RETROCECAL

APENDICITIS AGUDA:
 El 7 a 12% de la población general padece apendicitis aguda en algún momento de su vida.
 Es la causa mas frecuente de laparotomía de urgencia y representa un 60% de todos los cuadros de
abdomen agudo quirúrgico.
 Las tasas de mortalidad son minimas (0.1-0.2%), gracias a tratamiento quirúrgico precoces.
ETIOLOGIA Y PATOGENIA:
 LA PRINCIPAL CUASA: Obstruccion de la luz apendicular.
 MENOR FRECUENCIA: Diseminacion infecciosa hematógena o linfática.
Procesos inflamatorios adyacentes.
APENDICECTOMIA TECNICA QUIRURGICA:
 Apendicectomia clásica
 Apendicectomia retrograda
 Apendicectomia laparoscópica
INCISIONES:
 Rocky Davis
 McBurney
 Paramediana derecha
 Mediana infraumbilical

Incisión Mc burney
Divulsión muscular
Apertura cavidad
Movilización del ciego
Tracción de taenia
Clampaje, ligadura y sección
Clampaje de base
Sección de base y ectomia
Curetaje de muñon apendicular
Maniobra CHUTRO

APENDICECTOMIA RETROGRADA – TECNICA QUIRURGICA

 Invaginación de la base: Identificacion apendice

Ligadura y sección basal

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 Curetaje del muñon libre
 Levantamiento del ciego
 Sección escalonada MESO
 Extirpacion total apendicular
 Colocación de dren tubular

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
 Colocación de los trocares para la apendicectomía laparoscópica
 Diseccion de la base del apendice
 Uso de la grapadora lineal laparoscópica para seccional el apendice
 Se usa un disector curvo (meryland) para crear una ventana en el mesoapendice y aislar la arteria
apendicular.
 Se coloca una grapadora lineal laparoscópica (carga vascular) en el mesoapendice.
 Sección con éxito del mesoapendice
 Grapadora lineal laparoscópica colocada en la base del apendice
 Se identifica las líneas de grapado intactas en la base del ciego y el mesoapendice

VOLVULO SIGMOIDES:
 El giro es hacia la izquierda en la mayoría de los casos de vólvulo sigmoideo.

CANCER DE COLON Y RECTO:

 Distribución de cáncer de colon y recto:
 25 %  Colon ascendente
 10%  Colon transverso
 15%  Colon descendente
 20%  Colon sigmoides
 30%  Recto y Ano
 Radiografía baritada de carcinoma de colon descendente presenta una apariencia de “corazón de
manzana”; tengamos en cuenta la pérdida del patrón de la mucosa, los “ganchos” en los márgenes de
la lesión debido a socavamiento tumoral, longitud relativamente corta (6cm) de la lesión tumoral y
sus terminación abrupta.
RESECCION QUIRURGICA DEL CANCER DE COLON EN DIVERSOS SITIOS

VOLVULO SIGMOIDESRx Enema baritado tomada con el paciente en posición supina. La columna de bario
se asemeja a un “pico de pajaro” o “as de espadas”, debido a la forma en que la luz se estrecha hacia el
vólvulo.

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 Vista de la pelvis después de la colectomia y anastomosis ileoanal en un varon. La bolsa J que se muestra
aquí, es uno de varios tipos de depósitos y es el mas comúnmente utilizado. La bolsa se anastomosa al canal
anal justo por encima de la línea dentada.

APERTURA DE LA FASCIA DE TOLD

COLOCACION DE TURORES
2DO PLANO CARA POSTERIOR
COLOCACION DE SUTURA MECANICA:GIA
SECCION Y APERTURA DE LA FASCIA DE TOLD
LIGADURA DE VASOS DEL COLON DERECHO/SIGMOIDES
COLECTOMIA: ASISTENCIA MANUALINTRODUCCION DE LA MANO
DISECCION DE LA FASCIA DE TOLD

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