Protocolos 2010 PDF

EDITORIAL
PROTOCOLOS
CLÍNICOS
AEPNYA/Protocolos 2009
EDITORIAL
© 2010 Editorial Siglo S.L.

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28231 Las Rozas (Madrid)
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Protocolos de la Asociación Española de Psiquiatría del Niño y el Adolescente 2

Índice alfabético de autores
Alonso Bada, Sandra Herreros Rodríguez, Óscar

Arbulo Rufanco, Begoña Imaz Roncero, Carlos
Baeza Pertegaz, Inmaculada Lázaro García, Mª Luisa
Baos Sendarrubias, Pilar Martín Lunar, Mª Teresa
Beato Fernández, Luís Martínez Velarte, Mª José
Brotons Sánchez, Loreto Mateo Mateo, Josefina
Caballero Andaluz, Rafaela Mojarro Práxedes, Dolores
Canalda Sahli, Gloria Montañés Rada, Francisco
Cantó Díez, Tomás José Naenen Hernani, Kristian
de Burgos Marín, Rafael Ochando Perales, Gemma
de la Fuente Sánchez, J. Eugenio Ortega García, Enrique
de Loño Capote, Javier Paya González, Beatriz
de Lucas Taracena, María Teresa Pérez Rodríguez, Aida
Díaz Hurtado, Rosa Peris Cancio, Sergio
Díez Pérez, Francisco Prego Dorca, Roque
Díez Suárez, Azucena Romero Escobar, Helena
Escamilla Canales, Inmaculada Rubio Morell, Belén
Faya Barrios, Mª del Mar Ruiz Lázaro, Pedro Manuel
Figueroa Quintana, Ana Samaniego Peña, Susana
Gamazo Garrán, Pilar Sánchez Fernández, Bernardo
Gastaminza Pérez, Xavier Sánchez García, Francisco G.
Goti Elejalde, Javier Soutullo Esperón, César
Graell Berna, Montserrat Tabuenca Vicen, Pilar
Gutiérrez Casares, José Ramón Vacas Moreira, Rosario
Hernández Otero, Isabel
3 Protocolos de la Asociación Española de Psiquiatría del Niño y el Adolescente

EDITORIAL
P ro t o c o l o s c l í n i c o s
Prólogo
L a Asociación Española de Psiquiatría del Niño y el Adolescente (AEPNYA)

tiene como uno de sus objetivos fundamentales contribuir a la buena prácti-
ca de la especialidad.
Este objetivo no debe quedarse en una mera declaración de intenciones sino que
debe traducirse en medidas concretas que ayuden a sus socios, y a todas las per-
sonas interesadas, al buen diagnóstico y tratamiento de los niños y adolescentes
que sufren problemas psiquiátricos.
En este contexto se sitúa la iniciativa de los doctores José Eugenio de la Fuen-

te y Óscar Herreros de elaborar un libro de protocolos que abarca prácticamen-
te toda la Psiquiatría del niño y del adolescente, así como algunos temas comu-
nes con otras especialidades médicas y los que se refieren al niño y al adoles-
cente sanos. Este libro, por tanto, puede ser una buena referencia no sólo para
los psiquiatras infantiles, sino también para los neurólogos, pediatras y psicólo-
gos.
Los protocolos son instrumentos de trabajo que deben basarse en datos compro-
bados y contrastados, de fácil comprensión y aplicación, que contribuyan a la
excelencia de la práctica clínica y que estén siempre al servicio de las necesida-
des del paciente. Puesto que se basan en conocimientos rigurosos y demostrados,
a medida que la ciencia progresa y se conocen nuevos datos y conclusiones, los
protocolos deben adaptarse y cambiar.
Por tanto, no son documentos definitivos ni cerrados, sino abiertos a la perma-

nente revisión. Por otra parte, la aplicación del protocolo no se hará de una forma
automatizada y rígida, como podría hacerlo un sistema informático, sino que esta-

rá siempre matizada por las características del paciente concreto y por el arte del
médico que lo aplica.
Un aspecto enormemente positivo de este proyecto es que ha reunido a un grupo

excelente de autores, 49 en total, que con generosidad y rigor han llevado adelante
esta tarea, lo que da idea de la riqueza y madurez que ha alcanzado nuestra Aso-
ciación.
A todos ellos, en nombre propio y en nombre de la Junta Directiva, muchas gra-

cias.
Madrid, a 29 de febrero de 2008

María Jesús Mardomingo
Presidenta de AEPNYA
Nota de los coordinadores: los presentes “Protocolos” han sido el fruto del trabajo desin-
teresado de los socios de la AEPNYA citados como autores, habiendo actuado los Drs. De la
Fuente y Herreros como meros recopiladores y “tipógrafos”. A todos sus verdaderos auto-
res, muchas gracias por la dedicación y el esfuerzo.

Protocolos
del
niño sano
Niño sano (0-2 años)
INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN
El conocimiento en profundidad del desarrollo normal del niño es fundamental para
poder realizar una correcta valoración de la psicopatología en edades infantiles.
La importancia de adoptar una perspectiva evolutiva en el ámbito de la evalua-

ción de la patología mental en el niño se debe a que la edad es una de las varia-
bles más determinantes en la significación patológica de determinadas conductas,
existiendo una serie de manifestaciones que pueden ser variantes de la normali-
dad en una determinada edad cronológica, mientras que en otras pueden indicar
la existencia de una posible patología.
Por otro lado, ya desde edades tempranas, signos de ausencia o desviación de los
hitos del desarrollo normal pueden ser los primeros indicios de una patología gra-
ve, por lo que un buen conocimiento por parte del clínico del desarrollo evoluti-
vo normal, así como de sus variantes y desviaciones, será crucial para la detec-
ción precoz de patologías.
El interés de la elaboración de un protocolo que, desde la óptica de la Psiquiatría

Infantil, aborde los aspectos fundamentales de la normalidad y anormalidad en el
desarrollo, es conseguir una unificación de criterios que faciliten al clínico la eva-
luación de los signos más indicativos de una evolución normal, así como el des-
pistaje de aquellos signos que puedan estar reflejando algún tipo de patología.
Aunque existen numerosos protocolos al respecto, la mayoría se centran en aspec-

tos instrumentales del niño, dejando lagunas importantes en aspectos emociona-
les, afectivos y relacionales, de relevancia máxima en estos primeros años de

vida. De este modo, manejando los protocolos habituales de atención primaria es
fácil que pasen desapercibidos algunos signos de patologías en el niño o en su

medio que, abordados de forma precoz y adecuada, minimizarían dificultades a
largo plazo. Un protocolo que aborde estos aspectos podrá servir de guía a otros
profesionales en contacto con el niño para poder realizar con un mejor criterio las
derivaciones a las unidades específicas de Psiquiatría Infantil.
En el presente protocolo se ha pretendido recoger los aspectos más relevantes del

desarrollo normal en el niño de 0-2 años. En este aspecto es importante señalar
que la progresiva adquisición funciones normales no se logra según un esquema
rígido y estereotipado, ni con el mismo tempo para todas las funciones. Esta
amplia variabilidad tanto intraindividual como interindividual es una característi-
ca fundamental del desarrollo normal que dificulta establecer una línea clara entre
lo normal y lo patológico. Debido a estos límites imprecisos se debe recalcar que
las edades que marcan los protocolos son promedios que deben servir únicamen-
te de referencia (aquellos aspectos que se alejen de estos promedios establecidos
es más probable que sean anormales).
Un segundo punto que se ha tratado de consensuar en este protocolo son aquellos

signos que deben alertar al clínico de la existencia de una posible patología. Se ha
considerado útil diferenciar entre los “signos de riesgo”, que incluirían aquellos
donde sería conveniente un seguimiento estrecho del niño por parte del pediatra
pero que no precisarían de entrada una intervención psiquiátrica o psicológica, y
los “signos de alarma”, que serían aquellos que requerirían una derivación más o
menos inmediata para valoración/intervención especializada.
Al igual que ocurre con la línea divisoria entre normalidad y patología, la separa-
ción entre riesgo y alarma es también muy imprecisa, y depende a veces de aspec-
tos muy cualitativos. En líneas generales, se ha considerado que fechas de adqui-
sición que disten mucho de los promedios establecidos, la coexistencia de varios
signos de riesgo, y la persistencia en el tiempo de los mismos, serían criterios que
marcarían el límite entre riesgo y alarma.
Un último punto a comentar necesariamente tratándose de un protocolo que trata

del desarrollo del niño de los 0 a los 2 años es la relevancia de la interrelación
madre-bebe en esta época del desarrollo. Dado que la maduración del niño es el
resultado de un proceso activo de interacción entre la genética, la maduración

neurológica y la estimulación que el niño recibe de su medio ambiente, la actitud

y cualidad del contacto entre la madre y el niño, aunque no el único, es uno de los
aspectos determinantes tanto para la evolución óptima del desarrollo del niño
como para la instauración de patologías.
De esta forma, entre los signos de alerta/alarma se han incluido algunas actitudes
o rasgos de la madre o figuras vinculares primarias que pueden ser potenciales
generadoras de problemas en el niño.
Escalas recomendadas para screening y evaluación

1.- Test de desarrollo de Gessell: desde 4 semanas a 5 años. Explora conducta
motora, adaptativa, lenguaje, personal y social. Mide edad y cociente de des-
arrollo en cada área y global.
2.- Escala de Brunet-Lezine: de 1 a 30 meses. Cuatro sectores del desarrollo:
motor-postural, coordinación óculo-motriz, verbal y social. Cociente de des-
arrollo para cada una de estas áreas (información sobre el ritmo de desarrollo
de ese niño en relación con los de su misma edad).
3.- Escala de desarrollo de Bailey: de 2 a 30 meses. Escala mental que propor-
ciona un índice de desarrollo mental del niño y una escala motriz que propor-
ciona un índice de desarrollo psicomotor.
4.- Inventario de desarrollo Battelle: de 0 a 8 años. Explora conducta motora,
adaptativa, comunicación, personal y social y cognitiva.
5.- Escalas McCarthy: de 2½ a 8½ años. Índice cognoscitivo general (equiva-
lente a CI).
BIBLIOGRAFÍA
1.- Protocolos y programas elementales para la atención primaria en salud mental, volumen II. JL Tizón, J San José, D Nadal.
Editorial Herder.
2.- Psicopatología de la primera infancia. P Mazet, S Stoleru. Editorial Masson.
3.- Psicopatología del niño y del adolescente, Tomo I, 2ª. J Rodríguez Sacristán. Universidad de Sevilla.
4.- Child Psychiatry: a developmental approach. Second Edition. Philip Graham. Oxford University Press.
5.- Plan de atención temprana: Protocolo de detección de alteraciones del desarrollo del niño de 0 a 3 años. Gobierno de Can-
tabria. Consejería de Sanidad, Consumo y Servicios Sociales.
6.- Tratado de Pediatría, 8ª edición. M. Cruz. ERGON.
7.- Sinopsis de psiquiatría, 8ª Edición. HI Kaplan, BJ Sadock. Panamericana.





El progreso experimentado por la sanidad puede expresarse en términos de cober-

tura sanitaria o cartera de servicios, pero la mejora de la calidad de vida de la
población se ha alcanzado no solamente con la sofisticación en los equipos de
atención, sino también, y en ocasiones de manera protagonista, por los programas
de educación e higiene.
Estas iniciativas tienen como objetivo prevenir la aparición de los trastornos y
disminuir su incidencia, y resultan mucho más rentables a largo plazo que las
encaminadas a solucionar los problemas una vez presentados.
Esto resulta ser especialmente cierto para la población pediátrica, en la que siem-
pre debemos tener presente el vector tiempo y su resultante: el desarrollo. El des-
arrollo infantil se ve sujeto a múltiples influencias, no todas evidentes ni llamati-
vas desde su inicio, por muy extremo que pueda ser el desenlace. Estos factores
pueden ser influyentes en un sentido positivo o negativo. Sin embargo, los posi-
tivos pueden ser casuales, y los negativos no siempre clasificables dentro de nues-
tras categorías nosológicas, y por tanto pasar inadvertidos.
Una sanidad actual debe contemplar los programas de atención al niño sano como
una prioridad que unifique las actuaciones de los diferentes profesionales dedica-
dos a la atención infantil.
Los profesionales de atención primaria que atienden a la población pediátrica, ya
sean pediatras o médicos generales, que son los que ponen en práctica programas
de este tipo, muestran gran interés por resolver los problemas que se les plantean
en la práctica clínica, y por ello se pueden beneficiar de unas directrices que
orienten su actuación.
El área de la Salud Mental es especialmente sensible a este respecto, por varias
razones:

1.- Por el estigma que parece afectar a todo lo asociado con la Salud Mental, y
la reticencia de algunos padres a que a sus hijos se le diagnostique algo en

este terreno, por la noción de culpabilización que tienen de aquella.
2.- Por la falta de instrumentos de cribaje accesibles y prácticos para la detec-
ción de patología a nivel de atención primaria, de una manera adaptada a sus
necesidades y recursos
3.- Por las dudas que surgen acerca de la actuación a seguir una vez que se
detecta un posible problema.
4.- Porque buena parte de la patología psiquiátrica se ve influida de una manera
determinante por condicionantes externos que acontecen en la infancia, y
cuyas consecuencias se prolongan indefinidamente a lo largo de la vida de los
sujetos. El estado de los avances científicos médicos ponen a la Psiquiatría en
una situación a menudo desfavorecida en cuanto a la capacidad de interven-
ción, con tratamientos que con frecuencia son paliativos y no resolutivos. Una
actuación precoz es frecuentemente la única posibilidad de lograr un resulta-
do que podamos llamar “curativo”, y la intervención más precoz sólo se logra
si el profesional que está en primera línea tiene los elementos para detectar los
problemas pronto o para prevenirlos antes de que aparezcan.
El objetivo de este protocolo, centrado en los niños de tres, cuatro y cinco años
de edad, es contribuir a su desarrollo mental óptimo, mediante acciones preventi-
vas y educativas desarrolladas a través de controles periódicos de su desarrollo
mental y la detección precoz de alteraciones en esta área.
De manera más específica, existen algunos puntos de especial interés que afectan esta
población y que pueden beneficiarse de manera más marcada de este protocolo:
1.- Involucrar de una manera más activa a la población infantil y sus familias
en los servicios sanitarios.
2.- Mejorar el nivel de conocimientos acerca de la salud mental infantil en la
población y en los profesionales implicados en su atención.
3.- Fomentar la adquisición de hábitos de higiene mental.
4.- Impulsar una mayor colaboración entre los profesionales de atención pri-
maria y salud mental.
5.- Detección precoz de trastornos del desarrollo.
6.- Detección de problemas de interacción familiar: abuso, negligencia, oposi-
cionismo…
7.- Valoración y seguimiento precoz de posibles casos de Trastorno por Défi-
cit de Atención con Hiperactividad.
8.- Detección de trastornos del aprendizaje.

El protocolo de atención al niño sano en salud mental es un instrumento organi-

zador de la actividad asistencial, que además ofrece las herramientas necesarias
para llevar a cabo una valoración inicial del niño, además de las directivas opor-
tunas en cada caso.
Pero la utilidad última de este protocolo es homogeneizar las valoraciones y
actuaciones realizadas por los profesionales de cara a un servicio sanitario más
estructurado y de mayor calado tanto a nivel de atención primaria como de la
especializada, lo cual sólo puede repercutir en la mejora de la calidad de vida de
la población pediátrica.
Los signos de alarma hacen aconsejable la cumplimentación de alguna prueba de
cribaje selectivo por parte del pediatra o la remisión directa a los servicios de
salud mental. Cuando estos signos de alarma son dudosos o el cribaje resulta
negativo, es recomendable un seguimiento más estrecho por parte del pediatra,
con la eventual repetición de cuestionarios o pruebas.
Los cuestionarios incluidos a continuación de las tablas se utilizan para explorar
posibles alteraciones en el desarrollo con el objeto de confirmar la sospecha o
cuantificar su severidad. Se refieren a los trastornos más frecuentes, y para los que
existen cuestionarios validados en castellano en este rango de edad. Su cumpli-
mentación es rápida y sencilla, de manera que no consuma un tiempo excesivo o
precise un entrenamiento especial, y se combina con un balance sensibilidad-
especificidad satisfactorio.
Los libros recomendados están dirigidos a profesionales que deseen profundizar
en el campo del desarrollo y en determinados trastornos del mismo de especial
relevancia.
ESCALAS RECOMENDADAS
- Hitos evolutivos del niño, Examen del Desarrollo Infantil de la Población de
Denver (EDIPD). De 0 a 6 años.
- Nivel socio-emocional. ASQ-SE. Cuestionario para padres. De 6 meses a 5 años.
- Sospecha TDAH: Escala abreviada de Conners para padres y profesores
(20 items). De 3 a 17 años.
- Sospecha oposicionismo. Cuestionario de capacidades y dificultades
(SDQCas). De 4 a 17 años. Para padres y profesores.
- Childhood Asperger Syndrome Test. De 4 a 11 años. Cuestionario para
padres y profesores.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1.- Graham P, Turk J, Verhulst F. Child Psychiatry. A developmental approach. Oxford University Press, 1999.
2.- Greenspan SI. Clinical Assessment of Emotional Milestones in Infancy and Early Childhood. Pediatr Clin North Am
1991, 38 (6): 1371-1385.
3.- Carter AS, Briggs-Gowan MJ, Ornstein Davis N. Assessment of young children’s social-emotional development and
psychopathology: recent advances and recommendations for practice. J Child Psychol Psychiatry 2004 45 (1), 109-134.
4.- Shelov S, Hannermann RE. Caring for your baby and young child: birth to age 5. 2004, American Academy of Pedia-
trics. Bantam Books. Random House, Inc.
BIBLIOGRAFÍA
1. Behrman RE, Kliegman RM, Harbin AM. Tratado de pediatría Nelson. McGraw-Hill. Interamericana, 1997.
2. Carter AS, Briggs-Gowan MJ, Ornstein Davis N. Assessment of young children´s social-emotional development and
psychopathology: recent advances and recommendations for practice. J Child Psychol Psychiatry 2004 45 (1), 109-134.
3. Committee on Children with Disabilities. American Academy of Pediatrics. Developmental Surveillance and Screening
of Infants and Young Children. Pediatrics. 108 (1), 192-195, 2001.
4. García-Sicilia López J, Almaraz Garzón ME, Ares Segura S, et al. Manual práctico de pediatría en atención primaria. 2001,
Ed. Publicación de libros médicos, S.L.U.
5. Graham P, Turk J, Verhulst F. Child Psychiatry. A developmental approach. Oxford University Press, 1999.
6. Greenspan SI. Clinical Assessment of Emotional Milestones in Infancy and Early Childhood. Pediatr Clin North Am 1991,
38 (6): 1371-1385.
7. Greenspan SI. The Clinical Interview of the Child. 2003, American Psychiatric Publishing, Inc.
8. Rutter M, Hay D. Development through live. Blackwell Science, 1994.
9. Rutter M, Taylor E. Child and Adolescent Psychiatry. Blackwell Science, 2002.
10. Stassen Berger K, Thompson RA. Psicología del desarrollo. Editorial Médica. Panamericana, 1997.




INTRODUCCIÓN
Cuando hablamos del niño sano, inevitablemente estamos haciendo una dicoto-
mía con el niño enfermo. Hablar de términos excluyentes, como sano-enfermo, o
lo que es lo mismo, niño normal-anormal, carga el desarrollo del niño de dema-
siadas connotaciones negativas. Quizás sea preferible hablar de un desarrollo típi-
co frente a otro atípico, lo que permite al clínico informar a los padres mante-
niendo una terminología que sin duda es más neutral y menos peyorativa que
otras alternativas.
Etimológicamente, la palabra normal significa estándar, regla, patrón. El prefijo
“a” significa “carente de”; por tanto, una desviación de un estándar físico, psico-
lógico y/o social. Todos sabemos lo difícil e incierto que resulta encontrar una
división al referirnos a qué comportamientos pueden ser considerados normales y
dónde empieza lo desviado de la norma. Los términos “típico” y “atípico” nos
permiten situar de una manera menos estigmatizante las múltiples diferencias que
existen entre niños.
JUSTIFICACIÓN
La infancia es un periodo clave en el desarrollo de la persona, y va a definir en
gran medida, en el transcurso de estos pocos años, el bienestar psíquico en la épo-
ca adulta. Es pues de gran importancia que aquellos que están en contacto con
niños/adolescentes tengan los conocimientos básicos y necesarios para la detec-
ción y protección y promoción de la salud infantil, junto con todos aquellos pará-
metros que deban hacer sospechar que puede estar produciéndose un desarrollo
atípico, para el seguimiento o derivación a especialistas.
Para facilitar esta labor es necesario establecer unos criterios unitarios que hablen
de variables dentro de la normalidad, de signos de riesgo y de signos de alarma.

OBSERVACIÓN DEL NIÑO
Es muy importante conseguir un adecuado entrenamiento a la hora de observar un

niño, centrándonos en determinados aspectos del niño y de su conducta, que lla-
maremos categorías, y que nos pueden ayudar a detectar niños en riesgo suscep-
tibles de mayor estudio y seguimiento o a niños que requieren una derivación
temprana al especialista. Nombraremos 7 categorías que requieren atención:
1.- La integridad física del niño. Habrá que prestar atención al desarrollo físi-
co y neurológico, la postura, la marcha, el balanceo, la coordinación moto-
ra, el habla, y el tono de voz, así como la visión y el oído. Estaremos aten-
tos a signos que nos hagan sospechar dificultades en el procesamiento viso-
espacial o auditorioverbal, en altura y el peso, en la atención del niño, movi-
mientos anormales, etc. El test de Bender es un buen test para detectar niños
con problemas en su integridad física o neurológica.
2.- El tono emocional del niño. La expresión facial es un buen indicador, así
como el contenido de los juegos o de los dibujos durante la entrevista, y la
contra-transferencia que despierta el niño en el entrevistador.
3.- Relación del niño con el entrevistador. El niño puede mostrarse cercano
o distante, acercarse o alejarse físicamente durante la entrevista, ser muy
acaparador de atención, etc. Es también reseñable si quiere dirigir la entre-
vista, o si por el contrario no tiene ninguna iniciativa.
4.- Afectos específicos, así como las ansiedades que aparecen. A los 6- 7
años debe aparecer un deseo de explorar, curiosidad, empatía con el entre-
vistador, y se empiezan a mostrar los afectos propios. El juego es un buen
indicador de ansiedades, la aparición de rupturas en las secuencias que van
iniciándose y cómo se van retomando, si el juego pasa de tranquilo y orde-
nado a caótico y desordenado, así como si es capaz de reorganizar el juego
o necesita ayuda para ello.
5.- La manera en que el niño usa el espacio y el entorno, tanto en la con-
sulta como en la sala de espera.
6.- Desarrollo de los temas que surgen en términos de profundidad, rique-
za, organización y secuencia. Para ello es importante conocer cuál es el
desarrollo esperable a cada edad. En un niño de cuatro años no debemos sor-
prendernos por la presencia de un discurso poco lógico, en niños de 6 a 8
años, sin embargo, es esperable que el discurso sea coherente y mantenga
una línea lógica. Es importante ver la secuencia de temas que el niño apor-
ta a la entrevista, pues sus asociaciones dan más información que si se hace
una entrevista demasiado directiva.

7.- Los sentimientos que el niño evoca en el especialista durante la entre-

vista.
CATEGORÍAS OBSERVACIONALES ADAPTADAS

A EDADES CINCO Y SEIS AÑOS
1.- La psicomotricidad gruesa mejora, tiene mayor habilidad para lanzar pelo-
tas, saltar a la cuerda y golpear un balón con los pies. La psicomotricidad
fina mejora, se puede atar zapatos, escribir cartas, dibujar círculos cuadra-
dos y triángulos, hablar con frases completas y complejas, y empieza a
poder presentar ideas. Empieza a comprender y expresar relaciones simples
y recíprocas entre ideas o realidades físicas, puede ordenar formas de acuer-
do a tamaños o intensidades de color, mejoran la concentración y la capaci-
dad de autorregulación, aunque sigue necesitando de apoyo externo.
2.- Entiende las relaciones de manera triangular apareciendo la rivalidad, las
alianzas, las relaciones de a dos pierden importancia. Empieza a encontrar-
se cómodo con iguales y profesores, se incrementan su capacidad de sepa-
rarse de los padres y su sentimiento de seguridad interna. Existe capacidad
de entender el sentido de uno y un otro distinto, permitiendo separaciones
sin sentirse amenazado.
3.- El tono emocional está caracterizado por curiosidad; existen variaciones en
el humor, aunque predomina un tono estable y organizado.
4.- Expansividad, curiosidad e interés en el cuerpo propio y en el de la fami-
lia. Aparecen también la timidez, los miedos, los celos y la envidia; la ver-
güenza y los sentimientos de fácil humillación siguen siendo importantes.
Mejora su capacidad de empatizar y de querer, que desaparece rápidamente
si tiene sentimientos de celos o de competición.
5.- Ansiedades y miedos centrados en daños físicos y en pérdidas de afecto,
amor. Empieza a forjarse la autoestima, que puede variar entre extremos.
Empiezan a aparecer los sentimientos de culpa.
6.- La temática a esta edad es rica, organizada y compleja, tiene capacidad sim-
bólica con ocasionales fragmentaciones. A pesar que a veces puede introdu-
cirse en mundos de fantasía, la orientación en la realidad está bien estable-
cida. “Esto no es real”, con excepción de momentos circunscritos a áreas de
miedos. Los contenidos temáticos se presentan ricos, con intereses por lo
que pasa en el mundo, sexo, agresión, poder, curiosidad, moralidad… La
polaridad del amor, el placer y la agresión aparece en los juegos. Por pri-
mera vez, aparecen en los temas las relaciones triangulares, con sentimien-

tos de ser rechazado por un tercero. Intereses en su propio cuerpo y en el
poder del mismo, y comparación con el de otros, así como curiosidad por
saber qué se esconde detrás de las puertas cerradas. Miedo a daños corpora-
les, a pesar que los miedos anteriores de pérdida de aprobación y separación
continúan presentes. Aparecen miedos de pérdida de la propia estima (“soy
malo”,”no hago nada bien”).
SIETE Y OCHO AÑOS

1.- Coordinación motora gruesa mejorando, puede hacer la mayoría de las acti-
vidades físicas deportivas. La coordinación motora fina también mejora,
pudiendo escribir más rápidamente, y mejora el dibujo. El lenguaje se usa
más y más de una manera comunicativa, con muchas e interrelacionadas
ideas y conceptos. Lenguaje usado para presentar deseos, necesidades y fan-
tasías, tanto como ideas lógicas que pretenden encontrar sentido a lo que
ocurre en el mundo. Se establece la capacidad de lógica en términos de
inverso y recíproco, así como la capacidad de autorregulación, de seguir
normas y de concentrarse.
2.- Interés en relacionarse fuera de la familia, con iguales, y capacidad para
organizar patrones de relación con ello, juegos con reglas… Algunos aspec-
tos de patrones de relación continúan presentes (triangulación, rivalidades,
etc.). Empieza a intimar con unos pocos “mejores” amigos. Interés en jue-
gos propios de su sexo, con ansiedad o enfado si se le acusa de gestos pro-
pios del sexo opuesto.
3.- Humor organizado, caracterizado por mayor interés en uno mismo, otros y
el mundo, frecuentemente basado en percepciones del grupo, de la familia y
de los adultos con los que convive. La curiosidad desmesurada de años pre-
vios está más contenida.
4.- Placer en sentir aprobación, éxito, frente a los miedos a fracasar y a ser
humillado. Menos variación de afectos específicos, a pesar de que numero-
sos afectos todavía son posibles. Por momentos, afectos anteriores de envi-
dia, negativismo y egocentrismo. Está más preocupado por otros, más
empático.
5.- La ansiedad ocasionalmente es disruptiva. Miedos de humillación o ver-
güenza, así como de pérdida de valoración y de desaprobación son muy
importantes, con miedos a pérdida de amor, separaciones y temores a daños
físicos todavía presentes. Sentimientos de culpa presentes, aunque varían
dependiendo del contexto.
6.- Temática rica y organizada, quizás menos rica que con la edad de 5-6 años,

pero más organizada y con menos fragmentaciones. Menos enfática en

temas de triangulación, intrigas, el cuerpo humano, qué pasa detrás de las
puertas o la temática agresiva, con mayor interés en mostrar que contiene
esos intereses (“no estoy interesado en saber qué pasa detrás de esa puerta
cerrada y te lo voy a demostrar…”). Interés en roles emergente (“soy juga-
dor de fútbol”, etc.). Actividad y atención más modulada. Sentido de mora-
lidad emergente, pero todavía inestable. Preocupación por normas y estruc-
turas también emergente. Mayor interés por pares y grupo, y discretamente
disminuido por la familia y por los adultos. Interés por el coleccionismo, por
los rituales en los juegos, se vuelven “adictos” a las normas.
NUEVE Y DIEZ AÑOS

1.- Mayor fuerza física, que, junto con la mejoría en la coordinación motora
gruesa, hace que haya una mejoría en todas las áreas y juegos que requieran
mayor coordinación (baloncesto, fútbol, tenis), los cuales empezarán a des-
arrollarse sin dificultades. También mejora la coordinación motora fina, con
mejora de la letra y de tomar apuntes de manera más rápida. El lenguaje es
capaz de expresar varias ideas e interrelacionarlas bien (“lo hice porque él
lo hizo, y él lo hizo porque su padre le dijo”…). Es capaz de usar la lógica
para comprender gradaciones en sentimientos o en aspectos de realidad físi-
ca, y relaciones inversas y recíprocas más complicadas. Tendencia a usar la
lógica para dominar la fantasía, mayor sentido de la moralidad y del deber,
mayor interés en normas y mayor capacidad de autorregular sus impulsos,
así como mejoría en su capacidad de concentración.
2.- Las relaciones con pares continúan creciendo en importancia y compleji-
dad. Las relaciones familiares y de amistad deben organizarse alrededor de
modelos y roles vistos generalmente en la familia. Se encuentra más relaja-
do con adultos y profesores y puede disfrutar más de la relación con ellos.
Preparación para estilos adolescentes de relación, especialmente en las rela-
ciones con pares del mismo sexo y del sexo opuesto. Capacidad de relacio-
nes duraderas y más comprometidas con familia, pares y amigos, incluyen-
do la figura del “mejor amigo”.
3.- El humor es más estable, profundo y organizado que anteriormente, y se
evidencia en una mayor capacidad de afrontar frustraciones y relaciones
interpersonales más complejas. Curiosidad, pero de manera más realista.
Negativismo, desesperanza y afectos previos aparecen sólo intermitente-
mente, en circunstancias inapropiadas de estrés.

4.- Buena capacidad de empatía, amor, compasión y de compartir. La autoes-
tima muy importante. Sentimientos de culpa y miedos presentes. Los celos

y las envidias quedan en segundo plano, y empiezan a aparecer nuevos afec-
tos relativos a diferencias sexuales.
5.- Ansiedad en relación a conflictos internos, que generalmente no es disrup-
tiva, pero puede presentarse como disfórica y sirve como señal para cambiar
el comportamiento. Los miedos de pérdida de autoestima en relación a pér-
dida del respeto, humillaciones o vergüenzas continúan presentes. Miedos a
los propios sentimientos de culpa crecientes (“no puedo hacerlo, luego me
sentiría muy mal”).
6.- Capacidad temática bastante bien organizada, relatando sucesos con gran
detalle. Roles adultos que se imitan en los comportamientos sociales: en cum-
pleaños, partidos de fútbol… Más riqueza a la hora de hablar de temas de nor-
mas, control, y dominación versus sumisión. Nuevos intereses en roles y en lo
que seré de mayor, y en lo bueno que soy en esto o lo malo que soy en esto
otro. Diferencias entre chicos y chicas. Interés variable en cotilleos y en chis-
tes verdes, anticipando la adolescencia. Moralidad bien establecida, rígida y
concreta. Autocontrol y capacidad de atención y de seguir normas.
7.- Los signos incipientes de la pubertad y la especial socialización que Harry
S. Sullivan denominó “camaradería”, entre los 10-14 años, marcan el final
de este período, llamado por Freud “de latencia”. El niño está listo para
entrar en la adolescencia. Los puntales fisiológicos de la preadolescencia y
adolescencia vienen marcados por brotes de crecimiento y por cambios en
la morfología corporal, y en la capacidad sexual para la procreación
IMPORTANCIA EN LA ADQUISICIÓN
DE LAS HABILIDADES PROPIAS DE CADA EDAD
PARA EVITAR SITUACIONES DE RIESGO
Los años de la infancia comprendidos entre los 6 y los 11 comprenden un perio-
do en el cual la interacciones con compañeros, profesores y familia van a molde-
ar en gran medida la personalidad del niño. Son años en los que el niño muestra
al principio una gran curiosidad por descubrir el entorno y posteriormente una
necesidad continua de reafirmar su incipiente autoestima, siendo muy receptivos
y muy sensibles a los elogios o a los rechazos de los pares y de los adultos. Deben
aprender a comprender al otro, a alejarse del egocentrismo propio de años pre-
vios, y a internalizar una moralidad y unos valores a los que se adhieren rígida-
mente para poder ir flexibilizándolos en etapas posteriores de desarrollo. A nivel

de hitos evolutivos, tan sólo se espera un perfeccionamiento en el lenguaje, en la

atención y en la psicomotricidad, pero cualquier desviación de la norma ya debe
ser signo de alarma en edades inmediatamente anteriores. Estos años son crucia-
les para la autoestima y el autoconcepto, y para el desarrollo de habilidades socia-
les y la elección de amistades. De esta manera, resulta importante una adecuada
adquisición de los hitos de desarrollo de niño sano en edades previas, ya que, en
un momento en el que la socialización y la pertenencia a grupos empieza a ser una
necesidad, cualquier handicap en el niño, en su capacidad de comunicarse, en su
incapacidad para un apropiado autocontrol, atención, o en sus habilidades de
motricidad, pueden afectar a su capacidad de relacionarse, de explorar y de for-
mar parte de un grupo, y dañar su frágil e incipiente autoestima.
SIGNOS DE RIESGO
Sueño
Las pesadillas son experimentadas al menos ocasionalmente por todos los niños,
con un pico de frecuencia en los 5-6 años. Posteriormente la frecuencia baja, sin
embargo, la mayoría de las personas continúan experimentándolas de vez en
cuando a lo largo de toda su vida. No obstante, un niño que refiera tener nume-
rosas pesadillas, con mayor frecuencia que una o dos veces por semana, es un
motivo de preocupación, y habrá que estudiar si son debidas a la visión de estí-
mulos de los que deberían alejarse o si son síntoma de un trastorno de ansiedad o
afectivo.
Los terrores nocturnos y el sonambulismo tienen un pico de frecuencia a los 4-
7 años para los primeros, y un poco posterior para el segundo, siendo detectados
en al menos el 3% de niños entre los 5-12 años. Suelen existir antecedentes fami-
liares cercanos, y la aparición de estas parasomnias por sí mismas no es indica-
dora de problemas emocionales. La gravedad residirá en la frecuencia e intensi-
dad de las mismas y en la afectación en el descanso del niño. Suelen remitir en la
adolescencia.
Alimentación
El introducirse en la boca o masticar objetos inapropiados, fenómeno conocido
como pica, es más propio de niños pequeños que se meten cualquier objeto que
encuentran en la boca. Suele desaparecer conforme el niño va cumpliendo años,
pero si persiste esta práctica hay que estar atentos. Suele aparecer en niños con
retrasos intelectuales o en niños con deprivaciones emocionales.

La obesidad también puede ser un signo de que existe un problema endocrinoló-
gico o médico que requiera estudio y tratamiento. No obstante, tiene un compo-

nente hereditario, y puede predisponer a cambios afectivos y en la autoestima del
niño que debemos vigilar. Puede que también sea una consecuencia de un estilo
educativo determinado, encontrándose con mayor frecuencia en madres permisi-
vas y que se culpabilizan con facilidad.
DESARROLLO PSICOMOTOR
El estreñimiento es algo inusual después de los 6-7 años. Generalmente es algo
que el niño provoca por temor al dolor, y cuando es importante puede acompa-
ñarse de encopresis o de diarreas. Cuando aparece a estas edades debemos des-
cartar problemas en la dieta, o problemas médicos (hipotiroidismo, hipercalce-
mias, fístulas o fisuras anales). Una vez descartado el problema orgánico, hay que
pensar en factores psicológicos, oposicionistas, del niño, o incluso en la presen-
cia de abusos sexuales.
La encopresis hacia los 7 años sólo aparece en un 1,5% de los niños, y de ellos
un alto porcentaje es secundario a un estreñimiento grave o a un retraso madura-
tivo. En aquellos niños que se inicia después de los 5 ó 6 años suele indicar un
problema afectivo o de ansiedad, una fobia al WC, o estar asociada a problemas
en el control de la agresividad.
La enuresis es atípica a partir de los cinco años, descartando problemas físicos.
Es importante diferenciar la primaria de la secundaria, y, centrándonos en ésta
última, deben valorarse factores precipitantes, generalmente de índole ansiosa o
de naturaleza afectiva. Por otro lado, una enuresis primaria no resuelta puede oca-
sionar problemas en la autoestima infantil o en su círculo de amistades, por lo que
debe intentarse el abordaje terapéutico a fin de solucionarla.
Desarrollo sexual: las chicas comienzan antes la pubertad que los chicos. Cerca
del 15% de los adolescentes alcanzan la madurez sexual antes de tiempo, y eso
afecta a chicos y chicas de manera distinta. En los chicos es posible el inicio del
desarrollo de caracteres sexuales maduros, para los más precoces, a la edad de 10
años; en las chicas pueden aparecer signos ya a los 8 años, con una media de edad
de 11-12 años, frente los 12-13 años en los chicos. El desarrollo demasiado pre-
coz en chicas predispone a cuadros de ansiedad al sentirse diferentes, demasiado
altas o asustadas ante la curiosidad de sus compañeros, principalmente los varo-
nes. En los chicos resulta más problemático el retraso con respecto a la mayoría,
sintiéndose pequeños, poco valorados e infantiles.

La masturbación de forma ocasional es algo común durante la infancia, tanto en

niños como en niñas, y no tiene generalmente ningún significado patológico. No
obstante, si se convierte en excesiva puede ser un signo de alarma (se define como
excesiva una actividad masturbatoria que interfiere en la actividad diaria del
niño). Habrá que descartar una lesión primaria que pueda causar irritación en la
zona genital o una lesión secundaria. Alerta sobre niños poco estimulados, con
deprivación emocional, o sobre abusos sexuales. Las conductas sexualizadas
antes de la aparición de los caracteres sexuales pueden alertar sobre situaciones
que debemos vigilar; un lenguaje inapropiado por las verbalizaciones sexuales
impropias para la edad son circunstancias anómalas que deben hacer pensar en
cuadros emocionales, en abusos o contactos con material que pueda acelerar pro-
cesos propios de la adolescencia, con peligro de conductas sexuales de rieso físi-
co (embarazos, ETS) o psicológico.
El rol sexual a estas edades suele estar definido, y los niños y las niñas prefieren
compartir sus juegos con compañeros del mismo sexo. Sin embargo, es bastante
común para chicos y chicas prepuberales mostrar comportamientos sexuales que
son más comunes en el otro sexo. Comportamientos afeminados en chicos o muy
masculinos en chicas suelen preocupar a algunos padres y profesores; sin embar-
go, a nivel clínico tiene generalmente poca importancia, aunque deben descartar-
se signos de un trastorno de identidad sexual. La tendencia general es a desapa-
recer, y pocos caso acaban conformando un trastorno de este tipo. Para el diag-
nóstico no sólo deben existir por norma conductas propias del sexo opuesto, sino
un deseo de pertenecer a él y un rechazo por la propia sexualidad. Esta conducta
con respecto al propio sexo y al opuesto debe ser estudiada a fin de descartar
situaciones que hayan podido provocarla (abusos sexuales, patrones de vínculos
familiares anómalos…).
La presencia de estereotipias motoras suele permanecer en niños con retrasos
del desarrollo, con déficits intelectuales o en situaciones de mayor tensión psí-
quica. La tricotilomanía puede ser un hábito aislado o ser sintomático de cuadros
ansiosos o depresivos.
Los tics suelen tener su inicio alrededor de los 7 años, y suelen agravarse en situa-
ciones de estrés o de mayor excitación. Pueden ser exclusivamente motores o
combinarse con vocales. Resultan preocupantes en función del malestar y de las
incapacidades que ocasionen al niño, y es en estas circunstancias cuando deben
tratarse. Es importante hacer diagnóstico diferencial con enfermedades neuroló-
gicas: Corea de Sydenham, enfermedad de Huntington, epilepsias mioclónicas.

COMUNICACIÓN Y LENGUAJE
Entre los 7 y 12 años existe un nivel de comunicación social caracterizado por la

capacidad de entender que las relaciones son cosa de dos, que son recíprocas y
que el otro puede pensar distinto a uno mismo. Se entiende que otros pueden sen-
tir y pensar de manera distinta.
La socialización es sin duda una forma establecida de comunicación, y los niños
deben aprender habilidades en estos temas, deben saber como comportarse y
adaptarse a diferentes ambientes, con diferentes exigencias sociales. Para que la
socialización se produzca adecuadamente no sólo deben intervenir factores
moduladores externos educativos, sino un sentido social que se adquiere obser-
vando, copiando, atendiendo a expresiones corporales, buscando la aceptación
por el entorno, y se regula fácilmente por gestos en el entorno que van modulan-
do y dirigiendo a un comportamiento adecuado. Niños con incapacidad para
adaptarse a unas normas sociales, con inadecuación en sus comportamientos, con
incapacidad para establecer relaciones apropiadas con iguales, deben hacer inves-
tigar cuál es el motivo. Así, podemos encontrarnos con familias que no han hecho
la labor de limitar conductas, o niños con elevada impulsividad e inquietud, o
niños con trastornos graves de conducta, bien por falta de empatía con el medio,
bien por falta de enseñanza en el control de su agresividad. También encontrare-
mos niños con gran dificultad para flexibilizar conductas y para observar y com-
prender un cúmulo de mensajes no verbales que regulan los comportamientos, así
como niños incapaces de empatizar, o con indiferencia frente al establecimiento
de vínculos afectivos.
El juego es una vía importante de comunicación con el entorno. Niños de estas
edades con poco o nulo juego simbólico o imaginativo o con una tendencia a un
juego solitario y repetitivo deben hacer sospechar un trastorno generalizado del
desarrollo o una deficiencia mental. El contenido de los juegos y las actitudes
durante el mismo también pueden orientar hacia trastornos emocionales.
El lenguaje (verbal y no verbal), fundamental en la socialización, debe ser obje-
to de exploración, pues puede hacer sospechar problemas graves en los niños. La
ausencia de lenguaje pasados los cinco años es un signo de alarma, y debe hacer
sospechar una deficiencia mental, un retraso específico del lenguaje, un trastorno
del espectro autista, un déficit auditivo, un mutismo selectivo, o una situación de
gran deprivación sensorial. Discrepancias importantes entre el CI verbal y el CI
manipulativo a favor del CI-M generalmente acaban clasificándose como formas
de disfasia, expresivas o sensoriales. Es un hecho detectable desde edades muy

tempranas, ya que suelen estar presentes desde el nacimiento. Las dislalias pue-
den asociarse a retrasos específicos del lenguaje, y requieren rehabilitación espe-
cializada (el tartamudeo no se asocia particularmente con problemas emociona-
les, pero en casos graves pueden llegar a provocarlos). La ecolalia o los neolo-
gismos, el uso inapropiado del lenguaje corporal con ausencia de gestos apropia-
dos o la presencia de otros que no deberían aparecer, así como el uso inadecuado
de pronombres o una anormalidad en la calidad de la voz, deben hacer pensar en
la posibilidad de un trastorno grave. Ante todo se debe descartar organicidad neu-
rológica, fonológica y auditiva, para después pensar en el espectro de los trastor-
nos generalizados del desarrollo. El mutismo selectivo debe diferenciarse de
situaciones de timidez, por lo que es bueno valorar el temperamento del niño y
los vínculos familiares. No es infrecuente en niños de 5 años cuando empiezan el
curso escolar.
REGULACIÓN EMOCIONAL Y AFECTIVIDAD

La edad escolar que abarca los 5-12 años es el periodo de aparición del trastorno
de ansiedad generalizada, el trastorno de ansiedad de separación y las fobias,
entre ellas la fobia escolar. La fobia escolar suele tener picos de presentación en
épocas de transición escolar: así, a los 5-6 años, a los 11 años y a los 14-15 años
aparece más frecuentemente. El hecho de que el pensamiento del niño se haga
más maduro le permite anticipar sucesos, y es esto precisamente lo que va a ori-
ginar ansiedades anticipatorias propias de estos cuadros. Durante la época esco-
lar los miedos más frecuentes son hacia los daños corporales, y aparece la ansie-
dad por no ser reconocido o aceptado. Centrándonos por edades, a los 5-6 años se
tiene miedo a animales salvajes, a monstruos y a fantasmas, a los 7-8 años los
temores y ansiedades se centran en aspectos escolares, en eventos supernaturales
y en daños físicos, y a los 9-11 años son miedos sociales, a guerras, daños físicos
y funcionamiento académico, por lo cual si no afectan a la dinámica del niño y no
se cronifican deben considerarse normales y pasajeros.
Desde los primeros años de vida se pueden detectar niños que parecen tener vín-
culos inseguros con los padres, de forma que o bien no toleran su falta por corta
que sea, o bien parecen excesivamente independientes de sus ausencias. A nivel
escolar podemos encontrar niños incapaces de establecer unos vínculos afectivos
apropiados, ni con adultos ni con pares, con importantes alteraciones de conduc-
ta y con una incapacidad para mostrar afectos o para darlos a los más cercanos, o
buscando provocar el enfado precisamente en aquellos a los que más necesitan:
suelen tener antecedentes de maltratos, institucionalizaciones, o cambios conti-

nuos de figuras paternales. Debemos pensar en la posibilidad de que el niño pre-
sente un trastorno de la vinculación afectiva.

Los sentimientos depresivos empiezan a verbalizarse a la edad de los 6 años tal
y como se refieren a ellos los adultos. Comportamientos depresivos aparecen con
frecuencia a estas edades en que la autoestima es tan variable y necesitada de gra-
tificación, y son normales. Los signos de alarma dependen de la intensidad y la
duración de estas conductas o cogniciones. Hay que prestar atención también a la
expresión de sintomatología depresiva por medio de somatizaciones, dificultades
en la concentración con fracaso escolar súbito y mayor irritabilidad. Los senti-
mientos de aburrimiento son constantes y no se circunscriben a periodos en los
que no hay mucho que hacer. La apariencia física del niño, desvitalizada, también
es un síntoma que no se debe desatender. La aparición de conductas autoagresi-
vas se produce en épocas prepuberales y en la adolescencia.
CONDUCTA
Conforme los niños van creciendo, van aumentando las expectativas de que se adap-
ten a normas sociales. Las rabietas no son toleradas y se espera que sepan la diferen-
cia entre lo que es para ellos y lo que es de otros. El desarrollo de un razonable grado
de conformidad necesita del desarrollo de habilidades y de capacidades. Si el des-
arrollo de estas habilidades no se produce se retrasa, aparecen dificultades sociales y
trastornos de conducta, incluyendo conductas antisociales. Es fundamental que mejo-
re su autocontrol en situaciones frustrantes. Deben también aprender a autocontrolar
las expresiones emocionales. Las rabietas deben disminuir en número e intensidad,
pasando a expresar su incomodidad de una forma verbal y no física. Hay que tener en
cuenta que todo dependerá del temperamento del niño y de condiciones asociadas, y
que hay un gran margen de normalidad. El principal riesgo es el desarrollo de con-
ductas oposicionistas-desafiantes que acaben provocando trastornos de conducta,
hasta el comportamiento disocial. La detección temprana, la identificación de facto-
res asociados a esta conducta y las pautas educativas son fundamentales para corregir
conductas que deben normalizarse con la mayor premura para no perpetuarse ni com-
plicarse. Los robos como tales pueden considerarse a partir de los 6-7 años, que es
cuando el concepto de propiedad está establecido, y la gravedad de esta conducta está
en relación con la repetición de la misma y con la asociación a mentiras. La mentira
es frecuente en estas edades, y hay que buscar el fin de la misma, ya que si bien sue-
le utilizarse para evitar castigos, también aparece en niños con poco éxito social, que
encuentran en inventar historias una forma de atraer la atención de compañeros o de
evitar afrontar una situación emocional dolorosa.

No obstante, siempre es signo de riesgo o de alarma cualquier cambio en los

patrones habituales de conducta, graduándose la alarma en función de la poten-
cial peligrosidad que para sí o para otros tengan estos cambios conductuales, o de
la brusquedad de inicio del cambio, o en la asociación con cambios en otras áreas
(sueño, alimentación, aprendizaje, etc.), debiendo derivar al niño al especialista.
ATENCIÓN Y APRENDIZAJE
La mayoría de los niños pueden leer palabras a la edad de 6 años, y a los 10 años
deben haber adquirido la capacidad lectora suficiente para afrontar las tareas
escolares diarias. La correlación entre capacidad lectora y CI es alta. Uno puede
aventurarse a predecir con inteligencias no verbales en la media que el niño alcan-
zará unas capacidades lectoras apropiadas. El retraso específico en la lectura pue-
de estar relacionado con antecedentes familiares, con factores socioeconómicos o
con déficits neuropsicológicos, con déficits visoespaciales, con cuadros disléxi-
cos y retrasos en la psicomotricidad, con retrasos en el lenguaje, con déficits sen-
soriales, y con trastornos del comportamiento, que incluirían el TDAH.
La aparición de trastornos en el aprendizaje debe ser motivo de valoración de
la capacidad intelectual del niño. Es importante ante niños con fracasos escolares
o con dificultades para el aprendizaje tener una valoración de su capacidad inte-
lectual, y es esperable que las capacidades verbales y no verbales sean homogé-
neas. Patrones dispares de estas capacidades deben hacer pensar en problemas
específicos del aprendizaje, que requieren un abordaje especializado. En caso de
capacidades intelectuales bajas deben descartarse causas orgánicas, con estudios
cromosómicos, de enfermedades metabólicas, o comorbilidades con trastornos
del espectro autista.
Tal y como está planteada la sociedad actual, los niños que tienen éxito académi-
co y en el aprendizaje tienen más posibilidades de forjar una autoestima más
potente y ser más aceptados por compañeros y profesores, mientras que los niños
con fracaso escolar suelen tener más problemas, ya sean externalizantes o inter-
nalizantes. Es posible también que sean estos problemas el origen del fracaso
escolar, y lo cierto es que son niños de riesgo a los que debe estarse atentos.
Los problemas de hiperactividad y déficit de atención se caracterizan por un
debut precoz, antes de los 7 años. Muchos padres hacen referencia a que sus hijos
han sido así desde que nacieron o desde que empezaron a caminar. Pueden aso-
ciar problemas de conducta y dificultades en el aprendizaje, siendo estas quejas

frecuente motivo de alarma familiar y escolar. Es imprescindible una valoración
del niño no sólo durante la exploración, sino con información recogida de los
padres y los educadores. Este trastorno, de no ser detectado y abordado, puede
tener implicaciones muy negativas en el desarrollo emocional, afectivo, familiar,
social y académico del niño.
BIBLIOGRAFÍA
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2.- The clinical interview of the child. Stanley I. Greenspan. Pp 22-23; 35-74; 75-98. American
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6.- Tratado de Psiquiatría. Volumen 4. Harlold I. Kaplan, Benjamin J. Sadock. Sexta edición. Pp
2073-2080. Intermédica Editorial.

Adolescente sano
La adolescencia es la época de transición entre la infancia y la edad adulta. La
esencia del proceso psíquico que todo adolescente atraviesa es la pérdida de su
infancia, por un lado, y la búsqueda de un estado adulto estable por otro. Crono-
lógicamente se situaría entre los 10–12 y los 18–20 años, si bien la adolescencia
se ha prolongado en la medida en que en las sociedades industriales se ha incre-
mentado el período de dependencia.
La adolescencia incluye una serie de cambios en tres niveles fundamentales:
a) Físico: adquisición de la capacidad reproductiva y aparición de las caracte-
rísticas sexuales secundarias.
b) Psicológico: el adolescente vive un proceso de búsqueda y construcción de
su identidad. Dicha identidad tiene muchos componentes: la autoimagen
corporal; el autoconcepto; la autoestima; las habilidades en la interacción
social; la identidad sexual y afectiva; la identidad vocacional; la identidad
ideológica y moral.
c) Social: se busca la independencia de los padres y se desarrollan vínculos
extrafamiliares.
La adolescencia supone una época de crisis personal en la que el adolescente debe
asumir la pérdida del pasado infantil y adquirir la nueva identidad adulta, lo que
le lleva a confrontarse con sus dudas respecto al propio cuerpo y con sus caren-
cias, limitaciones y miedos ante lo que desea conseguir. También supone una épo-
ca de crisis relacional, oscilando entre la dependencia de los adultos y el deseo de
independencia, que propicia una rebelión contra las normas y la autoridad.
Es difícil valorar cuándo las manifestaciones y conflictos de un adolescente mere-
cen cuidados médicos y entran en el dominio de lo patológico, debido a: la mul-

tiplicidad de las conductas desviantes; su variedad evolutiva; la difuminación de
los cuadros nosográficos habituales; el importante papel de la familia y el entor-

no social; la aparatosidad de algunas conductas y la intensidad de algunas emo-
ciones en el curso del desarrollo normal.
Todo ello hace necesario tener un conocimiento claro de:
(1) Los hitos y adquisiciones del desarrollo normal en sus diferentes esferas.
(2) Las variables del desarrollo normal que, sin dejar de ser peculiares, no
entran en el rango de lo patológico.
(3) Los signos de riesgo que predicen una posible evolución posterior a la pato-
logía.
(4) Los signos de alarma, que indican ya claramente que hemos entrado en el
ámbito de lo patológico.
TABLA 1: HITOS DEL DESARROLLO / ADQUISICIONES
1) Sueño: alcanzada la adolescencia, son unas 8 horas las dedicadas al sueño,

ocupando el sueño REM el 20% de las mismas.
2) Alimentación: el importante incremento de peso, que casi se duplica durante
el brote de crecimiento puberal, acarrea una elevación de las necesidades
energéticas y proteicas. Como consecuencia, los adolescentes desarrollan un
apetito voraz.
3) Psicomotricidad: el rápido crecimiento de la pubertad origina una cierta disar-
monía física e incoordinación motora. En la adolescencia tardía se restablecen
la armonía corporal y la coordinación motora.
4) Sexualidad: aumento del deseo sexual; aumento de la actividad genital; ena-
moramientos.
5) Pensamiento: acceso al pensamiento formal, que tiene cuatro aspectos im-
portantes: la introspección, el pensamiento abstracto, el pensamiento lógico
y el razonamiento hipotético. Dos consecuencias del mismo son el idealismo
y el egocentrismo.
6) Comunicación y lenguaje: el descubrimiento de la propia interioridad aboca a
un cierto aislamiento y a una menor comunicación del joven. El vocabulario es
variado, con palabras de su jerga característica, otras compartidas con los
adultos y otras de algunas disciplinas técnicas o científicas.
7) Atención: el adolescente, en general, se muestra alerta y con capacidad de
prestar atención y de movilizarla de forma adecuada.
8) Conducta: inestabilidad en la conducta, alternando entre el deseo de ser in-
dependiente y la rebelión consiguiente contra las normas y la autoridad, y las
situaciones de dependencia y nostalgia de la situación infantil.
9) Afectividad: la adolescencia es una época de sentimientos intensos y cons-
tantes fluctuaciones del estado de ánimo.

Adolescente sano
TABLA 2: VARIABLES DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES
1) Sueño: muchos adolescentes, por hábito cultural o cambio del ritmo circadia-
no, duermen menos, se duermen más tarde y presentan, a veces, somnolen-
cia diurna.
2) Alimentación: un elevado porcentaje de la población femenina y un porcenta-
je menor de la población masculina llevan a cabo dietas restrictivas, debido a
que la satisfacción producida por el propio cuerpo declina en la adolescencia.
3) Psicomotricidad: muchos adolescentes presentan estereotipias o manieris-
mos sin una significación patológica.
4) Sexualidad: son frecuentes la masturbación, la curiosidad sexual y el peeting
(caricias y tocamientos sexuales con otra persona). Se ha estimado que un 40-
60% de adolescentes realizan el acto sexual completo. Es normal que pueda
existir cierta incertidumbre respecto a la propia identidad sexual. La práctica
de relaciones homosexuales puntuales en la primera adolescencia no deter-
mina necesariamente una identidad homosexual definitiva.
5) Pensamiento: la intelectualización es una de las formas típicas del pensa-
miento adolescente, y le lleva a la preocupación por principios éticos, filosófi-
cos o sociales. Pueden aparecer periodos místicos o de un ateísmo absoluto.
6) Comunicación y lenguaje: las transformaciones corporales despiertan senti-
mientos de miedo y vergüenza en algunos adolescentes, y sentimientos de
orgullo y cierto exhibicionismo en otros. Muchos adolescentes, ante los con-
flictos, tiene dificultad para explicarse, y, por tanto, para simbolizar y comuni-
car lo que sienten o piensan.
7) Atención: muchos adolescentes presentan falta de concentración en las tare-
as externas, al depositar toda la carga afectiva en sÍ mismos.
8) Conducta: muchas veces el adolescente se cree en posesión de la verdad, y
actúa más que piensa. El paso al acto (cólera clástica, agresión, robo, fuga,…),
si se da de forma aislada, no señala una patología.
9) Afectividad: los cambios de humor son típicos de la adolescencia. Pueden
aparecer períodos de frustración y desaliento, aburrimiento, sentimientos de
soledad y desesperanza en el adolescente normal. En otras ocasiones se dan
períodos de elación y euforia desmedidos también de forma normal.
TABLA 3: SIGNOS DE RIESGO (PARA CONTROL EVOLUTIVO)
1) Sueño: insomnio de corta duración (menos de tres semanas) no asociado a

sintomatología psiquiátrica grave. Sonambulismo. Terrores nocturnos.
2) Alimentación: dieta restrictiva acompañada de cierto trastorno del esquema
corporal o de miedo moderado a engordar, sin una pérdida significativa de
peso (índice de masa corporal > 17,5). Atracones esporádicos en ausencia de
conductas compensatorias (vómitos autoprovocados, uso de laxantes o diu-
réticos,…). Hiperfagia o disminución de apetito importantes como una reac-
ción a acontecimientos estresantes, sin otros síntomas psiquiátricos.
3) Psicomotricidad: tics motores transitorios (menos de un año de duración).

4) Sexualidad: exacerbación de las conductas sexuales normales en la adoles-
cencia. Inhibición de la respuesta sexual. Sexualidad prematura, indiscrimina-

da o promiscua.
5) Pensamiento: obsesiones y compulsiones pasajeras o que no perturban la
vida cotidiana del adolescente. Preocupaciones excesivas pero no incapaci-
tantes sobre la silueta, sobre una parte del cuerpo o sobre los caracteres se-
xuales. Preocupaciones hipocondríacas moderadas o transitorias.
6) Comunicación y lenguaje: timidez y/o eritrofobia moderadas. Miedo a la rela-
ción con el otro sexo.
7) Atención: distraibilidad o inatención excesivas de inicio reciente.
8) Conducta: pasos al acto esporádicos (fugas, robos, gestos de violencia, con-
ducción peligrosa,…) no asociados a otros síntomas psiquiátricos. Consumo
ocasional de alcohol o cannabis.
9) Afectividad: reacciones depresivas o ansiosas moderadas frente a aconteci-
mientos estresantes. Tendencia a la preocupación excesiva ante aconteci-
mientos futuros. Tendencia a la baja autoestima y a los sentimientos de culpa.
Tendencia al aburrimiento crónico. Alexitimia (dificultad para expresar los afec-
tos en palabras).
TABLA 4: SIGNOS DE ALARMA (PARA DERIVACIÓN ESPECIALIZADA)
1) Sueño: insomnio de larga duración (más de tres semanas). Insomnio asociado

a sintomatología psiquiátrica grave. Narcolepsia. Apnea del sueño.
2) Alimentación: dieta restrictiva acompañada de un importante trastorno del es-
quema corporal o de un miedo intenso a engordar, o bien, cuando estas alte-
raciones son menos evidentes, de una pérdida significativa de peso (índice de
masa corporal < 17,5). Atracones recurrentes. Atracones esporádicos acom-
pañados de conductas compensatorias (vómitos autoprovocados, uso de la-
xantes o diuréticos,…). Hiperfagia o pérdida de apetito asociados a síntomas
psiquiátricos graves.
3) Psicomotricidad: tics motores crónicos (más de un año de duración). Agita-
ción o inhibición psicomotriz. Inquietud grave y persistente.
4) Sexualidad: abusos sexuales hacia otros menores. Transexualismo (deseo de
vivir y ser aceptado como un miembro del sexo opuesto).
5) Pensamiento: obsesiones y compulsiones reiteradas y que perturban la vida
cotidiana del adolescente. Preocupaciones hipocondríacas graves y persisten-
tes. Preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico que provo-
ca grave malestar. Ideas delirantes. Disgregación o incoherencia del pensa-
miento. Inhibición o aceleración persistentes del pensamiento. Fuga de ideas.
6) Comunicación y lenguaje: fobia social grave. Retraimiento grave. Verborrea
grave y persistente. Mutismo. Tartamudez. Ecolalias. Neologismos.
7) Atención: distraibilidad o inatención grave y/o persistente.
8) Conducta: pasos al acto repetidos o de extrema gravedad. Abuso de alcohol
u otras drogas. Autoagresiones e intentos de autolisis.
9) Afectividad: tristeza o alegría patológicas. Angustia patológica. Indiferencia o
frialdad afectiva persistente. Anhedonia.

Adolescente sano
BIBLIOGRAFÍA
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5.- Woolfolk A. E.: Psicología evolutiva (6ª edición). Prentice-Hall Hispanoamericana, México.

Protocolos
clínicos
Trastornos de ansiedad.
Fobia social, fobias específicas,
trastorno de pánico
INTRODUCCIÓN
Son escasos los trabajos dedicados al estudio evolutivo de las fobias y los miedos
intensos, pero, a partir de los datos disponibles, se puede afirmar que muchos de
ellos se agravan desde la infancia y/o adolescencia y pueden pervivir hasta eda-
des adultas.
Los trastornos de ansiedad representan la prevalencia mayor de todos los trastor-
nos de la infancia y adolescencia, entre el 3% y el 13% (Costello, 1995), impac-
tando en el funcionamiento en las esferas social, académica, familiar y personal
(Beldel et al, 1991; Francis et al, 1992). Según estudios epidemiológicos (Essau,
Conralt y Petermann, 1999) el porcentaje de niñas que presentan miedos fóbicos
es superior al de niños. A partir de los 11 años, hay un descenso generalizado tan-
to en el número de miedos excesivos como en su intensidad, hasta los 15 años, en
que existe un nuevo aumento.
Al menos un tercio de chicos con trastornos de ansiedad cumplen criterios para
dos o más trastornos de ansiedad (Strauss & Last, 1993). También existe con fre-
cuencia comorbilidad con otros trastornos como depresión mayor, con rangos que
varían según las series publicadas entre 28%-69%.
GUÍA PRÁCTICA PARA LA VALORACION Y

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE
ANSIEDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
I.- Valoración diagnóstica
A.- Obtener la historia del paciente, los padres y otras personas informantes

1.- Comienzo y desarrollo de los síntomas. Síntomas DSM-IV de ansiedad,
con atención especial a:

a) Estresores bio-psico-sociales
b) Comorbilidad con síntomas psicopatológicos, conflictos internos y
personalidades con dificultades de adaptación
c) Impacto de los síntomas en la vida diaria del paciente y su familia
d) Impacto social y familiar
2.- Historia de desarrollo personal con consideración especial a:
a) Temperamento
b) Habilidades
c) Cualidad del vínculo
d) Adaptabilidad
e) Respuestas ante extraños y separaciones
f) Miedos infantiles
3.- Obtener la historia médica: número de visitas a Urgencias por síntomas en
relación a ansiedad u otros, medicación administrada al paciente que podría pro-
ducir síntomas de ansiedad, trastornos médicos concomitantes, etc.
4.- Obtener la historia académica, funcionamiento académico, deportivo, y
social; implicaciones familiares.
5.- Obtener la historia social: estresores como hogares disfuncionales, pre-
sencia de abusos infantiles (maltrato físico, psíquico), negligencias, violen-
cia, enfermedades mentales en la familia o muerte de algún miembro, histo-
ria de separaciones y pérdidas, interrelaciones con sus pares.
6.- Obtener la historia familiar con atención particular a:
a) Roles del paciente pasado y presente en el contexto del funcionamien-
to familiar
b) Estresores familiares
c) Historia psiquiátrica familiar (TDAH, ansiedad, conductuales, Tics,
síntomas psicóticos, abuso de sustancias, etc.)
d) Historia médica familiar que predisponga a síntomas de ansiedad
e) Respuesta parental a la medicación
B.- Entrevista al paciente, incluida valoración psicopatológica:
1.- Síntomas referidos por el paciente
2.- Signos objetivos de ansiedad (estado de hiperalerta, hiperactividad del SNA)
C.- Valoración de la conducta familiar
1.- Interacciones y dinámica familiar
2.- Relaciones padres-hijos

Trastornos de ansiedad. Fobia social, fobias específicas, trastorno de pánico
D.- Pasar entrevistas estructuradas y semiestructuradas para los trastornos de

ansiedad y la comorbilidad existente
E.- Administrar instrumentos a clínicos, padres, y pacientes para evaluar la gra-
vedad de los síntomas de ansiedad
F.- Obtener información del colegio
G.- Evaluación psicopedagógica
H.- Evaluación física
II.- Diagnóstico diferencial

A.- Considerar las enfermedades físicas que pueden simular un trastorno de ansiedad:
• Episodios de hipoglucemia
• Hipertiroidismo
• Arritmias cardíacas
• Feocromocitoma
• Migraña
• Trastornos del SNC (tumores, etc.)
• Reacciones medicamentosas, antihistamínicos, antiasmáticos, simpatico-
miméticos, antipsicóticos
B.- Trastornos psiquiátricos que pueden producir comorbilidad con o sin diag-
nóstico de trastorno de ansiedad
• Trastornos de Conducta
• TDAH
• Trastornos adaptativos
• Trastornos borderline de personalidad u otros
• Abuso de sustancias tóxicas
• Trastornos por tics
• Tricotilomanía
• Trastornos vinculares
• Terrores Nocturnos
• Esquizofrenia
• TCA
• Trastornos Psicosomáticos
C.- Establecer el diagnóstico específico del tipo de trastorno de ansiedad
1.- Trastorno de ansiedad de comienzo en la infancia y adolescencia: Ansiedad
de separación
2.- Trastorno de ansiedad de la infancia y adolescencia que continúa en la adultez
3.- Ansiedad generalizada

4.- Fobia específica
5.- Fobia social

6.- Trastorno de pánico
7.- Trastorno Obsesivo Compulsivo
8.- Estrés Postraumático
III.- Tratamiento
Tratamiento multimodal, incluyendo:
A.- Intervención psicoeducativa
1.- Educación de los padres y otras personas significativas acerca de los sín-
tomas
2.- Educar al niño o adolescente de forma apropiada a su edad
3.- Colaborar con el personal escolar cuando los síntomas incluyan al colegio
4.- Consultar y colaborar con Atención Primaria
B.- Psicoterapias
1.- Programa conductual que incluya al niño o adolescente, padres, profeso-
res y otras personas significativas
2.- Intervenciones familiares que incluyan terapia familiar, intervenciones
padres-hijos, y guía a los padres
3.- Psicoterapias individuales
a) Cognitivo-Conductual
b) Psicodinámica
C.- Farmacoterapia
1.- Tricíclicos: previo al inicio de la medicación realizar registro de cons-
tantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, ECG), registro de nive-
les plasmáticos de fármacos en relación a riesgos clínicos, toxicidad.
2.- Benzodiacepinas: aunque los datos disponibles del uso de BZD en los niños
siguen siendo limitados, están siendo usadas sobre todo en la ansiedad anticipa-
toria y en los trastornos de pánico. Considerar siempre riesgo/beneficios.
3.- ISRSs: datos preliminares sugieren que pueden ser efectivos en el trata-
miento de la ansiedad de niños y adolescentes.
4.- Betabloqueantes: utilidad limitada en el tratamiento de la ansiedad de
niños y adolescentes.
5.- Otras: reconocidos los síntomas psicosomáticos como manifestaciones
de la ansiedad, pueden ser beneficiosos en algunos casos los antihistamíni-
cos para las reacciones atópicas, espasmolíticos para alteraciones gastroin-
testinales…

6.- Neurolépticos: no es recomendable su uso en los trastornos de ansiedad

de niños y de adolescentes salvo en el Síndrome de Gilles de la Tourette.
D.- Hospitalización: en aquellos casos en los que la gravedad de los síntomas
requieran hospitalización, cuando ha existido fracaso del tratamiento ambulato-
rio o hay dificultades en la contención familiar.

Fobia social
DEFINICIÓN Y CONCEPTO
La sociabilidad y la timidez son características propias de la personalidad detec-
tables desde una edad temprana y que se mantienen estables durante el desarro-
llo. La fobia social se podría definir como la ansiedad persistente y excesiva ante
situaciones sociales en que el niño o el adolescente se expone a la crítica ante des-
conocidos, provocando un retraimiento y/o miedo frente a esas situaciones. El
mutismo selectivo entraría en esta categoría (miedo a hablar en situaciones socia-
les, escuela, y no así en la casa) como un subtipo de fobia social.
La fobia social tiene una prevalencia durante la vida de un 3-13%, y afecta apro-
ximadamente al 1% de los niños y adolescentes. Sus síntomas se dan sobre todo
en adolescentes con edades comprendidas entre los 14 y 17 años. Más prevalen-
te en chicas de nivel socioeconómico medio-alto.
EVALUACIÓN
Síntomas tales como rechazo escolar, incapacidad de hablar en clase, ansiedad
ante los exámenes, timidez, malas relaciones con los compañeros, etc., deben
alertar sobre la posibilidad de una fobia social. Deben durar más de seis meses,
no ser secundarios a otro trastorno y afectar al funcionamiento social del
niño/adolescente.
Se realizarán entrevistas con padres y profesores cuando sea posible, que se cen-
trarán en los síntomas físicos, las preocupaciones específicas y las situaciones
difíciles características de la fobia social.
1.- Pruebas psicométricas: Escala de Ansiedad Social para adolescentes SAS-
A y SPAI–C (Inventario de Fobia social y Ansiedad para niños).
2.- Diagnóstico diferencial: habrá que realizarlo con el trastorno de angustia

con agorafobia, el TAG y las fobias específicas. La fobia social se caracte-

riza por evitación de situaciones sociales sin que exista crisis de angustia. La
ansiedad social y la evitación son frecuentes en muchos trastornos, y no
debe establecerse el diagnóstico si hay otro trastorno que explique mejor la
ansiedad social.
TRATAMIENTO
La mayoría de los casos de fobia en la infancia son transitorios, requiriendo tra-
tamiento sólo los de alto grado de incapacidad por la fobia y/o psicopatología aso-
ciada.
Psicoterapia
Los tratamientos de base cognitivo-conductual destinados a modificar las con-
ductas desadaptadas son la base del tratamiento de la fobia social en niños y ado-
lescentes. Los tratamientos basados en la exposición intentan reducir la ansiedad
al asociar los estímulos que la inducen con estímulos incompatibles, o al facilitar
la extinción de la ansiedad condicionada a través de la exposición repetida.
Los procedimientos más utilizados son:
• Reestructuración cognitiva
• Desensibilización sistemática
• Administración de contingencias
• Modelado
• Entrenamiento en habilidades sociales
También se realizan intervenciones cognitivo-conductuales de grupo con buenos
resultados.
Trabajo con padres
El manejo de la situación por parte de los padres es una circunstancia ambiental
que conviene valorar y tratar.
Tratamiento farmacológico
Algunos estudios han demostrado la eficacia de los ISRS en ensayos abiertos
(paroxetina, 0.2-0.5 mg/kg/día). El estudio de Simeon y Ferguson (1987) encuen-
tra que el uso de alprazolam disminuye el retraimiento social en niños con fobia
social.

Fobias específicas
DEFINICIÓN
Los miedos son comunes en chicos de todas las edades formando parte del proceso
de desarrollo evolutivo, generalmente son transitorios y no requieren tratamiento. La
fobia específica es un miedo excesivo y persistente hacia un objeto, un entorno o una
circunstancia, produciendo un comportamiento evitativo que interfiere con el funcio-
namiento normal. Se distingue según el objeto o la situación: al medio ambiente, a la
sangre, al transporte, a situaciones que puedan llevar a atragantarse, vomitar, conta-
giar enfermedades… Entre los factores que predisponen a la aparición de fobia espe-
cífica cabe citar los acontecimientos traumáticos.
Según estudios epidemiológicos (Essau, Conralt y Petermann, 1999) el porcenta-
je de niñas que muestran miedos fóbicos es superior al de niños. Las chicas temen
más a los animales y a separarse de los padres, los chicos al contacto físico y a la
evaluación del rendimiento escolar.
CLÍNICA
El niño o adolescente que presenta fobia simple se muestra nervioso, con un
temor marcado, persistente, excesivo e irracional en presencia de un objeto o ante
una situación concreta que intenta evitar. A veces el reconocimiento de que el
miedo es excesivo e irracional puede faltar. Puede manifestarse por lloros, rabie-
tas, inhibición… En presencia del estímulo fóbico aparece de forma inmediata e
invariablemente una respuesta de ansiedad. Las situaciones fóbicas se evitan o se
soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar.
Subtipos:
1.- Tipo animal: animales o insectos. Suele iniciarse en la infancia

2.- Tipo ambiental: el miedo se refiere a situaciones relacionadas con la natu-

raleza y fenómenos atmosféricos como tormentas, huracanes…
3.- Tipo sangre, inyecciones, heridas, intervenciones médicas de carácter inva-
sivo…
4.- Tipo situacional: el miedo se refiere a situaciones específicas como trans-
portes públicos, túneles, puentes, aviones, ascensores…
5.- Otros tipos
DIAGNÓSTICO
Requiere la presencia de síntomas de ansiedad de carácter vegetativo, limitándo-
se los síntomas de ansiedad a las situaciones temidas:
1.- Crisis de angustia con una predisposición situacional
2.- El niño reconoce que el temor no es razonable y es excesivo
3.- Deterioro social y académico
4.- Más frecuente en niñas
5.- Preocupación en relación al acontecimiento temido
Las fobias simples que comienzan en la infancia duran muchos años, mientras
que aquellas que son fruto de un acontecimiento vital estresante en la edad adul-
ta tiene un pronóstico mejor.
Diagnostico diferencial
1.- En algunos pacientes con fobia simple de larga duración, la aparición de un
trastorno depresivo puede hacerlos menos tolerantes ante los síntomas que
presentan
2.- Las fobias específicas se diferencian del resto de los trastornos de ansiedad
en los niveles de ansiedad intercurrente
3.- En la fobia específica el paciente no presenta una ansiedad permanente
4.- La fobia específica se diferencia de la fobia social en virtud del objeto o la
situación fóbica
TRATAMIENTO
Psicoterapia
Psicoterapia cognitivo-conductual (responden bien a corto plazo). La revisión de
Toro y cols (1991) recoge los procedimientos de intervención de las fobias espe-
cíficas a estas edades:

• Desensibilización sistemática
• Inundación
• Administración de contingencias
• Modelado
• Técnicas de autocontrol
Trabajo con padres

Tratamiento psicofarmacológico
• ISRS: De primera línea, comenzar por dosis bajas e ir aumentando progresi-
vamente:
Sertralina: dosis de 1-2 mg/kg/día
Fluoxetina: dosis de 0.3-1 mg/kg/día
Paroxetina: dosis de 0.2-0.5 mg/kg/día
• BZD: dosis iniciales pequeñas e ir aumentando de forma gradual. Efecto
paradójico (sobre todo en niños con hiperactividad conductual asociada). En
el período inicial como coadyuvante mientras los IRSS hacen efecto (clona-
zepam 0.01-0.03 mg/kg/día).
• Beta-bloqueantes: cuando han fallado otras alternativas.
El uso de psicofármacos en las fobias específicas sólo parece racional como apo-
yo a los tratamientos de base en los estados más graves. Aquellos casos en que
exista una grave discapacidad o complicación requerirá de psicoterapia individual
y familiar.

Trastorno de pánico
DEFINICIÓN
El trastorno de pánico se caracteriza por episodios recurrentes espontáneos de
pánico asociados a síntomas fisiológicos y psicológicos entre los cuales el niño o
adolescente se encuentra bien. Se presenta de forma aislada, brusca, sin desenca-
denantes aparentes, incluso en períodos de descanso, vacaciones… Esto lleva a
que se consulte precozmente. La comorbilidad de síntomas puede reflejar la mul-
ticausalidad de factores (genéticos, ambientales, intrapsíquicos…) o el impacto
de la ansiedad en el desarrollo evolutivo.
Una estimación de aproximada de la prevalencia del trastorno de pánico en escue-
las superiores es de 0.6%. Es más prevalente en el sexo femenino. Parece que la
aparición después de la pubertad (entre los 15–19 años) es más frecuente que en
la infancia.
La aparición de un trastorno de angustia antes de los 17 años parece comportar un
riesgo superior de abuso de sustancias, ideas e intentos de suicidio, y por consi-
guiente una mayor frecuentación de los Servicios de Urgencias.
El aumento del riesgo de morbilidad grave debe obligar a prestar atención adi-
cional a pacientes jóvenes con trastorno de angustia.
CLÍNICA
Las principales características de los ataques de pánico son el ascenso rápido de
una ansiedad extrema y el miedo a un resultado catastrófico. Suele producirse de
forma aguda en un minuto, y aumenta con rapidez. Los síntomas duran de 5 a 15
minutos, aunque en ocasiones persisten hasta una hora. La repetición de las crisis
en el tiempo o el desarrollo de ansiedad anticipatoria y agorafobia o de conduc-
tas de evitación es frecuente.

Los niños y, en cierta medida, los adolescentes, tienden a centrarse en sensacio-
nes somáticas en sus descripciones iniciales del trastorno de pánico. Los niños
refieren temor a la muerte o a volverse loco y pérdida de control; los adolescen-
tes refieren despersonalización y desrealización.
DIAGNÓSTICO
Aparición aislada y temporal de miedo o malestar intenso que se acompaña al
menos de 4 de un total de 13 síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su
máxima expresión en los primeros 10 minutos:
1.- Palpitaciones
2.- Sudoración
3.- Temblores
4.- Sensación de ahogo
5.- Sensación de atragantarse
6.- Opresión o malestar torácico
7.- Náuseas o molestias abdominales
8.- Inestabilidad , desmayo, mareos
9.- Desrealización/despersonalización
10.- Miedo a perder el control o a volverse loco
11.- Miedo a morir
12.- Parestesias acras
13.- Escalofríos
Una historia clínica detallada, proporcionada por el paciente, los padres, profeso-
res y otros profesionales que conozcan al niño, es de inestimable valor. La explo-
ración pediátrica y neurológica pueden ser útiles para determinar el origen de de
los síntomas somáticos. Las entrevistas diagnósticas semiestructuradas, o las par-
tes de las mismas dedicadas a la ansiedad pueden ser útiles. Las escalas de eva-
luación aportan una información diagnóstica útil y facilitan el control de lo con-
seguido con el tratamiento.
Diagnóstico diferencial
Los ataques de pánico aparecen también en el trastorno de ansiedad generalizada,
el trastorno de ansiedad fóbica (agorafobia), en los trastornos depresivos y en la
abstinencia a alcohol.

Trastornos que pueden producir episodios sintomáticos parecidos a los ataques de

pánico son:
- Isquemia cerebral
- Tirotoxicosis
- Arritmias
- Prolapso de la válvula mitral
- Infarto de miocardio
- Angina de pecho
- Taquicardia supraventricular
- Crisis parciales simples
- Diabetes
- Hipoglucemia
- Feocromocitoma
- Embolia pulmonar
- Síndrome carcinoide
TRATAMIENTO
Es importante educar al paciente, la familia y la escuela e implicarlos en el trata-
miento, explicar los síntomas físicos de la ansiedad, y que ésta provoca el miedo
a morir o perder el control, la ansiedad mental y la física.
Terapia cognitivo conductual: para los episodios de pánico, la ansiedad anticipa-
toria y el comportamiento evitativo.
Psicoterapia psicodinámica individual, grupal y/o familiar para los conflictos
interpersonales y familiares que contribuyen a agravar los síntomas de la ansie-
dad.
Tratamiento farmacológico: se han usado los antidepresivos tricíclicos (nortripti-
lina) y las benzodiacepinas (clonazepam y alprazolam). Hoy en día los ISRS pue-
den ser considerados los tratamientos de primera elección en los trastornos de
pánico de niños y adolescentes.
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Trastorno de ansiedad
de separación en la infancia (TASI)
El Trastorno de Ansiedad de Separación en la Infancia (TASI) presenta como ras-
go característico la ansiedad excesiva en relación con la separación o alejamien-
to de la madre, de ambos padres o, en general, de cualquier persona a la que el
niño se encuentra apegado emocionalmente. En general, existe una implicación
patológica entre el niño y estas figuras de apego, de modo que el niño es descri-
to como de buen carácter y dispuesto a agradar, y se toleran situaciones de sobre-
dependencia del niño. Sin embargo hay a la vez cierta hostilidad, porque esta
situación limita la propia capacidad de los padres para realizar actividades de for-
ma independiente del niño, o bien porque afecta a la relación conyugal, y se des-
cribe al niño como exigente o demandante de atención constante. También se ha
descrito la presencia simultánea de negligencia hacia las necesidades afectivas del
niño, sobreprotección y control.
En situaciones en que se produce o se anticipa la separación respecto de las figu-
ras de apego el niño muestra ansiedad, tanto somática (palpitaciones, rubefacción,
inquietud, mareos, etc.) como psíquica (miedo a accidentes, enfermedades o suce-
sos funestos para él o para la figura de apego que pudieran convertir la separación
en definitiva).
Esta ansiedad debe ser inapropiada para la etapa del desarrollo en la que se
encuentra el niño, y ha de durar al menos 4 semanas.
La negativa a acudir a la escuela, si se traduce en ausencias prolongadas (incluso
más de 1 año), puede condicionar problemas académicos, así como dificultades
secundarias en las interacciones sociales, tanto con adultos ajenos a la familia
como con iguales, al faltar el aprendizaje social que se realiza en la interacción con
profesores y compañeros. Dicha problemática, a su vez, cronifica el TASI al sen-
tirse el paciente inseguro de sus capacidades y llevarle a buscar apoyo familiar.

En niños muy pequeños, además de ser más aparatosos los síntomas, es más fre-
cuente que se presente tristeza, aislamiento y problemas de concentración cuan-

do se separan de sus padres; en cambio, en adolescentes, el síntoma principal es
la limitación de actividades independientes con negativa a salir de casa.
La importancia de la detección y tratamiento del TASI radica en su mal pronósti-
co dejado a su evolución natural sin tratamiento. El trastorno tiende a cronificar-
se durante varios años, con periodos de exacerbación y de mejoría según la pre-
sencia de cambios ambientales o en su desarrollo. Se calcula que un 30-60% de
casos siguen presentando problemas adaptativos, trastornos depresivos y ansiosos
(sobre todo fóbicos) y dificultades sociales en la edad adulta. En cambio, con tra-
tamiento psicológico pueden mejorar hasta el 95% de los casos en menores de 10
años, aunque la cifra se reduce en niños mayores (probablemente por tener una
evolución más larga).
EPIDEMIOLOGÍA
Se estima una prevalencia de 1-5% entre los niños y adolescentes atendidos en
consulta psiquiátrica, y dentro de los trastornos de ansiedad en la infancia y ado-
lescencia, se estima que un 47% son TASI.
POBLACIÓN O EDAD DE RIESGO

En población general parece más frecuente en niñas; en población clínica, por
igual.
La edad típica es la prepuberal, si bien hay casos en adolescentes (donde es más
relevante el rechazo escolar). La mayoría de los casos tienen menos de 13 años,
y el promedio de edad a la que se inicia es 9 años.
También se ha descrito mayor frecuencia en poblaciones con bajo nivel socioe-
conómico y en culturas cuyos lazos familiares son más estrechos (etnia gitana,
medio rural…).
El riesgo de TASI aumenta en presencia de estresores como cambios de escuela
o vecindario, muerte o enfermedad de un miembro de la familia, desastres natu-
rales o delitos terroristas vividos de cerca, etc.
También hay un riesgo alto de TASI (en torno al 40%) en hijos de personas con
trastornos psiquiátricos, como pacientes depresivos o ansiosos que no pueden
proporcionar una base segura a sus hijos o que incluso necesitan a éstos para que
les den seguridad, pacientes con trastornos de personalidad que formulen al hijo

Trastorno de ansiedad de separación en la infancia (TASI)
amenazas de abandono frecuentes, pacientes que lo requieran para su cuidado (p.

ej. somatizadores), o casos que tengan para los hijos un riesgo autolesivo difícil
de predecir (depresivos graves, personalidades límite, esquizofrénicos, etc.). Se
ha comprobado además que estos casos tienen un peor pronóstico hacia la croni-
cidad.
Puede existir también mayor riesgo en niños con retraso mental o con problemas
de aprendizaje, que se perciben como menos capaces que sus iguales y solicitan
durante más tiempo y con más frecuencia los cuidados familiares, lo que dificul-
ta aún más su capacidad de autonomía y acrecienta su inseguridad en caso de fal-
tar dicho apoyo familiar.
NECESIDAD DE UNIDAD DE CRITERIOS

El DSM-IV y la CIE-10 coinciden prácticamente en la descripción del trastorno,
si bien la CIE-10 exige que la edad de inicio del TASI sea inferior a los 6 años y
se excluye el diagnóstico si los síntomas forman parte de una alteración más
amplia de las emociones, el comportamiento o la personalidad.
La duración debe ser al menos de 4 semanas (para excluir estrés agudo ante acon-
tecimientos vitales).
TABLA 1. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE DETECCIÓN Y/O DERIVACIÓN
● Problemas al acostarse para conciliar el sueño, requiriendo presencia de la fi-

gura de apego o trasladándose a dormir con la persona de apego en plena no-
che
● Resistencia a quedarse solo en casa o a realizar actividades autónomas sin la
presencia de los padres: hacer recados, ir solos a algún sitio, dormir en casa
de un amigo, ir a un campamento…
● Presencia de conductas de aferramiento (tipo lapa o sombra) siguiendo de cer-
ca a la figura de apego cuando ésta deambula por la casa
● Preocupaciones o pesadillas relacionadas con la muerte, enfermedad, acci-
dentes, secuestro, etc. de la figura de apego, o de ellos mismos (si esto sig-
nifica separarse de dicha figura de apego)
● Quejas físicas ante la separación de la figura de apego: cefaleas, dolor abdo-
minal, náuseas o vómitos (en adolescentes: palpitaciones, síncope o vértigo)
● Presencia de ansiedad cuando el niño ha de quedarse solo en la consulta mé-
dica sin la presencia de la figura de apego, o ésta sin la presencia del niño
● Amenazas autolesivas, súplicas o chantaje emocional, rabietas (llanto, gritos,
pataleo), etc. cuando la figura de apego anticipa o amenaza con llevar a cabo
una separación respecto al niño
● Resistencia a asistir al colegio con quejas de trato inadecuado en éste por par-
te de compañeros o profesores, o excusas de quejas somáticas

TABLA 2. PROTOCOLO DIAGNÓSTICO
A.- El diagnóstico fundamentalmente se basa en la anamnesis de los signos y

síntomas clínicos típicos del trastorno (ver tabla 1).
B.- La recogida de información suele realizarse a partir de los padres, pudiendo
aportar también datos otras fuentes, por ejemplo el centro escolar o la con-
sulta de pediatría del niño (ante la dificultad para permanecer en solitario en di-
chos lugares).
C.- Asimismo, al evaluar al paciente en solitario suele quedar patente la dificultad
de éste para quedar a solas con el clínico, lo que se considera un dato más a
favor del diagnóstico de TASI.
D.- En general no suelen usarse pruebas psicométricas para ayudar a concretar
el diagnóstico o valorar el cambio, y los tests proyectivos suelen mostrar con-
tenidos de miedo e inseguridad ante la autonomía.
E.- Finalmente, es primordial realizar un adecuado diagnóstico diferencial para
descartar otras entidades o bien averiguar si existe comorbilidad con otros
trastornos que puedan tener implicaciones terapéuticas o pronósticas.
TABLA 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A.- Frente a ansiedad normal ante transiciones del desarrollo o ante cambios vi-
tales (p. ej. de domicilio), en el TASI la intensidad de la ansiedad es muy alta y
produce alteración social grave. Típicamente el TASI se diagnostica en mayo-
res de 6 años (en menores es normal cierto grado de ansiedad de separación)
B.- En segundo lugar hay que diferenciar el TASI de otros trastornos con sínto-
mas similares (con los cuales, no obstante, a veces puede haber comorbili-
dad):
- Fobia escolar: en el TASI, la ansiedad ante la separación del entorno familiar
no se asocia sólo a la asistencia al colegio, sino también a cualquier activi-
dad que sea incompatible con la presencia paterna (p. ej. fiestas o estan-
cias en casa de compañeros), o a que éstos se ausenten de su lado (por
viajes, trabajo, etc.). En cambio, los niños con fobia escolar genuina pue-
den estar tranquilos en lugares diferentes de la escuela, sin necesidad de
la presencia de la figura de apego en dichos lugares. En el TASI no hay una
situación concreta de la escuela a la que se tema (acoso por compañeros,
hiperexigencia de profesores…) como en la fobia escolar genuina
- Trastorno de ansiedad excesiva o generalizada: en el TASI la ansiedad se re-
laciona sólo con las situaciones que suponen separación de la figura de
apego (no obstante hay comorbilidad en 20-30% de casos)
- Fobias simples o específicas (insectos, oscuridad, etc.): a menudo se aso-
cian al TASI pero en éste el cuadro clínico es más variado e incapacitante
para su vida diaria, y típicamente sólo en situaciones de separación de la fi-
gura de apego
- Fobia social: en el TASI la ansiedad se relaciona con la separación de figuras
de apego y no con la exposición a la valoración ajena, y en la fobia social la
presencia de figuras de apego no reduce el miedo a dicha exposición

- Depresión mayor: aunque las cifras de comorbilidad son altas, el TASI sue-
le preceder a la depresión y es rara la intención suicida (por lo que el suce-
so tendría de separación)
- Trastornos generalizados del desarrollo o trastornos psicóticos: la ansiedad
por separación en estos trastornos es un síntoma accesorio, estando pre-
sentes síntomas más típicos de estos trastornos (alteraciones en lengua-
je, interacción social, ideas delirantes, etc.) de los que carece el TASI
TABLA 4. ALGORITMO TERAPÉUTICO

Aunque el tratamiento debe individualizarse, haciendo hincapié en los aspectos
más relevantes en cada caso (p. ej. terapia familiar si la patología materna favore-
ce o perpetúa el trastorno), a continuación se describen las pautas esenciales:
1) Si bien se han usado clásicamente abordajes psicodinámicos centrados en
manejar conflictos de autonomía, separación, autoestima y logro de inde-
pendencia apropiada a su edad, actualmente es más frecuente usar como
primera elección tratamiento conductual consistente en exposición gra-
dual in vivo (desensibilización sistemática) con ayuda de relajación, dirigida
por el terapeuta y realizada con ayuda de los padres y del centro escolar.
Se realiza refuerzo positivo de los esfuerzos y logros y extinción de las con-
ductas más regresivas.
2) En niños mayores se puede añadir tratamiento cognitivo para reducir la an-
siedad anticipatoria y aumentar la duración de la exposición, consistente
en solución de problemas, pensamientos de afrontamiento, autoinstruc-
ciones…
3) En caso de fracaso del tratamiento cognitivo-conductual o de graves sínto-
mas ansiosos, se puede asociar imipramina. Las dosis usuales son inicial-
mente 10 mg en niños hasta 8 años y 25 mg en niños mayores, incre-
mentándose 10-50 mg (según la edad del niño) por semana. Suele haber
respuesta con 25-50 mg/día, y ésta suele ser completa en 6-8 semanas,
continuándose como mínimo otras 8 semanas más para luego retirar gra-
dualmente. En general, si no hay respuesta con 125 mg/día tampoco sue-
le haberla usando dosis mayores. En tales casos se pueden usar benzo-
diacepinas, como clonacepam (0,5-2 mg/día) o alprazolam (0,5-6 mg/día),
durante periodos que en general deben ser cortos (unas 2-4 semanas).
Otros tratamientos con los que se han publicado buenos resultados son
buspirona (10 mg/día), fluoxetina (20-30 mg/día) o sulpiride.
4) Además, intervenciones psicoeducativas familiares para que los padres
funcionen de coterapeutas, manejando la ansiedad en la exposición del pa-
ciente a la separación.
5) Coordinación con el personal escolar para favorecer la integración del niño
al centro y extinguir las conductas de evitación. Enseñar a profesores y
compañeros cómo manejar situaciones o dudas que se planteen cuando el
niño realice la exposición. Controlar la asistencia, especialmente lunes y
días después de fiesta o de vacaciones.

BIBLIOGRAFÍA
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DSM-IV. Barcelona: Masson, 1995.
• Anderson JC, Williams S, McGee R, Simeon J. DSM-III disorders in preadolescent children. Arch
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• Echeburúa Odriozola E. Trastornos de ansiedad en la infancia. Primera ed. Madrid: Ediciones
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• Graae F, Milner J, Rizzotto L, Klein RG. Clonazepam in childhood anxiety disorders. J Am Acad
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• Tonge B. Separation anxiety disorder. En: Ollendick TH, King NJ, Yule W, editores. International
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1. De Lucas Taracena, Rodríguez Ramos P. Instrumentos de evaluación y diagnóstico en la prácti-
ca clínica. En: Mardomingo Sanz MJ (ed.). Trastornos de ansiedad en el niño y en el adolescen-
te. Asociación Castellana de Psiquiatría de la infancia y adolescencia, Madrid, 1999, pp. 47-56.
Partiendo de la diferenciación entre ansiedad normal o propia del desarrollo y ansiedad pato-
lógica, realiza una descripción del procedimiento habitual para diagnosticar diversos estados
de ansiedad en la infancia, detallando finalmente los instrumentos más utilizados en nuestro
medio.
2. Freeman JB, Garcia AM, Leonard HL. Anxiety disorders: Separation anxiety disorder. En: Lewis
M (ed.). Child and adolescent psychiatry: a comprehensive textbook (3ª edición). Lippincott,
Williams y Wilkins, Philadelphia, 2002; pp. 824-825.
En este capítulo lo más destacable son los apartados dedicados a diagnóstico diferencial y
comorbilidad, y la descripción de los abordajes psicoterapéuticos según clínica, edad del
paciente, etc.
3. Gutiérrez Casares JR, Rey Sánchez F. Trastornos de las emociones de comienzo habitual en la
infancia. En: Planificación terapéutica de los trastornos psiquiátricos del niño y del adolescente;
Madrid, Smith-Kline-Beecham, 2000; pp. 448-464.

Se trata de una revisión bastante actualizada de los aspectos clínicos y psicoterapéuticos del
TASI.
4. Last CG. Trastornos por ansiedad: trastorno por angustia de separación. En: Ollendick TH, Her-
sen M. Psicopatología infantil. Martínez Roca (Biblioteca de Psicología, Psiquiatría y Salud),
Barcelona, 1993; pp. 259-266.
Ofrece una descripción clínica muy clara y rica sobre los síntomas tan diversos que pueden apa-
recer en el TASI, diferenciando éstos por edad.

Fobia escolar
DEFINICIÓN
La fobia escolar no es una categoría diagnóstica separada en el DSM-IV, y los
niños con este síntoma constituyen un grupo heterogéneo. En ocasiones se ha
considerado que el síndrome de fobia escolar es un artefacto creado por la nece-
sidad de tratar a los niños que no cumplen con su obligación legal de ir al colegio
y que al mismo tiempo tienen un trastorno emocional o afectivo.
La fobia escolar es la incapacidad total o parcial del niño de acudir al colegio
como consecuencia de un miedo irracional a algún aspecto de la situación esco-
lar. Se han propuesto (King, 1995) los siguientes criterios diagnósticos:
- Dificultad grave para asistir a la escuela, que en ocasiones produce periodos
prolongados de absentismo escolar. Los padres parecen razonablemente pre-
ocupados por asegurar la asistencia escolar (a diferencia de situaciones de
negligencia).
- Grave trastorno emocional, que incluye excesivo temor, explosiones de mal
humor, o quejas de estar enfermo en relación con la perspectiva de acudir al
colegio.
- El niño permanece en casa con conocimiento de los padres cuando debería
estar en el colegio. Esto ayuda a diferenciarlo de conductas de “hacer novi-
llos”, en las que los padres no son conocedores de la situación.
- Ausencia de características disociales como robos, mentiras o destructividad.
Esto lo distingue del absentismo escolar voluntario, que con frecuencia se
asocia con conductas disociales.
La posibilidad de acudir al colegio produce en el niño angustia anticipatoria, que
se produce justo antes de acudir al colegio, o bien la tarde antes con aumento de
los síntomas al anochecer. Los síntomas de angustia pueden acompañarse de un
cuadro neurovegetativo (náuseas, vómitos, diarrea, abdominalgia, cefaleas). Esto

hace que el niño trate por todos los medios de evitar acudir al colegio. En oca-
siones el niño puede especificar un motivo de los síntomas de ansiedad (miedo a

un profesor, a una asignatura), pero en muchas ocasiones no es capaz de concre-
tar el motivo de su angustia.
La distinción entre fobia escolar y ansiedad por separación en ocasiones es compli-
cada, e incluso ha llegado a considerarse que se trata del mismo trastorno. No obs-
tante, no todos los niños que tienen una fobia escolar presentan ansiedad de sepa-
ración, y hay niños que presentan ansiedad de separación y acuden de forma habi-
tual al colegio. Hoy se postula que ambos trastornos pueden darse de forma combi-
nada en un mismo niño, pero que también pueden aparecer de forma aislada.
Es necesario distinguir la fobia escolar de conductas como “hacer novillos”. En
este caso el niño no desea quedarse en casa, no se queda con el consentimiento de
los padres y no presenta síntomas de angustia.
EPIDEMIOLOGÍA
Las tasa de incidencia de fobia escolar entre la población derivada a servicios de
psiquiatría infantil es variable según los diferentes estudios, probablemente por
los diversos criterios diagnósticos utilizados. Se pueden encontrar datos entre un
0.5% (Mardomingo, 1987), y un 15% (Mendiguchía, 1987; Last, 1987).
En el estudio epidemiológico transversal de la isla de Wight (Rutter, 1970) en
población general de 10 a 11 años, la prevalencia de fobia escolar fue de menos
del 3% de todos los trastornos psiquiátricos. En otros estudios (Ollendick 1984)
se han encontrado cifras del 4% en población general.
La fobia escolar afecta aproximadamente por igual a niños y niñas según algunos
estudios, si bien se encuentran otros estudios en los que se da más en varones, y
otros en los que predomina en mujeres.
Se da más frecuentemente en la adolescencia temprana, aunque puede ocurrir en
cualquier momento del periodo en el que los niños están escolarizados. Parece
que la fobia escolar es más frecuente a partir de los 12 años, y la ansiedad de sepa-
ración por debajo de esa edad.
No parecen existir diferencias en cuanto a clase social. La ansiedad de separación
y el absentismo escolar voluntario, sin embargo, son más frecuentes en clases
sociales bajas.
Los niños que presentan fobia escolar no tienen diferente nivel intelectual ni ren-

Fobia escolar
dimiento escolar. Tampoco se encuentran diferencias entre hijos únicos o niños

con hermanos, pero parece ser más frecuente en los hijos menores, por esta razón
también los padres son mayores.

Tal como se ha expuesto en el apartado de epidemiología, los datos son muy
variables según los diferentes estudios, debido a los diferentes criterios diagnós-
ticos utilizados. Esta es una de las razones por lo que se hace necesario llegar a
un consenso en relación con la fobia escolar.
Además, se trata de un cuadro clínico con importantes repercusiones en el fun-
cionamiento vital de los pacientes que lo sufren, debido a que afecta a un aspec-
to muy importante en el desarrollo personal como es la escolarización.
Por otra parte, tal como indica la práctica clínica, es importante un abordaje en las
fases precoces del trastorno, ya que si el cuadro avanza y el absentismo escolar se
prolonga se hace cada vez más difícil el tratamiento.
Por estas razones consideramos importante el establecimiento de un protocolo de
actuación en el caso de la fobia escolar.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE DETECCIÓN

El comienzo puede ser:
- Gradual, con protestas poco intensas sobre la asistencia al colegio, con algu-
na falta esporádica por diversos motivos (que pueden ser quejas somáticas)
con conocimiento de los padres, y desembocando en una negativa total a ir
al colegio. Esto se da más frecuentemente en adolescentes, donde en oca-
siones se da un cambio lento de conducta, con dificultades de relación, ten-
dencia al aislamiento y en ocasiones síntomas depresivos.
- Brusco, con aparición de negativa a ir al colegio sin sintomatología previa.
Es más frecuente en niños pequeños.
En ocasiones, la aparición del cuadro viene precedida por ausencia de la escuela
por una enfermedad o por vacaciones, o por un cambio de colegio u otros acon-
tecimientos vitales estresantes.
Los síntomas principales son:
- Ansiedad intensa, hasta verdaderas crisis de angustia ante la perspectiva de ir
al colegio. Se manifiesta como:

Palidez
Llanto
Quejas somáticas (cefalea, abdominalgia)
Náuseas, vómitos, diarrea, anorexia
- Síntomas depresivos (menos frecuentes):
Tristeza
Anhedonia
Sentimientos de impotencia e inseguridad
Estos síntomas son más intensos por la mañana, en las horas previas a ir al cole-
gio, y mejoran durante el día, empeorando de nuevo por la noche. Desaparecen
en vacaciones o si el niño se queda en casa. Son más frecuentes los domingos por
la noche y los lunes por la mañana, y después de los periodos de vacaciones.
En ocasiones, una vez en el colegio los síntomas desaparecen y no vuelven a apa-
recer hasta el día siguiente, ante la perspectiva de ir de nuevo al colegio.
Estos síntomas aparecen en un niño o niña que no suele presentar rasgos disocia-
les, y que deja de asistir al colegio con el consentimiento de los padres, indepen-
dientemente de sus resultados escolares previos.
En ocasiones se asocian otros trastornos, como trastornos de ansiedad (trastornos
fóbicos, ansiedad excesiva, agorafobia) o trastornos depresivos.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se realiza por la clínica, utilizando la entrevista con los padres, la
entrevista y valoración del niño usando cuando sea necesario escalas, y la infor-
mación del colegio.
El cuadro típico es el de un niño que presenta ansiedad intensa ante la idea de ir
al colegio, que aparece de forma brusca o después de algunas protestas antes de
ir al colegio o con algunas ausencias por síntomas somáticos (abdominalgia, cefa-
lea). Presenta ansiedad que en ocasiones se acompaña de sintomatología neuro-
vegetativa (náuseas, vómitos, anorexia, palidez), llanto, rechazo ante la idea de
acudir al colegio, por lo que trata por todos los medios de evitarlo. En ocasiones
es capaz de explicar un motivo para sus temores, pero en otras ocasiones no, y en
cualquier caso siempre serían temores desproporcionados. Los síntomas aparecen
sobre todo por la mañana antes de ir al colegio, a veces desaparecen si el niño acu-
de a clase, y siempre si se queda en casa, para reaparecer por la tarde. Son más
frecuentes estos síntomas el domingo por la tarde y después de un periodo de

Fobia escolar
vacaciones. El niño se queda en casa con el consentimiento de sus padres, que por
otra parte parecen preocupados porque el niño acuda a clase. No suele haber ras-
gos disociales.
Cuando el niño llega a la consulta del psiquiatra suele llevar ya un tiempo de evo-
lución, puede ser que ya haya existido un periodo de ausencia a clase. Ante las
quejas somáticas, y a pesar de que pueda parecer claro el diagnóstico, es necesa-
rio hacer un adecuado estudio orgánico con las pruebas complementarias necesa-
rias. Debe realizarse una adecuada historia clínica, explorando antecedentes de
ansiedad, ansiedad de separación, otros síntomas fóbicos, antecedentes de temor
a la escuela. También explorar qué aspectos concretos desencadenan mayor res-
puesta fóbica, realizar una buena historia evolutiva y valorar los patrones de rela-
ción intrafamiliar y los antecedentes familiares de ansiedad y depresión.
En la exploración del niño, debe: valorarse el CI para descartar trastornos del
aprendizaje, descartar sintomatología psicótica, y valorar la existencia de otros
temores fóbicos. Pueden usarse escalas de ansiedad, como la STAIC (Cuestiona-
rio de ansiedad rasgo-estado para niños, Spielberg 1973), o la FSSC-R (Escala
revisada de miedos para niños, Ollendick 1983).
Debe también obtenerse información del colegio para determinar la conducta del
niño, sus relaciones con los profesores y los compañeros, la asistencia a clase y
el rendimiento escolar.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hay que realizarlo con las siguientes entidades:
- Absentismo escolar voluntario (“hacer novillos”, “hacer campana”): el niño
no presenta síntomas de ansiedad ante la perspectiva de ir al colegio, no
quiere quedarse en casa, no se queda sin ir al colegio con el conocimiento
de este hecho por parte de los padres. Se asocian con mayor frecuencia ras-
gos o conductas disociales. El medio socioeconómico tiende a ser más alto
en el caso de la fobia escolar, y hay más antecedentes de trastornos de ansie-
dad.
- Otros trastornos de ansiedad: a veces es difícil hacer el diagnóstico diferen-
cial, porque pueden darse de forma simultánea:
· En la ansiedad de separación el niño presenta síntomas de ansiedad ante
la perspectiva no sólo de ir al colegio, sino también de separarse de la
figura de apego en otras circunstancias. Incluso estando en el domicilio
trata de no separarse de esa figura. El miedo principal es a que a la figu-

ra de apego le ocurra alguna circunstancia desfavorable. El niño se niega
a separarse de esa figura y a dormir fuera de casa. La edad de aparición

suele ser menor que en la fobia escolar.
· En el trastorno de ansiedad generalizada la ansiedad se da de forma
menos definida, en cualquier situación.
- Otros trastornos psiquiátricos: en ocasiones la negativa a ir al colegio puede
ser un primer síntoma de un trastorno como la esquizofrenia. En ese caso
habrá que explorar la existencia de síntomas como ideación delirante o tras-
tornos sensoperceptivos; también podría ser el inicio de un trastorno depre-
sivo, en el que predominarían los síntomas depresivos y sería menos evi-
dente la asociación de la ansiedad con el medio escolar.
- Trastornos graves del aprendizaje o retrasos cognitivos
TRATAMIENTO
1.- Asesoramiento a los padres
El primer objetivo es conseguir la asistencia a clase lo antes posible. Una vez
que la asistencia a clase se ha hecho regular, muchos de los síntomas de ansie-
dad y depresión desaparecen. Retrasar la reincorporación suele conllevar una
complicación en la evolución. Para ello es esencial dar una adecuada orienta-
ción y asesoramiento a los padres, para que entiendan el origen del problema
y la necesidad de no prolongar el absentismo. A veces los padres esperan que
el niño se cure antes de volver, o creen que hay algo en la escuela que provo-
ca la situación y que hay que corregirlo antes.
Es útil que ambos padres estén en casa a la hora de ir al colegio, y que le acom-
pañen. A veces, cuando el niño ve que los padres están determinados a que
vaya a clase deja de resistirse a ir. Puede ser útil el entrenamiento de los padres
para afrontar los síntomas de ansiedad, y en general el asesoramiento en técni-
cas de modificación de conducta.
2.- Conseguir la colaboración del paciente
A veces es complicado al principio, pero es un tema importante, que suele con-
seguirse con sesiones individuales de asesoramiento con el niño en las que se
le pueda ofrecer la posibilidad de decidir algo en cómo hacer el retorno.
3.- Técnicas de modificación de conducta
Entrenamiento en relajación, exposición a los estímulos que producen fobia,
abordaje cognitivo de pensamientos irracionales, interpretaciones y expectati-
vas erróneas, utilización de técnicas de resolución de problemas, autoinstruc-

Fobia escolar
ciones y autorrefuerzo. Hay discrepancias entre diversos estudios acerca de la

eficacia de estas técnicas frente a métodos de soporte y educacionales.
4.- Tratamiento farmacológico
A veces puede ser útil un ansiolítico en las primeras fases de retorno a la escue-
la. Está indicado cuando no han sido útiles las medidas anteriores (asesora-
miento a los padres, psicoterapia y modificación de conducta). Si se utiliza
debe ser el menor tiempo posible.
No está demostrada la eficacia de los antidepresivos en la fobia escolar. En una
revisión de uso de antidepresivos en niños con fobia escolar (Murphy & Wol-
kind, 1996) se llega a la conclusión de que no está recomendado su uso porque
hay otras medidas más seguras. No obstante, se utilizarán antidepresivos en el
caso de que haya sintomatología depresiva asociada.
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Trastorno de ansiedad
generalizada
CONCEPTO Y DEFINICIÓN
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) en niños y adolescentes se caracteri-
za por ansiedad y preocupaciones excesivas, persistentes y fuera de control sobre
gran número de hechos y actividades de la vida diaria, que interfieren con su fun-
cionamiento familiar, social y escolar. La preocupación es desproporcionada a los
hechos, y una vez el niño empieza a preocuparse encuentra muy difícil o imposi-
ble parar. La distinción entre las preocupaciones apropiadas a la edad y las propias
de este trastorno se basa más en su persistencia y carácter poco realista que en el
objeto de la preocupación. Las preocupaciones hacen referencia a la escuela, fami-
lia, amigos, rendimiento, competencia, aprobación y conducta pasada, puntuali-
dad, salud y aspectos del mundo como guerras y catástrofes. Los acontecimientos
futuros y las situaciones nuevas o poco familiares son también motivo de preocu-
pación. Los padres comentan que sus hijos son catastrofistas y que se preocupan
por todo. Los adultos describen a estos niños como perfeccionistas, conformistas
y rígidos, y en ocasiones como oposicionistas. Frecuentemente buscan ser tran-
quilizados por los demás, aunque esto sólo les alivia momentáneamente. La preo-
cupación puede manifestarse con irritabilidad. Los niños con TAG tienen tenden-
cia a procesar la información de manera sesgada hacia la amenaza. Para realizarse
el diagnóstico, esta ansiedad y preocupación deben ir acompañadas como mínimo
por un síntoma físico, presentarse la mayoría de días y un mínimo de 6 meses. Los
padres refieren más síntomas físicos que los propios niños. Los niños mayores (11-
13 años) refieren más síntomas físicos que los de menor edad (9-11 años) (Pimen-
tel y Kendall, 2003). Quejas somáticas como dolor de cabeza, dolores abdomina-
les y dificultades para dormir son frecuentes.
La mayor parte de la información disponible sobre este trastorno en niños y ado-
lescentes procede de estudios sobre el trastorno por ansiedad excesiva. Esta cate-
goría quedó incluida en el trastorno de ansiedad generalizada del DSM-IV. Pare-

ce que hay consistencia entre los criterios diagnósticos del DSM-III-R y DSM-IV,
y acuerdo en el diagnóstico basado tanto en la información proporcionada por los

padres como por los pacientes (Kendall & Warman, 1996), por lo que la infor-
mación procedente de los anteriores estudios es generalizable (Hudson et al.,
2004). Sin embargo, existen pocos estudios sobre TAG, y mucha de la informa-
ción disponible procede de estudios sobre trastornos de ansiedad en general.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia estimada del TAG varía del 2.7% al 4.6% (Costello, 1989). Del 3
al 12% de los niños en población general presentan una preocupación excesiva y
crónica que causa disfunción (Anderson et al., 1987). En la niñez es igual de fre-
cuente en ambos sexos, mientras que en la adolescencia es más frecuente en chi-
cas. A diferencia de otros trastornos de ansiedad, como la ansiedad por separa-
ción, los niños de mayor edad tienen más síntomas que los de menor edad
(McGee et al., 1990). En niveles socioeconómicos medios o altos y población
blanca hay mayor prevalencia de TAG (Last et al., 1987). El inicio del trastorno
es relativamente temprano, como promedio de 8.8 a 10 años, y el diagnóstico de
10.8 a 13.9 (Keller et al., 1992; Last et al., 1992). El curso tiende a ser crónico y
fluctuante, empeorando ante situaciones de estrés. Pone en evidencia la continui-
dad entre los trastornos de ansiedad en niños, adolescentes y la vida adulta.
Muchos adultos con este trastorno explican que han sido ansiosos la mayor parte
de su vida, y que frecuentemente iniciaron el problema ya en la infancia. Los
padres de pacientes también comentan que su hijo se ha preocupado mucho “des-
de siempre”. Por este motivo, hay autores que consideran mejor conceptualizar
este trastorno como un rasgo temperamental que como un trastorno mental. Has-
ta el momento conocemos poco sobre el cambio de síntomas a lo largo de la
infancia hasta la vida adulta, y los resultados son inconsistentes. Por ejemplo, se
pensaba que a menor edad menos síntomas físicos, lo que quedó incorporado
como criterio diagnóstico. Sin embargo, el resultado no es claro. Debe tenerse
cuidado al hacer inferencias en niños menores de 7 años, ya que en torno a esa
edad hay cambios cognitivos que tienen un impacto en los procesos de preocupa-
ción (Vasey, Crnic y Carter, 1994).
El TAG raramente se presenta solo. Presenta una comorbilidad alta con otros tras-
tornos de ansiedad y con depresión (Keller et al., 1992; Last et al., 1996, Verduin
y Kendall, 2003). También puede presentarse con otros trastornos de carácter
externalizante, como el Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactivi-
dad, el Trastorno de Conducta o el Trastorno Negativista Desafiante.

Trastorno de ansiedad generalizada
POBLACIÓN/EDADES DE RIESGO-DIANAS
Mucha información sobre población y factores de riesgo procede de investiga-
ciones de trastornos de ansiedad en general y de estudios con adultos. Los hijos
de pacientes con trastornos de ansiedad tienen más riesgo de sufrir también un
trastorno de ansiedad. Los familiares de primer grado de niños con trastornos de
ansiedad tienen más trastornos de ansiedad que la población general. Un estudio
señaló que familiares de primer grado de pacientes con TAG tenían mayor pro-
porción de TAG, pero no de otros trastornos de ansiedad (Hudson et al., 2004).
Los factores genéticos parecen sin embargo jugar un papel menor o más modera-
do que en otras patologías. Un estudio de 1000 mujeres gemelas estimaba la here-
dabilidad en un 30%, comparada con el 70% de la depresión mayor (Kendler et
al., 1992). Los factores genéticos parecen más bien predisponer de forma inespe-
cífica tanto a la ansiedad como a otros trastornos como la depresión (Hudson et
al., 2004). La contribución genética puede entenderse a través del temperamento
(la inhibición conductual). Este rasgo temperamental estable, caracterizado por la
presencia de inhibición ante situaciones no familiares, evitación y retirada o acti-
tud de reserva ante situaciones nuevas, ha estado asociado de manera clara con
trastornos de ansiedad posteriores (Biederman et al, 1993, 2001; Oosterlaan,
2000).
Los padres de niños con trastornos de ansiedad refuerzan las conductas de evi-
tación más que los padres de niños con otros trastornos, y las madres de niños
ansiosos se implican más y dan más ayuda de la necesaria al niño en situacio-
nes de estrés. No está claro si es una consecuencia de la ansiedad de los niños
o un reflejo de un estilo educativo protector más estable. Los padres ansiosos
proporcionan modelos de conducta ansiosa a sus hijos. Una vinculación afecti-
va ambivalente, como la que muestran los niños que tienen una gran dificultad
para separarse de sus cuidadores, está asociada con mayor riesgo de ansiedad
(Warren et al., 1997). Los acontecimientos vitales estresantes, las condiciones
psicosociales adversas y las experiencias traumáticas, están asociadas al TAG,
a otros trastornos de ansiedad y a depresión, y en algunos casos específicamen-
te al desarrollo de TAG en la etapa adulta (Kessler et al., 1997). La experiencia
de falta de control sobre el propio entorno especialmente en la infancia tempra-
na parece jugar un papel central en el desarrollo de la ansiedad, aunque facto-
res como el apoyo social moderan esta influencia. Por último, se han de tener
en cuenta la edad y el desarrollo cognitivo, que permiten hacer predicciones
sobre el futuro y anticipar resultados negativos, dando lugar al inicio del pro-
ceso de preocupación.

Son necesarios estudios con muestras diferenciadas de niños y adolescentes con

trastorno de ansiedad generalizada “puros”, diferenciándolos de otras muestras
con TAG y otros trastornos comórbidos y de muestras que incluyen distintos tras-
tornos de ansiedad. Permitirían identificar variables específicas de este trastorno
que facilitarían la evaluación y el tratamiento específico del mismo. Será necesa-
rio tener en cuenta distintas edades en los estudios transversales y la importancia
de los estudios longitudinales. Es importante la unificación de criterios respecto
al tratamiento de elección, basado en estudios de evidencia. Cuándo es suficien-
te una intervención psicológica y cuándo es necesario complementarla con trata-
miento farmacológico, qué fármaco es mejor y para qué niño, o qué componente
de la intervención cognitiva-conductual es el fundamental, son aspectos que aún
necesitan mayor clarificación.
TABLA 3.1.- SIGNOS Y SÍNTOMAS DE DETECCIÓN Y /O DERIVACIÓN:
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ANSIEDAD
Cognitivos Conductuales Físicos

Miedoso, temeroso, tímido Inquieto Cardiovascular (ej. ritmo
cardiaco acelerado)
Nervioso, aprensivo Aferrado al adulto Respiratorio (dificultad al
respirar)
Piel (ej. sudar)
Estresado Dependiente Músculo-esquelético (ej. cuello
Quejoso, preocupado Tímido rígido, agarrotado)
Frustrado, vencido, derrotado Reservado Gastrointestinal (ej. colon
irritable)
Dificultad de concentración Reacio a actuar, poco Dolor de cabeza
Distraído dispuesto a hacer algo, Vértigos
indeciso. Evitador
Modificado de Freeman, Garcia y Leonard (2002)

TABLA 3.2.- SIGNOS Y SÍNTOMAS DE DETECCIÓN Y /O DERIVACIÓN:

SIGNOS Y SÍNTOMAS MÁS ESPECÍFICOS DE ANSIEDAD GENERALIZADA
Ansiedad excesiva no relacionada con una única situación

Preocupaciones excesivas, desproporcionadas o poco realistas y persistentes
Preocupaciones relacionadas con muchas situaciones y aspectos de su vida diaria
Preocupados por acontecimientos futuros y situaciones nuevas o no familiares
Preguntas reiteradas y excesivas antes de un hecho sobre lo que va a suceder
Catastrofistas y preocupados por todo
Buscan al adulto para ser tranquilizados
Evitan situaciones que les preocupan
Quejas somáticas: dolores abdominales, dolor de cabeza
Dificultades para dormir
En niños, irritabilidad asociada a las preocupaciones
Descripciones de sentirse nervioso, con los nervios de punta, incapaz de relajarse
TABLA 4.- PROTOCOLO DIAGNÓSTICO
1. Primera visita – Padres:

Historia clínica habitual en Psiquiatría infantil. Énfasis en los siguientes aspectos:
• Inicio y desarrollo de los síntomas y contexto familiar y social en el que se
producen y mantienen
• Evaluación ansiedad: ansiedad específica a estímulos, espontánea o antici-
patorio. Grado de evitación en la vida diaria
• Valorar que el niño o adolescente esté experimentando más miedo, ansie-
dad o preocupación que otro niño de su misma edad y nivel de desarrollo.
Tener en cuenta que puede manifestar sus síntomas de ansiedad de dife-
rente manera que los adultos, lloros, rabietas, irritabilidad, quejas somáti-
cas
• Impacto de los síntomas en la vida diaria y posible reforzamiento social y fa-
miliar
• Evaluación síntomas-criterios diagnósticos
• Estresores bio-psico-sociales
• Psicopatología comórbida, rasgos de personalidad no adaptativos. Tener en
cuenta la alta comorbilidad del TAG con otros trastornos, en especial otro
t. de ansiedad y t. de estado de ánimo.
• Historia evolutiva con especial énfasis en: temperamento, habilidad para
tranquilizarse o ser tranquilizado, adaptabilidad, calidad de la vinculación
afectiva, miedos infantiles, respuestas ante la separación y los extraños.
• Historia médica: enfermedades y medicaciones que pueden producir sínto-
mas de ansiedad (ver Tabla 5)
• Historia escolar y social: estresores ambientales, historia de separación y
pérdidas, relación con grupo de edad y competencia social
• Historia familiar: estresores familiares, antecedentes psicopatológicos y
médicos relacionados con síntomas de ansiedad, respuesta familiar a las
medicaciones
Sigue

2. Segunda visita - Entrevista paciente
Entrevista y exploración psicopatológica habituales:

• Recoger información sobre síntomas y valoración del grado de disfunción
• Observar signos objetivos de ansiedad
• Tener en cuenta la dificultad en describir sus experiencias y hacer preguntas
adecuadas a la edad, en especial en niños menores de 9 años. Niños y
adolescentes son reacios a reconocer que sus miedos y preocupaciones
son excesivos
3. Administración de instrumentos evaluación (ver tabla 4.1)
Tener en cuenta la alta comorbilidad del TAG:
• Entrevista estructurada o semiestructurada
• Autoinformes adecuados a su edad y cuestionarios
• Observación conductual
Es recomendable la evaluación con diferentes instrumentos y varios informantes.
Se mejora la fiabilidad diagnóstica con el uso de entrevistas estructuradas. El ni-
vel de acuerdo entre niños y sus padres es modesto. Los niños tienden a infor-
mar de menores síntomas que los padres
4. Evaluación de conducta y relación familiar
Evaluación de las interacciones familiares
Evaluación de la interacción niño-padres
5. Obtener información escolar: puede ser conveniente contactar con la es-
cuela para obtener más información sobre: funcionamiento académico, habilida-
des sociales, implicación con los compañeros, patrón de asistencia
6. Evaluación psicométrica de inteligencia, problemas de aprendizaje y lengua-
je si hay indicaciones clínicas
7. Evaluación física: consulta con pediatra/ médico de familia y examen médico
– neurológico si existen indicios
TABLA 4.1.- INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE SINTOMATOLOGÍA DE

ANSIEDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Entrevistas estructuradas o
semiestructuradas Comentarios
Basada en criterios DSM IV. Específica para
diagnosticar t. de ansiedad en niños. Más
ampliamente utilizada para TAG. Buena
fiabilidad test-retest y entre evaluadores. Buena
ADIS-C/P fiabilidad en la escala de síntomas de TAG
The Anxiety Disorders Interview Valora gravedad y grado de disfunción, proble-
Schedule for DSM-IV. Child and Parent mas asociados, hechos precipitantes y evolu-
Versions (Silverman & Albano, 1996) ción del trastorno. Incluye preguntas que ayu-
dan a realizar un análisis funcional de los sínto-
mas de ansiedad. De 6 a 17 años.
Validez para niños menores de 9 años necesita
más investigaciones
Sigue

Entrevistas estructuradas o
semiestructuradas Comentarios
DICA-IV
The Diagnostic Interview for Children
and Adolescents (Reich,1997)
DISC
The Diagnostic Interview Schedule for Todas las entrevista estructuradas o semies-
Children (Shaffer et al. 2000) tructuradas tienen formas equivalentes para
CAPA niños y padres, pueden obtenerse diagnósticos
The Child and Adolescent Psychiatric DSM, permiten registrar la conducta del niño
Assessment (Angold &Costello, 2000) durante la entrevista, cubrir un amplio rango de
K-SADS-PL edad y valorar la mayoría de trastornos
The Kiddie-Schedule for Affective
Disorders and Schizophrenia
(Kaufman et al., 1997)
Cuestionarios e inventarios contestados por
padres, maestros y otras personas significati-
Valoraciones realizadas por personas vas, como el CBCL Child Behaviour Checklist
significativas (Achenbach, 1991). Buenas propiedades psico-
métricas y datos normativos amplios. Discrimi-
na por edad y género. No discrimina entre
trastornos de ansiedad
AUTOINFORMES Comentarios (método rápido, flexible y poco

costoso en cuanto a tiempo. Sirve de screening al
inicio de la evaluación. Difíciles de aplicar en niños
menores de 8 años)
RCMAS
Revised Children’s Manifest No discrimina niños con t. de ansiedad
Anxiety Scale (Reynolds & de otros trastornos internalizantes y
Richmond, 1978, 1985) externalizantes. Poco sensible a los
aspectos evolutivos
STAI-C
State-Trait Anxiety Inventory No discrimina entre niños con T. de
for Children (Spielberger, ansiedad de niños con otros trastornos
1973)
MASC
Multidimensional Anxiety Excelente fiabilidad test-retest. Buena
Scale for Children (March et consistencia interna. Adecuada validez
al., 1997) convergente y discriminativa. Tiene varias
escalas para valorar síntomas deTAG. De 8
a 19 años
SCAS
Spence Children’s Anxiety Adecuada consistencia interna y fiabilidad
Scale (Spence, 1998) test-retest a los 6 meses, fuerte validez
convergente y buena validez discriminativa.
Diseñada para valorar t. de ansiedad según
DSM-IV. Dispone de un factor de ansiedad
generalizada. De 7 a 16 años
Sigue

Autoinformes Comentarios (método rápido, flexible y poco
costoso en cuanto a tiempo. Sirve de screening al

inicio de la evaluación. Difíciles de aplicar en niños
menores de 8 años)
SCARED
Screen for Child Anxiety Buena consistencia interna, fiabilidad test-
Related Emotional Disorders retest y validez discriminativa. Diseñada
(Birmaher et al., 1997) para valorar t. de ansiedad según DSM-IV.
Dispone de un factor de ansiedad generali-
zada. De 9 a 18 años
PSWQ-C
Penn State Worry Específica para medir la tendencia a la
Questionnaire for Children preocupación excesiva, generalizada y fuera
(Chorpita et al., 1997) de control. Buena validez convergente y
discriminativa. Excelente fiabilidad test-re-
test. Discrimina entre niños con diagnosti-
co de TAG según DSM-IV, de los que pre-
sentan otro t. de ansiedad, y de los que no
cumplen criterios ni de t. de ansiedad ni
de t. del estado de ánimo.
OBSERVACIÓN CONDUCTUAL Comentarios

Observación de conductas indicadoras
de ansiedad en situaciones no estructura-
das. Permite análisis funcional de la con-
Observación conductual ducta, estructura base para la intervención
no estructurada cognitivo-conductual.
El mismo sujeto puede registrar sus emo-
ciones, pensamientos y conductas ante
muchas situaciones
Exposición del niño a situaciones genera
doras de ansiedad mientras se registran
una serie de medidas de ansiedad. Menos
válido en TAG debido a que los estímulos
ansiógenos son múltiples, difíciles de crear
Técnicas de observación e implican muchas señales cognitivas
conductual estructuradas complejas.
The Family Anxiety Coding Schedule
(Dadds et al., 1996). Útil para valorar la
interacción familiar, las conductas de an-
siedad del paciente y familia y sus mutuas
influencias
Métodos costosos en cuanto a tiempo.
Necesario estudiar fiabilidad y validez del
sistema de codificación.

TABLA 5.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Problemas gastrointestinales
Hipertiroidismo
Feocromocitoma
Hipoglucemia
Lupus
Arritmias cardiacas TAG se presenta con síntomas
Crisis comiciales físicos.
Migrañas Necesidad de tener en cuenta
Enfermedades Trastornos del sistema nervioso central y/o explorar la presencia de
médicas (ej. Delirium o tumores cerebrales) enfermedad física especialmente
Uso excesivo de cafeína u cuando predominan síntomas
otros estimulantes autonómicos y
Efectos de medicamentos: cuando la historia clínica
antihistamínicos, antiasmáticos, lo sugiera
simpaticomiméticos, esteroides,
haloperidol y pimozide, ISRSs,
antipsicóticos y preparados no prescritos
como pastillas de dieta y medicinas para
el resfriado
Comparte muchos síntomas con
otros t. de ansiedad. El diagnósti-
T. ansiedad por separación co de TAG se lleva a cabo cuando
Otros Fobia social el motivo de la ansiedad y preocu-
trastornos Fobias Específicas pación no está relacionado con la
de ansiedad T. por crisis de angustia y agorafobia preocupación central de otro t. de
T. obsesivo compulsivo ansiedad, como la separación o
situaciones sociales. Es frecuen-
te la comorbilidad entre varios t.
de ansiedad
T. adaptativo con estado de ánimo Si la sintomatología es de menor
ansioso duración y surge tras experimen-
tar algún acontecimiento estre-
Otros sante específico
trastornos Trastornos del estado de ánimo
psiquiátricos TDAH
Abuso de sustancias: alcohol, nicotina,
marihuana, cocaína, estimulantes,
inhalantes y alucinógenos.

TABLA 6.- ALGORITMO TERAPÉUTICO

Trastorno de estrés
postraumático
El diagnóstico de trastorno de estrés postraumático (TEP) requiere que se haya
producido una exposición a un acontecimiento traumático que debe ser poten-
cialmente amenazante para la vida o para la salud del individuo o de otra perso-
na de su entorno más cercano. El niño deberá haber sufrido el acontecimiento
traumático en persona o haber sido testigo de dicho acontecimiento en alguien
generalmente cercano al niño. Ejemplos de acontecimientos que puedan causar
TEP son: abuso sexual, rapto, acoso en el colegio por parte de compañeros, acci-
dentes graves con determinados vehículos de motor, desastres naturales o provo-
cados por el hombre y enfermedades amenazantes para la vida del individuo
como cáncer o quemaduras graves.
Los niños que padecen TEP responden a dichos eventos con intenso temor, horror
o desesperanza, y en ocasiones muestran comportamientos desorganizados y agi-
tación. También desarrollan síntomas característicos como re-experimentación
del acontecimiento traumático, evitación, y aumento del umbral del nivel de acti-
vación fisiológica. El que aparezcan estos síntomas va a depender en gran medi-
da de la edad del niño, haciendo menor referencia al acontecimiento traumático
los niños de menor edad. Los síntomas de re-experimentación más frecuentes
incluyen miedo, pensamientos de tipo intrusivo relacionados con el trauma y
pesadillas o sueños recurrentes en referencia al acontecimiento traumático. En los
niños más pequeños estos síntomas pueden tomar la forma de miedo a monstruos
o animales, siendo más difícil hacer un diagnóstico diferencial con temores y
pesadillas normales en este grupo de edad. Todo aquello que recuerde el aconte-
cimiento traumático generalmente provoca en el niño un intenso estrés psicológi-
co o aumento del umbral de activación fisiológica. Estos niños típicamente tratan
de evitar todo aquello que recuerde al trauma. Los adolescentes con TEP pueden
usar drogas o alcohol para disminuir los síntomas de re-experimentación, o para

evitar pensar en lo ocurrido. Muchos de estos niños tienen dificultades para
expresar verbalmente sus síntomas e incluso su desesperanza respecto al futuro,

debido sobre todo a limitaciones a nivel cognitivo para su edad. En ocasiones una
forma de manifestar la afectación emocional es autolesionándose.
El aumento del umbral de activación fisiológica puede hacerse evidente en forma
de ataques de rabia, irritabilidad, dificultades en el sueño, dificultades de concen-
tración y atención, hiperactividad motora, quejas somáticas (principalmente dolor
abdominal y cefalea) e hipervigilancia. En muchas ocasiones es necesario recabar
información de padres y profesores para determinar si estos síntomas existían
antes o son posteriores al acontecimiento traumático.
Distintos tipos de TEP incluyen: agudo (duración de menos de tres meses), cró-
nico (duración de tres meses o más), y con inicio retardado (si el inicio de los
síntomas se da al menos seis meses después del acontecimiento traumático).
Diversos autores (Scheeringa, Zeanah, Drell, y Larrieu, 1995) han cuestionado
que los criterios que se aplican para el diagnostico de TEP en adolescentes sean
aplicables a los niños más pequeños o en aquellos con retraso madurativo, sugi-
riendo la necesidad de establecer criterios alternativos.
EPIDEMIOLOGÍA
Los datos sobre la prevalencia del trastorno de estrés postraumático son un tanto
dispares, debido a que proceden de estudios con notables diferencias metodoló-
gicas, sobre todo a nivel de los criterios diagnósticos y en los instrumentos de
evaluación utilizados.
Se estima que la prevalencia del trastorno de estrés postraumático en la población
general es aproximadamente del 1 al 4% (Helzer et al., 1987).
En un estudio realizado en la población general (Giaconia et al., 1995) se obser-
vó que a los 18 años más de las dos quintas partes tenían criterios DSM-IIII-R de
haber sufrido una experiencia traumática, y que alrededor del 6% reunían crite-
rios para el diagnóstico del trastorno en una ocasión como mínimo.
En un estudio (Terr, 1989) se vio que el 100% de los niños que fueron secuestra-
dos en el autobús escolar (en Chowchilla, California) sufrieron un importante
trauma psíquico. Este estudio mostró que cuando el agente estresante es lo bas-
tante intenso y el niño lo sufre de forma directa, la experiencia resulta traumática
en todos los casos, al margen de otros factores como el nivel de desarrollo, los
antecedentes personales o diversos factores familiares que, sin embargo, sí se ha

Trastorno de estrés postraumático
comprobado que influyen en otras situaciones potencialmente causantes de tras-

torno de estrés postraumático.
No existe acuerdo en la influencia del sexo en el desarrollo de los síntomas de
TEP; algunos investigadores han encontrado diferencias de sexo tras la exposi-
ción a un acontecimiento traumático y otros no. Tampoco existe acuerdo en cuan-
to al papel que desempeña la edad del niño en el momento de la exposición. Res-
pecto a diferentes etnias y culturas, diversos estudios han documentado que el
trastorno de estrés postraumático se observa en todos los grupos étnicos y cultu-
rales.
POBLACIÓN / EDADES DE RIESGO-DIANAS

El desarrollo del TEP en la niñez y la adolescencia no ha sido adecuadamente
estudiado. Los estudios longitudinales no han controlado en la mayoría de los
casos el impacto del tratamiento aplicado, la exposición a acontecimientos trau-
máticos estresantes, la comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos y una gran
variedad de otros factores que podrían tener un impacto importante en la recupe-
ración. Otros estudios han demostrado que el TEP en población infantil tiene una
tasa baja de remisión espontánea, y que el TEP persiste en la mayoría de las oca-
siones durante meses o años en muchos niños. Existe además escasa información
en lo que respecta a factores de riesgo en el desarrollo y mantenimiento de los sín-
tomas de TEP.
La presentación del TEP va a depender del grado de desarrollo evolutivo del niño.
Típicamente, es más probable que los niños manifiesten todos los síntomas de
TEP cuando adquieren un mayor grado de madurez. Por eso, los adolescentes a
menudo cumplen todos los criterios diagnósticos de TEP, aunque aquellos que
padecen TEP crónico y han experimentado acontecimientos traumáticos severos
o repetitivos pueden tener predominancia de síntomas disociativos como desper-
sonalización, desrealización, ataques de agresividad, automutilación o abuso de
sustancias. Asimismo, los niños en edad preescolar pueden manifestar síntomas
de ansiedad general, tales como dificultades de separación, miedo a extraños, a
monstruos o a la oscuridad, preocupación relacionada con / evitación de palabras
o símbolos que pueden tener relación con el acontecimiento traumático, y tras-
tornos del sueño.
Es importante señalar que el diagnostico precoz de TEP puede evitar una afecta-
ción grave en el funcionamiento cognitivo y en el desarrollo evolutivo del niño,
de ahí la importancia de una identificación precoz y un tratamiento adecuado.

El TEP en el niño aparece con frecuencia asociado a otros trastornos psiquiátri-
cos como el trastorno depresivo mayor y la distimia. Varios investigadores han

informado de la alta tasa de comorbilidad entre trastorno de ansiedad generaliza-
da, trastorno de ansiedad de separación, agorafobia, y otros trastornos pertene-
cientes a este grupo en niños con TEP.
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad aparece frecuentemente aso-
ciado a la exposición a un acontecimiento traumático, aunque estos niños no cum-
plan criterios para diagnosticar TEP. Además de TDAH, se ha observado una alta
relación entre TEP y otros trastornos externalizantes, como el Trastorno Oposi-
cionista Desafiante y el Trastorno de Conducta. El TEP puede a su vez exacerbar
los síntomas de Trastorno Oposicionista Desafiante, y la exposición a un aconte-
cimiento traumático en la niñez puede contribuir a una hipotética progresión de
TDAH a Trastorno Oposicionista Desafiante.
Existe también una importante comorbilidad entre TEP y abuso de sustancias en
adolescentes, quizás en parte debido a la auto-administración de drogas y alcohol
para aplacar la re-experimentación de síntomas relacionados con el aconteci-
miento traumático.
Finalmente, existe evidencia preliminar de comorbilidad entre el TEP y los tras-
tornos disociativos en niños que han sufrido abuso físico o sexual. También se ha
encontrado una alta comorbilidad con el Trastorno Límite de Personalidad en
niñas que han sufrido abuso sexual; en algunos estudios más de la mitad de estas
niñas informaron de historia de abuso sexual. Algunos autores incluso han espe-
culado con la idea de que el TLP puede ser en realidad una forma muy grave de
TEP más que una categoría diagnostica aislada, aunque hasta el momento esta
idea no ha podido ser demostrada empíricamente.
El diagnóstico diferencial del TEP infantil incluye los trastornos de adaptación,
otros trastornos de ansiedad, trastornos del humor, y raramente trastornos psicó-
ticos. Los flashbacks y otros fenómenos de reexperimentación pueden manifes-
tarse de forma muy similar a alucinaciones, ilusiones u otros síntomas psicóticos.
Síntomas disociativos como afecto aplanado, comportamiento desorganizado y
retraimiento social pueden presentarse de forma similar a los trastornos psicóti-
cos cuando se dan en el contexto de una situación amenazante. En estos casos, si
el clínico no está informado del acontecimiento traumático previo, puede ser muy
difícil distinguir esta presentación de un verdadero trastorno psicótico. Además,
el TEP puede presentarse con síntomas muy similares a los de un trastorno depre-
sivo con síntomas psicóticos, o incluso estas dos condiciones pueden coexistir.


Existe una gran controversia en la actualidad en lo que respecta al diagnóstico de
TEP por parte de aquellos clínicos que no están familiarizados con el trastorno, y
podrían por ello infra o sobrediagnosticarlo. Con frecuencia, el trastorno se infra-
diagnostica porque los pacientes no relacionan el acontecimiento traumático con
el inicio de la sintomatología. La evidencia empírica disponible sugiere que es
esencial preguntar al niño directamente sobre la posible exposición a un aconte-
cimiento traumático y sobre síntomas de TEP relacionados con dicha experiencia
para diagnosticar este trastorno de forma precisa.
TABLA 1.- POSIBLES SIGNOS Y SÍNTOMAS DE TEP
● Pensamientos, recuerdos o sueños desagradables de carácter invasor.

● Flashbacks o rememoración del acontecimiento traumático de forma espontá-
nea o en respuesta a recuerdos directamente relacionados con algún aspecto
concreto del trauma estresante. Puede consistir en olores, sonidos, imágenes
o impresiones centradas en el momento del trauma.
● Conductas repetitivas en relación con la experiencia traumática.
● Conductas de evitación: los niños van a intentar eludir cualquier pensamiento,
sentimiento o actividad que les desencadene el malestar asociado al suceso
traumático.
● Aumento de la activación o hiperactivación fisiológica.
● Cambios en la afectividad: frecuentes en niños en edad escolar.
● Cambios en las expectativas, inseguridad respecto al futuro: frecuente en ado-
lescentes.
TABLA 2.- INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DEL TRASTORNO DE ESTRÉS

POSTRAUMÁTICO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES (BOBES ET AL. 2000)
Medidas Formato Versión Comentarios

PTSD Reaction Index 20 ítems. Autoaplicado o DSM-III Adaptado de adultos
entrevista semiestructurada Diseñado para investigación
Levonn 40 ítems. Autoaplicado DSM-III-R
Checklist for PTSD
Symptoms in Infants Cuestionario para el profesional DSM-IV Para niños menores de 4 años
and Young Children
Child FTSD Symptom Scale 17 ítems para preguntar al niño DSM-IV Adaptado de una escala de adultos
Posttraumatic Symptom 30 ítems, entrevista DSM-IV Diseñado específicamente para
Inventory for Children niños

FIGURA 1.- PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE TEP

FIGURA 2.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TEP
TABLA 3.- ABORDAJE TERAPÉUTICO EN EL TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
- Efectividad en estudios aleatorios comparativos.

- Incluye:
1. Técnicas de exposición gradual.
Terapia Cognitivo-Conductual 2. Procesamiento cognitivo del acontecimiento
(CBT) traumático.
3. Psicoeducación.
4. Entrenamiento en Técnicas de reducción de estrés.
- Tratamiento de primera línea para el TEP en niños y adolescentes.
Desensibilización y - Técnicas de exposición y reprocesamiento cognitivo
reprocesamiento mediante administradas en un número limitado de sesiones.
movimientos oculares (EMDR - La evidencia científica disponible sitúa esta técnica en un estadio preliminar.
- Estudios muestran menor efectividad para disminuir la
Terapia de apoyo sintomatología de TEP que la terapia cognitivo-conductual.
- No debe considerarse como abordaje de primera elección.
- Propanolol (Famularo, Kinscherff, & Fenton, 1988): estu-
dio abierto. Disminución significativa en los síntomas de TEP.
- Clonidina (Perry, 1994) (Harmon & Riggs, 1996): estudios no
controlados. Reducción en los síntomas de TEP.
Intervenciones - Bloqueantes dopaminérgicos (Horrigan, 1998): estudio abierto. La risperi-
farmacológicas dona mostró efectividad en la reducción de síntomas de TEP.
- Antiepilépticos (Looff et al., 1995): estudio abierto. La carbamazepina mostró
remisión de los síntomas de TEP.
- ISRS (Seedat et al., 2002): estudio abierto. El citalopram es tan eficaz para re-
ducir los síntomas de TEP en población infantojuvenil como lo es en adultos.

- Phobic and Anxiety Disorders in Children and Adolescents. A clinician´s Guide to Effective
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Trastorno
obsesivo-compulsivo
El trastorno obsesivo compulsivo se caracteriza por la presencia de obsesiones y
compulsiones. Las obsesiones se definen como pensamientos, impulsos o imáge-
nes que de modo intrusivo, repetitivo e indeseado se hacen presentes en la con-
ciencia causando ansiedad o malestar significativo. Las obsesiones se experi-
mentan como propias, involuntarias, inapropiadas y desagradables, originando
malestar subjetivo en forma de miedo, disgusto, dudas o sensación de incomple-
tud, no siendo simples pensamientos excesivos acerca de problemas de la vida
real. Las compulsiones son comportamientos, motores o actos mentales, repetiti-
vos, finalistas e intencionales que el sujeto se ve impelido a realizar de manera
estereotipada o de acuerdo a determinadas reglas, por lo general en respuesta a
una obsesión, con el fin de reducir el malestar o de evitar que ocurra el daño anti-
cipado, objetivamente improbable, para sí mismo o para los demás. Se requiere
que las obsesiones y/o compulsiones causen además de un malestar clínico obje-
tivo, una pérdida de tiempo en la rutina diaria con interferencia significativa en el
funcionamiento general, originando al sujeto desadaptación familiar, académica
y/o social.
Aunque los niños y adolescentes con trastorno obsesivo compulsivo representan
un grupo heterogéneo con una amplia gama de manifestaciones clínicas tanto en
el inicio como en el curso de la enfermedad, de siempre se ha aceptado que los
criterios diagnósticos son similares a los de los adultos. No obstante, los niños, y
con alguna frecuencia los adolescentes, puede que no perciban subjetivamente los
síntomas como excesivos, irracionales o extraños, pudiendo resultar egosintóni-
cos, lo que puede plantear dudas sobre la resistencia que oponen a los síntomas y
el malestar subjetivo que les origina. Si no tenemos en cuenta esta característica,
parte de la población infantil afecta puede quedar sin diagnosticar al regirnos úni-
camente por la característica egodistónica. Por ello, el diagnóstico en niños y ado-

lescentes requiere de una flexibilidad, tanto mayor cuanto menor es la edad del
sujeto.
EPIDEMIOLOGÍA
Los estudios sobre prevalencia del TOC en población general infantil y adoles-
cente son relativamente escasos y recientes, algunos de ellos poco rigurosos en su
metodología, no habiendo seguido siempre criterios diagnósticos estrictos ni uti-
lizado instrumentos de evaluación con propiedades psicométricas adecuadas
(Toro, 2001). En muestras de población general adolescente las estimaciones van
del 1 al 3.6% (AACAP, 1998). De todas formas, al valorar la prevalencia en
muestras de población general, resulta a veces difícil distinguir el TOC de la
amplia gama de ritualizaciones y obsesiones que, de forma leve y transitoria, ocu-
rren frecuentemente a lo largo de la vida y, sobre todo, en la infancia. Por ello,
algunos autores emplean el término “TOC subclínico” para describir a los sujetos
que refieren obsesiones o compulsiones que no revisten la gravedad suficiente
para cumplir con los criterios establecidos para el diagnóstico. Utilizando esta
definición de “TOC subclínico” se han referido en los mismos estudios prevalen-
cias que oscilan entre el 4 y el 19% (Valleni-Basile et al, 1994; Apter et al, 1996).
Al igual que en adultos, las estimaciones de la prevalencia en muestras clínicas de
niños son generalmente más bajas que en las muestras de población general y se
sitúan, según distintas revisiones, en alrededor del 1%. En una muestra de pobla-
ción clínica española de 8.377 niños y adolescentes se halló un 0.9% de casos de
TOC (Toro et al. 1992). Una explicación para esta variabilidad podría ser el carác-
ter secreto de la sintomatología obsesivo-compulsiva. Muchos de estos niños sufren
su patología sin ser diagnosticados, o lo son varios años más tarde de haber comen-
zado los síntomas. No obstante, existen algunos datos indicadores de que en el
momento que se incrementa el conocimiento de la enfermedad por parte de los pro-
fesionales y de la población, el diagnóstico clínico se vuelve más frecuente.
En los últimos años se ha descrito una variante de TOC pediátrico denominada
PANDAS (Paediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorder Associated with
Streptococcal Infections), caracterizada por inicio precoz de los síntomas (antes
de los 8 años), predominio del sexo masculino (3:1), exacerbaciones sintomáticas
súbitas asociadas a infecciones por estreptococos, asociación frecuente a hiperac-
tividad motora, impulsividad y distraibilidad, y sintomatología comórbida tam-
bién episódica asociada temporalmente a las infecciones. Por todo ello, ante un
TOC de inicio temprano es conveniente explorar la posible existencia de infec-
ciones previas al inicio del cuadro.

Trastorno obsesivo-compulsivo
POBLACION / EDADES DE RIESGO - DIANAS

La historia natural del TOC en la infancia ha sido poco estudiada. La informa-
ción retrospectiva descrita por pacientes adultos parece indicar que aproximada-
mente el 80% tuvieron su inicio antes de los 18 años de edad, y de ellos entre un
tercio y la mitad refieren el inicio antes de los 15 años (Pauls et al, 1995). El pro-
medio de edad de inicio en muestras clínicas de niños y adolescentes es de 10
años (rango 7-12 años) (AACAP, 1998; Toro et al, 1992), existiendo además un
grupo numeroso de pacientes que lo inicia en la adolescencia. En el estudio en
una muestra clínica española, el 7% de los casos referían un inicio entre los 3 y 5
años (Toro et al., 1992). La mayoría de estudios señalan un predominio de varo-
nes en la infancia (3/2), tendiendo a igualarse en la adolescencia. Los casos con
un inicio precoz (prepuberal) son mucho más frecuentes en pacientes con antece-
dentes familiares del mismo trastorno, mientras que cuando el inicio es a partir de
los 18 años es mucho menos frecuente encontrar familiares en primer grado con
esta patología (Nestadt et al, 2000). Los varones, especialmente de inicio precoz,
tienden a presentar también un trastorno por tics que precede al TOC. Así, el ini-
cio temprano de la enfermedad, de predominio en varones, frecuentemente acom-
pañado de tics y en numerosas ocasiones con antecedentes familiares de primer
grado, ha hecho pensar a diferentes investigadores que este inicio infantil del
TOC constituyera un subtipo diferenciado con una etiología más específica.
Los primeros estudios clínicos, realizados la mayoría previamente al desarrollo de
la terapia cognitiva-conductual y del tratamiento farmacológico con ISRS, desta-
caban las características de cronicidad del trastorno, con presencia de sintomato-
logía tras varios años en un 47-70% de los casos. Un metaanálisis reciente sobre
la evolución a largo plazo del TOC de inicio infantil señala la existencia de TOC
o TOC subclínico en el 40-60% de los casos estudiados tras 1-15 años de segui-
miento. El inicio más temprano, la larga duración del trastorno y la necesidad de
ingreso predecían la persistencia del trastorno, y los trastornos psiquiátricos
comórbidos y la escasa respuesta inicial al tratamiento eran factores de mal pro-
nóstico (Steward et al., 2004).

TABLA 1.- SIGNOS Y SÍNTOMAS DE DETECCIÓN Y/O DERIVACIÓN
(OBSESIONES Y COMPULSIONES MÁ S FRECUENTES EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES)
Obsesiones Compulsiones
● Contaminación ● Lavarse
● Dañar a sí mismo o a otros ● Repetir
● Agresiones ● Comprobar
● Sexo ● Tocar
● Escrúpulo/Religiosidad ● Contar
● Pensamientos “prohibidos” ● Ordenar
● Simetría ● Almacenar
● Decir, preguntar, confesar ● Rezar

Historia clínica:
Primera desarrollo/maduración/evolución general; historia y situación actual
visita de sintomatología obsesiva-compulsiva y de trastornos comórbi-
(padres) dos; funcionamiento familiar/escolar/psicosocial; antecedentes psi-
copatológicos familiares; tratamientos previos; historial médico.
Historia y entrevista clínica
Segunda Exploración física y neurológica
visita Se pueden incluir un cuestionario general de psicopatología y un
(paciente) cuestionario de sintomatología obsesivo-compulsiva:
- LOI-CV (Leyton Obsessive Inventory- Child Version), (Berg et al., 1988)
- CBC (Child Behavior Checlist) o YSR (> 11 años) (Youth Rating Scale)
Visitas Evaluación sintomatología obsesivo-compulsiva:
sucesivas - CY-BOCS (Children’s Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale)
(Scahill et al, 1997)
- Evaluación de psicopatología comórbida de trastorno por tics
(YGTSS Yale Global Tic Severity Scale)
- Evaluación de otra posible psicopatología añadida
- Solicitud de analítica y ECG si se requiere
- Solicitud de RMN si se cree adecuado

• Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (TOCP)
• Esquizofrenia
• Depresión
• AN – BN
• Hipocondría
• Tics motores complejos
• Comportamientos estereotipados de los TGD
Además se ha de valorar la posible existencia de TRASTORNOS ASOCIADOS:
- Trastornos de tics (incluido Trastorno de Tourette)
- Trastornos del aprendizaje
- Trastornos depresivos
- Trastornos de ansiedad
- TDAH y Trastorno negativista desafiante
- Trastorno generalizado del desarrollo

TABLA-FIGURA 4. 1.- ALGORITMO TERAPÉUTICO DEL TOC EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

TABLA 4.2.- ANTIDEPRESIVOS RECOMENDADOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON TOC
Fármaco Dosis inicial Incremento gradual Dosis máxima

Fluvoxamina 25 mg/día 50 mg/día/semana 300 mg/día ó 5 mg/kg/d
Peso<25 kg: 5-10 mg/día
Fluoxetina 10-20 mg/día/1-2 semanas 60-80 mg/día
Peso>25 kg: 20 mg/día
Sertralina 25 mg/día 50 mg/día/ 1-2 semanas 200-250 mg/día
Peso<25 kg: 10 mg/día
Paroxetina 10-20 mg/día/1-2 semanas 50 mg/día
Peso<25 kg: 10 mg/día
Citalopram 10-20 mg/día/1-2 semanas 50 mg/día
Peso<25 kg: 10 mg/día <10 años: 10 mg/día/3 días 250 mg/día ó 5 mg/kg/d
Clomipramina
Peso>25 kg: 25 mg/día >10 años: 25 mg/día/3 días
TABLA 4.3.- INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y PSICOSOCIAL
1.- Intervención psicoeducativa (dirigida a padres y pacientes)

Información sobre la naturaleza del TOC y su tratamiento
Motivación y soporte al cumplimiento del tratamiento
Cambio de actitudes y distanciamiento psicológico
2.- Evaluación conductural
Basándose en el CY-BOCS elaborar listado de obsesiones y compulsiones
Jerarquía de obsesiones y compulsiones
Registro de obsesiones y compulsiones
3.- Entrenamiento cognitivo
Insistir en la información y el distanciamiento psicológico
Delimitación y crítica de las creencias obsesivas erróneas
Autorrefuerzo
4.- Selección de técnicas cognitivo-conducturales
Exposición y prevención de respuesta
Técnicas cognitivas: obsesiones puras, dudas obsesivas, escrupulosidad y culpas mo-
rales
Práctica masiva-saciedad y exposición cognitiva: Obsesiones
Modelamiento y moldeamiento
Complementar, si es necesario para mejorar el cumplimiento, con técnicas de reforza-
miento
5.- Intervención familiar
Intervención psicoeducativa
Aconsejamiento: normas conductuales a la familia para evitar la implicación de sus
miembros en los rituales del paciente y para la extinción de los mismos evitando el
posible refuerzo social
Ayudar a diferenciar los problemas del paciente relacionados con el TOC de otros de
tipo educativo o relacionados con la adolescencia
6.- Reinserción académica y social

TABLA 4.4.- SELECCIÓN DE LA ESTRATEGIA DE TCC SEGÚN PREDOMINIO

SINTOMÁTICO
Tratamiento de elección T. eficaz en adultos, y/o

(eficacia demostrada en poco verificado en niños y
niños y adolescentes) adolescentes
Compulsiones Exposición +
(limpieza, repeticiones, prevención de
almacenamiento, respuesta
rituales mentales, …)
Obsesiones puras Terapia cognitiva: reestructuración
(escrúpulos religiosos cognitiva, práctica masiva o
o morales, dudas saciedad (exposición cognitiva),
patológicas, …) detención de pensamiento
Lentitud obsesiva Modelado y moldeamiento
Compulsiones
semejantes a tics Inversión del hábito
complejos
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Trastorno depresivo
en niños y adolescentes
Los trastornos depresivos (TD) son un subgrupo, DSM-IV-TR, de los trastornos
del estado de ánimo que comprende: el trastorno depresivo mayor (TDM), el tras-
torno distímico y el trastorno depresivo no especificado (TD-NOS).
Al igual que el resto de la patología psiquiátrica del niño y del adolescente, la eva-
luación de la patología depresiva tiene como meta la planificación y aplicación
del tratamiento más adecuado para el trastorno de cada niño o adolescente espe-
cífico. Pasos intermedios de este proceso son la realización de un adecuado diag-
nóstico y una adecuada valoración de las posibles etiopatogenias y de las cir-
cunstancias personales, familiares o sociales concurrentes.
Además, la patología depresiva del niño y del adolescente, aunque se defina
mediante criterios diagnósticos muy estrictos y específicos, no es un grupo homo-
géneo. Se diferencia, obviamente, de la del adulto, pero también existen impor-
tantes diferencias entre los posibles subgrupos que en ellas se pueden definir.
Estas diferencias pueden estar ligadas a la edad (preescolar, escolar, adolescen-
tes), al sexo, a la presencia o ausencia de comorbilidad (médica o psiquiátrica) y
a la comorbilidad específica con el retraso mental (“diagnóstico dual”).
Todos estos subgrupos originarían protocolos de tratamientos específicos (“dife-
rencias de máximos”) que en un protocolo general como éste (“diferencias de
mínimos”) no tienen cabida. Estas diferencias existen, y el psiquiatra infantil clí-
nico debe tenerlas en cuenta a la hora de adaptar este protocolo general a cada
paciente individual. Esa es la riqueza de nuestro trabajo diario.
En general, los trastornos depresivos son trastornos prevalentes, recurrentes y con
una alta tasa de comorbilidad. Empobrecen el futuro psicosocial de quienes los
padecen y se acompañan de un alto riesgo de suicidio y de abuso de sustancias.

DEFINICIÓN/CONCEPTO
Según el DSM-IV-TR, la esencia del trastorno depresivo es la presencia de un

estado de ánimo depresivo y/o irritable, o una disminución del interés o de la
capacidad para el placer que está presente la mayor parte del día durante las dos
últimas semanas, y que se acompaña de 5 de los siguientes síntomas: pérdida de
peso, insomnio, enlentecimiento/agitación psicomotriz, fatiga, sentimientos de
inutilidad/culpa, dificultades para pensar/concentrarse/decidirse y pensamientos
recurrentes de muerte/suicidio. Estos síntomas deben ser lo suficientemente
importantes como para provocar malestar significativo o deterioro académico,
social o laboral en el niño o adolescente.
Este protocolo se basa en el DSM porque la mayoría de, si no todos, los ensayos
clínicos que citamos, se basaron en esta clasificación para obtener las muestras
clínicas que dieron origen a sus resultados.
EPIDEMIOLOGÍA
La frecuencia de los trastornos depresivos mayores oscila entre el 1-2% en los
niños en edad escolar, y el 4-8 % en los adolescentes. La ratio masculino/femeni-
no es de 1:1 para los niños y de 1:2 para los adolescentes. La incidencia acumu-
lada a los 18 años es del 20% y la incidencia general aumenta, desde 1940, con
cada generación.
POBLACIÓN/EDADES DE RIESGO – DIANAS

En la etiopatogenia de los trastornos depresivos de niños y adolescentes se han
implicado factores hereditarios y ambientales. Los más importantes van a estar
ligados, entre otros, a la presencia de antecedentes psiquiátricos familiares graves
(grupo de hijos de padres con trastornos psiquiátricos en general, y con trastornos
depresivos, bipolares y esquizoafectivos, en particular) y a la presencia de cir-
cunstancias ambientales asociadas a eventos vitales específicos (aparición de la
pubertad en las niñas) o generales (duelos, enfermedades médicas crónicas, fac-
tores socioeconómicos o pertenencia a grupos marginales).
Otros factores predisponentes están ligados a la presencia de antecedentes perso-
nales de otras enfermedades psiquiátricas (ansiedad grave y mantenida), o de pun-
tuaciones altas y mantenidas en escalas de valoración (“riesgo escalar”), o a la
presencia de factores de riesgo específicos de la edad infantil: lesiones perinata-
les, déficit de las habilidades motoras e inestabilidad de los padres o cuidadores.

Trastorno depresivo en niños y adolescentes
El grupo de riesgo más importante es el formado por los pacientes adolescentes

tardíos que han sufrido con anterioridad un episodio depresivo. En este grupo, al
riesgo de recaídas o recurrencias hay que añadir el mal pronóstico que tiene, en
sí mismo, el aumento del número de episodios depresivos (hipótesis del kindling).

La necesidad de una unidad de criterios asienta en su utilidad a la hora de reali-
zar una adecuada planificación terapéutica y una adecuada investigación. Una vez
conseguida esta unidad de criterios el psiquiatra clínico debe realizar una adapta-
ción específica a la individualidad de cada paciente y de cada situación.
TABLA/FIGURA 1.- SIGNOS Y SÍNTOMAS DE

DETECCIÓN Y/O DERIVACIÓN
Los síntomas de detección giran alrededor de la presencia del síntoma depresión

(entendido éste como tristeza patológica; es decir, excesiva en intensidad y en
duración, que no se puede entender por el contexto social en que aparece y que
incapacita al niño para desarrollar las tareas habituales). La presencia de ideación
de suicido (sea esta ideación más o menos estructurada y se acompañe o no de
planes específicos) y de puntuaciones altas en escalas generales de valoración
(CDI y otras) aplicadas en la escuela o en grupos poblacionales específicos, son
otros síntomas de detección. Algunas características específicas y que pueden
ser tenidas en cuenta son:
En niños
- Más síntomas de ansiedad (fobias, ansiedad de separación),
más quejas somáticas y alucinaciones auditivas.
- Irritabilidad episódica y rabietas. Menos delirios y menos
conductas suicidas que en los mayores.
En adolescentes
- Más trastornos del sueño y del apetito, ideas deliroides,
pensamientos y actos suicidas.
- Más problemas de conducta y menos síntomas neurovege-
tativos (comparados con los adultos).
En distimia
- Cambios del humor más persistentes pero menos intensos
que los del trastorno depresivo mayor.
- Presencia de marcado deterioro psicosocial.
- Durante el último año ha habido irritabilidad o humor depre-
sivodurante la mayor parte del día y durante la mayor parte
de los días.
- Alteraciones del sueño, del apetito, de la concentración, de
la autoestima, así como presencia de desesperanza y pérdi-
da de energía y de la capacidad de tomar decisiones.

TABLA-FIGURA 2.- PROTOCOLO DIAGNÓSTICO
VARIANTES CLÍNICAS DEL EDM QUE PRESENTAN

NECESIDADES ESPECIALES
Depresión psicótica
- EDM asociado con alucinaciones o ideas delirantes congruentes o no con-
gruentes con el humor
- Poco frecuente en los adolescentes. Los niños manifiestan más alucinaciones
- Aparece en el 30% de los EDM
- Se asocial con mayor gravedad, con mayor morbilidad a largo plazo, conpe-
or respuesta a monoterapia antidepresiva y a placebo
Depresión bipolar (Ver protocolo de trastorno bipolar)
Depresión atípica (importante porque en adultos es claramente diferenciable

del TDM)

- Poco estudiada en niños ya que es más frecuente en la adolescencia

- Cursa con aumento de la letargia, hipersomnia, exceso de la apetencia de
hidratos de carbono
Trastorno afectivo estacional

- Se solapa con el calendario escolar
- Inicia en adolescencia en regiones con clara diferenciación estacional
- Semejante a la atípica pero con curso más “episódico”
Depresión resistente: estado depresivo que no mejora a pesar de 2 ensayos

terapéuticos bien realizados y con dos tipos diferentes de antidepresivos
TABLA/FIGURA 3.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL/COMORBILIDAD
1) El diagnóstico diferencial más frecuente se ha de hacer con los trastornos

adaptativos con síntomas depresivos, trastornos de ansiedad, TDAH y tras-
tornos por conductas perturbadoras, trastornos del aprendizaje y trastornos
por uso o abuso de sustancias.
2) Otros, menos frecuente, son los trastornos de la conducta alimentaria, las al-
teraciones de la personalidad y el síndrome de disforia premenstrual.
3) El TDM es comórbido con otros trastornos psiquiátricos en el 40-90% de los
casos.
4) En la mayoría de los casos esta comorbilidad es “diacrónica” y el trastorno de-
presivo aparece después del otro trastorno psiquiátrico. Solamente en el caso
de los trastornos por consumo de sustancias el trastorno depresivo suele ser
previo.
5) Además de la necesidad de un adecuado diagnóstico diferencial y de una ade-
cuada valoración de la comorbilidad debemos tener en cuenta el solapamiento
sintomático entre los distintos trastornos psiquiátricos y la patología depresiva.
Síntomas tales como alteraciones en el aprendizaje, trastornos de la alimenta-
ción y del sueño, baja auto-estima, desmoralización, irritabilidad, disforia y alte-
raciones de la concentración, son frecuentes en muchos de ellos.
TRATAMIENTO (algoritmo terapéutico, ver gráfico)

En la actualidad no existen datos científicos para poder protocolizar adecuada-
mente el tratamiento de los TD. Ni tan siquiera existen datos adecuados para pro-
tocolizar el de los TD-Mayores.
Las psicoterapias cognitivo-conductuales y la psicoterapia interpersonal se han
mostrado útiles en algunos estudios, pero no de forma unánime. En el estudio de

Brent et al. (ver bibliografía) la terapia cognitiva era mejor que otras técnicas psi-
cológicas, pero en el TADS (Treatment of adolescents with depression study) esta

misma terapia no se mostró mejor que el placebo.
Hay datos suficientes para afirmar que los antidepresivos tricíclicos no son útiles
en el tratamiento de los TD de los niños y, mucho menos, en los adolescentes.
En un número pequeño de casos se ha descrito una asociación entre el tratamien-
to con ISRS y la presencia de ideación suicidas en los pacientes.
La suspensión brusca del tratamiento con ISRS puede producir síntomas de abs-
tinencia.
Los ISRS inhiben el metabolismo de algunos fármacos modificando el funciona-
miento de los enzimas hepáticos (P450 isoenzmas).
ESTUDIOS CON FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS EN NIÑOS Y

ADOLESCENTES:
- Emslie et al (1997): eficacia modesta para fluoxetina (fluoxetina 58%, placebo 32%).
- Keller et al (2001): paroxetina 63%, imipramina 50%, placebo 46%, 1 de las 2 me-
didas principales de resultado era significativa. Otros 2 estudios con paroxetina fue-
ron negativos.
- Emslie et al (2002): eficacia de intensidad moderada para fluoxetina (fluoxetina 41%,
placebo 20%). No fueron diferentes del placebo todas las medidas de valoración
utilizadas.
- Wagner et al (2003): eficacia de sertralina (sertralina 69%, placebo 59%)
- Estudio esponsorizado por el NIMH (“The treatment of adolescents with depression
study” -TADS): estudio controlado, multicéntrico. Pacientes entre 12-17 años con
TDM. Compara fluoxetina, terapia cognitivo conductual, combinación de ambas y
placebo, durante 36 semanas y con 1 año de seguimiento.
- Estudio esponsorizado por el NIMH (“Treatment of resistant depression in adoles-
cents –TORDIA”): compara fluoxetina, paroxetina, o venlafaxina, solos o en com-
binación con terapia cognitivo conductual durante 24 semanas y con un año de se-
guimiento.
- 20 estudios placebo-control con 4100 pacientes pediátricos y con 8 fármacos anti-
depresivos (citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, mirtazapina, nefazodona, paroxe-
tina, sertralina, venlafaxina). Polémica de la ideación suicida. No suicidios consu-
mados. Hay datos suficientes como para establecer la eficacia de fluoxetina en el
TDM (dos estudios de Emslie et al.)
Entre el 40%-60% de los pacientes con un EDM que han respondido adecuada-
mente puede recaer si se suspende la medicación. Las causas de recaídas se rela-
cionan con el curso de la enfermedad, falta de cumplimiento del tratamiento, pre-
sencia de eventos vitales negativos y disminución excesivamente rápida del tra-
tamiento farmacológico.

La probabilidad de recurrencia (emergencia de los síntomas después de un perio-

do de 2 meses de ausencia completa de ellos) es de alrededor de 20%-60% de los
pacientes al año de la remisión. Suele ser más frecuente en aquellos pacientes con
un comienzo muy precoz, que han tenido más episodios previos, que han debuta-
do con cuadros muy graves, que han presentado rasgos psicóticos, que se han
acompañado de distimia o de otras comorbilidades y que no cumplen adecuada-
mente con el plan terapéutico.
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TABLA/FIGURA 4. ALGORITMO TERAPÉUTICO EN TRASTORNO DEPRESIVOS
Protocolos de la Asociación Española de Psiquiatría del Niño y el Adolescente

8
Enfermedad bipolar
en niños y adolescentes
INTRODUCCIÓN
Antiguamente se creía que la enfermedad bipolar se iniciaba en la edad adulta
temprana, y que los niños y adolescentes no sufrían esta enfermedad. Estudios
recientes realizados por grupos de investigación independientes indican que los
niños y adolescentes también pueden sufrirla. Sin embargo, es complicado estu-
diar determinadas características en la población pediátrica, tales como fenome-
nología, epidemiología, formas de presentación clínica y respuesta a los distintos
tratamientos. Son sobre todo controvertidas las formas atípicas de bipolaridad en
edad pediátrica, los cuadros clínicos diagnosticados como enfermedad bipolar no
especificada y la continuidad de este diagnóstico en la edad adulta tal y como la
enfermedad bipolar se define en la actualidad (AACAP, 2007).
Desde hace mucho tiempo los clínicos han observado síntomas maníacos en niños
y adolescentes. Los primeros casos descritos datan de mediados del siglo XIX
(Esquirol et al, 1845; Revisado en Silva et al, 1999). En 1921 Kraepelin presentó
una muestra de 900 pacientes con enfermedad maniaco-depresiva, que incluía
adolescentes y hasta cuatro niños menores de diez años (Revisado en Silva et al.,
1999). Muchos adultos con enfermedad bipolar refieren que sus síntomas comen-
zaron antes de los 19 años, sobre todo síntomas de depresión e hiperactividad. Ya
en 1980 diversos investigadores sugirieron la posibilidad de que la manía en
niños prepuberales y adolescentes podía estar siendo infradiagnosticada.
EPIDEMIOLOGÍA
Gran parte de la información disponible sobre esta enfermedad en menores de 18
años proviene de estudios retrospectivos en adultos. Se estima que el 20-40% de
los adultos bipolares comenzaron con síntomas afectivos en la infancia (Geller et
al., 1997), y el 0,3-0,5% antes de los 10 años (Goodwin et al., 1990).

Diversos estudios indican que la prevalencia de enfermedad bipolar en adoles-
centes es similar a la de adultos, y oscila entre el 1 y el 7% si se consideran las

formas más “suaves” del espectro. Además, los expertos señalan un aumento pau-
latino de la prevalencia en adolescentes debido al fenómeno de “anticipación
genética”, que describe un adelantamiento del primer episodio afectivo, debido a
factores genéticos (Carlson et al., 1988; Kessler et al., 1994; Revisado en Geller
et al., 1997).
Un estudio de Holanda con pacientes entre 13 y 18 años encontró una prevalen-
cia de enfermedad bipolar del 1,7% (Verhulst et al., 1997). Una revisión del regis-
tro nacional de Dinamarca de ingresos hospitalarios de menores de 15 años
encontró una prevalencia del 1,2% (Thomsen et al., 1992). Y en la Unidad de Psi-
quiatría Infantil y Adolescente de la Clínica Universitaria, Universidad de Nava-
rra, entre todos los niños y adolescentes valorados por primera vez en consultas
externas desde el 2000 hasta el 2003, el 27% presentaban un trastorno del humor,
y el 4% fueron diagnosticados de enfermedad bipolar. Es decir, la enfermedad
bipolar representaba el 15% de los trastornos del humor en niños y adolescentes
(Soutullo et al., 2003).
FENOMENOLOGÍA Y CURSO CLÍNICO

La fenomenología de la depresión en edad pediátrica es similar a la de la edad
adulta, pero puede haber algunas diferencias. Por ejemplo, es tan característico de
la depresión infantil el humor triste como el humor irritable. Éste último puede
aparecer como hostilidad, interacciones agresivas o “acting out”. Además, los
niños que aún no han completado el desarrollo del lenguaje (bien por su corta
edad, o bien por un trastorno de aprendizaje) pueden expresar sus pensamientos
negativos como quejas físicas, expresión facial triste o evitación del contacto ocu-
lar. La anhedonia o pérdida de intereses generalmente se manifiesta como una dis-
minución o ausencia de participación en juegos con los compañeros o actividades
escolares. La disminución del apetito se puede manifestar como estancamiento
del crecimiento, pérdida de peso o falta de la ganancia ponderal esperable para su
edad. La fatiga se puede manifestar como abandono de juegos, negarse a asistir
al colegio, o absentismo escolar. También es frecuente que el niño deprimido pre-
sente autoconcepto negativo (“soy tonto”, “no valgo para nada”). La dificultad
para la concentración se puede expresar como disminución del rendimiento aca-
démico. Otra diferencia es que los niños y adolescentes con enfermedad bipolar
presentan con mayor frecuencia (hasta en el 27% de los casos) ideas de suicidio
con un plan estructurado. Finalmente los niños y adolescentes con depresión tam-

Enfermedad bipolar en niños y adolescentes
bién pueden presentar síntomas psicóticos, sobre todo alucinaciones auditivas

(Axelson et al., 2006; Bhatia et al., 2007).
Los síntomas más prevalentes durante un episodio maníaco en un niño son:
aumento del nivel de energía (76-96%), distraibilidad (71-92%), presión al habla
(69-90%), irritabilidad (55-94%), grandiosidad (67-85%), pensamiento acelerado
(51-88%), disminución de la necesidad de sueño (53-86%), euforia/humor eleva-
do (45-87%), pobre capacidad de juicio (38-89%), fuga de ideas (46-66%), e
hipersexualidad (31-45%) (Kowatch et al., 2005).
Además, algunos autores aseguran que la enfermedad bipolar en niños y adoles-
centes puede caracterizarse por irritabilidad, “tormentas afectivas” o rabietas
intensas prolongadas en lugar de euforia y grandiosidad. En niños y adolescentes
la enfermedad bipolar suele tener un curso más continuo, en vez de episódico,
incluso pudiendo manifestarse en algunos casos como irritabilidad o manía cró-
nica (Wozniak et al., 1995). La duración de los síntomas maníacos característicos
es más breve (en algunos casos duran menos de una semana, y no llegan a cum-
plir los criterios diagnósticos DSM-IV o CIE-10). Los niños y adolescentes con
enfermedad bipolar a menudo presentan (hasta en el 83 % de los casos, según
algunos autores) ciclación rápida o ultra-rápida (ultradian rapid cycling), con
cambios bruscos entre humor triste, irritable y eufórico en un solo día (Geller et
al., 2004). En la actualidad se cree que esta forma de presentación, distinta a la
que se da en adultos, podríadeberse a un menor nivel de desarrollo cerebral
(AACAP, 2007). Además, los niños y adolescentes bipolares presentan más esta-
dos mixtos, caracterizados principalmente por irritabilidad y explosividad
(AACAP, 2007; Ulloa et al., 2000).
Además, la enfermedad bipolar de inicio en la infancia o adolescencia presenta
síntomas psicóticos con mayor frecuencia (Wozniak et al., 1995b), hasta en el 24-
62% de los casos (Kowatch et al., 2005). Sobre todo presentan alucinaciones,
aunque también delirios. La presencia de síntomas psicóticos sugiere una mayor
alteración neurobiológica, y predice una peor recuperación postepisódica, un peor
funcionamiento interepisódico y, en definitiva, un peor pronóstico.
DIAGNÓSTICO
Con frecuencia la enfermedad bipolar infantil queda infradiagnosticada o se diag-
nostica erróneamente, y generalmente sólo los casos más graves reciben atención
médica. Se estima que tan solo el 60% de los pacientes con enfermedad bipolar
reciben tratamiento, el 32% son tratados por un profesional de la salud mental, y

el 40% reciben un tratamiento inadecuado. La enfermedad bipolar es crónica, gra-
ve y, en ocasiones, comienza a edades tempranas, por lo que es imperativo que se

diagnostique y se trate lo antes posible para evitar una mayor alteración en el fun-
cionamiento social, académico y familiar del paciente. El retraso del diagnóstico
o el diagnóstico incorrecto suponen un mayor riesgo de kindling, cronificación de
la enfermedad y resistencia al tratamiento (Biederman et al., 1998b). En la mitad
de los casos, transcurren 5 años entre el debut de la enfermedad y el inicio del tra-
tamiento (Goodwin et al., 1990).
En la actualidad, los niños y adolescentes tienen que cumplir los criterios DSM-
IV o CIE-10 para recibir el diagnóstico de enfermedad bipolar. Algunos autores
cuestionan la validez de estos criterios para niños preescolares y escolares, ya que
se diseñaron basados en los datos de adultos. Se necesitan más estudios para vali-
dar los criterios diagnósticos vigentes en niños prepuberales, pero actualmente la
AACAP (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry) recomienda
cautela antes de realizar el diagnóstico de enfermedad bipolar en un niño menor
de seis años (AACAP, 2007).
Para realizar el diagnóstico de enfermedad bipolar en un niño o en un adolescen-
te es necesario, en primer lugar, una entrevista estandarizada y extensa. La entre-
vista K-SADS-PL (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia- Present
and Lifetime Versions), la más utilizada, es semi-estructurada. Durante dicha
entrevista ha de quedar clara la relación temporal y duración de cada uno de los
síntomas. También se ha de obtener información de diversas fuentes: del pacien-
te y sus padres y, si es posible, profesores, cuidadores y otras personas que pasen
tiempo con el niño. Algunas escalas estandarizadas, como por ejemplo el Cues-
tionario de Depresión Infantil (CDI) o la Young Mania Rating Scale (Y-MRS), se
pueden utilizar para valorar la gravedad de los síntomas depresivos y maníacos
respectivamente, pero nunca como método diagnóstico. Antes de realizar el diag-
nóstico es necesario descartar un origen médico de los síntomas depresivos y
maníacos, para lo cual se debe obtener una analítica general (que incluya hemo-
grama, ionograma, perfil hepático y tiroideo), y descartar la presencia de enfer-
medad endocrina (hipertiroidismo, hipotiroidismo, síndrome de Cushing, hiper-
calcemia, hiponatremia, diabetes mellitus), enfermedad autoinmune (lupus erite-
matoso sistémico), enfermedad neurológica (hematoma subdural, esclerosis múl-
tiple, tumor cerebral, traumatismo craneoencefálico, epilepsia no controlada,
infección del sistema nervioso central), neoplasia, abuso de tóxicos (alcohol,
cocaína, cannabis, estimulantes, alucinógenos), mononucleosis infecciosa, déficit
vitamínico (ácido fólico, pelagra), y valorar si algunas circunstancias están favo-

reciendo el cuadro clínico, tales como el tratamiento con ciertos fármacos (hip-
nóticos, isotretinoina, beta-bloqueantes, dopaminomiméticos, simpaticomiméti-
cos, antidepresivos tricíclicos, IMAOs, cimetidina, carbamacepina, estrógenos) o
los cambios hormonales propios de la pubertad. Además, se debe realizar un aná-
lisis de tóxicos en orina a partir de los 11 años, o antes si existe sospecha de abu-
so de sustancias. Si el cuadro clínico sugiere una enfermedad cerebral, pueden ser
útiles un electroencefalograma (EEG) o una prueba de imagen estructural cere-
bral (RMN o TAC).
Es importante valorar los síntomas según el contexto de cada paciente, teniendo
en cuenta factores familiares, académicos, sociales, etc., así como el patrón de
presentación clínica y la presencia de síntomas en más de un ambiente (AACAP,
2007).
Con frecuencia, la evaluación del cuadro clínico actual (estudio transversal) es
insuficiente para realizar un buen diagnóstico diferencial. Es preciso apoyarse en
distintos validadores externos, tales como: la evolución del cuadro clínico, la
respuesta al tratamiento (estudio longitudinal) y los antecedentes familiares.
Sobre este último apartado, con frecuencia estos pacientes tienen familiares de
primer o segundo grado con enfermedad bipolar, depresión mayor y/o trastorno
por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).
Realizar el diagnóstico de enfermedad bipolar en la edad pediátrica presenta difi-
cultades específicas relacionadas con la edad. Por un lado, los niños y adolescen-
tes (sobre todo los menores de seis años) no describen bien sus sentimientos y
pensamientos, lo que dificulta la detección de psicopatología. De hecho, muchas
veces los síntomas de un trastorno del humor se manifiestan como “problemas
inespecíficos del comportamiento”: rabietas en niños o alteraciones de la con-
ducta en adolescentes. Por otro lado, la identificación de síntomas afectivos tam-
bién se complica por la alta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica asociada a
la enfermedad bipolar infantil, sobre todo con TDAH, trastorno negativista de
afiante (TND), trastorno de conducta (TC) y trastornos de ansiedad (Soutullo et
al., 2005).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON OTRAS ENFER-

MEDADES PSIQUIÁTRICAS
El diagnóstico diferencial de enfermedad bipolar en la edad prepuberal y la ado-
lescencia temprana incluye fundamentalmente TDAH (Geller et al., 1997). Esto
se debe en parte al solapamiento de síntomas en ambas enfermedades (Biederman

et al., 1995). Los niños con TDAH presentan distraibilidad, excesiva actividad
motriz y comportamiento impulsivo a pesar de posibles consecuencias negativas.

Con frecuencia también presentan sueño reducido o inquieto, logorrea, irritabili-
dad y otros síntomas similares a los de manía.
Debido a su solapamiento sintomático, en ocasiones resulta un reto diferenciar
ambas enfermedades. Por ello, los expertos han señalado algunas características
clínicas útiles en el diagnóstico diferencial:
1) la presencia de cualquiera de los síntomas de manía, sugiere enfermedad bipo-
lar, excepto energía elevada y distraibilidad, que aparecen con frecuencia simi-
lar en ambas patologías
2) la presencia de síntomas antes de los siete años sugiere TDAH, ya que es
menos frecuente (aunque posible) que la enfermedad bipolar se inicie de mane-
ra tan temprana
3) los síntomas psicóticos sugieren enfermedad bipolar
4) una puntuación elevada en la Y-MRS sugiere enfermedad bipolar
Además del TDAH, se deben considerar otros trastornos en el diagnóstico dife-
rencial de enfermedad bipolar infantil tales como: trastorno del aprendizaje, TND,
TC, abuso sexual, esquizofrenia de inicio en la infancia, trastorno esquizoafecti-
vo, trastorno de estrés postraumático, abuso de sustancias, depresión agitada y
trastorno del humor secundario a problemas médicos.
COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA
Según un reciente metanálisis los trastornos comórbidos más frecuentes son, por
orden de frecuencia: TDAH (42%), TND (53%), trastornos de ansiedad (27%),
TC (19%), y abuso de sustancias (12%) (Kowatch et al., 2005). Otro estudio más
reciente indica que la enfermedad bipolar en niños y adolescentes se asocia a
TDAH en el 69% de los casos, a TND en casi la mitad (46%), a trastorno de ansie-
dad en la tercera parte (37%), a TC en el 12 %, y a abuso de sustancias en el 5%
de los casos (Axelson et al., 2006).
La comorbilidad con TDAH es bidireccional: se ha observado TDAH en hasta el
85% de los niños y adolescentes bipolares, y enfermedad bipolar hasta en el 22%
de los niños y adolescentes con TDAH. Estas prevalencias altas podrían deberse
a distintos factores, que no son excluyentes:
1) sesgo del clínico (predispuesto a diagnosticar la otra enfermedad cuando diag-
nostica una de ellas)

2) artefacto por solapamiento de síntomas (inatención, distraibilidad, impulsivi-

dad, agitación motora y disminución del sueño)
3) el TDAH como estadio inicial de la enfermedad bipolar pediátrica
4) similar sustrato biológico
5) el tratamiento del TDAH con metilfenidato puede inducir síntomas maníacos
y ciclación
6) La tasa de comorbilidad depende de la fase de enfermedad bipolar (según algu-
nos autores es 40-50% durante la fase maníaca o mixta y 22% en la fase depre-
siva; sin embargo, otros han descrito una tasa de comorbilidad del 40 % en la
fase de eutimia)
Dicha comorbilidad complica el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico. Los
pacientes con ambos trastornos generalmente presentan TDAH combinado,
mayor número de síntomas de TDAH, peor funcionamiento global, y comorbili-
dad psiquiátrica adicional. Además la enfermedad bipolar se inicia antes en suje-
tos con historia de TDAH comparado con pacientes bipolares sin historia de
TDAH.
TRATAMIENTO
En la actualidad disponemos de poca evidencia científica sobre el tratamiento
más efectivo para la enfermedad bipolar pediátrica. Esto se debe a que los estu-
dios en niños y adolescentes son escasos, mayoritariamente series de casos y
ensayos abiertos (y tan solo unos pocos estudios doble ciego controlados con pla-
cebo), con tamaños muestrales pequeños, y heterogéneos desde el punto de vista
metodológico. Por eso, la mayoría de recomendaciones actuales sobre el trata-
miento de la enfermedad bipolar en población infantil provienen de estudios en
adultos (AACAP, 2007). Son necesarias investigaciones en población pediátrica
para comprobar la efectividad, seguridad y tolerabilidad específicas de los distin-
tos tratamientos en este grupo de edad, que pueden ser distintas a las de adultos.
Por ejemplo, los antidepresivos tricíclicos son efectivos en adultos con depresión,
pero no así en niños (Dubovsky et al., 1999). Además los datos son insuficientes
sobre los efectos a largo plazo que pudieran tener los tratamientos de la enferme-
dad bipolar sobre el desarrollo cerebral en niños y adolescentes (AACAP, 2007).
El tratamiento principal de la enfermedad bipolar son los estabilizadores del
humor y/o los antipsicóticos atípicos (AACAP, 2007; Kowatch et al., 2005).
Otros tratamientos farmacológicos (antidepresivos, estimulantes, etc.) o psicote-
rapias (psicoeducación, intervención familiar, conductual) suelen utilizarse aso-
ciados a los estabilizadores y antipsicóticos (AACAP, 2007). Con frecuencia son

necesarios dos o más psicofármacos, incluso cinco. Actualmente se recomienda
que cualquiera que sea el tratamiento que haya resultado efectivo para estabilizar
el cuadro clínico de manía, se debe mantener durante 12-24 meses con el fin de
evitar recaídas (AACAP, 2007).
Las recomendaciones aprobadas por la FDA (Food and Drug Administration) de
EE.UU. son (AACAP, 2007):
- el litio se puede indicar a partir de los 12 años como tratamiento de la manía
aguda y de mantenimiento.
- el valproato es útil para el tratamiento de la manía aguda.
- la lamotrigina y la olanzapina son efectivas en el tratamiento de manteni-
miento.
- la olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol se pueden
indicar como tratamiento de la manía aguda.
- La combinación de olanzapina con fluoxetina es útil para el tratamiento del
episodio depresivo en la enfermedad bipolar.
ESTABILIZADORES DEL HUMOR
Litio
Varios estudios doble ciego controlados con placebo han concluido que el litio es
efectivo para la enfermedad bipolar en niños y adolescentes (Geller et al., 1998),
aunque otros sugieren que su uso continuado en monoterapia no previene las
recaídas (Biederman et al., 1998b; Kafantaris et al., 2004). Sin embargo, la aso-
ciación de antipsicóticos atípicos al tratamiento con litio ha probado ser efectiva
para prevenir dichas recaídas (Kafantaris et al., 2003). Biederman señaló que la
respuesta a los estabilizadores del humor tiende a ser lenta, y sugirió que el trata-
miento con litio se debe mantener al menos 2 años para llegar al 65% de respuesta
(Biederman et al., 1998b).
Valproato, carbamacepina y lamotrigina

Ensayos abiertos, series de casos y estudios retrospectivos han descrito que en la
enfermedad bipolar son efectivos: valproato (Wagner et al., 2000; DelBello et al.,
2002), carbamazepina (Okuma et al., 1993) y lamotrigina (Chang et al., 2006;
Soutullo et al., 2006).
La combinación de varios estabilizadores del humor ha probado ser más efectiva

que el tratamiento en monoterapia y es bien tolerada (Findling et al., 2006). Sin

embargo, se debe realizar una prueba de al menos 6-8 semanas a dosis adecuadas
antes de añadir un segundo fármaco o sustituir el primero (AACAP, 2007).
ANTIPSICÓTICOS
Los antipsicóticos tradicionales o “típicos” son efectivos antimaníacos y estabili-
zadores del humor. Sin embargo, en niños y adolescentes es conveniente prescri-
bir los antipsicóticos de nueva generación o atípicos y dejar como segunda línea
los antipsicóticos clásicos o típicos (haloperidol o clorpromacina, etc.). Esto se
debe a que éstos últimos son menos efectivos contra los síntomas negativos, y
tienden a provocar más efectos secundarios graves, tales como síntomas extrapi-
ramidales (temblor, rigidez, disquinesias, distonías), alteraciones endocrinas
(hiperprolactinemia, alteraciones menstruales) y alteraciones cardíacas (prolon-
gación del intervalo QTc en el ECG) (Masi et al., 2006).
Los pocos estudios doble ciego controlados con placebo que se han realizado, y
otros ensayos abiertos, sugieren que los antipsicóticos más efectivos en niños y
adolescentes con trastornos del humor son clozapina, risperidona y olanzapina
(Toren et al., 1998; Masi, et al., 2006). Por su balance efectividad-tolerabilidad,
los antipsicóticos que más indicados son risperidona y olanzapina.
En la actualidad, quetiapina, aripiprazol y ziprasidona están indicados en pacien-
tes resistentes, o que responden a olanzapina o risperidona pero con mala tole-
rancia, sobre todo por ganancia ponderal (Masi et al., 2006).
ANTIDEPRESIVOS
Los riesgos del tratamiento con antidepresivos en la enfermedad bipolar son la
inducción de manía o hipomanía, y la aceleración de los ciclos (con el conse-
cuente empeoramiento del pronóstico). El riesgo parece ser mayor con tricíclicos
y menor con ISRS, probablemente por el componente noradrenérgico y anticoli-
nérgico de los primeros. Se puede evitar asociando al tratamiento antidepresivo
un eutimizante o un antipsicótico. Posteriormente, el dilema terapéutico es cuán-
do suspender el tratamiento antidepresivo: precozmente (con el riesgo de recaída)
o más tarde (con el riesgo de inducción de hipomanía) (Vieta et al., 2003).
PSICOTERAPIA
El tratamiento de la enfermedad bipolar de inicio en la infancia debe ser multi-

modal (farmacológico y psicoterápico). Los objetivos fundamentales de la psico-
terapia son aumentar la adherencia al tratamiento farmacológico, psicoeducación

para que el paciente y su familia detecten de manera precoz una recaída (lo que
conlleva que acuda antes al médico), favorecer que el paciente lleve una vida
estructurada (horarios de sueño, comidas, etc.), prevenir las conductas suicidas, y
aumentar la conciencia de enfermedad (Pavuluri et al., 2003; AACAP, 2007). La
psicoterapia más efectiva en la enfermedad bipolar es la que incluye aspectos psi-
coeducacionales, y cognitivo-conductuales tanto para el niño como para su fami-
lia (child and family focused-cognitive behavioral therapy o CFF-CBT) (AACAP,
2007).
PRONÓSTICO
Determinados factores empeoran el pronóstico de la enfermedad bipolar, tales
como ciertas características de la enfermedad (inicio temprano, comorbilidad psi-
quiátrica, síntomas psicóticos), antecedentes familiares (sobre todo de enferme-
dad bipolar), o psicosociales (falta de apoyo social y familiar). Aunque el pro-
nóstico mejora con un tratamiento correcto, la mayoría de niños y adolescentes
con enfermedad bipolar presenta alteración de su funcionamiento normal, que se
prolonga en el tiempo. Algunos estudios describen una tasa de recuperación del
65- 100%, y de recaída del 40-67%. Sin embargo, las nuevas opciones terapéuti-
cas, tanto psicofarmacológicas como psicoterápicas, probablemente resulten en la
mejoría del pronóstico de estos pacientes (Vieta et al., 2003).
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Suicidio e
intento de suicidio
DESCRIPCIÓN CLÍNICA
Los adolescentes que han presentado algún intento suicida se diferencian de aque-
llos que únicamente han referido ideación suicida por ser más autoexigentes, más
sensibles a los sentimientos de desesperanza e introvertidos, y niegan tener o
aceptar hablar de las ideas suicidas. La ideación suicida, a diferencia del intento,
se caracteriza por que en ésta el paciente elabora planes de “cómo, dónde y con
qué” cometerá el acto, así como pensamientos sobre el impacto que sus actos cau-
sarán en los otros. Por otra parte, las amenazas de cometer un acto suicida pue-
den ir acompañadas de acciones de iniciación o aproximación a conductas suici-
das, como saltar de una ventana, correr hacia los coches o provocarse lesiones con
objetos punzantes o cortantes. Otros métodos comunes en éste tipo de situaciones
incluyen el provocarse lesiones superficiales en brazos o cuello. En adolescentes
no es rara la cristalización de la ideación suicida en conducta suicida tras la apa-
rición de un personaje público con un comportamiento suicida.
Factores de riesgo
En el año 2002, Forster y Wu propusieron dos tipos de factores de riesgo: los fijos
y los modificables. Los primeros son aquellos en los que no existe la posibilidad
de cambio, aun realizando intervenciones terapéuticas. Incluyen intento de suici-
dio previo, ideación suicida del momento, factores genéticos, de género, edad,
etnia, situación económica y orientación sexual. Los adolescentes homosexuales
se incluyen dentro de esta población. Los factores de riesgo modificables son la
ansiedad, la desesperanza, el acceso a medios para cometer suicidio, la interrup-
ción de un tratamiento, la presencia de trastorno psiquiátrico grave, el aislamien-
to social y las enfermedades médicas.

La American Academy of Child and Adolescent Psychiatry reconoce como facto-
res de riesgo para ambos sexos los trastornos del humor, la pobre comunicación
entre padres e hijos y la existencia de intentos suicidas previos, en tanto que el
uso de sustancias y/o alcohol incrementa significativamente el riesgo en adoles-
centes a partir de los 16 años. Los ataques de pánico son importantes a conside-
rar cuando se presentan en mujeres, mientras que la agresividad aumenta el ries-
go de ideación o intento suicida en varones. Es también un factor de riesgo la his-
toria de cambios rápidos de humor, cortos períodos de depresión, ansiedad y rabia
que pasan a eutimia y/o manía, sobre todo si se asocian síntomas psicóticos con
ideación paranoide y alucinaciones visuales o auditivas.
Por otra parte, aquellos adolescentes con trastornos de la identidad sexual tienen
un riesgo aumentado, debido a que presentan múltiples factores de riesgo, tales
como depresión, intentos suicidas previos, abuso de sustancias, victimización
sexual, conflictos familiares y ostracismo en la escuela. A este grupo de adoles-
centes de alto riesgo se suman también aquellos niños o adolescentes víctimas de
abuso sexual o físico.
Factores de protección
En contraste a la abundancia de estudios sobre el suicidio en niños y adolescen-
tes, muy pocos han explorado esta importante parcela del fenómeno. En uno de
ellos, Borowsky et al. consideran que la unión familiar, la buena vinculación con
la escuela y el sentimiento de pertenencia al entorno reducen el riesgo de intentos
suicidas en un 70-85%.
ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
Trastornos psiquiátricos
Los trastornos mentales asociados a suicidio e intento de suicidio son, en su
orden, depresión mayor, episodios maníacos y trastornos psicóticos. Síntomas
independientes como ansiedad, agitación, alteración del sueño y trastornos psico-
somáticos, así como los cambios de carácter y la labilidad afectiva e irritabilidad
son menos habituales. El riesgo aumenta cuando a los trastornos del estado de
ánimo se asocian el abuso de sustancias, alcoholismo y/o existen antecedentes de
conductas agresivas.
Las mujeres presentan el doble de riesgo que los varones de presentar cuadros de

Suicidio e intento de suicidio
depresión grave. Es importante considerar el riesgo de suicido o de intento suici-

da en este tipo de pacientes, debido a que diversos estudios sugieren que la depre-
sión mayor está altamente correlacionada con el suicidio en mujeres. En los varo-
nes, éste está más relacionado con un intento previo, consumo de alcohol, abuso
de drogas y comportamientos impulsivos.
Finalmente, debe prestarse especial importancia a la posible aparición de con-
ductas suicidas cuando, en semanas anteriores al cuadro depresivo, se presentan
signos como retraimiento, cambios de humor, disminución en el rendimiento
escolar, pérdida de la iniciativa y de la autoestima, llantos repentinos, alteracio-
nes en el sueño, pérdida de apetito y actividad motriz disminuida. Además, cuan-
do no hay un cuadro depresivo asociado pero sí historia de niños o adolescentes
violentos, agresivos y/o impulsivos, el riesgo de suicidio se eleva ante conflictos
familiares.
Trastornos del Desarrollo y de Personalidad

Con relación a las características de personalidad de estos adolescentes, tienen un
nivel de ejecución personal alto y perfeccionista, se sienten humillados ante el
fracaso y presentan disminución del rendimiento escolar. Esto nos lleva a identi-
ficar como factores precipitantes de conductas suicidas la pérdida de prestigio
entre los compañeros, rupturas amorosas, problemas escolares, duelo, separación
y rechazo.
Dentro de los trastornos de personalidad asociados al suicidio, el diagnosticado
con más frecuencia es el Trastorno Límite de Personalidad (borderline). Otro gru-
po importante es el de pacientes con personalidad histriónica.
Factores Familiares y Sociales

La frecuencia de suicidios, conductas agresivas y conductas autodestructivas es
mayor en niños y adolescentes con familias estresantes. Es un factor de riesgo,
además, para aquellos niños y jóvenes que están solos, sin familia o con poco apo-
yo social. Se asocian también como factores de riesgo la pobre comunicación
entre padres e hijos, familias desintegradas y un escaso apoyo familiar. Final-
mente, se considera un factor de riesgo en adolescentes la existencia de historia
familiar de comportamiento suicida.
Existen importantes evidencias que apoyan que los suicidios pueden ser precipi-
tados, en adolescentes vulnerables, por la exposición a suicidios reales o ficticios
transmitidos a través de los medios de comunicación, en los que se muestran esce-

nas de suicidios de importantes personalidades o representaciones de suicidios en
populares series televisivas o en películas.
EVALUACIÓN
Lo primero que se recomienda ante una tentativa de suicidio es determinar la
intencionalidad, el riesgo de muerte, la persistencia de ideas suicidas y la proba-
bilidad de volver a cometer el acto suicida.
La información debe obtenerse de diversas fuentes, que incluyen al propio
paciente, padres o cuidadores, informes escolares y cualquier persona que tenga
relación directa con el niño. En el caso de los adolescentes se considera impor-
tante también la información de los amigos y de la pareja. En el caso de los niños,
además de las entrevistas se recomiendan el uso del juego y la observación de
conductas.
Al investigar acerca del intento suicida, es importante prestar especial atención al
método utilizado y a cuantas veces se ha intentado previamente. Es de considerar
que varios intentos suicidas y el uso métodos inusuales que comprometan seria-
mente la vida del paciente son predictivos de riesgo real de suicidio consumado.
En caso de que la urgencia sea por ingestión de medicamentos u otras sustancias,
el clínico debe evaluar si éstas son potencialmente letales y si fueron ingeridos
como un acto impulsivo o por el contrario existía una planificación previa, de
manera que pueda comprobarse si ésta implicaba realmente un intento suicida.
El clínico debe ser cuidadoso e identificar a aquellos pacientes que tienen un ries-
go potencial de muerte, que incluyen varones de 16 a 19 años, niños o adoles-
centes de ambos sexos que presentan un trastorno mental asociado (depresión,
manía, psicosis), abuso de sustancias, agitación e irritabilidad. Además de estos
deben considerarse también los factores ambientales y sociales, tales como aisla-
miento, estrés, la existencia en el entorno de patrones de imitación e historia fami-
liar de psicopatología (comportamiento suicida, enfermedad bipolar, abuso físico
o sexual). Cuando se sospecha la existencia de abusos sexuales se recomienda
investigar si han sido antes del intento o coinciden con la ideación o el intento sui-
cida.
En el caso de las adolescentes entre 15 y 17 años, son llevadas a urgencias sobre
todo por ingestión de medicamentos que usualmente no ponen en riesgo su vida,
ya que toman una sobredosis mínima, especialmente de analgésicos, los cuales no
hacen efecto inmediatamente, no son letales y en la mayoría de las ocasiones ha
habido una comunicación previa. Con éstas pacientes debe hacerse una historia

que incluya especialmente relaciones familiares y afectivas, debido a que en la

mayoría de los casos el intento es consecuencia de un acto impulsivo secundario
a una pelea familiar o con la pareja.
Es además importante evaluar los motivos que han llevado al acto suicida, por
ejemplo el interés por llamar la atención, el intento de modificar algo en las rela-
ciones personales, acompañar a algún familiar que ha muerto, evitar una situación
intolerable o la venganza. Se considera que si estos motivos no han sido satisfe-
chos en el momento de la evaluación, el riesgo suicida persiste.
GUÍA ORIENTATIVA PARA LA EXPLORACIÓN

DEL NIÑO/ADOLESCENTE SUICIDA
1. Establecimiento de una relación positiva.

2. Comprensión del intento:
a. Razones probables y objetivos del intento (atención, venganza, muerte)
b. Grado del intento de suicidio (letalidad, posibilidad de rescate, premedita-
ción, grado de preparación)
c. Riesgo actual
d. ¿Presenta problemas crónicos o agudos?
e. Diagnóstico psiquiátrico
3. Determinación de otros riesgos:
a. Historia de intentos previos y desenlace
b. Exposición o contacto con conductas suicidas (amigos o familiares)
4. Presencia de factores de riesgo de repetición del intento:
a. Problemas con el alcohol
b. Diagnóstico de trastornos de conducta
c. No cumplimiento de tratamiento previo
d. No vivir con familiares
5. Esclarecer los problemas a los que se enfrenta el niño/adolescente:
a. Relaciones con padres, compañeros, pareja
b. Problemas escolares, legales, sexuales
c. Problemas con drogas
d. Situación psicosocial insostenible (abusos, enfermedad mental familiar, ca-
rencia de hogar)
e. Evidencia de funcionamiento pasado o de capacidad de afrontamiento
6. Identificación de áreas de afrontamiento:
a. Existencia de alguna persona responsable dando apoyo
b. Cómo fueron resueltas crisis pasadas
c. Nivel de inteligencia, aptitudes, imaginación
7. Valoración familiar:
a. Reconocen el problema
b. Existencia de ayuda y seguimiento en el pasado
c. Existencia de un sistema de apoyo familiar disponible (familia, trabajo, igle-
sia)

TRATAMIENTO
El niño o adolescente que ha realizado un intento suicida debe ser hospitalizado

si su condición física es inestable y/o no es posible predecir si realizará otro acto
suicida en el corto tiempo. Dentro de las indicaciones para la hospitalización
deben incluirse: la incapacidad del paciente para establecer una adecuada alianza
terapéutica con el clínico, cuadros psicóticos, intoxicación grave (drogas y/ o
alcohol), varios intentos suicidas previos, trastorno depresivo mayor (sobre todo
si se asocia a síntomas psicóticos), Trastorno Bipolar con ciclos rápidos (o con
irritabilidad e impulsividad), psicosis con alucinaciones (sobre todo si son man-
datorias) y abuso de alcohol o drogas.
Momento médico-quirúrgico
Se pretenderá la recuperación vital del paciente y evitar los daños de las lesiones
producidas o posibles, así como la recidiva inmediata del daño y sus posibles
secuelas. La conducta a seguir depende del tipo de lesión, el método utilizado, la
clínica en el momento del ingreso, la gravedad médica y el tiempo transcurrido
desde el acto suicida hasta recibir la primera asistencia médica.
En el caso de que el método utilizado fuese la intoxicación medicamentosa (psi-
cofármacos o analgésicos), se debe evacuar la cantidad no absorbida y neutrali-
zar la sustancia ingerida y absorbida, o bien eliminarla por medio de diálisis o
diuresis forzada en el caso de que esto sea posible.
Momento médico psiquiátrico

Este debe iniciarse cuando el niño o adolescente no presente riesgo suicida evi-
dente y su vida esté fuera de peligro. El personal de urgencias debe establecer una
adecuada relación con el suicida y su familia, sin culpabilizarles, además de expli-
car la importancia del tratamiento.
Al inicio de la entrevista en urgencias se recomienda preguntar, según la edad del
paciente, “¿qué pasó?” o “¿qué hiciste?”, evitando culpabilizar al paciente (ya
que lo más importante en este momento es establecer una relación de apoyo y
mostrar respeto hacia su intimidad). Se recomienda evitar actitudes agresivas,
punitivas o denigrantes, así como actitudes reduccionistas o minimizadoras del
acto suicida.
Se deben valorar la dinámica familiar, el tipo, cantidad y estructuración de los
problemas familiares, los recursos y las posibilidades de apoyo, contención y
movilización. El apoyo familiar es necesario para un correcto abordaje terapéuti-

co, por lo que se ha de plantear la disposición y apoyo del clínico buscando el

establecimiento de una dinámica de trabajo en equipo.
En el momento en que se ha de valorar la hospitalización se debe buscar el logro
del inicio del cambio o cambios mínimos necesarios, siguiendo el modelo de cor-
ta estancia.
INDICACIONES ABSOLUTAS DE INGRESO:
a. Tratamiento médico de la tentativa (intoxicación por analgésicos, antidepresi-

vos…)
b. Tratamiento psiquiátrico (ideación suicida persistente o alto riesgo de suicidio,
depresión grave, psicosis con predominio alucinatorio)
c. Tratamiento psicosocial: la familia no puede hacer una adecuada contención
(observación las 24 horas del día, eliminación de armas y tóxicos y retorno con
el niño para visita ambulatoria).
Estos indicadores deben utilizarse con la siguiente máxima: “ante la duda, ingresar”.
Momento psicoterapéutico
Psicoterapias
La American Academy of Child and Adolescent Psychiatry recomienda que éstas
sean un componente importante en el tratamiento de los intentos suicidas asocia-
dos a trastornos mentales, las cuales deben ser adecuadas a cada paciente. Dentro
de las que se incluyen están la terapia Cognitivo-Conductual, la terapia Interper-
sonal, la Psicodinámica y la Familiar o Sistémica. No obstante, las evidencias
sobre la eficacia de cualquiera de estas intervenciones son aún escasas.
Farmacológico
Se pautará el tratamiento farmacológico indicado según el trastorno psiquiátrico
presente en el paciente. Cualquier tratamiento farmacológico debe ser supervisa-
do por una tercera persona, de manera que pueda reconocerse inmediatamente
cualquier cambio inesperado en el estado de ánimo, agitación y/o efectos secun-
darios que puedan indicar la hospitalización o la necesidad de un ajuste en la dosis
del fármaco.
Se ha generado gran controversia con el uso de los antidepresivos inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como tratamiento para la depre-
sión en niños y adolescentes. Los ensayos clínicos realizados demuestran una evi-
dente eficacia (sin riesgo aumentado de suicidio) para la fluoxetina. Para el uso
de sertralina los resultados fueron también positivos, aunque modestos. Un estu-

dio con citalopram reflejó un importante abandono del tratamiento, mientras que
los realizados con venlafaxina fueron negativos. Sin embargo, para éste último
fármaco las dosis utilizadas estaban por debajo de lo terapéuticamente recomen-
dado para adultos.
El uso de medicación estimulante en el tratamiento de pacientes niños o adoles-
centes suicidas y co-diagnóstico de TDAH no está contraindicado.
PREVENCIÓN DE LAS CONDUCTAS SUICIDAS

Un factor muy frecuente (presente en cerca del 90% de los suicidas) y potencial-
mente modificable es la enfermedad mental padecida por el sujeto. A él se suman
los sucesos adversos (aunque su relativa frecuencia en la adolescencia y la difi-
cultad de preverlos hace difícil su anticipación), frecuentemente acrecentados en
el caso de existir una enfermedad psiquiátrica, y la existencia de apoyos externos
inadecuados. No obstante, aún en el caso de darse todos ellos la mayor parte de
los pacientes que los experimentan no recurren al suicidio.
Por todo ello, un pilar básico e imprescindible en la prevención de la conducta
suicida en niños y adolescentes es la disponibilidad de una red de Salud Mental
adecuada, adaptada a las necesidades específicas de este grupo etario, suficiente
y específicamente formada y experimentada en su evaluación y tratamiento.
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Trastornos psicosomáticos
en la infancia y la adolescencia
En la actualidad no existe consenso sobre lo que constituyen los Trastornos
Somatoformes en la infancia. Las clasificaciones CIE-10 y DSM-IV los definen
como un grupo de trastornos en los que la característica común es la presencia de
síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica y que no pueden explicar-
se completamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos directos de
una sustancia o por otro trastorno mental.
Los cuadros somatoformes pueden clasificarse en: a) aquellos en que los factores
psicológicos están asociados a los síntomas físicos o disfunciones (p. ej: trastor-
no de conversión), b) aquellos en los que los factores psicológicos influyen en el
desarrollo de patología física (los trastornos clásicamente psicosomáticos: colitis
ulcerosa, asma) y c) aquellos en que los síntomas físicos constituyen la manifes-
tación principal del trastorno mental (p. ej.: trastornos de la alimentación).
En las aportaciones sobre la Psicopatología del desarrollo se plasman los trabajos
de la escuela francesa (Lebovici), inglesa (Stern - Winicott) y norteamericana
(Brazelton), poniéndose de manifiesto que el bebé ya no es algo pasivo, sino algo
activo en la interacción con el entorno. En la etapa infantil, la clínica psicosomá-
tica representa una forma prevalente de la “Expresión del Sufrimiento Emocio-
nal”: el trastorno psicosomático aparece cuando los afectos o las emociones no
pueden expresarse normalmente, y cuando la energía que permanece encerrada en
el organismo de forma crónica produce una disfunción en los órganos.
En definitiva, en la somatización el mecanismo defensivo es básico, de superviven-
cia (ante la angustia producida por un conflicto psíquico), y tiene como resultado un
trasvase de lo psíquico a lo somático, escogiendo uno o varios órganos privilegiados
por su valor simbólico o su minusvalía fisiogenética previa. El síntoma posee una
función defensiva: cuando el síntoma está presente, la angustia desaparece.

EPIDEMIOLOGÍA / PREVALENCIA
Los Trastornos Psicosomáticos son una de las formas clínicas de expresión más
común de los trastornos mentales en la infancia y la adolescencia. Conocer las
etapas del desarrollo y las características del funcionamiento mental es funda-
mental para comprender la etiopatogenia de dichos trastornos.
En la práctica clínica, fundamentalmente en Atención Primaria, se tiende a bus-
car una causa orgánica a las quejas somáticas en la edad pediátrica, por lo que los
datos de prevalencia y/o derivación a servicios especializados son variables
dependiendo de las fuentes consultadas.
0-2 años 3-5 años 6-11 años
TASA Niños Niñas Niños Niñas
PREVALENCIA 1,4% 0,5% 9% 7,2% 12,5% (*)
(*) En las niñas se incrementa del 10% a los 6 años al 30% a los 11 años; en los varones se
presentan dos picos a los 8 y 10 años con una prevalencia del 40%.
(J.L. Pedreira, 1991)
En un estudio realizado en una Unidad de SMIJ (Loño, 2003) sobre 100 niños y
adolescentes con quejas somáticas, se encontró una proporción de: dolor abdo-
minal recurrente: 30%, cefaleas y mareos: 19%, palpitaciones: 15%, dificultad en
deglución: 9%, marcha inestable: 9%, visión borrosa: 6%, artralgias: 2-3%, y sín-
tomas menstruales: 3%.

La mayor parte de los niños con trastornos somatomorfos no cumplen todos los
criterios requeridos en las clasificaciones internacionales (CIE-10 y DSM-IV)
para dichos trastornos. Al mismo tiempo el diagnóstico se realiza por exclusión,
lo que conlleva una serie de problemas (que la enfermedad física no se haya mani-
festado todavía, que no se conozca suficientemente, que los medios técnicos no
sean apropiados, o incluso que tenga un origen orgánico aunque exacerbado por
aspectos psicológicos).

Trastornos psicosomáticos en la infancia y la adolescencia
EDADES DE RIESGO Y DIANAS
Pedreira & Infancia y

Menéndez 0-6 meses 6-12 meses adolescencia
Respiración • espasmos de sollozo • espasmos sollozo
• asma • asma
Alimentación • cólicos • mericismo • caprichos alimenticios
• vómitos • diarrea rebelde • anorexia y bulimia
• anorexia • colitis ulcerosa • obesidad
• regurgitaciones • rumiación • abdominalgia
• ulcus
Excreción • enuresis
• estreñimiento
• encopresis
• megacolon
Neurológico • insomnio • insomnio • algias
• migrañas
• insomnio
• Gilles de la Tourette
Endocrinología • retraso psicógeno del
crecimiento
• diabetes
Dermatología • atopias • atopias • alopecias
• psoriasis
• tricotilomanía
• dermatitis / acné
• pruritos

FIGURA 1.- SIGNOS Y SÍNTOMAS DE DETECCIÓN Y/O DERIVACIÓN

FIGURA 2.- PROTOCOLO DIAGNÓSTICO

FIGURA 3.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

FIGURA 4.- ALGORITMO TERAPÉUTICO

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Cefaleas crónicas
La cefalea, incluyendo todas sus formas, es un trastorno enormemente frecuente,
llegando a padecerlo en algún momento más del 90% de niños/as en edad esco-
lar1. La cefalea suele ser considerada en la práctica pediátrica más un síntoma que
una enfermedad en sí misma. Generalmente se asocia a procesos concurrentes
habitualmente banales (por ej. infecciones respiratorias), pero también puede ser
señal de alarma de procesos graves (por ej. meningitis o procesos que cursen con
hipertensión intracraneal). Su curso puede ser agudo, recurrente o crónico. La
mayoría de las cefaleas del niño y del adolescente son tratadas por los pediatras
de Atención Primaria o, en casos más específicos, recurrentes o graves, por los
expertos en neuropediatría. Sólo en algunos casos se solicita la intervención del
psiquiatra infantil.
Aunque existen numerosas clasificaciones de las cefaleas, resulta de gran utilidad
clínica la propuesta por Rothner2, que las divide en cuatro grandes grupos:
1.- Cefalea aguda: infecciones (generales, localizadas en estructuras cercanas o
del SNC), hemorragias intracraneales, hidrocefalia aguda y otras.
2.- Cefalea aguda recurrente: cefalea tensional, migraña, hidrocefalia intermi-
tente, cefalea benigna por ejercicio y tos, neuralgia del trigémino, hemicránea
paroxística crónica, feocromocitoma, cefalea punzante aguda idiopática y cefa-
lea en brotes.
3.- Cefalea crónica no progresiva: cefalea tensional crónica, por abuso de anal-
gésicos, por Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño y por colapso ventri-
cular por válvula hiperfuncionante.
4.- Cefalea progresiva: procesos expansivos intracraneales e hidrocefalia/deriva-
ciónventrículo-peritoneal.
La cefalea tensional crónica es el prototipo de cefalea crónica no progresiva y

es, con mucho, el tipo en el que se solicita con más frecuencia la intervención del
psiquiatra infantil. Nos referiremos a ella de aquí en adelante.

La cefalea tensional se define como un dolor de cabeza difuso, de distribución
simétrica, con sensación de opresión en banda y constante (aunque en ocasiones
se presenta de manera parcialmente pulsátil)3. No suele acompañarse de náuseas
ni vómitos, aunque la fatiga y el mareo son comunes. Pueden cursar con vértigo
y visión borrosa3. Aunque con menor frecuencia que en la migraña, puede cursar
con fotofobia y sonofobia. No son infrecuentes las cefaleas mixtas4, en las que se
superponen cefaleas migrañosas (que son el tipo de cefaleas más frecuentes en la
infancia)3 con cefaleas tensionales, lo que, evidentemente, dificulta el diagnósti-
co5. Los criterios diagnósticos de la cefalea tensional crónica elaborados por la
Internacional Headache Society (IHS) se detallan en la Tabla 2.
Los datos sobre prevalencia de la cefalea tensional no son homogéneos. Las cifras
varían según los criterios diagnósticos aplicados, oscilando entre el 0.9%6 y el
26%7. Suele comenzar hacia los cinco años, aunque puede presentarse con ante-
rioridad. Su frecuencia aumenta a los 12 años de edad, siendo a partir de enton-
ces más frecuente en chicas8,9. La cefalea de inicio en la adolescencia frecuente-
mente cambia sus características clínicas a lo largo de su evolución, siendo más
frecuente su mejoría en varones. En estudios de seguimiento a largo plazo se ha
asociado la presencia de comorbilidad psiquiátrica en el inicio del cuadro con un
peor pronóstico del curso de la cefalea10. Aunque el mecanismo fisiopatológico
del dolor no está definitivamente establecido (contracción muscular prolongada,
vasoconstricción e isquemia, alteraciones en el sistema neuro-vascular del trigé-
mino y alteraciones en la neurotransmisión serotoninérgica)11, la participación de
factores psicógenos está claramente establecida.
Como hemos dicho, la mayoría de las cefaleas del niño y del adolescente son tratadas
por los pediatras de Atención Primaria o, en casos más específicos, recurrentes o gra-
ves, por los especialistas en neuropediatría. Sólo en determinados casos se solicita la
intervención del psiquiatra infantil obedeciendo, generalmente, a dos grandes motivos:
1.- cefaleas de evolución crónica y tórpida que ocasionan síntomas adaptativos
(ansiosos, depresivos, conductuales,…) derivados de las molestias y limitacio-
nes (faltas a clase, por ejemplo) que la cefalea impone al niño. En estos casos,
es muy frecuente que los niños hayan sido valorados previamente por diferen-
tes especialistas, hayan sido sometidos a una mayor o menor cantidad de prue-
bas complementarias con resultados negativos y hayan presentado, en general,
una escasa respuesta a los tratamientos prescritos.

Cefaleas crónicas
2.- cefaleas en las que se infiere la existencia de factores psicológicos que pudie-
ran ser relevantes en la etiología16, expresión y cronificación de su clínica y/o
para su tratamiento.
En la práctica habitual es muy frecuente que ambos motivos de consulta se hallen
presentes de manera simultánea e interactuando entre sí.
Factores etiopatogénicos
fisiopatológicos Cefalea tensional crónica (#)
Factores etiopatogénicos
psicógenos (#)
Síntomas adaptativos (#) Evolución tórpida
(#) Posibilidad de intervención por parte

de psiquiatría infantil
Si en muchos trastornos psiquiátricos infantiles todavía es necesaria la unificación de

criterios, aún lo es más en el tema que nos ocupa. Existen algunas diferencias entre
los dos grandes sistemas de clasificación habitualmente utilizados (DSM y CIE). La
DSM-IV-TR permite la ubicación de la cefalea tensional en el “Trastorno por dolor”
y, dentro de éste, en el subtipo “Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos
y enfermedad médica” (codificando la enfermedad médica asociada en el Eje III), si
se considera que tanto los factores psicológicos como las enfermedades médicas des-
empeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persis-
tencia del dolor12,13. Igualmente permite su clasificación dentro del apartado de “Otros
problemas que pueden ser objeto de atención médica”, en “Factores psicológicos que
afectan al estado físico” (Tabla 2), debiendo especificarse la naturaleza de dichos fac-
tores psicológicos (Trastorno mental, Síntomas psicológicos, Rasgos de personalidad
o estilo de afrontamiento, Comportamientos desadaptativos, Respuesta fisiológica
relacionada con el estrés u Otros factores). Como en el caso anterior, se debe codifi-
car la enfermedad médica asociada en el Eje III12,14.
Por su parte, la CIE 10, en su propuesta de Clasificación Multiaxial para niños y
adolescentes, excluye específicamente la cefalea tensional del “Trastorno por
dolor persistente somatomorfo” (F45.4)15. Sólo permite la clasificación de lo que
denomina “cefalea psicógena” en el apartado de “Factores psicológicos y del
comportamiento en trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar” (F54),
debiendo codificarse la cefalea tensional en el Eje IV (Condiciones Médicas) con
su código correspondiente (G44.2)15.

1.- Signos y síntomas de derivación desde los Servicios de Pediatría / Neuro-

pediatría a los Servicios de Psiquiatría Infantil:
En aquellos casos de Cefaleas Tensionales Crónicas, definidas según los Crite-
rios Diagnósticos de la IHS, en los que se detecten factores y alteraciones psi-
copatológicas que se consideren relevantes en el origen, mantenimiento, pato-
plastia y planificación terapéutica de la cefalea. Estos factores podrían agrupar-
se en tres grandes categorías no excluyentes entre sí:
1.1.- Rasgos de personalidad/estilos de afrontamiento peculiares: niños an-
siosos, sensibles, ordenados, perfeccionistas, autoexigentes y vulnera-
bles16.
1.2.- Alteraciones psicopatológicas primarias (trastornos bien definidos
como tales o síntomas afectivos, ansiosos, conductuales,...) que puedan
ser relacionados con el origen de la cefalea o que aparezcan como con-
secuencia de la cefalea y que, a su vez, actúen como factores mantene-
dores de la misma.
1.3.- Disfunciones familiares relevantes u otros estresantes ambientales re-
lacionados con el origen y/o mantenimiento de la cefalea.
2.- Signos y síntomas de derivación desde los Servicios de Psiquiatría Infantil
a los Servicios de Pediatría / Neuropediatría:
En aquellos casos en los que se detectaran signos de alarma de cefalea orgánica3:
Referidos: cambio de las características de la cefalea previa, inicio reciente,
interfiere con el sueño, matutina diaria, vómitos sin causa (sobre todo matu-
tinos), crisis epilépticas, cambio de carácter, disminución del rendimiento es-
colar, retraso estato-ponderal, edad inferior a los cinco años, síntomas neu-
rológicos, cefalea persistente localizada.
Recogidos: signos neurológicos anormales, síntomas visuales persistentes,
edema de papila, manchas hipocrómicas o café con leche, fiebre/signos me-
níngeos, macrocefalia.

Cefaleas crónicas
Factores psicológicos que afectan al estado físico12

A.- Presencia de una enfermedad médica (codificada en el Eje III).
B.- Los factores psicológicos afectan negativamente a la enfermedad médica en
alguna de estas formas:
- Los factores han influido en el curso de la enfermedad médica, como pue-
de observarse por la íntima relación temporal entre los factores psicoló-
gicos y el desarrollo o la exacerbación de la enfermedad médica, o en el
retraso de su recuperación
- Los factores interfieren en el tratamiento de la enfermedad médica
- Los factores constituyen un riesgo adicional para la salud de la persona
- Las respuestas fisiológicas relacionadas con el estrés precipitan o exacer-
ban los síntomas de la enfermedad médica
Escoger nombre basándose en la naturaleza de los factores psicológicos (si hay
más de un factor, indicar el más prominente):
- Trastorno mental que afecta a … (indicar enfermedad médica)
- Síntomas psicológicos que afectan a … (indicar enfermedad médica)
- Rasgos de personalidad o estilo de afrontamiento que afecta a … (indicar
enfermedad médica)
- Comportamientos desadaptativos que afectan a … (indicar enfermedad
médica
- Respuesta fisiológica relacionada con el estrés que afecta a … (indicar en-
fermedad médica)
- Otros factores psicológicos no especificados que afectan a … (indicar en-
fermedad médica)
Cefalea tensional crónica: Criterios Diagnósticos de la IHS17

Frecuencia promedio de cefaleas mayor de 15 por mes durante más de 6 meses
Características obligadas:
- Ausencia de vómitos
- No más de uno de los siguientes síntomas: náuseas, fotofobia o sonofobia
Características (2 de 4):
- Opresiva/en banda (no pulsátil)
- Intensidad leve o moderada
- Localización bilateral
- No agravada por la actividad física

TABLA 3.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL12

Cefaleas crónicas
En general, salvo para el tratamiento de los episodios agudos de cefalea, existen

pocos estudios sobre el tratamiento de la cefalea tensional en niños. Gran parte de
las recomendaciones presentes en la literatura se derivan de la aplicación de los
procedimientos terapéuticos utilizados en la población adulta.
Planificación del tratamiento:
1. Tratamiento de las crisis
2. Tratamiento preventivo
3. Tratamiento de la sintomatología asociada
1.- Tratamiento de las crisis:
Analgésicos simples (paracetamol, ibuprofeno, naproxeno) (3)
2.-Tratamiento preventivo:
No existen evidencias de la superioridad de uno u otro procedimientos. De hecho,
frecuentemente se recomienda su utilización conjunta. En lo que sí existe consen-
so general es en la necesidad de aplicar medidas psicológicas como profilaxis.
A.- Tratamiento farmacológico
Se recomienda utilizar amitriptilina, habitualmente a dosis bajas, entre 10-50
mgrs/día. Raramente se precisan dosis superiores a 75 mgrs o 3 mgrs/kgr/día18-20
B.- Tratamiento psicológico:
- psicoterapia cognitivo-conductual21
- técnicas de relajación20,22
- biofeed-back22,23
- abordaje y psicoterapia de los rasgos de personalidad y estilos de afronta-
miento que con frecuencia presentan estos niños16
3.- Tratamiento de los síntomas asociados de carácter adaptativo (depresivos,
ansiosos, conductuales,...) si presentan una relevancia clínica significativa, según
sus respectivos protocolos terapéuticos. Estos síntomas son frecuentes y se deri-
van de las molestias y limitaciones (interrupción de actividades cotidianas, ocio,
asistencia a clase,...) que ocasiona la cefalea. En este sentido, suele ser necesaria
una intervención familiar.

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Dolor abdominal crónico
INTRODUCCIÓN
El dolor abdominal como síntoma tiene una importancia considerable dentro de
una consulta de atención primaria pediátrica, no sólo por su frecuencia sino tam-
bién por la ansiedad que genera en la familia que pide un diagnóstico y un trata-
miento para el mismo. Son muchas las patologías que pueden cursar con dolor
abdominal más o menos crónico, y, por ello, un paciente con dolor abdominal cró-
nico se convierte en un reto para el especialista, que, partiendo de una historia clí-
nica, exploración física y las pruebas complementarias necesarias, debe llegar a
un diagnóstico.
DEFINICIÓN
El dolor abdominal crónico en niños se presenta normalmente como intermitente
o recurrente (DAR). Este fue descrito por primera vez por Apley en 1958 como
un dolor localizado en abdomen, de intensidad suficiente como para interrumpir
la actividad habitual del niño, con tres o más episodios durante un periodo no
inferior a 3 meses comprendidos en el último año, en niños mayores de 4 años1.
En 1967, Apley establece dos grandes grupos dentro del DAR: DAR con enfer-
medades orgánicas y DAR con trastornos emocionales, advirtiendo que no se
incluyeran pacientes en este segundo grupo por exclusión del primero, sino que
fueran pacientes con criterios de trastorno emocional2.
Rappaport, en 1989, establece que los pacientes con DAR (15% de la población
escolar) en quienes no se llegue a objetivar una patología orgánica que lo justifi-
que (90% de los casos) sean diagnosticados de Síndrome DAR, entendiendo
como síndrome a una concurrencia de síntomas como dolor suficientemente
intenso como para interrumpir la actividad diaria del niño, localización periumbi-
lical del dolor, y una duración aproximada de 1-3 horas3. El dolor se acompaña en

ocasiones de síntomas vagales como nauseas, vómitos, sudoración, rubor o pal-
pitaciones, y una palpación dolorosa en cuadrante izquierdo. En los periodos

intercrisis el paciente está totalmente asintomático.
Según la teoría multifactorial de Levine y Rappaport, el DAR sería el resultado
de la interacción de una serie de causas primarias: predisposición, disfunción o
trastorno orgánico, estilo y hábito de vida, temperamento y patrones de respuesta
aprendidos y ambiente y acontecimientos críticos que hacen que un paciente con
una misma patología esté asintomático y otro se encuentre incapacitado4.
Hyams y Himan hacen una descripción del DAR, pero no lo consideran como
diagnóstico. Clasifican a los niños con dolor abdominal crónico o recurrente en
tres grupos: un primer grupo en el que se identifica una causa fisiológica, una
enfermedad orgánica, etc., como causa del dolor, un segundo grupo en el que no
se puede demostrar causa alguna y en el que sólo encontramos la sintomatología
(que son los trastornos funcionales gastrointestinales), y un tercer grupo formado
por aquellos que no presentan enfermedad orgánica, sin patrón de síntomas, y que
se diagnostican habitualmente de dolor abdominal de causa no orgánica o dolor
abdominal funcional5.
EPIDEMIOLOGÍA
Afecta a un 10-25% de la población infanto-juvenil (5-14 años), siendo más frecuen-
te entre los 5 y 8 años de edad, con predominio en niñas sólo en la edad prepuberal6.
En un estudio realizado en adolescentes por Hyams en 1996 se observó que casi
el 75% del total referían quejas de dolor abdominal. Hasta en un 17% la sinto-
matología era semanal y tenía una repercusión escolar en un 21% del total.

Estos casos de dolor abdominal recurrente son difíciles tanto para el pediatra de
atención primaria como para el especialista en gastroenterología infantil. En oca-
siones se solicitan pruebas de laboratorio como hemograma, bioquímica sanguí-
nea, VSG, analítica de orina, etc., con el fin de encontrar alguna “pista” que resul-
te orientativa. Ante la persistencia de los síntomas se hace obligado en numerosas
ocasiones solicitar más pruebas y/o a realizar una hoja de interconsulta con el gas-
troenterólogo o con el psiquiatra infantil. Es muy importante que las pruebas que
se soliciten se hagan siguiendo una lógica y una coherencia, porque, de lo con-
trario, un exceso de pruebas diagnósticas negativas no harían más que incremen-
tar la ansiedad del paciente y su familia, que llegarían a preguntarse cuestiones

como: ¿qué es lo que están buscando?, ¿por qué no encuentran lo que va mal..?.
Las preguntas “agresivas” sobre los factores psicosociales que pudieran estar con-
tribuyendo a los síntomas deberían hacerse antes de iniciar una batería de prue-
bas que resultará larga y costosa. Por todo ello, es importante llegar a una unidad
de criterios en cuanto a su diagnóstico y manejo.
MANEJO INICIAL DEL PROBLEMA

Es de suma importancia establecer una buena relación con el paciente y su fami-
lia, compartiendo su preocupación y entendiendo el dolor como real.
En la primera visita se valorará la actitud del niño y la relación entre los padres y
el niño durante la entrevista. En la historia clínica se investigará la presencia de
trastornos orgánicos digestivos en los padres y/o trastornos psiquiátricos en la
familia, así como posibles problemas de relación entre los padres.
Una vez explorado el paciente podrá hacerse una primera valoración del cuadro,
que oriente sobre las pruebas complementarias que se vayan a solicitar inicial-
mente. En ocasiones puede estar indicada ya desde un principio la colaboración
del psiquiatra infantil o incluso iniciar un tratamiento de forma empírica.
Se debe explicar a los padres o familiares cuál es la primera impresión diagnóstica,
tanto si se sospecha de un problema de origen orgánico como psicosomático, así
como el motivo por el que se deriva a un psiquiatra infantil. Se establecerá un pro-
nóstico que permitirá ganar la confianza del niño y su familia y se intentará evitar
la realización de pruebas innecesarias para el diagnóstico y que únicamente servi-
rán para reforzar el sentimiento de enfermedad del paciente. Es fundamental que el
médico tenga una adecuada disponibilidad para que tanto el paciente como sus
padres puedan comunicar cualquier cambio en los síntomas o sus inquietudes.
FORMAS CLÍNICAS DEL DOLOR ABDOMINAL

RECURRENTE
Los niños con DAR presentan una clínica con tres patrones diferentes:
1.- DAR asociado a síntomas de dispepsia: dolor o molestias en epigastrio aso-
ciado con la ingesta, sensación de plenitud, náuseas, vómitos, pirosis, regurgi-
tación. Es frecuente el antecedente familiar de úlcera péptica en estos niños, así
como un bajo nivel económico, por la mayor frecuencia de Helicobacter pylo-
ri. Se consideran tres formas:
- Tipo ulceroso: con predominio del dolor

- Tipo dismotilidad: con predominio de molestias como saciedad precoz o sen-
sación de plenitud o hinchazón

- Dispepsia inespecífica, no definida en los anteriores cuadros
2.- DAR asociado a alteraciones del ritmo intestinal: se caracteriza por dolor o
molestia en región infraumbilical y menos frecuentemente en epigastrio, que se
alivia con la defecación o se asocia a alteraciones en el ritmo defecatorio o en las
características de las heces. Si no hay signos de alarma que hagan sospechar una
enfermedad inflamatoria intestinal, y en ausencia de trastornos metabólicos o
estructurales, se puede establecer el diagnostico de síndrome de intestino irrita-
ble, que puede presentar un patrón de estreñimiento (menos de tres deposiciones
por semana) o de diarrea (más de tres deposiciones por día). Se debe pensar en
la Enfermedad Inflamatoria Intestinal, ya que la demora habitual en su diagnós-
tico es de meses y no es infrecuente la apendicectomía previa al diagnóstico. La
confirmación diagnóstica se realiza por colonoscopia y biopsia.
3.- DAR como dolor abdominal paroxístico periumbilical: definido por su típica
localización periumbilical e intensidad variable. Es un dolor de difícil descrip-
ción por el niño, que no se irradia ni se relaciona con las comidas. Le dificul-
ta el sueño, pero no llega a despertarlo. El niño adquiere posturas extrañas bus-
cando que le alivien, puede acompañarse de fatiga, mareo o dolor de cabeza.
Tiene frecuente relación con problemas psicosociales, entre los que se inclu-
yen la ansiedad y/o depresión en el niño y en la familia, somatización y bene-
ficio secundario. Así mismo, son frecuentes los problemas escolares por exce-
so o por defecto. Con todo lo anteriormente descrito y en ausencia de signos
de alarma, se cumplen los criterios del síndrome de dolor abdominal funcional.

TABLA 1.- PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO (exclusión de causa orgánica)
1.- Por Historia Clínica

Deberá cumplir criterios de DAR:
• > 4 años
• Dolor de intensidad que afecta a la actividad del niño
• Más de 3 episodios en los últimos 3 meses.
Signos de Alarma:
• Dolor localizado lejos de la zona periumbilical o se irradia a miembros y espalda
• Cambios en el ritmo o calidad de las deposiciones. Presencia de sangre en las heces
• Presencia de náuseas y/o vómitos
• El dolor le despierta por la noche
• Presencia de fiebre
• Síndrome miccional
• Pérdida de peso no voluntaria y/o detención del crecimiento
2.- Por la exploración física
• Pérdida de peso o signos clínicos de desnutrición
• Presencia de masas o visceromegalias
• Úlcera perirrectal o fisura anal
• Tacto rectal con presencia de fecalotas o dedil manchado de sangre
3.- Por datos de laboratorio
• Hemograma alterado con anemia y/o trombocitosis
• Aumento de los marcadores de enfermedad inflamatoria o infección: VSG y PCR
• Alteraciones en el sedimento y/o bioquímica de orina
• Presencia de sangre oculta en heces
• Presencia de parásitos en heces
4.- Estudios de imagen
• RX simple de abdomen: su aportación es muy escasa salvo en los casos de estreñimiento
• Ecografía: las causas orgánicas de DAR que se pueden diagnosticar mediante ecografía son
fundamentalmente del tracto urogenital (riñón, vías urinarias, y en niñas el quiste de ovario),
hígado, vía biliar, páncreas y bazo. En tracto digestivo, únicamente quistes en mesenterio,
omento y quiste duodenal
• Tránsito intestinal superior: indicado en casos de dispepsia ulcerosa o enfermedad inflamato-
ria intestinal
• Enema opaco: podría indicarse en el estreñimiento grave, pero sería más adecuada su realiza-
ción tras una manometría ano-rectal alterada
• Tomografía computerizada, endoscopia y colonoscopia
TABLA 2.- CONFIRMACIÓN/EXCLUSIÓN DE TRASTORNO SOMATOMORFO
Si el pediatra sospecha un trastorno somatomorfo, derivará al paciente al psiquiatra infantil

para su diagnóstico
Signos de alarma en el niño Signos de alarma en la familia
Presencia de trastornos emocionales como: • Indiferencia paterna
• Miedo excesivo • Discusiones familiares
• Enuresis • Enfermedad física o depresión
• Trastornos del sueño enla madre
• Trastornos del apetito • Excesiva rigidez de los padres
• Trastornos de la personalidad (ansiedad, perfeccionismo)

TABLA 3.- DIAGNÓSTICO DEL DAR
DAR asociado a síntomas de dispepsia • Enfermedad por reflujo gastroesofágico

• Disquinesia biliar
• Ulcus péptico
DAR asociado a alteraciones del ritmo • Enfermedad inflamatoria intestinal
intestinal • Estreñimiento
• Intestino Irritable
DAR como dolor paroxístico periumbilical • Cólico apendicular
• Migraña abdominal
• Porfiria Aguda Intermitente
• Trastornos ginecológicos
• Obstrucción de la unión urétero-piélica
• Obstrucción parcial del intestino delgado
• Dolores músculo-esqueléticos
• Hernia de la línea alba
• Discitis
FIGURA 1.- PROTOCOLO DIAGNÓSTICO (Modificado de Sanz)7

TABLA 4.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Primer Nivel • Hemograma con recuento y fórmula leucocitaria

• VSG
• Bioquímica sanguínea: glucosa, iones, AST, ALT, GGT, amilasa,
colesterol, triglicéridos, proteínas totales
• Sedimento y cociente Ca++/creatinina en orina
• Urocultivo
• Estudio de heces: coprocultivo, parásitos, sangre oculta en heces
• Ecografía abdominal y/o Rx simple de abdomen
• Mantoux
• Serología Helicobacter pylori
Segundo Nivel • Test de hidrógeno espirado
• Tránsito gastrointestinal superior y enema opaco
• Endoscopia digestiva superior
• Electroencefalograma
• Urografía intravenosa, cistografía miccional seriada, colecistografía,
pruebas de función renal, pruebas para descartar alergia
gastrointestinal, celiaquía, valoración psicológica
Tercer Nivel • Rectosigmoidoscopia, colonoscopia
• Gammagrafía abdominal con Tc99
• TC abdominal
• Pb en sangre
• Catecolaminas y porfirinas en sangre y orina
• Test del sudor
• Ph-metría
• Biopsia intestinal
• Rx Tórax
• Laparoscopia
FIGURA 2.- ALGORITMO TERAPÉUTICO (Modificado de Sanz)7
Dolor abdominal recurrente
Diagnóstico diferencial
DAR orgánico DAR funcional
Tratamiento médico Evaluación psiquiátrica
Niño normal: observación

Problema psicológico:
tratamiento psicológico
Trastorno psiquiátrico:
tratamiento psiquiátrico

BIBLIOGRAFÍA
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7.- Sanz de la Garza CL, Gámez Guerrero S, Serrano Guerra E, Gutiérrez Casares JR. Dolores abdo-
minales recurrentes en atención primaria: estudio del dolor abdominal recurrente funcional. An
Esp Pediatr 2000; 53: 458-468.

Encopresis
En el lactante, la distensión del recto por las heces estimula el vaciamiento perió-
dico automático mediante la relajación de los esfínteres anales interno y externo.
A medida que el niño se hace mayor, los músculos elevadores del ano y el esfín-
ter externo, ambos de fibra estriada, pasan a ser controlados de forma voluntaria.
Con el fin de evitar la expulsión fecal, el niño aprende a contraer estos músculos
cuando percibe la sensación de plenitud del recto. El esfínter interno (que no está
bajo control voluntario) pasa a un estado de contracción a largo plazo probable-
mente propulsado por esta actividad voluntaria. El esfínter interno funciona en
esta sentido hasta que de nuevo la distensión rectal hace que el niño ejercite el
control voluntario.
En torno a la segunda mitad del segundo año de vida el niño está fisiológicamen-
te preparado para contener y para sentarse quieto durante un período de tiempo
mayor. Junto a estos aspectos fisiológicos deben concurrir otros relacionados con
la adquisición de habilidades motoras complejas y con el desarrollo cognitivo. La
mayor parte de los niños cumplen todos los requisitos y están preparados para el
control esfinteriano entre los 24 y los 30 meses.
Normalmente es más apropiado pensar que el niño ha madurado lo suficiente para
adquirir una nueva habilidad y no concebir el proceso como fruto de un proceso
de entrenamiento llevado a cabo por los padres.
La encopresis se define como la evacuación de heces, de consistencia normal o
anormal, de forma repetida, involuntaria o voluntaria, en lugares no apropiados
para este propósito (incluida la ropa interior), no debida a trastornos somáticos.
Se considera primaria cuando aparece después de que el niño haya cumplido los
4 años, sin haber tenido control fecal por lo menos un año; secundaria cuando ha

sido precedida de un período de continencia fecal al menos de un año. Si la sali-
da de heces es involuntaria, a menudo está relacionada con estreñimiento, impac-

tación o retención de heces.
La edad de comienzo para la encopresis primaria es, por definición, hacia los 4
años, mientras que la secundaria empieza entre los 4 y 8 años. El curso raramen-
te es crónico.
La asociación con otros síntomas psicopatológicos (p. ej. retraimiento y compor-
tamiento antisocial) es frecuente. La enuresis concurre en el 25% de los pacien-
tes. La forma más frecuente de enuresis es la primaria y nocturna, mientras en el
caso de la encopresis la más frecuente es secundaria y diurna.
EPIDEMIOLOGÍA
La encopresis es menos común que la enuresis. En torno a los 3 años, el 16% de
los niños muestran todavía signos de incontinencia fecal una vez a la semana o
más, pero en torno a los 4 años sólo el 3%. A los 7 años sólo el 1,5% de los niños
todavía no han conseguido la continencia, y a los 10-11 años esta cifra desciende
al 0.8%. La mayor parte de los niños identificados en las encuestas muestran más
probablemente el fenómeno de marcado secundario a estreñimiento, y sólo una
minoría verdadera encopresis. Esta se produce raramente en adolescentes. Existe
un predominio masculino de 3-4:1. Se da una aparición familiar de la encopresis,
con el 15% de los padres que han sufrido encopresis en la niñez. No existen dife-
rencias consistentes en función de la clase social. Se han observado tasas más
altas en individuos con retraso mental, especialmente en los casos moderados y
graves.
Como factores predisponentes destacan el aprendizaje inadecuado de los hábitos
higiénicos y el estrés psicosocial, como la entrada a la escuela y el nacimiento de
un hermano.

El carácter concreto y objetivo de la manifestación encoprética hace que el diag-
nóstico sea relativamente sencillo, si el niño cumple los criterios de frecuencia,
duración y edad. Por tanto no se trata tanto de unificar criterios como de hacer una
clasificación lo más comprehensiva posible, es decir, que brinde la posibilidad de
encuadrar todos los casos en los que la encopresis aparece como síntoma.
La dicotomía entre involuntaria o intencional tiene importantes implicaciones

Encopresis<
clínicas. En los casos en los que la encopresis es intencionada, el niño ha adqui-

rido un control esfinteriano adecuado pero depone las heces en lugares inapro-
piados en respuesta a tensiones familiares o de forma totalmente intencionada. El
episodio puede aparecer como consecuencia de un proceso de desorganización o
regresión secundario a una situación de importante tensión emocional, o puede
producirse en el marco de una actitud de represalia contra los cuidadores. En los
casos en los que el niño no ha logrado un control esfinteriano adecuado puede no
ser consciente del episodio encoprético o puede ser consciente pero incapaz de
controlarlo.
De igual forma, el carácter retentivo o no retentivo tiene utilidad clínica. El
estreñimiento crónico y por tanto la retención de heces pueden ser consecuencia
de la combinación de diversos factores, como son la evitación del dolor que pro-
duce la defecación en el caso de que exista una fisura anal, la lucha entre los
padres y el niño en el proceso de entrenamiento del control esfinteriano, o la evi-
tación fóbica de la defecación en base a una experiencia negativa real o imagina-
ria. El estreñimiento provoca impactación fecal, y las heces líquidas tienden a
rebosar en torno a la impactación. Los esfuerzos del niño mediante la contracción
anal para evitar el paso involuntario de las heces puede incrementar la cantidad
de heces retenidas.
Con la distensión rectal, el esfínter anal interno se vuele débil y arreactivo, y la
sensación de paso de las heces a través del recto disminuye. El niño puede perder
conciencia del paso de las heces, y su olfato puede llegar a habituarse al olor.
De todos los casos de encopresis, un 80-95% cursa con estreñimiento y retención
fecal; en el 5-20% de los casos restantes se trata de formas de encopresis no reten-
tiva. La bibliografía sobre esta última forma, en la que la retención fecal no es el
componente etiológico primario, no abunda.
En definitiva, la categorización más comprehensiva contiene las siguientes cate-
gorías:
1) intencional - no retentiva: niños que tienen control esfinteriano, pero de for-
ma intencionada deponen en lugares inapropiados por razones psicológicas
2) involuntaria - no retentiva: debida a incapacidad para controlar adecuada-
mente el esfínter o por una falta de conciencia del proceso
3) involuntaria - retentiva: heces demasiado fluidas debido a un desbordamien-
to retentivo (75% de estos casos) pero que también podría ser secundario a dia-
rrea, o a ansiedad.

También resulta de utilidad clínica la diferenciación entre encopresis primaria y
secundaria, que representa el 50-60% de todos los casos, y en la que los factores
médicos o psicológicos tendrían mayor importancia. Los niños con encopresis
primaria presentan con más frecuencia retrasos en el desarrollo. En las formas de
encopresis primaria es también frecuente encontrar que el estreñimiento se esta-
blece antes de que el niño domine las habilidades que requiere el control esfinte-
riano.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE DETECCIÓN Y/O DERIVACIÓN
A.- Detección
1.- A pesar de su alta prevalencia puede pasar desapercibida a no ser que los pro-
fesionales de la salud interroguen de forma específica sobre aspectos relacio-
nados con el control esfinteriano.
• Control evolutivo en programa del niño sano:
a) deposiciones en lugares inapropiados (incluida ropa interior).
b) prestar atención a posibles marcados secundarios a estreñimiento.
c) condiciones de la defecación: aislamiento y concentración que no
puede diferenciarse de la habitual en un niño que va normalmente al
retrete; otros evacuan sus heces sin cesar en sus actividades; otros
dejan que las heces se les escapen por el camino, mientras corren hacia
el retrete.
d) actitud del niño hacia sus heces variable: indiferencia a su síntoma; con-
ductas de disimulo y de acumulación; muy raramente, intenta disimular
lavando la prenda; también muy raramente se encuentra al niño provoca-
dor, que exhibe su ropa sucia, indiferente a reproches y regañinas.
2.- Dolores abdominales, aumento del volumen de las heces y estreñimiento cró-
nico.
3.- En las chicas son frecuentes las infecciones de la vía urinaria e incluso las pie-
lonefritis crónicas.
4.- Síntomas neuroevolutivos: falta de atención, hiperactividad, impulsividad,
baja tolerancia a la frustración e incoordinación.
B.- Derivación
1.- El Pediatra de Atención Primaria o en su defecto el Médico de Cabecera son

Encopresis
los primeros en identificar el problema y plantear una intervención de primera

línea.
2.- Si el niño es negativista u oposicionista respecto a las instrucciones del adul-
to derivar a Equipo de Salud Mental Infanto-Juvenil.
DIAGNÓSTICO
A. Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (p. ej., vestidos o sue-
los), sea involuntaria o intencionada.
B. Por lo menos un episodio al mes durante un mínimo de 3 meses.
C. La edad cronológica o mental es por lo menos de 4 años.
D. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos direc-
tos de una sustancia (p. ej., laxantes) ni a una enfermedad médica excepto a tra-
vés de un mecanismo que implique estreñimiento.
De acuerdo con el DSM-IV existen dos subtipos, con estreñimiento e inconti-
nencia por desbordamiento, y sin estreñimiento ni incontinencia por desbor-
damiento.
Según la CIE-10, los criterios son idénticos salvo los referidos a la frecuencia, sien-
do suficiente con un episodio al mes, y debe presentarse durante al menos 6 meses.
Aporta también una clasificación opcional, que distingue entre los casos en los que
se produce un fracaso de la adquisición del control esfinteriano como expresión de
la enseñanza inadecuada del control de esfínteres o de un fallo en el aprendizaje de
dicha enseñanza, frente aquellos en los que las deposiciones se producen en luga-
res inadecuados a pesar de un control esfinteriano normal o aquellos en los que las
deposiciones son líquidas por rebosamiento secundario a retención.
No está clara la separación entre la encopresis que acompaña algún trastorno de
las emociones o del comportamiento y los trastornos psiquiátricos en los que la
encopresis es uno de sus síntomas. El criterio diagnóstico es codificar la enco-
presis si es la manifestación predominante. En caso de asociarse a enuresis tiene
preferencia la codificación de la encopresis.
La principal dificultad reside en que la encopresis puede ser un síntoma de otros
procesos o puede ser un síndrome en sí mismo.
En un primer paso es importante identificar patología potencial, ya sea médi-
ca, evolutiva o conductual:

TABLA 1.- HISTORIA Y EXPLORACIÓN FÍSICA EN NIÑOS CON
ENCOPRESIS
1.- Heces
• tamaño
• consistencia
• periodicidad
2.- Historia de estreñimiento: edad de inicio
3.- Historia de encopresis
• edad de inicio
• tipo y cantidad de deposiciones
4.- Alimentación
Historia • tipo y cantidad de alimentos
• cambios en la dieta
• pérdida de apetito
5.- Dolor abdominal
6.- Fármacos
7.- Síntomas urinarios
• enuresis nocturna o diurna
• infecciones del tracto urinario
8.- Historia familiar de estreñimiento
9.- Factores estresante personales o familiares
1.- Talla
2.- Peso
3.- Exploración abdominal
Exploración Física • distensión
• masa, especialmente suprapúbica
4.- Exploración rectal
5.- Exploración neurológica
• Para descartar PATOLOGÍA MÉDICA, se hace imprescindible llevar a cabo una

anamnesis y una exploración física, pues constituyen las herramientas diag-
nósticas necesarias para identificar los casos de encopresis retentiva y factores
orgánicos relacionados. La patología médica que causa estreñimiento permite
el diagnóstico concurrente de encopresis, pero no es así en los casos en los que
la incontinencia fecal se relaciona con procesos que no producen estreñimien-
to (tal es el caso de la diarrea crónica). En la Tabla 1 se recogen los distintos
apartados de la historia y de la exploración física, y en la Tabla 2 se recogen
los principales diagnósticos diferenciales. Si el tratamiento no es eficaz o la
historia o la exploración física sugieren una etiología orgánica, pueden ser úti-
les diversas pruebas complementarias, como una radiografía de abdomen, aná-
lisis de laboratorio, enemas baritados, manometría rectal o biopsia.
• Descartar PATOLOGÍA EVOLUTIVA tipo retraso mental y trastornos gene-
ralizados del desarrollo. También se han descrito este tipo de conductas en

Encopresis
TABLA 2.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ENCOPRESIS
Estreñimiento funcional (95%)
1.- Causa Anal

• Fisuras
• Estenosis/atresia con fístula
• Desplazamiento anterior del ano
• Trauma
• Reparación post-quirúrgica
2.- Causas neurogénicas
Retentiva • Enfermedad de Hirschsprung
Orgánica (5%) • Pseudoobstrucción intestinal crónica
• Trastornos de la médula espinal
• Parálisis cerebral/hipotonía
• Masa pélvica
3.- Enfermedad neuromuscular
4.- Causas endocrinas/metabólicas
• Hipotiroidismo
• Hipercalcemia
• Intoxicación por plomo
5.- Fármacos
No orgánica (99%)
No retentiva Colitis ulcerosa grave
Orgánica (1%) Enfermedades adquiridas de médula espinal
(p.e. lipoma sacro, tumor de médula espinal)
Lesión posquirúrgica del esfínter anal
niños con trastornos del control de los impulsos o con TDAH, donde los epi-
sodios estarían relacionados con la falta de atención.
• Descartar la posibilidad de que exista PATOLOGÍA CONDUCTUAL, como
agresión, oposicionismo, negativismo y/o rabietas.
Los factores psicodinámicos generalmente se centran en la relación madre-hijo
o en la fijación en la auto-estimulación anal como una fuente de placer. En este
sentido hay que tener presente que han sido descritos casos de encopresis pos-
traumática con agresión sexual anal.
INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA
En la mayoría de los casos (78%) es sensible a intervenciones conductuales rela-
tivamente sencillas que incluyan componentes educativos, conductuales y fisio-
lógicos.

Principios generales
• Tranquilizar al niño, decirle que no es el único en sufrir este problema, que les
ocurre a otros muchos otros niños.
• Explicarle de forma apropiada a su edad los mecanismos de la defecación.
• Indicar a los padres que deben ignorar el marcado de la ropa interior salvo cuan-
do se les implique en algún programa de modificación de conducta.
• Disuadir a los padres para que no adopten actitudes punitivas cuando el niño
ensucia la ropa interior.
• Esfuerzo en promover actividades que permitan que las relaciones paternofilia-
les se desarrollen de forma más positiva.
• En caso de abordaje psicológico supervisar el desarrollo de estreñimiento. En
caso de que tenga lugar aplicar el tratamiento médico adecuado.

Encopresis
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Enuresis
DEFINICIÓN
La vejiga urinaria está constituida por el músculo detrusor y los esfínteres vesi-
cales interno y externo. Cuando la orina alcanza una determinada presión intra-
vesical se pone en marcha el reflejo de micción, que es innato. Este reflejo con-
siste en la contracción del detrusor y en la relajación de los esfínteres, lo que pro-
voca la emisión de orina. Las “ganas de orinar” corresponden a las primeras con-
tracciones del detrusor. La micción voluntaria consiste en la relajación voluntaria
del esfínter externo. La adquisición del control vesical supone poder inhibir el
reflejo innato de micción. Para lograrlo es imprescindible haber alcanzado un
nivel de maduración fisiológica que consiste en haber aumentado la capacidad de
la vejiga, haber adquirido un control voluntario del esfínter externo, y por último
alcanzar el control voluntario para poder inhibir el reflejo miccional.
Se acepta que la adquisición de hábitos es completa a la edad de 4 años y que se
realiza siguiendo una determinada secuencia: control anal diurno, control anal
nocturno, control vesical diurno y, finalmente, control vesical nocturno.
La DSM-IV-TR define la enuresis como la emisión repetida de orina durante el
día o la noche en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencionada), por lo
menos dos veces por semana durante un mínimo de tres meses consecutivos, en
un niño/a con una edad cronológica de por lo menos 5 años (o un nivel de des-
arrollo equivalente). La incontinencia urinaria no se debe exclusivamente a los
efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej. diurético), ni a una enfermedad médi-
ca (p. ej. diabetes, espina bífida, trastorno convulsivo). La definición de la DSM-
IV-TR también considera que puede haber una frecuencia o tiempo menor si pro-
voca malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o
de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Puede clasificarse en sólo nocturna si la emisión de orina es sólo durante el sue-

ño (subtipo más frecuente), sólo diurna si la emisión de orina es sólo durante las
horas de la vigilia, o nocturna y diurna cuando se trata de una combinación de los

dos tipos anteriores.
La enuresis primaria ocurre en niños/as que nunca han tenido un periodo de con-
tinencia, mientras que la enuresis secundaria se produce cuando aparece tras un
periodo de continencia (que suele cifrarse entre seis meses y un año).
EPIDEMIOLOGÍA
A pesar de ser un trastorno relativamente común, no son muchos los estudios epi-
demiológicos llevados a cabo y, en su mayoría, no distinguen entre los distintos
tipos de enuresis, aunque casi todas las series coinciden en que la incidencia de
enuresis nocturna disminuye a medida que aumenta la edad, y la frecuencia es
mayor en varones (2:1).
La prevalencia de la enuresis nocturna en las distintas edades varía considerable-
mente en los distintos trabajos, moviéndose entre el 6-32% a los 5 años de edad,
el 8-28% a los 7 años, 5-24% a los 9 años, 3-17% a los 11 años, 1-6% a los 13
años y 1-4% a los 15 años. La enuresis diurna es mucho menos frecuente (1 a 2
por cada 7-8 aproximadamente), y es casi inexistente en la adolescencia, acom-
pañando con cierta frecuencia a la enuresis nocturna (2-17% de los casos), y sien-
do su prevalencia significativamente mayor en el sexo femenino. Es más fre-
cuente en clases socioeconómicas bajas y en niños institucionalizados.
La enuresis primaria es dos veces más común que la secundaria, habiendo un
incremento en la prevalencia de enuresis secundaria entre los cinco y siete años.
ETIOPATOGENIA
A) Factores biológicos
1.- Genético: Frente a la incidencia del 15% de niños enuréticos provenientes de
familias no enuréticas, la incidencia aumenta al 44% y 77% si uno o los dos
progenitores eran enuréticos en la infancia.
2.- Retraso de la maduración: 30% asociado a retraso específico del habla y len-
guaje y a torpeza motora.
3.- Disfunción vesical: capacidad vesical máxima disminuida (volumen máximo
de orina evacuado en una sola micción), capacidad vesical funcional disminui-
da (volumen de orina a partir del cual se inician las contracciones del detrusor
y por tanto las ganas de orinar).

Enuresis
4.- Alteraciones del sueño: no se han podido demostrar diferencias significativas

en la arquitectura del sueño entre niños sanos y enuréticos. La enuresis puede
aparecer en todas las fases del sueño. Asociado en niños con narcolepsia y con
síndrome de apnea del sueño.
5.- Disfunción sensoperceptiva: el fallo pudiera radicar en la producción de la
estimulación vesical, en la transmisión de las sensaciones o en la recepción
cortical de las mismas.
6.- Estreñimiento y encopresis: hasta un 25% de encopréticos en muestras de
enuréticos. La dilatación persistente de la ampolla rectal provoca una disfun-
ción vesical responsable de la enuresis.
7.- Hormona antidiurética: ausencia de ritmicidad nictameral de la vasopresina
en niños enuréticos. En estos niños la respuesta a DDAVP es muy positiva.
8.- Trastornos del tracto urinario: vejiga inestable, evacuadores disfuncionales,
infecciones del tracto urinario, trabeculación vesical intensa, vejiga alongada,
reflujo ureteral, etc.
9.- Enuresis inducida por otros psicofármacos: litio, ácido valproico, clozapi-
na, teofilina.
B) Factores psicológicos y sociales

1.- Situaciones estresantes: las enuresis secundarias frecuentemente se asocian a
experiencias estresantes, como el divorcio o la separación de los padres, falle-
cimiento de un progenitor, nacimiento de un hermano, cambio de residencia,
traumas escolares, abusos sexuales y hospitalizaciones, accidentes e interven-
ciones quirúrgicas.
2.- Clase social: mayor cuanto más bajo es el nivel socioeconómico.
3.- Entrenamiento en el control vesical: familias desestructuradas o negligentes
que nunca han fomentado el entrenamiento vesical.
4.- Trastornos emocionales y conductuales: los trastornos psiquiátricos son más
frecuentes en niños enuréticos que en no enuréticos, aunque sólo una minoría
de enuréticos presentan algún trastorno emocional. No se ha podido demostrar
la existencia de asociaciones específicas entre enuresis y algún trastorno con-
creto. La enuresis diurna es más frecuente en el sexo femenino, y está más rela-
cionada con la asociación de trastornos psiquiátricos.
EVALUACIÓN CLÍNICA
1.- Anamnesis: historia clínica cuidadosa (antecedentes, tipo de enuresis -pri-
maria, secundaria, diurna, nocturna…-, frecuencia, síntomas acompañantes -

polaquiuria, urgencia miccional, escapes intermitentes que orienten a vejiga
inestable y de capacidad vesical disminuida-, antecedentes de infecciones de

orina o de anomalías del sueño). Edad del niño en su primera consulta, trata-
mientos previos, duración y eficacia, medidas adoptadas por los padres, nivel
de ansiedad que genera en los padres. Exploración de los aspectos evolutivos
del paciente, incluyendo el desarrollo psicomotor, lenguaje, adaptabilidad y
reacción a los cambios, los extraños, relación con los iguales y con los adul-
tos, nivel de tolerancia a la frustración. A nivel afectivo, presencia de pro-
blemas de rivalidad o celos entre hermanos, baja autoestima, actitud ante
temas conflictivos, nivel de angustia y ansiedad que provoca la enuresis en
el niño y grado de motivación para dejar de orinarse. Antecedentes familia-
res de primer grado.
2.- Exploración
- Examen físico y exploración neurológica general: descartar patología antes
de derivar al especialista.
- Examen mental para descartar comorbilidad. Capacidad intelectual.
- Estudios complementarios: en función de las características de cada paciente
(análisis de orina y urocultivo, radiografías de abdomen y de columna lum-
bosacra, ecografía renal y vesical para descartar obstrucción del tracto uri-
nario. En enuresis mixtas, nocturna secundaria o en niños mayores de 12
años, se recomienda un estudio urodinámico para descartar inestabilidad
vesical por contracciones no inhibidas, para conocer la capacidad vesical
funcional y la capacidad vesical máxima).
3.- Derivación
1.- El Pediatra de Atención Primaria o en su defecto el Médico de Cabecera
son los primeros en identificar el problema, hacer las pruebas necesarias
para descartar causa orgánica y plantear una intervención de primera línea.
2.- Si el paciente no responde a los principios generales o se aprecia una
comorbilidad psiquiátrica conviene derivar al Equipo de Salud Mental
Infanto-Juvenil.
De acuerdo con los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR se definiría como la
emisión repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencio-
nada).

Enuresis
El comportamiento en cuestión es clínicamente significativo, manifestándose por

la frecuencia de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecuti-
vos o por la presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro social,
académico (laboral) o de otras áreas importantes en la actividad del individuo.
La edad cronológica es de por lo menos 5 años (o un nivel de desarrollo equiva-
lente).
El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiológico directo de una
sustancia (p. ej., un diurético) ni a una enfermedad médica (p. ej. Diabetes, espi-
na bífida, trastorno convulsivo).
Hay que especificar si es sólo nocturna, sólo diurna o diurna y nocturna.
1.- Diabetes insípida
2.- Diabetes mellitus
3.- Potomanía
4.- Infección urinaria
5.- Insuficiencia renal
6.- Patología convulsiva
7.- Patología neurológica que afecte a la inervación de la vejiga
8.- Enuresis inducida por fármacos: litio, ácido valproico, clozapina, teofilina
9.- Disfunciones anatómicas del tracto urinario
10.- Narcolepsia (asociada con frecuencia a enuresis)
11.- Síndrome de apnea del sueño (asociado con frecuencia a enuresis)
INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA
1. Principios generales
- Explicar a los padres que se trata de un trastorno benigno y que generalmente
se autolimita.
- Reducir la ingesta de líquidos antes de ir a la cama.
- Levantar al niño por la noche para que orine.
- Reasegurar al niño y evitar que se sienta culpable para evitar efectos emo-
cionales secundarios.
- Período de observación de al menos dos semanas de autorregistros y refuer-
zos positivos antes de iniciar un tratamiento más específico, dada la alta
tasas de curaciones espontáneas.

2. Terapia de modificación de conducta
- Pipi-stop (60-80% respuestas)

- Entrenamiento en retención voluntaria
- Entrenamiento en cama seca: alarma + entrenamiento en limpieza + des-
pertar por la noche + control de retención + práctica positiva
3. Tratamientos farmacológicos
- Imipramina: dosis de 25-75 mg. Remisión total del 30%
- DDAVP (Desmopresina) a dosis de 20-40 µg intranasal o 200-400 µg oral
BIBLIOGRAFÍA
1.- DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Mas-
son 2002.
2.- Psicopatología del Niño y del Adolescente, tomo I. Jaime Rodríguez Sacristán (editor). Univer-
sidad de Sevilla 1995.
3.- Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Enure-
sis. J Am Acad Child Adolesc Psyquiatry 2004, 43 (12): 1540- 50.
4.- Planificación Terapéutica de los Trastornos Psiquiátricos del Niño y del Adolescente. JR Gutié-
rrez Casares & F Rey Sánchez (coordinadores). SmithKline Beecham.

Trastornos del sueño
INTRODUCCIÓN
Los trastornos del sueño son muy frecuentes en niños y adolescentes. En torno al
20-30% van a requerir algún tipo de intervención. Cuando aparecen, del 25 al
84% tienden a persistir en la infancia temprana durante un periodo que puede
alcanzar los 3 años.
Los trastornos del sueño en niños y adolescentes difieren de los que aparecen en
adultos. Algunos son específicos de la infancia, mientras que otros ocurren a lo
largo del desarrollo. En adolescentes es común que aparezcan patrones irregula-
res del sueño o sueño insuficiente, generalmente debido a la adquisición de hábi-
tos inadecuados durante la etapa escolar. En ocasiones, son los padres los que se
quejan en lugar del niño, siendo la percepción de aquellos acerca del posible tras-
torno la parte principal del cuadro.
A menudo, la queja tiene más que ver con un problema que con un trastorno real,
y va a variar de familia en familia y en función de aspectos culturales. Por ello,
deberá valorarse el contexto psicosocial en el que se encuentra el niño.
Según el DSM-IV, los trastornos del sueño se clasifican en Trastornos primarios del
sueño (Insomnio Primario, Hipersomnia Primaria y Narcolepsia), Trastornos del sue-
ño relacionados con otro trastorno mental, Trastornos del sueño debido a consumo de
sustancias, y Trastornos del sueño debidos a enfermedad médica. Estas categorías des-
criben bien los trastornos del sueño en adultos, si bien, son inadecuadas para catego-
rizar los trastornos en niños, por lo que a efectos prácticos es más recomendable cla-
sificarlos en tres categorías: Insomnio, Hipersomnia diurna y Parasomnias.
Los niños con Trastornos del Desarrollo, Síndrome de Down, ceguera o daño
cerebral presentan riesgo elevado de padecer trastornos del sueño, así como otros
trastornos psiquiátricos comórbidos.

Necesidades de sueño a lo largo del desarrollo
Las necesidades de sueño varían a lo largo del desarrollo. Es importante conocer

la cantidad de sueño normal en función de la edad, ya que en ocasiones las expec-
tativas de sueño que consideran los padres difieren de las necesidades reales, por
lo que pueden estar refiriendo un problema de insomnio cuando no lo hay:
Duración (horas)
Edad de sueño en 24h
Recién nacido 14
0-1 años 16-20
1-3 años 12
3-5 años 11-12
6-12 años 10-11
≥ 12 años 9
19-22 años 8-8.5
TRASTORNOS DEL SUEÑO

Insomnio
El insomnio se divide en tres tipos: insomnio de conciliación, insomnio de man-
tenimiento o despertares frecuentes, e insomnio de despertar precoz. Las distin-
tas formas pueden aparecer de forma aislada o combinada, cosa que determinará
tanto su posible etiología como su tratamiento. Habrá que tener en cuenta que las
causas además pueden variar en función de la edad del niño.
Los niños más pequeños (de lactantes hasta 2-3 años) a menudo presentan pro-
blemas para conciliar el sueño en relación con causas médicas como cólicos, oti-
tis medias, reflujo gastroesofágico, o intolerancia a la lactosa. No obstante, en esta
etapa la causa más frecuente es de origen conductual. Debido a que la concilia-
ción del sueño es una conducta aprendida, puede que los niños aprendan modelos
disfuncionales de conciliar el sueño, como dormirse en los brazos de la madre, de
forma que cuando lo han de conciliar solos, o cuando se despiertan por la noche,
les resulta difícil dormirse y demandan la atención de los padres para dormirse de
nuevo. Es importante determinar la cantidad de sueño total al día, ya que los
padres pueden considerar que el niño debería dormir más de lo que biológica-
mente es necesario, de forma que al sumar el sueño diurno y nocturno, el niño no
presenta ningún problema de insomnio.

Los niños en edad escolar (5-12 años) suelen ser el grupo con mayor eficiencia
en el sueño, de forma que un problema de insomnio deberá ser tenido en cuenta.
Las causas psiquiátricas más comunes son los trastornos de ansiedad, la depre-
sión, y el trastorno del ritmo circadiano. Las causas de origen conductual siguen
siendo frecuentes en esta etapa.
Los adolescentes van a mostrar las mismas causas que los niños en etapa escolar,
además del uso de sustancias como cafeína o drogas ilegales, presión social y aca-
démica, y otros trastornos psiquiátricos como el trastorno bipolar, la esquizofre-
nia y el síndrome de retardo de fase.
Hipersomnia diurna
La hipersomnia se define como una necesidad imperiosa de quedarse dormido.
Hay que diferenciarla del cansancio, el cual tiene el mismo origen que la fatiga o
la letargia, y puede tener como causa la depresión o factores endocrinológicos,
aunque de todos modos pueden coexistir.
Los adolescentes y adultos suelen mostrar dificultad para iniciar y mantener la
actividad motora, caída de parpados o dar cabezadas; sin embargo, los niños pre-
escolares y escolares no suelen mostrar estos síntomas, sino más bien hiperacti-
vidad, impulsividad y agresividad, así como alteración en la concentración e irri-
tabilidad. Es por ello que a menudo es difícil identificarla, debido a que puede
confundirse con trastornos del aprendizaje o TDAH. Asimismo, la hipersomnia
per se va a producir déficit de atención, hiperactividad, irritabilidad, abuso de sus-
tancias, accidentes de tráfico y rendimiento académico bajo.
Las causas principales de hipersomnia diurna son la narcolepsia, el SAOS (Sín-
drome de la Apnea Obstructiva del Sueño), sueño insuficiente y alteración en el
ritmo circadiano.
SAOS: aproximadamente el 2% de los niños presentan algún grado de obstruc-
ción al flujo aéreo. Entre los 3 y los 8 años, la causa más común es la hiper-
trofia adenoidea. Los adolescentes con obesidad o malformaciones craneofa-
ciales también presentan más riesgo. El funcionamiento diurno en estos niños
va a estar afectado, presentando somnolencia, irritabilidad, inestabilidad emo-
cional y dificultad para mantener la atención y concentración, asociadas a ren-
dimiento académico bajo.
Narcolepsia: la narcolepsia es un síndrome neurológico cuyos síntomas son la
hipersomnia diurna, cataplejia y ataques de sueño diurnos. Otros síntomas son

la parálisis del sueño y las alucinaciones hipnagógicas. Los síntomas aparecen
cuando el sueño REM se introduce en los periodos de despertar. El diagnósti-

co se realiza a través de la clínica y se confirma con la polisomnografía y el
test de latencia múltiple del sueño (MSLT).
Tiempo de sueño insuficiente: uno de los motivos principales de la hipersomnia
diurna es la inadecuada cantidad de sueño nocturno. Esto sucede especialmen-
te en adolescentes, debido a que tienden a retrasar la hora de ir a la cama. Si
unimos el retraso en el inicio del sueño con los horarios más tempranos de ini-
cio escolar, junto con un incremento en las demandas sociales y académicas,
vemos establecido un patrón de deprivación de sueño crónico, y consecuente-
mente una hipersomnia diurna. Generalmente suelen compensar los fines de
semana durmiendo algunas horas más.
Alteración del ritmo circadiano

Las alteraciones en el ritmo circadiano son: el síndrome de retardo de fase y los
patrones de sueño-despertar irregulares. El mayor riesgo lo tienen los niños con
ceguera.
El síndrome del retardo de fase es bastante común en los adolescentes debido a
un retraso normal en los ritmos circadianos. El inicio del sueño se da unas tres o
cuatro horas más tarde, y si se le permite dormir al paciente, la cantidad y calidad
del sueño son normales. El problema se da cuando han de cumplir un horario, ya
que entonces puede producirse una deprivación importante de sueño y una hiper-
somnia diurna. Si se les permite dormir los fines de semana suele resolverse, y
esto será lo que nos hará sospechar el síndrome. A menudo estos chicos presen-
tan hábitos de sueño inadecuados, como ir a la cama para otras actividades como
ver la televisión, leer, comer, jugar, etc.
Parasomnias
Las parasomnias son fenómenos fisiológicos indeseables que ocurren de forma
recurrente durante el sueño. La etiología parece deberse a un estado de disocia-
ción en el que el sueño se introduce en el despertar, quedando el paciente atrapa-
do entre el estado de sueño y despertar.
Las parasomnias pueden aparecer como fenómeno primario o secundario a cau-
sas médicas o psiquiátricas. La causa médica más frecuente son las crisis comi-
ciales nocturnas. Por ello, aunque no está justificado solicitar un EEG de rutina,

sí es recomendable en casos con características atípicas o persistentes y refracta-

rios a tratamiento.
Las más comúnmente vistas en la clínica son los terrores nocturnos, el sonambu-
lismo y los despertares confusos. Los despertares confusos son más frecuentes en
preescolares y niños pequeños, típicamente duran más tiempo que los terrores
nocturnos y tienen menos descarga autonómica. Pueden ser precipitados por
deprivación de sueño, enfermedad médica o estrés.
Las pesadillas también son un tipo de parasomnia. Generalmente son normales
en niños y adolescentes, si bien cuando producen repetidos despertares con
importante distrés y repercusión en el sueño, de modo que el niño no puede vol-
ver a dormir solo, requerirán algún tipo de intervención. Ocurren durante el sue-
ño REM, fundamentalmente en la segunda mitad de la noche. Son frecuentes en
edades preescolares y disminuyen en frecuencia a lo largo del desarrollo hacia la
vida adulta. Aumentan con el estrés, deprivación de sueño, fatiga y cambios en el
lugar del sueño. Algunos fármacos, como los betabloqueantes, ATC, alcohol, bar-
bitúricos y benzodiacepinas pueden producir pesadillas.
Los terrores nocturnos ocurren típicamente durante el primer tercio de la noche,
durante los estadios 3 y 4 del sueño. Suelen tener una duración de uno a diez
minutos. El niño parece aterrorizado, agitado, confuso y con descarga autonómi-
ca. Cuando el niño se despierta suele haber amnesia del episodio. A menudo apa-
recen entre los 3 y los 6 años, aunque pueden verse a lo largo de toda la infancia
de forma aislada. La prevalencia estimada es del 1-6%, y son más comunes en
niños que en niñas. Se considera que son propios del desarrollo. Pueden aumen-
tar por la deprivación de sueño o por factores que fragmenten el sueño, como la
fiebre o enfermedades médicas. La edad de inicio suele estar entre los 4 y 12 años,
y suelen resolverse espontáneamente en la adolescencia. Es importante realizar el
diagnóstico diferencial con crisis epilépticas durante el sueño o con episodios de
apnea del sueño.
El sonambulismo se caracteriza por episodios en los que el niño se levanta de la
cama e inicia una actividad motora, deambula, estando dormido. La edad de apa-
rición está en torno a los 4-6 años, si bien tiene un pico de prevalencia a los 12
años, tendiendo a desaparecer alrededor de los 15 años. Tienen una duración de
unos minutos a media hora, y ocurre en las tres primeras horas del sueño, duran-
te los estadios 3 y 4. Generalmente resulta difícil despertarlos, y la coordinación
es pobre. Aunque es posible que vea, el riego de lesionarse es alto, ya que los
niños más pequeños tienden a ir hacia la luz o el ruido. En ocasiones realizan

comportamientos inadecuados como orinar en un armario. Cuando está presente
el habla, esta es incomprensible. En ocasiones vuelven a la cama y siguen dur-

miendo, habiendo normalmente amnesia del episodio. No suele haber más de un
episodio al mes, por ello, la psicoeducación de los padres y las pautas de preven-
ción de daño, así como establecer horarios de sueño regulares, serán el trata-
miento esencial.
El trastorno tiende a persistir unos cinco años en aproximadamente un tercio de
los pacientes, por lo que un tratamiento psicofarmacológico de forma continuada,
siendo la frecuencia de los episodios menor de uno al mes, y sabiendo que al reti-
rar el tratamiento reaparecen los episodios, no estaría indicado a menos que sea
un caso grave y con riesgo importante de lesión.
DIFERENCIAS ENTRE TERRORES NOCTURNOS Y PESADILLAS
Terror Nocturno Pesadilla

Estadio del sueño NREM REM
Recuerdo No Vívido
Movilidad Alta Baja
Despertar Difícil Fácil
Descarga Autonómica Incremento marcado Incremento ligero
Vocalización Intensa Escasa
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS TERRORES NOCTURNOS

Los episodios ocurren de forma temprana en la noche
Confusión al despertar
No hay recuerdo del episodio o es mínimo
Riesgo de lesión
Historia Familiar de terrores nocturnos o sonambulismo positiva
Inicio en la infancia o adolescencia temprana
Remisión en la adolescencia tardía
Existe una parasomnia denominada “rhythmic movement disorder”, la cual es una

parasomnia estereotipada caracterizada por movimientos involuntarios y repetiti-
vos conocidos como “head banging” y “body rocking”. Ocurren durante la tran-
sición entre el sueño y vigilia, tanto en el inicio del sueño como al despertar. Estos
movimientos son normales entre los 6 meses y los 5 años. La persistencia en la
adolescencia es rara, a menos que haya trastornos comórbidos como el retraso
mental o el autismo.

TRASTORNOS DEL SUEÑO MÁS COMUNES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Trastorno Edad Prevalencia Síntomas Evaluación Tratamiento

Ronquidos
respiración ruidosa Polisomnografía
SAOS 3-8 años 1-2% pausas en la completa; estudio Adenoidectomía
Adolescentes respiración cardiopulmonar, CPAP
sudoración nocturna oximetría
respiración bucal
Inicio del sueño Cronoterapia.
Sr. Retardo tardío, dificultad para Historia detallada “Intervenciones con-
de fase Adolescentes 5-10% levantarse temprano del sueño, ducturales terapia
calidad del sueño diarios del sueño lumínica potencial-
normal mente melatonina”
Cataplejía, Modafinilo o
alucinaciones estimulantes para
Narcolepsia Adolescentes 0,05% hipnagógicas, Polisomnografía la hipersomnia diurna;
parálisis del sueño y MSLT ISRS o ATC para
“ataques de sueño” la cataplejía
En el primer tercio de Recomendaciones
la noche. descarga Historia del para padres, evitar
autonómica con ta- sueño, deprivación del
Terrores 3-6 años 3% quicardia, taquipnea, historia familiar, sueño,
nocturnos sudoración, llanto grabación en benzodiacepinas
inconsolable, vídeo para casos
amnesia del episodio graves
Una o dos horas tras Tranquilizar a los
15-40% el inicio del sueño; padres; dar medidas
un único duración de minutos Historia del de seguridad (cerrar
Sonambulismo 4-8 años episodio; a media hora; sueño detallada; ventanas y puertas
3-4% confusión, historia familiar, con llave, alarma
episodios incoherencia recogida en la puerta del
semanales dificultad para en vídeo niño);
despertar, amnesia benzodiapecinas
del episodio para casos graves
Historia detallada
Trastorno del El inicio del sueño del sueño con
comportamiento Lactante 20-50% de requiere evaluación de
asociado y niños 6 a 12 meses; la intervención de conductas de Intervenciones
al inicio pequeños 15-20% de los pades refuerzo de los conducturales
del sueño 1 a 3 años (dormirlos al padres, métodos
brazo...) para dormirlos.
Recogida en vídeo
CPAP: continuous positive airway pressure; MSLT: multiple sleep latency test

EVALUACIÓN
La evaluación deberá incluir una historia detallada que comprenda las caracterís-
ticas del sueño, horarios, comportamientos asociados al sueño, ambiente y tras-
tornos relacionados con el sueño.
La anamnesis incluirá la historia médica, del desarrollo y psiquiátrica, para así
realizar una adecuado diagnóstico diferencial. La historia familia médica, psi-
quiátrica y del sueño también deberá evaluarse.
En el examen físico deberá estudiarse los factores de riesgo de SAOS, como
micrognatia, hipertrofia amigdalar, desviación del septum o anormalidades en el
paladar y úvula. El peso y la altura también serán factores de riesgo para el SAOS.
Las pruebas complementarias deberán solicitarse en función del caso.
PUNTOS CLAVE EN LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO
1. Tener en cuenta los trastornos del sueño en el diagnóstico diferencial de los tras-
tornos de conducta, afectivos y cognitivos.
2. Descartar SAOS (preguntar por ronquidos, apneas y respiración dificultosa)
3. Al evaluar a pacientes con hipersomnia, descartar causas como narcolepsia (aluci-
naciones hipnagógicas, cataplejia y parálisis del sueño).
4. Evaluación de los horarios de sueño entre semana, fines de semana y vacaciones.
Considerar el uso de un diario de sueño.
5. Recordar que la principal causa de hipersomnia diurna es la falta de sueño.
6. Evaluar rutinas de sueño asociadas al inicio del sueño en niños pequeños.
7. Examen físico, evaluando principalmente factores de riesgo de SAOS, como ta-
maño amigdalar, desviación del tabique nasal o anormalidades craneofaciales
EVALUACIÓN: PRIMER ESCALÓN

EVALUACIÓN: SEGUNDO ESCALÓN
1 año Resistencia a ir a dormir

2-3 años Ansiedad de separación en relación a miedos
Trastornos del sueño adquiridos
Descartar trastorno psiquiátrico que tenga como síntoma el insomnio
3 años Evaluar:
- Factores biológicos
- Factores psicológicos
- Factores ambientales
Descartar trastornos psiquiátricos
3-5 años Evaluar relaciones con compañeros y adaptación escolar
Evaluar:
Más de 5 años - comportamiento, conducta general
- ajuste-adaptación: escolar y social.
Retrasos en los horarios escolares
Actividades extraescolares
Poca supervisión en los horarios de ir a la cama
Adolescencia Trabajo temporal
Ajuste escolar
Relaciones con compañeros y padres
Necesidad de rebelarse ante la autoridad
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL INSOMNIO
Causas médicas Fármacos/sustancias

Alergias/eczema Alcohol
Asma Antiepilépticos
Reflujo gastroesofágico Antidepresivos
Migrañas Antipsicóticos
Trastornos neuromusculares Litio
Malformación de Arnold Chiari Estimulantes
Insuficiencia renal crónica Opioides
Epilepsia Hipnóticos
Otitis Corticoesteroides
Diabetes Cafeína
Anemia ferropénica Nicotina
Hipertiroidismo Teofilina
Hipotiroidismo
Causas psiquiátricas Causas psicosociales

Trastornos de ansiedad
Trastornos afectivos Abuso
Trastornos comportamentales Crianzas caóticas
Trastorno por estrés postraumático TV/ordenador en el dormitorio
Trastornos generalizados del desarrollo Trastorno del sueño en los padres
Trastornos psicóticos Métodos inapropiados para dormir al niño
Abuso de sustancias Conflictos maritales
Trastorno reactivo de la vinculación Nacimiento de hermano en el hogar
Trastorno obsesivo compulsivo

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS PARASOMNIAS
Terrores Nocturnos
SAOS
Narcolepsia
Pesadillas
Trastorno de pánico
Pesadillas inducidas por fármacos (antidepresivos, cafeína …)
Pesadillas
Alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas
Terrores Nocturnos Crisis epilépticas durante el sueño
SAOS
Crisis epilépticas
Sonambulismo Deambulación nocturna
SAOS
TRATAMIENTO
Aunque el insomnio puede constituir parte de la sintomatología de una enferme-
dad psiquiátrica, las causas en la etapa infanto-juvenil suelen estar en relación con
la interacción padres-hijo, es decir, cómo reaccionan los padres hacia problemas
del comportamiento transitorios que pueden pasar a cronificarse, por ejemplo en
el caso de padres sobreprotectores.
Es por ello que el primer paso va a ser la psicoeducación de la familia y del niño,
siendo a veces suficiente, ya que en ocasiones las expectativas de los padres en
cuanto a las horas de sueño están sobrestimadas. La higiene del sueño es impor-
tante en la mayoría de casos, siendo el único tratamiento en los trastornos del sue-
ño de origen conductual y en el sueño insuficiente. El tratamiento, en general, va
a ser fundamentalmente conductual, excepto en casos de patología psiquiátrica o
cronificación del trastorno, donde puede ser necesario el uso de fármacos.
1.- Tratamiento psicológico y conductual:
a) Reducir la implicación de los padres en el inicio del sueño
b) Consistencia
c) Manejo de la ansiedad del niño y de los padres
2.- Adolescentes:
a) Descartar trastorno psiquiátrico
b) Horarios de sueño y despertar
c) Sueño durante el día
d) HIGIENE DEL SUEÑO

HIGIENE DEL SUEÑO
NO SÍ
No tomar: Hacer ejercicio regular, salvo unas
- Nicotina horas antes de ir a la cama
- Cafeína
- Alcohol Ir a la cama a la misma hora
No usar la cama para actividades
que no sean dormir, como ver Desarrollar una rutina para ir a dormir
la televisión, comer, etc.
FÁRMACOS EN LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO
Fármaco Comentario
Usar máximo una semana, y después
Flurazepam
retirar gradualmente
Insomnio transitorio
Usar 1-2 semanas y retirar
Zopiclona
gradualmente
Usar 1-2 semanas en combinación
Flurazepam con tratamiento no farmacológico,
después retirar gradualmente
Insomnio crónico Usar en bajas dosis y en combinación
con otros tratamientos no farmacológicos.
Trazodona
Intentar discontinuar
periódica y gradualmente.
Diazepam Usar 1-2 semanas y después retirar
Terrores Nocturnos Clonazepam gradualmente
Imipramina Dosis bajas, durante 2-4 semanas.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Cheng, K., Myers, K. Child and adolescent psychiatry. The essentials. Lippincott Williams
&Wilkins, 2005. Pp 267-280.
2.- Dulcan, M., Martín, DR., Lake, M. Concise guide to Child and Adolescent Psychiatry. Third edi-
tion. American Psychiatric publishing Inc. 2003.
3.- Kutcher, SP. Child and adolescent psychopharmacology. W.B. Saunders Company. 1997. Pp
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4.- Lewis, M. Child and Adolescent Psychiatry: A comprehensive Textbook. 3rd edition. Williams
and Wilkins, 2002.
5.- Martin, A., Scahill, L., Charney, DS., Leckman, J. Pediatric Psychopharmacology, 2002.
6.- Wiener, J., Dulcan, M. Tratado de Psiquiatría de la Infancia y la adolescencia. MASSON, 2006.
Pp 733-748.

Trastornos de la conducta
alimentaria (TCA)
Las modernas clasificaciones nosológicas (DSM-IV-TR, CIE-10) incluyen dentro
de este apartado de TCA fundamentalmente dos trastornos específicos: la anore-
xia nerviosa (AN) (F50.0, 307.1) y la bulimia nerviosa (BN) (F50.2, 307.51).
Los criterios de la CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1992) son los
siguientes:
F50.0 ANOREXIA NERVIOSA
a) Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal o de Quetelet de menos de 17,5). Los en-
fermos prepúberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del período de creci-
miento.
b) La pérdida de peso está originada por el propio enfermo a través de: 1) evitación de consumo de
“alimentos que engordan” y por uno o más de uno de los síntomas siguientes: 2) vómitos au-
toprovocados, 3) purgas intestinales autoprovocadas, 4) ejercicio excesivo y 5) consumo de fár-
macos anorexígenos o diuréticos.
c) Distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología específica caracterizada por
la persistencia con el carácter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flaci-
dez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a sí mismo el permanecer por
debajo de un límite máximo de peso corporal.
d) Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipofisario-gonadal manifestándo-
se en la mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida del interés y de la potencia se-
xuales (una excepción aparente la constituye la persistencia de sangrado vaginal en mujeres
anoréxicas que siguen una terapia hormonal de sustitución, por lo general con píldoras contra-
ceptivas). También pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de
cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secre-
ción de insulina.
e) Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la puber-
tad, o incluso ésta se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas
y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una
recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es tardía.

F50.1 ANOREXIA NERVIOSA ATÍPICA
Este término debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o más de las características prin-
cipales de la AN (F50.0), como amenorrea o pérdida significativa de peso, pero que por lo demás
presentan un cuadro clínico bastante característico. Este tipo de enfermos es más frecuente en psi-
quiatría de interconsulta y enlace y en atención primaria. También pueden incluirse aquí enfermos
que tengan todos los síntomas importantes de la AN, pero en grado leve.
F50.2 BULIMIA NERVIOSA

a) Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfer-
mo termina por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia durante los cuales con-
sume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo.
b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así producido mediante uno o más de uno
de los siguientes métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos intervalares
de ayuno, consumo de fármacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diuré-
ticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste puede abandonar su trata-
miento con insulina.
c) La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de forma es-
tricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de su peso óptimo
o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de AN con un intervalo
entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz puede manifestarse de
una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor o larvada, con una moderada pér-
dida de peso o una fase transitoria de amenorrea.
F50.3 BULIMIA NERVIOSA ATÍPICA

En casos en los que faltan una o más de las características principales de la BN (F50.2), pero que
por lo demás presentan un cuadro clínico bastante típico. Los enfermos tienen con frecuencia
un peso normal o incluso superior a lo normal, pero presentan episodios repetidos de ingesta ex-
cesiva seguidos de vómitos o purgas. No son raros síndromes parciales acompañados de sínto-
mas depresivos (si estos síntomas satisfacen las pautas de un trastorno depresivo debe hacer-
se un doble diagnóstico).
Otros trastornos relacionados incluidos en la CIE-10 son: F50.4 Hiperfagia en

otras alteraciones psicológicas, F50.5 Vómitos en otras alteraciones psicológicas,
F50.8 Otros Trastornos de la conducta alimentaria, y F50.9 Trastorno de la con-
ducta alimentaria no especificado.
Los criterios del (DSM-IV-TR) (American Psychiatric Association, 2000) son los
siguientes:
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F50.0 ANOREXIA NERVIOSA [307.1]
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando
la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o
fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando
como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable).
sigue

Trastornos de la conducta alimentaria (TCA)
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso nor-
mal.
C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la
autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.
D. En las mujeres postpuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres
ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus
menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administra-
ción de estrógenos.)
Especificar el tipo:
Tipo restrictivo: durante el episodio de AN, el individuo no recurre regularmente a atracones o
a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de AN, el individuo recurre regularmente a
atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o ene-
mas).
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F50.2 BULIMIA NERVIOSA [307.51]

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: (1) ingesta de alimento en un
corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayo-
ría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias (2)
sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder pa-
rar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como
son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos;
ayuno, y ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al me-
nos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.
D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.
Especificar tipo:
Tipo purgativo: durante el episodio de BN, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa
laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
Tipo no purgativo: durante el episodio de BN, el individuo emplea otras conductas compensa-
torias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provo-
carse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso
EPIDEMIOLOGÍA
Su prevalencia puede oscilar entre el 1 y 4% de las adolescentes y mujeres jóve-
nes. El 1% de las mujeres entre 15 y 30 años tiene conductas del espectro de la
AN y el 5% del espectro de la BN. En el mundo occidental las alteraciones del
comportamiento alimentario constituyen la tercera causa de enfermedad crónica
en niños y adolescentes (en las chicas adolescentes sobre todo). La prevalencia
estimada de TCA entre las mujeres adolescentes escolarizadas en los estudios
españoles es de un 4-5%, con predominio de los cuadros atípicos.
Los estudios de prevalencia realizados entre chicas adolescentes y jóvenes adul-

tas revelan un porcentaje del 0,5-1% para los cuadros clínicos que cumplen todos
los criterios diagnósticos de la AN. La prevalencia media es de 1/100.000 en

población general y de 1 por 200 en adolescentes de raza blanca occidentales. La
BN tiene una prevalencia entre adolescentes y jóvenes adultas del 1-3%. La inci-
dencia para la AN es de 5-10/100.000 de la población mundial.
Grupos especialmente vulnerables, como ciertas atletas, deportistas de disciplinas
que ponen especial énfasis en la delgadez para mejorar el rendimiento o la apa-
riencia, bailarinas de ballet, danza, patinadoras y gimnastas, corredores de fondo,
modelos, azafatas, etc., poseen un riesgo incrementado para la AN y otros TCA.
El cuadro clínico clásico de la AN es el de una adolescente entre 12 y 20 años que
presenta la tríada sintomática de adelgazamiento, anorexia y amenorrea.
Sólo un 3 a 10% de los pacientes con AN son varones (en la BN del 2 al 20%).
En la AN la relación mujeres-hombres es de 9 a 1, y de 5 a 1 en la BN.
Estudios con criterios estrictos dan bajos porcentajes de varones con TCA. Se
encuentran patrones de alteración alimentaria en un 2% de los adolescentes estu-
diados.
Entre las mujeres, más de la mitad de los casos comienzan antes de los 20 años,
y en aproximadamente tres cuartos de los casos antes de los 25 años. Menos del
10% tienen un inicio en la premenarquia. El inicio del cuadro coincide con la ado-
lescencia en un 80% de los casos, y ocurre habitualmente entre los 10 y 30 años.
A partir de los 13 años la frecuencia se incrementa rápidamente hasta una máxi-
ma frecuencia de comienzo a los 17 ó 18 años. La edad promedio de inicio es a
los 16 ó 17 años. La franja cronológica de riesgo se sitúa entre los 10 y 24 años.
El 85% desarrollan la AN entre los 13 y 20 años.
Contrariamente a la opinión popular, que la ha limitado a las clases altas, la AN
ocurre a lo largo de un espectro socioeconómico y rural/urbano. En el momento
actual no se aceptan diferencias por clases sociales.
La BN se asocia también principalmente al género femenino. Generalmente se
presenta en mujeres mayores que las que tienen AN. Normalmente aparece hacia
la mitad y el final de la adolescencia. Su edad de comienzo es entre los 15 y 20
años. La media de edad de aparición está situada alrededor de los 17 años. Es más
frecuente entre los 15 y 30 años.


El unificar criterios en la detección, derivación, diagnóstico y tratamiento permi-
te conocer la epidemiología y mejorar la eficacia, eficiencia y efectividad en la
atención a los TCA.
Signos y síntomas de detección de TCA

● Restricción alimentaria sin control médico: saltarse comidas, disminuir las raciones,
evitar alimentos “que engordan”, comer sólo alimentos “light” o “diet”
● Adelgazamiento
● Cambios en hábitos alimentarios: prolongar el tiempo para realizar comidas, rituales:
marear los alimentos, jugar con ellos, quitarles la grasa...
● Síntomas y signos físicos de malnutrición: alopecia, sensación de frialdad, mareos,
alteraciones menstruales
● Atracones
● Vómitos autoprovocados
● Empleo de laxantes
● Ejercicio físico con exageración
● Preocupación excesiva por la gordura; no se ve cómo es, se ve gordo/a (dismorfofo-
bia) Irritabilidad, inestabilidad emocional
Signos y síntomas de derivación de TCA

● Pérdida de peso con I.M.C. < 16 Kgr/m2 (o equivalente según tablas percentiladas)
● Pérdida ponderal que no remite
● Pérdida ponderal acelerada de más de 1 kgr por semana
● Comorbilidad psiquiátrica: ansiedad, depresión, obsesividad, trastorno de personali-
dad
● E.C.G. anormal con QTc mayor de 450ms, ritmo anormal o disritmia ventricular
● Deficiencia de potasio, magnesio o fósforo
● Baja albúmina sérica
● Temperatura menor de 36º
● Azotemia
● Tratamiento ambulatorio sin éxito tras tres meses de activo tratamiento en A.P.
Criterios para ingreso hospitalario de TCA

● Pérdida ponderal grave: IMC < 15 en mayores de 14 años, pérdida de peso > 20-25%
● Alteraciones hidroelectrolíticas: hipokaliemia < 3 mEq/L, hiponatremia < 125 mEq/L
● Alteraciones hemodinámicas graves: bradicardia < 40 p.m., arritmias
● Otras complicaciones médicas graves
● Abuso incontrolado de laxantes/diuréticos, descontrol atracones/vómitos
● Crisis familiar grave, alteraciones del comportamiento, conflictividad notable
● Comorbilidad psiquiátrica grave (depresión, ideación autolítica, tóxicos, personalidad)
● Fracaso reiterado del tratamiento ambulatorio especializado

Pruebas médicas
● Medidas antropométricas: talla y peso, cálculo del I.M.C o Quetelet (Kgr/m2)
● Electrolitos y minerales en suero: bicarbonato, calcio, sodio, potasio, fósforo y zinc
● Hemograma
● Ácido fólico, B 12, ferritina, fosfatasa alcalina, aspartato transaminasa (AST), creatinfos-
fokinasa (CPK), creatinina, TSH
● Electrocardiograma
● Densitometría ósea, TAC cerebral, composición corporal por bioimpedancia eléctrica
Exploración psicopatológica
● SCOFF
● Eating Attitudes Test (EAT-26)
● Eating Disorder Inventory (EDI-II)
● Test de Bulimia de Edimburgo (BITE)
● Cuestionario de influencias sobre el modelo estético corporal (CIMEC)
● Dibujo de figura humana (autorretrato, modelo ideal)
Enfermedades consuntivas no neoplásicas

• Disfagias
• Hepatopatías
• Enfermedad por Hipersecreción ácida:
Digestivas Helycobacter pylori positivo o negativo
• Enfermedad inflamatoria intestinal crónica, Crohn
• Pancreatitis
• Síndromes de malabsorción
• Enfermedad celiaca
• Diabetes mellitus
• Hipertiroidismo
Endocrinas • Síndromes de neoplasia endocrina múltiple
• Panhipopituitarismo
• Insuficiencia suprarrenal, Addison
• Tuberculosis pulmonar, intestinal o peritoneal
Infecciosas • HIV/SIDA
• Infecciones abdominales
• Parasitosis
• Síndromes mieloproliferativos
Hematológicas • Anemia megaloblástica
• Anemia ferropénica
• Artritis reumatoide
Reumatológicas • Vasculitis
• Sarcoidosis
• Otras Conectivopatías
• Neuralgias
Neurológicas • Polineuritis
• Miopatías
Renales • Glomerulonefritis
• Pielonefritis crónicas
Enfermedades neoplásicas, carcinomas
Dependencia a alcohol, otras sustancias psicoactivas (p. ej. estimulantes)
Otras enfermedades o trastornos psiquiátricos (p. ej. afectivos, obsesivos,
dismórficos)


BIBLIOGRAFÍA
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Maltrato infantil
INTRODUCCIÓN: Definición y Concepto

La Convención de los Derechos de los Niños de las Naciones Unidas (1989) se
refiere al maltrato infantil (Artículo 19) como toda violencia, perjuicio o abuso
físico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotación, mientras
que el niño se encuentre bajo la custodia de sus padres, de un tutor o de cualquiera
otra persona que lo tenga a su cargo.
Definiremos el maltrato infantil (considerando dentro del concepto las situacio-
nes de riesgo o aquellas en que el niño no esté siendo atendido según sus necesi-
dades), como acción, omisión o trato negligente, no accidental, que prive al niño
de sus derechos y su bienestar, que amenace y/o interfiera en su ordenado des-
arrollo físico, psíquico y/o social, y cuyos autores pueden ser personas, institu-
ciones o la propia sociedad.
El trato violento a los niños es tan antiguo como la propia humanidad. Estudios
y obras literarias certifican su existencia en diferentes culturas y épocas. Así,
por ejemplo, en la Revolución Industrial multitud de niños fueron utilizados
como mano de obra barata; en la actualidad, esto aún sucede en países en des-
arrollo.
De forma progresiva la sociedad se va dotando, a lo largo de la historia, de modos
diversos de protección del menor. Se crean inclusas, hospicios y orfanatos con
procedimientos educativos que hoy consideramos no adecuados. Entre los años
70 y 80 se desarrollan medidas de protección y promoción de la infancia y se ini-
cian otros procedimientos de intervención y tratamiento. Cada vez más, nuestra
sociedad, a través de sus instituciones y sus profesionales, ONG’s y en general los
ciudadanos, muestran una mayor sensibilización ante la situación de maltrato a la
infancia. Esto ha llevado al aumento de la notificación de casos en los que se pro-
duce este maltrato. Sin embargo y de forma asociada se puede observar la apari-

ción de ciertas situaciones que dificultan un buen trato a la infancia maltratada,
entre las que podemos mencionar:

• La situación de los menores que como víctimas-ofensores tienen que acudir a
declarar a diferentes organismos (judiciales, clínicos, sociales, policiales),
resultando de ello una grave victimización secundaria al no estar adaptados los
sistemas a las características evolutivas de los mismos.
• Desconocimiento de los recursos.
• El elevado número de peticiones y solicitudes de distintos profesionales (jueces,
abogados, maestros, trabajadores sociales) sobre valoración médica y psicoló-
gica de menores víctimas y/o ofensores, no existiendo equipos configurados
para atender esta demanda en la mayoría de regiones españolas.
• El aumento de notificaciones sobre situaciones de maltrato así como de perita-
ciones médicas, psicológicas y sociales pone de manifiesto una nueva necesi-
dad en los sistemas de atención: el tratamiento tanto para la víctima como para
el ofensor.
• Es importante por lo tanto dar respuesta a posibles situaciones de maltrato gene-
rado por situaciones familiares de crisis familiares (separaciones, divorcios).
TABLA 1.- TIPOS DE MALTRATO
Activo Pasivo
Maltrato físico
Físico Abandono físico
Abuso sexual
Emocional Maltrato emocional Abandono emocional
EPIDEMIOLOGÍA
El número de niños maltratados jamás podrá ser conocido. Así de contundente se
manifestaba Kempe hace tres décadas, pero sigue reflejando la realidad actual.
Sólo se cuenta con aproximaciones a la realidad del problema, que es mayor en
países desarrollados que en los países en vías de desarrollo. Unos estudios esti-
man que se detectan entre un 10 a un 20 % de los casos que se producen, y otros
que por cada caso detectado existen al menos otros siete que pasan desapercibi-
dos. La mayoría de casos detectados y denunciados corresponden a los casos más
graves de maltrato físico, pero otras formas de maltrato de gran prevalencia, como
son el abandono y el abuso sexual, tienen más dificultades para su detección y
registro.

Maltrato infantil
POBLACIÓN / EDADES DE RIESGO

En los estudios realizados en España, los datos de características personales, fami-
liares y situaciones sociales que rodean a los casos de maltrato son bastante con-
cordantes entre sí, así como con los datos de las publicaciones internacionales:
• Es algo más frecuente en niños que en niñas.
• Muchos de los menores sufren más de un tipo de maltrato al mismo tiempo.
• El maltrato se da en niños de todas las edades, siendo el maltrato físico más fre-
cuente en menores de 2 años y el abuso sexual más frecuente a partir de los 9
años, y sobre todo entre los 12 y los 15 años.
• En todos los casos hay una acumulación de factores de riesgo y escasos recur-
sos de apoyo. En muchos casos se dan situaciones socio-familiares marcadas
por el desempleo, desestructuración, alcoholismo y drogadicción, enfermedad
mental, ambientes carentes de afecto, vivienda inadecuada, etc.

El maltrato infantil tiene implicaciones en salud mental por:
• Sus efectos negativos sobre el desarrollo del niño, tanto a corto como a medio
y largo plazo.
• Su influencia en la génesis y evolución de diversos trastornos mentales de la
infancia (de adaptación, de conducta, afectivos, escolares, somatoformes, etc).
• Ser consecuencia de otros trastornos del contexto social, escolar, familiar y/o del
propio niño maltratado.
• En muchos casos la intervención adecuada requiere tratamiento tanto psicológi-
co como psiquiátrico.
Para el abordaje integral del maltrato infantil es imprescindible la coordinación
interinstitucional de los recursos sanitarios (atención primaria, especializada, hos-
pitalaria) y no sanitarios (servicios sociales, educativos, judiciales).
Los psiquiatras que trabajamos con niños y adolescentes, sobre todo aquellos que
lo hacemos en servicios públicos, nos vemos con cierta frecuencia ante casos que
podrían denominarse de maltrato. Cuando los casos son muy evidentes (p. ej.
maltrato físico), nuestro trabajo está orientado a ayudar al niño y a su entorno para
evitar, en la medida de lo posible, las secuelas de la agresión; es decir, sería un
paciente más a atender en nuestro centro de trabajo. Pero la realidad es que, en la
mayoría de las ocasiones, las demandas no se corresponden con casos evidentes,
sino que se nos presentan en circunstancias oscuras.

Se deben diferenciar situaciones que se pueden presentar en la clínica diaria en
relación con el maltrato:

a) Cuando la demanda está relacionada directamente con el posible maltrato.
b) Cuando el maltrato aparece en el curso de un tratamiento.
c) Cuando se es requerido como perito.
Los Servicios de Salud Mental valorarán:
- La existencia de trastornos emocionales y/o del comportamiento en el menor
y su grado de gravedad.
- El grado de comprensión y atención a las necesidades emocionales del menor
por parte de los padres.
- Los factores implicados en la etiopatogenia de dichos trastornos.
- El grado de colaboración de los padres en el proceso terapéutico.
- La existencia de trastornos o problemas mentales importantes en los padres y
su grado de gravedad.
- Las posibilidades de tratamiento y recuperación de los mismos.
- El grado de colaboración de los padres para su propio tratamiento.
El trabajo desde el punto de vista terapéutico será similar al de cualquier otro
paciente en función del cuadro que presente. El niño/a que ha sufrido un maltra-
to manifestará una patología psíquica variada, dependiente:
- Del tipo y la duración del maltrato
- De la relación existente con la persona maltratadora
- De los apoyos que haya tenido a lo largo del proceso
- De la personalidad previa
- De la edad o el momento evolutivo
Por tanto, vemos que las situaciones de maltrato en la práctica clínica diaria pue-
den ser más frecuentes de lo que en realidad pensamos, si bien hay que valorar de
forma adecuada y exhaustiva tanto al niño como su entorno familiar cercano para
poder determinar si existe una situación de maltrato. Lo que debe primar por enci-
ma de todo, es velar por el bienestar del menor. Los profesionales de Salud Men-
tal, para mejorar la atención al maltrato infantil, deben disponer de la adecuada
formación sobre el tema para llevar a cabo el programa de atención al maltrato
infantil, tanto en los aspectos teóricos y conceptuales específicos para la salud
mental como los que van a formar parte del abordaje integral del maltrato (pediá-
tricos, sociales, legales, de policía y judiciales, de investigación y de prevención).

Maltrato infantil
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE DETECCIÓN

Y/O DERIVACIÓN
TABLA 2.- MALTRATO FÍSICO POR ACCIÓN
Indicadores comportamentales Conducta del cuidador

- Cauteloso respecto al contacto - Utiliza disciplina severa
físico con adultos - No da explicaciones sobre
- Se muestra aprensivo cuando lesiones del niño
otros niños lloran - Parece no preocuparse por el niño
- Muestra conductas extremas - Percibe al niño de forma negativa
(agresividad, rechazos) - Intenta ocultar la lesión del niño o
- Parece tener miedo a sus padres, proteger la identidad de la persona
a ir a casa, llora al terminar las clases responsable de esta
y dejar la escuela
- Dice que sus padres le han causado
alguna lesión
TABLA 3.- MALTRATO FÍSICO POR OMISIÓN

- Comportamientos autogratificantes - Vida en el hogar caótica
- Somnolencia, apatía, depresión - Muestra evidencias de apatía
- Hiperactividad, agresividad e inutilidad
- Tendencia a la fantasía - Mentalmente enfermo o bajo CI
- Absentismo escolar, se queda dormido - Tiene una enfermedad crónica
en clase - Fue objeto de negligencia en
- Llega muy temprano a la escuela, se va su infancia
muy tarde
- Dice que no hay quien le cuide
- Conductas dirigidas a llamar la atención del adulto
- Comportamientos antisociales
TABLA 4.- MALTRATO EMOCIONAL

- 0-2 años: excesiva ansiedad o rechazo - Culpa o desprecia al niño
a relaciones psicoafectivas (tímidos, - Es frío y rechazante
pasivos, asustadizos, …) - Niega amor
- 2-6 años: retraso en el lenguaje, inmadurez - Trato desigual a hermanos
socioemocional, pasividad, hiperactividad - Exige al niño por encima
- 6-16 años: problemas de aprendizaje y lecto- de sus capacidades
escritura, ausencia de autoestima, inmadurez - Tolera los comportamientos
sociemocional, conductas compulsivas y/o del niño sin poner límites
autolesiones, problemas en control de esfínteres

TABLA 5.- ABUSO SEXUAL

Conductuales:
- Dice haber sido atacado sexualmente por un - Extremadamente protector
padre/cuidador o celoso
- Conductas o conocimientos sexuales extraños, - Alienta al niño a implicarse
sofisticados en actos sexuales o prosti-
Psíquicos: tución en presencia el
- Trastornos del sueño y/o alimentación cuidador
- Dolor abdominal, cefaleas, trastornos neuroló- - Sufrió abuso sexual en la
gicos, respiratorios, esfinterianos, … sin causas infancia
claras - Experimenta dificultades
- Depresiones crónicas, intentos de autolisis, en su relación de pareja
mutilaciones - Abuso de drogas
- Desvalorización corporal (obesidad, anorexia) - Frecuentemente ausente
- Problemas de conducta del hogar
- Promiscuidad sexual
- Criminalidad, violencia
Incluye tres tipos de actuaciones:
1) Confirmación de veracidad del maltrato
2) Evaluación del estado del niño
3) Evaluación diagnóstica. Como resultado de ésta, ha de establecerse una pre-
dicción acerca de si es posible modificar el comportamiento de los padres de
manera que sean capaces de cuidar adecuadamente a sus hijos, cuáles son las
necesidades de tratamiento/ayuda de los distintos miembros de la familia, y
cuáles son los tipos específicos de intervención que se requieren para cubrir
tales necesidades.
Evaluación Diagnóstica:
1) Información a recoger:
- Estructura y composición familiar (genograma)
- Contexto socio-económico-cultural
- Características y funcionamiento individual de los padres
- Características y funcionamiento individual de los niños
- Relaciones familiares:

Maltrato infantil
Relación de pareja
Relación padres-hijos
Relación entre hermanos
Relación con la familia extensa
- Características de la conducta maltratante
- Relaciones sociales (padres, niños)
- Situaciones/condiciones estresantes para la familia
- Contacto de la familia con Servicios Sociales
- Conciencia del problema y motivación de cambio
2) Fuentes y métodos de recogida de información:
a) Fuentes de información:
- Miembros individuales de la familia, subsistemas familiares, familia
nuclear
- Familia extensa
- Profesionales: Servicios de Protección a la Infancia, Salud Mental, Ser-
vicios Sanitarios, Escuela, Guardería, Policía, Servicios Judiciales...
- No profesionales: vecinos, conocidos de la familia u otros
b) Métodos utilizados de recogida de información:
- Entrevistas
- Observación: hay varios instrumentos utilizados, como pueden ser:
“Child Well-Being Scales” (CWBS) de S. Magura y B.S. Moses
(1986): evalúa si necesidades físicas, psicológicas y sociales del
niño están satisfechas.
“Childhood Level of living Scale” (CLLS) de N. Polansky, M.A.
Chalmers, E. Buttenwieser y D. Williams (1978): evalúa el nivel de
cuidado físico y emocional recibido por el niño.
“Family Assessment Form” (FAF) de McCroskey y Meezan,
1997): recoge información acerca del entorno de la familia, las
figuras parentales, las interacciones familiares y el estado de los
niños.
- Cuestionarios, inventarios o escalas autoaplicadas:
“Child Abuse Potential Inventory”, validado para su uso en España
(De Paúl, Arruabarrena y Milner, 1998).
- Registros de conductas
3) Determinación del pronóstico del caso.

TABLA 6.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: ABUSO FÍSICO
- Enfermedades óseas
Pueden dar lugar a fracturas y alteraciones - Sífilis congénita
patológicas en los huesos que pueden imitar - Osteomielitis
lesiones causadas por abuso físico - Hiperostosis cortical infantil
- Espina bífida
Alteraciones hemorrágicas - Hemofilia
Lesiones realmente accidentales
TABLA 7.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: ABUSO SEXUAL
- Trastorno Bipolar
- Trastornos del comportamiento
- TDAH
- Trastornos de ansiedad (fobias, ansiedad social, T. ansiedad generalizada, TPET)
- Trastornos disociativos
- Trastornos del comportamiento alimentario: anorexia, bulimia
TABLA 8.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: MALTRATO EMOCIONAL
Aunque el abuso físico y el abuso sexual han sido objeto de numerosos estudios,
posiblemente la forma más frecuente de abuso y negligencia en el niño es el mal-
trato emocional, que es el que presenta una relación más intensa con la activi-
dad psicológica a largo plazo (Kaplan et al, 1999). Sin embargo, no se han publica-
do estudios relevantes sobre el maltrato emocional porque se considera que cau-
sa menos daños que el abuso físico y que el abuso sexual (Kaplan et al, 1999).
ALGORITMO TERAPÉUTICO
1) Población objeto de estudio
• Víctimas de maltrato físico
• Víctimas de maltrato sexual
• Casos graves que requieren hospitalización
• Niños con antecedentes psiquiátricos/psicológicos
• Episodios repetidos de maltrato
• A requerimiento de la institución
• Presencia de factores de riesgo en la familia
• Antecedentes psiquiátricos en los padres
• Antecedentes de abuso de tóxicos
• Situación social muy desfavorable

Maltrato infantil
2) Contenidos del Informe Psiquiátrico/Psicológico

a) Generales:
- Motivo de consulta
- Anamnesis personal y familiar
- Exploración física y psicopatológica
- Pruebas complementarias
- Diagnóstico, indicación terapéutica y centro al que se deriva
b) Específicos:
- Nivel evolutivo de áreas cognitivas y emocionales del niño, padres y fami-
liares
- Temperamento y responsabilidad de padres y hermanos
- Habilidades generales, creencias, expectativas y prácticas educativas de
los padres
- Grado de colaboración durante la valoración
c) Datos reconocidos por la familia:
- Existencia de antecedentes psicológicos o psiquiátricos
- Uso o abuso de tóxicos
- Situaciones de estrés familiar
- Situación conyugal o de pareja
- Conductas de maltrato previas
- Antecedentes de tipo judicial-penal
d) Valoración final:
- Consideración de la repercusión psicológica del maltrato
- Consideración del riesgo de repetición de episodios de ese tipo
- Consideración del posible riesgo-beneficio de medidas protectoras
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Autolesiones
Las conductas autolesivas constituyen un importante problema de salud pública.
Desde mediados de 1960 se ha observado un aumento en el número de adoles-
centes que se autolesionan; sin embargo, un escaso número de estudios se han lle-
vado a cabo hasta mediados de la década de los 90. En Inglaterra y Gales, por
ejemplo, 25.000 jóvenes son atendidos cada año en los servicios de urgencias por
estas conductas (Hawton et al. 2000).
Aunque la incidencia de este tipo de conductas ha sido relativamente bien docu-
mentada, existe escasa evidencia respecto a los motivos que inducen a los jóve-
nes a autolesionarse. Muchos de los datos se han obtenido en los servicios de
urgencias de diversos hospitales, pero se cree que estos no son buenos estimado-
res del número real de adolescentes que realizan este tipo de conductas, ya que
muchos de ellos no acuden a un servicio de urgencias. Además, los datos obteni-
dos de esta forma dependen en gran medida de los registros hospitalarios, y la
validez de los mismos es cuestionable.
Existen muchos mitos en relación a los adolescentes que se autolesionan. Por
ejemplo, que solamente quieren atención de sus padres, que el adolescente que se
autolesiona no presenta gravedad clínica, o que la gravedad del problema está
relacionada directamente con la gravedad de las heridas.
En el momento actual existen dos sistemas reconocidos para la clasificación de
los trastornos mentales y del comportamiento, el DSM-IV-TR (American
Psychiatric Association 2000) y el ICD-10 (World Health Organization 1992). Sin
embargo, en estos sistemas de clasificación no existen criterios diagnósticos para
el comportamiento autolesivo. Como consecuencia, se han utilizado un amplio
número de términos para describir las conductas autolesivas, lo que ha generado
confusión. Por ejemplo, el comportamiento autolesivo se ha definido como “pro-

vocar daño de forma deliberada en el propio cuerpo, principalmente a través de
cortes pero también en forma de quemaduras y abuso de drogas, alcohol y otras

sustancias” (Mental Health Foundation 2000). Otra definición describe estos
comportamientos como “una forma de afrontar sentimientos difíciles que crecen
dentro de uno mismo. Los adolescentes afrontan estos sentimientos de distinta
manera, y eso lleva en ocasiones a conductas como pellizcarse la piel, realizar una
ingesta medicamentosa o tirarse del pelo” (Young Minds 2003, p.3).
A pesar de la confusión en su terminología, el comportamiento autolesivo es un
problema frecuente en muchos servicios sanitarios. Hasta hace poco tiempo no
existían estudios disponibles para reducir estas conductas, y tampoco se había
investigado la efectividad de diversas intervenciones a nivel médico, social y psi-
cológico (Hawton & Catalan 1987). Sin embargo, en los últimos diez años se han
llevado a cabo numerosos estudios en esta materia.
PREVALENCIA
La falta de procedimientos adecuados para registrar el número de comportamien-
tos autolesivos en este grupo de edad puede explicar la escasa consistencia obte-
nida hasta el momento en los resultados. En Europa, EEUU y Australia, se ha
observado un incremento en estas conductas en la década de los 60 (Hawton &
Catalan 1987; Weissman 1974). La incidencia pareció estabilizarse en los años 80
(Hawton & Fagg 1992), aunque en los 90 se ha observado un nuevo aumento
(Hawton et al. 1997).
En Inglaterra y Escocia se dan hasta 142.000 consultas en los servicios de urgen-
cias cada año (Hawton & Fagg 1992). Sin embargo, este número se considera
menor al real, y se estima que hasta 1 de cada 130 adolescentes puede autolesio-
narse (Mental Health Foundation website). Hawton et al (2000) recogieron datos
en su estudio de monitorización de conductas autolesivas de Oxford entre los
años 1985 y 1995. La población diana incluía todos aquellos pacientes menores
de 20 años que acudían al Hospital General de Oxford con autolesiones. El estu-
dio mostró un aumento en el número de pacientes que acudían al servicio de
urgencias entre 1985 y 1995 de 28.1% (27.7% en hombres y 56.9% en mujeres).
La tasa de repetición de este comportamiento fue de 56.9% en hombres y 46.3%
en mujeres. Durante el tiempo que duró el estudio (1985-1995), 1840 individuos
por debajo de 20 años de edad acudieron al servicio de urgencias con autolesio-
nes. Se observó que este número aumentaba con la edad hasta 18 años, con un
mayor incremento de los 18 a los 19. Se observó que las autolesiones eran más
frecuentes en los hombres que en las mujeres (13.2% y 2.6% respectivamente).

Autolesiones
Las mujeres acudían con más frecuencia debido a ingestas medicamentosas que
los hombres (91.2% de mujeres frente a 82.5% de hombres).
En el año 2001, Meltzer et al. llevaron a cabo una encuesta sobre la salud mental
de niños y adolescentes en el Reino Unido que proporcionó información en lo que
respecta a un gran número de trastornos emocionales y conductuales. La infor-
mación se obtuvo de 10.438 niños y adolescentes de edades comprendidas entre
los 5 y los 15 años. Tanto los jóvenes como sus padres fueron entrevistados, lo
que permitió obtener datos diferenciales. En total, 4249 jóvenes de entre 11 y 15
años fueron entrevistados, de los cuales 248 reconocieron haberse autolesionado.
Sólo 78 de los padres entrevistados informaron de que sus hijos se habían autole-
sionado en algún momento. Un análisis detallado de los datos informó asimismo
de que un 6.5% de mujeres y un 5.0% de hombres se habían autolesionado pre-
viamente al estudio. Los padres de estos jóvenes informaron de tasas mucho más
bajas, 2.5% y 1.8% respectivamente.
La prevalencia de autolesiones era más alta entre aquellos jóvenes diagnosticados
de patología psiquiátrica, comparados con el grupo sin patología. La prevalencia
era mayor entre aquellos jóvenes que padecían depresión, trastorno de conducta
y trastorno de ansiedad. Asimismo, otros datos mostraron cómo las autolesiones
eran más frecuentes en niños adoptivos, niños que vivían con uno solo de sus
padres y en aquellos que convivían con más de cinco hermanos.
POBLACIÓN / EDADES DE RIESGO

En la última década se ha prestado mayor atención a la identificación de adoles-
centes con alto riesgo de autolesionarse o cometer suicidio, dado que esta es la
tercera causa de muerte entre los jóvenes de 10-18 años. Uno de los mejores pre-
dictores de suicidio es un intento previo de suicidio (Leon et al. 1990; Shafii et al.
1985). Entre un 10-40% de adolescentes que cometen suicidio lo han intentado
previamente (Brent et al. 1988; Marttunen, Aro & Lonnqvist 1993). Cuando eva-
luamos la gravedad de una conducta autolesiva debemos tener en cuenta la leta-
lidad, los antecedentes y la motivación. Los adolescentes con este tipo de com-
portamiento a menudo se resisten a dar información personal a un adulto, que es
visto como una figura de autoridad (Brent et al. 1988; Velting, Rathus & Asnis
1998). De acuerdo con Shaffer et al. (1988), las iniciativas para la prevención de
conductas autolesivas y suicidio en los colegios centradas en la identificación de
poblaciones en riesgo sería la mejor en términos de coste-beneficio.

NECESIDAD DE UNIFICACIÓN DE CRITERIOS
Tal y como hemos señalado anteriormente en la introducción de este capítulo,

existen dos sistemas reconocidos para la clasificación de los trastornos mentales
y del comportamiento, el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association 2000)
y el ICD-10 (World Health Organization 1992). En estos sistemas de clasificación
no existen criterios diagnósticos para el comportamiento autolesivo, lo que gene-
ra confusión. Es necesaria una correcta unificación de criterios para mejorar el
diagnóstico y abordaje de este tipo de conductas, así como un mayor número de
estudios que aporten información que sin duda sería útil para los clínicos que
atienden habitualmente a estos jóvenes.
FIG. 1. FACTORES DE RIESGO DE CONDUCTA AUTOLESIVA EN LA

ADOLESCENCIA
1. Capacidad de solución de problemas: si ésta es deficien-

te existe mayor riesgo de conductas autolesivas (Sadowski
and Kelly, 1993).
2. Impulsividad: la mayoría de conductas autolesivas tienen
Características un alto componente impulsivo (Hawton et al. 1982).
personales 3. Desesperanza: síntoma relacionado directamente con idea-
ción y comportamiento suicida (Garrison et al. 1991).
4. Ira y hostilidad: diversos estudios han mostrado que estas
dos características aparecen con más frecuencia en adoles-
centes que se autolesionan (Simonds, McMahon and Arms-
trong. 1991)
1. Trastornos depresivos: directamente relacionados con con-
ductas autolesivas. 67% de adolescentes que realizan una in-
gesta tóxica padecen un trastorno depresivo (Kerfoot et al. 1996).
Trastornos 2. Abuso de sustancias: el consumo de alcohol se relaciona
psiquiátricos directamente con la posibilidad de autolesionarse (Kerfoot et
al. 1988).
3. Trastorno de conducta: adolescentes que se autolesionan
muestran mayor tasa de trastornos de conducta y comporta-
miento antisocial (Kerfoot et al. 1988).
1. El 50% de los adolescentes que se autolesionan viven sólo
con uno de sus padres (Hollis 1996).
2. Los problemas de convivencia entre los padres están clara-
Características mente asociados con intentos de suicidio en adolescentes
familiares (Hollis 1996).
3. La falta de calidez en las relaciones familiares y los proble-
mas específicos de relación entre adolescentes menores de
16 años y sus madres han mostrado ser factores importantes
en aquellos que realizan un intento de suicidio.

Autolesiones
1. Un estudio llevado a cabo por Philips en 1974 mostró que

cuanta más publicidad se le dé a un caso de suicidio, más se-
rán los casos de suicidio en el período posterior al primero.
2. La publicación en diversos periódicos de un caso de suicido
está directamente relacionada con el aumento de estos actos
en el periodo posterior a la publicación (Hawton y Williams,
2001).
3. La emisión de una serie de televisión basada en un caso de
Los medios de suicidio (“Muerte de un estudiante”) en EEUU en 1983 se re-
comunicación lacionó directamente con el incremento en el número de jóve-
nes que intentaban cometer suicidio por primera vez tras la vi-
sualización de la misma.
4. Martin (1996) investigó la influencia que la emisión de pro-
gramas de televisión tenía en adolescentes de 14 años sanos,
y obtuvo los siguientes resultados: realizaban más conductas
de riesgo, era más probable que consumieran drogas, puntua-
ban más alto en las escalas de depresión y cometían mayor nú-
mero de conductas autolesivas.
FIG. 2. PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE AUTOLESIONES
1. Acontecimiento que ha provocado este comportamiento

• ¿Qué acontecimientos han precipitado esta conducta?
• ¿Qué motivos tenía el paciente para autolesionarse?
• ¿En qué circunstancias se ha producido esta conducta?
• ¿Ha existido una preparación específica de la conducta auto-
lesiva (ej. carta de despedida)?
• ¿Qué grado de violencia ha tenido este comportamiento?
• En caso de ingesta de sustancias: ¿qué grado de letalidad te-
nían las mismas?
• ¿Existen síntomas de depresión previos a la conducta autolesiva?
• ¿Existe algún signo que indique uso/abuso de alcohol?
2. Historia médica y psiquiátrica
• ¿Ha existido alguna conducta autolesiva previa?
• ¿Ha padecido el paciente algún trastorno psiquiátrico previa-
A. Recogida mente? ¿De qué tipo? ¿Cómo fue tratado?
de historia • ¿Existen antecedentes familiares de depresión u otro trastorno
clínica psiquiátrico, suicidio o alcoholismo?
• ¿Hay evidencia de alguna enfermedad médica actual o previa a
dicha conducta?
3. Circunstancias sociales
• ¿El paciente vive solo?
• ¿El paciente está trabajando en la actualidad?
• ¿Cómo han reaccionado la familia y amigos cercanos al pa-
ciente ante los hechos?
• ¿Quién se hará cargo de llevar al paciente a su domicilio y
acompañarlo en las horas posteriores a la conducta autolesiva?
• ¿Hay alguna evidencia de abuso físico, psíquico o sexual?
• ¿Es posible que las circunstancias sociales que rodean al pa-
ciente empeoren después del comportamiento autolesivo?

• Considerar la apariencia física del paciente, especialmente
si muestra signos de agitación, inquietud psicomotora,

depresión o descuido en el cuidado personal.
• Explorar específicamente si el paciente está deprimido o si
existen variaciones en el estado de ánimo durante el día.
B. Examen • ¿Existen alteraciones en el patrón normal de sueño?
del estado • ¿Existen alteraciones en el apetito o pérdida de peso?
mental • ¿Existen ideas nihilistas? ¿Hay alguna otra persona que forme
parte de las mismas?
• Explorar específicamente ideación/intencionalidad suicida.
• ¿Es el paciente pesimista respecto a su capacidad para afron-
tar situaciones cotidianas?
• ¿Existe algún otro trastorno o síntoma psiquiátrico presente?
• ¿Qué motivos explican el comportamiento autolesivo?
• Diagnóstico psiquiátrico (si existe)
• Evaluación de riesgo suicida o de repetición de la conducta au-
C. Formulación tolesiva, teniendo en cuenta los factores de riesgo existentes
diagnóstica en el momento de la valoración del paciente.
• ¿Qué motivos explican el comportamiento autolesivo?
• Áreas problemáticas en la esfera personal/social en las que el
paciente necesita ayuda.
• Objetivos terapéuticos.
TABLA 3. TRATAMIENTO DE LAS AUTOLESIONES
• Estrategia basada en que el individuo tiene un déficit en su

capacidad para resolver problemas de otra manera.
A. Terapia • Primera fase: el terapeuta ayuda al paciente a identificar y
basada en definir los problemas y los factores que contribuyen al mismo.
solución • Segunda fase: el terapeuta ayuda al paciente a generar solu-
de problemas ciones al problema identificado (“brainstorming”).
• Tercera fase: el terapeuta apoya al paciente en decidir cuál
es la mejor solución desde un punto de vista cognitivo y
conductual.
• Abordaje similar al llevado a cabo en casos de depresión. Se
B. Terapia basa en la idea de que la forma en que el individuo interpreta acon-
cognitivo tecimientos está relacionada con el ánimo y el comportamiento.
conductual • El objetivo es cambiar el contenido cognitivo del comporta-
miento suicida y el afecto asociado al mismo.
• Objetivo: conseguir que el adolescente se comunique de
una forma más efectiva con aquellas personas con las que se
C. Entrenamiento encuentra en desacuerdo.
en habilidades • A menudo se utilizan técnicas de role-play.
sociales • Objetivos secundarios: mejorar la asertividad y la confianza
en uno mismo, sobre todo en situaciones sociales.

Autolesiones
• Objetivo: reconocer y controlar los sentimientos de ira

antes de que la conducta se agrave y se provoquen autolesiones.
D. Reconocimiento • Se emplean técnicas como “termómetro de sentimientos”
y control de la ira y “distracción” tras identificar sentimientos que están llegan-
do al punto de “sin retorno”.
• A menudo se emplea un enfoque educacional, cuyo objetivo
es la solución de conflicto intrafamiliar y la mejora en las habi-
lidades de comunicación.
E. Terapia • Harrington et al, 1998: un estudio casos control aleatorizado
de familia muestra cómo las terapias familiares breves en el domicilio de
los pacientes NO son más efectivas que un número reglado
de sesiones en un entorno clínico.
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Tabaquismo
INTRODUCCIÓN
El tabaquismo es la adicción crónica generada por la nicotina, que produce depen-
dencia física y psicológica así como un gran número de enfermedades, siendo la
primera causa mundial de enfermedades y muertes evitables. Así, a más de un
hábito aún aceptado y admitido por una parte importante de nuestra sociedad, es
una forma de drogodependencia, puesto que la nicotina es una droga adictiva que
comparte las características de las demás: tolerancia, dependencia física y psico-
lógica, y síndrome de abstinencia al cesar su consumo.
La DSM-IV-TR lo incluye dentro de los trastornos relacionados con las sustan-
cias, distinguiendo 3 categorías:
• Dependencia de nicotina
• Abstinencia de nicotina
• Trastorno relacionado con nicotina no especificado
EPIDEMIOLOGÍA
La OMS atribuye al tabaco más de cuatro millones de muertes al año, y se ha lle-
gado a definir al tabaquismo como una “epidemia pediátrica”. Epidemia porque
ocasiona el fallecimiento de una persona cada 10 segundos en el mundo, y pediá-
trica ya que, según los estudios realizados, más del 80% de los fumadores ya lo
hacían a la edad de 16 años.
Según la Encuesta Estatal sobre el Uso de Drogas en Enseñanza Secundaria del
2004, manifiestan haber consumido tabaco alguna vez el 60,4% de los alumnos
entre 14 y 18 años, y haberlo hecho en los últimos 12 meses un 37% de ellos.
Según esta misma encuesta, la edad media de consumo por primera vez fue de
13,2 años, aunque otros estudios realizados en nuestro país han determinado eda-
des más precoces de inicio, alrededor de los 11 años. En general, la mayoría de

los estudios realizados en nuestro país determinan una edad de inicio entre los 11
y los 13 años.
En cuanto a patrones por sexos, la proporción de fumadores, tanto ocasionales
como regulares, es mayor entre las chicas, aunque el consumo medio de cigarri-
llos por día sigue siendo superior entre los chicos. Desde hace años, dado el
aumento de consumo y la precocidad de éste entre las chicas, se enfatiza en lle-
gar a esta población específica en las labores de prevención, tanto para conseguir
disminuir la prevalencia como por los riesgos sobradamente conocidos que tiene
el consumo de tabaco durante el embarazo.
TABLA 1.- ENCUESTA ESTATAL SOBRE EL USO DE DROGAS EN ENSEÑANZA

SECUNDARIA 2004
Prevalencias del consumo de tabaco según sexo y edad (en %)

Alguna vez Últimos 12 meses
1994 1696 1998 2000 2002 2004 1994 1996 1998 2000 2002 2004
Total 60,6 64,4 63,4 61,8 59,8 60,4 31,1 32,5 31,9 32,1 29,4 37,4
Sexo
Hombre 56,0 58,9 57,4 57,1 54,6 56,6 26,0 26,2 25,5 27,3 25,0 32,9
Mujer 65,1 69,4 68,5 66,7 64,7 64,1 36,3 38,1 37,6 37,1 33,4 41,9
Edad
14 años 44,5 49,8 51,3 45,8 43,8 42,1 18,0 18,5 19,0 17,2 13,4 15,5
15 años 58,3 60,1 58,6 58,8 55,5 54,7 28,4 27,7 27,7 28,1 23,6 28,9
16 años 63,9 69,1 65,7 62,7 63,0 62,3 33,9 35,9 33,0 32,2 32,0 38,6
17 años 68,5 69,9 69,5 68,6 67,2 70,0 37,0 36,4 37,8 38,8 37,6 51,3
18 años 72,7 76,7 76,9 78,6 73,2 77,3 44,4 50,3 49,7 51,6 46,4 60,1
Edad media de comienzo de consumo de tabaco según sexo y edad (fumadores actuales y exfumadores)
Total Sexo Edad
Hombre Mujer 14 15 16 17 18
Año 1998
Edad media de consumo por primera vez 13,2 13,0 13,4 12,0 12,6 13,2 13,8 14,0
Edad media de comienzo de consumo diario 14,5 14,6 14,5 13,0 13,8 14,5 15,2 15,5
Año 2000
Año 2002
Año 2004

Tabaquismo
Comparando estos datos con los de décadas anteriores se evidencia una mayor
precocidad en el patrón de inicio, aunque parece tenderse a una estabilización en
los últimos años. Este inicio precoz tiene trascendencia, ya que puede comportar
con el tiempo un mayor consumo de tabaco, una mayor dependencia y posible-
mente más riesgos y peor pronóstico para estas generaciones.
FACTORES DE RIESGO. POBLACIÓN DIANA

Factores sociodemográficos:
• Nivel socioeconómico bajo
Factores medioambientales:
• Accesibilidad y disponibilidad de tabaco
• Percepción distorsionada de uso generalizado del tabaco
• Publicidad
Factores sociales:
• Consumo por padres y, más importante, por hermanos
• Consumo de tabaco por parte de amigos
• Permisividad familiar con el tabaco
• Falta de apoyo/supervisión materna y paterna
• Papel de los educadores
Factores conductuales:
• Bajo rendimiento escolar
• Falta de habilidades para resistir presiones
• Experimentación con tabaco
• Uso del tiempo libre
• Uso del tabaco para controlar la ansiedad y el peso
Factores personales:
• Psicológicos:
- Baja autoestima
- Disconformidad con la imagen
- Baja autoeficacia para rechazar el consumo
- Actitudes “pro-tabaco” (me calma, me ayuda a adelgazar, me ayuda
a relacionarme con la gente, los demás me ven más mayor, relación
espuria con conceptos como libertad o independencia,…)
- Genéticos

La necesidad de abordar el tabaquismo de una manera unificada surge porque

constituye para el país un problema de sanitario y social de primera magnitud, por
su impacto en la mortalidad precoz y por ser causa de morbilidad, discapacidad,
y reducción de la calidad de vida y la capacidad laboral.
Ante esta necesidad de unidad de criterios para el abordaje de este problema se
crea el Convenio Marco de la OMS para el Control de Tabaco, en cuya asamblea
de mayo de 2003 reconoce que la epidemia del tabaquismo es un problema glo-
bal con serias consecuencias para la salud pública que requiere la mayor coope-
ración internacional posible y la colaboración de todos los países participantes. Se
remarca en sus conclusiones la preocupación por el aumento del consumo de
tabaco por parte de niños y adolescentes en todo el mundo, destacando especial-
mente el riesgo y la necesidad de intervención por el consumo en edades progre-
sivamente más tempranas. Así, todos los países firmantes se comprometieron a
adoptar las medidas necesarias para promover tanto programas de tratamiento
como mecanismos de prevención.
Desde los profesionales de la Salud Mental Infantil debemos ser conscientes de
la importancia de la intervención en estas edades, ya que más del 80% de los
fumadores se inician antes de los 16 años. Estamos así en disposición de hacer
prevención primaria del consumo de tabaco, lo que ha sido muchas veces consi-
derado como la clave del control del tabaquismo en nuestra sociedad.
En pocas ocasiones será el consumo de tabaco el motivo de consulta principal de
los pacientes que acudan a consulta, pero es importante hacer un diagnóstico de
este consumo e iniciar el tratamiento de abandono del tabaco, además de por las
consecuencias físicas ya conocidas que puede acarrear, porque el tabaco ha
demostrado ser una droga de inicio o “gateway drug” para el consumo de otras
sustancias ilegales, siendo además factor predisponente en la adopción de con-
ductas de riesgo.
Si iniciamos el tratamiento del tabaquismo en etapas tempranas actuamos con un
factor importante a nuestro favor, ya que se ha demostrado que el grado de adic-
ción a la nicotina no es alto en los estadios iniciales del uso del tabaco, lo que pue-
de aumentar el éxito de la intervención y requerir intervenciones menos agresi-
vas.

Tabaquismo
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE DETECCIÓN.

SÍNTOMAS CLÍNICOS RESPIRATORIOS
Además de la relación que presenta con las cardiopatías y patologías neoplásicas
que produce el tabaco, en los adolescentes se asocia de forma significativa con la
presencia de síntomas respiratorios que pueden hacernos sospechar el consumo
de tabaco:
• Catarros nasales frecuentes
• Estornudos
• Dolor o peso en el pecho
• Sibilancias
• Tos matutina
• Expectoración
• Disminución del rendimiento físico
• Asma
• Mayor riesgo de desarrollar TBC tras la infección primaria
SIGNOS Y SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES

DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA A LA NICOTINA
1. Cambios del estado de ánimo

a. Irritabilidad, frustración, ira
b. Ansiedad
c. Depresión
d. Hostilidad
e. Impaciencia
2. Síntomas fisiológicos
a. Impulso de fumar (craving)
b. Somnolencia
c. Fatiga
d. Inquietud
e. Dificultad de concentración
f. Disminución de la agilidad mental
g. Cefalea
h. Hormigueos en las extremidades
i. Molestias gástricas
j. Hambre

3. Signos fisiológicos
a. Aumento de peso
b. Disminución de la frecuencia cardiaca
c. Aumento de la circulación periférica
d. Aumento de la temperatura cutánea
e. Disminución de la adrenalina, noradrenalina y cortisol urinarios
f. Cambios en el EEG
g. Disminución del rendimiento
h. Trastornos del sueño
i. Estreñimiento
j. Aumento de la tos
DIAGNÓSTICO
1. Entrevista en solitario en la que se explore el hábito tabáquico, la forma de ini-
cio, los factores relacionados con este inicio, las actitudes y creencias relacio-
nadas con el fumar y el patrón de consumo.
2. Criterios diagnósticos del DSM-IV.
3. Cálculo de la dependencia de la nicotina con el test de Dependencia de Nico-
tina de Fagerström para adolescentes, modificado por Clemente Jiménez et al.
4. Marcadores biológicos para determinar el consumo de nicotina.
1.- Entrevista para la exploración del hábito tabáquico:
• Edad
• Sexo
• Nivel escolar
• Personas convivientes que fuman. Quiénes son: hermanos, madre, padre …
• Uso del tiempo libre
• Tiene amigos fumadores
• Qué clase de tabaco fuma
• Cantidad y frecuencia del consumo
• Creencia sobre si fumara cuando sea mayor
• Actitudes acerca del tabaco (es divertido, es malo para la salud, hace sen-
tir bien, puede producir cáncer, ayuda a hacer amigos, empeora la forma
física, hace sentir mayor, hace oler mal, hace que te respeten más, es un
gasto innecesario, ayuda a adelgazar, ayuda a controlar la ansiedad …)
• Ha pensado en dejar de fumar
• Ha intentado dejar de fumar
• Consumo de otros tóxicos

Tabaquismo
2.- Adaptación de los criterios nosológicos DSM-IV para adolescentes. (Cle-

mente Jiménez et al)
• C15.1 a. Necesitas fumar con el tiempo cada vez más cigarrillos
• C15.1 b. Te resulta con el tiempo “menos fuerte” el sabor del cigarrillo
• C15.2 a. Cuando llevas un tiempo sin fumar sientes al menos dos de estos
signos, sin que los puedas atribuir a ninguna otra enfermedad: irritabili-
dad, ganas de volver a fumar, ansiedad, tristeza, cansancio, insomnio,
aumento del apetito, aumento de la tos, úlceras en la boca, dificultad de
concentración
• C15.2 b. Has vuelto a fumar para evitar algo de lo anterior
• C15.3. Crees que fumas más, o llevas más tiempo fumando del que en un
principio querías
• C15.4. Has intentado dejar de fumar alguna vez o te gustaría dejar de
fumar
• C15.5. Empleas gran parte de tu tiempo libre en conseguir o consumir
tabaco
• C15.6. Has reducido o abandonado el deporte u otra actividad debido al
consumo de tabaco
• C15.7. Fumas a pesar de saber que el tabaco perjudica tu salud
3.- Determinación de la dependencia a la nicotina (test de Fagerström, en su
versión adaptada a adolescentes)
TEST DE FAGERSTRÖM, VERSIÓN PARA ADOLESCENTES
Hasta 5 min. 3 puntos

¿Cuánto tiempo pasa desde que te levantas hasta 6-30 min 2 puntos
que te fumas el primer cigarrillo? 31-60 min. 1 punto
Más de 60 min. 0 puntos
¿Fumas en lugares prohibidos? Sí 1 punto
No 0 puntos
¿Qué cigarrillo te costaría más suprimir? El primero de la mañana 1 punto
Cualquier otro 0 puntos
Esporádico – 10 cigs./día 0 puntos
¿Cuánto fumas? 11-20 cigs/día 1 punto
21-30 cigs/día 2 punto
>30 cigs/día 3 puntos
¿Cuándo fumas más, por la mañana o por la tarde? Por la mañana 1 punto
Por la tarde 0 puntos
¿Fumas aunque estés enfermo? Sí 1 punto
No 0 puntos
Puntuación de corte entre dependencia moderada y alta: 5 ó 6 (según autores)

4.- Marcadores biológicos para confirmar el consumo o la abstinencia:
• Determinación de monóxido de carbono y carboxihemoglobina (cooxime-

tría). Informa en pocos segundos y de forma no cruenta del número de ciga-
rrillos que fuma al día y del patrón del consumo. Se mide en aire espirado.
Nos permite evaluar la abstinencia en 24-48 horas. Es el marcador más útil
en la práctica clínica.
• Cotinina, principal metabolito de la nicotina. En orina, nos permite verifi-
car la abstinencia en los cuatro últimos días.
• Nicotina: muy específico, pero tiene el inconveniente de una vida media
muy corta, inferior a dos horas.
• Niveles de otros tóxicos en orina.
La lucha contra la adicción al tabaco se debe realizar en una doble vertiente: por
un lado, la prevención del inicio del consumo en los no fumadores, y por otro, la
aplicación individualizada de la terapéutica más adecuada de deshabituación de
los fumadores activos.
La adolescencia es el periodo clave para el inicio del uso de sustancias adictivas,
y es también la etapa en la que tiene lugar la experimentación con el tabaco, por
lo que se convierte en fundamental hacer una adecuada prevención del consumo
de tabaco. No podemos obviar que la mayoría de los estudios indican que si un
adolescente sabe evitar el tabaco, es poco probable que fume de adulto.
Si el adolescente con el que nos encontramos fuma ya, es prioritario ofrecer una
intervención precoz que nos permita actuar en las fases iniciales del consumo de
tabaco, en los que la adicción a la nicotina es menos fuerte.
A.- Prevención
La prevención primaria del consumo del tabaco ha sido muchas veces considera-
da la clave del control del tabaquismo en nuestras sociedades.
• Intervenciones generales:
- Campañas mediáticas y programas comunitarios usando los medios de
comunicación de masas
- Actuaciones legislativas: prohibición de la promoción, venta y consumo de
productos tabáquicos a jóvenes y adolescentes y en lugares frecuentados
por ellos

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- Prohibición de la publicidad
- Política fiscal: hay una relación inversa conocida entre el aumento del pre-
cio del tabaco y el consumo de cigarrillos, siendo esta disminución casi
el doble en las franjas jóvenes que en los adultos
• Intervenciones grupales:
- Se pueden realizar en programas escolares, lo que nos asegura llegar a la
mayoría de los jóvenes. Información acerca de los efectos negativos del
consumo de tabaco a corto plazo (aspectos estéticos como mal olor, dien-
tes sucios, arrugas, mal rendimiento deportivo, gasto de dinero …)
- Información relacionada con los peligros del tabaco a medio y largo plazo
- Programas basados en la teoría del aprendizaje social, focalizados en el
desarrollo de aptitudes personales para resistir la presión social
- Entrenamiento para analizar y resistir los mensajes de la publicidad de las
industrias tabaqueras
- Métodos para controlar la ansiedad
- Estrategias que aumenten la percepción de autoeficacia, elemento clave
ligado a la autoestima y que resulta determinante en la conducta
- En grupos de adolescentes mayores de 15 años es importante introducir
contenidos y habilidades relacionadas con la cesación
B.- Tratamiento
Desde las Unidades de Salud Mental Infantil, que no son unidades especializadas
en tratamiento del tabaquismo, recomendamos ofrecer una intervención mínima
sistematizada a nuestros pacientes que presenten consumo de tabaco. Propone-
mos una intervención en 5 fases:
1. Averiguar: Historia clínica, exploración del hábito tabáquico, test de
dependencia de nicotina … (fase de diagnóstico).
2. Aconsejar:
- Mensajes breves pero claros que hagan ver los perjuicios del consumo de
tabaco y las ventajas de su abandono
- Mensajes convincentes y consecuentes resolviendo las dudas que se plan-
teen
- Exploración del estado psicológico-emocional y abordaje de los facto-
res de riesgo detectados: baja autoestima, baja sensación de autoefi-
cacia …
3. Apreciar: Intervención en función de la disposición a abandonar el tabaco:

- PRECONTEMPLACION: dar información y ofrecer nuestra ayuda. Tra-
bajar la motivación.
- CONTEMPLACION: Dar información y ofrecer guías y consejos para
dejar de fumar. Ofrecer replantear la intervención en próximas visitas.
- PREPARACIÓN Y ACCIÓN: Realizar una oferta terapéutica y un segui-
miento (etapa Ayudar).
- MANTENIMIENTO: Valorar el proceso de abandono e intensificar las
estrategias para prevención de recaídas.
4. Ayudar
• Preparación del paciente: fijar una fecha para el abandono, trabajar estra-
tegias previas al día elegido para dejar de fumar.
• Plan de actuación: consejos para dejar de fumar y mantener la abstinencia.
- Prepararle para el día D: que elija la fecha adecuada, evitar situaciones
estresantes
- En los días previos al día escogido conviene que realice algún cambio
en su conducta de fumador: fumar menos, autorregistro de los cigarri-
llos previo a su consumo, no llevar encendedor, guardar los ceniceros
después de usarlos… Son medidas orientadas a romper con el auto-
matismo del consumo de tabaco y hacer más incómodo el hecho de
fumar
- Que solicite ayuda y la colaboración de las personas que le rodean:
padres, compañeros de clase, amigos, etc.
- Informar de los síntomas de síndrome de abstinencia y ofrecer algunos
consejos útiles para que, en caso de que se presenten, sean más lleva-
deros
- Facilitar material adecuado de apoyo e información: sobre el tabaquis-
mo, ventajas de no fumar, consejos para dejar de fumar…
• No está indicado el uso de bupropion en menores de 18 años, ni la terapia
sustitutiva con nicotina.
5. Acordar y programar
• Establecer unas visitas específicas de seguimiento del proceso de abando-
no del tabaco independientemente de la realización de una valoración en
cada consulta que el paciente realice por cualquier otro motivo.
• Se aconseja una visita de seguimiento poco después de la fecha escogida,
a la semana ó 15 días, posteriormente al mes y después en función de lo
que se considere oportuno.
• Valorar en cada visita su estado respecto al abandono del tabaco, reforzar

Tabaquismo
los logros conseguidos y el manejo de las dificultades surgidas en el pro-

ceso.
• Programar intervenciones en los factores de inicio y mantenedores del
tabaquismo que hayan surgido en la exploración inicial.

Trastornos relacionados
con el uso de alcohol y
otras drogas en la adolescencia
El uso de alcohol y otras drogas es una práctica relativamente común entre los
adolescentes, que en la mayoría de los casos queda circunscrita a la juventud sin
producir problemas graves, con excepción quizás del tabaco. Sin embargo, desde
hace unos años estamos asistiendo a cambios en los patrones de consumo de alco-
hol y de otras sustancias adictivas que han aumentado considerablemente la mor-
bilidad y la mortalidad asociada al consumo de drogas en la población juvenil, lo
que ha obligado a replantearse la prevención y el tratamiento de estas conductas
en los jóvenes.
En los adultos, los trastornos relacionados con el uso de sustancias que habi-
tualmente requieren un tratamiento específico son el abuso y la dependencia.
Sin embargo, en los adolescentes, por su inmadurez física y psicológica, inclu-
so las intoxicaciones puntuales de alcohol u otras drogas pueden producir con-
secuencias nefastas (accidentes, embarazos no deseados, infecciones, “golpe
de calor”, coma etílico, psicosis o crisis de ansiedad). Por otro lado, pocas
veces encontramos que los jóvenes cumplan estrictamente los criterios de abu-
so o dependencia de los manuales diagnósticos. En la mayoría de casos de pro-
blemas con las drogas, los jóvenes presentan lo que llamamos un patrón de
consumo de riesgo, debido a su precocidad o a la presencia de factores de vul-
nerabilidad añadidos como la comorbilidad psiquiátrica. Por lo tanto, la inter-
vención en los problemas de drogas en los jóvenes debería incluir la detección
precoz y las actuaciones preventivas ante los primeros síntomas de consumo
de riesgo (véase Tabla 1), incluso antes de que se desarrollen el abuso y la
dependencia.

EPIDEMIOLOGÍA
Según los datos del Substance Abuse and Mental Health Services Administration
(SAMHSA) (2004), en Estados Unidos aproximadamente el 9% de los adoles-
centes tienen un problema de abuso o de dependencia de drogas. En nuestro país
no tenemos datos fiables de prevalencia de estos trastornos, pero podemos reali-
zar algunas estimaciones de uso problemático de drogas en la juventud en función
de los datos de las Encuestas sobre Drogas a Población Escolar de 14 a 18 años
(Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas 1995-2005), así
como de diversas revisiones sobre el tema (Calafat et al., 2000; Rodríguez et al.,
2003). Por citar sólo algunos datos, aproximadamente un 25-30% de los jóvenes
consumen cannabis al menos una vez al mes, de los cuales alrededor de un 5% lo
hacen diariamente. El consumo de cocaína al menos una vez al mes se sitúa en el
3,6% en las edades de 14 a 18 años.
En los últimos años se ha observado entre los jóvenes un cambio hacia un patrón
de consumo de drogas más arriesgado que antaño. Cabe citar que a lo largo de la
última década, los jóvenes españoles han ido disminuyendo progresivamente la
edad de inicio de consumo de diferentes drogas, con una tendencia a la estabili-
zación en 13,6 años para el alcohol, 13,1 años para el tabaco, 14,7 años para el
cannabis, y 15,7 años para la cocaína. A edades tan precoces, el riesgo de acabar
desarrollando un trastorno por abuso o dependencia aumenta considerablemente
con respecto a edades posteriores de inicio del consumo. También se ha consoli-
dado un patrón de uso social recreativo ligado al ocio y la diversión y concentra-
do en el fin de semana, momento en el que aumentan considerablemente los acci-
dentes, las relaciones sexuales sin protección, la violencia en la calle y otros ries-
gos asociados a los excesos puntuales. También destaca el frecuente policonsumo
y la mezcla de sustancias como alcohol, tabaco, porros y estimulantes, así como
un incremento del consumo de cannabis (se ha duplicado en la última década) y
de cocaína (casi triplicado en la última década) hasta el punto de que se habla de
“normalización” del consumo de drogas en el ámbito recreativo (según los jóve-
nes “todo el mundo consume drogas”). También cabe destacar la reaparición, aun-
que a pequeña escala, en ambientes recreativos, del uso de alucinógenos o “trip-
pies” (hongos, ácidos como el LSD, etc.), inhalantes (poppers, disolventes) y
heroína, que puede mezclarse con cocaína, en forma de “speed ball” y consumir-
se fumada o inhalada. Desde hace unos años también se observa la aparición de
sustancias “nuevas” como las drogas de síntesis, que suelen ser derivados anfeta-
mínicos (fundamentalmente el éxtasis o MDMA), y más recientemente el GHB
(Gamma Hidroxi Butirato, o “éxtasis líquido”), la fenciclidina, PCP o “polvo de

Trastornos relacionados con el uso de alcohol y otras drogas en la adolescencia
ángel”y la ketamina (sustancia depresora-anestésica). Otro aspecto a destacar es

la desaparición de las diferencias tradicionales en el consumo de hombres y muje-
res. Hoy día las mujeres tienden a igualar e incluso superan a los hombres en algu-
nos parámetros de consumo de tabaco y alcohol. Un último punto importante es
que, debido a los cambios culturales juveniles de los últimos tiempos (“cultura
neo-hippie, o pro-cannabis”), hoy día los jóvenes españoles tienen una escasa
conciencia del riesgo asociado al consumo habitual de esas sustancias, y en espe-
cial del cannabis.
POBLACIÓN/EDADES DE RIESGO–DIANAS
La edad de mayor riesgo para el inicio de consumo de sustancias es, sin duda, la
adolescencia. El adolescente es especialmente vulnerable a iniciarse en el consu-
mo de alcohol y otras drogas debido a que el uso de drogas cubre una serie de
necesidades psicológicas propias de esta etapa evolutiva, como la afirmación de
la propia identidad por oposición a las normas paternas y sociales, la sobreadap-
tación a las normas del grupo de amigos, la necesidad de afrontar altibajos emo-
cionales, etc. Por otro lado, los jóvenes consumen drogas guiados por las expec-
tativas y suelen persistir en el consumo hasta conseguir el efecto esperado, y tie-
nen una sensación de invulnerabilidad, por lo que consumen drogas de forma muy
arriesgada. Además, el organismo del adolescente aún está en desarrollo, y por
tanto es especialmente vulnerable a los efectos nocivos de las drogas, en especial
su cerebro. Por otro lado, cuanto más joven se inicia el consumo de sustancias
adictivas, mayor es el riesgo de “engancharse” y de tener problemas de adapta-
ción psico-social. Al apoyarse en las drogas, el joven deja de desarrollar sus pro-
pios recursos para enfrentarse a los conflictos, las dificultades emocionales, etc.
Por último, los jóvenes tienen exceso de confianza en sí mismos. Se sienten omni-
potentes, lo saben todo sobre drogas, necesitan demostrar que son fuertes y capa-
ces de “controlar”, por lo que suelen rechazar cualquier advertencia o ayuda pre-
coz. Por todo ello, las actividades preventivas universales relacionadas especí-
ficamente con las drogas deben iniciarse antes la etapa adolescente, hacia los 11
años.
Con respecto a las poblaciones de riesgo para problemas con las drogas, la pre-
vención selectiva e indicada debería incidir especialmente en aquellos casos en
los que confluyen una serie de factores de riesgo, o faltan una serie de factores de
protección que se enumeran en la siguiente tabla (Rodríguez-Martos, 1995;
Arbex, 2002; Bates y Lavouvie, 1997). Destacan los señalados con (*), que pue-
den ser útiles para la detección de poblaciones de riesgo con el fin de dirigirlos a

programas específicos. En este momento se acaba de publicar un instrumento
para evaluar factores de riesgo en relación con las drogas (Cuestionario FRIDA,
TEA Ediciones).
TABLA 1.- FACTORES QUE PUEDEN EXPLICAR EL CONSUMO DE DROGAS
Factores que pueden explicar el consumo de drogas (1)

Factores de riesgo Factores de protección
• Antecedentes familiares de • Valores saludables y pensamiento prosocial
alcoholismo y otras psicopatologías* • Autoaceptación y autosuperación
• Funcionamiento bioquímico y • Expectativas de futuro positivas
psicofisiológico particular del sistema • Buen rendimiento intelectual
nervioso (ej: disfunción en el lóbulo • Pensamiento crítico e independiente
frontal, déficit de atención, • Sentido del humor
INDIVIDUALES
hiperreactividad)* • Buena gestión del tiempo de ocio

• Rasgos de temperamento y (actividades diversas y organizadas)
personalidad vulnerable (hiperactividad, • Locus de control interno y sentido de la
impulsividad, conductas disociales, responsabilidad
timidez, etc.) o psicopatología (angustia, • Estrategias de afrontamiento (emocionales
depresión)* y cognitivas)
• Mayor sensibilidad a los efectos • Flexibilidad, adaptabilidad, insight, autocrontrol
reforzadores del alcohol y/u otras • Conocimientos básicos sobre el
drogas, y mayor tolerancia a los efectos alcohol/otras drogas
desagradables* • Actitudes negativas y expectativas realistas
• Exposición al alcohol/otras drogas respecto al consumo de drogas
durante el embarazo o la infancia
• Dificultades en la relación con los • Vínculos con la escuela, los compañeros y
compañeros o los profesores (problemas los maestros
ESCOLARES
de comportamiento) • Buena comunicación padres-escuela

• Dificultades de aprendizaje y bajo • Normas claras sobre las conductas aceptables
rendimiento* • Supervisión y refuerzos coherentes con las normas
• Ausencia de vínculos significativos en • Expectativas de los maestros claras y
la escuela adaptadas a las capacidades del niño
• Fracaso y/o absentismo escolar*

Con respecto al diagnóstico de los problemas relacionados con las drogas, algu-
nos autores cuestionan la aplicabilidad de los criterios DSM-IV-TR y CIE-10 a la
población infanto-juvenil (Martin y Winters, 1998). En los adolescentes no pare-
ce razonable mantener la distinción entre abuso y dependencia (ésta se da princi-
palmente a nivel psicológico) y además el riesgo de problemas con las drogas
empieza antes del abuso. Probablemente sería más útil realizar diagnósticos de
problemas con las drogas en un continuum dimensional, desde el uso (experi-
mental, ocasional, habitual), hacia el consumo de riesgo, el abuso y, finalmente,

Factores que pueden explicar el consumo de drogas (2)

Factores de riesgo Factores de protección
• Negligencia en el cuidado paternal, • Vínculos familiares positivos y apoyo emocional
abusos físicos o psicológicos, falta de • Sistema familiar estructurado, normativo y
afecto y aceptación coherente
• Gran número de acontecimientos • Al menos un progenitor emocionalmente
vitales estresantes estable, afectivo y acogedor, que potencie la
• Pautas educativas alteradas (ausencia autoestima del niño
FAMILIARES
de normas y límites, falta de supervisión, • Estabilidad y cohesión familiar

exceso de disciplina o de permisividad, • Núcleo familiar pequeño (menos de 4 hijos)
refuerzos no-consistentes, • Modelos de conducta positivos en la
superprotección) familia y rechazo de conductas de riesgo
• Falta de cohesión y comunicación, • Supervisión y controles paternos adecuados
interrupción de los rituales familiares, • Actividades de ocio familiares, rituales y
alto nivel de conflictos celebraciones
• Dificultades económicas y/o culturales • Comunicación padres-hijos abierta y sincera
• Modelado de patrones de consumo y
transmisión de actitudes favorables
hacia el consumo de la familia*
• Grupo de amigos “desviados” • Vinculación a grupos o instituciones prosociales
socialmente* (religiosos, deportivos, culturales, etc.)
• Presión del grupo de amigos y de la • Relaciones positivas con adultos
publicidad hacia el consumo de significativos: maestros, familiares, vecinos, etc.
SOCIO-CULTURALES
alcohol/otras drogas • Modelos adultos y amigos no consumidores

• Costumbres culturales y modas (ej: de drogas
mitos de las culturas vitivinícolas o • Participación en actividades de grupo
implantación actual de patrones de positivas (excursiones, juegos, deportes,
consumo anglosajón de alcohol) trabajos escolares, etc.)
• Disponibilidad de alcohol u otras • Normas sociales claras respecto al no consumo
drogas (bajo precio, acceso fácil en casa, de drogas
supermercados, etc.) • Acceso a servicios comunitarios flexibles y
• Situaciones extremas de pobreza, adaptables a las necesidades de los usuarios
desarraigo cultural o marginación social* • Oportunidades para participar en
actividades sociales y de ocio alternativas al
consumo de drogas
la dependencia. La intensidad de la intervención dependería del punto del conti-

nuum en el que se encontrase el joven. Por último, en el caso de los jóvenes, se
deberían tener en cuenta factores evolutivos y la confluencia de factores de ries-
go añadidos para determinar en qué punto del continuum nos encontramos (p. ej.:
el consumo en edades muy precoces o cuando existen síntomas psiquiátricos o
antecedentes familiares de drogodependencias es mucho más arriesgado).
Con respecto al tratamiento se han realizado varias revisiones sobre las caracte-
rísticas básicas de los tratamientos efectivos para adolescentes con problemas de
drogas (Mark et al., 2006; AACAP 2004; McCambridge y Strang, 2003; Kami-

ner, 1994; Arbex, 2002; Seleckman, 1996). Algunos de los elementos clave se
resumen a continuación:
1. Asegurar al joven un nivel apropiado de confidencialidad durante la eva-
luación y el tratamiento.
2. La evaluación en salud mental de jóvenes requiere el uso de cuestiones de
screening respecto al uso de alcohol y otras drogas. Es útil tener informantes
externos. Si el screening muestra consumo de sustancias, se debe realizar una
evaluación más exhaustiva de tipo de sustancias, cantidad, frecuencia, edad
de inicio, escalada, contexto de uso, expectativas, actitudes de los amigos,
posibles antecedentes del consumo y consecuencias en diferentes ámbitos, cri-
terios diagnósticos, intentos de controlar o abandonar el uso, estadio de cam-
bio. También es muy importante evaluar la comorbilidad psiquiátrica. Esta
evaluación es importante para diseñar individualizadamente los objetivos del
tratamiento (Tabla 2).
3. Los controles de tóxicos en orina u otros fluidos deben formar parte rutinaria
de la evaluación y el tratamiento, previa explicación de su utilidad al paciente.
4. Las modalidades de tratamiento con mayor soporte empírico son la terapia
familiar, la terapia cognitivo conductual y la terapia de incremento motivacio-
nal, aunque las intervenciones comunitarias y los grupos de autoayuda también
se recomiendan como enfoques coadyuvantes.
5. El objetivo final del tratamiento de los adolescentes debe ser la abstinencia
de drogas, aunque mientras se consigue este objetivo puede ser necesario esta-
blecer objetivos parciales de reducción de daños, sin hacer creer al joven que
el “consumo controlado” es el objetivo final.
6. El tratamiento debe dirigirse principalmente a:
• Motivación y vinculación
• Involucrar a la familia para mejorar la supervisión y monitorización, y la
comunicación entre padres y adolescente
• Mejorar las habilidades de solución de problemas, habilidades sociales y téc-
nicas de prevención de recaídas (manejo de estrés, control de la ira, la
impulsividad…)
• Tratamiento de trastornos psiquiátricos asociados, mediante psicoterapia o
medicación
• Intervención psicosocial: aumentar conductas prosociales, relaciones con
amigos y funcionamiento académico
• Seguimiento necesario y de duración suficiente
7. Los adolescentes con problemas de drogas deben ser tratados en un lugar lo

menos restrictivo posible, que sea seguro y efectivo (preferentemente ambu-

latoriamente, o con intervención en la escuela o en el hogar). Sin embargo, los
programas residenciales son apropiados cuando se dan los siguientes criterios:
• Necesidad de procurar un ambiente seguro cuando el adolescente no puede
cuidar de sí mismo
• Falta de motivación y voluntad del adolescente y/o su familia de cooperar en
el tratamiento
• Necesidad del adolescente de un ambiente estructurado y con límites que no
se da en el entorno natural
• Existencia de problemas médicos o psiquiátricos que exigen ingreso
• Preferencia del adolescente o de su familia
• Fracaso del tratamiento en un lugar menos restrictivo
8. En los casos resistentes, es adecuado utilizar medicación para el manejo del
craving, los síntomas de abstinencia y como terapia aversiva (interdictores),
aunque estas medicaciones han sido más estudiadas en adultos y siempre se
deben manejar con precaución.
9. La comorbilidad psiquiátrica debe ser adecuadamente evaluada y tratada,
paralelamente al trastorno por uso de sustancias (tratamiento integral), median-
te medicamentos o psicoterapia, ya que puede desencadenar nuevos consumos
o cronificación del trastorno por uso de sustancias.
10. El tratamiento debe fomentar las relaciones con amigos/familiares no con-
sumidores, las actividades de ocio saludables, etc.
11. El uso de grupos de terapia es controvertido. Algunos autores previenen de
posibles efectos iatrogénicos cuando se agrupan jóvenes con comportamientos
desviados (Dishion et al., 2001), aunque otros muestran efectos positivos
12. En Estados Unidos también funcionan los grupos de autoayuda post-trata-
miento, especialmente por su función de “seguimiento continuado” post-trata-
miento.
13. Tratamiento integral (tratamiento de problemas en todas las esferas) y mul-
tidimensional (médico, psiquiátrico, legal, familia, escuela, vocacional-labo-
ral, amigos, recreativo…).
14. La participación de la familia en el tratamiento es fundamental (objetivos:
mejora de relaciones, pautas educativas y abordaje educativo-preventivo de
posibles factores de riesgo genéticos).
15. Programas diseñados específicamente para adolescentes (no adaptados de
los de adultos) y adaptados a las diferencias de género y culturales.
16. Trabajar específicamente la vinculación al tratamiento a través de la con-
fianza, etc. Se trata de minimizar el abandono y maximizar la motivación, el

(SOSPECHA DE CONSUMO DE DROGAS PROBLEMÁTICO)
• deterioro del aseo personal

• disminución o aumento de peso
• cara de agotamiento
Cambios en el aspecto físico • deterioro de la vestimenta
• aparición de infecciones en la piel
• ojos enrojecidos sin causa aparente
• nariz frecuentemente congestionada
• sangrados nasales
• ansiedad flotante
• depresión
Cambios en el estado de ánimo • irritabilidad
y forma de ser • impaciencia
• intolerancia
• rigidez de pensamiento
• ausencias y tardanzas frecuentes
Cambios en el desempeño • discusiones o conflictos en el trabajo
laboral o escolar • disminución del índice académico escolar
• fallar para completar asignaciones o tareas
• estrés y tensión en las relaciones familiares
• desconfianza
Cambios en las relaciones • comunicación evasiva
familiares • discusiones frecuentes
• aislamiento del resto de la familia
• disminución del tiempo compartido
• deterioro de las relaciones habituales sanas
• aislamiento
Cambios en las relaciones sociales • aparición de nuevos contactos cuestionables
• frecuentar sitios peligrosos
• participar en actividades ilícitas
• posesión de papeles de armar cigarros
• posesión de pipas para fumar
• ropa manchada de sangre o fluidos
Cambios en las pertenencias • dinero que no parece tener origen lógico
• perdida inexplicable y frecuente de joyas u
otras posesiones de valor
• aparición de envoltorios conteniendo polvos
blancos, hierba u otros materiales
• cambios en los hábitos de defecar
• episodios de insomnio alternando con
periodos de somnolencia extrema
• falta de apetito alternando con periodos de
Cambios en las rutinas diarias hambre en exceso
• falta sin explicación a compromisos
familiares importantes
• cambios de costumbres, salidas
permanentes del hogar

cumplimiento y la realización del programa completo. Son útiles las técnicas

motivacionales (Miller y Rollnick, 2002; McCambridge y Strang, 2003).
17. Plantilla especialmente cualificada para trabajar con adolescentes, proble-
mas de drogas y trastornos mentales comórbidos.
18. Realización de seguimiento tras la intervención, con entrenamiento en pre-
vención de recaídas, sesiones de recordatorio, planificación de objetivos post-
tratamiento, derivación a recursos comunitarios, etc. Se trata de un tipo de
intervención continuada, propia de los trastornos crónicos… “estar alerta por
si acaso”.
19. Necesidad de evaluación continuada de los programas para su optimización.
Evaluación del consumo de drogas y sus consecuencias:

- Instrumentos de screening de problemas con drogas: CRAFFT, ADIS, AUDIT
(Alcohol Use Disorders Identification Test, versión adultos), PESQ
- Entrevistas o cuestionarios multiescala: T-ASI (Teen Addiction Severity Index),
POSIT (Problem Oriented Screening Instrument for Teenagers), APSI
(Adolescent Problem Severity Index), DUSI (Drug Use Screening Inventory).
Todos tienen varias escalas: drogas, familia, escuela, laboral, legal, social y
psiquiátrica.
- Patrón de uso de sustancias: tipos y vías de administración, edad de inicio,
cantidad, frecuencia (últimos 30 días, semana típica), lugar de uso,
intoxicaciones, consecuencias negativas, intentos de control, temporadas de
abstinencia, tratamientos…
Historia clínica:
- Historia médica
- Antecedentes psiquiátricos familiares (incluidos tóxicos)
- Psicopatología (Entrevista K-SADS)
- Rendimiento escolar y/o laboral
- Relaciones sociales
Pruebas de detección de tóxicos (análisis de orina u otros fluidos)
Pruebas complementarias:
- Disposición al cambio (Prochaska et al., 1992): SOCRATES, URICA (etapas:
pre-contemplación, contemplación, preparación para la acción, acción y
mantenimiento)
- Batería neuropsicológica (atención, memoria, funciones frontales, etc)
- Test de personalidad (MMPI-A, MACY)
- Analítica de sangre (VCM, transaminasas, función renal, etc.)
Los efectos agudos de las drogas, las consecuencias del consumo crónico, así
como los síntomas de la abstinencia, pueden mimetizar los síntomas de trastor-
nos depresivos, ansiosos, del sueño, psicóticos e incluso de trastornos de per-

sonalidad como el antisocial (Casas y Guardia, 2002; Roncero et al., 2001; Qui-
roga, 2000).
Para poder diagnosticar problemas relacionados con las drogas (abuso, dependencia,
o trastornos inducidos) los síntomas correspondientes no deben ser consecuencia de
un trastorno psiquiátrico primario. En este caso estaríamos ante lo que llamamos
“patología dual” o “comorbilidad”, que se diagnostica cuando los síntomas persisten
hasta un mes después de la abstinencia de drogas y/o exceden lo esperable según el
tipo de sustancia, la cantidad o la duración de su uso. Además suele exigirse la pre-
sencia de episodios psiquiátricos previos al inicio del consumo de drogas.
Sin embargo, si en adultos es difícil averiguar si existe o no verdadera comorbi-
lidad, esta dificultad se incrementa considerablemente cuando se trata de adoles-
centes, debido al menor tiempo de evolución de los trastornos y al hecho de que
los síntomas pueden estar enmascarados por actitudes y conductas que son pro-
pias de la “crisis de la adolescencia” como la rebeldía, la impulsividad, la expe-
rimentación o los altibajos emocionales. Además, con frecuencia los síntomas de
ambos trastornos se superponen cronológicamente.
Por otro lado, la adolescencia es una etapa de transición hacia la edad adulta y algu-
nos trastornos aún no pueden diagnosticarse de forma fiable, debido a que los sín-
tomas pueden remitir espontáneamente por razones evolutivas. Este sería el caso de
los trastornos de la personalidad. Debemos también tener en cuenta que los trastor-
nos psiquiátricos no son una cuestión de “todo o nada” y que cada persona puede
manifestarlos con un nivel de gravedad diferente y en diferentes momentos de su
vida, dependiendo de múltiples factores genéticos y ambientales. Tampoco las dro-
godependencias son cuestión de “todo o nada”. Muchos consumos de sustancias
adictivas en jóvenes podrían catalogarse como “problemáticos” o “de riesgo”, aun-
que no serían diagnosticables en sentido estricto como abuso o dependencia. De
hecho, si tuviéramos en cuenta los consumidores de riesgo, las cifras de patología
dual en jóvenes aumentarían considerablemente (Shier et al., 2003). Por otro lado,
cuando existe patología psiquiátrica, prácticamente cualquier consumo de drogas se
podría catalogar de “abuso” debido al riesgo de consecuencias negativas que supo-
ne, para el propio individuo o para los demás.
Por todo ello, para realizar un buen diagnóstico de los trastornos relacionados con
las drogas en los jóvenes, es imprescindible una evaluación pormenorizada de la
cronología de aparición de los síntomas psiquiátricos con respecto al consumo,
tratamientos previos, etc., así como realizar reevaluaciones de los síntomas des-
pués de un tiempo de abstinencia y/o de tratamiento farmacológico.

FIGURA 1.- ALGORITMO TERAPÉUTICO (SE INCLUYE TODO EL PROCESO DE

INTERVENCIÓN)

BIBLIOGRAFÍA
(BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA en negrita)

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Trastornos generalizados
del desarrollo
INTRODUCCIÓN
El autismo es un síndrome conductual que engloba a un grupo de trastornos neu-
ropsiquiátricos con unas características clínicas comunes, pero de difícil catego-
rización etiológica y diagnóstica. Con la aparición del DSM-III (APA 1980) se
empieza a usar el término “Trastorno Profundo del Desarrollo” (TPD) para englo-
bar a este grupo, llamado posteriormente “Trastorno Generalizado del Desarro-
llo” (TGD) (APA 1987, DSM-III-R). La aparición del llamado “continuum autis-
ta” de Lorna Wing y del “espectro autista” acuñado por Allen, englobaría en la
misma categoría a todos los niños del espectro. En los últimos diez años ha ido
creciendo un cierto consenso clínico que unifica “TGD” y “Espectro Autista”
como un mismo término (exceptuando los trastornos desintegrativos y el síndro-
me de Rett). El fenotipo clínico reconocido en la actualidad incluye a niños autis-
tas con déficits poco graves, pero inequívocos, en lo social, en la comunicación y
en la conducta.
Las características comunes implican alteraciones en la comunicación verbal y no
verbal, problemas en la socialización y comportamientos repetitivos y extraños.
ETIOLOGÍA
Existe una clara heterogeneidad etiológica, ya que se trata de un síndrome gene-
ral que se encuentra en una gran variedad de trastornos clínicos cuya base orgá-
nica subyacente y los mecanismos etiopatogénicos implicados son tan sutiles y
complejos que con frecuencia no pueden ser detectados. La clara heterogeneidad
etiológica nos determinará, a la larga, diferentes subtipos etiológicos y clínicos.
Las líneas de investigación seguidas en la actualidad para explicar el autismo se
orientan cada vez más hacia líneas psicobiológicas (genéticas principalmente) en
las que se supone una alteración cualitativa cerebral. En algunas ocasiones se

encuentran alteraciones cerebrales específicas como la epilepsia, encefalitis, etc.,
pero ello no ocurre en más del 30% de los casos aproximadamente (Filipek y col
1999). Alrededor del 30% de los sujetos diagnosticados con autismo tienen una
elevada cantidad de serotonina en sangre (Anderson et al 1987; Leboyer et al,
1999). Por otra parte, se han detectado una serie de diferencias neuroanatómicas
en sujetos autistas (Courchesne, 2002); así, entre los 2 y 4 años el 90% de los mis-
mos tienen un crecimiento del cerebro más rápido que lo normal a esa edad (lo
más común es hiperplasia de cerebro y cerebelo). También se ha observado una
densidad menor de células de Purkinje en el cerebelo y un déficit en el desarrollo
de la amígdala. Los estudios familiares y de gemelos sugieren que los factores
genéticos desempeñan un papel importante en la etiología del autismo. Se ha
demostrado que el riesgo de aparición de autismo en hermanos de afectados es del
2 al 6%, lo que indica que los hermanos de autistas tienen una probabilidad de
padecer el síndrome 50-100 veces más alta que la población general. Otros estu-
dios también muestran que los hermanos de niños autistas tienen un riesgo alto de
padecer un síndrome dentro de los trastornos generalizados del desarrollo
(TGDs), como el de Asperger o PDDNOS (trastorno generalizado del desarrollo
no especificado), lo que apoya la idea de que algunos subtipos dentro de los TGDs
tienen un origen común.
La observación de que familiares de segundo y tercer grado tienen un riesgo de
incidencia cercano al de la población general sugiere la existencia de varios genes
implicados en el trastorno autista (Folstein y Rosen-Sheidley, 2001). El número
de genes sugerido oscila entre 2 y 10. En consecuencia, podría existir una consi-
derable variación entre sujetos autistas respecto a cuáles son los genes que tienen
los individuos afectados. Ciertos factores ambientales también podrían tener un
papel fundamental, dado que en gemelos el riesgo de recurrencia no es el 100%.
La unión de varios factores genéticos y ambientales explicaría la observación de
que incluso dentro de la misma familia dos hermanos con autismo pueden tener
grandes diferencias en sus capacidades cognitivas y de lenguaje. Existen varias
revisiones recientes que plantean los factores genéticos del autismo desde diver-
sas perspectivas (Folstein y Rosen-Sheidley, 2001; Jones y Szatmari, 2002; Lamb
et al, 2002; Acosta y Pearl, 2003; Bespalova y Buxbaum, 2003; Muhle et al.,
2004).
El autismo ha sido el trastorno más estudiado de entre los propios de la Psiquia-
tría Infantil, y, tras numerosas y continuadas investigaciones, podemos resumir
que por el momento no se puede pensar en una única causa del autismo, sino en
toda una red de diferentes factores asociados. Las últimas tendencias apuntan a

Trastornos generalizados del desarrollo
una integración de las investigaciones realizadas en distintos niveles: bioquími-

cos, genéticos, de neuroimagen, psicológicos y neurocognitivos, y se considera
que de esta forma se podría definir mejor el modelo hipotético para poder enten-
der qué es en realidad el autismo.
EPIDEMIOLOGÍA
De los muchos estudios epidemiológicos realizados la prevalencia media es de
4,8/10.000. Los datos obtenidos en estudios epidemiológicos son variables, pro-
bablemente por la heterogeneidad de los instrumentos empleados para llevar a
cabo el diagnóstico, así como por las diferencias en las muestras analizadas. Una
revisión reciente (Fombone et al. 2002), muestra que la prevalencia aumentó de
4,4/10.000 (media de 16 estudios realizados entre 1966 y 1991) a 12,7/10.000
(media de 16 estudios realizados entre 1992 y 2001). De todos los estudios lleva-
dos a cabo, la media de la proporción masculina/femenina es de 4,3:1 (Fombon-
ne 1999). Los cambios en la definición de autismo complican la interpretación de
los estudios previos. Filipek (2000) señala que las prevalencias actuales realiza-
das en EEUU son de 10-20 por 10.000. Bryson (1997) sugiere que la prevalencia
del autismo esta cerca del 1/1000. Si usamos los criterios del TGD no especifica-
do, menos restrictivos que los de autismo, la prevalencia puede bajar hasta 1/100
(Tombin 1997).
El predominio de varones sobre las niñas está claro: en los diferentes estudios rea-
lizados es 3-4 veces más común en varones; sin embargo, cuando las niñas tienen
autismo el cuadro es más grave. Los varones tienen mayor prevalencia en todo el
espectro.
POBLACIÓN Y EDADES DIANA

El autismo y otros TGD surgen habitualmente antes de los 3 años, y es en el pri-
mer año de vida cuando aparecen detenciones o retrasos en el desarrollo del niño
que pueden determinar señales de alarma. Muchos padres notan que “algo no va
bien” a los 18 meses de edad, y normalmente acuden al médico a los dos años de
edad. Menos del 10% reciben al inicio el diagnóstico, la mayoría no es hasta los
dos o tres años después de los primeros síntomas cuando son diagnosticados.
CLÍNICA
Los TGD y, en particular, el autismo, son síndromes conductuales de característi-
cas evolutivas crónicas que se van a caracterizar por:

1) Graves dificultades en el ámbito social, con la ausencia de contacto inter-
personal, con tendencia al aislamiento e indiferencia hacia las personas. Esta

imposibilidad que tiene el niño autista de considerar al otro como sujeto es la
visión defendida por la Teoría de la Mente como modelo para explicar la géne-
sis del autismo, abriendo perspectivas de tratamiento diferentes.
2) Los trastornos del lenguaje propios del autismo, son: a) incapacidad de com-
prender el lenguaje verbal y no verbal; b) incapacidad para muchos de elabo-
rar un lenguaje comprensible para los demás no solo verbal, sino incluso ges-
tual; y, c) la presencia de anomalías especificas del lenguaje (ecolalias, inme-
diatas o retardadas, el lenguaje metafórico, más típico del síndrome de Asper-
ger; o neologismos). Estos son fenómenos que dificultan su aprendizaje esco-
lar y su enseñanza. Los problemas de la propia comprensión mímica dificultan,
a su vez, el aprendizaje de lenguajes alternativos que abrirían una posibilidad
de acercamiento al lenguaje verbal. En esta línea, la Teoría de la Mente y las
diferentes teorías conductistas señalan abordajes específicos que mejoran este
aprendizaje en algunos niños.
3) Restricciones en el área de intereses: son muy frecuentes las conductas repe-
titivas, restrictivas y rígidas, que llevan al sujeto a interesarse por muy pocos
objetos o actividades, que realizan una y otra vez, de manera rutinaria, y cuyo
desorden puede originar situaciones que le generan ansiedad o alteraciones en
su conducta habitual. Las estereotipias de las manos son frecuentes, así como
la alineación de enseres o la fascinación por objetos redondos y giratorios, y
fenómenos ritualistas compulsivos. Con frecuencia se encuentra la presencia
de respuestas perceptivas anómalas a estímulos sensoriales, preocupación por
sombras y luces, y, sobre todo, por ruidos.
4) Otros síntomas de interés son: la disminución del umbral de dolor, así como
una pobre coordinación motora, hiperactividad, conductas autolesivas, movi-
mientos de balanceo, labilidad afectiva, risas y llantos inmotivados,…
DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS
La clasificación de los Trastornos Generalizados del Desarrollo, de acuerdo con
la CIE-10 (1992), es resume en el cuadro 1.
La controversia acerca de los límites y la subdivisión de los Trastornos Generali-
zados del Desarrollo lleva a plantearse el problema de si el autismo constituye un
síndrome significativamente diferente de los otros TGDs, del retraso mental, de
otras psicosis y de las esquizofrenias. El hecho de que la población autista sea
muy heterogénea, como ya hemos señalado, dificulta aún más el diagnóstico. No

CUADRO 1.- CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS GENERALIZADOS

DEL DESARROLLO (CIE10)
1) Autismo infantil
2) Autismo Atípico
3) Trastorno desintegrativo (Síndrome de Heller)
4) Trastorno hipercinético con Retraso Mental y movimientos estereotipados
5) Trastorno esquizoide
6) Síndrome de Asperger
7) Síndrome
todos los niños autistas presentan todos los síntomas, e incluso la gravedad del
trastorno varía mucho. La tabla 1 ayuda a entender las diferencias en base a los
diferentes rasgos, como son: la inteligencia, edad de reconocimiento, habilidades
comunicativas, habilidades sociales, pérdida de habilidades e intereses, riesgo
para trastornos comiciales, prevalencia, curso en la vida adulta y pronóstico
(siguiendo la clasificación DSM).
TABLA 1.- CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LOS TRASTORNOS GENERALIZADOS

DEL DESARROLLO SEGÚN CRITERIOS DSM
Trastorno
Trastorno Desintegrativo Síndrome Síndrome
Características Autista Infantil de Rett de Asperger TGD-NE
Rasgo Autismo Inicio retardado Autismo de Autismo de alto Atípico
“estándar” pero grave infancia tardía funcionamiento
Inteligencia RM grave o RM grave RM grave RM moderado RM moderado
normal a normal a normal
Edad de reconocimiento 0-3 años >2 años 0,5-2,5 años Generalmente Variable
>2 años
Habilidades Generalmente Pobres Pobres Regulares Limitadas
comunicativas limitadas a buenas a buenas
Habilidades Muy limitadas Muy limitadas Varían con Limitadas Variable
sociales la edad
Pérdida de Generalmente Marcadas Marcadas Generalmente Generalmente
habilidades no no no
Intereses Variable No aplicable No aplicable Marcadas Variable
restringidos
Trastornos comiciales Raros Frecuentes Raros Comunes Comunes
Desaceleración del No No Sí No No
crecimiento craneal
Prevalencia por 10.000 30-40 1-4 5-15 5-100 >15
Historia familiar Rara No No Frecuente Desconocida
Ratio por sexos M>F M>F F M>F M>F
Curso en la vida adulta Estable Declina Declina Estable Generalmente
estable
Pronóstico Pobre Muy pobre Muy pobre Regular/pobre Regular/bueno
Nota: TGD-NE = trastorno generalizado del desarrollo no especificado; RM = retraso mental.
Adaptado de: Popper y Steinger 1995; modificado de Volkmar 1991

La situación en relación con el síndrome de Asperger es complicada, debido a que
las distintas investigaciones han utilizado conjuntos de criterios diferentes. Pare-

ce razonable suponer que es posible que se pruebe pronto que algunos ejemplos
de síndrome de Asperger son variantes del autismo, pero no está del todo claro
que esto se vaya a poder aplicar a todos.
TRATAMIENTO
Existe un consenso internacional acerca de que la Atención Temprana puede
modificar, al menos en ciertos casos, el mal pronóstico tradicionalmente asocia-
do a los TGDs. Existen, sin embargo, marcadas diferencias individuales en la res-
puesta al tratamiento. Se evidencian mejoras en cuanto al CI, las capacidades
visuoespaciales y el lenguaje, aunque no en cuanto a las capacidades socio-adap-
tativas. No obstante, la ausencia de programas específicos para los TGDs en la
mayoría de las unidades de intervención temprana, la dispersión teórica sobre el
enfoque terapéutico que se debe seguir, la ausencia de control sobre los trata-
mientos aplicados, y la falta de formación específica y de directrices adecuadas
con respecto a los métodos de intervención hacen difícil su aplicación (o la deri-
vación especializada, en su caso) en la mayoría de las Unidades de Salud Mental.
El tratamiento de los TGDs debe cumplir cuatro requisitos fundamentales:
1) Debe ser individualizado: no existe un programa terapéutico único e igual
para todas las personas afectadas.
2) Debe ser estructurado: la enseñanza organizada es un elemento imprescindi-
ble de cualquier intervención.
3) Debe ser intensivo, y extensivo a todos los contextos de la persona: es nece-
sario conseguir que las personas clave en la educación del paciente (familiares
y profesionales) aprovechen todas las oportunidades para aplicar el plan indi-
vidualizado, incluidos los contextos naturales que favorezcan la generalización
de las conductas adquiridas en entornos más estructurados, y con una dedica-
ción de al menos 20-25 horas semanales.
4) La participación de ambos progenitores se ha identificado como un factor fun-
damental para el éxito: la familia debe coordinarse con el profesorado y otros
profesionales de apoyo para participar en la determinación de objetivos y de
sistemas que se vaya a utilizar (comunicación aumentativa, ayudas visuales,
uso de nuevas tecnologías, historias sociales, etc.).
Los abordajes terapéuticos de los TGDs son todos ellos sintomáticos, no curati-
vos. Dentro de este encuadre, los tratamientos farmacológicos no son un objetivo

en sí, sino que tienen como función facilitar el uso de otras estrategias terapéuti-
cas, cuyo desarrollo exige cierto nivel de control comportamental y atencional. La
única excepción en este sentido es el tratamiento dirigido a los trastornos comór-
bidos específicos (p. ej., el TOC). Así, su uso es meramente sintomático, y la elec-
ción estará dirigida en función del síntoma o grupo de síntomas a controlar.
VALORACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS UTILIZADOS EN LOS TGDs
• Doma-Delacato
• Lentes de Irlen
• Comunicación facilitada
Sin evidencia, • Terapia psicodinámica
no recomendados • Secretina
• Terapia antimicótica
• Tratamiento con quelantes
• Inmunoterapia
• Terapia sacro-craneal
• Terapias asistidas con animales
• Integración auditiva
Evidencia débil, sólo • Integración sensorial
recomendados en • Psicoterapias expresivas
estudios experimentales • Vitaminas y suplementos dietéticos
• Dietas sin gluten / caseína
• Promoción de competencias sociales
• Sistemas alternativos/aumentativos de la comunicación
Evidencia débil, aunque • Sistema TEACCH
recomendados • Terapia cognitivo-conductual
• ISRS (en adultos)
• Estimulantes (en TGD + TDAH)
Evidencia de eficacia, • Intervenciones conductuales
recomendados • Risperidona
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Esquizofrenia
La esquizofrenia es una enfermedad compleja, caracterizada por la presencia de
síntomas positivos (alucinaciones, delirios, desorganización conductual, etc.) y
negativos (apatía, abulia, empobrecimiento afectivo, etc.) en diferente grado a lo
largo del curso de la enfermedad, y que puede llevar al deterioro. El diagnóstico
de la enfermedad en la actualidad sigue unos criterios consensuados por expertos,
que se agrupan en dos grandes clasificaciones, el Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM) y la Clasificación Internacional de Enferme-
dades (CIE), que en estos momentos corresponden a las versiones DSM-IV-TR y
CIE-10 (Tablas 1 y 2).
Los criterios para diagnosticar esquizofrenia son los mismos en niños y adoles-
centes que en adultos, aunque en los niños más pequeños no se pueden dar todos
los síntomas psicopatológicos por la inmadurez cognitiva que presentan. Así por
ejemplo, los trastornos del curso del pensamiento se pueden presentar a partir de
los 7 años de edad.
TABLA 1.- CRITERIOS PARA DIAGNOSTICAR ESQUIZOFRENIA SEGÚN EL DSM-IV-TR
A. Síntomas característicos: dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante
una parte significativa de un período de un mes (o menos si se trata con éxito).
(1) Ideas delirantes
(2) Alucinaciones
(3) Lenguaje desorganizado
(4) Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
(5) Síntomas negativos
B. Disfunción social/laboral: durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alte-
ración, una o más áreas importantes de actividad están claramente por debajo del nivel previo al
inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en llegar al nivel
esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).

C. Duración: persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período
de 6 meses ha de incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el criterio A (o menos si se

ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Duran-
te estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse
sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista A, presentes de forma ate-
nuada.
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: el trastorno esquizoa-
fectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado por: 1) no
ha habido ningún episodio depresivo, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase
activa, o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase
activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los periodos activo y resi-
dual.
E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: el trastorno no se debe a los
efectos fisiológicos directos de alguna sustancia.
F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de trastorno autista o de
trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará
si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o me-
nos si se han tratado con éxito).
Clasificación del curso longitudinal:
- Episódico con síntomas residuales interepisódicos
- Episódico sin síntomas residuales interepisódicos
- Continuo
- Episodio único en remisión parcial
- Episodio único en remisión total
- Otro patrón no especificado
- Menos de un año desde el inicio de los primeros síntomas de la fase activa
TABLA 2.- CRITERIOS PARA DIAGNOSTICAR ESQUIZOFRENIA SEGÚN LA CIE-10
Síntomas
1. Eco, robo, inserción o difusión del pensamiento
2. Ideas delirantes de control, influencia o pasividad, o ideas delirantes extrañas de otro tipo y per-
cepción delirante
3. Alucinaciones auditivas que comentan la conducta del paciente, que discuten entre ellas o con
un significado similar.
4. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que
son completamente imposibles, como las de identidad religiosa (...)
5. Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes no
estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o
cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente.
6. Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio,
disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
7. Manifestaciones catatónicas, como excitación, posturas características o flexibilidad cérea, ne-
gativismo, mutismo, estupor.
8. Síntomas "negativos" como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, embotamiento o in-
congruencia afectiva. Ha de quedar claro que estos síntomas no se deban a depresión o a me-
dicación neuroléptica.

Esquizofrenia
9. Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta

personal, que se manifiestan como pérdida de interés, falta de objetivos, ociosidad y aislamien-
to social.
Pautas para el diagnóstico
Presencia como mínimo de un síntoma muy evidente, o dos o más si son menos evidentes, de
cualquiera de los grupos del uno al cuatro; o síntomas de al menos dos de los grupos del cinco
al ocho, que hayan estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un período
de un mes o más. El síntoma 9 de la lista precedente se aplica sólo a la esquizofrenia simple y
ha de estar presente al menos un año.
El diagnóstico de esquizofrenia no se tendrá que hacer en presencia de síntomas depresivos o
maníacos relevantes, a no ser que los síntomas esquizofrénicos claramente se iniciasen antes
del trastorno afectivo. (...)Tampoco se tendría que diagnosticar esquizofrenia en presencia de
una enfermedad cerebral manifiesta o durante una intoxicación por sustancias psicotropas o una
abstinencia de las mismas.
Formas de evolución
- Continua
- Episódica con déficit progresivo
- Episódica con déficit estable
- Episódica con remisión
- Episodio único, remisión incompleta
- Episodio único, remisión completa
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de esquizofrenia en la población infanto-juvenil es de 0,23% (Gill-
berg et al 1996), con una incidencia de 1,4-2/10.000 (Takei et al 1996). No exis-
ten datos en población española. En la población adulta la prevalencia es del 1%.
Hay que tener en cuenta, sin embargo, que muchos pacientes inician sintomato-
logía prodrómica de esquizofrenia antes de los 18 años de edad, pero que consul-
tan más tarde, con lo que son pacientes que se incluyen en los datos epidemioló-
gicos de adultos. Así mismo, también cabe remarcar que en esta psicopatología
inicial prodrómica los pacientes pueden presentar gran variedad de síntomas:
depresivos, conductuales, obsesivo-compulsivos, etc., y esto puede hacer también
que disminuya la cifra de pacientes diagnosticados como esquizofrenia en la fran-
ja de población infanto-juvenil.
La esquizofrenia es una enfermedad con una importante vulnerabilidad genética
(Gottesman, 1991), y los familiares de los pacientes esquizofrénicos tienen una
probabilidad más elevada que la población general de presentarla. Se ha descrito
en estudios epidemiológicos que entre un 12-15% de los hijos de un progenitor
esquizofrénico tienen la enfermedad, elevándose a alrededor del 45% cuando los

dos padres son esquizofrénicos (Gottesman, 1991). En relación a los hermanos de
los pacientes, la probabilidad de presentar esquizofrenia es del 10%, llegando

hasta el 46% en el caso de los gemelos monozigóticos (Kendler et al, 1985). La
población de hijos y hermanos de pacientes esquizofrénicos se considera, pues,
como una población de alto riesgo genético de presentar la enfermedad.
Además de los antecedentes familiares de esquizofrenia, otras situaciones de ries-
go de esquizofrenia son las siguientes:
• Complicaciones obstétricas, sobre todo la hipoxia (Heddes y Lawre,
1995)
• Infecciones y malnutrición en el embarazo (Brown et al, 2000)
• Retraso en el desarrollo psicomotor (Jones et al, 1994)
• Trastorno de la coordinación motora (Rosso et al, 2000) y Trastorno del
habla (De Lisi et al, 1991)
• Dificultades en la adaptación social (Davidson et al, 1999)

Es fundamental en población infanto-juvenil la unificación de criterios para que
progresivamente las definiciones de esquizofrenia y de trastorno psicótico sean
las mismas para todos los profesionales, sea cual sea su escuela de formación teó-
rica.
En esto juegan un papel importante los criterios de clasificación de enfermedades
ya mencionados. Al mismo tiempo, es importante que exista una unificación de
criterios alrededor de los tratamientos farmacológicos (cuándo iniciarlos, cuándo
suspenderlos, cuándo añadir un antipsicótico o pasar a clozapina, cuándo hay
indicación para la TEC, etc.), o cuándo está indicada una rehabilitación cognitiva
en esta población.
TABLA 3.- SIGNOS Y SÍNTOMAS DE DETECCIÓN/DERIVACIÓN
• Alucinaciones (auditivas las más frecuentes, olfativas, conducta alucinatoria)

• Delirios (autorreferencialidad, perjuicio, megalomanía, místico-religiosa)
• Cambio conductual, cambio en los intereses (preocupación religiosa, fenómenos extraños, extra-
terrestres)
• Conducta desorganizada
• Alteración motora (agitación, excitación, inhibición, catatonía)
• Aislamiento social
• Deterioro en el rendimiento escolar
• Desinterés por lo que le rodea, apatía, falta de iniciativa

Esquizofrenia
TABLA 4.1.- PROTOCOLO DIAGNÓSTICO
Primera visita (padres)

Historia clínica: embarazo y parto; desarrollo y maduración general; historia de la enfermedad actual;
antecedentes psicopatológicos familiares; consumo de tóxicos; rendimiento escolar; relaciones so-
ciales, tratamientos previos; antecedentes médicos.
Segunda visita (paciente)
Historia clínica, exploración física y neurológica si se necesita por historia clínica, exploración psico-
patológica. Se puede incluir la administración de las siguientes escalas en adolescentes:
• PANSS (Positive and Negative Schizophrenia Scale) (Kay, 1987) de esquizofrenia
• SAPS (Scale for the Assessment of Positive Symptoms) (Andreasen, 1984) de síntomas
positivos
• SANS (Scale for the Assessment of Negative Symptoms) (Andreasen, 1983) de síntomas
negativos
• BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) (Overall y Gorham, 1963) de psicopatología general
Otras escalas específicas para población infanto-juvenil se describen en la Tabla 4.2
Pruebas complementarias
• TAC o RM cerebral
• Analíticas: hemograma y bioquímica, hormonas tiroideas, cobre y ceruloplasmina
• ECG
TABLA 4.2.- DIVERSOS INSTRUMENTOS PARA EVALUAR SÍNTOMAS DE ESQUIZOFRENIA

EN NIÑOS Y ADOLESCENTES (ADAPTADO DE H, RESMICHDT, 2003)
Rango
Entrevistas clínicas Descripción Informante de edad
K-SADS-E
Schedule for Affective Disorder- Entrevista diagnóstica semies-
and Schizophrenia for School-Age tructurada diseñada para evaluar Padres y niño/a 6-17 años
Children Epidemiological version los trastornos pasados y actuales
(Ovaschel y Puig-Antich, 1987) según el DSM-III y el DSM-III-R
ICDS
Interview for Childhood Disorders and Entrevista semiestructurada Padres y niño/a 6-18 años
Schizophrenia (Russell y cols.,1989)
CAPA
The Child and Adolescent Entrevista semiestructurada. Se
Psychiatric Assessment centra en los 3 últimos meses. Padres y niño/a 8-18 años
(Angold y cols., 1995) Incluye valoraciones de gravedad
DICA
Diagnostic Interview for Entrevista muy estructurada diseñada
Children and Adolescents para evaluar los diagnósticos Padres y niño/a 6-17 años
(Herjanic y Reich, 1982) DSM-III y DSM-IIIR. Disponible
en versión computerizada
NIMH DISC
The NIMH Diagnostic Entrevista muy estructurada diseñada para
Interview Schedule for dar diagnósticos DSM-III y DSM-III-R. Padres y niño/a 9-17 años
Children (NIMH, 1992) Disponible en versión computerizada

Rango
Entrevistas clínicas Descripción Informante de edad
KIDDIE-PANSS
Positive and Negative Syndrome Escala de valoración de Entrevistador:
Scale for Children and síntomas positivos y negativos evalúa a 6-16 años
Adolescents (Fields y cols., 1994) y otros síntomas padres y niño/a
CPRS
Children Psychiatric Rating Escala de valoración basada en Entrevistador
Scale (Fish, 1985) la gravedad/grado de anormalidad. evalúa al Hasta 15 años
Detecta adecuadamente síntomas niño/a
esquizofrénicos
C-GAS
Children’s Global Valoración de la gravedad de la Valoración por
Assessment Scale (Shaffer y alteración funcional en una revisión de todos 4-16 años
cols., 1983) escala de 0-100 los datos disponibles
Psicosis Manía psicótica / Depresión psicótica

Trastorno esquizoafectivo
Trastornos de ansiedad Psicosis atípica
Trastornos del desarrollo TOC (“esquizofrenia pseudoneurótica”)
Psicosis tóxicas (cannabis, cocaína, anfetaminas, alucinógenos)
Causas orgánicas Epilepsia temporal
Enfermedades neurodegenerativas (Enfermedad de Wilson,
leucodistrofia metacromática)

Esquizofrenia
TABLA 6.- ALGORITMO TERAPÉUTICO EN LA ESQUIZOFRENIA EN NIÑOS Y

ADOLESCENTES

BIBILIOGRAFÍA
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Trastornos de tics y
Síndrome de Gilles de la Tourette
DEFINICIÓN / CONCEPTO
Un tic se define como un movimiento súbito, rápido, recurrente, no rítmico y este-
reotipado, habitualmente breve (menos de un segundo) y con tendencia a presen-
tarse en salvas, con breves intervalos entre los tics. Se produce de forma invo-
luntaria y sin finalidad aparente (salvo calmar la sensación de necesidad imperio-
sa de realizarlo que siente el sujeto). Pueden suprimirse periodos de tiempo cor-
tos, tienen síntomas premonitorios y son variables (en localización, intensidad,
duración, frecuencia, complejidad). Pueden ser simples o complejos (según afec-
ten a uno o varios grupos musculares) y motores o vocales-fonatorios.
Se distinguen varios tipos de trastornos de tics:
• trastorno de tics transitorios: duración mayor de 4 semanas y máxima de 1
año; suelen ser tics motores de cabeza, cuello o miembros superiores, y a veces
por su corta duración no llegan a diagnosticarse o se hace retrospectivamente.
• trastorno de tics crónicos: duración mayor de 1 año, con agravamientos en pe-
riodos de estrés o fatiga, y en general más raro el trastorno de tics vocales que el
de tics motores crónicos.
• síndrome de Gilles de la Tourette (SGT): asociación de tics motores múltiples
y tics vocales que pueden estar presentes simultáneamente o en diferentes perio-
dos evolutivos del trastorno. Frecuente progresión rostrocaudal (comienzo de los
tics en cabeza y posteriormente aparición de tics en cuello, hombros, brazos,
tórax) y aparición de los primeros tics vocales 1-2 años después de los motores.
Etiológicamente, las teorías de origen psicoanalítico han perdido credibilidad
dado su mínimo éxito en el tratamiento de los tics, y las conductuales han servi-
do sobre todo para explicar los tics más simples. En cambio, han ganado terreno
las teorías de tipo biológico, entendiéndose hoy día estos trastornos como inter-
acción entre factores genéticos y ambientales.

Los factores genéticos tienen un peso aceptado, dada la concordancia para SGT
entre gemelos monocigotos del 50% (frente a 10% en dicigotos), y al aumentar

las cifras al añadir los tics crónicos (90% y 30% respectivamente). Se sospecha
una herencia autosómica dominante, sin identificar aún el gen responsable.
Las estructuras afectadas en estos trastornos son los ganglios basales (estriado,
pálido) y las vías dopaminérgicas que enlazan tálamo con corteza prefrontal y
límbica. Por último, el estrés (vías noradrenérgicas) se ha invocado como desen-
cadenante en sujetos vulnerables, así como factor de mantenimiento y/o agrava-
miento en casos en que el entorno del paciente margina o castiga a éste por los
tics.
El pronóstico de los tics en general es bueno: el trastorno de tics crónicos suele
mejorar a la edad de 10-15 años, y el SGT al inicio de la vida adulta (haciéndose
muy raros o incluso nulos los tics vocales y reduciéndose mucho la frecuencia y
número de los tics motores, y pudiendo incluso haber remisiones completas del
SGT). Los adultos que continúan con tics suelen corresponder a los casos más
graves. El peor pronóstico se asocia a comorbilidad con otros trastornos psiquiá-
tricos, enfermedades físicas crónicas, ambiente familiar inestable o punitivo y
consumo de drogas estimulantes como cocaína.
Las complicaciones potenciales son: TOC, trastornos de personalidad secundarias
al mal manejo del trastorno por parte del entorno, y lesiones físicas autoinfligidas
en el transcurso del tic.
EPIDEMIOLOGÍA
Los tics transitorios son frecuentes en niños, con 12-24% de incidencia en la
población general, siendo mayor en varones, con ratio 1,6:1 hasta 3:1.
Los trastornos de tics crónicos (incluido SGT) aparecen en 1-2% de la población
general, variando la prevalencia entre 1-12%. Esta amplia variación tiene que ver
con el curso fluctuante (de exacerbaciones y remisiones aparentes) de estos tras-
tornos, y el tipo de población estudiada. Por ejemplo, se sabe que las tasas mayo-
res se dan en niños de 7-11 años, sobre todo varones y residentes en ciudades, con
un predominio en población de origen europeo y oriental.
El SGT tiene una prevalencia de 4-5/10.000, aunque un estudio con personal
entrenado en estos trastornos y sobre niños de 13-14 años encontró cifras cerca-
nas a 300 casos por 10.000 alumnos, lo que hace suponer que los casos más leves
pasan desapercibidos.

Trastornos de tics y Síndrome de Gilles de la Tourette
POBLACIÓN Y EDADES DE RIESGO-DIANAS

El trastorno de tics transitorios es más frecuente en varones y la edad típica de
presentación son los 3-8 años.
El trastorno de tics crónicos (incluido SGT) puede verse con frecuencia en
pacientes con otros problemas psiquiátricos, como trastorno por déficit de aten-
ción con hiperactividad (TDAH), y aunque suele verse en niños de 6-15 años
(sobre todo varones), puede verse también, con menor prevalencia y gravedad, en
adolescentes y adultos.
Se ha visto que 38% de niños con tics transitorios tenían padres con tics (rango
de prevalencia de 36-40,5%).

En la CIE-10 los trastornos de tics son un capítulo aparte dentro de los trastornos
de las emociones y la conducta de inicio habitual en la infancia y adolescencia.
La CIE-10 distingue los tics transitorios (de duración máxima 12 meses), los cró-
nicos (de duración superior a 12 meses, sean simples o complejos, motores o
fonatorios) y el SGT (combinación de tics motores y fonatorios en el mismo suje-
to aunque no necesariamente en el mismo momento de la enfermedad).
Asimismo establece dos categorías residuales para otros trastornos de tics y para
trastornos de tics sin especificar (que según el DSM-IV incluiría, por ejemplo, los
tics de menos de 4 semanas o los de inicio en mayores de 18 años).
El DSM-IV requiere para diagnosticar SGT o tics motores crónicos que no haya
periodos libres de tics mayores de 3 meses y que la duración mínima del trastor-
no de tics transitorios sea de 4 semanas (máximo 12 meses).

TABLA 1. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE DETECCIÓN / DERIVACIÓN
Tradicionalmente se distingue entre tics simples y complejos según el movimiento involu-

cre a uno o varios grupos musculares al tiempo.
• Los tics más frecuentes son motores. Entre los tics motores simples están: parpa-
deo o guiño de ojos, muecas faciales, sacudidas del cuello y encogimiento de hom-
bros. Los tics motores complejos pueden consistir en gestos faciales complejos,
conductas de cuidado personal (tocarse el pelo, alisarse la ropa), saltos, tocamien-
tos, gestos obscenos (que se denominan copropraxia) o autoagresiones.
• Los tics vocales o fonatorios también pueden ser simples (tos, carraspeo, ruidos
guturales, inspiraciones nasales ruidosas, siseos) y más raramente complejos: pala-
bras o frases repetidas fuera de contexto, cambios bruscos y acusados en el volu-
men o ritmo del discurso, coprolalia (uso de palabras inapropiadas socialmente), pa-
lilalia (repetir los propios sonidos o palabras) y ecolalia (repetición de sonidos, pala-
bras o frases acabados de oír).
Deben ser atendidos clínicamente según su duración, número, frecuencia, intensidad e in-
terferencia en la vida diaria del sujeto.
TABLA 2. PROTOCOLO DIAGNÓSTICO
• Para la evaluación del trastorno de tics lo más importante es la observación de los movi-
mientos anormales para describir su localización, frecuencia, intensidad y variabilidad
con el tiempo, así como recoger historia familiar de tics. También se usan una serie de
instrumentos para valorar la gravedad y los cambios en el tratamiento, como pueden
ser la escala de Yale-Brown de Gravedad Global de Tics (YBGSS), la de Hopkins de Tics
Motores y Vocales (HMVTS), valoradas ambas por el clínico, y la escala Tourette
Syndrome Symptom List (TSSL), que puede ser usada por maestros y padres.
• También pueden usarse grabaciones en video para valorar mejor la gravedad de los tics
y poder después medir el cambio terapéutico.
• En caso de sospecharse comorbilidad con otros trastornos pueden usarse escalas espe-
cíficas para valorar gravedad y/o cambio en estos trastornos, como escalas de depre-
sión o de TDAH.
• Hay que medir también el nivel de funcionamiento del sujeto para identificar áreas pro-
blemáticas (en relaciones con iguales o familiares, en el funcionamiento escolar o labo-
ral), así como el impacto de los sucesos vitales estresantes.
• Hay que centrarse en el curso de la patología de cada individuo en concreto y no sola-
mente en los síntomas del momento concreto de la evaluación.
• Conviene explorar si toma alguna medicación que puede provocar los tics o interferir en
su mejoría terapéutica, así como conocer ensayos previos con fármacos que haya in-
tentado para el tratamiento de los tics.

TABLA 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Los tics simples motores deben distinguirse de patología neurológica como mioclono
(epiléptico o no), temblor, corea (p. ej. Huntington), atetosis, distonías, acatisia, disci-
nesias paroxísticas, balismo y hemibalismo. Debe descartarse también enfermedad de
Wilson, donde los tics son sólo uno de los síntomas. La distinción se basa en la anam-
nesis de la historia natural y la exploración neurológica, siendo infrecuente la necesidad
de pruebas complementarias (EEG, TAC o RMN craneal, hemograma, perfil hepático,
etc.).
• Los tics motores complejos pueden también confundirse con estereotipias o rituales
compulsivos, por ejemplo en psicosis hebefrénicas o en retrasos mentales importan-
tes.
• Los tics vocales deben diferenciarse de las vocalizaciones de la corea de Huntington o de
la coprolalia voluntaria.
• Al menos 50% de pacientes con SGT tienen pródromos compatibles con TDAH: falta de
atención y excesiva inquietud, si bien no siempre se trata de comorbilidad auténtica.
• Alrededor de 40% de pacientes con SGT de más de 10 años de evolución presentan sín-
tomas de TOC. En general se cree que los casos que asocian ambos trastornos son de
base genética o PANDAS, y son una forma más grave.
• También el SGT se ha asociado a trastorno de conducta, trastorno afectivo, trastorno de
ansiedad, bajo rendimiento escolar y problemas visoespaciales con capacidades verba-
les adecuadas.
• Es frecuente la aparición en SGT de problemas de aprendizaje, en concreto en aritméti-
ca e integración visual motora, asociados a la presencia de TDAH, lo cual condiciona
con frecuencia fracaso escolar.
• Asimismo hay que diferenciar si es un trastorno independiente o es un síntoma más de
un trastorno generalizado del desarrollo (TGD), trastorno que tiene mayor riesgo de pre-
sentar trastornos de tics.

TABLA 4. ALGORITMO TERAPÉUTICO
A. Educación del paciente y su familia sobre: etiología, historia natural, gravedad del caso
concreto, alternativas de tratamiento. Reduce la ansiedad y afianza la relación terapéu-
tica (esencial en casos refractarios o en fases de empeoramiento).
B. Educación sobre tics en general y sobre el caso concreto, al profesorado, y a resto de
alumnos para normalizar las relaciones con iguales. En casos con TDAH, reforzar la per-
manencia en la actividad, y en los tics graves: flexibilizar programas (p. ej. tiempo extra
para consultar fuera de las clases o para examinarse).
C. En cuanto al tratamiento farmacológico, se usará a la menor dosis posible, con escala-
da gradual de dosis para instaurarlo y usando dosis suficientes durante un tiempo ade-
cuado, evitando la polifarmacia. Los fármacos más usados son:
1.- Agonistas alfa-2 como clonidina 0,1-0,3 mg/día o guanfacina 0,5-2,5 mg/día. Mante-
ner mínimo 12 semanas, sedan en 10-20% de casos (disminuye en el uso conti-
nuado)
2.- Bloqueantes dopaminérgicos: los más usados haloperidol y pimozide, eficaces en
80% casos, a dosis de 0,5-6 mg/día y 1-8 mg/día respectivamente. Efectos adver-
sos casi en 50% de casos (SEP, sedación, acatisia, distonía, discinesias tardías,
cambios endocrinos). Risperidona (0,5-2,5 mg/día) durante un mínimo de 4 sema-
nas, mostró buena eficacia y tolerancia. También se publicó eficacia en series de ca-
sos con olanzapina, quetiapina, amisulpiride, ziprasidona.
3.- Benzodiacepinas: clonacepam, a dosis 1-4 mg/día, pero puede sedar afectando el
rendimiento escolar (sólo usar en casos refractarios).
4.- Antagonistas de opiáceos: hay publicados buenos resultados en casos esporádicos
y algún ensayo con naltrexona, si bien se usan menos.
En caso de TOC comórbido: clomipramina 50-250 mg/día, paroxetina 20-60, fluoxetina 5-
80, sertralina 25-200… mejoran el TOC con poco efecto en los tics.
En los sujetos con tics y TDAH comórbido, se describió inicialmente empeoramiento (o
desencadenamiento) de tics con metilfenidato, proponiéndose entonces otras opciones:
alfa2 agonistas a dosis usuales, o bien tricíclicos (en cuyo caso hay que monitorizar tensión
arterial o arritmias). Actualmente se ha visto que este efecto sólo sucede en una minoría
de pacientes, y que puede usarse metilfenidato como norma general en estos sujetos con
tics y TDAH.
BIBLIOGRAFÍA
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DSM-IV. Barcelona: Masson, 1995.
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rette’s syndrome. Neurology 1986; 36: 378-82.
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clinician-rated scale of tic severity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1989; 28: 566-73.
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ol population. Dev Med Child Neurol 1998; 40: 92-296.
• Shapiro A, Shapiro E. An update on Tourette syndrome. Am J Psychotherapy 1982; 36: 379-90.
1.- Cohen DJ, Bruun RD, Leckman JF (eds): Tourette’s syndrome and tic disorders. New York,
Wiley, 1988.
Libro monográfico muy recomendable, en especial los capítulos sobre epidemiología (Zahner
GEP, Club MM, Leckman JF et al. The epidemiology of Tourette’s syndrome, pp. 79-90), sobre
repercusión familiar de los trastornos de tics (Cohen DJ, Ort SI, Lechman JF et al. Family func-
tioning and Tourette’s syndrome. pp.179-96), o sobre clínica del SGT (Bruun RD. The natural
history of Tourette’s syndrome. pp. 21- 39).
2.- Gálvez Borrero I. Trastornos de tics. En: Planificación terapéutica de los trastornos psiquiátri-
cos del niño y del adolescente; Madrid, Smith-Kline-Beecham, 2000; pp. 497-525.
Este texto español es una revisión bastante actualizada de clínica, epidemiología y tratamiento
de los trastornos de tics.
3.- Leckman JF, Peterson BS, Cohen DJ. Tic disorders. En: Lewis M (ed.). Child and adolescent
psychiatry: a comprehensive textbook (3ª edición). Lippincott, Williams y Wilkins, Philadelphia,
2002; pp. 734-744.
Capítulo donde se resumen los principales conocimientos sobre SGT y otros trastornos de tics,
realizado por los autores más reconocidos en estas patologías.
4.- Pauls D, Leckman J, Cohen D. Familial relationship between Gilles de la Tourette’s syndrome,
attention déficit disorder, learning disabilities, speech disorders, and stuttering. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1993; 32: 1044-50.
Este trabajo revisa las relaciones de comorbilidad y agregación familiar entre los trastornos de
tics y diferentes trastornos mentales y neurológicos.

Trastorno hipercinético-TDAH
La descripción clínica de este trastorno, así como su denominación, criterios, etio-
patogenia, etc. tienen una rica historia. Desde hace algo más de un siglo hasta la
actualidad han sido diversas las denominaciones que se le ha dado al trastorno
(disfunción cerebral mínima, lesión cerebral mínima, etc.), una veces sobre la
base de su etiología y otras por sus características clínicas. En la actualidad exis-
ten dos términos para este trastorno: Trastorno por Déficit de Atención con Hipe-
ractividad y Trastorno Hipercinético.
El cuadro se caracteriza por tres grupos fundamentales de síntomas: hiperactivi-
dad, déficit de atención e impulsividad. Estos síntomas, frecuentes en la infancia
y en múltiples trastornos psiquiátricos infantiles, necesitan, para reconocerse
como parte del Trastorno Hipercinético, que tengan un carácter crónico, una
intensidad y frecuencia elevadas para la edad del niño, ser referidos por diversos
observadores/evaluadores, y mantenerse en todos los marcos y ámbitos provo-
cando disfunción en las áreas escolar, familiar y social. La triada sintomatológica
se acompaña, en la mayoría de las ocasiones, de síntomas de otras esferas psico-
patológicas: comportamentales, afectivas, académicas, físicas, así como déficits
en rendimientos neurocognitivos: función ejecutiva, memoria, visopercepción,
etc., siendo difícil delimitar la existencia real de cuadros comórbidos asociados y
matizando éstos, si los hubiera, la evolución, el pronóstico y la eficacia terapéu-
tica.
EPIDEMIOLOGÍA
Existe disparidad en las tasas de prevalencia tanto entre países como dentro de un mis-
mo país, oscilando entre el 1 y el 18%. Este amplio rango se debe a las diferencias
metodológicas entre unos estudios y otros. Las diferencias principales se deben a:

• Utilización de criterios diagnósticos internacionales distintos: así, con criterios
DSM-IV las cifras suelen ser más altas que con criterios CIE-10. Pero incluso
con criterios DSM las tasas pueden variar: así, Baumgarten (1995) señala que,
de una prevalencia con DSM-III del 9,6%, se pasó con DSM-III-R al 10,9%,
aumentando con el DSM-IV al 17,8%.
• Metodología en la selección de las poblaciones: los estudios en una sola fase
recogen tasas más altas que los que se realizan en dos fases. En éstos últimos,
los instrumentos de screening utilizados también pueden marcar diferencias,
así como la utilización o no de entrevista psiquiátrica para establecer el diag-
nóstico, o si el mismo se hace con cuestionario, o si simplemente se hace con
criterios diagnósticos internacionales. De este modo, en un estudio realizado en
Sevilla (Benjumea, 1990), dependiendo de la utilización o no de entrevista psi-
quiátrica, de que se necesitaran puntuaciones altas de padres y/o profesores,
etc., las tasas oscilaban entre el 4 y el 16%.
• Características de las muestras: edad y sexo. Las tasas disminuyen al aumentar
la edad, como señala Costello (2003), pasando del 2,2% con 9-10 años al 0,3%
con 16 años. Por tanto, los rangos de edad incluidos en los estudios deben ser
tenidos en consideración. De igual modo ocurre con el sexo, ya que el cuadro
es más frecuente en varones que en mujeres, siendo la proporción distinta
según los distintos autores (entre 2:1 y 7:1). Una variable que puede confundir
en las tasas, ligada al sexo y la edad, es el subtipo clínico. Así, cuando nos cen-
tramos en el tipo inatento las diferencias de proporción son más bajas (2:1) que
cuando lo hacemos con el subtipo hiperactivo-impulsivo (5:1).
POBLACIÓN EDADES DE RIESGO-DIANA

Dos grupos de edad merecen ser considerados de riesgo, cada uno de ellos por
características distintas: los preescolares y los adolescentes.
En el grupo de preescolares (<6 años) partimos con dificultades importantes en la
propia delimitación psicopatológica, ya que es complicado evaluar si los síntomas
son consecuencia de la inmadurez evolutiva o se trata realmente de un trastorno.
Esta complicación se muestra claramente en el déficit de atención, ya que esta
función cognitiva va madurando a lo largo de estos años y el periodo de madurez
no es similar en todos los niños. Por otra parte, los síntomas diana del cuadro son
frecuentes en otros trastornos psiquiátricos de estas edades, siendo aparentemen-
te los únicos que aparecen o los más fáciles de detectar. Por ello, la evaluación
exhaustiva de todas las áreas psicopatológicas es imprescindible siempre, pero
más aún en estos años. No es infrecuente que el déficit de atención sea el único

síntoma detectado por profesores e incluso padres en niños con disfasias, trastor-
nos generalizados del desarrollo, dificultades de aprendizaje, etc.
Otros síntomas, como la excesiva irritabilidad, conductas oposicionistas, etc.,
pueden enturbiar el diagnóstico, así como las comorbilidades inexistentes. Por
todo ello, en este grupo de edad es importante llegar a un diagnóstico acertado ya
que en el caso de que el niño tenga el trastorno éste puede mermar no sólo su ren-
dimiento académico sino su desarrollo en áreas vitales en estos años, como la
relación con padres y semejantes, la adquisición de habilidades sociales y, en defi-
nitiva, su desarrollo evolutivo en general.
Otro grupo no menos importante es el de los adolescentes. En estas edades, sínto-
mas tales como la hiperactividad disminuyen, pero otros se mantienen, como los
déficits atencionales, dificultando claramente sus rendimientos académicos. Por
otra parte, la conciencia del trastorno en la adolescencia y la constancia de frustra-
ción y fracaso continuo desde los primeros años en muchas áreas hacen que apa-
rezca sintomatología afectiva que enturbia el pronóstico. Igualmente, la evolución
del cuadro y su alta comorbilidad con los trastornos Disocial y Negativista Des-
afiante hacen que en estas edades se disparen los síntomas comportamentales, lle-
gando en muchos casos a ser más preocupantes que los propios del Trastorno Hiper-
cinético. El mayor riesgo de consumo de tóxicos, accidentes, actos delictivos, etc.
es evidente, sobre todo en los casos comórbidos con Trastorno Disocial.

La necesidad de unificar criterios a la hora de la detección y derivación es importan-
te, pero más aún en el diagnóstico y tratamiento. Quizás uno de los mayores proble-
mas en el diagnóstico es la utilización de diferentes criterios (CIE y DSM). Si bien en
cuanto al listado de síntomas son similares, no es así en los criterios necesarios para
hacer el diagnóstico. Los criterios CIE-10 exigen que estén presentes los tres grupos
de síntomas: hiperactividad (al menos 3 síntomas de 5), déficit de atención (al menos
6 de 8), e impulsividad (al menos 1 de 4). Por su parte, el DSM-IV contempla distin-
tos subtipos: el inatento (al menos 6 síntomas de 9 en inatención), el hiperactivo-
impulsivo (al menos 6 de 9 en hiperactividad-impulsividad), y el combinado (equipa-
rable al trastorno hipercinético de CIE). Esta permisividad por parte de los criterios
DSM en cuanto a subtipos hace que las cifras se disparen con los mismos, y que sean
más laxos que los de CIE. Podríamos estar hablando en muchos casos de cuadros dis-
tintos (subtipo inatento y trastorno hipercinético), y nosológicamente el error es gra-
ve. Por otra parte, de ser así (no hay clara constancia que no lo sea), el conocimiento
etiopatogénico, evolución, y abordaje terapéutico pueden enturbiarse.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE DETECCIÓN Y/O DERIVACIÓN
Signos y síntomas en menores de 6 años

Síntomas diana Síntomas asociados
Hiperactividad: inquietud motora - Conductas oposicionistas, desafiantes
excesiva (siempre corriendo, no - Gran irritabilidad
permanece sentado, cuando lo está - Problemas de sueño
moviéndose, etc.). - Retraso en el lenguaje
Déficit de atención: escasa - Dificultades escolares
duración en un juego, fichas escolares, - Déficit coordinación motora
etc., aún gustándole. - Problemas de relación familia y
Impulsividad. compañeros
Signos y síntomas infancia edad escolar

Hiperactividad: hiperactividad Área comportamental: oposicionismo,
motora y vocal. Dificultad para desobediencia, rabietas frecuentes,
permanecer sentado y seguir las agresividad, negativismo, etc.
tareas, etc. Área afectiva: labilidad afectiva, cambios
Déficit de atención: pobre de humor frecuentes, baja tolerancia
mantenimiento de atención y fácil a las frustraciones, etc.
distraibilidad. Área escolar: bajo rendimiento acadé-
Impulsividad: dificultad en esperar, mico, posible repetición de curso, etc.
disminución conciencia de daño, Área física: Problemas de sueño,
incremento de accidentes, etc. incoordinación motora, etc.
Lenguaje: dificultades en interacción
social, seguir instrucciones complejas,
reciprocidad en conversación.
Alteraciones neurocognitivas:
disminución función ejecutiva, alteracio-
nes visoperceptivas, etc.
Signos y síntomas adolescencia

Hiperactividad: disminuye - Área comportamental : problemas
considerablemente, puede no de relación con compañeros y familia.
detectarse, más movimientos de Mentiras frecuentes, desobediencia,
manos, pies, etc., que permanecer incremento agresividad, etc.
sentado. - Área afectiva : incremento autoconcien-
Déficit de atención: se mantienen cia del trastorno y problemas emocionales
los déficit siendo la demanda secundarios (a veces sintomatología
atencional mayor teniendo mayores afectiva), labilidad afectiva, cambios de
consecuencias académicas. humor, irritabilidad, baja autoestima,
Impulsividad: participar en excitabilidad.
actividades de riesgo, etc Área académica: muchos repetición de
cursos, mayores dificultades académicas.
Cognitivas: disminución función ejecuti-
va, dificultad en planificar y organizar
es ahora más evidente.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
Trast. disocial/negativista Delimitar si los síntomas comportamentales

desafiante en intensidad, frecuencia y gravedad cumplen
criterios de Trastorno Disocial.
T. Aprendizaje Escolar : lectura, Delimitar si existe un T. Aprendizaje o es un
ortografía y cálculo, etc. fracaso/retraso escolar como consecuencia
de los problemas cognitivos del trastorno.
Trast. afectivo: depresión Delimitar si los síntomas afectivos son
consecuencia/resultado de los problemas del
trastorno, y si realmente cumplen criterios de
alguna categoría diagnóstica de T. Afectivos
(en criterios son excluyentes)
Trast. afectivo: manía Delimitar si los síntomas considerados como
maníacos son síntomas acentuados del
propio TDAH. Cuidado con solapamiento de
síntomas en criterios, ver cronicidad, etc. (en
criterios son excluyentes)
Otros trastornos: Delimitar si los síntomas de hiperactividad,
T. Ansiedad, T. generalizados déficit de atención e impulsividad cumplen las
del desarrollo, características del TDAH o son síntomas
Esquizofrenia, etc. asociados a estos otros trastornos (cuidado
con los TGDs en años preescolares)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: TRASTORNOS MÉDICOS
Déficits sensoriales Auditivos, visuales

Efectos secundarios farmacológicos • Anticonvulsivantes • Antihistamínicos
• Benzodiacepinas • Betabloqueantes
• Fenotiacinas • Teofilinas
• Fenobarbital
Enfermedades neurológicas • Epilepsias
• Trastornos del movimiento
- Corea de Sydenham
- PANDAS
• Trastornos neurocutáneos
- Neurofibromatosis tipo I
• Trastornos neuromusculares
- Miotonía Distrófica
• Enfermedades neurodegenerativas
- Leucodistrofia metacromática
• Enfermedades metabólicas
- Adrenoleucodistrofia
Enfermedades endocrinas • Hipertiroidismo • Hipotiroidismo
• Resistencia a la hormona tiroidea
Trastornos genéticos • Síndrome del X Frágil
• Síndrome de Klinefelter
• Síndrome de Turner
• Síndrome 47 XYY
• Síndrome velo-cardio-facial
• Síndrome Williams

Exploración médica Anamnesis:

• Hª embarazo y parto
• Hª desarrollo temprano (psicomotor, lenguaje, vínculo,
sueño, alimentación, temperamento, etc.)
• Hª enfermedades médicas (epilepsia, etc.)
• Hª familiar (enfermedades relacionadas con trastornos:
TDAH, T. disocial, alcoholismo, etc.)
• Hª medicamentosa (anticonvulsivantes, antihistamíni-
cos, simpaticomiméticos, etc.)
Evaluación física:
• General: peso, talla, tensión arterial
• Rasgos dismórficos
• Función motora gruesa y fina
• Visión
• Audición
• Estudio cromosómico (si retraso del desarrollo)
Exploración Entrevistas Estructuradas
psicopatológica • DISC: Diagnostic Interview Schedule for Children.
Shaffer et al, 2000
• DICA: Diagnostic Interview for Children and Adoles
cents. Reich, 2000
Entrevistas Semiestructuradas
• K-SADS: Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia for school-age. Kaufman et al, 1997
• CAPA: Child and Adolescent Psychiatric Assessment.
Angold y Costello, 2000
• PACS: Parental Account Children Symptoms. Taylor,
1986 (específica para el Trastorno Hipercinético)
Cuestionarios y escalas
• CBCL: Child Behavior Checklist. Achenbach y Rescor,
2001
• IOWA CTRS: Inatention-Overactivity with Aggression
Conners Teacher Rating Scale. Money y Milich, 1982
• CTRS-R: Revised Conners Teacher Rating Scale.
Conners, 1997
• CPRS-R: Revised Conners Parent Rating Scale. Con-
ners, 1997
Exploración de • EEG
rendimientos cognitivos • Continuous Performance Test (C.P.T.)
• Stroop colour-word Interference Test
• Wisconsin Card Sorting Test
• Figura Compleja de Rey
• Dígitos Directos e Inversos
• Escala de Signos Neurológicos Menores (PANESS)


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some common diagnoses. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 39: 28-38.

Trastornos del comportamiento:
negativista desafiante y disocial
El núcleo común de estos trastornos es la falta de respeto, más allá de lo espera-
ble y admisible para el grado de desarrollo del niño. Son niños y adolescentes
generalmente descritos como “agresivos”.
TABLA 1.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA CONDUCTA
AGRESIVA EN LA INFANCIA
Trastornos psiquiátricos Trastorno Bipolar

Trastornos Adaptativos
Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Trastorno Disociativo
Trastorno por estrés postraumático
Trastornos Psicóticos
Trastornos Generalizados del Desarrollos
Piromanía
Parafilias
Trastorno Negativista Desafiante
Trastorno Disocial
Trastornos no psiquiátricos Traumatismo craneoencefálico
Accidente cerebrovascular
Delirium
Enfermedad neurológica crónica
Proceso infeccioso cerebral
Neoplasia cerebral
Trastorno metabólico
Trastornos de conducta secundarios a fármacos
Trastornos de conducta secundarios a drogas
Muchos trastornos pueden presentarse como fenocopias del TND o del TD.
Sólo debe emitirse el diagnóstico de TND o TD tras haberlos descartado.
En su formulación actual (DSM-IV-TR), el Trastorno Negativista Desafiante

(TND) se caracteriza por enfados frecuentes y descontrolados, así como por plan-
tar cara a las figuras de autoridad y a sus órdenes, junto con una actitud victimis-
ta y susceptible (ver tabla 2). El Trastorno Disocial (TD), más grave, incluye con-

ductas agresivas hacia personas o animales, robos, fraudes o destrucción de obje-
tos, y fugas del hogar y/o del colegio (consultar el DSM-IV-TR para criterios).
Los críticos a este esquema resaltan que la superposición entre ambos diagnósti-
cos es muy frecuente, que la presentación clínica deriva en gran medida del perio-
do de desarrollo en que se encuentra el niño (de forma que a mayor nivel de des-
arrollo, mayor gravedad), y que los criterios utilizados son “típicamente” mascu-
linos, por lo que dejan fuera a una parte importante de la población.
TABLA 2.- TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE EN EL DSM-IV-TR
Criterios DSM-IV-TR Sentido coloquial Comentario

A menudo rehúsa cumplir Siempre tiene el no en Más que los de su edad
sus obligaciones la boca
A menudo desafía Planta cara Más que los de su edad
activamente a los adultos
A menudo es susceptible No se le puede decir Tres o más "morros"
o fácilmente molestado nada porque a la semana
por otros enseguida se enfada
A menudo se encoleriza A la más mínima ya Tres o más rabietas
e incurre en pataletas monta un “pollo” a la semana
A menudo discute Es insistente hasta Más que los de su edad
con adultos la saciedad
A menudo molesta Es como si le gustara No es "patológico"
deliberadamente a tocar las narices a los entre hermanos
otras personas demás
A menudo acusa a otros Nunca tiene la culpa Más de la mitad
de sus errores o de nada de las veces
mal comportamiento
A menudo es colérico Siempre está de Más que los de su edad
y resentido mal humor
A menudo es rencoroso No suele ser entendido En lugar de rencoroso debería
o vengativo / referido con este decir malicioso, que atribuye
enunciado intenciones hostiles a los demás
La CIE-10 engloba bajo el término Trastorno Disocial las entidades TND y TD

del DSM-IV-R, y añade apellidos en función de sus características. Así encontra-
mos: TD desafiante y oposicionista (“la diferencia clave [con el resto de TD] es
la ausencia de violación de las leyes o de los derechos fundamentales de los
demás”); TD limitado al contexto familiar (“es posible que […] no implique el
mal pronóstico general de TD generalizados”); TD en niños no socializados y
TD en niños socializados (esta división también estaba presente en el DSM-III-
R y se eliminó al no haberse constatado que tuviera validez pronóstica, pese a que
algunos estudios, por ejemplo de Rutter y Giller, de 1984, parecían apuntar a que

Trastornos del comportamiento: negativista desafiante y disocial
el pronóstico era mejor en los socializados). Admite además, como entidades

diferenciadas, los diagnósticos de Trastorno hipercinético disocial (TD más
TDAH) y TD depresivo (TD más depresión). En relación con este último punto
es obligado recordar que hasta un tercio de los niños prepuberales con depresión
mayor presentan un trastorno de conducta concomitante (Puig-Antich, 1982).
Las comorbilidades más frecuentes de los trastornos del comportamiento se enu-
meran en la tabla 3.
TABLA 3.- COMORBILIDADES MÁS FRECUENTES
Depresión
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
Trastornos de ansiedad
Trastornos del aprendizaje
Abusos de sustancias
Trastorno de somatización
DIAGNÓSTICO
NOTA PREVIA: aunque cada cultura -incluyendo en este concepto a las familias-
espera y tolera de forma diferente las extralimitaciones de sus hijos, hay faltas
de respeto consideradas graves universalmente.
Esta distinción es importante para el diagnóstico, pues para emitir el diagnóstico
de TND o de TD se debe haber constatado que la frecuencia, intensidad y dura-
ción de los síntomas superan lo normativo, y además que no se padece otra
enfermedad psiquiátrica que justifique los síntomas (ver tabla 1) y que sus con-
secuencias sociales, académicas o laborales son notorias clínicamente.
A diferencia del TDAH, no es necesario que estas conductas perturbadoras estén
presentes en varios ambientes.
Es mucho más frecuente en hombres que en mujeres (el doble como mínimo).
Según el DSM-IV-TR su prevalencia puede llegar al 16% de los menores de 18
años, y no es, en cualquier caso, inferior al 1-2%.
En muchas ocasiones el diagnóstico de TDAH precede al de TND, y este al de
TD. El TD con frecuencia es la antesala del Trastorno Antisocial de la Personali-
dad, especialmente cuando su debut ha sido precoz (antes de los 10 años de edad).
En el momento de valorar la gravedad del cuadro es importante recordar que:
• Las faltas de respeto a las figuras de autoridad suelen afectar primero a la madre,
luego al maestro, y finalmente al padre.

• La intensidad de los síntomas depende del grado de desarrollo físico, emocio-
nal e intelectual del niño.

• El pronóstico es peor cuanto más alejado de “lo normal” es el comportamiento
(cuanto más precoz, cuanto menos socializado).
• Las repercusiones de este comportamiento se aprecian en los ámbitos familia-
res, escolares, sociales y laborales (y también sanitarios y judiciales), y por
ende suponen una carga económica muy notable para la sociedad (en un estu-
dio de Scott del año 2001 se detallaba que un individuo no violento costaba a
las arcas públicas del estado británico 7423 libras desde los 10 a los 18 años,
frente a las 24324 del individuo con problemas de conducta y las 70019 libras
del menor con trastorno de conducta).
En la tabla 4 proponemos una lista de comprobación útil para el diagnóstico y
evaluación de los trastornos de conducta.
TABLA 4.- LISTA DE COMPROBACIÓN (DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN

DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA)
Sí No
A1 - Diagnóstico TND
1.- Es un patrón de comportamiento que dura más de 6 meses
2.- Cumple al menos cuatro criterios (DSM-IV-TR)
3.- Los síntomas NO se deben a otro trastorno que simula un TND
A2 - Diagnóstico TD
1.- Es un patrón de comportamiento que dura más de 12 meses
2.- Cumple al menos tres criterios (DSM-IV-TR)
3.- Al menos uno de los criterios ha estado activo los últimos 6 meses
4.- Los síntomas NO se deben a otro trastorno que simula un TD
B - Comorbilidad
1.- Ausencia de comorbilidad
2.- Comorbilidad menor
3.- Comorbilidad significativa
4.- Comorbilidad mayor
5.- Comorbilidad grave
C - Subtipificación
1.- Presente en el ambiente familiar
2.- Presente en el ambiente escolar
3.- Presente en otros ambientes
4.- Inicio antes de los 10 años
5.- Paciente socializado
D - Estatus funcional
1.- Deterioro mínimo GAS 71-100
2.- Deterioro leve GAS 61-70
3.- Deterioro moderado GAS 51-60
4.- Deterioro importante GAS 31-50
5.- Deterioro grave GAS < 31

Sí No
E - Soporte ambiental
1.- Alto soporte ambiental
2.- Soporte ambiental medio
3.- Soporte ambiental limitado
4.- Soporte ambiental mínimo
5.- Ausencia de soporte ambiental
F - Peligrosidad
1.- Riesgo bajo
2.- Riesgo medio
3.- Riesgo moderado
4.- Riesgo elevado
G - Actitud e implicación
1.- Actitud e implicación óptimas
2.- Actitud e implicación constructivas
3.- Actitud e implicación obstructivas
4.- Actitud e implicación destructivas
5.- Inaccesible
H - Evolución del trastorno
1.- Mejoría ostensible
2.- Mejoría discrepante
3.- Ausencia de mejoría
4.- Empeoramiento
5.- Agravamiento
TRATAMIENTO
El tratamiento del TND y del TD es fundamentalmente NO farmacológico. Si
bien algunos medicamentos han demostrado cierta eficacia en la reducción de la
frecuencia e intensidad de los enfados y de las conductas agresivas (básicamente
antipsicóticos a dosis bajas y algunos antiepilépticos, tabla 5), el núcleo del trata-
miento es “dialéctico”.

TABLA 5.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA AGRESIÓN EN LA INFANCIA /
ADOLESCENCIA
Con pruebas de alta fiabilidad Con pruebas de fiabilidad

Trastorno comórbido (al menos 1 estudio controlado) baja (ensayos abiertos)
Trastorno de Conducta • Risperidona • Carbamazepina
• Haloperidol • Clonidina
• Litio • Trazodona
• Ácido valproico
• Metilfenidato
TDAH • Metilfenidato • Dextroanfetamina
• Clonidina • Guanfacina
• Bupropión • Fluoxetina
• Tioridazina • Sertralina
• Clorpromacina
• Haloperidol
Trastorno Bipolar • Litio • Ácido valproico
• Risperidona
Depresión • Fluoxetina
• Sertralina
• Trazodona
Ansiedad • Buspirona
Estrés postraumático • Propanolol
Autismo • Haloperidol • Trifluoperacina
• Clomipramina • Flufenacina
• Tiotixeno
• Molindona
• Clonidina
• Fluoxetina
• Buspirona
• Propanolol
• Nadolol
Retraso Mental • Clomipramina • Propanolol
• Tioridazina • Nadolol
• Haloperidol • Litio
• Metilfenidato • Carbamazepina
• Risperidona • Buspirona
Daño cerebral traumático • Propanolol
Modificado de: L. Bassarath. Can J Psychiatry 2003:48: 367–373
Las orientaciones terapéuticas fundamentales derivadas de estudios contrastados

y replicados son (ver gráfico 1):
1. Es eficaz el entrenamiento de los padres/cuidadores del niño en estrategias de
manejo de las conductas perturbadoras.
2. Es eficaz el entrenamiento individualizado del niño/adolescente en estrategias
de control de la ira.

3. NO es eficaz, e incluso es contraproducente, el abordaje grupal de los pacien-

tes con TD.
4. Sin motivación por parte del paciente, los resultados suelen ser desesperanza-
dores.
5. Invertir en mejorar el bienestar de los cuidadores (padres, profesores) debe for-
mar parte del tratamiento.
En la última tabla (tabla 6) se ofrecen algunos consejos sobre el manejo cogniti-
vo conductual de este tipo de trastornos.
GRÁFICO 1.- INTERVENCIONES EN LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO

Tabla 6.- Tratamiento del TNDTABLA / TD 6.- TRATAMIENTO DEL TND / TD
••Genere
Genere confianza – establezcalímites,
confianza – establezca límites,pero peroofrezca
ofrezcaun unrefuerzo
refuerzopositivo
positivoincondicional.
incondicional.
••Identifique
Identifiquelos lospatrones
patronesconductuales.
conductuales.
••Reúnase
Reúnasecon conlalafamilia
familiayyelelniñoniñopara parafirmar
firmarcontratos
contratos(todos
(todosfirman)
firman)sobre
sobrecuestiones
cuestionesbásicas.
básicas. Li-
Limitemiteestos
estos acuerdos
acuerdos a tres
a treso cuatro
o cuatro puntos
puntos cada vez.
cada vez.
••Explore
Explorelos lossentimientos
sentimientosnegativos
negativosuuhostiles hostilesyyofrezca
ofrezcaformas
formasalternativas
alternativasde deexpresarlos.
expresarlos.
••Utilice
Utilicelalainterpretación
interpretaciónparadójica,
paradójica,reformulereformulelalaconducta.
conducta.
••Enseñe
Enseñelos losvalores
valoresdeldelrespeto
respetoyylalareciprocidad.
reciprocidad.
••Enseñe
Enseñeaalos lospadres
padresaacambiar
cambiarlas lasestrategias
estrategiasde dedefensa
defensayyataque.
ataque.
••Enseñe
Enseñealaljoven jovencómo
cómo“formular
“formularuna unaqueja”
queja”––asertividad
asertividadfrentefrenteaaagresividad.
agresividad.
••Utilice
Utilicejuegos
juegosde demesa
mesapara parareforzar
reforzarelelrespeto
respetoaalas lasnormas,
normas,extrapólelas
extrapólelasaalalavida
vidasocial.
social.
••Desarrolle
Desarrolleconsecuencias
consecuenciaspara paralas lasconductas
conductasproblemáticas,
problemáticas,incluyendo
incluyendoelel coste
coste dede respuesta
respuesta y
y los
los tiempos
tiempos muertos. muertos.
••Simplifique
Simplifiquelas lasactuaciones
actuacionesde deloslospadres
padrescon conelelobjetivo
objetivode deaumentar
aumentarlalaefectividad.
efectividad.
••Utilice
Utilicesistemas
sistemasconductuales
conductualesque queincluyan
incluyanreforzadores
reforzadorespositivos
positivos(adapte
(adaptelala "economía
"economía de de fichas"
fichas" a
a ladel
la edad edad del niño).
niño).
••Exponga
Expongayycorrija corrijalos
losconflictos
conflictosparentales.
parentales.
• Apoye las consecuencias
• Apoye las consecuencias legales de legales delaslasconductas
conductasperturbadoras.
perturbadoras.
Manejo de la ira MANEJO DE LA IRA
••Fomente
Fomentelas lasconsecuencias
consecuenciasnaturales.
naturales.
• Utilice la restitución y los trabajos sociales en los casos de infracción de leyes o de daños a la pro-
• Utilice la restitución y los trabajos sociales en los casos de infracción de leyes o de daños a la pro-
piedad, etc.
piedad, etc.
• Si es detenido, póngase en contacto con la Fiscalía de Menores.
• Si es detenido, póngase en contacto con la Fiscalía de Menores.
• Establezca normas claras.
• Establezca normas claras.
• Enseñe responsabilidad enfrentando la agresividad y las quejas. Practique la inversión de roles.
••Enseñe
Enseñeresponsabilidad
estrategias de enfrentando
autocontrol –larespiraciónagresividadprofunda,
y las quejas. Practique
“párate, mira, la inversión
escucha, de roles.
piensa”, rela-
• Enseñe
jación estrategias
progresiva, de autocontrol
tiempos muertos – respiración
autoimpuestos, profunda, “párate,
ejercicio, mira,
técnica deescucha, piensa”,
la silla vacía, etc. relaja-
ción progresiva,
• Estimule tiempos muertos
las recompensas, autoimpuestos,
“descubrir” ejercicio, técnica
al niño haciendo de la silladedicar
cosas positivas, vacía, etc.
más tiempo de
• Estimule las recompensas, “descubrir” al niño haciendo cosas positivas, dedicar más tiempo de
ocio al niño.
ocio al niño.
• Ayude al niño a perdonar a aquellos que provocan su ira utilizando cartas, la técnica de la silla va-
• Ayude al niño a perdonar a aquellos que provocan su ira utilizando cartas, la técnica de la silla vacía,
cía, etc.
etc.
• Ayude al niño a hacer una lista de las experiencias que le provocan sentimientos de enfado y de-
• Ayude al niño
cepción, a hacer una
e identifique lista de las
y exprese las necesidades
experiencias no que le provocan sentimientos de enfado y de-
cubiertas.
cepción,
• Ayudeealidentifique y exprese
niño a sustituir las necesidades
sus pensamientos no cubiertas.
irracionales por afirmaciones autodescriptivas positi-
vas. al niño a sustituir sus pensamientos irracionales por afirmaciones autodescriptivas positivas.
• Ayude
••Estimule
Estimulelos losservicios
servicioscomunitarios
comunitariosooeleltrabajo trabajocon
conelelfinfindedeaumentar
aumentarlalaresponsabilidad,
responsabilidad,lalaautono-
auto-
mía ynomía y el crecimiento
el crecimiento personal. personal.
••Proteja
Protejaalalniño niñode delos
losabusos.
abusos.Anime Animeaalos lospadres
padresaano noutilizar
utilizarcastigos
castigoscorporales.
corporales.
No olvide la necesidad de apoyo NO OLVIDE
y soporte LA NECESIDAD DE APOYO Y SOPORTE
••Las
Lasfamilias
familiasdedeniños niñosconcon TND
TND pueden
pueden necesitar
necesitar apoyo
apoyo parapara mantener
mantener al niño
al niño en en la familia
la familia y que
y que esta
no se esta no se resienta.
resienta.
••Los
Losniños
niñospuedenpuedenprecisar
precisarapoyoapoyoescolar
escolarootutores
tutoresparticulares.
particulares.
• Las familias pueden necesitar un “respiro” de vez en en
• Las familias pueden necesitar un “respiro” de vez cuando,
cuando, especialmente
especialmente en momentos
en momentos de
de con-
conflictos
flictos mantenidos. mantenidos.
• El niño y su familia pueden necesitar un abordaje multisistémico para coordinar los servicios dis-
• El niño y su familia pueden necesitar un abordaje multisistémico para coordinar los servicios dispo-
ponibles (incluyendo los judiciales, los educativos, los de control de tóxicos, etc.).
nibles (incluyendo los judiciales, los educativos, los de control de tóxicos, etc.).
• El entrenamiento "in situ" (en casa) puede ser útil para introducir un modelado de roles apropiado
• El entrenamiento "in situ" (en casa) puede ser útil para introducir un modelado de roles apropiado
para modificar las pautas educativas, cuando éstas son clave.
para modificar las pautas educativas, cuando éstas son clave.
• Es posible que se necesite entrenar al niño sobre cómo reintegrarse en la sociedad y en activida-
• Es des
posible que se necesite entrenar al niño sobre cómo reintegrarse en la sociedad y en actividades
lúdicas.
lúdicas.
• En muchas ocasiones el cambio de amistades es básico para evitar influencias negativas y lograr
un modelado de roles apropiado.

• AACAP: Practice Parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with
conduct disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997, vol. 36 (10) suppl: 122S-139S.
• AACAP: Practice Parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with
Oppositional Defiant Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007, vol. 46 (1): 126-141.
• Baker, L. & Scarth, K. Toronto, Ontario, Canada: Children's Mental Health Ontario (2002), dis-
ponible en ttp://www.kidsmentalhealth.ca/documents/Cognitive_Behavioural_Conduct_Disorde
r.pdf
• Bloomquist ML: Skills training for children with Behavior Disorders. Guilford Press, 1996.
• Bloomquist ML, Schnell SV: Helping children with aggression and conduct problems. Best prac-
tices fo intervention. Guilford Press, 2002.
• Greene RW, Ablon JS: Treating explosive kids. Guilford Press, 2006.
• Hill J, Maughan B: Conduct disorders in childhood and adolescence. Cambridge University Press,
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• Kazdin AE: Parent management training. Treatment for oppsitional, aggressive, and antisocial
behavior in children and adolescents. Oxford University Press, 2005.
• Toronto, Ontario, Canada: Children's Mental Health Ontario (May 1, 2001), disponible en
http://www.kidsmentalhealth.ca/resources/publications.php

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EDITORIAL

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Protocolos de la Asociación Española de Psiquiatría del Niño y el Adolescente 2

Alonso Bada, Sandra Herreros Rodríguez, Óscar

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SIETE Y OCHO AÑOS

Protocolos de la Asociación Española de Psiquiatría del Niño y el Adolescente 4

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NUEVE Y DIEZ AÑOS

5 Protocolos de la Asociación Española de Psiquiatría del Niño y el Adolescente

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Protocolos de la Asociación Española de Psiquiatría del Niño y el Adolescente 6

de hitos evolutivos, tan sólo se espera un perfeccionamiento en el lenguaje, en la

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La masturbación de forma ocasional es algo común durante la infancia, tanto en