Cuestionario de Salud

CUESTIONARIO DE SALUD
Fecha: ___________________
Nombre: ____________________________ Fecha de Nacimiento: ________________________ EPS: _________
Dirección: ____________________________________________________ Ciudad: _________
Teléfono (Domicilio): _____________ (Móvil): ___________________ E-mail: ____________________________
En caso de urgencia, ¿Con quién contactar?

Nombre: ________________________________ Relación/parentesco: __________________________
Teléfono: ________________________
Servicio Médico personal
Nombre: ______________________ Teléfono: _________________
Historial
¿Ha tenido o tiene en la actualidad alguna de las siguientes patologías? (Coloque una X en caso afirmativo)
Fiebre reumática Neuropatía
Cirugía reciente Ataque al corazón
Edema (tobillos hinchados) Desvanecimientos o mareos
Hipertensión arterial Diabetes
Lesión de espalda o de rodilla Colesterol alto
Hipotensión arterial Dolores torácicos
Convulsiones Taquicardia (latidos muy rápidos del corazón)
Ruido cardiaco diagnosticado
Respiración entrecortada en reposo o con un esfuerzo leve
Claudicación intermitente (calambres en las pantorrillas)
Ortopnea (necesidad de sentarse para respirar con comodidad) o disnea (respiración entrecortada)
paroxística nocturna (ataque súbito y repentino)
Dolor, malestar en el pecho, mandíbula, brazos u otras áreas
Fatiga inusual o disnea con actividades normales
Pérdida temporal de la agudeza visual, entumecimiento o debilidad de corta duración de un lado, brazo o
pierna.
Otras
Antecedentes patológicos familiares
¿Tiene algún familiar de primer grado (padres, hermanos o hijos) que haya sufrido alguna de las siguientes
patologías? (Coloque una X en caso afirmativo). Por favor, escriba la edad a la que ocurrió.
Ataque al corazón Cirugía cardiaca

Cardiopatía congénita Hipertensión arterial
Colesterol alto Diabetes
Otras enfermedades graves (¿Cuáles?):
Explique las enfermedades marcadas con X:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Historial de actividades
1. ¿Cómo le han derivado a este programa? (Por favor, sea especifico):

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
2. ¿Por qué se incorpora a este programa? (Por favor, sea específico:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
3. ¿Trabaja en la actualidad? SI ________ NO ________
4. ¿En que trabaja y en que puesto?____________________________________________________________
5. ¿Empresa?___________________________________
6. ¿Ha trabajado antes con un entrenador personal? SI ________ NO ________
7. Fecha del último reconocimiento médico: _____________________________________________________
8. ¿Participa en la actualidad en algún programa de ejercicio regular? SI ________ NO ________. Si la
respuesta es afirmativa, descríbala brevemente:
________________________________________________________________________________________
9. ¿Puede caminar 5 KM a buen ritmo sin cansarse? SI ________ NO ________
10. ¿ha practicado antes ejercicios de fuerza? SI ________ NO ________
11. ¿Tiene alguna lesión (ósea o muscular) que pueda interferir con el ejercicio? SI ______ NO ______. Si la
respuesta es afirmativa, descríbala brevemente:
________________________________________________________________________________________
12. ¿Fuma? SI ________ NO ________. Si es así, ¿Cuánto al día y a qué edad empezó? Cigarrillos diarios: ____
Edad de inicio: _____
13. ¿Cuánto pesa ahora? ______ ¿Cuánto pesaba hace un año? ______ ¿A los 21 años? ______
14. ¿Sigue o ha seguido recientemente alguna dieta específica, y en general que piensa sobre sus hábitos
nutricionales?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
15. Enumere los medicamentos que toma en la actualidad:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
16. Enumere en orden sus objetivos personales de salud y forma física
a) ____________________________________________________________________________________
b) ____________________________________________________________________________________
c) ____________________________________________________________________________________
Fuente: Baechle, T. R., Earle, R. W., & Baechle, T. R. (2004). NSCA's essentials of personal training. Champaign, IL: Human Kinetics.
Sector Fitness European Academy – Docente Luis Alberto Cardozo

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1. ¿Cómo le han derivado a este programa? (Por favor, sea especifico):

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