DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Para el diagnóstico de la sífilis, tradicionalmente, se cuenta con tres grupos

de pruebas: por examen directo, mediante microscopía en campo oscuro y
por fluorescencia directa; mediante serología.

Por serología se tienen dos tipos de pruebas, las pruebas no treponémicas

como VDRL (Venereal Disease Research Laboratory test) y RPR (rapid
plasma reagin) y las pruebas treponémicas como FTA-ABS (fluorescent
Trepo-nemal antibody absorption) o como MHA-TP (microhema-glutinación
para T. pallidum).

Microscopía de campo oscuro

Es el método de diagnóstico más rápido y directo en las fases primarias,

Secundaria y congénita precoz. La muestra ideal es el exudado de las
lesiones, como el chancro, condiloma plano y lesiones
mucosas, ya que contienen gran cantidad de treponemas; también pueden
observarse a partir del material aspirado de los ganglios linfáticos. La
muestra debe ser lavada con suero salino sin aditivos bactericidas. El
treponema aparecerá moviéndose en espiral con una ondulación
característica sobre su punto medio. Es importante señalar que, en las
lesiones bucales o anales es difícil diferenciar T. pallidum de otros
treponemas no patógenos, por lo que la técnica de campo oscuro no es
aplicable. Para excluir el diagnóstico se requieren tres exámenes negativos.

Inmunofluorescencia directa

Mediante este examen, se puede detectar la presencia de subespecies de

T. pallidum en tejidos, fluidos corporales, secreciones y exudados de
lesiones. Se necesita un microscopio de fluorescencia, equipado con un
condensador de campo oscuro y con lámpara para iluminación de
fluorescencia. La prueba permite diferenciar los Treponemas patógenos de
los no patógenos, por una reacción de antígeno-anticuerpo.

Un hallazgo positivo se reporta como Treponemas inmuno-lógicamente

específicos para T. pallidum, observados por inmunofluorescencia directa.
Esta prueba es comparable en sensibilidad con la microscopía de campo
oscuro, pero es de mayor especificidad.

Demostración en tejidos

Requiere materiales obtenidos por biopsia, sobre los que se lleva a cabo
una impregnación argéntica, o bien una tinción inmunofluorescente (DFAT-
TP) o inmunoenzimática específica. La DFAT-TP utiliza un anticuerpo
monoclonal muy específico de T. pallidum.
 Se suele utilizar para muestras cutáneas de sífilis secundaria o estadios
sifilíticos tardíos (goma), así como en los tejidos afectados de cerebro,
placenta, cordón umbilical o piel en la sífilis congénita.

Cultivo de T. pallidum

El cultivo de T. pallidum sólo se ha logrado en células epiteliales de conejo.

La multiplicación de los gérmenes es muy lenta; el tiempo promedio de
duplicación es de 30 a 33 horas, aunque algunos autores comunican
que a temperatura de 33 °C, el crecimiento es más rápido.
Se ha tratado de cultivar T. pallidum en medios acelulares microaerofílicos
con poco éxito. Este método no es adecuado para el trabajo de rutina del
laboratorio, pero sí se realiza en los laboratorios de referencia.

Pruebas serológicas

Las pruebas serológicas son de dos tipos: no treponémicas y treponémicas.

Las pruebas no treponémicas son usadas para tamización, son económicas
y, también, sirven para evaluar la eficacia del tratamiento.

Sus limitaciones consisten en baja sensibilidad en sífilis primaria temprana,

con prueba de campo oscuro positiva, en sífilis tardía y la posibilidad de
fenómeno de prozona o de resultados falsos positivos.

Las pruebas treponémicas emplean como antígeno a T. pallidum

subespecie pallidum, y detectan anticuerpos específicos antitreponémicos.
Se le utiliza para verificar cuando las pruebas no treponémicas son
reactivas o como pruebas confirmatorias cuando el cuadro clínico es
sugestivo, pero la serología es negativa, como ocurre en la sífilis tardía. En
el 85% de los pacientes con sífilis con tratamiento exitoso, estas pruebas se
mantienen reactivas por varios años.

VDRL

En la prueba de VDRL, el suero del paciente es inactivado a 56 °C por 30

minutos; si se usa líquido cefalorraquídeo sólo se debe centrifugar. Luego,
la muestra se mezcla con un antígeno, que es una solución salina tampón
de cardiolipina y lecitina adosadas a partículas de colesterol. Esta prueba se
puede realizar en lámina y observarse al microscopio como un precipitado
de partículas finas (floculación), o se puede realizar en un tubo de ensayo y
leerse macroscópicamente.

Los resultados de la prueba de VDRL en lámina se informan como no

reactivos (no hay floculación), débilmente reactivos (ligera floculación) y
reactivos (floculación definitiva).
Todos los sueros reactivos se diluyen seriadamente; a cada dilución se le
realiza la prueba de VDRL, y se registra el título máximo obtenido. Rara vez
se tiene un paciente con título elevado en las diluciones y con VDRL no
reactivo en la muestra sin diluir (fenómeno de prozona); si ocurriere,
es más frecuente en la sífilis secundaria.

RPR

El RPR es una prueba diseñada para detectar de manera rápida la

presencia de reagina en el suero; no requiere inactivación por calor. La
muestra se mezcla con una suspensión que posee cardiolipina, lecitina y
colesterol en partículas de carbón. Si la muestra es positiva, se observan
pequeños grumos negros (floculación). El resultado se reporta como
reactivo o no reactivo; todos los reactivos se deben diluir seriadamente para
realizar la titulación y se reporta la dilución más alta que presente reacción.

Los falsos negativos se pueden producir por errores técnicos y los falsos
positivos son los mismos que para la prueba de VDRL. Se han desarrollado
variantes de esta prueba en las que la muestra puede ser plasma, sin que
se pierda su sensibilidad y especificidad.

FTA - ABS

La FTA-ABS (anticuerpos absorbidos fluorescentes anti- treponema) es un

método directo de observación, que se utiliza como confirmación cuando
una de las pruebas no treponémicas es positiva. Es el método de elección
para el diagnóstico de la sífilis primaria a partir de las dos semanas después
del contagio.

Se utiliza suero inactivado por calor, que se coloca sobre una lámina donde
se encuentra T. pallidum en suspensión (por lo menos, 30 microorganismos
por campo). El conjugado consiste en antiglobulina humana (IgG o IgM) con
isotiocianato de fluoresceína, el que se diluye seriadamente hasta 1:800 o
más. Luego de un tiempo de incubación, se observa al microscopio de
fluorescencia en una habitación oscura. La reacción se reporta en cruces,
de 1 a 4.

La FTA-ABS-DS tiene una sensibilidad de 100% para la sífilis secundaria y

la sífilis latente, y 95% para la sífilis tardía porque utiliza en su proceso
doble conjugado fluorescente; el primero, anti-IgG humana conjugada con
rodamina y, el segundo, fluoresceína antitreponémica que tiene función
de contracolor y facilita la visualización.

ELISA

Durante la infección por T. pallidumse producen anticuerpos inespecíficos

contra antígenos comunes a todas las espiroquetas y anticuerpos
específicos contra T. pallidum. En la enfermedad temprana los anticuerpos
son IgM, luego, rápidamente aparecen anticuerpos IgG que son los
predominantes durante el tiempo.

Las ELISA para sífilis que se introdujeron en la década de los ochenta,

usaban extracto treponémico como antígeno y no estaban aprobadas para
el diagnóstico de sífilis; en los noventa se introdujeron pruebas que
utilizaban antígenos recombinantes de las proteínas de membrana de
T. pallidum y otras que utilizaban anticuerpos monoclonales, las cuales
detectan tanto IgM como IgG o ambas, con una sensibilidad de 99% a 100%
y con una especificidad de 94% a 99%. La sensibilidad para IgM disminuye
en la sífilis avanzada.

Western blot

La prueba Western-Blot se utiliza para aquellos casos en los que el FTA-

ABS es indeterminado y se necesita aclarar la duda. Sólo la llevan cabos
escasos laboratorios y normalmente se trata de centros de referencia.

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

La prueba de PCR que detecta ADN de T. Pallidum tiene 78% de

sensibilidad y 100% de especificidad. Es de gran utilidad en el diagnóstico
de las sífilis cuyo diagnóstico representa dificultad, como son sífilis
congénita y la sífilis tardía, y en detectar infección persistente en individuos
que han recibido tratamiento ineficaz.

La ventaja del PCR es que, al amplificar ADN específico de T. pallidum, se

elimina la posibilidad de detectar falsos positivos, además de que puede
realizarse en gestación temprana, mediante el estudio del líquido amniótico.

Pruebas para la Neurosífilis

El estudio del LCR es esencial en los pacientes con signos y síntomas

neurológicos y se recomienda también en aquéllos con sífilis no tratada de
duración desconocida o mayor de un año. Los parámetros biológicos de
actividad son: pleocitosis de >5 células/μl, proteinorraquia superior a 45
mg/dl y VDRL positivo.
Las pruebas serológicas para la neurosífilis han evolucionado a lo largo del
tiempo. El VDRL tiene alta especificidad, pero es poco sensible. La
sensibilidad es elevada en la sífilis meningovascular y en la parálisis general
progresiva, pero baja en la neurosífilis asintomática y en los cuadros de
tabes dorsal. Es la única prueba normalizada para ser utilizada en LCR.
Actualmente se está evaluando la prueba de FTA-ABS en LCR, con buenas
expectativas. Un resultado negativo de la prueba de FTA-ABS u otra prueba
treponémica en suero descarta una neurosífilis.
 TRATAMIENTO

La eficacia del tratamiento es bien conocida. Sin embargo, para que sea
adecuado hay que tener en cuenta una serie de recomendaciones
obtenidas de las infecciones experimentales, a saber:

a. Que T. Pallidum se regenerará al cabo de 18 a 24 horas si los niveles de

penicilina en sangre están por debajo de la concentración mínima inhibitoria,

b. Que se necesita una concentración de penicilina mayor de 0,03 μg/ml de

penicilina para asegurar un efecto bactericida, y

c. Que para curar una sífilis precoz se requiere una concentración adecuada
mantenida durante 7 días.

Durante muchos años se ha tenido a la penicilina benzatínica como el

tratamiento de elección, excepto en el caso de una invasión del líquido
cefalorraquídeo (se han aislado Treponemas en líquido cefalorraquídeo de
pacientes con chancro primario, lo que refleja la “espiroquetorraquia”).
Por lo tanto, el tratamiento actual de la sífilis con una combinación
antibiótica o un esquema prolongado asegura que esta secuela –la más
importante de la sífilis– no ocurrirá. Esto es especialmente importante en los
pacientes inmunodeprimidos.

Sífilis temprana (primaria, secundaria)

Penicilina G benzatínica, 2’400.000 UI, intramuscular por semana en tres

dosis.

Doxiciclina, 100 mg oral, por 21 días.

Otros: amoxicilina más probenecid, ceftriaxona, penicilina G procaínica más

probenecid.

En los alérgicos a la penicilina: doxiciclina o eritromicina .

Sífilis tardía y Neurosífilis

Penicilina G sódica.

Otros: amoxicilina más probenecid, doxiciclina, ceftriaxona y penicilina G

procaína más probenecid.

En los alérgicos a la penicilina se recomienda la desensibilización y el

tratamiento con penicilina y, como alternativa, el cloranfenicol.

Sífilis en el embarazo
Las gestantes deberían recibir tratamiento adecuado al estadio de la sífilis.
Es de elección la penicilina, incluso en los alérgicos, donde es necesaria la
desensibilización, porque tanto las tetraciclinas como el cloranfenicol no se
recomiendan explícitamente.

Sífilis congénita

Se recomienda efectuar el tratamiento en aquellos niños nacidos de madres

no tratadas correctamente, y es de elección la penicilina G sódica o la
penicilina G procaína.

Sífilis en los Inmunodeprimidos

Estos pacientes deben ser tratados siguiendo el mismo esquema que para la
neurosífilis.

Infección persistente

Hay pacientes en los que, a pesar de un tratamiento adecuado, las pruebas

reagínicas no llegan a negativizarse. Al parecer, se debe a que en estos
pacientes quedan treponemas en lugares en los que se alcanzan con
dificultad niveles adecuados de antibiótico: cámara anterior del ojo, LCR,
laberinto, etc.

Seguimiento del tratamiento

En todos los pacientes con sífilis precoz y congénita hay que repetir las
pruebas no treponémicas cuantitativas (RPR o VDRL) al cabo de uno, tres,
seis y 12 meses del tratamiento de la sífilis. En los pacientes infectados por
el VIH, además de estos controles, se efectuarán otros adicionales en el
segundo y noveno mes después del tratamiento.

Al cabo de 12 meses pueden haberse negativizado el 40-75% de las sífilis

primarias y el 20-40% de las secundarias. No es necesario hacer estudio del
LCR. Si a los 12 meses siguen siendo positivas, se hace necesario un
nuevo ciclo de tratamiento ante la posibilidad de un fracaso terapéutico o de
una reinfección. Si el título no disminuye cuatro veces en 12 meses, si
aumenta en su transcurso o si persisten o reaparecen los síntomas clínicos,
hay que realizar un estudio en el LCR y administrar tratamiento de
neurosífilis si se observan alteraciones analíticas. En la sífilis latente y
terciaria se parte de títulos bajos antes del tratamiento y el 50% se
mantienen seropositivos con títulos que no disminuyen cuatro veces, incluso
durante años después del tratamiento. En estos casos estaría justificado un
nuevo ciclo de tratamiento si apareciesen síntomas o si aumentasen los
títulos.

En la Neurosífilis es conveniente hacer un estudio del LCR cada 3-6 meses

durante tres años después del tratamiento, a menos que los parámetros se
normalicen. En el 95% de los casos bien tratados las células se normalizan
a los 2-4 años, la disminución de proteínas es más lenta y la disminución del
VDRL es gradual en varios años. Hay que evaluar el índice de anticuerpos
intratecales contra T. Pallidum.

Reacción de Jarish-Herxheimer

Es una reacción sistémica que se produce al cabo de una o dos horas

después del tratamiento de la sífilis con antibióticos efectivos, sobre todo
con penicilina. Consiste en la aparición de fiebre, mialgias, cefaleas,
taquicardia, vasodilatación, etc. Es más frecuente en la sífilis secundaria. Es
un cuadro auto limitado y puede tratarse administrando aspirina cada cuatro
horas.

Prevención de la Sífilis

La manera más segura de evitar contraer enfermedades de transmisión sexual,

incluida la sífilis, es absteniéndose del contacto sexual o tener con una relación
duradera, mutuamente monógama, con una pareja a quien le han hecho las
pruebas y se sabe que no está infectada.
Abstenerse de consumir alcohol y drogas puede también ayudar a evitar la
transmisión de la sífilis ya que estas actividades pueden conllevar a adoptar
una conducta sexual peligrosa. Es importante que las parejas sexuales hablen
entre ellas si tienen el VIH y si en el pasado han tenido otras ITS, de manera
que puedan tomar acciones preventivas.

Las úlceras genitales que provocan ciertas enfermedades, como la sífilis,

pueden aparecer tanto en las áreas genitales masculinas como las femeninas,
estén o no cubiertas o protegidas con un condón de látex. El uso correcto y
habitual de los condones de látex puede reducir el riesgo de contraer la sífilis,
así como los herpes genitales y los chancros, solamente si el área infectada o
el área de posible contacto están protegidas.