Guia Paes
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HOSPITAL DE EMERGENCIAS
"30SE CASIMIRO ULLOA"
resolución Directoral
Miraflores, i 2, de.SeIM'ertIo Ve de 2017
VISTO:
CONSIDERANDO:
Que, la Ley N° 26842 — Ley General de Salud, establece que la protección de la Salud es de interés
público y por tanto, es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla.
Que, la atención en salud requiere de una serie de procedimientos clínicos que se sustentan en
criterios médicos científicos, determinación de diagnósticos y de tratamiento, por lo cual es necesario
estandarizar dichos procedimientos con la finalidad de fortalecer al acto médico, la calidad de atención de
la salud y el uso adecuado de recursos, por lo que los profesionales de enfermería como parte del equipo
de Salud, deben mejorar constantemente los procesos de atención, contando con instrumentos técnicos que
les facilite el manejo adecuado y oportuno de la atención a los pacientes;
zE E t,1,,
>51m worc y Que, con Resolución Ministerial N° 826-2005-MINSA se aprobaron las "Normas para la Elaboración
0`51. de Documentos Normativos del Ministerio de Salud", estableciendo que las Guías Técnicas, constituyen
documentos con los cuales se define por escrito y de manera detallada el desarrollo de determinados
'4 Irk19:‘
procesos, procedimientos y actividades; consolidando con ello las metodológicas, instrucciones o
indicaciones que permite al operador seguir un determinado recorrido, orientándolo a cumplir el objetivo de
un proceso y al desarrollo de una buena práctica asistencial;
Contando con las Visaciones del Director Médico, el Director de la Oficina Ejecutiva de Planeamiento
y Presupuesto, la Jefa del Departamento de Enfermería y el Jefe de la Oficina de Asesoría Jurídica del
Hospital de Emergencias "José Casimiro Ulloa"
SE RESUELVE:
MINISTEMO DE SALUD
riospital de Emergencias "José Casimiro Ullca"
EEGY/HLAG/CMHC/ JCCF/LCD
Distribución:
• Of. Ejec. de Administración
• Of. de Asesoría Jurídica
• Of. de Logística
• OCI
• Comité de Selección
• Of. de Comunicaciones
• Archivo
••
•• Departamento de Enfermería'
•
•• PERÚ Ministerio
Hospital de Emergencias
"José Casimiro Ulloa"
de Salud
•
•
••
•• HOSPITAL DE EMERGENCIAS "JOSÉ
•• CASIMIRO ULLOA"
••
•• DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
••
•e
•
••
• GUÍAS DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA
•
••
•
• FEBRERO 2017
•
•
•
••
••
••
••
•
••
••
•
•
•
• Departamento de Enfermería 2017
•
•
AGRADECIMIENTO POR COLABORACIÓN EN LA VALIDACIÓN DEL
• DOCUMENTO
•
•
Supervisoras del HEJCU
• Jefes de Servicio del HEJCU
•
e
•
•
•
•
•
e
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Departamento de Enfermería
ÍNDICE
PRESENTACIÓN 04
1 MARCO CONCEPTUAL
GUÍAS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA 06
1.1 FUNDAMENTACION
1.2 OBJETIVOS
1.3 ALCANCE
1.4 BASE LEGAL 07
1.5 DEFINICIONES OPERACIONALES
II NORMAS PARA LA ELABORACIÓN DE REGISTROS 08
••
e
,
,t/P
e
•
• Departamento de Enfermería 12017
e
• LA TAXONOMIA NANDA, NOC, NIC (N.N.N) EN PACIENTE CON
• CRISIS HIPERTENSIVA
e
e
e
Departamento de Enfermería 2017
e
e PRESENTACIÓN
e
e
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE), es el método científico aplicado en la
•
práctica asistencial enfermera, que permite prestar cuidados de forma racional y
e
sistemática, individualizada tratando las necesidades del paciente, familia y
•
•
•
comunidad.
•
•
Los registros enfermeros pueden ser estandarizados o no estandarizado, con soporte
informático o en papel y cuyo contenido permita el conocimiento del estado del
• Paciente en cada momento del proceso de hospitalización constituyendo así:
e
e
• 030 -1
e
e
Departamento de Enfermería 12017
CQ D 5
e
• Departamento de Enfermería 1 2017
•
• MARCO CONCEPTUAL GUÍAS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
•
• 1.1 FUNDAMENTACIÓN
e
• Las Guías de Enfermería definen el campo del ejercicio profesional y contiene las normas
• de calidad; el cliente es beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza la calidad
de los cuidados de enfermería; para el profesional enfermero se produce un aumento de la
• satisfacción, así como de la profesionalidad. Además su existencia es requisito de
e acreditación.
•
El Proceso de atención de enfermería Tiene una finalidad ya que se dirige a un objetivo.
Es sistemático pues Implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un
• objetivo. Además es dinámico pues Responde a un cambio continuo, Es interactivo,
• Basado en las relaciones recíprocas que se establecen entre la enfermera y el paciente,
• su familia y los demás profesionales de la salud. Así también tenemos que es flexible:
Se puede adaptar al ejercicio de la enfermería en cualquier lugar o área especializada
• que trate con individuos, grupos o comunidades. Tiene una base teórica: El proceso ha
sido concebido a partir de numerosos conocimientos que incluyen ciencias y
• humanidades, y se puede aplicar a cualquier modelo teórico de enfermería.
e
• 1.2 OBJETIVOS
•
- Asegurar una atención de calidad con equidad, eficiencia y eficacia en los servicios del
•
Hospital Casimiro Ulloa
- Contribuir a reducir costos de la atención.
•
S - Facilitar la comunicación entre los miembros del equipo de Salud y especialmente de
enfermería.
- Unificar criterios.
e
• 1.3 ALCANCE
•
• Las presentes guías son de uso referencial por el profesional de Enfermería que labora
• en el Hospital Casimiro Ulloa
e
• 1.4 BASE LEGAL
•
- Ley General de Salud, Ley N° 26842.
•
- Plan Nacional de Prevención y Atención de Desastres, aprobado por D.S. N° 001-A-
e 2004-DE/SG.
- Plan Sectorial de Prevención y Atención de Emergencias y Desastres del Sector Salud,
•
aprobado por D.S N° 009-2004-SA.
- Ley del Trabajo de la Enfermera (o), Ley N° 27669 - Capitulo II, Art.7 inciso a.
e - Reglamento de la de la Enfermera(o), aprobado por DS. N° 004-2002-SA-Capítulo II Art.
•
• j
e
e
•
•
• Departamento de Enfermería 2017
•
• 8, 9, inciso a Resolución Ministerial N° 826-2005/MINSA que aprueba Normas para la
• elaboración de Documentos Normativos del Ministerio de Salud
•
• 1.5 DEFINICIONES OPERACIONALES
•
• 1. Proceso de Atención de Enfermería
e
La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método
•
•
•
conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite a las
enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.
El Proceso de Atención de Enfermería tiene sus orígenes cuando, por primera
•
vez, fue considerado como un proceso, esto ocurrió con Hall (1955), Jhonson
• (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso de tres
• etapas (valoración, planeación y ejecución) ; Yura y Walsh (1967), establecieron
• cuatro (valoración, planificación, realización y evaluación) ; y Bloch (1974), Roy
• (1975), Aspinall (1976) y algunos autores más, establecieron las cinco actuales al
• añadir la etapa diagnóstica.
• Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería,
• compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y
• evaluación.
• Calidad del registro de Enfermería. Esta medición se debe basar en la existencia de
• un plan de atención de enfermería estructurado según las normas establecidas en el
• SOAPIE. El cual es un sistema para el registro e interpretación de los problemas y
• necesidades del paciente, así como las acciones y observaciones, garantizando la
continuidad y seguridad en su atención (S: datos subjetivos, O: datos objetivos, A:
•
análisis o diagnostico, P: plan de acción, I: intervención, E: evaluación
• Porcentaje de diagnósticos de Enfermerías registrados. Es un indicador que sirve
dP para establecer el grado de cumplimiento del llenado de la hoja de registro
•
•
41
correspondiente, donde debe figurar el diagnostico de Enfermería.
1307
•
• Departamento de Enfermería 2017
•
•e 4. Planificación de los cuidados de enfermería:
Una vez hemos concluido la valoración e identificado las complicaciones potenciales
(problemas interdependientes) y los diagnósticos enfermeros, se procede a la fase de
• planeación de los cuidados o tratamiento enfermero. En esta fase se trata de
•
• establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermería, que conduzcan al cliente a
prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados.
••
5. Ejecución: La fase de ejecución es la cuarta etapa del plan de cuidados, es en
esta etapa cuando realmente se pone en práctica el plan de cuidados elaborado. La
ejecución, implica las siguientes actividades enfermeras:
Continuar con la recogida y valoración de datos.
Realizar las actividades de enfermería.
• Anotar los cuidados de enfermería Existen diferentes formas de hacer anotaciones,
• como son las dirigidas hacia los problemas
• Dar los informes verbales de enfermería,
e Mantener el plan de cuidados actualizado.
e El enfermero en esta fase realizará todas las intervenciones dirigidas a la resolución
• de problemas (diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes) y las
e necesidades asistenciales de cada persona tratada
• De las actividades que se llevan a cabo en esta fase quiero mencionar la continuidad
de la recogida y valoración de datos, esto es debido a que por un lado debemos
• profundizar en la valoración de datos que quedaron sin comprender, y por otro lado la
propia ejecución de la intervención es fuente de nuevos datos que deberán ser
revisados y tenidos en cuenta como confirmación diagnóstica o como nuevos
problemas.
•
e Los dos criterios más importantes que valora la enfermería, en este sentido, son: la
eficacia y la efectividad de las actuaciones, Griffith y Christensen (1982).
e
• NORMAS PARA LA ELABORACIÓN DE REGISTROS
•
• La responsabilidad está relacionada, con la eficacia y la eficiencia. El registro de los
• cuidados que se proporciona puede reflejar la eficacia o proteger la responsabilidad
• legal, cuando ocurra un incidente fuera de lo normal. El aumento de autonomía y la
• toma de decisiones independientes, significan asumir responsabilidades sobre
41 nuestras acciones, permitiéndonos respetar siempre las áreas de competencia del
resto de los miembros del equipo de salud, favorecer la colaboración y asegurar un
•
servicio de mejor calidad, pero también, incrementa el riesgo de responsabilidad a la
•
que estamos expuestos. Por otro lado, se pueden delegar tareas a otros miembros de
• equipo que esté profesionalmente calificado para ello, pero debemos de saber que
• SE DELEGAN TAREAS Y NO RESPONSABILIDADES.
•
e
••
•
o
FtK'
•
•
Departamento de Enfermería 1 2017
- No utilizar un lenguaje que sugiera una actitud negativa hacia el paciente, comentarios
despectivos, acusaciones, discusiones o insultos.
•
Ej.: Refiere consumir "dos litros de vino al día"
• NO: Alcohólico
• • PRECISIÓN Y EXACTITUD:
•
• Deben ser precisos, completos y fidedignos.
•
- Los hechos deben anotarse de forma clara y concisa.
•
• - Expresar sus observaciones en términos cuantificables.
e
- Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, tipo, forma, tamaño y aspecto.
11
Ej: A las 12:00h, presenta apósito manchado de manera uniforme, de unos 5 cm. de
diámetro y aspecto hemático. SGR (D.U.E.)
•
• NO: Apósito manchado
•
OtA9
e
a
e
Departamento de Enfermería 2017
•
- Se debe hacer constar fecha, hora, (horario recomendado 0:00 a 24:00) firma legible de
• la enfermera responsable.
•
- Anotar todo de lo que se informa: Unos registros incompletos, podrían indicar
unos cuidados de enfermería deficiente. "Lo que no está escrito, no está hecho"
•
• Ej.: A las 15:00, sonda vesical permeable con diuresis colúrica de 80 ml. S. García (D.U.E.)
•
• LEGIBILIDAD Y CLARIDAD:
•
• Deben ser claros y legibles, puesto que las anotaciones serán inútiles para los demás sino
• pueden descifrarlas.
•
• - Si no se posee una buena caligrafía se recomienda utilizar letra de imprenta.
• - Anotaciones correctas ortográfica y gramaticalmente
•
411 - Usar sólo abreviaturas de uso común y evitar aquellas que puedan entenderse con más
• de un significado, cuando existan dudas escribir completamente el término.
• - Nunca registrar los procedimientos antes de realizarlos, puesto que estas anotaciones
• pueden ser inexactas e incompletas.
Ej.: Si se registra "ha descansado bien toda la noche" y a las 6:00h se produce una PCR,
•
el registro ya no es fidedigno.
•
•
UuL U
•
•
•
4 4110111• ••••• ••••••••••••••••••• •0•• ••••••••••••••••
Departamento de Enfermería
Se debe anotar TODA la información acerca de los medicamentos, para cada uno de ellos
que se administre se debe anotar fecha, hora y las iniciales de la enfermera responsable.
Ej.: A las 16:00, el Dr. J. Matas, prescribe telefónicamente paracetamol 1gr. vía oral.
• La realización correcta de los registros, puede ser nuestra mejor defensa ante un
problema legal.
•
Departamento de Enfermería
•
•
• GUÍA DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA APLICANDO EL
•
• N. N. N. EN PACIENTES CON COLECISTITIS AGUDA CALCULOSA
•
e DEFINICIÓN
•
•
• Inflamación o infección de la vesícula biliar
•
•
• SIGNOS Y SÍNTOMAS:
•
• Inicio como un ataque de cólico biliar, Los cálculos pueden causar náusea,
•
• vómitos e infección. Si llegan al conducto colédoco y se queda atascado puede
provocar dolor, inflamación e ictericia.
411
El dolor se encuentra en el cuadrante superior derecho o epigastrio.
• Fiebre moderada 38° C Anorexia
• Leucocitosis moderada 12,000 a 15,000 leucocitosis. Ictericia
•
En algunos casos se presenta dolor y malestar similares sin tener cálculos
•
• biliares. Esto puede suceder por hipofunción de la vesícula biliar
•
• FISIOPATOLOGÍA
•
• Se produce cuando se presenta irritación en la pared de la vesícula por la
•
• bilis concentrada como consecuencia del enclavamiento de los cálculos en
• el bacinete ó cístico, generalmente se asocia a infección por escherichia colli
• o, por estreptococos fecales. Sin embargo la infección no es constante, es un
•
fenómeno secundario a la obstrucción, se cree que los gérmenes llegan a la
•
• vesícula por vía linfática. En ocasiones sobreviene gangrena de la pared,
• aparte de la inflamación aguda en la mayoría de casos se reconocen
• elementos de inflamación crónica.
•
•
•
•
•
•
•
•
e
Departamento de Enfermería 2017
MEDIOS DE DIAGNÓSTICO
Examen Clínico
Prueba de laboratorio. Gammagrafía, Tomografía axial
TRATAMIENTO MÉDICO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
o 01,,1
Departamento de Enfermería 2017
1
(00002) (1030)Manejo de
(1008) Estado Mejora tolerancia
DESEQUILIBRIO los trastornos de
nutricional: ingestión la alimentación. oral
NUTRICIONAL : alimentaria y de Tolera dieta
INGESTA líquidos (1100)Manejo de la fraccionada
nutrición. Recibe NPT
INFERIOR A LAS
NECESIDADES r/a (1009) Estado (1200) Administració según dosis
nutricional: ingestión n de nutrición indicada
ingesta insuficiente
de nutrientes parenteral total Peso=
de alimento,
(NPT)
náuseas, vómitos
secundario a (1260)Manejo del
cirugía peso
15
•
•
• Departamento de Enfermería
•
GUIA DE ATENCION A PACIENTES POST OPERADO DE COLECISTECTOMIA
•
•
CONVENCIONAL y LAPAROSCOPICA
•
• DEFINICION:
•
Colecistectomía es la intervención quirúrgica que se realiza para retirar la vesícula biliar
•
•
• CAUSAS:
•
• Se pueden formar cálculos en la vesícula biliar, estos cálculos pueden moverse y
bloquear los conductos císticos y causar dolor severo. Este dolor localizado
•
• principalmente en el hipocondrio derecho del abdomen se presenta después de ingerir
• comidas grasosas.
•
• SINTOMAS
•
•
• Frecuentemente es necesario sacar la vesícula biliar para poder controlar los síntomas
•
• TRATAMIENTO
•
• En caso de ceder el cuadro agudo se puede retrasar la cirugía por más o menos 6
•
semanas para la preparación respectiva.
•
• En caso de sospecha de complicación como un absceso, gangrena o perforación de
• vesícula es necesaria la cirugía inmediata.
•
• COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
•
•
PROCEDIMIENTO
•
•
• Bajo anestesia general
e
• Existen dos métodos de sacar la vesícula biliar. El primer método consiste de una
• incisión grande en la piel del abdomen. Este método se llama colecistectomía abierta, el
•
otro método es mediante cirugía laparoscópica
•
• Se pueden sacar radiografías durante la cirugía para determinar si hay cálculos
• atascados en el conducto colédoco.
• Rara vez hay cálculos en el colédoco. De ser así, se pueden sacar inmediatamente con
111
el endoscopio o alternativamente con una operación abierta. También se pueden sacar
•
en un procedimiento separado.
•
•
• RIESGOS Y COMPLICACIONES:
e
e Esta cirugía es muy segura. Sin embargo, existen varios riesgos y posibles
e complicaciones que, aunque son raras, podrían ocurrir Los relacionados con la
•
•
anestesia general como cualquier otro tipo de cirugía.
Otros riesgos más serios incluyen ataques cardiacos, derrames y neumonía.
• Los coágulos sanguíneos pueden formarse en miembros inferiores debido a la
• inactividad durante y después de la cirugía. Por lo general aparecen unos días después
•e
•
e
•
Departamento de Enfermería
de la cirugía. Los coágulos producen dolor e inflamación y llegar a los pulmones donde
producen dificultad para respirar, dolor de pecho y posiblemente la muerte.
Levantarse de la cama poco después de la cirugía puede ayudar a disminuir los riesgos
de coágulos de sangre en las piernas.
Existen otros riesgos que son poco comunes tales como lesión del hígado y conducto
biliar el cual podría desembocar en un goteo de la bilis en la cavidad peritoneal e
incluso hacia fuera de ésta, en estos casos, es probable que se necesiten una o más
operaciones para reparar el daño al conducto biliar.
b
•
Departamento de Enfermería
•
1 2017
e
ATENCIÓN DE ENFERMERIA APLICANDO EL NNN EN PACIENTES OPERADOS DE
COLECISTECTOMIA
e
e
e DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES EVALUACION
(NANDA) (NOC 1) (NIC ) (NOC 2)
(6540)Control de infección
a (00004) RIESGO (1924)Control Paciente queda
e DE INFECCIÓN f/r
intervención
del riesgo:
Proceso
(6680) Monitorización de los
signos vitales. afebril, con T° 36.9
Con Herida limpia sin
(3900)Regulación de la
• quirúrgica,
invasivos.
e infeccioso
temperatura signos de flogosis.
•
1
drenaje cerrado
(2314)Administración de
medicación intravenosa
a
a
••
e
e
e
e
e
e
e
e
UL:
e
e
e
e
e
•
•
•
ee _Departamento de Enfermería
(00195) (0601)Equilibrio
2017
Paciente se mantiene
e RIESGO DE
DESEQUILIBRIO
de líquidos
(2080)Manejo de líquidos y
Electrolitos.
(0606)Equilibrio (4130)Monitorización de
hidratado durante el
turno. Mantiene
balance hídrico
ELECTROLÍTICO electrolítico líquidos
• adecuado
(00025) (6680)Monitorización de los +250 Electrolitos
IP signos vitales
• RIESGO DE dentro de valores
(4140) Reposición de líquidos normales. Na .K...
DESEQUILIBRIO
• DE VOLUMEN DE
• LÍQUIDOS f/r
th restricción del
• aporte, perdidas
excesivas, (SNG,
41 Drenajes,
• nauseas y/o
• vómitos)
e
•
e
•
• (00078) GESTIÓN (1813) (5602) Enseñanza: Proceso de la Paciente mejora su
INEFICAZ DE LA Conocimiento: enfermedad nivel de conocimiento
SALUD r/c con el régimen (5618)Enseñanza: relacionado a su
W proceso de la terapéutico Procedimiento/tratamiento régimen terapéutico.
• enfermedad y (5602) Enseñanza: Proceso de la
• cuidados en el (1824) enfermedad
t hogar. Conocimiento:
cuidados en la
(00126) enfermedad
CONOCIMIENTOS
1 DEFICIENTES r/c
con proceso de la
enfermedad
•
•
•
e
•
•
•
•
•
•
e k; 9
•
•
•
•
•
(00146)
ANSIEDAD R/C
(1402)Contro
I de la
(5820)Reducción de la
ansiedad Paciente refiere
• cambio en el ansiedad (5270)Apoyo emocional: sentirse más tranquilo.
aik estado de salud , (6481)Manejo ambiental: Manifiesta que
lir intervención Qx. Proceso de acercamiento. aplicará sus
• desconocimiento conocimientos en su
• de su enfermedad, autocuidado.
del ambiente
•
hospitalario
II
411
e
e
e (00002) (1030)Manejo de los trastornos
• DESEQUILIBRIO (1009)Estado Mejora tolerancia oral
de la alimentación.
40 NUTRICIONAL: nutricional Tolera dieta
(1100)Manejo de la nutrición. fraccionada
e INGESTA
••
—
e
e
e
e
•
e
e
••
•e 0
e
1
e
e
e Departamento de Enfermería 12017
•
•
La enfermedad diarreica aguda (EDA) suele ser un síntoma de una infección del
e
tracto digestivo, consiste en cambio del patrón de evacuación intestinal normal del
0
e
e
e
e 0ü22
•
•
•••••••••••••• •••••••• •1...••••••••••••• ••••••••
Departamento de Enfermería
SIGNOS Y SÍNTOMAS
FISIOPATOLOGÍA
MEDIOS DIAGNOSTICOS
Sólo es necesaria una valoración del paciente mediante una adecuada historia
clínica y una cuidadosa exploración física. La gravedad de la diarrea está en relación
con el grado de deshidratación.
•
• pérdida como:
• - Leve o ausencia de deshidratación: pérdida de menos del 3% del peso corporal.
• - Moderada: pérdida del 3-9% del peso corporal.
• — Grave: pérdida de más del 9% del peso corporal.
•
•
• DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
•
•
• Dado que el conocimiento del agente causal no va a influir la mayoría de las veces
Plan A
•
• El ABC del tratamiento de la diarrea aguda es: Alimentación continua, Bebidas
• abundantes y Consulta educativa.
•
•
•
•
• y_
•
• Departamento de Enfermería 2017
• 1
e
• Plan B.
•
• Tratamiento de la deshidratación
•
• hospitales o centros de salud. Sin embargo, durante los brotes de cólera, entre 20 y
25% de los pacientes pueden necesitar terapia de hidratación intravenosa inicial.
•
•
•
•
Mientras más y mejor se usen los Planes A y B, menos se usará el Plan C.
•
•
•
PREVENCION
•
•
e y
•
•
Departamento de Enfermería 2017
G 25
I, O II 4, 40 40 0,1 111 4, 40 41 II 40 00 41 40 41, 4, 4) 41› 41 1> e 40 I9 01 4, 411 11 e 40 1i 11 11 10. 10 40 1> 10. 40 41 40 4> qh e IP
Departamento de Enfermería 2017
1
• menudo, las mujeres sienten una ligera presión por encima del hueso
• púbico y muchos hombres sienten una dilatación del recto.
•
•
e
•
•
411
•
•
• Departamento de Enfermería 2017
•
•
• DIAGNÓSTICO
•
• • Examen físico: El médico palpa la zona abdominal y pélvica del paciente
•
para detectar los lugares con dolor o con enrojecimiento.
•
• • Análisis de orina: Con una muestra de orina del paciente se examina si ésta
contiene algún agente infeccioso (germen nocivo).
•
• • Cultivos de orina, líquido vaginal o líquido uretral: se determina qué tipo de
• bacteria es la causante de la infección y qué antibióticos pueden resultar
• efectivos (a ntibiog rama).
•
• • Cistoscopia: Consiste en introducir por la uretra un tubo provisto de lentes y
• luz para observar directamente el estado de la uretra y la vejiga urinaria.
•
• • Ecografía abdominal: Es un estudio indoloro del abdomen que se realiza
• mediante ultrasonidos que forman una imagen en un monitor.
•
• Urografía: Es una radiografía del riñón, para la cual hay que inyectar
•
• previamente una sustancia que creará un contraste y el riñón podrá ser
•
•
•
observado con facilidad.
TRATAMIENTO
•
• Uso de Antibióticos: si están causadas por bacterias, o con antivirales si están
• causadas por virus. Previa prueba de sensibilidad o antibiograma. Beber
•
grandes cantidades de agua ayuda a limpiar el tracto urinario de bacterias
•
• Infecciones a repetición: Algunas mujeres tienen tres o más infecciones
• urinarias al año. Los hombres con frecuencia tienen infecciones repetidas. Las
• personas con diabetes pueden tener infecciones repetidas. Los problemas que
• causan dificultad para orinar también pueden ocasionar infecciones repetidas.
•
• PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES A REPETICIÓN:
•
• • Tomar entre seis y ocho vasos con agua al día para eliminar las bacterias.
•
Tome jugo de cítricos o consuma vitamina C. Ambos aumentan la acidez de la
•
• orina, haciendo que las bacterias no puedan crecer fácilmente.
•
• 4.1 u
•
1
•
• Departamento de Enfermería 1 2017
•
•
• Micción frecuentemente y en cuanto sienta la necesidad de hacerlo.
•
• Miccionar después de tener relaciones sexuales. Así se eliminarán las
bacterias que puedan haber entrado en la uretra durante el coito.
• • Después de ir al baño, límpiese siempre de adelante hacia atrás.
• • Use ropa interior de algodón y prendas holgadas. Éstas permiten la entrada
• de aire y ayudan a mantener el área seca. Evite los pantalones apretados y la
•
ropa interior de nailon. Éstos atrapan la humedad y contribuyen al crecimiento
•
• de las bacterias.
• • En las mujeres, los diafragmas y los espermicidas pueden provocar
• infecciones urinarias porque estimulan el crecimiento de las bacterias y sería
• necesario cambiar de método anticonceptivo. Los condones sin lubricante o los
•
condones con espermicida provocan irritación, que puede contribuir a que las
•
• bacterias se reproduzcan.
•
•
•
••
••
•
•
•1
••
• ••
e
•
•
•
••
• Zi 3 1
•
e
Departamento de Enfermería 1 2017
(00134) NAUSEAS r/c (1618) Control de (1450)Manejo de las Refiere que nauseas
proceso inflamatorio náuseas y vómitos. náuseas y vómitos han disminuido
infeccioso secundario (4190)Punción Tolera vía oral
a proceso infeccioso intravenosa Continua con
hidratación E,V
Departamento de Enfermería 2017
Oki 33
•••••••.•••••••••••.•.•••••.•••••••••••••.••••••
Departamento de Enfermería 2017
DEFINICIÓN
CLASIFICACIÓN
CAUSAS
SIGNOS Y SÍNTOMAS
34
••••••••••• ••••••••••••••••••••••••••••••a••••••4
Departamento de Enfermería 2017
PRUEBAS DIAGNOSTICAS:
TRATAMIENTO
Tipos de reducción:
Reducción cerrada: Se realiza con anestesia local o general mediante
manipulación y tracción manual, luego se coloca vendaje inmovilizador,
oralmente de yeso y se toma RX de control
TIPOS DE TRACCIÓN:
COMPLICACIONES
Generales
Tromboembolismo pulmonar (TEP). Trombosis venosa profunda (TVP).
Embolia grasa.
Locales:
Retraso de consolidación/pseudo artrosis, Infección, hemorragias, perdida de
la funcionalidad, atrofia muscular, lesión neurológica, Degeneración articular
(artrosis postraumática en Fx. articulares) Consolidación viciosa (con
alteraciones del eje o acortamiento).
PREVENCIÓN
•
• ATENCIÓN DE ENFERMERIA APLICANDO EL NNN EN PACIENTES CON FRACTURAS
Movilidad física
(00085)DETERIORO (208)Control de (0840)Cambio de posición controlada
1 DE LA MOVILIDAD la movilidad (0940)Cuidados de la
Con cuidados
FISICA r/c tracción/inmovilización
respectivos refiere
(0762)Cuidados del paciente
intolerancia a la Sentirse mejor
escayolado: Mantenimiento
actividad,
(0200)Fomento del ejercicio
dolor, tracción
(740)Cuidados del paciente
encamado
(4310)Terapia de actividad
(1800) Ayuda en el
autocuidado
(6420)Restricción de zonas de
movimiento
é quirúrgico con el
foco de fractura.
Presencia de líneas
invasivas
•
•
• ti U
•
e
••
• Departamento de Enfermería 2017
Pac con color y
(00204) (0407)Perfusión (2660)Manejo de la temperatura de la
Tis ular sensibilidad periférica alterada
PERFUSIÓN extremidad dentro
Periférica. (4070)Precauciones
TISULAR Pac mantendrá circulatorias de lo normal
PERIFÉRICA un adecuado Buen llenado
nivel de capilar.
INEFICAZ r/c
oxigenación Pulso muslo pedio
disminución del periférico
presente
aporte sanguíneo a
los tejidos
Periféricos.
Hidratado
(00027) DÉFICIT
(0601)Equilibrio (2080) Manejo de líquidos B.H=
DE VOLUMEN
de líquidos y electrolitos +250
DE LÍQUIDOS r/c
(4030) Administracion de
perdida hemática
productos sanguíneos.
••
(.1 Ci 3 3
•
e
11/ Departamento de Enfermería 12017
411
•
e
DEFINICION
CLASIFICACION
e
• De acuerdo a la localización del rasgo de Fractura:
•
e Las Fracturas Intracapsulares incluyen:
•
• Fracturas de la cabeza femoral
•
e Subcapitales
•
Transcervicales o medio cervicales
•
Basicervicales
e
• Las fracturas extracapsulares se dividen en dos subtipos:
•
• Intertrocantericas
e
Subtrocantericas
41
•
CAUSAS
e
•e Caídas o tropiezos, sin embargo cerca del 5% no tiene el antecedente de
•
FACTORES DE RIESGO
•
•
•
No Modificables:
•
•
e
Dolor Continuo: generalmente localizado que aumenta a la movilización de la
parte afectada y que no cesa hasta la Inmovilización de la Fractura.
•
Incapacidad Funcional: La zona afectada no es funcional y tiende a movilizarse
•
• de manera anómala.
• TRATAMIENTO
•
• TRACCION: Método de reducción de huesos largos. El objetivo es recuperar la
• alineación y longitud normal, inmovilizar la fractura y disminuir los espasmos
musculares.
•
• u
•e
•
•
110
Departamento de Enfermería
1
2017
•
411
• Tipos de Tracción
e
• Cutánea o Blanda consiste en la aplicación de bandas adhesivas adheridas
• sobre la piel y vendaje posterior, solo admite 2-3 kg, un aumento en la tracción
• puede causar daño tisular.
• Tratamiento Quirúrgico
•
•
complicaciones pulmonares, infecciones urinarias, y alteraciones en la piel.
•
• Osteosíntesis del cuello femoral
•
•
••
e
•e
e
e
•
Departamento de Enfermería
•e
•
0
10 (00085) DETERIORO (0208) Movilidad (0762) Cuidados del paciente (020802)
• DE LA MOVILIDAD escayolado: mantenimiento. Mantenimiento de la
a FÍSICA R/C dolor, . (0200) Fomento del ejercicio: posición corporal
'y Intolerancia a la (0224)Terapia de ejercicios:
(0208) Movilidad.
P actividad evidenciado movilidad articular.
O por lesión musculo (0226) Terapia de ejercicios: (0211) Función
e esquelético, control muscular. Esquelética.
(0740) Cuidados del paciente (2401) Función
II . encamado. sensitiva Cutánea
11 (4104) Cuidados del Embolismo
Periférico.
(1800) Ayuda en el autocuidado
(4066) Cuidados circulatorios:
Insuficiencia venosa.
(0740) Cuidados del Paciente
Encamado.
(0940) Cuidados del Paciente
con tracción.
e
•
••
• Departamento de Enfermería
1
2017
••
1
•
•
• Departamento de Enfermería
•
Otros diagnosticos:
(00027) DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS
•
•
•• (00204) PERFUSIÓN TISULAR PERIFÉRICA INEFICAZ
•
e
Departamento de Enfermería 12017
DEFINICIÓN DE ASMA
CAUSAS
Los factores de riesgo más importantes son productos inhalados tales como:
-Alérgenos en espacios cerrados (por ejemplo: los ácaros del polvo presente en la
ropa de cama, las alfombras y los muebles tapizados, la contaminación y la caspa
de los animales domésticos)
Alérgenos en espacios exteriores (como polen y moho)
Humo de tabaco ,productos químicos irritantes en el lugar de trabajo.
Otros factores desencadenantes pueden ser el aire frio, emociones extremas, y el
ejercicio físico. En algunos casos el asma puede sobrevenir en respuesta a
algunos medicamentos, como la aspirina, AINES o los betabloquedores
(empleados para la hipertensión, algunos problemas cardiacos o la migraña.
SIGNOS Y SINTOMAS
a. Tos: Por lo general, la tos del asma es peor por la noche o en las primeras
horas de la mañana, por lo cual impide un sueño tranquilo.
b. Sibilancias: Son silbidos o chillidos que se producen al respirar.
c. Presión en el pecho: Usted siente como si algo lo estuviera apretando el pecho
o como si tuviera a alguien sentado en el pecho.
d. Dificultad para respirar: Algunas personas con asma dicen que les cuesta
trabajo respirar o sienten como si les faltara el aliento. Usted puede sentir como si
no pudiera sacar el aire de los pulmones.
Departamento de Enfermería 2017
1
FISIOPATOLOGÍA
MEDIOS DIAGNOSTICOS
7
• Departamento de Enfermería 12017
•
• pero que también suele usárselos como preventivo. Los más utilizados son el
• Salbutamol, el Fenoterol y el Salmoterol.
• Los anticolinérticos (Bromuro de Ipatropio) tienen una menor acción
•
broncodilatadora que los citados anteriormente pero son de utilidad cuando el
•
• asma está asociada a una bronquitis crónica o a una fibrosis pulmonar.
• Los aerosoles para ser bien utilizados requieren un APRENDIZAJE de la técnica
• correcta.
• Corticoides: Existen actualmente corticoides que actúan por vía inhalatoria
•
directamente sobre los bronquios, que a las dosis habituales no pasan al resto del
41
• organismo, motivo por el cual no producen los efectos secundarios de los
corticoides por vía general (oral e inyectable). En algunos casos hay que usar los
• corticoides por vía oral ó inyectables hasta que hagan el efecto deseado, y luego
• suspenderlos y volver a administrar los corticoides por vía inhalatoria. Los
•
corticoides más usados por vía oral son la Prednisona, la Betametasona, la
•
Dexametasona y la Hidrocortisona, así como también el Deflazacort.
0
•
•
• iJ.. '1 7
•
•
•
Departamento de Enfermería 2017
1
No se evidencia
cianosis.
(6680) monitorización
(00032) PATRON (0403) estado de los signos vitales. Mejora patrón
RESPIRATORIO respiratorio: (3350) monitorización respiratorio.
INEFICAZ r/c ventilación respiratoria. Disminuye disnea,
hiperventilación e hipo (3140) manejo de las no aleteo nasal,
ventilación, fatiga de los vías aéreas. no tiraje
músculos respiratorios, (840) cambio de intercostal, no
dolor y ansiedad posición. hiperventila, no
evidenciado por polipnea, (3230) fisioterapia fatiga
tiraje retroesternal, respiratoria F.R : SatO2
intercostal etc.
; tj • u
Departamento de Enfermería 12017
u
•
• Departamento de Enfermería
•
••
•• GUÍA DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN PACIENTES
GESTANTES CON CRISIS ASMÁTICA
•
• DEFINICIÓN:
•e Es un episodio agudo o subagudo de deterioro progresivo de la función pulmonar,
•• durante una crisis de asma, los pulmones también pueden producir una gran
•• cantidad de mucosidad espesa, que obstruye las vías respiratorias y los músculos
que hay alrededor de esas vías se contraen, estrechándolas todavía más. El asma
severo y sin control puede complicar el embarazo aunque estos riesgos
•
•• desaparecen si la embarazada se encuentra bajo control médico. Solamente las
•• crisis muy severas de asma en la madre, y que lleven a una muy mala
oxigenación materna, pueden llegar a provocar en el bebé falta de oxigenación
(hipoxemia fetal) que pueden afectar su salud.
••
e CAUSAS:
•
• Los ácaros del polvo doméstico
•
• los pólenes de plantas, flores, etc.
•
• • Otras partículas que desencadenan crisis son los hongos, el pelo y piel de
• animales (gato, perro, aves...).
•
•
•
• El frío, los catarros y los virus, el ejercicio, el stress o la aspirina.
• El tabaco es el principal irritante inespecífico para los bronquios
• • La herencia
•
• SIGNOS Y SINTOMAS:
••
• Manifestado por disnea, tos, sibilancias y sensación de opresión en el pecho, como
••
• síntomas únicos o en cualquier combinación. Este deterioro se acompaña de
disminución del flujo espiratorio medido por espirometría o por un dispositivo manual
•
• que mide el flujo espiratorio pico (FEP).
••
••
••
•
•
Departamento de Enfermería
•
••
•• FISIOPATOLOGIA DEL ASMA EN EL EMBARAZO
•
• La mujer embarazada presenta cambios fisiológicos respiratorios como la
• hiperventilación debido a la acción de la progesterona que aumenta la sensibilidad
• del centro respiratorio,
•
•
• hay aumento de la P02 (99-106 mmHg), esta hiperventilación trae como
consecuencia la disminución de la PCO2 (hipocapnia: 26-30 mm. Hg.), aumento del
•
• pH (7.42-7.46)-alcalosis respiratoria en la gestante, parámetros que hay que
• considerar en la interpretación de la gasometría arterial de la gestante en crisis
• asmática como por ejemplo la disminución de la P02 a menos de 70mmhg
• representa una hipoxemia grave y una PCO2 mayor de 35 mmhg indicaría falla
•
• respiratoria aguda. La disnea es otra consecuencia de la hiperventilación debido a
• la elevación del diafragma por el crecimiento uterino, típica del primer trimestre y
• final del embarazo.
•
•• mantenerse sin cambios. En el 30% de las mujeres cuyo asma empeora durante
el embarazo, los ataques de asma pueden producirse en cualquier momento El
•
c). EFECTOS DEL ASMA SOBRE EL EMBARAZO
•
•
• El asma mal controlada en el embarazo puede tener efectos no deseados tanto para
•
•• la madre como para el feto como son: hipoxemia fetal, aumento del riesgo de muerte
perinatal, hipertensión arterial, preeclampsia, niño prematuro, bajo peso al nacer
••
,./ 53
•
•
e
• Departamento de Enfermería 2017
e
•
e
• DIAGNOSTICO
é
• • Pruebas de función pulmonar como la Espirometría: mide la capacidad
•
•
•
respiratoria y velocidad de espiración y es usada para determinar la cantidad de
obstrucción pulmonar.
• • Pruebas de alergia
• • Exámenes de sangre.
•
• El examen físico es vital, sibilancias a la auscultación.
•
• Rx. de tórax puede ser usada para visualizar los pulmones, el corazón y los
•
• huesos del tórax
e
• TRATAMIENTO
•
a
•e Preventivo. Indica el uso regular de broncodilatadores, antihistamínicos,
corticosteroides, terapia respiratoria, inmunoterapia específica, etc. El tratamiento
• de una crisis en una embarazada no debe diferir de una paciente que no lo está. Se
deben de usar oxígeno, p 2-agonistas nebulizados, corticoides orales y parenterales,
•lb
• Ipatropio, nebulizado y en casos graves, p 2-agonistas (salbutamol, tarbutalina),
parenterales o aminofilina
e
e El uso de adrenalina durante el embarazo está indicado solamente en caso de
e Anafilaxia o de status asmático, ya que puede inducir la contracción de los vasos del
e útero y reducir por lo tanto el aporte sanguíneo al feto
e
e
e No se debe suspender la inmunoterapia específica durante el embarazo, ya que no
•• se ha demostrado contraindicación alguna.
No se debe de dejar de tratar la rinoconjuntivitis por parecer una patología menor, ya
que es una enfermedad con una gran prevalencia y muy invalidante para la paciente.
e
e
e
e
•
•
Departamento de Enfermería 2017
•
•
•
•
•
El manejo del asma en la gestante es motivo de revisión constante, en general debe
de estar dirigido no sólo al control de la enfermedad sino también a evitar los efectos
• deletéreos del tratamiento sobre el feto. Como en las pacientes no-gestante, el
• tratamiento debe de obtener un control óptimo de los síntomas, así como también
• prevenir la aparición de crisis asmáticas. En general en la paciente gestante se debe
•
• de tratar de usar el mínimo de medicamentos necesarios a las dosis más bajas
• posibles; así como de ser posible administrar la medicación por vía tópica
• (inhalatoria). El tratamiento del asma debe incluir: educación del paciente, control de
• alérgenos ambientales, uso racional de fármacos y el manejo temprano de las
• exacerbaciones.
•
•
• PREVENCIÓN:
•
• Lo ideal es hacer controles en conjunto con el obstetra y el neumólogo o alergista,
•
para un control adecuado de la enfermedad, y tener la seguridad de un embarazo y
111
• parto sin complicaciones
• No fumar, evitar el contacto con productos que te produzcan una crisis
• Tratar de identificar los factores desencadenantes de crisis para poder evitarlos. Si
•
•
•
estabas realizando un tratamiento desalergizante con inyecciones puedes
continuarlo sin problemas, incluso tratamientos pueden comenzarse durante el
• embarazo. Prevenir las enfermedades más comunes: en lo posible evitar resfríos,
••
• gripes y otras infecciones respiratorias.
••
••
•
e
•
•
•
•
••
••
•• Departamento de Enfermería
1 2017
ATENCIÓN DE ENFERMERIA APLICANDO EL NNN EN PACIENTES CON ASMA EN GESTANTE
••demanda de 02,
reposo en cama o
inmovilidad,
••
debilidad
generalizada.
régimen de
•
• tratamiento
•
•
a
•
•
Departamento de Enfermería 2017
1
DEFINICIÓN:
411
• El asma se define como una inflamación crónica de las vías aéreas en la que
desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores. Este proceso
•
se asocia a la presencia de hiperrespuesta bronquial que produce episodios
recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la
•
• noche o madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o
• menor grado de obstrucción al flujo aéreo reversible de forma espontánea o con
•
• tratamiento. (GINA 2002).
CAUSAS:
e
11, • Antecedentes familiares de asma o alergia.
•
• Historia previa de atopia, rinitis, conjuntivitis o dermatitis.
•
• • Tabaquismo activo o pasivo y ambientes contaminados.
• Síntomas tras la exposición a polvo, polen, animales, sensibilizantes
• ocupacionales, infección respiratoria, ingesta de fármacos (aspirina, otros AINES,
• bloqueantes), ejercicio físico y cambios climáticos.
e
• • Periodicidad y gravedad de los síntomas.
•
e SIGNOS Y SINTOMAS:
e
e
é SÍNTOMAS CLÁSICOS: tos, disnea y síbilancias que pueden presentarse de forma
• simultánea o de manera aislada, generalmente episódicos, aunque en los casos
severos pueden ser permanentes.
•
e OTRAS PRESENTACIONES: tos persistente con o sin expectoración, dolor torácico,
• opresión retroesternal.
é
e
e
e
e
Departamento de Enfermería
FISIOPATOLOGÍA:
Los alérgenos inhalados encuentran células dendríticas en la vía aérea, las que
cumplen el rol de presentar los antígenos procesados a los linfocitos T helper (LTh)
presentes en los linfonodos. La interacción de los LTh con los linfocitos B, también
presentes en los linfonodos, resulta en la producción de IgE por parte de los
linfocitos B, con un isotipo
determinado por el alérgeno. La interacción de un alérgeno con un receptor de alta
afinidad unido a una IgE causa la activación y liberación de mediadores tanto
preformados como de nueva síntesis, entre las que se encuentran la histamina,
metabolitos del ácido araquidónico (leucotrienos y prostaglandinas) y citoquinas.
Esto produce una respuesta en la vía aérea que se distinguen en dos fases.
En la fase temprana que se resuelve dentro de una hora, hay broncoespasmo,
edema y obstrucción al flujo aéreo, y Fase tardía que se prolonga por 4 a 6 horas
después y se caracteriza por inflamación de la vía aérea, obstrucción al flujo e
hiperreactividad como resultado de citoquinas generadas en células inflamatorias
residentes en la vía aérea (mastocitos, macrófagos y células epiteliales), y aquellas
que se van reclutando (linfocitos y eosinófilos).
k
•
1
Departamento de Enfermería 2017
•e accesoria
Pulso/minuto < 100 100 - 120 Mayor a 120
al Intensas Intensas, a
e Moderadas,
final de la menudo puede
Sibilancias
• espiración faltar (silencio
e pulmonar)
e Pa 02
Sa 02
normal
> 95 %
> 60 mmHg
91 - 95 %
< 60 mmHg
< 90 %
• Pa CO2 < 45 mmHg < 45 % > 45 %
• MEDIOS DIAGNOSTICOS:
• CLÍNICA:
• • Signos y síntomas
e . Tos.
• Disnea.
• • Sibilancias.
•
• Opresión o "tirantez" torácica.
•
•
•
ee PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
• Oxigenoterapia:
e
u
e
•
• Departamento de Enfermería 2017
••
•
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
Existe una forma de tratamiento llamado escalonado de acuerdo a la severidad de
la enfermedad, publicado en el Comité Internacional de Asma (GINA 2002).
•
•
•
•
Inhalación, Vía oral, Parenteral (por subcutánea, intramuscular, o intravenosa).
••
••
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
$
•
•
e•
•
•• Departamento de Enfermería 2017
• •• DIAGNOSTICO
(NANDA)
OBJETIVO
(NOC 1)
INTERVENCIONES
(NIC)
EVALUACION
(NOC 2)
•• (00030) DETERIORO
DEL INTERCAMBIO
(0402) estado
respiratorio:
(3350) Monitorización
respiratoria:
Paciente
respiración
simétrica,
con
•• evidenciado
gasometría
alterada
por
arterial
respiratorio.
mejorar
intercambio
(2300)Administración de
medicación.
(1920) Manejo acido-
Paciente
mejoría de
con
la
gasometría arterial
•• gaseoso base.(AGA) PH: 7.38
P02: 96%
•• PCO2: 32 mmhg
Paciente
saturación
con
de
•• oxigeno: 95-96%
con oxígeno por
•• Cánula nasal a 3
LPM.
•• (00031)LIMPIEZA
INEFICAZ DE LA VÍA
(0410) estado
respiratorio:
(3140) manejo de las
vías aéreas.
VIAS
PERMEABLES.
AEREAS
•• broncoespasmo
evidenciado por
sibilantes y secreciones
de las vías
respiratorias.
Mantendrá vía
respiratoria.
(3230) Fisioterapia
respiratoria.
secreciones más
fluidas.
Paciente
•• viscosas. aérea
permeable.
(2311) Administración de
medicación: Inhalatoria.
disminuye
taquipnea en un
su
•• (3160)Aspiración de las
vías aéreas
80%.
Piel tibia.
No se evidencia
•• cianosis.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Departamento de Enfermería
• SICA-IMA
•
41 DEFINICION
41
El Síndrome Coronario Agudo (SICA) hace referencia al grupo de síntomas
• atribuidos a la obstrucción de las arterias coronarias más común que indica
•
diagnóstico de SCA es dolor en el pecho, generalmente irradiado hacia el brazo
•
• izquierdo o el ángulo de la mandíbula, de tipo opresivo, y asociado con náusea y
• sudoración. El síndrome coronario agudo generalmente ocurre como resultado de
uno de tres problemas: infarto agudo de miocardio con ST elevado (30 %), infarto
• agudo de miocardio sin ST elevado (25 %), o angina inestable (38 %).1
41
El infarto de Miocardio (IMA) es una patología que se caracteriza por la muerte de
•
una porción del músculo cardiaco que se produce cuando se obstruye
41
• completamente un arteria coronaria (falta de riego sanguíneo).
•
CAUSAS:
•
El IMA es causado por la reducción del flujo sanguíneo en un arteria coronaria
• debida a aterosclerosis y oclusión completa de una arteria por un embolo o un
• trombo. Existen factores que pueden acelerar que las arterias se deterioren y
•
propiciar que se obstruyan, como el tabaco, el colesterol elevado, la diabetes y la
•
• hipertensión.
41
41 SIGNOS Y SINTOMAS:
41
• 1. El dolor opresivo en el centro del pecho, irradiado a brazos (sobre todo
izquierdo) cuello y espalda.
2. Dificultad para respirar.
•
3. Sudoración.
• 4. Palidez marcada.
• 5. Mareos.
41 6. Nauseas, vómitos y desfallecimiento.
• 7. Vértigos
41
•
•
•
e
411 Departamento de Enfermería 2017
e
e
• FISIOPATOLOGIA
e
La aterosclerosis es la enfermedad subyacente básica que afecta el tamaño de la
•
luz coronaria, está caracterizada por cambios que se producen en el recubrimiento
41
• íntimo de las arterias. Esto ocasiona una disminución brusca del flujo sanguíneo de
• una arteria coronaria, en la que se produce rápidamente un trombo, con la
• consiguiente supresión inmediata del aporte de oxígeno a un segmento del
•
miocardio que conlleva a la isquemia, lesión y muerte de la célula.
•
MEDIOS DIAGNOSTICOS
e
e
Electrocardiograma. Elevación del segmento ST y onda T en al menos dos
•41 entrada de calcio en las células del miocardio. De esta forma disminuye la tendencia
de las arterias coronarias a estrecharse y posibilitan que el corazón trabaje menos,
por lo que descienden sus necesidades de oxígeno. También reducen la tensión
•• arterial.
• b
•
•
•
•
• Departamento de Enfermería
•
• 7. Nitratos. Disminuyen el trabajo del corazón. En la fase aguda de un ataque
• al corazón suelen usarse por vía venosa y/o sublingual.
•
• 8. Digitálicos. Estimulan al corazón para que bombee la sangre.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
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•
•
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•••••••••••••• •••••••• •••••••• ••••••••••••••••••
Departamento de Enfermería
2017
1
(002001 RIESGO
(00132)DOLOR (1400) Control del (1400) Manejo del dolor. Refiere alivio del dolor y
AGUDO r/c agente dolor. (2210)Administración de sentirse cómodo
lesivo biológico, Referirá analgesia. Escala del dolor 1-10
isquemia cardiaca disminución del (5270)Apoyo emocional. =4
dolor en la (6480)Manejo ambiental. Refiere alivio del dolor
escala EVA 1- (2300)Administración de
10= 4. medicación.
(4920)Escucha activa.
(5465)Contacto terapéutico
+t.;3
Departamento de Enfermería
DEFINICIÓN
•
• Una convulsión es la respuesta a una descarga eléctrica anormal en el
cerebro. Crisis aguda, de contracción muscular involuntaria del músculo
•
estriado localizada, generalizada tónica, clónica o tónico-clónica secundaria
•
•
•
CAUSAS
• Fiebre elevada
• • Alteraciones del metabolismo
e • Oxigenación insuficiente del cerebro
e
• Destrucción de tejido cerebral
•
• Exposición a drogas o sustancias tóxicas
• • Abstinencia después de una utilización excesiva
• Reacciones adversas a fármacos de prescripción médica
•
•
• SIGNOS Y SÍNTOMAS
•
• • Mirada fija., Sacudidas de los brazos y las piernas.
• • Rigidez del cuerpo.
• • Pérdida del conocimiento.
• Problemas respiratorios o episodios en los que deja de respirar.
•
• • Pérdida del control de la vejiga o del intestino.
• Caída súbita sin ningún motivo aparente.
• • Ninguna reacción al ruido o a las palabras durante breves períodos de
• tiempo.
•
• • Confusión o aturdimiento.
• Somnolencia e irritabilidad al despertarse por las mañanas.
• • Cabezadas.
•
•
• C, 'u u 3
•
•
•
• Departamento de Enfermería 1 2017
•
•
• Períodos de mirada fija y parpadeos rápidos.
•
• DIAGNOSTICO
• Exámenes de sangre.
•
• • Electroencefalograma
• • Imágenes por resonancia magnética.
• • Tomografía computarizada
• • Punción raquídea
111
TRATAMIENTO
• Medicamentos
• • Estimulación del nervio vago
e • Cirugía
•
•
e ATENCIÓN DE ENFERMERIA APLICANDO EL NNN EN PACIENTES CON CRISIS
• CONVULSIVA
•
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES EVALUACION
••
•
(NANDA) (NOC1) (NIC ) (NOC 2)
e
•e (00201)RIESGO
DE PERFUSIÓN
TISULAR
(1620) Control de
la convulsión.
(0406)Perfusión
(2620)Monitorización
neurológica.
(3320) Oxigenoterapia.
Paciente con
Glasgow. ...
CEREBRAL tisular cerebral. Saturación ...
e INEFICAZ f/r
(3350)Monitorización
No presenta
respiratoria.
deterioro cerebro (2300)Administración de convulsiones
e
• vascular,
traumatismo,
hipoxemia.
medicación.
(2690)Precauciones contra
•
• las convulsiones.
(2680)Manejo
convulsiones.
de las
O
•
•
11
•
•
Departamento de Enfermería 2017
(00039) RIESGO
(1918) Prevención (3200) Precauciones Paciente con vía
DE ASPIRACIÓN
para evitar la
R/C disminución de la aspiración. aérea permeable.
Aspiración.
del nivel de
(3140) Manejo de vía Ventilación
conciencia ,estado
post ictal aérea
espontánea
(3160) Aspiración de la
vía aérea Glasgow ...
(3350)Monitoreo
respiratorio.
(0840)Cambio de
posición.
(6654) Vigilancia:
seguridad.
(00035)RIESGO
(1913) Estado de (6610) Identificación de Pac queda con
DE LESIÓN
riesgos sujeción mecánica.
(00155)RIESGO seguridad
(6580) Sujeción física Sin daño físico
DE CAIDAS R/C
(6486) Prevención de Paciente se
actividad
lesiones, mantiene libre de
convulsiva,
(6654) Vigilancia: lesiones físicas
Oxigenación
seguridad. durante las 12
insuficiente del
(6490)Prevención de horas del turno
cerebro
caídas
•
•
El coma es un estado severo de pérdida de consciencia, que puede resultar
• de una gran variedad de condiciones, Las causas metabólicas son las más
• frecuentes como la diabetes y que ponen en peligro la vida del paciente.
•
La persona con diabetes sufre una alteración de la conciencia debido a que el
nivel de glucosa en su sangre (glucemia) es anormal (muy elevado o muy
bajo). En la hipoglucemia los síntomas se desarrollan en cuestión de horas o
minutos, progresando desde manifestaciones leves como dolor de cabeza,
sensación de ansiedad, debilidad, hambre intensa, nerviosismo o irritabilidad,
•
hasta mareos, náuseas, vómito, sensaciones anormales, lenguaje confuso y
•
desorientación, culminando con la pérdida de la conciencia.
• La hiperglucemia puede ser provocado por una cetoacidosis diabética o un
coma hiperosmolar no cetósico. Es una complicación de la diabetes tipo 2 que
implica niveles extremadamente altos de azúcar (glucosa) en la sangre sin la
•
• presencia de cetonas, un subproducto de la descomposición de las grasas.
•
••
• CAUSAS (HIPEROSMOLAR, HIPERGLUCEMICO)
•
•
•
acuerdo con las instrucciones)
• Suspensión de la insulina o de otros medicamentos que bajan los niveles de
i glucosa.
••
•
ti S
e
e
•
111
e
41/ Departamento de Enfermería 2017
1
SIGNOS Y SINTOMAS
e
e Los signos que se observan son principalmente de deshidratación: lengua y boca
secas, ojos hundidos, pulso acelerado, respiración rápida, micciones frecuentes, y
e
una pérdida de peso visible,.coma, confusión, convulsiones ,aumento de la sed,
e
letargo ,náuseas, debilidad
e
• FISIOPATOLOGIA
•
•
di Cuando existe deficiencia de insulina, los niveles elevados de glucagón,
• catecolaminas y cortisol estimulan la producción hepática de glucosa, originando
• un incremento en la glucogenólisis y gluconeogénesis. La combinación del
incremento de la producción hepática de glucosa y disminución en la captación
•
periféricas son los principales trastornos responsables de la hiperglucemia en la
•
cetoacidosis, la cual origina glucosuria, diuresis osmótica y deshidratación.
La insulopenia y la activación de hormonas contrarreguladoras activan la lipasa
que incrementa los triglicéridos y ácidos grasos libres, que son captados por el
•
hígado y se transforman en cuerpos cetónicos. Los cuerpos cetónicos circulan en
• forma aniónica, lo cual origina el desarrollo de acidosis del anión gap elevado,
característico de la cetoacidosis; la acidosis metabólica induce hiperventilación a
• través de estimulación de quimiorreptores periféricos y del centro respiratorio a
nivel cerebral, esto origina una disminución en la presión parcial de dióxido de
•
• carbono que compensa la acidosis metabólica.
• La hiperglucemia origina diuresis osmótica y perdida severa de líquidos, el déficit
e de agua en la cetoacidosis puede llegar a ser de 5 a 7 litros y representa 10 a
• 15% del déficit total de peso.
El déficit de sodio en cetoacidosis es de 5 a 13 mmol/kg, al aumentar la
e
• concentración de glucosa plasmática se produce diuresis osmótica con pérdida de
agua y sodio urinario, sin embargo es mayor la perdida de agua que de sodio.
• La cetoacidosis también se asocia a una disminución profunda de potasio de 3 a
• 15 mmol/kg
e
e
e
e
Departamento de Enfermería
DIAGNOSTICO
• Análisis de sangre
é Glucemia alta o baja
e Osmolaridad sérica alta
Sodio en suero más alto de lo normal
•
e
• TRATAMIENTO
•
Asegurar ventilación y circulación adecuada
4>
Corregir el déficit hidroelectrolítico
• Bloquear la cetogénesis con insulina y disminuir la glucosa plasmática para
e disminuir la diuresis osmótica
• Corregir la acidosis metabólica
•
Identificar la causa desencadenante
• Monitorización estrecha y manejo de cualquier complicación
•
• PREVENCION
•
El control y reconocimiento de signos tempranos como deshidratación e
• infección pueden ayudar a prevenir esta afección.
e
e RECOMENDACIONES
•
•
• Todo diabético debe traer consigo siempre, una placa o una tarjeta que lo
identifique como tal. Esta medida, será de mucha ayuda en caso de una
• complicación diabética.
• Cumplir de forma cuidadosa con la dosis y horario de los medicamentos, ya
•
sean hipoglucemiantes orales o insulina.
•
4> • Cuidar sus hábitos de alimentación y actividad física. Muchos episodios de
• coma diabético pueden ser prevenidos así.
• • Informe a sus familiares, compañeros de trabajo y amistades acerca de su
enfermedad y qué hacer en caso de urgencia.
•
• (;J:2
e
e
Departamento de Enfermería
ATENCIÓN DE ENFERMERIA
APLICANDO EL NNN EN PACIENTES EN COMA DIABETICO
$
•
Departamento de Enfermería
1 2017
DIAGNOSTICO
•
•• Historia de exposición al toxico.
•
•
Manifestaciones clínicas de toxicidad.
Descenso en los niveles séricos de la colinesterasa.
e
TRATAMIENTO
e
•
• Vigilar la permeabilidad de las vías respiratorias, respiración y circulación.
• Es esencial estar listo para el RCP,
• Descontaminación gástrica (lavado gástrico)
•
• Valoración toxicológica.
Anamnesis
••
• Examen físico.
•• Debe evitarse el contacto directo con las ropas y vómitos del Pac. que pueden estar
contaminadas. Por ello se debe utilizar mandil y guantes.
• Utilización de atropina 0.05 mg/kg EV.Nunca debe atropinizarse a un Pac. cianótico.
• Antes de administrar atropina debe suministrarse adecuada oxigenación tisular con el
• fin de minimizar el riesgo de fibrilación ventricular, tampoco se debe de suspender de
•
golpe su administración porque el Pac. puede presentar el signo de rebote.
•
• Se usa hoja de monitoreo y observar: la frecuencia cardíaca, las fasciculaciones, las
e secreciones (sialorrea) y las pupilas. Cuando atropinizamos puede presentarse
••
•
e
•
Departamento de Enfermería 2017
1
(6680)
(00024) PERFUSIÓN (0405)Perfusión Monitorización de Funciones vitales
TISULAR tisular: Cardiaca los signos vitales dentro de los
PERIFERICA (3350)Monitorización parámetros
INEFICAZ (0408) perfusión respiratoria establecidos.
de origen tisular pulmonar (3320)
cardiovascular y Oxigenoterapia.
cerebral R/C (0407)Perfusión (4120) Manejo de Sat:
vasodilatación tisular periférica líquidos. CO2=
venoso arterial, (2314)
hipotensión y (0406)Perfusión Administración de Paciente mantiene
envenenamiento tisular cerebral medicación perfusión
enzimático. intravenosa Tisular periférica
(2620) adecuada
Monitorización PA=
neurológica
(2550) Mejora de la
Paciente se
perfusión cerebral
comunica
(4720) Estimulación mantiene Glasgow
cognitiva en 14
'‘.111...
• Departamento de Enfermería I 2017
e
e
• GUÍA DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN PACIENTES
• CON PANCREATITIS DE ORIGEN BILIAR
41 DEFINICIÓN
•
e
•
• PANCREATITIS AGUDA:
e
•
Inflamación aguda del páncreas que generalmente implica un solo "ataque",
•
• después del cual el páncreas regresa a su estado normal.
•
• PANCREATITIS CRÓNICA:
•
•
• Inflamación crónica del páncreas caracterizada por fibrosis del mismo (tejido
• cicatriza!) y en ocasiones calcificaciones (acúmulos de calcio, visibles en pruebas
• de imagen como la radiografía). La causa más frecuente es el consumo de alcohol.
•
e
ETIOLOGIA:
41
41 El alcoholismo, que bloquean los conductos pancreáticos pequeños.
•
•
•
La litiasis biliar, que bloquea el conducto pancreático
Traumatismo abdominal, Anormalidades metabólicas, Hipercalemia
• Hipersensibilidad a toxinas, Enfermedades genéticas
• Alteraciones vasculares Hipergliceridemia (ingesta excesiva de grasa)
41
• Lupus, Enfermedades infecciosas: Parotiditis, Hepatitis A y B Salmonella
• Fibrosis quística, insuficiencia renal
• Medicamentos: Isoniazida, Furosemida, algunos esteroides y antihistamínicos
•
•
•
•
•
•
••
• Departamento de Enfermería
•
•• SIGNOS Y SINTOMAS DE LA PANCREATITIS AGUDA
•
•
e•
•
Ictericia de piel y conjuntivas.
Polidipsia (aumento de sed)
••
••
•
••
•
••••••••••••••••• •••••••••••••••••••••••••••••••
Departamento de Enfermería
2017
A. Páncreas normal
B. Aumento difuso del páncreas, que incluye irregularidades de la glándula,
dilatación del ducto pancreático, colecciones líquidas pequeñas sin evidencia
de Enfermedad peri pancreática.
C. Alteraciones pancreáticas intrínsecas asociados con cambios inflamatorias peri
pancreáticas
D. Colección líquida o flemón bien definido
E. Dos o más colecciones mal definidas o presencia de gas en o cerca del
páncreas, necrosis del páncreas.
DIAGNOSTICO CLINICO:
Nivel sérico de electrolitos: Son normales pero si hay acidosis o alcalosis sus
valores están alterados.
Nivel sérico de calcio: Es bajo cuando existe hiperparatiroidismo el calcio esta
elevado.
Pruebas de función renal: Creatinina elevada cuando se produce la insuficiencia
renal.
•
•
• TRATAMIENTO
•
•
Todos los pacientes con sospecha de pancreatitis deben ser hospitalizados por
•
e que la sintomatología clínica y el proceso de la gravedad es inexacta.
• Reposo en cama
• NPO: hasta que se produzca su mejoría clínica
•
Administración de opiáceos por vía E.V. como la mepedirina (demerol)
•
• Colocación de SNG a gravedad solo en caso de nauseas, vomito y dolor.
Manejo de alteraciones metabólicas (hiperglucemia, hiponatremia) oE 1101'1,
•
Antibioticoterapia profiláctica en caso de necrosis 0o
•
•
•
••
Departamento de Enfermería
Administración de antipiréticos
Fluido terapia de sustitución, debe estar basado en las constantes vitales y los
datos analíticos.
Monitoreo de PVC
Administración de insulina si desarrolla Diabetes
Soporte oxigenatorio, según requerimiento.
Administración de vasopresores.
Soporte nutricional: iniciar NPT según valoración
Colecistectomía en pacientes con colelitiasis luego de recuperado el proceso
inflamatorio
Drenaje pancreático o quirúrgico en caso de un absceso pancreático
COMPLICACIONES
Hipertermia corporal severa, puede deberse a una infección causada por: necrosis,
absceso, pseudoquistes pancreáticos afectado, colangitis y la neumonía por
aspiración.
Sepsis, causada por falla orgánica o multisistémica.
Insuficiencia renal causada por la hipovolemia grave o necrosis tubular aguda
Alteraciones metabólicas: Hipercalemia, Hipercalcemia, Acidosis Metabólica,
UUOu
•
• Departamento de Enfermería 2017
•
•
Hipertrigliceridemia.
•
• Hemorragias causadas por úlceras por stress
•
40
PREVENCION
•
e
• No abusar del uso de bebidas alcohólicas ni comidas copiosas ricas en grasas
•
Tomar precauciones de seguridad adecuadas para evitar traumas abdominales.
•
• Se puede aconsejar el asesoramiento genético para padres potenciales con
• antecedentes familiares o personales de fibrosis quística. Para reducir el riesgo de
síndrome de Reye (con daño hepático y encefalopatía) hay que evitar el uso de
•
aspirina para tratar fiebre en niños, especialmente si tienen una enfermedad viral.
•
• Se debe vacunar a los niños contra las paperas y otras enfermedades de la
• infancia.
•
•
•
•
•
é
e
•
••
e
e
•
e
•
111
jS
•
e
e
Departamento de Enfermería 2017
383
Departamento de Enfermería
(5520) Facilitar el
aprendizaje
(00099)MANTENI (2609)Apoyo (7110) Fomentar la Paciente y familia
familiar implicación familiar motivada
MIENTO INEFICAZ
DE LA SALUD R/C
complejidad del
régimen
terapéutico.
1(00126)CONOCI (8550) Manejo de los participan en el
MIENTO INEFICAZ recursos económicos cumplimiento del
DE LA SALUD r/c regimen terapeutico
dificultades
económicas
•
•
• DEFINICIÓN:
•
• Un embarazo ectópico es aquel que tiene lugar fuera de la matriz, el sitio mas común
es en la trompa de Falopio por tanto las posibilidades de que llegue a buen término
•
• son muy bajas. Además, existen muchos casos de embarazos ectópicos que no se
• detectan a tiempo, con el consiguiente riesgo para la salud de la madre.
•
•
SIGNOS Y SINTOMAS:
•
• Dolor pélvico o abdominal.
• Sangrado vaginal irregular y anormal ó amenorrea
• Si la trompa de Falopio se rompe, aparte del dolor habría una hemorragia intensa,
•
111
llegando a veces al shock
Un alto porcentaje de mujeres con embarazo ectópico sufren náuseas y mareos,
• Si la trompa y el producto de la concepción se necrosan pueden infectarse, entonces
• i„J
•
•
e
•
•
• DIAGNOSTICO:
•
•
•
Exámen pélvico.
Análisis de sangre para medir los niveles de una hormona del embarazo:
•
•
••
•
e
e
•
Departamento de Enfermería 2017
1
DEFINICIÓN:
CAUSAS
Agresiones físicas
A9cidentes de transito
Accidentes de trabajo
Traumatismos PAF
Caídas
Aplastamiento
La mortalidad en el paciente politraumatizados tiene una distribución Trimodal:
Inmediata, precoz y diferida.
1. Inmediata: ocurre instantáneamente a los pocos minutos y es debida a
lesiones incompatibles con la vida, tales como lesiones encefálicas severas, del
tronco cerebral, medular alta, lesión cardiaca o desgarro de varios vasos.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Ci •3
•
Departamento de Enfermería 2017
•
•
•
•
Departamento de Enfermería 2017
E. Exposición y control ambiental: se debe retirar la ropa para llevar a cabo una
evaluación completa evitando la hipotermia.
3. Estudio de laboratorio.
4 Imágenes.
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Departamento de Enfermería
Puntuación global
(00032) PATRON (0415) (3350)Monitorización del resultado
RESPIRATORIO Estado respiratoria
INEFICAZ r/c respiratorio (3120)Intubación y
deformidad de la estabilización de las (041532) Vías
pared torácica, vías aéreas aéreas permeable
deterioro musculo (3180)Manejo de las
esquelético, deterioro vías aérea artificiales
neurológico (Tec) (3300)Manejo de la INDICADORES
,convulsiones, ventilación mecánica:
deterioro neuro invasiva
muscular , dolor,
fatiga de los
músculos ( 3304)Manejo de la
respiratorios , ventilación mecánica :
hiperventilación, prevención de la
(041501)
síndrome de hipo neumonía
ventilación , lesión de Frecuencia
(2260)Manejo de la respiratoria
la medula espinal sedación
M/P hipoxemia, (1920)Monitorización
agitación , cianosis del equilibrio acido
periférica , básico
disminución de la (1913) Manejo del Valores de Ph
expansión pulmonar, equilibrio acido básico:
confusión, acidosis acidosis respiratoria
respiratoria , (1914) Manejo del
hipercapnea, apnea, equilibrio acido básico:
taquicardia, alcalosis respiratoria
secreciones (3200)Precauciones
bronquiales. para evitar la
aspiración
(1872)Cuidados del (041508)
drenaje torácico Saturación de
(3230)Fisioterapia oxigeno
respiratoria
Departamento de Enfermería 2017
1
Paciente
(00201)RIESGO DE (0406) (2550)Mejora de la mantiene una
PERFUSIÓN Perfusión perfusión cerebral. Adecuada
TISULAR tisular: cerebral (2620) Monitorización perfusión tisular
CEREBRAL neurológica cerebral.
INEFICAZ F/R (4720)Estimulación Glasgow....
deterioro del cognoscitiva Despierto
transporte de (2540) Manejo del
oxigeno, Interrupción edema cerebral
del flujo arterio (3320) Administración
venoso de oxigeno. Queda
(6580) Sujeción física hemodinámica-
(7610)Análisis de mente estable.
laboratorio a pie de
cama
(1910) Manejo ácido-
base
(2130) Manejo de la
hipoglucemia
(2680) Manejo de las
convulsiones
(1450) Manejo de las
náuseas
Departamento de Enfermería 1 2017
Paciente
(00204) PERFUSIÓN (0405) (3180)Manejo de la mantiene ritmo
TISULAR Perfusión vía aérea artificial sinusal.
PERIFÉRICA tisular: cardíaca(3390) Ayuda a la
INEFICAZ ventilación
(CARDIOPULMONA (0408) perfusión (3120) Intubación y AGA: FR---
R) tisular: estabilización de vías Sat 02—
r/c deterioro del pulmonar aéreas
transporte de (3350)Monitoreo
oxigeno, hipovolemia, Respiratorio
desequilibrio ventilo (3320) Mantiene una
perfusión Oxigenoterapia adecuada
(4044)Cuidados perfusión tisular
cardíacos: agudos cardiaca y
(4190)Punción pulmonar
intravenosa(i.v.) Puntuación
(2395)Control de la Global del
medicación resultado
(4254) Manejo del
shock cardiaco.
(4260)Prevención del 040602 Presión
shock intracraneal
(2314)Administra-
ción de medicación 040613Presion
intravenosa sanguínea
(4180) Manejo de la sistólica
hipovolemia
(4160) Control de 040614 Presión
hemorragias sanguínea
(2080) Manejo de diastólica
líquidos/
Electrólitos
(2880) Coordinación
preoperatoria
(4140) Reposición de
líquidos
Departamento de Enfermería
••
41- m Iform acio nes arteriovenosas.
e
•e rombosis.
rastornoshematológicos.
ipertensión arterial.
e iabetes mellitus.
e
• upturas de aneurismas.
ardiopatías.
e alformaciones arteriovenosas.
teroesclerosis.
e
e-
Departamento de Enfermería 2017
1
e
• • Hemorragia cerebral traumática.
• Embolias.
• Ruptura de tumor cerebral
Placas de coagulo de arterias extra craneales
e
! SIGNOS Y SÍNTOMAS:
•
4110
especialmente en un lado del cuerpo.
• Confusión repentina, o problema al hablar o comprender lo que se habla.
• Problema repentino en ver por uno o por ambos ojos.
e • Problema repentino al caminar, mareos o pérdida de equilibrio o de
e coordinación.
•
e • Dolor de cabeza severo repentino sin causa conocida.
e • Hemiparesia contralateral y hemihipoestesia predominantemente de pierna y pie
e (lobulillo paracentral).
e • Incapacidad para identificar objetos, apatía, cambios de la personalidad (lóbulos
e
• frontal y parietal).
• Hemiparesia y hemihipoestesia contralaterales predominantemente de rostro y
e brazo (circunvoluciones precentral y poscentral).
•
•e • Pérdida parcial o completa de visión ipsilateral (arteria oftálmica).
• Pérdida de sensibilidad termoalgésica homolateral de la cara y contralateral del
cuerpo.
e • Ataques de hemianopsia o ceguera completa.
e
• Pérdida homolateral del reflejo nauseoso, disfagia, disfonía (núcleos de n.
• glosofaríngeo y vago)
• Vértigo, nistagmo, náuseas, vómitos.
e
•f • Ataxia homolateral.
• Síndrome de Horner homolateral (miosis, ptosis palpebral, enoftalmía y
•
!
anhidrosis).
• Hemiparesia unilateral o bilateral.
e • Coma.
e
e
e
e
Departamento de Enfermería
e
• Deficit neurológicos menores
e
e Los síntomas pueden ser muy variados dependiendo de la cantidad de cerebro
afectada. Partiendo desde un simple mareo, una confusión, hasta llegar a la
e parálisis de uno o más miembros o un coma profundo, con pérdida del
•
•
conocimiento y muchas veces con un elevado riesgo de mute.
• FISIOPATOLOGÍA:
e
• Un DCV isquémico ocurre cuando una arteria que suministra sangre al cerebro
queda bloqueada, reduciendo repentinamente, o interrumpiendo el flujo de sangre
•
y, con el tiempo, ocasionando un infarto en el cerebro. Los coágulos de sangre
• son la causa más común de bloqueo arterial y de infarto cerebral.
•
• Los coágulos de sangre pueden ocasionar isquemia e infarto de dos formas. Un
coágulo que se forma en una parte del cuerpo fuera del cerebro puede trasladarse
e
• a través de los vasos sanguíneos y quedar atrapado en una arteria cerebral. Este
• coágulo libre se denomina émbolo y a menudo se forma en el corazón.
• • Un accidente cerebro vascular ocasionado por un émbolo se denomina
•
desorden cerebro vascular embolico.
•
• • La segunda clase de accidente cerebro vascular isquémico, llamado desorden
• cerebro vascular trombótico, es ocasionado por una trombosis.
e Los DCV isquémicos también pueden ser ocasionados por estenosis, o
e
estrechamiento de una arteria debido a la acumulación de placa (una mezcla de
•
• sustancias grasas, incluyendo el colesterol y otros lípidos) y de coágulos de
•e
• sangre a lo largo de la pared arterial.
•
•
•
e
e
•
• Departamento de Enfermería 1 2017
•
MEDIOS DIAGNÓSTICOS:
•
• • Exámen Neurológico:
4111 • Nivel de conciencia.
r
• Presencia o no de convulsiones.
e
• Escala de Coma de Glasgow / NIHSS*.
• Pupilas: tamaño, relación, reactividad.
•
• Movimientos de miembros individuales
e
• • Historia clínica detallada
r
• PARACLÍNICOS:
e
• • EKG (DESCARTAR FIBRILACIÓN ATRIAL).
• Rx. de tórax
•
e
•
• Hematología completa y pruebas de coagulación
• Electrolitos séricos (descartar hiponatremia severa).
•
• TRATAMIENTO:
•
é
•
Medidas generales:
•
• • Asegurar Vía Aérea Adecuada.
• Monitoreo de Signos Vitales y tratamiento de hipertensión arterial. Uso de
•
•
antihipertensores controversial: Evitar a menos que la TA diastólica sea mayor de
120 mm Hg
• • Suministrar oxígeno.
• • Soporte ventilatorio:
• • pacientes con niveles de conciencia deprimidos o compromiso de la vía aérea.
•
• Mantener temperatura adecuada:
•
• • Tratar fiebre con antipiréticos, buscar origen.
• • Corregir hipotensión
• Corregir trastornos metabólicos o hidroelectrolíticos sobretodo corregir
•
deshidratación
•
e
•
•
•
•
•
•
•
e
•e
e
•
•e
•
•
•
•
•
••
•
•
•
•
Departamento de Enfermería 2017
1
(00031) LIMPIEZA (0410) Estado (3140) Manejo de las Paciente con vil
INEFICAZ DE VÍAS respiratorio. vías aéreas. aérea permeable,
AÉREAS R/C: secreciones (3350) Monitorización Elimina
abundantes y viscosas por respiratoria. secreciones claras
disminución del reflejo (3160) Aspiración de y en poca
tusigeno secundario a un secreciones. cantidad.
DCV o depresión del (3230) Fisioterapia Realiza ejercicios
sistema nervioso central. respiratoria. respiratorios.
(3320)
Oxigenoterapia.
(00025) RIESGO DE
DESEQUILIBRIO DE (0601) Equilibrio hídrico. (2080) Manejo de Paciente hidratad(
VOLUMEN DE LÍQUIDOS (602)Hidratación. líquidos y electrolitos. B.H.=
r/c vómito, régimen NPO, .
incremento del metabolismo
y terapia anti edema.
DEFINICION
C USAS
3. Eclampsia
SIGNOS Y SINTOMAS
FISIOPATOLOGIA
TRATAMIENTO MEDICO
•
•
En este nivel son:
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina:
✓
• Captopril: 25 mg cada 6
• ✓ Enalapril: 10 mg cada 12 horas, sin sobrepasar a 40 mg al día
• ✓ Betabloqueadores:
• ✓ Metoprolol: 50-100 mg cada 12 horas
•
•
•
5. Nifedipino: 30-60 mg cada 24 horas
6. Diuréticos:
• 7. H id roclorotiazida
••
• 8. Clortalidona: 25 mg cada 24 hora
Nicardipina:
e
••
••
••••••••••••••••••s••••s•••••••••••s•••••ws •••••
Departamento de Enfermería 2017
1
• infusión intravenosa:
• Infusión intravenosa
• Infusión intravenosa
Dosis: 5 pg/min
Dosis máxima: 20 pg.
Dosis máxima: 32 P
1"
-
Departamento de Enfermería 2017
DEFINICION
CisjUSAS:
1. Pre-renal
2. Renal
• Lesión Túbulo-Intersticial
• Lesión Glomerular
• Mieloma múltiple,
Departamento de Enfermería 2017
1
3. Post-renal
SIGNOS Y SINTOMAS:
FISIOPATOLOGIA
•
• 3. Daño tubular: Causa disfunción tubular y retorno del ultra filtrado urinario hacia la
• circulación renal. Las anormalidades en la función de la célula epitelial tubular que
• conlleva a obstrucción y back-leakage de ultra filtrado, pueden ser entendidas solo
• comprendiendo las alteraciones en la biología celular que resultan de la privación de
oxígeno. Una caída de los niveles celulares de ATP es un evento temprano después de
•
la deprivación de oxígeno como consecuencia de isquemia, hipoperfusión o hipoxia, e
•
• inicia una cascada de eventos bioquímicos que llevan a la disfunción celular, injuria
subletal y eventualmente muerte celular.
411
• TRATAMIENTO:
e El mejor tratamiento es la prevención las medidas más importantes son mantener una
•
• adecuada perfusión renal, evitar el uso de drogas nefrotóxicas y si es imprescindible su
• uso utilizar las dosis corregidas, usar racionalmente los estudios de sustancia de
• contraste.
•
PREVENCION
é
•
• Divulgación sanitaria, así como mediante revisiones médicas periódicas. También es
• importante el control y seguimiento de ciertos procesos, como la diabetes, la tensión
• arterial alta, el embarazo, etc., así como que la medicación y las pautas dietéticas las
•
determinen médicos especialistas.
Eh
Muchas veces, antes de que aparezcan los síntomas de una insuficiencia renal, ya está
•
e establecida la enfermedad base que la causa. Es posible, de una forma genérica, tomar
• una serie de medidas preventivas Enfermedades inflamatorias del riñón, Tratamiento
eficaz de procesos infecciosos que puedan producir glomérulonefritis (endocarditis
e bacteriana, amigdalitis estreptocócica...)
411
e
•
e
•
EP
•
e
• Departamento de Enfermería 1 2017
•
• RECOMENDACIONES:
11/
• Seguir fielmente el tratamiento prescrito.
•
Evitar un descenso brusco de azúcar en sangre (hipoglucemia)
e
• Seguir una dieta específica, establecida por el médico
•
Evitar o reducir la ingesta de alcohol
•
• Disminuir la ingesta de sal
•
Controlar el sobrepeso
•
• En pacientes hipertensos, no abandonar nunca la medicación indicada y
• Tomarse la tensión arterial con regularidad
•
• En el varón la frecuencia aumenta si se presentan problemas prostáticos
•
Si la infección urinaria está establecida, hay que tomar líquidos en abundancia,
e extremar las medidas higiénicas, evitar el estreñimiento y seguir fielmente la
• medicación prescrita.
•
•
di
•
•
•
•
••
•
••
•
•
•
•
41›
•
•
• 9119
e
e
Departamento de Enfermería
hemodinamica.
(6680)Monitorización de 4.Leve
los signos vitales.
•
GUI DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE POSTOPERADOS
DE CRANEOTOMIA
• DEFI ICIÓN
•
Proc dimiento que consiste en la abertura quirúrgica del cráneo exponiendo así el cerebro
•
para D ve rs os tratamientos. Están pueden ser frontal, parietal, temporal y occipital.
•
Con I objetivo de controlar y disminuir la presión intracraneal, mejorar la presión de
•
• perfu ión cerebral, evitar la herniación cerebral y evitar la compresión del tallo cerebral.
•
• CAU AS
•
• Extir•ar un tumor, derivación ventricular, abscesos encapsulados, aspiración de un
•
•
•
Cole•ciones subdurales, hidrocefalia, infartos cerebrales, infecciones, fístula de LCR,
conv Isiones.
•
•
• HEM TOMA SUBDURAL: es la colección de sangre en el espacio subdural. Pueden ser
• agud*s: se presentan en las primeras 72 horas, los subagudos entre el 4 y 21 días, y los
•
cróni os después de los 21 días.
•
Caus s: Traumatismo craneoencefálico severo.
e
e SIGNOS Y SÍNTOMAS
e
411 Depe de de la formación del hematoma, además de la lesión sobre la corteza cerebral
•
entre ellos tenemos: pérdida del estado de alerta, así como con datos de hipertensión
•
• intra raneal, puede haber lesión de nervios craneales tales como el tercer nervio con
411, alter ción del diámetro pupilar con anisocoria hasta en un 50% por midriasis del lado de la
e
e
•
•
• Depa mento de Enfermería 2017
e
cole•ción hemática, papiledema en un 15%, paresia del VI nervio en un 5% de los casos y
• hemi•aresia en un 50%. Cefalea progresiva, nauseas y vómitos, crisis convulsiva.
e
•
FISIOPATOLOGÍA
r
•
• El h matoma subdural es originado por hemorragia de las venas puente entre la
supe icie cerebral y los senos venosos o también por el sangrado de los vasos corticales.
•
•
TRATAMIENTO
r
• El tratamiento de los hematomas subdurales casi siempre es quirúrgico, excepto en
• aquellos menores de 5 mm siempre y cuando no produzcan efecto de masa, no den
• sínto as ni signos focales
e REC • MENDACIONES
✓
• Con ervar el equilibrio hídrico y electrolítico
• Con ervar la integridad de la piel y prevenir la deformidad de los miembros
• Con ervar la normotermia, Prevenir la sepsis.
•
•
e
e
0
•41
e
e
41
e
Departamento de Enfermería 2017
hemodinámica
1
( 00039) RIESGO DE (1908)Control (6610) Identificación (190203) Controla
ASPIRACIÓN f/r del riesgo de riesgos los factores de
Alimentación por (0912)Estado (3350) Monitorización riesgo ambientales
sonda, aumento del Neurológico: respiratoria
residuo gástrico, consciencia (6650) Vigilancia
depleción del reflejo (2690) precauciones
nauseoso, depleción contra las
del reflejo tusígeno, (0410) Estado convulsiones (91201) Obedece
Disminución de la respiratorio: (3140) Manejo de la ordenes
motilidad gastro permeabilidad vía aérea (41508) Saturación
intestinal, de las vías (3200) Precauciones de Oxigeno
Disminución del nivel respiratorias para evitar la aspiración (101501)Tolerancia
de conciencia, (0403) Estado (3160)Aspiración de las de alimentación
Intubación respiratorio: vías aéreas (101503)Frecuencia
endotraqueal , Ventilación (2260)Manejo de la de las deposiciones
Traqueotomía (1015) sedación (101508) Ruidos
Función (2620)Monitorización abdominales
gastro Neurológica (101509) Aspirados
intestinal (1056) Alimentación Gastricos
enteral por sonda.
(2301) Administración d
medicación enteral
25
•••••••••••••••••• •••••••••••••••••••••••••••••••
Departamento de Enfermería
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
CLASIFICACIÓN:
NEUMONIA
La n umonía es una infección del parénquima pulmonar que puede afectar a todas las
persa nas. (Niños y adultos). A menudo se produce después de un resfriado.
La n umonía se clasifica según se adquieren en el día a día de una persona (neumonía
adqu rida en la comunidad) o en centro sanitario (neumonía hospitalaria).
CLA IFICACIÓN:
✓ Bronquios. - Bronconeumonía.
3. N estar vacunados tiene riesgo más elevado de desarrollarlos pues las bacterias que
in aden pulmón pueden afectar además otros órganos desarrollando también
m ningitis etc.
4. T baquismo.
í27
Depar amento de Enfermería 2017
I
10.C rdiopatías
11.C rrosis.
CAU AS.
La n umonía atípica, con frecuencia llamada errante es causada por otras bacterias
(Myc plasma Y chlamydia).
SIGNOS Y SINTOMAS.
7--¡5 ?., .
11.14- á..2
Depa amento de Enfermería
Dific 'tad para respirar, Fatiga. Confusión, especialmente personas de mayor edad, Dolor
de c beza, Inapetencia fatiga, dolor torácico agudo o punzante que empeora al respirar
profu damente o toser.
FISI PATOLOGIA.
El agente causal entra en el organismo a través del tracto respiratorio por medio de la
inspi ación o la aspiración, a través de las secreciones orales. Los organismos que
pued n llegar a los pulmones a través de la circulación sanguínea son los estafilococos y
los bacilos Gram negativos. El mecanismo de defensa del cuerpo, son los pulmones,
cuan* o estos reaccionan. Un reflejo es la tos, durante la que los mucociliares y los
macr'fagos pulmonares tratan de proteger el cuerpo de la infección. Sin embargo, en
algu as personas, su mecanismo de defensa está suprimido o abrumado por el agente
invas r, lo que conduce al desarrollo de la infección.
El organismo invasor comienza a multiplicarse y liberar toxinas perjudiciales, que causan
la infla mación y el edema del parénquima pulmonar. Esta acción lleva a la acumulación de
los r siduos celulares y la destilación dentro de los pulmones. Pronto la ausencia del aire
dismi uye y los pulmones se llenan de los fluidos secretados.
En el caso de neumonía viral, las células epiteliales ciliadas son dañadas. El virus llega a
los p Imones a través del oxígeno inhalado por la boca y la nariz. Después de que el virus
haya entrado en los pulmones, comienza a invadir al revestimiento de las células de las
vías espiratorias y de los alvéolos. Esto produce la muerte de las células por la acción
direc a del virus o por una célula llamada apoptosis. Esta respuesta del organismo a la
invas ón, produce un mayor daño a los pulmones, ya que el fluido es filtrado en los
alvéolos. La infección viral daña los pulmones y los hace más susceptibles a las
infeci iones bacterianas. Esta complicación es aún más importante, que la complicación
por I neumonía viral.
La n umonía fúngica es una enfermedad bastante rara, y a menudo se produce en las
pers•nas con las alteraciones del sistema enológico, como el SIDA, etc. Los agentes de
los ongos más comunes, que causan la neumonía son: Histoplasma capsulatum,
Cryptococcus neoformans, Pneumocystis Jiroveci, blastomices y Coccidioides immitis.
Depar amento de Enfermería 2017
La n umonía causada por los parásitos se produce, cuando estos viajan a los pulmones,
entra do a través de la piel o en la ingestión. Se produce una destrucción de las células y
una espuesta inmune, que conduce a la interrupción del transporte de oxígeno. Los
para itos comunes que causan la neumonía son: Toxoplasma gondi, Strongyloides
sterc ralis y Ascariasis.
TRA AMIENTOS
Antib oticoterapia.
Soporte de Oxígeno.
Tom de cultivos
0132
e
•
••
•
Depa amento de Enfermería 2017
• DEFINICION
•
•
••
• Es un trastorno caracterizado por incapacidad del corazón para bombear suficiente
sang e que el cuerpo necesita produciendo congestión circulatoria debida a enfermedad
cardi ca, a menudo infarto de miocardio ventricular, suele establecerse lentamente en
•
asociación con retención de sodio y agua por los riñones con intervención de factores
A eriopatía coronaria
•
• A aque cardíaco previo (infarto de miocardio)
• H pertensión arterial crónica.
• V Ivulopatías
E fermedad cardíaca congénita (de nacimiento)
•
C rdiomiopatía (corazón dilatado)
•
E docarditis
• M ocarditis (infección del corazón)
• Diabetes
•
41)
• SIGNOS Y SINTOMAS
•
• Cansancio a mínimo esfuerzo , falta de energía
• " E Oema de los pies, tobillos y las piernas
• Dificultad para dormir por la noche debido a falta de aire para respirar
• T os con flema "espumoso"
• C 1nfusión
•
• M moria deteriorada
•
e
e
e (! 4...3 3
e
•
Departamento de Enfermería 2017
1
FISI PATOLOGIA
Fact r de riesgo para la aparición del síndrome de insuficiencia cardiaca crónica son
Hipe ensión arterial esencial, Aterosclerosis coronaria, enfermedad de Chagas, Diabetes
mellitus, Obesidad, Anormalidades de las Válvulas Cardiacas y Miocardiopatías Dilatadas
ldiop "ticas
MEDIOS DIAGNOSTICOS
Histo la clínica
Exa en físico
Exa en de hematología y bioquímica: para revisar las funciones renal, hepática y tiroidea,
así •orno para buscar indicadores de otras enfermedades que afectan al corazón.
Cuan •o el diagnóstico es incierto, el examen químico de propéptido natriurético tipo B N-
termi al (NT-proBNP), puede ayudar a diagnosticar la insuficiencia cardíaca en
conjunción con otros análisis.
ECG
Rx d tórax
Ecoc rdiograma
Prue a de esfuerzo
Angi grafía coronaria.
Gaso etría arterial
1;134
Departamento de Enfermería 2017
DIURETICOS:
✓ Furosemida
✓ Espironolactona: diurético ahorrador de potasio.
2. VASODILATADORES:
Nitroglicerina:
Nitroprusiato:
Cloruro mórfico:
I OTROPICOS:
3. BETABLOQUEADORES
4. ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES.
5. CALCIO ANTAGONISTA.
6. CORTICOIDES LITIO.
7. ANTIARRITMICOS.
3a
ee s•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Depa amento de Enfermería 2017
DEF NICION
CAU AS:
El s ock séptico puede ser causado por cualquier tipo de bacteria. Hongos (en raras
ocas ones) virus pueden también causar la afección. Las toxinas liberadas por bacterias u
hong s pueden causar daño tisular, lo cual puede llevar a que se presente hipotensión
a rte ri I y funcionamiento deficiente de órganos. Algunos investigadores creen que los
coág los sanguíneos en las pequeñas arterias ocasionan la falta de flujo de sangre y el
funci namiento deficiente de órganos.
El cu rpo tiene una respuesta inflamatoria fuerte a las toxinas que puede contribuir a que
se pr sente daño a órganos
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Además de la presión arterial baja, los síntomas comunes de un shock séptico pueden
incluir fiebre alta o muy baja temperatura corporal, escalofríos, disminución del gasto
urinario, frecuencia cardíaca alta, confusión, agitación o fatiga, sensación de mareos o
dificultad para respirar.
••••••••••• ••••••••••••••••••••••••••••• •••••• ••
Depa amento de Enfermería
2017
FISI o PATOLOGIA
1- A ción de la endotoxina
Cua• ro clínico
Sho k séptico
2- Al eraciones hemodinámicas
•
• - Tra tornos de la permeabilidad alvéolo-capilar
•
• TRA AMIENTO
•
• El tr tamiento depende de la naturaleza, la causa y la gravedad del shock séptico. Al
111 princ pio, el médico administra transfusiones para aumentar el volumen circulatorio a
•
travé de los vasos sanguíneos. Si este llenado es insuficiente, podemos utilizar otras
•
• drogas de emergencia como la dopamina o la noradrenalina. En caso de shock profundo,
• el p ciente puede ser intubado. Mientras tanto, se administra al paciente rápidamente
• antib óticos y este tratamiento se adaptará posteriormente en función del germen
• ident ficado en los cultivos de sangre.
•
O
• PRE ENCIÓN
• El tra amiento oportuno de las infecciones bacterianas ayuda; sin embargo, muchos casos
• de s ock séptico no pueden prevenirse.
•
e
• DISF NCIÓN O FALLA ORGÁNICA
•
• EL q e actualmente se usa es el SOFA (Sequential Organ Failure Assessment Score)
•
Por er el más común,puntuaciones altas están en relación a una alta mortalidad. Este
e
scor= evalúa varios parámetros.
•
•
•
•
e
e
Departamento de Enfermería
3
Departamento de Enfermería 2017
DEFI ICION:
Es el proceso inflamatorio agudo del apéndice cecal por obstrucción del lumen.
Perito nitis.- Es la inflamación del peritoneo.
La té nica quirúrgica por medio de la cual se extrae el apéndice en caso de apendicitis
aguda puede realizarse por técnica abierta, o laparoscopia.
CAUSAS:
Cuando el apéndice se infecta puede ser por presencia de cuerpo extraño (materias
fecales)
Estenosis o tumores de apéndice y ciego.
SIGNOS Y SINTOMAS:
Dolor abdominal en la parte inferior derecha del abdomen en el punto de Mac Burney.
Pérdida de apetito.
Náuseas y vómitos.
VALORACION DIAGNOSTICA:
Dolo que aumenta cuando al examen se presiona sobre el cuadrante inferior derecho del
abdomen.
Examen de sangre en el cual habrá leucocitosis.
Estu• ios por imágenes; Ecografía abdominal y tomografía.
• /'
ya. `.2
Departamento de Enfermería
1 2017
e
• TRATAMIENTO:
•
•
Si la tomografía muestra un absceso puede ser tratado con antibióticos.
•
• En la mayoría de casos se procede a la intervención quirúrgica.
e
e RIESGOS:
•
•
• Obstrucción del intestino
•
• • Peritonitis.
• • Infección de la herida operatoria.
•
• FACTORES DE RIESGO:
•
•
• Edades extremas de la vida.
• • Inmunosupresión.
• • Desnutrición.
• Presencia de sepsias
•
1
41
e
e
e
e
e
41
e
•
41111
e
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Departamento de Enfermería 2017
El paciente no evidencia
(00004)RIESGO DE (1924) Control del riesgo (6680) Control de funciones signos y síntomas de
INFECCIÓN relacionado de Infección vitales. infección en zona
con herida operatoria con Paciente disminuirá riesgo (6540) Control de infección operatoria, herida limpia.
drenaje. de infección (3662)Cuidados de las heridas: Zonas de veno punción no
drenaje cerrado signos de flebitis.
(4220) Cuidados de catéter central A febril T 36.5
insertado periféricamente
(2300) Administración de
medicacion.
medicación: intravenosa
(00002) DESEQUILIBRIO (1008) Estado nutricional: (1100) Manejo de la nutrición. El paciente presenta buena
NUTRICIONAL: INGESTA ingestión alimentaria y de (1803) Ayuda con los auto tolerancia oral durante el
INFERIOR A LAS líquidos cuidados: alimentación turno no presenta náuseas y
NECESIDADES R/C (7710) Colaboración con el medico vómitos
incapacidad para ingerir (1009) Estado nutricional: Mejora su ingesta de
alimentos por intervención ingestión de nutrientes alimentos.
quirúrgica.
•
• 1.1 J. 11Z 3
•
Departamento de Enfermería 2017
1
OBJETIVOS:
COMPLICACIONES.
(00004) RIESGO DE (0703) Estado infeccioso (6540) Control de infección Afebril T°36
INFECCIÓN f/r (1872) Cuidados del drenaje torácico Zona de toracotomía
procedimientos invasivos (2314) Administración de medicación: limpia y seca no signos de
(Drenaje Torácico) intravenosa (IV). flogosis.
Paciente mantiene un
(00146) ANSIEDAD Y/0 (1402)Autocontrol de la (5270) Apoyo emocional autocontrol de la ansiedad.
TEMOR R/C dificultad para ansiedad. (5820) Disminución de la ansiedad Expresa sentirse más
respirar y amenaza a la (5465) Contacto terapéutico tranquilo.
integridad biológica
Departamento de Enfermería
I 2017
DEFINICION:
El tipo de método utilizado depende de que otro procedimiento sea necesario realizar.
En general, la incisión quirúrgica se hace en la parte media del abdomen. La resección
o reparación intestinal se hace en la medida de lo necesario.
PROCEDIMIENTO:
Para la Colostomía se pasa un extremo del colon sano a través de la pared abdominal,
generalmente en el lado izquierdo y se suturan los bordes del intestino a la piel de dicha
pared. Se fija una bolsa, llamada dispositivo de ostomias, alrededor de la abertura para
permitir el drenaje de las heces.
La colostomía puede ser por corto tiempo. Si usted tiene una cirugía en parte de su
intestino grueso, una colostomía le permitirá a la otra parte de su intestino descansar
1
••► ••••••••••••••••••••••♦••••••••••••••• ••••••••,
Depa amento de Enfermería 2017
mientras usted se recupera. Una vez que su cuerpo se haya recuperado totalmente de
la cirugía inicial, le practicarán otra cirugía para reconectar los extremos del intestino
grueso. En general, esto se hace después de 12 semanas.
CAUSAS:
RIESGOS:
- Irritación de la piel
- Abertura de una herida.
Q
••••••••41•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••S
Departamento de Enfermería 2017
I
(00028) RIESGO DE (0601)Equilibrio hídrico (6680)Monitorización de los signos Paciente con balance
DÉFICIT DE VOLUMEN DE vitales. hídrico positivo
LÍQUIDOS f/r pérdidas (4140) Reposición de líquidos No signos de
anormales. deshidratación, piel
hidratada
Mucosas orales húmedas
(00132) DOLOR AGUDO r/c (1605) Control del dolor (1400) Manejo del dolor. Valorar Paciente refiere alivio del
con procedimiento el dolor mediante escala EVA dolor se le observa
quirúrgico (6482)Manejo ambiental: confort. tranquilo.
(5880) Técnica de relajación. Evaluación de dolor 2.
(2210)Administración de
analgésicos
Paciente mantiene la
(00047) RIESGO DE (1101) Integridad tisular (3660)Cuidados de las heridas. integridad cutánea
DETERIORO DE LA (3584) características de la herida participando en su
INTEGRIDAD CUTÁNEA f/r y el estoma autocuidado
herida quirúrgica, humedad, (3590) Vigilancia de la piel
eliminaciones (0480) Cuidados de la ostomia
yr;
De•artamento de Enfermeria 2017
D: FINICION:
E IOLOGIA:
SI NOS Y SINTOMAS:
IN RAPULMONARES
E TRAPULMONARES
T C Meníngea, TBC Ocular, TBC Ganglionar, TBC Miliar, TBC Cardiovascular, TBC
O tearticular; en las cuales el Pcte presenta dolor de cabeza, rigidez de nuca, déficit
ne rológico, presencia de cuerpos ciliares e inflamación de tejidos subcutáneos,
fie re.
/ 55
Depa mento de Enfermería 12017
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
Toda persona afectada por tuberculosis debe recibir atención integral en el EESS
durante todo su tratamiento que incluye: atención médica, atención por
enfermería, asistencia social, psicología, salud sexual y reproductiva, evaluación
nu tricional y exámenes auxiliares basales
Esquemas de tratamiento para TBC.-
La administración de los esquemas de tratamiento anti-TBC es responsabilidad del
personal de salud y es de lunes a sábado, incluido feriados. El esquema de
tr tamiento inicial debe ser ratificado o modificado dentro de los 30 días calendario
d haberse iniciado, de acuerdo a los resultados de las PS rápidas a isoniacida y
rif mpicina.
b
Departamento de Enfermería 2017
En la primera fase se debe administrar 50 dosis diarias (de lunes a sábado) por 2
m ses. En la segunda fase se debe administrar 54 dosis tres veces por semana
p r 4 meses.
GrJpó Medicamentos
Grupo 1: Agentes de primera línea Isoniacida (H), rifampicina (R), etambutol (E),
pirazinamida(Z), rifabutina(Rfb), estreptomicina (S).
Grupo 2: Agentes inyectables de Kanamicina(Km),amikacina(Am),capreomicina(Cm).
2da línea
Grupo 3: Fluoroquinolonas levofloxacina (Lfx), moxifloxacina (Mfx)
Grupo4:Agentes de 2da línea etionamida (Eto), cicloserina (Cs), ácido para-
bacteriostáticos orales amino salicílico (PAS)
Grupo 5: Agentes con evidencia clofazimina (Cfz), linezolid (Lzd),
limitada amoxicilina/clavulánico(Amx/C1v),meropenem
(Mpm),imipenem/cilastatina (Ipm/C1n), dosis altas
de isoniacida, claritromicina (C1r), tioridazina (Tio)
üi
Depar amento de Enfermería
I 2017
Esquemas Individualizados
U
Depar amento de Enfermería 2017
1
hipotiroidismo.
Aminoglucósidos (Amikacina, Dolor en sitio de inyección, hipokalemia e
Kanamicina), Capreomicina hipomagnesemia, nefrotoxicidad,
ototoxicidad vestibular y corlear,
parestesias
Ácido p-amino salicílico Síntomas gastrointestinales (nauseas,
vómitos, dolor abdominal), hepatitis,
hipotiroidismo, síndrome de malabsorción.
Fluoroquinolonas Generalmente bien tolerados, artralgias,
mialgias, síntomas gastrointestinales,
prolongación del intervalo QT
(moxifloxacino).
t ia
Depa tamento de Enfermería 1 2017
(1800) ayuda en
el autocuidado
(3540)prevenció
n de las ulceras
por presión
(1808) (2300)
(00126)CONOCIMIENTO conocimiento. Administración
S DEFICIENTES r/c falta Medicación de medicación
de información sobre (18139 (2395) control de
enfermedad conocimiento: la medicación
régimen de (55109
tratamiento educación
sanitaria
(5602)
enseñanza
proceso de la
enfermedad
V
•
• Depa tamento de Enfermería 2017
•
•
•
BIBLIOGRAFIA
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• fd6
••
•
1. 64
e
•
Depa tamento de Enfermería 2017
ANEXOS
e HOJA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN EMERGENCIA HEJCU
/ N° Historia
Fecha Servicio: Hora : 0E E%
e Tipo de atención
DIAGNOSTICO MEDICO:
SIS ( ) SOAT ( ) OTROS ( ) ALERGIAS:
4
o
0" 6'4,
,r,
tfl
•
*
COMORBILIDAD DM2 ( ) HTA ( ) OBESIDAD ( ) ASMA ( ) TBC ( ) EPOC ( )
SUBJETIVO: ( S ) Dia: .—
e Noche:
D N D N
OBJETIVO ( O) D N
• Camilla
Silla de rueda
1 - 11 - 111 - 1 V / I - II - III - I V
EQUILIBRIO DE ENERGIA: Fatiga:
INFECCION Y LES1ON O DAÑO C:
PIEL : Palidez ( ) ( )
Otros HIGIENE: Bueno ( )( ) Regular ( )( )Malo( )( ) Cianosis ( )( )
Traído CARDIOVASCULARES / RESPIRATORIAS Ictericia ( )( )
e FUNCIONES VITALES Pulso( )( )Ritmo cardiaco ( )( ) Diaforesis ( )( )
PA FC Ritmico ( )( ) Arritmico ( ) ( ) Fria ( )( ) Tibia( ) ( ) Caliente ( ) ( )
e
T° FR Debil ( ) ( ) Filiforme ( ) ( ) Humeda( )( ) Seca( ) ( )
e Sat 02 F102 Taquicardia ( Bradicardia ( ) ( ) Cavidad oral:Lesiones SI( )( )N0( )
e
Distension Abdominal SI ( )( ) No ( )( ) Caracteristicas Profundidad. Cutanea( ) Tisular( )
Nauseas: Si( )( ) No( )( ) Secreción bronquial( )( ) VIA PERIFERICA:
ELIMINACION:(3) Caracteristicas Localización: ( )
Controlada ( )( ) Hemoptisis ( )( ) Flebitis : SI ( ) ( ) NO ( ) ( )
Anuria ( ) ( ) Oliguria ( )( ) Oxigeno ( )( )CBN - MR - MV - TET Localizacion
e
Poliuria ( ) ( ) Poliaquiuria ( )( ) Ventilación mecanica( )( ) CATETER VENOSO CENTRAL
e Disuria ( ) ( )
Incontinencia Urinaria( )( )
Hematuria ( )( ) Tracción Cutanea( )( )Esqueletica( )( )
Localización Peso
LOCALIZACION: (
Quemaduras : ( ) ( )
)( )
1
e Globo vesical ( )( ) Sonda vesical ( )( ) Hemovac Der( )( ). - Izq.( )( ) Localización:
Caracteristicas. & 1 Caracteristicas: Grado: %:
Pañal ( )( ) Colector ( )( ) Drenaje Kher ( )( )
0 Estreñimiento( )( ) 1 Colostomia: ( ) ( )
• Melena ( )( )
Hematemesis ( ) ( )
Rectorragia( )( )
Vomitos( )( )
PERCEPCION COGNICION (5)
Despierto( )( ) Somnoliento ( )( )
e Otros:
GENITALES:
Sopor ( )( ) Coma ( )( )
Glasgow: TOTAL' Ir' tll
e Caracteristicas:
Ginecorragia
Otros:
1( )( )
Otros:
RV (1) (2) (3) (4) (5)
RM (1) (2) (3) (4) (5) (6)
Pupilas D / I
( )( )
( )( )
• Hemiplejia: Der ( )( ) zq ( )( )
Paraplejia ( )( ) Cuadriplejia ( )( )
Agitación psicomotriz ( )( )
Barrera psico ógica
Alteración de la percepción
AFRONTAMIENTO / STRESS (9)
( )( )
( )( )
Tipo
RIESGO DE UPP
• Edemas: SI ( )( ) NO ( )( )
Localización:
A:
Temor ( )( ) Indiferencia ( )( )
Ansiedad ( )( ; Negación ( )( )
A:
e P:
I:
P:
I:
E: E:
e
e
• NOMBRE DEL PACIENTE:
LIC CEP LIC
EDAD
CEP
CAMA
••
INTERVENCION DE ENFERMERIA EN EMERGENCIA HOSPITAL DE EMERGENCIA JOSE CASIMIRO ULLOA
SIGNOS VITALES/ HORA
•
le
l
P.A.
F.C.
F.R.
T°
SAT 02
PUPILAS OD/01
GLAS GOW / RASS
DOLOR(0A10)
41,
1
lir
GLICEMIA
BALANCE HIDRICO FECHA PESO TERAPEUTICA / FECHA
INGRESO DIETA
HEMODERIVADOS
EV
V.O.
Sill
H20 OXIDACIÓN
OTROS
TOTAL INGRESO
EGRESO
DIURESIS
DEPOSICION
•
VOMITO
RESIDUO GASTRICO
SECRESIONES
PERD INSENSIBLES
TOTAL INGRESO
B.H. TOTAL
FLUIDOS POR PASAR
INDICACIONES HORARIO 1
CAMBIO POSTURALES
MEDIOS FISICOS / BAÑO ll
ASPIRACIÓN
MONITOREO
EDUCACION AL PACIENTE
ALIMENTACION
LAVADO GASTRICO
PREPARACION FISICA
•
EXAMENES AUXILIARES
DIAGNOSTICO MEDICO:
OBSERVACIONES
1111
FIRMA FIRMA
•
HOJA DE VALORACIÓN DE ENFERMERIA EN EMERGENCIA TRAUMA SHOCK HEJCU
Fecha Servicio: Hora : / N° Historia .401. EMN,
Tipo de atención SIS ( ) SOAT ( ) OTROS ( ) I ALERGIAS: 41‘ s 4,,
DIAGNOSTICO MEDICO: o Ti,
COMORBILIDAD Dm2 ( ) HTA ( ) OBESIDAD ( ) ASMA ( ) TBC ( ) EPOC ( ) CANCER ( ) 1 .... __.,
SUBJETIVO: ( S ) Dia: el1=-
'fr t,
Noche:
o-4similt0
DN 1DN D N
OBJETIVO ( O )
CONDICION AL INGRESO Grado Fobea (I) (ID( (III) (IV) /(I) (II)( ( III) (IV) Ansiedad ( )( ) Negación ( )( )
Caminando GRADO DE DEPENDENCIA Tranquilo ( )( ) Idea suicida ( )( )
Camilla I - II - III - I V / I - II - III - I V SEGURIDAD PROTECCIÓN ( 11)
Silla de rueda EQUILIBRIO DE ENERGIA: Fatiga: INFECCION Y LESION O DAÑO C:
Otros HIGIENE: Bueno ( )( ) Regular ( )( )Malo( )( ) PIEL : Palidez ( )( ) Cianosis ( )(
Traido por , CARDIOVASCULARES/ RESPIRATORIAS Ictericia ( )( ) Diaforesis ( )( )
FUNCIONES VITALES Pulso( )( )Ritmo cardiaco ( )( ) Fria ( )( ) Tibia( ) ( ) Caliente ( ) ( )
PA FC Ritmico ( )( ) Arritmico ( )( ) Humeda( )( ) Seca( ) ( )
T° FR Debil ( ) ( ) Filiforme ( )( ) Cavidad oral:Lesiones SI( )( )NO( )
Sat 02 F102 Taquicardia ( Bradicardia ( ) ( ) Con Sujección mecanica ( )( )
DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD Apnea ( y ) Disnea ( )( ) Equimosis: SI ( ) ( ) NO ( ) ( )
Tabaco ( )( Alcohol ( )( ) Drogas ( )( ) Polipnea ( )( ) Bradipnea ( )( ) Heridas: SI ( ) ( )NO( )( )
Conoce sobre su e fermedad Si No Cheyne-stokes ( )( ) Localización:
NUTRICION ( 2 ) Dolor toraxico: ( )( ) Secreción: SI ( ) ( )NO( ) ( )
APETITO: NORM ( )( ) SNG( ) SNY ( ) Tipo: Escaras: SI( )( ) NO ( )( )
NPO ( ) ( ) / Hidr tacion:Tolera liquidos? Drenaje toraxico: Der( ) ) - Izq. ( )( ) Profundidad. Cutanea( ) Tisular( )
Distensión Abdomi al SI ( )( ) No ( )( ) Caracteristicas VIA PERIFERICA:
Nauseas: Si( )( ) No( )( ) Secreción bronquial( )( ) Localizacion: ( ) ( )
ELIMINACION:(3) Caracteristicas Flebitis : SI ( ) ( ) NO ( ) ( )
Normal ( )( ) 1 Hemoptisis 1 ( )( ) CATETER VENOSO CENTRAL
Anuria ( ) ( ) t Oliguria ( )( ) Oxigeno ( )( ) CBN - MR - MV - TET LOCALIZACION ( )( )
Poliuria ( ) ( ) Poliaquiuria ( )( ) Ventilación mecanica( )( ) Quemaduras ( )( )
Disuria ( ) ( ) Hematuria ( )( ) Tracción Cutanea( )( )Esqueletica( )( ) Localizacion
Incontinencia Urina ia( )( ) Localización 1 Peso Grado: %
Globo vesical ( )( ) Sonda vesical ( )( ) Hemovac Der( )( ). - Izq.( )( )
Pañal ( ) ( ) Estrelmiento Caracteristicas:
Diarrea A - V C/M / C/S ( ) ( ) Drenaje Kher ( )( ) Colostomia: ( ) ( )
Melena ( ) ( ) Rectorragia Otros: '
Hematemesis ( ) ( ) Vomitos ( ) ( ) PERCEPCION COGNICION (5) •
Otros: Despierto()( ) Somnoliento 1_
lif/ 111
GENITALES: Sopor ( )( ) Coma ( )( )
Edema( )( ) Secreciones: ( ) ( ) Glasgow: TOTAL
Caracteristicas: AO (1) (2) (3 )(4) ( )( )
Ginecorragia RV (1) (2) (3) (4) (5) ( )( )
Otros: RM (1) (2 )(3) (4) (5) (6) ( )( )
ACTIVIDAD / REPOSO (4) Pupilas D / I Escara (Rojo) ( )( )
REPOSO SUEÑO Insomnio : I COMUNICACIÓN Acceso venoso (Azul) ( )( )
En reposo: Comunicativo SI( ) ( ) No ( ) ( ) Fractura ( Negro) ( )( )
ACTIVIDAD / EJERCICIO: Disartria ( ) ( ) Hipoacusia CONFORT (12)
Camina:( )( ) Idiomas ( )( ) Afasia ( ) Dolor( ) ( ) Agudo( )( ) Crónico( )( )
Postrado ( )( ) Contracturado ( ) ( ) Indiferente( ) Irritable intensidad : del O al 10 ( )( )
Hemiparesia:Der ( ) ( ) Izq ( )( ) Verborreico( ) Deprimido Localizacion 1
Hemiplejia: Der ( )( )Izq ( )( ) Agresivo( )( ) Tipo
Paraplejia ( )( ) COadriplejia ( )( ) Barrera psico óqica ( )( ) DIAGNOSTICO DEL RIESGO DE UPP
Excitación psicomo riz ( )( ) Alteración de la percepción ( )( ) BRADEM - BERGSTROM ‘ 13 ALTO RIESGO
P:
I:
E:
OBSERVACION
FIRMA FIRMA
NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD CAMA
PAM
F.0
F. R
T°
SAT 02
PVC
PUPLAS OD/01
GLASGOW/RASS
DOLOR(0 A 10)
RITMO
GLICEMIA
M. RESPIRATORIO
VENTILADOR/ESPONTANEO
VM / VMNI
MODO VENTILATORIO
Fi02
CAPNOGRAFIA
FR prog / paciente
PInsp / P° Soporte
PEEP I CPAP
P°p1C0 / Plateu
VT / V.T. Esp
Vol. Min.
BALANCE HIDRICO FECHA PESO: TERAPEUTICA HORARIO
INGRESO DIETA
HEMODERIVADOS
EV
V.O
H20 OXIDACION
OTROS
TOTAL
EGRESO
DIURESIS
DEPOSICION
VOMITO
RESIDUO GAST.
SECRECIONES
PERD INSENSIBLES
TOTAL
B.N. TOTAL
AGA ELECT
SERVICIO: N° HISTORIA
I
MINIST RIO DE SALUD
HOSPI L DE EMERGENCIAS
"JOSÉ ASIMIRO ULLOA"
Noche:
OBJETIVO (0) D N D N D N
CONDICIONAL INGRESO ACTIVIDAD / REPOS0(4) PERCEPCIÓN COGNICIÓN (5)
Caminando REPOSO SUEÑO: Insomnio Despierto/Somnoliento
Camilla En reposo Estupor/Sopor
Silla de rueda ACTIVIDAD/EJERCICIO: Coma
Otros Camina: Glasgow: TOTAL
FUNCIONES VITALES Postrado: AO (1) (2) (3) (4)
PA Hemiparesia: Der. ( )( ) Izq. ( )( ) RV (1) (2) (3) (4) (5)
FC Hemiplejia: Der. ( )( ) Izq. ( )( ) RM (1) (2) (3) (4) (5) (6)
T° Paraplejía ( )( ) Cuadriplejia ( )( ) Pupilas D/I
FR Excitación psicomotriz COMUNICACIÓN
SAT 02 Edemas: SI / NO Comunicativo
Fi02 Localización Poco comunicativo
Conoce sobre su enfermedad? Grado: Fobea (I) (II) (III) (IV) Otros
NUTRICIÓN (2) GRADO DE DEPENDENCIA APRONTAMIENTOS/STRESS (9)
APETITO: NORMAL( )( ) SNG ( )( ) SNY( )( ) Prioridad 1-11-111-IV Temor
Hidratación: Tolera líquidos? EQUILIBRIO DE ENERGIA: Fatiga: Ansiedad
Distención Abdominal HIGIENE: Tranquilo
ELIMINACIÓN: (3) Bueno ( )( ) Regular ( )( ) Malo ( )( ) SEGURIDAD PROTECCIÓN (11)
Normal RESP. CARDIOVASCULARES/RESPIRAT INFECCIÓN Y LESIÓN O DAÑO.
Anuria Pulso( )( ) Ritmo Cardiaco ( )( ) Piel: Palidez
Oliguña Rítmico Cianosis =
Pollurea Débil Ictericia
Poliaquiuria Filiforme Diaforesis
Disuria Bradiacardia Fría( )( ) Tibia( ) ( ) Caliente( )
Hematuria Taquicardia Húmeda( ) ( ) Seca( ) ( )
Incontinencia Urinaria Disnea LESIÓN FISICA
Globo Vesical Polipnea Cavidad oral: Lesiones SI( )( ) NO( )( )
Sonda vesical Bradlpnea Localización:
Hematuria Apnea DAÑO CORPORAL
Usa Pañal Cheyne-stokes Indiferentes
Estreñimiento Dolor toráxico: Irritable
Diarrea Tipo: Verborreico
Características: A-V-C/M - C/S Drenaje toráxico: Deprimido
Melena Ubicación: Agresivo
Rectorragia Características Con Sujección mecánica
Hematemesis Secreción Bronquial Herida: SI ( ) NO ( )
Vómitos Características Localización
Otros: Hemoptisis Secreción
GENITALES: Con Oxigeno? Escaras SI ( ) NO ( )
Edema Especifique Profundidad Cutánea ( )( ) Tisular
Secreciones: Ventilación mecánica? VÍA PERIFERICA:
Características: Tracción Cutánea( )( ) Esqueléticas ( )( ) Localización
Ginecorrogia Localización Flebitis:
Otros Hemovac Quemadura:
CONFORT (12) Localización: Localización
Dolor ( ) ( ) Agudo ( ) ( ) Crónico ( ) ( ) Características: Grado:
Tipo Drenaje kner Otros:
Localización: Colostomi: Riesgo de UPP:
Náuseas: Otros: Riesgo de Caídas
OBSERVACIONES: Día
Noche:
N° CAMA N° HC FECHA
REGISTRO DE ENFERMERÍA
FECHA DIAGNÓSTICO (NANDA) OBJETIVO (NOC 1) INTERVENCIONES (NIC) EVALUACIÓN (NOC2) OBSERVACIONES
A P E
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
•
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•
r D partamento de Enfermería 12017
•
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e
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e
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é
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e
e
e
1
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