ESTRABISMO

 Definición

Estrabismo es la desviación manifiesta de un eje ocular en relación con la posición que debería
adoptar cuando el otro fija un objeto. Otra definición es la pérdida del paralelismo de los ejes
oculares, produciéndose por una parte una desviación ocular, y por otra, una alteración sensorial
de la visión.

Es un problema frecuente en niños, afectando al 2-5% de la población preescolar. Las desviaciones

oculares que ocurren durante el primer mes de vida (por la inestabilidad oculomotora) no indican
necesariamente estrabismo. Sin embargo, aquellas que persisten después de los 2-3 meses, deben
considerarse patológicas.

¿Qué es lo normal? Breve repaso anatómico.

Existe ortoforia cuando ambos ejes visuales efectúan intersección a nivel del objeto fijado, de
forma que su imagen se proyecta en la fóvea de cada ojo. De este modo, el mismo objeto es visto
simultáneamente en cada ojo bajo un ángulo distinto (debido a la distancia interpupilar). La fusión
en la corteza occipital de esas dos imágenes ligeramente diferentes en una imagen única da lugar
a la visión estereoscópica (sensación de relieve o profundidad), característica fundamental de la
visión binocular (VB) normal.

Para que exista ortoforia en las distintas distancias y direcciones de la mirada, es necesario un
correcto funcionamiento del aparato neuromuscular oculomotor. Cada ojo dispone de seis
musculos: cuatro rectos (lateral, medio, superior e inferior) y dos oblicuos (oblicuo inferior y
superior)

Músculo Inervación Acción

Recto lateral VI par Abducción
Recto medio III par Aducción
Recto superior III par Elevación (máxima en abducción)
Recto inferior III par Depresión (máxima en abducción)
Oblicuo inferior III par Exciclotorsión (girar hacia arriba y hacia afuera)
Oblicuo superior IV par Inciclotorsión (girar hacia adentro y hacia abajo)
¿Qué ocurre cuanto esto se encuentra alterado?

Cuando un ojo no está correctamente alineado, dos imágenes diferentes son enviadas al cerebro.
En un niño pequeño, el cerebro aprende a ignorar la imagen del ojo desviado y sólo ve la imagen
del ojo correctamente alineado. En este caso el niño pierde la percepción de la profundidad.

Los adultos que desarrollan estrabismo suelen tener visión doble debido a que sus cerebros ya han
aprendido a recibir las imágenes de ambos ojos y no puede ignorar la imagen del ojo desviado. Por
lo general, un niño no ve doble.

 Clasificación/Tipos

El estrabismo se clasifica según la dirección de la desviación, naturaleza, según su persistencia en

el tiempo y según la preferencia o no por un ojo.

1. Según la dirección de la desviación:

a. Estrabismo convergente o endotropia: desviación hacia adentro.
i. Congénitas
ii. Adquiridas: acomodativa, parcialmente acomodativa o no acomodativa.
b. Estrabismo divergente o exotropia: desviación hacia afuera. Puede ser constante o
intermitente.
c. Hipertropia: desviación hacia arriba
d. Hipotropia: desviación hacia abajo.
e. Torsionales: Inciclotropia y Exciclotropia.

2. Según su naturaleza:
a. No paraliticas
b. Paraliticas:
i. III par: exotropia y ptosis palpebral.
 ii. IV par: hipertropia y torticolis torsional.
iii. VI par: endotropia y torticolis horizontal.
3. Según su persistencia en el tiempo:
a. Estrabismo constante: aparece de forma permanente.
b. Estrabismo intermitente: aparece solo en un determinado campo o distancia de la
mirada (de lejos o de cerca) o en determinadas circunstancias (enfermedad,
nerviosismo, cansancio).
4. Según la preferencia o no por un ojo:
a. Estrabismo alternante: Se emplea indistintamente uno u otro ojo para fijar,
mientras que el otro se desvía. El niño suprime la imagen del ojo desviado, pero al
alternar los ojos, ambos desarrollan una visión semejante (pudiendo existir buena
AV en ambos ojos).
b. Estrabismo monocular: Solo se usa (o se prefiere) un ojo para la fijación y el otro
se desvía constantemente. El niño es propenso a la ambliopía en el ojo desviado.

Estrabismos frecuentes:

 Endotropia congénita: Endotropia de aparición precoz, habitualmente alternante y

con fijación cruzada.

En aquel estrabismo convergente que aparece en los primeros 6 meses de vida, generalmente
entre los 2 y los 4 meses. Habitualmente los niños alternan de forma espontánea su fijación, por lo
que no suelen desarrollar ambliopía. Suelen presentar fijación cruzada, con sus ojos en aducción,
empleando el ojo derecho para mirar hacia la izquierda y el izquierdo para mirar hacia la derecha.

Generalmente existe dificultad de abducción en ambos ojos, lo que determina el torticolis

horizontal tan característico de estos niños, con la cara rotada hacia el lado del ojo fijador. El
ángulo de desviación suele ser bastante grande.

 Endotropia acomodativa: Endotropia en la que el ángulo de desviación varía con el

esfuerzo acomodativo y desaparece o disminuye tras la corrección de la
hipermetropía.

La edad de comienzo es muy variable, generalmente alrededor de los 2-3 años de

vida (que es cuando los niños empiezan a hacer esfuerzos acomodativos). Suelen
empezar como un estrabismo intermitente al fijar, especialmente de cerca un
objeto pequeño, y con el tiempo se hace constante, aunque suele ser más
manifiesto de cerca que de lejos. Habitualmente es monocular, siendo frecuente
la ambliopía en el ojo desviado si no se trata precozmente. En la forma pura, con
la corrección total de la hipermetropía y el tratamiento de la ambliopía,
desaparece la desviación de lejos y de cerca. En la forma parcialmente acomodativa, con la
corrección total de la hipermetropía y el tratamiento de la ambliopía, disminuye la desviación,
pero queda un ángulo residual. Se produce con frecuencia cuando hay un retraso entre el inicio de
la endotropia acomodativa y su tratamiento.

 Endotropia no acomodativa: Endotropia en la que el ángulo de desviación no varía

con el esfuerzo acomodativo.

Es la forma más frecuente de estrabismo. Suele comenzar entre los 12 meses y los 4 años de edad,
bien de forma brusca o insidiosa. Habitualmente es monocular, con ambliopía de grado variable en
el ojo no fijador. Aunque puede haber hipermetropía, su corrección no influye en la desviación.

 Exotropia intermitente: Exotropia más frecuente en la infancia, en ella coexisten

momento de ortoforia y momentos de exotropia (cuando cansancio, enfermedad,
nerviosismo o perdida de atención)

La edad de comienzo suele ser entre los 6m y los 2 años. Al principio suele ser más evidente
durante la fijación de lejos. Una característica bastante típica es el cierre de un ojo ante la luz
intensa o el sol. No suelen presentar ambliopía o ésta es ligera. Sin embargo, habitualmente la
dominancia ocular es muy marcada. La familia suele referir que el niño tuerce un ojo hacia afuera,
tiene una mirada extraña o que el movimiento de los ojos no es coordinado.

 Parálisis del IV par:

La parálisis del OS es la parálisis oculo-motora más frecuente, predominando la forma congénita.

Puede ser unilateral o bilateral. Generalmente los niños adoptan una posición anómala de la
cabeza (torticolis) para conseguir la VB normal: dirigen su cabeza o cara
hacia el campo de acción del musculo OS parético, de esta manera inclinan
su cabeza hacia el hombro opuesto al ojo afectado.

Es este cuadro, además del torticolis, existe hipertropia del ojo afectado
que aumenta en aducción y disminuye en abducción, e hipertropia de dicho
ojo que aumenta con la inclinación de la cabeza hacia el hombro del ojo afectado (maniobra de
Bielschowsky positiva).

 Síntomas y signo crítico + otros signos

El signo crítico es la desalineación o pérdida del paralelismo ocular (alineamiento incorrecto de un

ojo). Entre los síntomas más frecuentes hallamos:

 Dolor ocular
 Pérdida de la línea de lectura
 Pesadez palpebral
 Sueño
 Visión borrosa
 Fatiga
 Cierre de un ojo ante la presencia de luz solar.

Entre otro de los signos más frecuentes se encuentran:

 Hiperfunción de los oblicuos inferiores.

 Tortícolis
 Nistagmo
 Distracción visual
 Complicaciones

Además de las consecuencias estéticas, también incluye importantes alteraciones sensoriales (en
la VB y en la AV) y motoras (contracturas y déficits musculares): cuando el niño desvía un ojo,
pierde la VB normal y tiene diplopía (visión doble de un objeto) y confusión (percepción en el
mismo punto del espacio de dos objetos diferentes). Para evitar estas anomalías sensoriales, en
los niños menores de 6-8 años (por su plasticidad cerebral) se ponen en marcha unos mecanismos
cerebrales de adaptación, siendo el mas frecuente la supresión (o inhibición de las áreas de retina
del ojo desviado en las que se desarrolla la diplopía y la confusión), de forma que el cerebro deja
de percibir la imagen del ojo desviado. Si se produce siempre en el mismo ojo, origina también una
alteración en visión monocular, provocando una ambliopía en el ojo desviado. La ambliopía puede
ser tratada con el uso de un parche sobre el ojo normal, o haciendo que su visión sea borrosa para
fortalecer y mejorar la visión en el ojo más débil. Como regla general, mientras más temprano se
trate la ambliopía, mejor será el resultado de la visión.

 Diagnostico
 Una buena anamnesis: Se debe interrogar antecedentes familiares de estrabismo,
ambliopía, defectos refractivos, cataratas, entre otros. Con respecto a los
antecedentes personales, preguntar problemas en embarazo o parto, parálisis
cerebral o hidrocefalia. La edad de aparición, cuanto más precoz y tiempo de
evolución, peores serán los resultados terapéuticos. La forma de aparición, si fue
brusca o intermitente. El tipo de afectación, si siempre desvía el mismo ojo o si
alterna, si varía a lo largo del día, si la desviación es convergente o divergente. Y si
existe problemas de la visión, si se acerca mucho a la televisión, no ve a la pizarra,
 bajo rendimiento escolar, marcha indecisa, tropieza con obstáculos, parpadeo
frecuente, fotofobia, etc.
 Inspección: Anomalías en la configuración palpebral (ptosis, epicanto,
hipertelorismo), desviación de los ojos, posiciones anómalas de la cabeza (torticolis,
compensadoras por estrabismo paralitico, afectaciones de músculos oblicuos, y
nistagmos y se busca alteración de la transparencia de los medios.
 Agudeza visual: Su estudio es fundamental ya que su disminución nos indica que hay
un problema ocular que se debe estudiar y según la edad se aplican diferentes
métodos de exploración.
 En el niño menor de 2 años: El reflejo de fijación y seguimiento consiste en
tapar al niño un ojo (con un parche, la mano o un oclusor) y con una luz
puntual, un objeto o juguete, se mueve de un lado a otro observando el
comportamiento del niño a la fijación y seguimiento del mismo. Luego se
hace lo mismo con el otro ojo. Si este reflejo no existe o es pobre (es decir,
si el niño es incapaz de fijar y seguir o fija pero sigue mal) en uno o ambos
ojos, existe una ambliopía profunda.
 En el niño de 2-4 años: El niño ya debería de tener un dominio suficiente
del lenguaje, permitiendo cuantificar la AV. El test mas apropiado es el
Madame Pigassou, es un test con 7 figuras que los niños reconocen con
facilidad (casa, niño, flor, carro, pájaro, sol y gato). En un niño de 4 años se
considera normal ver las dos últimas filas de este test (que corresponde
con 20/40 o 50% de la visión del adulto)
 En el niño mayor de 4 años: El test más sencillo es la escala de la E de
Snellen, los niños deben decir hacia donde están las patitas de la E,
pueden o dirigir con su mano hacia donde ven las patitas o colocan un
modelo de una E que se les debería de dar, como ven la que les
señalamos.
 En niños estrábicos de cualquier edad se realiza el test de dominancia
ocular o Cover Test.

 Motilidad ocular: Posiciones diagnosticas de la mirada (colocar imagen)

 Test de Hirschberg:

Consiste en la observación de la posición de los reflejos luminosos corneales, cuando se proyecta

de cerca una luz puntual hacia la cara del niño. Estos reflejos luminosos deben quedar
simétricamente centrados en ambas pupilas. Si en un ojo está bien centrado y en el otro ojo está
desviado (temporal, nasal, inferior o superiormente), existe un estrabismo.

Este test permite también la medida aproximada del ángulo de desviación: si el reflejo de luz
coincide con el borde de la pupila del ojo desviado, el ángulo de desviación es de unos 15°, si
queda en la mitad del iris o entre el borde pupilar y el limbo, es de alrededor de 30°, y si cae en el
limbo corneal, de alrededor de 45°.

 Cover test o test de la pantalla:

Es más preciso y exacto, constituyendo la prueba más importante de la motilidad ocular. Puede
ser simple y alterno. Se realiza empleando una luz puntual o un pequeño objeto llamativo, y un
instrumento para ocluir el otro ojo o usar la mano o dedo pulgar.

El Cover test simple consta de dos partes:

1. Cover o maniobra de oclusión: consiste en tapar el ojo que creemos fijador (ojo que mira
el objeto) y observar el otro ojo (no ocluido).

Si realiza un movimiento de fijación: hay estrabismo. Convergente (si el movimiento de fijación se

hace desde dentro hacia afuera), divergente (si es de afuera hacia adentro), hipertropia (si es
desde arriba hacia abajo) e hipotropia (si es de abajo hacia arriba).

Si no realiza ningún movimiento, destapamos dicho ojo y repetimos la prueba en el otro ojo, si
realiza un movimiento de fijación hay estrabismo, pero nos habríamos equivocado de ojo
(creíamos que torcía uno y tuerce el otro). Si no realiza ningún movimiento: no hay estrabismo.

2. Uncover o maniobra de desoclusión: consiste es destapar el ojo fijador y observar el otro

ojo. Nos permite sabe si el estrabismo es monocular o alternante (y, por tanto, si existe o
no ambliopía y su grado)

Si pierde la fijación y la recupera en el ojo recién destapado: el estrabismo es monocular y

existirá ambliopía media o profunda en el ojo desviado.

Si mantiene unos segundos la fijación, pero la pierde sin necesidad de parpadeo, el estrabismo
es monocular con cierta alternancia y existirá ambliopía media en el ojo desviado.

Si mantiene la fijación mucho tiempo o tenemos que tapar dicho ojo para que la recupere el
otro: el estrabismo es alternante y no existe ambliopía.

(Colocar video Cover test – U-M Kellogg Eye Center in Ann Arbor)

También existe el cover test alterno para diagnosticas las forias. Se ocluye alternativamente
durante dos o tres segundos cada ojo por separado, se produce un movimiento de refijación al
destapar el ojo ocluido. Cuando dejamos de ocluir, se recupera el paralelismo.
  Estudio de la refracción: en los niños, ésta debe hacerse siempre con la parálisis de
acomodación con colirios ciclopléjicos o de atropina.
 Diagnóstico diferencial:

El epicanto, la asimetría facial, o el hipertelorismo, pueden hacer sospechar un falso estrabismo:

pseudoestrabismo.

Figura 1. Pseudoestrabismos. A. Pseudoendotropia por epicantus. B. Pseudoendotropia por

telecantus, debido a puente nasal plano y ancho. C. Pseudoendotropia por telecantus, debido a
distancia interpupilar pequeña por ojos muy juntos. D. Pseudoendotropia por epicantus y
telecantus: en las miradas laterales, las zonas nasales de esclera se enconden en el repliegue o en
la base de la nariz simulando una endotropia. En todos los casos, se observa cómo el reflejo
luminoso está centrado en ambas pupilas.

 Tratamiento

El tratamiento de todo estrabismo debe comenzar con la corrección óptica de las posibles
ametropías y el tratamiento de la ambliopía.

Los objetivos del tratamiento son:

 Conseguir la mejor AV posible en cada ojo.

 Alcanzar la mejor alineación ocular posible.
 Desarrollar la VB normal.
 Usualmente con la colocación de lentes correctivos para las ametropías, mejora la
desviación. Para tratar la ambliopía, no solo se tiene que recuperar la visión e igualar la AV
en AO, sino también conseguir la alternancia para que no recidiva la ambliopía y el niño
desarrolle la AV hasta 20/20 en AO. Por último, realizaremos cirugía si el estrabismo sigue
 siendo evidente (al niño se le nota desviar) o existe posibilidades de recuperar la VB
normal.

La oclusión puede ser horaria o por días, dependiendo de la magnitud de la ambliopía y de la edad
del paciente. En niños menores de un año no se deben realizar oclusiones de días completos
porque se puede crear una ambliopía en el ojo sano.

 Tratamiento quirúrgico

Consiste en realizar reforzamientos o debilitamientos musculares según el tipo de afectación. Los

debilitamientos consisten en retroinserciones, miotomías, o miectomías, y los reforzamiento
consisten en resecciones o pliegues musculares. Los pacientes no siempre mejoran con una sola
intervención, siendo precisas varias intervenciones. Otra técnica que se está usando es la
inyección de Botox en el músculo sano o hiperfuncionante, suele tener buenos resultados pero no
siempre llega a corregirse del todo la desviación. La aplicación de botox es más efectiva en el
tratamiento precoz de los estrabismos paralíticos. Las ventajas de este tratamiento radican en el
tipo de anestesia, más suave y en el tiempo quirúrgico, más reducido

La cirugía corrige el componente estético, pero no la ambliopía ni el defecto refractivo. El éxito de

estos tratamientos depende del inicio de los mismos, mientras más temprano comience la
corrección, mejor será la recuperación.

FORIA OCULAR
Podemos definir la foria ocular como aquella situación en la que se produce una falta de
alineación de los ejes visuales que, por lo general, permanece oculta y solo aparece al
realizar ciertas maniobras como tapar un ojo (oclusión)..

Esto es así porque la foria está compensada gracias a unos reflejos complementarios del ojo, que
son las llamadas reservas fusionales, que se encargan de mantener los ojos rectos, sin
desviaciones, a pesar de la presencia de foria.

Sin embargo, ante determinadas circunstancias como el cansancio, el estrés, el exceso de trabajo
o una enfermedad, estas reservas fusionales no son suficientes y la foria puede descompensarse y
originar cierta sintomatología, como:

 Diplopía o visión doble.

 Visión borrosa.
 Cefalea.

Es muy importante diferenciar entre foria y tropia, que es lo que conocemos como estrabismo, a
fin de abordar el tratamiento adecuado.

En el estrabismo, a diferencia de la foria, la desviación de los ejes visuales es manifiesta, si bien se

presenta en mayor o menor grado según corresponda al caso concreto.
TIPOS DE FORIA OCULAR
En cuanto a los tipos de forias, podemos distinguir entre:

 Endoforia: cuando uno de los ojos tiende a desviarse hacia el interior.

 Exoforia: cuando uno de los dos ojos tiende a desviarse hacia fuera.
 Hiperforia: cuando uno de los dos ojos tiende a desviarse hacia arriba.
 Hipoforia: cuando uno de los dos ojos tiende a desviarse hacia abajo.

El eje visual se define como la línea imaginaria que debe unir el objeto o punto de fijación visual
con la zona ocular foveal de la retina.

La foria es una disfunción binocular consistente en la desviación latente de los ejes visuales,
manifestándose únicamente cuando no existe un estímulo visual en uno de los ojos. Las forias son
asumidas por ambos ojos, por lo que al tapar y destapar ambos ojos refieren el mismo ángulo. Se trata de
un estado de relajación en el que los ojos pierden coyunturalmente su coordinación, manteniendo el
estímulo visual pero sin que exista integración en el cerebro.

Generalmente, las forias pequeñas no presentan síntomas. Sin embargo, cuando se encuentran
desarrolladas y son mayores de lo que el sujeto tolera, obliga a la persona a ejercer una gran cantidad de
esfuerzo para que sus ojos se mantengan alineados. Se trata de una de las principales causas de cefaleas,
problemas de atención y problemas astenópicos.

La tropia es una disfunción binocular consistente en la desviación manifiesta o permanente de los

ejes visuales por la que se rompe la fusión de las imágenes, comúnmente denominado .