Bow Tie Presentación PDF

• v
Metodología BOW TIE

INDUCCION GENERAL EN METOLOGIA BOW TIE
PROGRAMA DE LÍDERES EN LA GESTIÓN DE RIESGOS
Desarrollar las COMPETENCIAS TÉCNICAS y las

COMPETENCIAS COMPORTAMENTALES de los
colaboradores para que CONTRIBUYAN en LA GESTIÓN DE
LOS RIESGOS en sus FUNCIONES DIARIAS, el programa se
enfoca en el desarrollo sostenible de nuestra cultura
SSOMAC/HSEC como organización.
ICAM
BOW TIE
Herramientas
IPERC Continuo
Seguridad
Disciplina Operativa
Consciencia Corporativa
Dominio Funcional
Orientación a Resultados
Gestión Ambiental
Manejo de Conflictos
Mejoramiento Continuo
Comunicación
Competencias
efectiva
Saber escuchar
Trabajo en equipo
Empatía
Liderazgo
Dominio Emocional
Pasión
Motivación
EL LIDERAZGO Y LA GESTIÓN DE RIESGOS
Objetivos
Establecer los lineamientos para un adecuado análisis de

los Controles Críticos bajo la metodología BOW TIE,
aplica para las actividades de riesgo identificadas en las
áreas operativas y administrativas de Volcam, así como a
todos sus contratistas.
5
Gestión de riesgos
6
¿Qué es la Gestión de Riesgos?
Estrategias orientadas
a minimizar el riesgo
de una tarea, sea
ejecutado sin la
adecuada comprensión
de los peligros y sin
tener los controles
requeridos.
7
Gestión de Riesgos
Las herramientas que se muestran a continuación buscan

evidenciar que se ha realizado una CORRECTA evaluación de
riesgos previa al inicio de la tarea.
1.- IPERC LINEA BASE
VOLCAN
SISTEMA DE GESTIÓN SSOMAC
Título:
Identificación de Peligros, Evaluación de Riesgos y Controles (IPERC)
1º 2º 3º DD MM AA
SECTOR PÚBLICO PRIVADO VISITA FECHA
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL O NOMBRES Y APELLIDOS
RESPONSABLE DE LA EMPRESA O ENTIDAD PUBLICA O PRIVADA DNI
DIRECCIÓN TELF. EMAIL
DISTRITO PROVINCIA REGION
ACTIVIDAD ECONÓMICA CIIU RUC
GESTIÓN DE SST
SI NO SI NO SI NO SI NO
SERVICIO DE SST COMITÉ DE SST Y/O SUPERVISOR REGLAMENTO INTERNO DE SST PROGRAMA ANUAL DE SST
8
Gestión de Riesgos
2.- IPERC CONTINUO
9
Gestión de Riesgos
3.- Análisis de Trabajo Seguro -ATS

VOLCAN Código: REG-VOL-GLO-01-05
SISTEMA DE GESTIÓN SSOMAC Revisión: 1.0

Titulo: Área: SSO
Analisis de Trabajo Seguro (ATS) Páginas: 1
Nombre del titular de la actividad minera; NOMBRE DE LA ACTIVIDAD Y/O TRABAJO:

Unidad:
Área:
Zona;
Personal Ejecutor Firma EPP Equipos y Herramientas
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
Categoría del Riesgo: Responsable del cumplimiento:

Alto Mediano Bajo
EVALUACION DEL RIESGO

EVALUACION IPER
RESIDUAL
ITEM PASOS DE LA ACTIVIDAD PELIGROS RIESGOS CONTROLES Y/O MEDIDAS A APLICAR OBSERVACIONES
A M B A M B
10
Gestión de Riesgos
4.- Estándares de trabajo
Bloqueo y rotulado
Trabajos en caliente
Trabajos en altura
Izaje y gruas
11
Gestión de Riesgos
5.- PETS
Documento que contiene
la descripción específica
de la forma como hacer un
trabajo, dividida en pasos
que dan respuesta a la
pregunta.
¿Cómo hacer el trabajo de

manera segura?
12
Gestión de Riesgos
U.E.A. CAROLINA I
CERRO CORONA
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO Código: SSYMA-P02.01-F04

(PETAR)
Versión: 07
6.- PETAR
Fecha de aprob.: 24/11/2016
ÁREA : EMPRESA EJECUTORA:
LUGAR : HORA INICIO :
FECHA : HORA FINAL :
INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, lea el procedimiento que aplica a la tarea con riesgo alto.
2. Mantener el Permiso Escrito para Trabajos de Alto Riesgo (SSYMA-P02.01-F04) en el área de trabajo, al termino del turno entregar al área de Seguridad y Salud Ocupacional.
3. Este permiso es valido solo para el turno.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, este permiso NO PROCEDE.
6. Las casillas del formato sin información registrada deben ser CERRADAS.
7. En el punto N° 7 del formato, para trabajos realizados por personal de la planilla de GFLC, el Responsable del área que debe firmar el presente PETAR puede ser: Jefe, Superintendente o Gerente
de área de GFLC.
8. En el punto N° 7 del formato, para trabajos realizados por personal de Empresas Contratistas, el responsable del área que debe firmar el presente PETAR puede ser: Ingeniero Supervisor, Jefe,
Superintendente o Gerente de área de GFLC.
9. Este permiso de trabajo PROCEDE, cuando el punto N° 7 contiene todas las firmas que correspondan.
1.- LISTA DE VERIFICACIÓN:
SI N/A Observaciones
1 ¿Se ha leído y analizado la matriz IPERC con el personal involucrado en el trabajo?
2 ¿Los controles definidos en el IPERC están implementados?
¿Se ha verificado que el personal a entendido los PET y procedimientos aplicables a la tarea? (adjuntar el formato de
3
participación de la capacitación)
4 ¿Se ha inspeccionado los equipos, herramientas y área de trabajo?
5 ¿Se cuenta con el EPP especifico para la tarea (adicional al EPP básico)?
6 ¿El personal cuenta con el entrenamiento requerido en el PET?
¿Se dispone de medios de comunicación (radio o celular) y con la cartilla para el reporte de incidentes para comunicarse con
7
el Centro de Control y Comunicaciones?
2.- DESCRIPCIÓN DE LA TAREA:
3.- INVOLUCRADOS EN LA TAREA: ( * ) Debe indicar quien será el Responsable que permanecerá en el lugar de trabajo durante la ejecución de esta tarea.
OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO
(* )
4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, Lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta de acero).
EPP Básico Guantes de neoprene / nitrilo (para químicos) Full face
Lentes goggles Guantes de cuero / badana Respirador Media cara
Careta Guantes dieléctricos (Clase ____ ) Cartucho negro (vapor orgánico)
Traje (Impermeable / Tyvek) Guante de aluminio Cartucho blanco (gas ácido)
Traje de aluminio (mandil, escarpines) Guante anticorte Filtro para polvo/humos metálicos P100
Botas de jebe Orejeras
Zapatos dieléctricos Tapón auditivo
Otros (indique) :
5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:
6.- PROCEDIMIENTO: (registrar el código y nombre del procedimiento y/o PET asociado a la tarea)
7.- AUTORIZACION Y SUPERVISION
CARGO NOMBRES FIRMA
Supervisor de la Empresa Ejecutora
Responsable de Área
13
Gestión de Riesgos
Los niveles de gestión de la seguridad van desde

preventivo hasta reactivo. La importancia de la correcta
gestión de riesgos radica en la decisión oportuna que
tomemos.
14
Video de gestión de Riesgos
15
Taller
16
Jerarquía de controles
17
Taller
18
Modelo de gestión de operatividad
de riesgos de fatalidad
Consta de cuatro etapas
ANÁLISIS TRATAMIENTO CUMPLIMIENTO

Liderazgo visible
Mapeo de procesos Analizar las causas raíces (Gerente,
productivos por y las barreras superintendente)
superintendencias Verificar eficacia de
Diseñar e implementar controles
los controles críticos
Identificar eventos Verificar controles al
graves inicio de actividades
(supervisores de 1era
Definir indicadores de
línea)
gestión
Evaluar los riesgos Reportar incidentes
asociados peligrosos
Registrar acciones de
gestión operativa del
riesgo de fatalidad Convenios de desempeño
Priorizar los riesgos
MEJORAMIENTO
19
1. Análisis
20
Mapeo de procesos e identificación
de eventos
21
Evaluación de riesgos
Cuantificación del impacto

con controles
Cuantificación del impacto

sin controles
22
Priorización de los riesgos
Una vez evaluado el riesgo los

resultados se presentan al
gerente del área
o Nivel del riesgo sin controles (magnitud de

la columna de impacto)
o Nivel de riesgo con controles (factor de

severidad * probabilidad)
o Magnitud de pérdida económica
23
2. Tratamiento
24
Análisis de las causas raíces y barreras
Objetivos
 Definir las posibles causas que pueden generar el evento

 Definir las posibles consecuencias que pueden generar el evento
 Definir los controles preventivos
 Definir los controles mitigantes
 Establecer los escenarios de nivel de impacto sin controles y nivel
de impacto con controles actuales
25
Diseño e implementación de controles
Cada uno de los controles

críticos en la etapa
anterior se les definirán
requerimientos de diseño
y operación los cuales
serán medidos en terreno
por los ejecutivos por
medio de herramientas de
verificación de terreno
26
Definición de indicadores de gestión
Permiten detectar posibles

tendencias y actividades
que estén mas propensas a
que ocurra algún incidente
peligroso
27
Registro de acciones de gestión operativa del
riesgo fatal
Se registran toda información

técnica asociada riesgo.
 BOW TIE
 Herramientas de
verificación de controles
críticos para ejecutivos,
supervisores, operadores.
 Evaluación del estado de

riesgo y sus controles
28
3. Cumplimiento
29
Liderazgo visible
El equipo de trabajo para la

elaboración de la herramienta de
controles críticos deberá estar
conformado por grupos de interés
asociados al control , siendo liderados
por el dueño del control critico .
30
Tipos de liderazgo
Liderazgo
autocrático
Liderazgo Liderazgo
transformacional democrático
Liderazgo
transaccional
31
Liderazgo autocrático
El líder concentra todo el poder y nadie
desafía sus decisiones. Es un ejercicio
de liderazgo unidireccional, lo único
que tienen que hacer los subordinados
es obedecer las directrices que marca el
líder.
32
Liderazgo autocrático
33
Liderazgo democrático
Este tipo de liderazgo se caracteriza
por crear entusiasmo entre los
trabajadores al priorizar la
participación de todo el grupo, pero la
decisión final la toma el superior.
34
Liderazgo democrático
35
Liderazgo transaccional
En procesos de intercambio entre los

líderes y sus seguidores. Los
seguidores reciben premios por su
desempeño laboral y el líder se
beneficia porque ellos cumplen con
las tareas.
36
Liderazgo transaccional
37
Liderazgo transformacional
● Los líderes transformadores
emplean niveles altos de
comunicación para conseguir los
objetivos y aportan una visión de
cambio que consiguen transmitir a
los empleados
LIDERAZGO Y MOTIVACIÓN - SBC

38
Liderazgo transformacional
39
taller
40
Verificación de eficacia de controles
Esta herramienta se aplicará de forma

obligatoria a todas las tareas
planificadas o que tengan algún riesgo
de fatalidad asociado.
41
Reporte de incidentes peligrosos
Los incidentes peligrosos son una instancia de aprendizaje para asegurar el

cumplimiento de la gestión operativa de riesgos de fatalidad es necesario un
ambiente de trabajo donde el reporte de estos eventos son valorados
42
Convenios de desempeño
Para vincular el cumplimiento de la

gestión operativa de riesgos de
fatalidad , esta se debe asociar al
convenio de desempeño de las áreas
de seguridad y salud , como al de la
línea operativa
43
4. Mejoramiento
44
Mejoras en el proceso de tratamiento
de incidentes
De los procesos de tratamiento y cumplimiento se desprenden las tareas
de mejoramiento y correctivas, estas en el proceso de tratamiento se
recolectan e ingresan al proceso de análisis nuevamente
45
Estructura para la gestión operativa de
riesgos de fatalidades
Gerentes dueños de los riesgos  Aseguran el establecimiento de los

procedimientos en su área
 Participan de los talleres en sus

áreas
 Facilitar la formación de equipos

multidisciplinarios
 Definir el nivel de control de

riesgo
46
Superintendentes dueños de
 Aportan con su experiencia a las
controles críticos causas , impactos y controles
 Participar de la revisión de los

procesos
 Planifica, comunica y ejecuta las

acciones correctivas
 Buscar mejoras en los controles de

riesgos
47
Estructura para la gestión operativa
de riesgos de fatalidades
Gerencia SSO  Asegurar la aplicación del proceso

de gestión de riesgos en la
empresa
 Asegurar el correcto
entendimiento de la gestión de
riesgos en la empresa
 Asegurar un solo proceso de

gestión de riesgos en la empresa
 Coordinar y soportar las auditorias
48
Estructura para la gestión operativa
de riesgos de fatalidades
 Asegurar la correcta metodología
Facilitadores de la gestión de en los talleres de gestión de
riesgos de fatalidad riesgos
 Soportar al gerente en la
ejecución de los talleres de
gestión de riesgos
 Informar a la gerencia SSO

respecto a la identificación de
riesgos fatales
 Hacer seguimiento a las

actualizaciones del BOW TIE
49
Todo el personal  Asistir a las capacitaciones
 Cumplir con los procedimientos

instructivos
 Sugerir acciones preventivas

dentro de sus áreas
 Reportara a su jefatura las no

conformidades y oportunidades de
mejora
50
Taller
51
Metodología BOW TIE
52
¿Qué es el método BOW TIE?
Es un diagrama que visualiza el riesgo que se trata en una sola

imagen, fácil de entender, creando una diferenciación clara entre
la gestión de riesgos proactiva y reactiva
Método BOW TIE
El método BOW TIE incluye un diagrama, el cual muestra las

relaciones entre causas, controles preventivos,
consecuencias y controles mitigantes.
54
Método BOW TIE
El análisis del método se

usa para verificar si los
controles actuales son
adecuados, están
operativos y son eficaces
para la gestión de los
riesgos.
55
¿Cuáles son los beneficios del método
BOW TIE?
 Creación de un análisis sistemático y consistente, pero

flexible de los riesgos del negocio.
 Genera informes que pueden ser utilizados para la

evaluación de riesgos.
 Es una forma rápida y de costo efectivo para el análisis de

los peligros y controles en cualquier aspecto de su negocio.
56
¿Cuáles son los beneficios del método
BOW TIE?
 El sistema crea un entorno de trabajo más seguro por su

capacidad de comunicar peligros y controles en forma
visual.
 Mejora la productividad y la eficiencia.
 Permite a las instalaciones y las empresas el construir

rápidamente un análisis que es específico para su entorno
57
Usos de la metodología BOW TIE
 Para estructurar el
pensamiento
58
 Toma de decisiones
basadas en riesgos
59
 Comunicar y entrenar
60
Historia
61
Historia del BOW TIE
Se dice que los primeros diagramas Bowtie "reales" aparecieron

en las notas del curso (Industria Química Imperial) de una
conferencia sobre HAZAN (Análisis de Riesgos ) dada en la
Universidad de Queensland, Australia (en 1979).
62
Incidente catastrófico en la plataforma Piper Alpha en 1988

despertó a la industria de petróleo y gas.
63
● A principios de los años

noventa la Royal Dutch /
Shell Group adoptó el
método Bowtie como
estándar de la compañía
en análisis y gestión de
riesgos.
Shell
64
Campo de aplicación
65
Campo aplicativo del BOW TIE
Química Petróleo Gas
Electricidad Minería Aviación
66
Campo aplicativo del BOW TIE
Trenes Medicina Construcción
Tecnologías de la
Gobierno Finanzas información
67
Antecedentes Metodológicos
68
Modelo del queso suizo
PELIGRO
Barrera
Barrera
Barrera
Barrera
Debilidades y
fallas DAÑO
69
Árbol de fallas
● El método del árbol de fallas fue creado en 1962 y

rápidamente se hizo popular en la industria nuclear y la
aviación.
● Un árbol de fallas utiliza puertas booleano AND / OR para

modelar las relaciones causales entre los eventos
● El árbol de fallas original a menudo cuantificaba con

probabilidades de fallo, y calculaba las probabilidades
derivadas.
70
Árbol de fallas
71
Árbol de eventos
Un árbol de error es un
diagrama analítico
inductivo en el que un
evento es analizado
usando una lógica
booleana para examinar
una serie cronológica de
eventos subsecuentes o
consecuencias.
72
Árbol de eventos
Acumulación
Evento Obstrucción Fluido
de Resultados
inicial de la tubería insuficiente
impurezas
Pérdida de
presión en la
Verdadero descarga
Verdadero
Pérdida de
Falso flujo
Agua de succión con impurezas
Pérdida de
Falso la succión
73
Árbol de fallas y eventos
Falla de riser
Jet fire
Falla de equipo
Pool fire
Error del operador Evento top
Exceso de presión
Explosión de gas
Fuga de gas
Condiciones
ambientales Nube de gas
extremas
Falla de alivio de Bola de gas

válvula de presión
ÁRBOL DE FALLAS ÁRBOL DE EVENTOS
74
Taller
75
Elementos del BOW TIE
76
1 El Peligro
El potencial de causar daño, incluyendoenfermedades y

fatalidades/heridos, daño a la propiedad, productos o el medio
ambiente,pérdidas de producción o aumento de responsabilidades
Gases a alta presión

Ruido
Energía eléctrica
Trabajos en altura
Radiación
Vibraciones
Conducir un vehìculo
77
Taller
78
2 Top evento
Colisión
Deficiencia de oxígeno
Contacto eléctrico
Es la pérdida en el Pérdida de control de
control sobre el peligro maniobras de izaje.
Caída de objeto
Atrapamiento con
partes móviles
Derrames químicos
79
Consejo
Si usted no esta seguro de como

definir el TOP EVENTO siempre
podrá empezar con una descripción
genérica de pérdida de control y
enseguida especificarla con mayor
detalle en caso sea necesario
80
Taller
81
3 Amenazas (causales)
Mecanismos que pueden liberar el

peligro
82
Amenazas (causales)
Ejemplo: Vehículos en movimiento
83
Taller
84
4 Consecuencias (Impactos)
Eventos o cadenas de eventos que

resultan de la liberación de un peligro
85
Consecuencias (Impactos)
Ejemplo: Pérdidas de control de vehículos
Vehículo se desbarranca por la

rampa
Vehículo se vuelca
Vehículo atropella peatones
86
5 Controles preventivos
Medidas de control implementadas para

evitar que las amenazas liberen el peligro
87
Controles preventivos
Ejemplo de amenaza : Confusión en intersecciones
Diseñar los caminos de acarreo y área del pit

para asegurar máxima visibilidad
Señalización instalada para control en

intersecciones
Entrenamiento del conductor
88
Taller
89
6 Controles mitigantes
Todas las medidas que limitan las

consecuencias una vez que el elemento
haya ocurrido
90
Controles mitigantes
Ejemplo: Pérdidas de control de vehículos
Cinturones de seguridad
Estructuras ROPS instaladas en
los vehículos
Sistemas y extintores de
incendios
Procedimientos y respuestas de
emergencias
91
Taller
92
7 Factor de escalamiento
93
8 Control para el factor de escalamiento
94
Taller
95
Ejemplo N° 01
96
El Peligro
Conducir un vehículo
El peligro es la
acción de
conducir un carro
97
El Top evento
Pérdida del control del vehículo
Aún no hemos
chocado con
nada y no hay
daños, pero
hemos perdido el
control
98
Las amenazas
Conductor
intoxicado de
alcohol
Pistas mojadas por

lluvias
99
Las amenazas
Curvas angostas y
ciegas
Conductor sin
experiencia
100
Las amenazas
Fatiga al volante
Llantas en mal
estado
101
Las consecuencias
Fatiga al volante
Desvarrancamiento
de la vía
102
Las consecuencias
Vuelta de campana
del vehículo
Derrame de aceite
e hidrocarburo
103
Y ahora …
Después de ver estos escenarios posibles ahora se pueden

empezar añadiendo barreras
104
Las controles preventivos
Información Meteorológica, un
conductor podría posponer su
viaje basándose en este
punto
Conducción a la defensiva
105
El sistema antibloqueo de
llantas
Sensores de control de
velocidad
106
Sensores de control y
reconocimiento de fatiga
Cambio de Aceites , frenos y

motor al vehículo
107
Las controles de recuperación o mitigantes
Air bag del vehículo
Uso del cinturón de seguridad
108
Uso del martillo rompe luna

para caso de escape
Uso de extintor
109
Sensor de ubicación digital
por GPS , para rastreo y
rescate
Uso de botiquín de primeros

auxilios
110
Ejemplo N° 02
111
El Peligro
Conductor eléctrico
112
El Top evento
Liberación de energía
113
Las amenazas
Falta de entrenamiento ,
desconocimiento de los
procedimientos
Retiro de los controles del equipo
114
Las consecuencias
Lesiones de quemaduras
Amputaciones de miembros
115
Las amenazas
Pérdidas de impacto empresarial
Incendios por corto circuito
116
Y ahora …
Después de ver estos escenarios posibles ahora se pueden

empezar añadiendo barreras
117
Bloqueo y etiquetado
Verificación del circuito de linea
118
Entrenamiento en bloqueo y
etiquetado
Manteniendo en el detector de
tensiones
119
Puesta a tierra
Cumplimiento en el
procedimiento de aislamiento
120
Verificación de encendido de
máquinas
Pasadores y soportes,
cerraduras de articulación
121
Uso de lava ojos y duchas
RCP
122
Llaves diferenciales
Llaves termomagnéticas
123
Uso de EPP dieléctrico
Sensores contra incendios
124
Gestión de controles críticos
125
Árbol de decisión – Controles Críticos
CONTROL
IDENTIFICADO
SI SI
¿El control
¿Es el control la
previene el inicio
única barrera?
de un evento?
SI
¿El control previene,
detecta o mitiga un N N
riesgo material? O O
SI ¿El control es SI
N ¿El control
efectivo para
O previene o detecta
la intensificación múltiples riesgos?
de un evento?
N N
O O
¿El control es
N
independiente?
O
NO ES CONTROL
CRÍTICO SI
126 126 CONTROL CRÍTICO
¿Qué tipo de control hemos implementado
según la jerarquía mostrada?
Calificación del Tipo de Control

Pre-Evento Post-Evento
Tipo Descripción del Control (x2) (x1)
Protector Equipo de protección personal (EPP). 2 1
Procedimientos, dispositivos de advertencia o señales,
Administrativo alarmas o monitoreo que indiquen una situación peligrosa. 4 2
Ingeniería Controles que están en el lugar. 6 3

Reemplazo para eliminar peligros o controles que están en
Sustitución el lugar 8 NA
Controles que potencialmente eliminan el peligro o

Eliminación controlan la energía a través del diseño. 10 NA
127
¿El control con el que contamos es efectivo,
cómo se califica a este?
Efectividad del Control
Muy No utilizado, desconocido, no confiable, no está disponible con facilidad,
1 pérdida de tiempo al ser usado.
Pobre
Usado ocasionalmente, no funciona todo el tiempo, conocido solo por un
2 Pobre pequeño porcentaje del personal en el sitio, se usaría si estuviera disponible.
Control conocido, funciona la mayoría del tiempo, expectativa normal de
3 Bueno que el control está disponible, usado regularmente.
Muy Control conocido por el 80% del personal, confiable y usado con frecuencia,
4 disponible para un gran porcentaje de situaciones, probado ocasionalmente.
Bueno
La mejor práctica, difíciles de mejorar, respaldadas por todo el personal,
5 Excelente funcionan en todo momento, copias de seguridad disponibles, no están
sujetas a anulación, probado de forma independiente con frecuencia.
128
Requisitos de Calificación de la
Efectividad del Control de Riesgos
CALIFICACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DEL RIESGO

Control Previo al Control Posterior al
Consecuencia Total
Evento Evento
Catastrófico 100+ 40+ 140+
Mayor 60+ 23+ 83+
129
¿ Qué hacer si se determina que las medidas
de control no son las adecuadas?
Introducir un nuevo control
Mejorar a efectividad de un control
Modificar el tipo de control a un nivel de jerarquía mas alto
130
Esquema del BOW TIE
Nombre de la Tarea Crítica analizada
Controles Preventivos Controles Mitigantes
N° Controles Preventivos Crítico Tipo Eficacia Score N° Controles Mitigantes Crítico Tipo Eficacia Score
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
Total Total
Causas Consecuencias
Probabilidad
Probabilidad
Severidad
Severidad
Consecuencia Maxima
Valoración Valoración
Preventivos
N° Causa N° Previsible con todos los
Mitigantes
Controles
Controles
del riesgo del riesgo
controles considerados.
INCIDENTE
1 1
2 2
CONTROLES PREVENTIVOS
CONTROLES MITIGANTES
3 3
EXISTENTES
EXISTENTES
4 4
Liberación
Score Total de los de energía Score Total de los
5 5
Controles Preventivos Controles Mitigantes
6 6
7 7
8 8
Control de
Control de
9 9
mejora
mejora
Score de la efectividad
10 del total de controles 10
11 11
12 12
131
Evaluación del nivel de riesgo de las
amenazas
AMENAZAS (CAUSAS)
Probabilidad
Severidad
N° Amenazas (Causas) Valoración del riesgo
1 Falta de entrenamiento 4 3 18 MEDIO

No especificar / cumplir con la
2 secuencia de LOTO de las fuentes 4 3 18 MEDIO
de energía.
Uso faltante o incorrecto de
3 4 2 14 MEDIO
dispositivos de aislamiento.
4 No disipar energía 4 3 18 MEDIO
falta de mecanismos de
5 4 3 18 MEDIO
comunicación
Retire los controles originales de
6 5 3 21 ALTO
la máquina o equipo.
7 circuito erróneo al energizar 5 3 21 ALTO
Equipo desarrollador de voltaje

8 5 3 21 ALTO
en mal estado
Sistemas presurizados con
9 5 3 21 ALTO
energía residual.
132
METODOLOGÍA BOW TIE
Matriz de Riesgos Operacionales / Evaluaciones Técnicas de Riesgos
Severidad
(Donde un evento tiene mas de un impacto. Elija la Severidad con la calificación mas alta)
1 2 3 4 5
Categoría / Severidad
Insignificante Menor Moderado Mayor Catastrófico
Lesiones por tiempo
Primeros auxilios Muerte única o pérdida de la Muerte única o pérdida de la Múltiples muertes /
(SSO) perdido o efectos en la
/Exposición a riesgos calidad de vida / Impacto calidad de vida / Impacto impacto en la salud
Lesión o daño a las personas salud / Impacto reversible
menores para la salud irreversible en la salud. irreversible en la salud. finalmente fatal
en la salud
Daño ambiental importante -
Daño material al ambiente - Grave daño ambiental -
(MA) Daño mínimo al ambiente – Incidente nivel 2 remediable Daño ambiental extremo-
Incidente nivel 2 remediable Incidente nivel 2 remediable
Impacto ambiental Incidente Nivel 1 después de la vida de la Incidente nivel 3 irreversible
a corto plazo dentro de la vida de la mina
mina
Sin interrupción de la Breve interrupción de la Pérdida parcial de la Pérdida sustancial o total de
(P) Interrupción parcial R1m -
operación/ <R75K / operación / R75K - R1m operación / R10m - R500m la operación/ <R500m <
Daño / Pérdida - Interrupción del trabajo R10m / US$100K - 1m
US$7000 us$ 7 - 100K US$ 1m - 50m US$ 50M
Impacto leve – Existencia Impacto considerable – Impacto nacional - Impacto internacional –
(S) Impacto limitado-
de conciencia pública pero preocupación pública Preocupación pública Atención pública
Reputación – Comunidad / Gobierno / Medios Preocupación pública local
sin preocupación regional nacional internacional
Probabilidad: Considera los eventos posibles
CALIFICACIÓN DE RIESGO
así como eventos reales)
5 El evento no deseado ocurre con
Casi frecuencia; ocurre una o más veces por
11 (M) 16 (M) 20 (A) 24 (A) 25 (A)
Cierto año y es probable que vuelva a ocurrir
dentro de 1 año.
4 El evento no deseado ocurre con poca
Probable frecuencia; ocurre una vez por año y es
7 (B) 12 (M) 17 (M) 22 (A) 23 (A)
probable que vuelva a ocurrir dentro de 5
años.
3 El evento no deseado ocurre en el trabajo
4 (B) 8 (M) 13 (M) 18 (M) 21 (A)
Posible en algún momento dentro de los 10 años
2 El evento no deseado ha sucedido en el
Improbable trabajo en algún momento; o podría 2 (B) 5 (B) 9 (M) 14 (M) 19 (A)
suceder dentro de 20 años.
1 El evento no deseado nunca ocurrirá en el
Raro trabajo; o es muy poco probable que pueda 1 (B) 3 (B) 6 (B) 10 (M) 15 (M)
ocurrir después de los 20 años. 133
Evaluación del nivel de riesgo de las
consecuencias
CONSECUENCIAS (IMPACTOS)
Probabilidad
Severidad
Consecuencia máxima previsible
N° en todos los controles Valoración del riesgo
considerados
1 Lesión 5 2 19 ALTO
Daños/ pérdida de impacto
2 3 2 9 MEDIO
empresarial
reputación (impacto
3 5 2 19 ALTO
internacional)
134
Cálculo del puntuación de los controles
preventivos
N° CONTROLES PREVENTIVOS CRÍTICO TIPO EFECTIVIDAD PUNTAJE
1 Realizar el bloqueo y etiquetado sí 3 5 30
Entrenamiento y capacitación al 5
2 sí 2 20
personal en bloqueo y etiquetado
Verificación del dibujo de circuito de
3 sí 2 4 16
energía y diagrama de una sola línea
Mantenimiento del detector de
4 sí 2 5 20
tensiones
5 Puesta a tierra sí 3 5 30
Cumplimiento del procedimiento de
6 sí 2 12
aislamiento de energía 3
Cerraduras de articulación , topes
7 sí 3 4 24
de seguridad, pasadores y soportes
Verificación de encendido de
8 sí 2 5 20
máquinas
TOTAL 172
135
¿Qué tipo de control hemos implementado
según la jerarquía mostrada?
Calificación del Tipo de Control

Pre-Evento Post-Evento
Tipo Descripción del Control (x2) (x1)
Protector Equipo de protección personal (EPP). 2 1
Procedimientos, dispositivos de advertencia o señales,
Administrativo alarmas o monitoreo que indiquen una situación peligrosa. 4 2
Ingeniería Controles que están en el lugar. 6 3

Reemplazo para eliminar peligros o controles que están en
Sustitución el lugar 8 NA
Controles que potencialmente eliminan el peligro o

Eliminación controlan la energía a través del diseño. 10 NA
136
¿El control con el que contamos es efectivo,
cómo se califica a este?
Efectividad del Control
Muy No utilizado, desconocido, no confiable, no está disponible con facilidad,
1 pérdida de tiempo al ser usado.
Pobre
Usado ocasionalmente, no funciona todo el tiempo, conocido solo por un
2 Pobre pequeño porcentaje del personal en el sitio, se usaría si estuviera disponible.
Control conocido, funciona la mayoría del tiempo, expectativa normal de
3 Bueno que el control está disponible, usado regularmente.
Muy Control conocido por el 80% del personal, confiable y usado con frecuencia,
4 disponible para un gran porcentaje de situaciones, probado ocasionalmente.
Bueno
La mejor práctica, difíciles de mejorar, respaldadas por todo el personal,
5 Excelente funcionan en todo momento, copias de seguridad disponibles, no están
sujetas a anulación, probado de forma independiente con frecuencia.
137
Cálculo del puntuación de los controles
Mitigantes
N° CONTROLES MITIGANTES CRÍTICO TIPO EFECTIVIDAD PUNTAJE
1 Planes de respuestas a emergencias sí 3 3 6
2 Activación de la llave diferencial sí 2 5 15
3 Botiquin de primeros auxilios sí 2 2 4
4 Aplicación del RCP sí 2 2 4

5 Uso del lava ojos y duchas sí 2 2 4
protocolos de emergencia ( cerrar
6 válvulas , apagar circuitos en el sí 2 3 6
lugar)
7 Contención del fluido liberado sí 2 3 6
TOTAL 45
138
AMENAZAS (CAUSAS)
Probabilidad
Severidad
N° Amenazas (Causas) Valoración del riesgo
1 Falta de entrenamiento 4 3 18 MEDIO

No especificar / cumplir con la
2 secuencia de LOTO de las fuentes 4 3 18 MEDIO
de energía.
3
Uso faltante o incorrecto de
4 2 14 MEDIO Puntaje total de controles
dispositivos de aislamiento.
4 No disipar energía 4 3 18 MEDIO
preventivos
172
falta de mecanismos de
5 4 3 18 MEDIO
comunicación
Retire los controles originales de
6 5 3 21 ALTO
la máquina o equipo.
7 circuito erróneo al energizar 5 3 21 ALTO
Equipo desarrollador de voltaje

8 5 3 21 ALTO
en mal estado
Sistemas presurizados con
9 5 3 21 ALTO
energía residual.
139
CONSECUENCIAS (IMPACTOS)
Probabilidad
Consecuencia máxima
Severidad
previsible en todos los Valoración
N°
Puntaje total de controles
controles del riesgo
mitigantes considerados
45 1 Lesión 5 2 19 ALTO
Daños/ pérdida de
2 3 2 9 MEDIO
impacto empresarial
reputación (impacto
3 5 2 19 ALTO
internacional)
140
INCIDENTE
Liberaci
172 ón de 45
energía
Puntaje de la
efectividad del total de
controles
217
141
Requisitos de Calificación de la
Efectividad del Control de Riesgos
CALIFICACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DEL RIESGO

Control Previo al Control Posterior al
Consecuencia Total
Evento Evento
Catastrófico 100+ 40+ 140+
Mayor 60+ 23+ 83+
142
Taller
143
Consejos para análisis de
BOW TIE
144
1 Sepa lo que quiere lograr
En el uso del Bowtie para

proporcionar una visión
general de las medidas
de riesgo, lo simple es
generalmente mejor
Conociendo el objetivo
antes de embarcarse en el
ejercicio permitirá a la
asignación efectiva de
recursos
145
2 La pérdida de control del peligro
● Un bowtie nos debe ayudar a identificar lo que se conoce

como " eventos no deseados " - es decir, el punto en el
que se pierde el control de un peligro.
146
La pérdida de control del peligro
Así que si como parte de un análisis de seguridad que nos

enfrentamos a un peligro como la gasolina en un tanque de
almacenamiento a granel, el evento más importante podría
ser la "pérdida de contención" .
Este es el punto en el que el tigre se sale de la jaula que

significa un montón de atención a la prevención y la
mitigación
147
Las amenazas llevan a los estados no
3
deseados
En la parte derecha del bowtie, las amenazas se definen
como eventos o estados que puedan conducir de manera
realista al estado no deseado en ausencia de cualquier
medida de salvaguardia.
148
Las amenazas llevan a los estados no
deseados
Estas amenazas deben ser lo suficientemente específica para
garantizar que las salvaguardias identificados son relevantes a
la amenaza.
Por ejemplo la corrosión
149
Los estados no deseados conducen a
4
consecuencias
Las consecuencias
representan un
escenario peor de los
casos, si no hay
barreras de mitigación
en su lugar
150
5 Las barreras tienen que hacer algo
 Esto va al corazón del análisis Bowtie.

 Identificar las barreras efectivas y mostrarles como parte del diagrama
bowtie.
 La barrera debe ser lo suficientemente específica que su función puede
ser definida y su rendimiento puede ser verificado
151
6 Las barreras pueden fallar
152
7 El fracaso humano no es genérico
La gente comete errores y

toman atajos, pero un
diagrama bowtie efectivo
tiene que ser específico, no
genérico sobre el error
humano .
¿Cuál es el error?
¿Cómo se podría tomar un
atajo?
153
8 Comprométase con la gente que sabe
Los diagramas bowtie

deben desarrollarse
utilizando la experiencia
de las personas con
conocimientos
pertinentes, y ser
relevantes para aquellos
que necesitan saber de
esta información - sus
grupos de interés.
154
9 Directrices , no una camisa de fuerza
O como George Orwell

puso en sus reglas para
una clara escritura,
"Romper cualquiera de
estas reglas antes de que
lo que diga sea una
absoluta barbarie"
155
Directrices , no una camisa de fuerza
 Lo mismo se aplica cuando

estamos usando un diagrama
bow tie.
 Podemos romper alguna de

las reglas mencionadas
anteriormente si proporciona
una comprensión más clara
de cómo se gestionan y
reducen los riesgos
156
Resumen
157
Consejos para idoneidad de control
158
Definición de análisis de peligro
159
Definición de análisis de peligro
160
Riesgo
161
¿Qué es un diagrama BOW TIE?
162
Reflexión final
TÚ decides donde estar
163
Video de reflexión final
164
Taller
165
Muchas Gracias
166

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Metodología BOW TIE

Desarrollar las COMPETENCIAS TÉCNICAS y las

Establecer los lineamientos para un adecuado análisis de

Las herramientas que se muestran a continuación buscan

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL O NOMBRES Y APELLIDOS

RESPONSABLE DE LA EMPRESA O ENTIDAD PUBLICA O PRIVADA DNI

DIRECCIÓN TELF. EMAIL

DISTRITO PROVINCIA REGION

ACTIVIDAD ECONÓMICA CIIU RUC

2.- IPERC CONTINUO

3.- Análisis de Trabajo Seguro -ATS

SISTEMA DE GESTIÓN SSOMAC Revisión: 1.0

Nombre del titular de la actividad minera; NOMBRE DE LA ACTIVIDAD Y/O TRABAJO:

Personal Ejecutor Firma EPP Equipos y Herramientas

Categoría del Riesgo: Responsable del cumplimiento:

EVALUACION DEL RIESGO

4.- Estándares de trabajo

¿Cómo hacer el trabajo de

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO Código: SSYMA-P02.01-F04

ÁREA : EMPRESA EJECUTORA:

LUGAR : HORA INICIO :

FECHA : HORA FINAL :

1.- LISTA DE VERIFICACIÓN:

1 ¿Se ha leído y analizado la matriz IPERC con el personal involucrado en el trabajo?

2 ¿Los controles definidos en el IPERC están implementados?

4 ¿Se ha inspeccionado los equipos, herramientas y área de trabajo?

6 ¿El personal cuenta con el entrenamiento requerido en el PET?

2.- DESCRIPCIÓN DE LA TAREA:

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:

7.- AUTORIZACION Y SUPERVISION

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor de la Empresa Ejecutora

Los niveles de gestión de la seguridad van desde

ANÁLISIS TRATAMIENTO CUMPLIMIENTO

Cuantificación del impacto

Cuantificación del impacto

Una vez evaluado el riesgo los

o Nivel del riesgo sin controles (magnitud de

o Nivel de riesgo con controles (factor de

o Magnitud de pérdida económica

 Definir las posibles causas que pueden generar el evento

Cada uno de los controles

Permiten detectar posibles

Se registran toda información

 Evaluación del estado de

El equipo de trabajo para la

El líder concentra todo el poder y nadie

desafía sus decisiones. Es un ejercicio

de liderazgo unidireccional, lo único

que tienen que hacer los subordinados

es obedecer las directrices que marca el

Este tipo de liderazgo se caracteriza

por crear entusiasmo entre los

participación de todo el grupo, pero la

decisión final la toma el superior.

En procesos de intercambio entre los

● Los líderes transformadores