Formulario de Estado Situación Personal

ESTADO DE SITUACIÓN PERSONAL CORTO
REPRESENTANTE LEGAL FIRMA AUTORIZADA PROVEEDORES ACTUALIZACION

1. DATOS PERSONALES
NOMBRES: Primer nombre: Segundo nombre:
APELLIDOS: Primer apellido: Segundo apellido:
CORREO ELECTRÓNICO: CELULAR:
NACIONALIDAD O ESTATUS MIGRATORIO: Ecuatoriana: Extranjero:
Cédula: Pasaporte No.: Visa Tipo:
País de Nacimiento: Ciudad de Nacimiento:
Nacionalidad 1: Nacionalidad 2:
FECHA DE NACIMIENTO: Día: Mes: Año: GÉNERO/SEXO: Femenino: Masculino:
NIVEL EDUCATIVO: Primario: Secundario: Tecnología: Universitario: Maestría:
SE CONSIDERA UNA PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE (PEP*): Si No Organismo/Entidad (PEP*):

EN CASO DE CLIENTES CON NACIONALIDAD ESTADOUNIDENSE:
Dirección del exterior:
País: Estado: Teléfono:
Tiene obligaciones tributarias en el exterior: Si No País donde tiene obligación tributaria:
2. RESIDENCIA
DIRECCIÓN: Calle Principal:
Número: Calle Sencundaria: Teléfono:
Nombre Edificio/Condominio (si aplica): Núm. Casa/Dpto: Piso:
Provincia: Ciudad: Parroquia:

Referencia: Código Postal:
Ubicación: Norte: Sur: Centro: Periférico: Sector:

Tipo Vivienda: Propia: Arredada: Vive con familiares: Prestada: Tiempo Residencia: Años: Meses:
Meses:
3. DATOS DEL CÓNYUGE
CÉDULA/PASAPORTE: NOMBRES:
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
4. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
DECLARACIONES: Declaro y me responsabilizo de que la información contenida en esta solicitud es correcta.
Declaro que los recursos que se entregará a Produbanco son lícitos y provendrán de actividades permitidas por la Ley. De igual manera declaro que las transacciones
que realizaré con el Banco tendrán fuente y origen lícitos y no provendrán de fondos obtenidos de forma ilegal o ilícita ni de actividades relacionadas al lavado de activos,
financiamiento del terrorismo y otros delitos, ni tampoco serán destinados a actividad alguna de esta naturaleza o de cualquier otra actividad tipificada en la Ley Orgánica
de Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y Financiamiento del Delito.
Bajo esta declaración eximo al Banco de toda responsabilidad, inclusive frente a terceros, si esta fuese falsa o errónea. Renuncio expresamente a ejecutar cualquier
acción o pretensión, tanto en el ámbito civil, penal, o de cualquier otra índole y autorizo al Banco y a sus funcionarios para realizar las investigaciones que considere
pertinentes e informar conjuntamente con los documentos que considere necesarios, en caso de investigación y/o determinación de transacciones inusuales e
injustificadas.
AUTORIZACIONES: Autorizó expresamente a Produbanco para que obtenga información sobre mi comportamiento crediticio, manejo de mis cuentas corrientes
de Ahorros, tarjeta(s) de crédito, etc., y demás información y referencias crediticias que existan sobre mi persona y, en general, sobre el comportamiento de mis
obligaciones, activos, pasivos y datos personales que esté contenida en cualquier Registro público o privado, incluido el Registro de Datos Crediticios, y de cualquier otro
que se encuentre, o se llegare a encontrar, legal o reglamentariamente autorizado para recopilar, mantener, procesar o entregar información. De igual forma, Produbanco
queda expresamente autorizado para que pueda utilizar, transferir o entregar dicha información a autoridades competentes, organismos de control y otras entidades o
personas jurídicas, legal o reglamentariamente facultadas, así como para que pueda hacer público mi comportamiento crediticio.
Por otra parte, manifiesto que conozco el contenido de la Resolución de la Junta de Política y Regulación Monetaria y Financiera No. 338-2017-F publicada en el
Suplemento del Registro Oficial No. 969 de 23 de marzo de 2017 y sus reformas, y declaro expresamente que Si___ No___ me encuentro incurso en las causales de
vinculación establecidas en la mencionada Resolución, comprometiéndome a informar al Banco cualquier cambio respecto a los criterios de vinculación.
*Persona Expuesta Políticamente (PEP) y sus reformas: Funcionario de alto nivel que ejerce cargos públicos o tenga relación hasta el 4to. Grado de consanguinidad o
2do. grado de afinidad o que sea un estrecho colaborador de una persona pública.
Ciudad y Fecha Firma del Cliente CC. / PAS.
Con la firma del ejecutivo se deja constancia de que se ha validado la informacion de listas nacionales e internacionales, asi como la responsabilidad de haber cumplido con
los controles establecidos y revisión de mensajes de alerta del sistema.
RL,F,P/SEP/20 Firma del Ejecutivo Nombre del Ejecutivo

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Cédula: Pasaporte No.: Visa Tipo:

País de Nacimiento: Ciudad de Nacimiento:

FECHA DE NACIMIENTO: Día: Mes: Año: GÉNERO/SEXO: Femenino: Masculino:

NIVEL EDUCATIVO: Primario: Secundario: Tecnología: Universitario: Maestría:

SE CONSIDERA UNA PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE (PEP): Si No Organismo/Entidad (PEP):

Tiene obligaciones tributarias en el exterior: Si No País donde tiene obligación tributaria:

Número: Calle Sencundaria: Teléfono:

Nombre Edificio/Condominio (si aplica): Núm. Casa/Dpto: Piso:

Provincia: Ciudad: Parroquia:

Ubicación: Norte: Sur: Centro: Periférico: Sector:

Ciudad y Fecha Firma del Cliente CC. / PAS.

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