Caso Clínico 2

Título: “Caso Clínico Diabetes y Obesidad: Calcifi laxia”

Autores:
Dr. Eduardo Mayor Toranzo
Dra. Sara Miranda Riaño
Dra. Cris na Rodríguez Mar n
Dra. Almudena Serrano Morte
Dra. Luisa Vega Valderrama
Dr. Sergio Calzada Simón
Dr. Pedro
Mújica
Addimandi
Dr. Carlos
Pérez
Fernández

Servicio Medicina Interna Hospital Clínico Universitario de Valladolid

INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica crónica y progresiva que en los
úl mos años está llegando a proporciones de autén ca epidemia.
La diabetes po 2 (DM2) representa el 90-95% de todos los pos de diabetes y se es ma
que al menos el 50% de los casos están sin diagnos car1. Su prevalencia aumenta con la
edad, alcanzando el 10-15 % en los mayores de 65 años y el 20% en los mayores de 80 años.
En nuestro país, según los datos de la Encuesta Nacional de Salud, que nos da información
sobre diabetes conocida y declarada, en los úl mos diez años la prevalencia de diabetes
declarada ha pasado del 4% al 6%.Así mismo se ha observado un incremento de la incidencia
en niños y adolescentes, en relación con la obesidad y el es lo de vida (sendentarismo y
dieta rica en calorías) entre otros factores 2 Se asocia con frecuencia con obesidad
(“diabesidad”), alteraciones del metabolismo lipídico y proteíco, así como con hipertensión
arterial y otros factores de riesgo cardiovascular.
La obesidad es una de las enfermedades que con mayor impacto incide sobre la salud
pública en los países industrializados. En el momento actual existen en el mundo 250
millones de obesos, exis endo predicciones de llegar a 300 millones en el año 2025. En
España la prevalencia es del 15.5% en la población adulta 3.La obesidad se asocia a otras
enfermedades desempeñando un papel clave en el desarrollo de la DM2 y en la evolución
de su control metabólico y tratamiento.
 A con nuación presentamos el caso clínico de una mujer con obesidad mórbida y DM2 de
más de 15 años de evolución con nefropa a diabé ca que presentó un cuadro de calcifi laxia,
enfermedad poco frecuente que se asocia en la mayoría de los casos a enfermedad renal
crónica terminal y en la que interfi eren como factores predisponentes la obesidad mórbida
y la DM2 entre otros.
CASO CLÍNICO
Mujer de 65 años que como antecedentes personales presentaba obesidad mórbida (IMC
47 kg/m2), hipertensión arterial, DM 2 de más de 15 años de evolución con nefropa a diabé
ca (insufi ciencia renal moderada y proteinuria en rango nefró co con HbA1c: 8.1 %),
cardiopa a isquémica, hipertensión pulmonar severa secundaria a tromboembolismo
pulmonar bilateral, probable síndrome de apnea del sueño, síndrome depresivo e insufi
ciencia venosa crónica. Seguía tratamiento con insulinoterapia, olmesartan, doxazosina,
metoprolol, seguril e hidrocloro azida y acenocumarol, con mala adherencia terapéu ca y
abandono de los seguimientos en consulta.
Mo vo de Consulta:
Paciente remi da a urgencias desde consulta de dermatología por anemia microcí ca
hipocrómica sintomá ca a estudio y agudización de su insufi ciencia cardiaca crónica. Estaba
en seguimiento por el servicio de dermatología por úlceras dolorosas en abdomen y ambas
extremidades inferiores, para las que recibía tratamiento con curas tópicas y ciclos de an
bioterapia oral guiadas por an biograma (ciprofl oxacino y fosfomicina). Había presentado
algún episodio de escalofríos sin haberse obje vado fi ebre. El resto de la anamnesis era
normal.

Exploración Física:
• Tensión Arterial: 145/90 mmHg.
• IMC: 47kg/m2.
• Perímetro abdominal: 135 cm.
• Paciente consciente, orientada y colaboradora. Palidez mucocutánea.
• Cabeza y cuello: Sin ingurgitación yugular, pulso caro deo bilateral, resto de exploración
normal
• Exploración neurológica sin alteraciones
• Auscultación Cardiaca: Ruidos cardiacos rítmicos y sin soplos.
• Auscultación Pulmonar: Disminución del murmullo vesicular sin ruidos sobreañadidos.
• Abdomen: Abundante panículo adiposo. Blando y depresible. Doloroso a la palpación
del panículo adiposo en la mitad inferior del abdomen a nivel del pliegue abdominal.
Dicha zona se encontraba indurada con úlceras que coincidía con el lugar de inyección
de la heparina. Ruidos hidroaéreos posi vos
(fi gs. 1 y 2)
 Figura 1: Lesión ulcerada necró ca en pliegue abdominal Figura 2: Lesión ulcerada necró ca sobre base
eritematosa en muslo.

• Extremidades inferiores: Placas eritematosas induradas, así como úlceras necró cas en
zona proximal de ambos muslos (fi g. 3). Muy doloroso a la palpación de ambas
extremidades, principalmente en muslo izquierdo. Pulso pedio presente.

Figura 3: Depósitos de calcio en la pared y luz vascular. vabvasvascular.

Exploraciones Complementarias:
Al ingreso:
• Analí ca: hemoglobina: 7.2 gr/dl; hematocrito:23.50%; VCM:76.80 fl ; HCM:23.50 pg;
leucocitos: 8.550 ul (neutrófi los:79.10%); plaquetas: 211.000 ul; urea: 86 mg/dl; crea
nina: 4.63 mg/dl; CK:289 u/l; LDH: 244 u/l; iones normales, osmolaridad: 329 mosmo/l;
PCR:29.5; procalcitonina:0.07.
• Hormonas roideas: normales
• Marcadores tumorales ( CEA, Ca 19-9; AFP, Ca 15-3; Ca 125): normales
 • Estudio inmunológico: sin alteraciones.
• Proteinograma: Aumento de proteinas de fase aguda.
• Orina: Proteinuria: 4gr en 24h.
• Gasometría venosa: pH: 7.39; pCO2:43.50 mmHg; Bicarbonato: 26.
• Radiogra a de tórax: cardiomegalia. Elongación y ateromatosis aór ca. Agrandamiento
hiliar bilateral con patrón inters cial bilateral.
• Radiogra a de abdomen: Asas dilatadas por aire, presencia de heces. No otras imágenes
patológicas.
• ECG: Ritmo sinusal a 37 lpm, eje normal, bloqueo de rama izquierda.
• Coagulación: Normal.

Otras exploraciones:
• Colonoscopia: Diver culosis colónica. Hemorroides.
• Gastroscopia: Dentro de la normalidad.
• Ecografi a abdominal: Riñones disminuidos de tamaño en relación con atrofi a crónica.
Resto sin alteraciones.
• Doppler de Extremidades Inferiores: Se descarta la presencia de trombosis venosa
profunda.
• TAC abdominal con CIV: Importante ateromatosis aór ca y de sus ramas. En tejido celular
subcutáneo se observa algún pequeño nódulo de hasta cinco mm de diámetro
inespecífi co desde el punto de vista radiológico.
• Exámenes microbiológicos: las serologías de VHB, VHC, VIH fueron nega vas. Se aislaron
dis ntos gérmenes del exudado de las úlceras como S.epidermidis, Acinetobacter,
Corynebacterium, Cándida, Pseudomona aeruginosa, Stenotrophomona, E.faecalis.
E.coli y Proteus. Detección en heces de toxina para C.diffi cile y en urocul vo de Cándida
y P.aeruginosa.
Evolución:
• En resumen se trata de una paciente con pluripatología (cardiopa a isquémico-
hipertensiva con hipertensión pulmonar severa, DM, HTA, dislipemia, obesidad
mórbida, insufi ciencia renal) y ulceras en abdomen y raiz de muslos ingresada para
diagnós co y tratamiento de una anemia microcí ca sintomá ca. Tras gastroscopia y
colonoscopia sólo se evidencian como predisponentes a la anemia, la toma de an
coagulantes orales y la existencia de diver culos colónicos y hemorroides; se realizó
hemotransfusión sin incidencias subiendo las cifras de hemoglobina hasta 9.7 gr/dl. Sin
embargo, la evolución clínica de la paciente fue desfavorable con aparición de
numerosas complicaciones, que se enumeran.
• Se obje vó empeoramiento de su función renal alcanzando cifras de crea nina de 8.29
mg/dl, por lo que fue necesario el inicio de hemodiálisis a través de catéter central y la
posterior realización de stula arteriovenosa, que se complicó con “síndrome de robo”.
 Presentó mala tolerancia a numerosas sesiones de hemodiálisis por hipotensión
arterial.
• El control del dolor de las úlceras precisó el uso de opiáceos y Preglabalina que fueron
posteriormente re rados por insufi ciencia respiratoria global, precisando el inicio de
ven lación mecánica no invasiva. • Ante la mala evolución de las lesiones cutáneas, pese
a an bioterapia guiada por an biograma de sucesivas muestras de exudado (que llegó
a incluir linezolid + meronem), se realizó biopsia cutánea con diagnós co
anatomopatológico de CALCIFILAXIA. Se mantuvo tratamiento con curas diarias,
an bioterapia dirigida y desbridamiento quirúrgico periódico.
• Otras complicaciones que presentó la paciente fueron: diarrea por C.diffi cile, infección
urinaria por Cándida y P.aeruginosa y hepa s severa de probable origen
medicamentoso (con recuperación de la función hepá ca tras suspensión y modifi
cación terapéu ca).
• Pese a la hemodiálisis diaria, soporte ven latorio, curas de ulceras, curetaje quirúrgico,
an bioterapìa guiada por an biograma y resto de medidas de soporte empleadas la
situación de la paciente se deteriora progresivamente a lo largo del ingreso,
presentando fracaso mul orgánico y éxitus.
Juicio Clínico:
• Diabetes mellitus po 2. Hipertensión arterial.
• Obesidad mórbida.
• Insufi ciencia renal crónica agudizada. Sindrome nefró co diabé co.
• Calcifi laxis con úlceras cutáneas refractarias a tratamiento.
• Ulceras cutáneas sobreinfectadas por S.epidermidis, Acinetobacter, Corynebacterium,
Cándida, P aeruginosa, Stenotrophomona, E.faecalis. E.coli y Proteus.
• Insufi ciencia respiratoria global. Probable sahos.
• Infeccion urinaria por Cándida y P.aeruginosa.
• Diarrea por C.diffi cile.
• Hepa s severa probablemente medicamentosa.
• Anemia microcí ca hipocrómica secundaria a acenocumarol, diver culosis colónica y
hemorroides.
• Insufi ciencia cardiaca descompensada. Cardiopa a isquémico-hipertensiva.
Hipertensión pulmonar severa secundaria a tromboembolismo pulmonar bilateral.
• Fracaso mul orgánico.
• Exitus.
DISCUSIÓN
La calcifi laxis o “arteriopa a urémica calcifi cante” es una en dad de mal pronós co, con
una elevada tasa de mortalidad4, la supervivencia al año del diagnós co se es ma en un 45.8
%. Se debe a la calcifi cación sistémica de las arteriolas que provoca isquemia y necrosis
subcutánea.
 Existen dos formas de presentación clínica, la calcifi laxis acra y la proximal. En diferentes
estudios se ha observado la relación entre la calcifi laxis proximal y la DM, siendo las lesiones
que aparece en estos pacientes más severas que en la forma acra, y de peor pronós co,
como se evidenció en la presentación clínica y evolución desfavorable de nuestra paciente
5,6

La calcifi laxia se asocia más frecuentemente a pacientes con insufi ciencia renal crónica
terminal, pero existen otros factores implicados en su desarrollo, como son la
hipercalcemia, el uso de quelantes de fosfato cálcico, la terapia con vitamina D, la
hiperfosfatemia, el hiperpara roidismo secundario, ser mujer, pertenecer a la raza
caucásica, presentar DM, encontrarse en tratamiento con warfarina, padecer trastornos de
hipercoagulabilidad e hipoalbuminemia. Otro de los factores implicados es la obesidad,
evidenciándose en estudios de series de casos con calcifi laxis proximal, que un índice de
masa corporal elevado (>35 kg/m2) se comportaba como factor de riesgo. La razón por la
cual se relaciona la obesidad mórbida con la calcifi laxis es, probablemente, la mayor can
dad de tejido adiposo que está en contacto con la circulación sanguínea. Es más frecuente
en la mujer7, siendo las lesiones más abundantes a nivel de caderas, nalgas, región
infraumbilical y parte superior de muslos, por ser ahí donde se localizan la mayor can dad
de depósitos grasos. Algunas series también describen el desarrollo de calcifi laxis en las
zonas de punción con insulina subcutánea o heparina 8. De los factores de riesgo descritos
nuestra paciente presentaba: insufi ciencia renal crónica terminal, diabetes mellitus,
obesidad mórbida, hipoalbuminemia (sd nefró co), tratamiento con acenocumarol,
hiperfosfatemia e hiperpara roidismo secundario.
Las manifestaciones clínicas se caracterizan por áreas de necrosis isquémica en la dermis,
en el tejido celular subcutáneo y en el músculo (con menor frecuencia). Estos cambios
isquémicos dan lugar a placas violáceas, dolorosas y nódulos subcutáneos, los cuales
progresan a úlceras necró cas isquémicas con escaras que a menudo se sobreinfectan. 9

No existen pruebas de laboratorio específi cas para el diagnós co de calcifi laxia, el cual se
realiza por la presentación caracterís ca de las lesiones cutáneas isquémicas y por su
distribución y localización. Si no está contraindicado, se recomienda que el diagnós co se
confi rme mediante biopsia cutánea en la cual se observa oclusión y calcifi cación arterial.
Se debe realizar diagnós co diferencial con celuli s, crioglobulinemia, vasculi s y dermopa a
fi brosante nefrogénica.10, 11

La prevención es fundamental, debido especialmente a que las infecciones recurrentes y

sus complicaciones aumentan una vez que la calcifi laxis se establece. En pacientes que se
encuentran en hemodiálisis mantener niveles bajos de calcemia puede resultar de ayuda
(8.4-9.5 mg/dl), mantener un riguroso control del balance calcio-fósforo, aumentar las
sesiones de diálisis, controlar el hiperpara roidismo secundario con cinacalcet o para
roidectomía si precisa. Así pues, intervenir sobre aquellos factores de riesgo modifi cables
es fundamental para la prevención como por ejemplo la pérdida de peso, control estricto
de la DM o evitar el trauma cutáneo (como las inyecciones subcutáneas de insulina o
heparina). La hipotensión puede inducir la hipoperfusión y por lo tanto predisponer a la
calcifi laxis.
Actualmente no se dispone de tratamiento establecido, siendo necesario el manejo del
principal factor e ológico y del resto de factores predisponentes, junto con un adecuado
cuidado de las lesiones cutáneas y tratamiento del dolor que provocan.