MARCO TEÓRICO

POLIGLOBULIAS

Las poliglobulias también llamadas eritrocitosis o policitemia, es un síndrome caracterizado por

un incremento anormal de la masa eritrocitaria, la hemoglobina y el hematocrito; es de etiología
multifactorial y desencadena el deterioro de la salud, vida social, familiar y laboral del paciente.

FISIOPATOLOGÍA
La poliglobulias se originan en los precursores hematopoyéticos pluripotenciales. Los progenitores
eritroides están aumentados y presentan una acusada hipersensibilidad a la eritropoyetina, con
niveles séricos disminuidos de la misma. La eritrocitosis primaria pura, que también ha sido
denominada eritremia, se caracteriza por un incremento aislado de la masa eritrocitaria con
ausencia de los aspectos típicos de la Policitemia vera y sin causas aparentes de las poliglobulias
secundarias. La enfermedad se produce como resultado de un defecto intrínseco celular que da
lugar a un incremento en la proliferación de los progenitores eritroides. Los pacientes de este grupo
pueden desarrollar con el tiempo una Policitemia vera típica. El aumento de la masa eritrocitarias,
la hemoglobina y el hematocrito puede obedecer a tres mecanismos diferentes:

a) incremento absoluto de la masa globular, de forma primaria y sin aumento acompañante de la

Eritropoyetina, en estas poliglobulias el aumento de la masa eritrocitaria pone en marcha un
mecanismo de retroalimentación negativa por el cual disminuye la producción de eritropoyetina

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b) aumento de la masa globular como respuesta a un aumento, fisiológico o no, de la producción
de Eritropoyetina la cual estimula de manera excesiva la producción de glóbulos rojos.

c) disminución del volumen plasmático, con normalidad de la masa globular, lo que da lugar a un
aumento relativo de esta por hemoconcentración.

CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍAS:
Poliglobulia absoluta o verdadera: cuando la masa de eritrocitos es superior a 125% para sexo y
masa corporal. Puede ser primaria o secundaria.
a) Poliglobulia primaria: defecto primario en los precursores eritroides en médula ósea
(mutación adquirida o heredada) lo cual conduce a una mayor producción de eritrocitos.
b) Poliglobulia secundaria: causada por un factor estimulante de la eritropoyesis,
generalmente la Eritropoyetina, debido a una respuesta a la hipoxia que estimula el aumento
de la eritropoyetina, o por un tumor secretor de Eritropoyetina.

Pseudopoliglobulia o Poliglobulias relativas: masa eritrocitaria normal y aumento del número de

glóbulos rojos es relativo. Puede ser debido a Microcitosis como en una talasemia menor, a una
disminución del volumen plasmático como en la deshidratación o por el síndrome de Gaisböck
(Obesidad, exceso de alcohol, tabaquismo e hipertensión arterial).

CLASIFICACIÓN DE LAS POLIGLOBULIAS

PRIMARIA (AUTÓNOMA)
Policitemia Vera
Eritrocitosis Pura (Eritremia)
 Familiar
 Esporádica
SECUNDARIA
Fisiológicamente Apropiadas ( Oxigenación Tisular Disminuida)
 Grandes altitudes
 Enfermedad pulmonar crónica
 Hiperventilación alveolar

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  Shunt cardiovascular derecha - izquierda
 Hemoglobinopatías con alta afinidad por el oxígeno
 Carboxihemoglobinemia (eritrocitosis del fumador)
 Disminución del 2.3 DPG eritrocitario
Fisiológicamente Inapropiado (Oxigenación Tisular Normal)
Tumores productores de eritropoyetina u otros factores eritropoyéticos
 Carcinoma de células renales
 Carcinoma hepatocelular
 Hemangioblastoma cerebeloso
 Liomioma uterino
 Carcinoma de ovario.
 Feocromocitoma
Enfermedades Renales
 Quistes
 Hidronefrosis
 Enfermedades parenquimatosas difusas
 Síndrome de Bartler
 Trasplante renal
 Síndrome nefrótico
 Hemodiálisis crónica
Hipersecreción corticoadrenal
Andrógenos exógenos
Inexplicable esencial
RELATIVA (SÍNDROME DE GAISBOCK, ERITROCITOSIS ESPURIA O DE
ESTRÉS)

DIAGNÓSTICO
Es importante una cuidadosa evaluación de los antecedentes, la sintomatología y el examen físico.

Antecedentes familiares: pueden ser importantes particularmente en las policitemias familiares

que con frecuencia se diagnostica en la edad adulta

Entre los antecedentes personales se debe interrogar sobre la presencia de enfermedades

pulmonares y cardiacas previas, cuantificar el tabaquismo actual y pasado, y la posibilidad de

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exposición a monóxido de carbono. La procedencia y el habitad del paciente adquieren importancia
en aquellas personas que residen en lugares de gran altura. Debe interrogarse también a los
convivientes acerca de la existencia en los pacientes de alteraciones respiratorias durante el sueño
y somnolencia diurna.

En el examen físico puede ser evidente la rubicundez que siempre predomina en la cara y que
puede estar acompaña de abotagamiento facial y cianosis, sobre todo en los casos de Poliglobulia
secundaria a hipoxia.

ANAMNESIS PARA LA EVALUACIÓN DE UNA POLIGLUBULIA

 Antecedentes familiares de hemoglobinopatías.

 Existencia de enfermedades causantes de poliglobulia (EPOC, cardiopatías
cianosantes, nefropatías, tumores, etc.).
 Tabaquismo.
 Uso de diuréticos.
 Estrés.
 Ingesta de estrógenos o glucocorticoides.
 Ingesta medicamentosa causante de meta y sulfohemoglobina.
 Además, hay que indagar sobre la posible existencia de síntomas y signos
que pueden surgir como complicación de la poliglobulia.

Es importante conocer el consumo de tabaco y de fármacos (diuréticos, laxantes) que puedan

provocar deshidratación, la existencia de HTA, enfermedades cardíacas, pulmonares, renales y
hepáticas y los antecedentes familiares de Poliglobulia.

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Exploraciones complementarias
Son indispensables, es decir, aquellas que se llevan a cabo inicialmente en toda Poliglobulia:

 Hemograma. Es fundamental para confirmar que existe un aumento de la concentración

de hematíes, con valores de hematocrito y/o hemoglobina elevados. Bioquímica. Incluye
el ácido úrico, lactato deshidrogenasa (LDH), fosfatasa alcalina y vitamina B12, los cuales
son normales.
 Extensión de sangre periférica. Estudia la morfología de los hematíes.
 Radiografía de tórax y electrocardiograma. Para descartar la presencia de enfermedad
cardíaca y pulmonar.

Facultativas, esto es, que se realizan en función de los datos obtenidos con las pruebas anteriores:

 Gasometría arterial basal (GAB). A valorar en pacientes fumadores. Ayuda a descartar

la hipoxia como causa de poliglobulia.
 Volumen sanguíneo. Se cuantifica la masa eritrocitaria total, por técnicas de dilución con
isótopos radiactivos como el cromo 51, y el volumen plasmático para diferenciar entre una
poliglobulia primaria, secundaria y una relativa.
 Estudio de médula ósea. Para saber si existe hiperplasia eritroide.
 Eritropoyetina sérica (EPO). Primaria (disminuida), Secundaria (aumentada), Relativa
(normal).

Enfoque diagnostico
Después de la cuidadosa evaluación de los antecedentes, la sintomatología y el examen físico se
deben: En primer lugar, es necesario documentar la presencia de una mayor masa de eritrocitos.

Si la masa de eritrocito es normal (<36 ml/kg en el varón, < 32 ml/kg en la mujer) el paciente
presenta una Policitemia relativa. Si la masa eritrocitaria esta aumentada: ˃36 ml/kg en el varón,
˃32 ml/kg en la mujer, indica una policitemia absoluta o verdadera.

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Sin embargo, las técnicas de mediciones de la masa eritrocitaria no siempre está disponible, por lo
que en la práctica clínica se usan los valores del hematocrito y hemoglobina, su aumento se
correlaciona con un aumento de la masa globular.

 Hombre: hematocrito mayor a 56% y Hb mayor a 18,5 g/dl

 Mujeres: hematocrito mayor 50% y Hb mayor a 16,5 g/dl
Después de haber comprobado el aumento de la masa globular y confirmado la Policitemia
verdadera hay que medir la concentración sérica de eritropoyetina, los valores normales están entre
18 y 25 U/L.

Si los valores de eritropoyetina están bajos indica una Policitemia verdadera primaria,
generalmente se corresponde a una Policitemia vera con valores de eritropoyetina entre 8 y 22 U/L,
otros datos que refuerzan el diagnóstico es el mayor número de leucocitos y la trombocitosis

Los pacientes con una saturación baja de O2 arterial (< 92%) deben estudiarse para descartar algún
trastorno cardiaco o pulmonar, si es que no están viviendo en zonas de gran altitud. Los pacientes
con cifras normales de saturación de O2 que consumen cigarrillos pueden presentar elevación de la
concentración de EPO debido al desplazamiento del O2 por el CO. Eso hace necesario la medición
de la carboxihemoglobina (CoHb); cuando la concentración de carboxihemoglobina (CoHb) esta
elevada, el diagnóstico es "Policitemia del fumador”.

Los pacientes con saturación de O2 normal y que no fuman pueden presentar una hemoglobina
anómala que no a porta el O2 a los tejidos, lo que se demuestra por la observación de una elevación
de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, si esa medición es normal es porque se puede estar
presentando alguna fuente de producción de EPO que no está respondiendo a una retro-inhibición
normal. La continuación del estudio diagnostico está en relación con el diagnóstico diferencial de
los tumores productores de EPO. El carcinoma hepatocelular, el leiomiomas uterino y la nefropatía
o los quistes renales se pueden detectar mediante tomografía computarizada abdomino-pelvica.
Los hemangiomas cerebelosos pueden producir EPO, pero casi siempre dan lugar a signos y
síntomas de localización neurológica más que síntomas relacionados con la Policitemia.

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MANIFESTACIONES CLINICAS

La incidencia de la PV oscila entre 0,8 y 2,3 casos/100.000 habitantes y año. La mediana de edad
en el momento del diagnóstico es de 60 años para los varones y de 62 años en el sexo femenino.
La relación varón/mujer es de 1,2:1, a diferencia de la poliglobulia espúrea, que es un trastorno
casi exclusivamente masculino. El 4% del total de pacientes tienen menos de 40 años, el 25%, entre
40 y 59 años, el 30% entre 60 y 70 años, y el 41% son mayores de 70 años. Aproximadamente, el
15-25% se diagnostican de forma casual a consecuencia de un análisis de rutina. El 0,4% de los
sujetos con PV tienen historia familiar de la enfermedad.

La mayoría de las manifestaciones clínicas de la PV son una consecuencia directa de la

proliferación excesiva de las diversas líneas celulares hematopoyéticas que participan en el proceso
neoplásico. Los pacientes con PV sintomática pueden presentar: astenia, cefaleas, adelgazamiento,
molestias epigástricas, prurito y gota.

 Exploración física
Evidencia un paciente con aspecto pletórico, inyección conjuntival, cianosis rojiza de piel y
mucosas, esplenomegalia e hipertensión arterial. Esta última se halla relacionada con la expansión
sanguínea, pero también con el efecto de interferencia que un hematocrito aumentado ejerce sobre
los efectos vasodilatadores del óxido nitroso.

 Complicaciones
Las complicaciones trombóticas son las principales causas de morbilidad y mortalidad en los
pacientes con PV. El 14% presentaron trombosis antes del diagnóstico, y el 20% como primera
manifestación de la enfermedad. Las trombosis arteriales representaron 2/3 del total de trombosis
(las venosas, un tercio), y el ictus y el accidente isquémico transitorio (AIT) constituyeron el 70%
de las trombosis arteriales al diagnóstico.

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La mayoría de trombosis previas al diagnóstico se observaron principalmente dos años antes del
mismo, correspondiendo en general a infarto agudo de miocardio (IAM) y accidente
cerebrovascular isquémico. Asimismo, durante el seguimiento clínico, las trombosis arteriales
fueron más frecuentes (50%) que las venosas (38%), siendo el IAM y el AIT las complicaciones
arteriales más frecuentes. El IAM y la trombosis cerebral fueron responsables: el 81% de las
trombosis mortales.
Las trombosis arteriales inciden fundamentalmente en la circulación cerebral, coronaria y arterial
periférica. Las trombosis venosas asientan con mayor frecuencia en las venas profundas de las
extremidades inferiores, pudiéndose complicar en este caso con embolismo pulmonar, pero
también pueden aparecer en territorios como las venas esplénicas, hepática o mesentéricas.
Una complicación trombótica especialmente grave es el síndrome de Budd-Chiari, debido a la
oclusión de a vena hepática o de la vena cava inferior, que ocasiona: hipertensión portal y cursa
con dolor abdominal, hepatoesplenomegalia, ascitis, edemas en extremidades inferiores, ictericia
y distensión de las venas abdominales superficiales. Se calcula que la PV representa el 10% de las
causas de Budd-Chiari y, por tanto, ante este síndrome, debe procederse siempre a descartar la
presencia de un síndrome mieloproliferativo latente. En esta circunstancia, los cultivos in vitro de
progenitores circulantes eritroides y megacariocíticos pueden ser de gran ayuda para establecer
dicho diagnóstico al evi- denciarse crecimiento endógeno.

 Otras manifestaciones vasculares

Eritromelalgia, la isquemia digital con pulsos palpables y las trombo-flebitis. La Eritromelalgia y
su patogenia se describen con detalle en el apartado de la trombocitemia esencial. Los factores de
riesgo de complicaciones vasculares en la PV incluyen parámetros clínicos y de laboratorio. El
hematocrito es el principal determinante de la aparición de complicaciones vasculares. Un
hematocrito aumentado incrementa el riesgo trombótico, al aumentar la viscosidad sanguínea en
los grandes vasos. El flujo sanguíneo periférico disminuye a medida que el hematocrito aumenta,
y por ello, siempre debe mantenerse en la PV por debajo de 0,45 L/L.
Aparte de la estasis que provoca la eritrocitosis, ésta activa la célula endotelial aumentando la
liberación de factor Willebrand, activa las plaquetas incrementando la producción de tromboxano

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y sobreexpresando la selectina, y aumenta la elastasa de los neutrófilos y la producción de proteínas
adhesivas que interaccionan con las plaquetas y el endotelio.
No existe una evidencia absoluta respecto a una relación directa entre la cifra de plaquetas y el
riesgo trombótico; no obstante, la recomendación más consensuada en los pacientes de alto riesgo
aboga por situar la cifra de plaquetas por debajo de 400 X 109/L10.

 Factores clínicos implicados en el riesgo trombótico

La edad de más de 65 años y una historia previa de trombosis. Los pacientes de más de 70 años
presentan una incidencia de episodios trombóticos tres veces superior respecto a los de menos de
40 años; es decir, en estos últimos la incidencia es de 1,8 episodios trombóticos/paciente/año y en
los de más de 70 años es de 5,1/paciente/año. Los enfermos con alto requerimiento de flebotomías
identifican también a pacientes de mayor riesgo, pues presentan una mayor incidencia de
trombosis.

Las complicaciones hemorrágicas son frecuentes en la PV, pues el 30-40% de pacientes presenta
algún tipo de manifestación hemorrágica durante el curso de la enfermedad. Las hemorragias
gastrointestinales, sobre todo, a partir de una úlcera péptica (mayor incidencia en la PV), son las
más frecuentes. Tampoco son infrecuentes las hemorragias por varices esofágicas debidas a
hipertensión portal, y las hemorragias cerebrales. La predisposición a la hemorragia se atribuye, en
parte, a las alteraciones cualitativas plaquetarias, que pueden acentuarse por la administración de
antiagregantes y/o antiinflamatorios. Una situación propensa a presentar fácilmente
complicaciones hemorrágicas es la cirugía, fundamentalmente, cuando la enfermedad no se halla
controlada.

El prurito generalizado es un síntoma que se manifiesta en la mitad de pacientes y que puede

provocarse o exacerbarse después de la ducha o el baño (prurito hidrogénico). Se ha descrito algún
caso en el que este síntoma ha precedido hasta en 5 años el diagnóstico de la enfermedad. El ataque
de prurito puede llegar a ser intolerable y causar un profundo malestar psicológico al paciente. La

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respuesta de algunos pacientes a los antihistamínicos sugiere una posible relación de la
hiperhistaminemia y de la alteración del metabolismo de la histamina en la patogenia del prurito.

EXÁMENES DE LABORATORIO
HEMOGRAMA COMPLETO CON ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS

 HEMATIES : 6X10^12/L AUMENTADO

 HEMOGLOBINA : igual o mayor a 200g/dl AUMENTADA
 HEMATOCRITO: 0,60 L/L AUMENTADO
 LEUCOCITOSIS: 11,000 a 25,000/mm3g MODERADA
 TROMBOCITOSIS : 500,000/UL AUMENTADA
 Uremia : AUMENTADA
 LDH: AUMENTADA
 Ferritina sérica: DISMINUIDA
 Fosfatasa alcalina granulociticas : mayor a 100 UI/L AUMENTADA
 Vitamina E: mayor a 12 mg AUMENTADA
 COLESTEROL SERICO: DISMINUYE
 El dato más destacado es el gran aumento de la cifra de hematíes, que suele superar los 6 x
10^12/L. A pesar de la microcitosis existente, la concentración de hemoglobina se halla
también muy elevada, superando en ocasiones cifras de 200 g/L. Un hematocrito superior
a 0,60 L/L se detecta en algo más del 50% de pacientes.
 el hematocrito es el mejor indicador biológico para valorar una eritrocitosis, indica la
situación hemorreológica del paciente, ya que si existe ferropenia, la concentración de
hemoglobina es proporcionalmente más baja comparada con la del hematocrito;debería
medirse por centrifugación, ya que los contadores electrónicos calculan el hematocrito
utilizando el número de hematíes y VCM. Si los hematíes son microcíticos, puede
infravalorarse.

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 Leucocitos: Pude existir un incremento en la proporción de basófilos y eosinófilos y
presencia ocasional de algunos granulocitos inmaduros.
 Plaquetas: La cifra de plaquetas es superior a 500x109/l en el 40-50% de pacientes puede
sobrepasar 1.000x109/l en el 10% de los casos.
 Masa eritrocitaria: Se refiere a la masa relativa de eritrocitos existentes circulantes.
Aumentada (36 mL/kg o mayor en los hombres y 32 mL/kg o mayor en las mujeres).
 Hemostasia plasmática: Está determinada por los tiempos de protrombina y de
tromboplastina parcial, así como la concentración del fibrinógeno, suelen ser normales. La
elevación de los niveles plasmáticos de betatromboglobulina es la consecuencia del
incremento del recambio plaquetario. La concentración sérica de vitamina B12, así como
la de sus proteínas transportadoras, son las transcobalaminas, puede estar elevada en la
policitemia vera. La hiperuricemia es un hallazgo muy frecuente.
 Niveles de eritropoyetina: En la policitemia vera, los niveles séricos de eritropoyetina,
determinados mediante técnicas de radioinmunoanálisis son bajos o normales, a diferencia
de la eritrocitosis causadas por las hipoxias descompensadas en las cuales los niveles de
eritropoyetina son elevados. Sin embargo, los niveles normales de eritropoyetina no
determinan la hipoxia como la causa de poliglobulia.
 LDH: Puede estar aumentada. Un dato a recordar es que cuando la policitemia evoluciona
a metaplasia mieloide pospolicitemia, el nivel de LDH aumenta considerablemente, a
diferencia del colesterol sérico que desciende a valores inferiores a la normalidad.
 PaO2 y SaO2: Todo paciente con eritrocitosis se efectúa una valoración simultánea de la
tensión arterial del oxígeno (PaO2) y de la saturación arterial del oxígeno (SaO2). Los
pacientes con policitemia vera presentan invariablemente una PaO2 normal y una SaO2 por
encima del 90%, a no ser que coexista una insuficiencia respiratoria.
 Anormalidades Moleculares: Mutación V617F del gen JAK-2 (96 % de los casos).
 Medición del bazo: La esplenomegalia palpable o >12 cm por ecografía está presente en
el 70% de pacientes con PVP, y es consecuencia de hemopoyesis extramedular.

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 Formación “in vitro” de Colonias Eritroideas Endógenas (CEE): Según algunos
trabajos tiene hasta un 100% de sensibilidad y ayuda en el diagnóstico diferencial con las
PS.
 Los recuentos automatizados de glóbulos rojos y los valores de hematocrito (incluidos los
niveles de hemoglobina) pueden ser engañosos con respecto a la masa total de glóbulos
rojos en pacientes con policitemia vera (PV). La medición directa de la masa de glóbulos
rojos debe mostrar un aumento con un volumen plasmático normal o ligeramente reducido.
Esta es una prueba de medicina nuclear que utiliza glóbulos rojos marcados con radiocromo
para medir los glóbulos rojos y el volumen de plasma reales.
 Sin embargo, los pacientes con concentraciones de hemoglobina de al menos 20 g / dL o
valores de hematocrito de al menos 60% en hombres y 56% en mujeres siempre tienen una
masa elevada de glóbulos rojos.
 Los glóbulos rojos en los pacientes con PV suelen ser normocrómicos y normocíticos, a
menos que el paciente haya estado sangrando debido a una enfermedad de úlcera péptica
subyacente o un tratamiento de flebotomía (en cuyo caso las células pueden ser
hipocromáticas y microcíticas, lo que refleja un bajo nivel de reservas de hierro).

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Muestra de sangre con un aumento de 10,000X muestra una plaqueta gigante y un eosinófilo. Los
eritrocitos muestran signos de hipocromía como resultado de flebotomías repetidas. Cortesía de U.
Woermann, MD, División de Medios de Instrucción, Instituto de Educación Médica, Universidad de
Berna, Suiza.

 Los hallazgos que a menudo están presentes en pacientes con PV, pero no son necesarios
para el diagnóstico, incluyen los siguientes:
 Trombocitosis (> 400,000 plaquetas / µL)
 Leucocitosis (> 12,000 / µL)
 Puntuación de fosfatasa alcalina leucocitaria> 100 unidades / L en ausencia de fiebre o
infección

 El recuento de plaquetas se eleva a 400,000-800,000 / µL en aproximadamente el 50% de

los pacientes. La liberación de potasio en el suero causada por el aumento del número de
plaquetas durante la coagulación in vitro puede causar una pseudohipercalemia en el suero,
mientras que el verdadero nivel de potasio en plasma in vivo está realmente dentro del
rango de referencia, como se muestra al medir los niveles en plasma y por falta de cambios
electrocardiográficos (ECG).
 Las anomalías morfológicas en las plaquetas incluyen macrotrombocitos y plaquetas
deficientes en gránulos.
 Un recuento elevado de glóbulos blancos (> 12,000 / µL) ocurre en aproximadamente el
60% de los pacientes. Está compuesto principalmente por neutrófilos con un giro a la
izquierda y unas pocas células inmaduras. La basofilia leve ocurre en el 60% de los
pacientes.
 La puntuación de la fosfatasa alcalina leucocitaria (LAP) está elevada (> 100 U / L) en el
70% de los pacientes. Esta técnica es solo semicuantitativa y es susceptible de errores
interobservador y de laboratorio, a menos que se pueda realizar mediante citometría de
flujo, que no está disponible de manera rutinaria.
 Se puede demostrar la función plaquetaria anormal (medida por las pruebas de agregación
plaquetaria con epinefrina, adenosina difosfato [ADP, o colágeno), pero el tiempo de

13
 sangrado puede ser normal. El plasma rico en plaquetas de algunos pacientes se agrega
espontáneamente sin la adición de ninguna de las sustancias anteriores. Esto indica una
propensión a las trombosis.
 Los resultados de las pruebas de coagulación de rutina son normales, con una alta tasa de
rotación del fibrinógeno. Sin embargo, el tiempo de protrombina (PT) y el tiempo de
tromboplastina parcial activada (aPTT) pueden prolongarse artificialmente, debido a que la
eritrocitosis produce la recolección de una cantidad baja de plasma en relación con el
anticoagulante en el tubo de ensayo. Por lo tanto, el volumen de la proporción de
anticoagulante a sangre debe modificarse cuando se extrae sangre para las pruebas de
coagulación en pacientes policitémicos.
 Los niveles de vitamina B-12 se elevan a más de 900 pg / ml en aproximadamente el 30%
de los pacientes, y el 75% de los pacientes muestran una elevación en la capacidad de unión
a la vitamina B-12 no unida superior a 2200 pg / ml. Esto se debe al aumento de la
transcobalamina III, una proteína de unión que se encuentra en los glóbulos blancos, y
refleja el recuento total de glóbulos blancos en la sangre periférica y la médula ósea.
 La hiperuricemia ocurre en el 40% de los pacientes y refleja la alta tasa de rotación de las
células de la médula ósea que liberan metabolitos del ADN.
 Las pruebas diagnósticas más importantes son el análisis de mutación JAK2 y el nivel de
eritropoyetina (Epo) en suero. Una mutación positiva de JAK2 V617F y un nivel bajo de
Epo confirman el diagnóstico de PV.
 Un nivel sérico bajo de Epo, que disminuye en casi todos los pacientes con PV que no han
experimentado una hemorragia reciente, distingue a la policitemia de las causas secundarias
de la policitemia en las que el nivel sérico de Epo está generalmente dentro del rango de
referencia o está elevado.
 La formación de colonias endógenas de eritroides (EEC, por sus siglas en inglés), un
diagnóstico menor según los criterios de diagnóstico de 2008 de la OMS para PV, ha sido
eliminada de los criterios de 2016. Se ha encontrado que el receptor del factor de
crecimiento 1 similar a la insulina (IGF-1R) es responsable de la formación de EEC en la

14
 PV, y Wang et al encontraron niveles significativamente elevados de IGF-1R en la sangre
periférica de 14 de 16 (87%) pacientes con PV.
 La medición de la saturación de oxígeno arterial (SaO2) y los niveles de
carboxihemoglobina (COHb) son importante para descartar la hipoxia como causa
secundaria de eritrocitosis. La oximetría de pulso es el método más conveniente para medir
la SaO2; sin embargo, en las personas que fuman cigarrillos, el COHb debe determinarse
directamente y restarse para dar un valor de SaO2 preciso. Un valor inferior al 92% indica
una relación causal con eritrocitosis. Si la caída se debe a un aumento de COHb, es menos
probable que cause eritrocitosis.
 La desaturación nocturna del oxígeno debida a la apnea del sueño se observa en el 20% de
los pacientes.
 Las reservas de hierro están disminuidas o ausentes debido al aumento de la masa de
glóbulos rojos, y los macrófagos pueden enmascararse en la hiperplasia mieloide presente.

 La medición del crecimiento espontáneo de progenitores eritroides en cultivos (unidad de

formación de ruptura, eritroide [BFU-E]) en ausencia de Epo es una prueba muy sensible
para la policitemia vera (PV) o eritrocitosis familiar. Sin embargo, no está disponible
habitualmente para uso clínico.
 La curva de disociación de hemoglobina y oxígeno puede ser útil en casos raros para
detectar una hemoglobinopatía congénita con afinidad por el oxígeno aumentada. Esta
condición puede ocurrir en las familias.

Las anomalías morfológicas eritrocitarias, como la microcitosis y la hipocromía, se deben al déficit

de hierro. En los pacientes que siguen un régimen de flebotomías, suelen advertirse signos
morfológicos regenerativos como anisocitosis y policromasia. Dado que se trata de una
panmielosis, la mayoría de pacientes con PV, además de cursar con un hematocrito aumentado,
presentan leucocitosis y trombocitosis. La fórmula leucocitaria suele tener un incremento en la
proporción de basófilos (2/3 de los pacientes tienen más del 3% de basó- filos) y presencia
ocasional de formas granulocitarias inmaduras. La cifra de plaquetas es superior a 500 x 10 9/L en
el 40-50% de sujetos, y puede superar 1.000 X 109/L en el 10% de casos en el momento del

15
diagnóstico, el mieiograma es hipercelular, con una hiperplasia de las series eritroide, granulocítica
y megacariocítica.
Esta causada hiperplasia de las tres series, común en los síndromes mieloproliferativos crónicos,
resulta útil en el diagnóstico diferencial entre PV y otras formas secundarias de eritrocitosis. La
población eritroblástica, de morfología normal, domina porcentualmente a la proliferación
granulopoyética.

Desde el punto de vista citoquímico, destaca un importante aumento de las fosfatasas alcalinas
granulocíticas, cuyo índice suele hallarse por encima de 100. Este dato es muy útil en el
diagnóstico diferencial con las eritrocitosis secundarias.
La biopsia medular acostumbra a ser hipercelular; el 85% de los casos presenta más del 60%
de celularidad, y sólo el 13% muestra una celularidad normal. La tinción para reticulina es
normal inicialmente en el 64% de los pacientes, en el 25% se aprecia un incremento mínimo, y
en el 11%, moderado/intenso. La histología se caracteriza por una proliferación trilínea
(panmielosis); los megacariocitos son de tamaño gigante o grande, con núcleos hiperlobulados
y escasas anomalías madurativas, y forman agrupaciones (clusters).
El elevado hematocrito determina una proporción inferior de plasma, y las pruebas de
coagulación resultan artefactadas por este motivo. La concentración sérica de vitamina E >12
mg está elevada en el 40% de casos, y la de sus proteínas transportadoras, las transcobalaminas,
en el 70%. La hiperuricemia es un hallazgo muy frecuente. La lactodeshidrogenasa también
puede observarse aumentada. Un dato que se debe tener en cuenta es que cuando la PV
evoluciona a metaplasia mieloide pospolicitémica, la concentración de LDH aumenta
considerablemente, a diferencia del colesterol sérico, que desciende a valores inferiores a la
normalidad.

La ferritina sérica se halla frecuentemente disminuida. La eritropoyetina está disminuida o

normal, y es más alta en los pacientes tratados con flebotomías y quimioterapia, por lo que es
importante determinarla antes de cualquier tratamiento.
Los cultivos in vitro de progenitores hematopoyéticos de médula ósea o de sangre periférica que
contienen suero como medio de cultivo demuestran crecimiento de colonias eritroides en ausencia

16
de Epo exógena en más del 90% de pacientes, fenómeno denominado crecimiento endógeno o
espontáneo. Este fenómeno es especialmente útil para diferenciar la PV de otras eritrocitosis
secundarias, en las que, de forma constante, no se observa tal hecho.

En cultivos sin suero los progenitores eritroides BFU-E necesitan factores de crecimiento, pero
muestran hipersensibilidad a diversas citocinas, como la Epo, IGF-1, IL-3 y GM-CSF. En general,
el crecimiento espontáneo de colonias tampoco se presenta en las policitemias congénitas y
familiares primarias, aunque en estos pacientes se observa hipersensibilidad de los progenitores a
la Epo.

En definitiva, los cultivos in vitro son muy útiles en el diagnóstico de la PV en los pacientes que
no cumplen todos los criterios diagnósticos requeridos y en determinadas situaciones clínicas,
como, por ejemplo, una trombosis esplácnica, que puede ser la primera manifestación de una PV
silente.

DIAGNÓSTICO
En la práctica clínica, la valoración de una eritrocitosis es el primer paso en el diagnóstico de una
posible PV. El parámetro de laboratorio que hay que evaluar debe ser el hematocrito, pues existe
una mejor correlación entre éste y la masa eritrocitaria (citemia), que entre la hemoglobina y la
citemia.

En primer lugar, deben definirse para cada población los valores de referencia del límite alto de
normalidad del hematocrito. Según Pearson, éstos se sitúan en 0,51 I7L y en 0,48 L/L para
varones y mujeres, respectivamente. Un hematocrito aumentado siempre debería confirmarse
antes de proceder a más exploraciones complementarias. Desde el punto de vista técnico, la
medición del hematocrito venoso debería practicarse con la mínima oclusión en la extracción, en
decúbito y después de 30 minutos de descanso13. Una vez confirmado el aumento, se procede
mediante métodos isotópicos a la medición de la masa eritrocitaria utilizando 51Cr, y del volumen
plasmático con albúmina marcada con l25l.

La definición actual de una eritrocitosis absoluta o masa eritrocitaria aumentada, es la de

una citemia que excede en más del 25% el valor normal calculado para el paciente, pues el

17
98 y el 99% de los varones y mujeres, respectivamente, tienen valores dentro del ± 25% del
valor normal calculado para un individuo.

El resultado con los métodos isotópicos no debe expresarse en mL/kg, pues el Comité Internacional
de Estandarización en Hematología recomienda hacerlo a través de una fórmula basada en la
superficie corporal y derivada de la talla y el peso, que calcula el valor normal para cada individuo.
De esta forma, se evita el posible error en la interpretación de la normalidad al expresarlo en mL/kg
en pacientes obesos, en los que al tener más tejido adiposo y, por tanto, avascular, tienen valores
algo inferiores a los de los sujetos no obesos.

La única forma de diagnosticar con certeza una eritrocitosis absoluta es mediante la práctica de un
estudio isotópico de volúmenes: citemia (51Cr), plasmemia (125l-albúmina) y volemia. Debe
recordarse, y con criterios prácticos, que un varón con un hematocrito superior a 0,60 L/L y una
mujer con un hematocrito superior a 0,56 L/L siempre tienen una eritrocitosis absoluta y, por tanto,
no requieren la determinación de la masa eritrocitaria. La eritrocitosis relativa se define como un
incremento del hematocrito causado por una disminución del volumen plasmático, con una citemia
con valores normales.

En determinadas circunstancias, un incremento del volumen plasmático puede enmascarar el de la

citemia, permaneciendo aparentemente normales las cifras de la hemoglobina y del hematocrito.
Esta situación se conoce como Policitemia vera inaparente, y se observa en dos situaciones:

a) cuando existe un aumento del volumen plasmático que oculta el incremento de la masa
eritrocitaria, como sucede en casos de hipertensión portal secundario a trombosis suprahepática o
portal.

b) cuando existe ferropenia, que determina una disminución sustancial de la concentración de

hemoglobina. El tratamiento con hierro restablece con rapidez los valores de hemoglobina y
hematocrito, con el riesgo asociado, no obstante, de que un incremento rápido de la citemia pueda
ocasionar una trombosis.

18
Los criterios del PVSG han constituido el estándar de referencia diagnóstico hasta la actualidad y,
aunque válidos, pueden excluir a pacientes con manifestaciones moderadas o en una fase inicial de
la enfermedad, por lo que están siendo desplazados por otros que incorporan los avances
producidos en los últimos años en el estudio de la PV, como los progenitores eritroides estudiados
por cultivos in vitro, los marcadores de clonalidad, la eritropoyetina y la detección de
esplenomegalia no palpable.

Cabe recordar que el porcentaje de falsos positivos de los criterios originales (1975) del PVSG es
sólo del 0,5% (p. ej., paciente cirrótico y fumador), mientras que el de falsos negativos es del 10%.

19
Entre los diversos motivos de falsos negativos están, entre otros:

a) Masa eritroide falsamente disminuida en pacientes obesos.

b) Masa eritroide moderadamente incrementada en formas precoces de la enfermedad, o
aumento importante del volumen plasmático
c) Hematocrito normal o escasamente aumentado por pérdidas sanguíneas digestivas.
d) Pacientes con PV y presencia simultánea de hipoxia causada por otros motivos y excluidos
por el criterio

FACTORES DE RIESGO DE POLICITEMIA VERA

Las complicaciones trombóticas y hemorrágicas constituyen la principal causa de morbilidad y

mortalidad en la Policitemia vera (PV). De hecho, los pacientes que no reciben ningún tipo de
tratamiento tienen una supervivencia muy acortada debido a la aparición de episodios trombóticos
de repetición, especialmente accidentes vasculares cerebrales. En cambio, con un tratamiento
adecuado, el pronóstico es muy bueno, con una mediana de supervivencia superior a los 15 años,
no existiendo diferencias importantes en la supervivencia cuando ésta se compara con la de la
población normal de la misma edad y sexo. Las principales causas de muerte en series clásicas son
los eventos cardiovasculares (30-50%), la transformación a mielofibrosis o leucemia aguda (30%)
y las segundas neoplasias (20%). Los principales factores de riesgo de trombosis y hemorragia, así
como de transformación a mielofibrosis o leucemia aguda

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Policitemia secundaria debido a la hipoxia

-La historia y el examen sugieren una causa subyacente de hipoxia.
-Los posibles escenarios incluyen fumar y la apnea del sueño, pero se deben considerar otras causas
de enfermedad pulmonar.

20
  Trombocitemia esencial (TE): El examen puede ser indistinguible, aunque estos pacientes
no tienen hallazgos pletóricos. La esplenomegalia es infrecuente.
 Leucemia mielógena crónica (LMC): Puede ser clínicamente indistinguible, aunque la
trombosis es mucho menos común con CML.
 Policitemia debido al nivel elevado de eritropoyetina
-Puede haber evidencia de la presencia de un tumor secretor de eritropoyetina.
-Puede haber antecedentes familiares de policitemias familiares como policitemia de Chuvash.
-El paciente puede estar recibiendo eritropoyetina exógena.
 Policitemia debido al exceso de testosterona: Historial de suplementos de testosterona
exógena.
 Policitemia congénita
-Los antecedentes familiares apropiados pueden ser útiles, pero no siempre son reveladores.
-La historia autosómica dominante sugiere la mutación del receptor de la eritropoyetina, la
mutación del gen alfa HIF2 o la hemoglobina de alta afinidad.
-La historia recesiva sugiere policitemia Chuvash.
Si bien en la mayoría de pacientes no es difícil establecer el diagnóstico, pues expresan
manifestaciones clínicas y de laboratorio que se asocian de forma típica a la PV (tabla 16.7), en
otros, en los que se ha documentado una eritrocitosis absoluta, pero que cursan con cifras de
leucocitos y plaquetas normales, ausencia de esplenomegalia y sin evidencia reconocible de
eritrocitosis secundaria, el diagnóstico exige la realización de diversas exploraciones
complementarias para establecer la etiología.

Las eritrocitosis secundarias son las formas más frecuentes de eritrocitosis absolutas. La
eritrocitosis o poliglobulia relativa o poliglobulia espúrea o de estrés, también denominada
síndrome de Gaisbóck, se diagnostica, como se ha comentado anteriormente, al constatar, mediante
el estudio isotópico de volúmenes, una citemia normal y una reducción del volumen plasmático.
Se trata de un síndrome de consulta frecuente en la valoración de una eritrocitosis, y se asocia a
obesidad, tabaquismo, hipertensión, consumo de alcohol y uso de diuréticos.

21
Un aspecto novedoso y caracterizado en los últimos años lo constituyen las policitemias congénitas
y familiares. La policitemia Chuvash es una policitemia endémica congénita debida a una
alteración en la vía del sensor de 02 y su herencia es autosómica recesiva. Se describió en una etnia
de origen asiático/tártaro en la región central rusa de Chuvashia, aunque se ha descrito también en
otras regiones europeas y en otros orígenes étnicos. Los estudios moleculares indican que la
mayoría de los pacientes son homocigotos para la mutación C598T—Arg200Trp en el gen VHL
(Von Hippel-Lindau). Los pacientes no presentan los tumores característicos del síndrome, como
hemangioblastomas, carcinoma renal y feocromocitomas, pero sí una elevada mortalidad por
trombosis secundaria a la eritrocitosis.

En condiciones normales, la producción de Epo se halla mediada por la disminución de saturación

de oxígeno de la hemoglobina. La estimulación de la hipoxia conduce a una producción del factor
inducido de hipoxia (HIF1), que es el principal responsable de la actividad transcripcional del gen
de la Epo. El HIF1 está compuesto de dos subunidades, HIF1 alfa y HIF1 beta que forman un
heterodímero; sólo el alfa está regulado por la hipoxia, aumentando con la misma y disminuyendo
rápidamente con la concentración normal de oxígeno.

La mutación de VHL determina un deterioro de la unión de la proteína VHL con HIF1 alfa, que,
junto con hierro, oxígeno y una prolinahidroxilasa, constituyen en conjunto el sensor de oxígeno.
Se produce, por tanto, una disminución de la degradación de HIF1 alfa, produciéndose un
incremento de la expresión de genes como la Epo y el factor de crecimiento vascular endotelial
(VEGF) que también se halla regulado por HIF1. Como consecuencia, aumenta la síntesis de Epo
y la estimulación de la eritropoyesis. Se considera, no obstante, que en su patogenia deben
intervenir otros factores aparte de los genéticos, pues se ha evidenciado que los progenitores
eritroides de estos pacientes son exquisitamente sensibles en los cultivos in vitro a la Epo exógena.

La policitemia primaria familiar y congénita se caracteriza por una Epo disminuida y por una
hipersensibilidad de colonias eritroides a la Epo. Su herencia es autosómica dominante. En algunos
casos, está causada por un aumento función resultante del truncamiento del receptor de la Epo al
carecer éste de un dominio regulador negativo, lo que determina que sea hipersensible a la Epo. Se
han descrito casos que siguen un patrón de herencia autosómica dominante con penetrancia

22
incompleta y, por otra parte, es probable que existan otras mutaciones diferentes del receptor de la
Epo que determinen una señal anormal en la regulación de la Epo.

Con el término eritrocitosis idiopática se describen aquellos pacientes con eritrocitosis absoluta sin
causa identificaba y que no cumplen criterios diagnósticos de PV. Se trata de una entidad
heterogénea que incluye formas latentes de PV, eritrocitosis secundarias de causa no filiada y otras
condiciones.

Estos pacientes deben tener cifras normales de leucocitos, plaquetas, eritropoyetina, saturación
arterial de oxígeno y ecografía abdominal normal. Algunos de ellos evolucionan con el paso de los
años, a una PV. Otros pueden representar una variante fisiológica, con una masa eritrocitaria mayor
que la establecida por los valores de referencia.

La PV que va acompañada de marcada trombocitosis puede plantear problemas diagnósticos con

la trombocitemia esencial.

EVOLUCIÓN
La PV puede progresar por una serie de fases o estudios que van desde una fase inicial asintomática
en la que sólo se detecta una eritrocitosis aislada asociada a una trombocitosis o esplenomegalia,
seguida por una fase de eritrocitosis sintomática y está por una fase inactiva durante la cual la
enfermedad parece estable y que puede evolucionar a una fase pospolicitémica con metaplasia
mieloide, denominada también fase de “agotamiento”.

Otra probabilidad es que se produzca una transformación a una leucemia aguda, habitualmente de
tipo mieloide. La transformación mielofibrosis se produce en el 10% de pacientes a los 10- 15 años,
y en el 50% después de 20 años, independientemente del tratamiento efectuado, aunque existen
variaciones individuales muy amplias. La metaplasia mieloide pospolicitémica se caracteriza por
el incremento progresivo de la esplenomegalia: b) síndrome leucoeritroblástico y presencia de
hematíes en lágrima (dacriocitos) en sangre periférica, c) fibrosis medular difusa, y d)
normalización o disminución de la masa eritrocitaria, con instauración de una anemia progresiva.
La evolución leucémica es mucho más frecuente en este contexto (20- 50%). Los pacientes pueden
estar asintomáticos o presentar síntomas como astenia progresiva, anorexia y pérdida de peso. El

23
crecimiento del bazo es la manifestación clínica más frecuente y a diferencia de la esplenomegalia
presente al diagnóstico, su incremento en tamaño se debe, aparte del aumento en el pool esplénico
eritrocitario, al establecimiento progresivo de la hematopoyesis extramedular. La esplenomegalia
puede ocasionar dolor abdominal por infartos esplénicos, sensación de plenitud abdominal por
compresión mecánica del tracto digestivo y denominado efecto del "tubo de pasta de dientes", con
frecuentes de posiciones por compresión esplénico del colon.

La anemia en esta situación puede ser el resultado de los varios factores: hiperesplenismo,
eritropoyesis ineficaz, acortamiento de la vida media eritrocitaria y también por déficit de folato y
hierro. La combinación de andrógenos y corticoides en dosis bajas puede ensayarse en los pacientes
en los que se ha descartado una causa carencial. Antes de iniciar un tratamiento androgénico
siempre debe procederse a un examen rectal y diseminación del PSA, advirtiendo de los posibles
efectos virilizantes a las mujeres. La trombocitopenia y las alteraciones del funcionamiento
plaquetario pueden causar hemorragias en forma de epistaxis o equimosis. Las hemorragias
gastrointestinales suelen ser consecuencia de varices esofágicas secundarias a una hipertensión
portal. La mayoría de pacientes fallece antes de los 3 años de haberse producido la transición
mielofibrótica, aunque el 30% vive entre 6 y 7 años.

ESTADIO CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS
Fase asintomática Esplenomegalia
↓ Eritrocitosis aislada
Trombosis aislada
Fase sintomática Eritrocitosis
Trombocitosis
Leucocitosis
↓ Esplenomegalia
Trombosis
Hemorragia
Prurito

24
 Fase inactiva Reducción de los requerimientos de
↓ flebotomías o quimioterapia
Fase de agotamiento: Anemia
metaplasia mieloide Síndrome leucoeritroblástico
pospolicitémica Trombocitopenia o trombocitosis
Incremento de la esplenomegalia
Sitemas sistémicos
↓ (fiebre, adelgazamiento)

Leucemia aguda mieloide

TRATAMIENTO
MEDIDAS ESPECÍFICAS

FLEBOTOMÍAS: Las flebotomias constituyen el tratamiento esencial de la PV.

Su objetivo es reducir de forma rápida el riesgo trombocito causado por el aumento de la masa
eritrocitaria. El hematocrito diana que se debe conseguir en las flebotomias debe ser inferior a 0,45
L/L y a 0,42 L/L, en hombres y mujeres, respectivamente.

En la infrecuente situacion de una paciente embarazada, el hematocrito diana deberia ser inferior a
36 L/L6. En los pacientes más jóvenes, con función cardiovascular normal, pueden efectuarse sin
riesgo flebotomias de450 mL a días alternos hasta alcanzar este objetivo. En pacientes de edad
avanzada o con problemas cardiovasculares, es aconsejable practicar flebotomias de 200-300 mL
dos otros veces por semana.

Una vez normalizado el hematocrito, los controles cada 4-8 semanas establecerán la frecuencia de
futuras flebotomias.

25
Por otra parte, los enfermos que se tratan solo con flebotomias parecen tener un mayor riesgo de
desarrollar mielofibrosis.

QUIMIOTERAPIA: El 32P es un agente muy eficaz en el control de la PV. Actúa por

incorporación del ortotosfato de 32P en los ácidos nucleicos de las células con capacidad de
proliferación rápida. La principal indicación es en pacientes de edad avanzada que no puedan seguir
controles con la regularidad adecuada. Se administra en dosis de 2,3 mCi/m2 por vía intravenosa
(dosis limite, 5 mCi). Su efecto es aparente a los 2-3 meses. En caso de necesidad, puede repetirse
la administración a las 12 semanas, aumentando la dosis un 25% y, si de nuevo no se produce
respuesta, se administra una tercera dosis con un nuevo incremento del 25%.

También se puede usar el busulfán y el pipobromán Actualmente, la hidroxiurea es el agente

mielodepresor más utilizado en el tratamiento de la PV y de la trombocitemia esencial. Se trata de
un antimetabolito que interfiere la síntesis de DNA por inhibición de la ribonucleotido reductasa.
En dosis de 30 mg/kg/día la primera semana, seguida de 15 mg/kg/día posteriormente, consigue un
control prolongado de la enfermedad en el 70% de pacientes

INTERFERÓN: El interferón (IFN) constituye en la PV una alternativa de citorreduccion no

quimioterapica. Su mecanismo de acción en esta enfermedad es múltiple; inhibe el crecimiento de
los progenitores eritroides y antagoniza la acción del PDGF (platelet derived growth factor) y del
TGF-beta que intervienen en la patogenia de la mielofibrosis

El IFN puede corregir la microcitosis de la ferropenia, controlar la trombocitosis, disminuir los

síntomas constitucionales, entre ellos, un prurito refractario a otras medidas, y reducir el tamaño
esplenico32. Su principal indicación es en paciente joven que necesita mielodepresion por una
trombocitosis incontrolada e insuficiente control del hematocrito con las flebotomias, y en el
contexto del embarazo.

ANAGRELIDA: La anagrelida está indicada en el control de la trombocitosis extrema

acompañada de síntomas hemorrágicos o microvasculares en un paciente joven, en el que la
estrategia de tratamientose base en las flebotomias.

26
ANTIAGREGANTES: Las dosis habituales de aspirina están contraindicadas en la PV por el
aumento en la incidencia de problemas hemorrágicos graves, especialmente gastrointestinales. Por
el contrario, las dosis bajas de ácido acetilsalicilico (AAS) (100 mg/día) han demostrado ser
efectivas como profilaxis primaria antitrombotica.

Tratamiento sintomático

La hiperuricemia tiene que ser tratada con alopurinol en dosis de 100- 300 mg/día y la gota, de
forma convencional. El prurito generalizado, presente hasta en el 50% de los pacientes y
precipitado por el baño o la ducha e incluso debido al frote vigoroso con la toalla, puede mejorar
cuando la enfermedad se encuentra controlada, pero también puede persistir a pesar de ello. Entre
las diversas medidas que pueden utilizarse, las más útiles son las dosis bajas de aspirina, la
ciproheptadina, como antihistamínico H1 en dosis de 4 mg 3 veces al día, el pizotifeno en dosis de
0,5 mg, tres tomas diarias y la colestiramina. Otras medidas que pueden considerarse son el PUVA,
los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina, como en la peroxetina, el IFN- α.

Cirugía y policitemia vera

El paciente con PV no controlada que debe someterse a cirugía electiva tiene un riesgo muy elevado
de complicaciones trombóticas y/o hemorrágicas que pueden ocasionar un notorio incremento de
la mortalidad. De este modo, la cirugía electiva y otros procedimientos menores como las
extracciones tendrían que posponerse hasta que se haya controlado la enfermedad durante por lo
menos dos meses. Si la intervención quirúrgica es urgente, debe reducirse el hematocrito mediante
flebotomías, con reposición normovolémica hasta conseguir un valor normal.

PRONOSTICO
Los pacientes con PV sin tratamiento tienen un promedio de supervivencia de tan solo 18 meses, a
diferencia de los pacientes tratados cuyo promedio de vida en general es más de 15 años. En un
estudio (ECLAP) donde participaron 1638 pacientes, las causas de mortalidad fueron las
siguientes: 41% trombosis, 13% transformación hematológica, 4% sangrado, 20% otras neoplasias
y 22% otras causas.

27
Los pacientes menos de 50 años tienen una mediana de supervivencia superior a 23 años, no
obstante, estos pacientes presentan una mortalidad superior a la de la población general. En este
grupo de pacientes, el riesgo acumulado de leucemia aguda y de mielofibrosis a los 20 años es del
15 y 10%, respectivamente.
MORFOLOGÍA

CAMBIOS MORFOLÓGICOS COMUNES EN LA

POLICITEMIA VERA
SANGRE PERIFÉRICA
Hemoglobina A
Hematocrito A
Volumen de los eritrocitos A
Eritrocitos
o Normocíticos
o Normocrómicos
Leucocitos totales A
Granulocitos A
Plaquetas A
FAL A
MÉDULA ÓSEA
Normoblastos A
Granulocitos A
Megacariocitos A
Reticulina A
TEJIDO EXTRAMEDULAR
Esplenomegalia
o Sinusoidal
o Medular

28
 Hepatomegalia
o Sinusoidal

Abreviaturas: A: aumentado; N: normal; FAL: Fosfatasa

alcalina leucocitaria.
Policitemia Rubra Vera.
Se reflejan los patrones morfológicos comunes de sangre periférica, los cambios morfológicos y
cambios celulares de médula ósea, respectivamente. Además de los cambios cuantitativos, los
normoblastos de médula ósea pueden aparecer en grandes cúmulos, los megacariocitos están
agrandados con núcleos lobulados y los senos de la médula ósea están agrandados sin fibrosis. Las
seudocélulas de Gaucher son raras.

Ilustración 1.- Extendido de sangre periférica Ilustración 2.- Biopsia de medula ósea en la
en la fase estable de la policitemia vera. Nótese fase estable de la policitemia vera, que
el aumento en todas las líneas celulares con muestra panmielosis. (H-E; aumento, x400)
eritrocitos normocíticos y normocrómicos.
(Aumento x500)
Ilustración 2.- Biopsia de medula ósea en la
fase estable de la policitemia vera, que
Policitemia Rubra Vera. Congestión sinusoidal con cierta tumefacción de las células de
muestra panmielosis. (H-E; aumento, x400)
revestimiento de las sinusoides en el campo de gran aumento (Derecha). En la pulpa roja, se

29
destacan los glóbulos rojos y los leucocitos. No hay hemopoyesis extramedular. Hemalumbra y
eosina x55, x120.

Biopsia Ósea. Policitemia Rubra Vera. Esta muestra exhibe una médula muy hiperplásica. Los
espacios medulares están ocupados por completo por tejido hematopoyético y leucopoyético, así
como por megacariocitos. Hemalumbra y eosina x100, x350.

Biopsia ósea. Policitemia vera. Proliferación clonal de una célula madre pluripotente que origina
un incremento de eritrocitos, granulocitos y plaquetas con predominio de hiperplasia eritroide sobre
el resto de las líneas hematopoyéticas

30
 Frotis de sangre periférica: Muestra el aumento de glóbulos rojos.

Aspirado de médula ósea: Revela hiperplasia eritroide, acompañado por hiperplasia granulocítica
y megacariocítica, también se observa hipercelularidad, con aumentos en las tres líneas celulares.
Coloración: Wright. Aumento: 1000.

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 CUADRO COMPARATIVO DE LAS POLIGLOBULIAS
Poliglobulias
Característica
Poliglobulia Secundaria Relativa
Primaria o
Policitemia Vera
Masa Aumentada Aumentada Normal
eritrocitaria

Esplenomegalia Si No No

Leucocitosis Si No No

Trombocitosis Si No No

Índices de FAG Alto Normal Normal

Médula Ósea Hiperplasia Global Hiperplasia Normal

eritroide
Eritropoyetina Baja/ normal Aumentada Normal

Basofilia Si No No

CFU-E Si No No
endógeno

32