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    CUESTIONARIO DE HCP-Marisol

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    Este documento presenta una ficha de recolección de datos para factores sociodemográficos, obstétricos, maternos y perinatales relacionados con el embarazo y parto. La ficha recopila información sobre la edad y ocupación de la madre, procedencia, nivel educativo, estado civil, edad gestacional, número de gestaciones y partos, control prenatal, complicaciones del embarazo como preeclampsia, y factores de riesgo maternos e infantiles como tabaquismo, infecciones, y apgar del recién nac

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    ANEXO Nº 1:

    FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

    N.- Historia: ……………………………………

    I. FACTORES SOCIODEMOGRAFICOS

    1. Edad materna:

    a) ≥ 15 ≤ 19 años ___ b) ≥20 y ≤ 35 años___ c) ≥ 36 y ≤ 49 años____

    2. Ocupación:

    a) Trabaja _____ b) No trabaja _____

    3. Procedencia:

    Urbano ( ) Urbano Marginal ( ) Rural ( )

    4. Nivel de estudios:

    Ninguno ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior Técnica ( ) Universitaria ( )

    5. Estado conyugal:

    Soltera ( ) Conviviente ( ) Casada ( ) Otros ( )

    II.FACTORES OBSTÉTRICOS

    6. Edad Gestacional por FUR:

    a) Pretérmino (28 a 36 semanas) ____ b) A termino (37 a 41 semanas) ___

    7. Gestaciones:

    a) Primigesta ____ b) Multigesta ____

    8. Paridad:

    a) Nulíparas___ b) Multípara __

    9. Números de abortos:

    _____________________
    10. Antecedentes de RPM:

    a) Con Antecedente de RPM___ b) Sin Antecedente de RPM___

    11. Control Prenatal:

    a) Sin CPN____ b) 2 a 5 CPN ____ CPN Adecuado ( 6 a mas )____

    12. Período Intergenésico:

    a) < 24 meses ____ b) 24 – 60 meses____ c) 5 a más años____

    13. Embarazo múltiple:

    Si ( ) No ( )

    14. Preeclampsia:

    Si ( ) No ( )

    15. Diabetes gestacional:

    Si ( ) No ( )

    16. Parto pre termino previos:

    Si ( ) No ( )

    17. Polihidramnios:

    Si ( ) No ( )

    18. Desprendimiento prematuro de placenta:

    Si ( ) No ( )

    19. Ruptura prematura de membranas:

    Si ( ) No ( )

    III. FACTORES MATERNOS


    20. Anemia gestacional:

    a) Con Anemia____ b) Sin Anemia___

    21. Antecedente de Tabaquismo:

    Si ( ) No ( )
    22. Índice de masa corporal:
    a. IMC bajo ( ) b.IMC normal ( ) c.Sobrepeso ( ) d.Obesidad ( )

    23. Infección del Tracto Urinario:


    a) Con ITU _____ b) Sin ITU____

    24. Infección Vaginal:

    a) Con Infecciones vaginales____ b) Sin Infecciones vaginales_____

    25. Violencia Familiar:


    Si ( ) No ( )
    26. Tipo de culminación del embarazo:

    a. Vaginal _______ b. Cesarea_____________

    IV.FACTORES PERINATALES

    27. Líquido amniótico meconial:

    Si ( ) No ( )

    28. Apgar 1er minuto:

    a) Con Depresión (Apgar de 0 a 6) b) Sin Depresión (Apgar de 7 a 10)

    29. Apgar 5to minuto

    a) Con Asfixia (Apgar de 0 a 6) b) Sin Asfixia (Apgar de 7 a 10)

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