PS 2.88 Renuncia Al Cobro y Revocacion de Renuncia.

Versión 1.
0
Form. Renuncia al Cobro / Revocación de Renuncia
PS.2.88 Cobertura Universal de Niñez y Adolescencia
Frente
Código Dependencia UDAI Trámite Nº
Renuncia al cobro Período Desde :

Tipo de Novedad
Revocación de Renuncia al Cobro Período Desde :
Rubro 1 - Datos de los Padres

CUIL Solicitante Nº de Documento:
Apellido/s y Nombre/s : ____________________________________________________________________
Correo Electrónico: ____________________________________________________________________
Teléfono de contacto: ____________________________________________________________________
CUIL Otro Progenitor: Nº de Documento:

Apellido/s y Nombre/s : ____________________________________________________________________
Rubro 2 - Datos del Grupo Familiar A continuación detallo la/s perona/s a cargo por las cuales deseo realizar la
“Renuncia al Cobro” / “ Revocación de Renuncia al Cobro ”
CUIL Apellido/s y Nombre/s
Rubro 3 - Firmas
Firma del Solicitante/Representante o Impresión Dígito Aclaración de Firma

Pulgar Derecho
Fecha de Recepción y Sello de la UDAI

Firma, Aclaración y Legajo del Agente Interviniente
EL PRESENTE FORMULARIO REVISTE CARACTER DE DECLARACION JURADA, DEBIENDO SER

COMPLETADO SIN OMITIR NI FALSEAR NINGUN DATO, SUJETANDO A LOS INFRACTORES A LAS
PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ARTICULOS 172, 292 Y 293 DEL CODIGO PENAL PARA LOS
DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACION DE DOCUMENTOS
LA PRESENTACION DEL FORMULARIO PUEDE SER EFECTUADA ANTE ANSES POR EL TITULAR, POR EL
EMPLEADOR O POR UNA TERCERA PERSONA
Rubro 4 - Observaciones
Form. Ps.2.88 (Dorso)
INSTRUCCIONES
El presente formulario debe ser cumplimentado por el solicitante que se encuentra en relación de dependencia de
empresas/organismos incorporados a CUNA (o incorporados previamente a Sistema Único de Asignaciones Familiares),
Monotributista, Jubilado o Pensionado, titulares de la Prestación por Desempleo, y Titular de Asignación Universal para
renunciar al cobro directo de las prestaciones correspondientes a su grupo familiar.
Se entiende por grupo familiar el conformado por ambos progenitores y los hijos reconocidos por ambos, hijos adoptivos
o a su cargo como consecuencia de una guarda, tenencia, tutela o curatela decidida por autoridad administrativa o judicial
competente y de acuerdo a la reglamentación vigente.
REVOCACION DE LA RENUNCIA
A fin de revocar una renuncia, debe presentar este formulario tildando el casillero "Revocación de Renuncia " en el
campo Tipo de Novedad como así también debe completar el período a partir del cual manifiesta revocar dicha
renuncia en el campo asignado para tal fin.
Documentación de Respaldo a presentar para la Revocación de la Renuncia al Cobro, segun corresponda:
• El presente formulario debidamente cumplimentado.

• Empleado Provincial o Municipal: Certificación emitida por el empleador en la que acredite la finalización de la
relación laboral o Telegrama de renuncia o despido
• Jubilado o Pensionado Provincial o Municipal: Constancia de baja del beneficio previsional provincial o municipal
extendida por el Organismo otorgante.
• Beneficiario de un Plan Social: Certificación Negativa del Plan Social emitida por el Organismo competente.
• Trabajador Informal / Personal del Servicio Doméstico con Remuneración inferior al Salario Mínimo Vital y
Móvil: Nota tipo Declaración Jurada informando el salario que percibe mensualmente.
• Ante cualquier otro caso se deberá presentar documentación que acredite la finalización de la incompatibilidad
• Certificado opción pluricobertura: Constancia extendida por el empleador del cónyuge/padre/madre que avale
la no percepción de beneficios por esas cargas o la denuncia al cobro de las asignaciones en el caso en que este
último se encuentre en un rango menos beneficioso.
• Titular viudo/a: Certificado de Defunción - original y fotocopia.
• Titular divorciado/a, separado/a de hecho y/o soltero/a: Sentencia de la que surja la tenencia de los hijos, o
acuerdo de partes con firma certificada y certificado de pluricobertura - original y fotocopia.
• Titular cuyo cónyuge/concubino/a se encuentre desocupado/a: Declaración Jurada en la que conste dicha
situación. Esposo/a o Conviviente Autónomo: Constancia de inscripción en la Administración Federal de Ingresos
• (CUIT) o Constancia de Inscripción en las Cajas Profesionales ó en las Cajas Profesionales Provinciales que
correspondan - original y fotocopia.
RUBRO 2:
• En caso que las 5 casillas previstas en el presente formulario no alcancen para informar la cantidad de miembros
del grupo familiar por el que se renuncia o se revoca la renuncia, se deberá cumplimentar tantos formularios
como sea necesario.
• El campo “Otro Progenitor” debe ser siempre cumplimentado a exepcion de que el solicitante sea el único
progenitor informado en la partida y/o el otro progenitor no cuente con CUIL y/o el mismo no pueda ser
generado
RUBRO 3:
• En caso que el titular del formulario sea menor de edad la firma debe obligatoriamente ser la del representante
Natural/Legal.
Form. Ps.2.88 (Frente 2)
Form. Renuncia al Cobro / Revocación de Renuncia

xxxxxxxx Cobertura Universal de Niñez y Adolescencia
Uso Exclusivo AN SES
Código Dependencia UDAI Trámite Nº

Constancia de Recepción
Renuncia al cobro
Revocación de Renuncia al cobro
Datos del S o l i c i t a n t e
CUIL Tipo y Número de Documento Apellido/s y Nombre/s
Datos del Representante N atural / Legal Del S o l i c i t a n t e Menor de 18 Años

CUIL Tipo y Número de Documento Apellido/s y Nombre/s
Firma, Aclaración y Legajo del Agente Interviniente Fecha de Recepción y Sello de la UDAI
Form. Ps.2.88 (Dorso 2)
EL PRESENTE FORMULARIO REVISTE CARACTER DE DECLARACION JURADA, DEBIENDO SER

COMPLETADO SIN OMITIR NI FALSEAR NINGUN DATO, SUJETANDO A LOS INFRACTORES A LAS
PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ARTICULOS 172, 292 Y 293 DEL CODIGO PENAL PARA LOS
DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACION DE DOCUMENTOS
LA PRESENTACION DEL FORMULARIO PUEDE SER EFECTUADA ANTE ANSES POR EL TITULAR, POR EL
EMPLEADOR O POR UNA TERCERA PERSONA

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Renuncia al cobro Período Desde :

Rubro 1 - Datos de los Padres

Correo Electrónico: ____________________________________________________________________

Teléfono de contacto: ____________________________________________________________________

CUIL Otro Progenitor: Nº de Documento:

CUIL Apellido/s y Nombre/s

Firma del Solicitante/Representante o Impresión Dígito Aclaración de Firma

Fecha de Recepción y Sello de la UDAI

EL PRESENTE FORMULARIO REVISTE CARACTER DE DECLARACION JURADA, DEBIENDO SER

• El presente formulario debidamente cumplimentado.

Form. Renuncia al Cobro / Revocación de Renuncia

Uso Exclusivo AN SES

Código Dependencia UDAI Trámite Nº

Datos del Representante N atural / Legal Del S o l i c i t a n t e Menor de 18 Años

EL PRESENTE FORMULARIO REVISTE CARACTER DE DECLARACION JURADA, DEBIENDO SER

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