TERAPÉUTICA. EL EMPLEO RACIONAL DE...

la nutrición enteral

La nutrición enteral supone una medida La nutrición enteral es una medida de soporte nutricio-
terapéutica que cada vez adquiere una nal mediante la cual se introducen los nutrientes direc-
mayor importancia tanto en el medio tamente en el tubo digestivo. Esta medida terapéutica
hospitalario como en el extrahospitalario. se utiliza cuando existe alguna dificultad para la normal
ingestión.
En la actualidad, nadie pone en duda la La nutrición enteral es capaz de cumplir con el objetivo
importancia de alimentar a los enfermos de prevenir la malnutrición y corregir los problemas
y el beneficio que comporta en su nutricionales cuando existan y de este modo evitar el
recuperación funcional. autocanibalismo (es decir el consumo de las propias
Esta técnica adquiere una gran proteínas).
importancia cuando un enfermo tiene La nutrición enteral evita los efectos secundarios del re-
incapacidad para la ingestión de poso intestinal (tabla 1).
alimentos pero mantiene un buen
funcionamiento intestinal, con ello se Indicaciones de la nutrición enteral
evita el autocatabolismo proteico, el
sobrecrecimiento bacteriano, la Se consideran indicaciones de la nutrición enteral todos
aquellos casos en que exista desnutrición o cuando la
traslocación bacteriana, la pérdida de
ingestión no se vaya a poder restablecer en por lo me-
defensas inmunológicas del sistema nos 7 días, a condición principal de que el intestino sea
digestivo y la atrofia del enterocito. capaz de tolerar este tipo de alimentación.
Pretendemos poner al día las distintas Resumiendo a grandes rasgos, podríamos establecer las
modalidades, formas, complicaciones y indicaciones de la nutrición enteral en los siguientes
beneficios de la nutrición enteral, ya que grupos:
actualmente es aceptado que el enfermo
que come evoluciona mejor y tiene una 1. Pacientes con aparato digestivo anatómica y funcio-
menor morbimortalidad. nalmente útil:

– Oral: como soporte o complemento en pacientes con

dificultad para la ingestión: edad avanzada, anorexia,
M.I. Ostabal Artigas
Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias. neoplasias, sida, mala oclusión dental, estenosis esofá-
Hospital de La Línea de la Concepción. Cádiz.

TABLA 1
Consecuencias del reposo digestivo
Alteraciones nutricionales
Alteraciones vitamínicas
Alteraciones de la motilidad intestinal
Atrofia del enterocito
Traslocación bacteriana
Alteraciones de la motilidad digestiva
Elevado riesgo de hemorragia digestiva
Sobrecrecimiento bacteriano
Problemas en la reintroducción de la nutrición
una vez que el paciente ha sanado
Distensión abdominal

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Ostabal Artigas MI. La nutrición enteral

gica, y pacientes con aumentos de los requerimientos tes es independiente de la capacidad o incapacidad del
nutricionales: sepsis, politraumatizados, quemados, paciente para comer, la dificultad para la deglución o su
prevención del fracaso multiórgano en UCI, insuficien- negativa.
cia renal. La situación del extremo distal de la sonda marca los ti-
– Por sonda como nutrición completa en casos de ciru- pos de nutrición: nasogástrica, nasoduodenal y nasoye-
gía maxilar, de esófago y de laringe, enfermedades neu- yunal.
rológicas (comas, demencias, síndrome de Guillain-Ba- La técnica más común para la administración de nutri-
rré, esclerosis lateral amiotrófica, miastenia gravis, ción enteral en los pacientes que son incapaces de inge-
tumores, traumatismo craneoencefálico). rir suficiente cantidad de nutrientes, pero que poseen
capacidad funcional intestinal, es la sonda nasogástrica.
2. Paciente con aparato digestivo anatómicamente res- Si, por distintos motivos, existe un retraso del vacia-
tringido. miento gástrico es probable que se dé un reflujo, con la
consiguiente posibilidad de aspiración pulmonar, en
– Por sonda nasogástrica: neoplasias de esófago, sín- este tipo de pacientes está indicado el uso de sondas
drome de intestino corto. transpilóricas, nasoduodenales o nasoyeyunales.
– Por catéter: estenosis completa de algún tramo, difi- Se considera que, si el riesgo de broncoaspiración es
cultad para la colocación de sonda, mantenimiento pro- escaso, lo ideal es usar sondas nasogástricas, pero en
longado, postoperatorio, cirugía digestiva alta. aquellos pacientes que presentan riesgo elevado de
broncoaspiración estaría indicado el uso de sondas na-
3. Paciente con aparato digestivo funcionalmente difi- soyeyunales.
cultado; en este grupo la nutrición será mixta: insufi- En el postoperatorio inmediato de una cirugía abdomi-
ciencia hepática grave, pancreatitis aguda, síndrome de nal, el uso de las sondas nasogastroyeyunales permite
malabsorción, fístula neoplásica del tracto inferior y simultanear la aspiración y descompresión gástrica con
sida. la nutrición intestinal, posibilitando la nutrición enteral,
que con una simple nasogástrica estaría contraindicada.
Esto es debido a que en el postoperatorio inmediato de
Contraindicación de la nutrición enteral cirugía abdominal la función gástrica está alterada, y
La contraindicación absoluta del uso de la nutrición en- existe un íleo gástrico que suele prolongarse durante
teral únicamente es determinada por la presencia de uno o dos días. Por otra parte, el colon también presen-
obstrucción intestinal, perforación gastroduodenal, he- ta íleo más prolongado, que tarda en desaparecer entre
morragia digestiva aguda y lesiones abdominales que 3 y 5 días. Sin embargo, el intestino delgado se mantie-
obliguen a la cirugía de urgencia. ne funcionalmente dentro de la normalidad, lo que per-
mite nutrir al paciente en el postoperatorio inmediato si
se solventa el problema del íleo gástrico (aspirando y
Vías de administración de la nutrición descomprimiendo el estómago) y el íleo del colon (die-
enteral tas pobres en residuos) y se dispone de una sonda que
llegue al intestino delgado.
Vía oral
Las sondas nasoenterales varían en función de su mate-
El soporte nutricional administrado por la boca requiere rial, longitud y diámetro. En la actualidad las sondas
de la colaboración del paciente, en situación estable son de poliuretano y de silicona, materiales mucho más
con reflejos de deglución conservados. Hay que utilizar flexibles que pemiten no sólo disponer de sondas de
preparados que tengan olor y sabor adecuados. En estos menor diámetro, sino también de una mejor tolerancia.
casos se puede utilizar como nutrición completa o Las sondas nasogástricas tienen unos 75-90 cm de lon-
como suplemento. gitud, mientras que las sondas nasoenterales tienen de
105 a 120 cm de longitud. El diámetro de las sondas os-
cila entre 2,7 mm (8 F) y 6 mm (18 F).
Por sonda
Con las fórmulas enterales que existen en la actualidad,
La sonda o vía nasoentérica se utiliza desde hace años. se pueden utilizar sondas de 6 o 10 F de diámetro de
En 1954 aparece un trabajo publicado en la revista poliuretano o silastic, que son más suaves y producen
JAMA con los resultados de alimentar a 240 pacientes menos erosiones en las mucosas.
por vía nasoentérica. No obstante, debido a la elevada No obstante, hay que tener en cuenta que, si bien las
incidencia de complicaciones, esta técnica no se divul- sondas de pequeño diámetro se toleran mejor, su colo-
gó hasta muchos años después. cación es más difícil, por lo que es ideal que lleven una
La alimentación por sonda nasoentérica no necesita la guía interna más rígida que se extrae una vez se ha
colaboración del paciente, y la introducción de nutrien- comprobado su correcta ubicación.

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Las sondas nasogástricas suelen ser radiopacas, lo que da y facilitar el paso transpilórico. A veces se necesita
facilita su comprobación mediante radiografía simple la colocación de una guía.
toracoabdominal. La alimentación nasoduodenal permi- Las sondas gastroyeyunales se pueden colocar bien
te la administración de nutrición enteral en pacientes aprovechando el acto quirúrgico a través de la nariz, o
que de otra manera no serían candidatos por un vacia- bien si el cirujano comprueba manualmente la coloca-
miento gástrico retardado. ción correcta del extremo distal.
La sonda de doble luz o nasogástrico-yeyunal posee
dos luces: el extremo de una de ellas finaliza en el es-
tómago, lo que permite aspirar el contenido gástrico,
Técnicas de monitorización de colocación
mientras que el otro extremo termina en el yeyuno o en de la sonda
el duodeno, lo que posibilita alimentar al paciente.
La colocación a ciegas, y sobre todo cuando la sonda es
fina, puede provocar problemas de mala colocación,
Métodos de colocación de las sondas por lo cual es necesario, antes de iniciar una dieta ente-
ral, conocer exactamente dónde está colocado el extre-
Sondas nasogástricas
mo distal.
Su colocación requiere de la colaboración del paciente Los métodos tradicionales para detectar la colocación
si éste está consciente. Una vez lubricada la sonda naso- de la sonda son: el aspirado del contenido gastrointesti-
gástrica se introduce por uno de los orificios nasales con nal y la auscultación del sonido de gorgoteo de aire in-
el paciente algo incorporado, hasta que llegue a la pared suflado a través de la sonda.
posterior de la faringe. Para evitar que la sonda pase a Otro método de comprobación de la correcta coloca-
las vías aéreas, se pide al paciente que trague saliva o en ción de la sonda nasoentérica más sotisficado es la me-
caso de falta de colaboración se le flexiona la cabeza dición del pH en la muestra aspirada.
mientras se sigue la progresión en la introducción ma-
nual de la sonda hasta que su extremo distal llegue a la
cavidad gástrica. Si bien se acepta que el paso de la son-
Técnicas invasivas de acceso al tubo
da a la traquea se manifiesta con la producción de tos, digestivo o colocación de un catéter
esto no siempre ocurre, por lo cual nunca se debe des-
El empleo de un tubo de enterostomía para alimenta-
cartar esta posibilidad y es necesario realizar una radio-
ción se hace necesario cuando la colocación de la sonda
grafía toracoabdominal e insuflar aire con una jeringa de
nasoentérica no es viable o cuando se supone que va a
50 ml y auscultar, al mismo tiempo, el estómago.
ser necesaria durante más de 4 semanas.
Así, las indicaciones para una enterostomía de alimen-
tación son fundamentalmente dos: primarias y coadyu-
Sondas nasoenterales
vantes.
Hasta llegar a la cavidad gástrica, el método es el mis-
mo. El peristaltismo puede favorecer el paso espon-
Enterostomía primaria
táneo de la sonda desde el estómago al duodeno o ye-
yuno. Si ello no se consigue en 2 o 3 días, es poco Es aquella en la que el tubo se coloca con el único obje-
probable que siga avanzando la sonda. La estimulación tivo de administrar alimentos. Puede ser temporal o
de la contracción del antro gástrico por medio de fár- permanente. Si una enterostomía es necesaria durante
macos procinéticos como la metilclopramida facilita el más de seis meses se considera permanente.
paso transpilórico de la sonda.
Para colocar una sonda por vía nasal al intestino proxi-
Enterostomía coadyuvante
mal en ocasiones es suficiente con la administración de
20 mg de metilclopramida 5 min antes de la inserción. Se coloca durante un acto quirúrgico. El tubo se coloca
Últimamente también se utiliza eritromicina, que actúa cuando clínicamente es previsible que la deglución en
como agonista de la motilidad y estimula las contrac- el postoperatorio va a retrasarse.
ciones antrales de gran amplitud. Si fracasa esta manio- La enterostomía primaria sólo está indicada cuando el
bra farmacológica, se puede manipular la sonda con paciente necesitará alimentación durante más de 4 se-
ayuda de endoscopia. No obstante, algunos estudios manas. Existen tres lugares para colocar el catéter de la
han demostrado el éxito del paso transpilórico con la enterostomía: la faringe, el estómago y el yeyuno.
utilización de sondas lastradas.
La endoscopia es un procedimiento simple que consiste Faringostomía
en la visualización directa del antro gástrico, el píloro y Consiste en la colocación del tubo dentro de la orofa-
la porción proximal del duodeno y permite guiar la son- ringe. Las indicaciones son traumáticas o anomalías

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TABLA 2 mentación se emplea como procedimiento auxiliar du-

Complicaciones de la faringostomía rante operaciones primarias del tracto gastrointestinal
Broncoaspiración superior. Las indicaciones de la yeyunostomía son las
Infección de la herida que se reflejan en la tabla 4, y sus complicaciones, qui-
Irritación cutánea rúrgicas y médicas, como se reflejan en las tablas 5 y 6.
Salida accidental del tubo
Granulación excesiva
Contenedores para nutrición enteral
En la actualidad, con la aparición de preparados comer-
congénitas en la región maxilofacial, cirugía maxilofa-
ciales menos viscosos que los alimentos preparados en
cial o cervical, radioterapia en tumores esofágicos par-
la cocina de los hospitales, se ha comenzado a emplear
cialmente obstructivos y lesiones orofaríngeas.
contenedores especiales que se pueden clasificar como
La alimentación por medio de faringostomía está con-
el propio envase: a) frasco de cristal, envase de plásti-
traindicada en pacientes con obstrucción completa del
co; b) contenedores flexibles, y c) contenedores semi-
esófago torácico, obstrucciones gastrointestinales, gran-
flexibles.
des tumores del cuello o síndrome de vena cava supe-
rior. Las complicaciones de la faringostomía se reflejan
en la tabla 2. El propio envase
Todas las casas comerciales disponen de envases dese-
Gastrostomía
chables, que contienen el preparado nutricional en for-
Consiste en la colocación del tubo en el estómago para
ma líquida y pueden acoplarse directamente al equipo
alimentación o descompresión. La capacidad de reser-
sin necesidad de trasvase. Estos sistemas tienen las si-
vorio del estómago, la regulación osmótica y la prolon-
guientes ventajas: reducen el riesgo de contaminación
gación del tránsito intestinal hacen del estómago la ruta
derivado de la manipulación, ahorran tiempo de prepa-
de elección para la administración de nutrición.
ración, minimizan la posibilidad de confusión con los
Son indicaciones para la gastrostomía cuadros de atre-
productos de nutrición parenteral, imposibilitan la dilu-
sia y estenosis esofágica y las enfermedades neurológi-
ción de la dieta en su propio envase de origen, ahorran
cas, traumáticas o degenerativas que imposibilitan la
el coste del contenedor y representan un menor riesgo
deglución y, por tanto, la alimentación oral normal.
de contaminación al infundir volúmenes pequeños.
La alimentación por medio de una gastrostomía está
Las desventajas son: el volumen de infusión en general
contraindicada si el estómago tiene una enfermedad
es pequeño (500 o 1.000 ml) por lo que los envases de-
primaria, el vaciamiento gástrico y duodenal es anor-
ben reemplazarse varias veces al día y son más incomo-
mal, existe reflujo esofágico significativo o falta reflejo
dos para la nutrición continua. Las fórmulas de nutri-
del vómito. Las complicaciones de la gastrostomía se
ción enteral por sonda se presentan en 3 tipos de
reflejan en la tabla 3.
envase: a) frascos de cristal de 250 o 500 ml; b) enva-
ses herméticos de plástico (botellas o bolsas) de 500,
Yeyunostomía
1.000 o 1.500 ml, y c) latas de 250 ml.
Consiste en la colocación de un tubo en el yeyuno. Per-
mite iniciar la alimentación enteral temprana, a las po-
cas horas de la intervención. La yeyunostomía de ali-
TABLA 4
Indicaciones de la yeyunostomía
TABLA 3
Complicaciones de la gastrostomía Nutrición postoperatoria durante procedimientos
de cirugía abdominal mayor
Irritación de la piel Politraumatismos
Obstrucción del tubo Pacientes desnutridos
Evisceración Cáncer avanzado de cuello
Infección de la herida Cáncer de esófago
Hemorragia Cáncer de estómago
Prolapso gástrico Cáncer de estómago y páncreas irresecable
Atonía gástrica Reflujo gastroesofágico
Broncoaspiración Esofagitis por reflujo
Diarrea Problemas de vaciamiento gástrico
Alteraciones en la absorción de medicamentos Estómago insuficiente por cirugía previa
Alteraciones metabólicas Acceso vascular limitado que requiere acceso venoso
Fístula enteroentérica central prolongado
Granulación excesiva Déficit neurológicos
Fuga del contenido gástrico Parkinson

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TABLA 5 mula colgada durante períodos de tiempo más prolon-

Complicaciones quirúrgicas de la yeyunostomía gados; d) irrompible; e) menor peso; f) requiere menos
Salida accidental del catéter espacio de almacenamiento y el transporte es más
Obstrucción o rotura del catéter cómodo; g) no permite reutilización, y h) normalmen-
Fuga intraperitoneal te el volumen de los envases es de 500, 1.000 o
Hernia interna
Obstrucción intestinal
1.500 ml.
Fístula digestiva Los inconvenientes son que, si se cambia con frecuen-
Absceso subcutáneo y parietal cia la pauta de administración o nutrición, es posible
Neumatosis intestinal que se tenga que desechar el producto. No son muy úti-
Isquemia y necrosis intestinal les cuando la nutrición enteral se administra por vía
Perforación yeyunal
oral.
Estos envases incorporan una lámina de aluminio que
sella la boca de salida y se rompe al mismo tiempo que
TABLA 6
Complicaciones médicas de las yeyunostomías
se enrosca o pincha la línea de administración, con lo
que la entrada de aire es mínima.
Diarreas En función de su flexibilidad los envases herméticos de
Aspiración plástico de las fórmulas de nutrición enteral se pueden
Vómitos
Reflujo gástrico o biliar clasificar en semirrígidos y flexibles.
Distensión abdominal
Fuga de alimentos alrededor Latas
Eritema de la herida Tienen el inconveniente de no poder conectarse directa-
Retortijones
mente a la línea de aplicación; siempre deben trasvarse
a un contenedor. Los contenedores no deben reutilizar-
se y es necesario no prolongar su uso durante más de
Frascos de cristal 24-36 h.
Constituyen el envase más frecuente para la nutrición
enteral. Lo más recomendable es utilizar las botellas di-
rectamente sin trasvasar. De todos modos, si se vierte la Bombas para la nutrición enteral
dieta a una bolsa o contenedor, el envase resulta más
Para administrar la nutrición enteral se recomienda la
seguro desde el punto de vista bacteriológico en com-
utilización de bombas. Con ellas se consigue: a) mejo-
paración con las latas. El cristal puede ser opaco o
rar la tolerancia de la fórmula y reducir al mínimo la
transparente: el opaco protege de la luz, pero dificulta
posibilidad de complicaciones gastrointestinales; b) ad-
la apreciación de alteraciones en el producto.
ministrar un volumen constante y controlado; d) que el
En cuanto al tapón, puede ser de rosca o de corona. El
vaciamiento gástrico se produzca de una forma estable
de rosca tiene la ventaja de que permite apreciar la co-
y controlada y se evite el almacenamiento de cantida-
rrecta esterilización del producto gracias al sonido que
des importantes de residuo gástrico; e) la infusión de
emite cuando se abre. Además posibilita el fracciona-
dietas viscosas; f) en caso de que exista un problema
miento de la fórmula, que puede guardarse tapada en la
de oclusión de la sonda, la máquima avisa, y g) reducir
nevera durante 24 h.
el riesgo de aspiración.
Normalmente, se require de unos aros de plástico o bol-
Las bombas pueden ser peristálticas o volumétricas, y
sa de plástico para poder colgar la botella. El peso del
su uso está determinado por la costumbre de cada
cristal hace inviables botellas de 1.000 ml o 1.500 ml,
centro.
razón por la cual contenedores mayores se fabrican en
plástico.
Para iniciar la nutrición debe retirarse el tapón del en- Formas de administración de la nutrición
vase y acoplarse a un tapón adaptador que normalmente enteral
ya incorpora la línea de aplicación.
La forma en que se administra la nutrición enteral es
Envases herméticos de plástico tan importante que de ello dependen el fracaso o el éxi-
El envase hermético de plástico se conecta directamen- to de un plan de alimentación.
te al equipo de infusión, sin contacto con el aire, me- Una vez decidida la indicación de nutrición enteral y
diante una mínima manipulación. después de elegir el preparado adecuado se procederá a
Las ventajas básicas que comporta son: a) menor riesgo elegir la forma de su administración.
de contaminación; b) ahorro en el tiempo de prepara- Existe una serie de medidas generales que se debe tener
ción; c) su mayor contenido permite mantener la fór- en cuenta antes de iniciar la nutrición enteral y son:

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Ostabal Artigas MI. La nutrición enteral

1. Comprobar radiológicamente la colocación de la facilita la absorción intestinal al tiempo que contribuye

sonda. a evitar la atrofia del enterocito y la traslocación bacte-
2. La auscultación es importante no sólo al poner la riana.
sonda, sino diariamente. La velocidad de administración de la nutrición enteral
3. Comprobar que el lugar donde se apoya la sonda en dependerá de los requerimientos del paciente y de la
la nariz no presenta erosiones ni irritaciones. concentración calórica de la mezcla.
4. Controlar la existencia de vómitos y diarreas. Existen diferentes pautas de administración y tolerancia
5. Control de la diuresis. de la nutrición enteral; de este modo, para dietas entera-
6. Control de la glucosuria y cetonuria. les normocalóricas se pueden utilizar 3 formas diferen-
7. Evitar pinchar los equipos para introducir la mezcla tes de instaurarla:
o los medicamentos.
1. Régimen A: inicio, el primer día se administrarán
8. Cualquier elemento que se administra conjuntamente
1.000 ml en 24 h, y el segundo día se continuará admi-
con la nutrición enteral puede alterar su composición.
nistrando la dosis según requerimiento.
9. Observar de forma continuada que el aspecto, el co-
2. Régimen B: se iniciará la nutrición a 20 ml/h en las
lor y la consistencia de la mezcla son normales, y en
primeras 6 h y posteriormente se progresará a 30, 40, 50 y
caso de duda cambiarlo.
60 ml/h hasta alcanzar los requerimientos necesarios.
10. Comprobar la permeabilidad de la sonda periódica-
3. Régimen C: se iniciará la nutrición enteral a 20 ml/h
mente, en especial las de calibre fino.
durante las primeras 8 h y luego se progresará a 40 o 60
11. Curar las ostomías mediante lavados antisépticos y
ml/h, hasta alcanzar los requerimientos necesarios.
recambio de los medios de fijación.
12. Vigilar el ritmo de goteo y la tolerancia digestiva.
13. Control del balance de líquidos.
Tipos de dieta
14. En caso de pacientes con tubo orotraqueal o cánulas
de traqueostomía, se mantendrá el balón hinchado En la actualidad existe una amplia gama de dietas ente-
mientras se está administrando la dieta. rales, que se adaptan a las distintas necesidades del pa-
ciente y de su estado clínico.
A la hora de clasificar los preparados debemos tener en
Técnicas o modos de administración cuenta los denominados criterios mayores, que son: a)
de la dieta densidad calórica; b) contenido proteico; c) forma de ad-
ministración (oral o por sonda), y d) coste económico.
1. En bolo único o varios bolos: la administración se Existe otra serie de datos a tener en cuenta, como la os-
efectuará en pocos minutos. La cantidad de volumen a molaridad, el contenido en lactosa, el contenido en gra-
administrar oscila entre 200 y 400 ml de mezcla nutriti- sas, la fuente de proteínas, de hidratos de carbono, la
va a intervalos que oscilan entre las 4 y las 6 h durante forma líquida o en polvo, el contenido en vitaminas y el
el día. contenido en residuos y fibra. Las dietas enterales se
Los efectos secundarios que tiene este tipo de adminis- pueden clasificar en:
tración son: a) distensión abdominal; b) vómitos, y d)
1. Normoproteicas: el aporte proteico supone entre el
diarreas. Sin embargo, puede tener su utilidad en la nu-
11 y el 18% del aporte energético total.
trición domiciliaria.
2. Hiperproteicas: el aporte proteico supone entre el 18
2. Goteo rápido e intermitente: se llama así a la admi-
y el 30% del aporte energético total.
nistración del volumen deseado gota a gota durante 30
min. Ambos tipos de fórmula se dividen en dos subgrupos
3. Gota a gota a bajo flujo continuo. Es la técnica que según la forma de aporte proteico: a) dieta polimérica:
se considera más idónea, especialmente para pacientes aportan la proteína intacta, y b) dieta oligomérica o ele-
con problemas generales digestivos. Es la técnica mejor mental: el principal aporte de proteína proviene de oli-
tolerada por todo tipo de situaciones y en especial en la gopéptidos.
infusión de dietas de osmolaridad elevada. Todas estas dietas pueden ser a su vez normocalóricas,
Las ventajas de la administración continua de la nutri- cuando aportan aproximadamente 1 kcal/ml, o hiperca-
ción enteral son que: a) disminuye la distensión gástri- lóricas cuando aportan 1,5 o 2 kcal/ml.
ca; b) disminuye el riesgo de broncoaspiración; c) dis- Las dietas especiales son las indicadas en determinados
minuye los efectos metabólicos indeseables como la tipos de enfermedades y se pueden clasificar a grandes
hiperglucemia; disminución del consumo de oxígeno y rasgos en: enterales con fibra, enterales para hepatopa-
la producción de CO2; d) menor efecto termogénico; e) tías, enterales para neuropatías, enterales para diabéti-
se requiere menos calorías para mantener el balance cos, enterales para insuficiencia respiratoria y enterales
energético; f) existe un menor riesgo de diarreas, y g) para situaciones de estrés.

Med Integral 2002;40(7):310-7 315

Ostabal Artigas MI. La nutrición enteral

La elección del producto dependerá de una serie de ca- b) fórmula dietética inadecuada; c) defectos en el fun-
racterísticas: cionamiento de la sonda de alimentación, y d) veloci-
dad de infusión lenta por temor a broncoaspiraciones u
1. La capacidad funcional del tubo digestivo.
otros efectos gastrointestinales.
2. La enfermedad de base del paciente: con su estado
de hipermetabolismo, la necesidad caloricoproteica, la
limitación del volumen y la existencia de algún fracaso
Complicaciones de la nutrición enteral
orgánico.
La práctica de la nutrición enteral es en general sencilla
La mayoría de los pacientes se beneficia de una dieta
y segura. Sin embargo, existe una serie de complicacio-
estándar, entendiéndose como tal una dieta polimérica,
nes que requieren ser conocidas, tratadas y valoradas
normocalórica y normoproteica.
por las personas encargadas del control de esta terapia
La dieta con aporte de fibra será beneficiosa en pacien-
nutricional.
tes críticos que van a necesitar la nutrición enteral
durante un largo período, con la finalidad de regulari- 1. Complicaciones mecánicas: todas ellas guardan rela-
zar el ritmo de deposiciones. Las dietas hiperproteicas ción con el tipo de la sonda y van desde las molestias
están indicadas en pacientes críticos con un mayor re- nasofaríngeas hasta las erosiones en la mucosa nasal o
querimiento proteico. el tubo digestivo. Una complicación mecánica ya más
Las dietas con elevada densidad calórica tienen su utili- grave es la fístula traqueoesofágica.
dad en casos en que haya una elevada demanda energé- 2. El reflujo gastroesofágico: este problema puede ser
tica. El paciente, no obstante, debe estar recibiendo lí- secundario a una mala colocación de la sonda nasogás-
quidos por otra vía para evitar la deshidratación. trica o a alteraciones del esfínter esofágico por insufi-
ciente cierre del mismo.
3. La extracción de la sonda se da de forma frecuente
Controles de la nutrición enteral en pacientes agitados o que no quieren colaborar.
Todo paciente que recibe una nutrición enteral requiere 4. Obstrucciones de la sonda: para prevenirlas es nece-
de controles similares a los de un paciente que está re- sario el lavado con unos 30-60 ml de suero cada 4 o 6 h
cibiendo una dieta parenteral total. o con la frecuencia necesaria. El uso de dietas hiperca-
Los controles que de forma sistemática se debe ir reali- lóricas o hiperproteicas con sondas muy finas aumenta
zando son: a) control de la cantidad administrada en la incidencia de esta complicación.
24 h; b) control de la sonda o catéter; c) control de la 5. Rotura de la sonda.
infusión, y d) tolerancia. 6. Naúseas y vómitos: estos síntomas pueden tener su
Es necesario comprobar si existe retención gástrica raíz en distintas etiologías, que van desde el sabor desa-
cada 6 horas o incluso cada 4 h en el caso de tratarse de gradable de algunas mezclas producido por la regurgi-
un paciente en estado crítico. Si los residuos gástricos tación hasta la elevada osmolaridad, retención gástrica,
son superiores a 100 ml debemos enlentecer el aporte o etc. Sin embargo, la causa más frecuente es la rapidez
incluso suspenderlo durante unas horas si se repite. con que se administra la dieta. Este problema puede pa-
Otro dato a tener en cuenta es si existe diarrea, estreñi- liarse utilizando mezclas con sabor agradable, disminu-
miento, náuseas o distensión abdominal o vómitos. yendo el ritmo de infusión y aumentando el control de
El control de la glucemia, la glucosuria y la cetonuria los pacientes.
debe ser también una práctica habitual, cada 6 h. Tam- 7. Dolor abdominal: si tiene características cólicas (re-
bién se controlará la diuresis durante las 24 h, así como tortijones), suele guardar relación con la velocidad de
las regurgitaciones o las broncoaspiraciones. A los pa- infusión. Para evitarlo hay que comenzar la dieta a baja
cientes que están sometidos a ventilación mecánica y velocidad e ir aumentándola poco a poco.
existe riesgo de broncoaspiración, en caso de duda ante 8. Diarreas: son las complicaciones que presentan una
secreciones de aspecto sospechoso, se les realizará una mayor presencia en el contexto de un paciente que reci-
tira de Dextrostix para ver el contenido de glucosa, y en be nutrición enteral. Las causas de la diarrea pueden
caso de que sea positiva, la nutrición ha refluido y el ser: valor calórico demasiado elevado en las primeras
paciente está en riesgo de broncoaspiraciones. horas, progresión calórica demasiado rápida, toma de-
masiado copiosa o excesivamente rápida y mala absor-
ción de las grasas.
Factores causantes de un aporte 9. Intolerancia a la lactosa: el aumento de la lactosa en
nutricional inadecuado el intestinto por falta de digestión produce hiperperis-
taltismo y, en consecuencia, diarrea. La eliminación de
Los factores causantes de un aporte nutricional inade- la lactosa de las soluciones nutritivas constituye la base
cuado son: a) elección de una dieta enteral incorrecta; del tratamiento.

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Ostabal Artigas MI. La nutrición enteral

10. Desnutrición proteica. aflujo de agua al riñon y como consecuencia dificulta la

11. Alteraciones de la flora bacteriana intestinal. reabsorción tubular.
12. Temperatura de la mezcla excesivamente baja. – Hiperglucemia: puede ser secundaria a la alta concen-
13. Contaminación bacteriana. tración de hidratos de carbono en la dieta. El control de
la glucemia y de la glucosuria es necesario y puede ne-
cesitarse un ajuste en la dosis de insulina.
Estudio de la diarrea en el paciente – Síndrome de la alimentación por sonda: la deshidrata-
que recibe nutrición enteral ción hipertónica y la diuresis osmótica junto a agitación
y confusión.
La diarrea es multifactorial y a ella pueden contribuir
– Síndrome del dumping: puede ocurrir cuando el estó-
todos los factores hasta aquí enumerados, por lo cual
mago no interviene en el proceso de la digestión con
requiere control y tratamiento sistémicos. Ante un pa-
una absorción intestinal rápida, que si es intensa puede
ciente que presenta diarrea y que está recibiendo nutri-
crear: a) síndrome del dumping precoz: aparece a los
ción enteral deberemos estudiar las alteraciones del
10-20 min de la ingestión y se manifiesta con dolor de
tubo gastrointestinal, el tiempo de ayuno previo, la des-
cabeza, sudación profusa y palpitaciones, y b) síndrome
nutrición y la intolerancia a la lactosa. Se debe realizar
del dumping tardío: se manifiesta aproximadamente a
un examen físco del abdomen valorando la distensión,
las 2 horas de la ingestión. Aparecen somnolencia, fati-
las alteraciones del peristaltismo y el dolor. Se debe re-
ga, sudación y palpitaciones. Es producida por una alta
visar la fórmula utilizada, valorando el tipo, la osmola-
concentración de glucosa en la luz intestinal.
ridad, la fibra y los aditivos (temperatura, equipamiento
– Complicaciones respiratorias: suelen ser debidas a
y riesgo de contaminación). Se debe valorar también la
microaspiraciones o regurgitaciones.
administración de fármacos, tipo de antibióticos, antiá-
– Complicaciones infecciosas: por la mezcla, alteracio-
cidos, anti-H2 y fosfatos. Se debe hacer un análisis bio-
nes de la flora intestinal neumonías secundarias a bron-
químico para ver los valores de albúmina, el recuento
coaspiraciones, etcétera.
leucocitario, el estado metabólico y un cultivo de heces
en el que se incluya toxina para Clostridium difficile. El
estreñimiento se debe a la falta de fibra. Existen com-
plicaciones matabólicas secundarias a alteraciones o Bibliografía recomendada
desequilibrios hidroeléctricos de tipo: González Hermoso F, Alarco A. Indicaciones generales de la yeyu-
nostomía. En: González Hermoso F, Alarco A, editores. Nutricion
– Deshidratación hipertónica: se observa en pacientes enteral. Yeyunostomía catéter. Santa Cruz de Tenerife: Caja Cana-
con dietas hiperosmolares, que provocan que el líquido rias, 1988; p. 97-106.
extracelular salga a la luz del intestino. Se manifiesta Guenter P, Jones J, Robert Sweed M, Ericson M. Sistema de libera-
ción y administración de la alimentación enteral. Madrid: Mc-
con hipernatremia, hipercloremia e hiperazotemia. Graw-Hill Interamericana Editores, 1998; p. 272-301.
– Hiperosmolaridad: es la forma más grave de deshi- Santana Cabrera JL, Ruiz Santana S. Digestión y absorción de nu-
trientes. En: Celaya S, editores. Vías de acceso en nutrición ente-
dratación. Se suele observar en ancianos, sobre todo en ral. Barcelona: Editorial Miltimédica, 1995; p. 1-21.
situaciones de estrés, que se comportan como pacientes Schroeder D, Gillanders L, Mahr K, Hill GL. Effect of immediate
diabéticos. postoperative enteral nutrition on body composition, muscle func-
tion, and wound healing. J Parenter Enteral Nutr 1991;15:376-83.
– Diuresis osmótica: puede ser la consecuencia de una Trotter TH, Donahue EJ. A simple method of feeding jejunostomy
hiperosmolaridad plasmática que produce un mayor tube placement. Am J Surg 1997;63:1024-6.

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