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    Formato Historia Clínica Veterinaria 2019

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    Ana Maria Mahecha
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    Título original

    FORMATO-HISTORIA-CLÍNICA-VETERINARIA-2019

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    HISTORIA CLINICA VETERINARIA

    1. Información de la Institución: nombre, dirección,


    logo etc.
    2. Identificación de la Historia clínica
    HC # (número consecutivo)

    Fecha: Hora:

    3. Datos del propietario

    Propietario: Responsable
    Nombre: Apellidos:
    Documento de identificación: Tipo ________________Número ___________________
    Dirección de residencia:
    Teléfono fijo: Teléfono celular:
    Correo electrónico:

    4. Reseña
    Nombre paciente: Especie:
    Raza: Sexo:
    Fecha de nacimiento: Peso (gr.):
    Color y tipo de pelaje: Chip #
    Otra identificación/
    señales particulares:
    Fin zootécnico: Origen/procedencia:

    5. Anamnesis
    Dieta:
    Esterilizado: No de partos:
    Enfermedades previas:
    Sí No
    Cirugías previas: 2207
    Esquema vacunal:

    Última desparasitación y
    producto:
    Tratamientos recientes:

    ¿Vive con otros animales? ¿Cuáles?


    Viajes recientes:
    Sí No

    Comportamiento del animal


    (escriba la información como la
    describe el propietario):

    Motivo de consulta: escribir la información como lo menciona el propietario


    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________

    6. Examen físico general


    Condición corporal: 1 2 3 4 5
    T (0C): FC (L/min):
    FR (R/min): TLLC (seg):
    TRPC (seg): Pulso:
    Mucosas: Porcentaje deshidratación:
    Órganos de los sentidos:

    Piel y pelaje:

    Ganglios linfáticos:

    Sistema digestivo:
    Sistema respiratorio:

    Sistema endocrino:

    Sistema músculo esquelético:

    Sistema nervioso:

    Sistema urinario:

    Sistema reproductivo:

    Palpación rectal:

    Otros:

    7. Abordaje diagnóstico

    Lista de Problemas Lista maestra Diagnósticos diferenciales


    8. Exámenes complementarios y resultados

    Fecha orden
    Examen Resultados
    prueba

    9. Diagnóstico presuntivo justificado

    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________

    10. Diagnóstico definitivo


    _____________________________

    11. Plan terapéutico


    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________

    12. Pronóstico ___________________________


    13. Evolución

    Fecha/hora Observaciones

    14. Observaciones
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________

    15. Anexos (Consentimientos informados, resultados de pruebas


    paraclínicas, informes de anestesia, remisiones a otras clínicas, recomendaciones
    de egreso, etc.)

    16. Nombre y firma del profesional, número de


    matrícula profesional

    ________________________

    Nombre y firma MV o MVZ tratante


    Matricula profesional

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