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Z Artículo original

Profilaxis antibiótica intraocular para evitar la

endoftalmitis postquirúrgica de cirugía de catarata
Intraocular antibiotics prophylaxis to avoid acute endophthalmitis in cataract patient

Gabriela Ortega-Larrocea, Everardo Barojas-Weber, Karla Ruiz-Salgado, Jorge Castañeda-Matson

Servicio de Oftalmología del Instituto Nacional de Rehabilitación, SSA.

Palabras clave: Z Resumen Z Abstract Keywords:

Endoftalmitis, Introducción: La incidencia Introduction: International in- Endophthalmitis,
vancomicina mundial de endoftalmitis es de cidence of endophthalmitis is intracamerular
intraocular, 0.07% a 0.14%. La incidencia 0.07% to 0.14%. In the Institu- vancomicin,
cefuroxima de endoftalmitis en el Institu- to Nacional de Rehabilitación intracamerular
intraocular, cultivo to Nacional de Rehabilitación (NIR) in 362 patients it was cefuroxime, vitreous
vítreo, cataratas, (INR) a su inicio era de 0.82% 0.82%. This is a severe compli- culture, cataracts,
México. en 362 pacientes. cation because less than 20% Mexico.
Métodos: Pacientes operados will recover the visual acuity
de catarata en quienes se colo- although treatment.
có cefuroxima, vancomicina o Methods: Prospective, longitu-
moxifloxacino en la bolsa cap- dinal and randomized study.
sular al concluir la cirugía de We injected cefuroxime, van-
catarata. comicina or moxiflocxacin in
Resultados: Se incluyeron 4831 the capsular bag after cataract
pacientes operados de catarata, extraction.
se presentaron cuatro casos de Results: In 4831 patients in-
endoftalmitis la cual fue trata- cluded, four patients showed
da de acuerdo a las guías clí- an inflammatory response
nicas del Servicio de Oftalmo- suggestive of endophthalmi-
logía. La incidencia actual de tis. Culture and smears were
endoftalmitis es de 0.08%. negative and both responded

Correspondencia: Dra. Gabriela Ortega Larrocea. Calzada México-Xochimilco 289, Col. Arenal de Guadalupe, Tlalpan, México, D.F. CP 14389, México. Telé-
fono: 5999 1000, ext.: 18175 y 18176, fax 56039152. Celular: 04455 1800 2898. Correo electrónico: miortega@inr.gob.mx, eurekagabriela@gmail.com

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Ortega-Larrocea G. et al.

Discusión: Los pacientes que operamos son adultos well to intravitreal antibiotics and steroids. The actual
mayores, de escasos recursos económicos, sin servi- incidence of endophthalmitis is 0.08%.
cios de salud, diabéticos e hipertensos mal controla- Discussion: The patients in our service are low econo-
dos, sin hábitos higiénicos apropiados, desnutridos y mical income people, malnourished, with poor control
con cataratas de gran dificultad quirúrgica. Las medi- of metabolic syndrome and very high risk cataracts. The
das habituales de profilaxis para evitar las infecciones usual prophylaxis for endophthalmitis was not enough
postoperatorias han sido insuficientes lo que nos obli- to these eyes.
ga a diseñar nuevas estrategias basadas en la expe- Conclusions: Intraocular antibiotics in cataract pa-
riencia mundial ante este problema. tients reduce the incidence of endophthalmitis from
Conclusiones: El uso de antibióticos intraoculares nos 0.82% to 0.08% in our population. 
ha permitido disminuir la incidencia de endoftalmitis
de 0.82% a 0.08%.

◗◗ Introducción inmediatamente antes de la cirugía ya que esto

reduce de 10 a 100 veces el número de bacterias
En los países desarrollados y en vías de desarro- potencialmente infecciosas. La contaminación
llo de todo el mundo, la cirugía de catarata con intraocular proviene de los microorganismos re-
implante de lente intraocular es el procedimien- sidentes en la conjuntiva y párpados de los pacien-
to oftalmológico más común en pacientes adultos tes, y en menor número de contaminación por el
mayores de 60 años. El incremento en las expecta- cirujano o los instrumentos y soluciones que se
tivas de vida de la población en general hace que usan durante el procedimiento.11-14
cada vez mas individuos requieran de este procedi- Universalmente los gérmenes asilados más
miento en uno o ambos ojos para mejorar su calidad comúnmente son los grampositivos y de ellos el
de vida y en ocasiones para continuar con sus ac- Staphylococci coagulasa negativo y el Streptococcus
tividades laborales.1.1 pneumoniae son frecuentemente aislados en los
En la actualidad, la cirugía de catarata se rea- pacientes con endoftalmitis. En orden descendien-
liza con una técnica de invasión mínima conocida te Staphylococcus aureus, Streptococcus sp, Entero-
como facoemulsificación, en la cual hay una rápi- coccus faecalis, Streptococcus mitis, y de los gram-
da recuperación visual. La facoemulsificación de negativos Diphteroid, Pseudomona aeruginosa,
catarata se realiza en 80% de los pacientes del Ser- entre otros. En la mayor parte de las series repor-
vicio de Oftalmología. La técnica de extracción ex- tadas en todo el mundo, los grampositivos ocupan
tracapsular con colocación de lente intraocular se alrededor de 94% de las endoftalmitis.8,15-18
realiza en 20% de los pacientes y, a diferencia de El uso de antibióticos profilácticos ha sido re-
la anterior, la recuperación visual es más larga portado en innumerables estudios; sin embargo,
debida a la cicatrización de una incisión más grande. ninguno ha demostrado de manera estadística su
En ambas técnicas se identifican diversas compli- utilidad según el estudio reportado por Culla.19
caciones, siendo la de mayor repercusión visual la Esto se explica, porque la frecuencia del evento es
infección intraocular posquirúrgica denominada baja y se requeriría de un gran número de proce-
endoftalmitis aguda. La incidencia de esta compli- dimientos quirúrgicos de cirugía de catarata para
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cación varía de acuerdo a diferentes poblaciones demostrar la eficacia de diferentes esquemas de

de 0.07% a 0.14%.2-8 Este riesgo es por supuesto profilaxis antibiótica.
inaceptable ya que menos de 20% de los pacientes En la década de los noventas, Gills20 informó
con endoftalmitis recuperan la visión después del sobre un caso de endoftalmitis en 12 mil (0.08%)
tratamiento antibiótico intensivo con vitrectomía y pacientes sometidos a facoemulsificación en
la aplicación de antibióticos intravítreos.9,10 un solo centro, después de utilizar vancomicina
De acuerdo con la literatura biomédica, dife- en la solución de irrigación transoperatoria. A este
rentes autores han concluido que la única profilaxis estudio se han sumado otros que usan de manera
efectiva basada en evidencia científica, es la aplica- rutinaria este antibiótico, el más importante es el
ción de iodopovidona al 5% en el saco conjuntival reportado por Gimbel21,22 quien usa la vancomicina

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Profilaxis antibiótica intraocular para evitar la endoftalmitis postquirúrgica de cirugía de catarata

1 mg/0.1 mL en la bolsa capsular alcanzando una en los primeros 362 pacientes, lo que arrojaba una
concentración de 2.3 mg/mL, en lugar de hacerlo incidencia de 0.82%. En el primer caso, la bacteria
en la solución de irrigación, en 33 818 pacientes aislada in vitro fue Haemophilus influenzae, en el
con tres casos de endoftalmitis (0.008%). Sin em- segundo caso, se encontró in vitro Sthaphylococ-
bargo, la Academia Americana de Oftalmología, cus aureus coagulasa negativo, en el tercer caso,
en 1999, junto con el Centro para la Prevención no se aisló germen in vitro; sin embargo, respondió
y Control de Enfermedades (CDC)23,24 hicieron un favorablemente a antibióticos de amplio espectro in-
information statement en el cual, alertaron a la travítreos. Los pacientes que acuden al Servicio de
comunidad oftalmológica de todo el mundo sobre Oftalmología, son en su mayoría adultos mayores,
el riesgo potencial de resistencia a vancomicina, de escasos recursos económicos, sin servicios de
principalmente de uno de los gérmenes de infec- salud, lo que se refleja en la gran cantidad de dia-
ciones de transmisión intrahospitalaria más comu- béticos e hipertensos mal controlados, con malos
nes: Staphylococcus aureus y S. epidermidis a tra- hábitos higiénicos y en muchas ocasiones desnu-
vés del gen vanA que se transfiere entre diferentes tridos. Otro problema al que nos enfrentamos, es
cocos y genera una alta resistencia a vancomicina. la dificultad quirúrgica que presentan los casos,
Desde el punto de vista oftalmológico, cabe ya que muchos son clasificados como de riesgo
considerar que el uso de vancomicina en las solu- quirúrgico alto, además de considerar que existen
ciones de irrigación no es de gran utilidad debido a en nuestro centro cirujanos de menor experien-
que alcanza bajas concentraciones inhibitorias de cia que están en curva de aprendizaje para am-
crecimiento bacteriano y además su efectividad bas técnicas quirúrgicas. En estas circunstancias,
disminuye por la baja temperatura de la solución las medidas habituales de profilaxis para evitar las
de irrigación (temperatura ambiente) que óptima- infecciones postoperatorias han sido insuficientes, lo
mente tendría que estar entre 35°C y 37ºC. Con que nos obliga a diseñar nuevas estrategias basa-
este mismo enfoque, tampoco se han detectado ca- das en la experiencia mundial ante este problema.
sos de resistencia a vancomicina en endoftalmitis La selección de un antibiótico en particular debe
bacteriana por grampositivos a excepción de una basarse en el análisis individual de diferentes fac-
paciente en la que se usó en la solución de irriga- tores como amplio espectro; es decir, que cubra
ción ocular.25 Este fenómeno; sin embargo, no deja grampositivos y gramnegativos; susceptibilidad a
de tener gran importancia ya que hay más de 10 antibióticos disponibles, patrones de resistencia,
reportes en la bibliografía que señalan resistencia factibilidad para su aplicación y en algunos luga-
a vancomicina en queratitis infecciosas.26 res costo. En base a los puntos anteriores, a una
Por otra parte, en 2003 la comunidad europea extensa revisión de la literatura en los últimos diez
realizó un estudio clínico multinacional diseñado años y a las evidencias mostradas por Gimbel22 y
para evaluar el uso de la cefuroxima intra-cameral Parry,28 el uso de antibióticos intra-camerales es,
o levofloxacina tópica para prevenir la endoftalmi- además de las medidas estrictas de asepsia y an-
tis posquirúrgica en pacientes sometidos a ciru- tisepsia y la iodopovidona al 5% tópica, la mejor
gía de catarata. El estudio se llevó a cabo en dos forma de prevenir la endoftalmitis postoperatoria
años y concentraba información de 24 hospitales después de cirugía de catarata. Hasta el momento
de toda Europa. Se incluyeron 13,698 pacientes al no hay evidencias que consideren la vancomicina
estudio, en el cual se observó un riesgo cinco ve- mejor o peor que la cefuroxima por lo que en nues-
ces mayor de endoftalmitis al usar levofloxacina tra población ambas pueden ser utilizadas como
tópica o nada, contra los que recibieron cefuroxi- profilaxis de endoftalmitis. La mayor incidencia
ma intra-cameral. Es decir, 23 casos de 6862 que de endoftalmitis en nuestra población nos obliga
usaron levofloxacina tópica o nada contra cinco a establecer un estricto régimen de medidas. La
casos en 6836 pacientes que usaron cefuroxima profilaxis habitual consiste en la antisepsia con
intraocular con o sin levofloxacina tópica. La dosis solución al 5% de iodopovidona y la administra-
de cefuroxima utilizada fue de 1 mg en cámara ción tópica de moxifloxacino o gatifloxacina en el
anterior alcanzando concentraciones de 756 mg/L postoperatorio inmediato y mediato. Queremos, a
después de una hora.27,28 través de este estudio implementar la aplicación
Al inicio de la cirugía de catarata en el Servi- de antibióticos intra-camerales (vancomicina, ce-
cio de Oftalmología se diagnosticaron tres casos furoxima o moxifloxacino) al final de la cirugía de

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catarata para disminuir la incidencia de endoftal- del Servicio de Oftalmología del Instituto Nacional
mitis aguda. de Rehabilitación. Todos los pacientes recibieron
instrucciones verbales y por escrito, junto con sus
◗◗ Métodos familiares, de las indicaciones preoperatorios y
postoperatorias, acerca del lavado de manos, cara,
Se incluyeron todos los pacientes de cualquier baño general y alimentación.
edad y género que cumplían los criterios clínicos Preparación de antibióticos: Vancomicina.
de la Guía para Cirugía de catarata del Servicio de La presentación que usamos es de clorhidrato de
Oftalmología del INR, operados de cirugía de ca- vancomicina de 1 g, la cual se diluye en 10 mL,
tarata por técnica de extracción extracapsular o se toma 1 mL (concetración de100 mg/mL) y se
facoemulsificación, con o sin colocación de lente diluye añadiendo 9 mL de solución de irrigación
intraocular, con o sin complicaciones transopera- ocular (concentración de 10 mg/1 mL) y de ahí se
torias. Se excluyeron los pacientes en los que no toma 0.1 mL para obtener la concentración final de
se colocó el antibiótico intraocular. Al paciente se 1 mg/0.1 mL para su aplicación intraocular. Con
le administró una gota de gatifloxacino o moxi- la finalidad de evitar pérdida de la solución o si se
floxacino inmediatamente antes de la aplicación requiere inyectar nuevamente, se cargan 0.5 ml en
de la anestesia retrobulbar o general. Se realizó la cada jeringa tamaño insulina. El resto de la dilu-
antisepsia con solución de iodopovidona al 5% en ción se desecha. La preparación de las diluciones
el fondo de saco conjuntival y en el área de los pár- se hizo diariamente a partir de un frasco en polvo.
pados de ambos ojos. La solución se dejó durante El medicamento reconstituido antes de su aplica-
un minuto y después se retiró el exceso con una ción se mantuvo a la temperatura del quirófano de
gasa seca y estéril. Al terminar el procedimiento 19°C a 24ºC.
quirúrgico, después de aspirar el viscoelástico en • Cefuroxima. La presentación es de acetil ce-
cualquiera de las técnicas antes mencionadas, se furoxima 250 mg con diluyente de 2.5 ml.
procedió a colocar 1 mg de cefuroxima en 0.1 mL De esta dilución se toma 1 mL (concentra-
de solución de irrigación ocular o 1 mg de vanco- ción 100 mg/mL) y se diluye en 9 mL de
micina en 0.1 mL de solución de irrigación ocu- solución de irrigación ocular para obtener
lar o moxifloxacino al 0.5% en la bolsa capsular una concentración de 10 mg/m. De esta
por debajo del lente intraocular. Si no se colocó dilución se toma 0.5 mL, la concentración
lente intraocular, se colocó en la bolsa capsular para aplicar es de 1 mg en 0.1 mL. El resto
en el meridiano de cuatro a ocho. En caso de que de la dilución se desecha. El medicamen-
se requiriera irrigar la cámara anterior se colocó to reconstituido antes de su aplicación se
nuevamente el antibiótico. Terminado el procedi- mantiene a la temperatura del quirófano de
miento se procedió a aplicar una gota de gatifloxa- 19°C a 24ºC.
cina o moxifloxacino en la superficie ocular y una • Moxifloxacino. Se utilizó de su envase ori-
gota de tobramicina/dexametasona. Se colocó ginal en solución al 0.5% de hidrocloridio
el parche de manera habitual por el cirujano res- de moxifloxacino (5 mg/mL) con concen-
ponsable del paciente. Los pacientes se revisaron tración de 0.5 mg/0.1 mL.
a las 24 horas del evento quirúrgico y a partir de El antibiótico que se administra diariamente
entonces se administraron gotas de tobramicina/ depende de la disponibilidad de insumos de la cen-
dexametasona cuatro veces al día y gatifloxacina o tral de enfermeras y la farmacia del Instituto. To-
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moxifloxacino tres veces al día durante siete días. dos los pacientes firmaron la carta de autorización
Del día ocho al 30 se aplicó tres veces tobramici- para procedimientos quirúrgicos establecida por el
na/ dexametasona y gatifloxacina o moxifloxacino Instituto Nacional de Rehabilitación.
dos veces al día. En aquellos pacientes que reque-
rían medicamentos tópicos, perioculares o sistémi- ◗◗ Resultados
cos adicionales se consignó en el expediente. Se
consideró como éxito la ausencia de endoftalmitis. Se incluyeron 4831 casos de pacientes posopera-
La presencia de endoftalmitis con o sin cultivo y dos de catarata en los que se aplicó el antibiótico
frotis positivo requirió el manejo protocolizado intraocular. En el estudio se realizó facoemulsifi-
de acuerdo a las Guías Clínicas de Endoftalmitis cación con colocación de lente intraocular en 3604

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Profilaxis antibiótica intraocular para evitar la endoftalmitis postquirúrgica de cirugía de catarata

(74.6%) y extracción extracapsular de cristali- antibióticos intracamerulares (vancomicina, ce-

no con colocación de lente intraocular en 1127 furoxima o moxifloxacino), al final de la ciru-
(25.4%). Se presentaron complicaciones como gía de catarata para disminuir la incidencia de
ruptura de cápsula posterior, pérdida de vítreo, endoftalmitis.
desplazamiento de fragmentos de núcleo, cor- La selección de un antibiótico en particular
teza a vítreo posterior, no colocación de lente debe basarse en el análisis individual de diferentes
intraocular o colocación del lente en cámara factores como amplio espectro, es decir que cubra
anterior en 186 ojos (6.07%). La población esta- grampositivos y gramnegativos, susceptibilidad a
ba constituida por 2652 mujeres (52.4%) y 2179 antibióticos disponibles, patrones de resistencia:
hombres (47.6%) con edad promedio de 68.3 factibilidad para su aplicación y en algunos luga-
años (3 - 99 años). En 1782 pacientes (31.2%) se res costo. La AAO y la CDC 24, recomiendan:
documentó diabetes mellitus tipo 1 o 2, hiper- 1. Estudio de incidencia en infecciones posto-
tensión arterial, angina de pecho o antecedente peratorias con las técnicas más modernas
de infarto, síndrome metabólico, serología po- de cirugía.
sitiva para el virus de inmunodeficiencia hu- 2. Desarrollo de sistemas experimentales y
mana o hepatitis C, artritis reumatoide y otras clínicos para conocer la contaminación
enfermedades de la colágena, antecedente de bacteriana de la cámara anterior para de-
cáncer de mama, de próstata, estenosis aórtica, cidir la eficacia potencial de los diferentes
coagulopatías. El riesgo quirúrgico de la cirugía antibióticos y establecer un régimen profi-
de catarata, de acuerdo a la hoja de riesgo del láctico.
Servicio de Oftalmología del INR fue moderado 3. Análisis de casos y controles acerca de la
en 1352 pacientes (28%), alto en 251 pacientes influencia de regímenes antimicrobianos en
(5.2%) y no se consignó en 67% de los pacien- la incidencia de endoftalmitis.
tes. En 2393 (49.5%) ojos se colocó cefuroxima, 4. Estudios prospectivos a gran escala que
en 1726 (35.7%) vancomicina y en 712 (14.7%) comparen la eficacia del uso de antimicro-
moxifloxacino intracamerular transoperatorio. bianos en la cirugía ocular.
No hubo diferencias entre grupos con respec- 5. Supervisión estrecha ante la aparición de
to a género, edad, tipo de cirugía o complica- resistencia bacteriana en la comunidad.
ciones. Hubo cuatro casos con diagnóstico de 6. Estudios que comparen la eficacia y conse-
endoftalmitis, uno en el grupo de vancomicina en cuencias del uso de diferentes métodos pro-
paciente con facoemulsificación sin complica- filácticos de antibióticos.
ciones, uno en el grupo de cefuroxima extracapsu- El que se use vancomicina, cefuroxima o
lar en un paciente diabético sin complicaciones moxifloxacino en nuestro estudio no tuvo ningún
y dos en el grupo de moxifloxacino en facoe- impacto en nuestra población. Como es conocido
mulsificación sin complicaciones. por la comunidad médica ninguno de los dos pri-
En ningún paciente se diagnosticó síndrome meros está diseñado para uso intraocular ya que
inflamatorio tóxico asociado al uso de medica- no están libres de preservativos y deben realizar-
mentos intraoculares. La incidencia de endoftal- se las diluciones correspondientes con el consi-
mitis en este grupo de pacientes fue de 0.08%. guiente riesgo de concentraciones inadecuadas y
contaminación. Estos factores se han involucrado
◗◗ Discusión directamente en la fisiopatogénesis del síndrome
tóxico asociado a la cámara anterior (TASS),29-31
La elevada incidencia de endoftalmitis en nues- en el cual el resultado final es la destrucción del
tra población al inicio del programa (0.82%), nos segmento anterior del globo ocular caracterizado
obligó a establecer un estricto régimen de medidas por engrosamiento corneal y glaucoma como cau-
profilácticas contra la endoftalmitis posquirúrgi- santes de gran morbilidad ocular. Tanto la endof-
ca. La profilaxis habitual radica en la antisepsia talmitis como el TASS son eventos de gran grave-
con solución al 5% de iodopovidona y la admi- dad para los cuales la terapéutica no resuelve al
nistración tópica de moxifloxacino o gatifloxacina 100% la complicación con el consecuente deterio-
en el posoperatorio inmediato y mediato. A través ro de la visión que puede llevar a la ceguera legal.
de este estudio implementamos la aplicación de Otra situación de gran impacto es la resistencia a

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Ortega-Larrocea G. et al.

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