Presentación

Presentación de casos de Casos

• Síndrome de Münchhausen

Síndrome de Münchhausen

Münchhausen syndrome
Soraya Aparicio-Turbay, Camilo Alvarado-Castro,
Efraín Noguera-Alfonso • Bogotá D.C. Colombia.

Resumen
Introducción: síndrome de Münchhausen es un subtipo de trastorno facticio grave y crónico, que
se caracteriza por la producción de mentiras patológicas (“pseudología fantástica”) y una conducta
errante, de médico en médico, fingiendo una enfermedad física.
Objetivo: presentar el caso de un paciente con hipoglicemia refractaria secundaria al uso de
insulina exógena en el contexto de un síndrome de Münchhausen.
Discusión: el paciente presentó una sumisión inusual a las hospitalizaciones y a las pruebas
diagnósticas, las cuales confirmaron la administración exógena de insulina para desencadenar los
síntomas. Los rasgos paranoides y la mitomanía observada se asocian a un estado larvado, crónico
y delirante, propio de síndrome de Münchhausen.
Conclusión: el síndrome de Münchhausen es una condición psiquiátrica difícil de diagnosticar
y que constituye un importante reto para el clínico, es poco reconocido, afecta la relación médico-
paciente y presenta un alto costo para el sistema de salud debido al uso de innecesaria de baterías
diagnósticas y procedimientos terapéuticos. (Acta Med Colomb 2019; 44:43-46).
Palabras clave: síndrome de Münchhausen, trastorno facticio, hipoglicemia.

Abstract
Introduction: Münchhausen syndrome is a subtype of serious and chronic factitious disorder,
characterized by the production of pathological lies (“fantastic pseudology”) and wandering behavior
from doctor to doctor, pretending a physical illness.
 Objective: to present the case of a patient with refractory hypoglycemia secondary to the use
of exogenous insulin in the context of a Münchhausen syndrome. Dra. Soraya Aparicio-Turbay: Psiquiatra. De-
Discussion: the patient presented an unusual submission to the hospitalizations and to the diag- partamento de Salud Mental, Fundación Santa
Fe de Bogotá. Docente Universidad de Los
nostic tests, which confirmed the exogenous administration of insulin to trigger the symptoms. The Andes; Dr. Camilo Alvarado-Castro: Médico
paranoid features and the mythomania observed are associated with a latent, chronic and delirious Hospitalario. Departamento de Medicina Inter-
state, typical of Münchhausen syndrome. na, Fundación Santa Fe de Bogotá; Dr. Efraín
Noguera-Alfonso: Psiquiatra. Departamento de
Conclusion: Münchhausen syndrome is a psychiatric condition that is difficult to diagnose and Salud Mental, Fundación Santa Fe de Bogotá.
that constitutes an important challenge for the clinician; it is little recognized, affects the doctor- Docente Universidad de Los Andes. Bogotá
patient relationship and presents a high cost for the health system due to the use of unnecessary D.C. (Colombia).
Correspondencia: Dr. Camilo Alvarado Castro.
diagnostic and therapeutic procedures. (Acta Med Colomb 2019; 44: 43-46). E-mail: camilo.alvarado5@gmail.com
Keywords: Münchhausen syndrome, factitious disorder, hypoglycemia. Recibido: 8/XI/2017 Aceptado: 17/I/2019

Introducción realizada una nueva intervención transesfenoidal y estudios

El 13 de diciembre de 2005 se estrena “Deception”, el invasivos de la vena renal. Sin embargo tras realizar una
noveno episodio de la segunda temporada de la serie nor- pesquisa exhaustiva de la historia clínica, se desenmascara
teamericana “Doctor House”. Relata la historia de Anica, una la naturaleza autoinflingida de los síntomas y lesiones; y
paciente hospitalizada por crisis convulsiva y hematomas se logra determinar un fondo psicodinámico en el caso.
abdominales. En otra ciudad había sido intervenida el año El diagnóstico: síndrome de Münchhausen, un subtipo de
anterior por un supuesto tumor de hipófisis responsable de trastorno facticio grave y crónico, descrito por Asher en
una Enfermedad de Cushing. Los estudios imagenológicos y 1951 (1), que se caracteriza por la producción de mentiras
de laboratorio no arrojaron resultados, al punto que le sería patológicas (“pseudología fantástica”) y una conducta

ed Colomb
Acta Médica Vol. 44VNº
Colombiana ol.144~ N°1
2019~ Enero-Marzo 2019 43
S. Aparicio-Turbay y cols.

errante, de médico en médico, fingiendo una enfermedad Presentación del caso

física. Es una entidad difícil de diagnosticar por el engaño Paciente de 26 años de edad, sexo masculino, estudiante
y la manipulación que la caracteriza (2). universitario, de origen y procedencia Bogotá, que ingresó
No es un verdadero trastorno somatoforme pero sus al servicio de urgencias por cuadro clínico de 24 horas de
características son parecidas a las de los trastornos psico- inicio consistente en somnolencia y traumas contusos se-
patológicos de una enfermedad orgánica. Su nombre hace cundarios a aparente caso de robo y secuestro. Refirió que
referencia a un personaje histórico: Karl Fiedrich Hieron- fue abordado por individuos que se movilizaban en una
ymus, Barón de Münchhausen (1720-1797) (3), un militar camioneta y fue obligado a subir en ella, le fue suministrada
alemán de la caballería del ejército ruso que combatió contra una sustancia (que obligaron a ingerir) y que le hizo “perder
los turcos en 1716 y que se hizo famoso por sus historias de el conocimiento” razón por la cual no recuerda otros hechos
aventuras de caza y guerra, fantásticas e irreales, a lo largo relacionados. Fue recogido por una ambulancia y traído a
de Europa; Asher lo definía como un caballero que “vaga- la institución, donde se registró glucometría al ingreso de
ba de ciudad en ciudad embelleciendo dramáticamente los 38 mg/dL, por lo cual se inició reposición con dextrosa, y
acontecimientos de su vida”. En 1785, Rudolf Erich Raspe se alcanzó glicemia de 160 mg/dL.
recopila y ordena estas historias en la obra literaria “las Como antecedentes personales solo refirió migraña clá-
Aventuras del Barón de Münchhausen”. sica, negó consumo de bebidas alcohólicas, tabaco o aluci-
Los pacientes con síndrome de Münchhausen plantean nógenos. Al examen físico de urgencias no se evidenciaron
desafíos para el sistema de salud debido a que buscan ob- alteraciones diferentes a los síntomas neuroglucopénicos
tener el papel de enfermos, que se traduce en la solicitud (somnolencia) y autonómicos (sudoración). Se solicitaron
de múltiples procedimientos y exámenes complementarios exámenes complementarios (hemograma, hepatograma,
innecesarios. Las estimaciones de la incidencia del síndrome gasometría arterial, pruebas de función renal, electrolitos
van desde 0.6-1.3% de los ingresos hospitalarios (4), siendo séricos), toxicológicos (niveles de etanol y metanol, ben-
más frecuente en hombres de edad media (a diferencia de zodiacepinas, escopolamina, fenotiazina) e imagenológicos
los trastornos facticios en general, que son más frecuentes (tomografía de cráneo). En la hora posterior al ingreso del
en mujeres). paciente, nuevamente cursa con cuadro de somnolencia y
Son múltiples las publicaciones relacionadas con los se solicitó glucometría donde se observó resultado de 20
distintos patrones de conducta, que han sido incluidas bajo mg/dL que requirió nuevamente reposición con dextrosa.
el concepto “espectro Münchhausen” (5) como lo son: infec- Los exámenes complementarios y toxicológicos iniciales
ciones autoprovocadas (abscesos por inyección de materia fueron normales.
fecal u otras sustancias), fiebre de origen indeterminado, Durante su estancia en el servicio de urgencias se ob-
retraso en la curación de heridas por autolesión, hipoglice- servaron glucometrías menores a 40 mg/dL, razón por la
mias por administración exógena de medicamentos, anemia, cual se sospechó hiperinsulinismo endógeno como causa
hemoptisis masivas, hemorragias por sobre-anticoagulación, de hipoglicemia refractaria. Los estudios toxicológicos para
crisis y pseudocrisis convulsivas, aparición de lesiones benzodiacepinas, atropínicos y alcohol etílico y metílico
cutáneas, incluso consumo masivo de metilxantinas (para fueron negativos. Finalmente se decidió interconsulta al
provocar arritmias cardiacas) y yoduros (para provocar servicio de endocrinología. Al interrogatorio con los fami-
tormentas tiroideas). liares se documentó que dos meses antes había consultado
Generalmente tienen un nivel intelectual alto y un cono- en otra institución por cuadro similar secundario a robo y
cimiento minucioso sobre las prácticas médicas, llegando a que presentó hipoglicemia refractaria, sin embargo no fue
manipular de tal modo, que consiguen hospitalizaciones e estudiado debido a que solicitó egreso voluntario.
intervenciones mayores que pueden ser riesgosas, como las El servicio de endocrinología decidió hospitalización y
reportadas por Gaudino y colaboradores en 2013 (6), donde solicita estudio de insulinoma donde se observaron niveles
dos pacientes fueron intervenidos en varias ocasiones con de insulina de 21.45 uU/mL y péptido C menor de 0.1
esternotomía mediana en búsqueda de segmentos aórticos (nmol/L). Se solicitaron niveles de sulfonilureas y betahidro-
comprometidos por disección. Se ha propuesto una expli- xibutirato y nuevamente se corroboraron niveles de insulina
cación a través de teorías psicodinámicas que postulan una y péptido C. Al día siguiente al ingreso a hospitalización se
reactivación de conflictos inconscientes marcada por resen- presentó nuevo episodio de hipoglicemia de 46 mg/dL con
timiento contra médicos y hospitales, donde la apariencia síntomas neuroglucopénicos que requirió reposición con
de desamparo del enfermo, busca venganza mediante el dextrosa. La tomografía axial computarizada de abdomen no
engaño y la hostilidad. Dicho resentimiento aflora una vez se reveló lesiones focales solidas, quísticas ni hipervasculares
descubre el engaño o se sospecha sobre la veracidad de los a nivel de páncreas. Ante sospecha de hiperinsulinismo de
síntomas, incluso puede tornarse en una conducta agresiva y origen exógeno se decidió interconsulta al servicio de psi-
violenta por parte del paciente. Otros autores afirman que el quiatría por sospecha de trastorno facticio debido a que el
entorno hospitalario brinda un sustituto de la figura parental insulinoma no se relaciona con cifras elevadas de insulina
ambivalente, protectora, controladora y agresiva (7). sérica y el péptido C, el cual debería estar elevado en caso

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de secreción endógena debido a la respuesta fisiológica nula. Ante cuadro clínico de características delirantes mi-
supresora del péptido C en presencia de hipoglicemia. tómanas, de evolución larvada relacionadas con necesidad
A la entrevista psiquiátrica se intentaron abordar las de adquirir el papel de enfermo, que incluso se acompañó
circunstancias del evento donde añadió que se encontraba de conductas riesgosas para su integridad, se diagnostica
realizando trámites en su universidad y que una vez sale a trastorno facticio de subtipo síndrome de Münchhausen.
la calle fue abordado por individuos (no recordó cuántos), Se decidió remisión a clínica psiquiátrica para manejo
quienes lo metieron al baúl del vehículo (no recordó marca intramural, sin embargo el paciente y los familiares se niegan
ni color), posteriormente fue obligado a salir a un lugar a su traslado y deciden solicitar egreso hospitalario, a pesar
desconocido (“espesa vegetación”) donde fue golpeado y de las recomendaciones del equipo multidisciplinario y los
obligado a “ingerir 15-20 pastillas azules o moradas, bajo riesgos relacionados con el trastorno.
amenaza de ser herido con arma de fuego”.
Refirió que posteriormente se despertó en la ambulancia Discusión
sin saber distinguir si se encontraba soñando o era realidad. Los criterios DSM-V para trastorno facticio incluyen:
Relató en la entrevista que se encontraba en estudios médicos fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas
por posible “intoxicación por metales pesados” y “enferme- físicos y psicológicos, el sujeto busca asumir el papel de
dades del colágeno”. Una vez se intentó abordar el tema de la enfermo y se observa ausencia de incentivos externos para
posible administración exógena de insulina (confrontación) explicar el comportamiento (7). Sus categorías incluyen
el paciente se torna hostil, irritable y evasivo razón por la trastornos facticios con predominio de signos y síntomas
cual se suspendió la entrevista. psicológicos, trastornos facticios con predominio de signos
Al examen mental directo se describieron ideas de re- y síntomas físicos (como el síndrome de Münchhausen) y
ferencia relacionadas con el hecho delictivo, con rasgos un trastorno mixto definido por síntomas y signos psicoló-
paranoides, sin actividad alucinatoria y afecto plano. Ante gicos y físicos.
trastorno de la personalidad de rasgos paranoides, posible- Las características principales del síndrome de Mün-
mente relacionado con la construcción de identidad falsa y chausen son: presencia de enfermedad recurrente, fingida
tendencia al engaño, se decide inicio de manejo con ansiolí- o simulada, con tendencia a la peregrinación (viajeros y
ticos a dosis bajas (clonazepam) y psicoterapia. Al tercer día errantes) y pseudología fantástica, una forma de mentira
de hospitalización en horas de la madrugada se documentó patológica caracterizada por historias exageradas e irreales,
glucometría de 40 mg/dL con síntomas neuroglucopénicos con estilo histriónico (6). Los rasgos de personalidad ob-
que requirió reposición con dextrosa. Ante esta nueva hi- servados en el paciente, permitieron documentar un relato
poglicemia, el servicio de endocrinología sugiere la reali- dramático y exagerado, que se acompañó de vaguedad y
zación de ecoendoscopia y test de ayuno, en éste último no circunstancialidad una vez se intenta confrontar en forma
se observaron síntomas neuroglucopénicos ni autonómicos. detallada los hechos.
Nuevamente se intenta entrevista psiquiátrica para reali- La pseudología fantástica, descrita en el síndrome de
zar confrontación; sin embargo, el paciente se torna hostil, Münchhausen, se observó en el paciente a tal punto que
no colabora y refiere “no me gusta que se metan en mi vida”. incluyó la construcción de un hecho irreal basado en el
En el día cuatro de hospitalización los familiares entregan secuestro, donde él mismo se consideraba la víctima. El
un papel al psiquiatra donde escribió “abrir solo en caso de paciente presentó una sumisión inusual a las hospitalizacio-
algo grave” y en el sugería que donen su cuerpo en caso de nes y a las pruebas diagnósticas, las cuales confirmaron la
muerte. Al intentar abordarlo sobre el significado de este administración exógena de insulina para desencadenar los
escrito se observa una actitud distante, fría, impermeable síntomas. Los rasgos paranoides y la mitomanía observada se
y responde “es que de las experiencias con mi enfermedad asocian a un estado larvado, crónico y delirante. A diferencia
se aprende”. Sin embargo, niega pensamientos de muerte, de la simulación no se observó intencionalidad de ganancia
niega ideación o planificación de actos suicidas. externa, económica o de eludir responsabilidades laborales
Se documentó la posibilidad de construcción de persona- o judiciales (8). Stephen y colaboradores (9) reportaron un
lidad irreal con rasgos mitómanos, continuándose el manejo caso similar, en un paciente de 25 años, con cuadro clínico
ansiolítico y la compañía permanente ante posibilidad de de hipoglicemia refractaria y midriasis derecha, donde se
autoagresión. En el día cinco de hospitalización se com- pudo determinar administración exógena de insulina y
probaron niveles de insulina sérica superiores a 13.3 uU/ pilocarpina oftálmica.
mL en las muestras sanguíneas tomadas durante las crisis A menudo se describe que los afectados por este trastorno
hipoglicémicas. Los estudios de control permitieron detectar facticio, una vez llegan a ser confrontados o se descubre el
péptido C de 1.68 nmol/Lt que no concordó con los niveles engaño del suceso, tienden a demostrar hostilidad y agresi-
de insulina superiores a 200 uU/mL, lo que indicó adminis- vidad. Su conducta puede llegar incluso a hacerles incurrir
tración exógena de insulina. Dicho día se documentó tenden- en falsificación de historias clínicas y uso de diferentes
cia evasiva a la entrevista, refirió que no necesitaba apoyo identidades para evitar ser descubiertos. En una revisión
psicoterapéutico, lo que permitió determinar introspección sistemática de Kenedi y colaboradores (10), en 2011 se

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propone una serie de baterías diagnósticas que incluyen exá- Se debe sospechar en pacientes que ocultan información
menes de laboratorio, imágenes, procedimientos y estudios de la historia clínica, que insisten en atención constante por
anatomopatológicos para desenmascarar sistemáticamente parte del personal asistencial para aliviar su sufrimiento y
los trastornos facticios. presentan una conducta demandante por medicamentos,
El diagnóstico diferencial se debe realizar con otros procedimientos diagnósticos y pruebas de laboratorio.
trastornos. El trastorno de somatización presenta múltiples En la actualidad, el fácil acceso a la información a través
quejas físicas que dan lugar a búsqueda del tratamiento o dis- de múltiples medios de comunicación, puede aumentar la
minución de la función, sin embargo tienen menor tendencia versatilidad de las presentaciones clínicas del síndrome.
a la mentira y no causan su enfermedad intencionalmente. El papel del psiquiatra es ayudar al equipo de tratamiento
Los simuladores tienen como objetivo la ganancia secun- primario, proporcionar un seguimiento que evite procedi-
daria, una recompensa tangible más allá de una ganancia mientos innecesarios, autolesiones y reacciones hostiles del
primaria (beneficio emocional de considerarse paciente). No paciente hacia el personal asistencial.
se someten a procedimientos invasivos y dolorosos.
Otro aspecto importante, es que a diferencia de los simu- Referencias
ladores y de los trastornos somatomorfos, los pacientes con 1. Asher R. Munchausen’s syndrome. Lancet 1951;1:339–341.
2. Gheis S, Mayer R. Münchhausen syndrome. Clin Ter 2000; 151(5):351-5.
síndrome de Münchhausen tienen poca o ninguna capacidad
3. Olry R. Baron Münchhausen and the syndrome which bears his name: history of
de controlar su comportamiento autodestructivo. Iarsen andearing personage and of a strange mental disorder. Vesalius 2002; 8(1):53-7.
describe las posibles implicaciones médico-legales en que 4. Fliege H, Grimm A, Eckhardt-Henn A, Gieler U, Martin K, Klapp BF. Fre-
pueden incurrir estos pacientes debido a sus actuaciones y quency of ICD-10 factitious disorder: survey of senior hospital consultants and
physicians in private practice. Psychosomatics 2007;48(1):60-64
la responsabilidad del equipo de salud y de la familia.
5. Huffman JC, Stern TA. The diagnosis and treatment of munchausen’s syndrome.
Las características delirantes larvadas hacen difícil el Gen Hosp Psychiatry 2003;25:358–63.
manejo del síndrome de Münchhausen y ensombrecen el 6. Gaudino M, Nasso G, Romano V, Pargiola C. Acute aortic pathology, Munchau-
pronóstico. sen síndrome and confirmation bias. Journal of emergency medicine 2013; 45 (6):
183-186.
7. Jones R. Trastornos Facticios. En: Kaplan H, Sadock B. Tratado de Psiquiatría.
Conclusiones 10ªed. Buenos Aires: Inter-Médica; 2009, pp. 1197-1205
El síndrome de Münchhausen es una condición psiquiá- 8. Turner J and Reid S. Munchausen Syndrome. Lancet. 2002. 359:346-49.
trica difícil de diagnosticar y que constituye un importante 9. Stephen W, Richards J. Munchausen Syndrome presenting acutely in the emer-
reto para el clínico, es poco reconocido, afecta la relación gency department. Journal of emergency medicine 2000; 18 (4): 417-420

médico-paciente y presenta un alto costo para el sistema de 10. Kenedi C, Shirey K, Hoffa M, Zanga J, Lee J, Harrison J. Laboratory diag-
nosis of factitious disorder: a systematic review of tools useful in the diagnosis
salud debido al uso de innecesaria de baterías diagnósticas of Munchausen’s syndrome. Journal of the New Zealand Medical Association
y procedimientos terapéuticos. 2011; 124: 66-81

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