Temario de Enfermería

TEMARIO DE ENFERMERIA
TEMARIO
ENFERMERÍA
Federación de Sanidad de Andalucía

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ÍNDICE DE CONTENIDOS
I. CONCEPTO DE SALUD (SALUD Y ENFERMEDAD).

FACTORES DETERMINANTES DE LA SALUD.
II. MODELOS Y TEORÍAS DE ENFERMERÍA
III. METODOLOGÍA DE LOS CUIDADOS ENFERMEROS.
IV. PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS DE ENFERMERÍA MÁS

COMUNES EN ATENCIÓN PRIMARIA Y
ESPECIALIZADA.
V. PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS BÁSICAS DE

ENFERMERÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA Y
ESPECIALIZADA.

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I. CONCEPTO DE SALUD (SALUD Y ENFERMEDAD).

FACTORES DETERMINANTES EN LA SALUD. SALUD Y
ENFERMEDAD
CONCEPTO DE SALUD
Se ha intentado definir “salud” desde múltiples puntos de vista a lo largo de la

historia. En el año 1946 la OMS definió la salud como “estado de completo
bienestar físico, psíquico y social y no solamente la ausencia de enfermedad”.
Esta definición abarca algunas de las características más relevantes de la
salud:
- La Salud desde el punto de vista interno de la persona y desde el

aspecto externo del medio que le rodea.
- Recoge al individuo como un todo bio-psico-social.
- Identifica la Salud con la creatividad y la productividad. (Pender 1987).
Milton Terris (finales años 70) propuso una especie de añadido al concepto de
Salud que consistía en ubicar el término “capacidad de funcionar” en el
concepto de Salud dado por la OMS. Este término contribuye a enriquecer el
concepto de Salud ya que permite objetivar la definición y medir distintos
niveles de Salud con instrumentos. así pues la definición de Salud que nos
quedaría añadiendo este término sería la siguiente: “Completo bienestar físico,
mental y social y la capacidad de funcionar no sólo como ausencia de
enfermedad”. Para Milton:
- El concepto de Salud era un concepto dinámico, histórico, cambiante y

flexible y considera el continuo salud-enfermedad.
- En el concepto de Salud existen factores de índole subjetiva (sentirse
bien, malestar) y de índole objetiva (capacidad de funcionar).
En la actualidad, el nuevo concepto de Salud se plantea desde un enfoque

dinámico y ecológico, englobando por tanto aspectos subjetivos, objetivos y
sociales:
1. Los aspectos subjetivos se refieren a:
- La percepción personal que cada uno tiene de su estado de Salud.

- Las vivencias.
- La alegría de vivir.
- Bienestar social, etc.
Estos aspectos son difíciles de medir o cuantificar desde el punto de vista de

las Ciencias Biomédicas.

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2. Los aspectos objetivos hacen referencia a:
- Parámetros físicos.
- Parámetros biológicos.
- Capacidades.
Son medibles y fácilmente cuantificables desde el punto de vista de las

Ciencias Biomédicas.
3. Los aspectos sociales se refieren:
- Al proceso de adaptación y desadaptación al medio.

- Al trabajo social productivo.
- A la existencia o no de incapacidades o invalideces.
Modelos de salud
Teniendo en cuenta que el concepto de Salud es muy complejo, han aparecido

diversos modelos que explican de alguna forma sus relaciones con la
enfermedad. Entre ellos destacan los siguientes:
A) Modelo médico:
La Salud se considera como la ausencia de síntomas de enfermedad. En este

modelo, lo contrario a la Salud es la enfermedad. Siguiendo este enfoque,
Dunn define la Salud como “un estado relativamente pasivo de libertad de
enfermedad... una condición de relativa homeostasis”.
B) Modelo de capacidad de trabajo de la persona.
Destaca en este modelo Parsons, que define a la Salud como “el estado óptimo
de un individuo que le permite llevar a cabo sus funciones de forma eficaz”.
C) Modelo de adaptación.
En este modelo destaca Dubos. Para él, la enfermedad aparece como

consecuencia de la no adaptación del individuo al medio ambiente.
D) Modelo de evolución.
En este modelo, el fin último de la persona es evolucionar, es decir, alcanzar su

máximo desarrollo. En esta corriente se puede incluir a Maslow que jerarquiza
las necesidades que tiene una persona.
E) Modelo ecológico.
Según este modelo, la persona está íntimamente ligada al medio ambiente,

interrelacionándose con él. Por tanto, interactúan la persona, el medio interno o

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externo y el factor del miedo cuya ausencia o presencia provoca la

enfermedad.
DETERMINANTES DE LA SALUD
Se deben a LALONDE (1974) que realizó un informe en el que manejaba

factores determinantes de la salud comunitaria. Tenemos los siguientes tipos
dentro de los factores determinantes o condicionantes de la Salud:
1. Medio ambiente.
2. Sistema de asistencia sanitaria.
3. Estilo de vida.
4. Aspecto biológico del individuo.
La Salud resulta de la interacción de estos cuatro factores.
Medio ambiente
Afecta a la Salud a través de diferentes mecanismos; así tenemos la

contaminación del aire, del agua, suelo y también ,como no, del ambiente
psicosocial y sociocultural por factores de naturaleza:
- Biológica (hongos, gérmenes,...)

- Física (radiaciones).
- Química.
- Psicosocial y sociocultural (fomento competitividad exagerada,
situaciones de stress, situaciones de violencia fomentada o tolerada,...)
Sistema de asistencia sanitario
En caso de que exista el Sistema sanitario, la Salud depende de:
- Calidad de asistencia sanitaria.

- Acceso; el que sea asequible la información de que disponga el
individuo de las vías de acceso.
- Cobertura; la Salud de la comunidad será mayor si ese sistema cubre a
todos los sujetos.
- Gratuidad.
Estilo de vida
Tenemos:
- Consumo de drogas institucionalizadas (tabaco, alcohol,...)

- Consumo de drogas no institucionalizadas.
- Abuso de fármacos.
- Falta de ejercicio físico.
- Situación de estrés.

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- Consumo excesivo de grasas saturadas de origen animal.

- Consumo excesivo de hidratos de carbono (obesidad).
- Promiscuidad sexual (SIDA,...)
- Violencias (físicas o psicológicas).
- Conducción peligrosa.
- Hábitos reproductivos insanos (matrimonio entre consanguíneos).
- Mala utilización o no utilización de los servicios de asistencia sanitaria.
- No cumplimiento de las prescripciones terapéuticas.
Biología humana
Relacionada con dos factores fundamentalmente:
- Envejecimiento (normal o patológico).

- Herencia (existen 3368 enfermedades hereditarias de las cuales 243
están relacionadas con los cromosomas sexuales y 3125 no lo están con
los cromosomas sexuales).
SALUD PÚBLICA
Antecedentes históricos
Desde tiempos inmemorables los pueblos y civilizaciones realizaban

actividades para proteger la Salud. Pero la Salud Pública tiene su pleno auge a
mediados del siglo XVII gracias al abogado inglés Edwin Chadwick y al
estadounidense Lemuel Shattuck.
El informe Chadwick sobre el estado de las ciudades de Inglaterra y Gales,

insistía en la relación que existe entre la pobreza y la enfermedad. Chadwick
llegó a la conclusión de que la Salud de la población depende
fundamentalmente de las condiciones socioeconómicas y del saneamiento.
Para llegar a esta conclusión elaboró un estudio estadístico de algunos
estamentos sociales (aristocracia, obreros, etc.). El informe Shattuck recoge
una serie de recomendaciones sanitarias para la ciudad de Massachussets
(programa de saneamiento de ciudades y viviendas, elaboración de estudios
sobre las enfermedades prevalentes de la época,...). Gracias a estos informes
los Gobiernos de los países de América del Norte y Europa establecieron por
primera vez servicios de Salud Pública. Dichos servicios se ocupan
principalmente de luchar contra las enfermedades transmisibles de la época
mediante medidas de saneamiento, inspección y legislación.
A mediados del siglo XIX aparece la “Era Bacteriológica de la Salud Pública”,

denominada así por los avances en el conocimiento de la epidemiología y las
enfermedades transmisibles que eran prevalentes en aquella época. El objetivo
primordial consistía en proteger la Salud de la población. A principios del siglo
XX C.E. Winslow introdujo grandes avances en el concepto de Salud Pública
(promoción de la Salud y prevención de la enfermedad).

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A mediados del siglo XX se produce un avance de la medicina asistencial. Se

crean servicios nacionales de salud y seguros sociales de asistencia sanitaria
con lo que las palabras “restauración y recuperación de salud” se incorporan al
concepto de Salud Pública.
Concepto de Salud Pública
Winslow (1920) la define como: “es la ciencia y el arte de impedir las

enfermedades, prolongar la vida y fomentar la Salud y la eficacia física y mental
mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para:
- Saneamiento del medio.

- Control de las enfermedades transmisibles.
- Educación sanitaria.
- Organización de los servicios asistenciales.
- Desarrollo de mecanismos sociales que aseguren al individuo y
comunidad un nivel de vida adecuado para su Salud”.
Las estructuras del concepto son:
1. Naturaleza: ¿Qué es la Salud Pública? Es una ciencia y un arte.

2. Objetivo parcial: impedir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar
la Salud y la eficacia física y mental.
3. Organización mediante el esfuerzo organizado de la Comunidad.
4. Funciones:
a) Saneamiento del medio.

b) Control de las enfermedades transmisibles.
c) Educación sanitaria.
d) Organización de los servicios asistenciales.
e) Objetivo final: desarrollo de mecanismos sociales que aseguren al
individuo y la comunidad un nivel de vida adecuado para su
Salud.
Actualmente la Salud Pública se considera como “la ciencia y el arte de

organizar y dirigir los esfuerzos colectivos destinados a proteger, promover y
restaurar la Salud de los habitantes de una comunidad, o bien el conjunto de
actividades organizadas de la comunidad, dirigidas a la promoción, protección y
restauración de la Salud de la población”.
El concepto de Salud ha ido evolucionando y sufriendo modificaciones hasta

llegar al concepto dinámico actual. Las acciones de fomento, defensa de la
Salud y prevención de la Salud se van a clasificar según incidan sobre el medio
ambiente (protección de la salud) o sobre el individuo (promoción de la salud y
prevención de las enfermedades).

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Las metas de la Salud Pública, según la OMS son:
- Promoción de los estilos de vida (Salud).

- Prevención de enfermedad.
- Establecer servicios de rehabilitación y Salud.
Funciones de la Salud Pública y comunitaria
Tenemos:
 Específicas(propias e inherentes del sistema sanitario):
1. Fomento.
2. Protección de la Salud.
3. Rehabilitación.
 Generales (no son características del sistema sanitario pero las

puede realizar de manera alternativa y, son necesarias para la
consecución de las funciones específicas del sistema sanitario) o
de apoyo (realizadas por el propio sistema sanitario u otro
sistema social):
1. Educación sanitaria
2. Mecanismos asistencia social.
3. Disponibilidad medios diagnósticos.
4. Investigación en ámbito sanitario.
5. Legislación.
6. Formación y perfeccionamiento del personal sanitario.
7. Arquitectura o diseño centros sanitarios.
 Inespecíficas; son aquellas acciones que van a depender de la

comunidad en otras áreas de la actividad humana (no sanitarias)
y que influyen en funciones específicas (siguen siendo necesarias
para la consecución de las específicas) y son sinónimo del nivel
de vida (incide en nivel de Salud).
También dentro de las funciones podemos distinguir:
 Funciones a desarrollar por los Servicios de Salud:
1. Promoción de la Salud o protección mediante:
a) Acciones sobre el medio ambiente (higiene alimentaria y

saneamiento ambiental).
b) Acciones sobre el individuo (educación sanitaria y medicina
preventiva).

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2. Restauración de la Salud a través de:
a) Asistencia sanitaria (primaria y secundaria).

b) Rehabilitación y reinserción social de los individuos.
3. Funciones generales:
a) Administración sanitaria.
b) Estadísticas de Salud.
c) Demografía.
d) Epidemiología.
e) Programas de Salud.
f) Legislación sanitaria.
g) Docencia a profesionales, etc.
 Funciones de Salud comunitaria:
1. Educación.
2. Políticas de urbanismo, vivienda,...
3. Acciones o políticas de distribución social de los recursos
CONCEPTO DE ENFERMEDAD
De entre los autores que han descrito las diferentes fases de la enfermedad
hay que destacar a Suchman que, define varias etapas en el proceso de
desarrollo de la enfermedad:
- Aparición de los síntomas
Tiene lugar cuando la persona percibe que su estado físico está alterado.
Aparecen los primeros síntomas y se da cuenta de que algo va
mal.
- Aceptación de la enfermedad por parte de la persona
En esta fase la persona busca apoyo a nivel de su entorno confirmando la

pérdida de su estado de Salud. En el caso de que el núcleo familiar, amigos,
etc., confirmen sus sospechas, la persona busca ayuda profesional.
- Búsqueda de expertos sanitarios.
La persona demanda la ayuda de expertos en la materia. El grado de ansiedad

que manifiesta el paciente en esta fase es una de las características principales
en esta fase y, es por ello, que continuamente solicita información y demanda
la confirmación del diagnóstico, pretendiendo asimismo que le garanticen su
curación.

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- El enfermo dependiente
La mayoría de las personas aceptan ponerse en manos de los especialistas

sanitarios dejándoles ejercer cierto control sobre su propia vida. Cuando las
personas pretenden mantener su total independencia la rehabilitación resultará
más difícil.
- Recuperación
A partir de esta fase el paciente vuelve a su actividad normal renunciando a la

enfermedad. Esta recuperación se hará en mayor o menor tiempo dependiendo
de la gravedad del proceso.
Concepto de signo y síntoma
Hemos considerado la enfermedad como parte integrante de un proceso único,

el de Salud-Enfermedad. Cuando se rompe el equilibrio de este estado y, la
balanza, se inclina claramente hacia el lado negativo, aparecen
manifestaciones subjetivas y objetivas de enfermedad. La enfermedad es por
tanto una alteración del estado y/o funcionamiento que se manifiesta por signos
y síntomas:
SIGNO: es toda evidencia objetiva de enfermedad y, como tal puede ser

medida.
SÍNTOMA: es toda manifestación subjetiva de enfermedad y, puede ser

medida. Algunos síntomas son a la vez signos (fiebre).
SÍNDROME: conjunto de signos y síntomas que caracterizan y definen una

enfermedad o entidad nosológica.
Clasificación de las enfermedades
Se pueden clasificar en función de diversos criterios:
 Por la edad en la que aparecen (infantiles, del adulto, de la vejez).

 Por su localización:
o Localizadas: Delimitadas a una parte del organismo.

Afectan a una estructura u órgano determinado y a veces
al conjunto de órganos de ese aparato. Se habla de
enfermedad sistémica cuando la enfermedad se extiende a
todos los órganos de un mismo aparato o sistema.
o Generales: Afectan a todo el organismo

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 Por su duración:
o Agudas: aparecen bruscamente y se caracterizan por su

escasa duración.
o Crónicas: procesos que se mantienen a lo largo del tiempo
y durante los cuales pueden aparecer períodos de
reagudización de la enfermedad.

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II. MODELOS Y TEORÍAS DE ENFERMERÍA
El desarrollo de enfermería como disciplina profesional es muy reciente ya que

elabora su propio cuerpo de conocimientos a partir de las investigaciones de
Florence Nightingale que establece los fundamentos de nuestra actividad
enfermera realizando los primeros trabajos que marcan nuestros orígenes
como profesión y forman el núcleo a partir del cual se desarrolla la Ciencia
Enfermera.
En comparación con otras ciencias el interés científico de la enfermería es por

lo tanto muy reciente y se centra en la elaboración de un cuerpo de
conocimientos con entidad propia cuyo objetivo principal es intervenir sobre la
respuesta humana en el proceso salud/enfermedad y desarrollo vital.
En la actualidad, una de las líneas fundamentales para el avance de la

disciplina consiste en explicar su práctica específica (actividades
independientes) atendiendo al objetivo principal y con el fin de delimitar
también su espacio en relación a otras disciplinas con las que mantiene una
estrecha relación.
Las enfermeras comenzaron a investigar sobre las actividades que

desarrollaban y concluyeron que estas se clasificaban en dos grupos
diferenciados tomando como base su autonomía, su responsabilidad y sus
conocimientos. Dichos grupos podemos denominarlos:
* Actividades interdependientes: centradas en colaborar con el médico en

resolver problemas patológicos, tratar y/o controlar la enfermedad y prevenir o
detectar complicaciones:
 Autonomía: parcial, delegada. Orientada hacia la enfermedad-

tratamiento.
 Responsabilidad: total
 Conocimientos: de ciencias afines (farmacología, medicina, psicología...)
* Actividades independientes: relacionadas con las respuestas humanas ante

una determinada situación de salud /enfermedad o de desarrollo que afectan al
bienestar de la persona:
Autonomía: total. Orientada hacia la salud y el bienestar.

Responsabilidad: total.
Conocimientos: de la ciencia enfermera, para el desarrollo de las
actividades específicas de la profesión.

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PRINCIPALES DEFINICIONES:
Para comprender con mayor claridad los términos relacionados que orientan la
disciplina enfermera es necesario establecer el significado de varios conceptos:
. CIENCIA: forma de orientar el conocimiento en un campo específico que

desarrolla una metodología o proceso para adquirir nuevo conocimiento. La
ciencia enfermera consiste en observar, describir, identificar, explicar e
intervenir en las diversas situaciones del proceso salud/enfermedad y del
desarrollo vital de las personas proporcionando unas bases racionales para
dirigir, ordenar, dar continuidad y evaluar el resultado de su intervención.
. FILOSOFÍA: base de referencia de los componentes de la ciencia, sin

implicación empírica, donde se reflejan creencias, valores, metas y opiniones.
Son en esencia incomprobables pues no plantean verdades definitivas que
haya que descubrir.
. TEORÍA: conjunto de conceptos, definiciones y proposiciones con una

articulación coherente, organizada y sistemática que establece relaciones
específicas entre ellos para describir, explicar, predecir y controlar los hechos.
Para enfermería la utilidad de la teoría consiste en proporcionar conocimientos
que mejoren la práctica profesional y desarrollen la capacidad analítica. Es
importante recordar que nuestras teorías se desarrollan, articulan y
comprueban a partir de 1.950.
. CONCEPTOS: unidades de pensamiento que se expresan con un término

preciso. Representan aspectos de la realidad que son objetivables. Cada
disciplina utiliza conceptos distintos que tienen un significado concreto,
formando un código común de términos propios.
. MODELO: representación de la realidad, abstracción, imagen mental que nos

ayuda a comprender algo que no se puede ver o de lo que sabemos poco. Para
algunos autores, el modelo es un referente ideal que representa de manera
simplificada una teoría.
. MODELO CONCEPTUAL, marco o esquema conceptual: conjunto de

conceptos y teorías de base de una disciplina que son relevantes para su
comprensión. Conforman las ideas universales de interés para una profesión
que describen un ideal a lograr. Un modelo conceptual para enfermería
consiste en un conjunto de conceptos construidos sistemáticamente, basados
en la ciencia, que identifica los componentes esenciales de la práctica
profesional.
CONCEPTOS
Desde enfermería se determinan cuáles son los fenómenos fundamentales que

influyen e identifican la profesión, concluyendo que dichos fenómenos son los

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que conforman los conceptos nucleares, proporcionan una perspectiva

universal a la disciplina, y definen su área de competencia. Los conceptos a los
que hace referencia la disciplina enfermera son:
 PERSONA (receptor de los cuidados, familia, grupo, comunidad): se concibe

como un ser global, de componente filosófico humanístico (ser activo con
recursos), con una visión holística (los aspectos que lo componen
interactúan), con necesidades y características individuales y comunes que
experimenta cambios y se relaciona consigo mismo, con otras personas y
con su entorno.
 ENTORNO: aquello que enmarca o rodea a la persona y que comprende

aspectos de su medio interno (factores intrapersonales) y del externo
(incluida la enfermera) con una repercusión directa en la actuación
enfermera y en el bienestar de la persona y su salud.
 SALUD (meta de los cuidados enfermeros): es un estado dinámico que

cambia dentro de un continuum salud-enfermedad. Debe ser contemplada
desde las áreas de promoción, prevención, mantenimiento, recuperación y
rehabilitación, con objeto de orientar la actuación de enfermería.
 ENFERMERÍA: profesión que basa su intervención en un servicio de ayuda

específico que ofrecen exclusivamente las enfermeras.
De manera simplificada, un modelo conceptual, identifica, define y describe la

relación entre estos fenómenos ofreciendo una estructura de conocimientos
sistemática y racional que orienta el desarrollo de las actividades
profesionales. Para ser considerado científico y adoptado por un grupo
profesional deben reunir tres requisitos:
 Fundamento: basado en teorías de las diferentes ramas de la ciencia.

 Sistemático: las ideas, los conceptos y su interrelación deben
establecerse de manera estructurada.
 Aplicable: ser operativo y adaptado a la práctica profesional en cualquier
situación y campo de actuación.
MODELOS Y CLASIFICACIÓN:
Los modelos de enfermería han sido agrupados y clasificados por diferentes

autores en función de diversos criterios que recogieran sus similitudes y sus
diferencias.
A) Clasificación por tendencias en la prestación de cuidados:
. Naturalista y ecologista: los cuidados facilitan la acción de la naturaleza

sobre las personas. (Florence Nightingale).

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. Suplencia y ayuda: los cuidados son las acciones que las personas no
pueden llevar a cabo en un momento determinado. Fomenta la
independencia y autonomía. (Virginia Henderson y Dorothea Orem).
. Interrelación: la base de los cuidados se establece en la relación entre

enfermera, persona y ambiente. (Hildegarde Peplau, Callista Roy,
Martha Rogers y Mira Levine).
Tendencia Función Autora

Naturalista/Ecologista Facilitar la acción de la F. Nightingale
naturaleza
Suplencia y ayuda Fomentar la independencia y V. Henderson

autonomía D. Orem
Interrelación Promover la relación H. Peplau
C. Roy
B) Clasificación por teorías que han servido de base para su elaboración:
. Sistémicos: parten de la Teoría General de Sistemas (L. V. Bertalanffy

1.937), para describir los elementos que conforman la actividad
enfermera. (C. Roy, D. Jhonson, B. Newman).
. Necesidades: a partir de la Teoría de Necesidades Básicas Humanas

(A. Maslow 1.943), se establece el núcleo de la acción enfermera. (V.
Henderson, D. Orem, Roper).
. Interacción-comunicación: se centra en la naturaleza fundamental que

subyace en las interrelaciones e interacciones de las personas.
( I.Orlando, J. Riehl, I.King).
. Desarrollo-evolucionista: se basan en conocimientos de las ciencias del

comporta-miento. (H. Peplau).
C) Clasificación por escuelas de pensamiento, establecida por Meleis en 1.991,

basada en relacionar cronología, antecedentes de las autoras, contexto
sociocultural y propósito que guió la construcción del modelo:
. Escuela de Necesidades: Sus modelos se basan en la Tª de

Necesidades y en Teorías del Desarrollo. Se plantean ¿qué hacen las
enfermeras? Se centran en el déficit en la satisfacción de necesidades
de la persona y en la función enfermera entendida como la puesta en
marcha de acciones necesarias para ayudar en dicha satisfacción. Sus
representantes más destacadas son: Henderson, Orem y Abdellah.
. Escuela de Interacción: Se basan en la Teoría de las Necesidades y en

teorías filosóficas (humanismo, interaccionismo y existencialismo). La
pregunta a la que tratan de dar respuesta es ¿cómo lo hacen? y definen

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a enfermería como un proceso de interacción deliberado que implica

ayuda y cuidados. Las teóricas más importantes de esta escuela son:
Peplau, Orlando, Weindenbach y King.
. Escuela de Objetivos: Sus bases se establecen a partir de la Teoría

General de Sistemas, Adaptación y Desarrollo y de la Escuela de
Necesidades. Tratan de responder al ¿por qué? centrando la meta de
enfermería en la restauración del equilibrio y estabilidad de la persona,
preservación de la energía y el incremento de la armonía entre el
individuo y su entorno. Está representada por: Rogers, Levine, Roy y
Johnson.
MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Es uno de los modelos más conocidos de la Escuela de Necesidades junto con

el de Orem.
Realiza la definición de enfermería que adopta el C.I.E. (Consejo Internacional

de Enfermería) e introduce términos de amplio uso en el ambiente profesional:
“cuidados básicos de enfermería” y “práctica independiente de enfermería”.
Conceptos:
* PERSONA: ser bio-psico-social con 14 necesidades fundamentales que

deben ser satisfechas para mantener, restablecer o aumentar su salud y
asegurar su bienestar. Éstas son:
 Respirar normalmente.
 Comer y beber adecuadamente.
 Eliminar los residuos corporales.
 Moverse y mantener una postura conveniente.
 Descansar y dormir.
 Seleccionar ropa, vestirse y desvestirse apropiadamente.
 Mantener la temperatura del cuerpo dentro de límites normales.
 Mantener el cuerpo limpio y cuidado y proteger el tejido cutáneo.
 Evitar peligros del entorno e impedir que perjudiquen a otros.
 Comunicarse y expresar emociones, necesidades, temores u opiniones.
 Actuar según los valores y creencias.
 Trabajar y realizarse.
 Participar en actividades de ocio y recreo.
 Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo
normal.
De acuerdo con este modelo la persona desea ser independiente y se esfuerza

por conseguirlo, es un todo complejo y si una necesidad no está satisfecha el
individuo se convierte en un ser dependiente que requiere la intervención
enfermera.

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* ENTORNO: concepto que no aparece prácticamente en el modelo de

Henderson y una de las principales críticas que se le hacen. Utiliza la definición
del Webster’s New Collegiate Dictionary: “conjunto de todas las condiciones
externas y las influencias que afectan la vida y el desarrollo de un organismo”.
* SALUD: es una cualidad básica de la vida para el funcionamiento del ser

humano y ésta es posible cuando se tienen la fuerza, la voluntad y el
conocimiento necesarios. Consiste en la habilidad de las personas para
desempeñar las funciones requeridas para su independencia en la satisfacción
de necesidades que le permita trabajar con máxima efectividad y alcanzar el
mayor potencial de satisfacción en la vida.
* ENFERMERÍA: Henderson la define: “Los cuidados de enfermería

consisten , principalmente, en ayudar al individuo sano o enfermo, en la
ejecución de aquellas actividades que contribuyen a su salud o
restablecimiento (o a evitar padecimientos a la hora de la muerte), actividades
que él realizaría por sí mismo, si tuviera la fuerza, los conocimientos, o la
voluntad necesarios. La función de la enfermera es asistir en estas actividades,
para que recobre su independencia lo más rápidamente posible”.
Su concepto profesional sobre la intervención enfermera es coherente con su

visión de persona y salud ya que centra su actividad en el/las áreas de
dependencia del individuo con el objetivo de mantener o restaurar
(suplencia/ayuda) su independencia y en el tratamiento de la fuente de
dificultad (causa) que la provoca.
MODELO DE DOROTEA OREM
La primera edición de su libro se publica en 1.971 recoge el concepto de

“autocuidado” que se asocia con el modelo de la autora. La idea fundamental
se basa en dicho concepto como un requisito de todas las personas que
cuando no es debidamente cubierto sobrevienen problemas de salud. Consiste
en un comportamiento aprendido que hace posible llevar a cabo todas las
actividades que mantienen la vida, la salud y el bienestar.
Conceptos:
* PERSONA: entendida como un todo integrado, “agente” con capacidad

potencial de satisfacer sus propias necesidades de autocuidado o las
necesidades de las personas que dependen de él, en uno o más de los tres
grupos de “requisitos de autocuidado”:
. Requisitos universales de autocuidado: comunes a todos los seres

humanos a lo largo de su vida, comprende el aporte de aire suficiente,
de agua, de alimentos, de eliminación, de actividad, de reposo, de
equilibrio entre soledad e interacción, de prevención de peligros y de
fomento del funcionamiento normal integrado en una sociedad.

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. Requisitos asociados al proceso de desarrollo: se plantean en un

período específico del ciclo vital. El conocimiento de exigencias de
autocuidado según la edad y etapa de desarrollo, favorece el proceso de
maduración, impide condiciones perjudiciales o mitiga sus efectos.
. Requisitos en caso de desviación de salud: se originan en los procesos

de enfermedad, diagnóstico o tratamiento médico. Cuando un cambio en
la salud produce una dependencia total o parcial de otros, la persona
pasa de ser agente de autocuidado a la de paciente o receptor de dichos
cuidados.
* ENTORNO: denomina “entorno favorecedor del desarrollo”, con valor

terapéutico, a aquel que pone en marcha programas específicos que ayudan a
las personas a fijar objetivos y adecuar su conducta para conseguirlos. Para
Orem el entorno lo constituyen una serie de factores, condiciones o elementos
físicos y psicosociales que originan requisitos de autocuidado.
* SALUD: es un estado de plenitud o integridad que contempla como

elementos inseparables los aspectos físicos, psicosociales e interpersonales.
Para ello es necesario incluir el crecimiento y desarrollo del ser humano con la
estructura y funcionamiento de la persona, utilizando sus cualidades para llevar
a cabo las acciones que le permitan conseguir dicha integridad.
* ENFERMERÍA: servicio de ayuda que proporciona a la persona y/o grupo la

asistencia necesaria para lograr su autocuidado. Define los cuidados de
enfermería como: “ayudar a la persona a llevar a cabo y mantener, por sí
mismo, acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse
de la enfermedad y afrontar las consecuencias de esta”. Su meta es asistir a
las personas para que alcancen al máximo su nivel de autocuidado.
Existe un déficit de autocuidado cuando la demanda de acción es superior a la

capacidad de la persona para actuar y cubrir los requisitos de autocuidado por
lo que se hace necesaria la intervención enfermera, convirtiéndose en agente
de cuidado y actuando en tres tipos de sistemas:
. Sistema de compensación total: se actúa en lugar de la persona

realizando todas las acciones necesarias.
. Sistema de compensación parcial: la enfermera y la persona participan

en el autocuidado. Dependiendo de las capacidades y la destreza del
individuo, la enfermera sustituye sus limitaciones o incapacidades.
. Sistema de apoyo/enseñanza: con actividades de educación sobre las

habilidades que satisfagan sus necesidades de autocuidado.

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OTROS MODELOS:
* F. NIGHTINGALE (1.820)
Con ella se establecen los orígenes profesionales y las bases de la gestación

de los modelos enfermeros a partir de los cuatro componentes: persona,
entorno, salud y enfermería. Se encuadra dentro de la tendencia naturalista y
elabora un conjunto de enunciados teóricos, “Notes on Nursing”, donde recoge
que “enfermería se ha limitado a significar poco más que la administración de
medicamentos y la aplicación de cataplasmas. Pero debe significar el
adecuado uso de aire puro, luz, calor, limpieza, tranquilidad y la adecuada
selección y administración de los alimentos; todo ello con el mínimo gasto de
energía vital para el paciente”.
Definió la salud como el estar bien y el emplear hasta el máximo cada poder,
donde la función enfermera consiste en “colocar al paciente en las mejores
condiciones posibles para que la naturaleza actúe sobre él”.
Clasifica la actividad enfermera en dos grandes grupos que configuran la

famosa frase de “Enfermería es un arte y una ciencia”:
. Enfermería general o de salud (arte), como la destreza que toda mujer

debe aprender con conocimientos de higiene. Supone una función
independiente.
. Enfermería del enfermo (ciencia), con conocimientos de Medicina y

Cirugía, para cuidar al enfermo y supone una función dependiente.
* HILDEGARDE PEPLAU (1.909)
Se encuadra en la Escuela de Interacción y su obra más conocida es

“Relaciones interpersonales en Enfermería”. Es la primera enfermera que
elabora un modelo, tras Nightingale, y sus planteamientos se basan en las
ciencias del comportamiento. Al incorporar en su modelo el significado
psicológico de los sentimientos, comportamientos y acontecimientos sobre las
personas, proporciona a las intervenciones de enfermería algo más que una
práctica orientada hacia la enfermedad. Desarrolla ampliamente el campo de la
Enfermería Psiquiátrica.
La autora denomina a su modelo “Enfermería Psicodinámica”, ya que para

poder ayudar a otros es necesario comprender la propia conducta y establece
el concepto de proceso interpersonal con cuatro fases de la relación
enfermera-paciente:
. Fase de orientación.
. Fase de identificación.
. Fase de aprovechamiento.

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. Fase de resolución.
* IDA J. ORLANDO (1.926)
Su modelo se clasifica dentro de la Escuela de Interacción. Plantea que la

enfermera piensa y actúa y no es una mera intermediaria en la realización de
órdenes médicas.
La relación paciente-enfermera es de influencia recíproca y se establece a

partir de lo que ella llama “disciplina del proceso”, que a través de un
procedimiento específico aporta a las enfermeras una forma de identificar y
satisfacer la necesidad de ayuda del paciente con “la respuesta profesional
disciplinada”. El propósito de enfermería es mejorar la salud física y mental
partiendo de la percepción individual de los problemas y del bienestar que tiene
el propio paciente.
* CALLISTA ROY (1.939)
Modelo elaborado en 1.964, se considera dentro de la Escuela de Objetivos.
La persona es un ser biopsicosocial en interacción constante con un entorno

cambiante, que usa mecanismos innatos y adquiridos para adaptarse a los
cambios. Las respuestas adaptativas de la persona ante los estímulos
“favorece la integridad en términos de las metas de supervivencia, crecimiento,
reproducción y dominio”, mientras que las respuestas ineficaces “son
reacciones que no contribuyen al alcance de metas de adaptación”.
Roy plantea que los individuos reciben estímulos constantes y la adaptación se

produce en cuatro áreas:
. Necesidades fisiológicas.
. Autoconcepto.
. Dominio del rol.
. Interdependencia.
El objetivo de Enfermería consiste en ayudar a la persona a adaptarse a los

cambios que se producen en estas cuatro áreas y a promover la adaptación en
salud y enfermedad manteniendo su integridad.
* MARTA ROGERS (1.914)
Su modelo se clasifica dentro de la Escuela de Objetivos.
La complejidad de su teoría hace que los conceptos y sus relaciones sean

difíciles de entender ya que sus ideas son muy avanzadas, exigen un
conocimiento de otras disciplinas, una voluntad de desechar lo tradicional y una
capacidad para percibir el mundo de una forma nueva y creativa.

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De manera esquemática el modelo de Rogers se basa en cuatro bloques:
 Campo energético: unidad fundamental de los seres vivos y de la

materia inerte. Son infinitos, con carácter unificador e
irreductibles.
 Universo de sistemas abiertos: los campos energéticos son
abiertos, innumerables e integrados unos con otros.
 Patrones: característica distintiva que identifican los campos
energéticos y cuya naturaleza cambia de forma continua e
innovadora. Cada patrón de campo humano es único y está
integrado en su propio campo ambiental.
 Tetradimensionalidad: dominio no lineal sin atributos espaciales o
temporales.
Describe el proceso vital de la persona a partir de sus características: ser

unitario, abierto, unidireccional, sus patrones y organización, los sentimientos y
el pensamiento.
* FAYE G. ABDELLAH
Fundamenta su trabajo en los llamados “21 problemas de Enfermería”,

organizados en tres áreas: necesidades físicas y psicosociales, tipo de relación
enfermera-paciente y elementos comunes del cuidado.
* MYRA E. LEVINE
Su modelo se desarrolla a partir de lo que denomina “Principios de

conservación”, organizados en cuatro grupos: de energía, de la integridad
estructural, de la integridad personal y de la integridad social.
* JOYCE TRAVELBEE
Se le denomina “modelo de relación humano a humano” y plantea que a

medida que el proceso de interacción progresa hacia la relación de afinidad
(rapport) se obtiene el potencial necesario para una relación terapéutica.
* IMOGENE KING
Es conocida por la “teoría del logro de metas” cuyos conceptos principales son:
interacción, percepción, comunicación, transacción, rol, estrés, crecimiento o
desarrollo y tiempo y espacio.
* EVELYN TOMLIN, HELEN ERICKSON Y MARY A. SWAIN
A partir de teorías psicológicas, cognitivas y biológicas fundamentan la

denominada “teoría del modelado o modelado de roles”, donde se recoge que
éste se produce cuando la enfermera acepta y entiende a su cliente.

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* MADELEINE LEININGER
Desarrolla la “teoría de los cuidados transculturales” a partir de la creencia de

que las culturas pueden determinar casi todos los cuidados que sean
necesarios.

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III. METODOLOGÍA DE LOS CUIDADOS ENFERMEROS
Cada disciplina, según sus fines y la naturaleza del objeto de estudio, elabora
una serie de pasos que tratan de buscar soluciones de forma eficaz a los
problemas a partir de lo que se denomina “el método científico”. Desde el
desarrollo de las teorías de enfermería se plantea la necesidad de llevarlas a la
práctica para determinar en qué medida se ajustan a los planteamientos
teóricos y en qué medida se solucionan los problemas de los que son
responsables las enfermeras.
Para llevar a cabo las funciones propias de enfermería es necesario ordenar y

estructurar toda aquella actividad que haga posible el análisis y la solución de
los problemas planteados, que permita comprobar si la intervención enfermera
ha sido capaz de transformar una situación. A partir del método la enfermera
aplica la base teórica, todos sus conocimientos, su experiencia y sus
planteamientos, a la práctica profesional.
La aplicación del método científico en la práctica enfermera es lo que se

denomina Proceso de Enfermería (antes P.A.E.) y la primera enfermera que
utilizó el término fue Ida J. Orlando.
Marriner (1.983) afirma que “el Proceso de Enfermería (PE) es la aplicación de

la resolución científica de problemas a los cuidados de enfermería”. Para Iyer
“el objetivo del PE es construir una estructura que pueda cubrir,
individualizándolas, las necesidades del paciente, familia y comunidad”. A
través de unas acciones organizadas y sistemáticas las enfermeras ponen en
marcha un proceso que les permite conservar, mejorar y progresar en la salud
y el bienestar de las personas.
El método establece una determinada manera de llevar a cabo la práctica

enfermera que estará condicionada por el modelo de enfermería que se
adopte, ya que dicho modelo guiará desde la recogida de datos y su
interpretación, hasta el objetivo que se quiera conseguir. A manera de ejemplo,
la recogida de datos desde el modelo de Henderson estará estructurada para
detectar datos de dependencia/independencia de la persona, mientras que
dicha recogida de datos, desde el modelo de Orem, vendrá determinada por la
detección de déficits de autocuidados.
EL PROCESO DE ENFERMERÍA (PE)
Constituye una herramienta para organizar el trabajo de enfermería que

comporta una determinada manera de proceder que le es propia. Su estructura
está ordenada por una serie de etapas organizadas en secuencias lógicas que
aunque se analizan y estudian por separado, en la práctica, se pueden solapar
durante la intervención enfermera.

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Para ser considerado válido debe reunir una serie de características:
 Sistemático: organizado en un plan estructurado.

 Flexible: adaptable a cualquier campo.
 Dinámico: que responda a los cambios de la persona, grupo, comunidad.
Las etapas del PE han sido objeto de discusión ya que algunas teorizadoras
plantearon diferentes pasos (tres, cuatro, cinco), pero en la actualidad existe un
consenso que determina las diferentes fases del PE:
. Valoración
. Diagnóstico enfermero
. Planificación
. Ejecución
. Evaluación
Es necesario recordar que el trabajo de enfermería que no queda registrado

significa que no se ha realizado. A partir de los registros concretos se deja
constancia de la utilidad de la práctica enfermera. A través de los registros se
demuestra que la intervención enfermera es positiva para transformar una
realidad específica y que la herramienta utilizada (PE) ha sido correcta.
VALORACIÓN
Supone el primer paso del PE y consiste en la recogida de datos de forma

sistemática y deliberada para determinar el estado actual de una persona
(grupo, comunidad) y su respuesta ante determinada situación de salud o
enfermedad. Es necesario que la elección del modelo que se adopte para su
realización, como guía para enfocar la valoración, se realice teniendo en cuenta
las siguientes características:
 Integral y globalizador: que contemple las aspectos biopsicosociales

desde una perspectiva total.
 Personal: que recoja la respuesta de la persona desde su individualidad.
 Operativo: que oriente e identifique los problemas que puede tratar la
enfermera.
Se considera muy importante ya que a partir de los datos que se recojan y

analicen van a depender todas las decisiones e intervenciones enfermeras, sin
olvidar que en cada interacción se está recogiendo nueva información de los
cambios, es decir, la valoración se puede considerar un proceso continuado.
La etapa de valoración se divide en varias subetapas:
* Recogida de datos.
* Validación de datos.
* Organización de datos e identificación de patrones.

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RECOGIDA DE DATOS
Se inicia en el primer contacto con la persona y consiste en reunir la

información necesaria para la valoración utilizando las fuentes apropiadas: la
propia persona, la familia o personas significativas, otros profesionales
(médicos, enfermeras, trabajadores sociales...), la historia o registros y estudios
complementarios.
* Tipos de datos:
 Objetivos: pueden ser observados y medidos.

 Subjetivos: reflejan situaciones expresadas por la persona.
* Tipos de valoración:
 Valoración general o de datos básicos: con ella se reúne información

sobre todos los aspectos de la persona. Debe ser planificada,
sistemática y completa desde un modelo de enfermería.
 Valoración focalizada: se realiza específicamente sobre la situación

de un problema o de un aspecto dudoso y centran la atención sobre
los problemas reales o potenciales. Exigen valoraciones periódicas
para controlar su evolución.
* Métodos:
 Observación: se obtiene información a través de los sentidos, para

que resulte eficaz es necesario que sea estructurada y sistemática.
La observación es una actividad que exige tener una amplia base de
conocimientos y experiencia.
 Entrevista: suele realizarse conjuntamente con la observación y

requiere habilidades de interacción y comunicación para establecer
una relación de confianza (terapéutica o de ayuda), saber escuchar y
preguntar. Permite a la persona recibir información y participar de
manera activa en su proceso. Para que resulte adecuada es
necesario tener en cuenta:
o Factores ambientales que faciliten la interacción. (espacio, ruidos,

intimidad...)
o Técnicas que faciliten la comunicación: preguntas abiertas,
paráfrasis, validación, clarificación, claridad, congruencia entre
comunicación verbal y no verbal, escucha activa, contacto visual,
respetar el silencio...

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 Exploración física: consiste en la revisión estructurada y completa de

la persona que se realiza a través de: inspección, auscultación,
palpación y percusión.
VALIDACIÓN DE DATOS
Consiste en comprobar que los datos que se han recogido son reales y
completos, de esta manera se verifican los datos obtenidos y se confirma la
validez de la información. La validación es necesaria ya que a partir de
información incorrecta y/o incompleta se pueden realizar interpretaciones
erróneas en la identificación de problemas. A través de ella se evita:
* Omitir información relevante.

* Interpretar inadecuadamente la situación.
* Precipitar las conclusiones.
ORGANIZACIÓN DE DATOS E IDENTIFICACIÓN DE PATRONES
Una vez recogidos los datos es necesario realizar una síntesis que agrupe la
información de forma coherente para poder establecer los problemas reales o
potenciales que están presentes y las capacidades de la persona. Supone un
trabajo complejo que posteriormente permitirá concluir si existe un Diagnóstico
Enfermero (DE) o un Problema Interdependiente (PI).
La forma en que se organicen los datos dependerá del modelo elegido,

destacando entre otros:
 Patrones funcionales de salud (Gordon).

 Capacidades funcionales (McCain).
 Dependencia/independencia (Henderson).
 Autocuidado (Orem).
En este apartado los registros permitirán la comprobación sistemática de la

valoración y la intervención enfermera.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
La segunda etapa del PE se instaura y consolida en la década de los setenta.

En 1.973 la N.A.N.D.A. establece la primera lista de DE.
Una vez concluida la valoración el siguiente paso consiste en establecer si

existen problemas y de qué tipo, ya que es fundamental determinar la
naturaleza de los problemas y la intervención necesaria para resolverlos. La
identificación de los problemas que pueden plantearse se agrupan en dos
vertientes:
 Problema interdependiente (PI): “Problema de salud (complicación)

real o potencial que se centra en la respuesta fisiopatológica del
cuerpo (a un traumatismo, enfermedad, estudios diagnósticos o

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modalidades terapéuticas) y que las enfermeras son responsables de

identificar y tratar en colaboración con el médico”. R. Alfaro 1.992.
 Diagnóstico Enfermero (DE): “Es un juicio clínico sobre la respuesta

de una persona, familia, o comunidad a procesos vitales/problemas
de salud reales o potenciales que proporciona la base de la terapia
para el logro de objetivos de los que la enfermera es responsable”.
N.A.N.D.A. 1.990, Novena Conferencia.
Si lo que se detecta tras la valoración es un PI se utilizará la terminología

médica y se pondrá en marcha una intervención apropiada que determinará el
médico. Cuando se concluye que el problema existente se refiere a aspectos
que la enfermera identifica, valida y trata de forma independiente se utilizará
una taxonomía propia que surge como resultado de discusiones tras la
fundación de la N.A.N.D.A. El uso de un mismo lenguaje es necesario para
denominar de igual manera los problemas que identifican las enfermeras.
La Asociación Española de Enfermería Docente (A.E.E.D.) elabora en 1.993 un

documento en el que recoge la importancia del uso de dicha taxonomía en
todos los campos de actuación enfermera.
La importancia de que exista una organización que se plantee el análisis y la

discusión de los DE radica en que a partir de sus acuerdos la enfermería
sienta unas bases comunes de comunicación sobre sus actividades. El trabajo
que lleva a cabo la N.AN.D.A. no está concluido y es claramente mejorable,
pero aún con sus deficiencias resulta muy útil para avanzar en su
conocimiento.
TIPOS
 Diagnóstico real: estado que es validado por la presencia de signos y

síntomas o manifestaciones (características definitorias).
 Diagnóstico de riesgo: estado en el que existen factores de riesgo
que pueden ocasionar un problema.
 Diagnóstico de salud: estado en el que existe un buen nivel de salud
pero se quiere y se puede alcanzar un mejor nivel.
COMPONENTES:
 En todos los DE :
o Etiqueta o nombre: frase concisa que proporciona su

denominación.
o Definición: da una explicación precisa del diagnóstico que
permite diferenciarlo de los demás.
 En los diagnósticos reales:

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o Características definitorias mayores y menores: evidencias

clínicas, signos y síntomas, o manifestaciones de la persona
que indican la presencia de un DE. Generalmente se utiliza la
expresión “manifestado por” (M/P).
o Factores relacionados: aquellos que se consideran causales
del DE. Generalmente se utiliza la expresión “relacionado con”
(R/C).
 En los diagnósticos de riesgo:
o Factores de riesgo: aquellos que pueden aumentar la

vulnerabilidad a la aparición de un problema.
FORMULACIÓN
 Diagnósticos reales: se aconseja el denominado “Formato P.E.S.”:

Problema + Factor relacionado (Etiología) + Características
definitorias (Signos y Síntomas).
 Diagnóstico de riesgo: se recoge el Problema + Factor de riesgo
anteponiendo “Riesgo de “.
 Diagnósticos de salud: aunque en la taxonomía se recogen algunos,
una fórmula para identificarlos consiste en anteponer “Potencial de
aumento de...” o “Potencial de mejora de...”
PATRONES
Constituyen una estructura organizada para agrupar los diferentes DE que

recibe el nombre de “Patrones de Respuesta Humana” (PRH). También se
recoge como propuesta acordada por la N.A.N.D.A. e incluye una codificación
numérica, son:
 Intercambio
 Comunicación
 Relaciones
 Valores
 Elección
 Movimiento
 Percepción
 Conocimiento
 Sentimientos/sensaciones
(Se aconseja revisar el último listado de la N.A.N.D.A.)
PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

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Aunque pueden ser unificadas con la terminología “Planificación de Cuidados”

(como figura en el temario), cada una de ellas constituye una fase
independiente del PE.
Concluida la valoración y establecido el juicio es necesario elaborar un Plan de

Cuidados que actúe sobre el problema o los riesgos y sus causas de forma
organizada, individualizada y orientada hacia los objetivos.
PLANIFICACIÓN
Consiste en una reflexión previa a la acción donde se contemplan:
 Prioridades: partiendo de una visión general de los problemas y de la

respuesta de la persona ante ellos, la enfermera debe jerarquizar su
actuación a partir de:
o Problemas que amenazan la vida y requieren atención

urgente.
o Problemas que de manera conjunta con la persona se
consideren prioritarios.
o Problemas que por el estado general de la persona, sus
capacidades, limitaciones y potencialidades puedan ser
tratados más tarde.
Un método que se puede utilizar de manera sistemática para establecer las
prioridades puede ser el elaborado a partir de la jerarquización de necesidades
de Maslow planteando los problemas o riesgos que afectan a:
o Necesidades fisiológicas, más apremiantes para la vida, por

ejemplo: respiración, circulación, nutrición, hidratación,
eliminación, temperatura, dolor, reposo, actividad.
o Seguridad y protección: peligros medioambientales, piel y
mucosas, sentidos, conciencia.
o Amor y pertenencia: aislamiento, soledad, pérdidas.
o Estima y autoestima.
o Autorrealización o capacidad para lograr los objetivos
personales.
 Objetivos: Se establecen a partir de los DE identificados y constituyen el

resultado que se espera alcanzar con la intervención de enfermería. A
partir de ellos, se orientan las acciones dirigidas a lograr cambios sobre
los problemas detectados y sirven para medir el nivel de eficacia y
validez de los cuidados planificados, por lo que permite evaluar la
calidad de la actividad enfermera.

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Los objetivos correspondientes a los PI no pueden ser fijados por las

enfermeras ya que su solución depende de la intervención conjunta con otros
profesionales.
 Formulación: deben describir claramente un comportamiento específico,

realista y observable que responda a las siguientes cuestiones:
o Sujeto/ ¿quién? : La persona que se espera que consiga el
objetivo.
o Verbo/ ¿qué? : Acción que la persona realizará; cambio esperado.
o Condición/ ¿cómo? : En qué situación debe realizar la acción.
o Criterio/ ¿cuánto? : En qué medida realizará la acción.
o Tiempo/ ¿cuándo?: En qué momento específico la persona
realizará la acción.
Un ejemplo: La Sra. Rodríguez caminará con un andador, ida y vuelta,

desde el sillón al servicio, esta tarde.
* Condiciones:
o Brevedad y claridad.
o Establecidos a partir de la respuesta humana alterada.
o Centrados en la persona.
o Decididos conjuntamente.
o Con resultados en tres dimensiones: cognitivos (conocimientos),
psicomotrices (habilidades) y afectivos (actitudes, sentimientos,
valores).
o Utilizando acciones/verbos mensurables.
o Formulados a corto, medio o largo plazo.
 Determinación de actividades: Una vez que se han establecido los

objetivos es necesario determinar qué tipo de actividades hay que
realizar para conseguir las metas propuestas. Deben definirse para cada
DE y se elabora específicamente para la persona.
Con respecto a los PI, las actividades se determinan a partir del control y
seguimiento de dichos problemas por medio de protocolos establecidos y/o
órdenes médicas específicas.
Partiendo del DE se distinguen dos grandes grupos de actividades:
1. Las que se ponen en marcha para reducir, eliminar o controlar

directamente sobre el propio problema identificado con actividades
encaminadas a actuar sobre las manifestaciones o características
definitorias.
2. Las que se planifican para actuar sobre la causa o relación que
produce el problema; si no es posible eliminarla, se actuará para
modificar sus efectos sobre la persona.

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De manera general se agrupan en:
 Registro de cada una de las acciones.

 Valoraciones para identificar nuevos problemas y/o complicaciones.
 Valoraciones focalizadas para evaluar la evolución de los problemas.
 Planificación de cuidados para prevenir, reducir o resolver problemas,
con la participación de la persona y/o familia.
 Realización de acciones terapéuticas de suplencia/ayuda y/o
procedimientos técnicos precisos.
 Consulta y/o comunicación con otros profesionales cuando sea
pertinente.
 Educación sanitaria.
 Asesorar a las personas en la toma de decisiones.
 Establecer una relación de ayuda o terapéutica.
EJECUCIÓN
Consiste en la puesta en práctica de los cuidados planificados y referidos a los

objetivos que se han establecido. En esta etapa se realizan todas las
actividades e intervenciones necesarias para resolver los problemas incluyendo
a la persona y/o familia.
Durante la ejecución se seguirán valorando nuevos datos que pueden aparecer

derivados de dicha intervención o de nuevos problemas, por eso es
aconsejable una valoración antes, durante y después de cada intervención. Es
necesario recordar la importancia de los registros de cada actuación de
enfermería.
EVALUACIÓN
Aunque se considere como una etapa del PE, la evaluación debe ser una
constante durante toda la intervención enfermera ya que supone controlar las
respuestas de la persona y realizar los cambios necesarios en el plan de
cuidados.
A través de la evaluación se consigue analizar el progreso de la persona,

grupo, comunidad, (objeto de intervención enfermera) así cómo la utilidad del
propio método y la calidad profesional.
Supone un ejercicio planificado y sistemático para comprobar el logro de los

objetivos planteados desde la comparación de la situación inicial con la
situación actual.
En esta fase se recogen las siguientes actividades:
 Establecer los criterios que se van a utilizar a la hora de evaluar,

que comprende ¿qué vamos a evaluar? Y ¿cómo vamos a

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medirlo? Todo ello se realizará a partir de los objetivos o criterios

de resultados.
 Evaluar el logro de objetivos de la persona en términos de

conducta observable para cuya comprobación es necesario
examinar, entrevistar..., en definitiva valorar y reunir datos que
confirmen los resultados obtenidos con relación a lo esperado.
 Identificar las variables que intervienen en el logro de los objetivos

con el fin de determinar los factores que han dificultado o
facilitado el resultado.
 Modificar el plan de cuidados si no se han conseguido los

objetivos y replantear todas las etapas del proceso para incluir las
modificaciones pertinentes.
 Finalizar el proceso si se han logrado los objetivos y no han

surgido nuevos problemas.
PLANES DE CUIDADOS IMPRESOS. PCS (PLAN DE CUIDADOS

ESTANDARIZADOS). PUNTOS DE PARTIDA (Supuestos)
Las enfermeras profesionales de una Institución Sanitaria necesitan identificar

déficit de cuidados de salud, modos de adaptación y métodos para cubrir las
necesidades humanas básicas y comunes a todos los pacientes - clientes, a fin
de poder desarrollar planes de cuidados estandarizados. Las enfermeras
deben utilizar el proceso de atención de enfermería para valorar, diagnosticas,
planificar, intervenir y evaluar los cuidados de enfermería del paciente - cliente
desde el ingreso hasta el alta del hospital.
Los planes de cuidados estandarizados tienen cabida en los sistemas de

planificación de cuidados, con la precaución de que no se conviertan en el
único plan de cuidados del centro.
SISTEMAS DE PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Los dos sistemas de planificación de cuidados de enfermería descritos por

Mayers (1.983) son el individualizado y el estandarizado. Hay importantes
diferencias de opinión en enfermería respecto a ambos modelos de planes de
cuidados, y este desacuerdo no es de fácil solución.
Los planes de cuidados individualizados es obvio que se centra en lo

"particular", cada persona es un ser único y por tanto sus respuestas son
únicas. Los planes de cuidados estandarizados toman como base "lo común",
respuestas similares ante situaciones determinadas.

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Los oponentes de la estandarización arguyen que está es igual a la

despersonalización en la prestación de cuidados. Pero si los planes de
cuidados estandarizados se individualizan, si se combinan las ventajas de los
planes de cuidados estándar con características que ayuden a superar sus
desventajas, desafiando el pensamiento creativo de la enfermera, el plan
resultante será pertinente e individualizado asegurando su utilidad clínica. Si
los planes mezclan aspectos de los cuidados estandarizados e individualizados
no serán desechados, serán utilizados cada día.
Además, la enfermera que considera a los pacientes - clientes como seres

individuales usará el plan de cuidados estandarizado como base, a partir de la
cual trabajará de modo creativo, permaneciendo atenta a las respuestas
individuales de la persona que atiende mientras aplica el arte y la ciencia de
enfermería.
PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS FRENTE A PLANES DE

CUIDADOS INDIVIDUALIZADOS (Justificación)
Las enfermeras asistenciales se han dado cuenta de que, además de las

diferencias individuales, hay muchas necesidades comunes que hacen que los
pacientes - clientes muestren similares conductas adaptativas en el proceso de
cubrir su propio autocuidado.
El sistema de planes de cuidados estandarizados establece un protocolo que

identifica las respuestas humanas habituales predecibles ante problemas de
salud reales o potenciales. Los defensores de la estandarización argumentan
que ésta es eficiente porque limita el tiempo de la planificación de cuidados sin
sacrificar la calidad y que refuerza el control de calidad.
Tiempo
Muchas instituciones de salud cuentan con una plantilla de personal que no

permite tiempo para la planificación y el registro de los cuidados de enfermería,
los planes de cuidados de enfermería individualizados "artesanales" son casi
imposibles.
Las enfermeras, por su parte, la pregunta más frecuente e importante que

formulan sobre los planes de cuidados es ¿cómo puedo escribir planes de
cuidados? ¿De donde voy a sacar el tiempo? Su preocupación es
perfectamente válida dado que la mayoría de las enfermeras se mueven en un
entorno complejo que permite poco tiempo para la planificación minuciosa de
los cuidados. La forma de afrontar este problema "falta de tiempo" es la
utilización de planes de cuidados estándar por muchas enfermeras e
instituciones
Calidad

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Es responsabilidad de las instituciones sanitarias incorporar normas de calidad

para la administración de cuidados de salud. Los protocolos de planes de
cuidados estandarizados además de establecer los estándares de cuidados en
una situación dada han de estar pensados y redactados para cubrir normas de
calidad clínica predeterminadas.
PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS (¿Qué son?)
Los planes de cuidados estandarizados son los que se formulan para orientar
los cuidados de enfermería, son pautas detalladas que guían a la enfermera
para intervenir en una situación seleccionada. Identifican un conjunto de
problemas (reales, potenciales) que ocurren normalmente en una situación
determinada. El conjunto de problemas y estados de salud pueden
denominarse grupos diagnósticos. Estos grupos de diagnósticos pueden
resultar útiles para medir la intensidad y la reintegración de la enfermería en
situaciones seleccionadas.
El personal de enfermería es responsable de intervenir en estos problemas,

dicho de otro modo, estos documentos deben representar los cuidados que son
responsabilidad de la enfermera impartir.
Los planes de cuidados impresos son un método eficaz para obtener

actuaciones de enfermería genéricas (generales). Son registros permanentes
del centro. Permiten la individualización (objetivos, actuaciones...) con espacios
dedicados a tal fin, pudiéndose añadir o suprimir parte de los mismos para
ajustarlos a las necesidades de cada paciente - cliente. Los planes de cuidados
estandarizados son conocidos también como planes de cuidados impresos y
son semejantes a protocolos de cuidados.
Son elaborados comercialmente o en una institución, escritos a máquina y se

hacen copias de manera que estén disponibles en las distintas unidades.
INDICACIÓN Y APLICABILIDAD DE LOS PCS
Sin duda como cualquier método o sistema los formatos estandarizados tienen
tanto ventajas como desventajas. Las desventajas de los P. C. S. pueden
resumirse en tres puntos:
- Pueden sustituir a los planes de cuidados individualizados, es decir

pueden anular las actuaciones individualizadas necesarias (Planes de
cuidados únicos mal usados).
- Pueden promover los cuidados estandarizados en lugar de los

individualizados, o lo que es lo mismo, pueden animar a las enfermeras
a centrarse en los problemas previsibles en lugar de los añadidos.
- Pueden ser ignorados, están pero no se usan. Pueden archivarse con la

historia del cliente y no ser nunca utilizados.

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Para ayudar a paliar las desventajas de los PCS, con el fin de reducirlas al
mínimo, se pueden utilizar ciertas estrategias. Deben elaborarse sólo para
ciertos problemas del paciente - cliente que exigen una serie de actuaciones de
enfermería habituales, tal como la prótesis total de cadera en el pre y
postoperatorio, p. e. En este sentido, hay que hacer una salvedad, se
recomienda no incluir, a pesar de ser habituales y muy frecuentes los
problemas relativos al desarrollo de las actividades de la vida diaria (higiene...).
Los cuidados de enfermería estandarizados pueden implantarse en aquellos

pacientes-clientes en los que la enfermera valore que se adaptan
adecuadamente a los problemas usuales o predecibles.
Pueden desarrollarse planes de cuidados de enfermería estandarizados en

cualquier área especializada de la práctica de enfermería, puesto que en todas
ellas se pueden dar, hay respuestas humanas identificables y predecibles a
partir de las cuales se pueden realizar.
CONTENIDO DE LOS PCS
La planificación de cuidados debería hacerse junto con los cuidados médicos

prescritos, con el fin de restablecer, promover o mantener el bienestar del
individuo o familia. Los planes integrados de cuidados clínicos han de contener
en profundidad todos los cuidados adecuados para cada alteración o problema
y los detalles necesarios para educación sanitaria, consulta, etc. Los planes de
cuidados estandarizados pueden dirigir los cuidados de una persona:
- Con un diagnóstico médico seleccionado.

- En una situación seleccionada.
- Con un tratamiento o prueba diagnóstica (incluidos los procedimientos
quirúrgicos).
- Con una categoría diagnóstica de enfermería seleccionada.
- Con un problema interdependiente.
El diseño se realizará combinando planes de cuidados generales con planes de

cuidados basados en procedimientos o diagnósticos clínicos específicos o
situaciones. Contemplar los cuidados generales proporciona a la enfermera
intervenciones detalladas para afrontar problemas comunes del paciente-
cliente (p.e. dolor, déficit de conocimientos, proceso de duelo, etc.) que pueden
encontrarse al cuidar a cualquier paciente. En general en contenido será dual:
diagnósticos de enfermería, problemas interdependientes, estando
determinado por la opción (estado de salud de las personas) elegida.
Los protocolos de cuidados deben representar los “cuidados responsables” que

pueden proporcionarse a los clientes no los “cuidados imposibles”. En el
protocolo solo se incluyen los que son graves, prioritarios y se pueden atender,
incluir todos los problemas reales y potenciales no sería clínicamente útil. Esta
apreciación no anula la posibilidad de incluir como adicional lo que se

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considere oportuno. Habrá que añadir, derivado de lo anterior, para completar

el plan de cuidados, los estándares referidos a criterios de resultados y
actividades que se pueden plantear con mayor probabilidad en el “caso”
elegido.
REGISTRO (Soporte documental)
El plan de cuidados estandarizados es un plan de cuidados impreso, registro

permanente del centro, por tanto un registro en sí con su contenido
correspondiente. Cada una de las Instituciones que utiliza planes de cuidados
estandarizados tiene un impreso aceptado para su uso. Aquí se sugiere un folio
apaisado dividido en cuatro columnas.
El registro escrito de la ejecución no se realizará en el plan de cuidados, sino

que requiere un formato separado. Pueden adoptarse distintos modelos: fichas,
gráficos o notas de enfermería dependiendo de los tipos de datos que hayan de
registrarse.
Lo mismo que existen distintos tipos de planes de cuidados escritos con sus
correspondientes formatos y se ha optado por uno determinado, lo mismo se
hará con el otro registro necesario para la prestación y constatación de
cuidados de enfermería, optar por las notas de evolución o notas de
enfermería. El registro de los cuidados debería reflejar el estado del paciente
-cliente independientemente de los formatos, en líneas generales lo que se
debe registrar es el plan de cuidados implantado, incluyendo las acciones de
enfermería y la respuesta del paciente - cliente a estas.
Las explicaciones y consejos dados a los clientes y familiares y las situaciones

extrañas o inesperadas (lesiones, urgencias etc.) se registrarán también en
notas de evolución de enfermería. Además deberían registrarse las
instrucciones dadas a la persona y/ o familia en cuanto a los cuidados después
del alta, así como también la comprensión de estas actividades. Un informe
antes del alta podría incluir información respecto a los resultados obtenidos.
Elaboración de un pcs
Mayers (1.983) establece que una vez se han identificado los problemas
comunes, generalmente anticipados del paciente-cliente, pueden formularse las
respuestas esperadas y estándares prescritos para las actividades de
enfermería. La estandarización es más eficaz en ciertas áreas de la
planificación de cuidados que en otras; los problemas, prioridades y actividades
pueden estandarizarse, pero los criterios de resultados, momentos de las
actividades y criterios para el alta, requieren una cantidad significativa de
individualización. Hay de tomar en cuenta ambos grupos de factores a la hora
de elaborar un plan de cuidados estandarizado para que resulte útil.
Nombre

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En la definición se plasma y discute brevemente el proceso patológico,

procedimiento quirúrgico, problema o situación que conforma el núcleo del plan
de cuidados. A continuación, si es posible y se cree conveniente, en la etiología
y factores desencadenantes se enumeran los factores que directa o
indirectamente contribuyen al desarrollo de la condición planteada. Si se
puede, estos se agruparán utilizando algún criterio (de acuerdo con el
mecanismo fisiopatológico, p. e). Se establecerá también la cronología del plan
de cuidados (secuencia lógica) y si se quiere el marco temporal (tiempo de
aplicación).
Grupo de diagnósticos (problemas- situaciones)
Principales problemas predecibles de la condición. Son las respuestas de salud

esperadas en los pacientes-clientes que generalmente provocan la
fisiopatología de la alteración. Serán diagnósticos de enfermería (NANDA) y
complicaciones potenciales.
En la mayoría de los planes los problemas se presentan en orden de

importancia decreciente. Las excepciones son algunos planes de cuidados de
procedimientos quirúrgicos en los que se presenta antes los problemas
preoperatorios para proporcionar una continuidad lógica.
Criterios de valoración
Se supone que la valoración de los pacientes - clientes es una de las

principales capacidades de la enfermera asistencial. Los criterios de valoración
específicos tendrán como base los conocimientos de la enfermera, sobre las
características que definen los DE (Diagnósticos de Enfermería) de la NANDA
y sobre las complicaciones potenciales. Se utilizará la metodología
correspondiente para ambos casos, patrones funcionales de salud y sistemas
corporales, respectivamente.
Las pautas de valoración han de perfilar los hallazgos específicos comunes a la

mayoría de los pacientes - clientes con esa alteración. Se trata de determinar
los hallazgos clásicos o definitivos, o lo que es lo mismo, confirmar la imagen
del cliente típico ante una situación o problema. Datos de valoración, los signos
y síntomas, objetivos y subjetivos, que sirven a la enfermera como guía a
descartar los diferentes problemas.
Criterios de resultados (objetivos)
Los criterios de resultados son los objetivos a alcanzar por el cliente. Cada
problema es seguido de unos criterios de resultados específicos, definidos
como las respuestas ideales esperadas del paciente - cliente a las actuaciones.
Estos enunciados están basados en la experiencia clínica de las enfermeras,
se centran en respuestas concretas mensurables del cliente, y dirigen las
acciones de enfermería. Además proporcionan una guía para evaluar los
resultados de los cuidados prestados.

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La formulación ha de ser completa (técnicamente), pero ya se ha mencionado

que esta parte del plan de cuidados es la que requiere mayor ajuste, necesaria
individualización. En la planificación de los cuidados del cliente, el ideal sería
que la enfermera estableciera los objetivos con él y su familia. Los objetivos
serán realistas, medibles y basados en la valoración de enfermería. Los
criterios de resultado se agrupan de acuerdo con los periodos de tiempo
recomendados para su logro.
Tras la identificación de los problemas, se especifica la prioridad de enfermería

al afrontarlos. La prioridad de enfermería indica el centro de atención de las
actuaciones de enfermería que le siguen. Reflejar este punto en un PCS es
opcional.
Los criterios de resultados están indicados en relación con los D. E., no lo

están tanto, o al menos no en exclusiva, para las complicaciones potenciales.
En este caso se podrán formular objetivos del cliente y/o objetivos de

enfermería llamados también objetivos de proceso. En general los objetivos de
enfermería se corresponden con las actuaciones de enfermería.
Técnicamente se construyen de la misma manera. Se dice que los criterios de

resultados no son muy adecuados por varias razones, porque no son
necesarios, porque los problemas interdisciplinarios no son de competencia
exclusiva de enfermería o porque son problemáticos.
Actividades de enfermería (tratamientos) y razonamientos
Para cada problema existe un conjunto de intervenciones que irán dirigidas

genéricamente a eliminar el problema, paliarlo, reducirlo o mitigarlo, y/o evitar
su agravamiento o que empeore. También medidas preventivas, para que no
aparezca. Son cosas que el personal de enfermería tiene que realizar o
proponer para que se cumplan los objetivos planteados.
Las actuaciones se basan en la experiencia clínica y en la bibliografía de

enfermería; así, representan una unión entre la práctica clínica y las
intervenciones basadas en la teoría. Junto a las actividades se suelen plasmar
los razonamientos, generalmente es un formato de dos columnas, las
intervenciones a la izquierda y los fundamentos a la derecha. Los
razonamientos son principios y fundamentos racionales de los cuidados de
enfermería, enunciados útiles para explicar los diagnósticos o las razones
fundamentales de la valoración y actuación. El razonamiento, hay que intentar
que sea breve, y siempre que sea posible ha de incorporar los mecanismos
fisiológicos relevantes, junto a otros datos útiles.
También se conocen estas bases racionales y científicas como "observaciones

de enfermería". La enfermera asistencial puede elegir omitir esta sección de
base racional a pesar de su conveniencia. Las indicaciones referidas a los
distintos diagnósticos deben entenderse que se realizan como una parte de la

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actuación de enfermería, serán tratamientos específicos educación sanitaria,

facilitación de recursos adicionales etc...
Las actuaciones como es lógico (viene determinado por el contenido del PCS),
pueden ser de naturaleza independiente o interdependiente; para las funciones
interdependientes el inicio es responsabilidad de otro profesional de la atención
de la salud, habitualmente el médico. No obstante tanto si se realizan bajo la
supervisión directa o indirecta, como bajo un protocolo de actuación, requieren
siempre la aplicación del juicio de enfermería.
Las funciones independientes son iniciadas por la enfermera bajo su propia

responsabilidad profesional. Las actuaciones generalmente están clasificadas
en orden decreciente de prioridad. Las consideradas clínicamente esenciales
nunca deben faltar.
Evaluación
La evaluación de los cuidados de enfermería es un proceso para medir el

progreso del cliente hacia el objetivo. En un PCS los propósitos o puntos claves
a evaluar serán la evolución del cliente y la actualidad del propio plan de
cuidados.
Evaluación de la evolución del cliente
Consiste en determinar en que medida ha funcionado el plan de cuidados de

enfermería. Se valora la respuesta actual (en el momento de la evaluación) del
paciente - cliente en busca de evidencias, dichas evidencias confirmarán el
grado de consecución del objetivo. El patrón de medida o comparación serán
los criterios de resultados establecidos. Se registra lo que corresponda.
Actualidad del plan de cuidados
Se evalúa el estado global del cliente en relación con el problema, los objetivos
y las actuaciones.
Para el problema
Resuelto
Reaparición
Inclusión
Para los objetivos y actividades
Continuar
Revisar

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Se registra en la columna correspondiente lo que esté indicado y se hacen las

adaptaciones necesarias (exclusión- modificación- ampliación). Esta es la
evaluación que permite mantener un plan de cuidados actualizado.
Además este sistema proporciona un mecanismo responsable que asegura el

uso del plan en los aspectos básicos diarios.
GUÍA DE PUNTOS CLAVE EN LOS PLANES ESTANDARIZADOS DE

CUIDADOS
- Planes de cuidados clínicos que cubren una situación dada con la que la
enfermera suelen encontrarse con bastante frecuencia, sino diariamente.
- Planes de cuidados desarrollados por enfermeras asistenciales
expertas.
- Valoración, hallazgos más comunes organizados según modelos de
salud de Gordón y sistemas corporales.
- Problemas de paciente- cliente incluyendo diagnósticos de enfermería y
problemas interdependientes. Priorizados.
- Empleo de la terminología de la NANDA en los enunciados de los D. E.
- Identificación de criterios específicos de resultados.
- Actividades orientadas a los objetivos en la planificación de cuidados.
Priorizados.
- Evaluación por observación y medición de criterios de resultados.
- Normas de educación sanitaria y normas de registros.
- Criterios para el alta de enfermería.
Como utilizar los pcs
El protocolo para iniciar un plan de cuidados estándar requiere que la

enfermera que vaya a llevarlo a cabo realice una valoración completa, a
continuación, recopila una lista de D. E. y problemas interdependientes que se
desprenden de la valoración de la historia de enfermería. La enfermera
selecciona entonces, identifica, los problemas planteados en el PCS,
quedándose con los confirmados en ese paciente-cliente. Anulará los que no
se correspondan junto a, lógicamente, las actividades correspondientes y
añadirá, si es necesario, problemas importantes que no figuren en el PCS. La
clave está en la individualización
Los estándares de cuidados del paciente-cliente pueden utilizarse para

planificar cuidados de enfermería individualizados con objetivos dirigidos por el
uso del proceso de atención de enfermería.
El plan de cuidados debe ser individualizado para satisfacer todas las

necesidades de la persona. Para asegurar unos cuidados adecuados y de
calidad es imperativo que todo estándar del plan de cuidados sea
individualizado para abarcar sólo las necesidades de esa persona. El que la

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enfermera individualice partes del plan estandarizado, reducirá las

posibilidades de utilizarlo mal.
Los PCS permiten la inclusión de problemas y actividades de enfermería

atípicas, no estandarizadas. En los PCS deben incluirse espacios donde la
enfermera pueda añadir puntos específicos a las acciones de enfermería. Al
final de cada problema se deja un espacio para añadir actividades adicionales
individualizadas. Esto, además, ayudará a evitar el problema de que el
personal ignore los planes impresos.
Guía para la individualización
Cabe esperan que la enfermera individualice el plan mediante varios métodos,

incluyendo los siguientes, aunque sin limitarse a ellos:
1. Anotar el nombre de la persona.
 Otros datos de identificación.

 Fecha y hora del inicio del PCS.
 Firma de la enfermera.
2. Suprimir los problemas, objetivos y actividades que no son adecuadas.

3. Añadir problemas, objetivos y actividades que sean pertinentes con la
fecha de inicio y la firma de la enfermera.
4. Evaluar el plan diariamente escribiendo la fecha actual y la firma de la
enfermería, si las actividades son todavía aplicables.
5. Eliminar la parte del plan que no es adecuada a la consecución de los
objetivos centrados en el paciente - cliente.
Ventajas de los pcs
Las ventajas de la aplicación de PCS en la práctica clínica son múltiples:
 Reducen las anotaciones de rutina de las acciones de enfermería

y orienta al personal de enfermería de los que es necesario
registrar. Las enfermeras aprecian este tipo de planes de
cuidados porque disminuye las repeticiones que comporta escribir
planes de cuidados individualizados. Permite que la enfermera
dedique más tiempo a impartir los cuidados que a anotar y
registrar los mismos.
 Instruyen al personal nuevo y recuerdan al personal

experimentado las acciones que son necesarias. Ayudan a los
profesionales neófitos a aprender sobre el cuidado del paciente -
cliente y a los más experimentados les recuerdan aspectos de los
cuidados que pueden haber olvidado. Las enfermeras
conscientes encuentran en los PCS una fuente para aprender
rápidamente nueva información, refrescar sus conocimientos y

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centrar su energía en los problemas más importantes con que

pueden encontrarse sus clientes.
 Ofrecen una metodología de trabajo para la valoración y

aplicación secuencial y sistemática del proceso de atención de
enfermería. Es posible que un plan de cuidados estándar
impreso, abarque las necesidades de algunos individuos sin
efectuar cambio alguno. Por consiguiente, para demostrar que la
enfermera ha utilizado el proceso de atención de enfermería, es
importante que el plan de cuidados sea iniciado, evaluado y
finalmente concluido por la enfermera, la cual es responsable de
fechar y firmar estos puntos.
 Proporciona los criterios para un plan que asegure la calidad.
Otros.
La enfermera de “primera línea”, la mayoría de las enfermeras clínicas

reconocerán y agradecerán la ayuda que suponen los PCS para hacer frente a
los problemas de los clientes de forma eficaz, eficiente y experta.

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III. PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS DE ENFERMERÍA

MÁS COMUNES EN ATENCIÓN PRIMARIA Y
ESPECIALIZADA
1. Determinación Glucemia Capilar.
Técnica que se realiza para conocer los niveles de glucosa en sangre capilar.
Objetivo:
Valorar el nivel de glucosa en sangre.
Material necesario:
 Tiras reactivas.
 Algodón o gasas.
 Reflectómetro o instrumento de lectura.
 Dispositivo de punción o lancetas.
 Cronómetro.
Metodología de la actividad:
Preparación del paciente:
- Informar al paciente de la técnica a realizar.
Ejecución de la técnica:
- Elegir la zona de punción, preferentemente en las zonas laterales de las

yemas de los dedos.
- Efectuar la punción con un movimiento rápido y seguro.
- Obtener una gota gruesa de sangre y depositarla sobre la zona reactiva
de la tira.
- Esperar el tiempo aconsejado, según recomendaciones de la casa
comercial. Eliminar la sangre de la tira reactiva según recomendaciones
del laboratorio.
- Proceder a la lectura del resultado obtenido a través del Reflectómetro o
por lectura visual con escala calorimétrica.
- Anotar los resultados en los registros correspondientes.
Observaciones:
- Procurar la conservación, mantenimiento y uso adecuado del material y

equipo. Comprobar el código de las tiras reactivas con el código del
Reflectómetro.
- Tapar el frasco de tiras reactivas para evitar la entrada de aire.

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- Evitar el contacto directo con la zona reactiva de la tira.

- Limpiar periódicamente la cámara óptica, según las instrucciones de
cada Reflectómetro.
2. Test de Orina
Técnica que se realiza a partir de una muestra de orina para la recogida de

información de diferentes parámetros con fines diagnósticos o de control.
Objetivos:
Conocer el / los nivel / es de los parámetros objeto de estudio.
Material necesario:
 Tiras reactivas según parámetro a determinar.

 Muestra de orina.
 Guantes.
 Cronómetro.
Descripción de la técnica:
- Informar al paciente sobre la técnica a realizar .

- Indicarle que deposite una muestra de orina en un recipiente.
- Sumergir la zona reactiva de la tira en el recipiente como máximo

durante un segundo.
- Esperar el tiempo correspondiente según las tiras reactivas.
- Comprobar la zona reactiva con la escala colorimetría del frasco.
- Anotar los resultados en el registro correspondiente.
3. Test del Embarazo
Método diagnóstico de probabilidad de embarazo consistente en la detección

de la Gonadotropina Coriónica Humana (HCG) en orina.
Objetivo:
Conocer el nivel de Gonadotropina Coriónica Humana en orina.
Material necesario:
 Equipo de reactivos.

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 Cristales porta.
 Cronómetro.
- Indicar a la paciente que recoja una muestra de orina.

- Filtrar y depositar una gota sobre el porta y añadir una gota del frasco
anti-B-HCG mezclando durante treinta segundos.
- Añadir una gota del frasco ANTIGEN y mover circularmente el porta
durante un minuto y treinta segundos.
- Acto seguido proceder a la lectura:
Resultado positivo = No aparece aglutinación.
Resultado negativo = Aparece aglutinación.
Observaciones:
A ser posible se utilizará la primera orina de la mañana.
4. Prueba de la Tuberculina o Mantoux
Prueba cutánea destinada a determinar el contacto del paciente con el bacilo

de la tuberculosis.
Objetivos:
Determinar el grado de sensibilidad de una persona a la tuberculina.
Material necesario:
 Jeringa de 1 cc milimetrada con aguja hipodérmica.

 Regla milimetrada.
 PPD (derivado proteico purificado).
- Explicar al usuario en que consiste la prueba e indicarle que coloque el

antebrazo en extensión con la cara interna hacia arriba.
- Cargar la jeringa de aguja corta y fina, de 0,3 mm. de diámetro con 0.1
cc. De Tuberculina de 2 UT de RT-23.
- Realizar la punción intradérmica con el bisel de la aguja hacia arriba, 10
cm. por debajo del codo.
- Inyectar cerciorándose que se produce un habón o pápula claramente
visible. De no ocurrir así, repetir la prueba en el otro brazo.

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- Marcar el habón con una circunferencia de 25 mm. de diámetro. Anotar

la fecha y hora de punción.
- Realizar la lectura a las 72 horas, en casos excepcionales, se puede
realizar a las 48 ó 96 horas.
- Para realizar la lectura, palpar la piel en busca de induración; con un
rotulador o bolígrafo señalar los bordes de la misma y medir su diámetro
expresado en milímetros. Se medirá solo la zona de induración y no la
zona eritematosa.
- Si la zona de induración es mayor o igual a 10 mm. Se considerará
positiva.
- Registrar la técnica realizada y los resultados en la historia del paciente.
Observaciones:
- No utilizar alcohol ni otros antisépticos, pues anulan la prueba.

- Advertir al individuo que no se rasque la zona inyectada.
- La tuberculina recomendada por los organismos oficiales es:
 RT 23 de 2 UT. ó alternativamente el
 PPDs de 5 UT.
5. Extracción de Sangre (Palomita).
Técnica que consiste en el cateterismo venoso mediante palomita para la

extracción de sangre venosa destinada a realizar determinaciones analíticas.
Objetivo:
Facilitar las muestras de sangre para la realización de determinaciones

analíticas.
Material necesario:
- Toalla.
- Torniquete blando o smark.
- Torundas con alcohol.
- Palomitas de distintos calibres (tipo vacutainer). Lancetas.
- Gasas.
- Apósitos o tiritas.
- Guantes.
- Contenedor de material biocontaminado.
- Tubos de vacío.
Preparación del personal:
- Lavado y desinfección de manos (ver ANEXO - 1), recogida pelo.

- Como norma general de seguridad, utilizar guantes.

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- Como normalmente serán niños, procurar su colaboración, explicar

según su nivel de comprensión y edad y de una manera fácil lo que se le
va a hacer.
- Colocar al niño en la camilla e inmovilizar, ver ANEXO -2.
- Si se trata de un adulto la extracción puede hacer se en posición de
sentado, indicarle la posición correcta del brazo.
- Seleccionar el lugar de punción.

- Colocar el compresor aproximadamente 7 cm. por encima de la zona
elegido para realizar la punción.
- Indicar al usuario que cierre el puño, si es necesario darle algo para que
sujete en la mano.
- Si la zona de punción está en la muñeca indicar al usuario que flexione,
facilita la punción.
- Cuando la vena esté dilatada, inmovilizarla sujetándola con el dedo
pulgar y traccionando la piel hacia abajo.
- Colocar la aguja en dirección del flujo sanguíneo y sostenerla formando
un ángulo de 45° con la piel; mantener el bisel de la aguja hacia arriba.
- Puncionar sujetando la palomita con las alas cerradas y perforar la piel
del paciente a un lado de la vena a 1.5 cm. por debajo del lugar elegido.
- Ir reduciendo el ángulo hasta notar mayor resistencia cuando la aguja
alcanza la vena.
- Comprobar que fluye sangre para confirmar que ha puncionado la vena.
- Continuar avanzando hasta que esté bien introducida. Puncionar el tubo
de vacío y dejarlo llenar con la sangre necesaria; si se debe llenar más
de un tubo ir cambiándolos con sumo cuidado para no descanalizar la
palomita.
- Una vez llenados los tubos, retirar el smark y la palomita. Ejercer presión
durante 5 - 10 minutos en la zona de punción.
- Colocar un apósito tipo tirita.
6. Exploración de la sensibilidad vibratoria
Técnica realizada para valorar la sensibilidad profunda.
Objetivo:
Valorar la sensibilidad profunda.
Material necesario:
- Camilla de exploración.
- Diapasón de palas largos y de mediano grosor (121-156)

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- Informar al paciente sobre la técnica que se va a realizar y explicarle que

debe relajarse lo máximo posible.
- Indicar al paciente que se coloque en decúbito supino con las
extremidades inferiores al descubierto.
- La exploración se realiza en las prominencias óseas maléolo interno y

externo.
- Hacer vibrar el diapasón con un golpe seco en una superficie dura.
- Pedir al paciente que nos confirme si nota o no la vibración y que nos
avise cuando deje de notarla.
- Anotar los resultados en la Historia Clínica del usuario/a.
7. Administración medicación parenteral
Administración de medicamentos en forma de solución o suspensión mediante

inyección. Existen diferentes formas de administración: intradérmico (ID),
subcutánea (SC), intramuscular (IM) e intravenosa (IV ó EV).
Objetivo:
Administrar medicamentos cumpliendo los cinco pasos correctos:
- Medicamento correcto
- Dosis correcta
- Vía de administración correcta
- Horario de administración correcto
- Paciente correcto.
Material necesario:
- Torundas con alcohol o antiséptico de aplicación tópica.

- Jeringas desechables de 2, 5, 10, 20 cc.
- Agujas de distintos calibres.
- Smark para inyección IV.
Metodología de la técnica:
- Explicar al paciente la técnica que se le va ha realizar. Indicarle la

manera en la que puede colaborar según el tipo de administración
parenteral, la edad y su capacidad de comprensión.

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- Investigar siempre posibles alergias medicamentosas.
Preparación del medicamento:
- Comprobar en la ha la de orden de administración.

- Verificar que la etiqueta del fármaco corresponde al indicado en la hoja
de órdenes.
- Si no está familiarizado con el medicamento leer el prospecto.
- Comprobar la fecha de caducidad del fármaco, mirar al trasluz por si se
observara alguna alteración en la solución.
- Si el fármaco está presentado en vial, limpiar el tapón con una torunda
de alcohol e introducir con la jeringa la misma cantidad de aire que de
fármaco a extraer.
- Coger el frasco con la boca hacia abajo e introducir a aguja en la
solución prescrita.
- Si el fármaco se encuentra en una ampolla desprender la parte superior
con sumo cuidado para no cortarse, si fuera necesario se utilizará
serreta.
- No se administrarán medicamentos mezclados sin consultar
previamente una tabla de incompatibilidades, y se desecharán siempre
que se observe cambio de color o precipitación.
Técnica:
a) Inyección intradérmica
1. Indicada para obtener efectos locales más que sistémicos del

medicamento (p.e. prueba de la tuberculina, anestesia local,...).
2. Se aplica en las capas situadas inmediatamente bajo la superficie de la
piel. El lugar más frecuente de inyección es la cara anterior del
antebrazo.
3. Se utilizan volúmenes muy pequeños de solución (0,1 -0,3 ml).
4. Desinfectar la piel con alcohol haciendo movimientos circulares y del
centro a la periferia.
5. Introducir el bisel de la aguja hacia arriba formando un ángulo de 15°, la
aguja se situará en la parte más externa de la piel.
6. Aspirar comprobando que no se ha introducido la aguja en una vena.
7. Inyectar la solución, observar que se produzca un pequeño habón.
b) Inyección subcutánea o hipodérmica
1. Se aplica en el tejido conectivo laxo.

2. Se utiliza para pequeñas cantidades de sustancias (0.5 -1.0 ml), muy
solubles.
3. Elegir el lugar de punción y desinfectar con alcohol, con movimientos
circulares y del centro a la periferia.
4. Elevar el tejido subcutáneo apretándolo ligera mente hacia arriba en
forma de cojín.

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5. Introducir la aguja en ángulo entre 30 y 90°. Una vez introducida la aguja

soltar el pliegue del tejido.
6. Tirar con el émbolo hacia atrás para comprobar que no se ha
puncionado ningún vaso.
7. Retirar la aguja con un movimiento rápido, dar un pequeño masaje con
una torunda mojada en alcohol.
c) Inyección intramuscular
1. Se administra en los músculos, está indicada para cantidades de hasta 5

cc., se utiliza cuando se desea una absorción más rápida que por la vía
subcutánea o bien cuando es irritante para el tejido subcutáneo o
peligrosa si se inyecta en la vena.
2. La técnica en Z es especial para sustancias irritantes o colorantes que
se infiltren hacia los tejidos subcutáneos.
3. Indicar al paciente la posición adecuada y que inspire profundamente
antes de introducir la aguja.
4. Elegir el lugar de punción alejado de grandes vasos y troncos nerviosos.
Normalmente el cuadrante superior y externo de los glúteos; cara
enterolateral del muslo; o cara anterior del muslo.
5. Desinfectar la piel con alcohol y mediante movimientos circulares del
centro a la periferia.
6. Introducir con firmeza la aguja con un ángulo de 90°, conectar la aguja
con la jeringa y tirar del embolo de la jeringa para comprobar que no se
ha puncionado ningún vaso.
7. Inyectar el medicamento lentamente y retirar la aguja con un movimiento
rápido. Dar un masaje sobre la zona durante unos segundos, si existe
sangrado aplicar presión durante 15 ó 30 segundos.
Técnica en Z:
El lugar adecuado de punción para ésta técnica es el cuadrante superoexterno

del glúteo mayor.
- Comprimir el tejido subcutáneo y desplazarlo hacia un lado antes de

inyectar.
- Introducir la aguja mientras se mantiene la pie l desplazada, inyectar el
medicamento.
- Espere unos segundos después de retirar la aguja y antes de liberar el
tejido.
- NO aplicar masaje.
En niños:
1. Lugares de punción más frecuentes:
 Lactantes: cuadrante superior externo del muslo.

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 Preescolares: dorso del glúteo. Cara ventral del glúteo. Deltoides,

en niños más mayores.
No se aplicarán inyecciones IM en las nalgas excepto si el niño/a anda desde

hace al menos un año.
2. Si es posible se hará participar al niño y si es necesario se le

inmovilizará. VER ANEXO 2
3. En niños pequeños se le cogerá la masa muscular del muslo con una
mano y se inyectará con la otra.
4. Aspirar para comprobar que no se ha puncionado un vaso.
5. Administrar la solución con una presión constante.
d) Inyección endovenosa
1. Comprobar si está indicada la administración de dicho medicamento

directamente en vena.
2. Desinfectar la piel mediante alcohol u otra solución antiséptica.
3. Colocar el smark unos cm. por encima del lugar de punción, realizar la
venopunción, aspirar para comprobar que la aguja está en vena; soltar
el smark e inyectar la medicación muy lentamente. Aspirar con
frecuencia para verificar que la aguja permanece en vena.
4. Una vez introducida la solución retirar la guja y realizar presión durante

unos segundos.
8. Vendajes. Generalidades.
Aplicación de una tira larga de tela (vendas) en una parte corporal, con fines
terapéuticos.
Objetivo:
- Limitar la movilidad.
- Fijar férulas y/o apósitos.
- Proporcionar sujeción, compresión y/o protección de las zonas
lesionadas.
- Evitar hemorragias, reducir éxtasis venoso, aumentar la circulación,
prevenir posibles infecciones, etc. dependiendo del tipo de vendaje.
Material necesario:
- Vendas de diferentes tamaños y tipos (elásticas, adhesivas, etc.)

- Material de fijación (esparadrapos).
- Material de protección (tipo Softbam, celulosa, algodón).

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- Lavado de manos.
- Situarse frente a la zona a la cual va a realizarse el vendaje.
- Informar al paciente de la técnica a realizar, indicar la posición para

efectuar el vendaje.
Ejecución de la actividad:
- Elegir el vendaje más apropiado a la zona lesionada y al tipo de lesión

(ver ANEXO - 3).
- Limpiar la zona a vendar y proteger las zonas lesionadas, prominencias
y huecos.
- Iniciar el vendaje tomando el rollo con la mano derecha y con la
izquierda sujetar el cabo inicial, la venda se irá colocando de izquierda a
derecha.
- Realizar el vendaje desde la zona distal hacia la proximal y de la cara
interna a la externa.
- Aplicar a lo largo de todo el vendaje una presión uniforme, y siempre
superponiendo la vuelta que se está dando a la anterior.
Observaciones:
- Enseñar al paciente a vigilar signos de alteración neurovascular: frialdad,

eritema, cianosis, hormigueo, dolor y edema.
- Evitar el contacto de dos superficies cutáneas (mamas, axilas...) para
prevenir maceración y/o ulceración de la piel.
- El vendaje deberá ser seguro, durable y limpio, y de presión constante.
9. Vacunación Antitetánica
Inmunización frente al "Clostridium tetani" mediante la inoculación del toxoide

tetánico.
Objetivo:
Prevención de infección por C. Tetani.
Material necesario:
- Vacuna antitetánica (ampollas monodosis o viales de 5 cc.)

- Jeringa de 1 cc. Milimetradas con aguja de 16.5.
- Registros: Tarjetas, fichas y partes de vacunación. Hojas de registro.

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- Explicar al paciente lo que se va a realizar, y cual es el objetivo de la
vacunación.
1. Inocular mediante técnica de inyección subcutánea o intramuscular, 0.5

cc. de vacuna antitetánica en la zona deltoides (V deltoidea).
2. Secar con algodón.
3. Registrar los datos que se solicitan en las hojas de registro en curso.
Archivar la tarjeta de vacunación antitetánica.
4. Entregar la tarjeta de vacunación al usuario después de su adecuada
cumplimentación:
a. Fecha de la dosis administrada.
b. Fecha de las siguientes dosis (la 2ª al mes, la 3ª al año, y una
dosis de recuerdo cada 5-10 años).
5. Explicar al usuario la importancia en el seguimiento de la vacuna para
una correcta inmunización.
6. Insistir que evite el rascado y la larga exposición al calor en la zona de
punción.
Observaciones:
- No aplicar alcohol (o dejar secar) en la zona de punción.

- El embarazo no constituye una contraindicación de la inmunización.
- Toda inmunización previa debe ser rigurosamente controlada por prueba
documental. Si ello no es posible debe considerarse al paciente no
inmunizado.
- La "alergia" a la inmunización anterior suele deberse a la administración
de sueros heterólogos.
- Advertir al paciente de la posible reacción local en la zona de inyección.
Dar consejos para disminuir la inflamación.
10. Extracción de tapones de cerumen.
El objetivo es limpiar el conducto auditivo de cerumen.
Material necesario:
- Batea "riñonera"
- Otoscopio con diferentes conos.
- Jeringa metálica de 100 cc. o jeringa desechable.
- Pinzas de bayoneta.
- Ebullidor.
- Toalla.
- Agua destilada.

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- Explicar al individuo lo que se le va a hacer y las molestias que puede

sentir.
- Invitar al paciente a que comunique si nota dolor, náuseas o vértigo al
realizar la técnica.
- Examinar el canal auditivo mediante otoscopio para la localización del
tapón y/o cuerpos extraños.
- Situar el cono del otoscopio en la entrada del conducto, estirando el
pabellón de la oreja hacia atrás y hacia arriba.
- Si existe cuerpo extraño avisar al médico.
- Si existe tapón de cerumen proceder a irrigación.
Técnica de irrigación
- Calentar agua en el ebullidor hasta 36 -37° C.

- Proteger la ropa del paciente con una toalla.
- Comprobar la temperatura del agua y cargar la jeringa.
- Pedir al paciente que sujete la batea riñonera de bajo del oído a irrigar y
que incline ligeramente la cabeza hacia el lado contrario de la oreja a
irrigar.
- Aplicar la jeringa en la entrada del oído, rectifican do el conducto, es
decir estirando el pabellón hacia el techo del conducto auditivo.
- Introducir agua a presión en el conducto auditivo.
- Examinar durante la técnica al paciente en busca de dolor, náuseas, o
vértigo.
- Interrumpir el procedimiento periódicamente para reexaminar el tapón de
cera.
- Concluir la irrigación cuando se haya extraído por completo el tapón o
comprenda que no puede extraerlo.
- Anotar en la historia del paciente el procedimiento realizado, incluyendo
cantidad de solución utiliza da, la tolerancia del paciente al
procedimiento y los resultados de la irrigación.
- Explicar al paciente que pueden persistir durante unos días la sensación
de hipoacusia o de ocupación debida a los posibles restos de agua.
Observaciones:
- No efectuar una irrigación en un oído con perforación de tímpano o si se

sospecha una otitis externa (enrojecimiento, supuración...).
- Ante una otoscopia extraña, antes o después de la irrigación avisar al
médico para que la valore.
- Suspender inmediatamente la irrigación si es dolorosa o si el paciente
manifiesta vértigo o mareos.
- Si el usuario es un niño/a, para realizar la irrigación debe tirarse con
cuidado del pabellón auricular hacia abajo y hacia atrás.
- Para facilitar la técnica es importante que dos días antes de su
realización, el paciente se instila algún tipo de gotas óticas con

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compuesto ceruminolítico o aconsejar que diluya al 50% agua hervida y

agua oxigenada, instilándose un par de gatas tres veces al día.
- Advertir al paciente que no se limpie los oídos con aplicadores de punta
de algodón ni objetos similares.
11. Suturas en curas de cirugía menor
Cosido quirúrgico que se realiza para acercar o unir los bordes o extremos de
una solución de continuidad en el área tisular sin afectación vascular, nerviosa
o tendinosa importante.
Objetivos:
Favorecer la cicatrización y devolver a su estado natural la zona afectada.
Material necesario:
- Paños estériles y/o talla fenestrada estéril.

- Gasas estériles.
- Rasuradora.
- Suero fisiológico.
- Antisépticos (tipo Gluconato de Clorhexidina o Povidona Iodada).
- Guantes estériles.
- Vendas. Esparadrapo.
- Bisturí.
- Tijeras.
- Porta agujas.
- Agujas.
- Pinzas disección c/ dientes.
- Pinzas hemostasia.
- Seda y/o catgut.
- Jeringa y agujas.
- Anestésico local.
Recogida de la información:
- Subjetiva: Relación de causa, tiempo transcurrido desde el accidente,

estado de inmunización antitetánica, otros problemas.
- Objetiva: Estado de la piel (edema, isquemia, pérdida de sustancia, etc.);
movilidad, compromiso vascular, sección de tendones, vainas, etc.
- Valorar la herida, necesidad de limpieza quirúrgica (Friedrich), necesidad
de anestésico local, etc.
- Valorar el estado del paciente y la posibilidad de realizar la sutura en el
centro.

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- Lavado y desinfección de manos (Ver ANEXO - 1) del profesional y

protección con guantes estériles.
Preparación del material:
- Ver material necesario y ANEXO - 5.
- Informar al paciente sobre la actividad que se va a realizar,

tranquilizándolo.
- Exposición del campo: Rasurar si es preciso. Limpiar la herida con
abundante suero fisiológico para arrastre de partículas y visualización de
cuerpos extraños.
- Realizar hemostasia por compresión directa sobre la herida siempre que
sea posible. En caso necesario realizar hemostasia directa sobre los
vasos con pinzas.
- Lavar y desinfectar la herida y adyacentes con solución acuosa y
antiséptico.
- Pintar con solución antiséptica desde el centro de la herida hacia afuera
y de forma circular con amplio margen.
- Secar la zona con gasas estériles.
- Preparar el campo de actuación con paños estériles dejando al
descubierto la zona a suturar.
- Administrar anestésico local si fuera necesario. Ver ANEXO - 6.
Ejecución:
- Aproximar los bordes de la herida colocando un punto central, evitando

ligaduras en masa y compresión de los bordes.
- Colocar otro punto en los espacios medios de cada lado. Continuar con
nuevos puntos de sutura entre las zonas medias de cada punto de
sutura anterior.
- En heridas en zig zag suturar primeramente las puntas y posteriormente
suturar los puntos intermedios. La penetración y salida de la aguja
realizarla:
- En un tiempo: más rápido. Cuando la aguja es lo bastante larga y
consistente.
- En dos tiempos: cuando la aguja es corta o los tejidos fácilmente
desgarrables.
- No dejar espacios virtuales, si es necesario suturar por planos o en un
plano dando puntos profundos.
- Extraer la aguja siguiendo siempre la punta de la misma.
- Anudar sin realizar excesiva tracción para evitar desgarro. El nudo se
realizará en el borde externo de la herida.

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- Dejar los nudos en los bordes laterales de la herida y no directamente

sobre ella, pues entorpecería la cicatrización.
- Desinfectar nuevamente la herida una vez finalizada la sutura.
- Colocar un apósito estéril y/o vendaje si precisa.
- Realizar profilaxis antitetánica si precisa.
Educación del paciente y/o familia:
- Deberá indicar al paciente una serie de consideraciones para facilitar la

recuperación:
o Realización de ejercicios activos y pasivos, si procede.
o Contracciones isométricas.
o Posiciones más convenientes (miembro elevado, inmovilidad).
o Evitar molar la zona o mantenerla húmeda.
o Insistir en la pauta de profilaxis antitetánica.
- Establecer seguimiento y control según normas del Centro.
- Registrar en la historia clínica del paciente.
Observaciones:
En caso de lesiones extensas o situadas en cara o zona en la que la cicatriz

pueda dar problemas de estética, avisar previamente al médico.
12. Retirada de puntos de sutura
Proceso mediante el cual se realiza la eliminación de los puntos de fijación de

una herida.
Objetivos:
- Finalizar el proceso de cicatrización.

- Retirada de puntos con fines terapéuticos.
Material necesario:
- Bisturí o tilera de Littaver.

- Suero fisiológico / agua oxigenada.
- Antisépticos.
- Pinzas de disección sin dientes.
- Gasas estériles.
- Tiras de aproximación.
Preparación del profesional:
- Lavado y desinfección de manos (ver ANEXO-1).

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- Informar al paciente sobre la actividad que se va a realizar.

- Realizar ablación cuidadosa del apósito, con agua oxigenada o suero
fisiológico.
- Valorar el estado y aspecto de la sutura y de la herida en búsqueda de
inflamación, infección, hematomas, etc.
Ejecución de la actividad:
- Limpiar y aseptizar la herida y periferia mediante lavado mecánico con

suero fisiológico y antiséptico.
- Retirar los puntos:
o Levantar el cabo del nudo y con la tijera de Littaver o bisturí,
cortar el asa por el lado del segmento profundo del hilo, para que
al traccionar la parte externa del hilo, éste no se introduzca en la
herida.
o Realizar la extracción del hilo con un golpe seco. Si observa que
los bordes no se han unido, proceder a retirarlos de forma alterna
y colocar tiras de aproximación esperando unos días más para
retirar el resto de puntos.
- Valorar el aspecto de la cicatrización.
- Aseptizar nuevamente la zona.
- Proteger la zona, si es preciso, con apósito seco mediante gasas
estériles y vendas o malla elástica.
Observaciones:
El tiempo normal para la retirada de puntos en una herida es de 7 días, si bien

en heridas de zonas con mucha tensión podremos mantenerlos entre 8-10 días
y en zonas de piel delicadas y con suturas muy finas podemos retirarlos a los 5
días.
13. Úlceras por Presión
Ulceras debidas a una presión prolongada entre dos planos duros de una parte
del cuerpo con la consiguiente disminución de la circulación en el área y
destrucción tisular.
Objetivos:
- Resolver solución de continuidad de la piel.

- Disminuir el dolor.
- Evitar la destrucción tisular.

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Preparación del individuo:

- Explicar al paciente la actividad que va a realizar consiguiendo su
colaboración y/o de su familia:
Ejecución de la cura:
(Según el estadio de la úlcera).
a) FASE ERITEMATOSA
- Limpiar con agua y jabón neutro la zona lesionada, secar

exhaustivamente la piel.
- Aplicar crema hidratante.
- Incidir en la educación al individuo y/o familia para prevenir la formación
de la úlcera.
b) FASE DE ESCORIACION
- Limpiar la herida con movimientos circulares con suero fisiológico.

- Secar la zona con gasas estériles.
- Aplicar medidas de regeneración de tejido, tipo:
o Apósito oclusivo o semioclusivo.
o Apósito oclusivo permeable al oxígeno.
o Apósito hidropolimérico.
o Apósito hidrocoloide.
c) FASE NECROTICA
- Limpiar exhaustivamente la herida, con movimientos circulares con

suero fisiológico y solución antiséptica (si signos de infección).
- Secar la herida con gasas estériles.
- Desbridar los tejidos necrosados y eliminar esfacelos si hubiera:
- De forma quirúrgica con pinzas y bisturí.
- Mediante pomadas.
- Aplicar:
o Pomadas cicatrizantes
o Apósitos estériles engrasados
o Apósitos impermeables-oclusivos de hidrocoloide para ayudara a
la cicatrización.
- En todas las fases realizar y/o enseñar a realizar cambios posturales y a
llevar a cabo medidas preventivas.
Observaciones:
- Vigilar los factores predisponentes y factores de riesgo de aparición de

úlceras.

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- Prevenir la aparición de úlceras mediante la educación y adiestramiento

del individuo y/o sus familiares.
14. Ulceras crónicas en MM II
Solución de continuidad con pérdida de sustancia debido a un proceso tisular

patológico de origen vascular y de evolución crónica. Se producen por
obstáculo de la circulación venosa o por isquemia arterial.
Objetivos:
- Disminuir el éxtasis venoso.

- Propiciar la curación.
- Prevenir la aparición de úlceras.
- Calmar el dolor.
- Mantener la úlcera limpia.
- Reducir la necrosis.
Recogida de información:
1. Subjetiva:
- U. venosas: hinchazón de venas y pies (edemas).

- U. arteriales: entumecimiento y frío en los dedos.
2. Objetiva:
- U. venosas: coloración rojiza de las extremidades, edema, venas

salientes y tortuosas.
- U. arteriales: Piel seca y brillante, palidez al elevar al miembro, uñas de
los dedos gruesas, variación de temperatura de una extremidad a otro,
ausencia de pulso tibial posterior y podio.
- Valorar: el estado general del paciente y el estado y grado de la úlcera.
Cuidados en úlceras:
Ulceras venosas
- Para subsanar el éxtasis venoso:

o Aconsejar al paciente que se mantenga el máximo de tiempo en
reposo y con las piernas ligera mente elevadas.
o Administrar medicamentos según prescripción médica.
o Aplicar vendaje compresivo.
- Cura de la úlcera:

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o Limpieza de la úlcera, con suero fisiológico y jabón quirúrgico, por

arrastre.
o Secar con gasas estériles.
o Si es necesario desbridar, para ello utilizar agentes enzimáticos.
o Si aparece infección o celulitis, utilizar un antibiótico SISTEMICO
adecuado (según prescripción médica).
o Cubrir con gasas y realizar un vendaje compresivo.
Úlceras arteriales
- Para subsanar retorno arterial:

o Aconsejar reposo en cama con la cabecera de la cama
ligeramente elevada.
o Administrar medicación según prescripción médica.
- Cura de la úlcera:
o Lavar con suero fisiológico y jabón quirúrgico.
o Secar con gasas estériles.
o Si es necesario, desbridar.
o Si se infecta la úlcera, utilizar un antibiótico TÓPICO apropiado.
(Según prescripción médica).
o No fijar con esparadrapo, utilizar vendaje que no comprima.
o Calmar el dolor:
o Analgesia según prescripción médica.
- Educación al paciente y/o familia.

- Registrar en historia clínica del paciente.

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ANEXOS
ANEXO- 1: LAVADO DE MANOS
El lavado de manos va destinado a la eliminación de microbios de la piel por

medios mecánicos. Los objetivos del lavado de manos son:
- Evitar el paso de microorganismos de una persona a otra.

- Prevenir la autocontaminación o alteración de la flora natural.
- Reducir al mínimo la existencia de microorganismos en la piel.
Se precisa para la realización del lavado de manos: Agua, jabón, toallas de

papel. Para un correcto lavado de manos es preciso retirarse todo tipo de
alhajas (anillos, pulseras, etc.) ya que las bacterias pueden quedar alojadas en
ellas. Utilizar agua tibia para el lavado de manos (protege más los aceites
naturales de la piel que el agua fría o caliente), mojar las manos en agua y
aplicarse un jabón Ph adecuado para la piel.
Mantenga durante todo el proceso de lavado las manos más bajos que los
codos. Lavarse bien las manos durante 30 segundos, realizando movimientos
rotatorios. Aplicar 10 movimientos de fricción a cada una de las siguientes
zonas: caras palmar y dorsal de las manos y dedos, y entre ellos. Enjuagar las
manos y muñecas con abundante agua, haciendo que el agua fluya desde los
codos hasta los dedos. Secar las manos desde los dedos hacia el antebrazo y
cierre las llaves de los grifos ayudándose con la toalla de papel. Deberé lavarse
las manos al llegar y al irse del Centro, y antes y después de realizar cuidados
de enfermería.

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ANEXO- 2: TÉCNICA DE INMOVILIZACIÓN PARA

EXTRACCIONES DE SANGRE EN NIÑOS.
Se precisa al menos dos personas para realizar la inmovilización:
- La enfermera/o que realizará la extracción.

- Un/a auxiliar de enfermería u otra enfermera/o.
Se colocará al niño en la camilla, en decúbito supino. La auxiliar o la segunda

enfermera/o se sentará ligeramente sobre las piernas del niño y con las dos
manos le inmovilizará los brazos sujetándole por debajo de la articulación del
hombro. La enfermera/o que va a realizar la extracción se sentará
perpendicularmente a la camilla e inmovilizará el brazo en el que va a
puncionar sujetándolo con las rodillas. Una vez asegurada la inmovilización se
procederá a la extracción de sangre.

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ANEXO- 3: VENDAJES.
CIRCULAR: Cada vuelta de la venda se da perpendicularmente al eje del

miembro o reglón, cubriendo exactamente cada una de ellas a la anterior. Se
utiliza para fijar en su sitio un vendaje donde se inicia y termina.
EN ESPIRAL: Las vueltas de la venda forman como la rosca de un tornillo,

dejando a la vista de cada circunferencia una parte de la vuelta anterior. Se
utiliza para partes cilíndricas: dedos, muñeca, tronco .
ESPIRAL INVERTIDA: Se fila la venda, mediante varias vueltas en espiral,

luego, con cada vuelta la porción de la venda recién aplicada se voltea hacia
abajo. Se utiliza para vendar porciones corporales de forma cónica: muslo,
brazo, o antebrazo.
EN OCHO: Estos vendajes se distinguen porque en ellos la venda en sus

vueltas describe dos asas con un punto de contacto o cruce. Se utiliza para
articulaciones, para ajuste ceñido: rodilla, codo, tobillo, muñeca.
EN ESPIGA: Igual que el vendaje en ocho, excepto que por lo regular, cubre
una superficie mucho mayor. Se utiliza para pulgar, hombro, ingle, cadera.
RECURRENTE: Se fila con dos vueltas circulares, luego se pasa el rollo de la

venda en dirección circular de la parte posterior a la frontal y de esta a la
posterior, sobreponiendo cada vuelta hasta que quede todo cubierto. Utilizado
para fijar un apósito en la cabeza, muñón o dedo.

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ANEXO- 4: CURAS: TÉCNICAS AUXILIARES.
FOMENTOS CALIENTES: Consisten en la aplicación de calor local en una

zona inflamada con el fin de aumentar la circulación cutánea, aliviar el dolor y la
congestión, favorecer la relajación muscular y desplazar el pus de un absceso
hacia la superficie cutánea.
EMBROCADO: Consiste en pasar una torunda humedecida con un antiséptico

sobre la superficie cruenta.
TOQUES: Es la aplicación de un liquido, casi siempre antiséptico, sobre un

punto de la lesión mediante una gasa o torunda, limitando su acción al punto
deseado.
CAUTERIZACIÓN: Es la eliminación de mamelones de tejido de granulación

por medio de un agente cáustico (varillas de nitrato de plata).
APLICACIÓN DE SUSTANCIAS EN POLVO: Generalmente sulfamidas con el

objetivo de minimizar el crecimiento bacteriano e inhibir el olor en heridas
sépticas.
APLICACIÓN DE POMADAS: Aplicación de ungüentos, generalmente en

superficies, extendiéndose con espátula o torunda en la zona lesionada.
Existen muchos tipos de pomada dependiendo de la finalidad que se persiga
(antibióticos, analgésicas, antiinflamatoria, cicatrizante, etc...).
APLICACIÓN DE GASAS O TULES EMBEBIDOS EN SUSTANCIAS:

Aplicación de apósitos embebidos en distintas sustancias dependiendo de su
finalidad (antibióticos, epitelizantes, corticoides, etc.). Se suelen utilizar en
heridas infectadas o con déficit de cicatrización.
DRENAJES SIMPLES: (Tipo penrose, tubo de goma, tira de gasa, etc.). Se

utilizan para obtener una eficaz evacuación de líquidos (pus, exudado,
sangre...), se utilizan en focos supurados y en heridas de asepsia dudosa.

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ANEXO- 5: SUTURAS. ELECCIÓN DEL MATERIAL
AGUJAS: Las suturas en piel deberán realizarse con aguja triangular

atraumática. Las agujas cilíndricas se utilizarán únicamente en cirugía plástica
o en pieles muy finas.
En las suturas de piel se prefieren las agujas 3/8 curvas o bien las rectas de
hilos:
a) No absorvibles: lino y seda. Para ligaduras definitivas.

b) Absorbibles: catgut. Se utiliza en planos profundos, con un tiempo
aproximado de reabsorción de 6-7 días. Nunca utilizar para piel.
ELECCION DEL CALIBRE:
Vendrá dado por el grosor de la piel y la tensión que exista en la línea de

sutura. Normalmente utilizaremos calibres de 2/0, 3/0, 4/0. En zonas que
puedan presentar alteración de la autoimagen (preferentemente estéticas) usar
seda de 5/0 y retirar los puntos a los 5 días. En zonas de tensión mantener la
sutura 8 días y retirar los puntos alternos, cubriendo con steri-streap retirar el
resto de puntos a los 10 días.

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ANEXO- 6: ANESTESIA LOCAL
La indicación o no de poner un anestésico local vendrá dado por el tamaño de

la herida, la edad del paciente y el estado anímico del mismo. Se utilizará un
anestésico local SIN ADRENALINA, generalmente, Clorhidrato de mepivacaína
(Scandicain) La cantidad de anestésico a administrar dependerá del tejido que
rodea la herida (vascularización o no), presencia de líquido tisular, infección,
etc. Así como de la tolerancia al dolor del paciente y su peso corporal. Antes de
proceder a realizar la anestesia se preguntará al paciente si tiene algún tipo de
afectación en la que estén contraindicados los anestésicos (Epilepsia:
contraindicados los anestésicos por infiltración).
Administración de anestésicos locales:
Por infiltración local:
- Inyectar el anestésico directamente en la herida o línea de incisión.

- Produce un efecto inmediato.
- Indicado para drenaje de abscesos.
- No indicado en heridas incisas abiertas que requieran una buena
aproximación.
Bloqueo de campo:
- Inyectar el anestésico en los tejidos normales que rodean o subyacen a

la herida, pero no en ella directamente.
- Es el más utilizado para cierre de heridas.
- En anestésico empieza a actuar a los pocos minutos.
Troncular o bloqueo nervioso:
- Solo se utilizará para los dedos de las extremidades.
Por congelación:
- Mediante cloruro de etilo, indicado en heridas muy pequeñas.

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ANEXO- 7: TÉCNICA DE CURAS.
La realización de una cura se realizará, dependiendo del tipo de herida y

localización de la misma, de la existencia de materiales y medio necesarios
para la realización de la misma, y la necesidad de personal especialmente
cualificado para ello.
La técnica de curas dependerá fundamentalmente del tipo de herida de que se

trate. No difiere mucho de un centro asistencial a otro en cuanto a técnica se
refiere, si podemos encontrarnos pequeños inconvenientes que dificultan la
realización de la técnica en pacientes ambulatorios, pero no se deben
generalizar diciendo que todo paciente ambulatorio conlleva problemas que
pueden influir en el tratamiento de su herida.
Debemos resaltar algunos problemas estructurales en los que no se pueden

influir, como la lejanía del domicilio del centro de salud o incompatibilidad de
horarios de trabajo, esto unido a poca colaboración del paciente, problemas
relacionados con la higiene, rechazo de autocuidados... dificultan la evolución
de la herida.
MATERIAL
- Guantes estériles - Gasas estériles - Apósitos

- Esparadrapo - Desinfectante - Solución limpieza
- Instrumental adecuado - Fármacos prescritos
PROCEDIMIENTO
Lo realiza la enfermera ayudada por otros miembros del equipo asistencial si

fuera necesario
1. Reunir el material adecuado al tipo de herida

2. Explicar al paciente el procedimiento
3. Poner al enfermo en posición correcta, descubrir sólo la región a tratar.
4. Lavarse las manos y ponerse guantes desechables
5. Si tiene apósito retirarlo humedeciéndolo previamente si fuera necesario,
para evitar molestias al enfermo.
6. Examinar la herida y valorarla teniendo en cuenta los siguientes
parámetros:
- Aproximación de los bordes

- Signos de inflamación o infección:
a) Enrojecimiento
b) Tumefacción
c) Dolor
d) Calor

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- Tipo, volumen y olor de drenajes:

a) Seroso
b) Sanguinolento
c) Purulento
7. Colocar el campo estéril,

8. Ponerse guantes estériles, tener a mano y dentro del campo todo lo
necesario.
9. Limpieza de heridas:
A. Heridas muy limpias: Arrastrar con una torunda mojada en

antiséptico y desinfectar con una gasa en antiséptico
B. Heridas con restos de sangre, serosidad... La limpieza puede
hacerse con S. Fisiológico o con S. Fisiológico + clorhexidina, en
este caso hay que aclarar con S. Fisiológico y secar.
C. Abcesos: Limpieza con agua oxigenada y S. Fisiológico.
Limpiamos primero la zona circundante de la herida, desechamos
la gasa. Con otra gasa limpiar la herida de arriba a bajo, de dentro
a fuera. No pasar dos veces por el mismo sitio con la misma
gasa.
10. Suturar la herida si es necesario y se puede. En heridas infectadas si es

necesario desbridar y retirar el tejido necrótico.
11. Aplicar el fármaco o tópico prescrito en cada cura
12. Sujételo con esparadrapo o venda según lo más idóneo en cada caso
13. Recoja el material, quítese los guantes y lávese las manos
14. Registre la cura realizada y las características de la misma.
CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA CUANDO REALIZAMOS UNA

CURA
 No se deberán realizar curas en horas de comidas

 Se evitarán las corrientes de aire
 No debe coincidir con la limpieza de habitaciones
 En heridas purulentas cambiar el apósito cuantas
veces sea necesario
 Asegurarse de cumplir todas aquellas normas de
asepsia indispensables para evitar infecciones
 Procurar que todos aquellos materiales punzantes,
cortantes o de altísimo grado de contaminación, desecharlos
adecuadamente en el mismo momento que ya no se utilizan.

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V. PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS BÁSICAS DE

ENFERMERÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA Y
ESPECIALIZADA
1. Atención de Enfermería en los drenajes
El personal de Enfermería es el responsable de cuidar y controlar el buen

funcionamiento de los drenajes, para esto debe conocer cómo funcionan y
cuáles son las posibles complicaciones de estos drenajes. En general las
complicaciones derivarán de su obstrucción o cambios en su colocación, si
ponemos una sonda nasogástrica debe permanecer en estómago, si su
ubicación no es ésta podrá ocasionar alteraciones ya que no puede cumplir su
función. Las complicaciones y cuidados dependerán de la localización del
drenaje, aunque de forma general debamos cuidarlos prácticamente igual.
Anclaje de los drenajes
Para evitar que los drenajes se muevan de su sitio Irán anclados a la piel por
diversos métodos:
- Puntos de sutura.
- Adhesivos estériles.
- Topes de drenaje.
- Balón neumático.
- Grapa de seguridad.
El personal de Enfermería es el responsable de vigilar el mantenimiento de

estos anclajes cambiándolos si le parece oportuno y avisando al médico si cree
que el drenaje se ha podido mover de su sitio.
Además de estos anclajes en la zona de inserción del drenaje colocaremos

otros anclajes al paciente para asegurar la inmovilidad de éste.
Cuidados del drenaje
El personal de Enfermería debe cuidar de que los drenajes sean permeables y

cumplan de forma eficaz su función, para esto deberá confirmar que todo está
en su sitio, los cuidados básicos son los que siguen:
 Se realizarán curas diarias del punto de inserción del drenaje, el material

será estéril y la cura se realizará entre dos para que uno sea el campo
estéril y el otro el campo sucio. La zona de inserción se limpiará con
antiséptico de dentro hacia afuera.
 Si el apósito externo del drenaje está manchado será sustituido aunque
no hayan pasado las 24 h.

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 Debemos vigilar la integridad de la piel circundante, si la piel está

enrojecida tomaremos las medidas adecuadas para restablecerla.
 Vigilaremos la aparición de decúbitos ocasionados por los drenajes.
 Avisaremos de cualquier cambio en la piel o punto de inserción, vigilar
especialmente la aparición de síntomas de infección.
 Se anotará la cantidad de sustancia drenada una vez por turno al
principio, las medidas se Irán espaciando conforme sea menor la
cantidad drenada. En ocasiones especiales, enfermos de UCI, estos
controles pueden ser más continuados.
 Si los niveles drenados son muy altos comentar con el médico la
posibilidad de restituir liquidas u otras sustancias (electrólitos, sangre...)
 Si los drenajes dejan de expulsar sustancias de forma repentina
buscaremos una posible causa (tubo acodado, obstrucción visible...) si
no la hubiera avisaríamos de igual forma al médico.
 En los drenajes de vacío y de aspiración continua no debemos olvidar
pinzar el tubo cerca de la inserción antes de retirar el soporte de medida,
tras cambiar el soporte despinzaremos el tubo y nos aseguraremos de la
permeabilidad del drenaje y de que no haya fugas en las juntas.
 Observaremos y anotaremos el aspecto de las sustancias drenadas,
avisando de cualquier anormalidad en éstos.
 Como norma general los drenajes deben permanecer por debajo del
nivel del paciente, para que la gravedad ayude a la eliminación de
sustancias.
 Manipularemos lo menos posible el drenaje, suele ser doloroso para el
paciente.
 Vigilaremos la presencia de fugas en los drenajes, sobre todo en los
drenajes de sellado hidráulico.
 Vigilaremos la permeabilidad del drenaje para asegurar su buen
funcionamiento, controlaremos que los tubos no presenten trombos que
los obstruyan, para esto los “ordeñaremos”.
 También debemos asegurarnos de que el paciente no está apoyado
sobre los tubos, ya que frenaría la salida de los líquidos a drenar y
facilitaría la obstrucción del drenaje.
 En los drenajes aspirativos verificaremos que la aspiración es real,
manteniendo el vacío y comprobando la aspiración en los demás.
 En los sistemas de vacío sustituiremos los medidores cuando están
llenos para no perder el vacío que presenta el drenaje.
 Vigilaremos las constantes del paciente avisando ante cualquier
alteración.
 Avisaremos de igual forma ante la sospecha de hemorragia, aunque no
sea verificada por los drenajes.
 Los drenajes serán retirados en cuanto sea posible para evitar
complicaciones.
 Para retirarlos desconectaremos la aspiración, si la hay, retiraremos los
anclajes de sujeción y tiraremos con suavidad del drenaje, si no sale de
esta forma lo intentaremos ejerciendo rotaciones a la vez que tiramos.

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Cuidados del paciente con drenajes
El personal de Enfermería debe apoyar y educar a los pacientes que presenten

drenajes para intentar mantener su nivel de autoestima, los cuidados básicos
son los que siguen:
 El personal de Enfermería debe estar capacitado para responder a

cualquier pregunta que se le formule sobre los drenajes que lleva
puestos, esto aumentará su confianza en nosotros y dará tranquilidad al
paciente.
 El personal debe informar de para qué sirven los drenajes, en general si
el paciente no solicita mayor información. En algunos pacientes aumenta
la ansiedad si la información es demasiada, en otros es al contrario, por
esto dejaremos a su elección qué es lo que quieren saber.
 Cuidaremos del bienestar del paciente en todo momento, acomodando
los tubos a su confort en la medida de lo posible, y administrando
analgésicos si el paciente presenta dolor.
 Un factor muy importante en el confort del paciente son los drenajes
húmedos y que huelen mal, para solucionarlo cambiaremos los apósitos
cuando sea necesario.
 En la medida de lo posible pediremos su colaboración en el cuidado y
mantenimiento de los drenajes para mejorar su autoestima.
 Pediremos que cambie con frecuencia de postura para evitar la aparición
de decúbitos y, si es posible, que deambule.
 En el caso de que el paciente se vaya a casa con el drenaje puesto
deberemos enseñarle los cuidados necesarios: higiene, cambios de
bolsa...
Complicaciones de los drenajes
Los drenajes deben cumplir una función explícita, si esta función no se cumple
porque el drenaje se ha obstruido, o si los cuidados de enfermería no han sido
los adecuados aparecerán las complicaciones:
 Infecciones: es una puerta de entrada abierta a los gérmenes.

 Perforación de estructuras adyacentes: realizadas por una aspiración
muy alta o al movilizar un drenaje rígido.
 Inflamación de la zona, al considerarlo el organismo como un cuerpo
extraño.
 Desgarros, desplazamientos o arrancamiento involuntario por parte del
paciente.
 Falta de funcionamiento: si la elección del drenaje ha sido errónea, o
éste se ha obstruido no estará cumpliendo su función y los liquidas se
acumularán en el interior del organismo.
 Molestias y dolor.
 Pérdida del drenaje: ocasionado por una nula fijación externa.
 Imposibilidad de extracción con necesidad de operación quirúrgica.

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Recomendaciones generales
 Si el paciente presenta varios drenajes debemos numerarlos.

 Usar las máximas condiciones de asepsia, cuidado con las infecciones
nosocomiales.
 Si conectamos los drenajes a bolsas colectaras intentar adaptar al
máximo la entrada de éstos, la banda adhesiva de las bolsas colectores
protegen la piel de la humedad y otros factores dañinos.
 Si la cantidad drenada es alta usaremos bolsas de grifo, esto evitará
tener que cambiar el sistema adhesivo muchas veces y la consiguiente
irritación de la piel.
 Registrar en el libro de incidencias las curas realizadas, la cantidad y
aspecto de las sustancias drenadas y las condiciones de la herida.
2. Cuidados de Enfermería en las heridas
Las heridas quirúrgicas generalmente curan bien y deprisa, porque se crean de

forma aséptica. La herida suele taparse inicialmente con un apósito por
razones psicológicas y para prevenir traumatismos hasta que se produzca la
epitelización. La incisión puede cubrirse con gasas, o con vendajes oclusivos o
semioclusivos. Los apósitos con gasa permiten que el aire llegue a la herida,
los semioclusivos permiten que pase el oxígeno pero no el aire, y los oclusivos
no dejan pasar ni el aire ni el oxigeno. Se cree que los apósitos oclusivos y
semioclusivos estimulan la cicatrización porque mantienen la herida húmeda,
de forma que las células epiteliales pueden deslizarse con mayor facilidad
sobre la superficie de la herida durante la epitelización.
El personal de Enfermería valora la herida quirúrgica por medio de la

inspección visual, la palpación y el sentido del olfato. Son valorados el aspecto,
el drenado, el edema, el olor, la dehiscencia, el dolor y los signos de
cicatrización:
 Aspecto. Hay que examinar el color de la herida y del área circundante y

la aproximación de los bordes de la herida. Fíjese en el tamaño y la
localización de la dehiscencia, si está presente.
 Exudado. Observar el lugar, color, consistencia, olor y grado de
humedad del apósito. Controlar el número de gasas manchadas o el
diámetro del exudado en la gasa.
 Inflamación. Llevando guantes estériles, palpar los bordes de la herida
por si hubiera tensión y tirantez de los tejidos; en las primeras etapas de
la curación de las heridas es normal una pequeña o moderada
inflamación.
 Dolor. En el postoperatorio es normal un dolor agudo durante los 3 ó 5
primeros días; la persistencia de este dolor o el comienzo brusco de un
dolor agudo pueden indicar una hemorragia interna o infección.

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 Drenajes o tubos. Examinar la seguridad del drenaje y su colocación, la

cantidad y el tipo de drenaje y el funcionamiento del aparato colector, si
lo tiene.
 Equimosis. Sugiere un trauma asociado a la lesión pero no
necesariamente un problema, a menos que esté asociado a otros
hechos. Las áreas equimóticas son de curación lenta.
 Signos de cicatrización:
o Ausencia de sangrado, y un coágulo uniendo los bordes de la
herida. Los bordes de la herida están bien aproximados y ligados
por la fibrina del coágulo en las primeras horas después del cierre
quirúrgico.
o Inflamación de los bordes de la herida durante 1 ó 3 días.
o Reducción de la inflamación cuando el coágulo disminuye, según
empieza el tejido de granulación a ocupar la zona. La herida
queda ocupada o cerrada entre 7 a 10 días.
o Aumento de la inflamación asociado con fiebre y drenado indica
infección de la herida.
 Formación de la cicatriz. La síntesis de colágeno empieza unos 4 citas
después de la herida, y continúa durante 6 meses o más.
 Disminución del tamaño de la cicatriz. Esto se produce durante un
periodo de meses o años. Un aumento del tamaño de la cicatriz indica la
formación de un queloide.
Protocolo de la cura quirúrgica durante la hospitalización
 Preparación del carro de curas. Los carros deberán limpiarse cada día,
con un antiséptico que seque rápidamente, (por ejemplo, alcohol) antes
y después de su uso. Revisar y reponer el material necesario. El material
del que debe constar es el siguiente:
o Paquetes de gasas y compresas estériles
o Solución salina estéril
o Solución antiséptica
o Instrumental estéril que se prevea que es necesario
o Guantes estériles, guantes desechables
o Paños, batas, sábanas estériles
o Mascarillas y gorros desechables
o Esparadrapos o cintas adhesivas
o Bolsas de basuras
o Material extra necesario según el tipo de cura
 Lavado de manos antes y después de curar heridas quirúrgicas. El
lavado de manos ha de hacerse cuidadosamente, ya que se pueden
haber contaminado con la ropa de cama o con el paciente antes del
procedimiento.
 Colocación del paciente. Se coloca al paciente en una posición cómoda
en la cual la herida pueda exponerse rápidamente. Se descubre

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solamente la zona de la herida, utilizando una sábana para cubrir al

enfermo y preservar su intimidad.
 Organización del equipo:
o Se sitúa el carro de cura a nuestro alcance.
o Se coloca cerca la bolsa de basura o contenedores para
desechos, con ello se evita que la enfermera pase sobre el campo
estéril y la herida, y pueda contaminar estas zonas.
o Si la cura se va a realizar sin ayuda, prepararemos el campo
estéril vertiendo sobre él el material estéril que vaya a ser
necesario y nos colocaremos los guantes estériles, batas y
mascarillas si procede.
 Retirada de apósitos:
o Se colocan unos guantes y se retiran los apósitos externos, que
se consideran que están contaminados por la ropa del enfermo y
la ropa de la cama. Se levanta el apósito de tal manera que la
parte interna no mire hacia la cara del enfermo, ya que el aspecto
y el olor del exudado pueden ser desagradables para él.
o Se quitan los guantes y junto con el apósito se desechan a la
bolsa de basura, a continuación nos lavamos las manos.
o Nos colocamos los guantes estériles, o bien utilizamos pinzas
estériles, y retiramos los apósitos internos, con cuidado de no
descolocar ningún drenaje.
o Desechamos los apósitos sucios y contaminados en la bolsa. Las
pinzas utilizadas se dejan a un lado del campo estéril.
o Examinamos y valoramos la herida.
 Limpieza de la herida:
o Limpiamos la herida utilizando gasas estériles humedecidas con
solución salina. Se limpia con trazos rectos desde la parte
superior a la inferior, empezando en el centro y continuando hacia
fuera. Como norma general limpiamos siempre desde la zona
menos contaminada a la más contaminada.
o Después de secar la zona se procede a la limpieza con solución
antiséptica, siguiendo las mismas maniobras anteriores.
 Aplicación de polvos, placas o pomadas prescritos
 Colocación de apósitos estériles:
o Se van colocando sobre la herida las gasas estériles, utilizando
pinzas estériles o con los mismos guantes estériles.
o Fijamos el apósito fabricado con esparadrapo.
o Se retiran y se desechan los guantes, y se recoge todo el material
utilizado.
o Anotamos el cambio de apósito y todas las apreciaciones de
Enfermería sobre la herida quirúrgica. Este registro debe describir
el estado de la herida y el tipo de apósito, su tamaño y la solución
utilizada. La información ayuda a la planificación de futuras curas.
3. Cateterismo vesical

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Consiste en la introducción de una sonda en la vejiga. Este puede ser:
- Temporal: sonda ordinaria o recta para intubación temporal.

- Permanente: sonda con punta o globo para intubación duradera o
drenaje continuo.
Indicaciones:
- Facilitar la evacuación de la orina.

- Obtener una muestra estéril de orina.
- Controlar el flujo de orina.
- Irrigar la vejiga.
- Introducir medicamentos.
- Determinar la cantidad de orina residual.
- Prevenir la tensión en la pelvis o heridas abdominales por la vejiga
distendida.
Objetivos de Enfermería:
 Calmar el temor del enfermo sobre el trastorno físico y procedimiento del

mismo.
 Controlar los microorganismos en la piel para prevenir la infección.
 Reducir al mínimo el traumatismo de las vías urinarias.
 Instruir al paciente para aplicar la sonda y sus cuidados.
- Explique el procedimiento al enfermo y solicite tanta cooperación como

sea posible. Protéjalo de mampara y sábanas para favorecer la intimidad
del paciente.
- Si el cateterismo tiene por objeto determinar la cantidad de orina
residual, pida al paciente que orine antes de insertar la sonda.
- Si el objeto es obtener una muestra estéril, asegúrese que el paciente no
haya orinado durante 30' antes del procedimiento.
- Revisar todo el equipo antes de acercarse al paciente.
Tipos de sondas vesicales
Se utilizan para la evacuación de orina y los lavados vesicales. Se introducen a

través de la uretra, hasta la vejiga urinaria. Las más usadas son:
Sonda de NELATON: Es recta y se introduce temporalmente para la recogida

de orina. Suele ser desechable.
Sonda de COUVELAIRE O DE PICO DE FLAUTA: Su extremo distal está

ligeramente acodado. Se utiliza generalmente en varones.

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Sonda de PEZZER: Es una sonda recta de una sola luz. Presenta en su

extremo distal un ensanchamiento en forma de seta, con varios orificios. Se
utilizaba en mujeres.
Sonda de MALLECOT: Parecida a la anterior y con los mismos usos, pero los
orificios del extremo distal están más dilatados. Es recta y de una sola luz.
Ambas sondas, Pezzer y Mallecot en la actualidad están en desuso.
Sonda de FOLEY: Es la de uso más frecuente. La punta del extremo distal

puede ser redondeada o acodada. Tiene doble luz. En el extremo distal
presenta un balón que se hincha para la sujeción en la vejiga, conectado con
una de las luces del tubo. La otra luz conecta la vejiga con el exterior y permite
la evacuación de orina y la introducción de líquidos en la vejiga (irrigación
vesical).
También existen sondas de Foley de tres luces; una luz para el balón, otra para
la evacuación de orina y otra para el lavado de vejiga. Es una sonda
permanente, que va unida al colector o bolsa de orina.
Sonda de Robinson : Es una sonda rígida, de una sola luz. Su extremo distal
es acodado o redondeado con uno o más orificios. Se usa para sondajes
temporales.
Material necesario en el sondaje vesical:
- Agua jabonosa.
- Suero.
- Cuña.
- Gasas estériles.
- Lubricante estéril.
- Esparadrapo.
- Pinzas de Kocher o de Pean.
- Bote para recogida de muestras en ocasiones.
- Bolsa de diuresis para sonda permanente.
- Jeringa estéril de 5-10 cc de suero fisiológico.
Aspectos del procedimiento: Técnica en el hombre y en la mujer
 Coloque a la mujer en posición recumbente con las rodillas flexionadas y

separadas; el hombre en posición supina. El lavado a conciencia de las
manos debe preceder al procedimiento.
 El cateterismo se lleva a cabo bajo condiciones estériles. Establezca un
campo estéril al abrir el equipo de cateterismo. Póngase los guantes
estériles, colóquese los guantes. Vacíe la solución limpiadora sobre las
torundas.
 Aplique lubricante estéril en el extremo distal del catéter.
 Prepare un recipiente para recibir la orina.

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 Si se va a insertar una sonda permanente prepare una jeringa con la

cantidad apropiada de agua estéril para inflar el globo:
o Mujer: separe la vulva con el pulgar e indica, entre los labios
menores, ésta mano estará contaminada ahora. Con las pinzas
en la otra mano tome una torunda de algodón saturada. Limpie el
meato urinario usando un solo movimiento descendente.
Identifique el meato urinario.
o Hombre: eleve el pene en ángulo de 60 a 90 grados con una
mano que ahora está contaminada. Retraiga el prepucio con la
mano contaminada y limpie el meato con la torunda de algodón,
sostenido con pinzas estériles. Comience en la zona del meato y
muévase hacia afuera en movimiento circular.
 La mano contaminada no puede introducirse de nuevo en el campo
estéril. Usando la mano estéril saque la sonda de la bandeja.
o Mujer: inserte el catéter poco a poco en la vejiga, aliente al
paciente a respirar profundamente a medida que se inserte la
sonda. Si la sonda se inserta en la vagina deséchela y se usará
otra nueva estéril.
o Hombre: levante el pene perpendicular al cuerpo y ejerza ligera
tracción, inserte la sonda poco a poco. Gire la sonda para vencer
la resistencia a nivel de los esfínteres; la respiración profunda
ayuda a relajar el esfínter vesical y los esfínteres. Es seguro el
acceso a la vejiga cuando fluye orina, insértelo otros 3 cm. e infle
el globo con agua estéril. Si se necesita muestra estéril ponga el
extremo abierto de la sonda en un recipiente estéril y envíelo a
laboratorio lo antes posible.
 Conecte el extremo de la sonda al sistema de drenaje urinario, fíjelo con
cinta a la pierna de manera que quede laxo entre el sitio de inserción y el
sitio de fijación.
 Para extraer una sonda permanente pincelo para no derramar orina
durante la extracción. Desinfle el globo extrayendo el agua estéril
mediante una jeringa. Saque con suavidad la sonda de la uretra,
deséchelo tan pronto como sea posible. Limpie el meato si es necesario.
Atención de Enfermería en los pacientes con sonda vesical
Para el buen resultado de la labor asistencial prestada al paciente sondado,

debe establecerse una buena planificación del trabajo y una adecuada
definición de las tareas que deben desarrollar de forma complementaria el
personal de Enfermería y los Diplomados Universitarios en Enfermería. Los
profesionales de Enfermería deben encargarse de los cuidados siguientes:
 Mantenimiento de la higiene adecuada y correcta del paciente, haciendo

los lavados, baños, duchas, etc. que las circunstancias del enfermo
permitan, pero siempre manteniendo al paciente limpio y seco. Cuando
un paciente no recibe un buen cuidado higiénico y tiene sensación de

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falta de limpieza, también pierde interés por su sondaje y por mantenerlo

limpio.
 La ropa que utilice el paciente debe ser amplia y cómoda. Igualmente,
los pijamas o camisones deben ser amplios, cómodos y fáciles de poner
y quitar.
 El enfermero debe encargarse además de la vigilancia de la piel del
paciente y, en especial, de la piel de la región genital, zona sacra y
glútea, para detectar a tiempo posibles irritaciones que posteriormente
podrían evolucionar a escaras e infecciones.
 Vigilar que el sistema de aviso desde la cama al control (timbre) funcione
y esté en la cabecera de la cama, al alcance del paciente, durante las 24
horas, pero de manera especial por las noches. De esta forma se
consigue que, ante cualquier pérdida o problema con la sonda que
suponga humedad para la piel, el paciente pueda avisar y ser atendido
lo antes posible. En caso de haberse manchado por pérdidas de orina
debe lavarse la zona y secarla bien. Además, si se ha manchado la
cama debe volver a cambiarse.
 Acompañar al paciente al baño si presenta dificultades para la
deambulación y darle indicaciones para que realice la adecuada higiene
genital y de las manos antes de abandonar el baño.
 Es necesario proporcionarle, además, un clima de afecto, seriedad,
confianza y privacidad que le haga sentirse cómodo en todo momento, y
en especial en momentos más delicados relacionados con sus
problemas urinarios.
 Si se trata de personas muy mayores o existe un deterioro mental
importante, el paciente no es consciente de su problema y el papel de la
familia es fundamental en la vigilancia y control del sondaje.
 Es necesaria, también, la colaboración del enfermero en la Educación
sanitaria de los familiares, facilitándoles la información e instrucción si
fuera necesario para ayudar al paciente el manejo, cuidados e higiene
cuando lleva una sonda vesical colocada en el domicilio.
 Es relativamente frecuente pensar entre el personal de Enfermería que
los problemas de incontinencia urinaria son de difícil solución o no la
tienen y que esta opinión haga eco entre los propios pacientes. Esto es
nocivo para el enfermo, a quien le produce confusión e incluso agrava su
incontinencia. Debe tranquilizarse al paciente y evitar cualquier
comentario perjudicial. Hay que tener presente que algunas personas,
cuando llevan un sondaje vesical, desarrollan un sentimiento de culpa;
otras veces sienten vergüenza o, incluso, algunos niegan su propia
realidad. Se produce una pérdida de la autoestima, se siente miedo a
ser regañado o incluso se teme al rechazo por los demás.
4. Irrigación vesical
Este procedimiento consiste en introducir una solución en la vejiga mediante

una sonda, con el fin de drenarla por medios naturales o artificiales.

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Con la irrigación vesical se previene la infección, se disminuye la formación de

coágulos sanguíneos y se conserva la permeabilidad del drenaje urinario.

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Técnica
 Informar al enfermo de que puede sentir una sensación de llenado

vesical y un deseo imperioso de orinar cuando le introducimos la
solución.
 Colocar un hule protector debajo de la pelvis del enfermo para evitar que
las sábanas se mojen por derrame durante la irrigación.
 Mantener la asepsia durante toda la irrigación, evitando contaminar los
extremos de la sonda al desconectar la tubería de drenaje.
 Desinfectar la parte proximal de la sonda y separarla de la tubería.
Sostener la sonda a unos 3 cm. de su extremo.
 Irrigar la vejiga con suero fisiológico estéril, utilizando para ello una
jeringa de irrigación.
 Introducir un total de 100 ml de solución en cantidades de 30 mililitros y
de forma gradual.
 Tener precaución para no contaminar la punta de la jeringa, el extremo
de la sonda o la solución.
 Dejar que la solución regrese de la vejiga por gravedad, colocando
previamente una cuña debajo del paciente.
 Si el líquido no vacía por si solo se extrae suavemente utilizando para
ello la jeringa.
 Por último dejar al paciente en buenas condiciones y registrar el
procedimiento.
5. Cateterización de una vía periférica
 Identificar al paciente antes de comenzar el procedimiento.

 Dar una explicación adecuada al paciente, para asegurarse que
comprende con claridad por qué es necesaria la venoclisis.
 Permitir al enfermo ir al cuarto de baño antes de comenzar.
 Poner una toalla o protector de lencería debajo del brazo que se va a
usar para la venopunción con objeto de que el paciente no se ensucie y
se facilite la limpieza completa.
 Lavarse las manos cuidadosamente con objeto de eliminar toda la flora
transitoria que sea posible para prevenir así la introducción de gérmenes
en el torrente sanguíneo.
 Preparar la solución para colgarla, asegurándose de la esterilidad de
dicha solución (que los sellos estén intactos y el líquido sea
transparente).
 Cerrar las llaves del sistema, e insertar el extremo de éste a través del
tapón de goma en la bolsa de líquido.
 Colgar la bolsa con la solución con la tubería intacta y purgar el sistema
permitiendo que se llene y salga una pequeña cantidad de solución por
el extremo.
 Una vez llena la tubería del sistema, conservar la esterilidad de su
extremo mediante una tapa protectora estéril hasta conectar a la aguja
del enfermo.

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 Elevar la cabecera de la cama al paciente hasta que el corazón quede

por encima del nivel de la vena elegido para venopunción.
 Aplicar un compresor por encima del lugar de la venopunción. Los sitios
más frecuentes de venopunción se encuentran entre el pliegue del codo
y la muñeca.
 Si la vena no se distiende o no se palpa con facilidad, palmear con
suavidad la zona, pidiendo al enfermo que abra y cierre el puño del
brazo en cuestión.
 La vena tiene un aspecto azulado en personas de piel clara. En
personas de piel oscura nos ayudamos de la palpación para localizar la
vena, que debe ser elástica y con un ligero rebote cuando se oprime
suavemente. Evitar las venas filiformes o enrojecidas, ya que puede
haber flebitis o placas de arteriosclerosis.
 Limpiar la piel con un antiséptico en el sitio de venopunción, con un
movimiento circular hacia fuera.
 Retraer la piel sobre la zona de la vena y si es necesario hiperextender
la extremidad.
 Sostener la aguja en un ángulo de 45 grados, con el bisel hacia arriba y
paralela a la vena y a un lado de ésta.
 Insertar la aguja a través de la piel y sobre 1 cm por debajo de la zona
de punción venosa.
 Cuando la aguja haya atravesado la piel hay que reducir el ángulo hasta
que esté casi paralela a la piel. Con suavidad se inserta la aguja en la
vena, usar la mano libre para palpar, controlar y fijar la vena mientras se
introduce la aguja.
 Cuando aparece retorno venoso en la aguja, proseguir con la
cateterización de la vena. Dejar el catéter y retirar la aguja.
 Fijar el catéter mientras se conecta la tubería intravenosa y no comenzar
el goteo hasta soltar el compresor.
 Liberar el compresor después de conectar la tubería. Abrir la tubería y
permitir que el líquido comience a fluir ajustándolo a la velocidad
deseada.
 Aplicar solución antiséptica y un apósito estéril al punto de punción y fijar
el catéter con cinta.
 Ajustar el flujo del líquido intravenoso a la velocidad prescrita por el
médico.
 Puede usarse una bomba de goteo para vigilar la administración.
 Escribir la fecha de inserción, calibre del catéter e iniciales de la
enfermera que realizó el procedimiento y ajustarlo con un poco de cinta
sobre el apósito.
6. Cateterización de vía central de acceso periférico
Material:
- Catéter venoso tipo tambor.

- Material para establecer campo estéril según protocolo.

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- Compresor de goma.
- Suero, sistema de infusión y llave de 3 pasos.
- Apósito estéril y tiras de sujeción estériles.
Procedimiento:
 Explicar al paciente la técnica a realizar.

 Elegir la vía a canalizar, preferentemente la basílica derecha porque
confluye en la vena cava superior; la cefálica implica problemas a nivel
de la vena axilar, que se podrán solventar rotando la cabeza en
dirección al brazo que se está canalizando, o poniendo este brazo en
ángulo recto con el cuerpo.
 Establecer el campo estéril.
 Poner el compresor.
 Proceder a canalizar la vía comprobando la salida de sangre al tambor
del catéter.
 Retirar el compresor y avanzar el catéter hasta que se encuentre en la
aurícula derecha (10 o 15 cm.).
 Abrir el tambor, deslizar la cánula dentro de su adaptador y cerrar los
protectores de la aguja con el anillo de seguridad.
 Retirar el fiador y conectar este extremo del catéter a una llave de tres
pasos y ésta, a su vez, al equipo de infusión.
 Fijar la vía provisionalmente hasta que se confirme su correcta situación
mediante una placa de Rx de tórax.
 Sería conveniente monitorizar al paciente mientras se canaliza la vía ,
para detectar cualquier tipo de extrasistolia provocada por la progresión
del catéter al ventrículo.
 Tras la confirmación de su correcta colocación, se procede a curar de
forma estéril y cubrir con un apósito estéril.
 Registrar el procedimiento en la historia clínica del enfermo, así como
las incidencias.
7. Cateterización de vía central
Material
- Material necesario para establecer un campo estéril según protocolo.

- Catéter de subclavia, femoral o yugular.
- Suero salino en ampollas.
- Jeringas y agujas, suero y equipo de infusión.
- Llaves de tres pasos.
- Seda del número 1, hoja de bisturí.
- Apósitos estériles.

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Procedimiento:

 Establecer el campo estéril después de determinar qué vía se va a
canalizar.
 Colaborar con el médico en la realización de la técnica, vigilando la
monitorización cardiaca por si aparecen extrasístoles ventriculares.
 Canalizada la vía se conectarán los diferentes extremos de las luces del
catéter a otros tantos equipos de infusión, o bien se heparinizan las
luces que no se van a utilizar.
 Se fijará el catéter con puntos de sutura y se coloca el apósito estéril
previa limpieza y desinfección de la zona.
 Se realizará Rx de tórax de control, para confirmar la correcta colocación
del catéter.
 Registrar el procedimiento en la historia clínica del paciente, así como
las incidencias.
8. Cateterización de una arteria
Material:
- Material necesario para establecer un campo estéril.

- Equipo de cateterización arterial.
- Jeringas y agujas.
- Llaves de tres pasos.
- Para la monitorización:
o Cúpula de presión.
o Transductor de presión.
o Válvula de flujo continuo de b ajo volumen.
o Llaves de tres pasos.
o Suero salino 0,9% 250 cc ó 500 cc.
o Sistema de goteo sin filtro de aire.
o Conexión macho-macho.
o Alargadera de presión.
Procedimiento:

 Seleccionar la arteria a cateterizar: radial, cubital o femoral.
 Preparar el campo estéril.
 Colaborar con el médico en la realización de la técnica.
 Canalizada la arteria se conecta el catéter a una llave de tres pasos y de
ésta al transductor.
 Sujetar la vía con puntos de sutura, cura aséptica y proceder a colocar
un apósito estéril.

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 Seleccionar el canal en el monitor para el registro simultáneo de la

presión arterial.
 Registro en la historia clínica del procedimiento y las incidencias.
9. Alimentación por sonda nasogástrica
Se conoce también como alimentación forzada. Consiste en introducir

alimentos en el estómago por sonda, haciendo pasar el tubo por las fosas
nasales, orofaringe, faringe y esófago hasta llegar al estómago. Se utiliza esta
forma de alimentar al enfermo en:
- Pacientes mentales que se niegan a comer.

- Parálisis faríngeas.
- Pacientes inconscientes.
- Intervenciones quirúrgicas de la orofaringe.
La dieta a administrar es liquida y debe estar a la temperatura de 38 -40°
Instrumental necesario:
- Jeringa Asepto.
- Jeringa de émbolo.
- Alimento preparado según fórmula indicada por el médico.
- Un vaso de agua caliente.
- Sonda gástrica.
Técnica:
 Lávese las manos con agua y jabón.

 Eleve la parte superior de la cama del enfermo, si éste puede
movilizarse, para colocarlo en la posición de Fowler.
 Eleve la cabeza del paciente inconsciente si está permitido y coloque
una toalla debajo de su mentón. Si no es posible debe colocarlo de lado
(decúbito lateral) y forrar su espalda con una almohada.
 Aspire (fraccione el émbolo) con una jeringa para extraer el liquido del
tubo de la sonda.
 Conecte la jeringa Asepto a la sonda gástrica.
 Vierta 30 cc aproximadamente de agua caliente en la jeringa Asepto,
para limpiar la sonda.
 Vierta el alimento en la jeringa Asepto, facilitando que el alimento liquido
llegue al estómago por la acción de la gravedad, y regule la velocidad
del flujo levantando o descendiendo la jeringa.
 Cuide que no entre aire. Para ello debe evitar la falta de alimento en la
jeringa.
 Vierta alimento en la jeringa hasta administrar la cantidad indicada.

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 Cuando haya terminado limpie el tubo con unos 60 cc de agua y a

continuación coloque una pinza sobre la sonda para quitar la jeringa, y
luego tape la sonda para que no penetre aire.
 Fije el cabo suelto de la sonda gástrica a la ropa del paciente para
impedir que salga del estómago.
 Haga la correspondiente higiene de la boca y nariz al enfermo, para
evitar posibles irritaciones o formación de costras.
 El paciente sentado deberá permanecer en esa posición
aproximadamente 1 h después de alimentarlo por sonda. Se evitará así
que vomite o tenga aspiraciones. Si está acostado hay que colocarlo en
decúbito lateral.
 Debe registrarse la cantidad de alimento y de agua que se le ha
administrado.
Cuidados especiales en pacientes intubados
Una vez colocada la sonda nasogástrica, es necesario dispensar al paciente

una serie de cuidados que mantengan en buenas condiciones la vía abierta a la
cavidad gástrica. Esta vía se usa con fines terapéuticos, diagnósticos y
nutricionales. Entre los cuidados especiales que hay que dispensar al paciente
figuran los siguientes:
- Hay que evitar las maniobras violentas que puedan provocar
hemorragias nasales.
- Es necesario mantener la sonda fijada con esparadrapo antialérgico sin
taponar los orificios nasales. Debe cambiarse periódicamente el punto
de fijación de la sonda a la piel.
- La sonda no debe quedar tirante para evitar posibles úlceras por presión
del ala de la nariz.
- Al empezar a administrar la dieta en perfusión continua debe hacerse
muy lentamente, a un ritmo de unos 30 ml/h y a una concentración del
50% sobre lo previsto para después.
- Si en las primeras 12 horas el paciente no presenta complicaciones
(diarrea, náuseas, etc.) se debe aumentar el ritmo de administración
hasta alcanzar el deseado que permita realizar el aporte necesario en 24
horas.
- La concentración debe aumentarse ya al 100% de lo previsto, teniendo
presente que no debe hacerse simultáneamente con el aumento de
ritmo de administración.
- La dieta preparada, si no se administra en ese momento, debe
guardarse en el refrigerador. En su etiqueta deben figurar los datos de
filiación del paciente, composición, fecha y hora de preparación.
- El equipo de infusión debe cambiarse cada 24 horas.
- Hay que estar atentos en el servicio de Enfermería a la aparición de
posibles signos de intolerancia a la dieta que se está administrando.
- Vigilar constantes vitales, ritmo de evacuaciones (diuresis, heces), grado
de hidratación, etc.
- Aunque el paciente no utilice la vía oral para su alimentación, debe
mantenerse la higiene adecuada de la misma.

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Sondaje nasogástrico
Material:
- Sonda nasogástrica de doble vía (Salem).

- Lubricante anestésico hidrosoluble.
- Jeringa de cono ancho.
- Fonendoscopio.
- Guantes desechables.
- Gasas estériles y esparadrapo.
Procedimiento:
 Explicar al paciente la técnica que se va a realizar pidiéndole su

colaboración.
 Hacer una medición superficial del trayecto previsto (recorrido desde la
nariz, parte posterior de la oreja y epigastrio).
 Situar al paciente en decúbito supino, incorpora do a 45° y la cabeza
ligeramente inclinada hacia delante.
 Lavarse las manos y ponerse los guantes, aplicando el lubricante a los
30 cm. dístales de la sonda.
 Introducir la sonda por uno de los orificios nasales, progresando
lentamente la sonda hasta la hipofaringe. Llegado este momento se le
pedirá que traque saliva y aprovechando estos momentos de deglución
avanzaremos la sonda.
 Una vez alcanzado el punto previsto en la medición inicial, puede
empezar a salir contenido gástrico por la sonda; si esto no sucede, se
aspirará con la jeringa, si se extrae contenido gástrico se confirmará su
situación. Si de estos modos no obtenemos contenido gástrico,
introduciremos 20 cm. de aire con la jeringa, al mismo tiempo que
auscultamos el epigastrio y intentando oír un ruido de turbulencia
inequívoco de la presencia de aire en la cavidad. Finalmente se
confirmará de forma definitiva su posición con una Rx de tórax.
 Fijar la sonda con esparadrapo a la zona malar.
 La sonda puede:
o Conectarse al equipo de nutrición enteral.

o Conectarse a vacío intermitente. No sobrepasar la presión
negativa de 30 cc de Hg.
o Conectada a una bolsa colectora por debajo del nivel del
estómago para facilitar la salida de contenido gástrico por vacío
ligero.
 Anotar el procedimiento en la historia clínica, así como las incidencias.

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10. Protocolo de gasometría arterial
Material
- Antiséptico, algodón o gasas, guantes.

- Jeringa y aguja de gases arteriales.
Procedimiento:
 Explicar la técnica al paciente.

 Localizar por palpación la arteria.
 Limpiar la zona con un antiséptico.
 Introducir la aguja montada en la jeringa a través de la piel, entre los
dedos que palpan la arteria, incidiendo un ángulo de 30° en relación
perpendicular a la arteria.
 Fijar la arteria al plano profundo con los dos dedos y avanzar con la
aguja.
 En el momento que se canaliza la arteria, el émbolo ascenderá sólo por
la presión de la sangre, y cuando se haya recogido la suficiente se
retirará simultáneamente a la aplicación de presión sobre la zona de
punción con un algodón o gasa, manteniendo dicha presión al menos
durante 5 minutos.
 Remitir inmediatamente la muestra al laboratorio debidamente
identificada, sin ninguna burbuja de aire y taponada. En el caso de que
se retrase el envío se conservará en el congelador hasta su posterior
traslado al laboratorio.
11. Protocolo de extracción de muestra sanguínea
Material:
- Alcohol y povidona yodada.

- Sistema de punción que se vaya a utilizar, jeringas de 10 cc o
vacutainer, etc. Compresor.
- Esparadrapo hipoalérgico.
Procedimiento:

 Lavado de manos.
 Elección del punto de punción; general mente se opta por la vena cubital
o la cefálica y la basílica en el brazo.
 Colocación del compresor.
 Colocación de los guantes y desinfección de la zona elegido para la
punción.
 Realizar la punción y extraer la sangre.

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 Retirar el compresor y presionar de manera directa en la zona de

punción.
 Tras la punción se etiquetan debidamente las muestras y se envían al
laboratorio.
 Anotar el procedimiento en la hoja de Enfermería.
12. Técnicas de preparación a la exploración médica
La exploración médica consiste en un examen o reconocimiento físico que se

realiza en las distintas consultas y especialidades médicas como parte
importante de una anamnesis. Son muy diversas las razones por las que es
necesario llevar a cabo una exploración médica:
- Reconocimiento laboral.
- Rendimiento físico y examen de aptitudes para acceder a determinadas
funciones.
- Exámenes rutinarios de control.
- Diagnóstico de una enfermedad.
- Programas de prevención y despistare rápido de determinadas
patologías, que son realizados a grupos de personas llamadas de
riesgo, etc.
En la preparación del paciente para la exploración médica hay que tener en

cuenta lo siguiente:
- Cualquier tipo de exploración física produce en la persona cierta

ansiedad debida al miedo de que se le descubra una dolencia grave.
Para amortiguar esta ansiedad hay que explicarle previamente las
razones por las que se somete a una exploración.
- Antes de iniciar cualquier tipo de exploración hay que decirle a la
persona que orine, para que la palpación de los órganos abdominales
sea más fácil.
- Debe cuidarse la temperatura ambiente de la habitación destinada a
exploraciones médicas. El aire ha ser tibio y, en caso necesario, se
cubrirá al paciente con una manta.
- Las mediciones de las constantes vitales se hacen siempre antes de
iniciar la exploración propiamente dicha y se registrarán.
- La exploración debe llevarse a cabo con la máxima delicadeza y
teniendo en cuenta el pudor y los prejuicios que pueda tener la persona.
Debe realizarse, siempre que sea posible, en una habitación o
dependencia de la consulta que le de mayor privacidad a la misma.
- Para llevar a cabo una buena exploración el paciente debe desnudarse
completamente. Hay que tumbarlo en la mesa de exploraciones en la
posición correcta, dependiendo del tipo de exploración que se realice. La
posición de decúbito supino se utiliza para la exploración de mamas,
parte anterior del tórax y abdomen. La posición genupectoral es
necesaria para realizar exploraciones de recto. La posición de litotomía

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se usa para exploraciones de vagina. La posición de Sims se utiliza para

la exploración del recto y vagina.
- Se cubrirá su cuerpo con una sábana y se le debe informar que la
exposición durante la exploración será mínima.
- Realizar la exploración. Durante la exploración el personal de
Enfermería deben colaborar de la siguiente manera: velar por la
intimidad del paciente, ayudarle a adoptar la posición deseada por el
médico, disponer el equipo e instrumentos necesarios según el orden
establecido en el protocolo de exploraciones, no salir de la habitación
mientras dure el reconocimiento y, cuando haya terminado, ayudar al
paciente a levantarse y si es necesario a vestirse.
Procedimientos diagnósticos
Protocolo de preparación para estudio de Rx
Estudio de Esófago
 Firma por parte del paciente o familiares directos del consentimiento

informado.
 No requiere ningún tipo de preparación cuando el estudio está limitado al
esófago.
 Mantenerlo en ayunas desde las 24 horas del día anterior a la prueba.
Estudio gastroduodenal

informado.
 La tarde anterior tomará una cena ligera pobre en residuos y no ingerirá
nada a partir de las 24 horas del día anterior a la prueba.
 Instar al paciente a que la noche anterior a la prueba duerma en
decúbito prono o lateral derecho, para facilitar el vaciamiento gástrico.
 Si la prueba se va a realizar por la tarde, tomará un desayuno ligero.
 No fumar 12 horas antes de la prueba, para evitar el estimulo de la
secreción gástrica.
 Si se da el caso de que al paciente se le ha explorado el colon con
enema opaco en los últimos 2 días, la tarde anterior de la prueba se le
administración un laxante.
Estudio de Colon

informado.
 Durante los 2 días anteriores a la prueba, el paciente tomará una dieta
pobre en residuos.
 En las 2 noches anteriores a la prueba tomará un laxante suave.
 Durante las 24 horas antes de la prueba sólo tomará una dieta liquida.

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 24 horas antes de la exploración tomará un laxante potente.

 A las 22 horas del día anterior se aplicará un enema de limpieza, pero a
partir de ese momento no se le administrará ningún enema más.
 Si el estudio se realiza antes del mediodía, el paciente puede tomar un
desayuno líquido ligero. Si la exploración es después del mediodía,
podrá tomar un almuerzo ligero.
Colecistografía oral

informado.
 La noche anterior tomará una cena ligera, donde no constarán los
siguientes alimentos: huevos, mantequilla, mayonesa o nata.
 Se instará al paciente a que duerma en decúbito prono o lateral derecho.
 Desde las 24 horas del día anterior a la prueba no tomará mas que agua
o zumos.
 En la mañana del día anterior se le administrará un enema de limpieza.
Conocimientos generales de pruebas diagnósticas
Colangiografía intravenosa

informado.
 El día anterior se le administrará un laxante suave.
 Si el paciente padece de estreñimiento se le administrará un laxante 48
y 24 horas antes.
 En la noche anterior tomara una cena ligera y desde entonces sólo
ingerirá agua o zumos.
 Si la prueba se hace durante la mañana, no tomará desayuno y si se
realiza por la tarde, tomará un desayuno ligero liquido.
Exploración del intestino delgado
La misma preparación que para el estudio de colon.
Endoscopia digestiva

informado.
 Mantenerlo en ayunas desde las 24 horas del día anterior.
 Dependiendo del tipo de endoscopia (rectoscopia, gastroscopio,
colonoscopia) se le administrarán los enemas prescritos.
 No fumará en las 12 horas anteriores a la prueba.
 Aplicar la premedicación prescrita por el médico.

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Exploración de los riñones
 La misma preparación que para la Colangiografía intravenosa.

 No beberá agua ni cualquier otro liquido desde las 24 horas del día
anterior a la prueba.
 Si el paciente padeciera diabetes, mieloma o insuficiencia renal, se
prestará especial atención a su estado de hidratación para prevenir la
necrosis tubular.
Colangiografía percutánea

informado.
 El paciente permanecerá en ayunas 8 horas antes de la prueba.
Flebografía
Misma preparación que para la Colangiografía percutánea.
Ecografía
 Si lo que se pretende es la exploración de la vejiga, es imprescindible

que el paciente permanezca con ella llena, para lo cual no realizará
micción alguna al menos 4 horas antes.
 En la exploración renal es conveniente que el paciente tenga un buen
aporte de liquidas.
Tomografía computarizada
El paciente estará en ayunas 8 horas antes.
Protocolo de punción lumbar
Material:
- Material para la preparación de campo estéril según protocolo.

- Lidocaína al 2% en ampollas.
- Jeringas de 10 cc, agujas subcutáneas.
- Trocares de punción lumbar de diversos diámetros.
- Tubos estériles para analizar el líquido.
- Apósitos.
Procedimiento:
 Explicar el procedimiento al paciente.

 Colocar al paciente en decúbito lateral derecho o izquierdo al borde de la
cama y en posición fetal.

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 Proceder a establecer el campo estéril.

 Colaborar con el médico que realiza la técnica.
 Concluida la técnica, cubrir el lugar de inserción con un apósito estéril y
mantener al paciente en decúbito supino al menos durante 4 horas, en
las cuales tampoco comerá ni beberá.
 Se controlarán las constantes vitales cada 1/2 hora durante las 2 horas
posteriores a la prueba.
 Se identificarán correctamente todos los tubos para laboratorio y se
registrará en la historia clínica la prueba y sus incidencias.
Protocolo de punción de médula ósea
Material:

- Jeringas de 10 cc, agujas subcutáneas, trocares de diferentes tamaños.
- Apósito estéril.
- Porta-objetos de cristal.
Procedimiento:
 Explicar al paciente el procedimiento a realizar.

 Colocar al paciente en decúbito supino.
 Colaborar con el médico que realiza la técnica.
 Finalizada dicha técnica, se colocará el apósito en la zona de punción.
 Enviar de forma inmediata los porta-objetos al laboratorio de
Hematología, correctamente identificados.
 Registrar el procedimiento en la historia del paciente así como sus
incidencias.
Protocolo de biopsia hepática
Material:

- Anestésico local sin adrenalina al 2%.
- Jeringas de 10 cc, agujas intramusculares y subcutáneas.
- Frasco específico para muestras (normalmente con formalina).
- Agujas de Silverman.
Procedimiento:
 Explicar la técnica al paciente.

 Tomar las constantes habituales antes de proceder a l a técnica.

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 Colocar al paciente en posición de decúbito supino.

 Colaborar con el médico en el transcurso de la técnica, vigilando al
paciente durante todo el procedimiento, y, posteriormente, durante las
dos siguientes horas, controlando si se produce algún sangrado.
 Cubrir el punto de punción con un apósito estéril.
 Rotulación y envío a laboratorio de las muestras. Registro de la técnica
en la historia clínica así como las incidencias.
Protocolo de broncoscopia
Material:
- Material óptico: Fibrobroncoscopio, fuente de luz fría, cámara fotográfica.

- Material para establecer campo estéril.
- Fuente y equipo de aspiración.
- Fuente y equipo de oxígeno.
- Protector dental y lubricante.
- Sistema de recogida de muestras bronquiales. Frascos con formol,
alcohol y suero salino al 0,9%. Cepillo para citología.
- Tubos con solución de Ringer (para cepillado microbiológico).
- Conexiones y portas de cristal.
- Medicación: Lidocaína al 2%, atropina, adrenalina, salbutamol, anestesia
tópica, suero salino al 0,9 frío y a temperatura ambiente.
Procedimiento:
 Mantener en ayunas desde las 24 horas del día anterior.

 Explicar al paciente la técnica que se va a realizar, intentando conseguir
su colaboración.
 Se retirará la dentadura postiza.
 Premedicar con Atropina según prescripción médica, y a los 30 minutos
colocar al paciente en la cama en decúbito supino.
 Establecer el campo estéril en la zona anterior del cuello y ayudar en la
administración de anestesia a nivel de la membrana intercricotiroidea.
Administrar anestesia tópica en fosas nasales y faringe.
 Conectar la fuente de luz y sistema de aspiración al fibroscopio,
lubricando su parte distal para su introducción por las fosas nasales o
por boca.
 Cooperar con el médico en la realización de la técnica.
 Preparar Lidocaína al 2% para inyección a presión a través del canal de
biopsia, cuando se requiera anestesiar.
 Preparar cepillo y pinza de biopsia para extracciones para anatomía
patológica que se depositarán en los frascos preparados.
 Finalizada la prueba, se mantendrá al paciente en ayunas durante 2
horas para evitar posibles broncoaspiraciones.

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 Vigilar las constantes vitales y el sangrado que se pueda producir

(hemoptisis).
Protocolo de Citoscopia
Material:
- Citoscopio: vainas de varios calibres con sus fiadores, óptica de

diferentes ángulos de visión, adaptador de óptica a vaina, fuente de luz
fría por cable aplicable a la vaina.
- Anestesia local y lubricante, frascos de cultivo.
- Material para establecer un campo estéril.
- Sondas uretrales y vesicales.
- Sistema de goteo con suero fisiológico para adaptar al Citoscopio.
- Frascos de cultivo.
Procedimiento:

informado.
 Colocar al paciente en posición ginecológica, lo más cómodo posible.
 Proceder al lavado y desinfección de los genitales.
 Establecer el campo estéril.
 Lubricar el Citoscopio y la uretra generosamente.
 Colaborar con el médico en la realización de la técnica, recomendando
al paciente que respire profunda y relajadamente mientras introduce el
Citoscopio.
 Una vez observada la vejiga y terminada la técnica, se vigilará al
paciente por si aparece hematuria, u otro tipo de alteración.
 Registrar la técnica en la Historia Clínica así como las incidencias.
Protocolo de paracentesis
Material:
- Material para establecer un campo estéril.

- Jeringas, agujas, bisturí, portaagujas, seda de sutura y pinzas de
disección.
- Trocar con fiador, clamp para cerrar el tubo.
- Recipientes para muestras de laboratorio.
Procedimiento:
 Firma por parte del paciente o familiar directo del consentimiento

informado.

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 Explicar la técnica a realizar al paciente.

 Instarle a que vacíe la vejiga.
 Colocarle en posición decúbito supino.
 Establecer el campo estéril en el punto de unión entre el tercio superior y
tercio medio de una línea que une el ombligo y el pubis.
 Colaborar con el médico en la realización de la técnica, anestesia local e
introducción del catéter con fiador, previa realización de una pequeña
incisión y disección con las pinzas.
 Recoger muestras del líquido drenado.
 Vigilar la velocidad de salida del líquido por el tubo elástico, para evitar
el shock hipovolémico.
 En el caso de que la técnica se realice con el fin de diagnosticar una
hemorragia peritoneal, y tras la punción no salga líquido hemático
franco, se introducirán según la técnica de diálisis 1.000 cc de dextrosa
al 5%, drenando a continuación.
 Finalizada la técnica se retira el trocar y se sutura la incisión con unos
puntos de sutura. Se cura de forma aséptica y se tapa con un apósito
estéril.
 Enviar las muestras al laboratorio debidamente identificadas.
 Registrar el procedimiento en la historia clínica del paciente, así como el
volumen extraído y las incidencias.
Acumetría
Es el estudio de la audición mediante la voz hablada y los diapasones. En la

evaluación auditiva suele utilizarse el diapasón de 500 Hz para efectuar dos
pruebas básicas: Rinne y Weber. La prueba de Rinne se basa en la
comparación monoaural entrevía aérea y vía ósea. El diapasón se apoya en la
mastoides (vía ósea) hasta que el paciente deje de oírlo. En ese momento se
sitúa a escasos centímetros del pabellón auricular (vía aérea) y si aún puede
oír el diapasón, el Rinne es positivo. Esto ocurre en la audición normal y en la
Hipoacusia de percepción o neurosensorial (la audición por vía aérea es mejor
pero el tiempo de percepción está acortado). El Rinne es negativo cuando la
audición por vía aérea es peor que por vía ósea. Esto ocurre en las hipoacusias
de transmisión.
Los resultados de esta prueba han de concordar con la prueba de Weber, que
compara la audición ósea de ambos oídos. Se sitúa el diapasón en la línea
media del cráneo (vértex o frente) y se manda señalar al paciente el oído por el
que oye el sonido más fuerte. Un individuo con audición normal lo oirá igual en
ambos oídos (centrado o indiferente). En la hipoacusia de transmisión el
paciente localizará el sonido en el oído enfermo o en el más sordo si es
bilateral. Si la pérdida de audición es de percepción, lateralizará el sonido al
oído sano o al menos sordo.

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Audiometría
La audiometría tonal liminar es una medida de la mínima intensidad a la que es

audible un estimulo tonal puro para las vías aérea y ósea dentro de un espectro
de frecuencias comprendidas entre 125 y 12.000 Hz. Permite realizar un
diagnóstico topográfico de la pérdida de audición. Se sitúa al paciente en una
cabina insonorizada, y a través de unos auriculares se envíen tonos puros de
intensidad creciente en las diferentes frecuencias. Se considera que la audición
es normal cuando el individuo oye todas las frecuencias entre 0 y 30 de Hl.
Cuanto más cerca del 0, más normal.
Posteriormente se investiga la vía ósea situando un vibrador en la apófisis

mastoides. Se estudian frecuencias entre los 250 y 4.000 Hz. Los resultados se
trasladan al audiograma (en ordenadas la intensidad en DB y en abscisas la
frecuencia en Hz). Los signos utilizados convencional mente y que miden el
umbral mínimo para cada frecuencia son, para la vía aérea el O rojo para el
oído derecho, y X azul para el izquierdo, uniéndose con un trazo continuo. Para
la vía ósea y de color rojo y azul para el oído derecho e izquierdo
respectivamente, realizando el trazo en esta ocasión con línea discontinua.
Existen cuatro curvas patrones:
- Normal: superposición de las vías aérea y ósea por encima del umbral
de 30 DB.
- Hipoacusia de transmisión: la vía ósea es normal y la vía aérea
patológica, pero la pérdida no es mayor de 60 DB. La distancia entre
ambas curvas se llama «gap». La lesión se localiza en el oído externo u
oído medio.
- Hipoacusia de percepción: se afectan ambas vías, y la pérdida de
audición suele ser mayor para las frecuencias agudas. Las curvas son
superponibles. La lesión se sitúa en la cóclea, nervio auditivo o vías
auditivas superiores.
- Hipoacusia mixta: se afectan el sistema de transmisión y el de
percepción. Las curvas se sitúan por debajo del umbral de la normalidad
pero no son superponibles. Existe un gap que desaparece en las
frecuencias agudas, cuya pérdida es mayor de 60 DB.
Examen neurológico
El examen necrológico es un procedimiento que sirve para obtener datos del

paciente a través de unas pruebas y técnicas de valoración. Las indicaciones
para realizar este procedimiento son:
- Ayudar a determinar el nivel de parálisis.

- Revisar el nivel de conciencia.
- Ayudar al diagnóstico de aumento de presión intra craneal.

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Técnica:
 Tomar las constantes vitales antes de comenzar el examen necrológico.

 Valorar la capacidad del paciente para seguir las instrucciones verbales.
 Explicar al paciente el motivo de realizarle el examen necrológico.
 Valorar el nivel de conciencia del paciente, hablando con éste. Darle
órdenes sencillas para observar cómo reacciona.
 Apretar fuertemente las uñas del paciente para valorar cómo responde al
dolor.
 Observar las pupilas del paciente (dimensión, capacidad de reacción,
etc.).
 Hacer un estudio de la fuerza muscular, para lo cual le pedimos que nos
apriete los dedos de las manos, observando la existencia o no de
debilitamientos. Asimismo, pedir al paciente que nos empuje las manos
para identificar de esta forma asimetrías en su respuesta.
 Hacer una exploración de los reflejos con el fin de identificar posibles
lesiones. En primer lugar se estudia el reflejo del parpadeo pidiéndole al
paciente que abra los ojos y rozándole suavemente las pestañas.
Después se explora el reflejo nausease bajando la lengua del paciente
con un depresor y tocándole la parte posterior de la faringe, lo cual debe
producirle náuseas. En tercer lugar se revisa el reflejo plantar rozándole
con una pluma sobre el lado externo del pie.
 Registrar los datos obtenidos en las observaciones de Enfermería.
Determinación de constantes vitales
Temperatura
Material:
- Termómetro.
- Vaselina.
- Solución antiséptica.
Procedimiento:
 Temperatura oral
o Explicar el procedimiento al paciente.
o Comprobar que la columna de mercurio está por debajo de 35º C.
o Colocar el termómetro bajo la lengua del paciente, manteniéndolo
como mínimo durante 3 minutos.
o Retirar el termómetro, leer la temperatura y registrarla en la
gráfica de constantes.
o Bajar la columna de mercurio por debajo de 35º C, y colocarlo en
un recipiente con solución antiséptica individual para cada
paciente. Cambiar la solución cada 24 horas.

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o No realizar la lectura de la temperatura inmediatamente después

de que el paciente haya bebido, comido o fumado.
 Temperatura axilar
o Realizar los pasos a y b descritos en la temperatura oral.
o Comprobar que el pliegue axilar está seco.
o Colocar el termómetro en la axila y plegar el brazo sobre el tórax,
comprobando que esté en contacto con la piel.
o Mantenerlo en esta posición al menos durante 5 minutos.
o Realizar los pasos d y e descritos en la temperatura oral.
 Temperatura rectal
o Realizar los pasos a y b descritos en la temperatura oral.
o Aplicar lubricante al termómetro.
o Colocar al paciente en decúbito lateral y sujetarlo si es necesario.
o Introducir la zona de depósito del mercurio más de 2 centímetros
por el esfínter anal, y esperar al menos 5 minutos.
o Tras retirarlo, limpiar con solución detergente y almacenarlo en un
recipiente con solución antiséptica, propia para cada paciente.
Frecuencia cardiaca
Material:
- Reloj con segundero.

- Fonendoscopio.
Procedimiento:
 Se localiza el pulso en la arteria radial y se cuentan las pulsaciones

durante minuto completo, registrando el resultado en la gráfica de
constantes.
 No se debe localizar el pulso con los dedos que tienen latido propio y
que son el indica y el pulgar, ni tampoco comenzar el recuento
inmediatamente, dando tiempo a que el paciente se relaje.
 Si el pulso se quiere tomar en la zona apical se coloca al paciente en
posición supina con el hemitórax izquierdo descubierto y se sitúa el
fonendoscopio en la zona apical cardiaca (línea media clavicular, en el
5° espacio intercostal izquierdo).
Frecuencia respiratoria
Material:
- Reloj con segundero.

- Fonendoscopio.

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Procedimiento:
 Observar el tórax del paciente y contar el número de respiraciones

durante 1 minuto completo para poder apreciar las alteraciones
respiratorias si las tiene.
 Si los movimientos respiratorios son poco perceptibles o inducen a error,
la frecuencia respiratoria se medirá con el fonendoscopio colocado en el
hemitórax derecho del paciente haciendo el recuento durante un minuto
completo.
Presión arterial
Material:
- Esfigmomanómetro.
- Fonendoscopio.
Procedimiento:
 Colocar al paciente en posición cómoda y relajada.

 Enrollar el manguito alrededor del brazo dejando libre la flexura del
codo.
 Localizar con los dedos índice y medio el pulso braquial, y colocar en
este punto la membrana del fonendoscopio.
 Cerrar la válvula e insuflar el manguito hasta que desaparezca el pulso
radial (180-200 mm. de Hg.).
 Dejar salir el aire lentamente observando la escala del manómetro y
anotar la lectura al escuchar el primer latido, que corresponde a la
presión arterial sistólica. La presión arterial diastólica coincide con el
momento en que el sonido de la pulsación arterial cambia de tonalidad,
nitidez o intensidad poco antes de desaparecer.
 Desinflar por completo el manguito del esfigmomanómetro y retirarlo.
 Si no se escucha con el fonendoscopio, se apreciará la presión sistólica
con la palpación del pulso radial.
 Registrar las dos cifras en la gráfica de constantes.
Tener en cuenta:
- La T.A.D. será la que coincide con la desaparición completa de los

ruidos auscultatorios (fase V de Korotkoff). En caso de que los ruidos
auscultatorios se prolonguen indefinidamente (embarazadas, niños,
estados circulatorios hipercinéticos, etc.) anotar como T.A.D. la
correspondiente a la fase IV de Korotkoff).
- En caso de duda repetir la toma tras dejar pasar un minuto con el

manguito completamente deshinchado.

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- El manguito debe cubrir las 2/3 partes de la longitud del brazo, en

general:
o 0-1 años = 2.5 cm.

o 2-9 años = 5-9 cm.
o Adultos = 12,5 cm.
o Obesos = 14-16 cm.
Presión venosa central. (PVC)
Material:
- Equipo de presión venosa central.

- Venotonómetro.
- Envase de suero fisiológico.
- Llave de tres pasos.
- Vía central canalizada, bien con acceso central o periférico.
- Nivel.
Procedimiento:
 Si es posible, explicar al paciente el procedimiento.

 Preparar el equipo de PVC que consta de tres partes:
o Parte con cámara de control de gotas, que se conectará al suero
fisiológico.
o Parte que se coloca en el Venotonómetro, donde se realizará la
lectura de la PVC.
o Parte que se conecta al catéter central.
o Conectar la parte a) al suero fisiológico y purgar todo el equipo.
o Colocar el Venotonómetro en el pie de gotero e insertar la parte b)
del equipo.
o Conectar a una llave de tres pasos: el catéter central, la parte c)
del equipo y, el sistema de infusión habitual.
 Para efectuar la lectura colocar al paciente en decúbito supino, con la
cama horizontal y el punto cero del Venotonómetro a la altura de la
aurícula derecha (ayudándose con un nivel o con la ayuda de una regía
que acaba en punta de flecha y que viene incorporada en el
Venotonómetro). Tener en cuenta que no colocar correctamente el nivel
del 0 conduce a lecturas erróneas.
 Cerrar el regulador de gotas de la parte c) del equipo.
 Abrir el regulador de la parte a) del equipo y a la vez el que facilitará el
llenado del Venotonómetro, que será hasta el tope del sistema.
 Cerrar el regulador del suero fisiológico.
 Colocar la llave de tres pasos de forma que entre en contacto el catéter
con el sistema de PVC. La conexión con el sistema de infusión
intravenosa, deberá quedar cerrada.

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 Abrir el regulador de la parte conectada al catéter.

 Observar el descenso de la columna de suero, debiendo coincidir con la
respiración. Si no sucede de esta forma, comprobar la permeabilidad del
catéter, así como su colocación (Rx de tórax).
 En el punto donde se pare el suero será donde efectuaremos la lectura;
para que sea más fiable, observaremos la posición del suero durante 2 o
3 movimientos respiratorios.
 Poner la llave de tres pasos en la posición que permita el paso de la
infusión intravenosa al catéter, dejando la parte cerrada en la conexión
del equipo de PVC.
 Comprobar el ritmo de la infusión intravenosa.
 Anotar en la gráfica el valor obtenido.
Realización del electrocardiograma
Material:
- Electrocardiógrafo.
- Pasta conductora.
- Electrodos adhesivos.
Procedimiento:

 Colocar al paciente en decúbito supino, apoyando los brazos a ambos
lados del cuerpo con las palmas de las manos hacia arriba.
 Limpiar la piel del paciente y conectarle los electrodos periféricos en los
cuatro miembros:
o MSD - Rojo.
o MSI - Amarillo.
o MID - Negro.
o MIl – Verde
 Colocar los electrodos precordiales siguiendo el siguiente esquema:
o C1- 4° espacio intercostal derecho.

o C2- 4° espacio intercostal izquierdo.
o C3- Equidistante entre C2 y C4.
o C4- 5° espacio intercostal izquierdo en la línea media clavicular.
o C5- Línea axilar anterior izquierda.
o C6- Línea axilar media izquierda, al mismo nivel que C 4.
 Realizar el electrocardiograma siguiendo las instrucciones del aparato.

 Retirar los electrodos, limpiar la piel.

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 Identificar el ECG con los datos del paciente, hora y si fue en presencia
de dolor o no.
 Registrarlo en la historia del paciente.
13. Procedimiento de punción lumbar
La punción lumbar consiste en introducir una aguja en el espacio

subaracnoideo del canal espinal (generalmente en región lumbar).
Indicaciones
El espacio subaracnoideo se punciona:

- Para extraer líquido cefalorraquídeo con objeto de aliviar la presión.
- Para obtener muestras de líquido con fines diagnósticos.
- Para inyectar suero o medicamentos en el tratamiento de enfermedades.
- Para inyectar anestésicos espinales (anestesia epidural).
- Para introducir un líquido opaco para obtener placas radiográficas
(mielograma).
- Para introducir O2 o aire (neumoencefalograma).
- Para medir la presión del liquido cefalorraquídeo en condiciones
distintas.
- También está indicado extraer el exceso de líquido cefalorraquídeo en
casos de hidrocefalia o meningitis.
Contraindicaciones
- Cuando exista sospecha de un tumor intracraneal.
- Cuando se compruebe un aumento de la presión intracraneal.
Material
- Paño estéril fenestrado.

- Mascarilla.
- Bata.
- Jeringas.
- Dos agujas para la anestesia.
- Dos agujas para la punción lumbar.
- Manómetro para medir la presión del líquido cefalorraquídeo.
- Tubos estériles para cultivos.
- Tubos según lo que se quiera analizar.
- Apósito estéril para cubrir la herida.
- Hule para proteger la cama.
- Pinzas estériles.
Preparación del paciente
- Informar al paciente de lo que se le va a hacer. Decirle que debe

permanecer inmóvil. También hay que informaría de que el tratamiento

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produce cierto dolor pero que no debe moverse porque puede producirle
lesiones de los nervios espinales o de la médula.
- Rasurar la zona de la punción si es pilosa.
- Acostar al paciente en decúbito lateral, de tal forma que la cabeza casi
toque las rodillas, que deben estar flexionadas. Es decir, la espalda debe
estar arqueada para que las vértebras estén separadas.
- Se dejará libre de ropa la zona de la punción.
- Limpiar y desinfectar la zona de la punción.
- Colocar el paño fenestrado con ventana.
Procedimiento
 El material debe estar preparado.

 Lavado de manos.
 El médico anestesiará la zona de punción.
 El médico realizará la punción y cuando la aguja llegue al espacio
subaracnoideo, el líquido empezará a gotear a través de la aguja.
 Dependiendo de la indicación:
o Se ajusta el manómetro a la aguja para saber la presión del
líquido cefalorraquídeo.
o Se recogerán en pequeños frascos de boca ancha (bajo
condiciones asépticas) muestras para analizarlas en el
laboratorio.
o Para introducir un medicamento o suero, se extraerá antes una
cantidad igual o mayor de liquido cefalorraquídeo.
o Si se va a realizar un neumoencefalograma o mielograma:
 Se inyecta el aire o el líquido opaco.
 Se extrae la aguja.
 Se coloca un apósito estéril.
 Se lleva al paciente a Rayos X (cabeza elevada).
 Una vez concluido el estudio radiográfico o fluoroscópico
se extrae el material opaco mediante una segunda punción
lumbar.
 Se retira la aguja.
 Se coloca un apósito estéril en la herida.
 La enfermera deberá observar el estado del paciente durante toda la
operación (color, pulso, respiración, dolor de cabeza, nauseas).
 Una vez terminada la punción se acostará al paciente en una posición
cómoda.
 Elevar los pies de la cama si se ha administrado medicamento o suero
(si el paciente necesita permanecer en cama durante 24 horas) para que
se restablezca la circulación del líquido cefalorraquídeo.
 Anotar el tratamiento, cantidad y carácter del líquido (turbio o
sanguinolento), si se ha extraído por gravedad o succión.
 Registrar la cantidad de medicamento inyectado.
 Anotar si se han tomado radiografías.

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 Anotar las molestias o efectos benéficos durante el tratamiento. Anotar

la hora exacta de la punción y el médico que la realizó.
14. Punción cisternal
Consiste en introducir una aguja dentro de la cisterna magnética

(ensanchamiento del espacio subaracnoideo situado inmediatamente por
debajo del cerebelo).
Punción ventricular: consiste en hacer aspiraciones o inyecciones en el

ventrículo lateral.
Neumoventriculograma: consiste en la toma de la radiografía previa a la

inyección de aire.
Ventriculograma: es la radiografía tomada consecutivamente a la inyección de

una sustancia opaca.
Indicaciones
- Cuando no se puede realizar la punción lumbar.

- Para determinar el bloqueo subaracnoideo, efectuando simultáneamente
una punción cisternal y lumbar.
- Para drenar el líquido cefalorraquídeo si existe bloqueo subaracnoideo y
está contraindicada la punción lumbar.
- Para descubrir la presencia y localización de lesiones cerebrales
introduciendo aire o un medicamento opaco, antes de efectuar el
encefalograma.
Material
Igual que en la punción lumbar, a excepción de que en este tipo de punción se

utilizan agujas raquídeas de bisel corto.
Igual que en la punción lumbar. Excepto en la posición, donde la cabeza debe

descansar sobre un cojín duro y pequeño. La cabeza debe estar inclinada
hacia adelante, las piernas flexionadas y los brazos cruzados sobre el pecho.
Procedimiento
 Informar al paciente.
 Colocarlo en la posición adecuada.
 La enfermera sostendrá la cabeza firmemente mientras el médico inserta
la aguja entre la 1ª y 2ª vértebra cervical, penetrando en el cráneo a
través del agujero mayor.

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 Para un encefalograma el médico extrae liquido e introduce aire

alternativamente.
15. Punción pleural o aspiración torácica
También se conoce como toracocentesis. Consiste en la extracción de líquido

de la cavidad pleural.
Material
- Hule para proteger la cama.

- Servilletas desechables para cubrir el hule.
- Paños estériles fenestrados.
- Algodones estériles.
- Jeringas con solución al 1% de procaína (anestésico lo cal).
- Tela adhesiva o esparadrapo.
- Aparato de aspiración.
- Agujas de diferentes tamaños y bisel corto para no perforar el pulmón.
- Agujas delgadas para exudados serosos.
- Agujas gruesas para exudados purulentos.
- O bien, catéter de plástico, que pasa a través de una aguja y reduce el
riesgo de punción pulmonar.
- Pinzas estériles.
- Información.
- Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada. Tipos de
posiciones:
o Decúbito lateral o prono.
o Acostado sobre el lado afectado. El brazo de dicho lado se
colocará sobre la cabeza o hacia adelante.
o Sentado al lado de la cama con los pies apoyados sobre un cojín
colocado en el respaldo de la silla.
- El paciente debe estar abrigado para evitar enfriamientos. Sólo se
descubrirá la zona necesaria (de la punción).
Procedimiento
 Comprobar el aparato de aspiración, colocando el tubo que va a ser

conectado con la aguja de aspiración dentro de un vaso con agua y abrir
la llave de paso perteneciente a esta rama. Si el agua entra rápidamente
dentro del frasco, también lo hará el liquido torácico.

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 Limpiar y desinfectar la piel en la zona de la punción. El médico

anestesiará el punto de punción con solución de novocaína al 1%.
 El médico realizará la punción. La aguja se inserta en el punto medio
entre dos costillas, para evitar los vasos intercostales, y durante la
inspiración, cuando los espacios son más anchos.
 La enfermera/o enseñará al paciente a no moverse, no toser, mientras la
aguja está en la pared torácica. Si la tos es inevitable el médico retirará
temporalmente la aguja. Aspiración.
 Se le coloca a la aguja un adaptador con llave de paso para evitar la
entrada de aire en la cavidad pleural, cerrando la llave.
 Cuando se coloca la aguja se ajusta la jeringa o el frasco de vacío, y la
succión que se produce extrae el líquido de la cavidad.
 Una vez iniciado el tratamiento, la llave de paso permanece cerrada a la
bomba de succión; y deberá estar cerrada la llave de paso a la aguja
hasta que el médico diga que se abra.
 Cuando se abre la llave de paso el liquido debe afluir al frasco de vacío.
 Si se desea una muestra no contaminada para su estudio, el médico
puede tomarla mediante una jeringa y un pequeño frasco cerrado de
boca ancha.
 Se debe observar cuidadosamente el estado del paciente durante todo
el tratamiento (color, pulso, respiración).
 Cuando el médico retire la aguja se colocará un apósito estéril.
 Posteriormente, hay que vigilar el esputo. Si aparece sangre indica una
lesión de tejido pulmonar.
 Se debe etiquetar el frasco conteniendo el liquido. Se anotará la fecha,
nombre del paciente, departamento clínico, naturaleza del líquido y
análisis que deben realizarse.
 Anotación y registro del tratamiento (cantidad, color, tipo de líquido
extraído, duración del tratamiento, síntomas aparecidos).
 Anotación de las muestras obtenidas y el motivo por el que se envían al
laboratorio.
16. Protocolo de extracción de hemocultivos
La sangre se define como un Tejido en estado liquido, compuesto por una

fracción liquida (plasma) y una fracción sólida en suspensión (hematíes o
eritrocitos, leucocitos y plaquetas). En un adulto joven y sano de estatura y
peso medio, hay aproximadamente 5 I. de sangre. Los componentes de la
sangre son objeto de análisis sistemático por los Laboratorios Clínicos en
cualquiera de los protocolos establecidos. El plasma a su vez está compuesto
por un 90% de agua. Además contiene sodio, potasio, calcio, lipoproteínas,
albúmina, glucosa, vitaminas, factores de la coagulación (fibrinógeno, etc.),
urea, anticuerpos, etc., todos ellos objeto de estudio en el Laboratorio de
Bioquímica e Inmunología.
Las células temáticas (hematíes y plaquetas) y los factores de la Coagulación

sanguínea se estudian en el Laboratorio de Hematología. Las células que

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tienen a su cargo la defensa inmunológica del organismo son estudiadas por el

Laboratorio de Inmunología.
Para el análisis de sangre es necesario que el paciente mantenga un ayuno de

8-10 h. La cena de la noche anterior debe ser ligera y en ningún caso copiosa,
ni excesivamente rica en hidratos de carbono y grasas. La muestra se obtiene
por punción directa en vasos sanguíneos. Dependiendo de la finalidad del
análisis, la muestra hay que tomaría en sangre venosa, arterial o capilar.
Para un examen sistemático la muestra debe obtenerse de sangre venosa, por

punción de la vena antecubital del codo en los adultos y de las venas cefálicas
en los recién nacidos y lactantes. Si se quieren determinar los gases disueltos
en sangre hay que tomar sangre arterial, directamente de la arteria radial o
humeral. Para valorar el tiempo de hemorragia, o hacer alguna prueba rápida
de determinación de glucosa como ocurre en los diabéticos, se pincha sangre
capilar en el pulpejo del dedo o bien en el lóbulo de la oreja.
Actualmente para la obtención de sangre, se dispone de tubos herméticamente

cerrados y preparados. Los tapones de los tubos son de diferentes colores, que
tienen un significado concreto.
Para la obtención de la sangre venosa se coloca un torniquete de goma por

encima del punto donde se va a realizar la extracción. Se facilita así el éxtasis
venoso y la salida de sangre. La aguja para la extracción suele ser de bisel
corto de 0,8 Mm. de diámetro y 2 cm. de largo, estéril y de un solo uso. La
jeringa es de plástico estéril y de un solo uso. Existe una variante que permite
sustituir el émbolo de la jeringa por el tubo, obteniéndose, en condiciones de
asepsia total, la sangre directamente en los tubos. Los tubos se rotulan o se les
adhieren las pegatinas correspondientes a cada paciente. Las pegatinas llevan
un código de barras para la lectura informatizada.
Material

- Alcohol y povidona yodada.
- Sistema de punción que se vaya a utilizar, jeringas de 10 cc.
- Frascos de hemocultivos aerobios (tapón de color verde) y anaerobios
(tapón de color rojo). Se utilizarán tantos como se hayan solicitado.
Procedimiento

 Proceder a instalar el campo estéril.
 Pintar el campo con povidona yodada, esperar a que seque para volver
a pintar con alcohol, esperando también a que seque. Esta operación se
repetirá por tres veces antes de proceder a realizar la punción.

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 Se extraerá la cantidad de sangre que se precise para los dos frascos

(habitualmente 2,5 cc por frasco).
 Introducir de forma estéril la sangre primero en el frasco de anaerobios y
después en el de aerobios dejando entrar el aire que permita el vacío del
frasco. Sólo se dejará entrar aire en el frasco de anaerobios.
 Conservar la zona lo más aséptica posible hasta la próxima toma de
muestras, si se han pedido hemocultivos seriados, esperando media
hora entre las tomas de sangre. Suelen solicitarse tres hemocultivos
seriados, precisando para ello tres frascos de cada tipo.
 Etiquetar correctamente los frascos rotulando como 1° los dos primeros
frascos (aerobios y anaerobios), como 2° los dos segundos frascos y así
sucesivamente.
 Colocar un apósito en el lugar de punción y registrar el procedimiento.
17. Urocultivo
Para realizar la recogida de orina para Urocultivo la Profesional de Enfermería

procederá de la siguiente forma:
- Explicará al paciente el procedimiento.

- Se lavará las manos y usará guantes estériles.
- Informará al paciente de que debe lavarse la zona genital de delante
hacia atrás en el caso de que sea una mujer, y de arriba hacia abajo en
el caso de que sea un hombre. Enjuagar de la misma forma y secar con
compresas estériles.
- Una vez seco y limpio, le pediremos que comience a orinar y
permanezca orinando durante 3 segundos y luego interrumpa la micción.
Colocaremos el bote estéril en el recorrido de la micción, sin rozar con la
piel y le pediremos que siga orinando.
- Cuando la muestra de orina es únicamente para sedimento no es
necesario el lavado de genitales.
- Tras la obtención de la muestra se enviará de inmediato al laboratorio. Si
permanece a temperatura ambiente más de una hora, incluso en el
recipiente indicado para ello, la muestra ya no es válida por su alta
contaminación.
- Anotarlo en las observaciones de Enfermería.
Precauciones a tener en cuenta:
 Es necesario, antes de la toma de la muestra, el lavado de los genitales

con jabón neutro con el fin de que no se altere la flora de la zona.
 La mejor muestra para cultivar es la primera de la mañana, tras
desechar la primera cantidad emitida en la micción porque puede
contener los microbios de la uretra qué arrastra la orina.
18.- Pautas de inmunización antitetánica

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La primovacunación antitetánica, contempla la administración de tres dosis

de vacuna en los meses 0, 1, y 6-12. Esta es la pauta que debe aplicarse en
los sujetos que nunca han sido vacunados; en los que no recuerdan su estado
inmunitario o en los que fueron vacunados con una sola dosis hace más de 5-
10 años.
Estas tres dosis, inmunizan al 97% de sus receptores. A los 10 años de la

pauta antitetánica normal (meses 0, 1 y 6-12), sólo el 80% de los vacunados
mantiene un nivel protector de anticuerpos. Con la primera revacunación (una
sola dosis a los 10 años de la primovacunación), casi el 100% de los
vacunados estará protegido durante un mínimo de 10 años.
La lucha contra esta dolencia, pasa por la vacunación universal; toda la

población debiera estar inmunizada, aunque es preciso insistir en ciertos
GRUPOS DE RIESGO:
 Trabajadores en contacto con tierra: Agricultores y Ganaderos. Es el

grupo más expuesto.
 Profesionales en contacto con “aguas negras”: Fontaneros,

Poceros,...
 Trabajadores en contacto con animales domésticos: Ganaderos,

Arrieros, Criadores de perros,... Aproximadamente el 25% de las heces
humanas y de animales domésticos o salvajes, contienen C. Tétani.
 Profesionales con riesgo de lesiones traumáticas: Militares, Policía,

Bomberos,...
 Adictos a drogas por vía parenteral.
 Diabéticos.
 Pacientes con lesiones cutáneas de larga evolución (úlceras por

presión, úlceras venosas y arteriales,....).
 Recién nacidos. Riesgo de Tétanos Neonatal, hoy casi erradicado.
 Puérperas. Riesgo de Tétanos Puerperal
 Mayores de 50 años -aunque no tengan actividad laboral-: Jubilados y

Amas de casa. Es un grupo de riesgo emergente, ya que son estratos
etarios en los que se ha intervenido escasamente desde el punto de
vista de la prevención de esta enfermedad.

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Son variadas las ESTRATEGIAS DE VACUNACION -de efectividad

demostrada- encaminadas a captar grupos de riesgo tetánico:
 No perder la ocasión de vacunar a la población adulta que, por la razón

que sea (acompañantes de niños, petición de citas, consultas de
enfermería,...) contacta con el centro asistencial. Es el “aquí te pillo, aquí
te vacuno”.
 Ofertar vacunación antitetánica simultáneamente a la antigripal,
especialmente en personas mayores.
 Campañas de vacunación, dirigidas a la población de zonas rurales y a
profesionales de riesgo.
PROTOCOLO DE ACTUACION ANTE HERIDAS TETANIGENAS
Desde el punto de vista de la prevención del Tétanos, la actuación correcta en

caso de herida -tetanígenas y no tetanígenas-, puede ser muy variada
dependiendo de cada caso particular:
 No hacer nada.
 Administrar 1, 2 ó 3 dosis de vacuna antitetánica.
 Vacunar y administrar Gamma-Globulina antitetánica.
Esta decisión depende de tres factores:
 TIPO DE HERIDA: Tetanígena (contaminada, por aplastamiento, con

tejido desvitalizado, profundas, musculares, inciso-punzantes o con más
de 24 horas de evolución) o No Tetanígena (resto de las heridas).
 ESTADO INMUNITARIO: Primovacunación completa (3 dosis

administradas o calendario infantil completo) hace menos de 5-10 años
o Dosis de recuerdo hace menos de dicho plazo; Primovacunación
Incompleta (sólo 1 ó 2 dosis o calendario infantil no completo para su
edad) o Estado inmunitario desconocido.
 TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE LA ÚLTIMA DOSIS.
La OMS estableció, a principios de los noventa, las pautas de actuación para la

profilaxis antitetánica en función de las tres variables antes descritas :
* HERIDAS NO TETANIGENAS:
· PRIMOVACUNACION COMPLETA
Hace menos de 10 años: No es preciso hacer nada.

Hace más de 10 años: Administrar 1 dosis de vacuna.
· DOSIS DE RECUERDO

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· PRIMOVACUNACION INCOMPLETA (2 Dosis)
Hace menos de 10 años: Administrar 1 dosis de vacuna.

Hace menos de 10 años: Administrar 2 dosis de vacuna.

Hace más de 10 años: Administrar 3 dosis de vacuna
· ESTADO INMUNITARIO NO CONOCIDO:
Administrar 3 dosis de vacuna
* HERIDAS TETANIGENAS:
· PRIMOVACUNACION COMPLETA

· DOSIS DE RECUERDO

o Hace menos de 5 años: Administrar 1 dosis de vacuna y

Gamma-Globulina.
o Hace más de 5 años: Administrar 2 dosis de vacuna y Gamma-
Globulina.
o Hace menos de 5 años: Administrar 2 dosis de vacuna y

Gamma-Globulina.
o Hace más de 5 años: Administrar 3 dosis de vacuna y Gamma-
Globulina.
· ESTADO INMUNITARIO NO CONOCIDO:

o 3 dosis de vacuna y Gamma-Globulina.

Página 112 de 113
En población infantil, habrá de tenerse en cuenta el cumplimiento global

del calendario de vacunaciones, administrando las vacunas necesarias en cada
caso -no sólo la antitetánica-.

Página 113 de 113

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TEMARIO DE ENFERMERIA

Federación de Sanidad de Andalucía

I. CONCEPTO DE SALUD (SALUD Y ENFERMEDAD).

II. MODELOS Y TEORÍAS DE ENFERMERÍA

III. METODOLOGÍA DE LOS CUIDADOS ENFERMEROS.

IV. PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS DE ENFERMERÍA MÁS

V. PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS BÁSICAS DE

Federación de Sanidad de Andalucía

I. CONCEPTO DE SALUD (SALUD Y ENFERMEDAD).

Se ha intentado definir “salud” desde múltiples puntos de vista a lo largo de la

- La Salud desde el punto de vista interno de la persona y desde el

- El concepto de Salud era un concepto dinámico, histórico, cambiante y

En la actualidad, el nuevo concepto de Salud se plantea desde un enfoque

1. Los aspectos subjetivos se refieren a:

- La percepción personal que cada uno tiene de su estado de Salud.

Estos aspectos son difíciles de medir o cuantificar desde el punto de vista de

Federación de Sanidad de Andalucía

2. Los aspectos objetivos hacen referencia a:

Son medibles y fácilmente cuantificables desde el punto de vista de las

3. Los aspectos sociales se refieren:

- Al proceso de adaptación y desadaptación al medio.

Teniendo en cuenta que el concepto de Salud es muy complejo, han aparecido

La Salud se considera como la ausencia de síntomas de enfermedad. En este

B) Modelo de capacidad de trabajo de la persona.

En este modelo destaca Dubos. Para él, la enfermedad aparece como

En este modelo, el fin último de la persona es evolucionar, es decir, alcanzar su

Según este modelo, la persona está íntimamente ligada al medio ambiente,

Federación de Sanidad de Andalucía

externo y el factor del miedo cuya ausencia o presencia provoca la

Se deben a LALONDE (1974) que realizó un informe en el que manejaba

La Salud resulta de la interacción de estos cuatro factores.

Afecta a la Salud a través de diferentes mecanismos; así tenemos la

- Biológica (hongos, gérmenes,...)

Sistema de asistencia sanitario

En caso de que exista el Sistema sanitario, la Salud depende de:

- Calidad de asistencia sanitaria.

- Consumo de drogas institucionalizadas (tabaco, alcohol,...)

Federación de Sanidad de Andalucía

- Consumo excesivo de grasas saturadas de origen animal.

Relacionada con dos factores fundamentalmente:

- Envejecimiento (normal o patológico).

Desde tiempos inmemorables los pueblos y civilizaciones realizaban

El informe Chadwick sobre el estado de las ciudades de Inglaterra y Gales,

A mediados del siglo XIX aparece la “Era Bacteriológica de la Salud Pública”,

Federación de Sanidad de Andalucía

A mediados del siglo XX se produce un avance de la medicina asistencial. Se

Concepto de Salud Pública

Winslow (1920) la define como: “es la ciencia y el arte de impedir las

- Saneamiento del medio.

Las estructuras del concepto son:

1. Naturaleza: ¿Qué es la Salud Pública? Es una ciencia y un arte.

a) Saneamiento del medio.

Actualmente la Salud Pública se considera como “la ciencia y el arte de

El concepto de Salud ha ido evolucionando y sufriendo modificaciones hasta

Federación de Sanidad de Andalucía

Las metas de la Salud Pública, según la OMS son:

- Promoción de los estilos de vida (Salud).

Funciones de la Salud Pública y comunitaria

 Específicas(propias e inherentes del sistema sanitario):