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    La solicitud es para acreditar la disponibilidad hídrica para un proyecto de saneamiento rural. Se proporciona información sobre el solicitante, ubicación, fuente de agua y volumen de aprovechamiento.

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    FORMATO ANEXO

    01
    SOLICITUD PARA LA ACREDITACIÓN DE
    Sr. Administrador Local de Agua …………………………………………………………………………………….............……..
    ……….
    Datos del solicitante (Entidad que requiere la acreditación de disponibilidad Hídrica):
    Nombre o razón social …………………….………………………………………………………………….…...……………………….
    ……..
    Organización beneficiaria D, Unidad Formuladora D, Ejecutora del proyecto D, Otro (especificar)
    ………………………
    Datos del representante (Persona que realiza el trámite)
    Nombre y apellidos …………………………………...……………………………..……………………………………………….………….
    Con número de DNI / Carnet Extranjería……………………..………….….. teléfono de residencia Nº: .…………………...…...
    …
    celular Nº……………….……correo electrónico ……………..…..……………………………...………….…..……… y domiciliado
    en
    .………………………………………………………….….… ….……distrito ……………….…………. provincia ………………..…...
    ……. Departamento/región…………………..……………………...
    Información técnica para la acreditación de disponibilidad hídrica…
    Tipo de Poblacional D; Agrario D
    uso:
    Población aproximada……………habitantes: Área bajo riego………………… hectáreas
    Nota: En caso contar con derecho, indicar número de
    resolución…………………………………………………………………….
    Nombre Proyecto:
    ................................................................................................................................................................................
    D Creación o instalación de servicios de saneamiento en el ámbito rural,
    D Ampliación del servicio de saneamiento en el ámbito rural
    D Mejoramiento de servicio de saneamiento o de suministro de agua con fines agrarios
    D Recuperación o rehabilitación del servicio de saneamiento o de suministro con fines
    D agrarios Mejoramiento y ampliación del servicio de saneamiento

    Ubicación del proyecto: departamento/región……………………… provincia………………… distrito……..


    …………….......…
    centro poblado ………………...……..….….……..…. caserío …………………..…..…….……anexo ………………………….
    ……..
    Fuente de Agua:
    Nota: De existir más de una fuente, llenar el presente campo por cada fuente natural

    Tipo: Río D; Manantial D, Puquial D; Lago D; Laguna D; Quebrada D; RiachueloD ; Arroyo D; Oconal
    D, Acuífero D, Otro …………………………………..…………………………………………………………………..…

    Nombre de la fuente de agua:


    …………………………………..……………………….……………………………………………………………………………………..…..

    Ubicación geográfica del punto de captación, Coordenadas UTM (WGS'84) Zona 17.D / 18.D / 19.D Sur

    Este: ………………… .………...…..m; Norte:……….………… ……..…………..m. Altitud ……………..…..


    …….msnm

    Margen: Derecha D / IzquierdaD…..; Código del pozo (IRHS)…………………………..……


    Volumen de aprovechamiento (demanda) ………………………. m3 /año

    Para fuente subterránea con el siguiente régimen de


    explotación:
    Caudal (l/s): h/d: d/m: m/a:

    Para fuente superficial o subterránea con la siguiente distribución


    mensual (m3):
    Ene: Feb: Mar: Abr: May: Jun:
    Jul: Ago: Set: Oct: Nov: Dic:
    Anexar
    Vías de acceso: Breve descripción de las vías de acceso para llegar a la fuente de agua y lugar de uso.
    Planos o croquis que permita identificar el punto de captación agua.
    Nota: Para el caso de agua subterránea,me comprometo a adjuntar los resultados, como mínimo, de dos (02) secciones geofísicas en
    el trámite para autorización de ejecución de obras.

    Firma: …. Huella índice derecho


    ……………………………………………………………

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