Historia Clínica en Psiquiatría: Entrevista Psiquiátrica

HISTORIA CLÍNICA en PSIQUIATRÍA
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
La entrevista psiquiátrica es el arma principal en el quehacer

psiquiátrico a la hora de llegar a la comprensión y conocimiento de la
persona. La función principal del psiquiatra es escuchar y comprender al
paciente con objeto de obtener información y establecer una buena relación
médico-paciente. Ambos fines se consiguen gracias a los siguientes
elementos:
 Elementos objetivos (ej. facies depresiva y caminar lento)
 Elementos subjetivos
 Elementos relacionales
Los psiquiatras manejan más información que el resto

de médicos ya que rara vez el resto de médicos manejan los elementos
subjetivos y relacionales. Los elementos relacionales son muy importantes
ya que para tratar al paciente nos puede resultar útil saber cómo es su
entorno familiar y social.
TIPOS de entrevista psiquiátrica

1) DIRECTIVA: el médico es el que dirige la entrevista.
2) NO DIRECTIVA: el médico realiza el menor número de preguntas
posibles. Al paciente se le ofrece un espacio donde expresar libremente sus
vivencias y sentimientos. Tiene la ventaja de aportar muchos datos sobre la
personalidad del paciente.
En la práctica se usa una mezcla de ambas, ya que no se excluyen,

sino que se complementan mutuamente. Una entrevista excesivamente
dirigida puede implicar una falta de espontaneidad y llevar a un diagnóstico
basado más en los conocimientos científicos del médico que en la realidad
del paciente. Por el contrario, una entrevista demasiado libre, puede
conducir a que el médico pierda el control de la misma y se convierta en un
mero espectador de lo que el paciente ofrece (si nos encontramos ante un
paciente con pensamiento prolijo, éste se nos irá por las ramas antes de
llegar al punto al que el médico pretende dirigir la conversación; y si el
paciente tiene fuga de ideas, ni siquiera se llegará a dicho punto). Lo
aconsejable es comenzar con una entrevista no directiva para que el
paciente nos cuente, luego ser el médico el que controle el hilo de la
conversación para fijar con claridad lo que interesa y finalmente volver a la
forma no directiva por si hay algo que se haya quedado en el tintero y el
paciente ya no dude en contar porque ya tiene más confianza en el
terapeuta.
Hay que saber que el médico debe adoptar una actitud de

neutralidad con el paciente, es decir, debe ser una persona que no esté a
favor ni en contra, ni debe dar ni quitar la razón. El psiquiatra debe ser muy
cauteloso y si el paciente le pide opinión no debe dársela.
Debemos tener en cuenta los siguientes aspectos a valorar en una

entrevista psiquiátrica:
1. Factores orgánicos: chequear que no haya problemas médicos.
2. Riesgo de auto ó heteroagresividad. Aunque los pacientes
psiquiátricos no son especialmente peligrosos, siempre hay cierto
riesgo de agresividad por lo que debemos “andar con pies de plomo”.
Por ejemplo, en las consultas psiquiátricas del hospital hay un timbre
en caso de que el médico corra peligro estando a solas con el
paciente.
3. Predominio de cada uno de los síntomas. El psiquiatra debe
centrarse en lo importante, en el síntoma guía. Por ejemplo, si el
paciente cuenta conflictos con el entorno familiar, no es procedente
preguntarle si oye voces, porque además de en este caso no tener
relación con el problema podemos asustar al paciente.
4. Reacción que puede suscitar la actitud diagnóstica ó
terapéutica. La reacción que puede despertar la actitud diagnóstica
ó terapéutica en un paciente psiquiátrico puede ser variable, desde
favorable hasta que quiera suicidarse. Por ello, es importante valorar
con antelación esta reacción para saber cómo abordar la situación.
Puntos esenciales
1. Ambiente: lo importante es que médico y paciente se encuentren
cómodos, relajados, tranquilos y sin ruidos, asegurando en cualquier caso
(consulta privada, institución, etc.) que quede garantizada la
confidencialidad. Hay que evitar que en la consulta reinen los colores
chillones, prefiriendo las tonalidades pastel suave y procurando que no haya
excesiva ni escasa luminosidad.
2. Actitud neutra por muchos disparates que cuente el paciente. Esta

actitud debe de mantenerse en todo momento; por ejemplo, en la
contratransferencia, durante la cual el médico le transmite de forma
sesgada al paciente el conflicto que éste le ha contando previamente;
también en casos en los que el enfermo quiera suicidarse podemos recurrir
a sus creencias religiosas, en caso de tenerlas, para ayudarle a que no se
quite la vida, pero sin adoctrinar, es decir, el médico ayuda a tomar
decisiones pero no las toma. Relacionado con el tema, el profesor cita una
sabia frase de Azorín:
“No se deben dar consejos porque si salen bien no te lo agradecen y si salen mal te echan la culpa”
3. Paciente: qué dice y qué omite. Los pacientes psiquiátricos no son

tontos y muchas veces callan datos importantes, intentan disimular
síntomas, para evitar o conseguir algo. Por lo que el médico debe ejercer
también una labor detectivesca o “housiana”, jeje.
4. Controlar la ansiedad propia. Esto va referido a la actitud del médico,

el cual no puede tener miedo del paciente, debe saber mantener la calma o,
al menos, aparentarla.
5. Tiempo para la entrevista debe ser suficiente. Una primera consulta

debería durar como mínimo 30-45 minutos, y las revisiones 15-30 minutos.
6. Nivel de conocimiento y madurez: “no se diagnostica lo que no se

conoce”
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
1) Razones para la consulta. La pregunta “¿qué le pasa?” en psiquiatría

no es la más adecuada ya que hay enfermos mentales que no se consideran
como tal, por lo que comenzaremos la entrevista con la siguiente cuestión:
“¿cuál es el motivo de su consulta?”
2) Enfermedad actual: síntomas y su cronología. La cronología de la

enfermedad es muy importante porque nos orienta al diagnóstico y
tratamiento. Por ejemplo, un paciente que primero haya sufrido una
depresión y que posteriormente desarrolle una idea delirante, será tratado
con antidepresivos y antipsicóticos; por el contrario, si primero padecía el
delirio y posteriormente una depresión reactiva, nos encontraremos ante un
enfermo delirante cuyo tratamiento es únicamente con antipiscóticos.
3) Historia médica previa: física y psiquiátrica
4) Historia familiar realizando preguntas abiertas, “¿qué tal la familia?”, a

partir de las cuales podamos deducir su relación con los padres, hermanos,
pareja…
5) Historia personal:
- Embarazo y parto (ej. se ha visto en estudios que los pacientes
esquizofrénicos han tenido un mayor porcentaje de problemas
durante el parto)
- Desarrollo psicomotor
- Niñez y adolescencia
- Educación y rendimiento escolar
- Estudios
- Ocupación
- Historia sexual (pubertad, menstruación)
- Historia marital
- Hijos
6) Datos sociales:
- Situación vital: trabajo actual, situación en el hogar, relaciones,
problemas económicos.
- Crimen y delincuencia
- Alcohol, drogas y tabaco
- Creencias y sentimientos religiosos y sociales (ej. la experiencia
religiosa protege con frecuencia al enfermo mental con ideas de
suicidio a no cometerlo)
7) Personalidad premórbida. La personalidad se sitúa en un eje distinto

al de la enfermedad mental, la cual tendrá unas características u otras
dependiendo de dicha personalidad (ej. una depresión no se manifestará de
la misma forma en una persona extrovertida que en una introvertida)
8) Estado mental, es el examen psiquiátrico “per sé” en el que hay que

analizar los siguientes aspectos:
- Apariencia y conducta (ej. un paciente que entre a la consulta
bailando la jota o con unas uñas pintadas hasta las muñecas nos puede
ya sugerir que padece de manía)
- Lenguaje y pensamiento
- Humor: subjetivo, objetivo, rapport (si hay o no conexión médico-
paciente, aproximación mental al estado psíquico del enfermo)
- Pensamientos y sentimientos: fobias, obsesiones, compulsiones,
ideas suicidas, delirios, interpretaciones delirantes.
- Experiencia y percepción:
· del entorno (alucinación, ilusiones, desrealización)
· del cuerpo (hipocondriosis, alucinaciones somíticas)
· de sí mismo (despersonalización: no se reconocen a sí mismos; por
ejemplo, si una persona pasa horas enteras mirándose al espejo intentando
buscar qué ha cambiado en ellos porque no se ven igual podría indicar el
comienzo de una esquizofrenia)
- Status cognitivo: orientación, atención, concentración y memoria
- Insight (introspección): es la capacidad del paciente para comprender
la verdadera causa y significado de su situación, así como su
problemática personal.
9) Formulación (resumen del caso en unas líneas)
- Descripción de la persona y sus problemas
- Diagnóstico y diagnóstico diferencial
- Evidencias para el diagnóstico (actualmente se utilizan unos
criterios diagnósticos a nivel internacional)
- Factores etiológicos
- Pronóstico
- Tratamiento propuesto
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LÍNEA

• Laboratorio: hemograma completo, urea y electrolitos, test de función
tiroidea (los hipo/hipertiroideos tienen mucha comorbilidad psiquiátrica),
test de función hepática, vitamina B12 y folatos y serología de sífilis (debido
a los flujos migratorios hay que volver a considerar a la neurosífilis dentro
de los diagnósticos diferenciales)
• Orina: screening de sustancias de abuso
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE SEGUNDA LÍNEA

• EEG
• Test neuropsicológicos
• Neuroimagen (muy utilizado hoy en día)
• HLA
• Test genético
• Laboratorio del sueño
By Mery
Mª Luz Padilla del Rey

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La entrevista psiquiátrica es el arma principal en el quehacer

Los psiquiatras manejan más información que el resto

TIPOS de entrevista psiquiátrica

En la práctica se usa una mezcla de ambas, ya que no se excluyen,

Hay que saber que el médico debe adoptar una actitud de

Debemos tener en cuenta los siguientes aspectos a valorar en una

2. Actitud neutra por muchos disparates que cuente el paciente. Esta

3. Paciente: qué dice y qué omite. Los pacientes psiquiátricos no son

4. Controlar la ansiedad propia. Esto va referido a la actitud del médico,

5. Tiempo para la entrevista debe ser suficiente. Una primera consulta

6. Nivel de conocimiento y madurez: “no se diagnostica lo que no se

1) Razones para la consulta. La pregunta “¿qué le pasa?” en psiquiatría

2) Enfermedad actual: síntomas y su cronología. La cronología de la

3) Historia médica previa: física y psiquiátrica

4) Historia familiar realizando preguntas abiertas, “¿qué tal la familia?”, a

7) Personalidad premórbida. La personalidad se sitúa en un eje distinto

8) Estado mental, es el examen psiquiátrico “per sé” en el que hay que

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LÍNEA

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE SEGUNDA LÍNEA

Mª Luz Padilla del Rey

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