Utilidad de los reactantes de fase aguda en el diagnóstico clínico

UTILIDAD DE LOS REACTANTES DE FASE AGUDA EN EL

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Dr. Guillermo Urquizo Ayala, Dr. Raúl Arteaga Coarite, Dra. Patricia Chacón Yucra *

INTRODUCCIÓN procalcitonina , que es un marcador

biológico que ha sido de particular
Los reactantes de fase aguda son
interés. Esta es una revisión de los
proteínas plasmáticas que sufren
reactantes de fase aguda más utilizados
alteraciones durante la inflamación. Las
y resume el papel de los reactantes de
variadas reacciones del huésped a la
fase aguda en las infecciones.
infección, inflamación o trauma abarcan
como respuesta una amplia gama de Durante la evaluación clínica de un
respuestas patofisiológicas tales como paciente, a los síntomas y signos que
la pirexia, leucocitosis, las alteraciones indican inflamación (dolor, fiebre y
hormonales entre otros. enrojecimiento, edema y sensibilidad
localizados), se suman con frecuencia
Los cambios en su concentración
los reactantes de fase aguda para
plasmática, responden a un aumento
respaldar el diagnóstico de dichos
en la síntesis por parte de hígado, el
procesos inflamatorios. 
mecanismo para la estimulación de la
producción hepática de proteínas de Tanto la inflamación aguda como
fase aguda se da mediante citocinas la crónica provocan la liberación de
proinflamatorias y aunque no permiten citocinas, principalmente interleucina-6,
conocer ni la ubicación, ni las causas al torrente sanguíneo.  El hígado
de la reacción inflamatoria sin embargo responde a esto produciendo reactantes
constituyen una excelente herramienta de fase aguda, estas proteínas
diagnostica en medicina clínica. plasmáticas que se sintetizan en el
hígado, en múltiples enfermedades se
Los reactantes de fase aguda como la
alteran en cantidad y proporciones en
velocidad de sedimentación globular
los líquidos corporales. Las reacciones
y la proteína C reactiva han sido
del huésped a la infección, inflamación,
tradicionalmente utilizados como
o trauma se conocen colectivamente
marcadores de inflamación y como una
como la respuesta de fase aguda
medida de “ índice de enfermedad” en
(RFA) manifestándose como pirexia,
condiciones infecciosas y no infecciosas.
leucocitosis, alteraciones hormonales, y
En los últimos años han sido usadas para el agotamiento de proteínas musculares
el manejo de infecciones complejas, que se combinan para minimizar el daño
en el diagnóstico temprano, en la del tejido mientras mejora el proceso de
diferenciación por causas no infecciosas, reparación.
como marcador pronóstico y en
Los niveles plasmáticos de los RFA
estrategias de orientación antibiótica. El
se elevan en tiempos diferentes.
papel de estos marcadores biológicos
La concentración sérica máxima
como un complemento a la evaluación
de los reactantes de fase aguda se
clínica puede es útil en la prescripción de
alcanza típicamente dentro de las 24
antibióticos, y es favorable a largo plazo
a 48 horas después del inicio de la
en la administración de antibióticos
respuesta, y su descenso se observa
con resistencia bacteriana, como la
con la recuperación de la infección y,
* Unidad de Medicina Interna, Hospital de Clínicas, La Paz

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 Actualización

en general que conduce a su resolución Las citocinas, que son producidos por
dentro de 4–7 días después del estímulo los macrófagos, monocitos y otras
inicial si no hay otro estímulo. células que participan en la respuesta
En los casos de inflamación crónica inflamatoria están encargadas de
(por ejemplo en la artritis) se puede estimular la producción de RFA por
presentar como estímulos inflamatorios el hígado, ya que la mayoría son
separados, en cambio durante la fase principalmente producidas por el mismo.
aguda en episodios de inflamación o Figura Nº 1
infección el aumento es menor, pero Síntesis de los reactantes de fase
también la respuesta a la inflamación aguda 4.
crónica en comparación con la aguda SINTESIS
Hepatocitos
HEPATICA
varía de una proteína a otra.
La proteína C reactiva (PCR), es el REACTANTES DE Celulas

marcador más utilizado en una reacción FASE AGUDA epiteliales

de fase aguda. Existen muchos factores

que modifican los valores de estos SINTESIS
EXTRAHEPATICA
Celulas
endoteliales
marcadores, presentándose resultados
falsos negativos y falsos positivos que Tejido

son más comunes cuando se mide la conectivo

velocidad de sedimentación globular. La

enfermedad renal, el sexo femenino y la Después de la estimulación por
edad avanzada aumentan la velocidad citocinas proinflamatorias, las células
de sedimentación globular, sin embargo Kupffer en el hígado producen IL-6 y
tiene un valor importante en la detección lo presentan a los hepatocitos. Por lo
de infección ósea de bajo grado y en tanto, IL-6 es el principal mediador para
el monitoreo de algunos pacientes con la secreción hepatocítica de la mayoría
lupus eritematoso sistémico. de las proteínas. Las actividades se
Aunque la velocidad de sedimentación mejoran indirectamente mediante la
globular (VSG) todavía se usa para activación del eje de la glándula pituitaria
evaluar la inflamación, las proteínas / suprarrenal, que implica la síntesis de
específicas de fase aguda que se miden hormona adrenocorticotrófica (ACTH) y
más comúnmente ahora son: la proteína posterior producción de cortisol.
C reactiva, la proteína amiloide A sérica El aumento de glucocorticoides durante
y la procalcitonina, entre otros. la producción de los RFA es el resultado
MECANISMO, SÍNTESIS de la estimulación de la citocina por el
Y REGULACIÓN DE LOS eje suprarrenal para producir hormona
REACTANTES DE FASE AGUDA adrenocorticotrófica, como resultado,
un aumento en la corticosterona,
Los valores de los reactantes de fase los principales glucocorticoides se
aguda aumentan 100 veces o más en observan después de la aparición de
pacientes con procesos inflamatorios IL-6. Los elevados valores de cortisol
agudos o crónicos. Muchas otras tienen el fin de mejorar la expresión de
proteínas séricas cambian durante una los receptores de IL-6 en las células
reacción de fase aguda (desplazamiento hepáticas y, por lo tanto, promueve la
hacia arriba o hacia abajo) pero en síntesis de RFA mediada por IL-6.
menor medida.
Los reactantes de fase aguda más
La presentación de los reactantes de importantes son la velocidad de
fase aguda son proporcionales a la sedimentación globular (VSG), PCR,
gravedad de la respuesta inflamatoria y pro calcitonina (PCT), proteína amiloide
está mediada por citocinas tales como sérica A (SAA), fibrinógeno, ferritina,
la interleucina (IL) -6, IL-1, factor de antitripsina alpha1, haptoglobina, alfa-
necrosis tumoral alfa e interferón gamma. 1, glucoproteína, ceruloplasmina y las

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proteínas de complemento C3 y C4. aumentar miles de veces en respuesta.

El nivel de respuesta puede variar La ceruloplasmina y proteínas
entre los diferentes reactantes de fase del complemento aumentan en
aguda, y los niveles plasmáticos de aproximadamente un 25% a 50%, y los
dichas proteínas, se elevan en tiempos niveles de fibrinógeno generalmente
diferentes. aumentan unas pocas veces. La
albúmina, ferritina y retinol son proteínas
En primer lugar se elevan la proteína C de unión que disminuyen en respuesta a
reactiva y la alfa 1 antitripsina; después la la inflamación y se llaman RFA negativos.
alfa 1 glicoproteína ácida, la haptoglobina, La velocidad de sedimentación globular
la fracción C4 del complemento y el es un RFA no proteico que cambia en
fibrinógeno. Las últimas en elevarse respuesta a niveles de fibrinógeno y de
son la ceruloplasmina y la fracción C3 la viscosidad del plasma, por lo tanto es
del complemento, todas alcanzan su un RFA “ indirecto ”.
máxima concentración entre 2 y 5 días.
La VSG y la PCR son actualmente
Asi mismo el aumento de la síntesis los marcadores de fase aguda más
de las proteínas de la fase aguda, utilizados en la práctica clínica. La
se acompaña de la disminución de procalcitonina como marcador en
la prealbúmina, de la albúmina y de infecciones bacterianas ha generado
la transferrina, que constituyen los mucho interés en la última década, y
llamados reactantes de la fase negativa. hay estudios para apoyar su utilidad
Por lo general, las proteínas de la fase en infecciones específicas. Otros
aguda forman parte del grupo de las alfa reactantes de fase aguda que no se
1 globulinas y alfa 2 globulinas. Estas, a utilizan regularmente en la práctica
su vez, constituyen la llamada zona de clínica por muchas razones tales
las alfa en la electroforesis de proteínas. como dificultad en la medición, falta de
Cuadro Nº 1 estandarización y la uniformidad en la
Respuesta de los RFA ante el presentación de informes.
proceso inflamatorio 2
CLASIFICACIÓN DE PROTEÍNAS
Elevación Pico DE FASE AGUDA
inicial máximo
Reactantes
(Comienzo (En Existen diferentes tipos de proteínas,
en horas) horas) con funciones determinadas a cada
Proteína C una de ellas. La respuesta inicial de fase
2 48
reactiva aguda se caracteriza por alteración en
Alfa 1 la biosíntesis de los hepatocitos, los
8 72-120
antitripsina cuales producirán cantidades elevadas
Alfa 1 de proteínas que son liberadas al plasma
glucoproteína 8 72-120 constituyéndose en los “reactantes
ácida positivos” de fase aguda. Mientras
Haptoglobina 8 72-120 ello ocurre, el hígado disminuye la
producción de otro tipo de proteínas que
C3 y C4 8 72-120
se denominarán “reactantes negativos
Fibrinógeno 8 72-120 de fase aguda”. Estas proteínas no
La proteína C reactiva fue poco utilizada son sintetizadas exclusivamente por el
durante muchos años; en la actualidad hígado, encontrándose su producción en
constituye una valiosa herramienta los monocitos, adipocitos, fibroblastos y
como marcador inflamatorio en las células endoteliales, aunque en número
enfermedades reumatológicas de considerablemente menor (5).Las
origen inmunológico. proteínas de fase aguda “negativas” son
la albúmina, transferrrina, transtiretina,
En cambio respecto a sus valores
transcortina y proteína de unión a
plasmáticos de los RFA la proteína
retinol. En cambio las proteínas positivas
C reactiva y la proteína SAA pueden

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de fase aguda son PCR, proteína Las proteínas positivas cumplen

dímero-D, proteína de unión a manosa, diferentes funciones fisiológicas del
alfa 1 antitripisina, alfa 1 antitripsina, sistema inmune. Algunos actúan para
alpha 2 macroglobulina, fibrinógeno, destruir o inhibir el crecimiento de
protrombina, factor VIII, Factor de Von microbios, por ejemplo Hp y entre
Willebrand, plasminógeno, factores los negativos tienen función sobre la
del complemento, ferritina, SAP, respuesta inflamatoria, p. ej., alfa 2
complemento, SAA, ceruloplasmina macroglobulina.
(Cp) y haptoglobina (Hp). Cuadro Nº 2

Reactantes de fase aguda 1

VSG extremadamente elevada (> 100 mm/hora) -alta especificidad

para infección, malignidad o arteritis.
VSG
Se eleva dentro de las 24–48 horas del inicio de la inflamación y
retrocede lentamente con resolución.
La PCR comienza a aumentar después de 12 a 24 horas y alcanza su
punto máximo dentro de 2 a 3 días.
Bajos niveles de elevación de la PCR con valores entre 2 y 10 mg/L
PCR
medido por un ensayo de “PCR de alta sensibilidad” visto en estados
“inflamatorios metabólicos” no infecciosos como isquemia cardíaca,
uremia o tabaquismo.
Detectable dentro de 3–4 horas y picos dentro de 6–24 horas.
Niveles elevados no vistos en otros no infecciosos
afecciones inflamatorias como la polimialgia,
PCT enfermedad inflamatoria intestinal, poliarteritis nodosa,
lupus eritematoso sistémico, gota y arteritis temporal.
Más sensible y específico que PCR para distinguir causas bacterianas
de causas de inflamación no infecciosas
Otras apolipoproteínas: proteínas SAA
Vía de coagulación: fibrinógeno, proteína S, plasminógeno
Sistema de complemento: C3, C4, C9, Factor B, inhibidor de C1
OTROS Antiproteasas: alfa-1 antitripsina, ácido alfa-1 glicoproteína
Proteínas: Haptoglobina, Hemopexina, Hepcidina, Ferritina,
Ceruloplasmina
Citoquinas: IL-1, IL-6, factor de necrosis tumoral alfa
Abreviaturas:
PCR proteína C reactiva; VSG velocidad de sedimentación globular; IL interleucina; PCT
procalcitonina; SAA amiloide sérico A.

VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN y número de glóbulos rojos, proteínas

GLOBULAR de reacción de fase no aguda, en
Es un marcador sustituto de la particular inmunoglobulinas normales
reacción de fase aguda, durante y anormales, ademas la velocidad de
una reacción inflamatoria, la prueba sedimentación se ve afectada por el
mide principalmente la viscosidad del aumento de las concentraciones de
plasma al evaluar la tendencia de los fibrinógeno (la principal proteína de
glóbulos rojos a agregarse y “caer” a coagulación y las alfa globulinas), influye
través del plasma viscoso variable. La en la determinación de la velocidad de
velocidad de sedimentación globular sedimentación eritrocitaria (VSG), en
a menudo y significativamente se las enfermedades hepáticas crónicas,
afectada por distintos factores de la la concentración del fibrinógeno
reacción de fase aguda. Las influencias disminuye, y su efecto acelerador sobre
conocidas incluyen: la concentración la VSG queda a cargo de la albúmina,
de albúmina plasmática; tamaño, forma que disminuye, y de las globulinas, que

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aumentan. por neumococos y se comprobó

El aumento de la síntesis de las proteínas que podía unirse al polisacárido C
de la fase aguda, se acompaña de la del Streptococcus pneumoniae, y
disminución de la prealbúmina, de producir floculación. Luego, se detectó
la albúmina y de la transferrina, que su presencia en otras enfermedades
constituyen los llamados reactantes de inflamatorias agudas. La PCR fue el
la fase negativa. primer RFA que se identificó.

En las infecciones agudas, la albúmina Tiene un papel importante en el

plasmática disminuye y las alfaglobulinas proceso inflamatorio, está involucrado
y el fibrinógeno aumentan, combinación en la respuesta inmune innata al unirse
que acelera la VSG y que constituye la a microorganismos y componentes
causa principal de esta aceleración en celulares dañados a través de la
afecciones como la nefrosis y la cirrosis. fosfocolina, lo que conduce a la activación
La albúmina es estabilizadora de la VSG. del complemento y la fagocitosis, su
activación aumenta la inflamación y
La VSG debe procesarse preferiblemente el daño tisular, pero también tiene
antes de transcurrir 2 horas de algunas acciones antiinflamatorias,
tomada la muestra, en determinadas por lo que la proteína C reactiva actúa
circunstancias, este período puede como un promotor y regulador de la
prolongarse hasta 6 horas, pero no inflamación. Es sintetizada por el hígado
más, pues se invalidan sus resultados. y se vierte en el plasma. Un subgrupo
La no especificidad de la velocidad de los linfocitos también la produce en
de sedimentación globular significa pequeñas cantidades, pero en este
que es más probable que la prueba caso permanece unida a la superficie
sea falsamente positiva (elevada en celular.
ausencia de inflamación) que una Esta proteína constituye el marcador
prueba de proteína C reactiva. Además, de la inflamación por excelencia y
la respuesta lenta de la velocidad de tiene numerosas funciones como:
sedimentación globular a la reacción de dar comienzo a la opsonización, a
fase aguda conduce a falsos negativos la fagocitosis y a la activación del
al principio de un proceso inflamatorio. complemento, de los neutrófilos, de
La normalización de una velocidad de los monocitos y macrófagos, por lo
sedimentación globular elevada una vez tanto es un marcador útil de la reacción
que se ha producido una respuesta de de fase aguda, ya que responde
inmunoglobulina puede llevar semanas rápidamente al proceso inflamatorio
o meses. en el reconocimiento de organismos
microbianos, como inmunomodulador
Se observan tasas elevadas de
en el huésped y para el reconocimiento
sedimentación globular en pacientes sin
de los tejidos necrosados.
una reacción de fase aguda, por ejemplo,
cuando hay trastornos hematológicos, Después de que el proceso inflamatorio
incluida anemia; la insuficiencia renal, la se resuelve, las concentraciones
obesidad, el envejecimiento y el sexo caen rápidamente, una vez que se ha
femenino se asocian con mayores identificado la inflamación y su causa,
tasas de sedimentación globular. Los se inicia el tratamiento respectivo.
resultados de la proteína C reactiva En individuos sanos, el valor normal
también son más altos con la obesidad, de PCR generalmente es inferior a 2
pero no se ven afectados por la mg/L, pero puede ser de hasta 10 mg/L.
insuficiencia renal. Puede haber una ligera variación con la
PROTEÍNA C REACTIVA edad, sexo y raza. Su elevación en el
La Proteína C reactiva (PCR), fue plasma se produce a las 2 horas, tiene
identificada en 1930, en el suero de una vida media de aproximadamente
pacientes con neumonía causada 19 horas, empieza a subir después

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de 12 - 24 horas, alcanza su máxima globular y una proteína C reactiva

concentración a las 48 horas y los picos normal en su mayoría tienen afecciones
dentro de 2 - 3 días. sin inflamación sistémica demostrable
Con estímulos leves a moderados, como como malignidad.
una infección cutánea no complicada Sin embargo, hay dos circunstancias en
, cistitis o bronquitis, puede aumentar las que la velocidad de sedimentación
entre 50 - 100 mg / L en 6 horas. puede ser un mejor marcador de
Se pueden observar niveles bajos de un proceso inflamatorio: algunas
PCR elevada, con valores entre 2 mg/l infecciones óseas y articulares de bajo
y 10 mg/l, con estados “inflamatorios grado (p. ej., en infecciones de prótesis
metabólicos” como uremia, isquemia articulares debido a patógenos de bajo
cardíaca, el tabaquismo y otras nivel como los estafilococos coagulasa
afecciones inflamatorias no infecciosas negativos) enfermedad autoinmune, en
de bajo nivel. La única diferencia entre particular algunas personas con lupus
la PCR de alta sensibilidad (hsPCR) eritematoso sistémico.
y la PCR estándar es que la hsPCR Con el lupus eritematoso sistémico, un
está diseñado para medir niveles muy paciente puede tener una proteína C
bajos de PCR. La elevación extrema la reactiva normal en presencia de daño
PCR a más de 500 mg/L, en algunos tisular significativo e inflamación. Esto
estudios, se asoció con más del 80% de posiblemente se deba a los altos niveles
probabilidad de infecciones bacterianas. de interferones tipo 1 que inhiben la
PROTEÍNA C REACTIVA VERSUS producción de proteína C reactiva en
VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN los hepatocitos. A pesar de esto, una
GLOBULAR prueba de proteína C reactiva sigue
En estudios de laboratorio con una siendo útil ya que la elevación indicará
elevada tasa de sedimentación globular infección bacteriana concomitante,
o proteína C reactiva, se ha encontrado serositis activa y sinovitis crónica.
que la proteína C reactiva es un mejor La proteína C reactiva se considera un
marcador de la reacción de fase aguda mejor marcador de la actividad de la
que la velocidad de sedimentación enfermedad en otras enfermedades
globular, ya que es una prueba más autoinmunes como la polimialgia
sensible y detecta rápidamente cambios reumática y la arteritis de células
en la reacción de fase aguda. gigantes, a pesar de que la velocidad
En un estudio de cohorte retrospectivo, de sedimentación globular también es
se han informado discrepancias entre elevada en la mayoría de estas afecciones.
la proteína C reactiva y la velocidad 4 Los pacientes con artritis reumatoide
de sedimentación globular en el 12,5% muestran una variación considerable en
de los pacientes. Los pacientes con la velocidad de sedimentación globular y
proteína C reactiva elevada y una las elevaciones de la proteína C reactiva
velocidad de sedimentación globular durante los momentos de mayor actividad
normal generalmente tienen infección, de la enfermedad. Un enfoque prudente
pero algunos tienen otro daño tisular puede ser medir ambos inicialmente para
(por ejemplo, infarto de miocardio identificar el mejor marcador a utilizar.
o tromboembolismo venoso). Estas La velocidad de sedimentación globular
discrepancias pueden deberse al se ha utilizado como marcador sustituto
momento, con el aumento de la proteína de la hipergammaglobulinemia,
C reactiva que se manifiesta antes de especialmente la proteína del mieloma.
que la velocidad de sedimentación Cuando se sospecha mieloma, una
se eleve, o simplemente porque la prueba mucho mejor es la electroforesis
velocidad de sedimentación no cambia de proteínas y las mediciones de
con una inflamación. Los pacientes inmunoglobulina.
con una alta tasa de sedimentación

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Cuadro Nº 3
Reactantes de fase aguda en infecciones específicas 1

Reactivo de fase aguda (ESR-mm / hora, CRP-mg / L, PCT-ng /

Infección clínica
mL)
PCR> 70 y VSG> 50 tienen un valor predictivo más alto para la
duración de la estancia hospitalaria, que es un efecto indirecto e
Celulitis y erisipela
índice de gravedad.
Piel necrotizante e
PCR> 150 puede sugerir una mayor probabilidad de NSSTI
infecciones de tejido
Relación PCT de más de 1.14 entre el día postoperatorio 1 y
blando (NSSTI)
el día 2 después del desbridamiento quirúrgico asociado con
recuperación clínica favorable.
PCR> 32 y VSG> 70 útiles para distinguir la osteomielitis de la
celulitis en las infecciones del pie diabético.
PCR, PCT disminuyen rápidamente con el tratamiento. La caída
en ESR previamente elevada es un marcador de respuesta al
Osteomielitis tratamiento.
Espondilo- Tanto la VSG (valor medio 60) como la PCR tienen una alta
discitis sensibilidad para el diagnóstico de espondilodiscitis piógena.
Articulación Los valores decrecientes (25–50%) en las primeras 4 semanas
protésica de tratamiento sugieren un pronóstico favorable.
Infección La PCR puede permanecer elevada hasta 6 semanas y la VSG
hasta 26 semanas después de la cirugía protésica articular.
El suero IL-6, PCR y VSG tienen el mejor valor diagnóstico.
Probabilidad de infección muy baja si ambos VSG y la PCR son
normales. La procalcitonina tiene una baja sensibilidad.
Los niveles de PCT en suero y cerebroespinal probablemente
tengan una alta precisión diagnóstica en la meningitis
bacteriana.
Meningitis
El lactato de LCR con un límite de 35 mg / dL tiene una alta tasa
Neurocirugía
de probabilidad negativa para distinguir bacterias de meningitis
Neuro
viral.
Infecciones
Los niveles séricos de PCT> 0.15 tienen un alto valor diagnóstico
para infecciones bacterianas después de neurocirugía
Procedimientos.
Un valor inicial de PCT> 0.5 es predictor de mal resultado.
Endocarditis Altos niveles de PCR (> 122) después de la primera semana
infecciosa de tratamiento y disminución lenta son indicadores de malos
resultados.
El nivel de PCT> 0.5 se asocia con una alta probabilidad de
Pielonefritis en
pielonefritis y cicatrices renales en pacientes pediátricos con
niños
infección del tracto urinario.

CONCLUSIONES En comparación con la velocidad de

Los Reactantes de Fase Aguda, sedimentación globular, la proteína C
específicamente la PCR, es poco utilizada reactiva es un marcador más sensible
a pesar de conocerse su importancia y específico de la reacción de fase
como marcador inflamatorio; sin aguda y responde mejor a los cambios
embargo, en la actualidad constituye en la condición del paciente. Solo
una valiosa herramienta como marcador hay dos circunstancias en las que la
inflamatorio. velocidad de sedimentación globular es
superior: detectar infecciones óseas y
La proteína C reactiva debe usarse articulares de bajo grado y controlar la
con prudencia. No es una prueba de actividad de la enfermedad en el lupus
detección negativa y solo debe usarse eritematoso sistémico. En todo caso,
en el diagnóstico y monitoreo de un estos exámenes complementarios
paciente que parece tener un proceso son una herramienta valiosa para el
inflamatorio.
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clínico, si son usados e interpretados confirmación diagnóstica como para

de manera correcta y en correlación el seguimiento y el pronóstico de los
con el cuadro clínico, tanto para la procesos infecciosos e inflamatorios.

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