E – 46-470

Vaciamientos ganglionares
cervicales
P. Pelliccia, M. Makeieff

El vaciamiento ganglionar cervical consiste en la resección del tejido linfático y celuloa-

diposo del cuello. Se utiliza sobre todo en el tratamiento de los cánceres de las vías
aerodigestivas superiores (VADS), pero también para los cánceres cutáneos de la cabeza
y el cuello, de la glándula tiroidea y de las glándulas salivales. El estatus ganglionar inicial
de los pacientes que tienen estos cánceres es un factor que influye en el pronóstico. La
afectación ganglionar metastásica se realiza de forma secuencial y predecible. El trata-
miento de las metástasis cervicales reales o potenciales debe adaptarse a la localización
del tumor inicial y al estadio evolutivo locorregional. Crile publicó la primera descripción
de la resección de los linfáticos cervicales en 1906. La popularización de varios vacia-
mientos ganglionares cervicales más conservadores motivó el desarrollo de una nueva
nomenclatura estandarizada. En esta última, las áreas ganglionares cervicales se dividen
en seis grupos, que se designan del I al VI. Los vaciamientos ganglionares se clasifican
en vaciamientos radicales, modificados o no, selectivo y ampliado, dependiendo de los
grupos ganglionares y de otras estructuras funcionales resecadas. En este artículo se
presenta el tratamiento ganglionar de los cánceres de la cabeza y el cuello, con una des-
cripción detallada de las distintas técnicas de vaciamiento. También se precisa el lugar
actual de la técnica del ganglio centinela en el tratamiento de los cánceres de las VADS.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Vaciamiento; Cuello; Adenopatía; Metástasis; Ganglio centinela

Plan  Introducción
■ Introducción 1 El vaciamiento ganglionar cervical es el procedimiento
■ Clasificaciones 2 quirúrgico en el que se reseca el contenido fibroadiposo
Estudio preterapéutico y clasificación TNM 2 del cuello para el tratamiento de las metástasis gangliona-
Anatomía quirúrgica y clasificación de Robbins 2 res. Se utiliza sobre todo en el tratamiento de los cánceres
Nomenclatura de los distintos vaciamientos ganglionares 2 de las vías aerodigestivas superiores (VADS), pero también
■
para los cánceres cutáneos de la cabeza y el cuello, de la
Indicaciones de los distintos tipos de vaciamientos
glándula tiroidea y de las glándulas salivales.
ganglionares del cuello 2
El impacto pronóstico negativo de la invasión gan-
■ Técnicas quirúrgicas 3 glionar en los carcinomas epidermoides de las VADS
Vaciamiento radical 3 (16.000 nuevos casos anuales en Francia en 2011) se
Vaciamientos radicales modificados con preservación conoce desde el siglo XIX y, todavía en la actualidad, la
de algunas estructuras (músculo esternocleidomastoideo, invasión ganglionar es el indicador pronóstico de supervi-
nervio XI o vena yugular interna) 10 vencia más significativo : tanto la presencia de metástasis
Vaciamiento selectivo de los niveles I a IV 10 en los ganglios linfáticos como la ruptura capsular redu-
Vaciamiento selectivo del nivel VI 12 cen cada una la supervivencia a los 5 años un 50%.
■ Complicaciones de los vaciamientos ganglionares 13 También se asocia a un aumento considerable de los
Complicaciones vasculares 13 fracasos del tratamiento a nivel locorregional y de las
Complicaciones nerviosas 13 metástasis a distancia [1–3] . Por tanto, la calidad del trata-
Linforreas 13 miento de las áreas ganglionares es esencial.
■ Técnica del ganglio centinela en los pacientes con La clasificación TNM de los cánceres se utiliza para esta-
un carcinoma de las vías aerodigestivas superiores blecer el estadio preterapéutico y la extensión tumoral
con un cuello N0 13 (T), ganglionar (N, de node) y a distancia (M, metástasis),
basándose en criterios clínicos y radiológicos. El estadio
pN (pathologic node, ganglio patológico) se define por el
estudio patológico de las piezas de vaciamiento ganglio-
nares. En el tratamiento de los tumores de la cabeza y
el cuello, se debe tener en cuenta que los cuellos N0
presentan una probabilidad de invasión ganglionar (pN

EMC - Cirugía general 1

Volume 15 > n◦ 1 > abril 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-7080(15)70862-1
E – 46-470  Vaciamientos ganglionares cervicales

positivo) no despreciable (los carcinomas epidermoides En la actualidad, los territorios ganglionares cervicales
N0 de la cavidad bucal y de la orofaringe tienen una pro- se dividen en seis niveles en la clasificación de la Ameri-
babilidad de invasión ganglionar [pN positivo] del 11-33% can Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery
según las series) [4–7] . (AAO-HNS) o clasificación de Robbins, que en la actuali-
La actitud que se debe adoptar respecto a las áreas gan- dad se considera la referencia [12] (Fig. 2). Algunos niveles
glionares en caso de cuello N0 sigue siendo controvertida. se dividen en subniveles A y B. Esta distinción introducida
En la actualidad, se prefiere una cirugía sistemáticamente secundariamente proporciona más precisión al describir
más selectiva respecto a las técnicas utilizadas en caso de espacios celuloganglionares que presentan un perfil de
cuello N positivo, teniendo en cuenta los territorios de invasión propio en el seno de un mismo nivel [12] .
drenaje linfático del tumor primario. El vaciamiento selec-
tivo es un método eficaz de diagnóstico de la invasión
ganglionar de los cuellos N0 (cN0), de tratamiento pre-
Nomenclatura de los distintos
ventivo de recidiva ganglionar y de orientación a la hora vaciamientos ganglionares
de escoger el tratamiento postoperatorio. El vaciamiento Según la AAO-HNS, el vaciamiento cervical radical
selectivo sistemático evita infratratar a los pacientes pN consta de la resección de los niveles ganglionares I a V, el
positivos, pero es un tratamiento excesivo para los pacien- sacrificio del músculo esternocleidomastoideo, de la vena
tes pN0. La técnica del ganglio centinela parece ser la yugular interna y del ramo cervical del nervio espinal.
etapa lógica siguiente, aunque todavía no es un método Cualquier vaciamiento que conserve una de estas
de referencia. estructuras no ganglionares se denomina «vaciamiento
radical modificado». En la nomenclatura actual, los ele-
 Clasificaciones mentos conservados se precisan nominalmente. De este
modo, un vaciamiento donde el nervio espinal se reseca,
Estudio preterapéutico y clasificación pero en el que se conservan el músculo esternoclei-
domastoideo y la vena yugular interna, se denomina
TNM «vaciamiento radical modificado con conservación del
El diagnóstico de cáncer de la cabeza y el cuello, que se músculo esternocleidomastoideo y de la vena yugular
sospecha en la exploración física y los datos de las prue- interna».
bas de imagen, se confirma mediante la histopatología. El Si se reseca un territorio ganglionar suplementario
proceso preterapéutico debe centrarse en evaluar la exten- (ganglios paratraqueales, mediastínicos superiores) y/o
sión locorregional y metastásica de la enfermedad, en el una estructura no linfática (glándula parótida, carótida
contexto del estado general del paciente, tras lo que se interna, piel, nervio XII) durante el vaciamiento, se deno-
establece la clasificación del tumor antes de la decisión mina vaciamiento radical ampliado.
terapéutica. Cualquier vaciamiento que no incluya la resección de
La Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) utiliza todos los niveles ganglionares se denomina «vaciamiento
la clasificación TNM como sistema general de extensión ganglionar selectivo». Según las recomendaciones de Fer-
anatómica de los tumores. Se ha redefinido y su nueva lito et al [13] , el tipo de vaciamiento ganglionar selectivo
versión se presentó en 2010 [8] . La clasificación pTNM es se designa por los niveles y subniveles ganglionares rese-
la TNM patológica. cados, mientras que antes solían distinguirse cinco tipos
La clasificación TNM es esencial, porque determina las principales de vaciamientos selectivos:
modalidades terapéuticas. Se basa en los hallazgos clíni- • supraomohioideo (vaciamiento ganglionar selectivo de
cos, endoscópicos y radiológicos. los niveles I, II y III según la nomenclatura actual);
El sistema de estadificación ganglionar de la clasifica- • anterolateral (vaciamiento cervical selectivo de los
ción TNM es el mismo para todas las localizaciones de la niveles I, II, III y IV);
cabeza y el cuello, salvo la glándula tiroidea y la nasofa- • lateral (vaciamiento cervical selectivo de los niveles II,
ringe (Fig. 1). III y IV);
• Nx : el estatus ganglionar no se puede definir. • posterolateral (vaciamiento cervical selectivo de los
• N0: no hay adenopatías metastásicas. niveles II, III, IV y V);
• N1: metástasis ganglionar única y homolateral, menor • cervical anterior (vaciamiento cervical selectivo del
de 3 cm de eje mayor. nivel VI).
• N2A: metástasis ganglionar única y homolateral, mayor El vaciamiento selectivo del nivel VI suele denominarse
de 3 cm de eje mayor y menor de 6 cm de eje mayor. «vaciamiento central» por los cirujanos de la glándula
• N2B: metástasis ganglionares múltiples y homolatera- tiroidea, que distinguen en la región cervical un com-
les, ninguna de ellas mayor de 6 cm de eje mayor. partimento central, impar, que corresponde al nivel VI,
• N2C: metástasis ganglionares bilaterales o contralatera- y dos compartimentos laterales (uno a cada lado), que
les, ninguna de ellas mayor de 6 cm de eje mayor. corresponden a los niveles I a V.
• N3: metástasis ganglionar superior a 6 cm de eje mayor.

 Indicaciones
Anatomía quirúrgica y clasificación
de Robbins de los distintos tipos
Los ganglios de la cabeza y del cuello se organizan en de vaciamientos ganglionares
grupos profundos y superficiales en el seno de un tejido del cuello
celuloadiposo englobado en las hojas de las aponeurosis
cervicales. Durante cerca de 40 años, la clasificación de los El tratamiento de los cánceres de la cabeza y del cuello
ganglios cervicales más aceptada fue la elaborada por Rou- se realiza en función de la localización del tumor pri-
vière en 1938 [9] . Sin embargo, esta descripción anatómica mario, de la extensión ganglionar, del estado general y
exhaustiva es incómoda de utilizar en la práctica clínica y de las enfermedades concurrentes de los pacientes, así
difícil de extrapolar al tratamiento quirúrgico de las áreas como de los niveles de evidencia de los resultados obte-
ganglionares [10, 11] . Según la terminología propuesta ini- nidos durante los estudios clínicos. Cuando se realiza un
cialmente por el Sloan-Kettering Memorial para describir vaciamiento ganglionar, se habla de vaciamiento terapéu-
fácilmente los ganglios resecados durante un vaciamiento tico, cuando existe una o varias adenopatías cervicales
cervical, es más práctico describir en la región cervical clínicas y/o radiológicas. Cuando no existen adenopatías
varios «niveles ganglionares» [11] . detectables (cuello, cN0), puede ser necesario realizar un

2 EMC - Cirugía general

 Vaciamientos ganglionares cervicales  E – 46-470

Figura 1. Sistema de estadificación ganglionar de la séptima edición (2009) de la clasificación TNM (tumor, ganglios [node], metástasis)
para todas las localizaciones de la cabeza y el cuello, salvo la glándula tiroidea y la nasofaringe.
A. N0.
B. N1: tamaño menor de 3 cm.
C. N2a: tamaño entre 3 y 6 cm.
D. N2b: tumores homolaterales, tamaño menor de 6 cm.
E. N2c: tumores bilaterales, tamaño menor de 6 cm.
F. N3: tamaño mayor de 6 cm.

vaciamiento ganglionar ante el riesgo de metástasis gan- realizar la resección del tejido celulolinfático situado
glionares ocultas, dependiendo de la localización tumoral. en los sectores I a V. Esta incisión permite evitar el
En tal caso, el vaciamiento se denomina «vaciamiento cruce del eje arterial principal con una línea de inci-
sistemático» o «vaciamiento profiláctico». La finalidad es sión vertical y también el cruce de varias incisiones,
determinar el estatus ganglionar histológico preciso de la lo que proporciona una cierta seguridad respecto a la
región preferente de drenaje linfático del tumor primario. protección del eje arterial y durante la irradiación posto-
En los Cuadros 1 a 5 se resumen los niveles ganglionares peratoria. En caso de vaciamiento bilateral, una incisión
que deben tratarse según las distintas situaciones clínicas. bimastoidea expone ampliamente el campo. Se pueden
utilizar otras incisiones, dependiendo de las característi-
cas del tumor y de las preferencias personales del cirujano
 Técnicas quirúrgicas (incisión de Latishevsky sin prolongación inferior, por
ejemplo).
Vaciamiento radical La incisión de la piel llega hasta el músculo platisma. Sus
Colocación del paciente fibras tienen una dirección oblicua lateromedial e infero-
superior, lo que permite distinguirlas bien de las fibras del
Se coloca un rodillo bajo los hombros del paciente para músculo esternocleidomastoideo. La incisión del platisma
poner la cabeza en hiperextensión, apoyándola en un se realiza con bisturí o con la aguja monopolar en modo
cojín circular. El mentón se gira al lado opuesto y se trac- coagulación, tras lo que se expone la vena yugular externa
ciona del hombro homolateral hacia abajo para liberar y los ramos del plexo cervical superficial, despegando el
correctamente el nivel V. colgajo superior a ras de las fibras del platisma. En la parte
Esta colocación se utiliza para todos los vaciamientos alta del cuello, se pierde la yugular externa y el músculo
cervicales. La única excepción a esta regla corresponde al platisma, que apenas sobrepasa el borde posterior de esta
vaciamiento selectivo del nivel VI. vena. Con el bisturí, se debe separar el músculo esterno-
cleidomastoideo de la dermis, a la que está adherido. El
Cervicotomía plexo cervical superficial se descubre y se ve siempre el
La incisión en L de André proporciona una expo- nervio auricular mayor que acompaña a la vena yugular
sición máxima de toda la región cervical y permite externa. Este colgajo se moviliza hasta el borde inferior de

EMC - Cirugía general 3

E – 46-470  Vaciamientos ganglionares cervicales

linguofacial con las venas yugulares anteriores y/o externa

(vena de Kocher); su volumen es variable y puede superar
los 10 mm de diámetro. Se debe realizar su hemostasia en
la parte baja de inmediato.
La incisión se continúa por encima del hueso hioi-
des, sobrepasando 2 cm la línea media hacia el lado
opuesto. Con las tijeras se alcanza el tubérculo mento-
niano siguiendo el borde medial del vientre anterior del
digástrico contralateral para llegar a su inserción mandi-
bular; durante este tiempo, hay que realizar la hemostasia
de las venas tributarias de la yugular anterior situadas
tanto por encima como por debajo del digástrico (anas-
tomosis con las venas submentonianas). Todo el tejido
celuloganglionar situado entre los vientres anteriores de
los músculos digástricos (nivel IA) se moviliza hacia atrás
y el músculo milohioideo se descubre. La hoja celulo-
ganglionar se separa progresivamente del plano muscular
subyacente. Se continúa la liberación del hueso hioides y
se secciona el omohioideo cerca de sus inserciones supe-
riores, protegiendo el músculo tirohioideo subyacente (y
que le sobrepasa por detrás) y su nervio procedente del
hipogloso (el extremo del asta mayor del hueso hioides
es una referencia para la identificación de este nervio). El
vaciamiento del nivel IA se finaliza cuando se alcanza el
vientre anterior del digástrico homolateral. La hoja celulo-
ganglionar submentoniana se encuentra en continuidad
con el plano aponeurótico infrahioideo ya disecado.
En el ángulo anterosuperior del campo quirúrgico, se
Figura 2. Sistematización de los ganglios del cuello según la efectúa la liberación de la zona superior de la pieza, que
clasificación de Robbins de la American Head and Neck Society. se continúa sucesivamente en dos planos, uno superficial
Niveles I a VII. y otro profundo. La liberación superficial consiste en la
sección de tres pedículos, que son (de delante hacia atrás),
la mandíbula (a nivel superior) y a la línea media (a nivel los pedículos submentoniano, facial (o facial anterior) y
anterior). Se debe señalar que, durante el despegamiento retromandibular (o facial posterior). El pedículo submen-
hacia delante del colgajo superior, a 1,5 cm de la línea toniano está constituido por los vasos submentonianos y
media, el bisturí pierde el contacto con el platisma (que el nervio del milohioideo y del vientre anterior del mús-
está ausente en la línea media), y en su lugar se encuentra culo digástrico; se encuentra en el ángulo formado por el
en el tejido celuloadiposo que contiene la vena yugular vientre anterior del músculo digástrico y el borde inferior
anterior y sus tributarias. Delante del cuerpo del hueso del cuerpo de la mandíbula (nivel IB). Con el disector, se
hioides, la vena yugular se introduce en la profundidad, individualiza todo el pedículo, pasando a ras del plano del
donde se pierde. milohioideo, tras lo que se tracciona hacia atrás con una
A continuación, se despega el colgajo inferior en L de pinza y se realiza su hemostasia con la electrocoagulación
André (o los colgajos anterior y posterior de la incisión de bipolar.
Latishevsky con el trazo de descarga inferior) para exponer Después, se liga la vena facial. A este nivel, se debe
todos los sectores ganglionares cervicales, sobre todo el conservar el ramo marginal de la mandíbula o ramo men-
V hasta el borde anterior del músculo trapecio (a nivel toniano del nervio facial. Hay que buscarlo o localizar la
posterior) y la clavícula (a nivel inferior). Hay que procurar vena facial a nivel de la glándula submandibular y después
permanecer por encima del plano de la hoja superficial de seccionarla entre dos ligaduras en un punto alejado del
la fascia cervical para evitar una sección del nervio espinal, borde inferior del cuerpo de la mandíbula, tras lo que se
que es muy superficial a este nivel. continúa la disección de la región submandibular pasando
bajo esta vena. Esta técnica permite simultáneamente ele-
Límites del vaciamiento ganglionar var el ramo marginal de la mandíbula, que siempre tiene
Corresponden a los límites de los niveles ganglionares una posición lateral a esta vena. Sin embargo, parece
resecados (I a V). preferible localizar primero el ramo mentoniano del ner-
vio facial (pequeño filamento blanquecino que pasa por
encima de la vena facial), cerca del borde inferior de la
Procedimiento de arriba hacia abajo mandíbula. Este ramo es profundo respecto a la aponeuro-
Es la técnica más habitual durante el vaciamiento radi- sis cervical superficial y suele encontrarse 1 cm por delante
cal del cuello. y 1 cm por debajo del gonion. Su distancia al borde infe-
A partir del límite anterior, la línea alba (fusión de las rior de la mandíbula es variable y suele estar comprendida
hojas superficial y media de la fascia cervical en la línea en la mayoría de los casos entre -1 cm y +1 cm, pero puede
media) se localiza en la parte media del cuello; la aponeu- estar situado hasta a 4 cm del borde inferior de la mandí-
rosis de los músculos infrahioideos (desdoblamiento de bula. Una vez localizado este ramo nervioso, se diseca para
la hoja media de la fascia cervical) se individualiza con individualizarlo y se rechaza hacia arriba. La vena facial
facilidad a ese nivel. La abertura de la línea alba es el se secciona entre dos ligaduras por debajo de su cruce y la
límite anterior del vaciamiento. Durante este tiempo, hay parte proximal de la vena se rechaza hacia arriba con el
que evitar la abertura longitudinal de una vena yugular ramo mentoniano (Fig. 3).
anterior; en la parte baja de la incisión, la vena se liga. En este punto, se busca la arteria facial; es fácil locali-
Con la parte plana del bisturí, o con una aguja de zarla. Se secciona con ayuda del disector, lo que permite
coagulación, se despega la aponeurosis de los músculos descender la glándula submaxilar. La vena retromandi-
infrahioideos (sostenida con dos pinzas) de la cara ante- bular o facial posterior representa el tercer pedículo que
rior del músculo esternohioideo de delante hacia atrás y debe controlarse. Esta vena aparece en el campo qui-
se alcanza el músculo omohioideo. En esta aponeurosis, rúrgico en el polo inferior de la glándula parótida. Al
suele encontrarse la vena comunicante que une el tronco final de este tiempo superficial, el vientre posterior del

4 EMC - Cirugía general

 Vaciamientos ganglionares cervicales  E – 46-470

Cuadro 1.
Cánceres de las vías aerodigestivas superiores: niveles ganglionares que deben tratarse según las distintas situaciones clínicas.
Localización Histología Sublocalización Estatus Niveles ganglionares Niveles ganglionares que
a
ganglionar que se deben resecar se deben resecar b
Fosas nasales Todos (carcinoma Todos cN0 –
y senos epidermoide,
paranasales adenocarcinoma,
melanoma, carcinoma
indiferenciado, cánceres
de las glándulas salivales
menores)
cN+ IB-V
Cavidad oral Carcinoma epidermoide Zona anterior del piso cN0 IA-III Ganglio centinela para
de la boca, encía cánceres T1-T2
inferior (parte anterior), (vaciamiento selectivo
labio inferior, parte terapéutico IA-IV si el
anterior de la lengua ganglio centinela es
positivo)
cN+ IA-V IA-III ± IV (vaciamiento
selectivo terapéutico)
Lengua móvil (salvo la cN0 IB-III IB-IV; ganglio centinela
parte anterior) para cánceres T1-T2
(vaciamiento selectivo
terapéutico IB-IV si el
ganglio centinela es
positivo)
cN+ IB-V IB-IV (vaciamiento
selectivo terapéutico)
Otros cN0 IB-III Ganglio centinela para
cánceres T1-T2
(vaciamiento selectivo
terapéutico IB-IV si el
ganglio centinela es
positivo)
cN+ IB-V IB-III ± IV (vaciamiento
selectivo terapéutico)
Orofaringe Carcinoma epidermoide Todos cN0 II-IV Ganglio centinela para
cánceres T1-T2
cN+ IB-V II-IV ± IB (vaciamiento
selectivo terapéutico)
Laringe Carcinoma epidermoide Nivel glótico cN0 -
cN+ IB-V II-IV (vaciamiento selectivo
terapéutico)
Otros cN0 II-IV ± IIB-III para los cánceres del
hemitiroidectomía y VI, nivel supraglótico; ganglio
resección unilateral centinela para cánceres
T1-T2 del nivel
supraglótico
cN+ IB-V ± II-IV ± IB (vaciamiento
hemitiroidectomía y VI, selectivo terapéutico) ±
resección unilateral hemitiroidectomía y VI,
resección unilateral
Hipofaringe Carcinoma epidermoide Todos cN0 II-IV ±
hemitiroidectomía y VI,
resección unilateral
cN+ IB-V ± II-IV ± IB (vaciamiento
hemitiroidectomía y VI, selectivo terapéutico) ±
resección unilateral hemitiroidectomía y VI,
resección unilateral
a
Niveles estándar.
b
Alternativas sugeridas por algunos autores.

músculo digástrico se visualiza claramente y, separando el del músculo milohioideo. Una vez completada la resec-
borde posterior de la parótida del borde anterior del mús- ción de los ganglios preglandulares, la cara profunda de
culo esternocleidomastoideo, se puede seguir éste hasta su la glándula submaxilar se despega del plano del músculo
inserción mastoidea. milohioideo y se identifica el borde posterior de este mús-
A continuación, se comienza la liberación profunda de culo. Hay que prestar atención a los vasos dispuestos entre
la parte superior de la pieza. Después, hay que dirigirse la glándula y el músculo pterigoideo medial, que pueden
hacia el ángulo anterior con una tracción firme de las producir una hemorragia en sábana molesta bajo la man-
pinzas colocadas en el tejido celuloganglionar del nivel díbula. Al final de este despegamiento, se libera el tendón
IA ya disecado. Se reseca de delante hacia atrás el tejido intermedio del músculo digástrico. Se coloca un separa-
celuloganglionar del nivel IB, que se despega del plano dor bajo el borde posterior del milohioideo, y se expone a

EMC - Cirugía general 5

E – 46-470  Vaciamientos ganglionares cervicales

Cuadro 2.
Cánceres de las glándulas salivales: niveles ganglionares que deben tratarse según las distintas situaciones clínicas.
Localización Histología Sublocalización Estatus Niveles Niveles
ganglionar ganglionares que se ganglionares que se
deben resecar a deben resecar b
Glándulas Todos (carcinoma Parótida cN0 II-III IB-V para los
salivales mucoepidermoide, carcinoma cánceres de alto
adenoide quístico, carcinoma de grado o T3-T4
células serosas, carcinoma
epidermoide; carcinoma
indiferenciado, adenocarcinoma,
carcinoma exadenoma pleomorfo)
cN+ IB-V
Glándula submaxilar y cN0 IB-III
cánceres de las
glándulas salivales
menores de la cavidad
bucal.
cN+ IB-V
Glándulas salivales cN0 II-IV ± II-V ±
menores de la laringe y hemitiroidectomía y hemitiroidectomía y
la faringe VI, resección VI, resección
unilateral unilateral
cN+ IB-V
a
Niveles estándar.
b
Alternativas sugeridas por algunos autores.

Cuadro 3.
Cánceres de la glándula tiroidea: niveles ganglionares que deben tratarse según las distintas situaciones clínicas.
Localización Histología Estatus ganglionar Niveles ganglionares que se Niveles ganglionares que se
deben resecar a deben resecar b
Glándula Carcinoma cN0 T1-T2 VI, resección unilateral o bilateral VI, resección bilateral + IIA-IV,
tiroidea papilar resección unilateral
cN0 T3-T4 VI, resección bilateral
Variantes agresivas VI, resección bilateral + IIA-IV,
resección unilateral
cN1a VI, resección bilateral VI, resección bilateral + IIA-IV,
resección unilateral
cN1b VI, resección bilateral + IB-V (+ VI, resección bilateral +
IIA-IV, resección contralateral en IIA-III-IV-VB
caso de tumor pT4 cN1B o en caso
de adenopatía homolateral del
compartimento lateral > 3 cm)
Carcinoma cN0, forma multifocal VI, resección bilateral
vesicular y/o localmente invasiva
cN0, otros -
cN1a VI, resección bilateral VI, resección bilateral + IIA-IV,
resección unilateral
cN1b VI, resección bilateral + IB-V (+ VI, resección bilateral +
IIA-IV, resección contralateral en IIA-III-IV-VB
caso de tumor pT4 cN1B o en caso
de adenopatía homolateral del
compartimento lateral > 3 cm)
Carcinoma cN0 VI, resección bilateral VI, resección bilateral +
medular IIA-III-IV-VB, resección unilateral
o bilateral
cN+ VI, resección bilateral + IB-V, VI, resección bilateral +
resección unilateral o bilateral IIA-III-IV-VB, resección unilateral
o bilateral
a
Niveles estándar.
b
Alternativas sugeridas por algunos autores.

la vez el conducto de Wharton y el nervio lingual, que se trayecto angular, en cuyo vértice se originan nervios para
reconoce por su aspecto estriado longitudinalmente por la glándula submaxilar; la hemostasia del pedículo se rea-
pequeños vasos. El nervio hipogloso y la vena lingual que liza con un punto de electrocoagulación bipolar, porque
le acompaña (por lo que a menudo se denomina «satélite hay pequeños vasos a ese nivel; con la punta de las tije-
del nervio hipogloso») se encuentran en el plano pro- ras, se secciona este pequeño pedículo y el nervio asciende
fundo y no deben preocupar al cirujano en esta región enseguida, desapareciendo prácticamente del campo qui-
(Fig. 3). El nervio lingual se identifica y se observa su rúrgico; este tiempo es fundamental, porque la sección

6 EMC - Cirugía general

 Vaciamientos ganglionares cervicales  E – 46-470

Cuadro 4.
Cánceres cutáneos de la cabeza y el cuello: niveles ganglionares que deben tratarse según las distintas situaciones clínicas.
Localización Histología Sublocalización Estatus Niveles ganglionares que se deben
ganglionar resecar (estándares)
Piel Melanoma Todos (cuero cabelludo, cara, cuello) cN0 -
cN+ IB-V + IA en los cánceres del mentón o
del labio inferior ± parotidectomía
superficial (melanomas de la región
preauricular, de la porción anterior del
cuero cabelludo y de la región
temporal)
Carcinoma epidermoide Todos (cuero cabelludo, cara, cuello) cN0 -
cN+ IB-V + IA en los cánceres del mentón o
del labio inferior ± parotidectomía
superficial (cánceres de la región
preauricular, de la porción anterior del
cuero cabelludo y de la región
temporal)
Carcinoma basocelular Todos (cuero cabelludo, cara, cuello) cN0 -
cN+ Cervicotomía exploradora; si el estudio
peroperatorio es positivo IB-V + IA, en
los cánceres del mentón o del labio
inferior ± parotidectomía superficial
(cánceres de la región preauricular, de
la porción anterior del cuero cabelludo
y de la región temporal)

Cuadro 5.
Adenopatías metastásicas sin puerta de entrada y resto ganglionar persistente 3-4 meses después de la radioterapia o la quimiorradioterapia
de primera línea para cánceres de las vías aerodigestivas superiores: niveles ganglionares que se deben tratar según las distintas situaciones
clínicas.
Localización Histología Sublocalización Estatus Niveles Niveles
ganglionar ganglionares ganglionares
que se deben que se deben
resecar a resecar b
Desconocido Carcinoma epidermoide, cN+ I-V
carcinomas de la glándula
tiroidea, cánceres de las
glándulas salivales, cánceres de
las fosas nasales y de los senos,
cánceres de la nasofaringe,
cánceres de la piel
Resto ganglionar persistente 3-4 Carcinoma epidermoide, CNFI Todos Fijación en la IB-V ± IA Vaciamientos
meses después de la radioterapia o PET-TC según la selectivos en
la quimiorradioterapia de primera localización casos
línea para cánceres de las VADS del cáncer seleccionados
Ausencia de -
fijación en la
PET-TC

VADS: vías aerodigestivas superiores; CNFI: carcinoma nasofaríngeo indiferenciado; PET-TC, tomografía por emisión de positrones-tomografía com-
putarizada.
a
Niveles estándar.
b
Alternativas propuestas por algunos autores.

o la ligadura en bloque cuando se liga el Wharton pro- auriculares posteriores y, a nivel profundo, de la arteria
voca intensas molestias al paciente en el postoperatorio esternocleidomastoidea originada en la arteria occipital y
(dolor, dismotilidad lingual). El conducto de Wharton y destinada al músculo epónimo.
una vena que le acompaña suelen individualizarse con un Una vez finalizado el vaciamiento de los niveles IA y IB,
pasahilos y ligarse (poliglactina 3/0). La pinza colocada en se comienza la exposición de los grandes vasos en el nivel
el extremo proximal sirve para ejercer tracción adicional. II. En primer lugar, se secciona el músculo esternocleido-
La disección del nivel IB se continúa traccionando hacia mastoideo con el bisturí eléctrico hasta el trapecio en la
atrás de la pieza y realizando la disección de la arteria zona posterior (Fig. 4A). Con el dedo, se busca la apófi-
facial sobre el borde superior del digástrico; esta arteria sis transversa del atlas y, en su cara posterior, se busca el
está rodeada por un conglomerado grueso de tejido con- plano nacarado de la hoja prevertebral de la fascia cervi-
juntivo por el que suelen discurrir varias venas, que se cal correspondiente a la inserción del músculo esplenio
engloban con la ligadura realizada con un pasahilos (poli- del cuello; se debe descender un conglomerado adiposo
glactina 3/0). que siempre es abundante para incluirlo en la pieza de
Al final de este tiempo, se libera completamente el resección; debe realizarse obligatoriamente la hemostasia
músculo digástrico, en particular en su vientre posterior. de pequeños vasos procedentes de la arteria occipital.
Durante esta disección, el cirujano realiza una hemosta- En la cara anterior del atlas, que es una referencia impor-
sia a demanda: a nivel superficial, de las arterias y venas tante de esta región infraparotídea, se encuentra la vena

EMC - Cirugía general 7

E – 46-470  Vaciamientos ganglionares cervicales

extremo distal y la vena se secciona con tijeras (Fig. 4A).

Esto permite visualizar con claridad la arteria carótida
interna. A continuación, se localiza el nervio hipogloso,
para lo que hay que realizar la hemostasia de las venas que
lo ocultan al cirujano (que drenan en la vena lingual y
en el tronco tirolinguofacial). Este tiempo debe ser minu-
cioso debido a la existencia de venas procedentes de la
profundidad y que obligan a utilizar numerosas pinzas. El
nervio se localiza fácilmente como un elemento vertical
cuya dirección exacta se determina prolongando el nervio
ya descubierto durante el vaciamiento del nivel I con una
línea virtual (que pasaría bajo el digástrico y el estilohioi-
deo). Hay que recordar que, después de salir de la base del
cráneo donde ha atravesado el conducto del hipogloso, el
XII cruza por la parte medial la vena yugular interna y,
después, por la parte lateral las arterias carótidas interna
y externa, para finalmente pasar primero bajo el digás-
trico y el estilohioideo, y después bajo el milohioideo. La
hemostasia de las venas linguales no basta para liberar el
nervio hipogloso; en la zona donde rodea a la arteria occi-
pital, ésta da origen a la arteria esternocleidomastoidea,
que fija el codo del nervio (el ramo descendente del XII
se origina en un punto más alto y más posterior). Suele
ser suficiente aplicar electrocoagulación bipolar antes de
Figura 3. Disección del nivel I. 1. Arteria y vena faciales;
seccionarla y esta hemostasia moviliza el nervio. Dicha
2. ramo marginal; 3. músculo milohioideo; 4. nervio lingual;
movilización, que permite liberar el nervio, es total tras
5. músculo digástrico; 6. nervio XII; 7. glándula submandibu-
la sección de su rama descendente con la punta de las
lar; 8. glándula parótida; 9. conducto de Wharton; 10. nervio
tijeras.
auricular mayor; 11. vena yugular interna; 12. músculo esterno-
El cirujano se dirige entonces a la zona situada bajo el
cleidomastoideo.
asta mayor del hueso hioides para realizar la hemostasia
de todas las venas faríngeas accesorias, laríngeas y tiroi-
yugular interna y el nervio espinal o accesorio (XI). Este deas superiores. Esta hemostasia es menos sencilla de lo
nervio se secciona (Fig. 4A) con la punta de las tijeras o con que parece. Hay que englobar exclusivamente las venas
el bisturí y la vena yugular interna se diseca; con un sepa- con las pinzas de hemostasia, pues si no se «bloquea» el
rador de Farabeuf colocado bajo el vientre posterior del vaciamiento al englobar la arteria y la vena con el mismo
digástrico, se expone perfectamente la vena, que puede hilo, por lo que hay que prestar una cierta atención a este
separarse con facilidad de la arteria carótida interna y del nivel.
nervio vago (X), que a este nivel está unido a la adventicia Una vez realizada esta hemostasia, se libera la carótida
arterial. externa y la arteria tiroidea superior se visualiza bien; en
Con el pasahilos, se coloca un hilo de poliglactina 2/0 cambio, hay que buscar el origen de la arteria lingual sobre
(o un hilo trenzado no reabsorbible) en el punto más el extremo posterior del asta mayor del hueso hioides. En
alto posible bajo la vena; una pinza curva se sitúa bajo el el ángulo creado por el origen de la arteria lingual y la

Figura 4. Vaciamiento radical.

A. Resección del músculo esternocleidomastoideo, de la vena yugular y del nervio XI.
B. Campo quirúrgico tras el vaciamiento radical. 1. Arteria facial; 2. nervio XII; 3. músculos infrahioideos; 4. arteria tiroidea superior;
5. bifurcación carotídea; 6. nervio X; 7. vena yugular interna; 8. glándula tiroidea; 9. nervio frénico; 10. arteria carótida común; 11. músculo
escaleno anterior; 12. ramo marginal; 13. glándula parótida; 14. músculo estilohioideo; 15. músculo digástrico; 16. nervio XI; 17. músculo
esternocleidomastoideo; 18. músculo esplenio; 19. músculo elevador de la escápula; 20. músculo escaleno medio; 21. plexo braquial;
22. músculo trapecio.

8 EMC - Cirugía general

 Vaciamientos ganglionares cervicales  E – 46-470

arteria carótida externa se encuentra el nervio laríngeo con pinzas y realizando una hemostasia adecuada. Este
superior, que se debe respetar en este tipo de vaciamiento tiempo, que puede ser largo y laborioso, es indispensa-
cervical. ble; debe realizarse con gran minuciosidad, porque existe
Sin embargo, la pieza del vaciamiento aún no está sepa- un verdadero pozo subclavio a este nivel por delante del
rada por completo de la hoja prevertebral de la fascia músculo elevador de la escápula que no debe sobrepasarse.
cervical. Se debe liberar un pedículo conjuntivo (en el que Aunque se debe vaciar el hueco supraclavicular (nivel VB),
puede haber una vena anormal) por detrás de la arteria hay que evitar perderse en la grasa situada bajo el trapecio
carótida interna; a este nivel, se debe preservar el ganglio más allá del plexo braquial (en oncología cervicofacial, la
superior del simpático cervical. invasión de esta región es excepcional).
Al final de este tiempo, la pieza del vaciamiento está El pedículo cervical transverso originado del tronco
totalmente liberada en su zona superior y se liberan la tirocervical debe visualizarse porque es el límite inferior
bifurcación carotídea y un segmento amplio de la caró- razonable del vaciamiento. La arteria cervical transversa
tida común (si el omohioideo aún está unido al hueso se conserva si es posible. Se divide en dos ramas: una
hioides, se separa en este momento). La disección de los ascendente (arteria cervical superficial) y otra transversal
niveles IA, IB, IIA y IIB está finalizada y la del nivel III se ha (arteria escapular dorsal, que puede originarse en la tercera
comenzado, por lo que hay que dirigirse a la parte inferior porción de la arteria subclavia).
del campo quirúrgico para realizar la liberación inferior de La abertura realizada durante la exposición del campo
la pieza. Esta liberación se puede dividir en dos tiempos, quirúrgico se amplía para localizar el trapecio.
uno superficial y otro profundo. En este momento, todo el plano muscular profundo
Para realizar la liberación superficial, se secciona entre de la base del cuello está claramente expuesto, recubierto
dos ligaduras (poliglactina 3/0) la vena yugular anterior por la hoja prevertebral de la fascia cervical. El tiempo
en el punto más bajo posible si no se ha realizado pre- siguiente es la disección de la vena yugular interna en su
viamente, tras lo que hay que dirigirse a las inserciones porción de la base del cuello (Fig. 4A), que comienza por la
inferiores del músculo esternocleidomastoideo. Éstas se abertura transversal de la vaina de los vasos con la punta
separan con facilidad del plano celular subyacente. El de las tijeras. La vena tiene un color azulado y una turgen-
músculo se individualiza fácilmente con unas tijeras cur- cia moderada. Se localiza la vena tiroidea media, que pasa
vas, que se colocan sucesivamente bajo el vientre esternal por encima de la arteria carótida común y desemboca en
y después bajo el vientre clavicular, lo que permite la la cara anterior de la yugular interna. La vena se secciona
sección del músculo con el bisturí eléctrico con total entre dos ligaduras.
seguridad (Fig. 4A). Con dos pinzas de Kocher se sujetan La separación de la vena yugular respecto a la carótida
los dos vientres del músculo esternocleidomastoideo para común y al X, que ya se comenzó durante la liberación
levantarlos y liberar la región supraclavicular. Las ramas superior, facilita la disección, teniendo en cuenta que el
arteriales para el músculo esternocleidomastoideo, proce- X está adherido a la adventicia venosa en la parte baja del
dentes de la arteria transversa del cuello, suelen estar a este cuello. Después de colocar tres pinzas curvas, la vena se
nivel, y debe realizarse su hemostasia. A continuación, se secciona con las tijeras entre las dos pinzas proximales,
efectúa la hemostasia de la vena yugular externa en el tras lo que se realiza una sutura con punto entre las dos
punto más bajo posible; a este nivel, drenan varias venas, pinzas distales (hilo de poliglactina 2/0 o hilo trenzado no
cuya hemostasia también debe realizarse a demanda: reabsorbible). Por último, la pinza inferior se sustituye por
yugular anterior, transversa del cuello, transversa de la un hilo de poliglactina 2/0 o no reabsorbible. Después de
escápula (o supraescapular) y cervical superficial. Esta realizar la hemostasia de la vena, la pieza aún está sujeta
disección debe realizarse con mucho cuidado. Cuando la por el tejido conjuntivo y adiposo que se introduce bajo
vena está sujeta ente dos pinzas, se puede seccionar en la la arteria.
práctica, y las pinzas distales pueden sustituirse por hilos La localización del tubérculo carotídeo de Chassaignac
de poliglactina 3/0. La liberación superficial se finaliza con (tubérculo anterior de la 6.a vértebra cervical) es el límite
la exposición del vientre posterior del omohioideo. Este craneal de las vías linfáticas; en la parte baja de esta zona,
músculo se expone con facilidad; el vientre posterior se se puede ver a la izquierda el conducto torácico que tiene
secciona y se coloca una pinza en el extremo proximal, un aspecto típico. La capa conjuntiva y adiposa se frag-
que se utilizará sobre todo para ejercer tracción. menta, y la ligadura del tronco del conducto torácico
A continuación, se debe realizar la liberación inferior no es indispensable si no se ha lesionado. Sin embargo,
profunda de la pieza. El plano del plexo braquial (que todos los vasos aferentes visibles o invisibles (contenidos
surge entre los músculos escalenos anterior y medio) y en el tejido conjuntivo de la región) deben englobarse
el nervio supraescapular que se origina de él se exponen mediante ligaduras con punto (poliglactina 3/0).
rechazando la grasa hacia arriba y ejerciendo una tracción En este momento, la pieza, liberada en sus cuatro ángu-
sobre el borde superior del omohioideo; los troncos del los y en tres de sus bordes, sólo está sujeta en el fondo
plexo braquial son el límite razonable del vaciamiento a del campo quirúrgico y en la parte media del borde pos-
nivel inferior y posterior: no se debe incidir la hoja prever- terior. A continuación, se termina la disección de la vena
tebral de la fascia cervical que lo recubre. Como mucho, yugular interna. La arteria carótida y el nervio vago ya
con el dedo rodeado de una compresa, se realiza una disec- identificados en los dos extremos del campo quirúrgico se
ción «áspera» del plano muscular de apoyo prevertebral. individualizan por completo. Mediante el bisturí y las tije-
A continuación, se exponen los escalenos y el frénico, ras, se separa la capa celuloganglionar en toda la longitud
que están recubiertos, al igual que el plexo braquial y los del nervio y se sigue el plano de la aponeurosis preverte-
músculos elevador de la escápula, esplenio de la cabeza y bral; se debe evitar la disección en la zona medial al eje
esplenio del cuello, por la hoja prevertebral de la fascia arterial para no lesionar inútilmente la cadena simpática,
cervical, que constituye el plano profundo de disección que está recubierta por la fascia alar (desdoblamiento de
del vaciamiento radical. El nervio frénico discurre en dia- la hoja prevertebral de la fascia cervical).
gonal sobre la cara anterior del escaleno anterior; la arteria Se identifican la segunda, tercera y cuarta raíces del
cervical ascendente, originada del tronco tirocervical o de plexo cervical, conservando el nervio supraescapular (pro-
la arteria tiroidea inferior, discurre también en diagonal cedente del plexo braquial y que inerva los músculos
sobre la cara anterior del escaleno anterior y se sitúa unos supraespinoso e infraespinoso) ya disecado en el hueco
milímetros medial al nervio. supraclavicular; desempeña un papel importante en la
Los músculos escalenos se identifican fácilmente. Sin estática del hombro.
embargo, el elemento predominante en esta región es el Hay que deslizarse sobre las raíces, procurando no trau-
tejido graso, por el que discurren venas frágiles y de gran matizar el origen del nervio frénico. Con las tijeras o el
calibre. Esta capa adiposa debe fragmentarse abriéndola bisturí, se seccionan al menos a 2 cm de su origen visible

EMC - Cirugía general 9

E – 46-470  Vaciamientos ganglionares cervicales

en el cuello, para no seccionar los filetes colaterales desti- Vaciamiento selectivo de los niveles
nados a los músculos de la región, que son útiles para la
estática del hombro. I a IV
La capa nerviosa formada entre el 2.◦ nervio cervical en Cervicotomía
la parte superior y el frénico en la inferior forma el límite
profundo del vaciamiento cervical. Por detrás de dicho El trazado de la incisión debe permitir un acceso amplio
plano no hay ganglios. La pieza de resección queda pedi- a las áreas ganglionares. Se realiza preferentemente una
culada sobre el plexo cervical. La sección de las raíces es incisión de Latyshevsky sin prolongación inferior, que
hemorrágica y los vasos discurren sobre la cara profunda proporciona una exposición satisfactoria de toda la región
del nervio, por lo que siempre es necesario efectuar su cervical y permite realizar la resección del tejido celulolin-
hemostasia con electrocoagulación bipolar. fático situado en los sectores I a III. El trazo de descarga
Una vez seccionada la capa nerviosa, se libera rápida- inferior se realiza solamente si la morfología del paciente
mente la pieza con las tijeras y el bisturí sobre el borde lo requiere para la resección del sector IV. Otro trazado
anterior del músculo trapecio y se realiza la hemostasia que suele utilizar en el vaciamiento selectivo de los nive-
de los vasos cervicales superficiales que se encuentran a les I-IV es la incisión en L de André. Esta incisión clásica
este nivel. La hemostasia se efectúa mediante suturas con permite una exposición muy amplia de los niveles II-IV.
punto (poliglactina 3/0). Las dos incisiones submentonianas preservan una buena
En este momento, la intervención se ha finalizado vascularización del colgajo musculocutáneo. Se pueden
(Fig. 4B). Al final del tiempo de resección, siempre deben realizar otras incisiones, dependiendo de las característi-
haberse alcanzado cuatro objetivos: cas del tumor y de las preferencias personales del cirujano.
• a nivel inferior y anterior, la tráquea; Si se realiza un vaciamiento bilateral, se puede utilizar
• a nivel inferior y posterior, el plexo braquial; una incisión bimastoidea, o doble cervicotomía de tipo
• a nivel superior y anterior, la inserción sinfisaria del Sébileau.
músculo digástrico contralateral;
• a nivel superior y posterior, la apófisis del atlas. Límites del vaciamiento ganglionar
La herida quirúrgica se cierra en dos planos, dejando un Corresponden a los límites de los niveles ganglionares
doble drenaje aspirativo. resecados (I a III o I a IV).
El seguimiento postoperatorio después de un vacia-
miento cervical es el clásico: pulso, presión arterial, Disección de los niveles IA y IB
temperatura y verificación del mantenimiento del drenaje
aspirativo, así como de la cantidad de sangre contenida en La disección del nivel IA consiste en la resección de todo
los frascos. el tejido celuloadiposo contenido en el triángulo inter-
Los drenajes se retiran cuando ya no se recoge sangre digástrico. Sólo es necesaria para los cánceres de la zona
(por lo general, al tercer o cuarto día). Los puntos o las anterior del piso de la boca, de la encía inferior (porción
grapas se retiran el octavo o décimo día. anterior), del labio inferior y de la porción anterior de la
lengua.
La disección del nivel IB (Fig. 3) corresponde a la disec-
Variante técnica: procedimiento de abajo ción de la región submandibular con la resección de la
hacia arriba glándula submandibular y de todos los ganglios de esta
La situación anatómica puede hacer que sea preferible región.
este procedimiento u otros procedimientos atípicos. En Una vez liberadas las zonas IA y IB, se obtiene un
realidad, el vaciamiento radical se realiza mejor rodeando «trípode» que, si se tracciona hacia atrás, está constituido
la adenopatía y terminando la resección en la zona donde por:
dicha adenopatía está más adherida al eje vascular. • a nivel inferior, las hojas superficial y media de la fascia
cervical;
• a nivel superior y posterior, el contenido glandular y
Vaciamientos radicales modificados celuloadiposo de la celda submandibular.
con preservación de algunas estructuras
Disección de los niveles II, III y IV (Figs. 5 a 7)
(músculo esternocleidomastoideo,
El despegamiento del «trípode» se realiza de delante
nervio XI o vena yugular interna) hacia atrás hasta alcanzar la vena yugular interna, que
Los vaciamientos cervicales modificados son vacia- se aprecia por transparencia a medida que se realiza la
mientos radicales con conservación de ciertas estructuras: disección.
músculo esternocleidomastoideo y/o nervio XI y/o vena A continuación, se abre la aponeurosis del mús-
yugular interna. Estos vaciamientos permiten la resección culo esternocleidomastoideo (desdoblamiento de la hoja
de los niveles ganglionares I a V; los límites corresponden superficial de la fascia cervical) y el borde anterior y la cara
a los del vaciamiento radical. La técnica quirúrgica deriva medial del músculo se liberan de la hoja superficial de la
de la del vaciamiento radical que se acaba de describir, fascia cervical. Para realizar esta disección, se tracciona del
denominada anteriormente «vaciamiento tradicional» o trípode hacia delante, y se debe seccionar la vena yugular
de la del vaciamiento radical modificado (denominada externa entre dos ligaduras, en la zona correspondiente al
anteriormente «vaciamiento funcional») con conserva- límite superior del vaciamiento. El ramo auricular mayor
ción del músculo esternocleidomastoideo, del nervio XI y se conserva si es posible, mientras que los nervios cervi-
de la vena yugular interna. cales transversos se seccionan. A continuación, se efectúa
La antigua nomenclatura describe tres tipos de vacia- una incisión longitudinal de la aponeurosis del músculo
mientos radicales modificados, pero esta clasificación ha esternocleidomastoideo 1 cm por detrás del borde anterior
caído en desuso. del músculo, en toda su longitud. Con un bisturí metá-
El tipo I corresponde a un vaciamiento radical con con- lico de hoja n.◦ 21, o con el bisturí eléctrico, se libera la
servación del nervio espinal. El tipo II es un vaciamiento aponeurosis del músculo, comenzando por su borde ante-
radical, con conservación del nervio espinal y del músculo rior. A continuación, se libera la cara medial del músculo.
esternocleidomastoideo, pero con sacrificio de la vena El músculo esternocleidomastoideo se rechaza progresiva-
yugular interna. Por último, el tipo III es un vaciamiento mente hacia atrás. Esta disección requiere la coagulación
radical, con conservación del nervio espinal, del mús- con la pinza bipolar de las arterias destinadas al mús-
culo esternocleidomastoideo y de la vena yugular interna culo esternocleidomastoideo que, junto con las venas
(vaciamiento funcional). satélites, forman un auténtico pedículo superior (arteria

10 EMC - Cirugía general

 Vaciamientos ganglionares cervicales  E – 46-470

Figura 7. Campo quirúrgico después del vaciamiento selec-

tivo de los niveles I-IV del lado izquierdo. 1. Arteria y vena faciales;
2. músculo milohioideo en el nivel IB; 3. músculo digástrico;
Figura 5. Disección del nivel II. 1. Nervio XII; 2. vientre poste- 4. músculo milohioideo en el nivel IA; 5. músculo omohioi-
rior del músculo digástrico; 3. vena yugular interna; 4. nivel IIB; deo; 6. músculo esternohioideo; 7. arteria carótida común;
5. nervio XI; 6. vena yugular externa; 7. músculo esternocleido- 8. músculo esternotiroideo; 9. nervio X; 10. músculo esca-
mastoideo. leno anterior; 11. nervio XII; 12. nervio XI, 13. vena yugular
interna; 14. músculo esternocleidomastoideo; 15. plexo cervical;
16. músculo elevador de la escápula; 17. nervio frénico; 18. plexo
braquial.

yugular interna. Con el fin de facilitar esta disección, el

músculo esternocleidomastoideo se rechaza hacia atrás y
el vientre posterior del digástrico hacia arriba.
El polo inferior de la glándula parótida se reseca si se
extiende hacia el nivel IB para permitir alcanzar el borde
anterior del músculo esternocleidomastoideo en el límite
superior de la disección. Su resección se realiza a distancia
del ramo cervicofacial del nervio facial.
A continuación, el cirujano se dirige hacia arriba y
comienza la resección del tejido celuloganglionar que
rodea la vena yugular interna en el nivel IIA. El XII, que
se sitúa sobre las arterias carótidas interna y externa unos
centímetros por encima de la bifurcación carotídea, se
localiza, así como las venas que le cruzan y que drenan
en la vena lingual, en el tronco venoso tirolinguofacial
Figura 6. Campo quirúrgico después del vaciamiento selec- o en la vena yugular interna; para ello, el borde inferior
tivo de los niveles I-III del lado derecho. del vientre posterior del músculo digástrico se diseca y se
rechaza hacia arriba con el separador. Durante la disec-
esternocleidomastoidea procedente de la arteria occipi- ción del XII, se realiza la hemostasia según necesidad de
tal a nivel del origen de las ramas del nervio hipogloso), las venas que lo cruzan y se coagula con la pinza bipolar
medio (arteria procedente de la arteria tiroidea superior) la arteria esternocleidomastoidea en su origen en la arte-
e inferior (arteria procedente de la arteria transversa del ria occipital. Se retoma la disección de la vena facial y del
cuello). El cirujano debe localizar y conservar el nervio tronco venoso tirolinguofacial, lo que lleva a la confluen-
espinal cuando penetra en el esternocleidomastoideo, en cia con la vena yugular interna. Durante esta disección, se
su cara profunda, por lo general en la unión del tercio cambia de plano a nivel del eje yugulocarotídeo, abriendo
superior y el tercio medio. El pedículo esternocleidomas- la vaina vascular en los niveles IIA y III, pasando a su cara
toideo superior es una referencia en esta región, porque profunda. La vaina se abre en la vertical de la cara anterior
suele encontrarse justo encima del punto donde penetra de la carótida común por delante y hasta el nervio vago
el nervio. (X) por detrás. Hay que procurar respetar el simpático cer-
Una vez finalizado este tiempo de la intervención, si vical que, a este nivel, está recubierto por la fascia alar,
el músculo esternocleidomastoideo se rechaza hacia atrás que no se debe atravesar. Todo el tejido celuloganglionar
con dos separadores de Farabeuf, en el nivel III se puede que rodea la vena yugular interna se pedicula progre-
distinguir la vena yugular interna por transparencia a tra- sivamente hacia atrás, pasando bajo la vaina vascular.
vés de los tejidos, con el tendón del músculo omohioideo La arteria tiroidea superior y el asa cervical se encuen-
que la cruza en su parte inferior. tran durante la disección y se deben conservar. El tronco
Por tanto, el cirujano realiza la disección del nervio espi- venoso tirolinguofacial se conserva, sobre todo si se prevé
nal, en sentido superior y en paralelo al nervio. El tejido una reconstrucción del sitio tumoral mediante un col-
celuloganglionar que recubre el nervio se secciona a este gajo microvascular (p. ej., colgajo de peroné o colgajo
nivel para exponer dicho nervio hasta el nivel de la vena chino).

EMC - Cirugía general 11

E – 46-470  Vaciamientos ganglionares cervicales

A continuación, se realiza la disección del triángulo

retroespinal (nivel IIB). Para abrir este espacio, el músculo
esternocleidomastoideo se rechaza hacia atrás y el vientre
posterior del músculo digástrico hacia arriba.
En este momento, hay que localizar el XI delante del
tubérculo del atlas e individualizarlo hasta su penetración
en el esternocleidomastoideo si no se ha hecho previa-
mente. La vena yugular interna cruza por debajo del
nervio en el 70% de los casos y por encima en el 27% de los
casos. De forma excepcional (3%), el nervio atraviesa un
desdoblamiento de la vena yugular interna [14] . El tejido
celuloganglionar situado por encima y por detrás del ner-
vio se diseca del plano profundo (constituido a este nivel
por la hoja prevertebral de la fascia cervical que recubre
los músculos esplenio de la cabeza y elevador de la escá-
pula) y después se desciende deslizándolo bajo el nervio.
Esto permite resecar el grupo IIB. Las arterias occipital y
esternomastoidea (cuya hemostasia proximal y distal ya
se ha realizado a priori) suelen encontrarse a este nivel.
Una vez que el tejido del nivel IIB se ha deslizado bajo Figura 8. Disección del nivel VI. 1. Glándula paratiroidea supe-
el nervio, se reseca el tejido celuloganglionar del nivel IIA rior; 2. arteria carótida común; 3. glándula paratiroidea inferior;
situado entre el XI y la vena yugular interna de arriba hacia 4. nervio laríngeo inferior derecho; 5. lóbulo izquierdo de la glán-
abajo. dula tiroidea; 6. ganglio del nivel VI; 7. timo.
A continuación, se prosigue la disección de arriba hacia
abajo y de delante hacia atrás. El límite posterior es el
forma alternativa, se realiza un taponamiento con un pro-
plano de los ramos del plexo cervical profundo o «lámina
ducto hemostático reabsorbible o un colgajo de músculo
portanervios». Estos ramos (C2-C3-C4) deben conservarse
infrahioideo y adhesivo biológico.
debido a sus anastomosis al nivel superior con el nervio
La herida quirúrgica se cierra en dos planos, dejando un
espinal (C2) y al nivel inferior porque intervienen en la
drenaje aspirativo.
formación del nervio frénico (C3-C4-C5).
El seguimiento postoperatorio es el clásico: pulso,
Una vez localizadas estas raíces, basta con seguirlas y
presión arterial, temperatura y verificación del manteni-
llevar todo el tejido celuloganglionar situado por encima
miento del drenaje aspirativo, así como de la cantidad de
de ellas hacia el borde posterior del músculo esternoclei-
sangre contenida en los frascos.
domastoideo. Al nivel inferior, la disección se detiene
por encima del borde superior del vientre inferior del
músculo omohioideo (límite interior quirúrgico del nivel Variante técnica: de atrás hacia delante
III), resecando de este modo los niveles I a III. Si se rea- La disección de los niveles IIA a IV se puede realizar
liza un vaciamiento del nivel IV, el límite posterior es el de detrás hacia delante. En este caso, una vez que se ha
borde posterior del músculo esternocleidomastoideo y el liberado la cara medial del músculo esternocleidomastoi-
límite inferior es el borde superior de la clavícula, pero deo, identificado el XI, liberados los niveles IA y IB, y
la arteria cervical transversa se considera el límite inferior que el nivel IIB se ha deslizado bajo el nervio XI, se efec-
«razonable» del vaciamiento. La exposición del nivel IV túa la disección de los músculos cervicales profundos de
se facilita por la disección del tendón y del vientre infe- atrás hacia delante. Estos músculos son esencialmente los
rior del músculo omohioideo que, una vez aislados, se escalenos anterior y medio.
rechazan hacia abajo con un separador. La lámina porta-
nervios está ausente en el nivel IV y el plano profundo de
la disección corresponde a los músculos profundos cer-
Vaciamiento selectivo del nivel VI (Fig. 8)
vicales (esencialmente, los músculos escalenos anterior y Colocación del paciente
medio), que están recubiertos por la hoja prevertebral de
El paciente se coloca como para la tiroidectomía total,
la fascia cervical. La arteria cervical ascendente, el ner-
con un rodillo bajo los hombros para poner la cabeza en
vio frénico (que se apoya en la cara anterior del músculo
hiperextensión, apoyándola en un cojín circular.
escaleno anterior), la arteria cervical transversa y el plexo
braquial (que sale entre los músculos escalenos anterior y
medio) se encuentran a este nivel y se conservan. El mejor
Cervicotomía
medio de evitar una lesión nerviosa consiste en no atra- El vaciamiento del nivel VI, o vaciamiento central, se
vesar la hoja prevertebral de la fascia cervical, debido a realiza en la mayoría de los casos al mismo tiempo que la
que el nervio frénico y el plexo braquial están recubier- tiroidectomía total. En este caso, se debe efectuar por la
tos por esta hoja. Hacia abajo, la disección finaliza a nivel misma vía de acceso clásica que la tiroidectomía.
de la arteria cervical transversa, que es el límite inferior Si se realiza un vaciamiento en el compartimento late-
más allá del cuál el riesgo de lesión linfática (vena linfá- ral en el mismo paciente, se puede prolongar la incisión
tica mayor a la derecha y conducto torácico a la izquierda) de la tiroidectomía para efectuar la L de André, pero es
es considerable si el tejido celuloganglionar se reseca sin preferible realizar la incisión de Mac Fee modificada por
cuidado. Uchino et al, que utiliza la incisión de tiroidectomía pro-
En ese momento, se finaliza la intervención y el tejido longada unos centímetros lateralmente para llevar a cabo
celuloganglionar se remite al patólogo; los distintos gru- el vaciamiento de los sectores IV y VB, y de una parte del
pos ganglionares se marcan. III, y que utiliza una contraincisión horizontal arciforme
Se debe controlar la hemostasia. a la altura del hueso hioides para realizar el vaciamiento
También se debe verificar, en la parte inferior de la zona del sector II y de la parte superior del sector III [15] . Cuando
del vaciamiento, que no salga un líquido transparente el paciente es cN0 o las adenopatías son menores de 3 cm,
que haga sospechar una lesión de un conducto linfático, esta incisión puede dar resultados estéticos y funcionales
que debería ligarse obligatoriamente. Cuando se debe ligar muy buenos [15] .
el conducto torácico, la ligadura debe incluir los tejidos Si se debe realizar un vaciamiento bilateral en los com-
adyacentes (músculo, grasa, fascia) para no seccionar la partimentos laterales, se debe prolongar la incisión de
fina pared del conducto torácico con el hilo de sutura. De tiroidectomía para efectuar una incisión bimastoidea.

12 EMC - Cirugía general

 Vaciamientos ganglionares cervicales  E – 46-470

Límites del vaciamiento ganglionar Complicaciones vasculares

El sector VI está limitado a nivel anterior por el hueso Un hematoma cervical requiere una reintervención
hioides, lateralmente por el borde medial de las arterias quirúrgica y su evacuación, tras lo que se realizará la
carótidas comunes, en profundidad por la hoja preverte- hemostasia del vaso responsable de la hemorragia. Las
bral de la fascia cervical y a nivel inferior por el borde rupturas vasculares secundarias no se relacionan con el
esternal. En la práctica, los límites quirúrgicos inferiores vaciamiento, sino en la mayoría de los casos con una
del nivel VI son variables, en función de las condiciones complicación de la cirugía del tumor inicial, en particular
anatómicas y del morfotipo del paciente. las fístulas salivales por faringostoma. Un flujo continuo
de saliva en la herida quirúrgica provoca una infección y
Disección del nivel VI fenómenos necróticos que pueden dar lugar a la ruptura
El vaciamiento suele realizarse de arriba hacia abajo, del de un vaso de gran calibre.
hueso hioides al tronco arterial braquiocefálico, y no plan-
tea grandes dificultades en su parte anterior (prelaríngea
y pretraqueal).
Complicaciones nerviosas
Conserva las estructuras nobles (laringe, tráquea, Se puede producir una lesión de los elementos ner-
faringe, esófago, nervios laríngeos inferiores y glándulas viosos: ramo marginal de la mandíbula, nervio espinal,
paratiroideas) y reseca el tejido celuloganglionar, de modo nervio hipogloso, nervio vago, simpático cervical, ner-
que constituye un vaciamiento funcional. vio lingual, plexo cervical o plexo braquial. Su reparación
El timo suele encontrarse en la parte baja de la disección pocas veces logra la rehabilitación funcional, por lo que
en personas jóvenes. deben localizarse estos elementos para no lesionarlos. Para
La localización sistemática de las paratiroideas es un identificar mejor los nervios, se debe prohibir el uso de
tiempo esencial para su conservación antes de realizar curare en la cirugía cervical.
un vaciamiento del nivel VI. Una cirugía en monobloque
del compartimento central es difícil, pero técnicamente
posible [16] ; a menudo, se realiza el vaciamiento del com- Linforreas
partimento central unilateral del lado homolateral al
Las linforreas secundarias son complicaciones infre-
cáncer de la glándula tiroidea, que es el vaciamiento
cuentes (1-2,5% de los vaciamientos radicales [19] ). Son
completo de los ganglios prelaríngeos, pretraqueales y
más frecuentes en el lado izquierdo (75-92% [19] ), donde
paratraqueales de un solo lado, tras lo que se efectúa
se sitúa el conducto torácico (Fig. 9) que en el lado dere-
el vaciamiento del compartimento central unilateral del
cho. La tasa de linforrea aumenta sensiblemente en los
otro lado.
cuellos irradiados [20] .
Los nervios laríngeos inferiores se disecan en toda la
longitud de su trayecto cervical; el ayudante facilita esta
disección mediante la separación de la tráquea para crear
un espacio entre el eje laringotraqueal y el eje vascular. El
 Técnica del ganglio
ayudante también garantiza la exposición, al separar los centinela en los pacientes
músculos infrahioideos y el borde inferior de la incisión
de la tiroidectomía. Los nervios laríngeos inferiores deben con un carcinoma de las vías
resecarse sólo si están infiltrados macroscópicamente.
El seguimiento es el clásico: pulso, presión arterial, tem-
aerodigestivas superiores
peratura y verificación del mantenimiento del drenaje con un cuello N0
aspirativo, así como de la cantidad de sangre contenida
en los frascos, calcemia y fosfatemia diaria, búsqueda de Los pacientes que presentan un carcinoma epidermoide
complicaciones relacionadas con un traumatismo unila- de la cavidad bucal o de la orofaringe sin adenopatía cer-
teral (disfonía y disfagia) o bilateral (disnea) del nervio vical palpable o visible en las pruebas de imagen (cN0)
recurrente. tienen un riesgo de metástasis ocultas de alrededor del
25% [21–23] .
Incidentes y accidentes peroperatorios El vaciamiento selectivo sistemático es un método efi-
Durante la realización de un vaciamiento del nivel VI, caz de diagnóstico de la invasión ganglionar de los cuellos
puede producirse una lesión de los elementos nerviosos: cN0, de tratamiento preventivo de recidiva ganglionar y
nervio laríngeo inferior y, excepcionalmente, simpático de orientación a la hora de escoger el tratamiento pos-
cervical. Su reparación no es muy satisfactoria, por lo que toperatorio. El vaciamiento selectivo sistemático evita
deben localizarse estos elementos para no lesionarlos. infratratar a los pacientes pN positivos, pero es un tra-
Una paratiroidea resecada o isquémica debe reimplan- tamiento excesivo para el 75% de los pacientes pN0.
tarse después de su fragmentación en un músculo cervical. Alrededor del 35% [24, 25] de los vaciamientos selectivos
Su posición debe anotarse en el informe quirúrgico por provocan una morbilidad cervical significativa, lo que ha
si se diagnostica un hiperparatiroidismo de forma secun- motivado que algunos equipos busquen otro tratamiento
daria. Se puede realizar un estudio peroperatorio para para los pacientes cN0 y que se plantee una «deflación
comprobar que se trata de tejido paratiroideo y que no terapéutica» sin pérdida de sensibilidad diagnóstica de la
existe tejido tumoral, aunque no es obligatorio [17] . invasión ganglionar cervical.
La técnica del ganglio centinela se describió inicial-
mente para los melanomas cutáneos [26] . Se aplicó por
 Complicaciones primera vez en los carcinomas de las VADS en 1992 [27] .
La linfogammagrafía y la detección del ganglio centinela
de los vaciamientos están en vías de convertirse en técnicas de elección en el
ganglionares tratamiento de los tumores de la cavidad bucal y de la
orofaringe. La segunda conferencia internacional de con-
Las complicaciones de estos vaciamientos son infre- senso celebrada en 2005 concluyó que la técnica tiene
cuentes en manos de cirujanos experimentados. El validez en esta indicación y definió las exigencias meto-
conocimiento de las complicaciones clásicas e infrecuen- dológicas mínimas [28] .
tes permite no sólo informar a los pacientes en la etapa En conclusión, esta técnica permite detallar el estudio
preoperatoria, sino también tomar las medidas adecuadas de los ganglios, limitar la extensión de la intervención qui-
para evitar su aparición [18] . rúrgica ganglionar y el postoperatorio para los pacientes

EMC - Cirugía general 13

E – 46-470  Vaciamientos ganglionares cervicales

B
Figura 9. Conducto torácico.
A. Anatomía quirúrgica del conducto torácico y de los otros colectores linfáticos. 1. Tronco linfático yugular; 2. tronco linfático supraclavi-
cular; 3. nervio recurrente; 4. conducto linfático derecho; 5. tronco linfático mediastínico anterior; 6. tronco linfático intercostal posterior;
7. tronco linfático torácico interno; 8. tronco linfático subclavio; 9. vena cava superior; 10. vena torácica interna; 11. vena ácigos; 12. tronco
linfático mediastínico posterior; 13. tronco linfático yugular; 14. tronco linfático supraclavicular; 15. conducto torácico; 16. vena tiroidea
inferior; 17. tronco linfático torácico interno; 18. tronco linfático subclavio; 19. nervio X.
B. Vista quirúrgica del conducto torácico.

que no tienen metástasis ganglionar. Si el ganglio centi-  Bibliografía

nela no es metastásico en las tinciones clásicas y después
de la inmunohistoquímica, la probabilidad de una inva- [1] Puri SK, Fan CY, Hanna E. Significance of extracapsular
sión de los ganglios no centinela es del 0-12% según las lymph node metastases in patients with head and neck squa-
series [28–34] . mous cell carcinoma. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg
2003;11:119–23.
[2] Don DM, Anzai Y, Lufkin RB, Fu YS, Calcaterra TC.
Evaluation of cervical lymph node metastases in squa-
“ Puntos esenciales mous cell carcinoma of the head and neck. Laryngoscope
1995;105(7Pt1):669–74.
[3] Gourin CG, Conger BT, Porubsky ES, Sheils WC, Bilodeau
• El impacto negativo sobre el pronóstico de la PA, Coleman TA. The effect of occult nodal metastases on
survival and regional control in patients with head and neck
invasión ganglionar en los carcinomas epidermoi-
squamous cell carcinoma. Laryngoscope 2008;118:1191–4.
des de las vías aerodigestivas superiores (VADS) se
[4] Jegoux F, Caze A, Mohr E, Godey B, Le Clech G. Neck dis-
conoce desde el siglo XIX. section for stage N0 oral cavity carcinoma. Ann Otolaryngol
• Las áreas ganglionares cervicales se dividen en Chir Cervicofac 2006;123:221–6.
6 grupos, que se designan del I al VI. [5] Jose J, Coatesworth AP, Johnston C, MacLennan K. Cervical
• Los vaciamientos ganglionares se clasifican en node metastases in oropharyngeal squamous cell carcinoma:
vaciamientos radicales modificados o no, selectivo prospective analysis of prevalence and distribution. J Laryn-
y ampliado, dependiendo de los grupos ganglio- gol Otol 2002;116:925–8.
nares y de otras estructuras funcionales resecadas. [6] Hosal AS, Carrau RL, Johnson JT, Myers EN. Selective neck
dissection in the management of the clinically node-negative
• Los vaciamientos ganglionares selectivos reali-
neck. Laryngoscope 2000;110:2037–40.
zados en este contexto de cuello N0 se denominan [7] Mira E, Benazzo M, Rossi V, Zanoletti E. Efficacy of selective
profilácticos y diagnósticos. Su papel terapéutico lymph node dissection in clinically negative neck. Otolaryn-
en caso de N positivo aún está en fase de evalua- gol Head Neck Surg 2002;127:279–83.
ción. [8] Sobin L, Gospodarowicz M, Wittekind C. TNM Classification
• El vaciamiento ganglionar selectivo de los cue- of Malignant Tumours. Chichester, UK: Wiley-Blackwell;
llos N0 se realiza cuando la probabilidad de 2009.
metástasis ganglionares precoces supera el 20- [9] Rouviere H. Lymphatic system of the head and neck. Ann
Arbor: Edward Brothers; 1938.
30% y se dirige a determinar el estatus ganglionar
[10] Robbins KT, Medina JE, Wolfe GT, Levine PA, Sessions RB,
histológico preciso de la región preferente de dre- Pruet CW. Standardizing neck dissection terminology. Offi-
naje linfático del tumor primario. Los niveles y cial report of the Academy’s Committee for Head and Neck
subniveles resecados varían en función de la loca- Surgery and Oncology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
lización tumoral. 1991;117:601–5.
• La morbilidad de la técnica del ganglio centinela [11] Shah JP, Strong E, Spiro RH, Vikram B. Surgical grand
es menor que la del vaciamiento selectivo. Esta téc- rounds. Neck dissection: current status and future possibi-
nica permite detallar el estudio de los ganglios, lities. Clin Bull 1981;11:25–33.
[12] Robbins KT, Clayman G, Levine PA, Medina J, Sessions R,
limitar la extensión de la intervención quirúrgica
Shaha A, et al. Neck dissection classification update: revi-
ganglionar y el postoperatorio para los pacientes sions proposed by the American Head and Neck Society and
que no tienen metástasis ganglionar. the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck
Surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:751–8.

14 EMC - Cirugía general

 Vaciamientos ganglionares cervicales  E – 46-470

[13] Ferlito A, Robbins KT, Shah JP, Medina JE, Silver CE, Al- [26] Ross MI, Reintgen D, Balch CM. Selective lymphadenec-
Tamimi S, et al. Proposal for a rational classification of neck tomy: emerging role for lymphatic mapping and sentinel node
dissections. Head Neck 2011;33:445–50. biopsy in the management of early stage melanoma. Semin
[14] Collins SL. Controversies in management of cancer of the Surg Oncol 1993;9:219–23.
neck. En: Thawley SE, Panje WR, editores. Comprehensive [27] Terui S, Terauchi T, Ebihara S, Yoshizumi T, Mashima K, Sai-
management of head and neck tumors. Philadelphia: WB kawa M, et al. Lymphoscintigraphy of head-and-neck cancer.
Saunders; 1987. p. 1386–443. Angiology 1992;43:925–32.
[15] Uchino S, Noguchi S, Yamashita H, Watanabe S. Modified [28] Stoeckli SJ, Pfaltz M, Ross GL, Steinert HC, MacDonald
radical neck dissection for differentiated thyroid cancer: ope- DG, Wittekind C, et al. The second international conference
rative technique. World J Surg 2004;28:1199–203. on sentinel node biopsy in mucosal head and neck cancer.
[16] Grodski S, Cornford L, Sywak M, Sidhu S, Delbridge L. Ann Surg Oncol 2005;12:919–24.
Routine level VI lymph node dissection for papillary thyroid [29] Melkane AE, Mamelle G, Wycisk G, Temam S, Janot F,
cancer: surgical technique. ANZ J Surg 2007;77:203–8. Casiraghi O, et al. Sentinel node biopsy in early oral squa-
[17] Lo CY, Lam KY. Parathyroid autotransplantation during mous cell carcinomas: a 10-year experience. Laryngoscope
thyroidectomy: is frozen section necessary? Arch Surg 2012;122:1782–8.
1999;134:258–60. [30] Ross GL, Shoaib T, Soutar DS, MacDonald DG, Camilleri
[18] Genden EM, Ferlito A, Shaha AR, Talmi YP, Robbins KT, IG, Bessent RG, et al. The First International Conference on
Rhys-Evans PH, et al. Complications of neck dissection. Acta Sentinel Node Biopsy in Mucosal Head and Neck Cancer
Otolaryngol 2003;123:795–801. and adoption of a multicenter trial protocol. Ann Surg Oncol
[19] Gier (de) HH, Balm AJ, Bruning PF, Gregor RT, Hilgers FJ. 2002;9:406–10.
Systematic approach to the treatment of chylous leakage after [31] Mozzillo N, Chiesa F, Botti G, Caraco C, Lastoria S, Giu-
neck dissection. Head Neck 1996;18:347–51. gliano G, et al. Sentinel node biopsy in head and neck cancer.
[20] Teymoortash A, Hoch S, Eivazi B, Werner JA. Postoperative Ann Surg Oncol 2001;8(Suppl. 9):103S–5S.
morbidity after different types of selective neck dissection. [32] Paleri V, Rees G, Arullendran P, Shoaib T, Krishman S. Sen-
Laryngoscope 2010;120:924–9. tinel node biopsy in squamous cell cancer of the oral cavity
[21] Stoeckli SJ. Sentinel node biopsy for oral and oropharyngeal and oral pharynx: a diagnostic meta-analysis. Head Neck
squamous cell carcinoma of the head and neck. Laryngoscope 2005;27:739–47.
2007;117:1539–51. [33] Civantos FJ, Zitsch RP, Schuller DE, Agrawal A, Smith RB,
[22] Bilde A, von Buchwald C, Therkildsen MH, Mortensen J, Nason R, et al. Sentinel lymph node biopsy accurately sta-
Kirkegaard J, Charabi B, et al. Need for intensive histopat- ges the regional lymph nodes for T1-T2 oral squamous cell
hologic analysis to determine lymph node metastases when carcinomas: results of a prospective multi-institutional trial.
using sentinel node biopsy in oral cancer. Laryngoscope J Clin Oncol 2010;28:1395–400.
2008;118:408–14. [34] Alkureishi LW, Ross GL, Shoaib T, Soutar DS, Robertson
[23] Pattani KM, Califano J. Long-term experience in sentinel AG, Thompson R, et al. Sentinel node biopsy in head and
node biopsy for early oral and oropharyngeal squamous cell neck squamous cell cancer: 5-year follow-up of a European
carcinoma. Ann Surg Oncol 2011;18:2709–10. multicenter trial. Ann Surg Oncol 2010;17:2459–64.
[24] Cheng PT, Hao SP, Lin YH, Yeh AR. Objective comparison of
shoulder dysfunction after three neck dissection techniques.
Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109(8Pt1):761–6. Pour en savoir plus
[25] van Wilgen CP, Dijkstra PU, van der Laan BF, Plukker JT,
Roodenburg JL. Shoulder and neck morbidity in quality Netter FH. Atlas d’anatomie humaine. Paris : Maloine ; 1997.
of life after surgery for head and neck cancer. Head Neck Shah JP, Patel SG, Singh B. Jatin Shah’s Head and Neck Surgery and
2004;26:839–44. Oncology. 4e édition. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2012.

P. Pelliccia, Praticien hospitalier.

Service de chirurgie maxillofaciale, Université La Sapienza, Roma, Italie.
Service ORL et chirurgie cervicofaciale, Hôpital Joseph-Imbert, quartier Fourchon, BP 80195, 13637 Arles cedex, France.
M. Makeieff, Praticien hospitalier (m-makeieff@chu-montpellier.fr).
Service ORL et chirurgie cervicofaciale, CHRU de Montpellier, Hôpital Gui-de-Chauliac, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier
cedex 5, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Pelliccia P, Makeieff M. Vaciamientos ganglionares cervicales.
EMC - Cirugía general 2015;15(1):1-15 [Artículo E – 46-470].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

EMC - Cirugía general 15