Artritis Reumatoide Del Adulto EMC 2015 PDF

E – 14-246
Artritis reumatoide del adulto:

epidemiología, clínica y diagnóstico
B. Combe, C. Lukas, J. Morel
La artritis reumatoide (AR) es la más frecuente de las enfermedades reumáticas inflama-

torias crónicas. Al igual que muchas enfermedades autoinmunitarias es multifactorial, es
decir, involucra factores ambientales, genéticos, inmunológicos, psicológicos y endocri-
nos. El diagnóstico de AR puede ser difícil de establecer. Se basa en la confrontación entre
manifestaciones clínicas y pruebas de laboratorio (autoanticuerpos, parámetros biológi-
cos de inflamación). El American College of Rheumatology (ACR) y la Liga Europea Contra
el Reumatismo (EULAR) han revisado recientemente los criterios de clasificación. La AR
es la enfermedad crónica sobre la cual se han efectuado los avances más considerables
en los últimos años, ya sea en el campo de la fisiopatología, del diagnóstico o de los
tratamientos. Esto ha permitido mejorar mucho el tratamiento y el pronóstico, hasta el
punto de que la AR se considera hoy una patología menos grave: remisiones clínicas más
frecuentes, menor discapacidad, menor destrucción articular, menos cirugías ortopédicas
paliativas y mejor calidad de vida. El objetivo terapéutico que goza de consenso unánime
es obtener la remisión clínica o, en su defecto, un bajo nivel de actividad con el propósito
de prevenir las complicaciones a medio y largo plazo: destrucción articular, discapacidad
funcional y complicaciones sistémicas, sobre todo cardiovasculares, pulmonares, meta-
bólicas u óseas. Para alcanzar este objetivo, en la práctica corriente deben aplicarse los
principios siguientes: diagnóstico precoz para instaurar un tratamiento precoz y control
estricto de éste para fijar lo antes posible la estrategia adecuada. Las manifestaciones
graves, que en la década de 1990 eran frecuentes, siguen presentes pero de forma más
esporádica. La detección y el tratamiento de las comorbilidades de la AR se consideran un
problema mayor, al igual que en cualquier enfermedad crónica (diabetes, cardiopatías,
insuficiencia respiratoria, etc.).
© 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Artritis reumatoide; Diagnóstico de la artritis reumatoide;

Pronóstico de la artritis reumatoide; Erosión ósea; Progresión estructural
Plan Introducción
■ Introducción 1 La artritis reumatoide (AR) es la más frecuente de las
■
enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas. Al igual
Epidemiología de la artritis reumatoide 2
que muchas enfermedades autoinmunitarias es multifac-
■ Clínica y diagnóstico de la artritis reumatoide: artritis torial, es decir, involucra factores ambientales, genéticos,
reumatoide incipiente 3 inmunológicos, psicológicos y endocrinos. Los factores
Modos de comienzo 3 genéticos sólo representan el 60% de los factores favorece-
Pruebas complementarias 4 dores de la AR. Esto resalta la importancia de los factores
Diagnóstico de la artritis reumatoide incipiente 6 ambientales, que a su vez explicarían las diferencias de
Diagnóstico diferencial 6 prevalencia de AR según los países. Respecto a la AR se
■ Evolución de la artritis reumatoide 8 han efectuado grandes adelantos en los últimos 10 años,
Evolución general y heterogeneidad de la artritis no sólo fisiopatológicos, sino también diagnósticos y tera-
reumatoide 8 péuticos, lo que condujo a una transformación total del
Manifestaciones articulares en la fase de estado 8 tratamiento y de la evolución de la enfermedad.
Manifestaciones sistémicas y comorbilidades 10 El diagnóstico de la AR puede ser difícil de establecer.
Riesgo infeccioso y artritis reumatoide 13 Se basa en la confrontación entre manifestaciones clí-
Mortalidad y artritis reumatoide 13 nicas y pruebas de laboratorio. El American College of
Pronóstico y factores pronósticos 13 Rheumatology (ACR) y la Liga Europea Contra el Reuma-
■ Conclusión 15 tismo (EULAR) han revisado recientemente los criterios
de clasificación [1] . Desarrollados a partir de cohortes y de
EMC - Aparato locomotor 1

Volume 48 > n◦ 4 > diciembre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(15)74992-0
E – 14-246 Artritis reumatoide del adulto: epidemiología, clínica y diagnóstico
≥ 1 articulación tumefacta Lesión articular (0-5)

1 gran articulación 0
Erosión típica
de AR 2-10 grandes articulaciones 1
1-3 pequeñas articulaciones
2
(sin contar grandes articulaciones)
No
4-10 pequeñas articulaciones
orienta más 3
(sin contar grandes articulaciones)
hacia otro
reumatismo > 10 articulaciones
5
(al menos 1 pequeña articulación)
Serología (0-3)
FR negativo Y ACPA negativo 0
Sí
FR débilmente positivo (1-3 × normal) O
AR 2
ACPA débilmente positivo (1-3 × normal)
FR fuertemente positivo (> 3 × normal) O
¿Nuevos 3
Sí ACPA fuertemente positivo (> 3 × normal)
criterios?
Duración de los síntomas (0-1)
< 6 semanas 0
No 6 semanas 1
Parámetros bioquímicos de inflamación (0-1)
CRP normal Y VSG normal 0
No AR
CRP anormal O VSG anormal 1
A B
AR: puntuación ≥ 6
Figura 1.
A. Criterios de clasificación de la artritis reumatoide (AR) del College of Rheumatology (ACR)/Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR)
de 2010 [2] .
B. Pacientes clasificados AR si puntuación ≥ 6. FR: factor reumatoideo; ACPA: anticuerpos antipéptidos citrulinados; CRP: proteína C
reactiva; VSG: velocidad de sedimentación globular.
casos de artritis incipientes, pueden ayudar al clínico en estudios, en el sentido de que variarían en función del
el diagnóstico de los casos difíciles. El tratamiento de la tiempo de evolución de la artritis. Estos criterios se adap-
AR ha tenido en los últimos años grandes transformacio- tan poco a la AR incipiente y, por tanto, son relativamente
nes, relacionadas con los adelantos en el conocimiento ineficaces para el diagnóstico precoz de la AR [8] .
de los mecanismos fisiopatológicos que permiten identi- El ACR y la EULAR elaboraron en 2010 nuevos cri-
ficar dianas terapéuticas potenciales, pero también con un terios de clasificación, igualmente desarrollados con un
mejor enfoque diagnóstico y pronóstico. En la actualidad, objetivo diagnóstico [1] . Estos criterios fueron estableci-
es una de las afecciones mejor codificadas en reumatolo- dos sobre la base de cohortes de pacientes afectados
gía, con la difusión de recomendaciones internacionales por artritis incipientes y con una metodología com-
sobre estrategias para el tratamiento de una AR inci- pleja a partir de casos-pacientes con artritis incipientes
piente o establecida [2–6] . Estos progresos han permitido (Fig. 1).
definir objetivos terapéuticos ambiciosos que consisten, La AR está presente en todo el mundo. En algunos estu-
ante todo, en obtener y mantener la remisión clínica. El dios se ha señalado una prevalencia muy elevada, quizá
control de la inflamación que permite dirigirse hacia la debida a que incluían reumatismos inflamatorios transi-
remisión es, en este sentido, la mejor manera de prevenir torios de regresión espontánea tras algunos años y que
las complicaciones principales de la enfermedad: lesiones no eran verdaderas AR. Se observan grandes variaciones
estructurales, discapacidad funcional y complicaciones en la frecuencia de esta enfermedad según los países y las
sistémicas, sobre todo cardiovasculares. Así, el pronós- etnias. Así, en Europa del Norte y en América del Norte,
tico ha mejorado de forma considerable en 15 años. Para la prevalencia es de alrededor del 0,8% de la población
alcanzar estos objetivos, el diagnóstico precoz y la instau- adulta, mientras que en Asia es del 0,3-0,8%. En algu-
ración de un tratamiento eficaz e igualmente precoz son nas etnias sudafricanas la AR es particularmente frecuente
fundamentales. Esto ilustra el concepto de «ventana de (3,3%), pero sólo en medio urbano, y resulta excepcional
oportunidad», bien documentado en los estadios precoces en medio rural. Su prevalencia es particularmente elevada
de esta enfermedad. en algunas poblaciones en las que el índice de consangui-
nidad es considerable: indios chippewa (5,3%), yakima
(6%) y pima (5,3%). En China es infrecuente, tanto en
Epidemiología de la artritis medio rural como urbano. En un estudio francés se señala
una prevalencia del 0,4% [9] . Puede estimarse que la preva-
reumatoide lencia general de la AR varía según los países en el 0,3-0,8%
de la población adulta de ambos sexos.
Los estudios epidemiológicos de la AR son difíciles y La AR puede aparecer a cualquier edad, pero su
producen resultados variables por muchas razones: la AR comienzo se observa sobre todo a los 40-60 años. En esta
es una afección heterogénea, no existe una prueba de labo- franja etaria es cuatro veces más frecuente en la mujer.
ratorio o un estudio radiológico que sean suficientemente Esta diferencia de proporción por sexos se atenúa de forma
sensibles y específicos para afirmar el diagnóstico de AR progresiva después de los 70 años. La AR es 2-3 veces más
en su fase inicial. Los criterios de clasificación han variado frecuente en los padres de las personas afectadas. Su con-
con los años (criterios de la American Rheumatism Asso- cordancia en los gemelos monocigotos es del 15-30%, y
ciation [ARA] de 1958, criterios de Roma, criterios de en los dicigotos, del 5-10%.
Nueva York y criterios del ACR revisados en 1987). Los La incidencia de la AR fue objeto de diversos estudios
criterios del ACR de 1987 eran bastante satisfactorios, ya que, por razones metodológicas, han producido resulta-
que, en su descripción inicial, Arnett et al [7] señalaban dos sumamente variables: 20-140/100.000 [10] . En Estados
una sensibilidad del 93,5% y una especificidad del 89,3%. Unidos se considera usualmente una incidencia de 20-
Sin embargo, estos datos fueron refutados por otros 40/100.000.
2 EMC - Aparato locomotor

Artritis reumatoide del adulto: epidemiología, clínica y diagnóstico E – 14-246
Figura 3. Tenosinovitis de los extensores de los dedos (flecha).
Figura 2. Artritis reumatoide incipiente: aspecto de dedo en

«huso» por sinovitis de las interfalángicas proximales (flechas).
En Francia, en dos estudios efectuados en el Oeste y en el

Noreste, la incidencia respectiva es de 7,6/100.000 (crite-
rios de Nueva York) y de 8,8/100.000 (criterios ACR 1987).
Se estima que en Francia habría alrededor de 300.000
pacientes afectados por formas benignas, moderadas o
graves.
Clínica y diagnóstico
de la artritis reumatoide:
artritis reumatoide incipiente
El diagnóstico de la AR debe efectuarse lo más pre- Figura 4. Tenosinovitis del extensor cubital del carpo (flecha).
cozmente posible porque en la fase de comienzo el
tratamiento tiene más posibilidades de ser eficaz [11] , no • Hay otros modos de comienzo posibles pero menos
hay todavía lesiones irreversibles y los tratamientos «de comunes:
fondo» actuales son capaces de limitar la progresión de la ◦ la lesión de las caderas y los hombros (el 5% de los
enfermedad. El diagnóstico es ante todo clínico. En esta casos), después de los 60 años, puede plantear un
fase no existe ninguna deformación y se plantean nume- problema diagnóstico difícil con la seudopoliartritis
rosos problemas diagnósticos. Algunos acontecimientos rizomélica (SPR);
de la vida pueden preceder al comienzo de la AR. En este ◦ una monoartritis (sobre todo muñecas o rodillas)
sentido, aparece con frecuencia como consecuencia de puede preceder a la aparición de una AR en varios
un trauma afectivo o después del parto. Los modos de meses, incluso años. Al principio, en este caso debe
comienzo son variables. descartarse una lesión infecciosa;
◦ manifestaciones articulares inflamatorias intermi-
tentes mono u oligoarticulares. En alrededor del 25%
Modos de comienzo de los casos, el reumatismo palindrómico puede ser
• En la mayoría de los casos (70%) se trata de una oligo un modo de comienzo de una AR. En general se
o poliartritis distal de aparición progresiva que afecta a trata de accesos monoarticulares, muy inflamatorios
las muñecas, una o más articulaciones metacarpofalán- y de evolución espontáneamente regresiva en 24-48
gicas (sobre todo 2.a o 3.a ) o interfalángicas proximales horas, sin secuelas pero recidivantes;
y, en ocasiones, los antepiés. Las articulaciones afecta- ◦ poliartralgias sin signo objetivo persistente durante
das son dolorosas y están parcialmente rígidas. El ritmo varios meses;
de los dolores es característico de un reumatismo infla- ◦ comienzo posterior a un traumatismo: de forma
matorio: nocturnos, despiertan al paciente durante la excepcional, la AR puede aparecer después de un
noche, son máximos al levantarse a la mañana y produ- traumatismo. Para considerar una imputabilidad
cen una rigidez articular que cede con el transcurso de la medicolegal, es necesario que comience en la arti-
mañana. La lesión articular es fija y relativamente simé- culación o las articulaciones traumatizadas;
trica. Al principio, las manifestaciones clínicas objetivas ◦ también de forma excepcional, la AR puede iniciarse
son leves, más evidentes por la mañana que al final con manifestaciones extraarticulares aisladas: vascu-
de la tarde. Las articulaciones pueden estar ligeramente litis, lesión pleuropulmonar, nódulos reumatoideos.
tumefactas y los dedos adoptan un aspecto de «huso» • Manifestaciones tendinosas. En todos los casos debe
muy orientador (Fig. 2). No suele haber lesiones de las buscarse una lesión tendinosa. Al respecto, las tenosi-
interfalángicas distales. Son frecuentes las manifesta- novitis, frecuentes al principio de la AR, tienen un gran
ciones sistémicas: ligera alteración del estado general, valor diagnóstico. Pueden afectar a los tendones exten-
febrícula de 38 ◦ C y, sobre todo, astenia. En algunos sores de los dedos, produciendo una tumefacción que
casos, la lesión articular puede comenzar en las rodillas, se moviliza con los tendones en el dorso de la muñeca
los codos o los hombros. (Fig. 3) y los flexores de los dedos, provocando con fre-
• En alrededor del 20% de los casos, la AR comienza cuencia un síndrome del túnel carpiano, o al tendón del
como una poliartritis aguda febril con gran alteración extensor cubital del carpo, que es una localización parti-
del estado general, que con frecuencia orienta hacia un cularmente orientadora (Fig. 4), o incluso a los peroneos
estado infeccioso. largos.

Pruebas complementarias significativo de FR en esta fase es un elemento de pronós-

tico desfavorable [12] . En algunos pacientes, el FR puede
Exámenes biológicos de sangre estar en el suero sin ninguna manifestación clínica,
Síndrome biológico inflamatorio incluso varios años antes del comienzo de la AR.
El FR está presente en el 80-85% de los casos. Esto corres-
En el 90% de los casos se observa un síndrome infla-
pondería a las AR «seropositivas», en contraste con las
matorio inespecífico, con aumento de la velocidad de
AR «seronegativas» cuando no hay ningún FR detectable.
sedimentación globular (VSG) y/o de la proteína C reac-
Se ha demostrado cierta correlación entre la positividad
tiva (CRP). Sin embargo, la normalidad de estas pruebas
del FR y la progresión radiológica de la AR [13] . Además,
no basta para descartar el diagnóstico. La electroforesis de
las AR graves con signos extraarticulares son casi siempre
las proteínas séricas revela un aumento de las globulinas
intensamente seropositivas. En general, el índice de FR
α2 y a veces de las globulinas γ. En ocasiones se observa
varía poco con los años, y no es útil repetir su búsqueda
una anemia moderada de origen inflamatorio, que corre-
una vez confirmada la positividad. La detección de los FR
laciona bastante bien con la progresión de la enfermedad
IgA, asociada a la de los FR IgM, aumentaría la sensibi-
articular. En ocasiones, se suma una anemia hemorrágica,
lidad de la prueba sin disminuir la especificidad [13] . Sin
la mayoría de las veces por una lesión digestiva crónica.
embargo, es posible encontrar FR en personas que nunca
También puede observarse leucocitosis con neutrofilia,
van a desarrollar una AR.
trombocitosis y, a veces, eosinofilia. La leuconeutrope-
La presencia de FR dista de ser sinónimo de AR. No es
nia es más infrecuente y, de estar presente, forma parte
indispensable ni suficiente para confirmar el diagnóstico.
del síndrome de Felty o incluso del síndrome de grandes
La especificidad del FR varía en función del contexto clí-
linfocitos granulares.
nico: alta en presencia de un cuadro de poliartritis y baja
Factor reumatoideo en su ausencia. En este sentido, el FR se detecta en muchas
El factor reumatoideo (FR) es un anticuerpo antiglobu- situaciones patológicas, sobre todo en algunas conectivo-
lina γ, la mayoría de las veces perteneciente a la clase de patías y en particular el síndrome de Sjögren, donde el
las inmunoglobulinas M (IgM). También puede ser de tipo título de FR es especialmente elevado (a menudo muy
IgA, IgG, IgD o IgE. Sea cual sea la clase inmunoglobulí- superior al que se observa en la AR), en enfermedades
nica de estos factores, su punto común es que siempre infecciosas (presencia transitoria) y en personas norma-
están dirigidos contra las IgG. La especificidad de estos les, sobre todo después de los 65 años. Algunos isótopos
factores es muy variable y presentan una gran hetero- de los FR tendrían un interés pronóstico. La presencia de
geneidad. Algunos FR son heteroespecíficos y reaccionan FR IgA se asociaría, para algunos autores, a una AR más
con IgG animales (por ejemplo, de conejo en la reacción grave y frecuentemente acompañada por manifestaciones
de Waaler-Rose), otros son homoespecíficos y reaccionan extraarticulares (síndrome seco, nódulos).
con IgG humanas (prueba del látex) y, por último, hay
algunos autoespecíficos que reaccionan con los alotipos Anticuerpos antipéptidos citrulinados
de las IgG del paciente. Primero fueron conocidos como anticuerpo antiquera-
Detección de los factores reumatoideos. Los méto- tina y anticuerpo antiperinuclear. Serre y su equipo [14] han
dos serológicos clásicos de detección de los FR práctica- demostrado que estos autoanticuerpos de tipo IgG podían
mente sólo demuestran los de tipo IgM, que son los únicos dirigirse contra la filagrina, una proteína que cumple una
aglutinantes. La reacción de Waaler-Rose se efectúa con función en el ensamblaje de los filamentos intermedia-
eritrocitos de carnero, sensibilizados con suero de conejo rios de los queratinocitos. También reconocen la filagrina
antieritrocitos de carnero. En Francia, por ejemplo, una epidérmica humana de los queratinocitos de la mucosa
variante de esta prueba consiste en usar eritrocitos huma- yugal. Estos autoanticuerpos solían detectarse con dos téc-
nos 0 Rh negativo, sensibilizados con suero de conejo nicas de inmunofluorescencia indirecta de sensibilidad y
antieritrocitos humanos 0 Rh negativo. La reacción de especificidad distintas pero complementarias. Los resul-
Waaler-Rose puede considerarse positiva en la práctica a tados de estas pruebas eran difícilmente reproducibles de
partir de 1/64 (prueba en tubo). En la prueba del látex un laboratorio a otro. Los anticuerpos antiqueratina se
se usan partículas de poliestireno cubiertas por Ig huma- buscaban mediante inmunofluorescencia indirecta en un
nas. Se considera positiva a partir de la dilución 1/80. corte de esófago de rata. Los anticuerpos antiqueratina
Las reacciones disociadas son posibles: látex positiva y eran muy específicos de la AR (especificidad 95%, sensi-
Waaler-Rose negativa, pero lo contrario es excepcional. bilidad 44%). Se detectaban en el 36-57% de las AR que
Esto puede explicarse por la mayor sensibilidad de la tenían FR de tipo IgM y en el 6-40% de las AR serone-
prueba del látex y por la distinta naturaleza de las Ig contra gativas para el FR [12] . Los anticuerpos antiperinucleares
las que reaccionan los FR en las dos pruebas. se detectaban por inmunofluorescencia indirecta en célu-
Estas dos pruebas «históricas» ya no deberían efectuarse las bucales humanas y se encontraban en alrededor del
de rutina, sino que habría que reemplazarlas de manera 70% de las AR seropositivas para el FR y en el 20-45%
sistemática por una de las dos técnicas siguientes, que de las AR seronegativas. En la AR, la sensibilidad de esta
tienen buena sensibilidad y más especificidad: prueba es del 20-90%, y la especificidad, del 73-99%. Más
• la detección del FR mediante nefelometría láser es una adelante, se demostró que la filagrina se modificaba de
técnica de aglutinación rápida, automatizada y precisa; manera considerable por efecto de peptidilargininas des-
• el ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas aminasas y que los anticuerpos «antifilagrina» se dirigían
(ELISA) es un método muy sensible de detección de los contra proteínas desaminadas cuyos residuos argininas
FR que puede determinar los diversos isotipos (IgM, IgA, eran transformados en citrulina. Se trata de los anticuer-
IgG). pos antipéptidos citrulinados (ACPA). Para identificarlos
La interpretación conveniente de los resultados de la se desarrollaron numerosas pruebas ELISA. La detección
detección del FR necesita que el laboratorio precise la téc- de los anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (anti-
nica aplicada y exprese la respuesta, si es positiva, de forma CCP) es la prueba ELISA que más se usa [15] . Permite
cuantificada en unidades internacionales. una detección mucho más fácil de los anticuerpos anti-
Interés diagnóstico del factor reumatoideo. Al filagrina. Además, con una alta especificidad, al menos
comienzo de la AR, la búsqueda del FR suele ser nega- idéntica a la de las antiqueratinas, los anticuerpos anti-
tiva y se positivizaría de forma secundaria. Sin embargo, CCP tienen una sensibilidad del 60-70%, mejor que la
en varios estudios de cohortes recientes se encuentra de las pruebas de inmunofluorescencia. Los anticuerpos
una frecuencia de positividad elevada desde el inicio de anti-CCP también tienen un valor pronóstico, como se
la enfermedad y ninguna evolución significativa de la verá más adelante [16–19] . Por último, al igual que para el
positividad con el tiempo. La presencia de un índice FR, en el suero de algunos pacientes se han demostrado

Cuadro 1.
Estudio biológico y radiológico mínimo de un reumatismo infla-
matorio incipiente sin signo de orientación.
Pruebas de laboratorio
Velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva,
hemograma-plaquetas
Pruebas de función hepática (transaminasas) y renal
(proteinuria)
Factor reumatoideo
Anticuerpos antipéptidos citrulinados
Anticuerpos antinucleares
Radiografías
Manos-muñecas (anteroposterior)
Pies (anteroposterior y oblicuas)
Figura 5. Aspectos histológicos de la sinovitis reumatoidea.
anticuerpos anti-CCP meses o años antes del comienzo
de la AR. Su índice también varía poco con el paso del bajos a causa de su consumo por los complejos inmuni-
tiempo y, en caso de positividad confirmada, no es nece- tarios. Sin embargo, la determinación del complemento
sario repetir la prueba. Al igual que el FR, la búsqueda de sinovial carece de interés clínico.
ACPA debe formar parte del estudio biológico inicial de
un reumatismo inflamatorio periférico incipiente (Cuadro Histología sinovial
1) [2] . La técnica de referencia actual se basa en las prue-
bas de segunda generación (anti-CCP2). Se habla de AR La biopsia de la sinovial es un método simple que se
«positiva» en caso de positividad de los ACPA y/o del FR. practica con anestesia local y un trocar, y con menos fre-
Cabe señalar que los ACPA tienen en la AR un efecto cuencia durante una artroscopia bajo control visual. Es
patogénico relacionado con el tabaco y los genes HLA útil sobre todo en las monoartritis para descartar un origen
DRB1* (cf artículo 14-220-A-15 de la EMC) y que, desde el infeccioso.
punto de vista clínico, evolutivo y patogénico, la AR con La sinovitis es heterogénea entre un paciente y otro, y
ACPA podría ser distinta a la AR «seronegativa». a veces entre dos sitios de un mismo paciente. Las lesio-
nes iniciales son vasculares: el número de vasos sinoviales
Anticuerpos antinucleares aumenta, sus paredes se hipertrofian y en la periferia
La búsqueda de anticuerpos antinucleares (AAN) debe comienza a aparecer un infiltrado linfocítico. De forma
ser sistemática al principio de la AR, sobre todo para paralela, numerosos neutrófilos y macrófagos infiltran
descartar una posible enfermedad lúpica. En la AR se la sinovial. La sinovitis se caracteriza por hipertrofia de
encuentran AAN, con un título por lo general bastante las vellosidades y multiplicación de las franjas sinovia-
bajo, en el 15-30% de los casos. Los anticuerpos antiácido les. Existe una hipertrofia de las células sinoviales, que
desoxirribonucleico (anti-ADN) nativo, característicos de se reparten en varias capas sucesivas. Los nódulos linfoi-
la enfermedad lúpica, son muy infrecuentes en la AR des, con predominio de linfocitos T CD4+ , se organizan
(menos del 5% de los casos con el método de Farr y más en folículos perivasculares. Se trata de linfocitos T de
frecuentes con pruebas ELISA, que son más sensibles aun- memoria activados. Se asocia una inflamación vascular
que menos específicas con títulos bajos). Los anticuerpos con neovascularización y congestión capilar. Aunque el
antiantígenos nucleares solubles (antirribonucleoproteí- conjunto de estas lesiones es orientador de la AR, ninguna
nas [anti-RNP], anti-SSA o anti-SSB) son poco comunes de ellas es totalmente específica (Fig. 5).
en la AR, salvo en caso de síndrome de solapamiento.
Las AR con AAN se acompañan con más frecuencia de Estudio radiológico
manifestaciones extraarticulares (en particular de un sín-
drome de Sjögren). No hay correlación entre la presencia Como mínimo debe solicitarse una radiografía de tórax,
de AAN y la gravedad de los signos articulares. Algunos placas en proyección anteroposterior y tamaño real (reco-
tratamientos de fondo (derivados tiolados, sulfasalazina, mendación de la Haute Autorité de Santé [HAS] francesa)
antifactor de necrosis tumoral [anti-TNF]) pueden inducir de las manos y las muñecas, así como anteroposterior y
la aparición de AAN, la mayoría de las veces sin expresión oblicuas de los pies, en busca de posibles lesiones ero-
clínica. sivas o de un pinzamiento articular [21] . En función de
la lesión articular clínica pueden solicitarse otras radio-
Interés clínico de la genotipificación antígeno grafías. La evaluación radiológica inicial es útil como
leucocítico humano de clase II punto de referencia. En esta fase no se observan, salvo
La AR se asocia a algunos alelos HLA (antígenos leucocí- excepción, modificaciones radiológicas específicas. Éstas
ticos humanos) DRB1*04 y DRB1*01. Los alelos DRB1*04 aparecen más tarde, cuando el pannus ha destruido de
están presentes en alrededor del 60% de los pacientes y del forma progresiva las estructuras articulares. Se busca siem-
20% de los controles, mientras que los alelos DR1 lo están pre una lesión erosiva precoz, sobre todo del extremo
en el 30% de los pacientes y en el 20% de los controles. anterior del 5.◦ metatarsiano, que es muy típica (Fig. 6).
Debido a esta representación muy fuerte en la población
general, la determinación de los genes HLA DRB1* carece Otras técnicas de imagen
de interés para el diagnóstico de la AR pero, como se verá
más adelante, tiene algún valor pronóstico [20] . La ecografía y la resonancia magnética (RM) articulares
se encuentran en pleno desarrollo con vistas a mejorar el
diagnóstico, la evaluación y el seguimiento de la AR. Las
Líquido sinovial dos técnicas serían más precisas que la exploración física
El líquido sinovial es de tipo inflamatorio, rico en célu- para detectar de forma precoz la sinovitis articular y que
las y con una mayoría de neutrófilos. En algunos casos la radiografía simple para detectar las primeras erosiones
predominan los linfocitos. En el líquido sinovial es posi- óseas [22, 23] . Además, la RM precoz podría tener un interés
ble encontrar FR, pero en esta situación sería excepcional pronóstico.
que no estuviera presente también en la sangre. Los índi- El edema articular podría predecir la destrucción arti-
ces de complemento y de algunas de sus fracciones son cular [24] . Sin embargo, para poder recomendarlas en la

Criterios de clasificación 2010 ACR y EULAR

(Fig. 1)
Han sido elaborados igualmente con un objetivo diag-
nóstico. Para aplicarlos a un paciente, éste debe tener al
menos una sinovitis clínica comprobada por un reuma-
tólogo experto y que no responde a otro diagnóstico más
probable que la AR (diagnóstico diferencial). En este caso,
los criterios que deben buscarse incluyen cuatro paráme-
tros:
• modo de lesión articular en las articulaciones tumefac-
tas o dolorosas a la presión o, incluso, en el estudio por
imagen (RM, ecografía). La valoración depende sobre
todo del número y del tipo de lesiones (pequeñas o
grandes articulaciones);
• serología: presencia de FR o de ACPA, con un peso dis-
tinto en función de un título bajo o alto (más de tres
veces el límite superior normal);
• parámetros biológicos de inflamación: VSG o CRP nor-
mal/anormal;
• duración de los síntomas (sinovitis) inferior o superior
a 6 semanas.
Si el paciente tiene una puntuación de al menos 6/10,
responde al diagnóstico de AR definida.
El paciente también responde a los criterios si en las
radiografías se observan erosiones típicas de AR, aun
cuando la puntuación no esté validada. Esta lesión carac-
terística se evalúa en función del número de articulaciones
en las que hay al menos una erosión entre las evaluadas
Figura 6. Erosiones típicas de la 5.a cabeza metatarsiana (fle- por la puntuación de Sharp modificada por Van der Heijde
chas). (metacarpofalángicas e interfalángicas en las manos, parte
proximal de la muñeca, metatarsofalángicas de los dedos
del pie e interfalángica del primer dedo del pie). Se con-
práctica de rutina las imágenes necesitan ser validadas, sidera que la lesión es «típica» si al menos tres de estas
sobre todo en las artritis incipientes [21, 25, 26] . Además, la articulaciones presentan una erosión [30, 31] .
ecografía osteoarticular es muy dependiente del operador
y necesita aparatos de alta definición, mientras que la RM Función del médico general
es todavía de difícil acceso en algunos lugares. El desarro- La función del médico general en el diagnóstico y el
llo de la RM dirigido a las articulaciones sería útil. Con tratamiento de la AR ha sido bien definida por las reco-
todo, es muy probable que la ecografía y la RM se con- mendaciones y la guía para el médico de cabecera de la
viertan en los próximos años en las técnicas de referencia HAS (www.has-sante.fr). Además de su papel clave en el
en la AR. A favor de esta hipótesis, se señala que la RM se seguimiento para detectar las complicaciones de la enfer-
usa cada vez más en los ensayos terapéuticos. medad y vigilar los tratamientos en curso, el médico
general es el más indicado para detectar de forma precoz
los signos orientadores de un reumatismo inflamatorio
Diagnóstico de la artritis reumatoide incipiente (cf primera etapa). En este caso, se recomienda
incipiente derivar al paciente lo antes posible (menos de 6 semanas
después del comienzo de los síntomas según la EULAR [2] y
La necesidad de instaurar un tratamiento precoz de la la HAS) a un reumatólogo, especialista en la enfermedad,
AR justifica un diagnóstico en los primeros 3-6 meses con o sin pruebas complementarias previas (Cuadro 1).
siguientes al comienzo de los síntomas [27–29] . Sin embargo,
el diagnóstico de una AR incipiente puede ser difícil. Se
efectúa a partir de una serie de argumentos que, bási-
Diagnóstico diferencial
camente, incluye las manifestaciones clínicas y a veces Monoartritis
biológicas orientadoras [26] . Para evitar este problema de En presencia de una monoartritis crónica, debe descar-
subjetividad en el diagnóstico de la AR incipiente, el con- tarse una artritis infecciosa, sobre todo por micobacterias
senso internacional así como las HAS (www.has-sante.fr) (tuberculosas o atípicas), mediante el estudio citológico y
proponen efectuar la evaluación diagnóstica en tres eta- bacteriológico del líquido sinovial e, incluso, por biopsia
pas [2] . sinovial.
• Primera etapa: identificar un reumatismo inflamatorio
incipiente que pudiera corresponder a una AR (= AR
Ante oligoartritis o poliartritis
«posible»). Esto se basa en argumentos clínicos, de los
cuales los mejores son la existencia de al menos dos arti- Poliartritis de origen infeccioso
culaciones tumefactas con desentumecimiento matinal Poliartritis infecciosas de origen bacteriano. Si bien
de más de 30 minutos en las articulaciones periféricas y son infrecuentes, siempre debe pensarse en ellas.
dolor provocado por la presión transversal de los ante- • Las septicemias por estreptococo, estafilococo u otro
piés y las articulaciones metacarpofalángicas (prueba de germen, aun en ausencia de puerta de entrada y, sobre
presión). todo, en presencia de un contexto de inmunodepre-
• Segunda etapa: descartar otro reumatismo inflamatorio sión. En particular, debe buscarse una endocarditis
definido (diagnóstico diferencial) (cf infra). mediante exploración física minuciosa y, ante la menor
• Tercera etapa: ante esta AR «probable», buscar ele- duda, hay que solicitar una ecocardiografía transesofá-
mentos que permitan predecir la evolución hacia una gica.
poliartritis crónica y destructiva (búsqueda de los fac- • La brucelosis es menos frecuente en la actualidad, pero
tores pronósticos que se verán más adelante). hay que pensar en ella en las personas expuestas.

• Las poliartritis gonocócicas son clásicas. Deben sospe- en quienes representa el diagnóstico diferencial princi-
charse ante una poliartritis aguda febril, en ocasiones pal de la AR debido a que, en esta población, la AR tiene
con tenosinovitis, en una persona joven. con frecuencia un comienzo rizomélico. La asociación
• La enfermedad de Lyme (infección por Borrelia burg- a mialgias, la ausencia de signos articulares distales, la
dorferi), secundaria a la picadura de garrapata, debe ausencia de un trastorno inmunitario y la mejoría nota-
sospecharse en las zonas de endemia y confirmarse ble de los síntomas por efecto de una corticoterapia a
mediante serodiagnóstico. dosis baja orientan hacia una seudopoliartritis rizomélica,
• La sífilis secundaria, hoy en día excepcional, puede pero a menudo sólo la evolución permite confirmar el
expresarse por una poliartritis subaguda migratoria. diagnóstico.
Poliartritis de origen viral. Poliartritis edematosa del anciano. Se caracteriza
• El líquido sinovial de las artritis virales es linfomonocí- por edema de las manos, a veces de los pies, y buena
tico de forma predominante. respuesta a los corticoides.
• La poliartritis de la hepatitis viral A o B aparece en Reumatismos inflamatorios menos comunes.
el período preictérico. En presencia de una poliartri- Puede tratarse de:
tis aguda, la valoración de las transaminasas debe ser • un reumatismo inflamatorio paraneoplásico en una
sistemática y completada con los estudios serológicos. persona de 50-60 años con alteración del estado gene-
• La infección por el virus de la hepatitis C provoca más ral;
bien poliartralgias inflamatorias que verdaderas artritis, • la enfermedad de Whipple, rara pero engañosa, que
pero debe pensarse en ella por principio. Puede aso- puede manifestarse inicialmente por una poliartritis, y
ciarse un síndrome seco. sólo de manera secundaria por trastornos digestivos y
• Una infección por el virus de la inmunodeficiencia adenopatías;
humana (VIH) debe considerarse en las personas de • la púrpura reumática del adulto, que se expresa sobre
riesgo. Puede producir poliartralgias (incluso hiperálgi- todo por poliartralgias inflamatorias, asociadas o no
cas) o una oligoartritis, a veces con fiebre y mialgia. El a un síndrome doloroso abdominal, púrpura de los
virus linfótropo de células T humanas tipo 1 (HTLV-1), miembros inferiores y proteinuria;
que es otro retrovirus, también puede producir cuadros • los reumatismos intermitentes, entre los cuales se
de poliartritis inflamatoria. encuentra el reumatismo palindrómico, las artritis con
• La rubéola y, más raramente, la parotiditis o la mono- eosinófilos o la enfermedad periódica, pueden ofrecer
nucleosis infecciosa pueden provocar, sobre todo en el un cuadro de mono, oligo o poliartritis, pero la dura-
adulto, una poliartritis de evolución espontáneamente ción de los accesos articulares es breve. Además, el
regresiva. La vacunación antirrubeólica puede compli- reumatismo palindrómico puede evolucionar hacia una
carse igualmente con poliartralgias subagudas. AR auténtica;
• Las infecciones por parvovirus B19 causan a menudo • la sarcoidosis, la enfermedad de Behçet o la amiloidosis
un cuadro de poliartralgias e, incluso, de oligo o poliar- primaria pueden producir un cuadro clínico parecido al
tritis, parecido a la AR. El diagnóstico se confirma de la AR, pero la lesión articular aislada es excepcional.
mediante estudio serológico. Conectivopatías
• En algunas regiones se sospecha una poliartritis aguda
La mayoría de las conectivopatías producen manifesta-
parasitaria, sobre todo por filarias, en particular en pre-
ciones articulares inflamatorias, frecuentemente inaugu-
sencia de eosinofilia.
rales.
Reumatismos postestreptocócicos Enfermedad lúpica. Es uno de los diagnósticos dife-
El reumatismo articular agudo se ha vuelto muy infre- renciales principales de la AR, sobre todo en la mujer
cuente en los países occidentales. Afecta sobre todo al joven. Se trata de un cuadro de poliartralgias o, en ocasio-
niño y provoca un cuadro de poliartralgias febriles, exuda- nes, de oligo o poliartritis. Las manifestaciones articulares
tivas y migratorias y, muy rara vez, poliartritis auténticas. son casi constantes y con frecuencia reveladoras. Es con-
veniente buscar los demás signos de la enfermedad lúpica.
Espondiloartritis La búsqueda de anticuerpos antinucleares debe ser siste-
Las espondiloartritis ocupan el segundo lugar entre los mática ante cualquier reumatismo inflamatorio periférico,
reumatismos inflamatorios, después de la AR, y repre- así como en caso de positividad de anticuerpos anti-ADN
sentan uno de los diagnósticos diferenciales principales. nativo y anticuerpos antiantígeno nuclear extraíble (anti-
Las espondiloartritis (artritis reactiva, espondilitis anqui- ENA) (Cuadro 1) [2] .
lopoyética, reumatismo psoriásico, reumatismo de las Síndrome de Sjögren primario. El síndrome de Sjö-
enfermedades intestinales crónicas, espondiloartritis indi- gren primario es frecuente. Se sospecha en presencia de
ferenciadas) pueden incluir un cuadro de reumatismo xerostomía y/o xeroftalmia, a menudo acompañada por
inflamatorio periférico aislado o asociado a manifestacio- otras manifestaciones del síndrome seco como la seque-
nes de entesopatía y/o de lesión pelvirraquídea. Muchas dad cutánea o genital. El diagnóstico diferencial con la
veces se trata de un cuadro de oligoartritis o, más rara- AR suele ser difícil, puesto que ésta también puede incluir
mente, de una poliartritis que predomina en las grandes un síndrome seco secundario. Las poliartralgias inflama-
articulaciones, en especial de los miembros inferiores, y se torias son comunes, al igual que la positividad del FR y la
distribuye de forma simétrica. La anamnesis, la explora- presencia de AAN. En cambio, un cuadro de poliartritis es
ción física y los antecedentes permiten detectar los demás mucho más infrecuente.
signos sospechosos de espondiloartritis, que conducen Esclerodermia sistémica y conectivopatías mixtas.
a la práctica de radiografías y, si son normales, de una Al principio pueden ofrecer un cuadro clínico de poliar-
RM de las articulaciones sacroilíacas. El contexto fami- tritis parecido a la AR. El síndrome de Raynaud, casi
liar (antecedentes de primer grado de espondiloartritis o constante en estas conectivopatías, y la lesión cutánea
de psoriasis), la presencia de talalgias, de una dactilitis, de orientadora permiten establecer el diagnóstico (escle-
signos orientadores de enfermedad inflamatoria intestinal rodermia seguida de esclerodactilia, incluso de una
crónica, de uveítis y, sobre todo, de una lesión raquídea esclerosis cutánea difusa en la esclerodermia, mialgias
o pélvica con dolores de ritmo inflamatorio y/o rigidez inflamatorias y dedos de aspecto amorcillado en la conec-
deben buscarse de forma sistemática en caso de artritis tivopatía mixta).
reciente inexplicada.
Vasculitis
Otros reumatismos inflamatorios Algunas vasculitis sistémicas, en particular las vasculitis
Seudopoliartritis rizomélica. Es el reumatismo infla- asociadas a los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
matorio más común en personas de más de 50 años, (ANCA), pueden manifestarse por poliartralgias e, incluso,

por oligo o poliartritis a veces reveladoras. La presencia de

manifestaciones otorrinolaringológicas, cutáneas, pulmo-
nares o renales pueden orientar el diagnóstico. Inducir y Controlar
mantener la progresión
Artropatías metabólicas radiológica
la remisión
La gota poliarticular debe sospecharse en contextos pre-
disponentes. Hay que buscar un tofo, una hiperuricemia
y, sobre todo, los microcristales en el líquido sinovial.
La condrocalcinosis debe sospecharse sobre todo en Prevenir las
ancianos. El diagnóstico se establece a partir de las pla- Prevenir complicaciones
la discapacidad sistémicas :
cas radiológicas y del estudio del líquido sinovial. Muchas cardiovasculares,
irreversible
veces se trata de formas primarias y, en algunos casos, de osteoporosis, etc.
formas secundarias a hiperparatiroidismo o hemocroma-
tosis.
Artrosis Figura 7. Objetivos terapéuticos en la artritis reumatoide.
La artrosis erosiva, sobre todo de los dedos, se acompaña
a veces de accesos congestivos que simulan una AR. La
lesiones viscerales que pueden comprometer el pronóstico
localización de las lesiones articulares, la normalidad de
vital o con destrucciones articulares rápidas que generan
las pruebas de laboratorio y los signos radiológicos permi-
una discapacidad funcional considerable. Éstas son con
ten corregir el diagnóstico.
frecuencia las formas que se complican con una vasculitis
y con manifestaciones extraarticulares graves. Al contra-
Evolución de la artritis rio, la AR puede ser benigna y curar por completo, con
poca o ninguna dificultad funcional, con lesiones radioló-
reumatoide gicas y deformaciones mínimas o incluso inexistentes tras
largos años de evolución. Así es que, tras 10 años de evo-
Evolución general y heterogeneidad lución, el estado de los pacientes es sumamente variable.
Aunque no existen datos científicos sólidos, puede consi-
de la artritis reumatoide derarse que hay alrededor de un 20-30% de AR benignas,
La AR tiende de forma progresiva a la agravación y la mitad de ellas en remisión, y un 10-20% de formas muy
extensión de las lesiones articulares. La extensión se pro- graves.
duce a menudo durante los accesos evolutivos, que de Las remisiones son frecuentes en el curso evolutivo
forma típica se producen entre períodos de calma rela- de la AR [36, 37] . Se producen sobre todo al comienzo de
tiva o, incluso, de auténticas remisiones. El mecanismo la enfermedad y pueden durar algunos meses o años.
de desencadenamiento de los accesos no está bien dilu- Según los estudios, como máximo alcanzan la remisión
cidado. Sin embargo, a veces se han detectado algunos el 10-25% de los pacientes. Con los nuevos tratamien-
factores desencadenantes. Puede tratarse de infecciones tos, este objetivo podría lograrse al menos en casi el 50%
intercurrentes, traumatismos o, como ocurre a menudo, de los pacientes. Dejan de sentir dolor, no presentan
shocks o trastornos psicológicos. La discapacidad funcio- inflamación articular ni perturbación de los paráme-
nal generada por la AR es variable y depende tanto del tros biológicos, y la enfermedad parece estar apagada. A
estado inflamatorio como de la intensidad de la destruc- pesar de esta aparente curación, siempre puede sobrevenir
ción articular con el paso del tiempo. En la práctica diaria un acceso. Así, en un paciente que recibe un trata-
y en los estudios clínicos, la discapacidad suele medirse miento de fondo, es imposible determinar si la remisión
con la escala HAQ (Health Assessment Questionnaire) [32] . es espontánea o consecutiva al tratamiento. En varios
Rara vez presentes al principio, las manifestaciones estudios se ha demostrado que existía un riesgo innega-
extraarticulares pueden sobrevenir durante la evolución ble de desencadenar un nuevo acceso si se interrumpía
y hasta comprometer el pronóstico vital y contribuir, un tratamiento de fondo en un paciente en remisión.
con otros factores, a aumentar la mortalidad. Tras 10 Suele recomendarse una disminución progresiva del trata-
años de evolución, casi el 50% de los pacientes desarrolla miento (www.has-sante.fr). Otras circunstancias pueden
una discapacidad funcional considerable que lo obliga a favorecer una remisión, muy particularmente el emba-
interrumpir la actividad laboral [33] . En el 10% de los casos, razo, durante el cual la remisión se produce en más
la AR provoca un alto grado de discapacidad en menos de del 75% de los casos al final del primer trimestre, lo
2 años. En algunos estudios se ha revelado que, después que permite la interrupción del tratamiento. En cambio,
de 5 años de evolución, los pacientes afectados por una clásicamente existe una reanudación evolutiva de la enfer-
AR habían perdido más del 10% de sus actividades previas medad alrededor de las 6 semanas siguientes al parto,
a la enfermedad [34, 35] . aunque a veces de modo mucho más precoz.
Estos datos clásicos hoy se ponen en tela de juicio
debido a las mejoras comprobadas recientemente respecto
al el pronóstico y a la evolución, sin duda vinculadas a Manifestaciones articulares en la fase
los nuevos tratamientos y conceptos de tratamiento de de estado
la enfermedad. El objetivo actual del tratamiento, sobre
todo al principio, es obtener a corto plazo la remisión o al
Aspectos clínicos
menos un bajo nivel de actividad con el fin de limitar o En las articulaciones afectadas se produce una infla-
prevenir las lesiones articulares y la discapacidad irrever- mación permanente. Se manifiesta por una tumefacción
sibles, así como las manifestaciones sistémicas, sobre todo articular con hidrartrosis y en ocasiones un engrosa-
cardiovasculares y óseas (www.has-sante.fr) (Fig. 7) [2] . miento considerable de la sinovial. De forma secundaria,
Sin embargo, la AR es una enfermedad muy heterogé- se producen lesiones ligamentosas y osteocartilaginosas, y
nea que tiene una evolución sumamente variable de un deformaciones irreversibles. Las deformaciones articulares
paciente a otro. En la evolución usual, la lesión articular de la AR son previsibles. Todas estas lesiones, inicial-
se desarrolla a lo largo de varios años, pero existen algu- mente reversibles, se tornan permanentes y provocan una
nas formas graves con una evolución mucho más rápida discapacidad funcional, en algunos casos muy grave, y
que en 1-2 años terminan en una poliartritis generalizada deformaciones antiestéticas. Los únicos segmentos que
intensamente inflamatoria y a menudo muy destructiva. nunca se afectan son la columna dorsal y lumbar y las
Existen, por tanto, formas particularmente graves, con articulaciones sacroilíacas.

Cuadro 2.
Criterios de respuesta terapéutica en la artritis reumatoide según
la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) con base en la
DAS 28 (Disease Activity Score) [37] .
DAS 28 el día n Mejora del DAS 28 con relación al día 0
> 1,2 > 0,6 y < 1,2 ≤ 0,6
≤ 3,2 Buen Respondedor No
respondedor moderado respondedor
> 3,2 y ≤ 5,1 Respondedor Respondedor No
moderado moderado respondedor
> 5,1 Respondedor No No
moderado respondedor respondedor
atlantoaxoidea secundaria a la destrucción del ligamento

transverso, a menudo asintomática. Esta lesión, sobre
todo cuando es inestable, puede producir una compresión
medular cervical alta. La detección de la lesión cervicooc-
Figura 8. Artritis (pinzamiento y erosiones) radiocarpiana cipital es necesaria en los pacientes con AR graves y/o
izquierda (flecha negra) y de las metacarpofalángicas derechas de larga data y se efectúa con una radiografía anteropos-
(flechas blancas). terior y lateral con boca abierta de la columna cervical
para visualizar la artritis y una placa lateral dinámica para
evaluar la subluxación (diastasis C1-C2 ≥ 4 mm) o la
La lesión de las manos es la más frecuente y a menudo luxación atlantoaxoidea (diastasis C1-C2 ≥ 8 mm).
inaugural (el 90% de los casos). La correlación entre las Se han descrito luxaciones ascendentes, pero hoy en
deformaciones y la función de la mano no es buena, aun- día son excepcionales. La RM sirve para precisar el tipo de
que algunos pacientes conservan una función satisfactoria lesión y su repercusión neurológica. De forma más infre-
a pesar de tener las manos muy deformadas. Las deforma- cuente se observa una lesión de la columna cervical media
ciones más comunes de la mano son la desviación cubital o baja.
de los dedos, la deformidad en «cuello de cisne», que Otras lesiones como las de las articulaciones temporo-
afecta de modo especial a los dedos índice y medio, y la mandibulares, esternoclaviculares, manubrioesternales o
frecuente deformación «en ojal». El dedo «en maza» o «en cricoaritenoideas son infrecuentes. Las tenosinovitis son
martillo» es menos común, al contrario que la lesión del casi constantes en la fase de estado de la AR, sobre todo
pulgar, particularmente frecuente, con aspecto de dedo en en la mano, en la que producen deformaciones y pueden
Z debido a la artritis metacarpofalángica o de pulgar en complicarse con rupturas tendinosas, sobre todo de los
aducción secundario a una artritis trapeciometacarpiana. extensores y flexores de los dedos. Las tenosinovitis tam-
La artritis de las muñecas se produce en más del 70% de bién son comunes en el pie, en el que provocan dolor y
los casos, con lesión precoz de la articulación radiocubi- deformación.
tal inferior, luxación de la estiloides cubital y una artritis
radiocarpiana responsable de la limitación articular y de
la inestabilidad dolorosa del carpo (Fig. 8).
Evaluación clínica de la artritis reumatoide
La lesión de los pies es casi constante. Las artritis La evaluación de la actividad clínica de la AR en los
metatarsofalángicas suelen ser inaugurales, y producen de estudios clínicos está perfectamente codificada y se basa
forma progresiva un antepié plano y después redondo, en los criterios del ACR, en cuyo caso se habla de pacientes
con subluxación o luxación plantar de los metatarsianos. respondedores ACR 20%, ACR 50% o ACR 70% según el
Las artritis astragaloescafoideas y subastragalinas también grado de la respuesta, o en los criterios de la EULAR, que
son frecuentes, a menudo más tardías y muy dolorosas, se ajustan a la escala de actividad de la enfermedad (DAS,
perturban la marcha y contribuyen al hundimiento del Disease Activity Score) (Cuadro 2) [37, 38] .
arco plantar interno. La lesión tibiotarsiana es mucho También han sido validadas la escalas SDAI (Simplified
menos común, pero igualmente dolorosa y fuente de ines- Disease Activity Score) y CDAI (Clinical Disease Activity
tabilidad. Scores), fáciles de usar [5, 39, 40] .
Las rodillas se afectan con frecuencia, con una artritis En la práctica clínica, las posibilidades de tratamiento
predominante en el compartimento femorotibial externo. y las recomendaciones actuales de estrategias terapéuti-
A veces se observa un quiste poplíteo que puede romperse cas justifican a escala individual un seguimiento clínico
y producir un cuadro «seudoflebítico», pero raramente se regular y basado en criterios objetivos estrictos. Hoy en
complica con una compresión venosa. día, por razones de comodidad, para evaluar la actividad
La lesión de los hombros es igualmente frecuente, al clínica de la AR en lo cotidiano se recomienda (www.has-
principio con una sinovitis escapulohumeral y a menudo sante.fr) por lo general la escala DAS 28 (evaluación de
una bursitis subdeltoidea, que no sólo provoca lesiones 28 articulaciones) o sus componentes (número de arti-
cartilaginosas y luego óseas, sino también lesiones periar- culaciones dolorosas y tumefactas, evaluación global del
ticulares, sobre todo del manguito de los rotadores. paciente, VSG o CRP). Así, la EULAR recomienda: «La
Los codos se afectan en alrededor del 40% de los casos. vigilancia de la actividad de la enfermedad debe incluir
Su lesión se acompaña de una actitud antálgica en flexión. el recuento de las articulaciones dolorosas y tumefac-
La coxitis reumática se observa en alrededor del 15% de tas, la evaluación global según el paciente y el médico,
los casos. Es una localización particularmente grave desde la VSG y la CRP. La actividad de las artritis debe eva-
el punto de vista funcional y a menudo poco accesible con luarse cada 1-3 meses mientras no se haya obtenido la
tratamientos tópicos o sistémicos. remisión» [2] .
La columna cervical se afecta sobre todo en las poliartri- La eficacia clínica se evalúa durante un período de 12-24
tis graves, erosivas y nodulares. La más clásica es la artritis semanas según el tratamiento.
de la unión craneovertebral. Puede tratarse de una artri- La eficacia a largo plazo de los tratamientos de fondo
tis atlantooccipital y, sobre todo, atlantoaxoidea, que se de la AR se evalúa por el mantenimiento terapéutico,
manifiesta por dolores cervicales altos o por una luxación la obtención de la remisión, la discapacidad y el efecto

estructural. Alrededor del 50-60% de los pacientes res-

ponden inicialmente a un determinado tratamiento de
fondo, pero un porcentaje de ellos, variable según el
tratamiento, va a interrumpirlo por la aparición más o
menos rápida de un efecto de escape terapéutico o por un
efecto adverso. La inducción de una remisión clínica es
un objetivo fundamental en el tratamiento de la AR y se
evalúa a partir de criterios estrictos [5, 36] . Sin embargo, a
menudo resulta difícil saber si la remisión inducida obe-
dece a la evolución espontánea de la enfermedad o al
tratamiento instaurado. La evolución y el efecto de los tra-
tamientos a medio y largo plazo se evalúan, sobre todo,
a partir del efecto estructural, es decir, de la capacidad
para reducir la progresión radiológica y, en consecuen-
cia, reducir la destrucción osteocartilaginosa. Por lo tanto,
es necesario instaurar una vigilancia radiológica regular,
incluso en los pacientes que están bien desde el punto de
vista clínico, debido a la posibilidad de una disociación Figura 9. Nódulos reumatoideos en el codo.
clinicorradiológica [21, 41] . La repercusión funcional puede
evaluarse también de forma simple en la práctica, sobre
todo con la escala HAQ, un cuestionario que debe ser Manifestaciones sistémicas
rellenado por el paciente. Al principio de la enfermedad
y durante los primeros años, la discapacidad funcional y comorbilidades
correlaciona con la actividad de la AR, mientras que más Las manifestaciones extraarticulares de la AR expresan
adelante, entre los 8-15 años de evolución, la discapaci- el carácter sistémico de la enfermedad reumatoidea, que
dad depende más del grado de destrucción articular. La puede afectar a numerosos tejidos. A veces ocupan el pri-
EULAR recomienda también un seguimiento radiológico mer plano, y la gravedad de algunas localizaciones puede
y funcional estricto: «Las lesiones estructurales deben eva- comprometer el pronóstico vital. Estas manifestaciones
luarse durante los primeros años con radiografías cada sistémicas se observan sobre todo en las artritis erosivas,
6-12 meses. La evaluación funcional (por ejemplo, con la nodulares, de larga data, muy seropositivas y con anti-
escala HAQ) puede usarse como complemento de la vigi- cuerpos antinucleares. Los genes HLA DRB 1*0401 y 404
lancia de la actividad de la enfermedad y de las lesiones suelen estar presentes de manera homocigótica en los
estructurales» [2] . pacientes con signos de lesión sistémica. Las comorbili-
dades, sobre todo cardiovasculares, están excesivamente
Aspectos radiológicos representadas en la AR y son el origen del aumento de la
morbilidad y de las potenciales dificultades terapéuticas.
La exploración radiológica estándar es primordial en También explican el aumento de la mortalidad global que
la AR. Proporciona datos diagnósticos y pronósticos, se observa en estos pacientes.
pero sobre todo es útil para el seguimiento de los
pacientes. En este sentido, permite medir la gravedad Signos sistémicos
del deterioro articular y su evolución durante el segui-
miento. Debe efectuarse de forma sistemática desde La astenia es frecuente en los pacientes afectados por
el comienzo de la enfermedad (Cuadro 1) y después una AR. Su origen es multifactorial (inflamación, discapa-
de forma regular en función de la progresión (cada 6 cidad, anemia, factores psicológicos). Los accesos de AR
meses el primer año, y una vez por año los primeros graves pueden acompañarse de febrícula o de pérdida de
3 años) [2, 21] . peso.
La radiografía puede ser útil para establecer el diagnós-
tico en la fase inicial, pero los signos característicos de Nódulos reumatoideos
la AR rara vez se visualizan antes de los 3-6 meses de Son las manifestaciones extraarticulares más frecuentes:
evolución. Por lo tanto, una radiografía normal no per- se observan en el 10-20% de los pacientes. Están constitui-
mite descartar el diagnóstico. Además, se estima que en dos por una zona central de necrosis fibrinoide, rodeada
alrededor del 30% de las AR no va a haber una erosión por un ribete en empalizada de fibroblastos y macrófa-
visible en las radiografías durante los primeros 2 años de gos, además de tejido conjuntivo más o menos fibroso y
la enfermedad. un infiltrado linfoplasmocítico. Excepcionales en las otras
La evolución radiológica es relativamente lineal, pero conectivopatías, forman parte de los siete criterios de cla-
avanzaría más rápido en los primeros 3 años de la enfer- sificación del ACR de 1987 [7] . Muy rara vez presentes al
medad [42, 43] . Al comienzo de la AR, los signos elementales comienzo de la enfermedad, y por tanto de escasa uti-
articulares característicos consisten en engrosamiento de lidad diagnóstica, aparecen al cabo de algunos años de
los tejidos blandos, aumento inespecífico de la radio- evolución. Se localizan sobre todo en la cara posterior
transparencia epifisaria y «osteoporosis en banda» [44] . A del antebrazo y del codo (Fig. 9) o frente al olécranon,
continuación, aparecen las erosiones periarticulares y las a veces en un higroma del codo, en los dedos, en los que
geodas intraóseas yuxtaarticulares y, de forma secunda- a menudo son múltiples y pequeños, más raramente en
ria, el pinzamiento del espacio articular como indicio de el tendón de Aquiles, en los pies, el cuero cabelludo, las
la destrucción del cartílago. La asociación de las erosiones rodillas, el sacro, los isquiones y los hombros. Las locali-
y las geodas óseas con el pinzamiento del espacio articu- zaciones viscerales son típicas pero infrecuentes (pulmón,
lar contribuye a la destrucción de la articulación, y en esto ojo, cuerdas vocales, válvulas cardíacas, etc.). Estos nódu-
reside toda la gravedad de la AR, sobre todo en las formas los suelen ser estables, a veces aumentan lentamente de
graves. volumen o, al contrario, disminuyen e, incluso, desapare-
Los signos suelen aparecer inicialmente en las manos, cen de forma espontánea o por efecto del tratamiento de la
las muñecas y los pies. Las radiografías de estas articu- AR. Algunos medicamentos como el metotrexato podrían
laciones deben efectuarse de forma sistemática desde el favorecer su desarrollo. La exteriorización hacia la piel con
comienzo de la enfermedad. La gravedad de la lesión arti- riesgo de infección es poco común. La exéresis quirúrgica
cular distal suele ser el reflejo de la lesión de las grandes sólo es necesaria por cuestiones estéticas y, más raramente,
articulaciones. funcionales. La recidiva tras la exéresis es frecuente.

Riesgo cardiovascular y artritis reumatoide

Si bien las lesiones cardíacas y vasculares específicas de
la AR son poco comunes, el riesgo cardiovascular de la AR,
relacionado en gran parte con la inflamación sistémica,
ahora está bien documentado [47, 48] . Por otra parte, se trata
del principal factor explicativo de la sobremortalidad en
estos pacientes. La morbilidad cardiovascular aumenta en
la AR, sobre todo el riesgo de infarto del miocardio (IM).
En una revisión reciente de las publicaciones sobre este
tema, el aumento de incidencia del IM se calculó en el
63% en comparación con la población general, mientras
que el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) no pare-
cía aumentar de manera significativa [49] . Además, la AR
influye en el pronóstico de ambas afecciones, en parti-
cular con una sobremortalidad precoz significativamente
aumentada después de accidentes coronarios o cerebro-
vasculares en pacientes con AR [50, 51] . Cabe señalar que la
mayor prevalencia de comorbilidades, a su vez factores de
Figura 10. Úlceras de la pierna en el marco de una vasculitis riesgo cardiovascular en los pacientes con AR, no basta
reumatoidea. para explicar el notable aumento del riesgo cardiovascu-
lar global. Al respecto, los factores de riesgo clásicos (edad,
La nodulitis reumatoidea es una entidad rara que se
diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo
caracteriza por varios nódulos reumatoideos en las manos,
y obesidad) están sobrerrepresentados en la población de
a menudo con voluminosas imágenes de geodas intraepi-
pacientes con AR, pero el riesgo relativo de un accidente
fisarias en las manos o los pies [45] . Los signos articulares
cardiovascular en comparación con la población general
pueden ser discretos y limitarse a artralgias simples o, con
se modifica poco tras la estabilización de estos cofactores
más frecuencia, a un reumatismo intermitente. La serolo-
(de 3,96 a 3,17 en un estudio). Estos resultados afian-
gía reumática suele ser positiva.
zan la idea actual de considerar a la AR como un factor
de riesgo cardiovascular y, probablemente, con un efecto
Lesiones cardiovasculares mayor en la fisiopatología del accidente. Así, se estima
que el aumento del riesgo cardiovascular en la AR está
Lesión cardíaca específica
relacionado principalmente con la inflamación crónica,
La lesión cardíaca de la AR rara vez tiene una expre- cuya consecuencia es una amplificación y una potencia-
sión clínica. Las cardiopatías pueden comprometer las tres ción de los efectos nefastos ocasionados por los factores
túnicas, pero más a menudo se afecta el pericardio [46] . A de riesgo «clásicos». En el tratamiento de los pacientes,
menudo se encuentran signos orientadores de pericarditis la AR debe considerarse entonces como un factor inde-
en las series autópsicas o ecográficas. La pericarditis con pendiente de riesgo cardiovascular y conviene evaluar de
expresión clínica es menos frecuente (alrededor del 2% de forma sistemática este riesgo en todos los pacientes con
los casos). El pronóstico suele ser satisfactorio. La lesión AR [6, 52, 53] .
del miocardio sería más común en la AR que en los contro-
les. La lesión del endocardio es típica pero infrecuente. El
pronóstico de la insuficiencia aórtica, aunque raramente Manifestaciones pleuropulmonares
observada, es particularmente grave. Las manifestaciones pleuropulmonares específicas, clá-
sicamente consideradas como infrecuentes, en realidad
Vasculitis reumatoidea pueden complicar la AR en todos los estadios de la enfer-
Las lesiones de vasculitis se encuentran con frecuen- medad y hasta ser inaugurales [54, 55] . Puede tratarse de una
cia en la autopsia. En cambio, la vasculitis reumatoidea pleuresía reumatoidea, de nódulos reumatoideos pulmo-
clínicamente evidente es poco común y su frecuencia se nares que plantean un diagnóstico diferencial difícil con
estima en alrededor del 1% de los pacientes afectados un cáncer o de una fibrosis pulmonar intersticial difusa
por una AR. Las lesiones afectan sobre todo a las arte- de evolución grave y tratamiento difícil que plantean un
riolas y, en ocasiones, a las vénulas. Desde un punto de problema de diagnóstico diferencial con las neumopa-
vista histológico, la vasculitis leucocitoclástica es la más tías medicamentosas. Los estudios de población recientes
frecuente. La vasculitis necrosante es parecida a la de la sugieren un riesgo acumulado considerable de desarrollar
periarteritis nudosa, pero sin microaneurismas. Mucho un síndrome intersticial pulmonar (SIP) en la AR, esti-
menos frecuente es una endarteritis fibrosa obliterante en mado en un estudio estadounidense de 2010 en el 7,7%
los dedos o en la sinovial. Se asemeja a las lesiones que a lo largo de la vida [56] . Sobre todo, además del aumento
se observan en la esclerodermia. La vasculitis reumatoi- del riesgo en los pacientes de sexo masculino y en los que
dea se produciría por depósitos de complejo inmunitarios desarrollan la AR a una edad más avanzada, este estudio
en la pared vascular. Estos pacientes tienen con frecuen- demuestra una incidencia más elevada en los pacientes
cia complejos inmunitarios circulantes que contienen FR, con una AR más grave y un incremento significativo de
junto con una crioglobulinemia o una disminución del la mortalidad en caso de SIP. Al respecto, el riesgo relativo
complemento sérico. de fallecimiento se multiplicaba más o menos por un fac-
La vasculitis reumatoidea complica sobre todo a las tor 3 en caso de lesión pulmonar, con una mediana de
artritis de larga data, nodulares y destructivas. Las mani- supervivencia de sólo 2,6 años después de establecerse el
festaciones cutáneas son casi constantes. Comprenden diagnóstico.
microinfartos digitales periungueales típicos, úlceras pro- El síndrome de Caplan-Colinet se describe en mineros
fundas «en sacabocados» de aparición rápida (Fig. 10), afectados por una AR y que en ambos campos pulmonares
livedo reticularis, una erupción maculopapulosa, púrpura presentan nódulos voluminosos en cuyo centro el estudio
vascular y necrosis en los dedos de las manos o los pies. El histológico puede revelar partículas de sílice. La bronquio-
pioderma gangrenoso o el eritema elevatum diutinum son litis obliterante es poco común pero muy grave. Se ha
mucho más infrecuentes. Las neuropatías periféricas pare- descrito también un síndrome neumorrenal que imita al
cidas a las lesiones observadas en la periarteritis nudosa de Goodpasture. Por último, las bronquiectasias se obser-
son clásicas y, a menudo, la expresión de una vasculitis van con más frecuencia en personas afectadas por AR que
grave. en la población general.

Osteoporosis Lesiones neuromusculares

El hecho de tener una AR representa un factor de riesgo Comprenden:
independiente de desarrollar una osteoporosis, aun si la • la irritación o la compresión de un nervio en un con-
evaluación precisa de la influencia de la propia enfer- ducto osteofibroso: mediano (túnel del carpo), cubital
medad y de los tratamientos (sobre todo corticoides) es (surco epitroclear), nervio tibial posterior (túnel del
particularmente compleja. La lesión ósea predomina en tarso), nervios colaterales de los dedos del pie (espacio
el extremo superior del fémur, pero en estudios recientes intermetatarsiano) y peroneo común (quiste poplíteo);
concordantes se ha demostrado que la densidad mine- • una lesión de la columna cervical puede complicarse
ral ósea también se reduce de forma significativa en la con una compresión medular;
columna lumbar desde el primer año de evolución. Se • mialgias, amiotrofia (frecuentes); una miositis verda-
estima que en la AR la osteoporosis aumenta el riesgo dera es rara.
de fractura en aproximadamente dos veces. Los factores
de riesgo de la repercusión ósea de la AR son, para algu-
nos autores, idénticos a los que se observan en todas las Manifestaciones hematológicas
osteoporosis, sobre todo la edad, la fecha de inicio de la
menopausia y el índice de masa corporal. En el riesgo • La anemia es frecuente y muchas veces su grado correla-
de osteoporosis y de sus consecuencias en términos de ciona con la actividad de la enfermedad. Por lo general,
fracturas también influyen factores específicos de la AR, se trata de una anemia inflamatoria con ferritinemia
sobre todo la magnitud de la destrucción articular, la acti- alta. Hay que distinguirla de la anemia ferropénica
vidad de la enfermedad y los años de evolución de la microcítica, cuya causa suele ser medicamentosa.
AR [57] . • Alrededor del 30% de las AR presenta adenopatías en la
exploración física.
• Un síndrome de hiperviscosidad es excepcional.
Riesgo neoplásico • El síndrome de Felty comprende, además de la AR, una
esplenomegalia aislada y leuconeutropenia [62] . Es poco
Está claramente establecido que el riesgo global de
común (menos del 0,5% de las AR) y por lo general
desarrollar una enfermedad neoplásica es significativa-
se asocia a los alelos HLA DRB1*04. Suele complicarse
mente mayor en la AR que en la población general,
con una AR de larga data, erosiva, nodular, fuertemente
aunque con influencias variables sobre las tasas de inci-
seropositiva y con anticuerpos antinucleares. El pronós-
dencia en función del tipo de neoplasia [58] . Sobre todo,
tico del síndrome de Felty es a menudo desfavorable
el riesgo de linfoma, en particular de Hodgkin, está
debido al riesgo de infecciones graves y recidivantes al
aumentado en la AR y ello probablemente se deba a la
que expone la granulopenia.
estimulación inflamatoria crónica que se observa en la
• La linfocitosis con linfocitos granulares grandes (LGL)
enfermedad. Además, la incidencia es más elevada en
o «seudosíndrome de Felty» consiste en una proli-
caso de enfermedad más activa, más prolongada y con
feración medular y sanguínea de linfocitos T que
un control insuficiente. El riesgo de neoplasia bronco-
usualmente tienen el fenotipo CD3+, CD8+, CD57+ o
pulmonar, igualmente aumentado en la AR, es posible
células citolíticas naturales (NK) CD3− , CD16+ , CD56+ .
que se deba a la alta prevalencia del tabaquismo, ya que
La proliferación linfocítica T es monoclonal y se busca
el tabaco es un factor de riesgo de cáncer del pulmón
mediante un estudio de reordenación de los genes que
pero también de desarrollar una AR en poblaciones pre-
codifican el receptor de los linfocitos T (TCR) o un aná-
dispuestas (cf artículo 14-220-A-15 de la EMC) [59] . Por
lisis del repertorio V␤. La neutropenia es casi constante,
consiguiente, es difícil comprender la influencia propia
y la esplenomegalia, frecuente. La anemia, la tromboci-
de la AR. En cambio, los datos disponibles al respecto son
topenia, la hepatomegalia y las infecciones recidivantes
más favorables para las neoplasias colorrectales y mama-
son, en cambio, más infrecuentes. La evolución suele
rias, puesto que en la AR se observa una disminución
ser benigna [63, 64] .
del riesgo de estas neoplasias. En estos casos, es probable
que la administración de tratamientos antiinflamatorios
a largo plazo explique la disminución de las neoplasias Lesión ocular y otorrinolaringológica
digestivas y que la vigilancia regular de una patología cró-
nica como la AR facilite la detección de ambos tipos de Existen lesiones oculares específicas de la AR: la escleri-
cáncer, frecuentemente propuesta y efectuada durante el tis es la más frecuente, sobre todo en las formas graves,
seguimiento. seropositivas, nodulares y con otras manifestaciones
Cabe señalar que la influencia de los tratamientos extraarticulares. La evolución es prolongada y a menudo
inmunomoduladores de la AR es un factor de confusión difícil. La epiescleritis es una inflamación más benigna.
en la evaluación del riesgo neoplásico debido a la propia Las lesiones de los cartílagos laríngeos son poco comunes
enfermedad. Así, el riesgo de cáncer, muy particularmente pero típicas [65] . El síndrome de Sjögren es frecuente en
de linfoma, aumentaría sobre todo por la gravedad y la la AR. Su búsqueda sistemática permite detectarlo en el
actividad persistente de la AR; son precisamente estos dos 10-30% de los pacientes según las series. Entre las pocas
últimos elementos los que conducen a prescribir trata- manifestaciones clínicas que produce se destaca la seque-
mientos más intensivos, sobre todo los biomedicamentos. dad ocular. El síndrome de Sjögren secundario a la AR es
En este contexto, se presta una atención especial a los más benigno que el síndrome de Sjögren primario, sobre
datos de farmacovigilancia de los biomedicamentos, pero todo con menos hipertrofias parotídeas y manifestaciones
las cifras hasta hoy son tranquilizadoras, pues no reve- extraglandulares. Sin embargo, el riesgo de linfoma sería
lan un aumento significativo de la incidencia de linfoma, comparable. Por último, el síndrome de Sjögren secunda-
sobre todo con los anti-TNF, que representan el biomedi- rio a la AR estaría asociado a un contexto genético distinto
camento más antiguo y ampliamente utilizado en la AR, al de la forma primaria, clásicamente relacionado con el
en comparación con una población de pacientes con AR haplotipo HLA B8 DRB1*03.
que recibían tratamientos de fondo convencionales [60, 61] .
En cambio, de forma regular se observa un aumento
moderado de la incidencia de los cánceres cutáneos no
Manifestaciones cutáneas
melanomas en los pacientes tratados con anti-TNF. El Aparte de las lesiones de vasculitis, hay que citar el eri-
riesgo de melanoma es tema de discusión. En los pacien- tema palmar, el síndrome de la uñas amarillas inespecífico
tes de riesgo, esto justifica un seguimiento dermatológico y el fenómeno de Raynaud, que se detecta en alrededor del
estricto y regular. 10% de los pacientes.

Lesión renal por Pseudomonas aeruginosa, de dilataciones de los bron-

quios, sin olvidar la prescripción de una antibioticoterapia
Las complicaciones renales de la AR casi siempre son
prolongada para una tuberculosis latente aunque asinto-
iatrogénicas, pero también pueden ser secundarias a la
mática antes de iniciar un tratamiento anti-TNF. Con los
amiloidosis. Sin embargo, se han descrito glomerulopa-
anti-TNF también se han señalado infecciones oportunis-
tías mesangiales o extramembranosas y algunos casos de
tas (estudio RATIO) [70] .
glomerulonefritis proliferativas necrosantes o nefropatías
intersticiales, cuya relación con la enfermedad reumatoi-
dea no está claramente establecida [66] . Mortalidad y artritis reumatoide
Hasta principios de la década de 1980, la AR era con-
Amiloidosis y artritis reumatoide siderada como una enfermedad discapacitante, aunque
La amiloidosis es una complicación típica de la AR [67] . esencialmente benigna y de buen pronóstico. Este con-
Se trata de una amiloidosis AA o «secundaria», que se cepto ha evolucionado ampliamente, y en todos los
observa en alrededor del 15% de los casos en las autopsias. estudios publicados, salvo en uno, se llegó a la conclusión
En cambio, desde el punto de vista clínico, la amiloi- de que la AR disminuye la esperanza de vida, con un índice
dosis es mucho más rara y se manifiesta sobre todo por estandarizado de mortalidad (relación entre el número de
una lesión renal, inicialmente con proteinuria, de forma fallecimientos en la población AR y el número de falleci-
secundaria con un síndrome nefrótico y, por último, con mientos previsto en la población general) variable, pero
insuficiencia renal progresiva. en promedio superior a 2 [71, 72] . El riesgo vital es particu-
larmente elevado en las formas más graves, con inclusión
de manifestaciones sistémicas o deterioros osteocartilagi-
Riesgo infeccioso y artritis reumatoide nosos considerables. Según los estudios, la disminución
de la esperanza de vida en la AR varía, en promedio, en
Los episodios infecciosos son frecuentes en la AR, por 5-10 años con relación a una población general de refe-
una parte favorecidos por la propia enfermedad pero tam- rencia. La sobremortalidad en la AR empezó a disminuir
bién, y sobre todo, por los efectos inmunomoduladores de en 1996 [73] .
los tratamientos. Las complicaciones infecciosas, poten- Las causas de mortalidad son difíciles de evaluar, ya
cialmente graves, tienden a convertirse en uno de los que a menudo se mencionan poco en los certificados de
elementos preocupantes principales en el seguimiento de defunción. Se piensa que el aumento de la mortalidad
los pacientes tratados por AR, muy particularmente en en la AR obedece, por una parte, al incremento de las
los que reciben bioterapia. Al respecto, aunque los tra- causas inespecíficas (cardiovasculares, ACV, etc.) y, por
tamientos convencionales y la corticoterapia aumentan otra, a causas específicas de la enfermedad (infecciones,
de por sí la incidencia de infección, los biomedicamentos sobre todo pulmonares, mayor riesgo de linfoma, vasculi-
incrementan este riesgo y además facilitan el desarrollo de tis, lesión pulmonar específica, cardiopatía, lesión cervical
infecciones atípicas u oportunistas. Así, en pacientes que con complicaciones neurológicas).
recibían tratamientos de fondo de síntesis convenciona- El riesgo cardiovascular de la AR (cf supra) representa el
les, se observó un aumento de los episodios infecciosos primer factor de mortalidad a causa de esta enfermedad,
graves (que justificaban sobre todo la hospitalización) en seguido de las causas pulmonares [48] .
comparación con la población general, con factores de
predisposición y representados en particular por una cor-
ticoterapia prolongada o el tabaquismo activo [68] . En los Pronóstico y factores pronósticos
pacientes tratados con bioterapias se ha señalado de forma
Se ha señalado que la AR es una enfermedad muy
constante, y globalmente comparable según el tipo de
heterogénea y, aunque su pronóstico global ha mejorado
molécula, un aumento adicional del riesgo infeccioso.
claramente en los últimos años, desde el principio de la
La mayoría de las veces se trata de infecciones benignas,
enfermedad conviene identificar las formas con riesgo de
sobre todo otorrinolaringológicas, bronquiales, urinarias
evolucionar hacia una enfermedad grave con el propósito
o cutáneas, pero también aumentan las infecciones gra-
de adaptar mejor las estrategias terapéuticas [2, 10, 12, 74] .
ves, con un riesgo dos veces mayor que en los pacientes
no tratados con biomedicamentos (más o menos 3/100
pacientes-años) [61] . Este riesgo infeccioso es máximo en
Gravedad de una artritis reumatoide
las primeras semanas de tratamiento y es el indicio de un El concepto de benignidad y de gravedad de una AR no
foco infeccioso, a veces hasta entonces latente, o de una se ajusta a una definición admitida de forma unánime.
susceptibilidad infecciosa agravada de inmediato por el Hasta ahora no existe ningún consenso al respecto. Según
nuevo tratamiento. En los pacientes que serán tratados los estudios y los autores, la gravedad de una AR se define
con una bioterapia hay que prestar una atención particu- en función del fallecimiento del paciente, del desarrollo
lar al riesgo tuberculoso. En este sentido, desde la salida al de manifestaciones extraarticulares, del grado de deterioro
mercado del primer anti-TNF (infliximab) se observó una cartilaginoso y óseo en las placas radiológicas, del grado
incidencia significativamente mayor de casos de tuber- de discapacidad funcional, de la necesidad de recurrir a
culosis, que en realidad correspondería a la reactivación una intervención quirúrgica o incluso de la incapacidad
de casos de tuberculosis latentes y asintomáticos hasta el laboral.
comienzo del tratamiento [69] . Este riesgo infeccioso jus- La mortalidad, que por supuesto es un criterio de grave-
tifica una evaluación preterapéutica sistemática antes de dad, no es fácil de tener en cuenta en esta enfermedad de
una bioterapia, sobre todo mediante la búsqueda de episo- evolución crónica y variable, puesto que, si bien de forma
dios infecciosos recurrentes previos, bacterianos o virales global la AR disminuye la esperanza de vida de los pacien-
(en particular herpéticos), de focos infecciosos latentes, tes, el índice de mortalidad estándar sólo es de alrededor
sobre todo dentales, urinarios o sinusales, la detección de 2.
de infecciones virales crónicas como las hepatitis B y El grado de discapacidad funcional y las lesiones
C, el VIH, así como la búsqueda de una tuberculosis radiológicas son los criterios que más se aplican y, pro-
latente (cf artículo 14-220-A-20 de la EMC). El hallazgo bablemente, sean los más pertinentes por ahora. Sin
de una infección crónica puede justificar, según su tipo, embargo, estos criterios ya no son perfectamente satisfac-
un tratamiento específico, desde la profilaxis antiviral en torios, puesto que, por ejemplo, la discapacidad se evalúa
caso de herpes recurrente hasta la contraindicación defi- con índices funcionales como la escala HAQ, que no
nitiva en casos de infecciones broncopulmonares graves expresan forzosamente de modo ideal el grado de disca-
recidivantes y debidas, por ejemplo, a una colonización pacidad. En realidad, estos índices revelan la discapacidad

Cuadro 3. con un FR sérico positivo de forma persistente en todas

Factores predictivos de la evolución radiológica en pacientes las pruebas desarrollaron más erosiones y discapacidad
afectados de artritis reumatoide incipiente. funcional que las seronegativas. Para algunos, la deter-
Número de articulaciones afectadas minación del FR IgA es la más predictiva de la evolución
ulterior de una AR y, para otros, lo es la del factor reu-
Nódulos reumatoideos y manifestaciones extraarticulares
matoideo IgM. Un título elevado de FR también sería un
Marcadores biológicos de inflamación (VSG, CRP) ++ marcador pronóstico particularmente pertinente.
Factor reumatoideo positivo ++ a De forma más reciente se han evaluado también los
Positividad de los ACPA (anti-CCP) ++ a ACPA. En varios estudios concordantes se ha demostrado
Genes HLA DRB1*04, sobre todo si están presentes en dos alelos que estos anticuerpos se asocian de manera muy signifi-
cativa a la evolución radiológica de la AR, sobre todo si el
Erosiones articulares precoces +++
título es elevado [17–19, 81] .
VSG: velocidad de sedimentación globular; CRP: proteína C reactiva; También se han propuesto marcadores bioquímicos
ACPA: anticuerpos antipéptidos citrulinados. como las anomalías de la sulfooxidación, marcadores del
a
Sobre todo si el título es elevado. metabolismo del cartílago o del metabolismo óseo y meta-
funcional irreversible (en relación con las destrucciones y loproteasas como MMP-3 que estarían particularmente
las deformaciones articulares) y la actividad de la enfer- asociadas a la gravedad radiológica de la AR. Sin embargo,
medad en el momento de la valoración. Sin embargo, estas pruebas no son utilizables de rutina y todavía no se
se considera que una escala HAQ (0-3) superior a 2 ha determinado su valor exacto.
corresponde a una discapacidad grave, de 1-2, a una dis- La AR es una enfermedad autoinmunitaria poligénica
capacidad moderada, e inferior a 0,5, a la ausencia de asociada a algunos genes HLA DRB1, los cuales pueden
discapacidad. Los criterios radiológicos, si bien traducen variar ligeramente en función de las etnias: los subtipos
la importancia del deterioro óseo y cartilaginoso, por una DRB1*0401, 0404, 0405, 0408, DRB1*0101 y 0102 de DR4
parte también pueden ser criticados porque las metodo- y DR1 y, a veces, DRB1*1001 o DRB1*1402 [75] . Uno de
logías de los estudios suelen variar y, por otra, porque el estos alelos de «riesgo» está presente en el 70-80% de los
significado de una AR «erosiva» no está del todo claro. Sea pacientes afectados por una AR, pero también en más
como sea, en la mayoría de los casos la gravedad de la AR del 30% de la población general. Los productos de estos
se refiere al grado de discapacidad o al desarrollo de lesio- genes HLA DRB1 confieren una susceptibilidad para el des-
nes radiológicas, y si se habla de factores predictivos de arrollo de la AR y podrían desempeñar un papel central
gravedad, hay que precisar de manera clara a qué criterios en el mecanismo patogénico de esta enfermedad. Sobre
de gravedad se hace referencia. todo, en varios trabajos se ha demostrado que la presencia
de estos genes podía modificar la expresión de la enfer-
Factores predictivos de gravedad medad. Entre los alelos de «riesgo», son sobre todo los
de las lesiones radiológicas en la artritis genes DRB1*0401 o DRB1*0404 los que estarían relacio-
nados con la gravedad radiológica de la AR. Los alelos
reumatoide (Cuadro 3) DRB1*01 ejercerían una influencia menor, incluso nula,
La técnica más usual en los trabajos de investigación de forma aislada. En los pacientes que ya tienen un «alelo
clínica para evaluar las lesiones osteocartilaginosas en la de riesgo», el segundo haplotipo cumple igualmente un
AR es la técnica de Sharp modificada por Van der Heijde, papel considerable, con una especie de «efecto dosis» de
quien no sólo tiene en cuenta las erosiones óseas, sino los alelos de riesgo: el riesgo máximo de tener una AR
también el grado de pinzamiento de las articulaciones grave se observa en los homocigotos DR4 y en los hetero-
principales de las manos y los pies [43, 74] . Con esta técnica, cigotos DR4 y DR4-DR1. Después, el riesgo decrece en los
puede considerarse grave una AR con una puntuación heterocigotos DR4-DRx (DRx en todos los alelos, excepto
radiológica elevada, es decir, más allá de un umbral que DR4 y DR1), seguidos de DR1-DRx y, por último, DRx-
no ha sido determinado aún. También puede calcularse, DRx, que sería la mejor prueba de buen pronóstico [20, 75] .
en un período dado, la aparición de nuevas lesiones o Sin embargo, en los estudios multivariantes recientes, los
la progresión radiológica, tras haber descartado el error genes HLA DRB1 no aparecen como factores predicti-
inherente a la determinación. vos independientes de gravedad tan pertinentes como los
Factores pronósticos clínicos y radiológicos anti-CCP o el FR [12, 78, 81] y, por consiguiente, no se reco-
mienda su uso en la práctica clínica (www.has-sante.fr).
Se ha señalado, aunque de manera inconstante, una
correlación entre algunos parámetros demográficos y Puntuaciones pronósticas en la artritis reumatoide
socioeconómicos y la gravedad radiológica de la enfer- Considerados de forma aislada, cada uno de los paráme-
medad. La presentación clínica inicial, en particular el tros señalados (salvo las típicas erosiones óseas) tiene un
comienzo agudo y un número elevado de articulaciones valor predictivo bajo y lo esencial es sobre todo su asocia-
dolorosas y tumefactas, suele ser indicativa al principio ción. Con el fin de mejorar los resultados de los enfoques
de la enfermedad. La presencia de nódulos reumatoideos predictivos en la AR, en análisis multifactoriales recientes
y de manifestaciones extraarticulares es común en las AR se trató de combinar algunos de estos parámetros pronós-
graves. Sin embargo, pocas veces se observan al comienzo ticos. En particular, la combinación de parámetros como
de la enfermedad. Existe, sobre todo, una excelente correla VSG o la CRP, el factor reumatoideo, los anti-CCP, la
lación entre las lesiones erosivas precoces o la puntuación puntuación radiológica inicial e incluso los genes HLA
radiológica inicial y la evolución hacia las artritis destruc- permite estimar la evolución ulterior de la AR con una
tivas. La magnitud de las lesiones radiológicas iniciales se precisión del 80-90% [75, 78] . En distintas cohortes también
considera como uno de los mejores índices de gravedad a se han desarrollado matrices predictivas del riesgo de pro-
medio plazo [12, 20, 75–78] . gresión rápida, pero hasta ahora no han sido replicadas y
Factores pronósticos biológicos y genéticos no pueden usarse en la práctica corriente.
Los parámetros biológicos de la inflamación forman
parte de los mejores factores pronósticos de la evolución Otros factores predictivos de gravedad
radiológica de una AR incipiente. La VSG y la CRP están
incluidas en la mayoría de los estudios, tanto por los análi-
de la artritis reumatoide
sis univariantes como, sobre todo, por los multivariantes. La edad elevada al comienzo de la enfermedad, el sexo
Para la mayoría de los autores, el FR sérico es otro buen femenino, el bajo nivel cultural y un estatus socioeconó-
marcador pronóstico [75, 78–80] . En un estudio controlado mico desfavorable son, para varios autores, elementos de
con mujeres afectadas por una AR incipiente, las pacientes pronóstico desfavorable, tanto en términos de mortalidad

como en lo que se refiere a la discapacidad funcional a [5] Smolen JS, Aletaha D. Treating rheumatoid arthritis to target:
largo plazo. Respecto al grado de discapacidad funcional recommendations of an international task force. Ann Rheum
a medio plazo, evaluada con la escala HAQ, los mejores Dis 2010;69:631–7.
factores predictivos son la puntuación HAQ inicial, los [6] Smolen JS, Landewe R. EULAR recommendations for the
marcadores clínicos o biológicos de la inflamación ini- management of rheumatoid arthritis with synthetic and bio-
cial y, para algunos autores, la positividad del FR o de los logical disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update.
genes HLA DRB1*04 [34] . La presencia de lesiones radio- Ann Rheum Dis 2014;73:492–509.
lógicas iniciales no correlaciona necesariamente con la [7] Arnett FC, Edworthy SM. The American Rheumatism
puntuación HAQ a medio plazo, pero actualmente existen Association 1987 revised criteria for the classification of
algunos argumentos para considerar que la variación de rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315–24.
la puntuación radiológica al comienzo de la enfermedad [8] Saraux A, Berthelot JM. Ability of the American College of
Rheumatology 1987 criteria to predict rheumatoid arthritis in
(sobre todo durante el primer año) podría correlacionar
patients with early arthritis and classification of these patients
con la escala HAQ a 3-5 años.
two years later. Arthritis Rheum 2001;44:2485–91.
[9] Guillemin F, Saraux A. Prevalence of rheumatoid arthritis in
France: 2001. Ann Rheum Dis 2005;64:1427–30.
Conclusión [10] Combe B. Early rheumatoid arthritis: strategies for pre-
vention and management. Best Pract Res Clin Rheumatol
2007;21:27–42.
La AR es la enfermedad autoinmunitaria que se ha bene- [11] Anderson JJ, Wells G. Factors predicting response to treat-
ficiado de los mayores progresos en los últimos años, ya ment in rheumatoid arthritis: the importance of disease
sea en el campo de la fisiopatología, del diagnóstico o de duration. Arthritis Rheum 2000;43:22–9.
los tratamientos. La movilización internacional respecto a [12] Morel J, Combe B. How to predict prognosis in early
esta enfermedad ha permitido mejorar de forma conside- rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol
rable el tratamiento y el pronóstico, hasta el punto de que 2005;19:137–46.
hoy la AR es considerada por algunos como una patología [13] Jonsson T, Thorsteinsson H. Clinical implications of
más benigna: remisiones clínicas más frecuentes, dismi- IgA rheumatoid factor subclasses. Ann Rheum Dis
nución de la discapacidad, menos destrucción articular, 1995;54:578–81.
menos cirugías ortopédicas paliativas y mejor calidad de [14] Girbal E, Sebbag M. Characterisation of the rat oesopha-
vida. El objetivo reciente, aunque admitido por todos, del gus epithelium antigens defined by the so-called ‘antikeratin
tratamiento dirigido a alcanzar la remisión clínica o, en antibodies’, specific for rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis
su defecto, un bajo nivel de actividad ha modificado el 1993;52:749–57.
enfoque de la enfermedad por parte de los propios reu- [15] Schellekens GA, Visser H. The diagnostic properties of rheu-
matólogos. Los principios que acompañan este objetivo, matoid arthritis antibodies recognizing a cyclic citrullinated
como el diagnóstico precoz para instaurar un tratamiento peptide. Arthritis Rheum 2000;43:155–63.
precoz y efectuar un control estricto de éste para adaptar lo [16] Forslind K, Ahlmén M, Eberhardt K, Hafström I, Svensson B,
antes posible la estrategia, ahora se aplican en la práctica BARFOT Study Group. Prediction of radiological outcome
diaria. Las manifestaciones graves, que eran frecuentes en in early rheumatoid arthritis in clinical practice: role of anti-
la década de 1990, aún persisten, pero se han vuelto más bodies to citrullinated peptides (anti-CCP). Ann Rheum Dis
2004;63:1090–5.
infrecuentes. La AR siempre es una enfermedad que dismi-
[17] Kastbom A, Strandberg G. Anti-CCP antibody test pre-
nuye la esperanza de vida, pero la mortalidad relacionada
dicts the disease course during 3 years in early rheumatoid
con ella estaría en descenso, sobre todo por la reducción
arthritis (the Swedish TIRA project). Ann Rheum Dis
de las complicaciones sistémicas. Esta observación toca un 2004;63:1085–9.
punto fundamental, que es la detección y el tratamiento [18] Meyer O, Labarre C. Anticitrullinated protein/peptide anti-
de las comorbilidades asociadas. Al igual que en cualquier body assays in early rheumatoid arthritis for predicting five
enfermedad crónica (diabetes, cardiopatías, insuficiencia year radiographic damage. Ann Rheum Dis 2003;62:120–6.
respiratoria, etc.), esto se considera ahora como un pro- [19] Vencovský J, Machácek S, Sedová L, Kafková J, Gatterová J,
blema mayor. Se ha entrado en el campo de la prevención, Pesáková V, et al. Autoantibodies can be prognostic markers
tanto de la destrucción articular como de la discapaci- of an erosive disease in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum
dad, pero también en el de la detección sistemática de los Dis 2003;62:427–30.
pacientes con riesgo de desarrollar comorbilidades cardio- [20] Combe B, Eliaou JF, Daurès JP, Meyer O, Clot J, Sany J.
vasculares, metabólicas, respiratorias, óseas o infecciosas. Prognostic factors in rheumatoid arthritis. Comparative study
of two subsets of patients according to severity of articular
damage. Br J Rheumatol 1995;34:529–34.
Bibliografía [21] Gossec L, Fautrel B. Structural evaluation in the management
of patients with rheumatoid arthritis: development of recom-
mendations for clinical practice based on published evidence
[1] Aletaha D, Neogi T. 2010 rheumatoid arthritis classification and expert opinion. Joint Bone Spine 2005;72:229–34.
criteria: an American College of Rheumatology/European [22] Østergaard M, Ejbjerg B, Szkudlarek M. Imaging in early
League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann rheumatoid arthritis: roles of magnetic resonance imaging,
Rheum Dis 2010;69:1580–8. ultrasonography, conventional radiography and computed
[2] Combe B, Landewe R. EULAR recommendations for the tomography. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005;19:91–116.
management of early arthritis: report of a task force of [23] Szkudlarek M, Narvestad E. Ultrasonography of the metatar-
the European Standing Committee for International Clinical sophalangeal joints in rheumatoid arthritis: comparison with
Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis magnetic resonance imaging, conventional radiography, and
2007;66:34–45. clinical examination. Arthritis Rheum 2004;50:2103–12.
[3] Gaujoux-Viala C, Smolen JS. Current evidence for the [24] McQueen FM, Benton N, Perry D, Crabbe J, Robinson E,
management of rheumatoid arthritis with synthetic disease- Yeoman S, et al. Bone edema scored on magnetic resonance
modifying antirheumatic drugs: a systematic literature review imaging scans of the dominant carpus at presentation predicts
informing the EULAR recommendations for the management radiographic joint damage of the hands and feet six years
of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2010;69:1004–9. later in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum
[4] Gaujoux Viala CG, Gossec L, Cantagrel A, Dougados M, Fau- 2003;48:1814–27.
trel B, Mariette X, et al., French Society for Rheumatology. [25] Ejbjerg B, Narvestad E. Magnetic resonance imaging of wrist
Recommendations of the French Society for Rheumato- and finger joints in healthy subjects occasionally shows chan-
logy for managing rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine ges resembling erosions and synovitis as seen in rheumatoid
2014;81:287–97. arthritis. Arthritis Rheum 2004;50:1097–106.

[26] Visser H. Early diagnosis of rheumatoid arthritis. Best Pract [47] Barbhaiya M, Solomon DH. Rheumatoid arthritis and cardio-
Res Clin Rheumatol 2005;19:55–72. vascular disease: an update on treatment issues. Curr Opin
[27] Lard LR, Visser H, Speyer I, vander Horst-Bruinsma IE, Rheumatol 2013;25:317–24.
Zwinderman AH, Breedveld FC, et al. Early versus delayed [48] Crowson CS, Liao KP. Rheumatoid arthritis and cardiovas-
treatment in patients with recent-onset rheumatoid arthritis: cular disease. Am Heart J 2013;166, 622-628 e1.
comparison of two cohorts who received different treatment [49] Lévy L, Fautrel B, Barnetche T, Schaeverbeke T. Incidence
strategies. Am J Med 2001;111:446–51. and risk of fatal myocardial infarction and stroke events in
[28] Nell VP, Machold KP, Eberl G, Stamm TA, Uffmann M, Smo- rheumatoid arthritis patients. A systematic review of the lite-
len JS. Benefit of very early referral and very early therapy rature. Clin Exp Rheumatol 2008;26:673–9.
with disease-modifying anti-rheumatic drugs in patients with [50] Douglas KM, Pace AV, Treharne GJ, Saratzis A, Nightingale
early rheumatoid arthritis. Rheumatology 2004;43:906–14. P, Erb N, et al. Excess recurrent cardiac events in rheumatoid
[29] van Aken J, Lard LR. Radiological outcome after four years of arthritis patients with acute coronary syndrome. Ann Rheum
early versus delayed treatment strategy in patients with recent Dis 2006;65:348–53.
onset rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2004;63:274–9. [51] Van Doornum S, Brand C, King B, Sundararajan V. Increa-
[30] Knevel R, Lukas C. Defining erosive disease typical of RA sed case fatality rates following a first acute cardiovascular
in the light of the ACR/EULAR 2010 criteria for rheumatoid event in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum
arthritis; results of the data driven phase. Ann Rheum Dis 2006;54:2061–8.
2013;72:590–5. [52] Peters MJ, Symmons DP. EULAR evidence-based recom-
mendations for cardiovascular risk management in patients
[31] van der Heijde D, van der Helm-van Mil AH. EULAR defi-
with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory
nition of erosive disease in light of the 2010 ACR/EULAR
arthritis. Ann Rheum Dis 2010;69:325–31.
rheumatoid arthritis classification criteria. Ann Rheum Dis
[53] Pham T, Gossec L, Constantin A, Pavy S, Bruckert E, Can-
2013;72:479–81.
tagrel A, et al. Cardiovascular risk and rheumatoid arthritis:
[32] Guillemin F, Suurmeijer T, Krol B, Bombardier C, Briançon clinical practice guidelines based on published evidence and
S, Doeglas D, et al. Functional disability in early rheu- expert opinion. Joint Bone Spine 2006;73:379–87.
matoid arthritis: description and risk factors. J Rheumatol [54] McDonagh J, Greaves M. High resolution computed tomo-
1994;21:1051–5. graphy of the lungs in patients with rheumatoid arthritis and
[33] Jantti J, Aho K. Work disability in an inception cohort of interstitial lung disease. Br J Rheumatol 1994;33:118–22.
patients with seropositive rheumatoid arthritis: a 20 year [55] Roschmann RA, Rothenberg RJ. Pulmonary fibrosis in rheu-
study. Rheumatology 1999;38:1138–41. matoid arthritis: a review of clinical features and therapy.
[34] Combe B, Cantagrel A. Predictive factors of 5-year health Semin Arthritis Rheum 1987;16:174–85.
assessment questionnaire disability in early rheumatoid arth- [56] Bongartz T, Nannini C, Medina-Velasquez YF, Achenbach
ritis. J Rheumatol 2003;30:2344–9. SJ, Crowson CS, Ryu JH, et al. Incidence and mortality of
[35] Korpela M, Laasonen L. Retardation of joint damage in interstitial lung disease in rheumatoid arthritis: a population-
patients with early rheumatoid arthritis by initial aggressive based study. Arthritis Rheum 2010;62:1583–91.
treatment with disease-modifying antirheumatic drugs: five- [57] Gough AK, Lilley J. Generalised bone loss in patients with
year experience from the FIN-RACo study. Arthritis Rheum early rheumatoid arthritis. Lancet 1994;344:23–7.
2004;50:2072–81. [58] Smitten AL, Simon TA. A meta-analysis of the incidence
[36] Felson DT, Smolen JS. American College of Rheuma- of malignancy in adult patients with rheumatoid arthritis.
tology/European League Against Rheumatism provisional Arthritis Res Ther 2008;10:R45.
definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical [59] Mercer LK, Davies R. Risk of cancer in patients recei-
trials. Arthritis Rheum 2011;63:573–86. ving non-biologic disease-modifying therapy for rheumatoid
[37] van Gestel AM, Prevoo ML. Development and validation of arthritis compared with the UK general population. Rheuma-
the European League Against Rheumatism response crite- tology 2013;52:91–8.
ria for rheumatoid arthritis. Comparison with the preliminary [60] Mariette X, Matucci-Cerinic M. Malignancies associated
American College of Rheumatology and the World Health with tumour necrosis factor inhibitors in registries and
Organization/International League Against Rheumatism Cri- prospective observational studies: a systematic review and
teria. Arthritis Rheum 1996;39:34–40. meta-analysis. Ann Rheum Dis 2011;70:1895–904.
[38] Felson DT, Anderson JJ. American College of Rheumato- [61] Singh JA, Wells GA, Christensen R, Tanjong Ghogomu E,
logy. Preliminary definition of improvement in rheumatoid Maxwell L, Macdonald JK, et al. Adverse effects of biologics:
arthritis. Arthritis Rheum 1995;38:727–35. a network meta-analysis and Cochrane overview. Cochrane
[39] Aletaha D, Martinez-Avila J. Definition of treatment response Database Syst Rev 2011;(2):CD008794.
in rheumatoid arthritis based on the simplified and the clinical [62] Campion G, Maddison PJ. The Felty syndrome: a case-
disease activity index. Ann Rheum Dis 2012;71:1190–6. matched study of clinical manifestations and outcome,
[40] Smolen JS, Nash P, Durez P, Hall S, Ilivanova E, Irazoque- serologic features, and immunogenetic associations. Medi-
Palazuelos F, et al. Maintenance, reduction, or withdrawal of cine 1990;69:69–80.
etanercept after treatment with etanercept and methotrexate [63] Combe B, Didry C. Regression of an expanded subpopulation
in patients with moderate rheumatoid arthritis (PRESERVE): of large granular lymphocytes in a patient with rheumatoid
a randomised controlled trial. Lancet 2013;381:918–29. arthritis. Arthritis Rheum 1991;34:246–7.
[64] Loughran Jr TP, Kidd PG. Treatment of large granular lymp-
[41] Welsing PM, Landewe RB. The relationship between disease
hocyte leukemia with oral low-dose methotrexate. Blood
activity and radiologic progression in patients with rheu-
1994;84:2164–70.
matoid arthritis: a longitudinal analysis. Arthritis Rheum
[65] Lawry GV, Finerman ML. Laryngeal involvement in rheu-
2004;50:2082–93.
matoid arthritis. A clinical, laryngoscopic, and computerized
[42] Plant MJ, Saklatvala J. Measurement and prediction of radio- tomographic study. Arthritis Rheum 1984;27:873–82.
logical progression in early rheumatoid arthritis. J Rheumatol [66] Helin HJ, Korpela MM, Mustonen JT, Pasternack AI. Renal
1994;21:1808–13. biopsy findings and clinicopathologic correlations in rheu-
[43] Sharp JT, Wolfe F. The progression of erosion and joint matoid arthritis. Arthritis Rheum 1995;38:242–7.
space narrowing scores in rheumatoid arthritis during the first [67] Husby G. Amyloidosis and rheumatoid arthritis. Clin Exp
twenty-five years of disease. Arthritis Rheum 1991;34:660–8. Rheumatol 1985;3:173–80.
[44] Larsen A, Thoen J. Hand radiography of 200 patients with [68] Franklin J, Lunt M. Risk and predictors of infection lea-
rheumatoid arthritis repeated after an interval of one year. ding to hospitalisation in a large primary-care-derived cohort
Scand J Rheumatol 1987;16:395–401. of patients with inflammatory polyarthritis. Ann Rheum Dis
[45] Couret M, Combe B, Chuong VT, Leroux JL, Blotman F, Sany 2007;66:308–12.
J. Rheumatoid nodulosis: report of two new cases and discus- [69] Keane J, Gershon S, Wise RP, Mirabile-Levens E, Kasznica J,
sion of diagnostic criteria. J Rheumatol 1988;15:1427–30. Schwieterman WD, et al. Tuberculosis associated with infli-
[46] Hara KS, Ballard DJ. Rheumatoid pericarditis: clinical fea- ximab, a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent. N
tures and survival. Medicine 1990;69:81–91. Engl J Med 2001;345:1098–104.

[70] Salmon-Ceron D, Tubach F, Lortholary O, Chosidow O, [76] Quinn MA, Green MJ, Marzo-Ortega H, Proudman S, Karim
Bretagne S, Nicolas N, et al., RATIO group. Drug-specific Z, Wakefield RJ, et al. Prognostic factors in a large cohort
risk of non-tuberculosis opportunistic infections in patients of patients with early undifferentiated inflammatory arthri-
receiving anti-TNF therapy reported to the 3-year pros- tis after application of a structured management protocol.
pective French RATIO registry. Ann Rheum Dis 2011;70: Arthritis Rheum 2003;48:3039–45.
616–23. [77] van der Heide A, Remme CA, Hofman DM, Jacobs JW,
[71] Humphreys JH, Warner A, Chipping J, Marshall T, Lunt Bijlsma JW. Prediction of progression of radiologic damage
M, Symmons DP, et al. Mortality trends in patients with in newly diagnosed rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum
early rheumatoid arthritis over 20 years: results from the 1995;38:1466–74.
Norfolk Arthritis Register. Arthritis Care Res 2014;66: [78] Visser H, le Cessie S. How to diagnose rheumatoid arthri-
1296–301. tis early: a prediction model for persistent (erosive) arthritis.
[72] Wolfe F, Mitchell DM, Sibley JT, Fries JF, Bloch DA, Arthritis Rheum 2002;46:357–65.
Williams CA, et al. The mortality of rheumatoid arthritis. [79] Bukhari M, Lunt M, Harrison BJ, Scott DG, Symmons DP,
Arthritis Rheum 1994;37:481–94. Silman AJ. Rheumatoid factor is the major predictor of
[73] Widdifield J, Paterson JM, Bernatsky S, Tu K, Tomlinson increasing severity of radiographic erosions in rheumatoid
G, Kuriya B, et al. The epidemiology of rheumatoid arthritis arthritis: results from the Norfolk Arthritis Register Study, a
(RA) in Ontario, Canada. Arthritis Rheum 2014;66:786–93. large inception cohort. Arthritis Rheum 2002;46:906–12.
[74] Combe B. Should patients with recent-onset polyarth- [80] van Leeuwen MA, Westra J. IgM, IgA, and IgG rheumatoid
ritis receive aggressive treatment? Joint Bone Spine factors in early rheumatoid arthritis predictive of radiological
2004;71:475–80. progression? Scand J Rheumatol 1995;24:146–53.
[75] Combe B, Dougados M. Prognostic factors for radiograp- [81] Kroot EJ, de Jong BA. The prognostic value of anti-cyclic
hic damage in early rheumatoid arthritis: a multiparameter citrullinated peptide antibody in patients with recent-onset
prospective study. Arthritis Rheum 2001;44:1736–43. rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2000;43:1831–5.
B. Combe (b-combe@chu-montpellier.fr).
C. Lukas.
J. Morel.
Département de rhumatologie, Hôpital Lapeyronie, Université Montpellier I, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier
cedex 5, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Combe B, Lukas C, Morel J. Artritis reumatoide del adulto:
epidemiología, clínica y diagnóstico. EMC - Aparato locomotor 2015;48(4):1-17 [Artículo E – 14-246].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

Artritis Reumatoide Del Adulto EMC 2015 PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Artritis Reumatoide Del Adulto EMC 2015 PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Artritis Reumatoide Del Adulto EMC 2015 PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

E – 14-246

Artritis reumatoide del adulto:

La artritis reumatoide (AR) es la más frecuente de las enfermedades reumáticas inﬂama-

Palabras clave: Artritis reumatoide; Diagnóstico de la artritis reumatoide;

EMC - Aparato locomotor 1

≥ 1 articulación tumefacta Lesión articular (0-5)

2 EMC - Aparato locomotor

Figura 3. Tenosinovitis de los extensores de los dedos (ﬂecha).

Figura 2. Artritis reumatoide incipiente: aspecto de dedo en

En Francia, en dos estudios efectuados en el Oeste y en el

EMC - Aparato locomotor 3

Pruebas complementarias signiﬁcativo de FR en esta fase es un elemento de pronós-

4 EMC - Aparato locomotor

EMC - Aparato locomotor 5

Criterios de clasiﬁcación 2010 ACR y EULAR

6 EMC - Aparato locomotor

EMC - Aparato locomotor 7

por oligo o poliartritis a veces reveladoras. La presencia de

8 EMC - Aparato locomotor

atlantoaxoidea secundaria a la destrucción del ligamento

EMC - Aparato locomotor 9

estructural. Alrededor del 50-60% de los pacientes res-

10 EMC - Aparato locomotor

Riesgo cardiovascular y artritis reumatoide

EMC - Aparato locomotor 11

Osteoporosis Lesiones neuromusculares

12 EMC - Aparato locomotor

Lesión renal por Pseudomonas aeruginosa, de dilataciones de los bron-

EMC - Aparato locomotor 13

Cuadro 3. con un FR sérico positivo de forma persistente en todas

14 EMC - Aparato locomotor

EMC - Aparato locomotor 15

16 EMC - Aparato locomotor

EMC - Aparato locomotor 17

También podría gustarte