Tratamiento de la Parálisis Facial en medicina,

fisioterapia y acupuntura.
AUTOR:
EFISIOTERAPIA
FECHA:
30 SEP 2012

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Philippe Muñoz Delêtre

Nº Col. 1264. Colegio fisioterapeutas Madrid.

Fisioterapeuta en Centro Philes

Fisioterapeuta- Acupuntor

Miembro de Practitioner Register

Especialista en rehabilitación del Nervio Facial

Anatomía del Nervio Facial.

El nervio Facial es un nervio mixto, quiere decir que tiene fibras

aferentes o sensitivas y fibras eferentes o motoras. El Nervio Facial es un
Nervio principalmente motor, cuyas ramas terminales llegan en abanico a
los músculos del cuero cabelludo, cuello y cara.
Funciones del nervio facial:

- Función Motora: músculos cutáneos de cara y cuello

- Función Sensorial: Sentido del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua

(Nervio Intermediario Wrisberg)

- Función de sensibilidad general: sensibilidad del dorso de la oreja

(zona de Ramsay-Hunt).

- Función motora visceral: forma parte del parasimpático craneal, inerva

glándulas lagrimales, sudoríparas de la cara, salivar sublingual.

El Nervio Facial tiene su origen en la fosita lateral o supraolivar del

bulbo. El nervio Facial se dirige al conducto auditivo interno, en donde
penetran acompañados por el nervio Auditivo (VIII par craneal), ingresa
luego al acueducto de Falopio, emergiendo por el agujero
estilomastoideo, dirigiéndose hacia abajo y adelante.

La porción exocraneal del nervio facial mide 12 mm de largo y 1.5 mm de

ancho, y se bifurca en dos ramas:

- Rama Témporo facial

- Rama Cérvico Facial

La Rama Témporo facial se dirige hacia arriba y adelante, mide 20 mm

por 2.5 mm. Esta nos da los siguientes Nervios:
- Nervio Temporal, inerva al músculo frontal.

- Nervio Cigomático, se bifurca en nervio palpebral superior y nervio

palpebral inferior, ingresando al músculo orbicular.

La Rama Cervico-Facial se dirige hacia adelante y abajo:

- Nervio Bucal se divide en 5 ramas, una de ellas ingresa al músculo

orbicular, los otros inervan al músculo buccinador, el orbicular de los
labios y otros músculos del área.

- Nervio Mandibular inerva también al músculo orbicular de los labios y

masetero.

- Nervio Cervical inerva la musculatura cutánea del cuello

PARÁLISIS FACIAL DE BELL EN LA MEDICINA OCCIDENTAL.

La parálisis facial fue descrita hace más de 2000 años por Hipócrates y
recibió su nombre de Sir Charles Bell. Un cirujano escocés del siglo XIX
quien fue el primero en describir la afección.

El nervio facial viaja a través de un canal estrecho (canal de Falopio) en

el cráneo, debajo del oído.

La parálisis facial se produce cuando el nervio que controla la

musculatura facial está hinchado, inflamado o comprimido, dando como
resultado una debilidad ó parálisis facial. Aún existe un 50 a 70% de
casos en que la etiología es desconocida (1) .

La mayor parte de los científicos cree que es debido a una infección viral
como una meningitis viral o resfriado común. La inflamación causa
presión dentro del canal de Falopio, llevando a un infarto (disminución de
sangre y oxigeno, produciendo desgaste de las células nerviosas). En
algunos casos sólo es el daño en la vaina de mielina (aislante del nervio).
Se han propuesto teorías hereditarias e inmunológicas sin mucho apoyo,
hipótesis de origen isquémico incluyendo vasoespasmo por frío y también
viral (2)

Afecta a hombres como mujeres por igual, ataca sobre todo a mujeres
embarazadas, a personas que padecen diabetes o enfermedades
respiratorias superiores como gripe o resfriados.

Usualmente es unilateral, pero a veces también lo es de los dos lados,

tiene una incidencia de 10-40 por 100.000.
Se diagnostica por la clínica en ausencia de movilidad, un
electromiograma puede confirmar la presencia de daño nervioso y valorar
el daño. Una radiografía puede descartar un tumor. La analítica puede
demostrar una infección. La Resonancia magnética o Escáner puede
eliminar otras causas de presión del nervio Facial.

Detallados estudios sobre histología del nervio Facial en la parálisis

facial de Bell evidencian que los vasos sanguíneos del perineuro son
normales y no existen signos de trombosis arterial ni de obstrucción
venosa. Tampoco signos de compresión por la vaina nerviosa. Se produce
un edema del perineuro y todas las capas del nervio muestran un
infiltrado difuso de células inflamatorias pequeñas, las cuales son más
prominentes en las vainas de fibras nerviosas y alrededor de los vasos en
el cuerpo del nervio. Las vainas de mielina sufren degeneración y ruptura
con macrófagos fagocitando los deshechos. Puede incrementarse el
espacio entre las neuronas o que sugiere edema. Los axones
permanecen intactos o con escasas irregularidades. Estos hallazgos se
han interpretado como una neuritis viral.

Clínicamente se ha observado un 9,4 de recurrencia en Parálisis facial y

una historia familiar positiva en un 8% (3).

En 1972, Mc Cormick sugiere la hipótesis de que la Parálisis facial de

Bell es causada por el virus herpes simplex (VHS), basándose en su alta
prevalencia en la población, en que luego puede sufrir una reactivación
como herpes labial a partir del ganglio trigémino o como herpes genital a
partir de ganglios sacros, además de que los factores asociados a
recurrencia de VHS también son vistos asociados a Parálisis facial
(infección respiratoria, depresión, inmunosupresión, stress, fiebre,
extracción dental, menstruación, exposición solar o exposición al frío)
(4).

Es importante descartar otro tipo de causas de paralisis facial periférica

aguda:

- herpes zoster ( Síndrome de Ramsay- Hunt)

- Sindrome de Guillain-Barré

- Neurinoma del acústico

- Carcinomatosis meníngea

- Fracturas del Hueso Temporal

- Enfermedad de Lyme

- Virus de la Inmunodeficiencia humano (HIV).

CAUSAS DE PARÁLISIS FACIAL

TIPOS DE LESIÓN DEL NERVIO FACIAL

Desde el punto de visto fisiopatológico, el nervio facial es igual a los

demás nervios motores, distinguiéndose por su particular localización en
el nerviducto de Falopio, constituyéndose en el nervio periférico con el
trayecto intracanal más largo del organismo. La fisiopatología de la
mayor parte de las afecciones del nervio facial ocurren en este canal por
compresiones extrínsecas (traumas, tumores, etc) o intrínsecas (edema
causado por procesos inflamatorios).

El nervio facial se compone de:

- Vaina: tejido fibroso que envuelve todo el nervio.

- Epineuro: Tejido conectivo que envuelve al nervio en forma completa

por dentro de la vaina.

- Perineuro: vaina que comprende un fascículo de fibras nerviosas del

tronco nervioso.

- Endoneuro: tejido conectivo que envuelve cada fibra nerviosa por dentro
del epineuro.

Tipos de lesión del Nervio Facial:

- Neuropraxia: existe pequeño bloqueo fisiológico capaz de causar

parálisis, no llevando a una degeneración walleriana. Terminado el
bloque se observa una regeneración completa de los axones sin
secuelas.

- Axonotmesis: Persiste la continuidad del nervio, pero ha ocurrido una

degeneración de sus axones (degeneración walleriana).

La axonotmesis puede ser con el endoneuro intacto, con lo que la

recuperación es lenta pero contínua ( el axón regenerado crece a razón
de 1mm. a diario). Cuando hay lesión del endoneuro y el perineuro y
endoneuro están intactos, la regeneración suele ser incompleta.

- Neurotmesis: sección completa del nervio, no existiendo posibilidad de

recuperación espontánea (5)

EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA PARÁLISIS FACIAL PERIFERICA DE BELL

En cuanto el paciente entra en consulta se le hace una anamnesis

completa. Investigando si ha habido antecedente de traumatismo
craneofacial, infección ótica. En la exploración siempre debe realizarse
desde el punto de vista físico, neurológico y otorrinolaringológico. El
paciente físicamente acude en consulta con pérdida de expresión facial
completa o incompleta de una lado de la cara, con dificultad a realizar
movimientos faciales, con alteraciones en el lagrimeo. Se evalúa el
reflejo del parpadeo y el lagrimeo. Los signos encontrados en la parálisis
facial de Bell son:
- incapacidad del paciente para ocluir el ojo. Al intentarlo el globo ocular
se dirige hacia arriba

- Ectropión: eversión del párpado inferior con descubrimiento de la

carúncula lagrimal.

- Lagoftalmía: el ojo del lado afectado está más abierto que el del lado
sano, debido al predominio del tono del músculo elevador del párpado
superior inervado por el tercer par craneal, sobre el orbicular de los
párpados inervados por el facial.

- Algiacusia: intolerancia al ruido (el músculo del estribo amortigua los

sonidos demasiado intensos).

- Disgeusia: alteración en el sentido del gusto.

- Epífora: lagrimeo debido a que las lágrimas no progresan hacia el saco

lagrimal por la debilidad orbicular de los ojos.

- Sincinesia: movimiento involuntario y anárquico de la hemicara

afectada.

- Hemiespasmo facial: síndrome de compresión vascular caracterizado

por la contracción sincrónica de los músculos unilaterales.

La Clasificación del grado de lesión del Nervio Facial puede seguir los
siguientes criterios de House- Brackmann:
Se debe de diferenciar dos grandes grupos de paralisis facial:

- central

- periférica

La parálisis central los movimientos de la musculatura frontal y del

orbicular de los párpados se encuentra conservada debido a la acción de
las vías supranucleares ipsilaterales.

La parálisis periférica existe incapacidad de fruncir la frente y cerrar los

ojos o mostrar los dientes.

EXPLORACIÓN FÍSICA DEL PACIENTE.

1.TEST DE SHIRMER:

Valora la función del nervio petroso superficial mayor que nace del nervio
Facial a nivel del ganglio geniculado. Se colocan tiras de papel de filtro
en los sacos conjuntivales inferiores. Se compara la lacrimación de
ambos ojos en un intervalo de 5 minutos. La reducción de la lacrimación
en un 30% o más nos informa de una lesión geniculada (7)
2.  TEST DEL REFLEJO ESTAPEDIAL: Valora al nervio del músculo del
estribo que se encuentra en la unión de la segunda con la tercera porción
del facial intrapetroso. Se evalúa el reflejo acústico-facial y se realiza
con un impedanciómetro. El músculo estapedial o del estribo se contrae
en forma refleja a estímulos sonoros de aproximadamente 80 db. Su
presencia o ausencia muestran que la lesión esté por arriba o debajo de
la emergencia del nervio estapedial.  La estimulación del oído sigue la
vía acústica; los núcleos cocleares se comunican con la oliva bulbar y a
través de la sustancia reticular con los núcleos del nervio facial. Los
nervios estapedianos son las primeras ramas motoras del nervio
facial. La conservación del reflejo estapediano es un signo de
benignidad dentro de la parálisis facial. Dentro de la parálisis facial, la
recuperación de éste reflejo se hace siempre antes de la recuperación de
otras ramas motoras del nervio. Se dice que el test del reflejo estapedial
es el electromiograma del otorrino.

3.TEST DE BLATT: o prueba de sialometría cuantitativa. La prueba se

realiza midiendo durante 1 a 5 minutos la salivación por el conducto de
Wharton de ambos lados; se considera significativo una reducción del
25% de un lado con respecto al otro. La lesión del NF se va a traducir en
una disminución del flujo salivar submaxilar homolateral.

4.GUSTOMETRÍA: Evalúa la función gustativa de los 2/3 anteriores de la

lengua, función que se da a través de la cuerda del tímpano. Prueba muy
subjetiva.
5.RESONANCIA MAGNETICA: Nos ofrece imágenes del trayecto
intratemporal e intracraneal de Nervio Facial. Es el mejor método de
visualización del ángulo pontocerebeloso y del tronco del encéfalo. Se
puede combinar con medios de contraste como el gadolineo, se observa
hipercaptación del nervio correspondiente a la desmielinización.

PROTECCIÓN OCULAR
La protección ocular con lentes obscuras es imprescindible para evitar la
irritación por los rayos solares, efecto traumático e irritativo del polvo y
prevención corneal por desecación.

Uso de lágrimas artificiales (metilcelulosa o hipromelosa) una gota cada

ocho horas.

TRATAMIENTO MÉDICO FARMACOLÓGICO

El tratamiento farmacológico está basado a base de corticosteroides, a

dosis equivalentes de 400 mg de prednisona en los primeros siete días
de iniciada la Parálisis facial, debido a que el 20% de los pacientes con
parálisis facial incompleta (grado II de House- Brackmann) puede
evolucionar a paralisis completa en los cinco días de evolución del
cuadro, se sugiere el inicio de prednisona a 70Mg día (1 mg/Kg de peso
corporal) a todos los pacientes. Si la paresia se mantiene estable puede
suspenderse progresivamente el esteroide en los siguientes cuatro días,
completando una dosis total del 50 mg. El Aciclovir (combinado con
prednisona) es seguro y efectivo en la mejoría de la recuperación de
pacientes con paralisis facial. La combinación aciclovir – predinisona
mejora la recuperación y disminuye la degeneración neural, en
comparación con la prednisona sola (6).

El medicamente antiviral (aciclovir) para combatir la infección,

combinado con antiinflamatorios (prednisona) pueden reducir la
inflamación.

Las Vitaminas B12,B6 y Zinc se utilizan para acelerar el crecimiento

nerviosos.

Tratamiento de la parálisis del Nervio Facial en Fisioterapia.

Los fisioterapeutas que estamos en contacto con pacientes aquejados de

parálisis facial debemos conocer en profundidad la anatomía de la
musculatura de la cara para poder evaluar las deficiencias de cada
músculo o la implicación del conjunto de músculos en los gestos de la
mímica o expresión.

Podemos dividir la cara en diferentes zonas musculares:

1.Musculatura Epicraneana:

- Músculo Occipito-Frontal
- Músculo Temporo- Parietal

El Músculo Frontal tiene su origen en la

aponeurosis epicraneana y se inserta en la piel en
el borde supraorbitario. El músculo mueve el
cuero cabelludo hacia arriba, eleva las cejas y
arruga la piel de la frente. En la expresión de
fisonomía es el músculo de la atención, sorpresa.

  2. Musculatura Circunorbital y Palpebral:

- Músculo oribucular de los parpados = M. Orbicular de los ojos.

  

El músculo orbicular de los ojos se encuentra delante de la órbita

ocular, en forma de anillo, aplanado y delgado. Se le llama el músculo
“esfinter del ojo”. Su función es que el ojo se cierre o parpadee. Al mismo
tiempo comprime la glándula lagrimal, ayudando al flujo de lágrimas
sobre la superficie del ojo. La contracción de éste músculo causa las
denominadas “patas de gallo”, arrugas en la piel en la parte lateral
externa del ojo. En parálisis facial éste músculo paralizado produce
eversión del parpado, llamado también Ectropión.

-  Músculo Superciliar = Ms. Corrugador de la ceja

    

El músculo Superciliar se origina en la parte interna del arco superciliar,

por debajo del orbicular de los párpados, se inserta en la cara profunda
de las cejas. Su acción es arrugar el entrecejo. Su contracción indica
desesperación, incapacidad, cólera, desagrado y también puede ser
complemento de la concentración y ejecución de un esfuerzo físico o
mental.

3. Musculatura de la nariz:

- Músculo Piramidal de la nariz = M. Prócer o M. procero

- Músculo propio de la nariz = M. Nasal o nasal transverso 

- Músculo Mirtiforme = M. depresor del tabique nasal.

Músculo Piramidal de la nariz

    

El músculo Piramidal o Prócer se ubica en la zona interciliar (entre las 2

cejas), en la raíz de la nariz. Sus inserciones es en la piel de entre las
cejas y por otro lado en los cartílagos laterales de la nariz y el borde
interno de sus huesos. Sus emociones en la contracción indican
amenaza, odio y rencor.

Músculo Transverso de la nariz

El M. transverso de la nariz va desde la parte superior del dorso de la

nariz hacia abajo en el surco del ala de la nariz. Se inserta en la piel y
musculo mirtiforme. Su acción es abrir el ala de la nariz arriba y delante.
Es un dilatador de la narina.

Músculo Mirtiforme o depresor del septo o tabique nasal

  

El músculo Mirtiforme está situado por debajo de las aberturas nasales y

se inserta en la fosita mirtiforme en el maxilar superior, termina en el
subtabique del ala de la nariz. Su acción es la de abertura nasal y
descender el ala de la nariz. Inspiración profunda por la nariz.

 4. Musculatura de la boca:

- Músculo común del labio superior .

  

El músculo elevador del labio superior tiene un origen en cara nasal del
hueso cigomático con las inserciones en el cartílago del ala mayor, piel
de la nariz, parte lateral del labio superior y musculatura orbicular de la
boca. Su otro origen es en la porción intermedia del borde infraorbital,
por encima del agujero infraorbitario, se inserta en  la sustancia
muscular del labio superior y el musculo canino.

- Músculo elevador del ala de la nariz y labio superior.

Se origina en la parte lateral del ala de la nariz, es un musculo de forma
de cinta y delgado. Se origina en cara externa de la apófisis ascendente
del maxilar superior y se inserta en la parte posterior del ala de la nariz y
labio superior. Su acción es elevar el labio superior y ala de la nariz.

- Músculo canino = M. elevador del ángulo de la boca   

El Músculo Canino o elevador del ángulo de la boca está situado en la

fosa canina del maxilar superior por debajo del agujero infraorbitario y se
inserta en la piel y mucosa de la comisura labial. Se relaciona con el
elevador propio del labio superior. Su acción es la de levantar el ángulo
de la boca, dirige hacia arriba la comisura de los labios. El gesto es de
signo de agresividad o perro malo enseñando los dientes superiores.

- Músculo Cigomático Mayor

      

Se origina en el proceso temporal del hueso cigomático o malar y se

inserta en la porción lateral del musculo orbicular de los labios. Su
acción es de abducción y elevación de la comisura labial. Gesto de risa
verdadera mostrando dientes.

- Músculo Cigomático Menor

  

Se origina en la fascia maseterica y termina en la proximidad del

musculo elevador del labio superior. Su acción es la de abducir y elevar
la comisura labial.

- Músculo mentoniano o borla del mentón

    

   

El músculo Mentoniano o borla del mentón es un músculo par. Se origina

en el maxilar inferior por debajo de las eminencias incisivas y caninas,
debajo de las encías y se inserta en la piel de la barbilla. Su acción es la
de levantar la piel del mentón. Gesto de afeitarse.

- Músculo cuadrado de la barba = M. depresor del labio inf.

    

Se origina en el tercio interno de la línea oblicua externa del maxilar,

debajo del músculo triangular, se dirige hacia arriba y adentro
insertándose en la piel del labio inferior. Su acción es la de bajar el labio
inferior.

- Músculo triangular de los labios = M. Depresor del ángulo de la boca

Situado en la parte inferior de la cara, debajo de la piel; ancho y delgado,

triangular, de base inferior. Se inserta por abajo en el tercio interno de la
línea oblicua externa del maxilar inferior; por arriba, en los tegumentos
de las comisuras labiales. 
Acción: Baja o deprime las comisuras labiales.

- Músculo Buccinador

   

Se encuentra en la mejilla, por delante del masetero. Situado por detrás

en el borde alveolar del hueso maxilar y la mandíbula, por delante de la
mucosa de la comisura labial. Su acción es la de agrandar la hendidura
bucal, da forma al rostro, ejerce presión en la cavidad oral para poder
silbar, soplar, tocar instrumentos de viento…

- Musculo Orbicular de los labios

  

El músculo orbicular de los labios está situado alrededor del orificio

bucal (esfínter bucal). Se inserta en la piel y mucosa de los labios. Ayuda
a emitir silbidos y soplar. Su función principal es el de cierre de los
labios. Músculo besador.  Inervado por la rama temporofacial y
cervicofacial del nervio Facial.

- Músculo Risorio.

El músculo Risorio de Santorini tiene una inserción externa que se sitúa

en la capa celulo- fibrosa que cubre la parótida, masetero y bucinador. La
inserción interna se sitúa más profunda en la piel en los ángulos
carnosos de la comisura. Su acción es la de arrastrar transversalmente
las comisuras labiales. Su acción es parecida a la del bucinador pero al
estar más externo de la pie, aumenta más el movimiento longitudinal de
la boca. Su expresión es la sonrisa junto con el cigomático mayor.
Participa activamente en la formación de hoyuelos de la mejilla. Su
contracción individual da lugar a un tipo de sonrisa con carácter irónico.

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO DE LA PARALISIS FACIAL.

Cuando el paciente llega a consulta por primera vez debe realizarse una
evaluación fisioterapéutica del tono muscular, sincinesias y contracción
de cada músculo. Se le explicará el tiempo que durará cada sesión y
tratamiento entero que vendrá relacionado con el tipo de parálisis facial.
En regla general puede durar desde 3 meses a 1 año, pudiendo quedar
algún tipo de sincinesias, hemiespasmos o perdida de contracción  de
algún grupo muscular de la mímica.

La evaluación del tono:

0 = tono simétrico y normal 

-1 = hipotonía ligera 
-2 = hipotonía fuerte 
+1 = hipertonía ligera 
+2 = hipertonía fuerte

Las sincinesias se acotan de 0 a 3:

0 = ausencia de sincinesia 
1 = moderada 
2 = importante 
3 = bastante considerable

La motricidad del músculo:

0 = Parálisis completa 
0.5 = Fasciculaciones 
1 = contracción sin movimiento 
1+ = principio de movimiento 
2 = movimiento importante pero sin signos de fuerza 
2+ = primer signo de fuerza 
2.5 = Varios signos de fuerza 
3 -= movimiento casi simétrico 
3 = movimiento simétrico
Tratamiento de la parálisis facial en consulta:

1.Calor local: Se puede utilizar una compresa o toalla húmeda y caliente

sobre la hemicara afectada unos 10 minutos antes de comenzar la
rehabilitación facial. Al igual el uso de un infrarrojo dirigido a unos 50 cm.
De la cara ayuda a reactivar la circulación sanguínea y activar la
musculatura facial.

2.Electroterapia: Existe controversia entre Occidente y China. En

occidente la electroterapia como uso terapéutico de aceleración de la
reinervación muscular no se utiliza ya que se piensa que puede producir
reinervación anómala, creación de hemiespasmos faciales e hipertono
facial. En china se utiliza con frecuencia diciendo que la estimulación
afecta directamente al músculo y no al nervio, la estimulación al no ser
retrógrada (no va del músculo a la placa motora sino al contrario) no
puede afectar a la reinervación anómala que se piensa en
Occidente.   Se puede usar la aplicación de corriente eléctrica de
frecuencia 5-10 Hz. La  previa detección del punto muscular con un
amperímetro nos facilita la localización. Luego se le aplica   una
corriente eléctrica suave de manera localizada como medio de
contracción involuntaria muscular, ayudando así al paciente sentir la
contracción como medio de propiocepción.
3.Masaje: El masaje favorece la circulación local, aumentando el
metabolismo celular. El aumento de temperatura local de la musculatura
de la cara favorecerá a la hora de realizar luego los ejercicios de
contracción. El masaje hace que el paciente se relaje y podamos ganar
su confianza para la hora de centrarse en los ejercicios.

Tipos de masaje facial:

- Masaje intrabucal: Permite una relajación de la musculatura profunda

(buccinador y elevador del labio, caninos, triangular). Se introducen 1 o 2
dedos dentro de la mejilla con un guante y el pulgar por fuera en forma de
pinza. Se puede realizar presiones circulares o estiramientos cutáneos
de la zona de la mejilla. Podemos tener acceso por dentro al musculo
masetero, al que para localizarlo le pediremos una contracción del
músculo (apretar los dientes), presionar el musculo para obtener una
relajación del mismo.

- Masaje a golpeteo con el pulpejo de los dedos: Se puede establecer un

recorrido de arriba-abajo y dentro- fuera de la cara. Con esta técnica de
masaje el paciente recibe una estimulación agradable.

- Masaje con presión circular: con los dedos índice y medio se toma
contacto con el músculo a trabajar y una vez en contacto realizamos
círculos sin despegar los dedos de la piel.
- Masaje Effleurage. Con una Suave presión sobre la superficie cutánea
de la cara con los dedos de la mano (hacerlo en ambos lados de la cara a
la vez), dirección de dentro a fuera y de arriba abajo. Gran relajación
muscular después del Effleurage.
4.Ejercicios pasivos. En las primeras fases de la parálisis facial, cuando
el paciente llega con parálisis completa del nervio facial, se debe realizar
ejercicios pasivos. Los ejercicios pasivos se hacen con la ayuda de
nuestros dedos en dirección a la dirección de contracción del músculo
que tratamos, por ejemplo en el caso del trabajo del cigomático mayor
para una gran sonrisa, colocamos II y III dedo sobre el músculo y
arrastramos la piel hacia atrás, llevándonos la comisura labial hacia
arriba y hacia el lateral, al mismo tiempo que el paciente intenta realizar
el gesto.

5.Ejercicios activos. Los ejercicios activos se demandan en todo

momento de la rehabilitación, aunque no tenga ningún tipo de
contracción, es importante demandarlos para una aceleración en la
recuperación facial. En el momento que tenga el músculo facial cierta
contractibilidad se deberá ayudar a realizar el ejercicio o el movimiento
requerido. Los ejercicios activos pueden evaluarse según su fuerza de
contracción. Desde ejercicios activos asistidos hasta los resistidos.

6.Propiocepción facial. Es importante realizar ejercicios de

propiocepción para estimular la función sensitiva del nervio facial.

Podemos usar:

- Piedra jade a rodar sobre la cara afectada para dar estimulación

sensitiva.

- Rodamiento de superficie rugosa para la cara.

- Masaje con Crema con azúcar o pepitas de uva.

  7.   Ejercicios en el propio domicilio:

- Los ejercicios con un espejo son de vital importancia para tomar
conciencia de la contracción que tiene el paciente y a nivel visual
permite corregir las pequeñas dismetrías.

- Ejercicios de soplar, silbar, llenar carrillos con agua y pasarlos de un

lado a otro, ejercicios con chicle masticando en la hemicara afectada.