Evaluacion DX y Plan Clinico Gladp2018

Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico - Versión Revisada (GLADP-VR)
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EVALUACIÓN Y
FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA Y
PLAN DE ATENCIÓN CLÍNICA
EVALUACIÓN Y FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA
Y PLAN DE ATENCIÓN CLÍNICA
Introducción
Tanto en la versión original de la GLADP cuanto en esta versión revisada

de bolsillo, la evaluación diagnóstica va mucho más allá de una simple
taxonomía de trastornos mentales. En efecto, un aspecto fundamental del
diagnóstico en psiquiatría y medicina general es el proceso de evaluación
del paciente y la arquitectura del modelo diagnóstico que sumariza
organizadamente la información obtenida para optimizar la atención al
paciente. En esto cabe recordar, como afirma Laín Entralgo (1982), que el
diagnóstico es más que identificar enfermedades (diagnóstico nosológico)
o distinguir unas enfermedades de otras (diagnóstico diferencial); el
diagnóstico es también entender cabalmente lo que pasa en la mente y el
cuerpo de la persona que busca atención clínica. A esto se puede añadir
atención a su contexto social, incluyendo el modo particular como se
manifiesta y se vivencia una enfermedad en cada paciente, cómo afecta ésta
sus relaciones laborales, familiares y sociales, y cómo impacta su calidad
de vida, así como cuales son los valores, expectativas y preferencias del
paciente para la atención clínica requerida.
El proceso diagnóstico debe encuadrarse dentro de las condiciones
en que el clínico opera y dentro del contexto sociocultural del paciente.
Debe recordarse que el diagnóstico es un proceso fundamentalmente
clínico, el cual puede ser complementado por otros procedimientos
adicionales, dependiendo de los recursos técnicos disponibles. De acuerdo
con Miranda Sá (1984), el diagnóstico psicopatológico tiene entre sus
objetivos y funciones el de constituir una categoría para el conocimiento y
un instrumento de comunicación, el de posibilitar una previsión (carácter
pronóstico) y el de servir de fundamento para una actividad (función social
del diagnóstico).
Las propuestas y recomendaciones aquí presentadas respecto de la

evaluación del paciente y el modelo diagnóstico se basan en recientes avances
en el ámbito latinoamericano y mundial. Los avances mundiales incluyen
la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades
(CIE-10) (World Health Organization [WHO], 1992a, b), los Manuales
Diagnósticos y Estadísticos de Trastornos Mentales, 4ta y 5ta Ediciones
(DSM-IV, DSM-5) (American Psychiatric Association [APA], 1994, 2014),
la Segunda Edición Revisada de la Clasificación China de Enfermedades
Mentales (Chinese Medical Association, 1995), las Pautas Internacionales
para la Evaluación Diagnóstica, publicadas por la Asociación Mundial de
Psiquiatría (Mezzich et al., 2003), y el volumen sobre retos y perspectivas
recientes en el diagnóstico psiquiátrico (Salloum & Mezzich, 2009). Entre
las referencias latinoamericanas, se incluye el modelo de diagnóstico
triaxial de Leme Lopes (1954), el modelo octogonal de Ramírez (1989), el
Tercer Glosario Cubano de Psiquiatría (Otero, 2000), y la versión original
de la Guía Latinoamericana de Diagnostico Psiquiátrico (Otero, Saavedra,
Mezzich & Salloum, 2011).
Uso de la Guía
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Proceso de Evaluación Diagnóstica
El proceso de evaluación clínica está dirigido a obtener la información

necesaria para hacer una formulación diagnóstica integral. Este proceso
debe estar organizado competentemente para obtener información
confiable y válida y debe ser conducido en un clima de respeto a la persona
evaluada y con intención terapéutica. La evaluación diagnóstica, más
que un ejercicio puramente taxonómico, representa el primer paso del
proceso de atención clínica cuyo objetivo fundamental es la restauración
y promoción de la salud del individuo y el enriquecimiento de su calidad
de su vida.

Los pasos claves del proceso de una evaluación diagnóstica integral,
de acuerdo a las Pautas Internacionales de Evaluación Diagnóstica de
la Asociación Mundial de Psiquiatría (Mezzich et al., 2003) incluyen los
siguientes:
1. Entrevista del Paciente
El proceso de la entrevista debe incluir una fase preparatoria que asegure

un ambiente sereno y razonablemente cómodo donde el paciente y sus
familiares sean recibidos cordial y respetuosamente.
El cuerpo de la entrevista debe cubrir de una manera efectiva, fluida

y considerada las diferentes áreas de información pertinentes a la
preparación de una formulación diagnóstica integral y de un plan
inicial de tratamiento. Debe enfatizarse en este proceso la importancia
de escuchar cuidadosamente al paciente y del establecimiento de una
relación clínico-paciente estrecha y terapéutica. Esta fase debería
concluir con la formulación, conjuntamente entendida, de un diagnóstico
integral inicial o un plan para completar esto posteriormente, así como
en un acuerdo sobre cuáles serán los siguientes pasos.
La fase de cierre de la entrevista debe incluir una despedida cordial

conectada a futuras visitas o actividades clínicas. En general, pero
particularmente en Latinoamérica, cualquiera que sea la situación
socioeconómica del paciente y dada la idiosincrasia de la población en
esta región, es importante conducirse con el paciente de una manera
respetuosa, cortés, cálida y confidencial.
2. Utilización de Fuentes Adicionales de Información
Estas fuentes pueden incluir familiares y otras personas significativas,

tales como empleados de atención personal, maestros de escuela y
trabajadores sociales, que hayan referido o conozcan al paciente. La
información proveniente de estas fuentes puede ser obtenida cara a
cara, telefónicamente, o a través de documentos. De ser posible debe
obtenerse el permiso del paciente antes de entrevistar o contactar estas
fuentes adicionales de información. En el caso de niños, es importante
considerar también a los pares (amigos) como fuente adicional de
información. En Latinoamérica, es crucial incorporar a la familia,
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23
incluyendo a la nuclear y a la extendida, en todo el proceso de atención
clínica, comenzando por la evaluación diagnóstica.
3. Evaluación Sintomatológica de la Psicopatología
Esta evaluación está dirigida a determinar sistemáticamente la

presencia y severidad de alteraciones psicopatológicas, tanto
síntomas anamnésicamente explorados, como signos observables.
Estas alteraciones usualmente se agrupan en las siguientes áreas:
sensorio, orientación y funciones cognoscitivas, ánimo y afecto,
percepción, proceso y contenido del pensamiento, y aspectos conativos
y conductuales. En Latinoamérica, así como en otras sociedades
tradicionales, es importante prestar atención a las manifestaciones
somáticas de los síndromes mentales.
4. Evaluaciones Bio-Psico-Sociales Complementarias
Estas incluyen pesquisas detalladas, frecuentemente utilizando

protocolos o instrumentos específicos, que complementan el examen
básico psicopatológico, de acuerdo a las necesidades percibidas
en cada caso y a los recursos disponibles. Es importante asegurar
que los procedimientos utilizados hayan sido validados localmente,
particularmente cuando estos provengan de otras latitudes o culturas.
5. Formulación Diagnóstica Integral
Se recomienda que esta fase organizativa y sintetizadora de la

información obtenida se cumpla de acuerdo a un modelo diagnóstico
comprehensivo centrado en la persona. Este modelo y su formulación se
presentan en secciones subsiguientes.
6. Articulación del Diagnóstico con el Plan de Atención Clínica
La información contenida en los diferentes acápites de la formulación

diagnóstica integral debe organizarse en una lista de problemas como
objetivos de tratamiento y en aspectos positivos del paciente. En
correspondencia a todo esto, debe formularse una serie apropiada
de intervenciones clínicas, especificando modalidades diagnósticas,
terapéuticas, y de promoción de la salud pertinentes e identificando a
los profesionales responsables.
7. Organización de la Historia Clínica
La documentación de las diferentes fases de la evaluación diagnóstica,

en particular, y del proceso de la atención clínica, en general,
deben presentarse de una manera organizada y clara. Es útil que
la historia clínica, en la medida de lo posible, incluya componentes
estructurados y semi-estructurados que faciliten que elementos claves
sean sistemáticamente cubiertos, así como espacios narrativos para
acomodar flexiblemente descripciones personalizadas.

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Tanto en la versión original de la GLADP cuanto en esta versión revisada

Las propuestas y recomendaciones aquí presentadas respecto de la

El proceso de evaluación clínica está dirigido a obtener la información

1. Entrevista del Paciente

El proceso de la entrevista debe incluir una fase preparatoria que asegure

El cuerpo de la entrevista debe cubrir de una manera efectiva, fluida

La fase de cierre de la entrevista debe incluir una despedida cordial

2. Utilización de Fuentes Adicionales de Información

Estas fuentes pueden incluir familiares y otras personas significativas,

3. Evaluación Sintomatológica de la Psicopatología

Esta evaluación está dirigida a determinar sistemáticamente la

4. Evaluaciones Bio-Psico-Sociales Complementarias

Estas incluyen pesquisas detalladas, frecuentemente utilizando

5. Formulación Diagnóstica Integral

Se recomienda que esta fase organizativa y sintetizadora de la

6. Articulación del Diagnóstico con el Plan de Atención Clínica

La información contenida en los diferentes acápites de la formulación

7. Organización de la Historia Clínica

La documentación de las diferentes fases de la evaluación diagnóstica,

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