DC112 Equipo Motorizado, Tránsito, y Seguridad Vial

Estándar de Equipo y Vehículos Motorizados, Tránsito y Compañía
Seguridad Vial Minera

Vicepresidencia de Salud, Seguridad Industrial y Medio Antamina
Ambiente S.A.
Código: DC112 Versión: 13
Área: Seguridad Vial 38 of 69

Página:
ANEXO 8: Declaración jurada de cumplimiento de requisitos
DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS
20...
Yo_______________________________, identificado con ___________ Nº_________________,
en mi calidad de Representante Legal de la compañía ____________________________, con RUC

Nº ___________________
Declaro tener conocimiento de los requisitos establecidos en el Estándar DC112 Equipo Motorizado,
Transito y Seguridad Vial de Compañía Mine
equipo/vehículo de características siguientes:
Tipo: Marca: Modelo:
N° de
Que asignamos a la prestación del servicio / ejecución de la obra contratada(as) por Compañía
Requisitos establecidos por la legislación vigente para el correspondiente tipo de equipo/vehículo

y los requisitos mínimos que establece el anexo 1 del Estándar DC112.
El plan de mantenimiento preventivo, el que se ejecuta de acuerdo con los requerimientos del
fabricante.
Haber realizado las intervenciones de mantenimiento correctivo necesarias, con el objeto de
reparar los daños que haya sufrido el equipo hasta su puesta en marcha en óptimas condiciones.
Incluir las modificaciones realizadas al equipo.
Asimismo, declaro a nombre de la empresa a la que represento, estar consciente que el

incumplimiento de los requisitos antes mencionados puede causar un accidente u otro tipo de
pérdidas o daños materiales y/o corporales y afectar el buen estado del equipo / vehículo y/o de otros
bienes, ya sean propios, de ANTAMINA y/o de terceros, así como causar lesiones, incapacidad o
muerte del conductor, operador y/o los pasajeros u ocupantes del equipo / vehículo y/o de terceros,
por los cuales asumo entera responsabilidad y manifiesto mi total acuerdo en que el incumplimiento
voluntario o involuntario de la presente Declaración Jurada, es una falta grave a la seguridad y un
incumplimiento de los términos contractuales acordados entre las partes, lo cual podría ocasionar la
suspensión o término del contrato. ANTAMINA se reserva el derecho de verificar - en cualquier
momento - la correcta ejecución del contrato, así como el cumplimiento de las obligaciones antes
indicadas.
Se adjunta los siguientes documentos en sustento de lo declarado:
Lista de verificación del anexo 1 del Estándar DC112 con los requisitos mínimos para
vehículos y equipos debidamente llenados dando la conformidad del cumplimiento de los
requisitos requeridos, lo cual se ha verificado con una inspección física.
Plan de mantenimiento preventivo.
Historial de eventos que han ocasionado daños al equipo/vehículo y las intervenciones de
mantenimiento correctivo.
Revisión técnica aprobada acorde a normas legales y tipo de unidad. De no existir un
requisito legal referida al equipo, el área donde trabaje el vehículo, realizará una inspección
semestral (debiendo contar con la constancia escrita y registros del mismo).
Una vez impreso este documento se convierte en copia no controlada, Verificar su vigencia en
intranet
Ambiente S.A.

Página:
Nombre y Apellidos: ______________________________ Empresa: _______________________________
Cargo: ___________________________________Firma:_________________________________________
Fecha: __________________________________________________________________________________
Lista de verificación de Requisitos mínimos para vehículos y equipos

VEHICULO VEHICULO EQUIPO EQUIPO
REQUISITOS
LIVIANO PESADO AUXILIAR PESADO
O
1.1 Sistema de monitoreo (IVMS o GPS) y O
Sistema Anti Fatiga (SAF) que
de
trabajen en
O
O
Buses de
1.2 E q u i p o de comunicación. transporte O
externo de O
personal y de
carga
1.3 Cinturones de seguridad. O O O O
1.4 Faros para neblina. O O O O
1.5 Alarma sonora de retroceso. O O O O
1.6 Luz estroboscópica. O O

O
Unidades de circulación en áreas de transito de Ámbar ubicada en Azul en unidades Ámbar
de transporte de ubicada en
equipos pesados, área de operaciones Mina y el techo de la
personal el techo de
movimientos de tierra cabina
Ámbar para carga la cabina
1.7 Pértiga con luz y banderola

Unidades de circulación en áreas de transito de O O
equipos pesados y operaciones Mina. La altura
mínima para todos los casos es 4 m desde el suelo
1.8 Protección Antivuelco en cabina

Las jaulas deben ser acorde a lo establecido en el
O
de
hasta 12 pasajeros.
intranet
Ambiente S.A.

Página:
O O
1.9 Barrera para proteger pasajeros de la carga metálica entre
Transportada en la plataforma o tolva. 5x5 cabina y
1.10 Extintor, botiquín (de acuerdo al Anexo 21),

triángulos o conos (2) de 70cm de altura como O O
O O
mínimo. Extintor Extintor
1.11 Aire acondicionado, para equipos donde

los conductores estén expuestos a niveles R
dañinos del entorno, ruido, polvo, temperatura. Obligatorio en
O O O
operaciones
mina
1.12 Color de carrocería blanco. Para unidades

O
con fecha de fabricación 2010. Cualquier otra
Vehículos que
unidad con la autorización de la Vice Presidencia
transita en
de operaciones.
operaciones mina
1.13 Número de identificación positiva.

Área de operaciones Mina (visible por el O O O O
Equipo Móvil a una distancia segura)
1.14 Cuñas para inmovilizar las unidades.

Acorde al peso y tamaño del vehículo. En O O O
áreas no definidas como de parqueo
1.15 Protección de caída de rocas contra el O O

O Donde hay Donde hay
vehículo.
O Donde hay riesgo riesgo de riesgo de
de caída de rocas caída de caída de
rocas rocas
1.16 Escalinatas y plataformas para trabajo O

rutinarios en altura y salida de emergencia. O O
(Cisternas)
1.17 Película anti-impacto en vidrios. O R

Obligatorio para vehículos que transitan en En áreas de En buses de O
áreas de operaciones mina operaciones mina personal
Leyenda: O: Obligatorio R: Recomendado
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Seguridad Vial Minera

Área: Seguridad Vial 38 of 69

ANEXO 8: Declaración jurada de cumplimiento de requisitos

DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS

Yo_______________________________, identificado con ___________ Nº_________________,

en mi calidad de Representante Legal de la compañía ____________________________, con RUC

Tipo: Marca: Modelo:

Requisitos establecidos por la legislación vigente para el correspondiente tipo de equipo/vehículo

Asimismo, declaro a nombre de la empresa a la que represento, estar consciente que el

Se adjunta los siguientes documentos en sustento de lo declarado:

Área: Seguridad Vial 39 of 69

Nombre y Apellidos: ______________________________ Empresa: _______________________________

Lista de verificación de Requisitos mínimos para vehículos y equipos

1.3 Cinturones de seguridad. O O O O

1.4 Faros para neblina. O O O O

1.5 Alarma sonora de retroceso. O O O O

1.6 Luz estroboscópica. O O

1.7 Pértiga con luz y banderola

1.8 Protección Antivuelco en cabina

Área: Seguridad Vial 40 of 69

1.10 Extintor, botiquín (de acuerdo al Anexo 21),

1.11 Aire acondicionado, para equipos donde

1.12 Color de carrocería blanco. Para unidades

1.13 Número de identificación positiva.

1.14 Cuñas para inmovilizar las unidades.

1.15 Protección de caída de rocas contra el O O

1.16 Escalinatas y plataformas para trabajo O

1.17 Película anti-impacto en vidrios. O R

Leyenda: O: Obligatorio R: Recomendado

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Nombre y Apellidos: Empresa: _