Tesis Fascitis Plantar PDF

UNIVERSIDAD DE LA LAGUNA
Facultad de Ciencias de la Salud
Análisis de la eficacia de las alternativas

de tratamiento actual de la fascitis
plantar empleadas en la práctica clínica
Teresa Concepcion Medina
Director
Juan Martín Martín
Codirector
Agustín García Bravo
2017
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AGUSTIN MIGUEL GARCIA BRAVO 17/05/2017 12:42:02
ERNESTO PEREDA DE PABLO 22/06/2017 20:44:39
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“ Para que pueda surgir lo posible es preciso intentar

una y otra vez lo imposible ”
Hermann Hesse
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A mi esposo Orve y a mi hija Laura,

por su cariño y dedicación. Sin ustedes esto no sería posible. Gracias
por el crecimiento personal y humano.
A mis padres ,Toño e Imel.

Si estuvieras aquí estarías orgulloso de nuestros logros.
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Agradecimientos
La realización de esta investigación me han permitido descubrir la
generosidad y afecto de un gran número de personas. Difícil llegar hasta aquí
sin su ayuda.
A la Dra. María del Rosario Hernández Kauffman, Jefa del Servicio de

Rehabilitación y Medicina Física del Hospital Nuestra Señora de la Candelaria
por su apoyo y generosidad en todos estos años tanto de formación MIR como
de FEA.
Al Dr. Juan Martín por brindarme su apoyo.
Al Dr. Agustín García Bravo, Codirector de tesis y amigo. Por su

profesionalidad y gran labor que desempeña en su puesto de trabajo. Por sus
consejos profesionales y personales. Por todo lo que me has ayudado. Es un
honor ser compañera de trabajo.
A la Dra. Lina ,por largas horas de elaboración y revisión de resultados.

Por su paciencia,.
A Flora ,por su amistad y trabajo de campo y por estar ahí para todo lo
que necesitaba.
A Raquel y Alejandro por su apoyo en los inicios de este proyecto.
A mis compañeros del servicio, por su trabajo diario necesario para

elaborar esta tesis.
A Loli, por estar siempre ahí.
A mis hermanas y mis sobrinos porque los quiero.
A Luisa, mi amiga y compañera. Por ser siempre un punto de apoyo.
A Raquel por ser mi amiga y por acompañarme en esta travesía.
A toda la gente que me ha apoyado de manera incondicional.
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ÍNDICE
Pág.
1. RESUMEN ………………………………………………………… 4
2. ÍNDICE DE ABREVIATURAS ……………………………………. 11
3. ÍNDICE DE TABLAS ……………………………………………… 13
4. ÍNDICE DE FIGURAS……………………………………………… 19
5. INTRODUCCIÓN ………………………………………………….. 23
5.1 Importancia de las fascitis plantar …………………………… 24
5.1.1 Concepto y definición…………………………………... 24
5.1.2 Incidencia y prevalencia……………………………….. 31
5.1.3 Factores etiopatogénicos………………………………. 32
5.1.4 Evolución clínica de la fascitis plantar……………….. 33
5.2 Diferentes métodos de tratamiento de la fascitis plantar…. 35
5.2.1 Tratamientos de las fascitis plantar…………………… 35
5.2.2 Alternativas usadas con más frecuencia…………….. 37
5.3 Toxina botulínica………………………………………………… 39
5.4 Ondas de choque………………………………………………. 41
5.5 Antiinflamatorios no esteroideos……………………………… 44
5.6 Material ortopodológico………………………………………... 46
5.7 Estudios comparativos entre distintos tratamientos………… 48
5.8 Guías y protocolos terapéuticos………………………………. 50
6. JUSTIFICACIÓN, HIPÓTESIS Y OBJETIVOS………………….. 52
6.1 Justificación……………………………………………………... 53
6.2 Hipótesis………………………………………………………… 54
6.3 Objetivos ……………………………………………………….. 55
6.3.1 Objetivos primarios……………………………………… 55
6.3.2 Objetivos secundarios………………………………….. 56
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ÍNDICE
7. MATERIAL Y MÉTODO…………………………………………… 57
7.1 Ámbito…………………………………………………………… 58
7.2 Población………………………………………………………... 58
7.3 Diseño……………………………………………………………. 58
7.4 Protocolos del estudio………………………………………….. 59
7.4.1 Determinación del tamaño muestral…………………… 61
7.4.2 Criterios de inclusión……………………………………. 62
7.4.3 Criterios de exclusión…………………………………… 62
7.4.4 Método de recogida…………………………………….. 63
7.4.4.1 Recogida en primera visita…………………… 63
7.4.4.2 Recogida en sucesivas y último control……. 64
7.5 Periodo de estudio……………………………………………… 64
7.6 Variables de valoración ………………………………………. 65
7.6.1 Variable principal……………………………………….. 65
7.6.2 Variables secundarias …………………………………. 66
7.7 Análisis estadístico……………………………………………… 67
7.7.1 Potencia del estudio……………………………………... 72
8. CONSIDERACIONES ÉTICAS……………………………………. 73
8.1 Conflicto de intereses con la industria farmacéutica ……….. 74
8.2 Proyecto continuación de ensayo clínico aprobado
por el Comité de Investigación ……………………………….. 75
8.3 Consideraciones establecidas por Dirección General
de Farmacia del SCS y medidas de confidencialidad ……... 76
8.3.1 Consideraciones sobre información a los sujetos y
consentimiento informado …………………………………….. 76
8.3.2 Confidencialidad de los datos …………………………. 76
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ÍNDICE
9. RESULTADOS……………………………………………………… 78
9.1 Descripción de la muestra……………………………………. 79
9.2 Comparación de las características basales de grupos
de tratamiento………………………………………………….. 102
9.3 Comparación de las evoluciones del grosor de la
fascia …………………………………………………………… 126
9.4 Comparación de las evoluciones del dolor por
presión…………………………………………………………... 133
9.5 Comparación de las evoluciones del dolor al inicio de la
marcha…………………………………………………………... 140
9.6 Comparación de las evoluciones del dolor al final del
día……………………………………………………………… 146
9.7 Comparación de la adherencia a los tratamientos………….. 152
9.8 Comparación de los cuatros métodos de tratamiento……… 156
10. CONCLUSIONES …………………………………………………. 158
11. DISCUSIÓN………………………………………………………… 161
12. BIBLIOGRAFÍA ……………………………………………………. 166
13. ANEXOS ……………………………………………………………. 175

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1. RESUMEN
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Resumen
1. Introducción
La fascitis plantar (FP) es la causa más frecuente de dolor

en el talón. La FP se presenta en general como un problema aislado,
pero puede estar asociada a enfermedades reumáticas sistémicas,
particularmente a la artritis reactiva y espondiloartritis. Es frecuente la
coexistencia con el espolón calcáneo, pudiendo representar una
respuesta secundaria a una reacción inflamatoria. Su causa es poco
conocida siendo probablemente multifactorial.
No existe un criterio diagnóstico “gold standard “ para la
FP, pero el cuadro clínico es fácilmente reconocible realizándose el
diagnóstico mediante la historia clínica y la exploración física.
En general el pronóstico es favorable. Aproximadamente el
80% de los pacientes presentan una resolución completa en los pri-
meros 12 meses de su presentación.Sin embargo, en un 15% de los
casos persisten síntomas leves y un 3 % presenta síntomas limitan-
tes después de 3 años.
Se utiliza una variedad de tratamientos conservadores sin
que existan ensayos de alta calidad, aleatorizados y controlados que
apoyen su eficacia La cirugía generalmente se reserva para aquellos
pacientes que no responden al tratamiento conservador superados
los 6-12 meses .
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Resumen
2. Hipótesis
Las terapias con ondas de choque y toxina botulínica son

más eficaces que aquellas habitualmente empleadas de primera lí-
nea como taloneras, antiinflamatorios y ejercicios, en el tratamiento
de las fascitis plantar (FP).
3. Objetivos
El objetivo primario de este estudio ha sido comparar la

eficacia de cuatro métodos de tratamiento de la fascitis plantar (FP).
El primero de ellos, como base del tratamiento, consistente en el em-
pleo de antiinflamatorios no esteroideo, ejercicios de estiramiento de
la fascia plantar, uso de taloneras y crioterapia. El segundo método
combinando el tratamiento de base y la capsaicina tópica. El tercero
compuesto por toxina botulínica y el tratamiento base. Y el cuarto
empleado el tratamiento de base junto a las ondas de choque (OC).
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Resumen
4. Métodos
a. Tipo de estudio
Estudio observacional prospectivo.
b. Variables
Las variables principales de estudio son: grosor de la
fascia plantar medido por ecografía, intensidad del dolor según la
escala visual analógica (EVA), al inicio de la marcha, al final del día,
a la presión de la fascia y adherencia al tratamiento.
Las variables secundarias consideradas son: género,
edad, índice de masa corporal (IMC), actividad física, ocupación
laboral y tratamientos previos recibidos.
c. Población
Pacientes mayores de 18 años con dolor en talón por FP
de más de 3 meses de evolución y que presentan un grosor de la
fascia mayor o igual a 4.5 mm por medición ecográfica.
El tamaño de la muestra estudiada fue de 247 sujetos, 64
participantes en el grupo de tratamiento base, 70 participantes en el
grupo de capsaicina tópica, 59 participantes en el grupo de toxina
botulínica y 54 participantes en el grupo de ondas de choque.
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Resumen
d. Protocolo de estudio
Para la asignación a los grupos se empleó el modelo de
asignación oportunista. Los pacientes procedían de las consultas
externas del Servicio de Rehabilitación (población de referencia del
área de Santa Cruz y área Sur de Tenerife) que cumplían los criterios
de inclusión y exclusión y aceptaron su participación firmando el
consentimiento informado.
La duración del estudio fue de 6 meses, realizando 4
visitas evaluadoras: primera previa al tratamiento y sucesivas a las
4,12 y 24 semanas.
e. Análisis del estudio

La descripción de la muestra se realizó resumiendo las
variables nominales en frecuencias absolutas y relativas, las ordinales
en mediana y las de escala como media, previa comprobación de sus
distribuciones de curvas cercanas a la normalidad mediante la forma
de sus histogramas y según la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para
la comparación de las variables secundarias se empleó la prueba de
χ2 de Pearson. Y para el análisis de las variables principales se
empleó el modelo de análisis de la varianza y el análisis post hoc de
comparaciones múltiples de Bonferroni.
El nivel de significancia estadística considerado fue p<
0.05. Los cálculos se realizaron con ayuda del paquete de
procesamiento estadístico por ordenador Windows XP SPSS 21.0 de
IMB Co.
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Resumen
5. Resultados
Al finalizar el estudio el grosor de las fascias disminuyó en

todos los grupos de tratamiento: en el base 1,5 mm, en el de cap-
saicina 2.2 mm, en el de la toxina botulínica 2.9 mm y 2.6m en
el grupo de OC. El dolor por presión según la EVA disminuyó en
todos los grupos de tratamiento: base 3.1 puntos, capsaicina 3
puntos, toxina botulínica 4.2 puntos y OC 4.1 puntos. El dolor al
inicio de la marcha disminuyó en todos los grupos de
tratamiento, base 2.8 puntos, capsaicina 3.3 puntos, toxina
botulínica 4.7 puntos y OC 3.9 puntos. Y el dolor al final del día
disminuyó en todos los grupos de tratamiento: base 3.1 puntos,
capsaicina 3 puntos, toxina botulínica 4.2 puntos y OC 3.9 puntos.
El 83% de los sujetos tratados no abandonaron el trata-

miento y el 17% abandonó el tratamiento por mejoría.
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Resumen
6. Conclusiones
La disminución del dolor puede alcanzar el 26%-29% con

los métodos de tratamiento con toxina botulínica u ondas de choque
por encima de lo que pueden llegar a alcanzar los tratamientos de
base o agregando capsaicina tópica. Según nuestros resultados, el
empleo de toxina botulínica añadida al tratamiento base es el más
eficaz de los cuatro métodos, seguido por el tratamiento con ondas
de choque añadido al tratamiento base.
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2. ÍNDICE DE ABREVIATURAS
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Abreviaturas
• AINES …………………. Antiinflamatorios no esteroideos.

• AEMPS ……………… Agencia Española del medicamento y
productos sanitarios.
• CAP…………………… Capsaicina.
• cm……………………… Centímetros.
• CEIC……………………. Comité ético de investigación clínica.
• CRD ……………………. Cuadernos de recogida de datos.
• DT………………………. Desviación típica.
• EVA ……………………. Escala de valoración analógica.
• Figura ………………….. Figura.
• FP ……………………… Fascitis plantar.
• GLIM……………………. Modelo lineal de análisis de la varianza
general.
• HUNSC………………… Hospital Universitaria Nuestra señora de
de Candelaria.
• IMC ……………………. Índice de masa corporal.
• INF……………………… Infiltración
• Kg ……………………… Kilogramos.
• m……………………….. Metros.
• MAGN…………………. Magnetoterapia
• MEPIVAC……………… Mepivacaína
• mJ ……………………… Milijulios.
• mm…………………….. Milímetros.
• OC ……………….……. Ondas de choque.
• PLANT…………………. Plantillas.
• OMS …………………… Organización mundial de la Salud.
• TALON…………………. Talonera.
• US………………………. Ultrasonidos.

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3. ÍNDICE DE TABLAS
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Índice de tablas
Pág.
• Tabla 1. Diagnóstico diferencial de la talalgia………..………........26
• Tabla 2. Distribución de la edad de los paciente del estudio

de eficacia de cuatro métodos de tratamiento de la FP………….80
• Tabla 3. Distribución del IMC de los pacientes del estudio

de eficacia de cuatro métodos de tratamiento de la FP..…...…….82
• Tabla 4. Actividades físicas realizadas por los pacientes del

estudio de eficacia de cuatro métodos de tratamiento de la
FP………….……………………………………………………...….…84
• Tabla 5. Distribución de las actividades físicas realizadas por

los sujetos de la muestra del estudio de eficacia de cuatro
métodos de tratamiento de la FP según su clasificación en tres
intensidades de actividad ………………….…………………..........86
• Tabla 6. Ocupación de los pacientes del estudio de eficacia

de cuatro métodos de tratamiento de la FP………………….........88
• Tabla 7. Distribución de las ocupaciones laborales de los

sujetos de la muestra del estudio de eficacia de cuatro mé-
todos de tratamiento de la FP según su impacto sobre la
enfermedad………………………………………………………..…..91
• Tabla 8. Tratamientos previos recibidos por los pacientes

del estudio de eficacia de cuatro métodos de tratamiento
de la FP………………………………………………………….....…..93
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Índice de tablas
• Tabla 9. Valores medios basales del grosor de l fascia, el

dolor por presión, el dolor al inicio de la marcha y el dolor
al final del día de los pacientes del estudio de eficacia de
cuatro métodos de tratamiento de la FP…………..……….…........96
• Tabla 10. Número de pacientes en cada grupo de trata-

miento en el estudio de eficacia de cuatro métodos de
tratamiento de la FP a su entrada al estudio …..….……..………..97
• Tabla 11. Adherencia y número de pacientes por motivo

de abandono…………………………………………………………. 99
• Tabla 12.Distribución del género de los pacientes del

estudio de eficacia de cuatro métodos de tratamiento
de la FP según grupo de tratamiento con el resultado
de su comparación……….……………………………..…………... 101
• Tabla 13. Distribución de la edad en años de los pacientes

de la FP según grupo de tratamiento y resultado de su com-
paración………………………………………………………………. 103
• Tabla 14. Distribución de la edad en rangos de los pacientes

del estudio de eficacia de cuatro métodos de tratamiento de
la FP según grupo de tratamiento y resultado de su compara-
ción ……………………………………….………...………………… 105
• Tabla 15. Distribución del peso, talla e IMC de los pacientes

la fascitis según grupo de tratamiento y resultados de su com-
paración………………………………………………………...……. 107
• Tabla 16. Distribución del IMC corporal de los pacientes del

estudio de eficacia de cuatro métodos de tratamiento de la
FP según grupo de tratamiento y resultado de su compara-
ción…………………………………………………………………… 109
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Índice de tablas
• Tabla 17. Distribución del tipo de actividades físicas realizadas

por los pacientes del estudio de eficacia de cuatro métodos de
tratamiento de la FP según grupo de tratamiento y resultado de
su comparación…....…………...………………………..………….. 111
• Tabla 18. Distribución del tipo de ocupaciones laborales

clasificadas según tengan o no impacto sobre la FP a
que se dedican los pacientes del estudio de eficacia de
cuatro métodos de tratamiento de esta enfermedad entre
los grupos de tratamiento del estudio y resultado de su
comparación………………………………………………………….. 113
• Tabla 19. Distribución de los tratamientos recibidos por los

pacientes del estudio de eficacia de cuatro métodos de trata-
miento de la fascitis según grupo de estudio y resultado de
su comparación………………………………….…………….......... 115
• Tabla 20. Distribución de los valores de las mediciones del

grosor de la fascia e intensidades del dolor por presión, al
inicio de la marcha y al final del día obtenidos de los pacien-
tes a su entrada al estudio de eficacia de cuatro métodos de
tratamiento de la fascitis según grupo de tratamiento y resul-
tado de sus comparaciones………………………………………… 120
• Tabla 21. Resultados de la indagación para determinar entre

qué grupos de tratamiento se producen las diferencias en el
grosor de la fascia, el dolor por presión, al inicio de la marcha
y al final del día de los pacientes valorados a su entrada al es-
tudio de eficacia de cuatro métodos de tratamiento de la FP...... 122
• Tabla 22. Valores del grosor de la fascia plantar en cada

momento de su valoración y sus diferencias en las eva-
luaciones de seguimiento respecto al estado basal para
cada grupo experimental en el estudio de eficacia de cua-
tro métodos de tratamiento de la fascitis……………………….…..126
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Índice de tablas
• Tabla 23. Resultados de la comparación de la progresión de

reducción del grosor de la fascia en general y entre los grupos
de tratamiento con averiguación de a expensas de qué trata-
mientos se alcanza la significación estadística global de su evo-
lución entre grupos en el estudio de eficacia de cuatro métodos
de tratamiento de la FP………………….………………………….. 128
• Tabla 24. Resultados de la comparación de la reducción del

grosor de la fascia al final de los tratamientos entre los grupos
experimentales del estudio de valoración comparativa de la efi-
cacia de cuatro métodos de tratamiento de la FP.…...…….......... 130
• Tabla 25. Intensidades del dolor por presión referidos por el

paciente sobre una escala visual analógica de 10 puntos (cm)
en cada momento de su valoración y sus diferencias en las
evaluaciones de seguimiento respecto al estado basal para
cada grupo de tratamiento en el estudio de eficacia de cuatro
métodos de tratamiento de la FP….………………….….……….…134
• Tabla 26. Resultados de la comparación de la evolución de la

intensidad del dolor por presión en general y entre tratamien-
tos y del análisis post hoc para identificar qué grupos de trata-
miento provocan esa diferencia global en el estudio de eficacia
de cuatro métodos de tratamiento de la FP……..………………..137
• Tabla 27. Intensidades del dolor al principio de la marcha refe-

ridos por el paciente sobre una escala visual analógica de 10
puntos (cm) en cada momento de su evaluación y sus diferen-
cias en las sucesivas valoraciones de seguimiento respecto al
estado basal para cada grupo de tratamiento en el estudio de
eficacia de cuatro métodos de tratamiento de la FP .…...….…….140

reducción de la intensidad del dolor al inicio de la marcha entre
los cuatro tratamientos y del análisis post hoc para identificar
qué tratamientos provocan esa diferencia global en el estudio
de eficacia de cuatro métodos de tratamiento de la FP…..…..… 143
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Índice de tablas
• Tabla 29. Intensidades del dolor al final del día referidos por
el paciente sobre una escala visual analógica de 10 puntos
(cm) en cada momento de su valoración y sus diferencias en
las evaluaciones de seguimiento respecto al estado basal
para cada grupo de tratamiento en el estudio de eficacia de
cuatro métodos de tratamiento de la FP……..…………….……... 146

intensidad del dolor al final del día entre los cuatro tratamientos
y del análisis post hoc para identificar qué grupos de tratamiento
provocan la diferencia global en el estudio de eficacia de cuatro
métodos de tratamiento de la FP…………..………………..…….. 148
• Tabla 31. Resultados de la comparación del cambio en la

intensidad del dolor al final del día al término de los trata-
mientos respecto al basal entre los cuatro grupos experi-
mentales y del análisis post hoc para identificar qué grupos
de tratamiento provocan esa diferencia global en el estudio
de eficacia de cuatro métodos de tratamiento de la FP .…...…... 150
• Tabla 32. Resultados de la comparación de adherencia y aban-

dono de los pacientes del tratamiento según motivo entre los
grupos experimentales durante el estudio de eficacia de cuatro
métodos de tratamiento de la FP…………………..…...…………..152
• Tabla 33. Magnitud del recorrido poblacional de las diferencias

en los resultados considerados como efecto de los tratamientos
evaluados en el estudio comparativo de eficacia de cuatro méto-
dos de tratamiento de la FP que alcanzaron la significación esta-
dística en la progresión de la variable considerada…………..…. 157
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4. ÍNDICE DE FIGURAS
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Índice de figuras
• Figura A . Anatomía de la planta del pie…………………………… 28
• Figura B . Imagen que recrea el mecanismo de torno

(Windlass) de Hicks……………………………………………………30
• Figura 1. Distribución de la muestra por géneros…………………..79
• Figura 2. Distribución de la muestra por edad………………………81
• Figura 3. Distribución de la muestra por IMC……………………….83
• Figura 4. Distribución de la muestra por tipo de actividad física.....85
• Figura 5. Distribución de la muestra por clasificación del tipo de

actividad física…………………………….……………………….……87
• Figura 6. Distribución de la muestra por tipo de empleo…………. 90
• Figura 7.Distribución de la muestra por ocupaciones con impac-

to sobre las fascitis………………………………………………..….. 92
• Figura 8. Distribución de la muestra por tipos de tratamientos

previos principales de la fascitis plantar……………………………..96
• Figura 9. Distribución de la muestra del estudio en los cuatro

grupos de tratamiento de la fascitis plantar y tiempo medio glo-
bal de seguimiento…………………………………………………….99
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Índice de figuras
• Figura 10. Adherencia de los pacientes al tratamiento de la

fascitis plantar y causas del abandono del estudio…………….…. 101
• Figura 11. Comparación de la distribución de género de los

pacientes entre los grupos de tratamiento de la FP…………….... 103
• Figura 12.Comparación de las edades de los pacientes entre

los grupos de tratamiento de la fascitis plantar…..……………….. 105
.
• Figura 13. Comparación de las edades de los pacientes según

rangos entre los grupos de tratamiento de las fascitis plantar ..….107
• Figura 14. Comparación del peso, la talla y del índice de masa

corporal de los pacientes entre los grupos de tratamiento de la
fascitis plantar………………………………..…………………….…..109
• Figura 15. Comparación del índice de masa corporal en ran-

gos de los pacientes entre los grupos de tratamiento de la fas-
citis plantar……………………………………………….. …………. 111
• Figura 16. Comparación de la actividad física según tipo reali-

zada por los pacientes entre los grupos en tratamiento de la
fascitis plantar……………………………………………………..…. 113
• Figura 17. Comparación de la ocupación de los pacientes se-

gún su impacto sobre las fascitis plantar entre los grupos de
tratamiento…..…………………………………………………………115
• Figura 18. Comparación de los tratamientos previos principales

de la fascitis plantar de los pacientes entre los grupos de trata-
miento………………………………………………………….……… 117
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Índice de figuras
• Figura 19. Comparación de los tiempos de seguimiento de los

pacientes en el estudio entre los grupos de tratamiento de la
fascitis plantar………….…………………………………………...…. 119
• Figura 20. Comparación de la reducción del grosor de la fasci-

tis plantar entre los grupos de tratamiento...…………………...….. 128
• Figura 21. Comparación de la evolución por presión percibido

por el paciente entre los grupos de tratamiento de la fascitis
plantar……………………………..………………………………..….. 136
.
• Figura 22. Comparación de la evolución de dolor al inicio de la

marcha percibido por el paciente entre los grupos de tratamien-
to de la fascitis plantar………………….……………….……….…….142
• Figura 23. Comparación de la evolución del dolor al final del

día percibido por el paciente entre los grupos de tratamiento de
la fascitis plantar………………………………………….…………… 148
• Figura 24. Comparación de las frecuencias relativas de adheren-

cia y motivos de abandono del tratamiento de los pacientes del
estudio según grupo de tratamiento……………………….…..….... 154
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5. INTRODUCCIÓN

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Introducción
5.1 Importancia de la fascitis plantar
5.1.1 Concepto y definición
Etimológicamente, la fascitis plantar (FP) es el proceso de

inflamación la fascia plantar.
La presentación clínica típica es dolor en la parte inferior

del talón. Suele ser más intenso en los primeros pasos de la mañana
o después de un período de inactividad física y aumenta con la bipe-
destación prolongada o con actividades que requieran cargar pesos.
No es frecuente que haya parestesias o dolor nocturno. En la explo-
ración física el paciente nota dolor cuando se palpa en la región
inferior del talón, la región anteromedial del calcáneo o a lo largo de
la fascia plantar. El dolor se incrementa con la dorsiflexión forzada
del pie y de los dedos, con la extensión de la rodilla al tensar la
aponeurosis plantar y al caminar sobre las puntas de los dedos.
No existe un criterio diagnóstico gold standard para la FP,

pero el cuadro clínico es fácilmente reconocible realizándose el
diagnóstico mediante la historia clínica y la exploración física. Las
radiografías simples del pie suelen ser poco útiles, ya que no existe
una correlación clínico-radiológica. La radiografía, la ecografía y la
resonancia magnética son pruebas útiles para visualizar cambios en
la morfología de la fascia plantar, como un engrosamiento; sin
embargo, no es necesario realizar ninguna prueba complementaria, a
no ser que sospechemos otra afección1-3.
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Introducción
Aunque la FP es la causa más frecuente de dolor en la

planta del pie, numerosos trastornos pueden dar lugar a dolor en la
parte inferior del talón. La anamnesis y una exploración física
completa orientarán al diagnóstico diferencial adecuado4,5 (tabla 1).
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Introducción
TALALGIA : DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Esqueléticas:
Contusión ósea
Infecciones (osteomielitis)
Artropatías inflamatorias
Fracturas de estrés del calcáneo
Partes blandas:
Tendinitis (del tibial posterior, Aquílea, del
flexor largo del 1er dedo)
Entesopatías
Rotura de la fascia plantar
Atrofia de la almohadilla grasa
Neurológicas:
Síndrome del túnel tarsiano
Radiculopatía S1
Atrapamiento de nervio calcáneo medial o
nervio plantar lateral
Otras
Insuficiencia vascular
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Introducción
La fascia plantar se origina a nivel de la cara anteromedial

del calcáneo y se abre ampliamente en abanico, al extenderse distal-
mente para finalmente dividirse en cinco bandas digitales a nivel de
las articulaciones metatarsofalángicas. Cada banda se inserta en la
base de la falange proximal de su dedo correspondiente. Hay fibras
verticales que dividen la fascia plantar, creando tres compartimentos
separados para los músculos intrínsecos de la planta del pie.
Además, las fibras se funden con la dermis, los ligamentos
metatarsianos transversos y las vainas de los tendones flexores
(figura A).
La fascia plantar es poco elástica, con una elongación

máxima del 4%6. Durante la fase de despegue de la marcha, las
articulaciones metatarsofalángicas se encuentran en dorsiflexión,
dando lugar a una elevada concentración de fuerzas de tensión a
nivel del origen de la fascia plantar en el calcáneo.
Al caminar, el talón absorbe una fuerza del 110% del peso

corporal al impactar con el suelo; al correr, esta fuerza aumenta
hasta el 200%7. La almohadilla talar del calcáneo presenta un patrón
de tabiques fibroelásticos en panal de abeja que engloban por
completo glóbulos de adipocitos. Este patrón de celdillas cerradas de
la almohadilla grasa hace posible su función de amortiguador de
impactos.
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Introducción
Figura A . Anatomía de la planta del pie
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Introducción
A partir de los 40 años de edad empieza a atrofiarse la

almohadilla grasa, con pérdida de agua, colágeno y tejido elástico. El
grosor y la altura global de la almohadilla grasa disminuyen, dando
lugar a una menor capacidad de absorber impactos y a una menor
protección de la tuberosidad calcánea 6.
Hicks describió la función de la fascia como la de un torno,

de forma que el arco longitudinal del pie se eleva mediante el giro de
la fascia alrededor de la cabeza de los metatarsianos durante la
extensión de los dedos8. La hiperextensión de los dedos y de las
articulaciones metatarsofalángicas tensan la aponeurosis plantar,
eleva el arco longitudinal del pie, invierte el retropié y rota externa-
mente la pierna. Se trata de un mecanismo pasivo que depende de la
estructura ósea y de la estabilidad ligamentosa y que ha sido
denominado mecanismo de torno (figura B)8 .
Para Ker la fascia actúa como un almacenador de energía

en el pie desempeñando una función de almohadillado ante las fuer-
zas reactivas del suelo que aparecen en la fase de despegue de la
marcha, generando gracias a la tensión de las partes blandas, un
armazón debajo de las cabezas de los metatarsianos9,10. Durante la
extensión de los dedos la fascia íntegra estabiliza los arcos longitu-
dinal y transversal y convierte el pie en una estructura rígida eficaz
para la propulsión11,12. Por este motivo, las cirugías de liberación de
la fascia alteran la función de la misma y comprometen la propulsión
eficiente13.
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Introducción

Figura B . Imagen que recrea el mecanismo (Windlass) de Hiks
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Introducción
5.1.2. Incidencia y prevalencia

La FP es la causa más frecuente de dolor en el talón.
Puede ser bilateral hasta en un tercio de los casos14,15. Se estima
que entre el 11 y 15% de los adultos que acuden al médico por dolor
en los pies presentan datos clínicos compatibles con FP16. Entre los
corredores de medio y gran fondo un 10% presentan sintomatología
de FP siendo el cuadro también frecuente entre el personal
militar15,17. En la población general la mayor incidencia se encuentra
entre las personas de 40 a 60 años de edad con un moderado
predominio en el sexo femenino14.
No existen estudios epidemiológicos publicados de preva-

lencia de FP en la población española o de nuestro entorno.
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Introducción
5.1.3. Factores etiopatogénicos

La causa de la FP es poco conocida siendo probablemente
multifactorial.

Se han identificado como probables factores de riesgo la
obesidad, las ocupaciones que requieren bipedestación prolongada,
pies planos (pronación excesiva del pie), dorsiflexión limitada del
tobillo (acortamiento de la musculatura del tríceps sural) y la postura
en decúbito prono al dormir 15,17-22.

La alta incidencia entre los corredores sugiere que la FP es
causada por microtraumatismos repetitivos. En este grupo se han
propuesto, aunque con evidencia limitada, como factores de riesgo:
el empleo zapatillas deportivas inadecuadas o defectuosas, las
carreras de larga distancia, realización de pruebas sobre superficies
irregulares, pie cavo o el tendón de Aquiles acortado23.

La FP se presenta en general como un problema aislado,
pero puede estar asociada a enfermedades reumáticas sistémicas,
particularmente a la artritis reactiva y espondiloartritis. También se
presenta asociada a la fibromialgia24 y puede ser el síntoma de pre-
sentación en pacientes con osteomalacia25.
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Introducción
5.1.4. Evolución clínica de la fascitis plantar
El síntoma predominante de la FP es el dolor en la zona

plantar del pie concretamente en la parte inferior del talón que em-
peora en los primeros pasos de la mañana o después de un período
de inactividad física, que aumenta con la bipedestación prolongada o
con actividades que requieren cargar peso, siendo una de las causas
más comunes de dolor en el pie en los adultos.
La inflamación de la fascia suele ser debida al aumento de

la fuerza de tracción sobre la misma, que puede presentarse de
forma aguda, frecuente en individuos jóvenes deportistas o de una
manera más solapada permaneciendo en el tiempo, dando origen a
una de las causas más frecuentes de dolor crónico del pie en el
adulto26. La dorsiflexión de la articulación metatarso-falángica y la
presión sobre la banda fascial reproduce el dolor. El examen
histológico de las biopsias procedentes de pacientes sometidos a
cirugía ha mostrado cambios degenerativos, con o sin la proliferación
fibroblástica y cambios inflamatorios crónicos27-29.
19,22
Es frecuente la coexistencia con el espolón calcáneo ,
pudiendo representar una respuesta secundaria a una reacción infla-
matoria30.
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Introducción
En general el pronóstico es favorable. Aproximadamente

el 80 % de los pacientes presentan una resolución completa en los
primeros 12 meses de su presentación. Sin embargo, en un 15% de
los casos persisten síntomas leves y un 3 % presentan síntomas
limitantes después de 3 años31. Alrededor de un 3-5 % precisan
tratamiento quirúrgico23,30-34 .

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Introducción
5.2. Diferentes métodos de tratamiento de la

fascitis plantar.
5.2.1 Tratamientos de las fascitis plantar.
El tratamiento de la FP es un reto al que nos enfrentamos

con mucha frecuencia. La principal complejidad es la gran cantidad
de opciones terapéuticas y la variabilidad tan amplia en la respuesta
de los pacientes a las mismas. Se han utilizan una enorme variedad
de tratamientos conservadores en el manejo de la FP. Sin embargo,
no existen ensayos de alta calidad, aleatorizados y controlados que
apoyen la eficacia de estas terapias35.
El inicio del tratamiento conservador antes de la 6 sema-

nas de la aparición de los síntomas parece acelerar la resolución de
los síntomas de fascitis14,36.
Los tratamientos conservadores o no quirúrgicos incluyen:

ortesis (plantillas especiales, taloneras de silicona para espolón de
descarga lateral, plantilla de silicona larga con apoyo retrocapital
forrada, talonera de silicona pronadora/ supinadora, talonera de
silicona para espolón descarga central), estiramiento de fascia
plantar con angulación, aplicación de ondas de choque extra-
corpóreas, aplicación de láser, ultrasonido terapéutico, infiltración de
esteroides locales y tratamiento farmacológico. Sin embargo, en
revisiones siste- máticas ninguno ha mostrado evidencia clínica de
ser el mejor método de tratamiento, siendo los resultados semejantes
o discretamente superiores al placebo35.
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Introducción
El tratamiento quirúrgico generalmente se reserva para

aquellos pacientes que no responden al tratamiento conservador
cuando el cuadro clínico persiste después de los 12 meses de su
presentación.

Se estima que el 2 a 5 % de los pacientes con FP se so-
meten a tratamientos quirúrgicos23,30,34,37. Aunque están descritos
numerosos procedimientos quirúrgicos como la liberación de la fascia
plantar con o sin resección del calcáneo, la extirpación de tejido
anormal y la descompresión del nervio, ninguno ha sido evaluado en
ensayos controlados. En una series de casos publicados los resulta-
dos fueron favorables en más del 75%, aunque el tiempo de recu-
peración fue prolongado y en algunos persistió el dolor38. Al parecer,
la combinación de la liberación de la fascia plantar y la primera rama
del nervio plantar lateral puede mejorar los resultados. Las com-
plicaciones potenciales de la cirugía incluyen la hinchazón transitoria
de la almohadilla del talón, lesiones del nervio tibial posterior o de
sus ramas y el aplanamiento del arco longitudinal con dolor
mediotarsiano resultante.
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Introducción
5.2.2 Alternativas usadas con más frecuencia.
La estrategia terapéutica habitual es la combinación de

diferentes terapias. Las más empleadas son:
• Medidas generales que consisten en un conjunto de indicaciones

basadas en :
o Reposo relativo, evitando la sobrecarga mecánica y activi-
dades que puedan agravar el dolor (como por ejemplo
correr, bailar, saltar, caminar descalzo, etc…).
o El empleo de zapatos con tacón (talón) con almohadillado
de silicona para el arco o taloneras39.
o Reducción de peso en enfermos con obesidad.
o Aplicación de hielo en la talón después del ejercicio.
o Realización de ejercicios de estiramiento para los múscu-
los del tríceps sural.
o Prescripción de antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
durante dos o tres semanas.
• En aquellos casos, en los que las medidas generales no consigan

mejoría, suelen emplearse otros enfoques alternativos como:
o Prescripción de plantillas ortopédicas.
o Utilización de férulas nocturnas (férulas neutras).
o El empleo de ondas de choque extracorpóreas.
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Introducción
o Infiltración local de glucocorticoides y un anestésico local,

proporcionando a corto plazo el alivio temporal del dolor 40.
La utilidad del uso de la ecografía para guiar la punción si-
gue siendo incierto41,42. La infiltración de glucocorticoides
se debe utilizar con prudencia ya que además de sus efec-
tos colaterales, la inyección repetida puede causar atrofia
de la almohadilla del talón43 y puede también predisponer a
la rotura de la fascia plantar 44,45, aunque la evidencia de
esto es limitada y no concluyente.
o Otras medidas empleadas ha sido el ensayo con
iontoforesis, empleando distintos productos: esteroides,
AINES, ácido acético,etc…
De éstos, sólo se han evaluado en ensayos aleatorizados

las taloneras, las ortesis, las infiltraciones de corticoides, las féru-
las nocturnas y la terapia con ondas de choque extracorpóreas.
• Se ha propuesto la inyección de sangre autóloga sobre la base de

que puede comenzar una cascada de factores locales para esti-
mular la angiogénesis y la curación46. Si bien no hay pruebas que
hayan evaluado su eficacia en comparación con placebo.
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Introducción
5.3. Toxina botulínica
La toxina botulínica es una neurotoxina producida por el

bacilo anaerobio Clostridium botulinum. Es un inhibidor específico de
la liberación de acetilcolina que actúa en la terminación nerviosa
presináptica impidiendo la acción de los iones Ca++ en el proceso de
exocitosis, disminuyendo el potencial de placa y causando parálisis
muscular. Además, algunos estudios en animales, han sugerido
mecanismos que producen efectos analgésicos y antiinflamatorios
relacionados con su acción sobre neurotransmisores estimulantes
47,48
como glutamato y sustancia P . Por su forma de administración
interfiere en la transmisión neuromuscular en el lugar de aplicación.
En la actualidad se comercializan para su aplicación tera-

péutica la toxina botulínica tipo A y la tipo B. La primera es, con
diferencia, la más empleada. Dependiendo de la marca comercial se
presentan en viales de 50 y 100 unidades, y de 500 unidades. Las
unidades de las diferentes marcas no son equiparables ni inter-
cambiables. Las dosis a aplicar están sujetas al tipo de patología, al
músculo donde se aplica y a la edad del paciente. Sus indicaciones
principales son el tratamiento de diversas formas de espasticidad y
distonías, en migrañas crónicas, en el tratamiento de local de
hiperhidrosis, vejiga neurógena y estético corrigiendo el aspectos de
las líneas faciales en las llamadas arrugas de expresión.
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Introducción
A lo largo de los últimos años ha aumentado el uso de

toxina botulínica A (BTX-A) para diversos trastornos médicos,
incluyendo el codo de tenista crónico (epicondilitis). El interés en su
posible papel en el manejo de la FP condujo a recientes ensayos
clínicos dirigidos a evaluar su eficacia49,50. Se ha propuesto que la
toxina botulínica podría ser eficaz no sólo por la parálisis de los
músculos infiltrados (es decir, el abductor del primer dedo, el flexor
corto de los dedos, el cuadrado plantar), sino también por sus
propiedades analgésicas y antiinflamatorias50.
Un ensayo clínico aleatorizado de 27 pacientes con FP

plantar unilateral o bilateral evaluó el efecto de dos inyecciones de
toxina botulínica tipo A, una próximo a la tuberosidad del calcáneo
(40 unidades) y la otra en el arco plantar (30 unidades) demostrando
una mayor mejoría en el dolor y sensibilidad a las tres y ocho
semanas en el grupo de toxina que el grupo control en la que se
empleó solu- ción salina (placebo)49. Otros ensayos aleatorizados
han encontrado beneficios similares entre la infiltración con
corticoides y toxina botulínica51. En 2013 se publicó un ensayo en el
que se comparó la inyección de toxina botulínica en sóleo y en
gemelo interno frente a la inyección de dexametasona en la fascia
plantar objetivando una disminución significativa de dolor a partir del
segundo mes y hasta el sexto mes de seguimiento52.
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Introducción
5.4. Ondas de choque
El ultrasonido focalizado de alta energía ha sido utilizado

durante años en la fragmentación de cálculos renales. El primer
procedimiento exitoso de fragmentación de cálculos uretrales
mediante el uso de litotricia extracorpórea se realizó en 198053.
Desde entonces las aplicaciones clínicas de esta forma de energía
se han extendido a otros campos, como su aplicación en el sistema
musculoesquelético para el tratamiento de las tendinitis y en los
retardos de consolidación ósea y pseudoartrosis debido a que
producen estimulación de la osteogénesis54-56. Desde los principios
de 1990, la terapia con ondas de choque (OC) han sido empleadas
en el tratamiento de la patología tendinosa del hombro y FP.
Las OC pueden ser generadas por método piezoeléctrico,

electrohidráulico y electromagnético. Según su intensidad son defi-
nidas, independientemente de cómo se generen, en57:
- Baja, si el nivel de energía es menor de 0.1mJ/mm2 .
- Moderada o media, si el nivel de energía esta comprendido entre
0.1 – 0.2 mJ/mm2 .
- Alta, si la energía es superior a 0.2 mJ/mm2.
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Introducción
Existen dos tipos de OC focales y radiales. Las focales son

aquellas enfocadas en un área. Tienen una elevada penetración
(10cm), fuerza de impacto (0.08-0.28 mJ/mm2), poca dispersión
siendo también más dolorosas en el momento de su aplicación .Las
radiales son OC generadas neumáticamente, transmitidas radial-
mente con una penetración (3cm) y fuerza de impacto (0.02-
0.06mJ/mm2) menor que la OC focales.
Su efecto terapéutico se sustenta en la hipótesis de que

generan analgesia por estimulación en las zonas donde son aplica-
das, al promover la liberación de radicales libres y el bloqueo transi-
torio de las terminaciones nerviosa así como fragmentación del calcio
depositado en los tejidos en micropartículas y transformación, en la
zona aplicada, de inflamación crónica en inflamación aguda al
aumentar la respuesta celular siendo primordial el efecto vascular y
la estimulación fibroblástica58.
El principal efecto adverso es el dolor transitorio en el mo-

mento del tratamiento.
La eficacia de la terapia de la OC para la FP se ha estu-

diado en numerosos ensayos aleatorios que la han comparado con
dosis placebo o subterapéuticas obteniéndose resultados contra-
dictorios59-61. Se ha propuesto, para explicar los diferentes resulta-
dos, la variabilidad de la calidad metodológica y de los diferentes
tipos de equipos que se han utilizado para generar las OC. También
se ha postulado que podría existir una relación entre la respuesta
terapéutica y la cantidad de energía de onda de choque aplicada61.
Además, no parece haber diferencias en los resultados clínicos en
cuanto al tipo de OC (focal o radial)62.
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Introducción
En una revisión sistemática se realizó un análisis com-

binado de los datos de 6 ensayos clínicos con 897 pacientes. Los
autores concluyeron que no hubo beneficio clínico importante de la
terapia con OC a pesar de haber obtenido un pequeño beneficio
estadísticamente significativo en el dolor de la mañana de menos de
0,5 cm de 10 cm en la escala visual analógica59. Por otro lado, en un
reciente meta-análisis63 se demostraron tasas de éxito significativas
en 5 de los 6 ensayos analizados, concluyendo que las OC constitu-
yen un terapia segura y eficaz en la FP refractaria a otros tratamien-
tos no quirúrgicos con mejoría del dolor 12 semanas después de su
aplicación.
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Introducción
5.5. Antiinflamatorios no esteroideos

Los antiinflamatorios (AINES) se emplean para propor-
cionar alivio temporal de la inflamación y el dolor. Además, pueden
mejorar la curación ya que se incrementa la tolerancia a los ejerci-
cios. No se ha encontrado ensayos clínicos que comparen el uso en
la FP de AINES orales solos, sino combinados con otras terapias
como ortesis y ejercicios64, por lo que no hay evidencia de su
beneficio en la FP de forma aislada35.

Los AINES bloquean la cicloxigenasa COX-2 disminu-
yendo la inflamación y dolor. Aquellos fármacos considerados no
selectivos o AINES clásicos también bloquean la COX-1 que parti-
cipa en otros procesos contribuyendo a la aparición de efectos se-
cundarios o no deseables. Por esto, una de las ventaja más impor-
tante de los inhibidores selectivos de la COX-2 en comparación con
los AINES no selectivos ,de ahí el motivo de ser seleccionados en
tratamiento de uso a largo plazo, es que no interfieren en la síntesis
de las prostaglandinas gástricas por lo que están desprovistos
práctica-mente de efectos adversos sobre la mucosa gástrica.
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Introducción

El etoricoxib es un fármaco AINE perteneciente a la familia
de los inhibidores selectivos de la ciclo-oxigenasa 2. Los estudios
clínicos han demostrado que el etoricoxib produce una inhibición
dosis-dependiente de la COX-2 sin inhibir la COX-1 hasta en dosis
de 150 mg/día por lo que no altera la síntesis de las prostaglandinas
gástricas ni afecta la función plaquetaria. En los pacientes con
osteoartritis, el etoricoxib en dosis de 60 mg una vez al día mostró
una reducción del dolor y una mejoría del estado general del
paciente a partir de la segunda dosis, y estos efectos beneficiosos se
mantuvieron durante al menos 52 semanas65,66.
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Introducción
5.6. Material ortopodológico
Se han empleado para el tratamiento de la FP distintos

tipos de material ortopodológico como la ortesis plantar o plantillas,
las ortesis nocturnas y las taloneras.
1- Las ortesis plantares o plantillas ortopédicas son

dispositivos colocados en el interior del zapato que abarcan toda la
zona plantar. Están fabricadas en distintos materiales (etinilvani-
lacetato, resina, latex, etc…) y adaptadas a cada pie para lo que se
emplean moldes de yeso o espuma fenólica. Sus dimensiones como
altura o cuñas distribuídas a lo largo del material tendrán como
objetivo modificar la pisada. En la FP las plantillas se diseñan con el
objeto de reducir la pronación anormal del pie que parece ser la
causa del aumento de la tensión en la fascia plantar, explicación
basada en los resultados de Ribeiro et al67 que postulan que la
reducción de dolor es debida a la función de soporte del arco
longitudinal y no a la reducción de la sobrecarga sobre la superficie
plantar.
2- Las férulas nocturnas son dispositivos fabricados en

material rígido (látex, fibra de vidrio,etc…) con el interior almoha-
dillado pudiendo ser posteriores, anteriores y en algunos casos se
tratan de soportes con correa. En España las ortesis nocturnas se
utilizan poco por la dificultad del cumplimiento. Crawford et al35
encontraron una limitada evidencia del uso de ortesis nocturnas en
pacientes con más de 6 meses de dolor. El objetivo del empleo de
éstas es evitar la flexión plantar manteniendo el tobillo en posición
neutra y estirar pasivamente la musculatura de la pantorrilla y la
fascia plantar durante el período nocturno .
46
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Introducción
Su eficacia es controvertida. En algunos estudios se ha

demostrado que con su empleo se obtienen mejorías significativas de
68
hasta en el 80% de los pacientes respecto a un control . En otros
ensayos no hay diferencias estadísticamente significativas cuando es
comparado con ejercicios de estiramiento y en otros se ha observado
mejorías del 100% cuando se combina con taloneras blandas, AINE
orales y ejercicios 69,70.
3- Las taloneras están fabricadas en látex o silicona y

ocupan el espacio que va de la parte posterior del talón hasta llegar
al nivel de las articulaciones escafocuneanas. Su uso como trata-
miento ortopodológico es habitual.
Las taloneras blandas proporcionan descanso y reducen la

presión sobre el talón dando soporte al arco plantar. Son cómodas
de utilizar y suelen proporcionar bastante alivio. No se han encon-
trado ensayos clínicos sobre los efectos de las taloneras comparadas
con placebo o control. En un ensayo clínico en el que se comparó la
infiltración con corticoides y el uso de talonera de silicona, no se
encontró diferencias significativas entre los dos tratamientos, pero se
obtuvo mejores resultados en el grupo que utilizó las taloneras71.
En una revisión Cochrane se encontró una evidencia limi-

tada sobre los efectos de las taloneras blandas prefabricadas
(mejores resultados con las de silicona y goma), comparadas con
otras modalidades de tratamiento35.
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Introducción
5.7. Estudios comparativos entre distintos

tratamientos.
En una revisión sistemática del 2014 de Díaz López et al72

se concluyó que :
• Los estiramientos, las terapias manuales y el empleo de OC radiales

(OCR) o focales (OCF) fueron los tratamientos más empleados
(39,13%). Respecto al nivel de mejoría, las OCR tuvieron una
eficacia significativa en 4 de los 5 ensayos clínicos en los que se
utilizaron, mientras que la eficacia de las OCF no fue concluyente
60,62,73-75
combinadas con otros tratamientos . Sin embargo cuando se
comparó su eficacia al ser empleadas exclusivamente ofrecieron los
mejores resultados76. Los estiramientos y terapias manuales
resultaron eficaces en 4 de los 9 ensayos realizados, siendo más
significativo en cuanto a mejoría el estiramiento de la fascia plantar
respecto al estiramiento del tendón de Aquiles 72,77-80.
• La siguiente técnica más utilizada fue los ultrasonidos (30,43%) con

los que se obtuvieron buenos resultados en dos de 5 ensayos clíni-
cos, mientras que en otros dos estudios la mejoría fue similar cuando
se compararon con el uso de OC y con magnetoterapia 71,81-83.
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Introducción
• En cuanto al uso de iontoforesis (13,04%), el empleo de ácido acé-

tico parece revelarse como el más efectivo en la disminución del
dolor matutino, encontrándose en otros estudios buenos resultados
pero en desventaja frente a otras técnicas 80,76,84 .
• El uso de materiales ortopodológicos fue más eficaz cuando se com-

binaron con otras técnicas72.
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Introducción
5.8. Guías y protocolos terapéuticos
Como se ha visto, pocos estudios en la actualidad han

evaluado la eficacia de las terapias en el tratamiento conservador de
la FP . Existen muy pocas guías de práctica clínica sobre el tema y
las investigaciones existentes resultan escasas para sustentar dichas
guías 85,86.
The American College of Foot and Ankle Surgeons elaboró

una guía de práctica clínica en el año 2001 basada en la opinión de
expertos87. Sus recomendaciones en general reflejan la práctica
clínica actual aunque la mayoría de ellos sin beneficios probados.
Las opciones de tratamiento iniciales incluyen la recomendación de
evitar el uso de los zapatos planos y caminar descalzo, la aplicación
de hielo en la zona, las taloneras, administrar un AINE o la infiltración
de corticoides. Las opciones de segunda línea para los pacientes
que no han tenido ninguna mejora después de seis semana incluyen
el uso de dispositivos ortopédicos personalizados (férulas nocturnas),
la inmovilización del pie con yesos y otros dispositivos durante la
actividad de cuatro a seis semanas. La fasciotomía plantar se
reserva cuando las medidas conservadoras han fracasado.
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Introducción
En definitiva, existe una gran variedad de opciones tera-

péuticas y de respuesta unipersonales a las mismas. Así como esca-
sos trabajos con metodologías correctas que prueben la eficacia de
dichas opciones.
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6. JUSTIFICACIÓN, HIPÓTESIS Y
OBJETIVOS
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Justificación,hipótesis y objetivos
6.1 Justificación
La FP afecta aproximadamente al 10% de la población a lo

largo de su vida. Es una inflamación aguda de la aponeurosis
plantar, y el síntoma principal es dolor en el talón que puede llegar a
ser muy limitante. Hasta la actualidad los diversos trabajos que han
estudiado el empleo de diferentes modalidades de tratamiento no
han realizado análisis comparativos de la eficacia de los mismos.
Debido a que es una problemática aún no resuelta nos planteamos el
presente trabajo.
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6.2 Hipótesis.
El uso de OC y toxinas botulínica combinadas desde el

inicio del tratamiento con las empleadas habitualmente de primera
línea como taloneras, antiinflamatorios, ejercicios y crioterapia
ofrecen mejores resultados que estas últimas por sí solas.
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6.3 Objetivos :
6.3.1 Objetivo primario
El objetivo primario de este estudio ha sido comparar la

eficacia de cuatro métodos de tratamiento de la fascitis plantar. El
primero de ellos, como base del tratamiento, consistente en el em-
pleo de antiinflamatorios no esteroideo, ejercicios de estiramiento de
la fascia plantar, uso de taloneras y crioterapia. El segundo método
combinando el tratamiento de base y la capsaicina tópica. El tercero
compuesto por toxina botulínica y el tratamiento base. Y el cuarto
empleado el tratamiento de base junto a las ondas de choque (OC).
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6.3.2 Objetivos secundarios
Valorar la influencia de variables epidemiológicas como la

edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), actividad física, ocupa-
ción laboral o tratamientos para la FP previos al estudio, en la evo-
lución y eficacia de las terapias estudiadas.
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7. MATERIAL Y MÉTODO

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Material y métodos
7.1. ÁMBITO
El estudio se realizó en la población demandante de

atención sanitaria que acude a las consultas externas del Servicio de
Medicina Física y Rehabilitación del Complejo Universitario Nuestra
Señora de Candelaria (HUNSC) que tiene por referencia el área
metropolitana de Santa Cruz y área sanitaria del sur Tenerife .
7.2 POBLACIÓN
Los sujetos a estudio fueron aquellos mayores de 18 años

con dolor en talón por FP de más de 3 meses de evolución que cum-
plían los criterios de inclusión y aceptaron su participación en el estu-
dio a través del consentimiento informado.
7.3 DISEÑO
Estudio observacional prospectivo.
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Material y métodos
7.4 PROTOCOLO DEL ESTUDIO
Los criterios de asignación del enfermo a las diferentes

alternativas terapéuticas estuvieron sujetos a la designación dentro
del circuito asistencial del Servicio al módulo de consulta en el que
fue atendido siendo la pericia y experiencia del médico titular de
dicho módulo el que marcaba la terapia a emplear.
Se consideró como “tratamiento base” el esquema de

AINES-crioterapia, taloneras y ejercicios de estiramiento y se
comparó con los esquemas también empleados en la practica habi-
tual, que combinan éste con “capsaicina”, o con “Infiltración toxina
botulínica” o con “OC ”.
Las especificaciones del tratamiento prescrito son las si-

guientes:
• Crioterapia: consistía en la aplicación de hielo a lo largo del reco-

rrido de la 1ª, 3ª y 5ª banda en la dirección desde el talón a la ca-
beza de los metatarsianos. Haciendo 10 repeticiones por banda,
dos veces al día .
• Estiramientos: realización diaria, dos veces al día según protocolo

tras la crioterapia. Durante 6 meses (Anexo 1).
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Material y métodos
• AINES: toma diaria durante 14 días de 1 comprimido cada 24

horas de etoricoxib a dosis de 60mg.
• Taloneras: de silicona, blandas sin tener en cuenta si eran

pronadores o supinadores.
• Infiltración de Toxina botulínica tipo A.(BotoxR ) Una única sesión

y en un único punto. Infiltración de 30 unidades (dilución 100UI/
1ml) bajo control ecográfico, pudiendo ser en la inserción de la
fascia plantar o en tuberosidad anteromedial del calcáneo según
el punto de mayor dolor.
• OC : aplicación de tres sesiones en total, realizando una sesión

semanal sin sedación. Situando el enfermo en posición decúbito
prono en camilla colocando el cabezal sobre el punto doloroso
tras haberlo localizado por palpación y lubricado dicha zona con
gel. Los parámetros fueron: a una frecuencia de 1200 pulsos por
sesión, a intensidad a 0.58mJ/mm2 y cabezal de 3.5 cm (Aparato
marca Wolf. Modelo Piezoson 100).
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66 / 183
66 / 183
Material y métodos
7.4.1 Determinación del tamaño muestral
Considerando un error alfa del 5% para la comparación de

los grupos entre sí, se determinó la necesidad de incluir un mínimo
de 50 sujetos por grupo a analizar.
Se designaron los grupos para el análisis comparativo de

la eficacia como:
• Tratamiento base, esto es, el empleo de taloneras blandas, estira-

mientos según protocolo, crioterapia y AINES.
• Alternativa 1: tratamiento base y capsaicina tópica.
• Alternativa 2: tratamiento base e infiltración toxina botulínica (una
única infiltración).
• Alternativa 3: tratamiento base y OC. Duración del tratamiento con
OC 3 semanas (1 sesión semanal).
La asignación a uno u otro grupo de tratamiento dependió

de la indicación/elección médica que se realiza normalmente en la
práctica del Servicio de Rehabilitación, conformando los grupos em-
pleando, como se ha señalado ya, el modelo de asignación
oportunista.
61
67 / 183
67 / 183
Material y métodos
7.4.2 Criterios de inclusión
Fueron establecidos dos criterios de inclusión de pa-

cientes:
- Pacientes mayores 18 años con o sin espolón calcáneo con clínica

compatible con FP.
- Aquellos en el que se empleó como diagnóstico el criterio ecográ-

fico de engrosamiento de fascia plantar mayor o igual a 4.5 mm.
7.4.3 Criterios de exclusión
Para este trabajo se consideraron los siguientes criterios

de exclusión:
- Haber recibido, en los 3 meses previos al estudio, tratamiento con

OC, capsacina, infiltración con tóxina botulínica o corticoides.
- Empleo de 2 o más modalidades a estudiar en un mismo sujeto.
62
68 / 183
68 / 183
Material y métodos
7.4.4 Método de recogida
Los datos para cumplimentar los cuadernos de recogidas

de datos (CRD) fueron los procedentes de los tratamiento registrados
en la historia clínica a lo largo del seguimiento de aquellos enfermos
que cumplieron los criterios de inclusión del presente estudio.
El seguimiento se ajustó al empleado habitualmente en el

Servicio de Rehabilitación, que consta de 4 visitas en 6 meses.
7.4.4.1 Recogida en primera visita
La primera visita fue codificada con V0 y en esta:

1. Se procedió a la apertura de historia clínica y recogidas de datos
en el CRD.
2. Se indicó y valoró la radiografía anteroposterior y lateral de calcá-
neo para visualizar la existencia de espolón calcáneo.
3. Se hizo en consulta la ecografía músculo esquelética para la me-
dición de engrosamiento de la fascia plantar, medidas en mm
(ecógrafo marca Siemens, modelo Sonoline Adara)
4. Se realizó la valoración del dolor con la EVA, al inicio de la mar-
cha, final de la marcha y a la presión de la inserción de la fascia
plantar, medido en puntos (1 punto= 1 cm).
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69 / 183
69 / 183
Material y métodos
7.4.4.2 Recogida en sucesivas y último control
Se realizaron 3 visitas sucesivas, siendo la tercera la

última visita de control. Fueron realizadas a los 4,12, 24 semanas y
codificadas como V1, V2 y V3 respectivamente. En ellas se
evaluaron:
1. El engrosamiento de la fascia plantar a través de control ecográ-

fico, medido en milímetros.
2. El dolor, a través de la EVA, al inicio de la marcha, final de la
marcha y a la presión en el talón a la palpación de la inserción de
la fascia plantar (medida en cm o punto EVA).
3. Los efectos secundarios y reacciones adversas relacionadas con
el tratamiento.
4. Recordatorio y refuerzo del uso de taloneras, estiramiento y
crioterapia.
5. Registro del motivo en los casos de abandono del tratamiento.
7.5 PERIODO DE ESTUDIO

El periodo de estudio se desarrolló durante 6 meses.
64
70 / 183
70 / 183
Material y métodos
7.6 VARIABLES DE VALORACIÓN
Las magnitudes a analizar fueron las de uso habitual reco-

gidas en la historia clínica.
7.6.1 Variable principal
Para valorar la eficacia de los tratamientos se empleó

como parámetros de medida: el grosor de la fascia medido en mm, el
dolor por presión, al inicio de la marcha y al final del día, objetivados
por referencia del paciente sobre una escala visual analógica (EVA)
de 10 puntos (1 punto = 1 cm). La progresión de estas variables para
estos momentos respecto a su valor basal representan con los
principales indicadores de la eficacia de los tratamientos y su com-
paración entre los cuatro grupos de tratamiento el análisis central del
estudio para decidir el mejor de los métodos.
Otra variable valorada fue la adherencia de los pacientes a

cada tratamiento y, en caso de abandono, su causa. Se clasificó en
(3) categorías: No abandono , Abandono por mejoría y Abandono por
empeoramiento.
La adherencia de un paciente a un plan terapéutico es uno

de los factores centrales asociados a su éxito, de tal forma que el
abandono puede considerarse un fracaso del método que indica su
falta de eficacia si se produce por la sensación del paciente de que el
problema de salud tratado no evoluciona acorde a sus expectativas,
mientras que si la causa del abandono es la sensación del paciente
sobre la suficiente mejoría de su problema, tal abandono puede
considerarse un éxito del tratamiento.
65
71 / 183
71 / 183
Material y métodos
7.6.2 Variables secundarias
Se considera como variables secundarias aquellas que al influir

sobre las principales pudieran requerir ajuste para la comparación de
los resultados. Dichas variables son:
• Género.
• Edad.
• IMC. Empleando la clasificación de OMS se consideraron cate-

gorías :
o Normopeso (IMC inferior a 25 kg/m2 ).
o Sobrepeso (IMC entre 25-29.9 kg/m2 ).
o Obesidad (IMC superiores a 30 kg/m2 ).
• Actividad física. Clasificando según frecuencias en el tiempo
en:
o Ninguna.
o Alguna : realizar actividad física 1-3 veces al mes.
o Deportiva: realizar actividad física al menos una vez por
semana.
• Ocupación laboral. Esta se clasificó según el tiempo de bipe-

destación en :
o Con impacto. Ocupación que se realiza habitualmente
en bipedestación.
o Sin impacto.
• Tratamientos previos recibidos.
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72 / 183
Material y métodos
7.7 ANÁLISIS ESTADÍSTICO
El análisis de los datos se realizó en tres etapas:
1- Descripción de la muestra para definir el tipo de perfil de paciente

al que serían aplicables los resultados del estudio
2- Comparación de las variables secundarias entre los cuatro grupos

de tratamiento para comprobar la homogeneidad de los grupos
respecto a ellas y, de resultar desbalanceados por algunas de ellas,
identificar la dirección del sesgo que producirían respecto a la
hipótesis del estudio para, de ser contrario, proceder al ajuste de las
comparaciones de las variables principales por ellas.
3- Comparación, ajustada o no, según los resultados del paso

anterior, de la evolución del grosor de la fascia, dolor por presión, al
inicio de la marcha y final del día, y adherencia al tratamiento entre
los cuatro tipos de tratamientos comparados.
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73 / 183
Material y métodos
La descripción de la muestra se realiza resumiendo las

variables nominales, género del paciente, edad por rangos (hasta 50,
de 51 a 64, 65 a 75 y más de 75 años), categorías del índice de
masa corporal (Menos de 25, de 25 a 30 y Más de 30 kg/m2), tipo de
actividad física (3 agrupaciones: Ninguna, Alguna y Deportiva),
ocupación laboral y su impacto sobre la fascitis (Sin o Con), los
tratamientos previos, la distribución de pacientes entre los cuatro
tipos de tratamiento y la adherencia y motivos de abandono, como
frecuencias absolutas (veces) y relativas (% respecto al total de la
muestra). Las variables ordinales, dolor por presión, al inicio de la
marcha y al final del día, se resumen como mediana (p5-p95). Las
variables de escala, edad en años, peso, talla, IMC, grosor basal de
la fascia y seguimiento en meses se resumen como desviación típica
(DT), previa comprobación del seguimiento de sus distribuciones de
probabilidades de curvas cercanas a las normales mediante la forma
de sus histogramas y el resultado de la prueba de Kolmogorov-
Smirnov sobre normalidad.
La comparación de las variables secundarias entre los

cuatro grupos de tratamiento para comprobar la homogeneidad de su
distribución o disbalance se realizan para las nominales género del
paciente, edad por rangos, categorías del IMC, agrupaciones del tipo
de actividad física realizada, impacto de la ocupación laboral sobre la
fascitis y agrupaciones de los tratamientos previos, mediante la
prueba χ2 de Pearson.
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74 / 183
Material y métodos
Las variables ordinales, dolor por presión, al inicio de la

marcha y al final del día, en su valoración basal, se comparan entre
los grupos de tratamiento empleando la prueba H de Kruskal-Wallis
y, de obtenerse significación estadística en la diferencia se procede a
un análisis post hoc empleando la prueba U de Mann-Whitney para
identificar a expensas de qué grupos se alcanza dicha diferencia. Las
variables de escala, edad, peso, talla, IMC, grosor basal de la fascia
y seguimiento en meses, previa comprobación de su normalidad, se
comparan entre los cuatro grupos de tratamiento con ayuda del test
de análisis de la varianza de una vía o factor (One way ANOVA) y,
de alcanzar la significación estadística, se procede al análisis post
hoc de Bonferroni para detectar a expensas de qué grupos se
alcanza esa significación en la diferencia.
El análisis principal, la comparación de la reducción del

grosor de la fascia, dolor por presión, al inicio de la marcha y al final
del día, se realiza empleando la evolución de la reducción de estos
valores al mes, tres y seis meses, como diferencia de las valo-
raciones en estos momentos respecto al valor basal (entrada al
estudio) como variable a ser comparada entre los cuatro grupos de
tratamiento, empleando para ello el modelo lineal general de análisis
de la varianza (GLIM) para mediciones repetidas en el tiempo, con 3
niveles (diferencia al mes, a los tres meses y a los seis meses), el
tratamiento como factor de agrupación y las variables secundarias
desbalanceadas en contra de la hipótesis como covariables de
ajuste. En caso de alcanzarse diferencias con significación esta-
dística al nivel preestablecido en estas comparaciones se empleará
el análisis post hoc de comparaciones múltiples de Bonferroni para
identificar a expensas de qué tratamientos se
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75 / 183
Material y métodos
alcanza la significación global de las diferencias. Este análisis se

complementa con la comparación de las reducciones logradas al final
de los tratamientos empleando el modelo de análisis múltiple de la
varianza (MANOVA) con la reducción al final del estudio (diferencia
alcanzada entre la última valoración y la basal) como variable
dependiente, el grupo de tratamiento como factor y las variables
secundarias desbalanceadas en contra de la hipótesis como co-
variables de ajuste. En caso de alcanzarse diferencias con signi-
ficación estadística al nivel preestablecido en estas comparaciones
se empleará el análisis post hoc de comparaciones múltiples de
Bonferroni para identificar entre qué grupos de tratamientos exac-
tamente se produce la diferencia. En este procedimiento las variables
de dolor por presión, al inicio de la marcha y al final del día, ordinales
en su forma original, pasan a ser tratadas como de escala al conver-
tirse en diferencias entre su valor en cada momento (al mes, tres y
seis meses) respecto a su estado basal, y la adecuación del empleo
de métodos paramétricos en su comparación se confirma con el
seguimiento de sus distribuciones de probabilidades de curvas
cercanas a las normales con exploración de sus histogramas de
frecuencias y prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov.
La comparación, también principal, de las frecuencias

relativas de adherencia y motivos de abandono, variable nominal,
entre los cuatro grupos de tratamiento se realizará con la prueba no
paramétrica χ2 de Pearson.
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76 / 183
Material y métodos
Todas las pruebas serán bilaterales a un nivel de

significación estadística p≤ 0,05 y los correspondientes cálculos se
ejecutarán con ayuda del paquete de procesamiento estadístico por
ordenador para entorno Windows XP SPSS 21.0 de IBM Co.
Como resultados complementarios a las tablas de datos y

significación de las comparaciones obtenidas se emplearán figuras y
gráficos. En el caso de las variables nominales estos gráficos serán
de barras y sectores, y para las variables numéricas de medianas y
percentiles, o medias y errores de media, según el caso. La
evolución del grosor de la fascia y los dolores por presión, al inicio de
la marcha y al final del día se representarán con sus valores medios
y error en cada momento de la medición post-basal por grupo de
tratamiento, uniendo esos valores con trazos con suavizamiento de
tipo exponencial para lograr una mejor visualización de la tendencia
en la progresión de sus cambios. Estas figuras se obtienen con las
interfases gráficas del paquete de procesamiento estadístico por
ordenador para entorno Windows XP SPSS 21.0 de IBM Co.
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77 / 183
Material y métodos
7.7.1 Potencia del estudio
Siendo el análisis principal de este estudio la comparación

de la evolución de cuatro variables como diferencia de su estado en
tres momentos consecutivos respecto a su valor basal, para detectar
significación a un nivel alfa de 0,05 en pruebas bilaterales (dos
colas), tanto en la evolución de los sujetos dentro de cada uno de
sus grupos de tratamiento como entre los sujetos de cada grupo, con
el empleo de un modelo lineal general de análisis de la varianza para
mediciones repetitivas, un mínimo de 50 sujetos por grupo confiere al
estudio una potencia del 90%, o un error beta de tipo II de 0,10 en la
imposibilidad de rechazo de las hipótesis nulas de no diferencia debi-
do a una baja sensibilidad muestral. Para el resto de comparaciones
simples empleando las pruebas χ2 y ANOVA de una vía esta
potencia supera este margen. Esta estimación se ha reali-zado con
ayuda del módulo Sample Power del paquete de procesamiento
estadístico por ordenador para entorno Windows XP SPSS 21.0 de
IBM Co.
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78 / 183

8. CONSIDERACIONES ÉTICAS

73
79 / 183
79 / 183

Consideraciones éticas
8.1 Conflicto de intereses con la industria

farmacéutica
El investigador (doctorando) declara no haber recibido por

parte de la industria farmacéutica honorarios, apoyo o financiación
para este estudio.
El empleo del Etoricoxib como fármaco antiinflamatorio,

obedeció a que fue el más empleado en la practica habitual en el
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del centro donde se
llevo a cabo el estudio.
74
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80 / 183

8.2 Proyecto de continuación de ensayo clínico

aprobado por el Comité de Investigación
El proyecto fue aprobado por el CEIC - Comité ético de

investigación clínica del HUNSC ( PI-10/12 , Nº 102 salida 28/03/12)
tras ser autorizado y clasificado por parte de al Agencia Española del
medicamento y productos sanitarios (AEMPS) como:
Estudio post autorización de tipo observacional de seguimiento

prospectivo para medicamentos de uso humano con el CODIGO
TER-FAS-2012-01.
Se notificó a la Dirección General de Farmacia del Servicio

de Canario de la Salud de la autorización de la AEMPS reseñada,
quien aprobó el proyecto bajo el requerimiento del cumplimiento de
las consideraciones reflejadas en el punto siguiente 8.3.
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81 / 183
81 / 183

8.3 Consideraciones establecidas por Dirección

General de Farmacia del SCS y medidas de
confidencialidad
8.3.1 Consideraciones sobre información a los

sujetos y consentimiento informado
Se entregaron a todos los sujetos incluidos en el estudio

el consentimiento advirtiendo que no implicaba intervenciones
terapéuticas en fase de experimentación ni un riesgo sobreñadido
(Anexo 2).
8.3.2 Confidencialidad de los datos
Durante el estudio no se recogieron datos personales

de los pacientes como participantes del estudio que permitan
identificar al sujeto. Los datos obtenidos se mantendrán bajo
estricta confidencialidad (Ley Orgánica 15/1999, de protección de
datos de carácter personal).
76
82 / 183
82 / 183

Los datos se registraron en un fichero informático que

identificaba a los participantes por las dos primeras iniciales del
nombre, apellidos y año de nacimiento. La custodia de dicho
fichero quedó bajo la responsabilidad del investigador teniendo
acceso a éste los técnicos de la Unidad de Investigación del
HUNSC en el proceso de análisis y los miembros del grupo
investigador .
77
83 / 183
83 / 183

9. RESULTADOS

78
84 / 183
84 / 183

Resultados
9.1 Descripción de la muestra
La muestra del estudio quedó conformada por 247 pacien-

tes con FP,181 (73%) de ellos mujeres.
79
85 / 183
85 / 183

Resultados
Estos pacientes tenían una edad promedio de 55 (+3) años

con la distribución por grupos que se muestra en la tabla 2 y de
forma gráfica en la figura 2.
Tabla 2. Distribución de la edad de los

pacientes del estudio de eficacia de cuatro
métodos de tratamiento de la FP.
Grupo de edad N (%)
Hasta 50 años 87 (35)
De 51 a 64 años 102 (41)
De 65 a 75 años 46 (19)
Más de 75 años 12 (5)
Total 247 (100)
80
86 / 183
86 / 183

Resultados
El peso de los pacientes de la muestra es de 80 (+16) kg,

con una estatura de 1,63 (+0,9) m y un IMC de 30 (+5) kg/m2. En la
tabla 3 se muestran estas características de la muestra, y especí-
ficamente para el IMC en la figura 3.
81
87 / 183
87 / 183

Resultados
Tabla 3. Distribución del IMC de los pacientes

del estudio de eficacia de cuatro métodos de
tratamiento de la FP
Clasificación del IMC N (%)
Menos de 25 kg/m2 35 (14)
De 25 a 29.9 kg/m2 91 (37)
Más de 30 kg/m2 121 (49)
Total 247 (100)
82
88 / 183
88 / 183

Resultados
Las actividades físicas detalladas realizadas por los

pacientes de la muestra ordenadas en orden descendente de
frecuencia de realización se presentan de forma numérica en la tabla
4 y de forma gráfica en la figura 4. La frecuencia de realización de
actividades físicas acorde a la clasificación de estas actividades en
Ninguna actividad física, Alguna actividad física o Actividad deportiva
se presentan en la tabla 5 y en forma gráfica en la figura 5.
83
89 / 183
89 / 183

Resultados
Tabla 4. Actividades físicas realizadas por los

pacientes del estudio de eficacia de cuatro
métodos de tratamiento de la FP
Actividad física N (%)*
Ninguna 118 (48)
Caminar 92 (37)
Natación 16 (6)
Gimnasia 4 (2)
Baloncesto 3 (1)
Correr 3 (1)
Artes marciales 2 (1)
Atletismo 2 (1)
Ciclismo 2 (1)
Pádel 2 (1)
Taichí 2 (1)
Fútbol 1 (<1)
Total 247 (100)
*Los porcentajes se han redondeado al

entero más próximo.
84
90 / 183
90 / 183

Resultados
85
91 / 183
91 / 183

Resultados
Tabla 5. Distribución de las actividades físicas

realizadas por los sujetos de la muestra del
estudio de eficacia de cuatro métodos de
tratamiento de la FP según su clasificación en
tres intensidades de actividad
Clasificación de la
N (%)
actividad física
Ninguna 118 (48)
Alguna 96 (39)
Deportiva 33 (13)
Total 247 (100)
86
92 / 183
92 / 183

Resultados
Respecto a las ocupaciones de los pacientes incluídos en

el estudio, en la tabla 6 y figura 6 se muestran estas actividades, or-
denadas de forma descendente por la frecuencia de su realización,
mientras en la tabla 7 y figura 7 se presentan según su impacto
sobre la FP.
87
93 / 183
93 / 183

Resultados
Tabla 6. Ocupación de los pacientes del estudio de eficacia

de cuatro métodos de tratamiento de la FP
Ocupación n(%)*
Labores domésticas 74(30)
1
Sin empleo 29(12)
Empleadas del hogar 20(8)
Dependientes 17(7)
1
Jubilados 12(5)
1
Maestros 10(4)
Comerciales 9(4)
1
Administrativos 9(4)
Auxiliares enfermería 8(3)
Operarios almacén 6(2)
Electricistas 6(2)
Cocineros 5(2)
Cuidadores 5(2)
Mecánicos automotor 4(2)
1
Médicos 4(2)
Celadores 3(1)
1
Chóferes 3(1)
Vigilantes 3(1)
88
94 / 183
94 / 183

Resultados
Auxiliares quirófano 2(1)
Conserjes 2(1)
Carteros 2(1)
1
Dietistas 2(1)
1
Enfermeras 2(1)
Policías 2(1)
Empleados 2(1)
mantenimiento
Panaderos 2(1)
Labores agrícolas 1(<1)
Carpinteros 1(<1)
Empleados hostelería 1(<1)
Peluqueros 1(<1)
Total 247(100)
* Los porcentajes se han redondeado al entero

más próximo.
(1) Ocupaciones sin impacto.
89
95 / 183
95 / 183

Resultados
90
96 / 183
96 / 183

Resultados
Tabla 7. Distribución de las ocupaciones

laborales de los sujetos de la muestra del estudio
de eficacia de cuatro métodos de tratamiento de
la FP según su impacto sobre la enfermedad
Impacto de la
N (%)
ocupación
Sin impacto 173 (70)
Con impacto 74 (30)
Total 247 (100)
91
97 / 183
97 / 183

Resultados
La relación de tratamientos previos recibidos por los

participantes en el estudio se muestra en la tabla 8 y de forma gráfica
en la figura 8. En todos estos resultados el listado sigue el orden
alfabético del nombre del tratamiento previo.
92
98 / 183
98 / 183

Resultados
Tabla 8. Tratamientos previos recibidos por los pacientes

de la FP.
Tratamiento previo N (%)*
Ninguno 60 (24)
AINES 65 (26)
AINES+CAP 5 (2)
AINES+CAP+PLANT 3 (1)
AINES+CREMA 2 (1)
AINES+PLANT 13 (5)
AINES+PLANT+INF 1 (<1)
AINES+TALON 4 (2)
AINES+TALON+INF 1 (<1)
AINES+US 1 (<1)
AINES+US+FRIO 1 (<1)
CAP+PLANT 15 (6)
CAPSAICINA 15 (6)
CIRUGÍA 2(1)
DEXKETOPROFENO TÓPICO 1 (<1)
93
99 / 183
99 / 183

Resultados
FASCIOTOMÍA 1 (<1)
INF 2(1)
MEPIVAC 3(1)
ONDAS CHOQUE 5(2)
PLANT 19(8)
PLANT+INF 2(1)
REDUCCIÓN PESO 2(<1)
TALON 11(5)
TALON+INF 1(<1)
US 10(4)
US+LASER 1(<1)
US+LASER+MAGN 1(<1)
Total 247(100)
(*) Los porcentajes se han redondeado al entero más

próximo.
CAP: capsaicina. PLANT: plantillas. INF: infiltración de
corticoides. TALON: taloneras. US.ultrasonidos. MAGN:
magnetoterapia.MEPIVAC: mepivacaína
94
100 / 183
100 / 183

Resultados
Los valores medios de grosor basal de la FP en mm de los

pacientes y de los dolores por presión, al inicio de la mar-cha y al
final del día referidos sobre una escala visual analógica de 10 puntos
(cm) se presentan en la tabla 9 empleando los esta-dísticos de
resumen aplicables a cada caso.
95
101 / 183
101 / 183

Resultados
La distribución de los pacientes en los cuatro grupos de

tratamiento se presenta en la tabla 10 y figura 9, a la que se ha
agregado también el tiempo medio de seguimiento de los pacientes
de 7 (+ 1) meses.
Tabla 9. Valores medios basales del grosor de la fascia, el dolor por presión, el dolor
al inicio de la marcha y el dolor al final del día de los pacientes del estudio de
eficacia de cuatro métodos de tratamiento de la FP
Valoración
Parámetro
basal
Grosor (mm) 6,8 (2,2)1
Dolor por presión (puntos EVA referidos) 6 (3-9)2
Dolor al inicio de la marcha (puntos EVA referidos) 7 (3-10)2
Dolor al final del día (puntos EVA referidos) 7 (4-10)2
Total valoraciones 247
1-Media( +DE). 2-Mediana(P5-P95).
96
102 / 183
102 / 183

Resultados
Tabla 10. Número de pacientes en cada grupo

de tratamiento en el estudio de eficacia de
cuatro métodos de tratamiento de la FP a su
entrada al estudio
Grupo de tratamiento N (%)
Base 64 (26)
Capsaicina 70 (28)
Toxina Botulínica 59 (24)
Ondas de choque 54 (22)
Total 247 (100)
97
103 / 183
103 / 183

Resultados
Finalmente, el seguimiento total de los pacientes incluidos

en el estudio se produce en un 83% de casos que mantienen su
adherencia al tratamiento hasta el final. Abandonaron el estudio 41
pacientes (17% del total). En la tabla 11 y figura 10 se muestra la
adherencia global de los pacientes al estudio y las dos causas
principales de los abandonos referidas por los mismos.
98
104 / 183
104 / 183

Resultados
Tabla 11. Adherencia y número de pacientes por motivo de

abandono
Adherencia N (%)
Abandonan por mejoría 17 (7)
No abandonan el estudio 206 (83)
Abandonan por empeoramiento 24 (10)
Total 247 (100)
99
105 / 183
105 / 183

Resultados
100
106 / 183
106 / 183

Resultados
9.2 Comparación de las características basales de

grupos de tratamiento
La comparación de la distribución del género de los

pacientes entre los cuatro grupos de tratamiento se presenta en la
tabla 12 y se representa gráficamente en la figura 11. El resultado de
este análisis no arrojó significación estadística de las diferencias
(p=0,584), lo que indica la distribución homogénea de los pacientes
según su género entre los cuatro grupos de tratamiento.
Tabla 12. Distribución del género de los pacientes del

estudio de eficacia de cuatro métodos de tratamiento
de la FP según grupo de tratamiento con el resultado
de su comparación
Grupo de tratamiento Mujeres/Hombres

1
N (%)
Base 49 (27)/ 15 (23)
Capsaicina 54 (30)/ 16 (24)
Toxina Botulínica 41 (23)/ 18 (27)
Ondas de choque 37 (20)/ 17 (26)
Total sujetos 181 (100)/ 66 (100)
p-Valor2 0,584
1-Los porcentajes se han redondeado al entero más próximo.

2
2-Estimado con la prueba χ de Pearson.
101
107 / 183
107 / 183

Resultados
102
108 / 183
108 / 183

Resultados
La comparación de la edad de los pacientes, tanto en años

como en grupos muestra una distribución homogénea de esta
característica, asociada a la gravedad de la FP, entre los cuatro
grupos de tratamiento (p=0,519 y p=0,118 respectivamente). En la
tabla 13 se muestran los valores medios y dispersión de las edades
en años de los pacientes en cada grupo de tratamiento y en la tabla
14 las frecuencias de pacientes en cada grupo de tratamiento según
los rangos de edad con la significación estadística de las diferencias.
En las figuras 12 y 13 se presenta la misma información en forma
gráfica para un mejor visualización.
Tabla 13. Distribución de la edad en años de los

pacientes del estudio de eficacia de cuatro métodos
de tratamiento de la FP según grupo de tratamiento y
resultado de su comparación
Grupo de tratamiento Edad en años
Media (+ DE)
Base 56 (+3)
Capsaicina 56 (+4)
Toxina Botulínica 54 (+3)
Ondas de choque 54 (+4)
Total sujetos 247
p-Valor1 0,519
1-Estimado con la prueba ANOVA de una vía.
103
109 / 183
109 / 183

Resultados
104
110 / 183
110 / 183

Resultados
Tabla 14. Distribución de la edad en rangos de los pacientes del estudio de eficacia de cuatro
métodos de tratamiento de la FP según grupo de tratamiento y resultado de su comparación
Rango de edad (años)
Grupo de 1 2
n(%) p-Valor
tratamiento
Hasta 50 51 a 64 65 a 75 Más de 75 Todos
Base 19(30) 31(48) 9(14) 5(8) 64(100)
Capsaicina 26(37) 20(29) 21(30) 3(4) 70(100)

0,118
T. Botulínica 22(37) 28(47) 8(14) 1(2) 59(100)
O. Choque 20(37) 23(43) 8(15) 3(5) 54(100)

2
105
111 / 183
111 / 183

Resultados
Todos estos resultados apuntan a la equivalencia de los

cuatro grupos de tratamiento respecto a la edad de los pacientes que
los integran.
106
112 / 183
112 / 183

Resultados
Las comparaciones del peso (kg), talla (m) e IMC (kg/m2)

de los pacientes incluidos en el estudio entre los cuatro grupos de
tratamiento produce como resultados la no significación estadística
de ninguna de esas diferencias, lo cual indica la homogeneidad de
los grupos de tratamiento respecto a estas características antro-
pométricas asociadas a la fascitis. Estos resultados se muestran en
la tabla 15 y en su forma gráfica en la figura 14.
Tabla 15. Distribución del peso, talla e IMC de los pacientes

la fascitis según grupo de tratamiento y resultados de su
comparación
Medición
1
Grupo de media(DT)
tratamiento
Peso Talla IMC
2
(kg) (m) (kg/m )
1,62
Base 79(17) 30(5)
(0,08)
1,62
Capsaicina 81(16) 31(6)
(0,08)
1,64
T. Botulínica 82(15) 30(5)
(0,09)

O. Choque 80(14) 30(5)
1,63(0,08)
1
p-Valor 0,680 0,536 0,520
1-Estimado con la prueba ANOVA de 1 vía.
107
113 / 183
113 / 183

Resultados
Un resultado similar se obtuvo al comparar estas

características antropométricas de los pacientes entre los cuatro
grupos de tratamiento del estudio al emplear en vez de las
valoraciones numéricas la clasificación del IMC en personas con
normopeso (<25kg/m2), sobrepeso (25-29.9 kg/m2) y obesidad
(>30kg/m2). Los resultados de esta comparación se presentan en la
tabla 16 y en la figura 15 de manera gráfica.
108
114 / 183
114 / 183

Resultados
Tabla 16. Distribución del IMC de los pacientes del estudio de eficacia de
cuatro métodos de tratamiento de la FP según grupo de tratamiento y resultado
de su comparación
Rango del IMC
Grupo de n(%)1 p-Valor

tratamiento
2 25-29.9 2
<25kg/m 2 >30kg/m
kg/m
Base 12(34) 22(24) 30(25)
Capsaicina 9(26) 23(25) 38(31)

0,291
T. Botulínica 10(29) 19(21) 30(25)
O. Choque 4(11) 27(30) 23(19)
Total 35(100) 91(100) 121(100) 247
1-Los porcentajes se han redondeado al entero más próximo

2
109
115 / 183
115 / 183

Resultados
Todos estos resultados apuntan a que los cuatro grupos de

tratamiento fueron homogéneos respecto al IMC de los pacientes
enrolados en ellos.
110
116 / 183
116 / 183

Resultados
La comparación de la actividad física realizada por los

pacientes del estudio, como factor independiente al tratamiento que
influye en la FP, entre los cuatro grupos, empleando la clasificación
de estas actividades físicas en Ninguna actividad física, Alguna
actividad física y Actividades deportivas, produce diferencias que no
alcanzan la significación estadística, presentadas de forma numérica
en la tabla 17 y de forma gráfica en la figura 16. Tal resultado apunta
hacia la similitud de los cuatro grupos de tratamiento respecto a la
actividad física de sus integrantes.
Tabla 17. Distribución del tipo de actividades físicas realizadas por los
pacientes del estudio de eficacia de cuatro métodos de tratamiento de la FP
según grupo de tratamiento y resultado de su comparación
Tipo de actividad física
Grupo de 1
n(%) p-Valor
tratamiento
Ninguna Alguna Deportiva
Base 35(30) 23(24) 6(19)
Capsaicina 26(22) 35(36) 9(27)

0,309
T. Botulínica 30(25) 19(20) 10(30)
O. Choque 27(23) 19(20) 8(24)
Total 118(100) 96(100) 33(100) 247

2
111
117 / 183
117 / 183

Resultados
112
118 / 183
118 / 183

Resultados
Los resultados de la comparación de las ocupaciones

laborales de los pacientes de la muestra del estudio, clasificadas
como Con y Sin impacto sobre la FP, entre los cuatro grupos de
tratamiento se muestran en la tabla 18 y de forma gráfica en la figura
17. Como se observa, las diferencias no alcanzaron la significación
estadística preestablecida del 0,05 por lo que pudimos considerar
las ocupaciones de los pacientes según su impacto sobre la fascitis
como distribuidas de manera homogénea entre los cuatro grupos.
Tabla 18. Distribución del tipo de ocupaciones laborales

clasificadas según tengan o no impacto sobre la FP a que se
dedican los pacientes del estudio de eficacia de cuatro métodos
de tratamiento de esta enfermedad entre los grupos de
tratamiento del estudio y resultado de su comparación
Ocupación laboral
1
Grupo de N (%)
tratamiento
p-
Sin impacto Con impacto
Valor2
Base 18(21) 49 (28)
Capsaicina 17(24) 53 (30)

0,148
T. Botulínica 17(24) 42 (24)
O. Choque 22(31) 32(18)
Total 74(100) 173(100) 247

2
113
119 / 183
119 / 183

Resultados
Los tratamientos previos recibidos por los participantes

constituían otro de los factores cuya distribución entre los cuatro
grupos de tratamiento valorados se requirió comparar, ya que
disbalances en este predictor independiente de la evolución de la
fascitis podían sesgar los resultados del estudio y requeriría ajustar
las comparaciones de estas evoluciones por ellos. Los resultados de
esta comparación se presentan en la tabla 19 y figura 18.
114
120 / 183
120 / 183

Resultados
Tabla 19. Distribución de los tratamientos recibidos por los pacientes del estudio de eficacia de
cuatro métodos de tratamiento de la fascitis según grupo de estudio y resultado de su
comparación.
Tratamientos previos recibidos por los pacientes
Grupo de 1 2
n(%) p-Valor
tratamiento
AINES Capsaicina Plantillas Otros Ninguno
Base 24(32) 11(29) 7(20) 8(21) 14(23)
Capsaicina 19(25) 10(26) 10(29) 11(27) 20(33)

0,694
T. Botulínica 19(25) 12(32) 8(22) 10(26) 10(17)
O. Choque 13(18) 5(13) 10(29) 10(26) 16(27)
Total 75(100) 38(100) 35(100) 39(100) 60(100) 247

2
Estos resultados indicaron que la diferencia en la

distribución de los tratamientos previos recibidos por los pacientes no
alcanzaban la significación estadística entre los grupos, por lo que
pudimos considerar los cuatro grupos del estudio balanceados.
115
121 / 183
121 / 183

Resultados
116
122 / 183
122 / 183

Resultados
Uno de los aspectos del estudio relevante por la posibilidad

de introducir sesgos en las comparaciones principales de la
evolución de resultados de los tratamientos fue el tiempo de
seguimiento de los pacientes al final del estudio. El tiempo previsto
era de 6 meses pero por aspectos relacionados con las citaciones,
debidas a la disponibilidad de agenda del profesional y otras con la
del enfermo, fueron de 7 meses para los pacientes de los grupos de
tratamiento base, con capsaicina y con toxina botulínica y de 6
meses para los pacientes del grupo de tratamiento con OC. Su
diferencia no alcanzó la significación estadística preestablecida
(p=0,959), por lo que pudimos considerar que los grupos no diferían
por el tiempo de seguimiento. Este resultado se representa de
manera gráfica en la figura 19.
117
123 / 183
123 / 183

Resultados
118
124 / 183
124 / 183

Resultados
Por último, en esta fase de comprobación de la homo-

geneidad de factores condicionantes del estado de la FP plantar y su
evolución, al margen del método empleado para su tratamiento y con
la finalidad de detectar disbalances en su distribución y, de haberlos,
considerar la dirección del sesgo que podrían producir respecto a la
hipótesis de partida ajustando, en caso necesario, las comparaciones
principales por estos disbalances perjudiciales, procedimos a veri-
ficar las posibles desigualdades en el estado basal de las medidas
de resultados cuya evolución conforman las variables principales de
resultado. Los resultados de estas comparaciones se presentan en la
tabla 20.
119
125 / 183
125 / 183

Resultados
Tabla 20. Distribución de los valores de las mediciones del grosor de la fascia e intensidades
del dolor por presión, al inicio de la marcha y al final del día obtenidos de los pacientes a su
entrada al estudio de eficacia de cuatro métodos de tratamiento de la fascitis según grupo de
tratamiento y resultado de sus comparaciones
Valores basales de la variable
Grupo de Grosor de la Dolor por Dolor al inicio Dolor al final
tratamiento fascia presión de la marcha del día
1 2 2 2
(mm) (puntos EVA) (puntos EVA) (puntos EVA)
Base 6(2) 6(4-8) 6(4-8) 6(3-9)
Capsaicina 7(2) 6(3-9) 6(3-9) 7(4-9)
T. Botulínica 7(2) 7(5-9) 7(6-9) 7(4-10)
O. Choque 8(2) 7(4-9) 7(5-9) 7(5-9)

3
p-Valor <0,001 0,011 <0,001 0,035
1-Resumido como media ( +DT) redondeados a los enteros más próximos.

2-Resumido como mediana (P5-P95).
3-Estimado con la prueba ANOVA de una vía para el grosor y con la prueba H de Kruskal-
Wallis para las puntuaciones EVA de dolor percibido.
120
126 / 183
126 / 183

Resultados
Como se observa en la tabla 20, las valoraciones basales

iniciales (las realizadas a los pacientes a su entrada al estudio) del
grosor de las fascitis plantares, dolor por presión, dolor al inicio de la
marcha y dolor al final del día, presentan diferencias que alcanzaron
la significación estadística para cada una de ellas entre los cuatro
grupos de tratamiento. Estas significaciones indicaban que ni el
grosor de la fascia, ni las intensidades referidas por los pacientes de
dolor por presión, dolor al inicio de la marcha y dolor al final del día,
como partida para las valoraciones de su evolución al mes, tres y
seis meses, eran diferentes para los cuatro grupos. El resultado de
las pruebas empleadas para estimar la significación de las
diferencias, ANOVA de una vía para el grosor y H de Kruskal-Wallis
para la puntuación sobre la EVA de los dolores, es global, es decir
apunta a que estas mediciones basales no son iguales, pero no nos
indican respecto a qué grupos no lo son, por lo que es necesario
identificar a expensas de qué grupos se produce la diferencia, es
decir, entre cuáles de ellos específicamente no son similares cada
una de las mediciones basales. Para esto último empleamos como
análisis post hoc la prueba de comparaciones múltiples de Bonferroni
en el caso de la variable grosor de la fascitis, por ser de escala con
distribución cercana a la normal, y la prueba U de Mann-Whitney
para las valoraciones EVA de intensidad del dolor referido, por ser
variables de tipo ordinal. El resultado de estas comparaciones se
presenta en la tabla 21.
121
127 / 183
127 / 183

Resultados
Tabla 21. Resultados de la indagación para determinar entre qué grupos de tratamiento se
producen las diferencias en el grosor de la fascia, el dolor por presión, al inicio de la marcha y
al final del día de los pacientes valorados a su entrada al estudio de eficacia de cuatro métodos
de tratamiento de la FP
Variable comparada Tratamientos entre los que p-Valor1

se compara
Grosor basal de la fascia (mm) Base vs Capsaicina 0,014
Base vs T.Botulínica <0,001
Base vs OC <0,001
Capsaicina vs T.Botulínica 0,767
Capsaicina vs OC 0,210
T.Botulínica vs OC 0,909
Dolor por presión percibido Base vs Capsaicina 0,897

basal
Base vs T.Botulínica 0,092
(puntos EVA)
Base vs OC 0,024
Dolor percibido al inicio de la Base vs Capsaicina 0,620

marcha basal
Base vs T.Botulínica <0,001
(puntos EVA)
Base vs OC 0,027
Capsaicina vs Ondas de choque <0,001
T.Botulínica vs Ondas de choque 0,951
Dolor percibido al final del día Base vs Capsaicina 0,989

basal
(puntos EVA)
Base vs OC 0,974
1-Estimadas con la prueba post hoc de comparaciones múltiples de Bonferroni para el grosor de la fascia
y con la prueba U de Mann-Whitney para la percepción de intensidad del dolor referido para el resto de
variables comparadas entre los correspondientes grupos.
122
128 / 183
128 / 183

Resultados
De los resultados de las comparaciones obtenidas que se

presentan en la tabla 21 se obtuvo que la desigualdad del grosor
basal de la fascitis entre los grupos terapéuticos estriba en que fue
menor en el grupo de tratamiento base que en los tres restantes,
entre los cuales no se manifestó diferencia, por lo que siendo el
grupo de tratamiento base un grupo control, la hipótesis de
supremacía de cualquiera de los otros tres métodos se veía
favorecida. Respecto al dolor por presión basal la diferencia entre los
grupos se produjo a expensas de un menor nivel entre los pacientes
con tratamiento base respecto a los tratados con OC, por lo que tal
desequilibrio favorecía a la hipótesis de superioridad del tratamiento
con OC y sería indiferente para cualquier otra. En cuanto a
intensidad de dolor basal referido al inicio de la marcha, la
desigualdad entre los tratamientos se produjo por una similitud en el
nivel más bajo de intensidad de dolor en los grupos de base y
capsaicina, y otra, pero en un nivel más alto, en los grupos de toxina
botulínica y OC. A partir de este par de similitudes se manifiestan las
diferencias entre los grupos base y toxina botulínica y base y OC,
capsaicina y toxina botulínica y capsaicina y OC. Este desequilibrio
irá a favor de hipótesis que postulan una mayor eficacia en el
tratamiento de la fascitis con toxina botulínica u OC y será indiferente
para una hipótesis que lo hiciera para el tratamiento con capsaicina.
Por último, la diferencia global para el nivel basal de la intensidad de
dolor referido por los pacientes al final del día se obtiene debido a un
mayor nivel en el grupo de tratamiento con toxina botulínica que
manifiesta diferencia con el grupo de tratamiento base y capsaicina,
sin diferencias entre los grupos de tratamiento base, capsaicina y OC
un nivel de intensidad de dolor al final del día menor.Tal desequilibrio
123
129 / 183
129 / 183

Resultados
favorecería la hipótesis de superioridad del tratamiento de la FP con

toxina botulínica frente a cualquiera de los tres restantes para la
variable de resultado dolor referido por el paciente al final del día.
A la luz de las diferentes direcciones de los sesgos que se

producirían por los desequilibrios en las valoraciones basales de las
variables principales de comparación entre los grupos de tratamiento
respecto a la hipótesis del estudio, se decidió realizar las
comparaciones de la progresión de esas variables ajustando las
comparaciones por su estado basal. Esta decisión se fundamentó en
que, a pesar de que las variables cuya evolución se comparará entre
los grupos se hallan ya de por sí estandarizadas, al ser las
diferencias para cada paciente de los valores de cada una de ellas al
mes, tres y seis meses, respecto a su valor basal, representando
unidades de cambio, no posee el mismo impacto una reducción de
una unidad (mm en el caso del grosor o punto en el caso de las EVA)
a un nivel alto que a uno bajo en el estado de la variable, es decir, no
podemos afirmar que la reducción en 1 unidad entre 10 y 9 y la
reducción en 1 unidad entre 2 y 1, para el grosor de una fascitis
plantar o el dolor que produce, sean equivalentes; suponemos lo
segundo sea más difícil de alcanzar que lo primero.
124
130 / 183
130 / 183

Resultados
9.3 Comparación de las evoluciones del grosor de

la fascia
La primera comparación de las variables principales que

conforman los resultados de los tratamientos para valorar su eficacia,
fue el de la evolución del grosor de la fascia. Esta variable se obtuvo
como la diferencia entre ese grosor en mm valorado al mes, los tres
y seis meses y el valor basal u obtenido para cada paciente a su
entrada al estudio. Esta variable conforma una secuencia de
mediciones en el tiempo en forma de serie cronológica de cambios
en el grosor de la fascia inflamada. Dada la naturaleza de variable de
escala que sigue una distribución normal de probabilidades, la
comparación de esta variable entre los cuatro grupos de tratamiento
se realizó mediante modelos lineales generales para mediciones
secuenciales utilizando tres niveles (diferencia al mes, tres y seis
meses), un factor (grupo de tratamiento) y una covariable de ajuste
(nivel basal del grosor). Este modelo nos permitió obtener la
estimación de la significación de las diferencias de la evolución de la
variable 1) intra grupos, es decir, en los pacientes en general y 2)
entre grupos, es decir, entre los diferentes tipos de tratamientos
recibidos por los pacientes. De obtenerse una diferencia en la
evolución de la variable entre grupos de tratamientos que alcanzara
la significación estadística pre-establecida se emplearía el test post
hoc para comparaciones múltiples de Bonferroni con el objeto de
determinar a expensas de qué grupos se alcanza la significación de
la diferencia entre grupos.
125
131 / 183
131 / 183

Resultados
En caso de no obtener la significación global de la

diferencia de evolución de la variable entre grupos, se concluiría que
no existen diferencias en el impacto de los tratamientos, según el
tratamiento recibido, sobre un cambio en el grosor de la fascia.
Como primer resultado de este análisis en la tabla 22 se

presenta un resumen de los valores del grosor de la fascia en cada
uno de los cuatro momentos de seguimiento de los pacientes y los
valores de su diferencia en los tres últimos respecto al basal. En la
figura 20 se muestra la evolución del grosor por grupo de tratamiento
(segundo bloque de la tabla 22).
Tabla 22. Valores del grosor de la fascia en cada momento de su valoración y sus diferencias en
las evaluaciones de seguimiento respecto al estado basal para cada grupo experimental en el
estudio de eficacia de cuatro métodos de tratamiento de la FP
Grupo de Grosor de la fascia plantar Evolución del grosor
tratamiento
1 2
(mm) (mm)
Basal Al mes A los 3 A los 6 Al mes A los 3 A los 6

meses meses meses meses
Base3 5,7(1,7)64 5,1(1,5)64 4,8(1,6)51 4,2(1,0)46 0,6(0,2) 1,0(0,2) 1,5(0,2)

3
Capsaicina 6,8(2,1)70 6,1(1,7)70 5,2(1,5)62 4,7(1,7)60 0,8(0,2) 1,7(0,2) 2,2(0,2)
Botulínica3 7,4(2,4)59 6,3(2,0)59 5,2(1,5)54 4,7(1,2)51 1,1(0,2) 2,4(0,2) 2,9(0,3)

3
O. Choque 7,6(2,0)54 6,0(1,8)54 5,3(1,6)51 5,0(1,5)49 1,6(0,2) 2,3(0,2) 2,6(0,3)
1-Resumido como media(+DT) redondeado a la décima más próxima.

2-Resumida como media(error) redondeada a la décima más próxima.
3-El subíndice indica el número de pacientes disponibles en cada valoración
126
132 / 183
132 / 183

Resultados
Los resultados de la comparación de las evoluciones del

grosor de la fascia ofreció una significación de la evolución global
intrapacientes lo cual indica que dentro de los grupos, o en general
para todos los pacientes, se produjo una reducción del grosor de la
fascia plantar, es decir, todos los tratamientos producen la dismi-
nución significativa de este grosor. La diferencia de evolución del
grosor de la fascitis entre grupos también alcanzó la significación es-
tadística apuntando a que la progresión de la reducción es diferente
entre los grupos de tratamiento.
127
133 / 183
133 / 183

Resultados
Para identificar a expensas de qué tratamientos se obtiene

esa desigualdad se realizaron las comparaciones múltiples entre
todos los grupos de tratamiento. Todos estos resultados se
presentan en la tabla 23.
Tabla 23. Resultados de la comparación de la progresión de

reducción del grosor de la fascia en general y entre los grupos
de tratamiento con averiguación de a expensas de qué
tratamientos se alcanza la significación estadística global de su
evolución entre grupos en el estudio de eficacia de cuatro
métodos de tratamiento de la FP
<0,001
1
p-Valor intra pacientes
1
p-Valor entre grupos 0,004
2
Comparaciones post hoc p-Valor
Base vs Capsaicina 0,007
Base vs OC 0,019
1-Estimados con el modelo lineal general para mediciones repetitivas.

2-Estimadas con la prueba de comparaciones múltiples de Bonferroni.
128
134 / 183
134 / 183

Resultados
Acorde a los resultados que se muestran en la tabla 24, la

diferencia global detectada entre los grupos de tratamiento en la
evolución del grosor de la fascia se produjo a expensas de una
menor reducción con el tratamiento base respecto a los tratamientos
con capsaicina, toxina botulínica y OC, no manifestándose
diferencias significativas entre la evolución de la reducción del grosor
de la fascitis entre estos tres últimos grupos.
Si centramos ahora nuestra atención sólo en los resultados

finales de los tratamientos, no en su evolución, es decir en la
reducción del grosor de la fascia al final del tratamiento, a los 6
meses, obtenemos los resultados para esta comparación que se
muestran en la tabla 24.
129
135 / 183
135 / 183

Resultados
Tabla 24. Resultados de la comparación de la reducción del grosor de la fascia al final de

los tratamientos entre los grupos experimentales del estudio de valoración comparativa de
la eficacia de cuatro métodos de tratamiento de la FP
Reducción del grosor de la fascia a
los 6 meses de tratamiento p-Valor
3
Tratamientos entre los
(mm)
1 que se compara
Base 1,5(0,2) Base vs Capsaicina 0,041
Capsaicina 2,2(0,2) Base vs T.Botulínica 0,008
T.Botulínica 2,9(0,3) Base vs O. choque 0,039
OC 2,6(0,3) Capsaicina vs T.Botulínica 0,541
2
p-Valor (global) 0,010
1-Resumido como media(error) redondeado a la décima más próxima.

2-Estimado con la prueba MANOVA con el valor basal como covariable de ajuste.
3-Estimadas con la prueba de comparaciones múltiples post hoc de Bonferroni.
130
136 / 183
136 / 183

Resultados
Acorde a los resultados finales de los tratamientos, la

reducción del grosor de la fascia a los 6 meses fue mayor para los
tratamientos con capsaicina, toxina botulínica y OC respecto al
tratamiento base, no encontrándose una diferencia estadísticamente
significativa entre los resultados para estos tres últimos tratamientos.
Tanto la progresión de la reducción del grosor de la fascia

durante los seis meses de seguimiento de los pacientes del estudio,
como los resultados finales de esta reducción a los seis meses de
tratamiento, mostraron una equivalencia en la eficacia de los
métodos de tratamiento con capsaicina, toxina botulínica y OC y su
superioridad respecto al tratamiento de base sólo.
131
137 / 183
137 / 183

Resultados
9.4 Comparación de las evoluciones del dolor

por presión.
Para la realización de las comparaciones de la progresión

de las intensidades de dolor por presión, al inicio de la marcha y al
final del día percibidos por los pacientes del estudio y referidos para
su objetivación sobre una escala visual analógica de 10 puntos se
procedió, como en el caso de la valoración de progresión del grosor
de la fascitis, a emplear no el valor de estas mediciones a la entrada
al estudio, uno, tres y seis meses después, sino de su cambio entre
cada valoración posterior a la basal y esta primera. Al ser la variable
grosor de la fascitis una medida de tipo escala de razón o
proporcional, la comprobación del seguimiento de su distribución de
probabilidades de una normal fue criterio suficiente para aplicar en su
comparación entre los grupos de tratamiento la técnica de modelos
lineales generales para mediciones secuenciales. Las intensidades
de dolor percibido por presión, al inicio de la marcha y al final del día,
al ser objetivadas sobre una EVA conforman una variable de tipo
ordinal, para la que no existe una proporcionalidad o razón fija entre
sus niveles, motivo por el cual hasta el momento se le ha tratado
como tal, empleando en su descripción y comparaciones, métodos
132
138 / 183
138 / 183

Resultados
de la estadística no paramétrica (mediana y percentiles como medi-

das de resumen y pruebas H de Kruskal-Wallis y U de Mann-Whitney
para las comparaciones). Sin embargo, al emplear como medida de
la progresión de la intensidad del dolor en el tiempo no los referidos
en cada valoración (basal, al mes, tres y seis meses), sino sus
diferencias en las tres últimas respecto a la inicial, obtuvimos una
variable que reflejaba los cambios o distancias entre los diferentes
anclajes de la EVA, una variable de escala. Esta transformación
permitió tratar a las variables de evolución o progresión del cambio
en la intensidad del dolor del mismo modo que se trató a la variable
evolución del grosor de la fascitis. Previa comprobación del
acercamiento de la distribución de probabilidades de las nuevas
variables evolución del cambio del dolor por presión, al inicio de la
marcha y al final del día, a una de tipo normal gaussiana,
aplicaremos también para su comparación entre los grupos de
tratamiento el modelo lineal general para mediciones repetitivas y, de
alcanzarse la significación global de no igualdad entre los grupos, las
comparaciones múltiples post hoc de Bonferroni, para identificar
entre qué tratamientos se producía la diferencia.
En la primera sección de la tabla 25 se muestra el conjunto

resumido de las intensidades del dolor por presión referido por los
pacientes sobre la escala visual analógica de 10 puntos en cada mo-
mento de la valoración (basal, al mes, tres y seis meses), según
grupo de tratamiento.
133
139 / 183
139 / 183

Resultados
En la segunda sección de esa misma tabla se muestran los

valores de la reducción del dolor por presión en cada momento de
valoración posterior a la valoración basal respecto a ésta. La
secuencia de estos tres cambios en la intensidad del dolor por
presión referido por el paciente conforma la evolución de ese dolor
para cada grupo de tratamiento. Una gráfica de esas progresiones
para cada grupo de tratamiento se presenta en la figura 21.
Tabla 25. Intensidades del dolor por presión referidos por el paciente sobre una escala visual
analógica de 10 puntos (cm) en cada momento de su valoración y sus diferencias en las
evaluaciones de seguimiento respecto al estado basal para cada grupo de tratamiento en el
Dolor por presión referido por el
Evolución del dolor
paciente sobre una escala EVA
Grupo de 2
1 (puntos de cambio)
tratamiento (puntos)
A los 3 A los 6 A los 3 A los 6

Basal Al mes Al mes
Base3 6(4-8)64 4(2-5)64 3(1-4)52 2(0-4)46 1,4(0,2) 2,6(0,2) 3,1(0,2)

3
Capsaicina 6(3-9)70 5(2-7)70 4(1-6)62 2(0-5)60 1,1(0,2) 2,3(0,2) 3,0(0,3)
3
Botulínica 7(5-9)59 5(2-7)59 3(2-5)54 2(0-4)51 2,2(0,2) 3,0(0,2) 4,2(0,3)
O. Choque3 7(4-9)54 5(2-6)54 3(1-5)51 3(1-3)49 2,6(0,2) 3,7(0,2) 4,1(0,3)
1-Resumido como mediana (P5-P95) redondeado al entero más próximo.

134
140 / 183
140 / 183

Resultados
135
141 / 183
141 / 183

Resultados
Los resultados de la comparación de las evoluciones de

cambio de la intensidad del dolor por presión referido por el paciente
acorde a cada tipo de tratamiento se muestran en la tabla 26. En la
primera línea de esta tabla se ofrece la significación estadística de la
progresión de la reducción de la intensidad del dolor en general y en
la segunda línea entre los grupos de tratamiento. Acorde a estos
resultados se produjo una mejoría del dolor por presión para todos
los pacientes (p<0,001), pero esa mejoría no fue igual para todos los
tratamientos (p=0,047). Obtenida la significación de la diferencia
entre grupos de tratamiento, en el tercer bloque horizontal de esta
tabla se presentan las significaciones de las diferencias de la
evolución de la intensidad del dolor por presión entre cada par de
tratamientos.
136
142 / 183
142 / 183

Resultados
Tabla 26. Resultados de la comparación de la evolución de la

intensidad del dolor por presión en general y entre tratamientos
y del análisis post hoc para identificar cuales grupos de
tratamiento provocan esa diferencia global en el estudio de
1
p-Valor intra pacientes <0,001
1
2
Base vs Ondas de choque 0,046
Capsaicina vs Ondas de choque 0,048
T.Botulínica vs Ondas de 0,899

choque
1-Estimado con el modelo lineal general para mediciones repetitivas.

137
143 / 183
143 / 183

Resultados
Según se observa en la tabla 26, el resultado de las

comparaciones post hoc para identificar a expensas de que grupos
de tratamiento se alcanza la significación global de la diferencia entre
los grupos indica que hay una similitud en la evolución de la
reducción en la intensidad del dolor por presión percibido entre los
métodos de tratamiento base y capsaicina, por una parte, y toxina
botulínica y OC, por la otra, y que entre estos dos conjuntos hay
diferencia, siendo mayor la reducción para los tratamientos por toxina
botulínica y OC.
Al comparar sólo la reducción del dolor lograda por cada

método al final del estudio (a los seis meses) los resultados se
replican con significaciones, tanto global como entre grupos de
tratamiento, similares a los obtenidas para su evolución.
138
144 / 183
144 / 183

Resultados

al inicio de la marcha.
Como en el análisis del resultado de la intensidad del dolor

por presión referido por el paciente, en el del dolor al inicio de la
marcha empleamos en las comparaciones entre los cuatro métodos
de tratamiento su evolución como progresión de los cambios que
ocurren en esta medición a lo largo del tiempo, es decir, su diferencia
al mes, tres y seis meses respecto a la referencia basal. Empleando
el mismo enfoque, en la tabla 27 se muestran los valores de
tendencia central y recorrido de la intensidad del dolor al inicio de la
marcha referidos por los pacientes de cada grupo de tratamiento en
los diferentes momentos de su valoración (primer bloque de la tabla)
y su evolución media y dispersión a lo largo del seguimiento en el
estudio (segundo bloque de la tabla).
139
145 / 183
145 / 183

Resultados
Tabla 27. Intensidades del dolor al principio de la marcha referidos por el paciente sobre una
escala visual analógica de 10 puntos (cm) en cada momento de su evaluación y sus diferencias
en las sucesivas valoraciones de seguimiento respecto al estado basal para cada grupo de
tratamiento en el estudio de eficacia de cuatro métodos de tratamiento de la FP
Dolor al principio de la marcha
referido por el paciente sobre una Evolución del dolor
escala EVA 2
Grupo de (puntos de cambio)
1

Basal Al mes Al mes
Base3 6(4-8)64 4(2-7)64 3(2-5)51 2(1-5)46 1,4(0,2) 2,2(0,2) 2,8(0,3)
Capsaicina3 6(3-9)70 5(3-7)70 4(2-6)62 3(1-5)60 1,5(0,2) 2,4(0,2) 3,3(0,3)
Botulínica3 7(6-9)59 5(3-8)59 4(2-6)54 3(0-5)51 2,4(0,2) 3,3(0,2) 4,7(0,3)

3
O. Choque 7(5-9)54 5(3-6)54 3(2-5)51 3(1-4)49 2,4(0,2) 3,3(0,2) 3,9(0,3)
1-Resumido como mediana(P5-P95) redondeado al entero más próximo.

140
146 / 183
146 / 183

Resultados
En la figura 22 se muestra de forma gráfica el segundo

bloque de la tabla 27, la progresión de la disminución de la
intensidad del dolor percibido al inicio de la marcha por los pacientes
de cada grupo de tratamiento.
141
147 / 183
147 / 183

Resultados
Los resultados de la prueba dirigida a valorar la

significación de las diferencias que se observan en la evolución de la
intensidad referida del dolor al inicio de la marcha por los pacientes
entre los diferentes grupos de tratamiento de la fascitis, siguiendo la
misma estrategia metodológica que en el caso anterior, se presentan
en la tabla 28. Acorde a estos resultados, los pacientes de todos los
grupos de tratamiento se beneficiaron de una evolución favorable
marcada por una progresión reductiva de ese dolor (p<0,001), pero
este beneficio no fue homogéneo entre los tratamientos (p=0,028).
Las comparaciones múltiples, grupo frente a grupo, desvelaron que
esta falta de homogeneidad se alcanzaba a expensas de un
comportamiento similar entre el tratamiento base y con capsaicina,
por una parte, y entre los tratamientos con toxina botulínica y OC, por
la otra, siendo mayor la reducción lograda con estos dos últimos
tratamientos.
142
148 / 183
148 / 183

Resultados

reducción de la intensidad del dolor al inicio de la marcha entre
los cuatro tratamientos y del análisis post hoc para identificar
cuales tratamientos provocan esa diferencia global en el
1
1
2

143
149 / 183
149 / 183

Resultados
Por último, al centrar las comparaciones en la reducción de

la intensidad de dolor referido al inicio de la marcha que se logró con
cada método terapéutico a los seis meses de seguimiento de los
pacientes, se obtuvo una diferencia global que alcanzaba la
significación estadística (p=0,015) con significaciones en las
diferencias puntuales entre grupos de tratamiento similares a las
obtenidas en el análisis de la progresión durante seis meses.
144
150 / 183
150 / 183

Resultados

al final del día.
Continuando en la misma línea de razonamiento

metodológico aplicado para las comparaciones de las progresiones
de intensidad de dolor por presión y de dolor al inicio de la marcha
referidos por los pacientes, se realizó las comparaciones de la
evolución del dolor al final del día en sus evaluaciones durante el
transcurso del estudio referidas a su estado basal, empleando el
modelo lineal general de análisis de la varianza para mediciones
secuenciales en el tiempo ajustado por las diferencias halladas entre
los grupos de tratamiento en la medición inicial del dolor sentido al
final del día. En la tabla 29 se presentan tanto los resúmenes de
tendencia y dispersión de los valores puntuales de esta variable para
cada grupo de tratamiento, como los de su cambio en cada momento
posterior a su medición basal respecto a ésta.
145
151 / 183
151 / 183

Resultados
Tabla 29. Intensidades del dolor al final del día referidos por el paciente sobre una escala visual
analógica de 10 puntos (cm) en cada momento de su valoración y sus diferencias en las
evaluaciones de seguimiento respecto al estado basal para cada grupo de tratamiento en el
Dolor al final del día referido por el
Evolución del dolor
paciente sobre una escala EVA
Grupo de 2
1 (puntos de cambio)

Basal Al mes Al mes
Base3 6(3-9)64 4(2-7)64 3(1-5)51 2(1-4)46 1,5(0,2) 2,6(0,2) 3,1(0,3)
Capsaicina3 7(4-9)70 6(4-8)70 5(2-7)62 4(1-5)60 1,3(0,2) 2,1(0,2) 3,0(0,3)
7(4-
Botulínica3 5(3-7)59 4(3-6)54 3(1-5)51 2,4(0,2) 3,0(0,2) 4,2(0,3)
10)59
O. Choque3 7(5-9)54 5(3-6)54 5(2-6)51 2(1-4)49 1,8(0,2) 2,3(0,3) 3,9(0,3)
1-Resumido como mediana(P5-P95) redondeado al entero más próximo.

El contenido del segundo bloque de la tabla 29 referente a

la evolución del dolor al final del día durante el tiempo de
seguimiento del estudio como cambios de intensidad en puntos de la
escala visual analógica con que se mide se presentan en forma
gráfica en la figura 23.
146
152 / 183
152 / 183

Resultados
Los resultados de la comparación de las progresiones de

cambios en la intensidad del dolor referido al final del día se pre-
sentan en la tabla 30.
147
153 / 183
153 / 183

Resultados

intensidad del dolor al final del día entre los cuatro tratamientos
y del análisis post hoc para identificar qué grupos de
tratamiento provocan la diferencia global en el estudio de
1
1
2

148
154 / 183
154 / 183

Resultados
Los resultados de las comparaciones de la evolución de

los cambios en la intensidad del dolor al final del día entre los grupos
de tratamiento expuestos en la tabla 30 indicaron que se produjo su
disminución para todos ellos (p<0,001), pero tal reducción no
presentó la misma magnitud para todos los tratamientos (p=0,025).
La averiguación a posteriori de entre cuáles de estos tratamientos se
produce la discrepancia arroja que es el método terapéutico con
toxina botulínica el que difiere por su mayor grado de reducción,
mientras entre los tratamientos base, con capsaicina y con OC no se
manifiesta una diferencia en la evolución de la disminución de la
intensidad referida de dolor al final del día.
Al comparar sólo el resultado final de reducción lograda en

el nivel de dolor al final del día al concluir el tratamiento entre los
cuatro métodos terapéuticos, el cuadro presenta otra configuración:
se mantiene la diferencia global (p=0,009), pero ahora los grupos de
tratamiento base y con capsaicina no difieren entre sí, ni tampoco lo
hacen los grupos de tratamiento con toxina botulínica y OC, siendo
mayor la reducción alcanzada al término del tratamiento con estos
dos últimos métodos. Estos resultados se presentan en la tabla 31.
149
155 / 183
155 / 183

Resultados
Tabla 31. Resultados de la comparación del cambio en la intensidad del dolor al final del día
al término de los tratamientos respecto al basal entre los cuatro grupos experimentales y del
análisis post hoc para identificar qué grupos de tratamiento provocan esa diferencia global
en el estudio de eficacia de cuatro métodos de tratamiento de la FP
Reducción de intensidad del dolor al
final del día p-Valor
3
Tratamientos entre los
(puntos EVA)
1 que se compara
Base 3,1(0,3) Base vs Capsaicina 0,999
Capsaicina 3,0(0,3) Base vs T.Botulínica 0,023
T.Botulínica 4,2(0,3) Base vs O. choque 0,035
Ondas de choque 3,9(0,3) Capsaicina vs T.Botulínica 0,037
Capsaicina vs O. choque 0,044

p-Valor (global)2 0,009
T.Botulínica vs O. choque 0,998
1-Resumido como media(error) redondeado a la décima más próxima.

2-Estimado con la prueba MANOVA con el valor basal como covariable de ajuste.
3-Estimadas con la prueba de comparaciones múltiples post hoc de Bonferroni.
150
156 / 183
156 / 183

Resultados
9.7 Comparación de la adherencia de los pacientes a

los tratamientos
La última comparación realizada para decidir cuál de los

cuatro tratamientos probados en este estudio resultó el más eficaz en
la mejora de los síntomas de la FP, al margen del logrado en los
indicadores clínicos de su estado, fue el de la adherencia de los
pacientes a esos tratamientos y la causa de su abandono, de
haberse producido. En la tabla 33 se presentan los resultados del
seguimiento por los pacientes del tratamiento para cada uno de los
métodos terapéuticos del estudio y su comparación.
151
157 / 183
157 / 183

Resultados
Tabla 32. Resultados de la comparación de adherencia y abandono de los pacientes del

tratamiento según motivo entre los grupos experimentales durante el estudio de eficacia de
cuatro métodos de tratamiento de la FP
Abandonan el
No
Pacientes tratamiento por
Grupo de
abandonan el
al inicio p-Valor2
tratamiento tratamiento N (%)1
N (%)1
N (%)1 Mejorar Empeorar
Base 64 (100) 46(72) 6(9) 12(19)
Capsaicina 70 (100) 60(86) 5(7) 5(7)

0,020
Botulínica 59 (100) 51(86) 6(10) 2(3)
O. Choque 54 (100) 49(91) 0(0) 5(9)
1-Las frecuencias relativas se han redondeado al entero más próximo.

2
La misma información brindada en la tabla 32 se presenta

para su visualización en forma gráfica en la figura 24.
152
158 / 183
158 / 183

Resultados
153
159 / 183
159 / 183

Resultados
Estos resultados indican que las frecuencias de adherencia

y motivos de abandono de los pacientes de los tratamientos
probados en el estudio no se distribuyen de manera homogénea
entre los cuatro grupos. Según se observa, acorde a las frecuencias
relativas de adherencia y motivos de abandono de cada tratamiento,
la mayor adherencia hasta el final del seguimiento en el estudio lo
obtuvo el método por OC, y el peor el de base, mientras el mejor
resultado, tanto por mayor frecuencia de abandonos del tratamiento
por mejoría como menor por empeoramiento, lo obtuvo el método de
tratamiento con toxina botulínica.
154
160 / 183
160 / 183

Resultados
9.8 Comparación de los cuatros métodos de tratamiento
En la tabla 33 se presenta el rango de las diferencias que

se alcanzaron en el 95% de casos en cada método de tratamiento
que superó a otro entre los cuatro que se comparan en el estudio
como reducción de la variable de efecto considerada para las com-
paraciones que alcanzaron la significación estadística. Se observa
que :
1- La reducción mínima del grosor de la fascitis con

cualquier tratamiento de los probados sobre el tratamiento base osci-
la entre 0,3 y 0,7 mm llegando a alcanzar entre 1,5 y 2,1 mm.
2- La intensidad del dolor por presión percibido por el

paciente con el tratamiento con toxina botulínica u OC sobre el
tratamiento base o complementado con capsaicina logra una re-
ducción mínima que oscila entre 0,3 y 0,7 puntos de la EVA y puede
llegar a alcanzar el rango de los 2,1 a los 2,6 puntos.
3- El empleo de la toxina botulínica o las OC en el trata-

miento de la FP respecto al tratamiento base o agregando capsaicina
lograría una reducción de la intensidad de dolor al inicio de la marcha
de 0,2 a 0,6 puntos como mínimo llegando a alcanzar los 2,1 a 2,9
puntos de disminución.
155
161 / 183
161 / 183

Resultados
4- La intensidad del dolor al final del día, por su parte, se

podría ver reducida con el empleo de la toxina botulínica respecto a
cualquier otro de los métodos probados en un rango que va desde
0,3-0,7 puntos como poco, y podría alcanzar su máximo en los 2,1-
2,6 puntos EVA de disminución.
156
162 / 183
162 / 183

Resultados
Tabla 33. Magnitud del recorrido poblacional de las diferencias en los

resultados considerados como efecto de los tratamientos evaluados en el
estudio comparativo de eficacia de cuatro métodos de tratamiento de la FP que
alcanzaron la significación estadística en la progresión de la variable
considerada
Resultado Tratamientos IC95%1
Capsaicina sobre Base 0,4-1,5

Grosor de la fascitis
T.Botulínica sobre Base 0,2-2,1
(mm)
OC sobre Base 0,2-2,0
Intensidad de dolor OC sobre Base 0,3-2,5

por presión
T.Botulínica sobre 0,5-2,1
(puntos EVA) Capsaicina
OC sobre Capsaicina 0,5-2,6
0,4-2,5
Intensidad de dolor OC sobre Base
al inicio de la marcha T.Botulínica sobre
(puntos EVA) 0,2-2,5
Capsaicina
OC sobre Capsaicina 0,6-2,1

Intensidad del dolor
al final del día T.Botulínica sobre 0,4-2,6
Capsaicina
(puntos EVA)
T.Botulínica vs OC 0,3-2,1
1-Intervalos de confianza al 95% para la diferencia de la progresión de la

reducción estimados mediante el análisis post hoc de comparaciones múltiples
de Bonferroni tras hallarse significación en la prueba del modelo lineal general
de análisis para mediciones repetitivas.

157
163 / 183
163 / 183

11. CONCLUSIONES
158
164 / 183
164 / 183
Conclusiones
Según los resultados que hemos obtenido en este estudio:
1-La mayor reducción del grosor de la fascia muestra como mejores

métodos de tratamiento a la capsaicina, la toxina botulínica y las
ondas de choque.
2-La mayor reducción de la intensidad del dolor por presión referido

por el paciente es compartida como mejor método por la toxina
botulínica y las ondas de choque, que superan a los tratamientos
base y con capsaicina, entre los que no se manifiesta diferencia.
3-La disminución más marcada de la intensidad del dolor objetivado

por el paciente al inicio de la marcha establece un resultado similar al
de la reducción del dolor por presión.
4-En el decrecimiento de la intensidad del dolor al final del día

referido por los pacientes el tratamiento con toxina botulínica obtiene
la supremacía sobre el resto de métodos, entre los cuales no se
aprecia diferencia, pero al considerar el efecto final, las ondas de
choque llegan a equipararse en eficacia con el tratamiento con toxina
botulínica.
159
165 / 183
165 / 183
Conclusiones
5-Respecto a la adherencia y causas de abandono el mejor método

de tratamiento lo comparten las ondas de choque, con la mayor
adherencia y el tratamiento con toxina botulínica, con la mayor
frecuencia de abandonos por mejoría y la menor por empeoramiento.
6-La toxina botulínica y las ondas de choque constituyen un trata-

miento eficaz y seguro para la FP, como primera alternativa al
tratamiento de base.
160
166 / 183
166 / 183

10. DISCUSIÓN

161
167 / 183
167 / 183

Discusión
Para el tratamiento de la FP se han descrito muchas

intervenciones con una gran variedad de técnicas siendo más frecuente la
combinación de más de una técnica. Pese a que se describe como una
enfermedad de evolución autolimitada en la mayoría de los casos se cree
que la velocidad de recuperación de la FP aumenta con el inicio del
tratamiento en las primeras 6 semanas de aparición de los síntomas, sin
embargo, esto aún no ha podido ser demostrado32.La combinación de
varias técnicas parece ser más efectivas que cualquier técnica utilizada de
forma aislada.
En el presente estudio observamos que la disminución del dolor

puede llegar a alcanzar cotas del 26%-29% con los métodos de
tratamiento con toxina botulínica u ondas de choque sobre los que pueden
llegar a alcanzar otros tratamientos como taloneras blandas, AINES, estira-
mientos o capsaicina, resultando relevantes por su magnitud. Si a estos
elementos de eficacia agregamos el comportamiento de la adherencia de
los pacientes a los tratamientos, nuestros resultados apuntan a los
métodos de tratamiento con toxina botulínica y ondas de choque como los
más adecuados y convenientes para un tratamiento más eficaz de la FP
aplicados como terapia de primera línea.
En respuesta a los objetivos planteados, el esquema que emplea

el uso de toxina botulínica asociada a los tratamientos habitualmente de
primera elección como taloneras, estiramiento, crioterapia y AINES, es el
más eficaz de los cuatro métodos que fueron comparados seguido por el
tratamiento con ondas de choque. La capsaicina tópica junto al tratamiento
base no mejoró los resultados del tratamiento de base solo.
162
168 / 183
168 / 183

Discusión
Los resultados obtenidos coinciden con otros que han

comparado ondas de choque frente a placebo mostrando en todos ellos
una mejoría clínica significativa del dolor en el grupo de tratamiento y
con aquellos estudios que han estudiado la infiltración de tóxina
botulínica A frente placebo con respuesta favorable en los grupos de
toxina con reducción importante del dolor 49,50,74,75,88 .

En el estudio de Babcock et al se obtuvo a las 8 semanas una
reducción del dolor en la EVA frente a placebo de hasta un 56 % en
lugar del 29% que alcanzamos nosotros. Este empleo 70UI de toxina
botulínica A en dos puntos repartidos entre tuberosidad y arco ,en lugar
de las 30U empleadas en nuestro estudio en un único punto49. En el
estudio de Elizondo et al comparaban toxina botulínica A frente a
esteroides empleando 250U de toxina repartida en tres puntos (100U
en tuberosidad, 100U en arco medial y 50U en musculo Sóleo)
llegando a reducciones del dolor al sexto mes tras la infiltración de una
EVA del 84% frente a la reducción del 50% con 8mg de
dexametasona52. En otro estudio, Placzek et al, aplicando en al área del
dolor 200U de toxina botulinica A diluida en 2ml de suero a en una
sesión a 9 pacientes obtuvo una reducción de dolor del 50% (EVA) a 6
las semanas manteniéndose durante hasta la 14ª semana. De este últi-
mo se desprende que la toxina botulínica podría ser eficaz no sólo por la
parálisis de los músculos infiltrados (es decir, el abductor del dedo
gordo, el flexor corto de los dedos, el cuadrado plantar),sino también por
sus propiedades directamente analgésicas y antiinflamatorias50.
163
169 / 183
169 / 183

Discusión
A pesar de que actualmente no hay acuerdo acerca del uso

de las ondas de choque de baja energía frente a las de alta
energía en los últimos años, los resultados de varios ensayos aleato-
rizados y controlados, bien diseñados, apoyan ambas modalidades. En
nuestro estudio se alcanzó una reducción del 26% con tres
sesiones aplicadas semanalmente de 1200 impulsos de alta energía
mantenido durante 6 meses. En el ensayo prospectivo aleatorizado de
Ogden et al comentaron que una aplicación única de 1.500 choques de
alta energía era segura, con buenos resultados en el 47% de sus
pacientes89. Buch et al relataron que el 62% de los pacientes que
había recibido una sola aplicación de 3.800 choques de alta
energía había obtenido un buen resultado75. En un ensayo clínico
aleatorizado, doble ciego y controlado por placebo. Kudo et al confir-
maron que había una mejoría estadisticamente significativa de los
síntomas al cabo de 3 meses en el grupo de tratamiento que había
recibido una aplicación de 3.800 ondas de choque de alta energía90.
Rompe et al concluyeron que, al cabo de 6 y 12 meses, tres trata-
mientos con 2.100 choques de baja energía fueron seguros y efectivos
para reducir el dolor matutino en el grupo de tratamiento, en com-
paración con el grupo control78. Maier et al refirieron resultados
buenos o excelentes en el 75% de 48 talones tratados con ondas de
choque de baja energía aplicadas semanalmente en tres sesiones91.
Como limitaciones destacaríamos la inexistencia por la meto-

dología empleada del doble ciego, un tiempo limitado de estudio que no
permite valorar la existencia de posibles recaídas del proceso mas allá
de los 6 meses de seguimiento, la heterogeneidad en la lectura
ecográfica por diferencias entre operadores.
164
170 / 183
170 / 183

Discusión

Reconocemos necesario, dado que en la mayoría de los casos
son de presentación autolimitada , la necesidad de otros trabajos que
además de estudiar la eficacia en cuanto a la mejora de los síntomas
apoyen la necesidad de tratar considerando otros aspectos a tener en
cuenta como calidad de vida, el costes por bajas laborales y costes
asociados al empleo de técnicas quirúrgicas.
165
171 / 183
171 / 183

12. BIBLIOGRAFÍA

166
172 / 183
172 / 183
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174

180 / 183
180 / 183

13. ANEXOS

175
181 / 183
181 / 183

ANEXO 1 : HOJA DE EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO
176
182 / 183
182 / 183

ANEXO 2. Consentimiento informado
HOJA DE INFORMACIÓN A LOS SUJETOS DEL ESTUDIO Y

CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Estudio : ANÁLISIS DE LA EFICACIA DE LAS ALTERNATIVAS DE
TRATAMIENTO ACTUAL DE LA FASCITIS PLANTAR EMPLEADAS EN LA
PRACTICA CLINICA
La presente autorización es para incluirle en un estudio que compara los resultados de

las cuatro estrategias de tratamiento en la Fascitis Plantar empledas en nuestro servicio ,
advirtiendo que todas las terapias han demostrado ser igual de eficaces y que no implicará
intervenciones terapéuticas en fase de experimentación ni un riesgo sobreañadido.
ANTECEDENTES:
La fascitis plantar afecta aproximadamente al 10% de la población a lo largo de su vida . Es una
inflamación aguda de la aponeurosis plantar, que es una estructura de tejido conjuntivo que se
sitúa en la planta del pie para sostener el arco plantar
OBJETIVO DEL ESTUDIO:
El grupo investigador pretende analizar la mejor opción terapéutica según el perfil del enfermo
DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO:
Se hara la valoración de su dolencia (fascitis plantar) y recibirá el tratamiento con el
consecuente seguimiento para ver respuesta
RIESGO DEL ESTUDIO:
Su participación en el estudio no conlleva ningún riesgo añadido a su salud, salvo el propio de la
propia terapia aplicada
BENEFICIOS POR PARTICIPAR EN EL ESTUDIO :
El presente estudio podrá servir de referencia a otras personas para optimizar la terapia más
adecuada a su condición
CONFIDENCIALIDAD:
Todos sus datos serán tratados de forma estrictamente confidencial y serán utilizados sin
desvelar en ningún momento su nombre ni apellidos.
Yo ____________________________________________________________
DNI/Pasaporte, __________________________________________________
Mediante el presente documento DOY MI AUTORIZACION para participar en este estudio.
• He leído la información y he podido hacer preguntas sobre el mismo
• Considero que la información recibida es suficiente
• Comprendo que mi participación es voluntaria
Nombre del terapeuta : Fecha:
177
183 / 183
183 / 183

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UNIVERSIDAD DE LA LAGUNA

Facultad de Ciencias de la Salud

Análisis de la eficacia de las alternativas

Teresa Concepcion Medina

“ Para que pueda surgir lo posible es preciso intentar

A mi esposo Orve y a mi hija Laura,

A mis padres ,Toño e Imel.

A la Dra. María del Rosario Hernández Kauffman, Jefa del Servicio de

Al Dr. Juan Martín por brindarme su apoyo.

Al Dr. Agustín García Bravo, Codirector de tesis y amigo. Por su

A la Dra. Lina ,por largas horas de elaboración y revisión de resultados.

A Raquel y Alejandro por su apoyo en los inicios de este proyecto.

A mis compañeros del servicio, por su trabajo diario necesario para

A Loli, por estar siempre ahí.

A mis hermanas y mis sobrinos porque los quiero.

A Luisa, mi amiga y compañera. Por ser siempre un punto de apoyo.

A Raquel por ser mi amiga y por acompañarme en esta travesía.

A toda la gente que me ha apoyado de manera incondicional.

La fascitis plantar (FP) es la causa más frecuente de dolor

Las terapias con ondas de choque y toxina botulínica son

El objetivo primario de este estudio ha sido comparar la

e. Análisis del estudio

Al finalizar el estudio el grosor de las fascias disminuyó en

El 83% de los sujetos tratados no abandonaron el trata-

La disminución del dolor puede alcanzar el 26%-29% con

• AINES …………………. Antiinflamatorios no esteroideos.

• Tabla 1. Diagnóstico diferencial de la talalgia………..………........26

• Tabla 2. Distribución de la edad de los paciente del estudio

• Tabla 3. Distribución del IMC de los pacientes del estudio

• Tabla 4. Actividades físicas realizadas por los pacientes del

• Tabla 5. Distribución de las actividades físicas realizadas por

• Tabla 6. Ocupación de los pacientes del estudio de eficacia

• Tabla 7. Distribución de las ocupaciones laborales de los

• Tabla 8. Tratamientos previos recibidos por los pacientes

• Tabla 9. Valores medios basales del grosor de l fascia, el

• Tabla 10. Número de pacientes en cada grupo de trata-

• Tabla 11. Adherencia y número de pacientes por motivo

• Tabla 12.Distribución del género de los pacientes del

• Tabla 13. Distribución de la edad en años de los pacientes

• Tabla 14. Distribución de la edad en rangos de los pacientes

• Tabla 15. Distribución del peso, talla e IMC de los pacientes

• Tabla 16. Distribución del IMC corporal de los pacientes del

• Tabla 17. Distribución del tipo de actividades físicas realizadas

• Tabla 18. Distribución del tipo de ocupaciones laborales

• Tabla 19. Distribución de los tratamientos recibidos por los

• Tabla 20. Distribución de los valores de las mediciones del

• Tabla 21. Resultados de la indagación para determinar entre

• Tabla 22. Valores del grosor de la fascia plantar en cada

• Tabla 23. Resultados de la comparación de la progresión de

• Tabla 24. Resultados de la comparación de la reducción del

• Tabla 25. Intensidades del dolor por presión referidos por el

• Tabla 26. Resultados de la comparación de la evolución de la

• Tabla 27. Intensidades del dolor al principio de la marcha refe-

• Tabla 28. Resultados de la comparación de la evolución de la

• Tabla 30. Resultados de la comparación de la evolución de la

• Tabla 31. Resultados de la comparación del cambio en la

• Tabla 32. Resultados de la comparación de adherencia y aban-

• Tabla 33. Magnitud del recorrido poblacional de las diferencias

• Figura A . Anatomía de la planta del pie…………………………… 28